Лейкоциты
24.06.2019

Как рожать с рубцом на матке? Чем опасны имеющиеся на матке рубцы при беременности, после родов, после кесарева сечения? Роды с рубцом на матке. Рубец на шейке матки Признаки истончения рубца на матке при беременности

Всё чаще в последние годы женщины испытывают проблемы с зачатием, вынашиванием и родоразрешением. Причин для этого есть масса: воспалительные заболевания, возраст, плохое здоровье и так далее. В большинстве случаев современная медицина всё же помогает представительнице слабого пола побороть свой недуг. Однако впоследствии некоторых методов лечения появляются на матке рубцы. Как они возникают и чем грозят - вы узнаете из статьи. Стоит отдельно упомянуть о том, чем может быть опасен рубец на

Рубцом называется повреждение тканей, которое впоследствии было устранено. Чаще для этого используется хирургический метод ушивания. Реже рассечённые места склеиваются при помощи специальных пластырей и так называемого клея. В простых случаях при несерьёзных повреждениях разрыв срастается самостоятельно, образуя рубец.

Такое образование может находиться где угодно: на теле или органах человека. У женщин особое значение имеет рубец на матке. Фото этого образования будет представлено вам в статье. Диагностировать повреждения можно при помощи ультразвукового исследования, методом пальпации, на томографии разного вида. При этом каждый способ имеет свои плюсы. Так, во время УЗИ врач может оценить положение рубца, его размер и толщину. Томография помогает определить рельефы образования.

Причины появления

Почему у некоторых женщины образуются на матке рубцы? Такие повреждения становятся последствием врачебных вмешательств. Обычно При этом большую роль играет вид операции. Она может быть плановой и экстренной. При запланированном родоразрешении матка рассекается в нижнем сегменте брюшной полости. После извлечения плода производится её послойное ушивание. Такой рубец называется поперечным. При экстренном кесаревом сечении часто производится продольный разрез. При этом рубец имеет одноимённое название.

Сросшиеся повреждения могут стать следствием перфорации стенки матки во время гинекологических процедур: выскабливания, гистероскопии, введение ВМС. Также рубцы всегда остаются после удаления миомы хирургическим методом. В этих случаях положение шрама не зависит от специалистов. Он образуется там, где была проведена операция.

Беременность и рубец

Если у вас на матке рубцы, то возможность рождения ребёнка зависит от их состояния. Перед планированием нужно обязательно обратиться к гинекологу. Специалист в обязательном порядке проведёт ультразвуковое исследование, определит состояние и положение рубца. Также необходимо будет сдать некоторые анализы. Перед началом планирования нужно обязательно вылечить инфекции. Впоследствии они могут стать причиной появления проблем с вынашиванием.

Если рубец находиться в нижнем сегменте и имеет поперечное положение, то проблем обычно не возникает. Представительницу слабого пола обследуют и отпускают планировать беременность. В случае когда рубец оказывается несостоятельным, истончённым и состоящим преимущественно из соединительной ткани - беременность может быть противопоказана. Однако в некоторых случаях руки хирургов творят чудеса. И женщина всё же может родить.

Если вы имеете рубец на детородном органе, то об этом нужно сообщит специалисту, который будет вести вашу беременность. При этом рассказать об имеющемся факте нужно сразу, при первом же визите, а не перед самыми родами. Ведение беременности у женщин с повреждениями матки в анамнезе происходит несколько иначе. Им уделяется больше внимания. Также этой категории будущих мам регулярно приходится посещать кабинет ультразвуковой диагностики. Особенно учащаются такие визиты в третьем триместре. Перед родами УЗИ рубца на матке проводится чуть ли не каждые две недели. Стоит отметить, что остальные способы диагностики во время вынашивания ребёнка недопустимы. Рентген и томография противопоказаны. Исключением становятся лишь особые сложные ситуации, когда речь идёт не только о здоровье, но и о жизни женщины.

Родоразрешение может осуществляться двумя методами: естественным и оперативным. Наиболее часто сами женщины выбирают второй вариант. Однако при состоятельности рубца и нормальном самочувствии будущей мамы вполне допустимы естественные роды. Чтобы сделать правильный выбор, необходимо проконсультироваться с опытным специалистом. Также во время родовой активности и нарастании схваток стоит вести периодическое ультразвуковое наблюдение за состоянием рубца и маткой. Медики контролируют при этом и сердцебиение плода.

Повреждения шейки матки

Как показывает практика, некоторые женщины, рожавшие самостоятельно, имеют рубец на шейке матки. Возникает он из-за разрыва тканей. В процессе родоразрешения женщина чувствует болезненные схватки. За ними начинаются потуги. Если шейка матки на данный момент не раскрылась полностью, то они могут привести к её разрыву. Для ребёнка это ничем не грозит. Однако женщина впоследствии имеет рубец на шейке матки. Безусловно, после родоразрешения все ткани ушиваются. Но в дальнейшем это может стать проблемой при следующих родах.

Такой рубец на устье цервикального канала может появиться и после других гинекологических манипуляций: удаления полипа и так далее. Во всех случаях образующийся шрам представляется соединительной тканью. При последующем родоразрешении он попросту не растягивается, оставляя участок шейки матки нераскрытым. В остальном повреждения не имеют никакой опасности для роженицы и её будущего ребёнка. Попробуем выяснить, чем могут быть опасны рубцы, располагающиеся на детородном органе.

Прикрепление плодного яйца и его рост

Если есть на матке рубцы, то после оплодотворения набор клеток может закрепиться именно на них. Так, происходит это примерно в двух случаях из десяти. При этом прогнозы оказываются весьма плачевными. На поверхности рубца находится масса повреждённых сосудов и капилляров. Именно по ним происходит питание плодного яйца. Чаще всего такая беременность прерывается самостоятельно в течение первого триместра. Последствие можно назвать не только неприятным, но и опасным. Ведь женщине при этом требуется скорая врачебная помощь. Разлагающиеся ткани эмбриона могут привести к сепсису.

Неправильное прикрепление плаценты

Рубец на матке после кесарева сечения опасен тем, что при следующей беременности он может вызвать неправильное прикрепление детского места. Часто женщины сталкиваются с тем, что плацента закрепляется близко к родовому каналу. При этом с течением беременности она мигрирует выше. Рубец может препятствовать такому перемещению.

Наличие шрама после повреждения детородного органа нередко приводит к врастанию плаценты. Детское место располагается при этом именно на области рубца. Врачи выделяют базальное, мышечное и полное врастание плаценты. В первом случае прогнозы могут быть хорошими. Однако естественные роды уже невозможны. При полном может потребоваться удаление матки.

Состояние плода

Рубец на матке может приводить к нарушению кровообращения в детородном органе. При этом будущий ребёнок недополучает кислород и все необходимые ему вещества. При своевременном обнаружении такой патологии можно произвести лечение и поддержку соответствующими препаратами. В противном же случае возникает гипоксия, которая чревата задержкой внутриутробного развития. В особо тяжёлых ситуациях ребёнок может остаться инвалидом или вовсе умереть.

Рост матки

В обычном небеременном состоянии толщина стенок детородного органа составляет около 3 сантиметров. К концу беременности они растягиваются до 2 миллиметров. При этом рубец также истончается. Как известно, сросшееся повреждение замещается соединительной тканью. Однако в норме большая площадь рубца представлена мышечным слоем. В таком случае шрам признаётся состоятельным. Если же повреждение истончается до 1 миллиметра, это не очень хороший знак. В большинстве случаев специалисты прописывают будущей маме постельный режим и поддерживающие препараты. В зависимости от срока беременности и того, какова толщина рубца на матке, может быть принято решение о преждевременном родоразрешении. Это состояние опасно последствиями для малыша.

После родов…

Рубцы на матке после родов могут быть также опасны. Несмотря на то что малыш уже появился на свет, последствия могут возникнуть для его мамы. Рубцы - это повреждения слизистой оболочки. Как известно, после родов у каждой женщины возникает кровотечение. Происходит процесс отделения слизи и остатков плодных оболочек. Эти выделения называются лохии. В некоторых ситуациях слизь может задерживаться на области рубца. Это приводит к воспалительному процессу. Женщине требуется выскабливание, у неё повышается температура тела, ухудшается самочувствие. При отсутствии своевременного лечения начинается заражение крови.

Эстетическая сторона

Часто наличие рубца на матке является поводом для кесарева сечения. Многих женщин при этом волнует их последующий внешний вид. На животе остаётся некрасивый шрам. Однако многое зависит от техники работы хирурга. Также не стоят на месте возможности косметологии. При желании можно сделать пластику и скрыть некрасивый шов.

Подведём итог

Вы узнали о том, что такое рубец на матке, в каких ситуациях он появляется и чем опасен. Отметим, что если правильно готовится к беременности и прислушиваться к советам опытного врача при её ведении, то исход в большинстве случаев хороший. Новоиспечённую мамочку с малышом выписывают из родильного отделения примерно через неделю. Не стоит сильно огорчаться, если у вас есть рубец на матке. Перед началом планирования обязательно обратитесь к своему врачу, пройдите плановое исследования, сдайте все анализы. После этого можно беременеть.

Специалисты не советуют приступать к планированию беременности ранее, чем через два года после получения подобной травмы. Также не стоит затягивать с этим. Врачи говорят, что уже через 4-5 лет растянуть рубец будет практически невозможно. Тогда-то и могут начаться проблемы во время беременности и родов. Всего вам хорошего!

Свернуть

После кесарева сечения на матке остается рубец из соединительной ткани. При следующих родах он может привести к очень опасному осложнению – маточному разрыву. Это явление вызывает сильные кровотечения, тяжелейший травматический и геморрагический шок. Спасти роженицу и ее плод в таких условиях тяжело. Далее о том, почему происходит разрыв матки по рубцу во время беременности, каковы симптомы этого опасного явления, и как его не допустить.

Причины разрыва матки по рубцу

Хотя маточные разрывы – явление относительно нечастое, они – одна из главных причин женской смертности во время или вскоре после родов. Основные факторы, вызывающие опаснейшее осложнение, – это:

  1. Патологические атрофические процессы в мышечной маточной оболочке (миометрии), возникающие после выкидышей, неудачно сделанных абортов, различных воспалений.
  2. Не очень качественные операции по удалению опухолей из мышечной маточной ткани (миом) с помощью лапароскопии.
  3. Плохой материал шва, из-за которого мышечные и соединительные волокна матки нормально не срастаются.
  4. Зашивание маточных стенок ненадежным однослойным, а не двухслойным швом.
  5. Роженице уже делали более двух кесаревых.
  6. Докторами применялся окситоцин, мизопростол и другие средства, которые помогают организму вырабатывать гормоноподобные вещества простагландины, стимулирующие маточные сокращения во время родов.
  7. Врачебная халатность и использование устаревших методик во время родов, приводящих к дискоординации (нарушения сокращений маточных стенок). Например, чтобы извлечь плод из материнского чрева, акушеры могут чересчур сильно давить на живот или использовать различные «древние» вспомогательные инструменты, наподобие щипцов. И при этом совершенно не принимать во внимание атрофические процессы в маточных мышцах.
  8. Стимуляция родов по причине того, что наблюдается гипертонус в мышечной маточной оболочке, а родовые схватки недостаточно интенсивны из-за патологий в структуре маточных стенок.
  9. В отдельных случаях акушеры все еще пытаются изменить местоположение плода. Это очень часто заканчивается не только разрывом матки, но и смертью.
  10. Аномально большие размеры головки ребенка относительно тазового дна. В последнее время эта проблема стала очень актуальной, так как увеличилось количество женщин со слишком узким тазом. Гигантизм головки плода особенно опасен для дам небольшого роста.
  11. Не последнюю роль играет и возраст рожениц: чем женщина старше, тем разрывы чаще.
  12. Также риск возрастает, если новая беременность случилась всего лишь через несколько лет после кесарева сечения.
  13. Место, где сделан разрез – еще один немаловажный фактор. Разрывы редки, если ребенка с материнского чрева извлекали при помощи вертикального (а не горизонтального) разреза, сделанного между лобковой костью и пупком в нижнем маточном сегменте.

Симптомы

Когда во время родов матка разрывается, у женщины:

  • из влагалища может начать течь кровь;
  • при прикосновениях к животу женщина испытывает сильные болезненные ощущения;
  • в районе брюшины ощущаются интенсивные колики;
  • головка ребенка прекращает двигаться к выходу из родовых путей и как бы уходит обратно;
  • появляется сильная боль в районе рубца. Между отдельными схватками она особенно интенсивна;
  • в районе лобковой кости может появиться выпуклость, из-за того, что головка плода «прорывает» маточный шов;
  • у плода начинаются аномалии с сердечной деятельностью (очень низкий пульс, уменьшение сердечного ритма);
  • матка неестественно часто сокращается. Причем делает это неритмично.

Чтобы предотвратить тяжелое осложнение специалисты с помощью УЗИ определяют размеры рубца, а в момент родов внимательно наблюдают за силой схваток. Такие меры не всегда помогают вовремя зафиксировать маточный разрыв. Бывает, что схватки не исчезают даже после того, как рубец разорвался.

Маточный разрыв бывает не только во время родов, но и до и после них.

Как часто подобное случается?

Существует ошибочное мнение, что женщинам с зарубцевавшимся «послекесаревым» образованием рожать вообще больше нельзя. Это не так. Многочисленные исследования показали, что проблемы с рубцом у рожениц, которые пережили кесарево, случаются относительно нечасто – приблизительно в одном случае из 100-150. Правда, здесь большую роль играет качество медицинской помощи. Если оно невысокое, вероятность маточного разрыва возрастает в 5-7 раз.

То, насколько часто происходит разрыв матки при беременности, в большой степени зависит от места, где шов находится, и каков его тип:

  1. Самый популярный на сегодня горизонтальный разрез в нижней области относительно безопасен – из-за него разрывы случаются лишь в 1-5% случаев.
  2. Если разрез был сделан вертикальный, риски разрыва рубца приблизительно те же – 1-5%.
  3. Новейшие заокеанские исследования показали, что самым опасным является «классический» кесарев разрез в нижнем сегменте. С ним разрыв наступает примерно в 5-7% случаев. В наши дни к нижнесегментному разрезу прибегают только в крайних обстоятельствах, когда жизни плода и матери угрожает смертельная опасность.

Вероятность опасного явления зависит и от формы рубца. Разрезы, сделанные в форме буквы J или T, считаются более безопасными, чем те, которые выглядят как перевернутая T.

Немаловажную роль играет и количество кесаревых сечений. Исследования последних лет, проведенные в США, показывают, что при следующих родах рубец расходится:

  • в 0,5-0,7% после одного кесарева. Это меньше, чем опасность разрыва при других основных родовых осложнениях – дистрессе плода, выпавшей пуповине или отслоившейся до рождения ребенка плаценте;
  • в 1,8 – 2,0% после нескольких родов, которые сопровождались разрезом матки и стенки брюшной полости;
  • в 1,2-1,5% после трех кесаревых родов.

Результаты исследования, проведенного специалистами Британского Королевского колледжа, не очень разнятся от данных их американских коллег: 0,3-0,4% случаев разрыва.

Тем не менее, по тем же данным, повторное кесарево все же надежнее. С ним опасность разрывов опускается до 0,2%.

Что предпринять?

Если случился маточный разрыв, главное – максимально быстро оказать квалифицированную помощь. По данным одной известной американской клиники, женщину можно спасти, если оказать ее не позже, чем через 15-20 минут после расхождения шва.

Если точно неизвестно, есть ли разрыв, врачи проведут следующие исследования:

  1. УЗИ. С его помощью доктор проверит, что происходит с мышечными волокнами в районе рубца, в целости ли они.
  2. Магнитно-резонансная томография. Этот диагностический метод позволит тщательно изучить область искусственного сращения тканей.
  3. Рентген матки.

Чем расхождение шва опасно для матери и ребенка?

Расхождение шва может погубить и мать, и кроху. Чтобы такого не случилось, женщине ожидающей малыша, следует особо внимательно прислушиваться к своим ощущениям, находиться недалеко от лечебного учреждения и не оставаться наедине.

Как не допустить разрыва?

Женщине, которая готовится рожать после кесарева, не обойтись без регулярных посещений женской консультации. Именно там ей помогут определить, насколько высок риск неудачного исхода операции.

Особенно важно регулярно проверять:

  • нет ли у плода макросомии (размера больше нормы), так как это увеличивает опасность разрывов. Чтобы макросомии избежать, нужно не есть продуктов, в которых много сахара;
  • нет ли у будущей матери сужения костного таза и уплощения в районе крестца;
  • не началось ли преждевременное отхождение околоплодных вод.

Женщинам с маточным рубцом крайне не рекомендуется рожать вне клиники. Недавние исследования американских и британских специалистов показали, что «домашние» роды резко увеличивают вероятность расхождения шва. В больницу женщинам с рубцом лучше ложиться за неделю-полторы до возможного начала родов.

Чтобы не допустить такую опасную ситуацию, как расхождение на матке рубца, беременной необходимо постоянное наблюдение врачей, прохождение исследований и диагностики с помощью современных методов и аппаратуры.

Во все времена разрывы матки относятся к одним из самых тяжелых осложнений в акушерстве, так как они всегда сопровождаются кровотечением, тяжелым сочетанным шоком (травматическим и геморрагическим), нередко смертью плода, а иногда и женщины. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают 7-8-е место, но их частота существенно не снижается, составляя 0,1-0,5 % от всех родов.

Отсутствие снижения частоты разрывов матки объясняется рядом причин.

  • В основе разрыва матки лежат патологические изменения миометрия, которые являются следствием перенесенных абортов, самопроизвольных выкидышей, воспалительных заболеваний и Рубцовых изменений. Здоровая ткань матки в родах практически не рвется, но при наличии морфологических изменений в стенке матки может произойти "расползание" нарушенной тканевой структуры или ее разрыв.
  • Повысилась частота кесарева сечения до 20-25 % (а по отдельным родовспомогательным стационарам - до 30 % и выше), реконструктивно-пластических операций, удаления глубокорасположенных миоматозных узлов (конгломерата узлов) лапароскопическим методом, что увеличивает число женщин репродуктивного возраста с наличием рубца на матке. При этом состоятельность рубца не всегда возможно правильно оценить.
  • В последние годы наметилась тенденция к форсированному ведению родов, укорочению их продолжительности. С этой целью нередко применяют родостимуляцию без учета возможности патологических изменений мышечной стенки матки. Искусственное усиление родовой деятельности часто сопровождается дискоординированной гипердинамической родовой деятельностью, которая в свою очередь может явиться непосредственной причиной разрыва матки.
  • Возросла частота аномальных форм костного таза, являющихся по сути "стертыми" формами узких тазов, которые трудно диагностируют, а иногда и вовсе не распознают.
  • К сожалению, до настоящего времени имеют место насильственные разрывы матки в результате действий для перемещения плода (из тазового предлежания в головное) или при его извлечении (высокие или атипичные акушерские щипцы, надавливание на дно матки).

Разрывы матки наблюдаются главным образом у многорожавших, повторнобеременных с отягощенным акушерским анамнезом и очень редко у первобеременных женщин. В последнем случае речь может идти о разрыве рудиментарного рога матки (при аномалиях ее развития: двурогая, двойная). Такие разрывы происходят во время беременности (20-26 нед).

Разрыв матки всегда свидетельствует о недостатках в организации акушерской помощи на всех этапах наблюдения за беременной:

  • отсутствии профилактики макросомии плода у женщин невысокого роста, коренастого телосложения, с сужением размеров костного таза;
  • своевременно недиагностированных низкорасположенных миоматозных узлах больших размеров;
  • форсированном ведении родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом;
  • неправильной оценке состоятельности или несостоятельности рубца на матке;
  • родостимуляции при дискоординированной родовой деятельности, сопровождающейся гипертонусом миометрия, быстрым скачкообразным повышением внутриматочного давления; при слабости родовых схваток и потуг, которые являются следствием структурной неполноценности стенки матки;
  • грубом насильственном извлечении плода при кесаревом сечении, наличии препятствий со стороны костного таза, родовых путей, а также перерастянутого нижнего сегмента;
  • своевременно недиагностированной той или иной степени несоразмерности головки плода и таза матери.

Что провоцирует / Причины Разрывов матки при беременности:

Основными составляющими факторами, способствующими развитию такого тяжелого осложнения, как разрыв матки, являются сочетание патоморфологических изменений миометрия с наличием затруднений в продвижении плода, применением родостимулирующих средств, которые нередко приводят к дискоординированной родовой деятельности, а также в ряде случаев с насильственными действиями по извлечению плода.

Основные причины разрывов матки следующие.

  • Морфологическая структурная неполноценность стенок матки в результате Рубцовых, воспалительных и дистрофических изменений, а также микроразрывов, которые могут иметь место при сильном перерастяжении полости матки или при осложненном течении предыдущих родов и абортов.
  • Механические и функциональные препятствия (затруднения) при раскрытии шейки матки (маточного зева) или продвижении плода по родовому каналу.
  • Гипердинамический дискоординированный характер родовой деятельности, в том числе при попытке форсированного родоразрешения (родостимуляция).
  • Разрыв матки в результате насильственных действий в родах.
  • Разрыв рудиментарного рога матки.

Чаще всего имеет место сочетание вышеперечисленных причин.

Остановимся несколько подробнее на основных причинах и факторах риска разрывов матки.

Патогенез (что происходит?) во время Разрывов матки при беременности:

Морфологическая структурная неполноценность миометрия. Здоровая ткань матки в родах, как правило, разорваться не может. Родовая деятельность у молодой первобеременной женщины скорее остановится, но матка не разорвется. Разрывы матки в подавляющем большинстве случаев являются следствием патоморфологических структурных изменений, развившихся после абортов, самопроизвольных выкидышей, выскабливания стенок матки острыми хирургическими инструментами, а также следствием перенесенных воспалительных заболеваний, микротравм.

Основной причиной разрыва матки остается рубец после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки.

Процессы повреждения миометрия заключаются в одновременном развитии воспалительных и Рубцовых изменений. При этом они чаще протекают бессимптомно, сопровождаются длительной персистенцией инфекции, деструкцией соединительной ткани (фиброз, рубцевание). В первую очередь повреждаются сосуды, повышается их проницаемость, образуются периваскулярные отеки, микротромбоз и кровоизлияния.

Под действием медиаторов воспаления происходит реорганизация цитоскелета миоцитов, ослабление межклеточных контактов. Мышечная ткань матки характеризуется чрезвычайно развитой сосудистой сетью. Вокруг каждого мышечного волокна в средней оболочке матки имеются до 3-4 капилляров. При чрезмерном усилении родовой деятельности нарушается артериальный приток и венозный отток крови. Возникает резкое полнокровие, нарушение микроциркуляции, микротромбоз, десквамация эндотелия. Таким образом, повреждающие факторы воздействуют прежде всего на сосудистую систему матки, нарушают кровоснабжение, микрокровоток, со временем происходит изменение внеклеточного матрикса, дистрофические изменения в мышечной ткани. При воспалительном процессе в матке происходит накопление макрофагов и воспалительных цитокинов, что придает воспалительному процессу устойчивый характер.

Процессы морфологических изменений ткани матки могут протекать по типу острого воспаления (эндомиометрит) или бессимптомно. Матка сохраняет способность к растяжению и сокращению, но дополнительные нагрузки в родах в виде искусственного усиления схваток и потуг или при бурной родовой деятельности, возникающей для преодоления препятствия, могут вызвать разрыв неполноценного участка матки.

Основными морфологическими повреждающими факторами являются гипоксия, снижение кровоснабжения миометрия (ишемия), воспаление, механические воздействия. Все эти повреждения вызывают метаболические нарушения: снижение окислительного фосфорилирования и образования АТФ, уменьшение синтеза сократительных белков, усиление анаэробного гликолиза, повышенный расход энергетических запасов. Поэтому при неполноценной структуре матки часто развивается первичная и/или вторичная слабость родовой деятельности.

После разреза стенки матки (кесарево сечение, миомэктомия, удаление трубного угла матки) происходит гибель ограниченного количества мышечных и соединительнотканных клеток, и в полной мере структура миометрия не восстанавливается. В месте соединения краев разреза сохраняется накопление коллагена, соединительная ткань сохраняет ячеистое строение, в отдельных участках, где имелась воспалительная реакция, снижена микроваскуляризация. Таким образом, чрезмерная нагрузка, возникающая при бурной дискоординированной родовой деятельности, на неполноценные участки миометрия может вызывать их расползание или разрыв.

Любая регенерация паренхиматозных клеток не может в полной мере восстановить первоначальную архитектонику миометрия. Поэтому, естественно, роды у женщин с рубцом на матке возможны и безопасны только при их абсолютно физиологическом течении, когда не требуется каких-либо дополнительных вмешательств (родостимуляция, обезболивание, искусственное извлечение плода).

При попытке усиления силы схватки (потуги) или повышения базального тонуса матки при наличии Рубцовых или дистрофических изменений миометрия возможен разрыв неполноценной мышечной ткани.

Конечно, разрыв матки у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, наличием рубца после оперативных вмешательств, дистрофических изменений матки после перенесенного эндомиометрита происходит довольно редко даже при неоптимальном ведении родов, но, главное, он возможен. В связи с этим очень важно учитывать акушерскую ситуацию (крупный плод, переношенная беременность, "незрелая" шейка матки к сроку родов), которая может многократно усилить риск развития этого осложнения или, напротив, снизить его до минимума.

Слабость родовой деятельности при неполноценной структуре миометрия чаще всего свидетельствует о невозможности развития более сильных схваток для преодоления препятствия в родах при узком тазе, крупном плоде. Попытки активизации родов с помощью окситоцических препаратов у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и неполноценной структурой миометрия нередко приводят к разрыву матки.

Искусственное усиление родовой деятельности может сопровождаться дискоординированными схватками, резким повышением внутриматочного давления, гипертонусом матки. Происходит разрыв соединений между гладкомышечными волокнами в местах наименьшего сопротивления (очаги воспаления, дистрофии, склерозирования и атрофии).

При морфологических исследованиях препаратов удаленных маток в связи с их разрывами обнаруживают обширные поля рубцовой ткани, очаги ячеистой крупноволокнистой соединительной ткани, диффузный межмышечный и периваскулярный склероз в сочетании с отеком и воспалительной инфильтрацией.

Нередко выявляется врастание ворсин хориона в рубец на матке, если плацента локализуется в области предыдущего разреза матки.

Механические препятствия в родах. Ко второй группе причин, которые являются важным слагаемым в сумме отягощающих факторов по риску разрыва матки в родах, относятся механические и функциональные препятствия для раскрытия шейки (маточного зева) или продвижения плода по родовому каналу:

  • анатомическая, или функциональная, ригидность шейки матки (дистоция) - рубцовые изменения после диатермокоагуляции, старых разрывов, наличие нераспознанного миоматозного узла в нижнем сегменте матки, его центрипетальный рост, большие размеры;
  • узкий таз;
  • высокая степень несоразмерности головки плода и таза матери (крупный плод, заднетеменное асинклитическое вставление, разгибательное предлежание, отсутствие конфигурации головки плода при переношенной беременности, гидроцефалия).

При наличии значительного препятствия для продвижения плода и усиленной сократительной активности матки происходит постепенное смещение основной массы мускулатуры матки кверху, к дну ее (процесс контракции и ретракции), а нижний сегмент матки истончается и перерастягивается (дистракция). Шейка матки ущемляется между головкой плода и стенками таза, происходит отек ее ткани. Наконец, степень перерастяжения и истончения нижнего сегмента превышает возможный предел и происходит разрыв сосудов (гематома, кровотечение), трещина, неполный или полный разрыв матки.

Изменения стенки матки следует рассматривать как фактор, предрасполагающий к разрыву, а механическое препятствие - как фактор, непосредственно вызывающий перерастяжение нижнего сегмента матки и его разрыв.

В связи с этим правильная оценка анамнестических данных, акушерской ситуации, течения родов, характера родовой деятельности и других факторов риска перерастяжения матки позволяют правильно выбрать метод родоразрешения (кесарево сечение в плановом или экстренном порядке) и избежать разрыва матки.

Гипердинамический некоординированный характер родовой деятельности. Гипердинамическая дискоординированная родовая деятельность возникает при непоказанной родостимуляции, при нарушении вегетативного равновесия с преобладанием парасимпатических (холинергических) влияний. На фоне повышенного базального тонуса матки схватки становятся частыми (более 5 за 10 мин), неравномерными по силе и продолжительности, болезненными и непродуктивными. Изменяется механизм раскрытия маточного зева. Вместо постепенного растяжения гладкомышечных и соединительнотканных волокон, которые располагаются циркулярно и спиралеобразно, происходит их разрыв, доходящий до внутреннего зева и распространяющийся на нижний сегмент матки. При этом разрыв нижнего сегмента матки может быть неполным. Образуется гематома, которая постепенно пропитывает миометрий и околоматочную клетчатку. При отсутствии своевременной диагностики нарушается сократительная активность матки, начинается гипотоническое кровотечение.

Дискоординированная и гипердинамическая (усиленная) родовая деятельность сопровождается резким скачкообразным повышением внутри-амниотического давления, несвоевременным (дородовым и ранним) излитием околоплодных вод, большим расходом энергии, что также способствует разрыву патологически измененного миометрия.

Насильственные разрывы матки (разрыв матки в результате насильственных действий в родах). К насильственным факторам разрыва матки в родах относят чрезмерно сильное давление на дно матки (прием Кристеллера), которое изменяет степень упругости миометрия и распространение сократительной волны, что вызывает расслоение между гладкомышечными волокнами в месте их наименьшего сопротивления.

Насильственные разрывы матки чаще всего возникают в результате дополнительного воздействия на перерастянутый нижний сегмент при постороннем вмешательстве, т. е. добавочный фактор является непосредственной причиной, которая усугубляет уже имеющуюся критическую ситуацию.

Такая ситуация наблюдается при попытке поворота плода при поперечном его положении и излитии околоплодных вод (запущенное поперечное положение плода), при наложении высоких акушерских щипцов при некотором несоответствии головки плода размерам таза.

К насильственному разрыву матки следует отнести неумелое применение родостимулирующих препаратов, превышение общепринятых дозировок, родостимуляцию при гипертонусе, вызывающую бурные схватки и потуги.

Следует принимать во внимание, что при грубом механическом воздействии на матку (удар в живот, насильственное извлечение плода за ножку при узком тазе, коллизии близнецов) насильственный разрыв возможен даже при нормальном строении миометрия, но такие случаи в настоящее время практически не наблюдаются.

Разрыв рудиментарного рога матки. Разрыв рудиментарного рога матки возможен во время беременности, если плодное яйцо проникло через маточную трубу в полость матки. При чрезмерном растяжении тонкой ткани рудиментарного рога матки в 16-22 нед происходит разрыв по типу разрыва маточной трубы (резкая болезненность, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический и травматический шок).

Классификация разрывов матки

Существует множество классификаций разрывов матки, каждая из которых имеет достоинства и недостатки. В нашей стране получила широкое распространение классификация, предложенная Л. С. Персианиновым (1964), в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков.

  • По времени происхождения:
    • разрывы во время беременности;
    • разрывы во время родов.
  • По патогенетическому признаку.
  • Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):
    • механические (при наличии механического препятствия для рождения плода);
    • гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);
    • механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).
  • Насильственные разрывы матки:
    • травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы);
    • смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).
  • По клиническому течению:
  • угрожающий разрыв;
  • начавшийся разрыв;
  • свершившийся разрыв.
  • По характеру повреждения:
    • трещина (надрыв);
    • неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую и мышечную оболочки) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечной оболочкой, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать печеночной области;
    • полный разрыв - проникающий в брюшную полость, захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9-10 раз чаще, чем неполные.
  • По локализации:
    • разрыв в дне матки;
    • разрыв в теле матки;
    • разрыв в нижнем сегменте;
    • отрыв матки от сводов влагалища.

Классификация разрывов матки по МКБ-10 (1998):

  • Разрыв матки до начала родов
  • Разрыв матки во время родов

Разрыв передней стенки нижнего сегмента матки чаще всего происходит по рубцу после кесарева сечения и может быть полным и неполным.

При раннем распознавании и быстром оперативном вмешательстве разрыв матки по рубцу сопровождается небольшой кровопотерей.

Иногда наблюдаются размозжение краев раны, обширные кровоизлияния в области нижнего сегмента, в пузырно-маточной складке, отек околопузырной клетчатки.

Эти разрывы могут дополнять разрывы шейки матки III степени, обширные повреждения влагалища, что свидетельствует о влиянии на происхождение разрыва дискоординированной родовой деятельности, а также механического и насильственного факторов.

Разрыв передней стенки нижнего сегмента матки с переходом на боковые отделы или разрывы матки по боковой поверхности также имеют смешанный генез. В их развитии участвуют механический, насильственный, морфопатический факторы. Как правило, они сопровождаются истончением нижнего сегмента, повреждением крупных сосудов (верхняя часть маточной артерии и влагалищная артерия), обширными повреждениями шейки матки и влагалища, атонией матки. Нередко формируется межсвязочная гематома с ее значительным распространением (околопузырная клетчатка, забрюшинное пространство). Длина боковых разрывов нижнего сегмента матки составляет 5-10-15 см, обычно больше при разрывах по левому краю и меньше при разрывах по правому краю. Эти разрывы обычно неполные, редко полные.

Разрывы в области боковых отделов нижнего сегмента матки имеют неблагоприятное течение, сопровождаются массивной кровопотерей и высокой материнской смертностью. Разрывы передней стенки тела матки встречаются при наличии рубцов после ушивания перфорации матки при аборте, корпорального кесарева сечения и других оперативных вмешательств. Почти всегда эти разрывы являются гистопатическими, всегда полными, чаще располагаются в продольном направлении, имеют длину от 3-4 до 15 см и более, т. е. могут продолжаться от дна до границы тела и нижнего сегмента, пересекая всю переднюю стенку матки. Реже разрывы имеют косое направление от трубного угла до границы тела и нижнего сегмента с противоположной стороны, и в этих случаях разрывы имеют большую протяженность (10-16 см).

Разрывы передней стенки тела матки чаще разрывов других локализаций сопровождаются рождением частей плода или всего плода в брюшную полость. При этом имеется значительная кровопотеря, что связано с атонией матки и кровотечением из поврежденной ткани миометрия.

Разрывы задней стенки тела матки, как правило, полные, локализация разрывов зависит от их генеза: при морфопатологических изменениях миометрия в связи с имевшимися в прошлом операциями, осложнениями аборта (консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.) они обычно расположены в области тела матки, ближе к дну, протяженность их сравнительно небольшая (3-6 см).

При механическом насильственном генезе разрыв миометрия происходит в нижнем отделе матки, чаще имеет поперечное направление, большую протяженность, вплоть до отрыва матки от заднего и бокового влагалищного сводов с переходом на боковые отделы матки (обычно на ее левый край), на шейку матки, т. е. имеет сложный ход. В этих случаях края разрыва размозжены, возможно формирование обширных межсвязочных гематом и массивное наружное кровотечение. Прогноз этих разрывов крайне неблагоприятен.

Разрыв в дне матки, в области трубных углов имеет только морфопатологический генез (операция по поводу трубной беременности с иссечением маточного угла, перфорация матки при аборте, консервативная миомэктомия и др.). Все разрывы этой локализации полные, длина их редко превышает 4-6 см, сопровождаются развитием геморрагического и травматического шока.

Симптомы Разрывов матки при беременности:

Клиника угрожающего разрыва матки претерпела известные изменения, стала более стертой, лишенной многих ярких, ранее описанных признаков. Поэтому при ведении беременных женщин и рожениц необходимо учитывать все данные, которые могут помочь в оценке риска и угрозы разрыва матки.

Клиника угрожающего разрыва матки при диспропорции размеров плода и таза матери

Хорошо известны классические описания клиники угрожающего разрыва матки в случаях механического препятствия рождению плода:

  • бурная родовая деятельность;
  • изменение формы матки за счет перерастяжения нижнего сегмента;
  • напряжение круглых связок;
  • повышенный тонус матки;
  • резкая болезненность при пальпации матки;
  • высокое стояние контракционного кольца, которое имеет еще и косое направление;
  • отсутствие продвижения головки плода;
  • большая родовая опухоль;
  • ущемление передней губы шейки матки и ее отек;
  • отек влагалища, наружных половых органов;
  • беспокойное поведение роженицы;
  • постоянное подтекание околоплодных вод.

Для развития этой классической картины угрожающего разрыва матки необходимо определенное время. Между тем выжидательная тактика в течение 1,5-2 ч для функциональной оценки таза в настоящее время устарела, и вопрос о диспропорции между плодом и тазом матери должен решаться уже в первом периоде родов. С точки зрения современного акушерства, развитие всей классической клиники угрожающего разрыва матки возможно только при длительном наблюдении, неправильном ведении родов. В настоящее время симптоматика угрожающего разрыва матки более стертая, что зависит от широкого применения обезболивающих препаратов.

Ни один случай разрыва матки не протекает бессимптомно. Врач видит и описывает клинику угрожающего разрыва матки, но не оценивает ее должным образом, "не узнает" угрозу разрыва матки. Опорой для диагноза должны служить не только клинические признаки диспропорции между плодом и тазом матери, но и наличие факторов риска, указывающих на несостоятельность стенок матки, в частности отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, осложненное течение настоящей беременности и патологическое течение родов.

Клиника угрожающего разрыва матки при наличии рубца или патоморфологических изменений миометрия

Типичным осложнением беременности при неполноценной структуре миометрия являются угрожающие преждевременные роды в сроки 30-35 нед, когда имеет место максимальное растяжение матки. Чаще всего отмечаются:

  • боли внизу живота и в пояснице, иногда без четкой локализации;
  • ухудшение состояния плода;
  • артериальная гипотония;
  • небольшие кровянистые выделения из половых путей;
  • гипертонус матки.

При наличии неполноценного (несостоятельного) рубца на матке может появиться локальная болезненность, если рубец располагается на передней стенке матки, или имеют место неясные разлитые боли в пояснице и крестце, если неполноценный участок матки локализуется на задней стенке матки.

Начало родов при гистопатических изменениях матки чаще всего носит патологический характер: несвоевременное излитие околоплодных вод в сочетании с "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейкой матки; патологический прелиминарный период; дискоординированная болезненная родовая деятельность или сниженный тонус, невозбудимость матки, переходящая в упорную слабость родовой деятельности. Частым осложнением являются аномалии родовой деятельности.

Чрезмерно сильная родовая деятельность может развиться в ответ на неадекватную родостимулирующую терапию. Первоначальная слабость, а затем бурная родовая деятельность, и наоборот, являются типичными вариантами патологии сократительной деятельности матки, приводящей к разрыву матки.

Симптомы угрозы разрыва патологически измененного миометрия и дискоординации родовой деятельности имеют очень большое сходство (неравномерность схваток по силе, продолжительности и частоте; гипертонус и болезненность схваток, затруднение и прекращение самопроизвольного мочеиспускания, даже если нет диспропорции головки плода и таза матери и др.).

Разрыв матки может произойти как в первом, так и во втором периоде родов. Если разрыв матки произошел в периоде изгнания плода, то он может родиться живым. Сразу после разрыва матки ухудшается общее состояние роженицы: появляется резкая слабость, бледность кожных покровов, пульс становится мягким, легко сжимаемым, нитевидным, снижается артериальное давление (шок).

Клиника совершившегося разрыва матки отличается разнообразием, и в то же время можно выделить несколько обязательных симптомов.

Неизбежный спутник разрыва матки - резкая боль в животе. Боль может носить самый разнообразный характер. Возможна схваткообразная боль внизу живота и в пояснице, которую ошибочно принимают за родовую деятельность, в то время как она отражает начавшийся и прогрессирующий разрыв матки.

В ряде случаев при совершившемся разрыве матки появляется резкая внезапная боль, возникающая на высоте схватки. Роженица ощущает, что что-то внутри "разорвалось". Родовая деятельность прекращается. Изменяется форма матки, под кожей живота ощущаются мелкие части плода. Сердцебиение плода отсутствует (плод быстро умирает). Имеются признаки кровотечения в брюшной полости. Из половых путей появляются кровяные выделения. Моча с примесью крови.

Характерный симптом - вздутие живота, которое может появиться в раннем послеродовом периоде. При полных разрывах матки со скоплением в брюшной полости крови имеются симптомы раздражения брюшины. Главным симптомом совершившегося разрыва матки является снижение артериального давления.

При рождении плода в брюшную полость легко определяются части плода, расположенные как бы непосредственно под передней брюшной стенкой. Состояние больной при разрыве матки очень тяжелое, отмечается вынужденное положение, при перемене которого имеет место усиление болей, ухудшение общего состояния.

При пальпации разорвавшейся матки наблюдаются следующие симптомы: усиливающиеся болезненность, напряжение и плохое расслабление матки. Болезненность может быть по всей поверхности матки или локальной - в области нижнего сегмента. Отсутствуют четкие контуры "послеродовой" матки, или матка принимает неправильную форму, поднимается вверх, в подреберье. При разрыве по рубцу на передней стенке матки появляется выбухание, выпячивание. При неполном разрыве матки и образовании межсвязочной гематомы пальпируется резко болезненное образование, тесно примыкающее к боковой поверхности матки. Последняя обычно отклонена в противоположную сторону.

Кровотечение является обязательным симптомом разрыва матки. Оно может быть наружным, внутренним и сочетанным.

Совершившийся разрыв матки во время беременности. При совершившемся разрыве матки во время беременности иногда возникают диагностические трудности. Характерными симптомами являются признаки внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, вынужденное положение, вздутие живота, положительный френикус-симптом. Плод умирает. Прогрессируют гиповолемия (головокружение, слабость, артериальная гипотензия, жажда, сухость во рту, сухой обложенный язык) и др. Разрыв матки во время беременности происходит по рубцу, чаще всего в максимальные сроки растяжения полости матки (30-35 нед). Быстро развивается геморрагический шок.

Диагностика Разрывов матки при беременности:

Лечение Разрывов матки при беременности:

Тактика врача при угрожающем разрыве матки

Угрожающий разрыв матки - это состояние, предшествующее самопроизвольному разрыву матки, но разрыва матки еще не произошло. В связи с этим необходимо немедленно прекратить родовую деятельность путем введения пациентки в наркоз и произвести экстренное родоразрешение. При наличии живого плода при любой акушерской ситуации - нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение, ревизия матки и брюшной полости. При мертвом плоде и наличии условий (полное открытие и расположение головки плода в полости малого таза) - плодоразрушающая операция с последующим контрольным исследованием стенок матки.

При угрозе разрыва матки противопоказано родоразрешение через естественные родовые пути: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение за ножку и паховый сгиб.

Нередко после установления диагноза угрожающего разрыва матки в период подготовки к операции происходит разрыв матки. Поэтому, как только установлен диагноз надвигающейся катастрофы, следует немедленно начинать наркоз до перевода роженицы в операционную. Предупредить переход угрожающего разрыва в совершившийся разрыв матки можно лишь при выключении родовой деятельности и немедленном родоразрешении.

Нельзя применять попытки извлечь плод через естественные родовые пути, даже если головка находиться в полости малого таза, так как угрожающий разрыв тотчас же перейдет в совершившийся.

После кесарева сечения и ревизии матки и брюшной полости перед зашиванием разрыва в толщу матки вводят 1,0 мл простина Е2 или F2 (для того чтобы матка хорошо сократилась и кровотечение уменьшилось). Внутривенно струйно или частыми каплями (60 капель/мин) вводят витаминно-энергетический комплекс для повышения сократительной способности матки и восстановления энергетических затрат. Комплекс содержит 150 мл 40 % раствора глюкозы (15 ЕД инсулина подкожно), 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 150 мл кокарбоксилазы, 2 мл АТФ, 2 мл витамина В6.

Тактика врача при совершившемся разрыве матки

Лечение при совершившемся разрыве матки включает: неотложное оперативное вмешательство (чревосечение), анестезиологическое пособие с ИВЛ, а также проведение противошоковых мероприятий (трансфузионно-инфузионная терапия, устранение нарушений гемокоагуляции).

Оперативное лечение разрыва матки. Производят следующие операции: зашивание разрыва, надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки.

При небольшом линейном разрыве, отсутствии кровотечения, хорионамнионита, метроэндометрита допустимо зашивание разрыва, которое при необходимости может быть дополнено стерилизацией.

Однако следует учитывать, что патологически измененная ткань может плохо срастаться. В настоящее время применяют прочные синтетические и полусинтетические нити, которые не рассасываются в течение месяца. При операциях по поводу разрыва матки необходимо дренирование брюшной полости.

При обширной травме, неполном разрыве матки, наличии забрюшинной гематомы, разрыве с повреждением сосудистых пучков, выраженном инфекционном процессе в матке и др., необходимо расширение объема операции (экстирпация, надвлагалищная ампутация матки, перевязка внутренних подвздошных артерий).

Существенное значение имеет время начала операции: так как продолжительность жизни больных с разрывом матки в среднем не превышает 3 ч, что зависит от быстрого развития тяжелого шока.

Лапаротомию необходимо производить в экстренном порядке в ближайшие минуты после установления диагноза. Транспортировка больных недопустима.

При совершившемся разрыве матки нельзя производить попытки родоразрешения через естественные родовые пути. При всех акушерских ситуациях показана только лапаротомия без попытки извлечения плода (даже если предлежащая часть находится в полости малого таза).

Показано комбинированное обезболивание, включающее наркоз, длительную ИВЛ, а иногда введение раствора новокаина под париетальную брюшину, сальник и другие рефлексогенные зоны.

Следует считать ошибкой, если после контрольного ручного исследования "послеродовой" матки и установления диагноза разрыва матки допущено пробуждение больной от наркоза. Даже кратковременное отсутствие анестезиологического пособия усугубляет степень шока.

Объем хирургического вмешательства определяется следующими факторами: обширностью разрыва матки (степень повреждения ткани) и состоянием больной.

Чем тяжелее состояние больной, тем быстрее необходимо закончить операцию. Обширные разрывы тканей матки, как правило, должны быть показанием к удалению матки. При линейных разрывах и в случаях, где возможно иссечение поврежденных тканей, нужно сохранить матку.

Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий.

При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить сгустки и жидкую кровь, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. После надежного гемостаза накладывают швы на рану. При затруднении остановки кровотечения рекомендуется перевязка внутренних подвздошных артерий, так как маточные артерии найти трудно из-за гематом параметрия. Операцию по поводу разрыва матки должен делать опытный хирург.

Программа инфузионно-трансфузионной терапии

Самым тяжелым последствием разрыва матки является болевой шок и внутрибрюшное кровотечение, которое часто приводит и к развитию геморрагического шока. Поэтому своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия в сочетании с оперативным вмешательством является самым эффективным и надежным средством спасения больной. Инфузионная терапия должна быть начата немедленно и проводиться во время и после операции. Нельзя упрощенно рассматривать эту задачу, как только восстановление ОЦК. Необходимо учитывать весь комплекс защитно-приспособительных реакций, возникающих в ответ на травму, кровопотерю и операционную агрессию.

Если разрыв матки произошел в стационаре, диагноз установлен своевременно и врач немедленно приступил к операции, артериальное давление у пациентки может быть несколько снижено (90/60 мм рт. ст.), но не критическим.

Компенсация болевой реакции и кровопотери в пределах 1 л осуществляется за счет централизации кровообращения, при которой происходит стимуляция симпатико-адреналовой системы, вазоконстрикция, усиление ударного объема, возрастание минутного объема сердца. Вазоконстрикция на определенное время (кратковременно) обеспечивает приспособление сосудистого русла к уменьшенному ОЦК. Общее сосудистое сопротивление повышается. Как защитная реакция развивается переход жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло (гемодилюция). Происходит это вследствие снижения периферического венозного давления и изменения тока жидкости из венозных сосудов в интерстициальные ткани. Аутогемодилюция не только в определенной степени восстанавливает объем сосудистого русла, но и вымывает застойные эритроциты из депо; все это частично восстанавливает микроциркуляцию и кислородный обмен, но на непродолжительное время (в первые 20-30 мин после разрыва матки).

Централизация кровообращения обеспечивает в первую очередь кровоснабжение жизненно важных органов - мозга, сердца, печени. В других органах и тканях (почки, надпочечники, мышечная система, кожа) перфузия крови снижается, капиллярный кровоток частично выключается, окислительно-восстановительные процессы какое-то время обеспечиваются переходом на анаэробный неэкономный гликолиз, истощающий запасы гликогена в печени. Если у больной имеют место предшествующая гипопротеинемия, нарушение микроциркуляции и системы гемостаза, адаптация может быть кратковременной.

При разрыве матки возникают кровопотеря, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, инициирующие изменения свертывающей системы крови, которые являются основой для развития ДВС-синдрома, вторичного фибринолиза и гипокоагуляции.

Следует принять во внимание, что при разрыве матки кровотечение остановить невозможно, оно продолжается. В связи с этим все мероприятия проводят параллельно друг другу: бригада хирургов начинает экстренную операцию, другая (анестезиологов-реаниматологов) - интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.

Схема действия следующая.

  • Оценить важнейшие показатели - частоту пульса, артериальное давление, частоту дыхания, уровень сознания, и на их основе - степень тяжести кровопотери и ее ориентировочный объем. Осуществить подачу кислорода (интраназальный катетер, масочная спонтанная или искусственная вентиляция легких). Катетеризация мочевого пузыря.
  • Одновременно пунктировать и катетеризировать вену, начать с локтевой вены, катетеризировать центральную вену. Взять кровь на исследование групповой принадлежности, общий анализ (гемоглобин, гематокритное число, эритроциты, тромбоциты), биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, КОС, общий белок) и на определение показателей свертывания крови (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания).
  • Перелить в течение 30-60 мин 1 л СЗП, а также коллоидные растворы (полиглюкин, препараты гидроксиэтилированного крахмала). Чаще всего начинают переливание коллоидных растворов, но как только разморожена плазма, необходимо ее введение.

При сохранении проявлений гипокоагуляционной кровоточивости продолжить введение СЗП, доведя объем ее трансфузии до 2 л.

При общем объеме кровопотери более 2 л или потери крови до 30 % от ОЦК, нестабильных показателей гемодинамики, нарастающей бледности необходимо переливание эритроцитов. Все растворы переливают теплыми.

Несмотря на негативные стороны гемотрансфузий, необходимо подчеркнуть, что консервированная донорская (а в очень тяжелых случаях - теплая донорская) кровь является практически единственным средством восстановления в организме реципиента транспорта кислорода и угольной кислоты (углекислоты).

Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 см вод. ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/ч, пациентка нуждается в продолжении инфузионной терапии.

Соотношение объемов переливания СЗП и эритроцитов составляет, как правило, 3:1. Содержание гемоглобина 80 г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического артериального давления 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии и остановки кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии.

Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50,0 . 109/л, появлении геморрагии и петехиальной кровоточивости на коже (терапевтической дозой является переливание 4-6 доз концентрата тромбоцитов).

Следует осуществлять постоянный контроль за показателями гемодинамики, оксигенации, данными коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационными показателями крови, ЭКГ, КОС, что необходимо для коррекции трансфузионной терапии.

При переливании более 4 доз эритроцитной массы или СЗП (со скоростью более 1 дозы за 15-20 мин) показано введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

Нередко однократной трансфузии 1-2 л СЗП оказывается недостаточно, так как перелитые факторы свертывания быстро потребляются и кровоточивость может восстановиться, что требует повторной трансфузии СЗП (обычно через несколько часов). Объем СЗП зависит от динамики показателей коагулограммы, стабильности показателей гемостаза. Критериями успешности терапии являются уровень протромбина, фибриногена, АЧТВ, количество тромбоцитов. Все эти показатели при достаточной и эффективной терапии должны иметь отчетливую тенденцию к нормализации.

Опасно вызвать перегрузку правых отделов сердца. Слишком интенсивная объемная трансфузионная терапия, стремление "стабилизировать артериальное давление на нормальных цифрах" может привести к циркуляторным перегрузкам, срыву первичной тромбоцитарной пробки, увеличению объема кровопотери, снижению уровня тромбоцитов и плазменных факторов свертывания.

Умеренная артериальная гипотония (артериальное давление в пределах 90/60-110/70 мм рт. ст.), объемная инфузионная терапия, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий - почасовой диурез и сатурация крови), являются физиологически оправданными, необходимыми и достаточными.

Тяжесть острой массивной кровопотери определяется в основном возникающим дефицитом плазменных факторов свертывания в циркуляции и потерей ОЦК.

Адекватное и быстрое восстановление расходуемых плазменных факторов свертывания и восполнение объема циркулирующей жидкости является наиболее важной целью трансфузионной тактики. Назначение коллоидных растворов и кристаллоидов чаще всего обеспечивает достижение нормоволемии и адекватную оксигенацию тканей при условии, что уровень гемоглобина не ниже 80 г/л.

Переливание СЗП не должно быть стандартным, оно имеет целью восполнение плазменных, прежде всего лабильных (V и VIII) факторов свертывания. Переливание эритроцитов назначают при наличии циркуляторной гипоксии, которая характеризуется выраженной бледностью кожи и конъюнктивы, тахикардией, одышкой и участием лестничных мышц и крыльев носа в акте вдоха при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии (но не массивной гемодилюции).

Если имеет место выраженное повышение ЦВД, ограничивающее объем переливания СЗП, показано проведение плазмафереза в объеме 800-1000 мл. С удаляемой плазмой из циркуляции выводятся ПДФ, циркулирующие эндотоксины, протеолитические ферменты.

Объем инфузии на первом этапе определяется ex juvanticus и ориентировочно должен составлять при шоке I степени 30 мл/кг, II степени - 50 мл/кг, III степени - 60 мл/кг массы. Итак, при массе тела пациентки 70 кг объем инфузионной терапии составляет соответственно 2100, 3500 и 4200 мл в 1-е сутки интенсивной терапии.

Следует отметить, что решающим критерием эффективности инфузионно-трансфузионной терапии является не столько ее объем, сколько скорость инфузии, которая определяет реакцию гемодинамики на терапию.

Растворы вводят с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации систолического артериального давления, при этом оно не должно быть ниже 70 мм рт. ст., что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения. Наиболее типичными вариантами реакции пострадавших с шоком на инфузионно-трансфузионную терапию являются следующие.

  1. Вариант I . Систолическое артериальное давление и ЦВД в ответ на форсированное введение жидкости быстро достигают нормальных значений, что, как правило, имеет место при легком шоке и является прогностически благоприятным признаком.
  2. Вариант II . Систолическое артериальное давление на фоне активной инфузионной поддержке, в том числе с использованием коллоидных плазмозаменителей и глюкокортикостероидов, начинает постепенно восстанавливаться и стабильно удерживается выше критических значений, а ЦВД остается ниже нормы.
  3. Вариант III . Систолическое артериальное давление и ЦВД остаются критическими, несмотря на струйную инфузию плазмозамещающих препаратов, глюкокортикостероидов, естественных коллоидов. Подобная реакция сердечно-сосудистой системы имеет место при крайне тяжелом течении шока и вынуждает прибегать к назначению препаратов, обладающих положительным инотропным и вазоконстрикторным действием. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии у этой категории пострадавших используют две, а иногда и три вены.

Отсутствие стабилизации гемодинамики является показанием к внутривенной инфузии адреномиметических препаратов (дофамин, мезатон, норадреналин), доза и скорость введения которых определяются индивидуально.

Прогноз даже при современном состоянии родовспоможения при разрыве матки остается неблагоприятным для плода. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния. В связи с ростом частоты кесарева сечения и увеличением числа беременных, имеющих рубец на матке, ведение беременности и родов у них имеет особую специфику.

Профилактика Разрывов матки при беременности:

Большую роль в профилактике разрыва матки играет женская консультация. При взятии беременной на учет необходимо оценить ее анамнез, количество беременностей и родов, их исходы, массу тела рожденных детей, перенесенные операции на матки и их характер. Особого внимания заслуживают женщины с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, операции по поводу внематочной беременности. Следует ознакомиться с выпиской из стационара, где указаны объем операции, течение послеоперационного периода, данные морфологического исследования.

Важно выявить факторы риска морфологической несостоятельности миометрия: осложненные аборты, повторные выскабливания матки, хронические и острые воспалительные заболевания органов малого таза, наличие дополнительного рога матки и другие аномалии ее развития.

Необходимо проводить профилактику макросомии плода. С этой целью рекомендуют правильное питание: уменьшенное потребление продуктов, содержащих сахар.

Очень важно выявить сужение костного таза и его аномальные формы. Чаще всего они имеются у низкорослых женщин или при андроидном типе телосложения.

При влагалищном исследовании определяют уплощение крестца, сужение поперечных размеров, так называемый длинный таз. Если расстояние от верхней границы лобкового симфиза до седалищного бугра превышает 10,5 см, роды могут осложниться затрудненным продвижением головки, что потребует применения родостимуляции. Сочетание структурной неполноценности стенки матки с узким тазом, затрудненным продвижением головки и форсированным родоразрешением является основным компонентом разрывов матки.

Госпитализация женщин с факторами риска в стационар должна быть не позднее чем за 7- 10 дней до предполагаемого срока родов.

В дородовом отделении родильного дома проводят углубленное исследование состояния беременной и ее плода. Повторно оценивают все существующие факторы риска для решения вопроса о времени и методе родоразрешения. Заранее следует решить следующие вопросы.

  • Возможно ли родоразрешение через естественные родовые пути и с каким риском для матери и плода?
  • Если риск высокий, следует планировать кесарево сечение до начала родовой деятельности, но близко к предполагаемому сроку родов?
  • При среднем риске в плане ведения родов указывают на необходимость ведения родов без использования корригирующей терапии (имеются в виду родостимуляция, обезболивание), т. е. роды ведут через естественные родовые пути при их физиологическом развитии и течении. Отклонение от нормального течения родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, "незрелая" шейка матки, слабость или дискоординированность родовой деятельности) являются показанием к кесареву сечению.
  • При низком риске (но риске!) подчеркивают возможность корригирующей терапии, но без повторной родостимуляции, увеличения дозировки родостимулирующих средств, а также необходимо своевременно выявлять дополнительные осложняющие факторы (формирование заднего вида при крупном плоде у роженицы с отягощенным акушерско-гинекологическом анамнезом или разгибательное предлежание головки плода). Во всех этих случаях указывают на целесообразность пересмотра тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению.
  • При наличии рубца на матке роды ведут через естественные родовые пути только при их абсолютно нормальном течении, при головном предлежании, при полной соразмерности головки плода и таза матери, когда не требуется дополнительного обезболивания (кроме эпидуральной анестезии).

Применение наркотических аналгезирующих средств может нивелировать клиническую картину угрозы разрыва матки, а родостимуляция - вызвать разрыв несостоятельного участка матки. До настоящего времени отсутствуют абсолютно достоверные критерии полноценности рубца на матке. Особое внимание следует уделять предупреждению разрыва матки в родах у женщин с факторами риска (отягощенный акушерский анамнез, узкий таз, рубец на матке).

  • Необходимо следить за синхронностью открытия маточного зева и продвижением головки плода. Так, при нормальных родах и открытии маточного зева на 6 см головка должна находиться малым сегментом во входе малого таза, при открытии 8 см - большим сегментом, при полном открытии - в полости малого таза.
  • Второй период родов (с момента полного открытия шейки матки) не должен превышать 2-3 ч у первородящих, 1 -2 ч у повторнородящих. Если за это время плод не родится, то в большинстве случаев показано кесарево сечение или влагалищная операция в зависимости от конкретных условий.
  • Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в отказе от поворотов плода из тазового предлежания в головное и наоборот, попыток извлечь плод при неполном открытии маточного зева. Следует учитывать опасность повреждения нижнего сегмента матки при родоразрешающих операциях при высокостоящей головке.
  • Профилактика глубоких разрывов шейки матки, которые могут продолжиться на нижний сегмент матки, заключается в назначении спазмолитиков при ригидности и дистоции шейки матки, правильном ведении родов, бережном оперативном родоразрешении, которое можно производить только при полном открытии маточного зева.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Разрывы матки при беременности:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Разрывов матки при беременности, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

Рубец на матке представляет собой плотно соединительную ткань в месте, где была нарушена целостность стенок органа вследствие оперативного вмешательства. Для женщин, которые рожают повторно, наличие такого дефекта представляет определенный риск, так как сопряжено с повторным разрывом. По этой причине такие пациентки должны более тщательно наблюдаться врачами.

Симптомы

Рубцы на шейке матки и ее стенках при разрыве характеризуются следующими симптомами:

  • Болями в животе;
  • Кровянистыми выделениями из половых путей;
  • Неритмичными, но сильными мышечными сокращениями (схватками);
  • Снижением артериального давления;
  • Пульс частый, но едва ощутимый;
  • Кожа становится бледной;
  • Наблюдается тошнота и рвота.

В некоторых случаях разрыв не сопровождается вышеперечисленными симптомами.

Рубец может быть состоятельным или несостоятельным. В первом случае он характеризуется тем, что произошло полное восстановление стенки и мышечных волокон Состоятельный рубец на матке имеет толщину минимум 3 мм.

Ткани эластичны, хорошо растягиваются и выдерживают внушительное давление, а также сокращаются во время схваток. Во втором случае в этой области преобладают соединительные ткани, а мышечные волокна остаются недоразвитыми. Он отличается небольшой эластичностью, неустойчив к разрывам и не сокращается при схватках.

Клинические стадии разрыва

Это явление может быть угрожающим, начавшимся и совершившимся.

Угрожающая стадия сопровождается болями в пояснице и животе, тошнотой и рвотой.

Начавшийся рубец (или расползание) характеризуется повышением напряжения матки, резкой болью при пальпации, усиленными неритмичными частыми схватками, кровянистыми выделениями, замедлением пульса у плода.

Совершившийся разрыв проявляет себя очень сильными болями, выделениями с кровью, прекращением схваток или потуг, учащением пульса, падением артериального давления.

Причины

Рубцы – норма после кесарева сечения. Они формируются в месте разреза стенки матки для извлечения ребенка. Также они остаются после миомэлектомии – процедуры удаления доброкачественного образования.

Диагностическое выскабливание и аборт тоже оставляют следы. Это касается и восстановительных операций, например, после разрыва или удаления рудиментарного рога. С рубцом остаются и после внематочной беременности, которая закончилась удалением трубы или шейки матки.

Диагностика

В первую очередь врач анализирует акушерско-гинекологический анамнез. Учитывает перенесенные заболевания половой сферы, оперативные вмешательства, особенности и исход предыдущих беременностей. Также учитываются исходы родов (естественные, через кесарево, с осложнениями и пр.).

Затем назначается УЗИ. Исследование позволяет оценить состояние дефекта, его контуры, количество мышечной и соединительной ткани, выявить полости, если таковые имеются. Кроме того, анализируется норма толщины рубца, расположенного на матке, так как этот показатель будет учитываться при выборе метода родоразрешения.

Может быть назначена гистерография. Такой анализ проводят на 7-7 день цикла. Определяется в первую очередь состояние внутренней поверхности дефекта.

Гистероскопия – метод, заключающийся в использовании специальных оптических приборов для исследования полости матки через шейку. Проводят процедуру на 4-5 день цикла. Определяют количество сосудов, форму и цвет дефекта.

При беременности на третьем триместре УЗИ проводят каждые 7-10 дней.

Диагностика разрыва по рубцу

Беременность с осложнением – рубцом на матке – подлежит более тщательному контролю. Сначала врач собирает анамнез. Расспрашивает о времени появления болей, выделений. Определяет, связаны ли эти моменты с родами или врачебным вмешательством.

После этого проводится осмотр женщины, измеряется артериальное давление, пульс, проводится пальпация живота. Наружное акушерское исследование заключается в определении формы матки, ее мышечного напряжения, а также положения плода. Врач работает только руками.

После этого назначают УЗИ, которое позволяет узнать, какой толщины мышечный слой и имеются ли другие дефекты, оценить состояние дефекта после операции. Возможно, необходимо будет пройти УЗИ плода с допплерографией. Таким образом, врачи получат информацию о состоянии кровеносных сосудов плода, пуповины и плаценты.

В этих же целях направляют на кардиотокографию. Оценивается степень двигательной активности ребенка, частота и ритмичность сердечных сокращений, активность мышц матки.

Лечение и показания для кесарево сечения

Во время беременности данное явление не требует какого-либо специфического лечения. Роды в этом случае могут протекать как естественным путем, так и посредством кесарева сечения.

Самостоятельно родить ребенка женщина может в таких случаях: кесарево в прошлом с поперечным рубцом, отсутствуют хронические недуги и осложнения течения беременности (гестоз, плацентарная недостаточность), плацента располагается вне опасной области, предлежание плода головное, соответствие таза матери и размеров ребенка. Для успешных самостоятельных родов необходимо, чтобы рубец был состоятельным, оптимальная его толщина – 3 мм, но иногда допускается и 2,5 мм.

Операция кесарева сечения необходима в таких ситуациях: кесарево в анамнезе с продольным рубцом, наблюдается два и больше дефектов, несостоятельность (преобладают соединительные ткани), плацента расположена вблизи опасной области, клинически узкий таз, след на задней стенке после миомэктомии, ушивания разрывов, а также при шеечной беременности.

Если произошел разрыв матки по рубцу, то проводят срочную операцию кесарева сечения, чтобы скорее достать плод и спасти жизнь матери с ребенком. После того как малыша достали, дефект ушивается. В редких случаях приходится удалять орган полностью. Такое случается при сильном повреждении стенок, которое невозможно исправить ушиванием.

Осложнения и последствия

Рубец на матке может грозить плоду и беременной следующими осложнениями:

  • Гипоксия плода – тяжелая патология, вызванная недостаточным кровоснабжением;
  • Плацентарная недостаточность;
  • Аномалии расположения и прикрепления плаценты: предлежание, плотное, приращение, врастание, прорастание, низкое;
  • Угроза выкидыша или преждевременных родов;
  • Разрыв матки;
  • Нарушение свертываемости крови с последующим образованием тромбов;
  • Геморрагический шок – нарушение дыхания, кровообращения, функций нервной системы на фоне значительной кровопотери.

Меры профилактики

Чтобы обезопасить себя и своего ребенка, женщина должна выполнять ряд мероприятий. Например, последующую беременность рекомендуется планировать не ранее, чем через 2 года после первой.

Рубец на матке возникает вследствие заживления после оперативного вмешательства. Различают два типа: состоятельный и несостоятельный. Последний обладает высоким риском разрыва, поэтому при диагностировании такого рубца не рекомендуется беременеть без пластической операции. При вынашивании ребенка с участком фиброзной ткани на матке женщина постоянно находится под присмотром врача. Рекомендуется регулярное проведение УЗИ в третьем триместре.

  • Показать всё

    Патогенез

    Рубец на матке представляет собой измененный участок ткани, который образовался вследствие повреждения миометрия. Причиной являются травмы и хирургические операции. Вне беременности не имеет никаких клинических симптомов. При гестации и родах может привести к разрыву матки. Поэтому на последних сроках для оценки структуры тканей применяют методы диагностики, которые помогают предотвратить возможные осложнения. Патология не лечится, но является основным фактором выбора способа родоразрешения.

    Образование рубца - естественный процесс заживления после повреждения. В зависимости от уровня реактивности организма и длины разреза или проколов регенерация происходит несколькими путями: полным восстановлением (реституцией) или неполноценным (субституцией).

    В первом случае участок повреждения заменяется миометрием, во втором - крупными пучками фиброзной ткани (выглядит как шрам). Риск появления шрама возрастает при наличии воспалительного процесса. На полное созревание ткани необходимо минимум два года. От характера заживления зависит функциональное состояние органов.

    Классификация

    В медицинской практике рубцы классифицируют относительно типа ткани, замещающей область повреждения. Различают два типа рубцов:

    • Состоятельные . Сформированы из волокон миометрия, эластичные участки. Обладают способностью сокращаться в момент напряжения матки, могут противостоять нагрузкам. Норма толщины рубца от 5 мм.
    • Несостоятельные . Образованы соединительной тканью, имеют малую эластичность, не способны сокращаться при схватках, обладают низкой сопротивляемостью разрывам. Диагностируется при толщине в 1 мм.

    Когда определяется план обследования и акушерская тактика ведения беременности, важно принимать во внимание локализацию рубца. Он может располагаться в теле матке, в нижней ее части или в шейке с прилегающей к внутреннему зеву областью.

    Признаки заболевания

    Сам по себе шрам не проявляется. Клинические симптомы появляются при разрыве матки. Последнее обладает тяжелыми последствиями. Женщина жалуется на боль внизу живота, кровянистые выделения, периодические неритмичные схватки. Состояние ухудшается, систолическое давление падает, появляются тахикардия, тошнота и рвота.

    Проявления зависят от расположения рубца и клинической стадии:

    Причины

    Основными причинами появления рубца являются:

    Причина Описание
    Кесарево сечение Рубец появляется на месте разреза маточной стенки для извлечения ребенка, преимущественно это нижняя треть
    Миомэктомия Удаление миомы - доброкачественного разрастания мышечного слоя. В области ее локализации он значительно истончается и может замещаться рубцовой тканью
    Перфорация Стенки матки прокалываются в ходе выскабливания или аборта
    Восстановительная операция Такие вмешательства проводятся после разрыва матки или вследствие удаления рудиментарного рога. Последние означает порок развития, при котором матка имеет две отдельные части
    Внематочная беременность Удаление места, где был прикреплен зародыш, может включать часть матки, если имплантация произошла в ее шейку и область фаллопиевой трубы, которая располагается недалеко от самой матки

    Особенности несостоятельного рубца

    Главная причина формирования такого рубца - сокращение участков миометрия, наличие большого количества фиброзной ткани. Наиболее опасна такая патология в первые 14 дней после вмешательства, поскольку имеется повышенный риск воспаления. При такой патологии есть большая вероятность развития кровоизлияния в брюшину или в полость матки, присоединение инфекции с развитием сепсиса. На последних сроках рубец может привести к разрывам (при родах), развитию очага воспаления.

    Причины образования:

    • экстренное кесарево;
    • воспаление швов;
    • выскабливание при абортах;
    • послеоперационные осложнения;
    • зачатие в ранние сроки после кесарева.

    При подозрении на несостоятельность рубца требуется срочная госпитализация. Это связано с высоким шансом прерывания беременности и появление других патологий.

    При наличии несостоятельного рубца (оценивается посредством ультразвуковой диагностики) и желании женщины родить повторно рекомендуется проведение лапароскопической операции по иссечению ткани и наложение полноценного шва, который не будет препятствовать нормальной беременности.

    Появление шрама в любых органах означает нарушение их нормальной работы. Это связано с ухудшением кровоснабжения и иннервацией тканей. При повторных беременностях женщина обязательно наблюдается у врача-гинеколога.

    Последствия

    Рубец на матке может привести к образованию таких патологий, как:

    • Эндометриоз. Представляет собой разрастание клеток слизистой матки. Особо неприятная ситуация наблюдается, если очаги болезни появляются на рубце. В таком случае чаще всего требуется оперативное вмешательство.
    • Эндометрит. Воспалительный процесс в области эндометрия. Заболевание в хронической форме может привести к бесплодию и даже необходимости удаления матки.
    • Миометрит (воспаление мышечной оболочки).
    • Параметрит (патология соединительной ткани).
    • Дисменорея (болезненные месячные).
    • Самопроизвольный аборт.
    • Предлежание плаценты.
    • Болезненные роды.
    • Эрозия шейки матки.
    • Гипоксия плода.

    Диагностика

    Основной задачей оценки функциональности матки является исследование состоятельности рубца. Информативными методами в этом случае выступают:

    • Гистерография. Процедура предусматривает введение в матку контрастного вещества и проведения исследования при помощи рентгена.
    • Гистероскопия. Заключается во введении в полость матки тонкой трубки с видеокамерой на конце. Гистероскоп используется для осмотра внутренней оболочки, выскабливания и при необходимости удаления образований.
    • Гинекологическое УЗИ. Проводится исследование полости матки, которое показывает прерывистый и неровный контур в области рубца с источенными эндометрием.

    Полученные данные берутся в учет во время второй беременности. С конца второго триместра проводят один раз в 7-10 дней УЗИ.

    При симптомах угрожающего разрыва во время родов проводится акушерский осмотр и оценивается риск при помощи оценки формы матки и ее сократительной активности. На УЗИ смотрят состояние ткани, выделяют дефекты миометрия и области его истончения.

    За плодом наблюдают при помощи кардиотокографии или ультразвука с доплерометрией. При разрыве дифференциальную диагностику проводят с воспалением аппендикса, почечной коликой или начинающимися родами. Дополнительно может понадобиться осмотр хирурга.

    Беременность и рубец

    Около двух лет необходимо на то, чтобы полностью сформировался состоятельный шов на матке. Это время рекомендуют пациентке подождать до следующих попыток забеременеть. Не лучшим вариантом является и длительный перерыв, через четыре года рубец начинает постепенно терять эластичность.

    Беременность со швом на матке проходит обязательно под контролем акушера-гинеколога.

    Осложнения

    Истончение рубца является нормальным, но может оказать влияние на состояние эмбриона. Из-за атрофированного участка может развиться предлежащая плацента или ее приращение на любом участке стенки органа. Если имплантация эмбриона происходит в районе рубца - это плохой признак. Имеется высокий риск ранних родов или самопроизвольного аборта.

    Самым серьезным осложнением является разрыв. Вследствие разрыва у женщины возникает геморрагический шок, который может привести к летальному исходу. Чтобы спасти пациентку, проводится госпитализация, вскрытие органа поперечным разрезом и выскабливание. Возникшая гипоксия с большое долей вероятности может привести к смерти ребенка.

    Роды

    Существует два вида вскрытия полости матки:

    • Поперечный разрез . Делается при плановой операции.
    • Корпоральный . Выполняется при необходимом срочном родоразрешении, родах до 28-й недели, гипоксии или кровотечении.

    Повторная беременность чаще всего приводит к кесареву. Однако все больше пациенток с рубцом отправляются на естественные роды. Это возможно при отсутствии противопоказаний, проведении обследования и госпитализации до начала родов на 37-38-й неделе.

    Существуют условия, которые необходимо соблюсти, чтобы женщина могла рожать самостоятельно:

    • относительные показания к проведению первой операции (крупный плод, слабость родовой деятельности, гипоксия, обострение хронических инфекций, неправильное предлежание плода);
    • отсутствие патологии у первого ребенка;
    • благополучное протекание беременности;
    • наличие состоятельного рубца в единичном количестве;
    • проведение первой операции посредством поперечного разреза при условии, что заживление протекало без осложнений;
    • предполагаемая масса плода менее 3,5-4 кг и отсутствие у него патологий;
    • отсутствие признаков несостоятельности рубца на ультразвуковом исследовании.
    Показание Описание
    Продольный рубец Вероятность неблагоприятного исхода в этом случае значительно выше
    Наличие двух рубцов и более Беременность после двух кесаревых и более разрешается хирургически
    Некоторые вмешательства в области репродуктивной системы Миомэктомия задней стенки матки, пластика при нарушениях развития органа, операция по поводу внематочной беременности в области шейки матки
    Разрыв в анамнезе Естественные роды противопоказаны, если предыдущая беременность сопровождалась разрывом
    Несостоятельность рубца Признаки значительного количества рубцовой ткани имеют плохой прогноз
    Патология плаценты Операция проводится при предлежании плаценты или ее локализации в зоне образования рубца
    Узкий таз Нагрузки, которые провоцирует плод при прохождении через родовые пути, усугубляют состояние и провоцируют разрыв

    Если при естественных родах у роженицы с рубцом появилась угроза разрыва, операция производится в экстренном порядке. После кесарева ушивается дефект стенки органа. При сильном кровотечении с невозможностью ушивания или массивной гематоме проводят экстирпацию матки.

    Терапия

    При нормально протекающей беременности и родах никакого лечения не требуется. В случае несостоятельного рубца женщине не советуют в дальнейшем планировать беременность. Это может спровоцировать серьезные осложнения.

    Единственным действенным методом терапии считают операцию. Медикаментозный или другие методы лечения рубца неэффективны. В силу расположения органа прибегнуть к более щадящим методикам не представляется возможным.

    Метропластика

    Показанием к проведению пластики является истончение стенок мышечного слоя матки до 3 мм или деформация шва. Суть метропластики заключается в удалении рубцовой ткани с наложением швов. Может проводиться лапароскопически и лапаротомически.

    Открытая операция вызвана необходимостью доступа к участку органа, который расположен в зоне сильного кровообращения. Выбор оперативного вмешательства связан с высоким риском кровоизлияния во время вмешательства. Сопровождается вмешательство выделением крупных вен и артерий и наложением на них зажимов для предотвращения кровотечения. После иссечения рубца проводится пластика. Преимущества методики заключается в малой инвазивности и низком риске. Она обладает небольшим сроком восстановления.

    Профилактика возникновения рубца

    При планировании беременности и подготовке к ней необходимо выявить и пролечить все хронические заболевания. Рекомендуется делать попытки зачать не менее чем через 24 месяца после операции на матке. Важно встать на учет до 12 недель. Во время беременности производится регулярное посещение акушера-гинеколога. В первом триместре - один раз в месяц, раз в 14 дней - во втором триместре, один раз в неделю - в третьем.

    Заранее определяются факторы риска разрыва матки. Внимательно наблюдают за рубцом с помощью УЗИ. При сопоставлении всех факторов и данных исследований решается вопрос о плановом кесаревом сечении.
Случайные статьи

Вверх