При стресс-ЭхоКГ, как правило, применяются три основные трансторакальные позиции датчика: парастернальная (сечение по длинной оси, по короткой оси на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки сердца), апикальная (пяти-, четырех-, трех-, двухкамерная проекции) и субкостальная (сечение по длинной и короткой осям). Общепризнанной является принятая Американской ассоциацией по эхокардиографии схема деления на 16 сегментов, когда каждому сегменту соответствует около 6% площади ЛЖ сердца. Имеется хорошая зависимость между выделяемыми сегментами и коронарными артериями, снабжающими кровью эти сегменты.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Выделяют три основные группы критериев прекращения стресс-ЭхоКГ-исследования:

Стресс-ЭхоКГ-критерии выполнения протокола исследования - достижение максимально возможной дозы фармакологического стресс-агента, субмаксимальной физической (электрофизиологической) нагрузки;

Достижение предельно допустимой частоты сердечных сокращений;

Положительные данные стресс-ЭхоКГ - появление, усугубление асинергий.

2) клинические критерии прекращения стресс-ЭхоКГ-исследования;

3) электрокардиографические критерии прекращения стресс-ЭхоКГ-исследования.

АНАЛИЗ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нормальная и патологическая реакция миокарда ЛЖ в ответ на различные виды стрессового воздействия

У здоровых лиц нормальная реакция ЛЖ на стресс-тестовую нагрузку вызывает гипердинамическое (гиперкинетическое) движение всех стенок ЛЖ; увеличение систолического утолщения стенок ЛЖ; увеличение фракции выброса; уменьшение размеров ЛЖ (измеряемого в проекции SAX). Гиперкинетическое движение стенок и достаточное систолическое утолщение миокарда ЛЖ являются основными признаками непораженного ишемией миокарда.

Патологическая реакция ЛЖ на стресс-тест. Патологическая реакция ЛЖ на стресс-тест заключается в появлении регионарных, глобальных и гемоди-намических нарушений.

Собственно ультразвуковыми маркерами ишемии являются: а) локальные нарушения кинетики миокарда ЛЖ (акинез, гипокинез, дискинез, аневризма-тическое выбухание стенки); б) ремоделирование ЛЖ (дилатация полостей, изменение формы ЛЖ, уменьшение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда); в) уменьшение скорости и изменение фазовых характеристик потока крови в аорте и через митральный клапан при различных видах допплеровской регистрации потока крови.

Анализ регионарной сократимости

Было показано, что при транзиторной регионарной ишемии наибольшую чувствительность, специфичность, клиническую значимость и диагностические возможности имеют эхокардиографические показатели регионарной асинергии миокарда ЛЖ. В обычной клинической практике оценка стресс-ЭхоКГ также проводится преимущественно на основе анализа регионарной сократимости миокарда ЛЖ сердца. Анализ кинетики стенок миокарда является основным предметом стресс-ЭхоКГ-исследования.

Анализ работ различных исследователей показывает, что к стресс-эхокардио-графическим критериям ишемии миокарда можно отнести:

Появление участков регионарной асинергии миокарда ЛЖ, отсутствовавших до стресс-тестового исследования;

Ухудшение имевшихся до стресс-тестового исследования нарушений кинетики стенок миокарда ЛЖ;

Отсутствие изменений в кинетике стенок ЛЖ сердца, остающихся гипокинетичными, акинетичными или дискинетичными, несмотря на стресс-тестовое воздействие на миокард; - отсутствие долженствующего прироста кинетики стенок ЛЖ на фоне добутаминового стресс-теста (расценивается рядом исследователей, как ненорвероятной ишемии миокарда).

Артериальная и легочная гипертензия, кардиомиопатии, лечение бета-блокаторами, низкий уровень нагрузки могут извратить нормальный гипердинамический ответ. Блокада левой ножки пучка Гиса также затрудняет интерпретацию кинетики стенок. Практический опыт показывает, что идентифицировать зоны активной ишемии в пределах зоны ранее перенесенного инфаркта, в первые дни после операций на сердце, в том числе и реваскуляризирующих операций, при стресс-ЭхоКГ-исследовании по различным причинам бывает затруднительно.

В настоящее время используются различные способы анализа регионарной сократимости, которые зависят от возможностей имеющейся ультразвуковой аппаратуры, компьютерного программного обеспечения, целей и задач, стоящих перед исследованием.

Способы анализа регионарной сократимости

1. Качественный или описательный способ анализа, когда во время исследования визуально оцениваются нарушения кинетики стенок сердца по пятибалльной шкале изменений сократимости в 16 выделяемых в ЛЖ сегментах.

2. Полуколичественный способ анализа, когда по пятибалльной шкале в 16 левожелудочковых сегментах рассчитывается индекс нарушений регионарной сократимости (ИНРС, или WMSI - wall motion score index).

3. Автоматизированный способ анализа с использованием специализированных компьютерных программ (center line method и radial wall-motion method) и специализированных ультразвуковых технологий (color kinesis и acustic quantification).

Оценка степени тяжести нарушений регионарной сократимости

Выраженность и тяжесть регионарных нарушений кинетики стенок сердца зависят от количества пораженных сегментов и типа асинергических нарушений. Интегральным показателем степени тяжести нарушений локальной сократимости принято считать индекс нарушения региональной сократимости (ИНРС. или WMSI). Индекс нарушения регионарной сократимости рассчитывается, как сумма индексов нарушений локальной сократимости ЛЖ, деленная на количество анализируемых сегментов, т.е. на 16. Было принято, что в зависимости от тяжести нарушений кинетики миокарда ЛЖ, каждому типу регионарной асинергии на основании анализа направленности и выраженности систолического движения эндокарда, характера и степени систолического утолщения миокарда присваивается свой индекс. Некоторые авторы выделяют еще и такое нарушение кинетики стенок ЛЖ, как "аневризму с рубцом" присваивая ей индекс, равный 6.

Таблица 2. Система индексов для оценки тяжести нарушений регионарной сократимости

По значениям показателя ИНРС выделяются 4 степени тяжести нарушений регионарной сократимости. Оценка степени тяжести нарушений регионарной сократимости ЛЖ:

1) ИНРС = 1,0 и менее - нормальная регионарная сократимость;

2) ИНРС = 1,1-1,49 - легкие нарушения регионарной сократимости;

3) ИНРС = 1,5-1,99 - средней степени тяжести нарушения регионарной сократимости;

4) ИНРС = 2,0 и более - тяжелые нарушения регионарной сократимости миокарда.

Оценка степени тяжести ишемии миокарда, возникающей во время стресс-ЭхоКГ-исследования и диагностическая ценность метода зависят не только от типа асинергических нарушений кинетики стенок сердца и от кол-ва пораженных симентов, но и от комплексного учета всех основных клинико-инструментальных данных стресс-теста.

Степень тяжести ишемии зависит от:

1) типа регионарной асинергии

2) степени тяжести появляющейся асинергии

3) времени появления положительных или других критериев прекращения теста

4) время восстановления

Стресс-ЭХОКГ является клинико-диагностическим методом выявления ИБС, при котором безусловно и клинические, и ЭКГ, и ЭХОКГ изменения играют важную роль. Заключительная оценка стресс-ЭХОКГ должна дать интегральный ответ на поставленную перед исследованием задачу.

При стресс-эхоКГ используются различные виды нагрузок, которые позволяют различными способами индуцировать ишемию миокарда. Чаще всего используются следующие виды нагрузок:

1. Тесты с физической нагрузкой:

Динамическая - ВЭМ, тредмил-тест,

Статическая нагрузка - изометрическая стресс- эхоКГ.

2. Фармакологические стресс- тесты с различными механизмами действия:

Адренергическая стимуляция - проба с добутамином;

Вазодилатация - проба с дипиридамолом;

Вазоконстрикция коронарных артерий - проба с эргоновином;

Комбинированные фармакологические нагрузки - последовательное применение препаратов с различным механизмом действия).

3. Нефармакологические стресс-тесты, индуцирующие вазоконстрикцию коронарных артерий:

Проба с гипервентиляцией;

Холодовая проба,

Стресс-тесты с электростимуляцией сердца:- ЧПЭС.

В нашей стране при стресс-эхоКГ наибольшее распространение получили пробы с физической нагрузкой, фармакологические пробы и ЧПЭС.

Преимущества ЧПЭС по сравнению с физической нагрузкой заключаются в следующем:

Пробу возможно проводить у пациентов, не способных к выполнению физических нагрузок,

Пациент во время нагрузок не совершает движений, тем самым не мешает получению изображения лучшего качества,

Проба не сопровождается гипертонической реакцией и более безопасна по сравнению с физической нагрузкой (немедленное возвращение к исходной ЧСС после прекращения стимуляции, возможность купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий, существенно меньшая вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма).

Недостатками являются:

Нефизиологичность пробы, некоторый дискомфорт для пациента, связанный с проведением стимуляции, возможность развития a-v блокады II степени примерно у 1/ 3 больных.

Статическая нагрузка была выбрана не случайно, поскольку во время нагрузочных проб с динамической нагрузкой из-за значительной тахикардии и тахипноэ анализировать изменения диастолической функции ЛЖ нельзя, а именно диастолическая функция намного раньше реагирует на негативные процессы, происходящие в функционально неполноценном миокарде.

Основным преимуществом фармакологических стресс- тестов является возможность их проведения пациентам, не способным по какой - либо причине выполнить физическую нагрузку или достичь необходимого уровня физической нагрузки. .Важной является и возможность регистрации эхоКГ- позиций на протяжении всей пробы.

Фармакологические препараты, применяемые для стресс- эхоКГ, позволяют индуцировать ишемию миокарда различными механизмами действия, относительно безопасны, имеют короткий период полувыведения и сопоставимы с физическими нагрузками по чувствительности и специфичности в диагностике стенозирующих поражений коронарного русла. Существенно и то, что у больных с систолической дисфункцией левого желудочка фармакологические стресс-тесты позволяют выявлять жизнеспособный миокард.

Методика обследования пациента следующая. Пациент ложится на спину, несколько приподняв верхнюю половину тела; с целью выявления различных структур сердца положение тела можно менять (лежа на левом боку, вертикальное положение). Ультразвуковой датчик устанавливается в области II-VI межреберных промежутков слева от грудины, то есть в зоне абсолютной ту-лости сердца. Исследование других участков грудной стенки мало осуществимо вследствие прилегания к сердцу ткани легкого, поглощающей ультразвуковые импульсы. Локация различных структур сердца производится изменением угла наклона датчика.

В некоторых случаях, вследствие индивидуальных топоанатомических отношений сердца и легких, ряд структур лоцировать не удается. Особенно затруднительно применять эту методику при эмфизематозных расширениях легких.

При установке датчика необходимо учитывать конституциональные особенности обследуемых. Так, у лиц астенического типа сложения датчик устанавливается в IV-VI межреберье, а у гиперстеников-во II-IV.
Кроме указанных позиций датчика возможна локация левого желудочка из эпигастральной области.

При установке датчика необходимо помнить, что попадание воздуха между телом и плоскостью датчика резко снижает качество записи. Во избежание этого на кожу в месте установки датчика наносится несколько капель глицерина.
В настоящее время принято регистрировать эхокардиограмму в 5 стандартных и двух правых позициях датчика, которые определяются углом его наклона.

Первая стандартная позиция : ультразвуковой луч направлен через полость левого желудочка на уровне сухожильных нитей митрального клапана или верхней части папиллярных мышц. В этой позиции в зону локации попадает и небольшая часть правого желудочка.
Вторая стандартная позиция : луч проходит через полость левого желудочка на уровне створок митрального клапана.
Третья стандартная позиция : луч проходит через переднюю створку митрального клапана и частично через полость левого предсердия.
Четвертая стандартная позиция : в зону локации попадают устье аорты, аортальные клапаны, полость левого предсердия.
Пятая стандартная позиция : луч направлен через основание и клапаны легочной артерии.

Из описания позиций становится понятным, что первые две стандартные позиции позволяют регистрировать в основном камеру левого желудочка с межжелудочковой перегородкой; в зону локации при этом попадает передняя стенка правого желудочка, межжелудочковая перегородка и задняя стенка левого желудочка. Меняя положение датчика в данной стандартной позиции относительно продольной оси тела, можно увеличить сектор обследования указанных структур. В четвертой позиции можно получить представление о состоянии устья аорты и аортальных клапанов.

В первой стандартной позиции поперечный размер будет несколько меньше, чем в третьей, во второй в зону эхолокации попадают передняя и задняя стенки митрального клапана, в третьей регистрируется только передняя створка двухстворчатого клапана, а за ней задняя стенка левого предсердия, которая, в отличие от стенки желудочка, имеет противоположное движение.

Для более наглядного представления о динамике различных участков миокарда во время сердечного цикла используется М-сканирование, основанное на поступательном движении датчика от одной позиции к другой. При этом на эхокардиограмме регистрируется непрерывная запись различных участков сердца.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Я всё никак не могу унять своё желание повысить степень взаимодействия диагностов и клиницистов. Долго думала, как я могу этому поспособствовать, пришло в голову следующее: сделать серию публикаций, которая поможет создать общее представление об эхокардиографии. Ориентироваться буду на врачей, далеких от кардиологии, но буду рада, если кардиологи и диагносты меня поддержат и примут участие в проекте. Не могу отделаться от мысли, что идея весьма абсурдная, поэтому обещаю заткнуться, если на публикации не будет особого спроса 🙂

Эхокардиография для чайников, часть 1. Линейные измерения.

Линейные измерения это тот самый столбец цифр, который расположен в начале любого заключения. Отражают они диаметр той или иной камеры сердца в различные фазы сердечного цикла. Хорошо, если диагност расшифровывает, насколько тот или иной размер больше или меньше нормы, но так бывает не всегда. Я не буду особо грузить вас табличными данными, просто перечислю показатели, которые обычно используются в работе, и скажу, когда нужно быть тревогу.

Совсем вкратце: есть одно мнемоническое правило – 3, 4, 5. Если правый желудочек больше 3 см, левое предсердие и аорта – больше 4 см, а левый желудочек – больше 5,5 см, то это значит, что они увеличены. А теперь подробнее:

Аорта. Её можно измерять на нескольких уровнях, по идее, диагност всегда пишет, где конкретно он аорту измерил. Её диаметр сильно варьирует в зависимости от габаритов пациента, в среднем, норма это менее 4 см в диаметре. Если аорта достигает в диаметре 5 см и более, то это очень плохо. Она может в любой момент порваться, такого пациента нужно отправлять к кардиохирургу.

Левое предсердие. Желательно, чтобы в заключении писались не только передне-задний размер (ширина), но и объём. Некоторые ещё пишут длину, но это как кому нравится, моим кардиологам объёма хватает. Тут тоже важную роль играют габариты пациента; если ваш врач считает индекс размера и объема относительно площади поверхности тела, то прекрасно (признаюсь честно, лично я это делаю далеко не всегда). Если нет, то у большинства прям вот совсем значительным является увеличение передне-заднего размера левого предсердия более 5 см и объема более 90-100 мл.

Правое предсердие. Оно должно быть чуть меньше левого, но нормативы примерно те же самые.

Левый желудочек. С ним связано больше всего измерений. Обычно измеряют диаметр его полости в систолу и диастолу, а также толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки в диастолу. Тут реально надо разбираться, большой пациент или маленький, мужчина это или женщина, занимается ли он/она спортом. В спорных случаях помогает расчёт индекса объема левого желудочка и индекса массы миокарда относительно площади поверхности тела. Двухметровый профессиональный атлет вполне может иметь сердце 6 см в диаметре со стенками более 1,2 см толщиной и быть при этом здоровым, тогда как для кого-то размером с меня это будет существенным отклонением от нормы. Не вдаваясь в подробности, оговорю те моменты, которые должны насторожить:

— Конечно-диастолический размер левого желудочка более 5,5 см. Если пациент – крупный мужчина, то он вполне имеет право на полость такого размера. Но если видите такое значение, то всё равно лучше лишний раз задуматься, нет ли у пациента какой-то проблемы.

— Конечно диастолический размер менее 4 см. Это норма для хрупких женщин и подростков, но в иных случаях нужно подумать, нет ли у пациента гиповолемии, компрессии сердца, или, может быть, это вообще ошибка измерения.

— Толщина стенок левого желудочка в диастолу больше 1,3-1,4 см или меньше 0,5 см. У спортсменов возможна так называемая спортивная гипертрофия, но если стенка по толщине приближается к полутора сантиметрам, это всегда патология, нужно искать у пациента гипертоническую болезнь или аортальный стеноз. Если же стенка слишком тонкая, а перед вами не ребенок и не субтильная девушка, то, скорее всего, у пациента в этом месте был инфаркт.

Объем полости левого желудочка тоже играет роль, но о нём я буду говорить в последующих публикациях, чтобы не валить всё в кучу.

Правый желудочек. С ним тоже все непросто, поскольку он имеет сложную анатомическую форму, и нормы очень сильно варьируют в зависимости от уровня, на котором производились измерения. Чаще всего измеряется он на уровне выносящего тракта (недалеко от клапана легочной артерии), тревогу должен вызывать размер больше 3 см.

Это показатели, которые использую лично я. Если вы хотите рассказать о том, что помогает в работе вам, либо если у вас есть вопросы, то не стесняйтесь писать в комментариях!

Татьяна Полякова,
Врач функциональной диагностики
кардиохирургического отделения
ГКБ 81 г. Москвы

Эхокардиографическое ультразвуковое исследование (ЭхоКГ) относится к неинвазивным методам, позволяет получить информацию о структуре сердца (крупных сосудов), внутрисердечной гемодинамике, сократительной функции миокарда. ЭхоКГ является абсолютно безопасным методом исследования, не требующем какой-либо специальной подготовки больных.

С помощью ЭхоКГ проводят следующие исследования:

• визуализацию и количественную оценку степени изменений клапанного аппарата;
• определение толщины миокарда желудочков и размеров сердечных камер;
• количественную оценку систолической и диастолической функции обоих желудочков;
• определение давления в легочной артерии;
• оценка кровотока в крупных сосудах;
• диагностирование:
  • острого инфаркта миокарда;
  • хронических форм ИБС;
  • разнообразных кардиомиопатий;
  • патологий перикарда;
  • сердечных новообразований;
  • поражений сердца при системных патологиях;
  • врожденных и приобретенных пороков сердца;
  • легочных заболеваний.

Показания к проведению ЭхоКГ :

• подозрение на порок или опухоль сердца, аневризму аорты;
• выслушиевание сердечных шумов;
• измененная ЭКГ;
• инфаркт миокарда;
• артериальная гипертензия;
• высокие физические нагрузки.

Принцип ЭхоКГ

Рис. Принцип работы эхокардиографа: Г-генератор; Ос-осциллоскоп; Ву-преобразователь; Ус-усилитель.

В основу метода ЭхоКГ положен принцип отражения ультразвуковых волн, как и при классическом УЗИ-исследовании. В ЭхоКГ используются датчики в диапазоне 1-10 МГц. Отраженные УЗ-волны улавливаются пьезоэлектрическими датчиками, в которых ультразвук преобразуется в электрические сигналы, отображающиеся затем на экране монитора (эхокардиограмма) или регистрируются на светочувствительной бумаге.

Эхокардиограф может работать в следующих режимах:

• А-режим (amplitude) - на оси абсцисс откладывается амплитуда электрических импульсов, на оси ординат - расстояние от датчика до исследуемых тканей;
• В-режим (brightness) - интенсивность принятых ультразвуковых сигналов представляется в виде светящихся точек, яркость которых зависит от интенсивности принятого сигнала;
• М-режим (motion) - модальный режим, в котором по вертикальной оси откладывается расстояние от датчика до исследуемых тканей, а по горизонтальной - время;
• Допплер ЭхоКГ - используется для качественной и количественной характеристики внутрисердечных (внутрисосудистых) потоков крови.

В клинической практике чаще всего применяют три режима (М-режим, В-режим, допплер-ЭхоКГ).

Рис. Стандартные ЭхоКГ позиции (сечения): а) длинной оси; б) короткой оси; в) с обозрением сердечных камер.

Рис. Основные томографические плоскости сканирования, которые используются в ЭхоКГ.

М-режим применяется в качестве вспомогательного режима ЭхоКГ-исследования (преимущественно для измерений), дает возможность получить графическое изображение движения сердечных стенок и клапанных створок в режиме реального времени, а также оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков. Для точности измерений в парастернальной позиции курсор М-режима должен быть расположен строго перпендикулярно изображению сердца.

Качество получаемого изображения при М-режиме, а также точность измерений внутрисердечных структур, выше, чем при других режимах ЭхоКГ. Главным недостатком М-режима является его одномерность.

Рис. Принцип получения изображения в М-режиме.

В-режим дает возможность визуализировать изображение сердца (крупных сосудов) в реальном масштабе времени.

Рис. Принцип получения изображения в В-режиме.

Возможности В-режима:

• оценка размеров сердечных полостей;
• определение толщины стенок и сократимости желудочков;
• оценка состояния клапанного аппарата и подклапанных структур;
• наличие тромбов.

При исследовании в В-режиме используются специальные осцилляторные датчики, в которых УЗ-луч изменяет направление излучения в пределах определенного сектора, либо датчики с электронно-фазовой решеткой, включающей до 128 пьезоэлементов, каждый из которых генерирует свой УЗ-луч, направленный под определенным углом к объекту исследования. Приемное устройство суммирует приходящие сигналы от всех излучателей, формируя на экране монитора двумерное изображение сердечных структур, которое сменяется с частотой 25-60 кадров в минуту, что дает возможность наблюдать движение структур сердца в режиме реального времени.

Рис. Пример двухмерной ЭхоКГ (отображение сечения сердца в проекции длинной оси).

Допплер-ЭхоКГ по величине допплеровского сдвига частот регистрирует изменение во времени скорости движения исследуемого объекта (скорость и направление движение крови в сосудах).

Для правильного измерения датчик должен располагаться параллельно исследуемому направлению кровяного потока (отклонение не должно превышать 20 градусов), иначе точность измерения будет неудовлетворительной.

Существует два варианта допплер-ЭхоКГ исследования:

• импульсное исследование - приемо-передающий датчик попеременно работает в режиме излучения и в режиме приема, что дает возможность проводить регулировку глубины исследования скорости кровяного потока;
• постоянно-волновое исследование - датчик непрерывно излучает ультразвуковые импульсы, одновременно производя их прием, что дает возможность проводить измерение больших скоростей потоков крови на больших глубинах, но при этом нельзя проводить регулировку глубины исследования.

На кривой допплер-ЭхоКГ отображается развертка скорости кровяного потока во времени (ниже изолинии показан кровоток, идущий от датчика; выше - к датчику). Так как, отражение УЗ-импульса происходит от различных мелких объектов (эритроцитов), которые находятся в крови и движутся с различными скоростями, то результат исследования представлен в виде множественных светящихся точек, яркость (цвет) которых соответствует удельному весу данной частоты в спектре. В режиме цветной допплер-ЭхоКГ в красный цвет окрашиваются точки, соответствующие максимальной интенсивности; в синий - минимальной.

Рис. Принцип работы допплер-ЭхоКГ.

Варианты допплера, используемые в ЭхоКГ:

• PW-pulsed wave - импульсный допплер;
• HFPW - high frequency pulsed - импульсный высокочастотный;
• CW - continuouse wave - постоянно-волновой;
• Color Doppler - цветовой;
• Color M-mode - цветовой М-модальный;
• Power Doppler - энергетический;
• Tissue Velosity Imaging - тканевый скоростной;
• Pulsed Wave Tissue Velosity Imaging - тканевый импульсный.

Большое разнообразие допплеровских методик ЭхоКГ-исследования позволяет получить огромный объем информации о работе сердца, не прибегая к инвазивным методам.

Другие виды ЭхоКГ-исследований:

• чреспищеводная ЭхоКГ (имеет высокую информативность исследования) - исследование сердца через пищевод; противопоказания - стриктура пищевода;
• стресс-ЭхоКГ с использованием физической или медикаментозной нагрузки - применяется в обследовании пациентов с ИБС;
• внутрисосудистый ультразвук (инвазивный метод, применяемый с коронографией) - исследование коронарных артерий, в которые вводится специальный малогабаритный датчик;
• контрастная ЭхоКГ - применяется для контрастирования правых камер сердца (при подозрении на дефект) или левых камер (исследование перфузии миокарда).

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Глава 2. Стандартные эхокардиографические позиции

Приставив ультразвуковой датчик к грудной клетке, можно получить бесчисленное множество двумерных изображений (сечений) сердца. Из всевозможных сечений выделяют несколько, которые называют «стандартными позициями». Умение получить все необходимые стандартные позиции и проанализировать их составляет основу знания эхокардиографии.

В наименования стандартных позиций входят и положение датчика относительно грудной клетки, и пространственная ориентация плоскости сканирования, и названия визуализирующихся структур. Строго говоря, именно положение структур сердца на экране определяет ту или иную стандартную позицию. Так, например, положение датчика при получении парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана может сильно варьировать у разных пациентов; критерием того, что позиция получена правильно, будет обнаружение правого и левого желудочков, межжелудочковой перегородки и митрального клапана в правильном соотношении. Иными словами, стандартные эхокардиографические позиции - это не стандартные положения ультразвукового датчика, а стандартные изображения структур сердца.

В табл. 3 мы приводим перечень основных стандартных эхокардиографических позиций сердца и анатомические ориентиры, необходимые для правильного их получения.

Таблица 3. Стандартные эхокардиографические позиции

ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек

* Позиции, регистрация которых обязательна у всех пациентов.

** Дополнительные позиции.

Парастернальный доступ

Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка (рис. 2.1 А,B)

Это позиция, из которой начинается эхокардиографическое исследование. Она предназначена в основном для изучения структур левых отделов сердца. Кроме того, под контролем двумерного изображения сердца в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка производится бо льшая часть М-модального исследования.

Рисунок 2.1. Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка с оптимальной визуализацией митрального клапана (А ) и аортального клапана (В ). LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, Ao - корень аорты и восходящий отдел аорты, LA - левое предсердие, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка левого желудочка, dAo - нисходящий отдел аорты, CS - коронарный синус, RCC - правая коронарная створка аортального клапана, NCC - некоронарная створка аортального клапана, aML - передняя створка аортального клапана, NCC - некоронарная створка аортального клапана, aML - передняя створка митрального клапана, pML - задняя створка митрального клапана.

Датчик устанавливается слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч (продолжение длинной оси датчика) направляется перпендикулярно поверхности грудной клетки. Датчик поворачивается таким образом, чтобы его плоскость была параллельна воображаемой линии, соединяющей левое плечо с правой подвздошной областью. Для получения оптимального изображения длинной оси левого желудочка часто требуется отклонение плоскости датчика примерно на 30° (центральный луч направлен в сторону левого плеча). Эта позиция рассекает левый желудочек от верхушки до основания. Аорта должна находиться в правой части изображения, область верхушки левого желудочка - в левой.

Ближе всего к датчику находится передняя стенка правого желудочка, за ней - часть выносящего тракта правого желудочка. Ниже и правее расположены корень аорты и аортальный клапан. Передняя стенка аорты переходит в мембранозную часть межжелудочковой перегородки, задняя стенка аорты - в переднюю створку митрального клапана. Кзади от корня аорты и восходящего отдела аорты находится левое предсердие. Задняя стенка левого предсердия - это в норме самая удаленная от датчика структура сердца в данной позиции. Кзади от левого предсердия часто обнаруживается эхо-негативное пространство овальной формы. Это - нисходящая аорта; овальная ее форма обусловлена тем, что срез проходит под острым углом как к длинной, так и к короткой ее оси. Задняя стенка левого предсердия переходит в атриовентрикулярный бугорок и затем в заднюю стенку левого желудочка. В области атриовентрикулярного бугорка часто видна эхо-негативная структура округлой формы; это - коронарный синус. При расширении коронарного синуса его можно ошибочно принять за нисходящую аорту. Впрочем различить эти структуры нетрудно: коронарный синус движется вместе с митральным кольцом, а нисходящая аорта, будучи структурой внесердечной, вместе с сердцем не движется. Задняя стенка левого желудочка визуализируется от уровня митрального кольца до папиллярных мышц; направив центральный ультразвуковой луч книзу, можно расширить область визуализации задней стенки левого желудочка. Верхушка левого желудочка находится на одно или несколько межреберий ниже датчика, установленного парастернально, и в срез не попадает, так что не следует пытаться судить о локальной сократимости верхушечных сегментов левого желудочка из этой позиции. Кпереди от задней стенки левого желудочка находится полость левого желудочка, в норме самая большая из всех структур в этой эхокардиографической позиции. В полости левого желудочка визуализируются передняя и задняя створки митрального клапана. Межжелудочковая перегородка, ограничивающая полость левого желудочка спереди, видна от мембранозной части до области, прилежащей к верхушке левого желудочка.

Структуры, представляющие в этой позиции наибольший интерес, - межжелудочковая перегородка, аортальный и митральный клапаны - обычно не могут быть идеально видны на одном изображении. Поэтому требуется оптимизация изображений отдельных структур. Длинная ось восходящей аорты обычно находится под углом 30° к длинной оси левого желудочка, поэтому для оптимальной визуализации восходящей аорты, корня аорты и аортального клапана нужно слегка повернуть датчик. На рис. 2.1B представлена позиция парастернальной длинной оси левого желудочка, оптимизированная для наилучшей визуализации аортального клапана. Плоскость датчика повернута таким образом, чтобы диаметр корня аорты и восходящего ее отдела был максимальным. Это позволяет исследовать размеры аорты и максимальное раскрытие створок аортального клапана.

Для оптимальной визуализации митрального клапана плоскость датчика отклоняют вперед-назад до тех пор, пока не будет получена позиция, в которой створки митрального клапана раскрываются максимально (рис. 2.1A). Плоскость сечения левого желудочка должна при этом проходить между папиллярными мышцами, так чтобы ни они, ни хорды не попадали в изображение. Эта позиция соответствует максимальному переднезаднему размеру левого желудочка на уровне его основания.

Обязательная часть эхокардиографического исследования - это М-модальное исследование, которое почти всегда проводится исключительно из позиции парастернальной длинной оси левого желудочка. На рис. 2.2, 2.3, 2.4 приведены изображения стандартных позиций М-модального исследования. Двумерное изображение помогает правильно ориентировать ультразвуковой луч для М-модального исследования.

Рисунок 2.2. М-модальное исследование аортального клапана и левого предсердия. Левая коронарная створка аортального клапана не видна, а правая коронарная и некоронарная створки в систолу образуют «коробочку». Для правильного измерения переднезаднего размера левого предсердия ультразвуковой луч должен проходить перпендикулярно его задней стенке. RV - правый желудочек, Ao - аортальный клапан и корень аорты, LA - левое предсердие, R - правая коронарная створка аортального клапана, N - некоронарная створка аортального клапана.

Рисунок 2.3. М-модальное исследование правого желудочка, полости левого желудочка, митрального клапана. Движение передней створки митрального клапана отражает все фазы диастолического наполнения левого желудочка: максимальное открытие клапана в раннюю диастолу, частичное прикрытие в фазу диастазиса, меньшее по амплитуде позднее открытие в фазу предсердной систолы. Движение задней створки митрального клапана зеркально отображает движение передней створки. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка левого желудочка, aML - передняя створка митрального клапана, pML - задняя створка митрального клапана.

Рисунок 2.4. М-модальное исследование полости левого желудочка. Для правильного измерения размеров полости и толщины задней стенки левого желудочка и толщины межжелудочковой перегородки необходимо, чтобы ультразвуковой луч проходил параллельно короткой оси левого желудочка. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка левого желудочка.

Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка (рис. 2.5)

Эта позиция предназначена для исследования правых отделов сердца, главным образом трехстворчатого клапана. Датчик устанавливается слева от грудины в третьем или четвертом межреберье. Он должен быть отодвинут как можно дальше от грудины, насколько позволяют легкие. Центральный ультразвуковой луч направляется резко вправо в загрудинную область, - туда, где находится трехстворчатый клапан.

Рисунок 2.5. Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка. RV - правый желудочек, RA - правое предсердие, TV - трехстворчатый клапан, EV - евстахиев клапан.

Плоскость датчика поворачивается на 15-30° по часовой стрелке от положения парастернальной длинной оси левого желудочка.

Трехстворчатый клапан находится в центре изображения. Вверху и слева от него - проксимальная часть приносящего тракта правого желудочка. Внизу изображения - правое предсердие. Часто визуализируется евстахиев клапан, расположенный в правом предсердии в месте впадения нижней полой вены.

В этой позиции не следует допускать попадания в изображение структур, относящихся к левым отделам сердца. Позиция парастернальной длинной оси приносящего тракта правого желудочка получена правильно, если трехстворчатый клапан находится в центре ее, хорошо видны его передняя и задняя створки и диаметр приносящего тракта правого желудочка максимален.

Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана (рис. 2.6)

Для получения этой позиции датчик устанавливается в третьем-четвертом межреберье слева от грудины. Центральный ультразвуковой луч направляется перпендикулярно поверхности грудной клетки или отклоняется немного вправо и вверх. Датчик должен быть повернут на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируется парастернальная длинная ось левого желудочка. Вверху изображения оказывается выносящий тракт правого желудочка, справа и книзу от него - клапан легочной артерии и ствол легочной артерии. В центре изображения - аортальный клапан с тремя створками (левая коронарная - справа, правая коронарная - слева вверху, некоронарная - слева внизу). Положение датчика должно быть оптимизировано для получения четкого изображения створок аортального клапана. Корень аорты должен иметь строго округлую форму. Незначительные изменения положения датчика часто позволяют визуализировать ствол левой коронарной артерии и иногда правую коронарную артерию (рис. 2.7).

Рисунок 2.6 . Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. RVOT - выносящий тракт правого желудочка, LA - левое предсердие, RA - правое предсердие, IAS - межпредсердная перегородка, L - левая коронарная створка аортального клапана, R - правая коронарная створка аортального клапана, N - некоронарная створка аортального клапана, LCA - ствол левой коронарной артерии, TV - трехстворчатый клапан, PV - клапан легочной артерии.

Рисунок 2.7. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. Плоскость сканирования проходит через проксимальный отдел восходящей аорты и проксимальные отделы обеих коронарных артерий. Ao - проксимальный отдел восходящей аорты, LCA - ствол левой коронарной артерии, RCA - правая коронарная артерия.

Незначительные изменения положения датчика позволяют визуализировать инфундибулярную часть правого желудочка, расположенную над корнем аорты, клапан легочной артерии и проксимальную часть ствола легочной артерии. Дополнительно повернув датчик по часовой стрелке, можно визуализировать весь ствол легочной артерии до ее бифуркации на правую и левую легочные артерии (рис. 2.8). Эта позиция оптимальна для допплеровского исследования кровотока в легочной артерии.

Рисунок 2.8. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана, ориентированная для оптимальной визуализации легочной артерии. Иногда эту позицию называют парастернальной позицией длинной оси легочной артерии. Ao - корень аорты, dAo - нисходящий отдел аорты, RVOT - выносящий тракт правого желудочка, PA - ствол легочной артерии, PV - клапан легочной артерии, LPA - левая легочная артерия, RPA - правая легочная артерия.

Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана (рис. 2.9)

Из множества сечений левого желудочка, которые можно получить по его парастернальной короткой оси, выделяют позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана и на уровне папиллярных мышц. Эти позиции предназначены для исследования левого желудочка, правый желудочек может занимать относительно большое место на изображениях только при его дилатации. Иногда выделяются еще одну парастернальную позицию - по короткой оси левого желудочка на уровне верхушки, но на практике она используется редко.

Рисунок 2.9. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек.

Для получения парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана датчик устанавливают слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч направляют перпендикулярно поверхности грудной клетки или слегка отклоняют влево. Датчик следует повернуть на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируют парастернальную длинную ось левого желудочка.

Ближе всего к датчику, т. е. в верхней части изображения оказывается часть правого желудочка. Структуры, относящиеся к трехстворчатому клапану часто видны в левой части изображения. В норме межжелудочковая перегородка своей выпуклостью обращена к правому желудочку. Левый желудочек, занимающий бо льшую часть изображения, расположен правее и ниже и имеет округлую форму. Бывает непросто рассмотреть границу эндокарда левого желудочка в области его передне-медиальной и передне-латеральной стенок. В центре левого желудочка виден митральный клапан. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана получена правильно, если полость левого желудочка имеет округлую форму и хорошо видны передняя (выше на изображении) и задняя (ниже на изображении) створки митрального клапана.

Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц (рис. 2.10)

Для регистрации этой позиции датчик устанавливают в такое же положение, как и для получения позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана, но центральный луч отклоняют немного книзу, или сам датчик смещают на одно межреберье ниже.

Рисунок 2.10 . Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц. RV - правый желудочек, LV - левый желудочек, AL - передне-латеральная папиллярная мышца, PM - задне-медиальная папиллярная мышца.

Правый желудочек находится еще латеральнее (левее на изображении) и занимает еще меньше места, чем в позиции короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. Папиллярные мышцы расположены на уровне задне-перегородочной (задне-медиальная папиллярная мышца) и задне-боковой (передне-латеральная папиллярная мышца) стенок левого желудочка. Таким образом, задне-медиальная папиллярная мышца находится на изображении левее передне-латеральной. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц получена правильно, если полость левого желудочка на изображении имеет округлую форму и хорошо видны обе папиллярные мышцы.

Апикальный доступ

Существует четыре стандартные эхокардиографические позиции, регистрируемые с верхушки сердца: четырехкамерная, двухкамерная, пятикамерная и позиция апикальной длинной оси левого желудочка. Для получения этих позиций датчик устанавливают над областью верхушечного толчка, а центральный ультразвуковой луч направляются вверх, в сторону основания сердца.

Апикальная четырехкамерная позиция (рис. 2.11)

Апикальная четырехкамерная позиция сердца - одна из важнейших в двумерной эхокардиографии, так как она позволяет одновременно увидеть предсердия, желудочки, оба атриовентрикулярных клапана, межжелудочковую и межпредсердную перегородки.

Рисунок 2.11 . Апикальная четырехкамерная позиция. LV - левый желудочек, LA - левое предсердие, RV - правый желудочек, RA - правое предсердие.

Чтобы правильно получить апикальную четырехкамерную позицию, нужно точно установить датчик над областью верхушки сердца, и плоскость сечения должна проходить через митральный и трехстворчатый клапаны так, чтобы регистрировалось полное их открытие: в этом случае сечение проходит через длинные оси обоих желудочков. Чтобы лучше рассмотреть отдельные структуры (легочные вены, межпредсердную перегородку в верхней ее части) или, например, направить ультразвуковой луч для допплеровского исследования точно по потоку, нужно слегка изменять положение датчика.

На изображении ближе всего к датчику расположена верхушка левого желудочка, ниже - левый желудочек (справа) и правый (слева). Межжелудочковая перегородка проходит посередине изображения. Атриовентрикулярные клапаны располагаются горизонтально в систолу и открываются в диастолу в сторону верхушки сердца. Передняя створка митрального клапана находится медиально, задняя латерально. Септальная створка трехстворчатого клапана прикрепляется к межжелудочковой перегородке (медиально), передняя створка трехстворчатого клапана (самая большая из трех створок) - к латеральной части кольца трехстворчатого клапана. Задняя створка трехстворчатого клапана в этой позиции не видна. Передняя створка митрального клапана прикрепляется на уровне верхнего участка мембранозной части межжелудочковой перегородки. Септальная створка трехстворчатого клапана прикрепляется ближе к верхушке (на изображении - выше) - на уровне среднего участка мембранозной части межжелудочковой перегородки. Поэтому на изображении трехстворчатый клапан оказывается на 5-10 мм выше митрального. Это может существенно помочь в идентификации желудочков при транспозициях магистральных сосудов (митральный клапан всегда соответствует левому желудочку, трехстворчатый - правому).

Апикальная четырехкамерная позиция - одна из основных при исследовании глобальной и локальной сократимости левого желудочка. К сожалению, эндокард в области верхушки левого желудочка в этой позиции, как и во всех других, часто виден не вполне отчетливо. На изображении левое предсердие ограничено в этой позиции митральным клапаном, межпредсердной перегородкой, верхней и боковой стенками. Легочные вены впадают в левое предсердие в области его верхне-боковой и верхне-медиальной стенки. Правый желудочек виден от верхушки до трехстворчатого клапана и от межжелудочковой перегородки до свободной боковой стенки. Слева в нижней части изображения находится правое предсердие.

Для изучения сократимости задне-базальных отделов левого желудочка плоскость сканирования нужно отклонить книзу: тогда на месте митрального клапана на изображении появятся задне-базальные отделы левого желудочка (рис. 2.12).

Рисунок 2.12 . Апикальная четырехкамерная позиция с отклонением плоскости сканирования книзу. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, RA - правое предсердие, CS - коронарный синус, IVC - нижняя полая вена.

Апикальная пятикамерная позиция (рис. 2.13)

Хотя термин «пятикамерная позиция» широко распространен в эхокардиографической литературе, его следует признать неудачным, так как аорта - не камера сердца. Правильнее называть эту позицию «четырехкамерной с отклонением плоскости сканирования кпереди».

Рисунок 2.13. Апикальная пятикамерная позиция. LV - левый желудочек, LA - левое предсердие, RV - правый желудочек, RA - правое предсердие, LVOT - выносящий тракт левого желудочка.

Для получения этой позиции центральный ультразвуковой луч датчика, установленный для получения четырехкамерной позиции, должен быть отклонен вверх. В этом случае в центре изображения появится выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан и проксимальная часть восходящего отдела аорты, находящаяся на изображении между предсердиями. Расположение структур сердца в этой позиции аналогично тому, что наблюдается в четырехкамерной позиции. Выносящий тракт левого желудочка на изображении сверху и слева ограничен межжелудочковой перегородкой, переходящей в медиальную стенку аорты, снизу и справа - передней створкой митрального клапана, переходящей в латеральную стенку аорты. Апикальная пятикамерная позиция применяется главным образом для двумерного и допплеровского исследования выносящего тракта левого желудочка и для исследования аортального кровотока.

Апикальная двухкамерная позиция (рис. 2.14)

Эта позиция предназначена для исследования только левых отделов сердца: левого желудочка, левого предсердия и митрального клапана. Для получения этой позиции необходимо сначала получить апикальную четырехкамерную позицию, отклонить центральный ультразвуковой луч немного влево, затем начать поворачивать датчик против часовой стрелки до исчезновения правых отделов сердца. На изображении верхушка левого желудочка находится вверху слева, в правой части изображения - передняя стенка левого желудочка, в левой части изображения - задняя стенка левого желудочка. Передняя створка митрального клапана - справа на изображении, задняя - слева. Внизу на изображении - левое предсердие.

Рисунок 2.14. Апикальная двухкамерная позиция. LV - левый желудочек, LA - левое предсердие.

Апикальная двухкамерная позиция получена правильно, если диаметр левого желудочка на уровне митрального клапана максимален, срез проходит через верхушку левого желудочка и в изображение не попадают правые отделы сердца.

Апикальная позиция длинной оси левого желудочка (рис. 2.15)

Пространственная ориентация этой позиции аналогична парастернальной позиции длинной оси левого желудочка. Рассматриваемая позиция практически не дает дополнительной информации, если удалось хорошо рассмотреть левые отделы сердца в парастернальных позициях. Если же ультразвуковое исследование из парастернального доступа затруднено, то альтернативой ему может стать апикальная позиция длинной оси левого желудочка.

Рисунок 2.15. Апикальная позиция длинной оси левого желудочка. LV - левый желудочек, LA - левое предсердие, Ao - проксимальный отдел восходящей аорты.

Направление центрального ультразвукового луча для получения этой позиции почти такое же, как и для получения апикальной двухкамерной позиции. Для перехода из двухкамерной позиции к позиции длинной оси левого желудочка плоскость датчика поворачивают приблизительно на 30° против часовой стрелки до положения, пока не будут одновременно видны аортальный и митральный клапаны. При этом в верхней части изображения - верхушка левого желудочка, ниже и правее - часть правого желудочка; аортальный клапан и проксимальный отдел аорты - в правой нижней части изображения, левое предсердие - внизу слева.

Апикальная позиция длинной оси левого желудочка получена правильно, если визуализируется верхушка левого желудочка, максимальное открытие створок митрального клапана и максимальное открытие створок аортального клапана.

Субкостальный доступ

Исследования из субкостального доступа применяют в качестве альтернативы парастернальным исследованиям у детей и пациентов с эмфиземой легких. Кроме того, нижняя полая вена, печеночные вены, брюшная аорта могут быть изучены только при субкостальном исследовании. Поэтому в Лаборатории эхокардиографии Калифорнийского Университета в Сан-Франциско (UCSF) субкостальное исследование проводят всем обследуемым.

Субкостальная позиция длинной оси сердца (рис. 2.16)

Для регистрации субкостальной позиции длинной оси сердца датчик устанавливают под мечевидным отростком и центральный ультразвуковой луч направляют вверх и влево. Плоскость датчика поворачивают таким образом, чтобы она проходила через длинную ось сердца. Эта позиция похожа на апикальную четырехкамерную позицию сердца: она позволяет рассмотреть все четыре камеры сердца, трехстворчатый и митральный клапаны. Имеются определенные трудности в получении субкостальной позиции длинной оси сердца, связанные с тем, что эта позиция, как никакая другая, требует отклонения датчика без потери контакта его с поверхностью тела.

Рисунок 2.16. Субкостальная позиция длинной оси сердца. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, LA - левое предсердие, RA - правое предсердие, a - асцит.

На изображении правые отделы сердца оказываются ближе к датчику, - правое предсердие слева, правый желудочек справа. Правее и ниже находятся левый желудочек и левое предсердие. Субкостальная позиция длинной оси сердца получена правильно, если регистрируется максимальное открытие створок митрального и трехстворчатого клапанов. Субкостальная позиция длинной оси сердца - единственная из эхокардиографических позиций, в которой межжелудочковая и межпредсердная перегородки расположены почти перпендикулярно ультразвуковому лучу. Поэтому эта позиция оптимальна для диагностики дефектов межжелудочковой и особенно межпредсердной перегородки, которую вообще относительно трудно рассмотреть при трансторакальном исследовании.

Субкостальная позиция короткой оси основания сердца, субкостальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана (рис. 2.17, 2.18)

Эти позиции получают, повернув датчик 90° по часовой стрелке из положения субкостальной длинной оси сердца. Исследования из субкостальной позиции короткой оси основания сердца служат альтернативой парастернального исследования структур правых отделов сердца: трикуспидального клапана, выносящего тракта правого желудочка, легочной артерии и ее клапана. Для перехода к субкостальной позиции короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана ультразвуковой луч нужно слегка отклонить книзу.

Рисунок 2.17. Субкостальная позиция короткой оси основания сердца. RV - правый желудочек, PA - легочная артерия, LA - левое предсердие, RA - правое предсердие, Ao - корень аорты.

Рисунок 2.18 . Субкостальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, MV - митральный клапан.

Субкостальная позиция длинной оси нижней полой вены, длинной оси брюшной аорты (рис. 2.19, 2.20)

Для получения этих позиций датчик устанавливают под мечевидным отростком, плоскость датчика должна быть направлена параллельно сагитальной оси тела. Для оптимальной визуализации нижней полой вены и печеночных вен датчик обычно приходится отклонять или смещать несколько вправо, для получения длинной оси брюшной аорты - вниз и влево.

Рисунок 2.19. Субкостальная позиция длинной оси нижней полой вены. IVC - нижняя полая вена, RA - правое предсердие, HV - медиальная печеночная вена.

Рисунок 2.20. Субкостальная позиция длинной оси брюшной аорты. В просвете аорты видны плотные, яркие образования - атеросклеротические бляшки. AA - брюшная аорта.

Супрастернальный доступ

Супрастернальная позиция длинной оси дуги аорты, супрастернальная позиция короткой оси дуги аорты (рис. 2.21, 2.22)

Супрастернальный доступ позволяет исследовать крупные сосуды: грудную аорту и ее ветви, легочную артерию, верхнюю полую вену. У взрослых пациентов эта позиция используется главным образом для допплеровских исследований. Датчик устанавливается в яремную ямку, голова пациента должна быть повернута в сторону примерно на 45°. Центральный ультразвуковой луч направляют вниз. Плоскость датчика поворачивают таким образом, чтобы регистрировалась максимальная ширина дуги аорты на всем ее протяжении. На изображении дуга аорты находится вверху, нисходящий отдел аорты занимает правый край изображения, восходящий - левый. У многих пациентов нисходящий и восходящий отделы аорты не помещаются на изображении одновременно, в таких случаях следует переместить датчик вправо для визуализации восходящей аорты или влево для визуализации нисходящей аорты. Справа вверху на изображении можно видеть левую сонную артерию, ниже - левую подключичную артерию. Под дугой аорты, в середине изображения находится правая легочная артерия. Повернув датчик на 90°, можно получить супрастернальную позицию короткой оси дуги аорты. В этой позиции в изображение попадают дуга аорты по короткой ее оси и правая легочная артерия по ее длинной оси.

СТАНДАРТНЫЕ СИСТЕМЫ СООТВЕТСТВИЯ КИСТЕЙ И СТОП Из большого количества внутренних органов и частей тела кисть выделяется как наиболее схожая с телом по форме и структурным особенностям, поэтому она чаще всего используется для лечения. Так каким же образом тело