Гиперстимуляция яичников симптомы лечение. Гиперстимуляция яичников и связанные с процедурой риски

Когда женщина не может зачать естественным путем, она решается на экстракорпоральное оплодотворение. Одним из этапов протоколов является стимуляция фолликул на выработку яйцеклеток, которая в ряде случаев имеет и негативные последствия. Чтобы психологически подготовиться к процедуре ЭКО, следует знать, что такое гиперстимуляция яичников, и чем она опасна.

Механизм овуляции

Чтобы произошло зачатие, сперматозоид должен встретиться с половозрелой яйцеклеткой. За ее выработку отвечает фолликула, но активна она только в определенные дни менструального цикла. У здоровой женщины механизм функционирует четко, как запрограммировано природой.

Стоит системе дать сбой, и фолликулы резко сокращают выработку яйцеклеток либо дают слабый (недозрелый) материал. Начинаются проблемы с зачатием. В данной ситуации женщине назначаются стимулирующие препараты (например, «Достинекс»), которые должны улучшить качество овуляции. В результате чего фолликулы начинают просто «фонтанировать» биологическим материалом.

Синдром гиперстимуляции яичников при беременности - это ответная реакция организма на вмешательство в природные процессы.

Гиперовуляция - это явление, когда начинается выработка гораздо большего количества яйцеклеток в одном цикле, чем было заложено природой. Это повышает шансы на зачатие. Выявить симптомы гиперовуляции не сложно – появляются боли внизу живота и увеличивается половое влечение.

Повышается базальная температура, за которой пациентка должна следить ежедневно. Изменяется консистенция слизи, выделяемой из шейки матки. Подтверждениями предположительной овуляции станут специальный тест и УЗИ-диагностика.

Степени ГСЯ

Гиперактивность яичников не проходит для пациентки бесследно, ведь было насильственное вторжение в систему. Она должна понять, что воздействие гормональными препаратами при ЭКО дает толчок не только выработке яйцеклеток. Наблюдается и побочный эффект – производство эстрадиола. Данный гормон негативно влияет на здоровье пациентки, провоцируя развитие гиперстимуляции.

Под воздействием препаратов разовьется большое количество яйцеклеток, но влияние гормонотерапии отразиться и на других аспектам, ухудшив самочувствие женщины.

Исследования показывают, что гипера при эко сопровождается сгущением крови, истончением сосудов и плохим выведением жидкости из организма. Такое состояние считается патологическим, но у каждой женщины он проявляется по-разному. При этом имеет значение степень тяжести и этап, на котором проявился синдром.

Разновидности патологии

Ранний наблюдается сразу же после овуляции. Если беременность не наступит, в положенный срок начнутся месячные и синдром пойдет на спад. Поздний проявляется через 2-3 месяца после того, когда наступила беременность после гиперстимуляции яичников. Проявляется он тяжело и с трудом поддается лечению.

Гиперстимуляция яичников при беременности после эко имеет 3 степени тяжести, и каждая из них может дать осложнения.

Степени тяжести ГСЯ. В легкой форме ухудшение самочувствия не всегда заметно – лишь незначительная отечность живота и некоторый дискомфорт. Средняя степень проявляет себя сильными болями в животе и большими отеками из-за скопившейся в брюшине жидкости. Состояние беременной ухудшается, у нее появляются тошнота и рвота. При тяжелой форме боли в животе становятся достаточно резкими. Появляются слабость, одышка, падает давление (даже если у женщины раньше была гипертония).

Наблюдаться гся может как после извлечения яйцеклеток, так и после переноса эмбрионов. Поэтому женщина на всех этапах ЭКО должна следить за своим состоянием.

Стадии ЭКО

Добившись с помощью стимуляторов повышенной овуляции, проводят забор созревших яйцеклеток, прибегая к пункции яичников. При этом делают проколы стенок влагалища. Их количество зависит от числа зрелых фолликул, из которых производят забор материала. Все это приводит к повреждению кровеносных сосудов, образованию гематом и кровяных сгустков.

Признаки гиперстимуляции яичников после пункции проявляются кровянистыми выделениями, скоплением жидкости в брюшине, спазмами внизу живота или колюще-режущими болями. Пункция асцитической жидкости при гиперстимуляции яичников может вызвать вздутие живота, что не только вызывает дискомфорт, но и имеет серьезные последствия в случае несвоевременной помощи.

В такой ситуации не допускается делать подсадку эмбрионов, не устранив проблемы. Если же на этом этапе женщина чувствовала себя относительно нормально, протокол продолжают. Но может развиться гиперстимуляция яичников после переноса эмбрионов, когда женщина уже будет беременной.

Что такое гипера после подсадки? У некоторых женщин начинаются после переноса эмбрионов, мешая им нормально закрепиться в матке. Даже если беременность наступила, то симптомы гиперстимуляции яичников после переноса эмбрионов скоро проявятся.

Степень тяжести будет зависеть от индивидуальных особенностей организма самой женщины (иными словами – от ответной реакции ее системы). Но даже легкая форма иногда имеет серьезные последствия гиперстимуляции яичников при эко.

Чем опасна гиперстимуляция яичников при эко? В брюшной полости может скопиться до 20 л жидкости, что спровоцирует развитие асцита. Жидкость иногда проникает и в грудную полость, что затрудняет дыхание. Из-за сгущения крови развивается дисфункция почек. Могут разорваться увеличившиеся в объеме яичники. ГСЯ часто становится причиной внематочной беременности.

Даже у молодой женщины сверховуляция приводит к преждевременному старению яичников, нарушая тем самым безвозвратно гормональный баланс. При этом гиперстимуляция может не только осложнить ход беременности, но и стать причиной выкидышей и развития патологий у малыша. Мамы, у кого была гиперстимуляция, сложнее перестраиваются после родов и даже могут быть проблемы с лактацией.

Лечение

Не стоит оставлять на потом лечение синдрома гиперстимуляции яичников при эко, принимая меры при первых же признаках, так как процесс развивается достаточно быстро.

Как лечить гиперстимуляцию яичников? Среднюю и тяжелую формы лучше лечить в стационаре под постоянным наблюдением медиков. Понадобятся капельницы с введением различных препаратов, обеспечивающих нормальную функцию всех органов, исключающих развитие тромбоэмболии, снижающих проницаемость сосудов. Так, «Волювен» могут капать на протяжении нескольких недель.

При большой отечности клинические рекомендации нацелены на удаление жидкости из брюшной полости посредством хирургического вмешательства. При проблемах с яичниками возможно их удаление. В особо тяжелых случаях придется прибегнуть к гемодиализу и антибиотикам.

В легкой форме можно проводить лечение гиперстимуляции яичников в домашних условиях. Здесь рекомендации сводятся к соблюдению нормального ритма жизни. Вводится специальная диета при гиперстимуляции яичников и прием жидкости исключительно по графику.

В большинстве случаев прогноз сгя утешителен, если лечение начнется своевременно. Но лучше знать, как избежать гиперстимуляции яичников при эко, чтобы не было нежелательных последствий.

Профилактика. Снизить или отменить овуляторную дозу некоторых препаратов. Не торопиться с переносом эмбрионов, передвинув протокол на следующий менструальный цикл. Не допускать образования кист в период овуляции. Все остальные действия будут зависеть от самой женщины, ее образа жизни и здоровья.

Гиперстимуляция яичников при эко – это серьезная проблема, которая может стать преградой для вынашивания малыша. Но, тем не менее, ГСЯ – еще не повод отказываться от возможности стать мамой. Если наступает гиперстимуляция, ее необходимо вовремя устранить.

Появление группы методов вспомогательных репродуктивных технологий в 80-х гг. ХХ века дало шанс получить долгожданную беременность миллионам пар, в том числе в тех случаях, когда традиционная в те времена медицина оставалась бессильной. Стремление повысить эффективность лечебных программ ЭКО было сопряжено с необходимостью получения большего числа яйцеклеток хорошего качества во время пункции яичников, что, естественно, определяло применение в той или иной мере агрессивных схем стимуляции суперовуляции.

Врачи гинекологи-репродуктологи столкнулись с новым в то время состоянием – синдромом гиперстимуляции яичников – осложнением программ ЭКО, вносящим в программу лечения значительный дискомфорт для пациентов и в некоторых случаях – угрожающим их жизни.

Прошло время, активное развитие методик эмбриологического этапа программы ЭКО позволило с достаточной долей эффективности получать беременность у пациенток даже из 1-2 яйцеклеток, внедрение методик криоконсервации ооцитов и эмбрионов , а также расширение знаний о синдроме гиперстимуляции яичников – сегодня позволяет эффективно прогнозировать, лечить и предупреждать это грозное осложнение в современной клинике ЭКО .

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ, СГСЯ, англ. OHSS, классификация МКБ 10: N98.1) – ятрогенное (искусственно созданное) осложнение медикаментозной стимуляции функции яичников (суперовуляции), состоящие в чрезмерной неконтролируемой реакции яичников на стимуляцию, имеющее системное влияние.

По данным разных клиник частота СГЯ составляет от 0,08 до 33% среди пациентов, прошедших цикл ЭКО. Частота тяжелого СГЯ — от 0,3 до 10% пациентов, прошедших цикл ЭКО. К сожалению, регистрируются летальные случаи — 0,5% случаев тяжелого СГЯ, что в общей сложности составляет 1,5 случая на 100 тыс. проведенных циклов ЭКО.

Формы синдрома гиперстимуляции яичников

Выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ. Ранний СГЯ развивается не позже 6 дня после трансвагинальной пункции, поздний же – после 6 дня с момента пункции. Как правило поздний СГЯ связан с имплантацией беременности в ответ на поступление в кровь секретируемым плодным яйцом ХГЧ, поэтому раньше было принято считать возникновение позднего СГЯ одним из косвенных признаков наступления беременности.

Сегодня, в связи со значительным снижением количества случаев СГЯ в целом, в большинстве случаев беременность в результате программы ЭКО наступает и без позднего СГЯ. По степени тяжести также определяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы СГЯ.

Патогенетический механизм СГЯ сегодня до конца не изучен и является предметом обсуждения. Исследователи сходятся во мнении, что пусковым механизмом СГЯ является появление в крови хорионического гонадотропина (ХГЧ), либо в некоторых случаях — предовуляторное повышение уровня ЛГ.

Считается, что воздействие ХГЧ либо ЛГ на гранулезные клетки фолликула стимулирует образование и выделение ими так называемого фактора Х, который в дальнейшем стимулирует ангиогенез в образовавшемся желтом теле, способствует повышение сосудистой проницаемости, что физиологически должно способствовать функционированию желтого тела как активного эндокринного органа.

Последствия гиперстимуляции яичников

В результате стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО образуется не одно, а множественные желтые тела, что способствует значительному усилению механизмов ангиогенеза, а увеличение сосудистой проницаемости вместо локального приобретает системный характер.

Вследствие значительного увеличения количества сосудов во множественных желтых телах яичника на фоне увеличения сосудистой проницаемости происходит массивный выход плазмы крови в 3-е пространство (изначально – в брюшную полость, в тяжелых случаях – в плевральную и перикардиальную полости), со всеми вытекающими последствиями.

Важным моментом, замыкающим «порочный круг» в патогенезе СГЯ является выход в третье пространство в составе плазмы и содержащегося в ней альбумина, что еще больше усугубляет увеличение проницаемости сосудов и перераспределение жидкости.

Серьезным следствием такого перераспределения жидкости является уменьшение объема циркулирующей крови и ее значительное сгущение. Следствием является начинающаяся ишемия органов с нарушением их функции, тромботические осложнения – в первую очередь страдает функция почек с развитием острой почечной недостаточности, в последствии возможны такие осложнения как ОНМК по типу ишемического инсульта. Отсутствие адекватного лечения в данной ситуации несет прямой риск для здоровья и жизни пациентки.

Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников

Если патогенетический механизм сейчас не является предметом дискуссий, обсуждаемым остается биохимическая суть «Фактор Х». По данным многих авторов при развитии клинически значимых форм СГЯ обнаруживается повышение уровня цитокинов — Интерлейкины ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, Про-воспалительные цитокины, Фактор некроза опухолей (TNF-a).

Отдельно выделяют так называемый вазо-эндотелиальный фактор роста (VEGF), значительное повышение уровня которого по данным многих авторов коррелирует с тяжестью СГЯ позволяет предположить ключевую роль данного фактора в развитии СГЯ. В данное время ведутся работы по изучению рецепторного аппарата яичника, как возможного этапа развития СГЯ вследствие чрезмерной чуствительности рецепторов к гонадоропным гормонам.

К сожалению, сегодня пока нет 100%-верного прогностического фактора развития СГЯ. Этот синдром может развиваться как при 3-4 фолликулах, так и не развиваться при более 20 фолликулах. В литературе описаны единичные случаи возникновения тяжелых форм СГЯ на фоне самостоятельной овуляции одного фолликула.

Исходя из патогенетического механизма можно выделить факторы риска развития СГЯ :

• молодой возраст пациентки и хороший либо чрезмерный фолликулярный резерв;
• вес до 50 кг (в связи о снижением компенсаторных возможностей организма с малым весом);
• большие дозы гонадотропинов при стимуляции суперовуляции;
• препараты ХГЧ в качестве триггера (особенно в длинном протоколе, который способствует росту максимально возможного количества фолликулов);
• многоплодная беременность.

Признаки гиперстимуляции яичников

При обращение к врачу первое, на что жалуются пациентки – вздутие живота вследствие асцита. У трети пациенток в результате проведения полноценной стимуляции суперовуляции отмечается легкий асцит, что дает возможность отнести их к группе легкой формы синдрома гиперстимуляции яичников, тем не менее в случае отсутствия увеличения объема асцита такое состояние не несет риска здоровью и жизни пациентки и требует лишь наблюдения в динамике.

Гораздо реже возникает напряженный асцит, сопровождающийся значительными болезненными ощущениями вследствие перерастяжения брюшной стенки а также сдавления яичников. При этом асцитическая жидкость оказывает давление на диафрагму, что сопровождается одышкой, и на почки – это может способствовать возникновению почечной недостаточности.

В связи с асцитом могут возникать тошнота, рвота, в редких случаях – понос. При дифференциальной диагностике обязательно следует учитывать связаны ли все выявленные симптомы с недавним лечением бесплодия . О недавно проведенной стимуляции овуляции могут свидетельствовать следы инъекций на коже передней брюшной стенки.

Грозным клиническим симптомом у пациенток с СГЯ является уменьшение суточного объема мочи, что свидетельствует о прогрессирующем нарушении функции почек вследствие нарушения их перфузии в связи с увеличением гемоконцентрации а также уменьшением ОЦК. Возникающая вследствие потери ОЦК дегидратация способствует возникновению признаков нарушения перфузии органов, что проявляется сухостью во рту, появлением «мушек» перед глазами, выраженной общей слабостью, повышением температуры тела до 38 и более (появление гипертермии в сочетании с болями в области малого таза следует дифференцировать с перекрутом яичника, что также возможно на фоне СГЯ).

В отдельных случаях указанные признаки дегидратации могут возникать без проявления асцита, что говорит об изначальном нарушении водного баланса организма. Диагностирование указанных симптомов требует немедленной госпитализации и начала инфузионной терапии. В крайне тяжелых и запущенных случаях возможно возникновении клиники ОНМК, что требует лечение пациентки в специализированном отделении многопрофильной больницы, где она помимо лечения под контролем анестезиолога и гинеколога может быть проконсультирована неврологом, и при необходимости другими — специалистами.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Ведение пациенток СГЯ предпочтительно врачами репродуктивной клиники, т.к. они наиболее знакомы с этим состоянием и могут определить оптимальный путь диагностики и лечения. Тем не менее в связи с активным проведением программ у региональных пациентов, основной информацией об СГЯ должны владеть как врачи ЖК и гинекологических отделений так и сами пациентки. Ведение пациентов с СГЯ можно определить следующими пунктами:

• Активное наблюдение и информирование пациенток.
• Режим питья, питания, охранительный.
• Контроль водного баланса.
• Ультразвуковой контроль в динамике.
• Лабораторная диагностика.
• Медикаментозная симптоматическая терапия.
• В/в инфузионная терапия.
• Патогенетическое лечение СГЯ (медикаментозное, инструментальное, оперативное).

Активное наблюдение и информирование подразумевает в первую очередь выявление пациентов группы риска, информирование их о возможные проявлениях СГЯ и порядке действий при подозрении развития СГЯ. Установленная связь между врачом и пациенткой во многом позволяет избежать возникновения тяжелых форм СГЯ за счет своевременного начала лечения, если оно показано.

У пациенток группы риска с началом проведения стимуляции суперовуляции должен быть сформирован правильный режим питья, питания а также охранительный. Подразумевается контроль суточного объема принимаемой жидкости – он должен составлять не менее 2 л/сут, смещение рациона питания в пользу белок-содержащей пищи (яйца, творог, нежирное мясо). Следует исключить половую жизнь, тяжелую физическую работу, поднятие тяжестей, занятия спортом, бег прыжки и т.п., допустимы и полезны легкие прогулки на свежем воздухе. Самоконтроль СГЯ пациентки должен быть дополнен учетом суточного водного баланса.

Одним из наиболее щадящих методов диагностики СГЯ является ультразвуковые мониторинги в динамике. Во время УЗИ фиксируются размеры яичников, количество свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. При необходимости возможно ежедневное проведение УЗИ, не создавая значительного дискомфорта для пациентки.

Дополнительная лабораторная диагностика проводится при подозрении на среднюю или тяжелую форму СГЯ, рекомендованная очередность обследований приведена в таблице. Среди возможных исследований, касающихся СГЯ и активно применявшихся ранее (таких как уровень эстрадиола, Са-125) наиболее рационально исследовать следующие показатели крови: гематокрит, коагулограмму, общий анализ крови, АЛТ, АСТ, уровни биллирубина, креатинина, мочевины, общего белка, альбумина.

Как правило легкая форма СГЯ не требует дополнительного лечения. При прогрессировании СГЯ, особенно на фоне наступившей беременности (поздняя форма СГЯ) – синдром гиперстимуляции, поддерживаемый постоянно поступающим в кровь ХГЧ, может иметь затяжное течение и требует длительного периода наблюдения и лечения (иногда до 4 недель и больше).

С целью компенсации перераспределения жидкости и удержания ее в кровяном русле проводится инфузия препаратов гидроксиэтилкрохмаля (Рефортан 6%, Гелофузин, Стерофундин и др.) – 500 мл/сут, патогенетически обоснованным является введение раствора альбумина человеческого 10%, 20% — 50-100 мл/сут при наличии дефицита белка в крови а также антикоагулянтов (низкомолекулярный гепарины).

Инфузионную терапию, особенно с применением препаратов заместителей крови следует проводить под совместным контролем анестезиолога и гинеколога. Среди патогенетически обоснованных препаратов ряд исследований рекомендуют использовать каберголин 0,5 мг 1 р/д 5 дней а также летразол 2,5 мг 1 р/д 5 дней. Применения каберголина имеет влияние на проницаемость сосудов, а летразол благодаря антиэстрогенной активности оказывает ингибирующее действие на стероид-секретирующую функцию яичника, что также способствует торможению патогенетического механизма СГЯ.

Только в крайних случаях допустимо оперативное лечение при СГЯ. Из оперативных методов наиболее часто применяется кульдоцентез, что способствует кратковременному облегчению напряженного асцита, но поддерживает дальнейшую потерю альбумина с аспирированной асцитической жидкостью и требует компенсации этой потери с помощью заместительной терапии инфузионным препаратами альбумина.

Полостные операции лапароскопическим или лапаротомным доступом могут применяться лишь по жизненным показаниям. Обеспечить во время операции гемостаз яичников, находящихся в состоянии СГЯ – крайне сложная задача и большинство из таких операций заканчивается частичной либо полной резекцией яичников, что несомненно, сказывается на дальнейшей репродуктивной функции женщины.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников

С учетом особенностей течения СГЯ несомненно целесообразно предупредить его развитие в целом либо прогрессирование из легкой формы в более тяжелые. С целью профилактики в первую очередь перед началом стимуляции следует определить пациенток группы риска. У таких пациенток наиболее целесообразным является применения для стимуляции короткого протокола стимуляции, следует воздержаться от больших доз гонадотропинов при проведении стимуляции (так называемые «мягкие протоколы»).

В качестве триггера окончательного дозревания ооцитов следует использовать вместо препаратов ХГЧ – препараты агонистов ГрГ. Такой протокол стимуляции в течение последних лет зарекомендовал себя как наиболее надежный в контексте риска развития СГЯ и при этом высокоэффективный. Дополняет безопасность и надежность данного протокола возможность криоконсервации.

Предупреждение позднего СГЯ обеспечивается переносом 1 эмбриона либо отказом от переноса эмбрионов в свежем цикле. Многие клиники, использующие такие протоколы сообщают об отсутствии тяжелых форм СГЯ в сочетании с высокой результативностью крио-циклов в течении последних нескольких лет.

Таким образом принцип «безопасность прежде всего» активно закрепился в работе современной клиники ЭКО. Ведь важно не только дать пациентам беременность но и сделать их лечение безопасным и комфортным, и работа по профилактике СГЯ является важным этапом такого подхода.

Каждая женщина стремится стать матерью всеми силами своего естества и, когда забеременеть не получается естественным путем, готова пробовать снова и снова с помощью медицины. Процедура экстракорпорального оплодотворения давно уже на слуху, ведь благодаря ей мечта о материнстве становится реальностью. Обсуждая с пациенткой особенности и нюансы метода, врач обязан проинформировать ее о возможных рисках. Самым тяжелым и непредсказуемым «поворотом» ЭКО считают синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Его и обсудим в нашей статье.

Это заболевание является ятрогенным явлением. Так называют негативное состояние, причиной которого стало вторжение медиков в человеческий организм. СГЯ – это реакция на высокие дозы лекарственных гормональных средств, посредством которых в ходе процедуры ЭКО восстанавливают нормальную функциональность яичников. Впервые летальный исход женщины от гиперстимуляции был зарегистрирован в 1951 году. С тех пор патология находится под пристальным вниманием ученых и медиков, ведь определенная степень заболевания проявляется практически у всех женщин, которые используют ЭКО, чтобы забеременеть.

Особенности ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение – вспомогательная технология репродуктивной медицины, которая осуществляется в несколько этапов. Кратко рассмотрим их все.

1. Первый этап – с помощью гормонов воздействуют на яичники для достижения суперовуляции. Так называют явление, когда на фоне воздействия препаратов-стимуляторов в фолликулах формируется гораздо больше яйцеклеток, чем запланировано природой. В результате медицинского вмешательства в яичнике образуется 10 – 12 фолликулов, что, естественно, делает зачатие вполне реальным. При этом увеличивается и производство гормона эстрадиола, что непременно сказывается на здоровье женщины.
2. Второй этап – извлечение готовых к оплодотворению яйцеклеток из фолликулов.
3. Третий этап – из организма женщины поле деятельности специалиста переносится в пробирку, где созревшие яйцеклетки искусственно оплодотворяют сперматозоидами. Если операция увенчается успехом, в течение 4 – 5 дней формируются эмбрионы, один или двое из которых имплантируют в матку пациентки. Оставшийся биоматериал подвергают заморозке: эти эмбрионы понадобятся в случае, когда не приживутся первые.

При подробном рассмотрении технологию ЭКО нельзя назвать очень сложной. Некоторые могут даже подумать, что женщины, у которых не получается забеременеть естественным путем, расстраиваются совершенно напрасно, когда есть такая замечательная репродуктивная технология, как ЭКО. В большинстве случаев эта процедура действительно позволяет добиться прекрасного результата, но нельзя забывать и о возможных неприятных осложнениях, действие которых каждой женщине, которая соглашается на экстракорпоральное оплодотворение, приходится испытать на себе в определенной мере.

Гиперстимуляция яичников при ЭКО

Как побочный эффект гормональных лекарственных средств, используя которые добиваются наступления суперовуляции, признан синдром гиперстимуляции яичников. У всех он выражается индивидуально. Крайне трудные в плане коррекции случаи отмечают у больных с поликистозом яичников. Если в анамнезе пациентки значится этот диагноз, дозировку препаратов рассчитывают, учитывая этот фактор (обычно количество гормонов снижают).

Патология развивается уже в период стимулирования овуляции, однако симптомы ее дают о себе знать только после закрепления зародыша в матке. Если при наличии синдрома гиперстимуляции яичников процедура искусственного оплодотворения проходит успешно и наступает беременность, на почве естественной гормональной перестройки пациентке становится еще хуже. Мучительные признаки болезненного состояния яичников могут сохраняться 9 – 12 недель. Как правило, чем раньше проявился этот синдром, тем больше осложнений развивается впоследствии.

Значение гиперстимуляции для успеха ЭКО

Когда репродуктивная система женщины претерпевает какие-либо патологические метаморфозы, процесс формирования яйцеклеток в фолликулах яичников приостанавливается. Чтобы там вновь появлялись и созревали яйцеклетки, организму дают толчок с помощью гормональной терапии. На почве стимуляции большими дозами этих биологически активных веществ один цикл приносил около 20 яйцеклеток. Такие условия значительно увеличивают шансы женщины забеременеть путем экстракорпорального оплодотворения.
Обратной стороной медали этой вспомогательной репродуктивной технологии является повышение вследствие гиперстимуляции эстрадиола в плазме крови, вследствие чего кровь сгущается, а проницаемость сосудов ухудшается. Такое положение вещей вызывает сосредоточение лишней жидкости в естественных полостях организма и сильный отек. Это состояние крайне утяжеляет беременность.

Как развивается синдром гиперстимуляции яичников

Природой предусмотрено, чтобы за один месячный цикл в яичнике женщины появлялась всего одна яйцеклетка. Но при стимулировании гормонами в фолликулах за один раз созревает гораздо больше яйцеклеток – только в этом случае можно рассчитывать на успешное оплодотворение в результате вспомогательной репродуктивной технологии.

Параллельно с повышением фертильности в организме растет уровень гормона эстрадиола, влияющего на пропускную способность стенок сосудов (она резко увеличивается), вследствие чего жидкая плазма покидает кровяное русло, а ткани различных органов и систем в организме сильно отекают. На этой почве развивается:

• асцит – в этом случае жидкость заполняет полость живота;
• гидроторакс – жидкостью заполнена полость грудной клетки;
• гидроперикард – жидкость наполняет пространство вокруг сердечной мышцы (так называемую околосердечную сумку).

При осложнении гиперстимуляции яичники сильно увеличиваются, поэтому защищающая их оболочка испытывает значительное растяжение, и внизу живота возникают боли различной интенсивности.

В ходе исследований было установлено, что в зависимости от степени тяжести синдрома яичники в диаметре увеличиваются до следующих размеров:

• начальная стадия – от 5,5 до 10 см;
• средняя стадия – от 7 до 11,5 см;
• последняя стадия – от 12,5 до 25 см.

Раннее проявление синдрома гиперстимуляции яичников имеет малообещающий прогноз течения и лечения.

Шансов стать матерью у женщин, предрасположенных к этой патологии, в 1,5 – 2 раза меньше, чем у тех, кого осложнение обходит стороной. Если оплодотворенная яйцеклетка не приживается в матке, то все признаки гиперстимуляции полностью исчезают с началом нового менструального цикла. Если же развивается беременность, самочувствие женщины усугубляется еще сильнее.

СГЯ и его симптомы

Симптомы гиперстимуляции яичников отличаются в зависимости от интенсивности заболевания. Патология начальной степени тяжести проявляется:

• не слишком выраженным дискомфортом внизу живота, от физических нагрузок неприятные ощущения усиливается;
• чувством окаменелости и наполненности брюшной полости;
• едва различимой отечностью нижних конечностей;
• ухудшением общего самочувствия.

Средняя степень тяжести заболевания выражена:

• хорошо различимыми болями в нижней части живота, которые обостряются от резких движений и распространяются на крестец и пах;
• чувством наполненности и выраженным вздутием живота;
• головокружением, зрительными расстройствами в виде «мушек» перед глазами;
• уменьшением суточного объема мочи и снижением частоты позывов в туалет;
• дисбактериозом;
• видимыми отеками рук и ног;
• отечностью наружных половых органов;
• лишними килограммами.

Синдром гиперстимуляции яичников последней, самой опасной стадии сопровождается:

• сильной усталостью, головными болями, расстройствами зрения;
• мучительными болями в животе, которые как бы распирают его изнутри и становятся сильнее, если переменить положение тела, и распространяются на копчик, пах и крестец;
• сильно вздувшимся животом на почве асцита;
• уменьшением суточного объема мочи;
• высокой температурой тела;
• частой рвотой;
• гипотонией;
• затрудненным вдохом и выдохом;
• сильной отечностью всего тела;
• расстройством сердечного ритма;
• гидротораксом.

Проявляется синдром гиперстимуляции на 3 – 4 день после начала гормональной терапии, стимулирующей суперовуляцию в организме женщины.

Формы синдрома гиперстимуляции яичников

Патология может иметь раннюю и позднюю форму.

О ранней форме заболевания говорят, когда здоровье женщины ухудшается в период лютеиновой фазы месячного цикла. Она начинается после завершения овуляции, когда яйцеклетка выходит из лопнувшего фолликула. Если в полости матки эмбрион не прикрепляется, все проявления патологического синдрома сходят на нет.

Поздний синдром гиперстимуляции проявляется на 5 – 12 неделе «интересного» положения. Состояние беременной при этом крайне тяжелое.

СГЯ и факторы риска

В результате многолетней практики были установлены факторы, которые увеличивают риск развития данной патологии. Перечислим основные из них:

• высокая чувствительность яичников к действующим веществам гормональных препаратов, которыми стимулируют овуляцию;
• ошибки в определении индивидуальной дозировки для конкретной пациентки;
• небольшой вес тела женщины, астеническая форма телосложения;
• возраст до 35 лет;
• повышенный уровень эстрадиола в крови пациентки;
• склонность женщины к аллергической реакции;
• наличие синдрома поликистозных яичников в анамнезе пациентки;
• случаи развития СГЯ в прошлом.

Диагностика синдрома гиперстимуляции яичников

В ходе диагностического обследования врач в первую очередь анализирует жалобы пациентки: плохое самочувствие, болезненные ощущения внизу живота, тошноту, отечность. Затем специалист изучает анамнез заболевания и анамнез жизни больной: чем она болела раньше, какие у нее вредные привычки, наследственный фактор, были ли подобные случаи, если это ее не первое ЭКО.

Следующим этапом обследования становится гинекологический осмотр и пальпация живота, в ходе которой специалист может обнаружить отечность и даже прощупать яичники, если они сильно увеличены.

Процедура УЗИ позволяет дать сложившейся ситуации более обоснованную оценку: оценить, насколько увеличились яичники, подтвердить или опровергнуть беременность, посмотреть, есть ли избыточная жидкость в полости живота.

В результате лабораторного анализа в крови обнаруживают высокую концентрацию половых гормонов, фиксируют общее сгущение крови на фоне снижения объема ее жидкой части. При исследовании мочи обнаруживают ее высокую плотность и белок в ее составе.

Проанализировать характер работы сердца помогают процедуры электрокардиографии и эхокардиографии.

Подтвердить наличие лишней жидкости в полости груди и полости вокруг сердца можно в ходе процедуры рентгенографии.

В завершении обследования женщину консультирует врач репродуктолог.

Особенности лечения синдрома гиперстимуляции яичников

Легкую форму патологии лечат амбулаторно. Больной показан продолжительный отдых и постельный режим, обильное и частое питье, и обязательное наблюдение у гинеколога.

В большинстве случаев признаки неосложненного СГЯ можно устранить, придерживаясь ряда простых правил, касающихся образа жизни пациентки:

• питаться полезной и разнообразной пищей. В рационе обязательно должно присутствовать постное мясо, нежирные молочные продукты, различные крупы, сырые овощи и фрукты;
• обильно пить, отказаться от «газировки» и алкоголя;
• на некоторое время отказаться от интимной жизни;
• не перенапрягаться на работе;
• контролировать вес;
• следить за качеством и объемом диуреза.

Средняя и тяжелая форма заболевания подлежит коррекции в условиях стационара. Комплексная терапия включает в себя следующие мероприятия:

• введение больших объемов водно-солевых растворов (внутривенно);
• прием лекарств, которые делают стенки сосудов более плотными;
• введение лекарственных средств, которые предотвращают формирование сгустков в крови (тромбов);
• прием антибактериальных препаратов, чтобы избежать дополнительного инфекционного воспаления при основных осложнениях;
• прием медикаментов на белковой питательной основе;
• избавление больной от избыточно жидкости в брюшной полости. Для этого делают лапароцентез: в ходе операции прокалывают брюшную стенку, чтобы обеспечит излияние жидкости;
• торакоцентез. Посредством этой операции через прокол в грудной стенке выводят избыточную жидкость из грудной клетки;
• прибегают к гемодиализу в случае тяжелой почечной дисфункции.

Прогноз лечения СГЯ

Устранение или облегчение симптомов синдрома гиперстимуляции яичников, конечно, требует определенного времени. Даже лечение патологии легко степени занимает несколько дней, а то и недель. Однако опытные специалисты могут, к счастью, прогнозировать особенности течения заболевания и вовремя вмешаться, если оно будет отклоняться от запланированного «сценария».

Последствия синдрома гиперстимуляции яичников

Если меры по устранению патологии не будут приняты вовремя, здоровье пациентки подвергается большой опасности. Рассмотрим наиболее серьезные осложнения:

1. Асцит (в животе может скопиться до 25 л жидкости).
2. Разрыв яичника с появлением сильного кровотечения.
3. Осложненная дыхательная недостаточность (избыточная жидкость, скопившаяся в грудной полости, препятствует свободному движению легких).
4. Тяжелая сердечная недостаточность (на почве гидроперикарда сердечная мышца полноценно работать).
5. Серьезная дисфункция почек на почве сгущения крови.
6. Развитие внематочной беременности.
7. Перекрут яичника, в результате которого сосуды, снабжающие орган необходимыми питательными веществами, пережимаются, а яичник отмирает.
8. Ускоренное старение яичников – несмотря на подходящий для материнства возраст женщины, забеременеть она не может из-за того, что овуляторный механизм ее организма вышел из строя, а гормональный фон половой системы безвозвратно нарушен.

Как избежать СГЯ

Из 100 случаев ЭКО только 10 – 15 случаев оканчиваются серьезной патологией яичников в результате искусственного оплодотворения. Летальные исходы как осложнение процедуры ЭКО случаются крайне редко и происходят в основном из-за инфаркта мозга и острой печеночной или почечной недостаточности. Чтобы обезопасить себя от возможного развития патологии нужно в первую очередь тщательно соблюдать все рекомендации врача при проведении процедуры ЭКО. Также не следует забывать о следующих правилах:

1. Отказаться от пищи с ярко выраженным вкусом (острых, соленых, жареных блюд), отдать предпочтение продуктам с высоким содержанием белка, пить много воды и напитков.
2. Отказаться от интенсивных физических нагрузок, избегать потенциально опасных для психического состояния ситуаций.
3. Заблаговременно спланировать беременность и протии обязательное обследование перед стимуляцией суперовуляции.

Врач со своей стороны обязан правильно подобрать гормональный препарат для стимуляции, правильно рассчитать минимальную, но действенную индивидуальную дозу для пациентки, опираясь на ее возраст, вес и акушерско-гинекологический анамнез.

Как определить индивидуальную расположенность к СГЯ. Видео

Гиперстимуляция яичников является осложнением процедуры ЭКО. Она проявляется как синдром и в легкой степени развивается у большинства пациенток. Опасность представляет тяжелое течение такого осложнения, способное привести к бесплодию, почечно-печеночной недостаточности, инфаркту. Поэтому важно своевременно выявить и устранить проблему.

Симптомы и развитие

Ранний синдром гиперстимуляции яичников имеет симптомы, которые не доставляют особого беспокойства женщине: чувствуется дискомфорт, тяжесть и распирание внизу живота, иногда – легкая болезненность. Яичники становятся больше, в животе накапливается жидкость, нарушается кровообращение. Некоторые женщины обращают внимание на увеличение объема талии, незначительную прибавку веса, легкую отечность.

Переход СГЯ в более тяжелую стадию сопровождается усилением боли внизу живота, увеличением отеков и объема живота. Скопление жидкости происходит не только в брюшной полости, но и в плевральной, перикардиальной. Развивается одышка, гипотония, тахикардия. Большую часть времени женщина находится в постели в положении полусидя. Появляется тошнота, рвота, жидкий стул, скапливаются газы.

Гиперстимуляция яичников с такими симптомами может привести к серьезным последствиям, требуется срочная госпитализация в стационар, комплексное обследование и лечение.

Диагностика

Лечение синдрома гиперситмуляции яичников назначается на основе данных диагностики.

Она включает в себя :

• изучение жалоб и анамнеза пациентки;
• общий и гинекологический осмотр, в том числе пальпацию живота;
• УЗИ органов малого таза и брюшной полости;
• анализ крови (общий, биохимический, на гормоны);
• анализ мочи;
• ЭКГ и УЗИ сердца;
• рентген грудной клетки.

Список обследований может быть сокращен или увеличен, в зависимости от клинической картины синдрома. Иногда назначается консультация узких специалистов: пульмонолога, кардиолога, гастроэнтеролога.

Лечение

Лечение легкой степени гиперстимуляции яичников можно проводить в домашних условиях. Необходимо как можно больше пить (кроме газированных и алкогольных напитков), полноценно и сбалансировано питаться, на несколько недель воздержаться от половых контактов и физических нагрузок. Чтобы отслеживать, не происходит ли развитие синдрома, нужно ежедневно оценивать количество отделяемой мочи и изменения веса.

Средняя и тяжелая степень СГЯ лечится в условиях стационара. Назначаются препараты, снижающие проницаемость сосудистых стенок, и средства для предупреждения тромбоэмболии. При осложнениях – антибиотики и гемодиализ. Чтобы улучшить состав крови, проводятся сеансы плазмафереза.

При тяжелом синдроме гиперстимуляции яичников выполняется пункция асцитической жидкости, операция (если есть или внутренние кровотечения).

Осложнения

К осложнениям синдрома гиперстимуляции яичников относятся:

• развитие асцита – скопление большого объема жидкости в брюшной полости;
• острая дыхательная и/или сердечная недостаточность из-за скопления жидкости вокруг органов;
• острая почечная недостаточность вследствие уменьшения объема крови и увеличения ее густоты;
• разрывы яичников, кровотечения;
• перекрут яичников.

Последствия

Последствия гиперстимуляции яичников зависят от того, насколько своевременно была оказана медицинская помощь. Вероятность их развития увеличивается пропорционально степени тяжести синдрома.

Наиболее серьезным последствием является синдром преждевременного истощения яичников. Вследствие их искусственной симуляции функционирование прекращается раньше времени, до наступления климакса. Останавливается созревание яйцеклеток, нарушаются и исчезают менструации. Если истощены оба яичника, женщина становится бесплодной.

Профилактика

Как избежать развития синдрома гиперстимуляции яичников при ЭКО?

Основные меры профилактики заключаются в следующем:

• криоконсервация культивированных эмбрионов до наступления естественного менструального цикла (не стимулированного препаратами);
• отмена или уменьшение дозы стимулирующих препаратов;
• постоянный контроль концентрации эстрогенов в цикле ЭКО;
• тщательное наблюдение врача за состоянием пациентки.

Чтобы не допустить перехода легкой степени СГЯ в более тяжелые, необходимо сообщать врачу даже о незначительных изменениях в самочувствии. Это особенно важно, если оплодотворение прошло успешно, и начала развиваться беременность.

Синдром гиперстимуляции яичников появляется из-за применения гормональных препаратов на начальных этапах ЭКО. В легкой степени он диагностируется у большинства пациенток и может быть устранен в короткие сроки, иногда даже без использования медикаментов.

При наступлении беременности риск усиления СГЯ выше, поэтому требуется наблюдение врача. При среднем и тяжелом течении лечение проводится в стационаре.

Полезное видео об СГЯ

Мне нравится!

Индукция овуляции, или искусственной стимуляции созревания фолликулов посредством гормональных препаратов, показания к применению которой постоянно расширяются, является одним из достижений современной репродуктологии.

В качестве основного компонента целого ряда репродуктивных технологий применяется гиперстимуляция яичников при ЭКО, при проведении искусственной инсеминации, при недостаточности лютеиновой фазы, переносе зигот или гамет в маточные трубы и т. д. Однако возможные негативные последствия данной процедуры (для их профилактики, своевременной диагностики и оказания квалифицированной помощи) требуют знаний и опыта врачей.

Чем опасна гиперстимуляция яичников и что это такое?

Ее достаточно серьезным, хотя и не частым, осложнением является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Он может протекать с различной степенью тяжести и иногда заканчиваться смертельным исходом.

Определение патологии и ее статистика

Заболевание в настоящее время рассматривается как системный воспалительный процесс эндотелиального слоя сосудов, представляющий собой чрезмерную системную реакцию организма. СГЯ проявляется комплексом клинических симптомов, синдромов и лабораторных показателей. Он развивается, как правило, в ответ на последовательное введение гонадотропных гормонов (фолликулостистимулирующего в первой фазе менструального цикла и хорионического гормона человека в овуляторной дозе) в соответствии с классическими программами или стимуляции суперовуляции.

В связи с отсутствием единой, общепринятой классификации, статистическая оценка затруднена и основана, преимущественно, лишь на случаях средней и тяжелой степени тяжести, нуждавшихся в оказании помощи женщинам в условиях стационара. В среднем частота синдрома составляет 0,5-33% (при различных схемах стимуляции), а частота тяжелых его форм - 0,2-10%.

Известны единичные случаи самостоятельно возникающего синдрома гиперстимуляции в первом триместре спонтанной беременности, а также редкие случаи спонтанно возникающих повторяющихся семейных эпизодов синдрома, которые не связанны со стимуляцией овуляции и репродуктивными технологиями. Как предполагается, они могут быть следствием мутаций в рецепторах фолликулостимулирующего гормона, в результате чего значительно повышается чувствительность к хорионическому гонадотропину человека.

В большинстве случаев это осложнение является следствием использования в программах ЭКО гонадотропинов в виде инъекций, иногда оно возникает в результате применения Кломифена цитрата.

Патогенез и предрасполагающие факторы заболевания

Окончательно механизм развития патологии остается неясным, однако обязательным условием проведения адекватного интенсивного лечения является учет основных особенностей патогенеза заболевания.

Физиологическим для женского организма является созревание и , как правило, одного, реже одновременно двух ооцитов, находящихся на стадии преовуляции. С менструальным циклом связано продуцирование в брюшную полость жидкости яичниками и брюшиной. Ее объем, несущественный в фолликулиновую фазу, нарастает к периоду овуляции, достигает максимальной величины после нее, затем постепенно снижается к первому дню менструации.

Это объясняется циклическими изменениями проницаемости сосудов яичников во время роста доминантного фолликула, формирования его и желтого тела. Все процессы сопряжены с изменениями уровней половых гормонов, в частности эстрадиола и прогестерона, а также простагландинов, цитокинов, сосудистого эпителиального фактора роста, гистамина и других биологически активных веществ, способствующих увеличению проницаемости сосудистой стенки и соответственно, изменению объема жидкости в брюшной полости.

Смысл механизма развития синдрома гиперстимуляции яичников сводится к тому, что искусственная суперовуляция в программах вспомогательных репродуктивных технологий - это сознательное нарушение физиологического принципа, направленное на одновременное созревание 10-20 и более фолликулов в целях выбора лучшей яйцеклетки. В результате этого в яичниках формируются множественные кисты и первые увеличиваются в объеме.

Предполагается, что введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина и формирование большого числа фолликул с образованием, соответственно, повышенного суммарного объема внутрифолликулярной жидкости, в которой в большом количестве находятся макрофаги и цитокины, участвующие в иммунных реакциях, является пусковым фактором развития болезни.

Под его влиянием в кровь поступают аномально высокие количества половых стероидов и биологически активных веществ. Возникает активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы организма, являющейся одним из звеньев развития патологического процесса. Особое значение придается избыточной секреции яичниками сосудисто-эндотелиального фактора роста, ведущей к повреждению клеток эндотелия внутренней оболочки сосудов.

В результате этих механизмов увеличивается проницаемость стенок капиллярной сети тканей многих органов для белков, увлекающих за собой воду. Возникает массивное различной степени тяжести пропотевание и перераспределение значительного объема жидкой части крови из кровеносного русла в полости органов. Таковыми являются плевральная, перикардиальная, брюшная (из сосудов сальника и брюшины) полости. Формируются гидроторакс, гидроперикард, асцит и, реже, анасарка.

Уменьшение внутрисосудистого объема крови приводит к гиповолемии, снижению артериального давления, компенсаторному увеличению числа сердечных сокращений, снижению почечного кровоснабжения и уменьшению почечной фильтрации, нарушению водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния крови, а также к сгущению крови и повышению ее свертываемости. Сгущение крови и повышение ее свертываемости являются причиной формирования тромбов и связанных с ними осложнений.

Таким образом, вторичными последствиями механизмов синдрома гиперстимуляции яичников являются нарушения функции сердца, печени и почек, развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, гиповолемический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с образованием тромбозов и тромбоэмболий. Кроме того, возможны и менее опасные осложнения, такие как с внутрибрюшным кровотечением, перекрут придатков матки, обострение длительно текущих хронических заболеваний.

Различают два типа синдрома гиперстимуляции в зависимости от времени его развития:

1. Ранний.
2. Поздний.

Ранний синдром крайне редко начинается на фоне непосредственно стимуляции гиперовуляции. Обычно это происходит сразу после пункции фолликулов или в течение первых 7-10 дней перед переносом эмбриона в полость матки. Он связан с введением овуляторной дозы препаратов (преимущественно, хорионического гонадотропина), которые обладают стимулирующим эффектом в отношении роста и созревания фолликулов. Раннее развитие патологии является причиной высокой частоты самопроизвольных выкидышей.

Поздний синдром объясняется значительным повышением уровня хорионического гонадотропина в период имплантации и ранних сроков беременности. Если после переноса эмбриона в полость матки происходит имплантация оплодотворенной яйцеклетки, то в большинстве случаев отмечается ухудшение общего состояния женщины, которое длится примерно до 12-недельного срока беременности. Чем раньше возникает симптоматика синдрома, тем тяжелее его течение.

Если же беременность после гиперстимуляции яичников не наступает, то (чаще всего) возникшие симптомы патологии исчезают в момент наступления менструации. Только в редких случаях при отсутствии беременности признаки СГЯ могут некоторое время сохраняться или даже нарастать.

Планирование врачом-репродуктологом индукции гиперовуляции связано с учетом исходных факторов риска. К ним относятся:

• Возраст женщины меньше 36 лет.
• Случаи возникновения в прошлом синдрома гиперстимуляции яичников.
• Телосложение астенического типа и очень низкая масса тела (ИМТ менее 18,5).
• Наличие .
• Высокое содержание в крови общего эстрадиола - более 4 000 пг/мл.
• Концентрация антимюллерова гормона более 3,6 нг/мл
• Число фолликулов после проведения стимуляции более 35.
• Применение (в целях индукции) мочевых гонадотропинов - Меногона, Хумегона и др.
• Проведение стимуляции посредством таких агонистов ГнРГ, как человеческий менопаузальный гонадотропин или Кломифена цитрат.
• Осуществление поддержки второй фазы менструального цикла и/или стимуляции гиперовуляции посредством таких препаратов хорионического гонадотропина, как Прегнил, Овитрель и др.
• Высокие дозировки гонадотропных гормонов, хотя зависимость развития патологического состояния от величины дозы вызывает сомнения.
• Поддержка посредством прогестерона лютеиновой фазы.
• Развитие бесплодного цикла беременности.

Меньше всего опасность заболевания отмечается при:

• возрасте женщины менее 36 лет;
• избыточной массе тела;
• слабом ответе яичников на осуществление стимуляции;
• формировании единичных зрелых фолликулов в ответ на индукцию суперовуляции.

Симптомы гиперстимуляции яичников

В зависимости от выраженности клинической картины и характера лабораторных изменений различают 4 степени тяжести заболевания:

1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжелая.
4. Критическая.

Легкая степень тяжести

Почти всегда сопровождает процедуры индукции овуляции. Общее состояние женщины, как правило, удовлетворительное. Основные ощущения при гиперстимуляции яичников - это дискомфорт и тяжесть в животе, умеренно выраженная жажда. Появляется незначительная боль в животе тянущего характера. Отмечаются его вздутие и незначительное напряжение, а при пальпации нижних отделов можно определить яичники.

При проведении УЗИ в яичниках определяются множественные фолликулы и лютеиновые кисты, диаметр яичников составляет менее 8 см. Кроме того, в малом тазу иногда возможно наличие незначительного количества жидкости. Показатели гематокрита в норме.

Средняя степень

Общее состояние иногда остается относительно удовлетворительным, но чаще расценивается как среднетяжелое. Усиливается интенсивность болей в животе, что связано с нарастающим раздражением брюшины увеличенными яичниками и увеличением объема экссудата в брюшной полости. Названные выше субъективные симптомы выражены больше, по сравнению с легкой степенью тяжести. К ним присоединяется симптоматика желудочно-кишечных расстройств - тошнота, рвота, иногда поносы. Отмечается умеренное увеличение окружности живота и показателя массы тела за счет увеличения потребления жидкости и ее перераспределения в свободные полости.

Несколько увеличиваются частота пульса и число дыханий. Еще больше увеличиваются размеры окружности живота и показатель массы тела. На УЗИ определяются наличие асцитической (выпотной) жидкости в полости живота и увеличение диаметра яичников до 12 см. Показатели гематокрита не превышают 45%. Признаки патологии средней тяжести у большинства женщин сохраняются на протяжении 10 дней после введения ХГЧ в овуляторной дозе.

Тяжелая степень

Чаще всего критерии ее отличия от средней степени тяжести синдрома гиперстимуляции неоднозначны. Общее состояние оценивается как тяжелое. К субъективным симптомам может прибавляться чувство страха, головокружение и головная боль, ощущение «мушек» перед глазами. Из-за развития дыхательной и сердечной недостаточности положение женщины в постели вынужденное - сидя или со значительно поднятым головным концом кровати. Отмечаются одышка, частый пульс и снижение артериального давления, повышение температуры тела (у 80% женщин) на фоне развития респираторной инфекции, инфекции мочевыводящих путей, абсцессов в местах инъекций и т. д.

Живот плотный при пальпации и значительно увеличен в объеме за счет асцита. При проведении рентгенографии или УЗИ в плевральной и перикардиальной полостях иногда определяется жидкость, диаметр яичников превышает 12 см - до 25 см. При эхокардиографии - сниженные сердечный выброс и венозный возврат крови, конечный диастолический объем уменьшен, иногда выявляется жидкость в полости перикарда. Иногда возможны отечность лица, нижних конечностей, в редких случаях - анасарка. Из-за нарушения кровообращения в органах малого таза могут появиться отеки наружных половых органов.

Лабораторные исследования - снижение суточного диуреза (количество мочи за сутки), в анализах крови отмечается увеличение гематокрита более 45%, числа лейкоцитов более 15х10 9 /л, увеличение печеночных аминотрансфераз и снижение показателей общего белка крови, повышение удельной плотности мочи и увеличение в ней белка.

Критическая степень

Характеризуется тяжелым или крайне тяжелым общим состоянием. Жалобы и субъективные ощущения те же, что и при тяжелой степени. Значительно снижено количество выделяемой мочи. Суточный диурез менее 1 000 мл.

При наружном осмотре пациентки - одышка, частый пульс, низкое артериальное давление, симптомы раздражения брюшины, увеличенные размеры печени, напряженный и еще больше увеличенный в объеме живот за счет значительного скопления асцитической жидкости (до 5-6 л), в нижних его отделах легко пальпируются увеличенные в размерах яичники. Рентгенографически или при эхографии часто определяется большое количество жидкости в плевральных полостях. Выражены симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.

В анализах крови - показатель гематокрита превышает 55%, число лейкоцитов более 25х10 9 г/л, определяются электролитный дисбаланс и нарушения гемокоагуляции. Развивается симптоматика респираторного дистресс-синдрома и острой почечной недостаточности, появляются тромбозы и тромбоэмболии, развивается тяжелая полиорганная недостаточность с соответствующими показателями лабораторно-инструментальных исследований.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

При легкой степени СГЯ наблюдение и лечение осуществляются в амбулаторных условиях. Рекомендуются ограничение половых контактов и физической активности, диета с повышенным содержанием белков и ограничением продуктов, богатых клетчаткой, прием жидкости разрешен в зависимости от потребности. Жидкость должна быть, преимущественно, в виде минерализованной воды - для предотвращения нарушений водно-электролитного баланса.

Учитывая возможность быстрого нарастания тяжести состояния женщины, терапия заболевания средней и тяжелых степеней осуществляется только в условиях профильных специализированных стационаров с отделениями или палатами интенсивной терапии и реанимации. Это позволяет проводить тщательное обследование и мониторинг массы тела, функций жизненно важных органов, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, а также показателей гематокрита, являющихся одним из наиболее важных критериев оценки тяжести заболевания. Наблюдение и лечение должны проводиться врачами, которые имеют опыт ведения пациентов с этой патологией.

Основные медикаментозные препараты при синдроме гиперстимуляции яичников - это средства, способствующие возмещению ОЦК (объем циркулирующей крови). Они необходимы в целях снижения степени сгущения крови и поддержания почечной фильтрации. Вводятся они внутривенно капельно. Проведение терапии начинается сбалансированными кристаллоидными растворами в виде раствора Рингера, изотонического стерофундина, трисоля, йоностерила. В некоторых случаях (гиперкалиемия) используется изотонический раствор хлорида натрия.

Выбор кристаллоидных растворов осуществляется в соответствии с показателями баланса электролитов в крови. При этом клиническим ориентиром их достаточности являются контроль показателей гематокрита, центрального венозного давления и лабораторных данных функции почек.

После инфузии кристаллоидов при гиперстимуляции яичников тяжелых степеней назначаются коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): Инфукол, Волютенз, Волювен, Волюкам, Рефортан. Они длительно сохраняются в кровеносном русле, улучшают реологические свойства крови, способствуют нормализации центрального и периферического кровообращения, микроциркуляции, проницаемости стенки сосудов, доставки кислорода в ткани, уменьшению воспалительной реакции, активации иммунитета и т. д.

Кроме того, назначаются нефракционированные и низкомолекулярные виды гепарина (Фраксипарин, Дальтепарин и др.) в целях профилактики формирования тромбов, иммуноглобулины и антибактериальные препараты - для профилактики вторичной инфекции, спазмолитики и парацетамол в целях уменьшения болей в животе и т. д.

При наличии прогрессирующего напряженного асцита и связанных с ним нарушений общего состояния, дыхания, сердечной деятельности производится эвакуация жидкости из брюшной полости посредством абдоминальной или трансвагинальной пункции. Критическая степень патологии является показанием к искусственному прерыванию беременности.

Как избежать развития патологического состояния

В настоящее время единый подход в предупреждении развития осложнений пока не разработан. Первым и важным условием профилактики является индивидуальное определение ранних и поздних факторов риска у конкретной пациентки. Основная профилактика синдрома гиперстимуляции яичников состоит в:

• уменьшении дозировок гонадотропных гормонов, особенно при введении стартовой дозы;
• отказе от использования овуляторной дозы хорионического гонадотропина;
• использовании карбеголина (Достинекс) как мощного агониста дофаминовых рецепторов второго типа в день применения препарата, запускающего овуляцию или/и после переноса в полость матки эмбриона;
• более позднем начале применения гонадотропных гормонов или раннем введении хорионического гонадотропина, что способствует сокращению времени стимуляции;
• проведении аспирации доступных фолликулов;
• применении прогестерона вместо хорионического гонадотропина человека в целях поддержания лютеиновой фазы.

Эта патология, связанная, преимущественно, с развитием вспомогательных технологий репродукции, является относительно новой. Она способна приводить к тяжелым осложнениям, представляющим собой опасность не только для здоровья, но и жизни женщины. Методы лечения носят, в основном, посиндромный и симптоматический характер. В связи с этим их использование требует наличия опытных врачей-репродуктологов, анестезиологов-реаниматологов и тщательной разработки принципов профилактических мер.