Искусственное питание. Искусственное питание больных Питательные вещества при различных видах искусственного питания

Уже начиная с 3-4 суток голодания, источниками энергии становятся тканевые белки. Первыми мобилизуются лабильные белки желудочно-кишечного тракта и циркулирующей крови, затем распадаются белки внутренних органов и мышц и последними - белки нервной системы. Искусственное питание (ИП) может быть энтеральным (зондовым) или парентеральным.

Показания для проведения и скусственного (энтерального и парентерального) питания

• Если пациент в течение 2-3 суток не сможет приступить к самостоятельному приему пищи;
• Если имеется белково-калорийная недостаточность, и она не может быть ликвидирована пероральным приемом пищи.
• Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемия < 30 г/л;
• Индекса массы тела < 19 кг/м²;
• < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Ацидоз рН < 7,2;
• Уровень лактата крови > 3-4 ммоль/л;
• PaСO2 > 80 мм рт. ст;
• Умирающие пациенты.

Признаки белково-калорийной недостаточности

• Быстрая и прогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющейся болезни, составляющая 10% и более за 1 месяц или 20% и более за 3 месяца;
• Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л;
• Индекса массы тела < 19 кг/м²;
• Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле: ИМТ кг/m²= m/h²
• где: m - масса тела в килограммах; h - рост в метрах;
• Противопоказания к проведению искусственного (энтерального и парентерального) питания
• Гипоксия, которую не удается компенсировать ИВЛ: PaO2 < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Ацидоз рН < 7,2;
• Уровень лактата крови > 3-4 ммоль/л;
• PaСO2 > 80 мм рт. ст;
• Первые 24-48 часов после тяжелой травмы, обширных операций;
• Умирающие пациенты.

Расчет потребности больного в энергии и нутриентах при ИП

Потребности в пище можно прогнозировать по формулам или измерить методом непрямой калориметрии. При расчетах потребности энергии используется не реальная масса тела больного, а идеальная.

Предлагается такая формула расчета суточной потребности энергии вне зависимости от пола пациента:

Суточная потребность энергии в ккал/кг = 25 × (Рост (см) - 100);

Суточная потребность в белках взрослого человека составляет 1-1,5 г/кг веса. Чтобы свести к минимуму распад белков, энергетические потребности организма обеспечивают достаточным количеством углеводов и жиров. Для большинства больных подходит рацион, в котором на каждые 100-150 небелковых килокалорий приходится 1 г белкового азота. Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять 20:30:50%.

Если нет выраженного исходного дефицита массы тела, на указанный уровень потребления энергии и белка следует выходить постепенно, за 3-5 суток. При активизации катаболических процессов (например, при ) энергетические потребности могут превышать расчетную величину основного обмена на 40-100%. При гиперкатаболизме следует вводить более высокие количества энергетических субстратов и аминокислот, увеличивать долю липидов в энергии и снижать долю глюкозы, дополнительно вводить глутамин.

Лабораторный контроль при проведении искусственного питания

• Общий анализ крови, мочи;
• Электролитов крови (Na, К, Мg, фосфа-ты);
• Глюкоза крови;
• Уровень белка крови;
• Альбумин крови;
• Уровень липидов крови.

Уровень альбумина в крови - далеко не самый надежный показатель адекватности питания. Он может снижаться при кровопотере, острых воспалительных заболеваниях, а не только при белковой недостаточности. Более чувствительными методами (но и менее доступными) является определение уровня короткоживущих сывороточных белков: преальбумина, ретинолсвязывающего белка и трансферрина.

При парентеральном питание особенно важно следить за уровнем электролитов и липидным профилем. Сначала исследования проводят ежедневно, при необходимости корректируя скорость и объем введения питательной смеси. МНО также может меняться - при длительном парентеральном питании часто развивается дефицит витамина K.

Азотистый баланс определяют в некоторых случаях (например, если подозревают истощение, скрытое задержкой жидкости). Напомним, что в 6,25 г белка содержится 1 г азота.

Собирают суточную мочу, определяют суточную экскрецию азота мочевины и рассчитывают азотистый баланс по формуле. Азотистый баланс = введенный белок (г)/ 6,25 - азот мочи (г) + (поправочный коэффициент г/сут).

Отрицательный азотистый баланс говорит о необходимости увеличить поступление белка. Азотистый баланс, который отражает баланс между потребностями в белке и его доставкой - это разность между количеством поступающего и выделяемого азота. Положительный баланс (т. е. когда больше поступает, чем теряется) означает адекватное поступление.

Энтеральное (зондовое) питание

Энтеральное питание - предпочтительный способ искусственного питания для пациентов с сохраненой функцией желудочно-кишечного тракта. Пища вводится при помощи назогастрального зонда, еюностомы, гастростомы, шейной эзофагостомы, назодуоденального зонда. Рано начатое зондовое питание предотвращает дегенеративные изменения кишечника и обеспечивает сохранность защитной функции ЖКТ. Оно, по сравнению с парентеральным питанием, стоит меньше и вызывает меньшее количество всяких осложнений.

Внимание. Обычно больным, у которых не ожидается наладить пероральное питание в ближайшие 3-5 суток, энтеральное питание назначают в первые 1-2 суток.

Противопоказания к применению энтерального питания:

• Непереносимость компонентов питательной смеси;
• Нарушение переваривания и всасывания.

На сегодняшний день для энтерального питания не рекомендуется использовать натуральные продукты и детское питание. Питательные смеси (включая гомоге-низированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе молока) коммерчески доступны и обеспечивают полный, сбалансированный рацион. Они могут использоваться для обычного кормления через рот или зонд.

Питательные смеси различаются по составу, калорийности, осмолярности и содержанию электролитов. Они более полно, по сравнению с натуральными жидкими продуктами, удовлетворяют по-требности организма пациента в нутриентах, лучше усваиваются, реже вызывают кишечные расстройства.

Смеси отличаются по своему назначению:

• Универсальные (стандартные) смеси содержат сбалансированный набор необходимых нутриентов, используются в качестве базового питания;
• Модульные смеси содержат только один нутриент и используются в качестве дополнения к основному питанию;
• Специализированные смеси назначаются при определенных состояниях и заболеваниях: легочной патологии, диабете, беременности, почечной, печеночной недостаточности;
• Иммуномодулирующие смеси, содержащие повышенные концентрации аргининина, современных жировых эмульсий (снижено отношение омега-6 к омега-3 жирным кислотам), назначают при септических состояниях.

Для уменьшения трудозатрат персонала, предпочтение должно отдаваться жидким, готовым к употреблению, смесям. Стандартные смеси почти изоосмолярны и содержат все необходимые элементы, их калорийность - примерно 1 ккал на 1 мл. Если нужно ограничить объем вводимой жидкости, используют малообъемные смеси с калорийностью 1,5-2 ккал/мл, они гиперосмолярны.

Выбор и установка зонда для энтерального питания

Используется зонд малого калибра, мягкий назогастральный или назоэнтеральный (например, назодуоденальный), сделанный из силикона или полиуретана. Если повреждение носа или его деформация затрудняют постановку зонда, то ставятся орогастральный или ороэнтеральный зонды. Кормление через зонд более шести недель в большинстве случаев требует гастростомии или еюностомии для установки зонда. Такой зонд обычно ставится эндоскопически, хирургически или рентгенологически. Еюностомные зонды подходят для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэктомии, кишечной непроходимости выше тощей кишки).

Чем тоньше желудочный зонд, тем меньший дискомфорт он вызывает у пациента, и тем реже возникают осложнения (кровотечения, пролежни, синуситы) при его длительном стоянии. В то же время введение очень тонких зондов может быть затруднено, и по ним невозможна эвакуация желудочного содержимого, они чаще обтурируются остатками пищи. Оптимальным представляется диаметр 3-4 мм (10-12 Fr).

Наиболее авторитетные организации по вопросам клинического питания (Американская ассоциация клинического питания, Европейская ассоциация клинического питания и др.) требуют, чтобы положение зонда перед началом проведения энтерального питания было подтверждено рентгенологически. Выполняется рентгенография грудной клетки или брюшной полости.

Соответственно, общепринятая методика определения положения кончика зонда путем выслушивания булькающих звуков при аускультации эпигастральной области во время введения воздуха в зонд не считается достоверным методом. Сходную звуковую картину можно получить и при попадании зонда в нижние отделы легкого.

Внимание. Нельзя вводить питательную смесь без перерывов в течение суток, так как это приводит к нарушению процесса всасывания и диарее.

Питание через зонд осуществляется болюсно или путем непрерывной инфузии смеси в течение 12-18 часов. Нельзя проводить болюсное введение питательной смеси, если конец зонда установлен в тонкой кишке. При болюсном введении полный ежедневный объем разделяют на 6 частей, которые вводятся через зонд шприцем или под действием силы тяжести из подвешенного пакета. После каждого введения зонд нужно промыть водой. Пациенты во время энтерального кормления, а затем еще 2 часа после завершения приема пищи, должны находиться в сидячем или полусидячем положении.

Непрерывная инфузия проводится при помощи дозирующих устройств или капельно. При непрерывном способе введения питательной смеси уменьшается вероятность тошноты и поноса. Зонд промывают, чередуя 4-6 раз в сутки введение питательной смеси с водой.

Методика проведения энтерального питания

Введение питательной смеси в желудок у больных с неизмененным кишечником можно начинать с введения полного (расчетного) объема, покрывающего суточную потребность в энергии. В этом случае желудок сам неплохо справляется с разведением питательной смеси.

При введении питательной смеси в тонкую (двенадцатиперстную, тощую) кишку, или в желудок, когда предполагают значительные нарушения структуры слизистой тонкого кишечника (сепсис, операции на желудочно-кишечном тракте, длительный периода голодания и т.д.), используют стартовый режим. В этом случае введение питательной смеси начинают с низких скоростей - 15-25 мл/час. Затем ежесуточно скорость введения повышают на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной, т.е. через 3-5 суток. Стандартные питательные смеси (1 ккал на 1 мл) не содержат достаточного для покрытия суточной потребности объема воды.

Недостающее до суточной потребности количество воды вводится болюсно через зонд или внутривенно - в виде солевых растворов и (или) 5% растворов глюкозы. Например, если суточная потребность в энергии полностью удовлетворяется введением питательной смеси, для сохранения водного баланса больному следует добавить объем воды, равный 20-25% общего суточного объема смеси.

В последующие дни ежесуточно увеличивают скорость введения питательной смеси на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной величины - приблизительно 100 мл/час. При таком ступенчатом способе введения уменьшается вероятность поноса, вздутия кишечника, рвоты. Увеличивать скорость введения питательной смеси более чем 125 мл/час, нецелесообразно.

При болюсном режиме питании полный суточный объем разделяют на 6 частей, и вводятся в зонд через равные промежутки времени. Перед каждым введением определяют остаточный объем смеси в желудке: если он превышает половину объема предыдущего введения, введение откладывают на 1 ч.

Питание через зонд при эюностоме требует еще большего разведения препарата. Кормление обычно начинают с концентрации < 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч. Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей. Если зондовое питание не обеспечивает достаточный калораж, дополнительно назначается лечащим врачом парентеральное питание.

Контроль за остаточным объемом содержимого желудка

Причинами увеличения остаточного объема содержимого желудка (ОСЖ) может быть парез желудка, кишечника, стеноз привратника или обструкция тонкой кишки, прием препаратов, ослабляющие моторику ЖКТ (опиоиды, M-холиноблокаторы, катехоламины и др.). Понятно, что накопление жидкости и пищи в желудке увеличивает вероятность рвоты, регургитации, существенно увеличивает риск развития аспирационных осложнений. Динамический контроль за остаточным объемом содержимого желудка - обязательный компонент правильно проводимого энтерального питания.

Вот как это положение правильно реализовать:

Для определения остаточного объема желудочного содержимого в реальном масштабе времени, доступным способом является аспирация желудочного содержимого шприцом большого объема (минимум 60 мл), или опускание конца открытого зонда в емкость, расположенную ниже уровня кровати;

Проверяйте ОСЖ каждые 4 часа на протяжении первых 2 суток при проведении внутрижелудочного кормления пациента. После того как цель энтерального питания достигнута (удается обеспечить введение пациенту 70-100% смеси в сутки), контроль ОСЖ у больных не в критических состояниях может проводиться реже - каждые 6-8 часов. Однако у пациентов в критических состояниях он должен проводиться каждые 4 часа;

Если ОСЖ > 250 мл после второго измерения, у взрослых пациентов должен быть назначен препарат, стимулирующий моторную функцию;

Если ОСЖ больше 500 мл, необходимо прекратить энтеральное питание и переоценить переносимость при помощи принятого алгоритма, включающего физикальную оценку, оценку ЖКТ, динамику контроля гликемии, минимизацию обезболивания, и рассмотреть назначение препарата для стимуляции моторики, если еще не назначен;

Решение о проведении зонда ниже связки Трейца должно быть принято в случае, если при последовательных измерениях ОСЖ оставался > 500 мл;

Внимание. Особую актуальность выполнение мероприятий по контролю за ОСЖ приобретают при неизолированных верхних дыхательных путях больного.

Для лечения используют прокинетики: по 10 мг в зонд 3-4 раза в сутки, при необходимости дозу повышают до 60 мг/сутки, или метоклопрамид по 10 мг в зонд или в/в 4 раза в сутки. Также стараются минимизировать применение или отменить препараты, ослабляющие кишечную моторику.

Осложнения энтерального питания

Успешность и безопасность проведения процедуры ЭП напрямую связана с добросовестностью и квалификацией, в первую очередь, среднего медицинского персонала. Нарушение технологии проведения ЭП чаще всего связано с несоответствием между назначенным и введенным объемом жидкости.

Использование дозаторов, в том числе, и шприцевых, позволяет нормализовать водный баланс и лучше контролировать проведение процедуры. Понос часто встречается у пациентов, которым проводится энтеральное питание. Он может быть обусловлен как плохой переносимостью компонентов питания, так и быть следствием других причин: приемом антибиотиков, слабительных средств, препаратов для химеотерапии, инфекцией (Clostridium difficile и др.). Понос не является показанием для прекращения энтерального кормления больного.

Пытаются установить и устранить причину - уменьшают скорость введения питательной смеси, прекращают ее болюсное введение. В случае неэффективности этих мероприятий, следует заменить питательную смесь, например, использовать смесь с клетчаткой и меньшим содержанием жиров.

Антидиарейные средства применяют только при неэффективности других мер и после исключения инфекционных заболеваний. Назначают такие средства: лоперамид (2-4 мг после каждого жидкого стула, но не более 16 мг/сут). Иногда более эффективен сандостатин по 0.1 мг три раза в день подкожно.

При аспирации пища попадает в легкие, вызывая пневмонию. Обычно аспирация обусловлена неправильным положением зонда или рефлюксом. Аспирацию в спорных случаях подтверждают изменением цвета мокроты после добавления в питательную смесь красителя (метиленовый синий).

Способ профилактики - сидячее или полусидячее положение больного во время кормления и регулярный контроль за правильным расположением зонда и остаточным объемом желудочного содержимого. Зонды, особенно большого диаметра, могут способствовать эрозии тканей носа, глотки или пищевода. Ино-да развивается синуситы. Мягкие (спадающиеся зонды) сводят к минимуму эти осложнения.

Нарушения электролитного баланса, уровня глюкозы крови, осмолярности, если они возникают, корригируются по существующим правилам.

Парентеральная питание

При парентеральным питании (ПП) нутриенты вводятся внутривенно. Если парентеральное питание полностью обеспечивает потребности организма в питательных веществах, его называют полным. Если частично - неполным. Вспомогательное - когда ПП назначается одновременно с энтеральным или пероральным.

Для того чтобы правильно проводить искусственное питание в целом, а парентеральное питание, в частности, в лечебном учреждении должна функционировать специальная служба нутритивной поддержки, со штатами, специальным оборудованием (контроль основного обмена, дозаторы), обеспеченная разнообразными питательными смесями и нутриентами.

В большинстве больниц, в том числе и в отделении, где я работаю, всего этого нет. Как нет и предпосылок, что в ближайшем обозримом будущем ситуация изменится в лучшую сторону. Но кормить больных надо, без этого они выздоравливают очень плохо. Ниже мы поговорим о том, как в условиях не слишком оснащенных отделений проводить ПП. Сразу скажу, что это субъективная точка зрения автора на данную проблему.

Уважаемые коллеги, следует помнить, что имеются официальные рекомендации МЗ РФ по проведению парентерального питания в хирургии. Если Вы, прочтя упомянутые рекомендации, поняли, как надо проводить ПП, располагаете соответствующими препаратами и оборудованием, написанный ниже текст можно не читать.

Показания и начало парентерального питания

Парентеральное питание показано, если проведение перорально или энтерального питания невозможны, или они не обеспечивают достаточного поступления нутриентов и энергии пациенту. Среди ведущих в этой области специалистов нет единой точки зрения, в какие сроки надо начинать парентеральное питание (Табл.1):

Поскольку российские рекомендации на сей счет ничего определенного не говорят, можно руководствоваться любыми рекомендациями из предложенных выше, или выбрать какой-то средний, наиболее оптимальный именно для Вашего учреждения вариант.

Если у пациента уже имеется белково-калорийная недостаточность, а пероральное или энтеральное питание не позволяет ее устранить, то неполное ПП назначаем сразу, если нет для этого противопоказаний. Если пациенту, предположительно, невозможно будет обеспечить адекватное ЭП в течение 3-5 суток, при отсутствии противопоказаний, через 2-3 суток следует начать неполное ПП. В данном контексте неполное парентеральное питание должно обеспечивать приблизительно 50% потребности в энергии и белках.

Если спустя 5 суток обеспечить адекватное ЭП не удается, следует назначить полное ПП. Парентеральное питание проводится до момента, пока больной не сможет принимать пищу перорально или энтерально в достаточных, для покрытия его метаболических потребностей количествах.

Определение метаболических потребностей

Убедившись, что парентеральное питание больному показано, и противопоказаний нет, определяемся:

• Полное или неполное парентеральное питание мы будем проводить;
• Определяем потребность в энергии и белках.
• Определяем, какие нутриенты для парентерального питания будем использовать.

Смеси для парентерального питания

Мы определили, какой объем раствора глюкозы, аминокислотных смесей и жировых эмульсий надо перелить пациенту. Но для того, чтобы вводимые аминокислотные смеси усваивались в максимальной степени, все компоненты парентерального питания должны вводиться одновременно на протяжении суток.

Однако реализация этого простого и давно известного положения оказалась практически невозможным делом в условиях среднестатистического отделения анестезиологии-реанимации. Не говоря уже о профильных отделениях больниц. Причина простая - нет дозирующих устройств. А без них обеспечить равномерное в/в введение компонентов питания оказалось невозможным.

Около десяти лет назад на нашем рынке появились готовые смеси типа «Все в одном», и это поменяло ситуацию коренным образом.

Применение этих препаратов существенно упростило процесс кормления, повысило его безопасность и позволило вводить все необходимые компоненты питания непрерывно и с постоянной скоростью без применения специальных дозирующих устройств. Еще одним очень большим плюсом является то, что некоторые из представленных на рынке препаратов можно вводить в периферические вены, что позволяет проводить эффективное ПП за пределами палаты интенсивной терапии.

Внимание. Для тех больниц, где служба нутритивной поддержки отсутствует, препараты для ПП «Все в одном» являются препаратами выбора для проведения полного и неполного парентерального питания.

Как вводить препараты для парентерального питания «Все в одном»

На российском рынке представлены препараты различных производителей. Мы не будем обсуждать их достоинства и недостатки - для этого есть представители фирм. Ясно одно - все представленные смеси вполне пригодны для проведения ПП. Напомним, что система для парентерального питания состоит из трех секций: в первой находится жировая эмульсия, во второй - раствор аминокислот и электролитов, витамины, в третьей - раствор глюкозы. Их смешивание осуществляется непосредственно перед введением путем разрушения перегородок, разделяющих контейнер.

Растворы с осмолярностью меньше 900 мосм/л можно вводить в периферические вены. Если требуется проведение ПП продолжительностью более недели, или осмолярность растворов выше указанной величины, для их введения должен быть использован центральный венозный катетер.

Внимание. При введении питательных смесей вы должны выполнять рекомендации фирмы-изготовителя.

В любом случае, чем медленней вводится питательная смесь, тем лучше она усваивается и реже развиваются побочные эффекты. Поэтому обыч-ой практикой является ее введение в течение 24 часов непрерывно с одинаковой скоростью вне зависимости от предполагаемого объема.

Некоторые противопоказания и ограничения для назначений препаратов «Все в одном»

Не очень часто встречаются такие ситуации, когда для определенного человека не рекомендуется использовать питательные смеси «Все в одном». Чаще это связано с недостаточным ассортиментом препаратов. Например, в европейских странах зарегистрировано 32 вида ОлиКлиномеля, что делает возможным его применение практически во всех клинических ситуациях. В нашей стране ОлиКлиномель N 4 - для введения в периферическую вену и ОлиКлиномель N 7 - для введения в центральную вену.

Рассмотрим некоторые ситуации, когда от введения стандартных препаратов «Все в одном» лучше воздержаться, или инфузионная программа должна быть в соответствии с клиническими требованиями модифицирована:

1. Для пациентов с ожирением для ПП используют аминокислотные смеси и глюкозу. Отказ от липидов позволяет мобилизовать эндогенные жировые запасы, увеличивая тем самым их чувствительность к инсулину;

2. Пациентам с дыхательной недостаточностью (тяжелая , ОРДС) липидная эмульсия должна обеспечить большинство небелковых калорий, для минимизации продукции СО2 при метаболизме углеводов. Путем преимущественного использования жиров в качестве источника энергии можно добиться снижения дыхательного коэффициента. Доля небелковых калорий, обеспечиваемых жирами, должна составлять не менее 35% (и, вероятно, не более 65%);

3. Для пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, требуется ограничить объем вводимой жидкости. Что делает более подходящим проведение ПП с применением растворов с повышенной концентрацией нутриентов. Иногда таким пациентам необходимо ограничивать количество вводимого натрия;

4. Пациентам с хронической почечной недостаточностью и олигурией часто требуется ограничивать количество вводимого натрия и калия и объем жидкости. В общем случае, ограничение белка/азота не рекомендуется, так как оно может способствовать нарастанию недостаточности питания, которая часто сопутствует хронической почечной недостаточности. Возможности почечной заместительной терапии возросли до такой степени, что избыток азота может быть эффективно удален, даже если количество аминокислот в питании не ограничивается и т.д.

Осложнения при парентеральном питании

• Повышение уровня глюкозы, особенно при полном ПП встречается достаточно часто. В первые дни проведения ПП уровень глюкозы следует измерять три-четыре раза в сутки. При повышении - вводят 8-10 ЕД инсулина в раствор для ПП, уменьшают скорость введения раствора. Если эти мероприятия оказались неэффективными, используют подкожное введение инсулина;
• Метаболические осложнения (водно-электролитные нарушения, гипертриглицеридемия, повышение уровня азота мочевины крови, повышение уровня аминотрансфераз и др.);
• Непереносимость компонентов питательной смеси (кожные реакции, анафилаксия);
• Осложнения, связанные с установкой и использованием венозного катетера (инфекционные, тромбозы и тромбоэмболии и т.д.).

В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.

Активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.

Пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (Тя-

желобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)

Искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями

через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения

препаратов.

Пассивное питание

При строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимо-

сти и пациентам в пожилом и старческом возрасте помощь в кормлении оказывает медицинская

сестра. При пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с по-

душкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. Кормить боль-

ного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глота-

ние; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубоч-

Порядок выполнения процедуры (рис. 4-1).

1. Проветрить помещение.

2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем).

3. Положить на шею и грудь больного чистую салфетку.

4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой

6. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).

6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (на-

пример, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения). 7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвы-

вание и глотание.

8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной

трубочки.

9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (проте-

реть) ему руки.

10. Уложить пациента в исходное положение.

Искусственное питание

Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питатель-

ных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через ЖКТ, и парентерально (греч. para – ря-

дом, entera – кишки) – минуя ЖКТ.

Основные показания для искусственного питания.

Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ране-

ние, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.

Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – на-

рушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.

Заболевания желудка с его непроходимостью.

Коматозное состояние.

Психическое заболевание (отказ от пищи).

Терминальная стадия кахексии.

Энтеральное питание – вид нутритивной терапии (лат. nutricium – питание), используе-

мой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей

организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредст-

вом желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд. Ранее использовали и ректальный путь

введения питательных веществ – ректальное питание (введение пищи через прямую кишку), одна-

ко в современной медицине его не применяют, поскольку доказано, что в толстой кишке не всасы-

ваются жиры и аминокислоты. Тем не менее, в ряде случаев (например, при резком обезво-

живании вследствие неукротимой рвоты) возможно ректальное введение так называемого физио-

логического раствора (0,9% раствора натрия хлорида), раствора глюкозы и пр. Подобный метод

называют питательной клизмой.

Организацию энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях осуществ-

ляет бригада нутритивной поддержки, включающая врачей анестезиологов-реаниматологов, гаст-

роэнтерологов, терапевтов и хирургов, прошедших специальную подготовку по энтеральному пи-

Основные показания:

Новообразования, особенно в области головы, шеи и желудка;

Расстройства ЦНС – коматозные состояния, нарушения мозгового кровообращения;

Лучевая и химиотерапия;

Заболевания ЖКТ – хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит и др.;

Заболевания печени и желчевыводящих путей;

Питание в пред- и послеоперационные периоды;

Травма, ожоги, острые отравления;

Инфекционные заболевания – ботулизм, столбняк и др.;

Психические расстройства – нервно-психическая анорексия (упорный, обусловленный

психическим заболеванием отказ от приёма пищи), тяжёлая депрессия.

Основные противопоказания: кишечная непроходимость, острый панкреатит, тяжёлые

формы мальабсорбции (лат. таlus – плохой, absorptio – поглощение; нарушение всасывания в тон-

кой кишке одного или нескольких питательных веществ), продолжающееся желудочно-кишечное

кровотечение; шок; анурия (при отсутствии острого замещения почечных функций); наличие пи-

щевой аллергии на компоненты назначенной питательной смеси; неукротимая рвота.

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функ-

ционального состояния различных отделов ЖКТ выделяют следующие пути введения питатель-

ных смесей.

1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками.

2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и

двухканальных зондов (последние – для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интра-

кишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных). 3. Путём наложения стом (греч. stoma – отверстие: созданный оперативным путём наруж-

ный свищ полого органа): гастростомы (отверстие в желудке), дуоденостомы (отверстие в двена-

дцатиперстной кишке), еюностомы (отверстие в тощей кишке). Стомы могут быть наложены хи-

рургическим лапаротомическим или хирургическим эндоскопическим методами.

Существует несколько способов энтерального введения питательных веществ:

Отдельными порциями (фракционно) согласно назначенной диете (например, 8 раз в

день по 50 мл; 4 раза в день по 300 мл);

Капельно, медленно, длительно;

Автоматически регулируя поступление пищи с помощью специального дозатора.

Для энтерального кормления используют жидкую пищу (бульон, морс, молочную смесь),

минеральную воду; также могут быть применены гомогенные диетические консервы (мясные,

овощные) и смеси, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных со-

лей и витаминов. Используют следующие питательные смеси для энтерального питания.

1. Смеси, способствующие раннему восстановлению в тонкой кишке функции поддержа-

ния гомеостаза и поддержанию водно-электролитного баланса организма: «Глюкосолан», «Гаст-

ролит», «Регидрон».

2. Элементные, химически точные питательные смеси – для питания больных с выражен-

ными нарушениями пищеварительной функции и явными метаболическими расстройствами (пе-

чёночная и почечная недостаточность, сахарный диабет и др.): «Вивонекс», «Травасорб», «Hepatic

Aid» (с высоким содержанием разветвлённых аминокислот – валина, лейцина, изолейцина) и пр.

3. Полуэлементные сбалансированные питательные смеси (как правило, в их состав вхо-

дит и полный набор витаминов, макро- и микроэлементов) для питания больных с нарушением

пищеварительных функций: «Nutrilon Pepti», «Reabilan», «Peptamen» и др.

4. Полимерные, хорошо сбалансированные питательные смеси (искусственно созданные

питательные смеси, содержащие в оптимальных соотношениях все основные питательные вещест-

ва): сухие питательные смеси «Оволакт», «Унипит», «Nutrison» и др.; жидкие, готовые к употреб-

лению питательные смеси («Nutrison Standart», «Nutrison Energy» и др.).

5. Модульные питательные смеси (концентрат одного или нескольких макро- или микро-

элементов) применяют в качестве дополнительного источника питания для обогащения суточного

рациона питания человека: «Белковый ЭНПИТ», «Фортоген», «Диета-15», «АтланТЭН», «Пепта-

мин» и др. Различают белковые, энергетические и витаминно-минеральные модульные смеси. Эти

смеси не применяют в качестве изолированного энтерального питания больных, так как они не

являются сбалансированными.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания зависит от характера и тяжести тече-

ния заболевания, а также от степени сохранности функций ЖКТ. Так, при нормальных потребно-

стях и сохранности функций ЖКТ назначают стандартные питательные смеси, при критических и

иммунодефицитных состояниях – питательные смеси с высоким содержанием легкоусвояемого

белка, обогащённые микроэлементами, глутамином, аргинином и омега-3 жирными кислотами,

при нарушении функции почек – питательные смеси с содержанием высоко биологически ценного

белка и аминокислот. При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжёлые

формы мальабсорбции) больному показано парентеральное питание.

Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного

введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных

Основные показания.

Механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухоле-

вые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного

отдела желудка.

Предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, исто-

щённых пациентов.

Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ.

Ожоговая болезнь, сепсис.

Большая кровопотеря.

Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтеро-

колит, болезнь оперированного желудка и пр.), неукротимая рвота.

Анорексия и отказ от пищи. Для парентерального кормления применяют следующие виды питательных растворов. «

Белки – белковые гидролизаты, растворы аминокислот: «Вамин», «Аминосол», полиамин и др.

Жиры – жировые эмульсии.

Углеводы – 10% раствор глюкозы, как правило, с добавлением микроэлементов и вита-

Препараты крови, плазма, плазмозаменители. Различают три основных вида паренте-

рального питания.

1. Полное – все питательные вещества вводят в сосудистое русло, больной не пьёт

даже воду.

2. Частичное (неполное) – используют только основные питательные вещества (например,

белки и углеводы).

3. Вспомогательное – питание через рот недостаточно и необходимо дополнительное вве-

дение ряда питательных веществ.

Большие дозы гипертонического раствора глюкозы (10% раствора), назначаемые при па-

рентеральном питании, раздражают периферические вены и могут вызвать флебиты, поэтому их

вводят только в центральные вены (подключичную) через постоянный катетер, который ставят

пункционным способом с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики.

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуально применение искусственного питания (или искусственная нутриционная поддержка) для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Нутриционная поддержка – комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии. Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи.

Существует несколько способов искусственного питания : через зонд, вводимый в желудок; с помощью гастростомы или еюностомы (отверстия, наложенного хирургическим путем в желудке и тощей кишке), а также посредством парентерального введения различных препаратов, минуя желудочно-кишечный тракт. Поскольку при наложении гастростомы или еюностомы для искусственного питания также часто используют зонд, первые два способа нередко объединяют в понятие зондовое, или энтеральное, питание.

Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A.Wretlind, A.Shenkin (1980):

Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу (отсутствие сознания, нарушения глотания и др.).

Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и др.).

Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции и др.).

Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм).

Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности (от 3 недель до 1 года) или длительной (более 1 года) принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуоденостомию или хирургическую гастро- или еюностомию.

Показания к энтеральному питанию:

Введение зонда в желудок через нос или через рот для искусственного питании применяют обычно после травмы полости рта (например, при переломах челюстей), при расстройствах глотания после тяжелых черепно-мозговых травм или нарушений мозгового кровообращения, при коматозных (длительных бессознательных) состояниях, при некоторых психических заболеваниях, сопровождающихся отказом от приема пищи.

Использование искусственного питания с помощью гастростомы необходимо после травм гортани, глотки и пищевода или тяжелых ожогов, после операций на пищеводе, при неоперабельных (неудалимых) опухолях пищевода и глотки.

Противопоказания к энтеральному питанию :

Абсолютные:

Ишемия кишечника.

Полная кишечная непроходимость (илеус).

Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.

Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Относительные :

Частичная обструкция кишечника, парез кишечника)

Тяжелая неукротимая диарея.

Наружные тонкокишечные свищи.

Острый панкреатит и киста поджелудочной железы.

В качестве зондов для искусственного питания применяют мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки диаметром 3-5 мм, а также специальные зонды, имеющие на конце оливы, облегчающие последующий контроль за положением зонда.

Для энтерального (зондового) питания можно использовать различные смеси , содержащие бульон, молоко, масло, сырые яйца, соки, гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы, а также детские пищевые смеси. Кроме того, в настоящее время для энтерального питания выпускают специальные препараты (белковые, жировые, овсяные, рисовые и другие энпиты), в которых в строго определенных соотношениях подобраны белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины.

Введение питательных веществ через зонд или гастростому можно производить фракционно, т.е. отдельными порциями, например 5-6 раз в день; капельным путем медленно, в течение длительного времени, а также с помощью специальных дозаторов, позволяющих автоматически регулировать поступление пищевых смесей.

Один из способов искусственного энтерального питания - питательная клизма , с помощью которой рекомендовалось, в частности, введение мясных бульонов, сливок и аминокислот, - в настоящее время утратил свое значение. Установлено, что в толстой кишке нет условий для переваривания и всасывания жиров и аминокислот. Что же касается введения воды, физиологического раствора и т.д. (такая необходимость может, например, возникнуть при неукротимой рвоте и резком обезвоживании организма), то такой способ целесообразнее именовать не питательной, а лекарственной клизмой.

Показания к парентеральному питанию

В тех случаях, когда с помощью энтерального питания не удается обеспечить организм требуемым количеством питательных веществ, используется парентеральное питание. Необходимость в его применении часто возникает у больных с обширными полостными операциями как в процессе предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде, а также с сепсисом, обширными ожогами, тяжелой кровопотерей. Парентеральное питание показано также пациентам с выраженными нарушениями процессов переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте (например, при холере, тяжелом течении дизентерии, тяжелых формах энтерита и энтероколита, болезнях оперированного желудка и т.д.), анорексией (полное отсутствие аппетита), неукротимой рвотой, отказом от приема пищи.

Противопоказания к проведению парентерального питания :

Период шока, гиповолемии, электролитных нарушений.

Возможность адекватного энтерального и перорального питания.

Аллергические реакции на компоненты парентерального питания.

Отказ больного (или его опекуна).

Случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания.

В качестве препаратов для парентерального питания используют донорскую кровь, гидролизаты белков, солевые растворы и растворы глюкозы с микроэлементами и витаминными добавками. Широкое распространение в клинической практике получили в настоящее время хорошо сбалансированные растворы аминокислот (например, вамин, содержащий 14 или 18 аминокислот, аминосол, аминостерил), а также жировые эмульсии, содержащие триглицериды полиненасыщенных жирных кислот (интралипид).

Препараты для парентерального питания чаще всего вводят внутривенно. При необходимости частого и длительного применения производят катетеризацию вен.

Питание пациента. Искусственное питание пациента

Лекция

Студент должен знать:

основные принципы рационального питания;

основные принципы лечебного питания;

характеристику лечебных столов;

организацию питания пациентов в стационаре;

виды искусственного питания, показания к его применению;

противопоказания к введению желудочного зонда;

проблемы, которые могут возникнуть при кормлении пациента.

Студент должен уметь:

составить порционное требование;

провести беседу с пациентом и его родственниками о назначенной врачом диете;

кормить тяжелобольного пациента из ложки и с помощью поильника;

ввести назогастральный зонд;

осуществить искусственное питание пациента (на фантоме);

осуществить сестринский процесс при нарушении удовлетворения потребности пациента в адекватном питании и приёме жидкости на примере клинической ситуации.

Вопросы для самоподготовки:

понятие о диете,

энергетическая ценность пищи,

основные компоненты пищевого рациона: белки, жира, витамины, углеводы и др., понятие, значение,

режим питания здорового человека,

понятие о диетотерапии,

основные принципы лечебного питания,

организация лечебного питания в стационаре, понятие о лечебных столах или диетах,

характеристика лечебных столов – диет,

организация и кормление тяжелобольных пациентов,

искусственное питание, его виды, особенности.

Глоссарий

термины

формулировки

Анорексия

Отсутствие аппетита

Диета

Образ жизни, режим питания

Диетотерапия

Лечебное питание

Диарея

Понос

Панкреатит

Воспаление поджелудочной железы

Стома

Отверстие, соединяющее полость внутренних органов с внешней средой

Теоретическая часть

Пища состоит из органических и неорганических веществ.

Органические – это белки, жиры и углеводы, неорганические – минеральные соли, микро и макроэлементы, витамины и вода.

Органические соединения

Вещества

Строение

Функции

Белки (альбумины, протеины)

состоят из аминокислот

1строительная; 2ферментативная; 3 двигательная (сократительные белки мышц); 4 транспортная (гемоглобин); 5 защитная (антитела); 6 регуляторная (гормоны).

Жиры

(липиды)

состоят из глицерина и жирных кислот

1 энергетическая; 2 строительная;

3 терморегуляторная 4 защитная 5 гормональная (кортикостероиды, половые гормоны) 6 входят в состав витаминов D , E 7 источник воды в организме 8 запас питательных веществ.

Углеводы Моносахариды : глюкоза фруктоза,

рибоза,

дезоксирибоза

Хорошо растворимы в воде

Энергетическая

Энергетическая

Дисахариды : сахароза, мальтоза,

Растворимы в воде

1Энергетическая 2 Компоненты ДНК, РНК, АТФ.

Полисахариды : крахмал, гликоген, целлюлоза

Плохо растворимы или не растворимы в воде

1энергетическая

2 запас питательных веществ

Неорганические соединения

Вещества

Функции

Продукты

Макроэлементы

О2, С, Н, N

Входят в состав всех органических веществ клетки, воды

Фосфор (Р)

Входит в состав нуклеиновых кислот, АТФ, ферментов, костной ткани и эмали зубов.

Молоко, творог, сыр, мясо, рыба, орехи, зелень, бобовые.

Кальций (Са)

Входит в состав костей и зубов, активизирует свёртываемость крови.

Молочные продукты, овощи, рыба, мясо, яйца.

Микроэлементы

Сера (S )

Входит в состав витаминов, белков, ферментов.

Бобовые, творог, сыр, тощее мясо, овсянка

Обуславливает проведение нервных импульсов, активатор ферментов белкового синтеза.

Овощи, в основном картофель, фрукты, в основном сухие – урюк, курага, изюм, чернослив.

Хлор (Сl)

Является компонентом желудочного сока (HCl ), активизирует ферменты.

Натрий (Na )

Обеспечивает проведение нервных импульсов, поддерживает осмотическое давление в клетках, стимулирует синтез гормонов.

Основной источник – поваренная соль, (NaCl )

Магний (Mg)

Содержится в костях и зубах, активизирует синтез ДНК, участвует в энергетическом обмене.

Отруби, ржаной хлеб, овощи (картофель, капуста, помидоры), пшено, фасоль, сыр, миндаль.

Йод (I)

Входит в состав гормона щитовидной железы – тироксина, влияет на обмен веществ.

Морская капуста, креветки, мидии, морская рыба.

Железо (Fe )

Входит в состав гемоглобина, миоглобина, хрусталика и роговицы глаза, активатор ферментов. Обеспечивает транспорт кислорода к тканям и органам.

Печень, мясо, яичный желток, томаты, зелень, зелёные (по цвету) яблоки.

Вода (Н2 О)

60 – 98% содержится в организме человека. Составляет внутреннюю среду организма, участвует в процессах гидролиза, структурирует клетку. Универсальный растворитель, катализатор всех химических процессов. Потеря 20% - 25% воды приводит организм к смерти.

Принципы рационального питания

1 Принцип – сбалансированность питания, разнообразие пищи - соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть соответственно – 1,0: 1,2: 4,6 по массе этих веществ.

2 Принцип – калорийность пищи - пищевые продукты должны обладать достаточной энергетической ценностью, примерно 2800 – 3000 ккал суточного рациона.

3 Принцип – режим питания – 4 раза в день, завтрак – 25%, обед – 30%,

полдник – 20%, ужин – 25% . Большое значение имеет способ приготовления пищи, например, при слишком длительном кипячении разрушаются витамины. Хранить продукты так же нужно правильно, так как при неправильном хранении (повторном размораживании и замораживании, длительном хранении и т. д.) меняется химический состав пищи, разрушаются витамины.

Принципы лечебного питания

Диета (лечебный стол) – лечебное питание, это пищевой рацион (суточное количество пищи), который составляется для пациента на период заболевания или его профилактики. Диетотерапия – лечение диетой и режимом питания.

1. принцип – щажение органов . Щажение может быть: химическим (ограничение или солей, или белков, или жиров, или углеводов, или воды); механическим (пища, приготовленная на пару, перемолотая, перетёртая); термическим - прохладная пища или наоборот – горячая (горячий чай, кофе).

   принцип – по мере выздоровления пациента его диета меняется. Существует два способа перехода

с одной диеты на другую:

1 постепенный – например, стол 1а, 1б, 1 при язвенной болезни желудка.

2 ступенчатый – метод «зигзагов», рекомендуемый институтом питания

АМН России для большинства пациентов с хроническими заболеваниями, когда 1 раз в 7 – 10 дней разрешаются ранее запрещённые продукты, т.е. рекомендуются контрастные дни. Строгая диета остаётся в виде 1 – 2 разгрузочных дней в неделю.

В стационарах режим питания контролируют палатные сёстры, старшие

сёстры, заведующие отделениями, диетврачи, диетсёстры.

Составление палатного порционника и

выписка порционного требования

Ежедневно после обхода врача постовая (палатная) медсестра составляет палатный порционник, где указывает № палаты, количество пациентов в палате и количество диетических столов, подводит итог, в котором указывает количество пациентов на её посту и количество человек, получающих ту или иную диету. Затем порционник сдаётся старшей медсестре.

Порционное требование выписывается сегодня на завтра, а в пятницу на субботу и воскресенье и понедельник.

Если пациент поступил после составления и подачи порционного требования на кухню, то подаётся дополнительный порционник.

Получив сведения от постовых медсестёр, старшая сестра выписывает порционное требование на всё отделение, где указывается количество пациентов в отделении и количество пациентов, получающих ту или иную диету. Это порционное требование подписывает старшая медсестра и заведующий отделением. Может выписываться дополнительное питание в виде творога, кефира, молока и т.д.

Порционное требование сдаётся на кухню диетсестре не позднее 12 часов.

Палатные порционные требования старшая медсестра возвращает палатным медсёстрам для того, чтобы они могли контролировать питание пациентов.

Диетсестра составляет порционное требование на всю больницу, в котором указывается количество пациентов во всей больнице и количество пациентов, получающих ту или иную диету. Это порционное требование подписывает главный врач больницы, главный бухгалтер и диетврач.

На основании этого порционного требования диетврач составляет меню на сутки на каждую диету.

Согласно этому меню диетсестра составляет меню-требование (меню-раскладку) в которой подсчитывается количество продуктов, требуемых для приготовления блюд.

На основании меню-требования (меню-раскладки) получают продукты на складе сегодня на завтра (или на субботу, воскресенье и понедельник).

Кроме этого дежурная медсестра обязана подавать сведения (пофамильный список) в буфет буфетчице (раздатчице).

№ палаты

Фамилия, имя, отчество

№ диеты

Режим

Иванов Пётр Алексеевич

Петров Игорь Владимирович

Сидоров Олег Иванович

Соколова Анна Алексеевна

Петрова Виктория Александровна

+

+

+

+

Порционное требование

Отделение: Глазное ____ № поста_1 __ дата выписки_24. 11_2008г.

На _25. 11. 2008 г.

палаты

Кол-во

пациентов

Д и е т. с т о л ы

Дополнительное

питание

Разгрузочные дни

И того:

Дежурная медсестра _____________

Порционное требование

Отделение: _Глазное_ _____ дата: 24.11. 2008г.

На 25.11. 2008 г . Время: 12 час 00 мин.

поста

Кол-во

пациентов

Дополнительное

питание

Разгрузочные дни

И того:

Зав. отделением _________________

Ст. медсестра ___________________

Порционное требование

МУГБ № 1 __________________________ Дата 24.11. 2008 г.

название ЛПУ

На 25. 11. 200 8 г. Время: 12 час 30 мин.

Отделение

Кол-во

пациентов

Дополнител

ьное

питание

Разгрузочные дни

Глазное

Хирургическое

Травматологическое

И того:

269

26

15

53

34

21

24

10

1

11

50

10

14

Гл. врач _________________

Гл. бухг. _________________

Диетврач _________________

Проверка тумбочек пациентов

Цели: 1.проверка санитарного состояния тумбочек; 2.проверка на наличие запрещённых продуктов.

Тумбочки проверяются ежедневно, у пациентов, не внушающих доверие медсестры, тумбочки проверяют два раза в день

Обычно тумбочки состоят из 3 отделов:

в первом - хранятся предметы личной гигиены (расчёска, зубная щётка, паста и др.);

во втором – продукты питания, которые подлежат более длительному хранению (печенье, конфеты, яблоки и т.д.). Все продукты должны быть в упаковке;

Запомните ! Нельзя хранить в тумбочке продукты без упаковок!

В третьем – бельё и другие предметы ухода.

Тумбочки обрабатываются дезинфицирующими растворами после выписки каждого пациента.

Проверка холодильников

Холодильники, в зависимости от объёма, находятся или в палате на одну палату, или в отдельном помещении для нескольких палат.

Холодильники проверяются в три дня 1 раз.

Цели проверки : 1- наличие вышедших из срока хранения и испорченных продуктов; 2- санитарное состояние холодильников.

При закладке продуктов на хранение в холодильник медсестра должна предупреждать пациента о том, что он должен написать этикетку, в которой отмечает Ф.И.О., № палаты и дату закладки продукта.

При обнаружении продуктов, вышедших из срока хранения или испорченных, медсестра обязана поставить в известность об этом пациента и удалить продукт из холодильника (если пациент в общем режиме).

При проверке продукты, вышедшие из срока хранения, выкладываются на специальный стол рядом с холодильником для того, чтобы пациенты могли разобрать их.

Холодильники размораживаются и моются 1 раз в 7 дней.

Холодильники (внутренняя поверхность)

Перекись водорода с 0,5% моющим средством

3% раствор

2 - кратное протирание с последующим мытьём водой

Проверка передач

Цель: проверка на наличие запрещенных продуктов

Передачи пациентам разносит специальный человек – разносчица, она чаще всего не имеет медицинского образования, поэтому в её функции входит не принимать скоропортящиеся продукты, остальные продукты должна проверять палатная медсестра.

Палатная медсестра проверяет передачи пациентов, которые не внушают ей доверия и нарушают режим, для этого она составляет список таких пациентов, в котором указывает отделение, Ф.И.О. пациентов и № палаты.

Этот список подаётся разносчице для того, чтобы она передачу этих пациентов, прежде чем отдать им, показала для проверки медсестре.

В случае обнаружения запрещенных продуктов, они передаются назад тому, кто их принёс.

Характеристика диет

Диета № 1а

Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, первые 8 – 10 дней обострения; острый гастрит и обострение хронического гастрита, первые 1 – 2 дня.

Характеристика: механическое, химическое и термическое щажение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; вся пища в жидком и полужидком виде. Приём пищи 6 – 7 раз в сутки, масса рациона около 2,5кг, поваренной соли до 8г.

супы молочные и слизистые из круп и пшеничных отрубей с маслом, протёртыми овощами (морковь, свекла) и

пюре из вываренного тощего мяса и рыбы, суп манный молочный. Суфле из вываренного тощего мяса и рыбы. Каши жидкие, протёртые, молочные. Яйца всмятку, паровой омлет. Молоко цельное. Суфле из свежеприготовленного творога. Отвар шиповника, не крепкий чай. Масло сливочное и оливковое добавляются в блюда.

Исключаются: растительная клетчатка, бульоны, грибы, хлеб и хлебобулочные изделия, молочнокислые продукты, пряности, закуски, кофе, какао.

Диета № 1б

Показания: обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, 10 – 20-й день заболевания, острый гастрит, 2 – 3-й день.

Характеристика: более умеренное по сравнению с диетой № 1а механическое, химическое и термическое щажение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; вся пища в полужидком и пюреобразном виде. Приём пищи 6 – 7 раз в сутки, масса рациона до 2,5 – 3кг, поваренной соли до 8 - 10г.

Ассортимент продуктов и блюд: блюда и продукты диеты № 1а, а также белые, тонко нарезанные неподрумяненные сухари – 75 – 100г, 1 – 2 раза в день – мясные или рыбные кнели либо фрикадельки; протёртые молочные каши и молочные супы из рисовой, ячневой и перловой круп, протёртые овощные пюре. Кисели, желе из сладких сортов ягод и фруктов, соки, разведённые пополам с водой и сахаром, сахар, мёд.

Исключается: то же, что и в диете № 1а.

Диета № 1

Показания: обострение язвенной болезни, стадия затихания; хронический гастрит с сохраненной и повышенной секрецией в стадии обострения.

Характеристика: умеренное механическое, химическое и термическое щажение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; пища варёная и преимущественно в протёртом виде. Приём пищи 5 – 6 раз в сутки, масса рациона 3кг, поваренной соли 8 – 10г.

Ассортимент продуктов и блюд: хлеб белый и серый вчерашний, сухари белые, бисквит. Супы молочные, протёртые, крупяные и овощные (кроме капусты). Паровые котлеты (мясные и рыбные), курица и рыба, варёные или паровые; Пюре овощное, каши и пудинги протертые, варёные или паровые; яйца всмятку или паровой омлет. Сладкие сорта ягод, фруктов, соки из них, сахар, мёд, варенье, яблоки запеченные, кисели, мусс, желе. Молоко цельное, сливки, свежая сметана, свежий нежирный творог. Чай и какао некрепкие, с молоком. Масло сливочное несолёное и растительное.

Ограничиваются: грубая растительная клетчатка, бульоны.

Исключаются: пряности, кофе, грибы.

Диета № 2

Показания : хронический гастрит с секреторной недостаточностью; острый гастрит, энтерит, колит в период реконвалесценции как переход к рациональному питанию.

Характеристика : механически щадящая, но способствующая повышению желудочной секреции. Пища варёная, запечённая, обжаренная без панировки. Поваренной соли до 15г в сутки.

Ассортимент продуктов и блюд: хлеб белый вчерашний, не сдобные сухари, 1 – 2 раза в неделю не сдобные печенье, пироги. Супы из круп и овощные на мясном и рыбном бульоне. Нежирная говядина, курица вареная, тушеная, паровая, запеченная, поджаренная без панировки и студень. Рыба не жирная куском или в рубленом виде, отварная, паровая заливная. Овощи:

картофель (ограничено), свекла, морковь в протёртом виде, отварные, тушеные, запечённые; томаты сырые. Компоты, кисели, желе муссы из зрелых свежих и сухих фруктов и ягод (кроме дынь и абрикосов), фруктовые и овощные соки, печёные яблоки, мармелад, сахар. Молоко цельное при хорошей переносимости. Ацидофилин, кефир творог свежий некислый, сырой и запечённый; сыр неострый натёртый; сметана – в блюда. Соусы мясные, рыбные, сметанные и на овощном отваре. Лавровый лист, корица, ванилин. Чай, кофе, какао на воде с молоком. Масло сливочное и подсолнечное. Яйца всмятку, омлет жареный.

Исключаются: бобовые и грибы.

Диета № 3

Показания : хронические заболевания кишечника с преобладанием запоров, период не резкого обострения и период ремиссии.

Характеристика : Увеличение в диете продуктов богатых растительной клетчаткой, и продуктов, усиливающих моторную функцию кишечника. Поваренной соли 12 – 15г в сутки.

Ассортимент продуктов и блюд: хлеб пшеничный из муки грубого помола, хлеб чёрный при хорошей переносимости. Супы на обезжиренном бульоне или овощном отваре с овощами. Мясо и рыба вареные, запеченные, иногда рубленные. Овощи (особенно лиственные) и фрукты сырые, в большом количестве (чернослив, инжир), сладкие блюда, компоты, соки. Каши рассыпчатые (гречневая, перловая). Творог и сырники, однодневный кефир. Яйцо вкрутую. Масло сливочное и оливковое – в блюда

Исключаются : репа, редька, чеснок, грибы.

Диета № 4

Показания : острые энтероколиты, обострение хронического колита, период профузного поноса и резко выраженных диспепсических явлений.

Характеристика: химическое, механическое и термическое щажение кишечника. Приём пищи 5 – 6 раз в сутки. Все блюда готовят на пару, протёртые. Поваренной соли 8 – 10г. Продолжительность диеты 5 – 7 дней.

Ассортимент продуктов и блюд: сухари из белого хлеба. Супы на обезжиренном мясном бульоне, отварах из круп с яичными хлопьями, манной крупой, протёртым рисом. Мясо не жирное в рубленом виде, вареное

или паровое. Птица и рыба в натуральном виде или рубленая, вареная или паровая. Каши и пудинги из протёртых круп на воде или обезжиренном бульоне. Соки из фруктов и ягод, отвар шиповника, черники. Чай, какао на воде, желе, кисели. Яйца (при хорошей переносимости) – не более 2 штук в день (всмятку или паровой омлет). Масло сливочное 40 – 50г.

Ограничения: сахар до 40г, сливки.

Исключаются : молоко, растительная клетчатка, пряности, закуски, соления, копчёности, бобовые.

Диета № 5

Показания : острый гепатит и холецистит, период выздоровления; хронический гепатит и холецистит; цирроз печени.

Характеристика: механическое и химическое щажение, максимальное щажение печени. Ограничение животных жиров и экстрактивных веществ Повышенное содержание углеводов Пища не измельчается. Жарение не допускается. Приём пищи 5 – 6 раз в сутки, масса рациона 3,3 – 3,5кг, поваренной соли 8 – 10г.

Ассортимент продуктов и блюд: хлеб пшеничный и ржаной вчерашний. Супы из овощей, круп, макарон на овощном отваре, молочные или фруктовые. Нежирные сорта мяса и рыбы отварные, запеченные после отваривания; вымоченная сельдь. Овощи и зелень в сыром виде (салаты, винегреты), некислая квашеная капуста. Фрукты и ягоды, кроме очень кислых. Сахар до 100г, варенье, мёд. Молоко, простокваша, ацидофилин, кефир, сыр. Яйцо – в блюдо, а при хорошей переносимости – омлет 2 – 3 раза в неделю.

Исключаются: грибы, шпинат, щавель, лимон, пряности, какао.

Диета № 5а

Показания : острые болезни печени и жёлчевыводящих путей с сопутствующими заболеваниями желудка, кишечника; острый и хронический панкреатит, стадия обострения.

Характеристика : то же, что и при диете № 5, но с механическим и химическим щажением желудка и кишечника (пища даётся пациенту в основном в протёртом виде).

Ассортимент продуктов и блюд: хлеб пшеничный подсушенный. Слизистые супы из овощей, круп, вермишели, на овощном отваре или молочные, протёртые, суп-пюре. Котлеты мясные паровые, суфле мясное. Рыба нежирная отварная, паровое суфле из неё. Овощи отварные, паровые,

протёртые. Каши, особенно гречневая, протёртые на воде или с добавлением молока. Яйцо – только в блюдо. Сахар, мёд, кисели, желе, компоты из сладких фруктов и ягод. Молоко – только в блюдо, молочно-кислые продукты и творог свежие (суфле). Чай некрепкий. Сладкие фруктово-ягодные соки. Масло сливочное и растительное – только в блюда.

Исключаются : закуски, пряности, репа, редис, щавель, капуста, шпинат, какао.

Диета № 7

Показания : острый нефрит, период реконвалесценции; хронический нефрит с незначительными изменениями в осадке мочи.

Характеристика : химическое щажение почек. Ограничение поваренной соли (3 – 5г на руки пациенту), жидкости (800 – 1000мл), экстрактивных веществ, острых приправ.

Ассортимент продуктов и блюд: хлеб белый и отрубный без соли (3 – 5г на руки пациенту), жидкости (800 – 1000мл), жирные сорта мяса и птицы варёные, куском, рубленные и протёртые, запеченные после отваривания. Рыба нежирная куском, рубленная, протёртая, варёная и слегка поджаренная после отваривания. Овощи в натуральном, отварном и запечённом виде, винегреты, салаты (без соли). Крупы и макаронные изделия в виде каш, пудингов, крупеников. Яйцо – одно в день. Фрукты, ягоды в любом виде, особенно курага, урюк, сахар, мёд, варенье. Молоко и молочные продукты, творог. Соус белый, овощные и фруктовые подливки. Масло сливочное и растительное.

Ограничиваются: сливки и сметана.

Исключаются : супы.

Диета № 7а

Показания : острый нефрит, обострение хронического нефрита с выраженными изменениями в осадке мочи.

Характеристика : химическое щажение, строгое ограничение жидкости (600 - 800мл) и соли (1 – 2г на руки пациенту); все блюда протёртые, варёные или паровые.

Ассортимент продуктов: те же, что при диете № 7,на мясо и рыбу ограничивают до 50г в сутки. Овощи только в варёном или протёртом виде. Фрукты сырые и варёные только в протёртом виде.

Исключаются : супы.

Диета № 8

Показания : ожирение.

Характеристика : химическое щажение, ограничение энергетической ценности рациона в основном за счёт углеводов и жиров. Увеличение количества белка. Ограничение поваренной соли до 3 – 5г, жидкости до 1л, экстрактивных веществ, пряностей и приправ. Увеличение растительной клетчатки. Приём пищи 5 – 6 раз в сутки.

Ассортимент продуктов и блюд: хлеб чёрный (100 – 150г). Супы мясные, рыбные, вегетарианские – полтарелки. Мясо и рыба нежирные, вареные куском. Гречневая каша рассыпчатая. Овощи во всех видах (особенно капуста) с растительным маслом. Картофель ограничивается. Фрукты и

ягоды в сыром виде и соки из них, исключая сладкие: виноград, инжир, финики. Сливочное масло и сметана ограничиваются; молоко и молочные продукты обезжиренные, творог обезжиренный. Компот, чай, кофе с ксилитом.

Исключаются : вкусовые приправы.

Диета № 9

Показания : сахарный диабет.

Характеристика : химическое щажение, ограничение или полное исключение рафинированных углеводов, ограничение холестеринсодержащих продуктов. Индивидуальный подбор суточной энергетической ценности. Пища отварная или в запеченном виде Жареные блюда ограничиваются.

Ассортимент продуктов и блюд: хлеб чёрный ржаной, белково-отрубный, пшеничный грубого помола (не более 300г в сутки). Супы на овощном отваре. Нежирные сорта мяса и рыбы. Каши: гречневая, овсяная, перловая, пшенная; бобовые; яйца – не более 1,5 штук в день (ограничиваются желтки).

Молочно-кислые продукты, творог. Фрукты и овощи в большом количестве.

Ограничиваются: морковь, свекла, зелёный горошек, картофель, рис.

Исключаются : солёные и маринованные блюда; манная крупа и макаронные изделия; инжир, изюм, бананы, финики.

Диета № 10

Показания : болезни сердечно-сосудистой системы без явлений недостаточности кровообращения.

Характеристика : химическое щажение, ограничение животных жиров, холестеринсодержащих продуктов, поваренной соли (5г на руки пациенту). Приём пищи 5 – 6 раз в сутки. Пища отварная или в запеченном виде.

Ассортимент продуктов и блюд: хлеб серый грубого помола, сухари, не сдобное печенье, хрустящие хлебцы. Супы (полтарелки) вегетарианские, крупяные, молочные, фруктовые; борщи, свекольники; нежирный мясной бульон – 1 раз в неделю. Мясо, птица нежирные, в отварном и запеченном виде, допускается поджаривание после отваривания. Рыба нежирная, сельдь вымоченная – 1 раз в неделю. Белковый омлет. Овощные винегреты и салаты (кроме листового и кочанного салата, щавеля и грибов) с растительным маслом. Овсяная и гречневая каши рассыпчатые, пудинги, запеканки. Молочно-кислые продукты, молоко, творог, сыр нежирный. Фрукты, ягоды,

фруктовые соки любые. Жиров на приготовление пищи и еду – 50г, из них половина растительных. Некрепкий чай и кофе. Сахар – до 40г в сутки.

Исключаются : жирные блюда из мяса, рыбы, сдобное тесто, мозги, печень, почки, икра, тугоплавкие жиры, мороженное, солёные закуски и консервы, алкоголь, какао, шоколад, бобы.

Диета № 10а

Показания : заболевания сердечно-сосудистой системы с выраженными явлениями недостаточности кровообращения.

Характеристика : химическое щажение, резкое ограничение поваренной соли и свободной жидкости. Исключение пищевых веществ и напитков, возбуждающих ЦНС,

деятельность сердца и раздражающих почки. Пищу готовят без соли. Пища дается в протёртом виде.

Ассортимент продуктов и блюд: те же, что и при диете № 10, но мясо и рыбу ограничивают до 50г в день, дают только в варёном виде, овощи –

только в варёном и протёртом виде. Фрукты сырые и вареные только в протёртом виде.

Исключаются : супы, острые и солёные блюда, крепкий чай и кофе, жирные и мучные блюда.

Диета № 11

Показания : туберкулёз без нарушений деятельности кишечника и без осложнений; общее истощение.

Характеристика : полноценная, разнообразная диета для усиленного питания (повышенной энергетической ценности), с большим количеством полноценных белков, жиров, углеводов, витаминов и солей, особенно кальциевых.

Ассортимент продуктов и блюд: разнообразные продукты и блюда. Продукты богатые солями кальция: молоко, сыр, пахтанье, инжир. Не менее половины белка – из мяса, рыбы, творога, молока и яиц.

Исключаются : утки и гуси.

Диета № 13

Показания : Острые инфекционные заболевания (лихорадочные состояния).

Характеристика : термическое щажение (при высокой лихорадке), разнообразная, преимущественно жидкая, пища с преимуществом грубой растительной клетчатки, молоко, закусок, пряностей. Приём пищи 8 раз в сутки, малыми порциями.

Ассортимент продуктов и блюд: хлеб белый и сухари, мясной бульон, суп-пюре из мяса на слизистом отваре. Мясное суфле. Яйца всмятку и омлет.

Каши протёртые. Фруктовые, ягодные, овощные соки, морсы, кисели. Масло сливочное.

Диета № 15

Показания: все заболевания при отсутствии показаний к назначению специальной диеты.

Характеристика : физиологическая полноценная диета с удвоенным количеством витаминов и исключением жирных мясных блюд. Приём пищи

4 – 5 раз в сутки.

Ассортимент продуктов и блюд: хлеб белый и ржаной. Супы различные.

Мясо разнообразное куском (кроме жирных сортов). Рыба всякая. Блюда из круп, макаронных изделий, бобовых. Яйца и блюда из них. Овощи и фрукты разные. Молоко и молочные продукты. Соусы и пряности разные (перец и горчица – по специальным показаниям). Закусочные консервы в умеренном количестве. Чай, кофе, какао, фруктово-ягодные соки, квас. Масло сливочное и растительное в натуральном виде, в салатах и винегретах.

Диета № 0

Показания : первые дни после операций на желудке и кишечнике (назначается не более чем на 3 дня). Характеристика : химическое, механическое щажение. Приём пищи каждые 2 часа (с 8.00 до 22.00). Пища даётся в жидком и желеобразном виде.

Ассортимент продуктов и блюд: чай с сахаром (10г), фруктовые и ягодные кисели, желе, яблочный компот (без яблок), отвар шиповника с сахаром; по 10г сливочного масла добавляется в рисовый отвар и некрепкий мясной бульон.

Разгрузочные дни

Наименование рациона и его состав

Показания

Молочный день № 1

Через каждые 2 часа, 6 раз в день по 100 мл молока или кефира, простокваши, ацидофилина; На ночь 200 мл фруктового сока с 20г глюкозы или сахара; можно также 2 раза в день по 25г подсушенного белого хлеба.

Болезни сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности кровообращения

Молочный день № 2

1,5л молока или простокваши на 6 приёмов

по 250мл каждые 2 – 3 часа

Подагра, ожирение.

Творожный день

400 – 600г обезжиренного творога, 60г сметаны и 100мл молока на 4 приёма в натуральном виде или в виде сырников, пудингов. Можно также 2 раза кофе с молоком.

Ожирение, болезни сердца, атеросклероз

Огуречный день

2кг свежих огурцов на 5 – 6 приёмов

Ожирение, атеросклероз, подагра, артрозы

Салатный день

1,2 – 1,5кг свежих овощей и фруктовна 4 – 5 приёмов в день – по 200 – 250г в виде салатов без соли. К овощам добавляют немного сметаны или растительного масла, а к фруктам - сахарный

сироп

Гипертоническаяболезнь,атеросклероз,

болезни почек, оксалурия, артрозы.

Картофельный день

1,5кг печёного картофеля с небольшим количеством растительного масла или сметаны (без соли) на 5 приёмов – по 300г.

Сердечная недостаточность, заболевания почек

Арбузный день

1,5кг зрелого арбуза без кожуры на 5 приёмов – 300г.

Болезни печени, гипертоническая болезнь, нефриты, атеросклероз.

Яблочный день № 1

1,2 – 1,5кг зрелых сырых очищенных и протёртых яблок на 5 приёмов – по 300г.

Острый и хронический колит с поносом.

Яблочный день № 2

1,5кг сырых яблок на 5 – 6 приёмов. При болезни почек добавляют 150 -200г сахара или сиропа. Можно также2 порции рисовой каши из 25г риса каждая

Ожирение, нефриты, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Разгрузочный день из кураги

500г кураги обдать кипятком или слегка распарить и разделить на 5 приёмов

Гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность

Компотный день
1,5кг яблок, 150г сахара и 800мл воды варят и распределяют на 5 приёмов в течение дня.

Заболевания почек и печени.

Рисово-компотный день

1,5л компота приготовить из 1,2кг све- жих или 250г сушёных фруктов и ягод; кашу сварить на воде из 50г риса и 100г сахара. 6 раз в день дают по стакану

компота, 2 раза – со сладкой рисовой кашей.

Болезни печени, подагра, оксалурия.

Сахарный день

5 раз по стакану горячего чая с 30 -

40г сахара в каждом.

Болезни печени, нефрит, хронический колит с диареей

Мясной

а) 270г варёного мяса, 100мл молока, 120г зелёного горошка, 280г капусты свежей на весь день.

б) 360г варёного мяса на весь день.

Ожирение

Искусственное питание

теоретическая часть

Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питательных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через ЖКТ, и парентерально (греч. para – рядом, entera – кишки) – минуя ЖКТ.

Виды искусственного питания:

I. Энтеральное (через ЖКТ):

а) через назогастральный зонд (НГЗ);

б) с помощью желудочного зонда введенного через рот;

в) через гастростому;

г) ректальное (с помощью питательных клизм).

II. Парентеральное (минуя ЖКТ):

а) с помощью инъекций; б) с помощью инфузий

при помощи зонда и воронки

Когда естественным путём кормить пациента невозможно, пищу вводят в желудок или кишечник через зонд или стому, или с помощью клизмы. Когда и такое введение не возможно, тогда вводят питательные вещества и воду (солевые растворы) парентерально. Показания к искусственному питанию и его способы выбирает врач. Медсестра должна хорошо владеть методикой кормления пациента через зонд. К введенному зонду подсоединяется воронка или система для капельного введения питательных растворов, или шприц Жанэ и с помощью этих приборов кормят пациента.

Алгоритмы введения зонда и искусственного питания через зонд см. в алгоритмах.

Кормление пациента с помощью толстого желудочного зонда и воронки

Оснащение : питательная смесь «Нутризон» или «Нутрикомп» 50-500мл, подогретая до температуры 38º-40º, кипяченая свежая вода 100-150мл, клеёнка, салфетка, перчатки, марлевые салфетки, ёмкость для использованного материала, непромокаемый мешок, стерильный глицерин или вазелиновое масло, ватные турунды, стерильная воронка ёмкостью 0,5л, стерильный толстый желудочный зонд, заглушка.

Примечание:

Проверить упаковку с зондом на герметичность и срок годности.

Вскрыть упаковку с толстым желудочным зондом и воронкой.

Определить глубину введения зонда:

• 2 - 3 метки (50 – 55, 60 – 65 см)

  Рост - 100

  Измерить расстояние от кончика носа до мочки уха и до пупка

Внутренний конец зонда обработать глицерином или вазелиновым маслом

Во время введения попросить пациента глубоко дышать и делать глотательные движения.

Надеть на наружный конец зонда воронку или цилиндр шприца Жане.

Дыхательное горло Пищевод Задняя стенка глотки

Поместить воронку или цилиндр шприца Жане на уровне желудка и влить питательную смесь 50 – 500мл (по назначению врача), температура – 38°– 40°.

Затем медленно поднимать воронку или цилиндр шприца Жане вверх (воронку держать в наклонном положении), следить за тем, чтобы в желудок не попал воздух.

После кормления налить в воронку или цилиндр шприца Жане 50-100мл кипяченой воды и промыть зонд.

Отсоединить воронку или цилиндр шприца Жане от зонда, поместить в непромокаемый мешок, конец зонда закрыть заглушкой.

Закрепить зонд на подушке.

Снять перчатки, вымыть руки.

Проблемы пациента : тошнота, рвота.

Введение назогастрального зонда (НГЗ) через нос

Показания : потребность в искусственном кормлении.

Противопоказания : варикозное расширение вен пищевода, язва желудка и пищевода, новообразования, ожоги и рубцовые образования пищевода, желудочные кровотечения.

Оснащение : стерильный назогастральный зонд в упаковке; заглушка; шпатель; глицерин или вазелиновое масло; стерильные салфетки; шприц – 10мл.; фиксатор (кусок бинта); перчатки чистые; стерильные перчатки; стерильный лоток; салфетки; непромокаемый мешок для использованного материала, салфетка на грудь

Вымыть руки гигиенический уровень, надеть перчатки обработать их антисептиком для перчаток.

Объяснить пациенту (если он в сознании) цель и ход процедуры, получить согласие.

Придать пациенту положение Фаулера (если ему разрешается), накрыть грудь салфеткой.

Проверить носовые ходы на проходимость (вводить зонд нужно в свободный носовой ход).

Вскрыть пакет с зондом, выложить его на стерильный лоток.

Снять перчатки, надеть стерильные перчатки.

Определить глубину введения зонда, это - 1) расстояние от мочки уха до кончика носа и до пупка; 2) рост – 100см; 3) до 2-3 метки на зонде.

Обработать внутренний конец зонда глицерином или вазелиновым маслом на расстоянии 10-15см.

Орошение зонда глицерином Прижатие зонда к задней Фиксирование зонда с

стенке глотки шпателем помощью бинта

Слегка наклонить голову пациента вперёд.

Собрать зонд в одну руку, другой рукой большим пальцем приподнять кончик носа и ввести зонд на 15-18см. Отпустить кончик носа.

Прижать шпателем или двумя пальцами свободной руки зонд к задней стенке глотки (чтобы не попасть в трахею), одновременно продвигая зонд, сделать это надо быстро, чтобы не вызвать рвотный рефлекс, продолжать вводить зонд до нужной метки.

Примечание : если пациент в сознании и может глотать, дать ему полстакана воды и при глотании им мелкими глотками воды слегка помогать вводить зонд до нужной метки.

Присоединить к наружному (дистальному) концу зонда шприц и отсосать 5мл содержимого желудка, убедиться, что содержимое не содержит примеси крови (если обнаружится наличие крови - показать содержимое врачу), ввести содержимое назад в зонд.

Зафиксировать зонд с помощью безопасной булавки к подушке или к одежде пациента.

Зафиксировать зонд с помощью бинта привязав, его через шею и лицо не захватывая уши. Узел сделать сбоку шеи, можно закрепить зонд с помощью лейкопластыря прикрепив его к спинке носа.

Убрать салфетку, поместить в мешок,

Помочь принять пациенту удобное положение, поправить постель, укрыть пациента одеялом.

Снять перчатки, вымыть руки. Сделать запись в медицинской карте.

Примечание : зонд оставляют на 2 недели. Через 2 недели необходимо зонд извлечь, провести деконтаминацию, затем, если требуется, опять ввести.

Проблемы пациента при введении зонда: психологические, попадание зонда в дыхательные пути, травмирование слизистой, кровотечение, рвотный рефлекс, тошнота, рвота.

Кормление пациента через назогастральный зонд (НГЗ) капельно

Оснащение : заполненная система с питательной смесью «Нутризон» или «Нутрикомп» 200-500мл (по назначению врача) 38º- 40º, штатив, перчатки, теплая кипяченая вода 50-100мл, шприц Жанэ, салфетки, салфетка (на грудь), грелка 40º, стерильный глицерин или вазелиновое масло, ватные турунды,

Проветрить палату, убрать судно.

Предупредить пациента о предстоящем кормлении.

Придать пациенту положение Фаулера (если ему разрешено).

Постелить на грудь пациента салфетку.

Снять заглушку.

Подсоединить систему к зонду, отрегулировать частоту капель (скорость определяется врачом).

Положить грелку сверху трубочки системы на постель (температура - +40°).

Ввести приготовленное количество смеси (температура 38°- 40°) со скоростью 100 капель в мин.

Закрыть зажим на системе отсоединить систему.

Присоединить к зонду шприц Жанэ с теплой кипяченой водой, промыть зонд под небольшим давлением.

Отсоединить шприц.

Закрыть заглушкой дистальный конец зонда.

Поменять положение зонда, обработать вазелином или глицерином носовой ход, промокательными движениями осушить кожу около носа, поменять фиксатор.

Прикрепить зонд к подушке или одежде пациента безопасной булавкой. Убрать салфетку.

Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть одеялом.

Снять перчатки, вымыть руки.

Сделать запись о проведении кормления в медицинской карте.

Кормление пациента через НГЗ с помощью шприца Жане

Оснащение : шприц Жане, питательная смесь «Нутризон» или «Нутрикомп» 50-500мл, подогретая до температуры 38º-40º, кипяченая свежая вода 100-150мл, салфетка, перчатки, марлевые салфетки, ёмкость для использованного материала, непромокаемый мешок, стерильный глицерин или вазелиновое масло, ватные турунды,

Сообщить пациенту, чем его будут кормить.

Проветрить палату, убрать судна.

Вымыть руки, надеть перчатки.

Поднять головной конец кровати (если пациенту разрешено), постелить на грудь салфетку.

Проверить температуру питательной смеси.

Набрать в шприц Жане питательную смесь нужного количества.

Снять заглушку, подсоединить шприц к зонду и медленно (20 - 30мл. в минуту) влить питательную смесь 50 – 500мл (по назначению врача), температура – 38°–40°.

Сполоснуть шприц кипяченой водой, набрать в него 50-100мл кипяченой воды и промыть зонд под небольшим давлением.

Отсоединить шприц от зонда, поместить шприц в непромокаемый мешок, конец зонда закрыть заглушкой.

Убрать салфетку, поместить их в мешок.

Помочь пациенту придать удобное положение, поправить постель, укрыть.

Снять перчатки, вымыть руки.

Кормление пациента через Промывание зонда после

НГЗ с помощью шприца Жане кормления

Сделать запись в медицинской карте о выполнении процедуры.

Проблемы пациента

Кормление пациента через НГЗ с помощью воронки

Оснащение : воронка, питательная смесь «Нутризон» или «Нутрикомп» 50-500мл, подогретая до температуры 38º-40º, стерильный глицерин или вазелиновое масло, ватные турунды, кипяченая свежая вода 100-150мл, клеёнка, салфетка, перчатки, марлевые салфетки, ёмкость для использованного материала, непромокаемый мешок,

Примечание: вместо воронки, не редко используют цилиндр шприца Жане

Сообщить пациенту, чем его будут кормить.

Проветрить палату, убрать судна.

Вымыть руки гигиеническим уровнем, надеть перчатки, обработать перчатки антисептиком для перчаток.

Поднять головной конец кровати (если пациенту разрешено), постелить на грудь клеёнку, салфетку.

Проверить температуру питательной смеси.

Снять заглушку, подсоединить воронку или цилиндр шприца Жане к зонду.

Расположить воронку или цилиндр шприца Жане на уровне желудка, влить в неё питательную смесь 50мл, и медленно приподнимая её, доливать смесь до нужного объёма (по назначению врача), следить, при этом, за тем, чтобы в желудок не попал воздух.

Затем опять опустить воронку или цилиндр шприца Жане и налить в неё 50-100мл кипяченой воды и промыть зонд теми же движениями.

Отсоединить воронку или цилиндр шприца Жане от зонда и поместить в непромокаемый мешок, конец зонда закрыть заглушкой.

Поменять положение зонда, закрепив его на подушке или одежде пациента.

Обработать носовую полость с введенным зондом, поменять фиксатор.

Убрать клеёнку, салфетку, поместить их в мешок.

Помочь пациенту придать удобное положение, поправить постель, укрыть.

Снять перчатки, вымыть руки.

Сделать запись в медицинской карте о выполнении процедуры.

Проблемы пациента : омертвление слизистой полости носа, тошнота, рвота.

Запомните!

После кормления пациента через зонд, введенный через нос или гастростому, следует оставить пациента в положении полулёжа, не менее чем на 30мин.

Умывая пациента, которому введён зонд через нос, нужно пользоваться только полотенцем или рукавичкой, смоченной в тёплой воде, не применять вату или марлевые салфетки.

Кормление пациента через гастростому

Оснащение : воронка или шприц Жане, ёмкость с питательной смесью (38º-40º) 50-500мл., кипячёная вода 100-150мл., впитывающая пелёнка, стерильный зонд в упаковке, перчатки, ёмкость для использованного материала, непромокаемый мешок, глицерин (если потребуется).

Сообщить пациенту, чем его будут кормить.

Проветрить помещение, убрать судна.

Вымыть руки гигиенический уровень, надеть перчатки.

Положить на живот пациента впитывающую пелёнку

Проверить температуру питательной смеси (38º- 40º)

Кормление пациента через гастростому Промывание зонда после кормления

с помощью шприца Жане

Набрать в шприц Жанэ 50-500мл смеси (по назначению врача).

Снять заглушку на зонде

Присоединить шприц Жане к зонду.

Ввести питательную смесь со скоростью 20-30мл в мин.

Отсоединить шприц от зонда, закрыть дистальный конец зонда заглушкой.

Промыть шприц и набрать кипяченой воды 50 – 100мл,

Снять заглушку и промыть зонд тёплой кипяченой водой под небольшим давлением.

Отсоединить шприц Жане и поместить его в непромокаемый мешок.

Надеть на дистальный конец зонда заглушку.

Если требуется обработать кожу вокруг стомы, наложить асептическую повязку.

Убрать пелёнку, помочь пациенту придать удобное положение, поправить постель, укрыть одеялом.

Снять перчатки, вымыть руки.

Сделать запись в медицинской карте о выполнении процедуры.

Проблемы пациента : выпадение трубки, перитонит, раздражение и инфицирование кожи вокруг стомы, тошнота, рвота, психологические проблемы.

ЗАПОМНИТЕ ! Если из стомы выпала трубка, не пытайтесь вставить её самостоятельно, следует немедленно сообщить об этом врачу!

Парентеральное питание

Инъекция – введение питательных веществ в мягкие и жидкие ткани.

Инфузия – вливание больших количеств жидкостей внутривенно.

При искусственном питании пациента суточная калорийность пищи составляет около 2000 ккал, соотношение белков – жиров – углеводов:

1: 1: 4. Воду пациент получает в виде водно-солевых растворов в среднем 2 литра в сутки.

Витамины добавляют к питательным смесям или вводят парентерально. Через зонд или гастростому можно вводить только жидкую пищу: бульоны, молоко, сливки, сырые яйца, растопленное масло, слизистый или протёртый суп, жидкий кисель, фруктовые и овощные соки, чай, кофе, или специально приготовленные смеси.

Парентеральное питание – особый вид заместительной терапии, при которой питательные вещества для восполнения энергетических и пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов, вводят минуя пищеварительный тракт.

Виды парентерального питания:

1. Полное парентеральное питание - питательные вещества вводятся только парентерально (минуя желудочно-кишечный тракт).

2. Частичное парентеральное питание – питательные вещества вводят

парентерально и энтерально.

Полное парентеральное питание проводят, когда введение питательных веществ через пищеварительный тракт невозможно или неэффективно. При

некоторых операциях на органах брюшной полости, тяжёлых поражениях слизистой пищеварительного тракта.

Частичное парентеральное питание применяют, когда введение питательных веществ через пищеварительный тракт возможно, но мало эффективно. При обширных ожогах, эмпиеме плевры и других гнойных заболеваниях, связанных с большими потерями гноя (следовательно, жидкости).

Адекватность парентерального питания определяется азотным балансом

Для удовлетворения пластических процессов применяют белковые препараты : гидролизат казеина; гидролизин; фибриносол; сбалансированные синтетические аминокислотные смеси: аминозол, полиамин, альвезин новый, левамин.

В качестве источников энергии используют высококонцентрированные углеводные растворы : (5% - 50% растворы глюкозы, фруктозы) , спирт (этиловый ) ,жировые эмульсии : интралипид, липофундин, инфузолинол .

Введение белковых препаратов без удовлетворения энергетических потребностей неэффективно, так как большая их часть будет расходована

на покрытие энергетических затрат, а только меньшая - на пластические.

Поэтому белковые препараты вводят одновременно с углеводами.

Использование донорской крови и плазмы в качестве питания не эффективно т. к. белки плазмы утилизируются организмом пациента через 16 – 26 дней, а гемоглобина – через 30 – 120 дней.

Но в качестве заместительной терапии при анемии, гипопротеинемии и гипоальбуминемии они не заменимы (эритроцитарная масса, все виды плазмы, альбумин).

Парентеральное питание будет эффективнее, если его дополнять введением анаболических гормонов (неробол , ретаболил ).

Средства для парентерального питания вводят капельно внутривенно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры 37°- 38°. Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, гидролизат казеина, фибриносол - в первые 30

мин вводят со скоростью 10 - 20 капель в минуту, а затем, при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40 – 60 (профилактика аллергических реакций и анафилактического шока).

Полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем – 25 – 35 капель в мин. Более быстрое введение препарата нецелесообразно, так как избыток аминокислот не успевает усваиваться и выводится с мочой. При более быстром введении белковых препаратов у пациента могут возникнуть ощущения жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Липофундин S (10% раствор) и другие жировые эмульсии вводят в первые 10 – 15 минут со скоростью 15 – 20 капель в минуту, а затем постепенно (в течение 30мин) увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Введение 500 мл препарата должно длиться примерно 3 – 5 часов.

Углеводы перед введением также подогревают и вводят со скоростью 50 капель в минуту. При введении углеводов очень важно одновременно вводить инсулин на каждые 4г глюкозы – 1 Е.Д. инсулина для профилактики гипергликемической комы.

Витамины вводятся в/в (внутривенно), п/к (подкожно), и в/м (внутримышечно).

Запомните! Вводить все компоненты для парентерального питания следует одномоментно!

Проблемы пациента при парентеральном питании: гипергликемическая кома, гипогликемическая кома, аллергические реакции, анафилактический шок, пирогенные реакции.

Домашнее задание

1. С.А.Мухина, И.И.Тарновская. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела», стр. 290 - 300.

   Учебно-методичеческое пособие по основам сестринского дела, стр. 498 - 525.

   http://video.yandex.ru/users/nina-shelyakina/collections/?p=1 в коллекции ПМ 04 на 7 - 8, страницах фильмы с 64 по 78 и повторите все манипуляции

Искусственное питание применяют в тех случаях, когда питание больного через рот затруднено или невозможно. Причинами могут быть заболевания пищевода (стеноз пищевода при ожогах или сдавление опухолью), болезни желудка (рак желудка), болезни кишечника (опухоли, болезнь Крона и т.д.). Искусственное питание применяют при подготовке к операции у ослабленных, истощенных больных с целью поднятия жизненных сил и возможности лучшего перенесения оперативного вмешательства. Искусственное питание можно осуществить при помощи зонда, введенного в желудок через рот или нос, либо гастростому.

Можно водить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт.

I. Зондовое питание

Медицинская сестра должна хорошо владеть методикой питания больного через зонд, причиняя больному минимальные неприятные ощущения.

Для этой процедуры нужно приготовить:

Стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см;

Вазелин или глицерин;

Воронку или шприц Жане;

Жидкую пищу.

Последовательность действий.

1. Обработать зонд вазелином или глицерином.

2. Через нижний носовой ход ввести зонд на глубину 15-18 см.

3. Пальцами левой кисти определить его положение в носоглотке и прижать его к задней стенке глотки. Без такого контроля пальцем зонд может попасть в трахею.

4. Голову больного слегка наклонить вперед и правой рукой продвинуть зонд до средней трети пищевода; если воздух во время выдоха не выходит, и голос больного сохранен, значит, зонд в пищеводе.

5. Соединить свободный конец зонда с воронкой.

6. Медленно вылить в воронку подготовленную пищу.

7. Затем влить в воронку чистую воду с целью промывания зонда и удалить воронку.

8. Наружный конец зонда укрепить на голове больного так, чтобы он не мешал ему.

Зонд не извлекать в течение всего периода кормления, который продолжается обычно 2-3 недели.

В качестве пищи для зондового питания можно использовать сладкий чай, сырые яйца, морс, минеральную воду без газа, бульон, сливки. Однократно через зонд можно вводить не более 600-800 мл. Для этой цели имеется специальный препарат ЭНПИТ, представляющий собой гомогенизированную эмульсию, сбалансированную по белкам, жирам, углеводам, витаминам и минеральным солям.

II. Кормление больного через гастростому

Данную операцию (наложение гастростомы) производят при непроходимости пищевода и стенозе (сужении) привратника. Гастростома в переводе с греческого (gaster- «желудок», stoma - «рот, отверстие») - «свищ желудка».

Гастростомическая трубка представляет собой резиновую трубку, выход которой обычно располагается в области левой прямой мышцы живота. Методика кормления через гастростому проста: к свободному концу зонда присоединяют воронку, через которую малыми порциями (50 мл) 6 раз в сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 25-500 мл, а число кормлений уменьшают до четырех раз. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать пищу, затем ее разводят в стакане с жидкостью и уже в разбавленном виде вливают в воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции.

III. Питание при помощи клизмы

Капельные (питательные) клизмы рассчитаны на резорбитивное воздействие на организм. Применяют для введения в кишечник больного питательных лекарственных средств. Используют 0,85%-ный раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы, 15%-ный раствор аминокислот. Данный способ питания применяют при невозможности осуществления ни естественного питания, ни парентерального. Капельную клизму ставят через 20-30 минут после очистительной. Для капельной клизмы следует приготовить:

Кружку Эсмарха (резиновую, эмалированную или стеклянную);

Две резиновые трубки, соединенные с капельницей;

Толстый желудочный зонд. Резиновые трубки и зонд соединены стеклянной трубкой. На резиновой трубке выше капельницы должен быть укреплен винтовой зажим;

Лекарственный раствор, подогретый до 38-40°С. Его наливают в кружку Эсмарха, подвешенную на штативе. Чтобы раствор не остывал, кружку обертывают ватным чехлом или грелкой;

Вазелин.

Последовательность действий:

1. Уложить больного в удобное для него положение (можно на спину).

2. Открыв зажим, заполнить систему раствором (из желудочного зонда должен появиться раствор) и закрыть зажим.

3. Ввести в прямую кишку смазанный вазелином зонд на глубину 20-30 см.

4. Зажимом отрегулировать скорость поступления капель, не быстрее 60-100 в минуту. Во время этой процедуры медицинская сестра должна следить, чтобы сохранялась постоянная скорость, и раствор оставался теплым.

IV. Парентеральное питание

Его назначают больным с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания, после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и т.д., истощенным больным при их подготовке к операции.

При проведении инфузии питательных веществ через подключичную вену возможно развитие таких осложнений, как инфицирование катетера, холестаз (застой желчи), поражение костей, дефицит микроэлементов. Поэтому к парентеральному питанию стоит прибегать в исключительных случаях и по строгим показаниям. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков, аминокислоты: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, а также искусственные смеси аминокислот - альвезинновый, левамин, полиамин; жировые эмульсии - липофундин, индралипид, 10%-ный раствор глюкозы до 1 - 1,5 л в сутки. Кроме того, обязательно вводят до 1 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Средства для парентерального введения вводят внутривенно капельно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела 37 °С. Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-60 капель в минуту. Полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем 25-30 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. Липофундин S (10%-ный раствор) вводят в первые 10-15 минут со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно в течение 30 минут увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Все препараты вводят в течение 3-5 ч в количестве 500 мл. При быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.