Дренирование ран. Дренаж в медицине: что это такое, как и для чего используется Дренирование ран и полостей виды дренажей

Дренируют раны при задержке в них воспалительного экссудата. В качестве дренажа употребляют марлевые полоски или резиновые трубки.

Марлевый дренаж обладает капиллярными свойствами и поэтому носит название активного дренажа. Его можно ввести в любой доступный закоулок раны, в каком угодно направлении. Полоски марли, употребляемые для дренажа, могут быть различной длины и ширины; чем длиннее марлевый дренаж, тем он должен быть шире. Введение в рану длинных узких марлевых полосок не достигает цели, так как они складываются клубком в ране и препятствуют выделению по дренажу гнойного экссудата. Перед употреблением концы марлевого дренажа фиксируют с помощью двух изогнутых или прямых корнцангов. Один конец дренажа вводят рыхло до дна раны, а другой оставляют вне раны под контролем зрения. Если невозможно дренировать полость раны через одно отверстие, надо ввести дополнительный дренаж через противоотверстие. Не следует дренировать гноящиеся пулевые каналы, узкие и длинные свищевые ходы без предварительного их расширения.

Tpубчатые дренажи являются пассивными дренажами. Их можно применять в следующих случаях:

1) когда имеется большое количество густого или жидкого экссудата, а гноящаяся раневая полость, канал открыты книзу;

2) когда можно ввести дренаж через противоотверстие в наиболее низком месте раневой полости и, следовательно, гнойный экссудат может, в силу закона тяжести, вытекать по трубчатому дренажу из раны.

Для дренирования раны могут быть использованы красные, черные и серые резиновые трубки. Калибр дренажных трубок должен соответствовать консистенции и количеству раневого экссудата, а длина трубок - длине раневой полости. Чем гуще гной и чем больше его выделяется, тем шире должен быть просвет резиновой трубки. Для более свободного стока экссудата делают на протяжении всей длины трубки, по спирали, несколько отверстий. Размер каждого отверстия должен быть меньше внутреннего диаметра трубки, иначе она легко согнется и будет препятствовать стоку гнойного экссудата наружу.

Перед употреблением дренажные трубки стерилизуют в 2%-ном растворе карбоната натрия, отдельно от металлических инструментов, во избежание их почернения. Резиновые дренажи, не бывшие в употреблении, следует сначала простерилизовать в 10%-ном растворе карбоната натрия для нейтрализации серы, остающейся в избытке на резине после ее фабричной вулканизации.

Дренажные трубки вводят в наиболее низких местах гноящихся ран, полостей.

Способы укрепления дренажей:

1) верхний и нижний концы дренажных трубок разрезают продольно на несколько полосок, которые фиксируют повязкой;

2) делают ножницами на верхнем конце каждой трубки два отверстия, одно против другого, а затем пропускают через них для связи резиновую трубку. Последняя должна располагаться сверху и вне раны; дренажи, соединенные трубкой между собой, хорошо удерживаются и не имеют наклонности к смещению, если нижние их концы выходят из раны наружу через противоотверстия;

3) трубчатые дренажи соединяют с повязкой английскими булавками или подшивают к коже стежками узлового шва;

4) вблизи верхнего конца дренажной трубки делают скальпелем два продольных разреза, один против другого; затем оттягивают каждую половину трубки в соответствующую сторону и перевязывают образовавшиеся петли нитками; получается фигура, напоминающая букву «ф». Такие дренажи хорошо удерживаются в раневых каналах и гнойных свищах с узким входным отверстием.

Рис. 35 . Способы фиксации трубчатых дренажей.

Перевязка раны. После введения дренажей перевязывают рану. Перевязка должна состоять из двух слоев. Первый, всасывающий слой накладывают непосредственно на рану, а второй, воспринимающий слой - снаружи. Чтобы перевязка хорошо отсасывала, необходимо употреблять белую марлю (конечно, стерильную) для первого слоя и лигнин - для второго. Лигнин можно заменить белой, так называемой гигроскопической ватой, однако не следует накладывать ее толстым слоем.

Для усиления отсасывающего действия перевязки рекомендуется увлажнять марлю жидкостью Оливкова, 20%-ным гипертоническим раствором сульфата магния, сульфата натрия или хлоридом натрия.

При укреплении перевязочного материала бинтовой или какой-либо другой повязкой следует избегать тугого ее наложения. Повязка не должна давить на рану. В противном случае дренажи окажутся недействительными, и будет нарушено кровообращение в области раны.

Смена перевязок. Первую перевязку сменяют через 4-5 дней после операции, т. е. после того как рана покроется грануляционной тканью. Если повязка быстро или преждевременно пропитается гнойным экссудатом, можно сменить ее, оставив перевязочный материал, лежащий непосредственно на ране. Ежедневная перевязка раны показана лишь в случаях, когда после оперативного вмешательства инфекция прогрессирует, т. е. общее состояние больного не улучшается, боли не исчезают, температура и пульс не снижаются, а лейкоцитоз увеличивается.

При смене перевязки надо избегать повреждения грануляций, так как это может повлечь обострение процесса, развитие вторичной, более тяжелой инфекции. Совершенно недопустимо сдирать корки, выдавливать гной, вытягивать грубо дренажи, вытирать рану марлевыми салфетками. Перевязка раны должна проводиться с соблюдением правил асептики. Кожу по окружности раны следует обработать 2%-ным раствором хлорамина в 0,5%-ном растворе нашатырного спирта, а после перевязки смазать цинковой мазью, чтобы гной не мацерировал кожу и перевязка не присыхала.

Если, несмотря на правильное применение отсасывающих перевязок, количество гнойных выделений не уменьшается и общее состояние животного не улучшается, следует снова осмотреть рану и сделать дополнительные разрезы там, где замечены задержка гноя и гнойные затеки.

Обнаруженные участки некротизирующихся тканей надо смазать 5 %-ным спиртовым раствором иода или удалить ножом. Не следует выскабливать некротизирующуюся ткань острой ложкой, так как это только ухудшает раневой процесс. Скопление гноя в ране при извлечении дренажа указывает на наличие гнойного затека или на неправильное (тугое) дренирование раны. В таких случаях удаляют гной влажными марлевыми салфетками, пальпируют ткани по окружности раны и внимательно исследуют края и дно самой раны.

Наличие гнойного затека не вызывает сомнений, если при давлении; пальцем на кожу выделяется в рану гной, а при исследовании раны находят свищ, сообщающийся с полостью,

Показания к смене дренажей. Срок смены дренажей зависит от качества раневого отделяемого, общей реакции животного и от функции самых дренажей. При обильном и густом слое дренажи приходится менять чаще, чем при небольшом количестве жидкого гноя. При прогрессирующей раневой инфекции дренажи меняют чаще, чем при локализованном воспалительном процессе. В случае обострения процесса (повышение температуры тела и учащение пульса, увеличение воспалительной припухлости и гнойных выделений) необходимо извлечь дренажи, произвести тщательную ревизию раны и дренировать рану снова.

Если появляется запах из раны или выделяется гной помимо дренажа, следует сменить дренажи, так как они перестали отсасывать отделяемое раны.

При смене дренажей необходимо:

1) соблюдать правила асептики (стерилизовать инструменты, материал для дренажей, дезинфицировать операционное поле и руки, извлекать дренажи пинцетом, а не пальцами и пр.);

2) удалять присохшие дренажи, пользуясь 396-ной перекисью водорода:

3) эвакуировать гной, если он задержался в ране;

4) обработать рану и капиллярные дренажи соответствующей антисептической жидкостью;

5) перед введением дренажей раскрыть рану раневыми крючками или корнцангом;

6) если имеется глубокий непрямой гнойный свищ, следует слегка вытянуть и обрезать загрязненный наружный конец дренажа, а затем подшить к нему новый дренаж несколькими стежками узловатого шва; извлекая через контрапертуру старый дренаж, можно теперь без затруднений ввести в свищ новый дренаж;

7) уменьшить длину, калибр и ширину дренажей соответственно величине полости гранулирующей раны.

Дренирование раны прекращают, если выделяется мало гноя, раневая полость выполняется здоровыми грануляциями, а раневые отпечатки показывают обилие клеток ретикулоэндотелиальной системы, хорошо выраженный фагоцитоз и ничтожно малое количество микробов.

Дренирование (фр. Drainer - дренирование) – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дренированию практически нет. Процесс гнойной хирургической и антибактериальной терапии выявил еще одно достоинство дренирования – возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией.

Для обеспечения хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.

Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров. Введение резиновых или пластмассовых дренажей часто сочетают с подведением марлевых тампонов или применяются, так называемые, сигарные дренажи, предложенные Спасокукоцким, состоящие из марлевого тампона, помещенного в палец резиновой перчатки со срезанным концом. Для лучшего оттока содержимого в резиновой оболочке делается несколько отверстий. Применение для дренирования марлевых тампонов, основано на гигроскопических свойствах марли, создающего отток содержимого раны в повязку. Для лечения больших глубоких ран и гнойных полостей Микулич предложил в 1881 году способ дренирования марлевыми тампонами, при котором в рану или гнойную полость вводится квадратный кусок марли, прошитый в центре длинной шелковой нитью. Марлю тщательно расправляют и покрывают ею дно и стенки раны, после чего рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Тампоны меняют периодически не меняя марли, что предупреждает повреждение ткани. При необходимости марлю извлекают подтягиванием за шелковую нить. Гигроскопическое действие марлевого тампона крайне не продолжительно. Уже через 4-6 часа тампон необходимо сменить. Резиновые выпускники не обладают вообще отсасывающими свойствами. Одинарно резиновые дренажи часто забиваются гноем и детритом, покрываются слизью, вызывая воспалительные изменения в окружающих тканях. Следовательно, такие способы дренирования как тампонирование, применения резиновых выпускников и одинарных резиновых трубок должны быть исключены из лечения гнойных ран. Эти методы приводят к затруднению оттока раневого экссудата, что создает условия для прогрессирования раневой инфекции.

Наиболее адекватны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи (одинарные и множественные, двойные, сложные, с одиночными или множественными отверстиями). При дренировании хирургических ран предпочтение отдается трубкам из силикона, которые по своим упруго-эластическим характеристикам, твердости и прозрачности занимают промежуточное положение между латексными и поливинилхлоридными трубками. Значительно превосходят последние по биологической инертности, что позволяет увеличить сроки пребывание дренажей в ранах. Они могут быть многократно подвергнуты стерильной обработке автоклавированием и горячем воздухом.

Требование к дренированию:

Требование тщательного соблюдения правил асептики (удаление или смена дренажа показана при появлении вокруг него воспалительных изменений, гораздо реже такие изменения развиваются в тех случаях, когда дренажи выводятся из раны через здоровые ткани). Возможность проникновения инфекции в глубину раны по просвету дренажа предотвращают двукратной, в течении суток заменой на стерильные, всей переферической части дренажной системы, включая градуирующие сосуды для сбора отделяемого. На их дно, обычно, наливают антисептический раствор (раствор фурацилина, диоцид, риванол).

Дренирование должно обеспечивать отток жидкости на протяжении всего срока лечения полости, раны и т.д. Выпадение дренажей может явится серьезным осложнением, отягощающим исход операционного вмешательства. Предупреждение этого достигается тщательным фиксированием дренажа наружным покровом, бинтом, лейкопластом или шелковым швом, лучше всего за резиновую муфту надетую на дренажную трубку в близи кожи.

Дренажная система не должна сдавливаться или перегибаться как в глубине раны, так и вне ее. Расположение дренажей должно быть оптимальным, т.е. отток жидкости не должен быть обусловлен необходимости предания больному вынужденного положения в постели.

Дренирование не должно быть причиной каких либо осложнений (болей, повреждений тканей и крупных сосудов).

Техника дренирования.

При любом его способе трубки следует располагать точно на дне гнойной полости, отводя ее через самый низкий участок гнойного очага (в положении лежа), что обеспечивает отток гноя из раны по принципу силы тяжести. При любом другом варианте гной по дренажу отходить не будет. Калибр дренажа избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах удобны трубки небольшого диаметра (1-5 мм). При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большого калибра (10-20мм).

При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов, используют один сплошной полихлорвиниловый дренаж или две трубки

При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все слои раны и установить трубки в подкожной клетчатке, межмышечном пространстве. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеках и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость

Основные виды дренирования:

пассивное, активное, проточно-аспирационное, вакуумное.

При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий.

При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажу прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или электроотсос

При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не более 2-х дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический раствор), а по другому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных капельных вливаний. Способ эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что в последствии ускоряет процесс заживления (через 5-7 дней промывания число микроорганизмов в 1мл отделяемого всегда становится ниже критического; через 10-12 дней более чем в половине случаев раны становятся стерильными)

1. Понятие дренирование.

3. Виды дренирования.

4. Дренирование плевральной полости.

5. Дренирование брюшной полости.

6. Дренирование мочевого пузыря.

7. Дренирование трубчатых костей и суставов.

8. Уход за дренажами.

Дренирование – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дренированию практически нет. Процесс гнойной хирургической и антибактериальной терапии выявил еще одно достоинство дренирования – возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией.

Для обеспечения хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.

Дренирование осуществляется при помощи дренажей . Дренажи делятся на марлевые, плоские резиновые, трубчатые и смешанные.

Марлевые дренажи - это тампоны и турунды, которые готовят из гигроскопической марли. С помощью их проводят тампонаду раны. Тампонада ран бывает тугая и рыхлая.

Тугая тампонада применяется при остановке кровотечения из мелких сосудов сухими или смоченными в растворах (3% перекиси водорода, 5% аминокапроновой кислоты, тромбина) марлевыми турундами. Такая турунда оставляется в ране от 5 мин до 2 ч. При недостаточном росте гранулёзной ткани в ране проводится тугая тампонада по Вишневскому с мазью. В этом случае турунда оставляется в ране 5-8 дней.

Рыхлая тампонада используется для очистки загрязнённой или гнойной раны с неспадающимися краями. Марлевые дренажи вводят в рану рыхло, чтобы не препятствовать оттоку отделяемого. При этом лучше вводить тампоны, смоченные антисептическими растворами. Марля сохраняет дренажную функцию только 6-8 часов, затем она пропитывается раневым отделяемым и препятствует оттоку. Поэтому при рыхлой тампонаде марлевые дренажи надо менять 1-2 раза в день.

Плоские резиновые дренажи - изготавливаются из перчаточной резины путём вырезания полостей различной длины и ширины. Они способствуют пассивному оттоку содержимого из неглубокой раны.

Для улучшения оттока сверху дренажа накладывается салфетка, смоченная антисептиком. Смену таких дренажей проводят ежедневно.

Трубчатые дренажи готовят из резиновых, латексных, полихлорвиниловых, силиконовых трубок диаметром от 0,5 до 2,0 см. Трубчатый дренаж по спирали боковых поверхностей имеет отверстия размерами не более диаметра самой трубки.

Различают дренажи одинарные, двойные, двухпросветные, многопросветные. По ним идёт оттк содержимого из глубоких ран и полостей тела, можно проводить промывание раны или полости антисептическими растворами. Удаляются из ран такие дренажи на 5-8 день.

Микроирригатор - это трубчатый дренаж, диаметр которого от0,5 до 2 мм без дополнительных отверстий на боковой поверхности трубки. Применяют его для введения лекарственных веществ в полости тела.

Смешанные дренажи - это резиново-марлевые дренажи. Такие дренажи обладают отсасывающими свойствами за счёт марлевой салфетки и оттоком жидкости по резиновому плоскому дренажу. Их называют "сигарные дренажи" - отрезанный от резиновой перчатки палец с несколькими отверстиями и рыхло введённый внутрь полоской марли или слоями переложенные марлевые сафетки и резиновые полоски дренажи. Применяются смешанные дренажи только в неглубоких ранах.

Закрытый дренаж - это трубчатый дренаж, свободный конец которого перевязан шёлковой нитью или пережат зажимом. Применяется он для введения лекарственных средств или выведения содержимого раны и полости с помощью шприца. К закрытым дренажам относятся микроирригаторы, дренажи из плевральной полости.

Открытый дренаж - это трубчатый дренаж, свободный конец которого накрывается марлевой салфеткой или погружается в стерильный сосуд с антисептическим раствором.

Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров.

Крайне важным элементом физической антисептики является дренирование. Этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости и основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов .

Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное.

http://studopedia.ru

Дренирование гнойной раны. Тампонада по Микуличу

Способ выведения отделяемого из раны применялся при лечении гнойных ран еще во времена Гиппократа, Галена, Парацельса, и до настоящего времени эффективное дренирование сохранило очень важное значение в хирургии гнойной раневой инфекции.

При открытых ранах используют «открытые » дренажи, функционирующие под влиянием силы тяжести, когда содержимое раны стекает по трубке или вдоль полоски резины, введенной в нижний отдел раны. Кроме того, применяют капиллярные дренажи - марлевые тампоны, по которым жидкость поднимается из раны как по фитилю. Однако вязкие коллоидные белковые жидкости быстро заполняют капилляры, а марлевые тампоны перестают выполнять предназначенную им роль, высыхают и вместо дренажной функции играют роль пробок, мешающих оттоку отделяемого от раны.

Существенным недостатком такого способа дренирования является и то, что при смене тампонов травмируются появляющиеся в ране грануляции.

Тампонада раны по Микуличу

Выгодно отличается от обычного дренирования раны марлевыми тампонами способ, предложенный еще во второй половине прошлого века хирургом И. Микуличем! Тампонаду осуществляют следующим образом: дно и стенки раны выкладывают в виде мешка двухслойной марлевой салфеткой, а образовавшуюся полость выполняют тампонами, пропитанными индифферентной или антисептической мазью (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, мази на водорастворимой основе и др.). Смену тампонов производят через 3-5 дней, при этом салфетку, выстилающую полость раны, не удаляют в течение 10-15 дней, поэтому образующиеся под ней грануляции при перевязке не травмируются.

После образования ярких . сочных грануляций салфетку удаляют, и на рану могут быть наложены вторичные швы. Больным, у которых можно ожидать скопления гнойного отделяемого в ране, мы дополнительно вводим в рану резиновые или пластмассовые дренажи и помещаем их на ее дно, а салфетку, выстилающую рану, кладем сверху дренажных трубок.

Дренирование по Микуличу обычно применяют в тех случаях, когда хирургическая обработка раны по каким-либо причинам была неполноценной или имеется дефицит кожи, но кожную пластику не производят или при попытке ушить кожную рану создается сильное натяжение и реальна угроза краевого некроза. Дренирование по Микуличу мы применяем по всех случаях, когда риск развития инфекции в послеоперационной ране существенно больше обычного, при этом рана не зашивается.

Дренирование раны.
а - активный открытый антибактериальный дренаж одной трубкой; б - то же двумя трубками [Кузин М. И. Костюченок Б. М.].

Система активного приточно-отсасывающего дренирования

Закрытые системы применяли при дренировании герметически закрытых . гнойных полостей или ран тазобедренного сустава после резекции проксимального конца бедренной кости, при эмпиемах коленного сустава, а также при пиотораксах, при помощи специально изготовленного электровакуумного аппарата [Каплан А. В.]. К аппарату одновременно подключали группу раненых. Величину отрицательного давления у каждого больного контролировали индивидуально манометром и при этом его поддерживали на заданном уровне при помощи регулятора. В. С. Левит, О. Л. Покровская и А. С. Павлов отсасывание гноя из плевральной полости производили при помощи насоса, подключенного к водопроводному крану.

Простым и достаточно эффективным устройством . который создает в закрытой ране небольшой вакуум, является большая стерильная резиновая груша. Из нее выдавливают воздух и в таком сжатом состоянии надевают на конец дренажной трубки. Постепенно расправляясь, груша отсасывает кровь и жидкость из раны. После заполнения груши секретом раны ее снимают и снова надевают другую стерильную резиновую грушу на конец дренажной трубки. Для этой же цели применяют небольшие пластмассовые гармошковидные расправляющиеся приборы (И. А. Мовшович и др.). Можно пользоваться также аппаратом Боброва. Заслуживает внимания аппарат ОП-1 конструкции Л. Л. Лавриновича с соавт. для дозирования аспирации отделяемого из раны.

В последние годы широкое распространение в хирургии получил способ дренирования послеоперационных ран по Редону . В послеоперационную рану из отдельного прокола вводят селиконовую трубку небольшого калибра (1,5-2 мм), иногда при необходимости две и более трубки; можно ввести в-разные слои послеоперационной раны, через которые (при небольшом разрежении) содержимое раны отсасывается в течение суток или нескольких первых дней после операции. Вакуум способствует не только эвакуации гематомы из раны, но и уменьшению натяжения кожи и других тканей и более скорой ликвидации полостей в ране.

Особый вид закрытого дренирования раны, который нашел широкое клиническое применение в последние десятилетия . - так называемое приточно-отсасывающее дренирование, осуществляемое с помощью введенных в рану двух трубок (промывающие дренажи), по одной из которых в рану подается, а по другой выводится (отсасывается) жидкость, чаще всего антисептический раствор. Иногда в рану вводят не две, а одну трубку, второй конец которой выводят через другое отверстие. В той части трубки, которая находится в ране, делают боковые отверстия. Способ приточно-отсасывающего дренирования дает возможность промывать зашитую рану и выводить из нее тканевой детрит, остатки гематомы, микробы, их токсины и другие продукты жизнедеятельности.

Идею сочетания дренирования с промыванием раны связывают с именами Н. Willenegger и W. Roth . опубликовавшими работу в немецком журнале «Архив клинической хирургии Лангенбека» в 1963 г.

Метод приточно-отсасываюшего дренирования высокоэффективен при лечении больных с гнойными ранами, особенно в сочетании с активной хирургической лечебной тактикой, и широко применяется за рубежом и у нас в стране. Он продолжает совершенствоваться и изменяться в деталях, но сущность его остается неизменной и заключается в промывании герметически ушитой гнойной раны током жидкости. Энтузиастом и пропагандистом этого метода у нас в стране является Н. Н. Каншин (Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского), который в содружестве с инженерами разрабатывает вакуумные устройства. в том числе имеющие специальные программы, предусматривающие строго дозированный объем подаваемой в рану и отсасываемой жидкости, и время ее пребывания в раневой полости. По данным Н. Н. Каншина, меньшее значение имеет состав жидкости, которым промывается рана. Обычная кипяченая водопроводная вода так же эффективна, как и растворы антисептиков или антибиотиков.

При осуществлении приточно-отсасывающего дренирования Н. Н. Каншин не считает обязательной радикальную хирургическую обработку гнойной раны с удалением всех патологических грануляций и нежизнеспособных тканей, как это полагают в Институте хирургии им. А. В. Вишневского (М. И. Кузин, Б. М. Костюченок и др.) и в ЦИТО (А. В. Каплан, Н. Е. Махсон, З. И. Уразгильдеев и др.).

Большинство специалистов, пользующихся приточно-отсасывающим дренированием . применяют растворы антибиотиков и антисептиков, протеолитических ферментов или других активных веществ (тромболитические препараты, поверхностно-активные вещества и др.). При переломах костей, осложненных гнойной раневой инфекцией после внутрикостного остеосинтеза, приточно-отсасывающее дренирование может быть осуществлено через полый гвоздь.

Метод приточно-отсасывающего дренирования . как и любой другой, требует освоения, обучения персонала, определенной тщательности при его осуществлении. В ЦИТО он применен более чем у 200 больных. Обычно используют трубки диаметром 5-7 мм из селикона или полиэтилена. Чаще вводят и выводят через отдельные проколы кожи одну трубку с окнами в среднем ее отделе, которая укладывается в наиболее глубокие отделы раны. В отделы раны, располагающиеся как бы отдельно от основной ее полости, вводят другие трубки с двумя просветами, через один из которых в последующем промывная жидкость вводится в рану, а через другой вытекает или отсасывается.

Длительность пребывания трубок в ране определяется течением процесса. Обычно трубки остаются в ране и приточно-отсасывающее дренирование продолжается до того момента, пока из раны не начнет вымываться визуально чистая жидкость. Некоторые авторы показанием к прекращению приточно-отсасывающего дренирования и удалению трубок считают отсутствие роста микрофлоры в посевах промывной жидкости. Обычно промывание раны продолжают 2-3 нед, но у некоторых наших больных его осуществляли в течение 2 мес и более.

Для подачи жидкости в рану мы используем стандартные системы для капельного внутривенного переливания, так как они удобны и привычны для персонала, ими можно хорошо регулировать скорость подачи жидкости. Обратный ток жидкости осуществляется с помощью отсосов, создающих небольшой вакуум - 15-20 см вод. ст. Эти отсосы легко сделать из миниатюрных моторчиков, широко используемых для подачи воздуха в аквариум.

Больным, у которых ток жидкости хорошо обеспечивается через трубки, постоянное активное отсасывание мы не считаем обязательным. Периодически жидкость может стекать в стерильную банку самостоятельно, как из дренажа, действующего по принципу сифона. Важно осуществлять постоянное дренирование в первые двое-трое послеоперационных суток. Обычно в течение суток «прокапывается» 1-12 л жидкости, иногда 2 л и более. Другие авторы сообщают о первоначальном расходовании до 6 л жидкости, а в последующем - 2-3 л в сутки.

Для ирригации раны мы используем, как правило, антисептические растворы (фурагин, йодинол, риванол) или поверхностно-активные вещества (хлоргексидин-биглюконат, роккал); реже применяем антибиотики. Если не было уверенности в полной хирургической санации раны, добавляем в растворы протеолитические ферменты, чаще всего препарат КФ. Через 2-3 дня меняем состав ирригируемой жидкости. У некоторых больных со спокойным клиническим течением или небольшой послеоперационной полостью используем дренажи для промывания полости раны только во время перевязок, которые делаем ежедневно или через день, у других промывание раны осуществляется в течение нескольких часов, затем трубки пережимаем до следующего дня.

Мы хотели бы подчеркнуть некоторые технические детали метода. Боковые отверстия в трубках не должны располагаться близко к коже, через которую выведен дренаж, в противном случае через кожные швы будет вытекать жидкость, мацерируя ее. Дренажные трубки нередко закупориваются тромбами из излившейся крови, гноя или раневого детрита. Иногда эти тромбы удается вымыть из трубки после некоторых усилий. Промывания трубки шприцем необходимо добиваться до полного восстановления проходимости дренажей. Иногда приходится менять направление тока жидкости: дренаж, по которому жидкость подавалась в рану, становится отсасывающим, и наоборот. Бывает, что вокруг трубок возникают воспалительные изменения тканей, что может вынудить удалить дренажи раньше, чем планировалось. Удаляют дренажи в направлении менее благополучной части зашитой раны. Обычно после удаления трубок в одно и другое отверстие мы вводим протеолитический фермент КФ, который, как уже говорилось, кроме протеолитического, оказывает и выраженное антисептическое действие.

По данным Kawashima с соавт. из 154 больных с инфекцией костей и суставов, у которых проводили приточно-отсасывающее дренирование (в качестве промывающей жидкости использовали изотонический раствор хлорида натрия, в который добавляли антибиотики - тобрамицин или гентамицин по 50-60 мг на 1 л или метициллин, карбенициллин - 1 г/л, а также урокиназу - 1200 ЕД/л), у 86% результаты оценены как благоприятные. Трудно выразить в процентах положительное влияние приточно-отсасывающего дренирования на наших больных, так как всем им проводили комплексную терапию, и практически невозможно определить, за счет какого элемента комплексной терапии получен положительный результат.

Однако, можно только определенно сказать, что из всех видов дренирования закрытой раны способ приточно-отсасывающего дренирования является наиболее надежным и способствует профилактике вторичных нагноений и рецидиву основного процесса. Кроме того, он, как и другие вспомогательные методы борьбы с раневой инфекцией, выполняет свою роль только в комплексе мероприятий и не может сам по себе заменить полноценное оперативное вмешательство.

http://medicalplanet.su

• удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);
• плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);
• активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Различают два основных вида дренирования: активное и пассивное (рис. 1).

Рис. 1. Виды дренирования ран и их характеристика

Пассивное дренирование

Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.

В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.

Активное дренирование

Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, - наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).

Рис. 2. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Важным отличием метода активного дренирования ран является его высокая эффективность, а также возможность поэтажного дренирования раны. При этом хирург может воспользоваться самым прецизионным кожным швом, качество которого полностью сохраняется при выведении дренажных трубок в стороне от раны. Места выхода дренажных трубок целесообразно выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные точечные рубцы не ухудшают эстетических характеристик (волосистая часть головы, подмышечная впадина, область лобка и пр.).

Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток после операции, когда объем суточного раневого отделяемого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.

Наибольший эффект дренирования дают трубки, изготовленные из не смачивающегося материала (например, из силиконового каучука). Просвет трубки из поливинилхлорида может быстро заблокироваться в результате образования свертков крови. Повысить надежность такой трубки может ее предварительное (перед установкой в ране) промывание раствором, содержащим гепарин.

Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения (рис. 4). Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.

Рис. 4. Варианты течения раневого процесса при внутрираневой гематоме

Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

Частные характеристики рубцов

Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег.

Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших.

Опытный хирург знает, как часто судьба больного зависит от гого, насколько точно были установлены показания для тампонирования или дренирования раны, полости, желудочно-кишечного тракта и других органов, а также насколько технически правильно это было осуществлено и проведено во времени.

К сожалению, специальных публикаций, освещающих общие принципы дренирования, почему-то нет, как нет и систематизированных сведений об этом ни в учебниках, ни в руководствах по хирургии. Исходя из этого, мне хотелось бы попытаться обосновать и сформулировать основные постулаты тампонирования и дренирования хирургических ран и полостей, знание которых будет полезным для молодых хирургов.

Поскольку цели, которые ставит перед собой хирург, осуществляя тампонаду или дренирование, совершенно различны, следует отдельно подробно рассмотреть возможности тампона и дренажа, а также определить показания ких применению.

Хотя марлевый тампон и обладает слабым, а главное, кратковременным дренажным свойством, основная цель его применения состоит в другом. Тампоны прежде всего используют для отграничения области оперирования или места катастрофы от остальной полости. Это необходимо, например, в тех случаях, когда предполагается вскрытие гнойника в брюшной или плевральной полости, отграничение хода при формировании свища (при недостаточности культи двенадцатиперстной кишки, ранении желчных протоков, поджелудочной железы).

Поставленный тампон, являющийся для организма инородным телом, вызывает со стороны организма воспалительную реакцию, проявляющуюся отложением фибрина на поверхностях органов, соприкасающихся с тампоном, а затем организацию на его основе молодой соединительной ткани с образованием рыхлых спаек. Понимание этого процесса позволяет хирургу четко ориентироваться в сроках удаления тампона. Уже начиная со вторых суток после операции, выпавший фибрин довольно прочно фиксирует тампон к тем органам, с которыми последний соприкасается. Поэтому удаление тампона на 2–6 сутки после операции является серьезной ошибкой, поскольку не только приводит к разрушению спаек, отграничивающих свободную полость, но и может вызвать разрушение этих органов с образованием кишечных свищей, перитонита или возникновения массивного кровотечения.

В последующие дни реакция организма на инородное тело будет направлена на его изгнание: на 6–7 сутки начинается лизис фибрина, фиксирующего тампон к тканям. Происходит так называемое "ослизнение тампона". Поэтому на 7–8 сутки он может быть сравнительно легко извлечен без травматизации соседствующих органов. Обычно это делают в два этапа. На 7-е сутки тампон подтягивают, на 8-е извлекают. Удаление тампона ни в коем случае нельзя форсировать, а если хирургу при этом приходится применять значительное усилие, извлечение тампона следует еще отложить на 1–3 дня. Не следует забывать перед удалением тампона хорошо обезболить больного.

Для быстрейшей ликвидации полости следует избегать ее тугого тампонирования, систематически извлекать часть тампона, а также контролировать размеры полости путем измерения объема заполняющей ее жидкости во время смены тампона или путем выполнения фистулографии.

Третье показание для тампонады - необходимость гемостаза. В большинстве случаев тампонаду применяют для остановки паренхиматозного или капиллярного кровотечения. Однако в некоторых обстоятельствах тампон используют для остановки кровотечения из более крупных сосудов - особенно вен. Последнее также является вынужденным средством, когда более надежные способы остановки кровотечения использовать не удается или когда при самых тщательных поисках источник кровотечения не обнаруживают.

Как правило, кровотечение может быть остановлено только при тугой тампонаде. Предварительно тампон пропитывают какой-либо гемостатической жидкостью, либо для тампонады используют специальную гемостатическую марлю. Наконец, перед тампонадой к месту кровотечения может быть подведена гемостатическая губка, которую затем там плотно прижимают сверху марлевым тампоном.

Мы в ряде случаев с успехом использовали прием, позволяющий, с одной стороны, усиливать гемостаз, а с другой - в дальнейшем более безопасно извлекать тампон. Он заключается в том, что между кровоточащим участком и тампоном помещали прядь сальника или кусочек мышцы.

Как правило, тампон, установленный с целью гемостаза, должен быть удален через сутки. Лишь в случаях, когда опасность рецидива массивного кровотечения велика, тампон оставляют, но тогда уж до 7–8 дня. Больному перед удалением тампона глательно провести гемостатическую терапию, снизить артериальное или венозное давление, а также приготовиться к хирургической остановке рецидива кровотечения.

Для того, чтобы говорить о показаниях к дренированию, нужно четко представить себе те возможности, которые оно открывает перед хирургом. Прежде всего с помощью дренажа можно осуществить удаление из раны или полости эксудата, крови, подтекающего экскрета (желчь, панкреатический сок, моча, лимфа и пр.).

Дело в том, что любое оперативное вмешательство вызывает ответную реакцию брюшины или плевры, как правило, в виде экссудативного воспаления. Степень воспалительного процесса зависит от таких факторов, как локализация и распространенность вмешательства, травматичность операции и реактивность организма. Практически всегда сразу после хирургического вмешательства имеет место эксудативный плеврит или перитонит. Поначалу они носят серозный характер и обычно протекают асептически. Лишь в тех случаях, когда после вскрытия полого органа по ходу операции произошло массивное бактериальное обсеменение, а хирург не произвел адекватной санации полости, или в случае раннего инфицирования эксудата в результате первичной недостаточности швов анастомоза, перитонит быстро принимает гнойный характер.

Экссудация со стороны плевры происходит интенсивнее, чем со стороны брюшины. Напротив, всасывающие свойства брюшины намного выше, чем плевры. Поэтому небольшой серозный экссудат обычно полностью резорбируется из брюшной полости за несколько дней. Более объемное количество жидкости из плевральной полости рассасывается долго. Отсюда и общепринятая тактика: брюшную полость после плановых операций зашивают наглухо, после торакотомии ставят дренаж минимум на 24 часа. Не дренируют плевральную полость обычно только после пульмонэктомии, поскольку эксудат в этом случае может быть легко удален с помощью пункций.

Первичный дренаж в брюшную полость нужно ставить в тех случаях, когда после операции будет подтекать какой-нибудь экскрет. Например, даже после идеально проведенной операции холецистэктомии с тщательным ушиванием ложа пузыря никогда нельзя гарантировать, что не остался неперевязанным какой-либо небольшой печеночный проток, открывавшийся непосредственно в полость пузыря, или что желчь не будет подтекать из поврежденной ткани печени. И, если я раньше после плановой холецистэктомии редко дренировал брюшную полость, то в последние годы, как правило, оставляю дренаж у ложа пузыря на одни сутки. При этом в выделившемся через дренаж эксудате всегда наблюдалась примесь желчи.

Во-вторых, дренаж служит для борьбы с инфекцией, поскольку условия для развития или прогрессирования инфекции в хорошо дренированной полости всегда неблагоприятные. С другой стороны, дренаж позволяет осуществлять промывание инфицированной полости и вводить в нее лекарственные вещества.

Каждому опытному хирургу на своем примере хорошо известно, что природа организма не переносит наличия свободных полостей, особенно закрытых. Как правило, экссудат, заполняющий полость, быстро инфицируется, образуется абсцесс.

Причем даже условно патогенная инфекция в условиях замкнутой полости сразу становится необычайно вирулентной. Наглядным примером этому может служить бурное развитие острого воспалительного процесса в бронхах дистальнее места обтурации бронха злокачественной опухолью, аденомой или инородным телом.

Возможно, при этом в замкнутой полости в условиях отсутствия кислорода активизируются анаэробы, а возможно также, чтосоздаются условия для повышенной проницаемости токсинов через стенки полости. Не будем более подробно выяснять причины, но с древних времен известно, что замкнутая инфицированная полость должна быть срочно вскрыта: "Ubi pus - ibi evacuo".

Поэтому профилактическая установка дренажа, с одной стороны предохраняет полость от развития в ней инфекции, а в случае развившейся инфекции помогает активно бороться с ней.

Третья функция дренажа - превентивная. С одной стороны, она превентивно-диагностическая, поскольку с его помощью могут быть рано выявлены такие осложнения, как кровотечение, несостоятельность анастомоза желудочно-кишечного тракта или желчных путей, с другой - превентивно-лечебная, поскольку при несостоятельности анастомоза содержимое уже не пойдет в брюшную полость, а будет отходить по дренажу, что спасет больного от возможных тяжелых осложнений.

Сюда примыкает и четвертая функция дренажа - планируемое образование наружного свища паренхиматозного органа. Например, при панкреато-дуоденальной резекции по методике В. А. Мазохи анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой ненакладывают, а заведомо идут на образование наружного панкреатического свища. С этой целью к культе железы сразу подводят дренажную трубку.

В отличие от дренирования брюшной и плевральной полостей дренирование желудочно-кишечного тракта помогает решитьсовсем другие задачи. Наиболее часто хирург дренирует полый орган с целью создать наиболее благоприятные условия для заживления пищеводно-желудочного, желчно-кишечного и других анастомозов. Дренаж помогает ликвидировать внутрикишечную гипертензию, вздутый кишечник спадается, благодаря чему создаются оптимальные условия для восстановления микроциркуляции в области анастомозированных краев сшитых органов.

С помощью дренажа решается не менее важная задача борьбы с гипертензией и метеоризмом при любом виде острой кишечной непроходимости, в том числе и динамической, развивающейся при перитоните. По моему глубокому убеждению, адекватное дренирование желудочно-кишечного тракта здесь является важнейшим делом. При этом обычно одновременно решается и вторая задача дренирования - освобождение желудочно-кишечного тракта от его токсического содержимого.

Третья задача дренирования - организация через него энтерального питания. Наконец, дренаж может быть использован в качестве каркаса при формировании на нем анастомозов небольшого диаметра (холедохо-холедохоанастомоз) с целью предупреждения развития стеноза.

Часто хирургу приходится сочетать тампонирование с дренированием. Это бывает необходимо в тех случаях, когда одновременно требуется и отграничение раны, и создание хорошего оттока. С моей точки зрения, применение с этой целью так называемого сигарного тампона совершенно неоправданно, поскольку дренирующая часть этого тампона (резиновый футляр) находится снаружи, а отграничивающая (марля) - внутри. В результате этого тампон не может ничего отграничить, а дренировать он будет только свободную полость, что в общем-то не нужно.

Для эффективного сочетания тампонады и дренирования дренажные трубки подводят к нужному участку, а тампоны вводят по сторонам кнаружи от них.

Мы пока не избалованы выбором трубок для дренажей. Из имеющегося материала предпочтение следует отдать трубкам из силиконовой резины. Чтобы избежать присасывания трубки, со стороны внутреннего торца ее следует сделать П-образный вырез. Число и места расположения вырезаемых на трубке боковых отверстий зависят от цели дренирования. Так, при дренировании кишечника с целью его опорожнения, на всем протяжении длинной трубки вырезается большое число боковых отверстий. Однако, следует помнить, что слишком большие или частые отверстия могут привести к перегибу трубки вследствие потери ею необходимой ригидности с полным прекращением дренажной функции.

В то же время в большинстве случаев боковые отверстия следует делать только вблизи внутреннего конца трубки. Если трубка перфорирована на значительном протяжении, то это может привести к инфицированию всего канала, в котором она расположена. Наличие перфорационных отверстий на уровне подкожной жировой клетчатки обычно является причиной развития ее флегмоны. Если подобное положение трубки имеет место при дренировании плевральной полости, то разовьется подкожная эмфизема, а то и пневмоторакс (рис. 16).

Рис. 16. Образование подкожной эмфиземы и флегмоны грудной стенки при неправильно установленном дренаже.

Наконец, в тех случаях, когда дренаж проходит через свободную полость, например плевральную, и часть отверстий в нем расположены выше уровня экссудата - он вообще может не функционировать, поскольку будет либо засасывать воздух, либо жидкость, поступившая в дренаж через нижние отверстия, не выходя наружу, будет выливаться обратно через верхние (рис. 17).

Рис. 17. Отсутствие дренажной функции при неправильно установленном дренаже

В тех случаях когда большого количества отделяемого не ожидается, а также при поверхностных ранах, дренажем может послужить полоска, вырезанная из перчаточной резины.

Следующий важный вопрос - это степень необходимого уровня отрицательного давления в дренажной системе. Отрицательное давление может быть создано с помощью стационарной вакуумной системы, электроотсоса, водоструйного отсоса, многобаночной системы, эластической гармошки, резиновой груши или просто за счет гравитации. Естественно, чтобы надежно изолировать вакуумную систему от попадания в нее удаляемого содержимого, между вакуумной системой и дренажем всегда должна находиться емкость - приемник удаляемого содержимого.

Регулирование величины необходимого отрицательного давления дело очень тонкое. Как правило, при небольшом отрицательном давлении создается наилучший отток, поскольку дренажная трубка не присасывается к тканям. Поэтому при дренировании брюшной полости предпочтительнее пользоваться гравитационным дренажом, либо присоединяя к дренажу резиновую грушу или пластмассовую гармошку.

При этом, чтобы избежать присасывания дренажа, грушу периодически отключают на несколько минут, а затем присоединяют вновь.

В тех случаях, когда нужно дренировать негерметичную полость, к дренажу следует присоединить мощную отсасывающую систему, но и здесь следует действовать разумно. Так, после операции резекции легкого при наличии незакрытой раневой поверхности легочной ткани в плевральную полость через множественные бронхиолы будет поступать много воздуха. Чтобы легкое расправилось, этот воздух нужно полностью удалить. Однако слишком высокий вакуум будет препятствовать слипанию стенок мелких бронхиальных свищей, поскольку через них постоянно будет идти сильный поток воздуха. Вот здесь то и потребуется искусство врача, чтобы, регулируя силу вакуума, а также моменты его включения и выключения, добиться слипания стенок бронхиол и в то же время полного расправления легкого.

Чрезмерно сильный вакуум может помешать заживлению раны желчных путей или поджелудочной железы с последующим образованием свища, поскольку он будет поддерживать непрерывный ток желчи или панкреатического сока.

В тех случаях, когда ожидается отхождение значительного количества отделяемого или когда точное место подтекания неизвестно, лучше поставить к подозрительному месту сразу несколько дренажей - «обойму». Пользуясь дренажами, не следует забывать, что дренаж даже из самого ареактивного материала является инородным телом, а также, что возможно развитие пролежня на кишке, желудке и других органах, на которые длительное время дренаж оказывает давление. Поэтому срок пребывания дренажа должен быть максимально ограничен - ни одного лишнего дня он стоять не должен. В тех случаях, когда дренаж удалить нельзя, рекомендуется периодически его заменять на новый.

При замене дренажа нужно быть уверенным, что вам удастся его провести и поставить на старое место. Для этого в нашей к клинике используют пластмассовые или проволочные длинные проводники - направители. Конец проводника мы проводим в дренаж до упора, затем, удерживая проводник на месте, извлекаем дренаж. Проводник обрабатываем антисептиком, насаживаем на него новую дренажную трубку, изнутри обильно смоченную глицерином, и, продвигая ее по проводнику, устанавливаем на нужную глубину. Предварительно определяем эту глубину на основании измерения длины наружной части удаленного старого дренажа. Это расстояние заранее отмеряем на новом дренаже и ставим отметку.

В некоторых случаях, например, при деструктивном панкреатите, когда ожидается отхождение сравнительно больших некротических секвестров, дренаж должен быть достаточно широким, чтобы пропустить эти секвестры или, по крайней мере, обеспечить их отхождение после извлечения дренажа. При отсутствии широкой трубки сальниковую сумку дренируют «обоймами». При этом дренаж следует держать долго, чтобы сформировать достаточно широкий и надежный ход.

В современной хирургии широкое распространение получил метод промывания инфицированных полостей и ран. Промывание фракционным способом можно осуществить и через обычную дренажную трубку. Однако это имеет ряд отрицательных моментов. При отсутствии надлежащей герметизации жидкость начнет оттекать помимо трубки, если же дренаж поставлен в полость герметично, то при введении жидкости давление в полости будет возрастать, что помешает ее спадению с последующей ликвидацией. С другой стороны, даже кратковременная гипертензия в ликвидируемой полости может привести к проникновению инфицированного содержимого в кровоток и вызвать общую неблагоприятную септическую реакцию организма. Наконец, при одной трубке невозможно организовать постоянное промывание полости.

Всех этих неприятностей можно избежать, пользуясь так называемой проточно-дренирующей системой. Эта система состоит из нескольких однопросветных или одной (можно и нескольких) двухпросветных трубок, герметично соединенных с полостью. Присоединив капельницу с промывным раствором к узкому просвету трубки, мы получим хороший отток жидкости через ее широкий просвет.

При отсутствии двухпросветных трубок их можно сделать самим, используя с этой целью обычную дренажную трубку и подключичный катетер. Дренажную трубку следует проколоть толстой иглой, ввести в иглу проводник, затем иглу удалить ипо проводнику ввести подключичный катетер, и наконец проводник удалить (аналогично методике Сельдингера). Катетер, продвигают до тех пор, пока введенный конец его не сравняется с внутренним концом широкой дренажной трубки, и двухпросветная трубка готова.

В некоторых случаях хирурги предпочитают ставить сквозные дренажи, проходящие через всю рану или полость. Обычно такой дренаж имеет множество боковых отверстий. Как правило, сквозные дренажи ставят с целью формирования на них каких-либо анастомозов и профилактики стеноза. Так дренаж, проведенный с этой целью через паренхиму печени, печеночные и желчный протоки и затем через кишку выведенный по Витцелю наружу, держат много месяцев. Вместе с тем сквозным дренажем иногда пользуются с целью лучшего опорожнения и санации полости. В этом случае я рекомендую дренажную трубку посредине туго перевязать лигатурой так, чтобы полностью перекрыть ее просвет. Тогда жидкость, поступая в дренаж, не будет сразу вытекать из его другого конца, а будет вначале орошать полость через отверстия приводящего конца, а затем через отверстия обводящего конца - оттекать наружу.

Как уже упоминалось, повышать давление в полости нежелательно, поэтому даже при капельном введении в нее жидкости, всегда следует контролировать адекватность ее оттока. При отсутствии адекватного оттока следует прежде всего проверить проходимость дренажа, попробовать переменить положение больного или создать в дренаже легкий вакуум.

Легкий вакуум вообще полезен для быстрейшего спадения полости, поэтому даже при постоянном промывании с хорошим оттоком следует периодически промывание прекращать и присоединять дренаж к вакууму. Чем чище будет оттекаемая по ренажу жидкость, тем чаще и дольше следует держать больного на вакууме. В первые дни стенки полости наименее ригидны, поэтому применение вакуума в это время оказывается наиболее эффективным.

Тампоны и дренажи выводят наружу, как правило, через отдельный небольшой разрез кожи. Однако тампоны, поставленные с целью отграничения, почти всегда выводят через основную рану. Если тампонов и дренажей, поставленных в различные места полости или полостей, несколько, то они обязательно должны быть четко маркированы, и эта маркировка описана в протоколе операции, только тогда есть гарантия, что их не перепутают.

Все дренажи, а также рыхло поставленные тампоны прочно фиксируют к коже, лучше швами. Вокруг дренажа, поставленного в плевральную полость, должен лежать ситуационный шов, который затягивают после удаления дренажа. В некоторых случаях, когда важно, чтобы внутренний конец дренажа стоял точно в определенном месте или дренаж не вышел бы самостоятельно из просвета кишки, желудка, протока или другого полого органа, куда он был поставлен, его следует фиксировать там с помощью кетгутового шва.

Хочу думать, что строго придерживаясь изложенных здесь основных принципов тампонирования и дренирования, вам удастся избежать многих осложнений и значительно сократить сроки лечения пациентов.

Дренирование открытых гнойных очагов необходимо, если после операции остались мертвые ткани, ниши и карманы, которые нельзя устранить оперативным путем по анатомическим соображениям (опасность повреждения крупных сосудов, нервов анатомических полостей и пр.).

Для дренирования следует применять марлевые дренажи, пропитанные одним из гипертонических (5-10%-ных) растворов средних солей с добавлением до 3 % перекиси водорода либо до 2 % хлорамина, до 0,5 % перманганата калия, 1: 5000 фурацилина. Для ускорения секвестрации мертвых тканей добавляют до 1: 500-1:1000 йода, до 4 % скипидара. Заслуживают применения 15-20%-ные растворы мочевины, линименты синтомицина и А. В. Вишневского. При наличии большого количества мертвых тканей дренирование осуществляют с желудочным соком, лучше трипсином и трипсиноподобными ферментами или мазью ируксо-ла. Перед введением дренажей необходимо остановить кровотечение и выстлать рану марлевой салфеткой по Микуличу, обильно пропитанной 96%-ным этиловым спиртом. Под его влиянием суживаются капилляры лимфатических, артериальных и венозных сосудов, уменьшается всасывание экссудата при одновременном антисептическом воздействии на микробный фактор. Через 10-15 мин после такой обработки приступают к дренированию. Марлевые дренажи, смоченные одним из перечисленных растворов, рыхло вводят в каждую нишу или карман до дна. Целесообразнее применять более широкие дренажи, узкие хуже дренируют и скорее теряют дренажные свойства. В горловине раны дренажи должны располагаться свободно, иначе они плохо дренируют. Правильно примененные марлевые дренажи выполняют отсасывающую функцию и улучшают течение вскрытого инфекционного очага или инфицированной раны и способствуют подавлению возбудителя. Марлевые дренажи действуют несколько часов, затем их следует удалить, так как они начинают препятствовать выведению экссудата.

Показания к удалению дренажа : а) наружный конец стал сухим; б) полость вскрытого очага или раны переполнена гноем; в) ухудшается состояние животного и повышается общая температура. У рогатого скота, кроме этого, показанием к удалению дренажа служит обильное выпадение фибрина, который обтурирует выходное отверстие. В связи с такой реакцией рогатого скота на дренаж последний целесообразно смачивать фибринолизирующими растворами (желудочный сок, аллантоин, фибринолизин, 5-10%-ный раствор тиомочевины и др.).

Первую перевязку и извлечение дренажа необходимо производить через 24-48 ч после операции. В дальнейшем смену дренажа производят с учетом указанных признаков нарушения дренирования. Извлекают дренажи с соблюдением правил асептики и антисептики без травмирующих манипуляций. Грубо сделанная перевязка иногда приводит к рецидиву и генерализации возбудителя. Трудноизвлекаемые дренажи необходимо удалять последовательно: вначале дренаж, расположенный в центральной части раны, затем краевые. Удаляют их после длительного орошения подогретыми до 40 °С растворами перекиси водорода, 2%-ного хлорамина, гидрокарбоната аммония той же концентрации.

В тех случаях, когда после вскрытия и удаления мертвых тканей полость инфицированного очага содержит относительно мало мертвого субстрата, целесообразно применять марлевый дренаж, пропитанный линиментом А. В. Вишневского на рыбьем жире. Набухшие под его влиянием мертвые ткани подвергаются ферментативному расщеплению. В последующем, когда гнойный очаг или рана очистится от мертвых тканей, применяют линимент А. В. Вишневского на касторовом масле, который способствует отбуханию тканей, защищает их от сильных раздражений, благоприятно влияет на трофику и рост грануляций.

Б. Ф. Сметанин установил, что обильно пропитанный масляно-антисептический дренаж А. В. Вишневского обладает ничтожной капиллярностью, однако по мере стекания со свободного конца линимента его капиллярность нарастает и создаются условия тока раневого содержимого в повязку по типу крупнокапиллярного сифона. Кроме того, будучи антисептическим, дренаж А. В. Вишневского препятствует всасыванию в организм ядовитых продуктов тканевого распада и токсинов микробов из инфицированного очага.

В тех случаях, когда нужно длительно орошать вскрытый инфицированный очаг , применяют дренажи из резиновой или синтетической эластической трубки необходимой длины, диаметром 3-8 мм. Один из концов трубки косо срезают и закругляют острые края среза. Затем ножницами вырезают в стенке погружаемой части трубки небольшие оконца так, чтобы они располагались со всех ее сторон. Противоположный конец трубки рассекают вдоль на небольшом протяжении. Конец с вырезами осторожно вводят в полость до ее дна, а рассеченные части загибают и заводят в горловину полости или раны так, чтобы они упирались в стенки и фиксировали дренаж. При этом наружный конец дренажа должен выходить за пределы полости на несколько сантиметров. Если наружный конец дренажной трубки не рассечен, то его подшивают к повязке или к краям кожи. Через дренаж систематически орошают полость антисептическими растворами, линиментами. При наличии карманов желательно дренажную трубку ввести в каждый из них.

Трубчатые дренажи извлекают через 5-6 дней или по мере их закупорки. Промытые и прокипяченные, они могут быть вновь введены в полость. При необходимости дренажи можно оставлять в полостях мягких тканей (но не в суставах и сухожильных влагалищах) до заполнения последних грануляциями. В таких случаях дренажи постепенно извлекают и укорачивают. Необходимо учитывать, что трубчатые дренажи могут давить на ткани полостей, вызывать пролежни (некроз), особенно при нарушенной трофике. Поэтому резиновые и синтетические трубки должны обладать максимальной эластичностью и достаточной сопротивляемостью к сдавливанию.

Применение трубчатых дренажей противопоказано, если в стенке гнойной полости проходят сосудисто-нервные пучки или наблюдается легкая ранимость грануляций.

Рану с дренажем оставляют открытой или на нее накладывают повязки с целью защиты от загрязнений, раздражений и для усиления отсасывания экссудата и антисептизации. Повязки, пропитанные гипертоническими растворами, усиливают дренирование, а систематическое смачивание их антисептическими растворами и антибиотиками обеспечивает антисептизацию инфекционного очага и кожного покрова. Повязки, накладываемые на дистальные части конечностей (копыта), целесообразно пропитывать дегтем пополам с вазелиновым или растительным маслами.

Как только инфицированная рана освободится от мертвых тканей, покроется нормальными грануляциями и уменьшится отделение гноя, дренирование следует прекратить. Появление нормальных грануляций указывает на ликвидацию инфекционного процесса. Поэтому дальнейшее применение антисептических средств, сульфаниламидов, антибиотиков и гипертонических растворов нецелесообразно.