15114 0

Гнойным холециститом называют флегмону, гангрену желчного пузыря. Острый холецистит составляет значительную долю хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь аппендициту.

У больных старческого возраста деструктивный холецистит является основным заболеванием в экстренной абдоминальной хирургии. Среди более чем 4000 больных острым холециститом 70 % наблюдений касались деструктивных форм (гангрена пузыря — 28 %, 8 % с перфорацией, флегмона пузыря — 42 %) и в 30 % случаев было серозное воспаление желчного пузыря.

Предложены различные классификации холецистита. По морфологическим признакам различают катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Последние две формы могут сопровождаться перфорацией. Выделяют эмпиему желчного пузыря, когда полость наполнена гноем, но нет флегмоны или гангрены стенки.

По клиническому течению различают острый и хронический холецистит. Среди холециститов выделяют холецистит с септическим течением и осложненный перитонитом, среди хронических — рецидивирующий холецистит. Выделяют также каменный и бескаменный холецистит.

В нашу задачу входит освещение только деструктивных форм (флегмона, гангрена) холециститов, поэтому мы не будем касаться всех остальных форм воспаления желчного пузыря.

Гнойный процесс в желчном пузыре может привести к тяжелым осложнениям с высокой летальностью (перитонит, холангит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, сепсис и др.) или закончиться ликвидацией воспалительного процесса с развитием обширных рубцов как в стенке пузыря, так и вокруг него. Это нарушает функцию желчного пузыря, нередко приводя к полной ее потере (нефункционирующий желчный пузырь), и часто становится причиной панкреатита.

Холецистит — заболевание полиэтиологическое. Часто находят Е. coli, протей, неспорообразующие анаэробы, стрептококки, стафилококки. В желчи неизмененного желчного пузыря и в печеночных протоках бактерий обычно не бывает. В желчи общего желчного протока, особенно в его дистальном отделе, в норме обнаруживают Е. coli и различные кокки. Установлено, что желчь не обладает бактерицидными свойствами; микроорганизмы (В. typhi, Ecoli, кокки и др.) в ней могут долго сохраняться и даже размножаться.

Микроорганизмы в желчный пузырь проникают энтерогенным или гематогенным путем. В нормальных условиях ток желчи препятствует проникновению микроорганизмов из кишечника и дистальных отделов желчного протока в желчный пузырь и печеночные протоки, но как только в силу тех или иных причин ток желчи прекращается, происходит восходящее заселение микрофлорой как печеночных протоков, так и пузыря.

Из кишечника в печень через воротную вену проникает большое количество микроорганизмов. Задерживаясь в печени, они с желчью заносятся во внутрипеченочные желчные пути. Проникновение микроорганизмов в желчный пузырь таким путем возможно также при гнойных очагах в брюшной полости (острый аппендицит, межкишечные абсцессы, пельвиоперитонит и т.д.).

Помимо внедрения микроорганизмов, большое значение для развития воспаления желчного пузыря имеют условия, благоприятствующие их размножению. К ним относят нарушение кровообращения в стенке желчного пузыря (застой крови в желчном пузыре в связи с метеоризмом, вызванным беременностью, переполнением желудка и т.д.).

Особенности строения слизистой оболочки желчного пузыря с трубчатыми, имеющими расширение ходами Лушки также благоприятствуют задержке и развитию микробной флоры. Анатомо-физиологические особенности печени и желчных путей определяют возможность инфицирования желчного пузыря и развития в нем воспалительного процесса.

Гнойным холециститом чаще заболевают лица старше 45 лет, хотя он может наблюдаться и у молодых людей. Женщины страдают гнойным холециститом в 5—6 раз чаще, чем мужчины, что связывают с нарушениями кровообращения (застой) и желчеотделения во время беременности. У мужчин гнойные холециститы чаще бывают бескаменными, а у женщин, наоборот, чаще встречаются камни. Последнее обстоятельство, по мнению ряда клиницистов, можно связать с повышением содержания холестерина у женщин во время беременности.

У лиц старческого возраста часто встречаются деструктивные формы острого холецистита: гангренозный холецистит наблюдают более чем в 40 % случаев. В основе изменений желчного пузыря у стариков лежит первично-деструктивный процесс вследствие локального расстройства кровообращения в системе пузырной артерии с вторичным развитием инфекционного процесса.

Поражение желчного пузыря обычно начинается с серозных воспалительных изменений в толще стенки пузыря. Воспалительный процесс возникает прежде всего в слизистой оболочке ходов Лушки, затем распространяется на мышечную и серозную оболочки.

При высокой вирулентности микрофлоры происходит гнойная инфильтрация всей стенки желчного пузыря, т.е. развивается флегмонозный холецистит. Вовлечение в процесс сосудов, питающих желчный пузырь, ведет к развитию тромбоза и частичной или тотальной гангрене пузыря.

Омертвение небольших участков стенки пузыря может быть связано с непосредственной гибелью клеток от воздействия токсинов микроорганизмов или обусловлено пролежнем от воздействия камня. Под давлением желчи или при физическом напряжении легко нарушается целость участков гангренизированной стенки пузыря и происходит ее перфорация с развитием перитонита. Если омертвения стенки пузыря не происходит, то воспалительный процесс приводит к разрастанию соединительной ткани и резкому утолщению стенки пузыря.

Рубцовое утолщение стенки желчного пузыря при подавлении вирулентной флоры, а также затруднение эвакуации его содержимого (камень, рубцевание пузырного протока, нарушение сократительной способности стенки пузыря и др.) ведут к образованию эмпиемы желчного пузыря. Являясь очагом гнойной инфекции, эмпиема создает условия для рецидива гнойного процесса как в самом пузыре, так и за его пределами (холангит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, сепсис и пр.).

Гнойный холецистит может привести к развитию перитонита как при перфорации, так и без нее путем прямого перехода гнойно-воспалительного процесса со стенки пузыря на висцеральную и париетальную брюшину. Многие авторы отмечают также перитониты при гнойных холециститах в результате микроперфораций, которые не удается обнаружить во время операции.

Гнойный процесс в желчном пузыре с участием высоковирулентной флоры может привести к гнойному холангиту, сепсису. Рецидивирующие гнойные холециститы могут обусловить тяжелые рубцовые перихолециститы и рубцовое сморщивание желчного пузыря.

Клиническая картина

К местным признакам гнойного холецистита относится, прежде всего, постоянная, периодически усиливающаяся боль в правом верхнем квадранте живота, причем наиболее болезненная точка соответствует расположению желчного пузыря. Боли часто иррадиируют в плечо и правую лопатку.

Пальпация правой половины живота, и особенно верхнего квадранта, вызывает резкое усиление болей, там же отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки. Позднее боли распространяются на весь живот, что свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс значительной поверхности брюшины.

У некоторых больных при пальпации определяют большой болезненный желчный пузырь и край увеличенной печени. Печень увеличивается при застое желчи или при холангите, абсцессах и токсическом гепатите.

Из общих симптомов гнойного холецистита почти всегда отмечаются рефлекторные диспепсические явления, в первую очередь рвота. Кроме рефлекторного происхождения, она может объясняться большим количеством грубых спаек между привратником, двенадцатиперстной, толстой кишкой и т.д. Кроме того, наблюдаются потеря аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, запоры. Нередко эти симптомы появляются перед развитием приступа острого холецистита.

Важным признаком гнойного холецистита и показателем тяжести гнойной интоксикации является лихорадка. При флегмонозной холецистите температура повышается вечером до 39—40 °С, а утром не превышает 38 °С. При генерализации инфекции появляется озноб, температура повышается до 40-41 °С и становится гектической. При эмпиеме желчного пузыря, когда утолщенные стенки изолируют скопление гноя в его полости, температура может быть субфебрильной или даже нормальной.

Желтуха наблюдается далеко не у всех больных, ее интенсивность различна. Причина желтухи — препятствие к оттоку желчи при закупорке желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом в области гепато-дуоденальной связки. Причиной развития желтухи также может быть холангит, но он является результатом тяжелой восходящей гнойной инфекции и в таких случаях нередко наблюдаются явления сепсиса с потрясающим ознобом и т.д.

При желтухе наблюдается кожный зуд, связанный с воздействием желчных кислот на нервные окончания кожи, но он бывает далеко не у всех больных и не находится в прямой зависимости от интенсивности желтухи. Иногда при интенсивной желтухе зуд отсутствует, а при малозаметной желтушности склер бывает резко выраженным.

Длительное существование желтухи приводит к повышенной кровоточивости тканей из-за нарушения в системе свертывания крови и повышения проницаемости сосудистой стенки. В крови при гнойном холецистите происходит постепенное снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышается лейкоцитоз (15—20 х 109/л) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ бывает значительно повышенной (20—50 мм/ч и больше). Чтобы определить направление развития процесса, делают повторное исследование крови.

При гангрене или перфорации пузыря быстро развивается картина гнойного перитонита. Нередко неясная, стертая клиническая картина с затушеванными местными и общими симптомами наблюдается у стариков, что, очевидно, связано с пониженной реактивностью организма. Широкое применение антибиотиков, которые воздействуют на микрофлору и уменьшают интоксикацию, также ведет к уменьшению остроты клинических признаков и нередко затрудняет диагностику.

Следует иметь в виду, что к клинической картине гнойного холецистита нередко присоединяется симптоматика, связанная с развитием острого панкреатита. Холецистопанкреатиты отличаются особой тяжестью и имеют характерную клиническую симптоматику.

Гнойный холецистит необходимо дифференцировать с гнойным аппендицитом, острым панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом и др. Тщательный расспрос о времени появления болей, их локализации, иррадиации, длительности и характере, о сопровождающих симптомах (рвота, повышение температуры и т.д.) помогает не только заподозрить острый холецистит, но и получить данные для исключения других заболеваний.

При объективном обследовании выявляются описанные ранее симптомы холецистита. Анамнестические сведения и физикальные данные, а также учет возможности заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, позволяют установить диагноз гнойного холецистита.

Высокоинформативным диагностическим методом при остром холецистите является УЗИ. Эхография позволяет определить не только камни в пузыре, но и состояние его стенки, ее деструкцию, состояние протоковой системы, гепатодуоденальной связки, воспалительный инфильтрат, состояние поджелудочной железы.

К лапароскопии прибегают редко. При подозрении на деструктивный холецистит у лиц пожилого и старческого возраста она дает информацию о форме процесса и его осложнениях, что определяет тактику лечения. У пожилых больных клиническая картина заболевания не соответствует морфологическим изменениям в желчном пузыре. УЗИ по существу обеспечивает диагностику острого холецистита, резко ограничивая показания к диагностической лапароскопии.

При нормальном расположении воспаленного червеобразного отростка для отличия от холецистита важное значение имеют локализация болей и напряжение мышц брюшной стенки. При аппендиците боли сильнее выражены в правой подвздошной области, а при холецистите — в правом подреберье. Желтуха и рвота чаще наблюдаются при холецистите, чем при остром аппендиците. Боли при холецистите иррадиируют в правую лопатку и плечо, а при аппендиците — в подложечную область и низ живота.

Трудно различить гнойный холецистит и гнойный аппендицит, если червеобразный отросток расположен под печенью.

Для отличия гнойного холецистита от острого панкреатита большое значение имеют локализация и иррадиация болей, которые при панкреатите часто отмечаются в подложечной области, левом подреберье и отдают в поясницу. Кроме того, при панкреатите температура сначала нормальная или несколько повышенная, а при гнойном холецистите она повышается сразу. При панкреатите повышена активность амилазы в крови и моче, при УЗИ соответственно выявляют признаки острого панкреатита.

Дифференциальная диагностика гнойного холецистита и поддиафрагмального абсцесса базируется главным образом на рентгенологической картине и данных УЗИ.

Лечение

Летальность после операций по поводу хронических холециститов колеблется от 0,2 до 0,5 %, а при гнойном холецистите она втрое больше. Причина значительной летальности при данном заболевании прежде всего в запаздывании с операцией. Это приводит к развитию перитонита или тяжелых анатомо-физиологических изменений в желчных путях и печени, особенно у пожилых больных.

Своевременная операция у больных острым, а также рецидивирующим холециститом предупреждает развитие гнойных форм; она не только снижает летальность, но и часто приводит к полному выздоровлению с восстановлением трудоспособности.

Одним из серьезных осложнений холецистита является обструкция общего желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом и развитие механической желтухи. Помимо тяжелейших нарушений многочисленных и сложных функций печени, застой во вне- и внутрипеченочных желчных путях приводит к развитию восходящей инфекции — холангита (иногда гнойного), гепатита, панкреатита, поддиафрагмального абсцесса.

Прогрессирующее воспаление приводит к деструктивным изменениям в стенке пузыря (флегмона, гангрена) с последующим развитием перфорации и перитонита. Иногда перфорации в свободную брюшную полость не происходит вследствие развития спаек с соседними органами (сальник, толстая кишка и др.), в остальных случаях развивается гнойный перитонит, который иногда прогрессирует очень быстро.

Применение антибиотиков при остром холецистите часто приводит к быстрой и полной ликвидации воспалительных явлений. При гнойном холецистите антибиотики, как правило, способствуют снижению температуры, нередко до нормы, уменьшению или прекращению болей в области желчного пузыря, снижению гнойной интоксикации, улучшению самочувствия и т.д. Вся клиническая картина, казалось бы, свидетельствует о прекращении воспалительного процесса, но нередко после такого лечения во время операции обнаруживают эмпиему желчного пузыря, перивезикальный абсцесс и др.

Ложное благополучие в связи с применением антибиотиков не должно вводить в заблуждение при определении показаний к срочному оперативному лечению. При осложненном холецистите (флегмона, прободение или угроза перфорации желчного пузыря, гангрена, обтурация общего желчного протока с желтухой, нарастающий перитонит и др.) необходима экстренная операция. При эмпиеме желчного пузыря операцию можно отложить на 2—3 дня для подготовки больного.

Значительная часть гнойных холециститов сопровождается явлениями острого панкреатита, который весьма отягощает прогноз. Непосредственные причины смерти больных с гнойным холециститом: в 50 % случаев — перитонит, в 25 % — восходящий гнойный холангит, в 14 % — абсцессы печени, в 11 % случаев — другие причины.

У всех больных гнойным холециститом необходимо исследовать кровь и мочу на амилазу. Повышенная активность амилазы и соответствующие данные УЗИ дают возможность вовремя установить диагноз холецистопанкреатита и начать лечение. Повторное УЗИ, исследования крови, динамика лейкоцитоза, амилазы, билирубина, трансаминаз позволяют определить течение воспалительного процесса в желчном пузыре и поджелудочной железе.

Больным, поздно поступившим в хирургическое отделение с уже развившимся гнойным холециститом, хирургическое вмешательство не всегда спасает жизнь. Причиной смерти обычно являются прогрессирование гнойного холангита, перитонита, полиорганная недостаточность. Огромное значение для летального исхода имеют поздняя госпитализация в хирургическое отделение и запаздывание с оперативным вмешательством.

Целесообразность ранней операции при остром холецистите требует точных показаний и противопоказаний к этому вмешательству.

К абсолютным показаниям к экстренной операции при остром холецистите относят подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону желчного пузыря и перитонит. У остальных больных острым холециститом необходимость неотложной операции определяется динамикой клинической картины при настойчивом консервативном лечении и осложнениями.

При гнойном холецистите отмечаются сильные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией, болезненность при пальпации печени и желчного пузыря, напряжение мышц брюшного пресса в правом верхнем квадранте живота, увеличение желчного пузыря, иногда желтуха, повышение температуры тела, увеличенное количество лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и т.д.

При нарастании перечисленных симптомов, данных УЗИ или отсутствии улучшения при настойчивом консервативном лечении в течение 24—48 ч показана операция. При легких приступах острого холецистита энергичное лечение антибиотиками обычно приводит к стиханию острых явлений и, как правило, экстренная операция не показана.

При определении срочности оперативного вмешательства следует ориентироваться на следующие критерии:
. при подозрении на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря показана экстренная операция по жизненным показаниям. Эти больные составляют 20 % всех оперированных по поводу острого холецистита;
. при неуклонном ухудшении клинической картины или при отсутствии улучшения, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков в течение 24—48 или 72 ч, показана неотложная операция. Эти больные составляют 45 % оперированных по поводу острого холецистита;
. при тяжелых и повторных приступах острого холецистита, которые при комплексной терапии с применением антибиотиков затихли, а воспалительные явления уменьшились, операцию производят на 5—14-й день от начала лечения, т.е. в фазе затихания острого холецистита. Эти больные составляют 35 % оперированных. Сказанное справедливо и для больных с эмпиемами желчного пузыря.

Оперативное вмешательство менее опасно в фазе затихания воспаления. Однако если процесс продолжает прогрессировать, то выжидание более опасно, чем экстренная операция. Так, при катаральных формах острого холецистита (30 % больных) летальных исходов, как правило, не бывает.

Вынужденные операции у крайне тяжело, порой безнадежно больных увеличивают число летальных исходов. Если исключить из статистики данные о больных, оперированных по жизненным показаниям (перфорация, гангрена, перитонит), летальность больных острым холециститом составит 1—1,5 %.

Большое значение для исходов оперативного лечения при гнойном холецистите имеет методика обезболивания и радикальной операции. При гнойном холецистите всегда в той или иной степени нарушены функции печени и выражен эндотоксикоз. В связи с этим предпочтение следует отдавать таким методам обезболивания, которые не усиливают токсикоз, и таким наркотическим средствам, которые не обладают гепатотоксическими свойствами.

Среди операций лучший прогноз при холецистэктомии, но не всегда состояние больных позволяет ее выполнить. Так, по нашим наблюдениям, у 97 % больных операция закончилась холецистэктомией. У 3% больных выполняли холецистостомию, а когда состояние после стихания воспаления и уменьшения эндотоксикоза улучшилось, выполнили холецистэктомию.

Поражение магистральных протоков при остром холецистите определяет механическую желтуху, холангит или сопутствующий панкреатит. Наружное или внутреннее дренирование общего желчного протока выполняют у 17-20 % больных. Показанием к холедохотомии служат желтуха, холангит, холецистопанкреатит, холедохолитиаз.

При больших изменениях в подпеченочной области (инфильтрат, рубцы, спайки и т.д.) у больных гнойным холециститом большое значение имеет техника холецистэктомии. Удаление желчного пузыря при гнойном холецистите начинают от дна, что облегчает ориентировку в измененных тканях в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и уменьшает опасность повреждения сосудов, общего желчного протока, печеночных протоков и т.д.

Перед холецистэктомией обязательны тщательный осмотр и пальпация желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов. Особенно важно путем ощупывания, зондирования, УЗИ, холангиографии во время операции убедиться в проходимости желчных протоков или в присутствии в них конкрементов.

При гнойном холецистите более безопасно закончить холецистэктомию подведением к ложу пузыря 3-4 отграничивающих марлевых тампонов и дренажной трубки, через которые в первые 2—3 дня после операции выделяется окрашенная кровью жидкость.

Операцией выбора при остром холецистите у больных старческого возраста должна быть холецистэктомия из лапаротомного доступа с одномоментной коррекцией патологии магистральных желчных протоков. Малоинвазивные, паллиативные вмешательства показаны при объективно установленной высокой степени операционного риска (более 30 баллов по Apache III). При механической желтухе у таких больных целесообразны первичное экстренное эндоскопическое вмешательство (ЭРХПГ — ЭПСТ, назобилиарное дренирование) и последующая неотложная холецистэктомия.

У крайне тяжело больных, стариков с серьезными сопутствующими заболеваниями во время лапароскопии можно выполнить чрескожное дренирование желчного пузыря с последующей его санацией через дренаж. Эта лапароскопическая операция позволяет уменьшить интоксикацию, улучшить состояние больного, а в ряде случаев обойтись без операции.

Особое место занимает хирургическая тактика при остром холецистите и механической желтухе. Разрешив механическую желтуху до операции, сокращают объем оперативного вмешательства: операция включает холецистэктомию и дренирование подпеченочного пространства, а необходимость в холедохотомии, дренировании желчных путей отпадает.

Желтуха или механическая желтуха в анамнезе, расширение желчных протоков, холедохолитиаз по данным УЗИ служат показанием к РПХГ, которая позволяет определить состояние желчных протоков, их диаметр, причину механической желтухи. Эндоскопическая папиллотомия, устранение рубцовой структуры, удаление камней, назобилиарное дренирование желчных протоков позволяют ликвидировать механическую желтуху и холангит без открытого вмешательства на желчных протоках.

При невозможности выполнения РПХГ, эндоскопического вмешательства на большом дуоденальном сосочке интраоперационная холангиография и интраоперационное УЗИ позволяют дифференцировать причину желтухи и выполнить оперативное вмешательство на протоках. Сначала выполняют холецистэктомию, а затем оперативное вмешательство на протоках.

Методом выбора при остром холецистите может быть лапароскопическая холецистэктомия, но ее возможности при гнойном холецистите ограничены. Противопоказания к этому вмешательству: перфорация желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, гнойный перитонит, воспалительный инфильтрат, захватывающий шейку пузыря, гепатодуоденальную связку.

Частота перехода от лапароскопической холецистэктомии к открытой при остром гнойном холецистите достигает 37 % (при плановых операциях — 4—5 %). При эмпиеме пузыря конверсия достигает 83 %, при гангренозном холецистите — 50 %, при флегмонозной — 21 % (СажинА.В.,2002).

Послеоперационное лечение должно быть направлено на борьбу с гнойной инфекцией, интоксикацией. Больше значение имеют антибиотикотерапия с применением препаратов широкого спектра действия и инфузионная, дезинтоксикационная терапия.

Среди осложнений при гнойном холецистите отмечают печеночный и поддиафрагмальный абсцессы, воспаление легких, перитонит, сепсис и др. Их предупреждение зависит от ранней диагностики и своевременно начатого лечения гнойного холецистита.

Прогноз при гнойном холецистите всегда серьезен.

Профилактика осложнений заключается в раннем радикальном лечении хронических рецидивирующих холециститов, холедохолитиаза и в своевременной оперативной помощи при острых воспалениях желчного пузыря.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Модуль 2. Заболевания желчных протоков и поджелудочной железы

Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2013 г.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Вопросы, которые студент должен знать по теме:

Острый холецистит. Этиология, классификация, диагностика, клническая картина Выбор метода лечения. Методы оперативного и консервативного лечения.

Острый обтурационный холецистит, определение понятия. Клиника, диагностика, лечение.

Печеночная колика и острый холецистит, дифференциальная диагностика, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Острый холецистопанкреатит. Причины возникновения, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Холедохолитиаз и его осложнения. Гнойный холангит. Клиническая картина, диагностика и лечения.

Хирургические осложнения описторхоза печени и желчного пузыря. Патогенез, клиника, лечение.

Острый холецистит это воспаление желчного пузыря от катарального до флегмонозного и гангренозно-перфоративного.

В экстренной хирургии обычно не используют понятие «хронический холецистит», «обострение хронического холецитстита», даже если этот приступ у больного был далеко не первый. Это связано с тем, что в хирургии любой острый приступ холецистита рассматривается, как фаза деструктивного процесса, который может закончиться гнойным перитонитом. Термин «хронический калькулезный холецистит» используется практически только в одном случае, когда больной поступает на плановое оперативное лечение в «холодном» периоде заболевания.

Острый холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни (острый калькулезном холецистит). Часто пусковым механизмом развития холецистита является нарушение оттока желчи из пузыря под воздействием камней, затем присоединяется инфекция. Камень может полностью перекрыть шейку желчного пузыря и полностью «отключить» желчный пузырь такой холецистит называется «обтурационный».

Гораздо реже острый холецистит может развиваться без желчных камней - в таком случае он называется острый бескаменный холецистит. Чаще всего такой холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря (атеросклероз или тромбоз а.cistici) у лиц пожилого возраста, причиной также может быть рефлюкс в желчный пузырь сока поджелудочной железы – ферментативный холецистит.

Классификация острого холецистита .

Неосложненный холецистит

1. Острый катаральный холецистит

2. Острый флегмонозный холецистит

3. Острый гангренозный холецистит

Осложненный холецистит

1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.

2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).

3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурации шейки желчного пузыря в области его шейки, т.е. на фоне «выключенного» желчного пузыря. Обычная причина камень вклинившийся камень в область шейки пузыря. При катаральном воспалении это приобретает характер водянки желчного пузыря , при гнойном процессе возникает эмпиема желчного пузыря , т.е. скопление гноя в выключенном желчном пузыре.

4. Острый холецисто-панкреатит

5. Острый холецистит с механической желтухой (холедохолитиаз, стриктуры большого дуоденального сосочка).

6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)

7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и кишечником).

Клиническая картина.

Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики (печеночная колика описана в методичке, посвященной ЖКБ), при присоединении инфекции развивается клиника воспалительного процесса, интоксикации, прогрессирующее заболевание приводит к местному и разлитому перитониту.

Боль возникает внезапно, больные становятся беспокойными, не находят себе места. Сами боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания нарастают. Локализация болей - правое подреберье и эпигастральная область, наиболее сильные боли в проекции желчного пузыря (точка Кера). Характерна иррадиация болей: поясницу, под угол правой лопатки, в надключичную область справа, в правое плечо. Часто болевой приступ сопровождается тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляется субфибрильная температура, иногда присоединяется озноб. Последний признак может говорить о присоединении холестаза и распространении воспалительного процесса на желчные протоки.

При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье. Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (с.Керте) и симптомов раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга) говорит о деструктивном характере воспаления.

В ряде случаев (при обтурационном холецистите) можно прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь.

Симптомы острого холецистита

Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Захарьина – боль при поколачивании ребром ладони в правом подреберье.

Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.

В современных условиях симптом Мерфи можно проверить во время УЗ-исследования пузыря, вместо руки используется ультразвуковой датчик. Датчиком нужно надавить на переднюю брюшную стенку и заставить больного сделать вдох, на экране прибора видно, как пузырь приближается к датчику. В момент сближения аппарата с пузырем возникает сильная боль и больной прерывает вдох.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ее ножками.

Симптом Кера - боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой.

Болезненность при пальпации правого подреберья называют симптомом Образцова, но так как это напоминает другие симптомы, иногда этот признак называют симптом Кера-Образцева-Мерфи.

Болезненность при надавливании на мечевидный отросток называется феномен мечевидного отростка или симптом Лиховицкого.

Лабораторные исследования. Для острого холецистита характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз. При развитии перитонита лейкоцитоз становиться ярко выраженным - 15-20 10 9 /л, увеличивается палочкоядерный сдвиг формулы до 10-15%. Тяжелые и запущенные формы перитонита, а также гнойный холангит сопровождаются сдвигом формулы «влево» с появлением юных форм и миелоцитов.

Другие показатели крови меняются при возникновении осложнений (см. ниже).

Инструментальные методы исследования.

Существует несколько способов инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков, преимущественно это УЗИ и рентгенологические способы (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография). Метод компьютерной томографии для исследования желчных протоков используется редко. Подробно об этом написано в Методических указаниях посвященных ЖКБ и методам исследования желчных протоков. Надо отметить, что для диагностики ЖКБ и заболеваний, связанных с нарушением оттока желчи, обычно используют, как УЗИ так и рентген. методы, а вот для диагностики воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях - только УЗИ.

При остром холецистите УЗ-картина следующая . Чаще всего острый холецистит возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени.

Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется – Обтурационный, на УЗИ его видно в виде увеличения в продольном (более 90-100 мм) и поперечном направлении (до 30 мм и более). Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие полоски жидкости (выпот) рядом с желчным пузырем под печенью, признаки воспалительной инфильтрации окружающих тканей.

Тактика и лечение:

При поступлении больного с острым холециститом в дежурный хирургический стационар лечение холецистита сводится к 3 принципам:

1. Экстренная операция выполняется больным с признаками диффузного или разлитого перитонита, а также гнойного холангита. При явных признаках перитонита показана экстренная операция. Гнойный холангит также является показанием к операции, но для постановки этого диагноза требуется определенное время, при этом сам гнойный холангит встречается редко. В итоге основное показание к экстренной операции – холецистит, осложненный разлитым гнойным перитонитом.

2. Все остальные больные лечатся консервативно, но только в течение 24 часов. Назначаются спазмолитики, анальгетики, антибиотики, В/В инфузия растворов в объеме 1,5 литров. Если в течение этого периода клиника холецистита не купировалась, или симптомы заболевания нарастают – больному показана операция.

3. Если клиника холецистита купировалась, больной продолжает лечиться консервативно, при этом должен быть решен вопрос о плановом оперативном лечении. Наличие камней в желчном пузыре + перенесенный приступ печеночной колики или острого холецистита (тем более многократные приступы) являются абсолютным показанием для выполнения плановой холецистэктомии . Такая операция может быть выполнена без выписки больного из стационара, либо больной должен быть поставлен на очередь (лист ожидания).

Операция:

Наиболее оптимальным вариантом оперативного лечения (операция выбора) является – холецистэктомия. Выполнение этой операции радикально решает все вопросы. Во-первых, удаляется источник воспаления и интоксикации – флегмонозно- или гангренозно- измененный желчный пузырь. Во-вторых, удаляются все камни и в последующем новые камни не могут образоваться, так как в большинстве случаев они образуются только в желчном пузыре. Вся вновь образованная желчь по мере ее выработки в печени непрерывно перемещается по желчным протокам в ДПК. Если холецистэктомия выполнена в разумные сроки с момента возникновения ЖКБ, т.е. до того момента, когда возникнуть грубые морфологические изменения (фиброз, стриктуры, кисты) в желчных протоках и поджелудочной железе, то такой пациент чувствует себя в дальнейшем здоровым человеком и его ограничения в диете минимальные.

Холецистэктомия бывает двух видов – от шейки и от дна. Наиболее правильно выполнять операцию «от шейки».

Также выделяют различные доступы при выполнении операции. Несмотря на то что цель операции и ее объем остаются неизменными – холецистэктомия, уменьшение травматичности самого вмешательства значительно облегчает течение послеоперационного периода и снижает сроки реабилитации. Выделяют 3 основных доступа.

1. Традиционная лапаротомия, широкое рассечение тканей передней брюшной стенки – 15-18 см, по средней линии живота, либо косым доступом (по Кохеру, по Федорову) в правом подреберье.

2. Мини-доступ с использованием специального инструмента – «мини-ассистент». Доступ 4-5 см, через прямую мышцу живота, в проекции желчного пузыря.

3. Видеолапароскопическая холецистэктомия с использованием видеокамеры, лапароскопа, теле-монитора и специального электроинструментария. Операция производиться через 3 прокола на передней брюшной стенки.

Другим вариантом является операция – Холецистостомия. Это паллиативная малотравматичная операция. Она выполняется у пожилых, ослабленных больных, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, когда продолжительная и травматичная операция представляет для больного значительный риск. Иными словами она избавляет больного от конкретного приступа острого холецистита, но не избавляет от подобных приступов в будущем.

Суть операции в следующем: в области дна желчного пузыря на коже выполняют небольшой разрез – 3-5 см. Через разрез выделяют дно желчного пузыря и в нем делают прокол скальпелем. Через прокол отсасывают гной, желчь, желчный сладж и камни, затем в просвет желчного пузыря устанавливают дренажную трубку. Трубку фиксируют к стенке пузыря двумя кисетными швами, само дно желчного пузыря подшивается к краям раны, а рана ушивается вокруг трубки. В послеоперационном периоде через трубку отходит гной, желчь, мелкие камни. Обычно этого бывает достаточно, что бы излечить больного даже от деструктивных форм холецистита. Помогает метод также при наличии у больного механической желтухи и гнойного холангита, при условии проходимости пузырного протока. Исключение составляют только гангренозные формы холецистита с признаками глубокого некротического распада стенок желчного пузыря.

Подобный объем вмешательства можно также выполнить пункционно, под контролем УЗИ, либо ляпароскопически.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Гангренозный холецистит с развитием перитонита в большинстве случаев является следствием прогрессирования флегмонозной стадии воспаления пузыря в гангренозную с развитием некроза и перфорацией его стенки. Кроме того встречается «Первичный гангренозный холецистит» на фоне атеросклероза и тромбоза пузырной артерии у лиц пожилого и старческого возраста.

При развитии перитонита на первое место выходят симптомы интоксикации с признаками местного или распространенного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга).

При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела повышена. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника снижена или отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны. В анализах: высокий лейкоцитоз сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что может затруднять диагностику.

Перитонит без перфорации желчного пузыря или «пропотной» перитонит является особенной формой развития перитонита, возникающих у некоторых больных с острым холециститом. Одной из причин его возникновения является рефлюкс сока поджелудочной железы через общую ампулу большого дуоденального сосочка в желчные протоки и пузырь с развитием ферментативного холецистита. Другой причиной являются морфологические особенности строения желчного пузыря: его тонкостенный характер, отсутствие подслизистого (самого прочного) слоя.

Клиническая картина острого холецистита в этом случае трансформируется в клиническую картину местного и разлитого желчного перитонита. Во время операции в брюшной полости находят большое количество мутного желтого выпота, а кишечник и другие органы брюшной полости окрашены в яркий желтый цвет. При осмотре желчный пузырь воспален, но какие-либо явные признаки некроза стенки пузыря отсутствуют. При этом видно, что с поверхности желчного пузыря в брюшную полость выделяется (пропотевает) мутная желчь, что и является причиной желчного перитонита.

Лечение заключается в экстренном выполнении холецистэктомии и лечении перитонита в соответствии с общепринятыми нормами: санация, дренировании брюшной полости. Подробно об этом написано в Методических указаниях «Перитонит».

Острый обтурационный холецистит является холециститом, протекающим на фоне обтурации шейки желчного пузыря камнем и продуктами воспаления. Иногда студенты причиной обтурационного холецистита называют обтурацию желчных протоков (холедоха), но это не правильно, так как в этом случае возникает другое осложнение – механическая желтуха. Обтурационный холецистит протекает без механической желтухи, суть его в другом – воспаление протекает в замкнутом пространстве, а именно в «отключенном» желчном пузыре.

Если в «отключенном» пузыре воспаление носит катаральный характер то у больного формируется «водянка желчного пузыря». Новая желчь в пузырь не поступает, а имеющиеся желчные пигменты постепенно всасываются, пузырь заполняется серозным выпотом. В итоге, когда во время операции выполняют пункцию желчного пузыря, из раздутого пузыря эвакуирую светлую белесоватую жидкость, по виду напоминающую молочную сыворотку, так называемую – «белую желчь».

Если в «отключенном» пузыре воспаление носит гнойный характер, формируется «эмпиема желчного пузыря» и пузырь заполняется гноем. При пункции из такого пузыря в большом количестве откачивают гной, иногда со зловонным запахом.

Клинически заболевание начинается остро, при миграции камня из шейки желчного пузыря обратно в просвет пузыря приступ может закончиться. Если этого не происходит воспалительные изменения прогрессируют. Клинически это похоже на клинику обычного холецистита, но имеются и особенности. Основной отличительной чертой обтурационного холецистита является значительное увеличение в размерах пузыря, в результате его можно легко прощупать через переднюю брюшную стенку в виде крупного грушеподобного напряженного и болезненного образования. Увеличенный в размерах (больше 10-11 см в длину) желчный пузырь можно увидеть на УЗИ, на УЗИ так же можно обнаружить «вколоченный» в шейку пузыря камень.

Остальные клинические признаки соответствуют обычному острому холециститу.

Тактика и методы лечения примерно такие же, как и при обычном холецистите. А именно: обтурационный холецистит сам по себе не является показанием к экстренной операции, экстренное вмешательство выполняют только при наличии перитонита. Если перитонита нет, то больного лечат консервативно. Но если на фоне анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков, инфузионной терапии больному в течение суток не стало лучше и желчный пузырь не сократился – выполняют срочную операцию .

Холецистопанкреатит. Одним из вариантов течения острого холецистита является сочетание его с явлениями острого панкреатита. Такое течение заболевания обусловлено наличием общей ампулы большого дуоденального сосочка , где происходит слияние общего желчного протока и главного (Вирсунгова) протока поджелудочной железы. Наличие камней в желчных протоков и стриктур большого дуоденального сосочка может приводит к одновременному развитию, как острого холецистита так и острого панкреатита. Заболевание начинается, как острый холецистит, но нарушение оттока панкреатического сока, либо рефлюкс желчи в поджелудочную железу приводит к развитию признаков панкреатита.

По мере развития панкреатита, клиническая картина меняется, появляются новые признаки, боли из правого подреберья распространяются на область эпигастрия, левое подреберье и приобретают опоясывающий характер. Боли иррадиируют в поясницу. Усиливается рвота, нарастают признаки интоксикации.

Объективно отмечаются боли в проекции поджелудочной железы (с.Керте), вздутие верхней половины живота (с. Сторожевой петли), боли в левом рёберно позвоночном углу (с.Мейо-Робсона), появление пятен цианоза на боковых стенках живота, около пупочной области и лице.

Может отмечаться субиктеричность кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала за счет отека головки железы и возникновении на этом фоне явлений холестаза.

При лабораторном исследовании наличие панкреатита подтверждается увеличением содержания в крови амилазы, в моче – диастазы.

При ультразвуковом исследовании отмечается увеличение размеров поперечных размеров поджелудочной железы до 4-5 см, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 - 20 мм, что характеризует отек парапанкреатической клетчатки.

При отсутствии признаков панкреонекроза, лечение холецистопанкреатита такое же, как и при остром холецистите и зависит от изменений в стенке пузыря (лечение холецистита см.выше). Дополнительно требуется назначения препаратов снижающих секрецию поджелудочной железы: сандостатин, октреотид; дезинтоксикационная инфузионная терапия, назначение антибиотиков, анальгетиков и спазмолитиков.

Гнойный холангит – это распространение гнойного воспалительного процесса на внепеченочные желчные протоки: общий желчный проток, общий печеночный проток, на долевые, а затем и на внутрипеченочные протоки. При отсутствии лечения формируются одиночные или множественные абсцессы печени. Гнойный холангит, как осложнение острого холецистита встречается редко, но при его развитии состояние больного становиться тяжелым и может закончиться смертью.

Особенностью этого осложнения является то, что он практически никогда не развивается на фоне неизмененных желчных протоков . Т.е. для того, чтобы развился гнойный холангит должны быть камни холедоха, либо стриктуры желчных путей или большого дуоденального сосочка. На этом фоне в протоках возникает стаз желчи, затем присоединяется инфекция.

Для гнойного холангита характерна нарастающая желтуха, повышение температура тела до 39-40 0 С и выше, боли в правом подреберье. Все эти признаки называются триада Шарко. Очень характерным признаком холангита являются потрясающие ознобы, с подъемами температуры 40 0 и выше, сменяющиеся чувством жара и проливными потами.

Состояние больного тяжелое, они вялые и заторможенные, пульс частый, АД снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита и болезненности в правом подреберье определяеттся увеличенная печень и селезенка (пальпаторно, перкуторно и на УЗИ).

Прогрессирование заболевания приводит к развитию абсцессов печени и печеночно-почечной недостаточности. Появляются признаки сепсиса и бактериально-токсического шока: высокая гипертермия сменяется гипотермией, нарастает желтуха, падение артериального давления, резкая тахикардия, тахипноэ, олигурия, спутанность сознания.

В крови определяется выраженный лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы влево, резкое увеличение СОЭ, высокая билирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина, высокая активность трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы. Нарастают азотистые шлаки крови (остаточный азот, мочевина, креатинин).

Гнойный холангит является показанием к экстренной операции .

Если холангит развился на фоне острого холецистита больному выполняют операцию холецистэктомии, но лечение самого гнойного холангита требует выполнения наружного дренирования желчных протоков (см. рис). Через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие в просвет холедоха устанавливают пластиковый дренаж. По дренажу оттекает гной и желчь, что приводит к исчезновению желтухи и купированию явлений желтухи. Сам дренаж может иметь Т-образную форму (дренирование по Керу), либо это обычная пластиковая трубка с дополнительным боковым отверстием на конце (дренирование по Вишневскому).

Другим методом лечения гнойного холангита является эндоскопическое назобилиарное дренирование холедоха . С помощью эндоскопического аппарата – фиброволокнистого дуоденоскопа больному осматривается ДПК, где находят большой дуоденальный сосочек. При наличии стриктуры сосочка, последнюю рассекают, из холедоха извлекают камни, а в сам просвет холедоха со стороны ДПК устанавливают тонкий трубчатый дренаж. После извлечения эндоскопа дренаж остается в желчных протоках и выводиться через ДПК-желудок-пищевод-нос, поэтому такой тип дренирования называется назобилиарным. Особенно этот метод показан тем больным, у которых желчный пузырь отсутствует (холецистэктомия была выполнена раньше).

Механическая желтуха. Осложненное течение острого калькулезного холецистита может проявиться появлением клиники механической желтухи, возникающей при обтурации желчных протоков конкрементами (холедохолитиаз) и наличии стриктуры большого дуоденального сосочка. Часто эти камни желчного протока и стриктура сочетаются.

При сочетании холецистита и механической желтухи признаки воспаления пузыря и перитонита возникают на фоне холестаза, что усугубляет состояние больного. Интенсивное окрашивание склер и кожных покровов в желтый цвет появляется через один день и более от начала острого приступа болей в правом подреберье, так же отмечается появление темной окраски мочи и обесцвеченного кала, кожного зуда, высокого уровня билирубина (200-300 мкмоль/л) в основном за счет прямого (коньюгированного) билирубина. Подробно об этих признаках написано в руководстве кафедры «Механическая желтуха».

Между тем такое сочетание патологии значительно усложняет выбор тактики и методов лечения больного. С одной стороны больной должен быть избавлен от источника воспаления – желчного пузыря, а с другой стороны тем или иным образом должна быть ликвидирована желчная гипертензия. Решение должно быть принято быстро, так как наличие инфекции и холестаза создает все условия для развития еще одного очень тяжелого осложнения – гнойного холангита.

Гнойный холецистит - это одна из форм воспаления жёлчного пузыря, при которой воспалительный процесс под влиянием определённых факторов переходит в гнойный. Такое состояние грозит пациенту развитием серьёзных осложнений, характеризующихся высокой вероятностью смерти. Если холецистит гнойный, то его лечение возможно только с применением хирургических методов. Это чрезвычайно опасно для жизни состояние, требующее немедленного вмешательства медиков.

Гнойный холецистит грозит больному развитием осложнений

Суть патологии

Гнойное воспаление в стенках жёлчного пузыря - крайне болезненное и опасное заболевание. Опасность его в том, что большие количества экссудата в полости пузыря приводят к перфорации его стенок, что, в свою очередь, чревато очень серьёзными последствиями. Если гнойное содержимое попадает в полость брюшины через перфорированные стенки, развиваются состояния, угрожающие жизни пациента: перитониты, септические поражения, абсцессы. Другая опасность нагноения в жёлчном пузыре в том, что развивается патология очень быстро, но при этом не имеет специфических признаков.

Гнойный процесс может развиваться у тяжёлых пациентов с патологиями брюшной полости, находящихся в реанимации. Тяжесть состояния не позволяет таким пациентам описывать свои симптомы, а методов, позволяющих диагностировать гнойный процесс в таком состоянии, нет.

В большинстве случаев причина воспаления жёлчного пузыря кроется в желчнокаменной болезни. Это один из наиболее частых факторов, приводящих к нагноению. Механизм же развития воспалительного и гнойного процесса заключается в том, что под влиянием определённых факторов нарушается проходимость или моторика органа. К ним относятся:

Также имеют, значение факторы, приводящие к недостаточному кровоснабжению пузырных стенок. К ишемии приводят:

К ишемии может привести приём некоторых лекарственных или наркотических средств

• уменьшение общего объёма крови в организме вследствие травматической кровопотери или дегидратации;
• шоковые состояния;
• недостаток функциональности сердца и сосудов;
• сахарный диабет;
• атеросклероз;
• приём некоторых лекарственных или наркотических средств.

Из-за нарушения кровоснабжения стенки пузыря его функциональность значительно сокращается: происходит застой и изменение параметров жёлчи, ухудшается перистальтика. В результате застойных явлений ишемия прогрессирует, начинаются некротические процессы, а сама стенка перфорируется.

У пациентов с патологиями органов брюшной полости в тяжёлом состоянии, находящихся в реанимации, нарушение кровоснабжения происходит вследствие того, что питательные вещества поступают в организм не через желудочно-кишечный тракт. Часто у них наблюдается вторичная ишемия.

Клиническая картина заболевания

Острый, стремительно развивающийся гнойный холецистит, обычно характеризуется острой, интенсивной, ярко выраженной болью с правой стороны брюшины. Ощущения могут иррадиировать под лопатку, в область плеча. Симптомы любого гнойного процесса это, прежде всего, острая болезненность и повышение температуры. Болезненные приступы продолжительны, при этом наблюдается увеличение сердечного ритма, выступление испарины, бледность кожных покровов.

Тошнота и рвота - симптомы гнойного холецистита

Протекание гнойного процесса характеризуется значительным повышением температуры . У пациентов наблюдаются лихорадочные явления, обильное потоотделение. При низком уровне иммунитета и у людей преклонного возраста температура может держаться в пределах субфебрилитета.

У пациентов с гнойным холециститом отмечается комплекс диспептических симптомов: тошнота, рвота, метеоризм. Пациенты жалуются на рези в животе. Может наблюдаться изменение цвета кожи и глазных склер, кожные покровы из-за разлития жёлчи становятся желтоватыми, хотя этот признак не является специфическим при нагноении жёлчного пузыря.

Диагностические методы

При проведении физикального осмотра выявляется уплотнение и увеличение объёма жёлчного пузыря, некоторое выпирание нагноённой области. К выраженным диагностическим признакам гнойного холецистита также относят жалобы пациентов на приступы сильной боли в правом боку, высокую температуру, проявления интоксикации организма.

Для диагностики гнойного холецистита проводят общий анализ крови

Проводится общий анализ крови. При протекании воспалительных и гнойных процессов увеличивается СОЭ, наблюдается лейкоцитоз, признаки анемии, изменение состава и консистенции крови. Кровь становится более густой, в ней могут быть выявлены токсические виды лейкоцитов. Проводятся печёночные пробы, изучается анамнез на предмет выявления провоцирующих факторов. Также проводится исследование под названием динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы для оценки общей функциональности органа и степень оттока жёлчи.

Назначаются исследования, позволяющие визуально оценить состояние жёлчного пузыря и протекание в нём гнойного процесса. К таким методам относятся ультразвук, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Для дифференциации гнойного холецистита от инфаркта обязательно проводят электрокардиограмму, так как иногда сердечные приступы по ощущениям могут напоминать жёлчную или печёночную колику.

Лечение гнойного холецистита

Лечение нагноения жёлчного пузыря проводится исключительно в условиях стационара с применением хирургических методов. Вмешательство медиков при таком процессе требуется в кратчайшие сроки, так как патология развивается стремительно и может очень быстро привести к летальному исходу. Кроме того, при отсутствии лечения патология приводит к необратимым изменениям и полной или частичной утрате органом функциональности.

Сегодня хирургическое лечение проводится в основном с применением метода лапароскопии. Это малоинвазивный метод, позволяющий минимизировать травмирование пациента во время проведения операции. В большинстве случаев гнойного холецистита показано удаление поражённого патологическим процессом органа.

Если по каким-либо причинам проведение операции невозможно, проводится биопсия поражённого органа, отводится гнойный экссудат, промывается пузырная полость, в неё вводятся растворы антибиотиков и дезинфицирующие средства. Оперативное вмешательство с общей анестезией может быть невозможным по причине преклонного возраста пациента или его крайне тяжёлого состояния. Так как прогрессирование нагноения часто грозит летальным исходом, медиками оцениваются риски: что в данном случае более опасно для больного - хирургическое вмешательство или его отсутствие. Действовать медики должны в любом случае незамедлительно.

Пища вводится постепенно, жидкой консистенции

Режим питания при протекании гнойного холецистита является одним из самых важных аспектов лечения. В первые два или три дня после начала гнойного процесса пациентам показано полное голодание. После этого пища начинает вводиться постепенно, преимущественно жидкой или полужидкой консистенции, небольшими порциями с соблюдением диетических норм. Пока наблюдается острая симптоматика, принимаемая пища должна быть максимально щадящей для органов пищеварительного тракта.

Рекомендовано тёплое питьё: разбавленные фруктовые соки, отвар шиповника, некрепкий чёрный или зелёный чай. Из еды предпочтение отдаётся максимально измельчённой пище: протёртым супам, полужидким слизистым кашам, киселям, фруктовым муссам и желе. В рацион постепенно добавляются нежирные сорта мяса или рыбы, приготовленные методом паровой обработки, нежирные молочнокислые продукты, протёртые каши, подсушенный белый хлеб.

По мере выздоровления пациентам увеличивают калорийность рациона, однако диета всё равно должна соблюдаться. Необходимо исключить жирные, жареные, чрезмерно острые или солёные продукты, консерванты, копчёности. Противопоказан алкоголь. Не рекомендуется пить сладкие газированные напитки, крепкий кофе и чай. В первые три или четыре недели заболевания необходимо исключить из рациона бобовые, чеснок, лук, редьку, цельное молоко.

Прогноз и осложнения заболевания

Нагноение жёлчного пузыря всегда имеет неблагоприятный прогноз , так как прогрессирует очень быстро и чревато развитием опасных последствий. Гнойное воспаление жёлчного пузыря может привести к развитию поддиафрагмального абсцесса, холангита, перитонитов, чреватых высокой вероятностью летального исхода. Возможно также попадание гноя в кровеносную систему, и общее заражение организма (сепсис).

В некоторых случаях эмпиема или нагноение перетекают в деструктивные формы холецистита: флегмонозную или гангренозную. Нередко даже при эффективном лечении жёлчный пузырь в значительной мере или полностью утрачивает функциональность. Это происходит в результате обширного рубцевания стенок пузыря и пространства вокруг него. Утрата жёлчным пузырём функциональности может в свою очередь привести (и очень часто приводит) к развитию панкреатита.

Видео

Калькулезный холецистит.

Гнойным холециститом называется опасное для жизни состояние, которое проявляется острым воспалительным процессом в желчном пузыре гнойного характера. Данная патология имеет склонность к развитию осложнений, к которым относится перитонит, холангит, абсцесс печени, сепсис.

Наиболее подвержены гнойному холециститу женщины старше 50 лет , виной этому могут быть гормональные нарушения, увлечение диетами. Холецистит гнойного характера редко встречается у детей. Если больной с острым холециститом вовремя не обратится к врачу, то прогноз может быть не благоприятным. Как распознать начинающуюся болезнь, и какие методы лечения холецистита существуют?

Что такое гнойный холецистит?

Гнойный холецистит начинает развиваться на фоне ишемии желчного пузыря, которая может быть следствием сердечной недостаточности, сахарного диабета и наркотической зависимости.

Холецистит часто проявляется как осложнение желчнокаменной болезни , в результате которой циркуляция желчи нарушается. Желчь сгущается и скапливается в пузыре, растягивая его. Постепенно болезнь прогрессирует: возникает некроз и перфорация стенок органа.

Внимание! Вызвать воспаление желчного пузыря могут также кишечные инфекции, глистные инвазии, острый аппендицит, беременность.

Симптомы

Процент летального исхода при гнойном холецистите достаточно высок. Это связано с отсутствием специфических симптомов, что затрудняет постановку диагноза. К тому же холецистит часто сопровождает основное заболевание.

Указать на холецистит с гноением могут следующие признаки:

• Острая боль в правом боку, по характеру схожая с желчной коликой;
• Повышение температуры тела до 40°, сопровождающееся ознобом и лихорадкой;
• Желтуха;
• Ощущение жжения в пищеводе;
• Рвота,
• Запоры;
• Горькая отрыжка;
• При пальпации выделяется увеличенный желчный пузырь и часть печени.

Важно! Холецистит гнойного характера – опасное для жизни состояние, которое требует незамедлительной врачебной помощи. Прогноз заболевания зависит от своевременной госпитализации.

Диагностика

Перед началом лечения пациент должен пройти полное диагностическое обследование. Обязательным пунктом диагностики является посещение врача гастроэнтеролога и эндоскописта. После сбора анамнеза врач назначает лабораторные исследования:

• Анализ крови (повышается СОЭ и количество лейкоцитов),
• Анализ мочи,
• Анализ клеточного состава желчи,
• Холеография,
• ЭКГ (чтобы исключить инфаркт миокарда),
• КТ желчных протоков,
• МРТ печени и желчевыводящих путей.

Подобное обследование при холецистите проводится как взрослым, так и детям.

Что делать при холецистите?

Лечение больных с острым холециститом гнойного характера осуществляется в хирургическом или гастроэнтерологическом отделении.

Терапией гнойного холецистита и гнойного гангренозного холецистита должен заниматься только врач. Консервативные методы в этом случае не эффективны, они назначаются, чтобы подготовить больного к операции. Пациенту с гнойным холециститом показан прием:

Оперативное лечение гнойного холецистита проводится методом холецистэктомии и холецистостомии. Желчный пузырь в этом случае удаляется полностью. Операция должна проводиться незамедлительно при разлитом перитоните и острой непроходимости желчного секрета.

Чем опасен гнойный холецистит?

Процессы гниения в желчном пузыре опасны тем, что нередко приводят к летальному исходу. Осложнения при этом заболевании стремительно нарастают, если вовремя не оказать помощь. Возможно расплавление стенок и перфорация желчного пузыря, которые перерастают в перитонит.

В дальнейшем гнойное содержимое проникает в кровь и развивается сепсис. Чтобы прогноз заболевания был благоприятным, необходимо своевременное обращение к врачу и незамедлительное лечение.

Это может вам пригодиться:

Сразу хочется заметить, что холецистит в настоящее время является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Чаще это заболевание встречается у женщин с избыточной массой тела и желчно-каменной болезнью. Однако, к сожалению, холецистит не является исключением и у людей с нормальной и даже пониженной массой тела. Больше того, если еще 10-15 лет назад, зайдя в отделении с больными холециститом, мы видели в основном пожилых бабушек и иногда дедушек, а сейчас это заболевание очень «помолодело», и им страдают люди всех возрастов, даже дети. Предрасполагающими факторами к развитию холецистита являются нерегулярное питание, сочетающееся с перееданием и употреблением жирной, жареной пищи, гиподинамичный (т. е. малоподвижный) образ жизни, привычные запоры, беременность, очаги хронической инфекции в организме, нарушения иммунного ответа организма. Как правило, холецистит развивается в результате проникновения, развития и дальнейшей жизнедеятельности микробов (таких как кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки) в желчном пузыре. Проникают микробы в желчный пузырь преимущественно из кишечника по желчевыводящим протокам. Этому способствуют нарушения двигательной активности желчного пузыря и желчевыводящих путей (так называемые дискинезии), повышенное давление в полости двенадцатиперстной кишки, сниженная секреция желудочного сока. Часто холециститы развиваются и при нарушениях оттока желчи, как, например, при желчно-каменной болезни. Следует отметить, что наличие камней в желчном пузыре, во-первых, механически препятствует оттоку желчи, а, во-вторых, приводит к раздражению стенок желчного пузыря и развитию сначала немикробного, а при проникновении микроорганизмов в содержимое желчного пузыря – микробного воспаления, что в свою очередь приводит к хронизации процесса и периодическому развитию обострений заболевания. Необходимо также заметить, что микробы попадают в желчный пузырь не только из кишечника. Часто инфекция заносится с током крови и лимфы, чему способствует богатая сосудистая сетка и обильное кровоснабжение желчного пузыря. Поэтому у пациентов с заболеваниями кишечника, органов мочеполовой системы или другими очагами хронического воспаления нередко обнаруживается холецистит. У многих возникают мысли вроде «все шишки на бедного мишку» или «ко мне все болячки липнут». Следует понимать, что это не карма и не злой рок, а тесная взаимосвязь органов и систем в организме. Поэтому, если вовремя не лечить одно заболевание, оно неизбежно повлечет за собой развитие еще одного или даже нескольких.

1. Наследственная предрасположенность. Если в вашей семье мама, бабушка, дядя и кузина страдают заболеваниями желчного пузыря, то скорее всего вам тоже не избежать такой участи. Это объясняется тем, что еще до рождения ваш желчный пузырь был сформирован так, что при наличии определенных условий (например, частых стрессах или неправильном питании) вы заболеете холециститом обязательно, в отличие от людей, у которых наследственной предрасположенности нет (они, конечно, могут заболеть, но скорее всего этого не произойдет).

2. Нарушение обмена веществ.

3. Гормональный дисбаланс, т. е. нарушение регуляции выработки и выделения желчи, что ведет к застою желчи, ее инфицированию и, соответственно, к развитию воспалительного процесса в желчном пузыре.

4. Нарушение двигательной функции желчного пузыря и застой желчи, что также приводит к раздражению слизистой органа и инфицированию.

5. Экологическая обстановка в регионе. Неблагоприятные экологические факторы стимулируют возникновение и развитие воспалительных процессов во всем организме, и в желчном пузыре в частности.

7. Предрасполагают к развитию холецистита нарушения питания, такие как:

1) отсутствие ритма и регулярности питания, т. е. питание в разные часы. Прием пищи производится не тогда, когда хочешь, а когда есть время;

2) переедание;

3) злоупотребление жирной, богатой холестерином пищи;

4) неправильная кулинарная обработка пищевых продуктов (жарение на одном масле несколько раз, приготовление непроваренной, непропаренной или непрожаренной пищи);

5) прием пищи происходит «на бегу», в неспокойной обстановке, с неприятными людьми;

6) отсутствие тщательного пережевывания пищи, глотание непережеванных, больших кусков, как говорится – «живьем»;

7) употребление большого количества приправ, пряностей, чеснока, лука, острого перца;

8) употребление очень горячей или очень холодной еды.

8. Воспалительные процессы в брюшной полости, как мы же обсуждали, приводят к переходу инфекции с одного органа на другие.

9. Дисбактериоз кишечника, т. е. нарушение нормальной микрофлоры.

10. Основные факторы риска – это недостаток витамина А, беременность, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, перенесенный гепатит, сахарный диабет.

11. Злоупотребление алкоголем.

12. Травмы желчного пузыря и печени.

Все вышеперечисленное требует серьезного отношения к процессу установления причины развития холецистита как основы успешного лечения и профилактики осложнений, а не самоуспокоения известными каждому фразами: «сейчас у всех что-то есть» или «от этого никто не умирал». Во-первых, не у всех, а во-вторых, умирают. Ведь запущенный холецистит нередко служит основой развития серьезных осложнений, вплоть до развития нарушений ритма сердца.

По характеру течения различают острую и хроническую формы холецистита. Последняя в свою очередь подразделяется на калькулезную (с образованием камней в желчном пузыре) и акалькулезную (бескаменную) формы. В отличие от желчно-каменной болезни камнеобразование при холециститах вторично и является следствием изменения физико-химических свойств пузырной желчи в результате хронического воспалительного процесса слизистой оболочки желчного пузыря.

Острый холецистит довольно часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как выраженный атеросклероз в сочетании с ожирением, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, хроническая пневмония с выраженной дыхательной недостаточностью. Более чем в половине случаев возникновению острого холецестита предшествуют такие заболевания, как панкреатит, холедохолитиаз (камень общего желчного протока).

Острый холецистит начинается бурно: возникают резкие боли в области правого подреберья, которые распространяются по всей верхней половине живота, иррадиируя (т. е. отдавая) в правую половину грудной клетки, шею, а иногда и в область сердца. Они могут напоминать желчную колику (при желчно-каменной болезни), однако обычно носят менее выраженный характер и продолжаются в течение нескольких дней или (без лечения) более длительный период времени. Нередко боли сопровождаются тошнотой и рвотой желчью. Обычно отмечаются повышение температуры (до 38 и даже до 40 °С), которое сопровождается ознобом. Иногда бывает небольшая желтуха в результате воспалительного отека слизистой оболочки общего желчного протока и затруднения оттока желчи. Язык сухой, обложен желтовато-белым налетом. Различают катаральную и гнойную формы острого холецистита. При остром катаральном холецистите несколько увеличивается желчный пузырь, содержащий серозный или серозно-гнойный экссудат. При катаральном холецистите сравнительно быстро наступает выздоровление. Однако возможен переход в хроническую форму.

Острый гнойный холецистит протекает значительно тяжелее, с явлениями интоксикации. При гангрене желчного пузыря возможно осложнение в виде прорыва его стенки с развитием желчного перитонита.

При возникновении острого холецистита обязательна госпитализация. При гнойной и гангренозной формах показано удаление желчного пузыря. Больным катаральным холециститом назначают строгий постельный режим, воздержание от приема пищи в течение первых 2 дней после приступа, в дальнейшем диету с приемом пищи малыми порциями 5-6 раз в день, антибиотики широкого спектра действия и спазмолитические средства. Пищевой режим в острый период болезни (острый холецистит или обострение хронического холецистита) строится с расчетом максимального щажения всей пищеварительной системы. С этой целью в первые дни болезни рекомендуется введение только жидкости. Назначают теплое питье (некрепкий чай, минеральная вода и сладкие соки пополам с кипяченой водопроводной водой, сладкие соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника) небольшими порциями. Через 1-2 дня (в зависимости от уменьшения остроты болевого синдрома) назначают в ограниченном количестве протертую пищу: слизистые и протертые супы (рисовый, манный, овсяный), протертую кашу (рисовую, овсяную, манную), кисели, желе, мусс из сладких фруктов и ягод. Далее в диету можно включать нежирный творог, нежирное мясо в протертом виде, приготовленное на пару, нежирную отварную рыбу. Разрешаются белые сухари. Пищу дают небольшими порциями (5-6 раз в день). Через 5-10 дней после начала болезни назначают диету вполне полноценную, но с некоторым ограничением жиров. Пищу готовят в основном в протертом виде, исключаются холодные и жареные блюда. Разрешаются вегетарианские супы (0,5 тарелки) с протертыми овощами и крупами, молочный суп. Нежирные сорта мяса и рыбы в виде суфле, паровых котлет, курицу можно принимать куском, но в отварном виде. Из молочных продуктов разрешаются некислый творог (лучше домашнего приготовления), белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров, сливочное масло. Овощи назначают сырые, в протертом виде. Рекомендуются спелые и сладкие фрукты и блюда из них. Хлеб только белый, подсушенный.

Исключают из рациона бобовые (горох, чечевицу, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редьку). Переход на более разнообразную диету осуществляется при исчезновении всех острых явлений через 3-4 недели при хорошем общем состоянии больного, при восстановлении аппетита. С этого момента разрешают те же блюда, но уже в непротертом виде. Протирают только жилистое мясо и овощи, очень богатые клетчаткой (капусту, морковь, свеклу). Жареные продукты исключаются. Можно давать блюда из тушеных продуктов, а также в запеченном виде (после предварительного отваривания). 1/3 часть жиров дают в виде растительного масла. Растительное масло (оливковое, подсолнечное, кукурузное) добавляют в салаты, в овощные и крупяные гарниры. Наряду с белым хлебом (200 г) разрешаются небольшие количества ржаного сеяного, из муки обойного помола (100 г).

Хронический холецистит – это заболевание, связанное с наличием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря. Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно. При хроническом холецистите воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря. Пузырь постепенно склерозируется, утолщается, местами в его стенке отлагается известь. Желчный пузырь уменьшен и спайками сращен с соседними органами; спайки деформируют желчный пузырь и нарушают его функцию, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений. В развитии этого заболевания основную роль играют два фактора: инфекция и застой желчи. Они действуют одновременно.

Различают хронический бескаменный (некалькулезный) и хронический калькулезный холецистит. Клиническое отличие их друг от друга обусловлено практически только тем, что при калькулезном холецистите периодически присоединяется еще механический фактор (миграция камней), который дает более яркую картину заболевания. На практике различить эти два заболевания бывает трудно. Хронический бескаменный холецистит вызывается чаще условно-патогенной микрофлорой: кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком, реже протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Изредка встречаются хронические бескаменные холециститы, обусловленные патогенной микрофлорой (шигеллы, брюшнотифозные палочки), вирусной и протозойной инфекцией. Микробы проникают в желчный пузырь через кровь, через лимфу и из кишечника.

Инфекция может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам из желудочно-кишечного тракта (восходящая инфекция). Возможно также и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов.

Вне выраженного обострения холецистит может быть представлен вялотекущим воспалением в стенке желчного пузыря. Воспалительные заболевания желчного пузыря часто сопровождаются образованием в нем камней.

Клиническая картина хронического бескаменного холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. В картине заболевания преобладает болевой синдром, который возникает в области правого подреберья, реже – одновременно или даже преимущественно в подложечной области. Боль чаще иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав и плечо, реже в левое подреберье, имеет ноющий характер, продолжается в течение многих часов, дней, иногда недель. Нередко на этом фоне возникает острая схваткообразная боль, обусловленная обострением воспаления в желчном пузыре. Возникновение боли и ее усиление чаще связано с нарушением диеты, физическим напряжением, охлаждением, интеркуррентной инфекцией. Особенно характерно возникновение или усиление боли после приема жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок, а также под влиянием нервно-психического напряжения. Обострению болевого приступа обычно сопутствуют повышение температуры тела, тошнота, рвота, отрыжка, понос или чередование поносов и запоров, вздутие живота, чувство горечи во рту, общие невротические расстройства.

Боль при хроническом бескаменном холецистите может быть интенсивной приступообразной (печеночная колика); менее интенсивной, постоянной, ноющей; приступообразная боль может сочетаться с постоянной. У многих при обострении имеется постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота. Иногда боль возникает в подложечной области, вокруг пупка, в правой подвздошной области. Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия спазма мускулатуры желчного пузыря, сопутствующих заболеваний. Например, при хроническом бескаменном холецистите, проявляющемся гипертонической дискинезией, боль обычно интенсивная, приступообразная, а при гипотонической дискинезии – менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Боль при хроническом бескаменном холецистите обычно менее интенсивная, чем при хроническом калькулезном холецистите, облегчается или исчезает после применения спазмолитиков и анальгетиков. Иногда характер боли помогает распознать сопутствующие заболевания смежных органов. Так, иррадиация боли в левое подреберье может наблюдаться при патологических изменениях в поджелудочной железе, боль в зоне, соответствующей проекции двенадцатиперстной кишки, свойственна перидуодениту, развивающемуся на почве хронического холецистита.

Рвота не обязательный симптом хронического бескаменного холецистита и наряду с другими диспепсическими расстройствами (тошнотой, отрыжкой горечью или постоянным горьким вкус во рту) может быть связана не только с основным заболеванием, но и с сопутствующей патологией – гастритом, панкреатитом, перидуоденитом, гепатитом. Часто в рвотных массах обнаруживают примесь желчи, при этом они окрашиваются в зеленый или желто-зеленый цвет. Вне обострения рвота возникает при нарушении диеты, после употребления жирной пищи, копченостей, острых приправ, алкоголя, иногда после курения, сильного волнения.

Наблюдаются слабость, вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна. Иногда при повышении температуры возникает озноб, который, однако, чаще служит признаком холангита или острого холецистита.