Процесс умирания проходит через определенные стадии, характеризующиеся физиологическими изменениями и клиническими признаками. Ученые выделили:

• преагонию;
• агонию;
• клиническую смерть.

Преагония длится от нескольких минут до суток. В организме происходят изменения, связанные с недостатком кислорода во внутренних органах. Образуется много биологически активных веществ, задерживаются отработанные шлаки. Систолическое (верхнее) артериальное давление не поднимается выше 50 – 60 мм ртутного столба. Пульс слабый. Нарастает бледность кожи, цианоз (синий оттенок) губ и конечностей. Сознание заторможено. Дыхание редкое или частое поверхностное.

Агония продолжается до нескольких часов. Сознание отсутствует, давление не определяется, при аускультации прослушиваются глухие тоны сердца, пульс на сонной артерии слабого наполнения, зрачки на свет не реагируют. Дыхание редкое, судорожное или поверхностное. Цвет кожных покровов приобретает мраморный оттенок. Иногда бывают кратковременные всплески сознания и сердечной деятельности.

Клиническая смерть характеризуется полной остановкой дыхания и сердца. Сознание отсутствует, зрачки широкие и на свет не реагируют. Продолжительность этой фазы у взрослых от трех до пяти минут, у детей от пяти до семи минут (при нормальной температуре воздуха).

У взрослых причиной клинической смерти чаще всего является острая сердечная недостаточность. связанная с фибрилляцией (частые несогласованные подергивания сердечной мышцы). В детском возрасте около 80 % летальных исходов наступают от дыхательной недостаточности. Поэтому сердечно-легочная реанимация у детей и взрослых имеет отличия.

Вслед за клиническим наступает биологическое умирание организма, при котором из-за необратимых изменений уже невозможно восстановить работу органов и систем.

Существует термин «социальная или мозговая смерть». Он применим, если в связи с гибелью коры головного мозга человек не может мыслить и считаться членом общества.

Этапы реанимации

Все реанимационные мероприятия подчинены одному принципу: необходимо стремиться продлить жизнь, а не затягивать смерть. Чем быстрее начато оказание первой помощи, тем больше шансов у пострадавшего.

В зависимости от времени начала мероприятий выделяют этапы:

• на месте происшествия;
• при транспортировке;
• в специализированном отделении реанимации или интенсивной терапии.

Оказание помощи на месте происшествия

Любому неопытному человеку сложно определить степень тяжести состояния больного или пострадавшего, диагностировать агональное состояние.

Как установить клиническую смерть на месте происшествия?

Простые признаки умершего:

• человек без сознания, на вопросы не реагирует;
• если не удается прощупать пульс на предплечье и на сонной артерии, нужно попробовать расстегнуть одежду на пострадавшем и приложить ухо слева от грудины, чтобы попытаться услышать сердцебиения;
• отсутствие дыхания проверяется волоском, подведенным к носу или рту. На движения грудной клетки лучше не ориентироваться. Необходимо помнить об ограниченном времени.
• Зрачки расширяются после 40 секунд остановки сердца.

Что нужно сделать в первую очередь?

До прибытия специализированной бригады «Скорой помощи», если вы хотите действительно помочь, то не переоценивайте свои силы и возможности:

• позовите на помощь;
• посмотрите на часы и отметьте время.

Алгоритм последующих действий строится на схеме:

• очищение дыхательных путей;
• проведение искусственного дыхания;
• непрямой массаж сердца.

Полноценные мероприятия сердечно-легочной реанимации невозможно провести одному человеку

Очищение лучше всего произвести пальцем, обернутым тканью. Лицо пострадавшего повернуть в сторону. Можно перевернуть больного на бок и нанести несколько ударов между лопатками для улучшения проходимости дыхательных путей.

Для искусственного дыхания следует выдвинуть нижнюю челюсть максимально вперед. Это правило предотвращает западение языка. Человек, проводящий дыхание должен стоять позади слегка закинутой назад головы пострадавшего, своими сильными большими пальцами выдвинуть челюсть. Сделать глубокий вдох, а выдохнуть воздух в рот пациенту, плотно прижавшись губами. В выдыхаемом воздухе содержится до 18% кислорода, этого достаточно пострадавшему. Нужно пальцами одной руки зажать нос больного, чтобы воздух не выходил наружу. Если найдется носовой платок или тонкая салфетка, можно ее положить на рот больному и дышать через ткань. Показатель хорошего вдоха - расширение грудной клетки пострадавшего. Частота дыханий должна составлять 16 за минуту. Восстановление дыхательных движений стимулирует головной мозг и активизирует остальные функции организма.

Эта работа требует физической силы, через несколько минут потребуется замена

В первые двадцать минут после остановки сердце еще сохраняет свойства автоматизма. Для осуществления непрямого массажа сердца больной должен находиться на твердой поверхности (пол, доски, дорожное покрытие). Техника процедуры заключается в сдавливающих толчках ладонями обеих рук на нижнюю часть грудины. При этом сердце находится между грудиной и позвоночником. Толчки должны быть умеренными по силе. Частота около 60 в минуту. Массаж нужно проводить до приезда специалистов. Доказано, что правильный массаж сердца позволяет удерживать общее кровообращение на уровне 30% от нормы, а мозговое - только 5%.

Оптимальный вариант, когда один человек делает искусственное дыхание, другой - массаж сердца, при этом они согласовывают движения, чтобы давление на грудину не производилось во время вдувания воздуха. Если помочь некому и первичные мероприятия приходится проводить одному человеку, то ему придется чередовать: на один вдох три массажных толчка.

Открытый массаж сердца проводится только при остановке во время операции. Хирург вскрывает сердечные оболочки и рукой делает сжимающие движения.

Показания к прямому массажу очень ограничены:

• множественное повреждение ребер и грудины;
• тампонада сердца (кровь заполняет сердечную сумку и не дает возможности сокращаться);
• возникшая в ходе операции тромбэмболия легочной артерии;
• остановка сердца при напряженном пневмотораксе (воздух попал между листками плевры и вызывает давление на легочную ткань).

Критериями эффективных оживляющих действий являются следующие признаки:

• появление слабого пульса;
• самостоятельные дыхательные движения;
• сужение зрачков и их реакция на свет.

Реанимационные мероприятия при транспортировке

Этот этап должен продолжить доврачебную помощь. Он проводится обученными специалистами. Базовая сердечно-легочная реанимация обеспечена медицинским инструментом и оборудованием. Порядок проведения при реанимации пострадавшего не изменяется: проводится проверка и очищение дыхательных путей, продолжается искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Конечно, техника выполнения всех приемов значительно лучше, чем у непрофессионалов.

Одна из задач «Скорой помощи» — быстрей доставить пострадавшего в стационар

С помощью ларингоскопа осматривают и очищают ротовую полость и верхние дыхательные пути. При перекрытии доступа воздуха делается трахеотомия (через отверстие между хрящами гортани вставляется трубка). Чтобы предотвратить западение языка применяется изогнутый резиновый воздуховод.

Для искусственного дыхания используют маску или больного интубируют (в трахею вставляется пластиковая стерильная трубка и соединяется с аппаратом). Чаще всего используется мешок Амбу с последующим ручным сдавлением для поступления воздуха. Современные специализированные машины имеют более совершенную технику для искусственного дыхания.

С учетом уже начатых мероприятий на предыдущем этапе взрослым пациентам проводят дефибрилляцию специальным аппаратом. Внутрисердечно может вводиться раствор адреналина с повторной дефибрилляцией.

Если появляется слабая пульсация, прослушиваются тоны сердца, то через катетер в подключичной вене вводятся лекарственные препараты и раствор, нормализующий свойства крови.

В «Скорой помощи» есть возможность снять электрокардиограмму и подтвердить эффективность проводимых мероприятий.

Мероприятия в специализированном отделении

Задача реанимационных отделений стационаров: обеспечение круглосуточной готовности к поступлению агонирующих пострадавших и оказание всего комплекса медицинской помощи. Пациенты поступают с улицы, доставляются машиной «Скорой помощи» или на каталке переводятся из других подразделений больницы.

Персонал отделения имеет специальную подготовку и опыт не только физической, но и психологической нагрузки.

Как правило, в дежурную бригаду входят врачи, медицинские сестры, санитарка.

Агонирующего больного сразу подключают к звуковому монитору для контроля над сердечной деятельностью. При отсутствии собственного дыхания проводится интубация и подключение к аппарату. Подаваемая дыхательная смесь должна содержать достаточную концентрацию кислорода для борьбы с гипоксией органов. В вену вводятся растворы, обеспечивающие ощелачивающее действие, нормализацию показателей крови. Для повышения артериального давления, стимулирования сократительной деятельности сердца, защиты и восстановления функционирования мозга добавляются лекарственные препараты немедленного действия. Голову обкладывают пузырями со льдом.

Реанимация детей

Основные принципы одинаковы со взрослыми, но детский организм имеет свои особенности, поэтому приемы оживления могут отличаться.

• Самой частой причиной терминальных состояний у детей служат травмы и отравления, а не заболевания, как у взрослых.
• Для очистки верхних дыхательных путей можно малыша положить животом себе на колено и постучать по грудной клетке.
• Массаж сердца делается одной рукой, а новорожденному первым пальцем.
• При поступлении маленьких пациентов в стационар чаще используют внутрипяточное введение растворов и лекарств в связи с невозможностью терять время на поиск вен. К костному мозгу тоже подходят вены, и они не спадаются в тяжелом состоянии.
• В реанимации детей реже используют дефибрилляцию, потому что основная причина смерти в детском возрасте - остановка дыхания.
• Все инструменты имеют специальный детский размер.
• Алгоритм действий врача зависит от самостоятельного дыхания, прослушивания сердцебиений и цвета кожных покровов ребенка.
• К реанимационным мероприятиям приступают даже при наличии собственного, но неполноценного дыхания.

Противопоказания к проведению оживления

Противопоказания определены стандартами оказания медицинской помощи. Сердечно-легочную реанимацию не начинают при следующих условиях:

• у больного наступил агональный период неизлечимой болезни;
• с момента остановки сердца прошло более 25 минут;
• клиническая смерть наступила на фоне оказания полного набора интенсивной медицинской помощи;
• если имеется письменный отказ взрослого человека или документально подтвержденный отказ родителей больного ребенка.

Лечение заболеваний нужно проводить своевременно

Существуют критерии прекращения реанимационных мероприятий:

• в ходе проведения выяснилось, что имеются противопоказания;
• длительность реанимации без эффекта продолжается полчаса;
• наблюдаются неоднократные остановки сердца, стабилизации достичь не удается.

Приведенные показатели времени соблюдаются при средней нормальной температуре воздуха.

Ежегодно внедряются в практику новые исследования ученых, создаются жизненно важные медикаменты для лечения тяжелых заболеваний. Самое лучшее не доводить до этого. Разумный человек прилагает все усилия для профилактики, пользуется советами специалистов.

Сердечно-легочная реанимация. Методические указания N 2000/104

<*> Разработаны Научно-исследовательским институтом общей реаниматологии РАМН.

Описание метода

Формула метода. В Методических указаниях в форме алгоритмов представлены основные способы проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР), описаны показания к ее применению и прекращению. Указаны основные лекарственные препараты, используемые при осуществлении сердечно-легочной реанимации, их дозировки и пути введения. Алгоритмы действий представлены в виде схем (см. Приложение).

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации:

— отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;

— бессознательное состояние; редкий, слабый, нитевидный пульс; поверхностное, редкое, угасающее дыхание.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации:

— терминальные стадии неизлечимых заболеваний;

— биологическая смерть.

Материально-техническое обеспечение

Используемые лекарственные средства: адреналин (N 006848, 22.11.95), норадреналин (N 71/380/41), лидокаин (N 01.0002, 16.01.98), атропин (N 70/151/71), прокаинамид (N 71/380/37), бретидий (N 71/509/20), амиодарон (N 008025, 21.01.97), мексилетин (N 00735, 10.08.93), натрия бикарбонат (N 79/1239/6).

Дефибрилляторы (отечественные): ДФР-1, гос. регистр. N 92/135-91, ДКИ-Н-04, гос. регистр. N 90/345-37.

Дефибрилляторы (импортные): ДКИ-С-05, гос. регистр. N 90/348-32, ДКИ-С-06, гос. регистр. N 92/135-90 (Украина); DMR-251, фирма TEM ED (Польша), N 96/293; M 2475 B, фирма Hewlett-Packard (США), N 96/438; Monitor M 1792 A, фирма Hewlett-Packard CodeMaster XL (США), N 97/353.

Основные задачи сердечно-легочной реанимации — поддержание и восстановление функций мозга, предупреждение развития терминальных состояний <**> и выведение пострадавших из них; восстановление деятельности сердца, дыхания и кровообращения; предупреждение возможных осложнений.

<**> Терминальные состояния — это крайние состояния организма, переходные от жизни к смерти. Все они обратимы, на всех стадиях умирания возможно оживление.

Реанимация должна осуществляться по принятой методике сразу после возникновения угрозы развития терминального состояния, в полном объеме и в любых условиях.

Комплекс реанимации включает: проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наружного массажа сердца, профилактику рецидива терминальных состояний, иные мероприятия по предупреждению смертельного исхода.

Выделяют 5 этапов реанимации: диагностический, подготовительный, начальный, выведения из терминального состояния (собственно реанимация), предупреждение рецидива терминального состояния.

Диагностический этап реанимации. Во всех случаях перед реанимацией необходимо проверить наличие сознания у пострадавшего. Если пациент без сознания, проверить наличие самостоятельного дыхания, определить пульс на сонной артерии. Для этого:

— сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами на передней поверхности шеи найти выступающую часть трахеи — кадык;

— сдвинуть пальцы по краю кадыка в глубину, между хрящом и грудино-ключично-сосцевидной мышцей;

— нащупать сонную артерию, определить ее пульсацию. Определять состояние пострадавшего по пульсу на предплечье (на лучевой артерии) не нужно из-за значительно меньшей достоверности;

— проверить состояние зрачков: положить кисть на лоб, одним пальцем поднять верхнее веко. Определить ширину и реакцию зрачка на свет: при открытии глаза зрачок в норме сужается. Реакцию можно установить, предварительно закрыв глаза пострадавшему ладонью — после быстрого открытия зрачок сужается.

Проверить, нет ли переломов шейных позвонков (наличие прощупываемого костного выступа на задней поверхности шеи, иногда — неестественное положение головы), тяжелых травм шеи, затылочной части черепа.

Общие затраты времени на диагностику — 10 — 12 с.

Если пульсации на сонных артериях нет, зрачки расширены, на свет не реагируют — немедленно приступить к реанимации.

Подготовительный этап реанимации:

— поместить пострадавшего на жесткое основание;

— освободить грудь и живот от стесняющей одежды.

Начальный этап реанимации:

— проверить проходимость верхних дыхательных путей;

— при необходимости открыть рот;

— восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

Проверка и при необходимости восстановление проходимости дыхательных путей. Использовать метод запрокидывания головы (при отсутствии противопоказаний).

Техника. Занять положение сбоку у головы пострадавшего, на коленях (если он лежит на полу и пр.). Положить руку на лоб так, чтобы 1-й и 2-й пальцы находились по обе стороны носа; другую руку подвести под шею. Разнонаправленным движением (одной руки кзади, второй — кпереди) разогнуть (запрокинуть) голову назад; при этом рот обычно открывается.

Очень важно: запрокидывание головы должно осуществляться без какого-либо насилия (!), до момента появления препятствия.

Сделать 1 — 2 пробных вдоха пострадавшему. Если воздух в легкие не проходит — приступить к восстановлению проходимости верхних дыхательных путей.

Повернуть голову набок, раскрыть рот, зафиксировать челюсти перекрещенными 1-м и 2-м пальцами. Ввести в рот сомкнутые выпрямленные 2-й и 3-й пальцы другой руки (можно обернуть пальцы платком, бинтом, куском материи, если это не потребует затрат времени). Быстро, тщательно, круговым движением проверить полость рта, зубы. При наличии инородных тел, слизи, сломанных зубов, протезов и др. захватить их и гребным движением пальцев удалить. Снова проверить проходимость дыхательных путей.

В некоторых случаях из-за спазма жевательных мышц рот может остаться закрытым. В подобных ситуациях следует немедленно приступить к насильственному открытию рта.

Способы открытия рта. При всех вариантах открытия рта необходимо добиваться смещения нижней челюсти кпереди: нижние передние зубы должны несколько заходить кпереди относительно верхних зубов (для освобождения дыхательных путей от запавшего языка, который закрывает вход в трахею).

Следует действовать по одному из двух существующих способов.

Двусторонний захват нижней челюсти. Спасатель размещается сзади или несколько сбоку у головы пострадавшего; второй — пятый пальцы располагаются под нижней челюстью, первые пальцы — в положении упора по соответствующим сторонам подбородка (переднего отдела нижней челюсти). Ладонями и прилежащей частью предплечья запрокинуть голову и зафиксировать ее в этом положении. Противоположно направленным движением кисти с упором на первые пальцы сместить нижнюю челюсть книзу, кпереди и одновременно открыть рот.

Передний захват нижней челюсти. Положить кисть на лоб, запрокинуть голову. Первый палец другой кисти ввести в рот за основание передних зубов. Вторым — пятым пальцами охватить подбородок, движением книзу открыть рот и одновременно несколько подтянуть нижнюю челюсть кпереди.

Если открыть рот с помощью указанных методов не удалось — приступить к ИВЛ методом рот в нос.

Удаление инородных тел из верхних дыхательных путей. Если дыхательные пути закупорены инородными телами (например, пищей):

— при положении пострадавшего стоя — нанести основанием кисти 3 — 5 резких ударов в межлопаточную область или охватить руками верхнюю часть живота (эпигастральную область), сомкнуть кисти в замок и сделать 3 — 5 резких толчков по направлению кнутри и несколько кверху;

— при положении пострадавшего лежа — повернуть его на бок, основанием кисти нанести 3 — 5 резких ударов по межлопаточной области;

— при положении лежа на спине — расположить кисти одна на другой в верхнем отделе живота, произвести 3 — 5 резких толчков по направлению кверху;

— при положении сидя — отклонить корпус пострадавшего кпереди, основанием кисти нанести 3 — 5 резких ударов по межлопаточной области.

Выведение из терминального состояния (собственно реанимация). Первой составной частью реанимации является ИВЛ. Основной принцип ИВЛ — активный вдох, пассивный выдох.

ИВЛ осуществляется экспираторными методами рот в рот, рот в нос (у новорожденных и детей младшего возраста — рот в рот и нос одновременно) и аппаратными методами.

Метод рот в рот осуществляется непосредственно или через маску с клапанным устройством, портативный загубник (в целях защиты от инфицирования спасателя). Использование носового платка, куска материи, марли, бинта лишено смысла, т.к. затрудняет введение необходимого объема воздуха и не предохраняет от инфицирования.

Для проведения ИВЛ методом рот в рот следует запрокинуть голову, при необходимости — использовать один из методов открытия рта. Первым и вторым пальцами руки, фиксирующей лоб, зажать нос. Сделать достаточно глубокий вдох, прижать рот ко рту пострадавшего (обеспечить полную герметичность), сильно и резко выдохнуть воздух в рот пострадавшему. Контролировать каждый вдох по подъему передней стенки грудной клетки. После раздувания легких — вдоха пострадавшего — освободить его рот, следить за самостоятельным пассивным выдохом по опусканию передней грудной стенки и звуку выходящего воздуха.

Периодически осуществлять беспаузную ИВЛ: не ожидая полного пассивного выдоха, проводить в быстром темпе 3 — 5 вдохов.

Метод рот в нос особенно важен, т.к. позволяет проводить ИВЛ в более сложных условиях — при ранениях губ, травмах челюстей, органов полости рта, после рвоты и пр.; в определенной степени этот метод обеспечивает защиту спасателя от инфицирования.

Для выполнения ИВЛ методом рот в нос следует запрокинуть голову пострадавшего, фиксировать ее рукой, расположенной на лбу. Ладонью другой руки охватить снизу подбородок и прилежащие части нижней челюсти, вывести нижнюю челюсть несколько вперед, плотно сомкнуть и фиксировать челюсти, зажать губы первым пальцем. Сделать достаточно глубокий вдох. Охватить нос пострадавшего так, чтобы не зажать носовые отверстия. Плотно прижать губы вокруг основания носа (обеспечить полную герметичность). Сделать выдох в нос пострадавшему. Следить за подъемом передней стенки груди. Затем освободить нос, контролировать выдох.

При правильной ИВЛ в легкие пострадавшего следует вдохнуть 1 — 1,5 л воздуха, т.е. для этого спасателю необходимо сделать достаточно глубокий вдох. При меньшем объеме воздуха нужного эффекта не будет, при большем — не хватит времени на массаж сердца.

Частота ИВЛ (раздуваний легких) должна быть 10 — 12 раз в 1 мин. (примерно 1 раз в 5 с).

При раздувании легких (искусственном вдохе пострадавшего) необходимо постоянно следить за передней стенкой груди: при правильной ИВЛ стенка груди во время вдоха поднимается — следовательно, воздух поступает в легкие. Если воздух прошел, но передняя стенка груди не поднялась — значит, он попал не в легкие, а в желудок: необходимо срочно удалить воздух. Для этого следует быстро повернуть пострадавшего на бок, надавить ему на область желудка — воздух выйдет. Затем повернуть пострадавшего на спину и продолжать оказывать ему помощь.

Ошибки при ИВЛ, которые могут привести к гибели пострадавшего:

— отсутствие герметичности в момент вдувания воздуха — в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

— плохо зажат нос при вдувании воздуха методом рот в рот или рот — при вдувании воздуха методом рот в нос — в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

— не запрокинута голова — воздух идет не в легкие, а в желудок;

— не обеспечен контроль за подъемом передней стенки грудной клетки в момент осуществления вдоха;

— за восстановление спонтанного дыхания могут быть ошибочно приняты: рвотный рефлекс, спазм диафрагмы и др.

Если ошибки исключаются, следует осуществлять беспаузную ИВЛ: провести 3 — 5 искусственных вдохов в быстром темпе, не ожидая пассивных выдохов; вслед за этим быстро проверить пульс на сонной артерии. Если пульс появился — продолжать ИВЛ до устойчивого улучшения состояния пострадавшего.

Если пульса на сонной артерии нет — немедленно приступить к наружному массажу сердца.

Второй составной частью реанимации является наружный массаж сердца. Массаж сердца необходимо проводить тщательно, ритмично, непрерывно, в полном объеме, но щадяще, с соблюдением всех требований методики — иначе добиться оживления пострадавшего не удастся или будет нанесен большой вред — переломы ребер, грудины, повреждение внутренних органов грудной и брюшной полости.

Массаж сердца осуществляется в комплексе с ИВЛ.

Необходимо, чтобы основание кисти находилось на 2 — 3 см выше мечевидного отростка грудины, ось основания кисти совпадала с осью грудины. Методика должна быть настолько отработана практически, чтобы определение положения основания кисти осуществлялось автоматически.

Основание второй кисти должно находиться на первой (соответственно оси основания этой кисти) под углом 90°. Пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены. Сжатие (компрессию) грудины следует проводить толчкообразно, вытянутыми руками, не сгибая их в локтевых суставах; массаж осуществляется всем корпусом.

Частота компрессий грудины в настоящий момент — 100 раз в 1 мин. Каждый элемент должен состоять из 2 фаз — резкого толчка и непосредственно за ним следующей фазы сжатия без снижения давления, составляющей около 50% продолжительности цикла (фаза сжатия — 0,3 — 0,4 с). Силу толчка соразмерять с упругостью грудной клетки.

В особо тяжелых ситуациях частоту толчков целесообразно увеличить до 100 — 120 в 1 мин.

Прекардиальный удар. При внезапном прекращении кровообращения — асистолии, фибрилляции желудочков сердца, желудочковой тахикардии у взрослых, а также при резком учащении пульсации сердечной мышцы положительный эффект возможен после достаточно сильных прекардиальных ударов кулаком в область средней трети тела грудины.

Наружный массаж сердца целесообразно начинать с нанесения 1 — 2 прекардиальных ударов, одновременно контролируя их эффективность по пульсу на сонной артерии.

При отсутствии эффекта от ударов кулаком наружный массаж необходимо проводить в соотношении вдох/массажный толчок: при одном спасателе — 2:15, при двух спасателях — 1:5. В обоих случаях необходимо периодически проводить беспаузную ИВЛ.

Схема оказания реанимационной помощи

Реанимация одним человеком. Опуститься на колени сбоку у головы пострадавшего. При отсутствии противопоказаний приступить к реанимации.

Проверить, при необходимости восстановить проходимость верхних дыхательных путей. По показаниям — открыть рот одним из способов. Повернуть в исходное (среднее) положение, запрокинуть голову, приступить к ИВЛ методом рот в рот, при невозможности — методом рот в нос или одним из аппаратных методов. Не забывать следить за подъемом передней стенки груди! При необходимости — быстро удалить воздух из желудка, продолжать ИВЛ.

Провести в быстром темпе 3 — 5 вдохов пострадавшему — без пауз. Проверить пульс на сонной артерии, зрачок. При отсутствии пульса, реакции зрачка — нанести 1 — 2 прекардиальных удара, тут же проверить пульс. При отсутствии пульса немедленно приступить к наружному массажу сердца по описанной выше методике. Толчки грудины проводить на глубину 3 — 4 см по направлению к позвоночнику. Темп массажа — 70 — 72 толчка в 1 мин. Не забывать о фиксации грудины в конце каждого толчка (в пределах до 0,3 — 0,4 с). Соотношение ИВЛ. массаж сердца — 2:15.

Контролировать эффективность реанимации! После каждой серии прекардиальных ударов, продолжая массаж одной рукой, проверять пульс на сонной артерии. Периодически проверять состояние зрачков.

Реанимация двумя спасателями. Один из оказывающих помощь обеспечивает проходимость дыхательных путей и проведение ИВЛ. Второй — в это же время проводит наружный массаж сердца (соотношение ИВЛ. наружный массаж сердца — 1:5. Компрессии осуществляются в ритме 70 — 72 толчка в 1 мин. глубина прогибания грудины 3 — 5 см). Контроль пульса, зрачков производится постоянно в перерывах между вдуванием воздуха в легкие пострадавшего.

Если сонные артерии пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки сужаются (вначале отмечаются анизокория, деформация), кожа носогубного треугольника розовеет, появляются первые самостоятельные вдохи — необходимо добиться устойчивого эффекта.

Если в ближайшие секунды после прекращения реанимационной помощи пульсация сонных артерий исчезает, зрачки опять расширяются, дыхания нет — следует немедленно возобновить реанимацию, продолжать ее непрерывно под постоянным контролем эффективности проводимых мероприятий.

Мероприятия при отсутствии эффекта. Если при проведении реанимации уже в первые 2 — 3 мин. результатов нет (сонные артерии не пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, самостоятельные вдохи отсутствуют), следует:

— проверить правильность реанимации, исключить ошибки;

— осуществить централизацию кровообращения — приподнять ноги на 15° (некоторые авторы рекомендуют подъем ног на 50 — 70°);

— увеличить силу массажных толчков и глубину дыхания, тщательно соблюдать ритм массажа, особенно двухступенчатость массажного толчка.

Прекращение реанимации. Реанимационные мероприятия прекращают, если все действия по оживлению, проводимые своевременно, методически правильно, в полном объеме, не приводят к восстановлению сердечной деятельности в течение не менее 30 мин. и при этом наблюдаются признаки наступления биологической смерти.

В процессе проведения реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии или реакции зрачков время (30 мин.) отсчитывается каждый раз заново.

Предупреждение рецидива терминального состояния. Основная задача — обеспечить устойчивое физиологическое положение пострадавшего, что осуществляется путем перевода его в положение на правый бок. Все действия должны быть последовательными, проводиться в строгой очередности, быстро, щадяще. Противопоказанием служат переломы шейного отдела позвоночника, тяжелые травмы головы, шеи.

Специализированные мероприятия по поддержанию и восстановлению жизненных функций организма включают: дефибрилляцию сердца, ИВЛ, непрямой массаж сердца, медикаментозную терапию.

Трансторакальная электрическая дефибрилляция сердца. Одной из основных причин остановки сердца является фибрилляция желудочков, которая возникает в результате острой сердечной недостаточности, массивной кровопотери, асфиксии, электротравмы, утопления и других причин. Электрическая дефибрилляция является фактически единственным способом лечения фибрилляции желудочков. Очевидно, что время от момента начала фибрилляции до нанесения первого разряда определяет успех этого лечения. Европейский совет по реанимации настаивает на необходимости ранней дефибрилляции в цепочке действий по спасению жизни.

Техника. Дефибрилляция производится под ЭКГ-контролем, при невозможности проведения ЭКГ-контроля — вслепую, обычно двумя медицинскими работниками.

Обязанности первого медицинского работника: подготовка аппаратуры, электродов, выбор дозы воздействия.

Проверка:

— состояния электродов (наличие тканевых прокладок);

— непрерывности электрической цепи (по специальному индикатору, установленному на панели прибора или на одном из электродов);

— работы дефибриллятора путем нажатия на кнопки, установленные на электродах.

Подготовка электродов: смачивание прокладок гипертоническим раствором натрия хлорида; в экстремальных ситуациях допустимо смачивание обычной водой. При наличии электродной пасты — нанесение ее тонким слоем на металлическую поверхность электродов (в этом случае разряд производится без прокладок).

Положение пострадавшего: пострадавший должен находиться в положении лежа на спине (обязательно изолированно от земли).

Дозы воздействия: первые три разряда должны быть величиной 200 Дж, 200 Дж, 360 Дж последовательно (при использовании дефибрилляторов импортного производства с монополярным импульсом).

При использовании отечественных дефибрилляторов ДФР-1 или ДКИ-Н-04, генерирующих биполярный импульс Гурвича, — дозы «3», «4», «5».

Обязанности второго медицинского работника (обычно того, кто проводит массаж сердца):

— находиться сбоку от пострадавшего; расположить электрод дефибриллятора соответственно верхушке сердца — слева, второй электрод расположить несколько справа от грудины в первом межреберье;

— дать команды: первому медицинскому работнику «Отключить электрокардиограф» (или регистрирующие приборы, если они не имеют специальной защиты); всем присутствующим — «Отойти от больного!»;

— плотно прижать электроды к телу больного;

— провести разряд, снять электроды;

— дать команду: «Включить электрокардиограф (кардиоскоп)».

Первый медицинский работник контролирует эффективность дефибрилляции по данным ЭКГ, при отсутствии электрокардиографа — по восстановлению сердечной деятельности, появлению пульса на сонных артериях, тонов сердца (при аускультации), по сужению зрачков.

При отсутствии эффекта — продолжать массаж сердца, ИВЛ. Готовить дефибриллятор ко второму разряду.

Ошибки. Неплотное прижатие электродов — при этом эффективность разряда резко снижается.

Прекращение реанимационных мероприятий при подготовке дефибриллятора недопустимо, т.к. это приведет к опасной потере времени, быстрому утяжелению состояния пострадавшего.

Осложнения:

— ожог 1 — 2-й степени, если электроды дефибриллятора неплотно прижаты к телу или плохо смочены тканевые прокладки, что создает высокое электрическое сопротивление грудной клетки;

— нарушения сократительной функции сердца, когда дефибрилляцию приходится проводить многократно (в отдельных случаях десятки раз) при рецидивах фибрилляции желудочков с короткими интервалами.

Правила техники безопасности. Ручки электродов должны иметь хорошую изоляцию. В момент разряда нельзя прикасаться к больному, к койке, на которой он лежит. Всю процедуру следует по возможности проводить под контролем ЭКГ.

Если электрокардиограф (кардиоскоп) не снабжен специальным предохранительным устройством, то в момент подачи импульса аппарат необходимо отключить от больного на несколько секунд: отсоединить кабель, идущий к прибору от электродов.

Искусственная вентиляция легких. Для проведения ИВЛ с помощью респиратора интубация трахеи является оптимальной процедурой, несмотря на то, что методика требует специального обучения. Использование ларингеальной маски может быть альтернативой интубации трахеи; хотя эта методика не дает абсолютных гарантий от аспирации, такие случаи редки. Использование фаринготрахеальных и пищеводно-трахеальных воздуховодов требует дополнительного обучения.

При невозможности проведения сердечно-легочной реанимации обычными методами (тяжелые переломы обеих челюстей, костей носа, ожоги, повреждения тканей лица, переломы шейных позвонков, костей затылочной части черепа и др.), а также при невозможности интубации трахеи выполняется коникотомия.

Коникотомия — рассечение трахеи между щитовидным и перстневидным хрящами. Простая, доступная, быстро проводимая операция (осуществляется в течение 1 — 2 мин.) производится любым режущим инструментом. При острой асфиксии осуществляется без анестезии; в других случаях (в основном в стационарных условиях) проводится обезболивание кожи, передней поверхности шеи 0,5 — 1,0% раствором новокаина с 0,1% раствором адреналина (1 капля на 5 мл новокаина).

Непрямой массаж сердца. Описание непрямого массажа сердца. Последовательность мероприятий по сердечно-легочной реанимации — см. Приложение, алгоритмы 1, 2, 3.

Общие принципы медикаментозной терапии

Введение лекарств. Венозный доступ, особенно катетеризация центральной вены, остается оптимальным методом введения препаратов во время сердечно-легочной реанимации (СЛР). Однако риск катетеризации центральной вены означает, что решение о ее выполнении должно приниматься индивидуально, в зависимости от опыта врача и общей ситуации. Если такое решение принято, эта процедура не должна задерживать проведение необходимых реанимационных мероприятий. Если лекарственные вещества вводятся в периферическую вену, то для улучшения их попадания в кровяное русло рекомендуется после каждого введения промывать канюлю и катетер 20 мл 0,9% раствора NaCl. При невозможности использования венозного русла введение препаратов может осуществляться эндотрахеально. Этим путем вводят только адреналин/норадреналин, лидокаин и атропин. При этом рекомендуется стандартные внутривенные дозы увеличивать в 2 — 3 раза и разводить препараты физиологическим раствором до 10 мл. После введения делается 5 вдохов для усиления дисперсии к дистальным отделам трахеобронхиального дерева.

Вазопрессоры. Адреналин/эпинефрин до сих пор является лучшим препаратом из всех симпатомиметических аминов, применяемых во время остановки сердца и СЛР, вследствие его выраженного сочетанного стимулирующего действия на альфа- и бета-рецепторы. Наиболее важным является стимуляция адреналином альфа-рецепторов, т.к. он вызывает увеличение сопротивления периферических сосудов без сужения мозговых и коронарных сосудов, повышает систолическое и диастолическое давление во время массажа, вследствие чего улучшается мозговой и коронарный кровоток, что, в свою очередь, облегчает восстановление самостоятельных сердечных сокращений. Сочетанное альфа- и бета-стимулирующее действие повышает сердечный выброс и артериальное давление в начале спонтанной реперфузии, что обеспечивает увеличение мозгового кровотока и притока крови к другим жизненно важным органам.

При асистолии адреналин помогает восстановить спонтанную сердечную деятельность, т.к. он повышает перфузию и сократимость миокарда. При отсутствии пульса и появлении необычных комплексов на ЭКГ (электромеханическая диссоциация) адреналин восстанавливает спонтанный пульс. Хотя адреналин может вызывать фибрилляцию желудочков, особенно при остановке уже пораженного больного сердца, он также помогает восстанавливать ритм сердца при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии.

Во время СЛР адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5 — 1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3 — 5 мин. т.к. действие адреналина короткое. Если внутривенно адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1 — 2 мг в 10 мл изотонического раствора).

После восстановления самостоятельного кровообращения для повышения и поддержания сердечного выброса и артериального давления адреналин можно вводить внутривенно (1 мг в 250 мл), начиная со скорости 0,01 мкг/мин. и регулируя ее в зависимости от ответной реакции. Для предупреждения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков во время введения симпатомиметического амина рекомендуют одновременно вливать лидокаин и бретилиум.

Антиаритмические препараты. Лидокаин, обладающий антиаритмическим действием, является препаратом выбора для лечения желудочковых экстрасистол, желудочковой тахикардии и для профилактики фибрилляции желудочков. Однако при развившейся фибрилляции желудочков антиаритмические препараты следует вводить лишь в случае нескольких неудачных попыток дефибрилляции, поскольку эти препараты, подавляя желудочковую эктопию, затрудняют восстановление самостоятельного ритма.

Применение одного лидокаина не стабилизирует ритм при фибрилляции желудочков, но может купировать приступ желудочковой тахикардии. При стойкой фибрилляции желудочков лидокаин следует использовать в сочетании с попытками электрической дефибрилляции, а в случае отсутствия эффекта его следует заменить бретилиумом. Методика применения лидокаина.

Атропин — классический парасимпатомиметик, который понижает тонус блуждающего нерва, повышает атриовентрикулярную проводимость, уменьшает вероятность развития фибрилляции желудочков. Он может увеличивать частоту сердечных сокращений не только при синусовой брадикардии, но и при выраженной атриовентрикулярной блокаде с брадикардией, но не при полной атриовентрикулярной блокаде, когда показан изадрин (изонротеренол). Атропин не применяют во время остановки сердца и проведения СЛР, за исключением случаев стойкой асистолии. При самостоятельном кровообращении атропин показан, если урежение частоты сердечных сокращений ниже 50 в 1 мин. или при брадикардии, сопровождаемой преждевременным сокращением желудочков или гипотензией.

Атропин применяется в дозах 0,5 мг на 70 кг массы тела внутривенно и при необходимости повторно до общей дозы 2 мг, что вызывает полную блокаду блуждающего нерва. При атриовентрикулярной блокаде III степени следует попытаться применить большие дозы. Атропин эффективен при эндотрахеальном введении.

Буферные препараты. Применение буферов (в частности — натрия бикарбоната) ограничивается случаями тяжелого ацидоза и остановкой сердца вследствие гиперкалиемии или передозировки трициклических антидепрессантов. Натрия бикарбонат применяется в дозе 50 ммоль (100 мл 4% раствора), которая может быть увеличена в зависимости от клинических данных и результатов исследования кислотно-основного состояния.

Сердечно-легочная реанимация при фибрилляции желудочков сердца

Фибрилляция желудочков (ФЖ) приводит к практически немедленному прекращению эффективной гемодинамики. ФЖ может возникнуть при острой коронарной недостаточности, интоксикации сердечными гликозидами, развиваться на фоне нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, гипоксии, наркозе, операциях, эндоскопических исследованиях и др. Некоторые лекарственные препараты, особенно адреномиметики (адреналин, норадреналин, алупент, изадрин), антиаритмические средства (хинидин, кордарон, этацизин, мексилетин и др.) могут вызывать аритмии, угрожающие жизни.

К предвестникам ФЖ, которые могут в ряде случаев играть роль пускового фактора, относят ранние, спаренные, политопные желудочковые экстрасистолы, пробежки желудочковой тахикардии. К особым предфибрилляторным формам желудочковой тахикардии относят: альтернирующие и двунаправленные; полиморфную желудочковую тахикардию при врожденном и приобретенном синдроме удлинения QT-интервала и при нормальной продолжительности интервала QT.

Процесс развития ФЖ носит стадийный характер, и если на начальном этапе ее развития на ЭКГ регистрируются крупноволновые осцилляции, то она хорошо поддается лечению. Но постепенно форма кривой фибрилляции меняется: амплитуда осцилляции снижается, частота их также снижается. Шансы на успех дефибрилляции падают с каждой минутой.

Техника. Дефибрилляция производится под ЭКГ-контролем, при невозможности его — вслепую, обычно двумя медработниками (см. Приложение, алгоритм 3).

Продолжительность остановки кровообращения нередко неизвестна. Реанимационные мероприятия следует начинать с 1 — 2 прекардиальных ударов, наружного массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких. По прошествии этого времени, если на ЭКГ регистрируются крупноволновые осцилляции, проводится трансторакальная дефибрилляция.

Если на ЭКГ регистрируется вялая, низковолновая фибрилляция, с нанесением разряда спешить не следует; надо продолжить ИВЛ и массаж сердца, ввести внутривенно адреналин и продолжить массаж сердца до появления на ЭКГ высокоамплитудных осцилляций. При проведении этих мероприятий вероятность положительного эффекта от дефибрилляции повышается.

Важным моментом для успешной дефибрилляции является правильное расположение электродов. При дефибрилляции для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальный электропроводный гель или марлю, смоченную гипертоническим раствором поваренной соли. Необходимо обеспечить плотное прижатие электродов к поверхности грудной клетки (сила давления должна составлять около 10 кг). Дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха (при наличии дыхательных экскурсий грудной клетки), т.к. трансторакальное сопротивление в этих условиях уменьшается на 10 — 15%. Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться кровати и больного.

Последовательность мероприятий по восстановлению сердечной деятельности при наличии ФЖ в настоящее время достаточно хорошо известна. Особенности проведения диагностических и лечебных мероприятий изложены в алгоритме 3 (см. Приложение).

Основной критерий потенциально успешной реанимации и полноценного восстановления больных — ранняя дефибрилляция, при условии, если массаж сердца и искусственное дыхание начаты не позднее 1 — 4 мин.

У больных с обширным инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком или отеком легких, а также у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью устранение ФЖ нередко сопровождается ее рецидивированием или развитием электромеханической диссоциации (ЭМД), выраженной брадикардии, асистолии. Чаще это наблюдается в случаях использования дефибрилляторов, генерирующих монополярные импульсы.

После восстановления сердечной деятельности необходимо мониторное наблюдение для проведения последующей своевременной и адекватной терапии. В ряде случаев можно наблюдать так называемые постконверсионные нарушения ритма и проводимости (миграцию водителя ритма по предсердиям, узловой или желудочковый ритмы, диссоциацию с интерференцией, неполную и полную атриовентрикулярную блокаду, предсердные, узловые и частые желудочковые экстрасистолы).

Предупреждение повторного возникновения ФЖ при острых заболеваниях или поражениях сердца является одной из первоочередных задач после восстановления сердечной деятельности. Профилактическая терапия рецидивирующей ФЖ должна быть по возможности дифференцированной. Наиболее частыми причинами рецидивирующей и рефракторной ФЖ являются респираторный и метаболический ацидоз вследствие неадекватной СЛР; респираторный алкалоз, необоснованное или избыточное введение бикарбоната натрия, чрезмерная экзоэндогенная симпатическая или, наоборот, парасимпатическая стимуляция сердца, приводящая соответственно к развитию префибрилляторных тахи- или брадикардии; исходные гипо- или гиперкалиемия, гипомагниемия; токсический эффект антиаритмических препаратов; частые повторные разряды дефибриллятора с монополярной формой импульса максимальной энергии.

Применение антиаритмических препаратов для профилактики и лечения ФЖ. При определении тактики профилактической терапии особое значение следует придавать эффективности препарата, продолжительности его действия и оценке возможных осложнений. В случаях, когда ФЖ предшествует частая желудочковая экстрасистолия, выбор препарата должен осуществляться на основе его антиаритмического эффекта.

Лидокаин. В настоящее время лидокаин рекомендуется назначать: при частых ранних, спаренных и полиморфных экстрасистолах, в первые 6 ч острого инфаркта миокарда, частых желудочковых экстрасистолах, приводящих к нарушению гемодинамики; желудочковых тахикардиях или их пробежках (свыше 3 в 1 ч); рефракторной ФЖ; для профилактики рецидивирующей ФЖ. Схема введения: 50 мг в течение 2 мин. затем каждые 5 мин. до 200 мг, одновременно вводят лидокаин внутривенно капельно (2 г лидокаина + 250 мл 5% глюкозы). Во время рефракторной фибрилляции рекомендуются большие дозы: болюсно до 80 — 100 мг 2 раза с интервалом 3 — 5 мин.

Прокаинамид. Эффективен для лечения и предупреждения устойчивой желудочковой тахикардии или ФЖ. Насыщающая доза — до 1500 мг (17 мг/кг), разводится в физиологическом растворе, вводится внутривенно со скоростью 20 — 30 мг/мин. поддерживающая доза — 2 — 4 мг/мин.

Бретидий. Рекомендуется применять при ФЖ, когда неэффективны лидокаин и/или новокаинамид. Вводится внутривенно по 5 мг/кг. Если ФЖ сохраняется, через 5 мин. вводят 10 мг/кг, затем через 10 — 15 мин. еще 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза — 30 мг/кг.

Амиодарон (кордарон). Служит резервным средством для лечения тяжелых аритмий, рефракторных к стандартной антиаритмической терапии и в случаях, когда другие антиаритмические средства оказывают побочное действие. Назначают внутривенно по 150 — 300 мг за 5 — 15 мин. и затем, если необходимо, — до 300 — 600 мг в течение 1 ч под контролем АД; максимальная доза — 2000 мг/сут.

Мексилетин. Используется для лечения желудочковой аритмии: внутривенно 100 — 250 мг за 5 — 15 мин. затем в течение 3,5 ч; максимально — 500 мг (150 мг/ч), поддерживающая доза 30 мг/ч (до 1200 мг в течение 24 ч).

В комплекс терапевтических мероприятий наряду с антиаритмическими средствами необходимо включать препараты, улучшающие сократительную функцию миокарда, коронарный кровоток и системную гемодинамику; большое значение придается лекарственным веществам, нормализующим кислотно-основной и электролитный баланс. В настоящее время в повседневной практике хорошо себя зарекомендовало использование препаратов калия и магния.

Эффективность использования метода

Проблема внезапной остановки кровообращения в госпитальных и внегоспитальных условиях вследствие широкой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, травматических повреждений, массивной кровопотери, асфиксии и т.п. остается чрезвычайно актуальной во всем мире.

Обструкция дыхательных путей, гиповентиляция, остановка сердца являются основными причинами смерти при несчастных случаях, сердечных приступах и других экстренных происшествиях. При остановке кровообращения более 3 — 5 мин. и некорригированной тяжелой гипоксемии развивается необратимое поражение мозга. Немедленное применение сердечно-легочной реанимации может предупредить развитие биологической смерти организма. Эти методы можно применять в любой обстановке. Отсюда вытекает необходимость знания основных причин, вызвавших внезапную остановку сердечной деятельности, и, соответственно, способы их предотвращения.

Обучение врачей различных специальностей (терапевтов, стоматологов, окулистов и др.), обычно не владеющих методами сердечно-легочной реанимации, позволит избежать внезапной смерти в условиях оказания неспециализированной реанимационной помощи. Методы сердечно-легочной реанимации постоянно совершенствуются, поэтому врачи всех специальностей должны получать свежую информацию о новых взглядах и достижениях в этой области. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний и приемами реанимации является важнейшей задачей. Разработка Методических указаний будет способствовать более широкому внедрению в практическую медицину методов сердечно-легочной реанимации.

Приложение

АЛГОРИТМ 1. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ЖИЗНИ

(в отсутствие травмы). ——— Пульсация на крупных Позвать на помощь. ¦ артериях Поддерживать проходимость ¦ ¦ верхних дыхательных путей. ¦ / Наблюдать и часто определять ¦ Отсутствует наличие самостоятельного ¦ (остановка кровообращения) дыхания ¦ Позвать на помощь. ¦ Уложить в положение для Имеется (остановка дыхания) <- реанимации. Уложить в положение для Начать сердечно-легочную реанимации. реанимацию Сделать 10 вдохов. ¦ Позвать на помощь. / Продолжать искусственное Оценить ритм сердца дыхание. Действовать в зависимости Часто определять пульсацию от выявленных нарушений на крупных артериях. Выяснять причину

Сердечно-легочная реанимация

Основы сердечно-легочной реанимации

Понятие о сердечно-легочной и церебральной реанимации

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс мер медицинского характера, направленных на возвращение к полноценной жизни пациента, находящегося в состоянии клинической смерти.

Клинической смертью называют обратимое состояние, при котором отсутствуют какие-либо признаки жизни (человек не дышит, его сердце не бьется, невозможно выявить рефлексы и другие признаки мозговой активности (ровная линия на ЭЭГ)).

Обратимость состояния клинической смерти при отсутствии несовместимых с жизнью повреждений, вызванных травмой или болезнью, напрямую зависит от периода кислородного голодания нейронов головного мозга.

Клинические данные свидетельствуют, что полное восстановление возможно, если с момента прекращения сердцебиения прошло не более пяти-шести минут.

Очевидно, что если клиническая смерть наступила на фоне кислородного голодания или тяжелого отравления центральной нервной системы, то этот срок значительно сократится.

Потребление кислорода сильно зависит от температуры тела, поэтому при исходной гипотермии (к примеру, утопление в ледяной воде или попадание в снежную лавину) успешная реанимация возможна даже через двадцать и более минут после остановки сердца. И наоборот — при повышенной температуре тела данный период сокращается до одной-двух минут.

Таким образом, клетки коры головного мозга страдают при наступлении клинической смерти больше всего, а их восстановление имеет определяющее значение не только для последующей биологической жизнедеятельности организма, но и для существования человека как личности.

Поэтому восстановление клеток центральной нервной системы является первоочередной задачей. Чтобы подчеркнуть этот тезис, многие медицинские источники используют термин сердечно-легочная и мозговая реанимация (сердечно-легочная и церебральная реанимация, СЛЦР).

Понятия социальная смерть, смерть мозга, биологическая смерть

Запоздалая сердечно-легочная реанимация сильно снижает шансы на восстановление жизнедеятельности организма. Так, если реанимационные мероприятия были начаты через 10 минут после остановки сердца, то в преобладающем большинстве случаев полное восстановление функций центральной нервной системы невозможно. Выжившие пациенты будут страдать от более или менее выраженных неврологических симптомов. связанных с поражением коры головного мозга.

Если же оказание сердечно-легочной реанимации начали проводить спустя 15 минут после наступления состояния клинической смерти, то чаще всего наблюдается тотальная гибель коры головного мозга, приводящая к так называемой социальной смерти человека. В таком случае удается восстановить лишь вегетативные функции организма (самостоятельное дыхание, питание и т.п.), а как личность человек погибает.

Через 20 минут после остановки сердца, как правило, происходит тотальная гибель мозга, когда даже вегетативные функции восстановить невозможно. Сегодня тотальная гибель мозга юридически приравнивается к смерти человека, хотя жизнь организма можно еще некоторое время поддерживать при помощи современной медицинской аппаратуры и лекарственных препаратов.

Биологическая смерть представляет собой массовую гибель клеток жизненно важных органов, при которой восстановление существования организма как целостной системы уже невозможно. Клинические данные свидетельствуют, что биологическая смерть наступает через 30-40 минут после остановки сердца, хотя ее признаки проявляются значительно позже.

Задачи и значение своевременного проведения сердечно-легочной реанимации

Проведение сердечно-легочной реанимации призвано не только возобновить нормальное дыхание и сердцебиение, но и привести к полному восстановлению функций всех органов и систем.

Еще в середине прошлого века, анализируя данные вскрытий, ученые обратили внимание, что значительная часть смертей не связана с несовместимыми с жизнью травматическими повреждениями или неизлечимыми дегенеративными изменениями, вызванными старостью или болезнью.

По современным статистическим данным, своевременная сердечно-легочная реанимация смогла бы предотвратить каждую четвертую смерть, вернув пациента к полноценной жизни.

Между тем сведения об эффективности базовой сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе весьма неутешительны. Так, к примеру, в США ежегодно от внезапной остановки сердца умирает около 400 000 человек. Основная причина гибели этих людей – несвоевременность или низкое качество оказания первой помощи.

Таким образом, знание основ сердечно-легочной реанимации необходимо не только врачам, но и людям без медицинского образования, если они беспокоятся за жизнь и здоровье окружающих.

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации

Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти.

Признаки клинической смерти разделяют на основные и дополнительные.

Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения, и стойкое расширение зрачков.

Заподозрить отсутствие дыхания можно по неподвижности грудной клетки и передней стенки живота. Чтобы убедиться в достоверности признака, необходимо нагнуться к лицу пострадавшего, попытаться собственной щекой ощутить движение воздуха и прослушать дыхательные шумы, исходящие изо рта и носа пациента.

Для того чтобы проверить наличие сердцебиения . необходимо прощупать пульс на сонных артериях (на периферических сосудах пульс не прощупывается при падении артериального давления до 60 мм.рт.ст. и ниже).

Подушечки указательного и среднего пальцев кладутся на область кадыка и легко сдвигаются в бок в ямку, ограниченную мышечным валиком (грудино-ключично-сосцевидная мышца). Отсутствие здесь пульса свидетельствует об остановке сердца.

Чтобы проверить реакцию зрачков . слегка приоткрывают веко и поворачивают голову пациента на свет. Стойкое расширение зрачков свидетельствует о глубокой гипоксии центральной нервной системы.

Дополнительные признаки: изменение цвета видимых кожных покровов (мертвенная бледность, синюшность или мраморность), отсутствие тонуса мышц (слегка приподнятая и отпущенная конечность безвольно падает, как плеть), отсутствие рефлексов (нет реакции на прикосновение, крик, болевые раздражители).

Поскольку временной промежуток между наступлением клинической смерти и возникновением необратимых изменений в коре головного мозга крайне мал, быстрая постановка диагноза клинической смерти определяет успех всех последующих действий.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

Оказание сердечно-легочной реанимации имеет целью возвращение больного к полноценной жизни, а не затягивание процесса умирания. Поэтому реанимационные мероприятия не проводят в том случае, если состояние клинической смерти стало закономерным окончанием длительного тяжелого заболевания, истощившего силы организма и повлекшего за собой грубые дегенеративные изменения во многих органах и тканях. Речь идет о терминальных стадиях онкологической патологии, крайних стадиях хронической сердечной. дыхательной, почечной. печеночной недостаточности и тому подобное.

Противопоказанием к проведению сердечно-легочной реанимации являются также видимые признаки полной бесперспективности любых медицинских мероприятий.

Прежде всего, речь идет о видимых повреждениях, несовместимых с жизнью.

По той же причине не проводятся реанимационные мероприятия в случае обнаружения признаков биологической смерти.

Ранние признаки биологической смерти появляются через 1-3 часа после остановки сердца. Это высыхание роговицы, охлаждение тела, трупные пятна и трупное окоченение.

Высыхание роговицы проявляется в помутнении зрачка и изменении цвета радужной оболочки, которая кажется подернутой белесой пленкой (этот симптом носит название «селедочного блеска»). Кроме того, наблюдается симптом «кошачьего зрачка» — при легком сжатии глазного яблока зрачок сжимается в щелочку.

Охлаждение тела при комнатной температуре происходит со скоростью один градус в час, но в прохладном помещении процесс происходит быстрее.

Трупные пятна образуются вследствие посмертного перераспределения крови под действием силы тяжести. Первые пятна можно обнаружить на шее снизу (сзади, если тело лежит на спине, и спереди, если человек умер лежа на животе).

Трупное окоченение начинается с челюстных мышц и впоследствии распространяется сверху вниз по всему телу.

Таким образом, правила проведения сердечно-легочной реанимации предписывают немедленное начало мероприятий сразу же после установки диагноза клинической смерти. Исключение составляют лишь те случаи, когда невозможность возвращения пациента к жизни очевидна (видимые несовместимые с жизнью травмы, документально подтвержденные невосстановимые дегенеративные поражения, вызванные тяжелым хроническим заболеванием, или выраженные признаки биологической смерти).

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации были разработаны патриархом реаниматологии, автором первого международного руководства по сердечно-легочной и церебральной реанимации Питером Сафаром, доктором Питтсбургского университета.

Сегодня международные стандарты сердечно-легочной реанимации предусматривают три стадии, каждая из которых состоит из трех этапов.

Первая стадия . по сути, является первичной сердечно-легочной реанимацией и включает следующие этапы: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание и закрытый массаж сердца.

Главная цель этой стадии: предупреждение биологической смерти путем экстренной борьбы с кислородным голоданием. Поэтому первая базовая стадия сердечно-легочной реанимации носит название элементарное поддержание жизни .

Вторая стадия проводится специализированной бригадой реаниматологов, и включает медикаментозную терапию, ЭКГ -контроль и дефибрилляцию.

Эту стадию называют дальнейшее поддержание жизни . поскольку врачи ставят перед собой задачу добиться спонтанного кровообращения.

Третья стадия проводится исключительно в специализированных отделениях интенсивной терапии, поэтому ее называют длительное поддержание жизни . Ее окончательная цель: обеспечить полное восстановление всех функций организма.

На этой стадии производят разностороннее обследование пациента, при этом определяют причину, вызвавшую остановку сердца, и оценивают степень вызванных состоянием клинической смерти повреждений. Производят врачебные мероприятия, направленные на реабилитацию всех органов и систем, добиваются возобновления полноценной мыслительной деятельности.

Таким образом, первичная сердечно-легочная реанимация не предусматривает определение причины остановки сердца. Ее техника предельно унифицирована, а усвоение методических приемов доступно каждому, вне зависимости от профессионального образования.

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации был предложен Американской кардиологической ассоциацией (АНА). Он предусматривает преемственность работы реаниматоров на всех стадиях и этапах оказания помощи пациентам с остановкой сердца. По этой причине алгоритм получил название цепочка жизни .

Базовый принцип сердечно-легочной реанимации в соответствии с алгоритмом: раннее оповещение специализированной бригады и быстрый переход к стадии дальнейшего поддержания жизни.

Таким образом, медикаментозная терапия, дефибрилляция и ЭКГ-контроль должны быть проведены в максимально ранние сроки. Следовательно, вызов специализированной медицинской помощи является первоочередной задачей базовой сердечно-легочной реанимации.

Правила проведения сердечно-легочной реанимации

Если помощь оказывается вне стен медицинского учреждения, в первую очередь следует оценить безопасность места для пациента и реаниматора. В случае необходимости больного перемещают.

При малейшем подозрении на угрозу клинической смерти (шумное, редкое или неправильное дыхание, спутанность сознания, бледность и т.п.) необходимо звать на помощь. Протокол сердечно-легочной реанимации требует «много рук», поэтому участие нескольких человек позволит сэкономить время, повысит эффективность первичной помощи и, следовательно, умножит шансы на успех.

Поскольку диагноз клинической смерти необходимо установить в кратчайшие сроки, следует экономить каждое движение.

Прежде всего, следует проверить наличие сознания. При отсутствии реакции на зов и вопросы о самочувствии, пациента можно слегка встряхнуть за плечи (необходима предельная осторожность в случае подозрения на травму позвоночника). Если ответа на вопросы добиться не удается, надо сильно сжать пальцами ногтевую фалангу пострадавшего.

При отсутствии сознания необходимо тут же вызвать квалифицированную медицинскую помощь (лучше это сделать через помощника, не прерывая первичный осмотр).

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, и не реагирует на болевое раздражение (стон, гримаса), то это свидетельствует о глубокой коме или клинической смерти. В этом случае необходимо одновременно одной рукой приоткрыть глаз и оценить реакцию зрачков на свет, а другой проверить пульс на сонной артерии.

У людей, находящихся в бессознательном состоянии, возможно выраженное замедление сердцебиения, поэтому ожидать пульсовой волны следует не менее 5 секунд. За это время проверяют реакцию зрачков на свет. Для этого слегка приоткрывают глаз, оценивают ширину зрачка, затем закрывают и снова открывают, наблюдая реакцию зрачка. Если есть возможность, то направляют источник света на зрачок и оценивают реакцию.

Зрачки могут быть стойко сужены при отравлении некоторыми веществами (наркотические анальгетики. опиатами), поэтому полностью доверять этому признаку нельзя.

Проверка наличия сердцебиения часто сильно замедляет постановку диагноза, поэтому международные рекомендации по первичной сердечно-легочной реанимации гласят, что если за пять секунд пульсовая волна не обнаружена, то диагноз клинической смерти устанавливается по отсутствию сознания и дыхания.

Для регистрации отсутствия дыхания пользуются приемом: «вижу, слышу, ощущаю». Визуально наблюдают отсутствие движения грудной клетки и передней стенки живота, затем наклоняются к лицу пациента и пытаются услышать дыхательные шумы, и ощутить щекой движение воздуха. Недопустимо терять время на прикладывание к носу и рту кусочков ваты, зеркала и т.п.

Протокол сердечно-легочной реанимации гласит, что выявления таких признаков, как бессознательное состояние, отсутствие дыхания и пульсовой волны на магистральных сосудах – вполне достаточно, чтобы поставить диагноз клинической смерти.

Расширение зрачков часто наблюдается только через 30-60 секунд после остановки сердца, причем максимума этот признак достигает на второй минуте клинической смерти, поэтому не следует терять драгоценное время на его установление.

Таким образом, правила проведения первичной сердечно-легочной реанимации предписывают максимально раннее обращение за помощью к посторонним, вызов специализированной бригады при подозрении на критическое состояние пострадавшего, и начало реанимационных действий в максимально ранние сроки.

Техника проведения первичной сердечно-легочной реанимации

Обеспечение проходимости дыхательных путей

В бессознательном состоянии тонус мышц ротоглотки снижается, что приводит к перекрытию входа в гортань языком и окружающими мягкими тканями. Кроме того, при отсутствии сознания велик риск закупорки дыхательных путей кровью, рвотными массами, осколками зубов и протезов.

Больного следует положить на спину на твердой ровной поверхности. Не рекомендуется подкладывать под лопатки валик из подручных материалов, или придавать возвышенное положение голове. Стандартом первичной сердечно-легочной реанимации является тройной прием Сафара: запрокидывание головы, открытие рта и выдвижение вперед нижней челюсти.

Для обеспечения запрокидывания головы одну руку кладут на лобно-теменную область головы, а другую подводят под шею и осторожно приподнимают.

При подозрении на серьезное повреждение шейного отдела позвоночника (падение с высоты, травмы ныряльщиков, автомобильные катастрофы) запрокидывание головы не производится. В таких случаях также нельзя сгибать голову и поворачивать ее в стороны. Голова, грудь и шея должны быть фиксированы в одной плоскости. Проходимость дыхательных путей достигается путем легкого вытяжения головы, раскрытия рта и выдвижения нижней челюсти.

Выдвижение челюсти обеспечивают двумя руками. Большие пальцы кладут на лоб или подбородок, а остальными охватывают ветвь нижней челюсти, смещая ее вперед. Необходимо, чтобы нижние зубы оказались на одном уровне с верхними, или слегка впереди от них.

Рот пациента, как правило, слегка приоткрывается при выдвижении челюсти. Дополнительного раскрытия рта добиваются одной рукой при помощи крестообразного введения первого и второго пальцев. Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и нажимают на верхние зубы, затем большим пальцем нажимают на нижние зубы напротив. В случае плотного сжатия челюстей, указательный палец вводят с угла рта позади зубов, а другой рукой нажимают на лоб пациента.

Тройной прием Сафара завершают ревизией ротовой полости. При помощи обмотанных салфеткой указательного и среднего пальцев извлекают изо рта рвотные массы, сгустки крови, осколки зубов, обломки протезов и другие посторонние предметы. Плотно сидящие протезы снимать не рекомендуется.

Искусственная вентиляция легких

Иногда самостоятельное дыхание восстанавливается после обеспечения проходимости дыхательных путей. Если этого не произошло, приступают к искусственной вентиляции лёгких методом изо рта в рот.

Рот пострадавшего накрывают носовым платком или салфеткой. Реанимирующий располагается сбоку от пациента, одну руку он подводит под шею и слегка приподнимает ее, другую кладет на лоб, добиваясь запрокидывания головы, пальцами этой же руки зажимает нос пострадавшего, а затем, сделав глубокий вдох, совершает выдох в рот пострадавшего. Об эффективности процедуры судят по экскурсии грудной клетки.

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей грудного возраста проводится методом изо рта в рот и нос. Голову ребенка запрокидывают, затем реанимирующий охватывает ртом рот и нос ребенка и совершает выдох. При проведении сердечно-легочной реанимации у новорожденных следует помнить, что дыхательный объем составляет 30 мл.

Метод изо рта в нос применяется при травмах губ, верхней и нижней челюсти, невозможности открыть рот, и в случае реанимации в воде. Сначала одной рукой надавливают на лоб пострадавшего, а второй выдвигают нижнюю челюсть, рот при этом закрывается. Затем совершают выдох в нос пациента.

Каждое вдувание должно занимать не более 1 с, затем следует подождать, когда грудная клетка опустится, и сделать еще один вдох в легкие пострадавшего. После серии из двух вдуваний переходят к компрессии грудной клетки (закрытый массаж сердца).

Наиболее распространенные осложнения сердечно-легочной реанимации происходят на этапе аспирации дыхательных путей кровью и попадания воздуха в желудок пострадавшего.

Для предупреждения попадания крови в легкие пациента необходим постоянный туалет ротовой полости.

При попадании воздуха в желудок наблюдается выпячивание в эпигастральной области. В этом случае следует повернуть в бок голову и плечи пациента, и осторожно надавить на область вздутия.

Профилактика попадания воздуха в желудок включает достаточное обеспечение проходимости дыхательных путей. Кроме того, следует избегать вдыхания воздуха при компрессии грудной клетки.

Закрытый массаж сердца

Необходимое условие эффективности закрытого массажа сердца – расположение пострадавшего на твердой ровной поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны от пациента. Ладони рук кладут одна на другую, и располагают на нижней трети грудины (на два поперечных пальца выше места прикрепления мечевидного отростка).

Давление на грудину производят проксимальной (запястной) частью ладони, пальцы при этом подняты вверх – такое положение позволяет избежать перелома ребер. Плечи реаниматора должны быть расположены параллельно грудине пострадавшего. При компрессии грудной клетки локти не сгибают, чтобы использовать часть собственного веса. Компрессию производят быстрым энергичным движением, смещение грудной клетки при этом должно достигать 5 см. Период расслабления приблизительно равен периоду сжатия, а весь цикл должен составлять чуть меньше секунды. После 30 циклов делают 2 вдоха, затем начинают новую серию циклов компрессии грудной клетки. При этом техника сердечно-легочной реанимации должна обеспечить частоту компрессий: около 80 в минуту.

Сердечно-легочная реанимация у детей до 10 лет предусматривает закрытый массаж сердца с частотой 100 сжатий в минуту. Компрессия производится одной рукой, при этом оптимальное смещение грудной клетки по отношению к позвоночнику – 3-4 см.

Младенцам закрытый массаж сердца производят указательным и средним пальцем правой руки. Сердечно-легочная реанимация новорожденных должна обеспечивать частоту сокращений 120 ударов в минуту.

Наиболее типичные осложнения сердечно-легочной реанимации на этапе закрытого массажа сердца: переломы ребер. грудины, разрыв печени, травма сердца, травма легких обломками ребер.

Чаще всего повреждения происходят вследствие неправильного расположения рук реаниматора. Так, при слишком высоком расположении рук происходит перелом грудины, при смещении влево – перелом ребер и травма легких обломками, при смещении вправо возможен разрыв печени.

Профилактика осложнений сердечно-легочной реанимации также включает наблюдение за соотношением силы компрессии и упругости грудной клетки, так чтобы воздействие не было чрезмерным.

Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации

Во время проведения сердечно-легочной реанимации необходим постоянный мониторинг состояния пострадавшего.

Основные критерии эффективности сердечно-легочной реанимации:

• улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи, появление розовой окраски губ);
• сужение зрачков;
• восстановление реакции зрачков на свет;
• пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой артерии на запястье);
• артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.;
• появление дыхательных движений.

Если появилась отчетливая пульсация на артериях, то компрессию грудной клетки прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до нормализации самостоятельного дыхания.

Наиболее распространенные причины отсутствия признаков эффективности сердечно-легочной реанимации:

• больной расположен на мягкой поверхности;
• неправильное положение рук при компрессии;
• недостаточная компрессия грудной клетки (менее чем на 5 см);
• неэффективная вентиляция легких (проверяется по экскурсиям грудной клетки и наличию пассивного выдоха);
• запоздалая реанимация или перерыв более 5-10 с.

При отсутствии признаков эффективности сердечно-легочной реанимации проверяют правильность ее проведения, и продолжают спасательные мероприятия. Если, несмотря на все усилия, через 30 минут после начала реанимационных действий признаки восстановления кровообращения так и не появились, то спасательные мероприятия прекращают. Момент прекращения первичной сердечно-легочной реанимации фиксируют как момент смерти пациента.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Разрешается прекратить реанимацию только в двух случаях;

ü Если восстановилась деятельность жизненно важных органов;

ü Если усилия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма оказались безуспешными.

Согласно инструкции по определению момента смерти человека, отказом от применения или прекращению реанимационных мероприятий, утвержденной Минздравом РФ от 10.04.1997г., отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти или нарушении этих мер абсолютно песперспективными, а именно;

1. При развитии признаков биологической смерти, до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях:

ü наступлением состоянием биологической смерти

ü на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятии, показанных данному борному;

ü наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно- профилактического учреждения, в котором устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических). Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения;

ü наличия несовместимой с жизнью травмы любого вида (устанавливается консилиумом специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни.

2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямого массажа сердца дыхание изо рта в рот или нос) при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимационного комплекса.

Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановление сердечной деятельности и не появились признаки восстановления центральной нервной системы (как минимум сужение -зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функции центральной нервной системы, реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы.

3. При возникновении опасности для здоровья проводящего оживление лица или ситуации, представляющей утробу окружающим лицам

4. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях:

Невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступления «смерти сердца» (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких-либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности.).

Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией.

Неэффективности в течении одного часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функции центральной нервной системы (как минимум сужения зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается. Если, при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого или прямого), искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной к инфузионной терапии не удается в течении длительного времени возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями.

Общие понятия

Внезапная остановка сердца – самая частая непос­редственная причина смерти. Она может произойти при нарушении коронарного кровообращения (при стенокар­дии, расстройстве сердечного ритма, инфаркте миокарда), возможна также при несчастных случаях (при тяжелой травме, утоплении, поражении электрическим током, тяжелом от­равлении). Состояние клинической смерти (прекращение сердечных сокращений и как следствие – отсутствие пуль­совых волн на крупных сосудах, в том числе на шее, где проходят сонные артерии, расширение зрачков и от­сутствие их реакции на свет) продолжается всего 4–5 мин. Только энергичные и правильно проведенные реанимационные мероприятия могут спасти пострадавшего.

Непрямой массаж сердца и искусственное дыхание не следует проводить:

· если после остановки сердца прошло 10–15 мин (за исключением случаев, когда наступлению клинической смерти предшествовало постепенное и длительное охлаждение организма);

·если пострадавший без сознания, но у него присутствует дыхание и работает сердце.

Искусственное дыхание нельзя проводить при от­крытом повреждении грудной клетки или при подозрении на перелом ребер, так как можно травмировать сосуды и усилить кровотечение.

Наружный массаж сердца даже при остановке сер­дечной деятельности восстанавливает кровообращение в жизненно важных органах (головном мозге, сердце). Однако эффективность такого массажа обеспечивается лишь в сочетании с искусственным дыханием. Мас­сажные движения должны быть достаточно энергичными, но не грубыми. Об эффективности массажа судят по изменению ок­раски кожных покровов лица, появлению пульса на сонной артерии, сужению зрачков. Прекращать на­ружный массаж сердца можно через каждые 2 мин лишь на 3–5 с. чтобы убедиться в восстановлении сердечной деятельности. Если после прекращения массажа пульс не определяется, а зрачки снова расширяются, массаж должен быть продолжен.

Жизнь человека, у которого про­изошла остановка сердца, зависит от того, кто оказался рядом в этот момент и насколько он готов и уме­ет оказывать помощь!

Спасательные мероприятия как звенья од­ной цепи включают несколько последова­тельных шагов:

1) готовность к экстренной ситу­ации;

2) раннее распознание наруше­ния кровообращения и дыхания;

3) вызов помощи;

4) раннее начало сердечно-легоч­ной реанимации (СЛР);

1) раннее проведение дефибрил­ляции;

2) раннее оказание квалифициро­ванной помощи;

3) оказание качественной меди­цинской помощи;

4) постреанимационное лечение и реабилитация.

В этой цепи нельзя пропускать шаги. Для оказания экстренной помощи особенно важны 4 первые шага.

Шаг 1. Готовность к экстренной ситуации

Для того чтобы быть готовым к экстренной ситуации:

· пройдите курсы первой помо­щи;

· подготовьте информационные листки с адресами и телефонами экстренных служб. Информация должна быть достоверной, своевременно обновляйте ее;

· соберите аптечку первой помо­щи, держите ее в надлежащем со­стоянии в доступном месте;

· обращайте внимание на тех, кто рядом с вами. Необходимо быть в курсе, есть ли проблемы со здо­ровьем у близких людей.

Шаг 2. Раннее распознание нару­шения кровообращения и дыхания

Сердечный приступ можно запо­дозрить, если у человека:

· боли в области сердца, ухудшение состояния и вы знаете, что он страдает сердечно-сосудистыми за­болеваниями (стенокардия, гиперто­ния, высокое содержание холестери­на, состояние после хирургических вмешательств, в том числе на сердце, пред-постинфарктное состояние и др.);

· сильная боль за грудиной, не проходящая в по­кое;

· чувство жара за грудиной и чув­ство сдавливания;

· боль иррадиирует (отдает) в ло­патку, руку, нижнюю челюсть или горло, в брюшную полость (в верх­нюю часть, эпигастральную об­ласть), спину;

· слабость, усталость, сонливость, головокружение, профузное пото­отделение (обильный пот);

· одышка, нехватка воздуха;

· изменение цвета кожных по­кровов (цианоз кожных покровов, бледность, синий оттенок губ и ног­тевых фаланг и др.);

· тошнота, рвота, несварение желудка (ничем необъяснимые);

· нарушения сердцебиения (тахи­кардия, аритмия и др.);

· состояние дискомфорта, трево­ги, паники, заторможенности, рука (руки) на груди в области сердца или в месте, куда отдает боль;

· если человек при сердечных приступах принимает нитроглице­рин, но в данном случае он не по­могает снять приступ стенокардии.

Если пострадавший потерял со­знание : определите признаки жизни. Признаками жизни являются пульс и дыхание. В экстренной си­туации мы определяем только ды­хание. Когда человек волнуется, он чувствует свой собственный пульс в кончиках пальцев, а если он к тому же не умеет определять пульс, то на это не надо тратить время. Если дыхания нет, то пульса либо уже нет, либо сейчас не будет.

Для определения признаков жизни используют правило «Три «П» :

1) посмотреть;

2) послушать;

3) почувствовать.

В течение 10 секунд (считайте вслух) надо сделать сле­дующее:

· сесть рядом с пострадавшим (сбоку от него) на колени;

· открыть дыхательные пути пострадавшего; Для этого запро­кинуть голову (одна рука кладется на лоб, двумя пальцами вперед вы­талкивается подбородок);

· наклониться ко рту пострадав­шего ухом, смотреть за экскурси­ей грудной клетки;

Если признаков жизни нет:

· вызовите помощь, попросите, чтобы принесли дефибриллятор;

· переходите к сердечно-лёгочной реанимации

Шаг 3. Вызов помощи

Скорую медицинскую помощь (службу спасения) необходимо выз­вать в следующих случаях: при подо­зрении на сердечный приступ, если приступ уже начался, при потере со­знания пострадавшего, нарушении или отсутствии дыхания, сильном кровотечении и любом состоянии, угрожающем жизни пострадавшего. Для быстрого реагирования уз­найте номер телефона службы спасения в вашем регионе у вашего мобильного оператора.

Если рядом с вами никого нет, кто мог бы вызвать помощь, то окажите помощь в течение 1 мин, вызовите помощь сами и продолжайте реанимацию.

Если вы знаете, что в данном мес­те есть или может быть дефибрилля­тор, попросите, чтобы его принесли!

При вызове помощи:

1) соблюдайте спокойствие, чет­ко и кратко отвечайте на вопросы диспетчера. Не думайте, что вы тратите время. Диспетчер своев­ременно даст команду на сборы бри­гаде скорой помощи (спасателей);

2) назовите точный адрес места происшествия (где находится пост­радавший; город, улицу, дом, строе­ние, корпус, подъезд, квартиру, офис, этаж, код входной двери и др.);

3) укажите ориентиры местона­хождения пострадавшего. Сообщи­те названия ближайших пересека­ющихся улиц, перекрестков, назва­ние здания, этаж, номер квартиры, офиса, какие-либо особые приметы места происшествия. Когда приедет служба спасения – им легче будет вас найти на месте происшествия;

4) продиктуйте номер телефона, по которому с вами можно связать­ся (может, вы звоните со стационар­ного телефона, а будете доступны только на мобильном, у вас заканчи­вается зарядка на мобильном и др.);

5) скажите, что произошло (очень коротко, не надо ставить диагнозы и пересказывать свои до­гадки).

6) сколько пострадавших и в ка­ком они состоянии (также коротко и четко);

7) укажите характер оказываемой первой помощи.

Не кладите трубку первыми. Мо­жет быть, у диспетчера остались уточняющие вопросы. Если вы не знаете что делать, спросите диспет­чера, и он будет координировать ваши действия! Если помощь вызы­вает ваш помощник, попросите его, чтобы он громко и четко передавал команды диспетчера.

Если вы просили помощников выз­вать помощь, они должны обяза­тельно вернуться и четко доло­жить о ее вызове. Если они не вер­нулись, считайте, что помощь не вызвана. Вызовите помощь сами или попросите кого-то еще.

По возможности отправьте по­мощников встретить службу спа­сения (на перекресток, въезд на дачные участки, во двор и др.), обя­зательно заранее откройте дверь в подъезд/дом, уберите животных (собак, кошек и др.).

Время, потраченное на вызов службы спасения, потерянным не считается при учете правильности ваших действий!

Шаг 4. Раннее начало сердечно-лёгочной реанимации

Сердечно-легочная реанима­ция включает в себя ритмичные компрессии (сдавления) грудной клетки и искусственное дыхание. Эти действия способны поддер­жать главные жизненные функции (жизненно важные функции) орга­низма. Доказано, что раннее начало компрессий грудной клетки и ис­кусственное дыхание значительно повышают шансы пострадавшего на выживание.

При проведении сердечно-лёгочной реанимации важно следующее:

· при оказании сердечно-лёгочной реанимации соизмеряйте свою физическую силу и состояние, возраст пострадавшего (ре­бенок до 1 года и старше, пожилой человек, беременная женщина, ослабленный пострадавший и др.), травмы грудной клетки и др.;

· при проведении компрессий помните, что грудная клетка по­жилых людей менее эластичная, потому что с возрастом, а также при наличии определенных заболе­ваний хрящевая ткань постепенно заменяется костной. Наличие трав­мы грудной клетки до или во время проведения сердечно-лёгочной реанимации (перелом ребер, грудины) не является противопо­казанием для выполнения манипу­ляции;

· непрямой массаж сердца новорожденному, ребенку до года проводится двумя пальцами, под­ростку или слабо развитому чело­веку – одной рукой;

· сердечно-лёгочную реанимацию делают на жесткой твердой поверхности (на полу, на земле).

Начинать сердечно-лёгочную реанимацию со следующего:

1) положите пострадавшего на жест­кую ровную поверхность на спину;

2) освободите дыхательные пути пострадавшего. Запрокиньте его голову. Для этого одну руку поло­жите на лоб и осторожно надавите на него, а двумя пальцами второй руки постарайтесь вытянуть егоподбородок вперед. Не кладите руку на его шею;

3) начните компрессии грудной клетки.

Цель компрессий грудной клетки – заменить работу остановивше­гося сердца. Сжатие грудной клет­ки должно обеспечить сдавление сердца и выталкивание крови из его полостей в сосудистое русло для дальнейшего перемещения к жизненно важным органам.

Во время манипуляции грудину нужно прижать к позвоночнику. Компрессии грудной клетки прово­дятся на жесткой поверхности, ве­сом тела, глубиной 4 – 5 см, строго посередине грудины, основанием ладони, руки сложены в замок, интенсивность – 100 компрессий в минуту.

Компрессия грудной клетки осуществляется в следующей последовательности :

1) положите основание другой ладони сверху на тыл первой руки и сплетите пальцы в замок;

2) выпрямите руки в локтях, вы­двиньте плечи вперед так, чтобы они оказались прямо над грудиной пострадавшего, четко вер­тикально. Нельзя отклоняться назад, вперед, вправо, влево;

3) проведите компрессию на 4–5 см, затем прекратите давление (декомпрессия), при этом не теряйте точки контакта с грудиной (не отрывайте ладонь от грудины);

4) проведите 30 компрессий, за­тем сделайте 2 вдувания, без паузы переходите к компрессиям;

5) проверяйте проходимость ды­хательных путей, удаляйте слизь, частицы инородных тел.

Через несколько циклов еще раз запрокиньте голову пострадавшего (по необходимости), очистите рото­вую полость, проверьте проходи­мость дыхательных путей, сделав два пробных вдувания. Не делайте усилий при вдувании. Продолжайте компрессии грудной клетки.

Сердечно-лёгочная реанимация младенца имеет свои особенности . Она проводится в следующей последовательности:

1) разденьте ребенка, положите его на ровную, твердую поверх­ность;

2) мысленно проведите линию через соски младенца;

3) расположите три пальца ниже воображаемой линии;

1) поднимите безымянный палец так, чтобы средний и указательный пальцы оказались на грудине на расстоянии одного пальца ниже воображаемой линии, проходящей через соски;

2) выпрямите пальцы, создайте строго вертикальную линию, начи­найте массаж сердца, проведение компрессий необходимо делать на глубину примерно 2 см;

3) частота сердечных сокраще­ний у детей чаще, чем у взрослых, поэтому компрессии необходимо проводить чуть ритмичнее.

Искусственное дыхание осуществляется следующим образом :

1) запрокиньте голову (одна рука кладется на лоб, двумя пальцами вперед выталкивается подбородок). Одновременно осторожно давим рукой на лоб, чтобы переразогнуть голову, и двумя пальцами другой руки вытягиваем подбородок. Не кладите руку на шею пострадавшего;

2) откройте рот пострадавшего. По необходимости удалите слизь, части­цы инородных тел, зубные протезы;

3) рукой придерживайте голову пострадавшего в разогнутом положении, двумя пальцами этой руки зажмите нос пострадавшего, второй рукой придерживайте подбородок и рот пострадавшего в открытом состоянии. Сделайте нормальный вдох, плотно обхватите губы пострадавшего своими губами и сделайте один свободный выдох ему в рот в течение 1–1,5 с;

4) следите глазами за экскурсией грудной клетки. Выдох должен быть достаточным для поднятия грудной клетки; Не делайте усилий и специ­альных глубоких вдохов;

5) после свободного выдоха под­нимите и отклоните свою голову и через 1–2 секунды повторите выдох;

6) переходите к компрессиям грудной клетки.

Внимание! При проведении ис­кусственной вентиляции легких ориентируйтесь на физическое развитие и состояние пострадавше­го (ребенок, пожилой человек, на­личие травмы и др.). При вдувании достаточно небольшой экскурсии грудной клетки.

Искусственное дыхание младенцу осуществляется следующим образом :

1) аккуратно слегка запрокиньте головку младенца и выдвиньте его подбородок. Избегайте чрезмерно­го запрокидывания и перегибания головы, так как это может привести к травме шеи;

2) сделайте 2 вдувания;

3) держите голову в слегка запро­кинутом положении;

4) плотно обхватите рот и нос мла­денца своими губами;

5) сделайте 2 вдувания продолжи­тельностью 1–1,5 с;

6) следите за экскурсией (поднятием) грудной клетки, чтобы убедиться, что воздух проходит в легкие. Не делайте усилий при вдувании. Достаточно небольшого количества воздуха, только того объема, который есть увас во рту.

Если воздух не проходит, про­должайте реанимацию (циклы из толчков в грудину, похлопываний по спине, 2 вдувания).

Помните! Если пострадавший – посторонний человек, вам не­обходимо защитить свои органы дыхания. Носовые платки, ткани (даже с отверстием посередине) не подойдут, так как они быстро станут влажными от слюны. Можно использовать пакет с отверстием посередине для ротового отвер­стия. Аптечки первой помощи, в том числе автомобильные, снабжены специальными масками, устройствами для искус­ственного дыхания.

Сколько времени нужно проводить сердечно-лёгочную реанимацию? Проводите сердечно-лёгочную реанимациюдо тех пор, пока:

· не появились признаки жизни (пострадав­ший не начал дышать). Если у пострадавшего сохранен пульс, но нет дыхания и сознания – проводите реанимацию;

· вас не поменял по­мощник;

· не прибыла служба спасения;

· вы (или все способ­ные проводить сердечно-лёгочную реанимацию) не выбились из сил.

Если пострадавший начал дышать, без сознания или в сознании, но состояние может ухудшиться – уложите его в вос­становительное положение.

Задания для самоконтроля знаний

1. Для клинической смерти характерно …

а) отсутствие сознания; пульс и давление не определяются; дыхание редкое, аритмичное;

б) отсутствие сознания, пульс и АД не определяются, дыхание отсутствует, зрачок широкий;

в) сознание ясное, пульс нитевидный, АД падает, дыхание редкое;

г) сознание отсутствует, пульс нитевидный, АД падает, дыхание частое.

2. Обструкция дыхательных путей может быть полной и …

3. Какова последовательность при искусственной вентиляции легких?

а) Очистить ротовую полость от секрета;

б) закрыть двумя пальцами нос пострадавшего;

в) уложить пострадавшего на спину, расстегнуть стесняющую одежду;

г) сделать энергичный выдох в дыхательные пути пострадавшего;

д) запрокинуть голову пострадавшего;

е) отстраниться от пострадавшего для осуществления пассивного выдоха;

ж) сделать глубокий вдох.

4. Число нажатий на грудину при проведении непрямого массажа сердца должно равняться …

5. Продолжительность клинической смерти составляет …

а) 1–2 мин;

б) 3–6 мин;

в) 8–10 мин;

г) несколько секунд.

6. Частота вдуваний в дыхательные пути пациента при проведении ИВЛ должна равняться:

а) 12–14 в мин;

б) 4–5 в мин;

в) 1–2 в мин;

г) 30–40 в мин.

7. Необратимым этапом умирания организма является …

а) клиническая смерть;

б) агония;

в) биологическая смерть;

г) преагония.

8. Состояние, которое переживает организм в течение 3–6 мин после прекращения кровообращения и дыхания, называется …

9. Для биологической смерти характерно …

а) спутанное сознание, пульс нитевидный, дыхание частое, низкое АД;

б) сознание отсутствует, пульс и АД не определяется, дыхание редкое, судорожное;

в) сознание отсутствует, пульс и дыхание отсутствуют, зрачок предельно расширен, помутнение роговицы, появление трупных пятен;

г) сознание отсутствует, пульс определяется только на крупных артериях, дыхание поверхностное, зрачок узкий.

1. Установите правильную последовательность при проведении реанимационных мероприятий двумя людьми.

а) Сделать пять нажатий на грудину;

б) повернуть голову пострадавшего на бок и очистить ротовую полость от секрета;

в) запрокинуть голову пострадавшего;

г) проконтролировать эффективность реанимационных мероприятий;

д) уложить пострадавшего на твердую поверхность;

е) произвести энергичный выдох в дыхательные пути пострадавшего.

2. При проведении реанимационных мероприятий одним человеком соотношение вдуваний в дыхательные пути пострадавшего и нажатий на грудину должно равняться …

3. Число нажатий на грудину пострадавшего при проведении непрямого массажа сердца должно равняться …

а) 16–20 в мин;

б) 30–40 в мин;

в) 60–70 в мин;

г) 90–100 в мин.

4. Установите правильную последовательность восстановления функций после выхода организма из состояния клинической смерти.

а) Самостоятельное дыхание;

б) функция головного мозга;

в) деятельность сердца;

г) резкие изменения в обмене веществ.

5. Комплекс мероприятий, направленный на восстановление уга­сающих и угасших функций организма, называется …

6. Если сердечная деятельность не восстанавливается, реанимационные мероприятия можно прекратить через …

а) 10–15 минут;

б) 3–6 минут;

г) 20–30 минут.

7. При оказании помощи беременным женщинам при обструкции дыхательных путей инородным телом свои руки оказывающий помощь должен поместить в области …

8. При применении приема Хеймлиха во время оказания неотложной помощи толчки необходимо производить в направлении спереди назад и …

9. Первым этапом элементарной сердечно-легочной реанимации является …

а) искусственная вентиляция легких;

б) непрямой массаж сердца;

в) восстановление проходимости дыхательных путей;

г) дефибрилляция.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Вы оказались на месте автокатастрофы, где пострадала молодая женщина, по словам очевидцев, приблизительно 30 минут назад. Присутствующие решили, что женщи

на умерла, так как отсутствовал пульс на сонной артерии, и сочли нецелесообразным проводить реанимационные мероприятия.

Ваша тактика?

Задача 2

Из-под обломков стены извлечен пострадавший. При его осмотре обнаружено следующее: лицо и слизистые оболочки резко синюшны, сознание отсутствует, дыхания нет, пульс на сонных артериях не определяется, сердечных сокращений нет.

Охарактеризуйте состояние пострадавшего. Ваша тактика?

Задача 3

В магазине пожилая женщина внезапно потеряла сознание. При её осмотре обнаружено следующее: кожные покровы резко бледные, дыхание отсутствует. Ваша тактика?

Задача 4

Во время бурного обсуждения текущих событий в стране за праздничным столом один из присутствующих гостей внезапно за­кашлялся, схватился руками за горло. При разговоре появилась ох­риплость голоса. Отмечает чувство нехватки воздуха, боли в горле при разговоре.

Ваша тактика?

Задача 5

К Вам обратилась соседка, которая просит помочь ее годова­лому сыну. Минуту назад у ребенка во время игры появился силь­ный кашель, при попытке кричать, плакать звуков не слышно. Ре­бенок возбужден, появилась одышка, цианоз носогубного тре­угольника, позывы на рвоту. Мать отмечает, что вокруг ребенка были рассыпаны пуговицы.

Общеизвестно, что удлинение времени реанимационных мероприятий значительно уменьшает шанс восстановления сердечной деятельности. Поэтому столь настоятельно рекомендуется максимально быстрое начало ИВЛ, наружного массажа сердца и электрической дефибрилляции.

Массаж сердца считается эффективным в тех случаях, когда на крупных артериальных сосудах прощупывается пульс, артериальное давление поддерживается на уровне 8-9,3 кПа (60-70 мм рт. ст.), исчезает цианоз кожи, сужаются зрачки. Как правило, в этих случаях удается восстановить сердечную деятельность. Даже если она стойко не восстанавливается, но имеются признаки адекватного наружного массажа сердца, реанимацию следует продолжать максимально длительное время с тщательной коррекцией нарушений газообмена, кислотно-основного состояния, электролитного баланса. В ряде случаев при этом удается восстановить сердечную деятельность, хотя шансы на успех реанимации при ее продолжительности более 2 ч резко уменьшаются.

Если с начала реанимации, несмотря на правильно проводимый массаж сердца, ИВЛ, лечение медикаментозными препаратами и электрическую дефибрилляцию сердца, сердечная деятельность не восстановилась, то сердечно-легочная реанимация все же должна проводиться не менее 1 ч.

Если на ЭКГ не регистрируются признаки сердечной деятельности в течение 1 ч и имеются данные, свидетельствующие о гибели мозга (глубокое бессознательное состояние, отсутствие самостоятельного дыхания, исчезновение любых ответных реакций на внешние раздражители, неподвижные расширенные зрачки, атония всех мышц, отсутствие биоэлектрической активности мозга), сердечно-легочную реанимацию прекращают. Все эти признаки смерти мозга достоверны только в тех случаях, когда температура тела больного не ниже 34 °С и ему не вводили наркотические препараты.

Признаки гибели мозга при восстановленной сердечной деятельности, но продолжающемся коматозном состоянии подробно описаны в специальных руководствах по реаниматологии (В. А. Неговский с соавт., 1977, 1979). Авторы обращают внимание на возможность прогнозирования конечного результата лечения больных, переживших реанимацию, хотя большинство систем прогноза недостаточно совершенны. В первую очередь прогноз основывается на данных состояния ЦНС. С точки зрения исследователей, при внезапной остановке кровообращения в условиях нормальной температуры и без применения наркотических средств различают прогноз ранний (при умеренных повреждениях, когда лечебные мероприятия дают эффект), задержанный (при значительном и прогрессивном уменьшении эффекта лечебных действий) и поздний (при малой эффективности лечебных мероприятий). Не учитываются больные с травмой черепа, интоксикациями и метаболическими комами.

Ранний прогноз по состоянию ЦНС устанавливается в течение 1-го часа после начала оживления и определяется прежде всего длительностью прекращения кровообращения. Если она составляет менее 4 мин, то прогноз относительно благоприятный. Увеличение времени полного прекращения кровообращения без оказания реанимационной помощи до 5-6 мин вызывает сомнения в благоприятном прогнозе. По мере увеличения этого срока прогноз крайне сомнительный и безнадежный.

Более точно прогноз определяется по восстановлении функций ЦНС, однако это методически сложно. Так, благоприятным считается прогноз, когда самостоятельное дыхание восстанавливается в течение 20-30 мин. Однако применение в постреанимационный период миорелаксантов, различных методов вспомогательного дыхания и ИВЛ значительно удлиняет это время.

Задержанный прогноз определяется общеневрологической симптоматикой в первые сутки после оживления. Если не восстанавливается самостоятельное дыхание, остаются расширенными зрачки, отсутствуют роговичные рефлексы, превалирует тонус разгибателей, имеются судороги, а на ЭЭГ регистрируется низкочастотный и низкоамплитудный ритм, прогноз безнадежный. В то же время прогрессивное уменьшение глубины комы, отсутствие судорог, сужение зрачков, появление рого-вичных рефлексов и улучшение биоэлектрической активности головного мозга на ЭЭГ свидетельствует о благоприятном прогнозе.

Поздний прогноз определяется выходом из коматозного состояния (если это только возможно) и теми психическими и неврологическими осложнениями, которые наблюдаются почти у всех больных после реанимации. При сохранении глубокой, ареактивной комы более 4 сут (если не вводились наркотики или не проводилась гипотермия) выздоровление невозможно.

При нарушениях газообмена, гемодинамики, метаболизма изменения ЦНС могут усугубляться. Относительность прогноза по состоянию ЦНС обусловлена и тем, что предполагается максимальная коррекция этих расстройств. Но, как правило, в клинической практике ухудшение функции ЦНС сопровождается резким ухудшением функций и других жизненно важных органов и систем. Порой трудно выяснить, что же явилось определяющим моментом ухудшения состояния больного. Неблагоприятные прогностические признаки: сохраняющаяся артериальная гипотензия, высокий уровень ЦВД и давления наполнения левого желудочка при низком сердечном выбросе, тахикардия или резкая брадикардия, декомпенсированный метаболический ацидоз или алкалоз, резкое снижение насыщения артериальной крови кислородом и его парциального напряжения, отек легких, олигоанурия, расстройства процессов свертывания крови.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г.

При терминальных состояниях, т. е. предагонии, агонии и клинической смерти, только немедленные реанимационные мероприятия, направленные в первую очередь на восстановление дыхания и кровообращения, могут вернуть к жизни больного.

Первичные реанимационные мероприятия иногда называют сердечно-легочной реанимацией: они включают ИВЛ и массаж сердца. При остановке сердца крайне важно немедленно начать реанимацию, так как период обратимости при наступлении клинической смерти длится не более 4-5 мин.
Чрезвычайно важно освоение всеми медицинскими работниками и населением практических навыков первичной реанимации. Только тогда оказавшиеся на месте происшествия люди могут еще до приезда медицинского работника начать реанимацию. Тем более важно для каждого медицинского работника освоить методы реанимации.
Массаж сердца направлен на восстановление кровообращения в условиях неработающего сердца. Восстановление насосной работы сердца и тем самым кровообращения при проведении массажа происходит в результате толчкового сдавления сердца между передней и задней поверхностью грудной клетки.

Показаниями к массажу сердца являются отсутствие пульса на периферических и сонных артериях, расширение зрачков, отсутствие или агональный тип дыхания, резкое побледнение кожных покровов, бессознательное состояние. В условиях стационара не следует дожидаться исчезновения электрической активности сердца если больной находится на мониторном наблюдении. Электрические комплексы на ЭКГ и даже ослабленные тоны сердца могут сохраняться, в то время как периферическое кровообращение уже прекратилось.
Больной должен быть уложен на твердую поверхность -на пол, землю, твердый щит. Массаж сердца на мягкой кровати малоэффективен. Реаниматор становится таким образом, чтобы его руки перпендикулярно опускались в прямом положении на грудную клетку больного. Если больной лежи на полу или на земле, реаниматор становится на колени, если больной лежит на кровати со щитом - встает на какую-либо подставку. В противном случае реаниматор не сможет использовать силу тяжести верхней половины своего тела, будет вынужден работать только руками, быстро устанет и не сможет достичь эффективного массажа сердца.
Руки располагают одну на другой ладонями книзу. Прокамальную часть нижней ладони кладут на нижнюю треть грудины (над областью желудочков сердца), слегка приподнимая пальцы. Прямыми руками делают толчкообразные надавливания на нижнюю треть грудины, смещая ее на 5- см. Не следует давить на ребра во избежание их перелом Толчки делают с частотой 60 в 1 мин, не допуская перерыв! в массаже более чем на 5 с. Одновременно начинают ИВ Соотношение массажных толчков и искусственных вдох зависит от числа оказывающих помощь. Если реаниматор один, то он делает 12-15 массажных толчков, затем быстро меняет положение и делает 2 быстро следующих один за другим искусственных вдоха возможно большей глубины, затем опять делает массаж сердца (12-15 толчков) и т. д. до при) да второго реаниматора. Если реанимацию проводят два человека, то ритм работы другой: после каждых 5-6 толчка массажа проводят вдох.
В течение первых 30-60 с реанимации следует установить эффективность массажа сердца, о чем свидетельствуют синхронная с массажными толчками пульсация сонных и периферических артерий, при измерении АД - исчезновение такой пульсации при систолическом давлении не ниже 60 мм рт. ст. , сужение зрачков, порозовение кожных покровов больного и другие признаки восстановления периферического кровообращения. Свидетельством высокой эффективности массажа сердца является восстановление сознания и дыхания.

Эффективный массаж сердца и ИВЛ

позволяют поддерживать жизнь больного без сердечной деятельности достаточно длительное время, необходимое для приезда бригады скорой помощи и доставки больного в стационар, не допустив развития необратимых изменений в организме, прежде всего в коре головного мозга. Не следует прекращать массаж сердца и ИВЛ, если не удалось быстро восстановить сердечную деятельность и самостоятельное дыхание, хотя длительный массаж сердца - тяжелая физическая работа, быстро утомляющая реаниматора. Желательно поэтому выполнять массаж сердца поочередно силами 2-3 х работников, что обеспечивает оптимальные условия эффективности массажа при необходимости длительного его проведения (существуют специальные аппараты для автоматического наружного массажа сердца). Если закрытым массажем сердца не удается быстро восстановить периферическое кровообращение, то должны быть немедленно выяснены причины его неэффективности, что проще всего сделать с помощью электрокардиографии. Частой причиной неэффективности массажа сердца является фибрилляция желудочков, успешно бороться с которой можно, лишь применив электрическую дефибрилляцию.
Другой причиной неэффективности закрытого массажа сердца является потеря сердечной мышцей тонуса. В таких случаях необходимо внутрисердечное введение препаратов, устраняющих атонию миокарда. Иглой длиной 10-12 см, надетой на шприц, пунктируют сердце в третьем или четвертом межреберье, отступя 2 см от края грудины. Направление вкола иглы строго вертикальное. Следует установить, что игла находится в полости сердца (в шприц должна легко поступать кровь) и нет опасности ввести препарат в толщу миокарда. Только после этого внутрисердечно вводят 0,3- 1 мл 0,1 % раствора адреналина или норадреналина, разведенного в 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия, и 5-10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция.
Открытый массаж сердца показан при тяжелой травме грудной клетки и множественных переломах ребер, иногда при атонии миокарда, если внутрисердечное введение указанных выше препаратов не привело к восстановлению периферического кровообращения. Производят левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье. Сердце сжимают между ладонными поверхностями двух рук или ладонью и ладонной поверхностью 1 пальца одной руки. Надо избегать сжатия сердца концами пальцев, так как при этом травмируется миокард.
Прекращение массажа сердца и других реанимационных мероприятий можно считать оправданным, если у больного, находящегося в состоянии клинической смерти, не удается достичь с помощью массажа сердца восстановления периферического кровообращения в течение 20-30 мин. Если при правильно осуществляемых массаже сердца и ИВЛ пульсация сонных и периферических артерий отсутствует, зрачки остаются расширенными, дыхание и сердечная деятельность не восстанавливаются, кожные покровы больного остаются резко бледными или цианотичными, может быть констатирована биологическая смерть и реанимационные мероприятия прекращают.