Диагностика язвенной болезни. Рентгенограмма желудка и симптомы «серпа», «ниши», «дефекта наполнения Язвенная болезнь прямые и косвенные рентгенологические признаки

13034 0

Клиническое обследование

Сведения, которые можно собрать во время опроса больных, имеют различную диагностическую ценность. Исходя из этого всех пациентов можно разделить на несколько групп. В первую входят больные, которые в прошлом страдали язвенной болезнью и этот диагноз ранее был подтверждён рентгенологически или эндоскопически. В таких случаях диагностика не представляет больших сложностей. Вторую группу составляют лица, которые ранее не были обследованы, но при тщательном их расспросе можно выявить типичные проявления язвенной болезни (отрыжка кислым, боли вскоре после приёма пищи или натощак, ночные боли, регулярное употребление питьевой соды, периодический дёгтеобразный стул и др.). К третьей группе относят лиц, которые вследствие некритического отношения к существовавшим проявлениям болезни отрицают какое-либо желудочное заболевание в анамнезе. Как писал А. Мондор, многие из больных имеют «диспепсическое прошлое», но им кажется, что случившаяся с ними в настоящий момент катастрофа не имеет никакой связи с какими-то давними незначительными пищеварительными расстройствами и поэтому они отрицательно отвечают на вопрос врача о наличии заболевания в прошлом. И, наконец, четвертая группа - пациенты, у которых при самом тщательном расспросе не удаётся выявить в прошлом каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Примерно в 10% случаев прободение возникает на фоне полного благополучия без предшествующих симптомов язвенной болезни.

Непосредственно перед перфорацией язвы нередко возникают продромальные симптомы, выражающиеся в усилении болей в эпигастральной области, ознобах, субфебрильной температуре, тошноте, изредка рвоте. Некоторые хирурги оценивают эти признаки как состояние угрожающей перфорации. К сожалению, подобное заключение делают лишь задним числом, ретроспективно.

Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его внешний вид и особенно обнаружение выраженного мышечного напряжения, определяемого при поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во внимание время, прошедшее с момента прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной стенки приходит постепенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной мере маскирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение произошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное напряжение трудно бывает обнаружить. В таких случаях выявить ригидность и постоянное тоническое напряжение мышц передней брюшной стенки возможно с помощью осторожной методической пальпации (следует стараться не причинить пациенту резкой боли), во время которой напряжение усиливается.

Свободный газ в брюшной полости может быть выявлен при перкуссии области печени примерно в 60% случаев прободений гастродуоденальных язв. Отсутствие печёночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного и при повороте со спины на левый бок.

Лабораторная диагностика

Инструментальные методы

Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшая точка его нахождения - верхний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подрёберную область - к месту прикрепления диафрагмы и к боковой стенке живота, а в вертикальном положении газ занимает наиболее высокое положение под куполами диафрагмы (рис. 51-2).

Рис. 51-2. «Серп» газа (указан стрелкой) под куполом диафрагмы (обзорная рентгенограмма).

Спайки в брюшной полости искажают изложенные выше закономерности, и скопление газа может быть локализовано в нетипичном месте.

Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированнои толстой кишки, расположенной между печенью и диафрагмой, основана на том, что полоска свободного газа, локализованная в брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый газами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.

В неясных случаях больным предлагают выпить интенсивно газированной воды («шипучей смеси»): освобождающийся газ выходит через прободное отверстие и легко может быть обнаружен при повторном рентгенологическом исследовании. С этой же целью можно воспользоваться любым водорастворимым контрастным веществом (20-40 мл). Выхождение его за пределы контуров желудка и двенадцатиперстной кишки - абсолютный признак прободения язвы.

УЗИ может быть полезным в диагностически сложных ситуациях. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а выявить осумкованное скопление жидкости или экссудат в свободной брюшной полости, как правило, возможно. Кроме того, УЗИ помогает в дифференциальной диагностике, с его помощью обнаруживают признаки холецистита или панкреатита, экссудативного плеврита.

Лапароскопия служит решающим диагностическим методом, к которому прибегают в тех случаях, когда не удаётся распознать прикрытую или атипично протекающую перфоративную гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключён.

Протокол диагностики в хирургическом стационаре

• В приёмном отделении больного с подозрением на прободную язву врач должен осматривать в первую очередь.
• Проводят термометрию тела, необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза плазмы крови и др.), определяют количество лейкоцитов в крови.
• Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.
• Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости в целях обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, исследования проводят в вертикальном положении, если нет - в боковой позиции.
• Помимо больных с подтверждённым диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы в хирургическое отделение госпитализируют пациентов с сомнительной клинической симптоматикой.
• В хирургическом отделении диагноз прободной язвы должен быть окончательно подтверждён или отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности её выполнения либо при наличии бесспорных признаков перитонита, причина которого неясна, прибегают к диагностической среднесрединной лапаротомии.

Дифференциальная диагностика

Прободение злокачественной опухоли желудка - достаточно редкое осложнение ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение заболевания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы. Хотя начало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение аппетита, слабость, возникшие в последние несколько месяцев до поступления в хирургический стационар.

При объективном обследовании предположение о прободении опухоли подтверждают пальпаторно (обнаружение плотного бугристого образования в эпигастральной области). В остальном клинические проявления те же, что и при прободной язве. При лапароскопии выявляют опухоль с перфорацией и поступлением содержимого желудка в брюшную полость, а также можно увидеть метастазы в печени и других органах.

Клинические отличия острого холецистита, печёночной колики, острого панкреатита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки общеизвестны, наиболее сложно исключить более редкие заболевания.

Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Для флегмоны характерны внезапно возникшие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнота, редко рвота. В анамнезе присутствуют диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжён в надчревной области. Печёночная тупость сохранена, возможно притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Характерны частый пульс, повышение температуры тела и высокий лейкоцитоз.

При фиброгастроскопии находят резко выраженное воспаление слизистой оболочки желудка на всём протяжении. Контрольная рентгенография брюшной полости, выполненная после эндоскопического исследования, подтверждает отсутствие свободного газа в брюшной полости.

Острое нарушение мезентериального кровообращения проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определённой локализации. Необходимо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнестических сведений относительно перенесённых ранее эмболии и существующих в настоящее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Больной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие интоксикации при неотчётливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, перистальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, нередко аритмичный. Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко увеличено. В случае развития инфаркта кишечника возникает перитонеальная симптоматика.

Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, то есть в стадию ишемии кишечника, осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аортомезентерикографии.

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболевание возникает у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты. При объективном обследовании в брюшной полости определяют болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, часто возникает мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную полость. Пульс может быть частым, АД снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ослаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явления почечной недостаточности. У большинства пациентов выявляют признаки острой анемии.
Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.

Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии. При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения.

Пневмония и плеврит иногда остро начинаются с болей в верхней части живота без определённой локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена. Клиническое и рентгенологическое исследования подтверждают наличие пневмонии и отсутствие пневмоперитонеума.

Хирурги должны помнить, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного происхождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно определяет его причину.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Рентгенограмма желудка выполняется при контрастном усилении. Для этих целей человек принимает половину стакана раствора сернокислого бария (дозировка меняется в зависимости от целей исследования). Предварительно проводится провокационная проба для исключения аллергических реакций на данный водонерастворимый контраст.

Если в течение 15 минут не наблюдается кожных высыпаний и других изменений в организме пациента, приступают к рентгеноскопии. В случае аллергии исследование не выполняется.

Для выявления патологии на желудка существуют определенные патологические синдромы. При расшифровке рентгенограммы врач-рентгенолог их описывает и формирует аналитическое заключение на основе сопоставления обнаруженных патологических признаков.

Что можно определить на рентгенограмме желудка

На рентгенограмме желудка можно определить ряд рентгеновских симптомов:

1. Серпа.
2. Шприца.
3. Обтекания.
4. Дефект наполнения.
5. Чаши Клойбера.

При применении методики двойного контрастирования (барий и воздух) можно оценить состояние рельефа слизистой оболочки пищевода и желудка. В норме стенка этих органов состоит из выпячиваний и вогнутостей. В пищеводе они направлены продольно сверху вниз, а в желудке имеют извитый ход. При наличии воспалительных заболеваний, рака, язвенных дефектов борозды изменяют направление, уменьшаются или увеличиваются (при болезни Менетрие).

На обычной контрастной рентгенограмме изменение рельефа слизистой оболочки не обнаруживается, так как на фоне бария складки не прослеживаются. Исследование с воздухом позволяет равномерно распределить частицы контраста в бороздах, что позволяет четко проследить их контуры.

При патологических изменениях появляются также дополнительные тени (накопление контраста) и просветления.

Рентгенограмма желудка информативна при владении тактикой гастрографии и использовании нескольких методов обследования одновременно. Ее качество значительно зависит от квалификации врача-рентгенолога.

О чем говорит симптом «серпа» на гастрограмме

Симптом «серпа» на гастрограмме появляется при скоплении воздуха в верхней части брюшной полости. Причиной патологии является разрыв стенки кишки с выходом свободного воздуха при кишечной непроходимости, язвенных дефектах и некротизирующих колитах (воспалении кишечника с гибелью эпителия).

Укладка пациента для рентгенографии живота в боковой проекции

Как выявить симптом «серпа» на снимке:

• полоска просветления под правым куполом диафрагмы при вертикальном положении пациента;
• четкий верхний контур печени;
• отсутствие дополнительных теней на фоне просветления

Данный симптом требует дифференциальной диагностики с внедрением толстой кишки между диафрагмой и печенью (interpositio colli). Сделать это достаточно просто. Необходимо на рентгенограмме под диафрагмой проследить наличие или отсутствие складок, образованных перетяжками кишечника.

Выявление «серпа» на снимке требует незамедлительного оперативного лечения для спасения жизни человека. Иначе разовьется перитонит (воспаление брюшины) и человек погибнет от болевого шока.

Рентгеновский симптом «чаши Клойбера»

«Чаши Клойбера» на гастрограмме появляются при наличии кишечной непроходимости (механической или спастической). На границе раздела сред между содержимым кишки и воздухом прослеживаются затемнения с горизонтальным уровнем, которые четко видны на рентгенограмме.

Как выявить «чаши Клойбера» на снимке:

• просветление округлой формы в проекции кишечника;
• уровень жидкости с шириной больше газового пузыря (в толстом кишечнике);
• обнаружение «чаш» или «арок» (2 разновидности рентгеновского симптома непроходимости кишечника).

При смене количества воздушного содержимого кишечника чаши могут переходить в арки и наоборот.

Что означает «дефект наполнения» на снимке желудка

«Дефект наполнения» на снимке желудка означает частичное исчезновение анатомического контура стенки органа из-за роста патологического образования. Рентгенологи называют это симптом «минус тень плюс ткань». Дефект образуется за счет наличия дополнительной ткани, которая нарушает нормальную рентгеноанатомию строения органа.

Как обнаружить дефект наполнения на гастрограмме:

• отсутствие физиологического контура стенки желудка;
• атипичный рельеф слизистой оболочки;
• неровные, нечеткие, зазубренные контуры.

По расположению «дефекта наполнения» можно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. При центральном расположении «плюс ткани» и слабом изменении рельефа складок желудка можно предположить доброкачественную природу образования.

При злокачественных опухолях в «дефекте наполнения» можно выявить симптом «ниши» при разрушении ткани органа. «Ниша» при раке отличается от язвенного дефекта. Она широкая, но не глубокая. На серии гастрографий наблюдается увеличение кратера преимущественно в ширину.

Что показывает симптом «ниши»

Данный симптом показывает деструктивный рак или язвенную болезнь. Язвенный дефект имеет ровный, четкий контур. Его ширина значительно превышает глубину тени. Иногда врачи-рентгенологи описывают данный симптом как «ниша в дефекте наполнения». Такое описание свидетельствует о том, что вокруг язвы сформирован инфильтративный вал, который приводит к появлению на рентгенограмме «плюс ткани». По форме он не имеет больших размеров и с течением времени уменьшается.

Доброкачественная язва локализуется на малой кривизне желудка, а на противоположной стороне обнаруживается спастическое сокращение большой кривизны.

Как обнаружить раковые «ниши» на снимке (симптомы «шприца» и «обтекания»):

• локализуются в желудке чаще всего по большой кривизне;
• приводят к деформации дна или пищевода;
• симптом «шприца» и «обтекания» — концентрическое сдавление желудка опухолью с уменьшением его размеров на рентгеновском снимке.

Как определить язву на снимке желудка

Основным рентгенологическим проявлением язвы на снимке является симптом «ниши». Она представляет собой кратер, длина которого перпендикулярна стенке органа.

При контрастной гастрографии барий заполняет «нишу», поэтому на боковом снимке она четко отображается. На передней гастрограмме симптом прослеживается в виде ровного округлого пятна.

Как определить язвы на снимке желудка:

• овальные и четкие контуры;
• отечность складок слизистой оболочки («дефект наполнения»);
• узкая и глубокая «ниша»;
• инфильтративный вал за счет воспалительных или склеротических изменений слизистой оболочки;
• симптом «указывающего перста» — вдавление на противоположном контуре желудка за счет мышечного спазма.

Как выявить рак ранних стадий на рентгенограмме желудка

Увеличение количества пациентов с раком желудка требует от врачей выявления злокачественных образований на ранних стадиях. При обнаружении опухолей желудочно-кишечного тракта контрастным рентгенографическим исследованиям отводится главенствующая роль.

Как выявить при рак ранних стадий:

1. Не забывайте про исследование рельефа, так как много опухолей начинает расти в подслизистом слое.
2. Отсутствие складчатости органа на рентгенограмме может быть признаком злокачественного новообразования. Для выявления патологии необходимо двойное контрастирование.
3. Увеличение расстояния между диафрагмой и газовым пузырем может быть не только при симптоме «серпа», но и при раке субкардиального отдела желудка.
4. Тщательно исследуйте на снимке газовый пузырь желудка. Его форма изменяется при перегибах органа, что часто обнаруживается при опухолях кардиального отдела.
5. Перегиб (симптом «водопада») часто возникает при раковом изъязвлении большой кривизны.

Для обнаружения вышеописанных рентгеновских симптомов важно проводить полипозиционное обследование пациента и использовать для этого разные методики. В горизонтальном, вертикальном и боковом положении человека на рентгенодиагностическом столе при рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта необходимо делать снимки. Они помогут выявить дополнительные признаки патологии, которые врач не заметил при просвечивании.

Для пациентов напомним, что эффективность диагностики патологии желудочно-кишечного тракта существенно зависит от качества очищения кишечника на этапе подготовки к исследованию. Тщательно соблюдайте рекомендации рентгенолога!

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Аномалии желудка на рентгене. Рентгенодиагностика функциональных нарушений желудка

Среди аномалий желудка выделяют:

• удвоение желудка;
• сужение антрального отдела;
• стеноз привратника;
• гигантизм складок;
• врожденные и приобретенные дивертикулы желудка;
• обратное положение желудка и других внутренних органов;
• «грудной» желудок.

Функциональные нарушения желудка делятся на следующие группы:

• нарушение тонуса желудка;
• изменение перистальтики;
• нарушение секреции.

Полное и частичное удвоение желудка на рентгене

Различают следующие варианты удвоения желудка:

• Полное удвоение. При этом вторая часть желудка полностью участвует в пищеварении.
• Частичное удвоение. При частичном удвоении образуются трубки или кисты, в которых пищеварение не осуществляется.

Рентгенологическая картина дивертикулов желудка

Наиболее часто дивертикулы расположены в следующих отделах желудка:

• кардиальный отдел (75% );
• пилорический отдел;
• тело желудка.

Осложнением дивертикула является воспаление стенки желудка – дивертикулит . При этом стенка дивертикула воспаляется и отекает. В полости дивертикула задерживается бариевая масса, скапливается жидкость и газ. Эти участки создают эффект трехслойности. При спазме шейки дивертикула может произойти некроз его содержимого, поэтому в этом случае проводят операцию по его удалению.

Диагностика грыжи желудка с помощью рентгена

Грыжа желудка с легкостью диагностируется путем рентгена с контрастным веществом. Грыжевой мешок хорошо окрашивается контрастным веществом. Отличием грыжи от дивертикула является расположение грыжи не в брюшной полости, а в грудной. Для уточнения диагноза и исключения осложнений иногда проводится биопсия или компьютерная томография (КТ ) брюшной полости.

Грыжа пищеводного отдела диафрагмы контролируется с помощью диеты. Хирургическое лечение грыжи также является довольно эффективным, однако при возможности лучше не проводить операцию, а лечить ее консервативно. Грыжа желудка длительное время может протекать бессимптомно.

Врожденный и приобретенный стеноз привратника на рентгене желудка

Стеноз привратника может быть двух типов:

• врожденный;
• приобретенный.

Рентгенологическими признаками стеноза привратника являются:

• сужение просвета привратника 0,5 см и меньше;
• удлинение канала привратника;
• усиление перистальтических волн;
• утолщение складок слизистой оболочки или их деформация;
• замедленная эвакуация бариевой массы из желудка;
• замедленное наполнение кишечника бариевой массой.

Диафрагма (частичное сужение ) антрального отдела на рентгеновском снимке

На рентгене определяется затруднение наполнения части желудка, лежащей за диафрагмой. Если ее просвет достаточно велик, то без двойного контрастирования диафрагма может быть незаметна. При подозрении на диафрагму желудка используют небольшое количество бариевой массы, для того чтобы окрасить ее контур, но не перекрыть его полностью. Диафрагма антрального отдела может сочетаться с язвой, при этом могут появляться следующие симптомы - боль, жжение, связанные с приемом пищи.

Атония и гипотония желудка на рентгене

Выделяют следующие причины сниженного тонуса желудка:

• травмы брюшной полости;
• кахексия (истощение на фоне недоедания или различных заболеваний );
• послеоперационный период;
• стресс , эмоциональное перенапряжение;
• интоксикация (в том числе алкогольная );
• инфекционные заболевания;
• хронический гастрит и другие заболевания желудка.

Гипотония желудка – опасное состояние. Пища в таком желудка не может полностью перевариться, в итоге человек недополучает витаминов и питательных веществ. Действие кислой среды желудка резко повышает риск язвенной болезни желудка и кишечника. Для устранения гипотонии желудка необходимо лечить ее первопричину. После операционных вмешательств нужно дозировано применять физическую нагрузку. Она поможет восстановить тонус скелетной мускулатуры и мышц внутренних органов.

Повышенный тонус (гипертония ) желудка на рентгене. Спазм желудка

При гипертонии на рентгене определяется небольшой желудок в форме рога. Газовый пузырь шарообразный, а контрастная масса очень долго проникает в его нижние отделы. Время эвакуации бариевой массы также увеличено. В желудке могут наблюдаться нетипичные поперечные складки.

Спазм желудка может деформировать его стенку. Локальный спазм связан обычно с язвой желудка. При этом на рентгене желудок принимает форму «песочных часов» - локальное сужение между двух более широких участков. Для того чтобы отличить спазм желудка от рубцовой деформации, обследуемому дают атропин , после чего спазм проходит на непродолжительное время. Для снижения тонуса и снятия спазма желудка используют спазмолитики (но-шпа ), диету, промывания желудка с помощью марганцовки, отвара ромашки .

Можно ли обнаружить увеличенное или уменьшенное выделение желудочного сока с помощью рентгена?

Гиперсекреция желудочного сока является симптомом следующих заболеваний:

• язвенная болезнь;
• антральный гастрит;
• спазм и стеноз сфинктера привратника.

Снижение выделения желудочного сока носит название ахилии. Ахилию нельзя диагностировать с помощью рентгена, однако она часто сопровождается сниженным тонусом желудка и ослабленной перистальтикой, что имеет определенные рентгенологические признаки. Ахилию диагностируют с помощью пробы с гистамином. Сниженная желудочная секреция приводит к образованию полипов слизистой оболочки, хроническому гастриту.

Дуоденогастральный рефлюкс на рентгене

Дуоденогастральный рефлюкс может спровоцировать следующие заболевания желудка:

• язвенная болезнь;
• хронический гастрит;
• стеноз привратника;
• злокачественные опухоли.

Диагностика острого и хронического гастрита с помощью рентгена

Хронический гастрит на рентгене желудка

Хронический гастрит проявляется нарушением пищеварения, изменением стула, недостаточным перевариванием пищи. Во время обострений может появляться дискомфорт и боль в желудке. Эти симптомы позволяют заподозрить хронический гастрит и являются показанием к проведению рентгенологического исследования. Именно с помощью рентгена можно изучить рельеф слизистой оболочки, который существенно изменяется при хроническом гастрите. Визуальную диагностику слизистой оболочки можно провести с помощью эндоскопии желудка.

Хронический гастрит может иметь следующие клинические формы:

• Катаральный. Характеризуется отеком и воспалительным увеличением складок слизистой оболочки.
• Эрозивный. Воспаление включает образование дефектов слизистой в виде эрозий.
• Полипообразный. Разрастание слизистой оболочки, которое наблюдается в ответ на воспаление, приобретает вид полипов. Они могут полностью исчезать при возвращении состояния к норме.
• Склерозирующий (ригидный ). При таком виде хронического гастрита происходит деформация стенки желудка и нарушение ее сокращения.

Основными рентгенологическими признаками хронического гастрита являются:

• Увеличение желудочных полей. Желудочные поля, расположенные в теле желудка, представляют собой выходные протоки желез слизистой оболочки. При хроническом гастрите диаметр этих полей становится более 3 – 5 мм, на рентгеновском снимке они приобретают зернистый вид из-за проникновения контрастной массы вглубь расширенных протоков.
• Расширение складок слизистой оболочки. Хронический гастрит отличается нарушением хода складок слизистой оболочки. Между ними появляется больше места, что создает картину зубчатости на рентгеновском снимке. Однако хронический гастрит может наблюдаться и при нормальном рельефе слизистой оболочки.
• Увеличение секреции слизи. Слизь является защитной прослойкой между эпителием стенки желудка и кислой средой желудочного содержимого. При хроническом гастрите увеличивается ее количество. Слизь может мешать окрашиванию складок контрастной массой. Такой эффект нечеткости складок носит название мраморного рельефа слизистой оболочки.
• Нарушение тонуса желудка. При хроническом гастрите тонус желудка снижается, а скорость его очищения от бариевой массы снижена. При обострениях гастрита тонус может повышаться. Пациент может ощущать повышение тонуса в виде спастических болей.

Эрозивный хронический гастрит на рентгене

Эрозии расположены обычно на передней или задней стенке. На рентгене такие эрозии выглядят как пятно размерами до 1 сантиметра. При расположении в области левого или правого контура желудка эрозии выглядят как небольшое скопление бариевой массы. Однако чаще такие эрозии не видны ввиду небольшого размера. В их определении помогает выполнение снимках в разных проекциях. Эрозии слизистой оболочки нужно отличать от язвенного дефекта и от опухолевых процессов. В этом может помочь обследование слизистой желудка с помощью эндоскопии .

Эрозивный процесс, в отличие от язв желудка, является обратимым. Слизистая оболочка может быть восстановлена, так как эпителий обладает способностью к регенерации. Для лечения эрозивного хронического гастрита применяются препараты, которые снижают активность микрофлоры , а также медикаменты, снижающие секрецию желудочного сока. Вдобавок к специальному режиму питания могут быть использованы гели, которые обволакивают стенку желудка и защищают ее от действия раздражителей.

Полипообразный и ригидный хронический гастрит на рентгене

Бородавчатые разрастания слизистой оболочки появляются на фоне сглаженных складок слизистой оболочки. Их размер не превышает 5 мм. Они также покрыты слизью и могут быть не видны при нахождении между складок. На рентгене полипообразный гастрит характеризуется мелкими выступаниями с нечеткими границами внутрь желудка на фоне измененной слизистой оболочки. Такую форму желудка нужно отличать от опухолевых образований слизистой. Они имеют большие размеры, а слизистая оболочка вокруг них не изменена.

Ригидный хронический гастрит развивается в антральном отделе. Он протекает медленно и приводит к снижению мышечной активности данной области. Хроническое воспаление при ригидном гастрите приводит к образованию избыточного количества соединительной ткани в глубоких слоях желудочной стенки.

Ригидный хронический гастрит характеризуется следующими рентгенологическими признаками:

• деформация антрального отдела;
• нарушение тонуса желудка и перистальтики;
• изменение рельефа слизистой оболочки.

Острый гастрит. Диагностика острого гастрита с помощью рентгена

Острый гастрит имеет следующие формы:

• Катаральный гастрит. Это самая легкая форма, так как при ней поражены только поверхностные слои слизистой оболочки. Они довольно быстро заменяются новыми клетками при устранении раздражителей. Катаральный гастрит сопровождается отеком слизистой оболочки и большим образованием слизи.
• Эрозивный гастрит. Кислоты и щелочи могут образовывать дефекты слизистой оболочки в больших концентрациях. Если дефект достигает подслизистой основы, то с течением времени происходит рубцевание и сужение просвета желудка.
• Флегмонозный гастрит. Бактерии в желудке развиваются редко из-за кислой среды желудочного сока. Однако при их развитии в стенке желудка образуется скопление гноя (флегмона ). Это опасное состояние сопровождается болью, тошнотой и рвотой и требует хирургического лечения.

Диагностика язвенной болезни и опухолевых образований желудка с помощью рентгена

Рентгеновский метод является очень удобным способом диагностики язвы желудка. Большое количество прямых и косвенных признаков позволяют почти безошибочно поставить диагноз язвы желудка. Язва желудка диагностируется с применением контрастных веществ. Для этого выполняется серия снимков, в ходе которых исследуется слизистая оболочка желудка при разной степени его наполнения.

Опухолевые заболевания желудка обнаруживаются на рентгене в случае их размеров более 3 мм. Также возникают трудности при отличии доброкачественных и злокачественных опухолей. Поэтому в случае необходимости рентген желудка с контрастом дополняется компьютерной томографией, эндоскопией или биопсией (микроскопией кусочка ткани ). Только с помощью биопсии можно точно установить природу опухоли.

Язвенная болезнь. Рентгенологические признаки язвы желудка

В течении язвенной болезни выделяют следующие стадии:

• предъязвенное состояние;
• начальная стадия;
• сформированная язва;
• осложнения язвенного дефекта.

Рентгенологическими признаками язвы на рентгене являются:

• Ниша в области контура стенки желудка. Нишей называют тень контрастного вещества, проникшего в язвенный дефект. Она может быть круглой или овальной, иметь различные размеры (от 0,5 см до 5 см и более ).
• Неровный контур слизистой оболочки. Края язвы являются изъеденными и неровными. В них находится грануляционная ткань, кровь, пища. Однако у маленьких язв края могут быть ровными.
• Увеличение количества и объема складок. Складки увеличены по причине воспаления участка стенки вокруг язвенного дефекта. При использовании двойного контрастирования можно увидеть, что складки направлены к язвенному дефекту.
• Увеличение секреции желудочного сока. Признаком гиперсекреции является наличие в желудке горизонтального уровня жидкости, расположенного под газовым пузырем.
• Локальный спазм желудочной стенки. Спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Он выглядит как небольшое, стойкое втяжение стенки желудка.
• Быстрое продвижение контрастного вещества в участке язвенного дефекта. Это связано с тем, что под управлением нервных и рефлекторных механизмов желудочная стенка пытается уменьшить время контакта пораженного участка с потенциальным раздражителем.

Осложнения язвенной болезни. Рубцовые деформации желудка на рентгене. Каскадный желудок

Осложнениями язвенной болезни являются:

• рубцевание и деформация стенки желудка;
• стеноз привратника;
• перфорация желудка;
• пенетрация язвы в соседние органы;
• раковое перерождение язвы.

На рентгене сегодня редко можно встретить серьезные деформации. Это связано с тем, что современные методы лечения позволяют не допустить крупных осложнений. Например, деформация по типу песочных часов появляется в случае, если рубцевание произошло по ходу круговых мышечных волокон с перетяжкой по центру желудка и разделением его на две части. При деформации малой кривизны выходной и начальный отделы подтягиваются друг к другу. Такой желудок носит название кисетного или улиткообразного.

Каскадный желудок – деформация, при которой образуется перетяжка, отделяющая кардиальный отдел (верхний отдел ) желудка от остальной части. Таким образом, желудок делится на два уровня (каскада ). Такая деформация сильно затрудняет прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту и обычно требует оперативного вмешательства для устранения.

Несмотря на то, что массивные деформации все реже встречаются в современном мире, небольшие зоны рубцевания можно обнаружить в желудке даже у людей, которые считают себя здоровыми. Это связано с тем, что язва может протекать бессимптомно и затягиваться самостоятельно. На рентгене небольшие рубцы желудка выглядят как неровности контура тени желудка и участок, к которому сходятся складки. На самом участке рубца складки отсутствуют. В области рубца перистальтическая волна не обнаруживается или ослаблена.

Рентгенодиагностика пенетрации и перфорации язвы

Наблюдается пенетрация язвы в следующие образования:

• селезенка;
• брюшная стенка;
• связки желудка.

Перфорацией язвы называется сообщение желудка с брюшной полостью через язвенный дефект. При этом в брюшной полости определяется свободный газ, который выглядит как просветление в виде серпа под диафрагмой. Для его обнаружения достаточно выполнить обзорный рентген брюшной полости . Точное время перфорации больной может указать самостоятельно, так как он сопровождается резкой болью. Через 2 часа в брюшной полости уже можно обнаружить газ, который вначале скапливается с правой стороны под диафрагмой. Боли при перфорации язвы желудка очень похожи на сердечные боли , поэтому перфорацию можно спутать с инфарктом миокарда , что может стоить драгоценного времени.

Диагностика рака желудка на месте язвенного процесса с помощью рентгена

При развитии рака язвенный дефект приобретает следующие рентгенологические признаки:

• увеличение размеров язвы до 3 сантиметров;
• неровность краев раковой язвы;
• полная неподвижность стенок желудка в области язвы;
• образование вала вокруг язвы и подрытые края язвенной ниши.

Рак желудка на рентгене. Блюдцеобразный рак

Рак желудка имеет разнообразные формы и варианты течения. Вначале опухоль является небольшим островком опухолевых клеток на поверхности слизистой оболочки. Она может выступать в просвет желудка или находиться в его толще. Впоследствии в центре опухоли образуется участок некроза и изъязвления. В этот момент раковая опухоль очень похожа на язвенный дефект. Если рак развивается на месте язвы, то он проходит начальные этапы. В большинстве случаев с помощью рентгена невозможно отличить рак от язвы. Для этого необходимо провести эндоскопическое исследование. Но с помощью рентгена можно определить тех, кому действительно требуется эндоскопическое исследование (ФЭГДС ).
Разнообразие раковых опухолей приводит к тому, что на рентгене редко встречаются раковые опухоли, которые выглядят одинаково.

С помощью рентгена можно различить следующие виды рака желудка:

• Экзофитный рак. Выступает в просвет желудка. Он выглядит как углубление контура тени желудка, в котором отсутствует перистальтика. Экзофитный рак может выглядеть в виде бляшки (плоского пятна ) или полипа (гриба на тонком или широком основании ).
• Инфильтративно-язвенный (эндофитный ) рак. При этой форме рака часть слизистой разрушается, что выглядит как дефект наполнения. Контуры дефекта неровные, складки в области опухоли разрушены, этот участок не участвует в перистальтике.
• Диффузный рак. При данной форме рака желудок равномерно сужается из-за изменений внутри его стенки. Деформация является стойкой, то есть желудок не расправляется при его наполнении. Для диагностики этого вида рака необходимо исследование кусочка ткани под микроскопом.

Рак желудка проявляется вначале потерей аппетита , снижением веса, отвращением к мясной пище. Впоследствии появляется боль в верхних отделах живота, рвота, кровотечение . Практически единственным способом лечения рака желудка является хирургическая операция по удалению части желудочной стенки. Для того чтобы предотвратить появление злокачественных опухолей, нужно внимательно следить за состоянием своего организма, особенно за хроническими заболеваниями, такими как гастрит или язвенная болезнь.

Доброкачественные опухоли желудка на рентгене

Доброкачественные опухоли могут быть следующих видов:

• Эпителиальные. Растут в виде полипов внутрь просвета желудка. Возможность их обнаружения на рентгене зависит от их размера. Полипы более 3 мм выглядят как углубления в контуре контрастной массы округлой формы. При этом наблюдается расширение одной из складок, в то время как другие складки отдаляются от нее. Перистальтика не нарушается, а контуры этого образования ровные и четкие.
• Неэпителиальные. Они состоят из мышечных клеток, нервной ткани или клеток соединительной ткани. Такие опухоли расположены внутри стенки желудка. Слизистая оболочка не изменена, однако складки слизистой разглаживаются и уплощаются. Просвет желудка равномерно суживается на небольшую величину. Перистальтика также сохранена, однако при больших размерах опухоли могут возникнуть сложности с прохождением пищи.

Где сделать рентген желудка и пищевода?

Записаться на рентген желудка и пищевода

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве

Язвенная болезнь - клинико-анатомическое понятие. Это хроническое

заболевание с полициклическим течением, характеризующееся образованием язвы

в тех участках слизистой оболочки, которые в большей пли меньшей степени

омываются активным желудочным соком. Язвенная болезнь является общим

хроническим, циклически протекающим, рецидивирующим заболеванием, в основе

которого лежат сложные этиологические и патогенетические механизмы

образования язв в гастродуоденальной зоне

Рентгенологическая семиотика предъязвенного состояния. В

парапилорической зоне она характеризуется несколькими вариантами, среди

которых может наблюдаться «раздраженный желудок». При этом в желудке

натощак имеется значительное количество гиперсекреторной жидкости и слизи,

которое у большинства больных увеличивается в процессе исследования.

Бариевая взвесь вначале тонет в жидкости, оседая на комках слизи в виде

хлопьев, складки слизистой оболочки в этот момент не видны, и только после

эвакуации значительного количества содержимого под действием пальпации

бариевая взвесь смешивается с ним, после чего становится возможным изучение

рельефа слизистой оболочки. Он обычно представлен крупными, извитыми, часто

поперечно расположенными складками слизистой оболочки. У ряда больных

поступление первых глотков бариевой взвеси в желудок приводит в движение

его содержимое, бариевая взвесь в виде крупных комков также совершает

беспорядочные движения - содержимое желудка «бурлит». Тонус желудка

несколько снижен, перистальтика вялая, желудок умеренно растянут.

Очень часто возникает начальный кратковременный спазм привратника,

после чего повышается тонус желудка, появляется глубокая перистальтика и

начинается ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка в

двенадцатиперстную кишку (в течение 15-20 мни желудок почти полностью

освобождается от бария) . Луковица раздражена, содержит много слизи, очень

быстро освобождается от контрастного вещества, ввиду чего ее истинную форму

нельзя определить, складки слизистой оболочки также не видны. При этом

обычно выражен дуоденогастральный рефлюкс: после поступления бариевой

взвеси в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки она часто вновь

забрасывается в желудок. Ниша в пилородуоденальной зоне не выявляется.

Отмечаются дискинетические расстройства также в проксимальных петли тонкой

кишки. У ряда больных определяется недостаточности кардии.

Рентгенологическая картина «раздраженного желудка» наблюдается редко,

обычно у больных с коротким анамнезом и выраженной клинической картиной

язвенной болезни. Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетия

становления рентгенодиагностики язвенной болезни предлагались различные

группировки рентгенологических симптомов. Большинство авторов выделяли

прямые и косвенные симптомы.

Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша на

контуре пли пятно бария на рельефе. Частота выявления последнего зависит от

многих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации, органа,

наличия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью,

сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильном

проведении рентгенологического исследования в клинике этот симптом

выявляется в 89-93% случаев. Современное правильно проведенное

рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы размером: 2-3 мм.

Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, щелевидную,

линейную, остроконечную, неправильную и др. Некоторые авторы считают, что

форма язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая форма

язвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах.

По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвления

форма язвы становится неправильной. Существует мнение, что свежие язвы

имеют остроконечную форму и ровные контуры, а старые язвы-закругленную

форму, однако не исключено, что остроконечная форма связана с недостаточно

тугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положения

больного при рентгенологическом исследовании. Установлено, что форма

язвенной ниши меняется в процессе проводимого лечения. По данным

эндоскопических исследований, острые язвы у больных с язвенной болезнью

чаще овальные, в стадии рубцевания - линейные или разделяются на более

мелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец с

подчеркнуть, что форма язвенной ниши не является объективным критерием

оценки характера и сроков развития язвы. Следует отметить, что

стандартное рентгенологическое исследование в условиях рентгенотелевидения

(рентгеноскопия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное

контрастировать при выявлении язв дают одинаковые результаты. Контуры

язвенной ниши могут быть ровными четкими и неровными нечеткими. По мнению

П.В. Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровные контуры характерны для

сравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще

становятся неровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в

просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, остатков пищи

и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаев

появляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до

20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами. Приведенные

данные свидетельствуют о том, что при дифференциальной диагностике язвы со

злокачественными изъязвлениями состояние контуров язвы необходимо учитывать

только наряду с другими симптомами и клинической картиной.

Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализации язв при

язвенной болезни.

Язвы, локализующиеся в верхнем (кардиальном) отделе желудка.

Трудности, возникающие при рентгенологическом исследовании верхнего

отдела желудка вследствие особенностей его анатомического расположения, а

следовательно и при выявлении нищи, подчеркивают большинство авторов.

Исследование проводят обязательно в вертикальном и горизонтальном

положениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косым

проекциям, а также горизонтальному положению на животе с небольшим

поворотом на правый бок и двойному контрастированию.

Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в виде

остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следует

дифференцировать от дивертикула, который часто локализуется в верхнем

отделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистой

оболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь.

Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества,

нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности ее

выражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны.

Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пенетрацией,

малигнизацией. Рентгенологическое исследование в условиях кровотечения и

интерпретация полученных данных нередко значительно затруднены.

Патогномоничным симптомом пенетрации является трехслойная ниша, однако ниша

не всегда выявляется.

Язвы малой кривизны тела желудка.

На особенности рентгенологической картины язв этой локализации было

обращено внимание при рассмотрении прямого и косвенных симптомов язвенной

болезни желудка.

Язвы препилорического отдела желудка и пилорического канала.

При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при других

локализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализации

большее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на

рельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когда

язва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные размеры язв

препилорического отдела можно определить только при обследовании больного в

горизонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенках

желудка частым симптомом является вал, нередко округлой формы. Симптому

ниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, которая почти

также часто встречается при эрозивно-язвенных раках. Постоянными спутниками

язвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (у

ряда больных эрозивный) , дуоденогастральный и желудочно-пищеводный

рефлюксы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискинезия

двенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при длительном течении

язвенной болезни развивается энтерит. На протяжении многих лет в диагностике

язвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа. В

большинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы и вовлечения в

рубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию в

виде песочных часов, которая развивается вследствие длительно существующего

спазма большой кривизны тела желудка и Рубцовых изменении косого и

циркулярного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этом

развивается деформация в виде двух полостей, соединенных асимметрично

расположенным перешейком. Подобные изменения могут наблюдаться и при

инфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной.

Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», развивается также

при язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольного

мышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны тела

желудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела и

луковицы двенадцатиперстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. У

этих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остаток

бариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается при

инфильтративном раке желудка, при котором наблюдаются стеноз привратника,

задержка бариевой взвеси в желудке в течение 24 ч и рвота. При этом

антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка располагаются обычно.

Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при язве малой

кривизны может наблюдаться Гаудековская деформация - улиткообразное

искривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуется

также на большой кривизне, происходит искривление оси и закручивание

антрального отдела. Однако следует отметить, что в условиях современной

противоязвенной терапии описанные выше деформации стали встречаться все

реже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), деформация желудка чаще

выражается в значительном укорочении, как бы натянутости малой кривизны.

желудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому участку;

второй - контур желудка неровный, мелкие округлые дефекты наполнения вблизи

неровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему; третий -

маленькая ниша с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый

- маленькая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; пятый -

контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к месту

бывшей язвы.

Косвенные функциональные симптомы. К рентгенофункциональным признакам

относятся классический синдром де Кервена - локальный спазм, гиперсекрецию,

местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонуса

желудка. Установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализации

язвы: они менее выражены или даже отсутствуют при поражении тела желудка и,

наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела и

луковицы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными из

функциональных симптомов считают гиперсекрецию, регионарный спазм но

большой кривизне и симптом местной гипермотильности.

Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжением

большой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне.

Втяжение это нестойкое, может возникать и исчезать в процессе исследования,

при использовании антиспазматических средств. В практической диагностике

этот симптом чаще встречается при язвах выходного отдела желудка н имеет

большое значение ввиду трудности выявления язв этой локализации.

Значительное количество жидкости в желудке натощак - постоянный

симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошо

известно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологического

исследования.

Симптом местной гипермотильности, или повышенной сократимости и

ускоренной опорожняемости отдела, пораженного язвой, описан при язвах

луковицы двенадцатиперстной кишки. Этот симптом выражен при язвах

аптрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в

наибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни.

Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Различают скрытые и явные кровотечения. В клинической картине имеют место синдромы: внезапного начала, признаков сосудистой недостаточности, желудочно-кишечного кровотечения и острой постгеморрагической железодефицитной анемии. Самым важным является установление источника кровотечения и степени кровопотери. Нередко на высоте кровотечения у больных прекращается боль в области язвы (симптом Бруннера). Клинически кровотечение проявляется кровавой рвотой (рвотные массы приобретают цвет "кофе с молоком"), черным дегтеобразным стулом (меленой), нередко жидким. Необходима оценка степени кровопотери: существует индекс Альговера = пульс/систолическое АД, в норме = 0,5 (60/120 = 0,5). При увеличении индекса до 1 объем кровопотери равен примерно 20%, при увеличении до 1,5 = 30%, при 2,0 = 50%. При массивных кровопотерях развивается коллапс или гиповолемический шок. Нередки присоединение признаков острой почечной и печеночной недостаточности.

Перфорация встречается примерно в 5 - 20% случаев и требует немедленного оперативного вмешательства. Клиника перфорации представлена острой "кинжальной" болью в эпигастральной области, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками пневмоперитонеума - отсутствием печеночной тупости перкуторно, серповидной полоской воздуха под диафрагмой рентгенологически и в последующие сутки - перитонитом и резким ухудшением самочувствия больного.

Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Диагностируется по изменению клиники - изменению характера болей, диспепсических расстройств, появлению поносов, сухости во рту, механической желтухи и т.д. Болевой синдром изменяет свой суточный ритм, больному перестают помогать антациды.

Стеноз осложняет течение язвенной болезни в 6 - 15% случаев и наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарного отдела. Выделяют функциональный и органический стенозы. Стенозу характерно нарушение эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной кишки. При компенсированном стенозе общее состояние больных не меняется, но нередко больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, отрыжку кислым, рвоту, приносящую облегчение. Субкомпенсированный стеноз проявляется выраженной интенсивной болью в подложечной области, чувством распирания живота после приема небольшого количества пищи, отрыжкой тухлым, обильной рвотой, приносящей облегчение, наличием в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты приводит к развитию прогрессирующего истощения и обезвоживанию больного, что свидетельствует о декомпенсации стенозирования. В отличие от органического, клиническая картина функционального стеноза менее выражена и его признаки исчезают в фазу ремиссии.

Малигнизация. Считается, что 8 - 10% язв в последующем трансформируются в рак, однако дифференциальная диагностика данных состояний с первично-язвенной формой рака крайне затруднена.

Дополнительные методы исследования

Кроме оценки клинических симптомов для верификации диагноза проводятся фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование, биопсия и проведение специфических тестов на Hp.

Общеклинические анализы при язвенной болезни малоинформативны. Однако в общем анализе крови нередко фиксируется эритроцитоз - отмечается субмаксимальное увеличение количества гемоглобина и количества эритроцитов.

Факторами, способствующими эритроцитозу, являются:

Гиперпродукция внутреннего фактора Кастла,

Повышение выработки эритропоэтина,

Нарушение обмена кобальта.

Эндоскопические данные

При проведении ФГДС различают несколько стадий течения язвенной болезни: стадия обострения - характеризуется наличием язв - дефектов СО, чаще округлой и реже полигональной формы. Края язвы четко очерченные, высокие, ровные с обрывистыми склонами язвенного кратера. Вокруг язвы СО имеет вид "приподнятого валика" с отеком и гиперемией. Глубина язв различна, дно покрыто налетом (стадии "красного", "белого" рубца), при кровотечении - с геморрагическим характером. Вне обострения на месте язвенного дефекта остаются звезчатые рубцы.

Рентгенологические признаки

При контрастировании бариевой взвесью и проведении рентгенографии и рентгеноскопии при язвенной болезни необходим целенаправленный поиск двух групп рентгенологических признаков - "прямых" и "косвенных".

К "прямым" признакам относятся наличие:

1. "ниши", или бариевого депо ("плюс ткань"),

2. дефект в области изъязвления (наиболее патогномоничен для язвенных ниш большой кривизны желудка),

3. дефект наполнения органа рубцового характера,

4. конвергенция складок на контуре вокруг ниши (вследствие рубцевания и спазма гладкомышечных волокон вокруг язвенного дефекта слизистой оболочки,

5. симптом "указующего перста" - или симптом пальцевого втяжения (региональное втяжение вследствие спазма), называемый симптомом Де"Кервена - на противоположной стороне стенки желудка, реже двенадцатиперстной кишки,

6. деформация органа (вследствие перигастрита или перидуоденита).

К "косвенным" рентгенологическим признакам относятся :

1. Гиперсекреция органа (чаще имеет место при поражениях входных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки),

2. Регионарный спазм, гипермобильность определенного участка слизистой оболочки (чаще при язвенных дефектах в теле желудка),

3. Изменение эвакуаторной функции (задержка либо ускорение прохождения взвеси сульфата бария),

4. Изменение перистальтики органа (стенотическая, глубокая, антиперистальтическая зоны) - при наличии дефектов в выходных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки перистальтика усиливается, при язвенных процессах в теле желудка перистальтика не меняется, при глубоких язвах и поражениях мышечных слоев отмечаются антиперистальтические зоны,

5. Изменения тонуса органа (гипотонус, гипертонус).

Кроме вышеперечисленных признаков рентгенологические методы позволяют диагностировать прободение язв (при "проникающих нишах" выявляются дополнительные тени взвеси бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной "нише" - бариевая взвесь, жидкость, воздух), постязвенные деформации органа, рубцовые стенозы и т.д.

Гистологические признаки

Морфологическая диагностика позволяет выявить признаки активности воспалительного процесса в (инфильтрация нейтрофилами, полиморфноядерными лейкоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами собственной пластинки и/или эпителия). При язвенной болезни с локализацией в желудке обязательны множественная биопсия из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология.

Диагностика Hp-инфекции

Существуют множество методов определения Hp-инфекции, подразделяемые на:

1. Микробиологические - "средовые" методы диагностики.

2. Морфологические (разнящиеся по видам окрасок) - с акридиновым оранжевым, карболовым фуксином, по Гимзе, толуидиновым синим, Вартина-Старри.

3. Биохимический - "уреазные" методы диагностики.

4. Радионуклеидный - с мочевиной, меченной изитопом углерода 14С, 13С или изотопом азота 15N.

5. Иммунологические (на выявление антител) - при помощи гемагглютинации, реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлюоресцентного, Вестерн блоттинга.

6. Генетические - при помощи молекулярной гибридизации ДНК, полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Производят забор материала во время ФГДС - используя биоптаты слизистой оболочки или мазки-отпечатки, окрашиваемые впоследствии по Папенгейму или Романовскому-Гимзе. Hp могут располагаться в слизи, и существует ориентировочная шкала обсемененности слизистой оболочки, оцениваемая в 3-х степенях:

I степень - слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения при х 630,

II степень - средняя (++) - до 40 микробных тел в поле зрения,

III степень - высокая (+++) - более 40 микробных тел в поле зрения.

Кроме оценки степени обсемененности оценивают выраженность воспалительных процессов, степень их активности, наличие и степень выраженности пролиферативных процессов, наличие и характер метаплазии (кишечной в желудке и желудочной в дуоденуме, тонко- и толстокишечной в слизистой оболочке желудка и в слизистой оболочки 12-перстной кишки), наличие и степень дисплазии. Также проводится исследование на наличие атипичных клеток (с целью исключения злокачественного новообразования).

Наряду с цитологическим проводят уреазный, или кампи-тест, или CLO-тест, основанный на способности изменения цвета среды в присутствии Hp (малиновое окрашивание). Кроме этого в мире широко используется уреазный дыхательный тест (13С УДТ) - неинвазивный, абсолютно безопасный, высоко чувствительный и позволяющий контролировать лечение и оценивать эрадикацию возбудителя. Исследование проводят натощак, с интервалом в 1 минуту производят забор фоновых проб выдыхаемого воздуха, затем после пробного завтрака (молоко, соки и др.) и тестового субстрата (водного раствора мочевины, меченной 13С) в течение часа через каждые 15 мин. Берутся пробы выдыхаемого воздуха с определением в нем при помощи масс-спектрометра измеряют содержание стабилизированного изотопа 13С (в норме не превышающего 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе).

Кроме цитологического исследования и уреазного теста применяют микробиологические методы с посевом материала на питательные среды (и последующей оценкой на 3-5 сутки), гистологические методы, позволяющие обнаружить Hp в биоптатах с исследованием морфологических изменений.

Иммунологические методы диагностики Hp-инфекции основываются на выявлении антител - IgA, IgG, IgM в сыворотке крови, секреторных IgA в слюне, в содержимом желудка.

Генетическими методами диагностики Hp-инфекции являются определение Hp методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также выявление Hp методом молекулярной гибридизации ДНК - позволяющей идентифицировать различные штаммы возбудителя и контролировать лечение.

Золотым стандартом диагностики Hp-инфекции считается морфологической метод – с определение возбудителя в биоптате.

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения язвенной болезни подразделяются на осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов.

К ранним послеоперационным осложнениям относятся:

Острая непроходимость приводящей петли анастомоза,

Нарушение эвакуации из культи желудка и другие.

Поздние послеоперационные осложнения подразделяются на функциональные, включающие в себя:

Демпинг-синдром,

Гипогликемический синдром,

Синдром приводящей петли,

- "постваготомический синдром", и органические, включающие в себя расстройства, обусловленные дефектом операций:

Механический синдром приводящей петли,

Нарушение функции межкишечного соустья,

Желудочно-тонко-толстокишечные свищи;

Рецидивирующие пептические язвы культи желудка, анастомоза, тощей кишки,

Анастомозиты,

Гастрит культи желудка (гастрит С),

Расстройства, в основе которых лежит воспалительный процесс - хронический пострезекционный панкреатит, хронический холецистит, гепатит, энтерит, колит.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Критериями отбора для стационарного лечения больных язвенной болезнью служат:

Впервые выявленная язва,

Локализация язвы в желудке,

Большие (более 2 см) и/или глубокие язвы,

Стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 14 дней,

Частое и непрерывно рецидивирующее, а также осложненное течение,

Длительно (более 4 недель) не рубцующаяся язва.

Выделяют осложнения язвенной болезни, требующие госпитализации в хирургические отделения. Существуют абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.