Кардиальный синдром х рекомендации. Микроваскулярная стенокардия (синдром "Х"). Почему возникает данный синдром

НОЯБРЬ ДЕКАБРЬ 2009

ОАО "ТАТМЕДИА" КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

УДК 616.12-008.331+616.379-008.64]-056.57

КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ X: ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Ольга Поликарповна Алексеева, Игорь Валентинович Долбин

Кафедра внутренних болезней (начальник - проф. О.П. Алексеева) медицинского факультета Института ФСБ РФ, г. Нижний Новгород, e-mail: AL_OP@ mail.ru

Приведено множество гипотез, объясняющих патогенез стенокардии при кардиальном синдроме Х, каждая из которых определяет ведущее звено в развитии болезни, но не может объяснить её полностью. В патогенезе кардиального синдрома X выделены такие механизмы, как повышение роли симпатической нервной системы, инсулинорезистентность, дисфункция эндотелия, сходные с механизмами развития метаболического синдрома Х.

Ключевые слова: метаболический синдром, карди-альный синдром X.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) с неизменёнными или малоизменёнными коронарными сосудами первого и второго порядка по данным ангиографического исследования носит название "кардиаль-ный синдром Х (КСХ)" . Появление этого термина, получившего большую популярность в литературе, мотивировано целью отличать его от широко распространённого метаболического синдрома (МС), описанного Кеауеп в 1988 г. . Неинвазивные способы диагностики этого патологического состояния мало разработаны . Описаны общепринятые в настоящее время критерии КСХ : стенокардия, положительный нагрузочный стресс-тест; ангиографически неизменённые или малоизменённые коронарные артерии при отсутствии признаков спазма магистральных эпикардиальных

© 49. «Казанский мед. ж.», № 6.

артерий. Подобные сочетания встречаются у 10-30% больных стенокардией, возможно, и чаще, так как далеко не во всех случаях проводится селективная корона-роангиография.

Основные механизмы патогенеза кардиального синдрома Х

Существует множество гипотез, объясняющих патогенез стенокардии при КСХ, каждая из которых определяет ведущее звено в развитии болезни, но не может объяснить её полностью. Наиболее многочисленные сторонники считают, что развитие ишемии миокарда обусловлено снижением коронарного вазодилата-ционного резерва вследствие патологических сдвигов, развивающихся на уровне преартериолярных артерий . Другим механизмом нарушения кровотока в мелких коронарных сосудах, по мнению многих исследователей, является дисфункция эндотелия (ДЭ) . Последняя у больных КСХ влечёт за собой генерализованные расстройства функции гладкомышечных структур многих органов и систем, что подтверждается у больных КСХ наличием подобных нарушений в других органах и системах . С ДЭ тесно связана инсулиноре-зистентность - нарушение биологического действия инсулина как на рецепторном,

так и на пострецепторном уровнях с компенсаторной гиперинсулинемией, что приводит к нарушению всех видов обмена. На фоне гиперинсулинемии повышается продукция эндотелием вазоконстриктор-ных веществ, в частности эндотелина-1, тромбоксана А2, снижается синтез оксида азота и простациклина, оказывающие ва-зодилатирующие эффекты . Явления эндотелиальной дисфункции, в частности выработка эндотелина, нарушаются во время менопаузы, чем объясняется факт достаточно частого развития КСХ у женщин именно в периоде утраты фер-тильности . Повышение активности симпатико-адреналовой системы, развитие инсулинорезистентности, дисфункции эндотелия и нарушение кровотока на уровне микроциркуляторного русла с развитием воспалительных сдвигов, транспортных нарушений - звенья одной цепи, лежащие в основе патофизиологии стенокардии с неизменёнными коронарными артериями

I и 2 порядка. Исходя из другого представления о развитии КСХ, ишемия миокарда является следствием нарушения деятельности нервной системы, в частности сим-патико-адреналового отдела на уровне как рецепторов, так и центральных анализаторов .

По данным обзора литературы о механизмах развития КСХ, в большинстве случаев приоритет отдаётся МС . Каков сценарий развития процессов при классическом МС и КСХ? Почему при первом быстро развиваются фатальные осложнения сердечно-сосудистой системы, а при втором больные могут иметь низкое качество жизни, но живут долго? Как эффективно помочь и тем и другим? На эти и другие вопросы мы попытаемся ответить в настоящей дискуссии. Материалы её основаны на нашем личном опыте ведения больных этой категории в течение последних

Особенности клинических проявлений и инструментальной диагностики кардиального синдрома X

Под нашим наблюдением находились 148 больных КСХ, прошедших тщательное обследование после коронароангио-графии, показавшей отсутствие призна-

ков стеноза коронарных артерий. При постановке диагноза КСХ учитывались особенности клинической картины, показатели ЭКГ, ЭХОКГ, результаты вело-эргометрической пробы и лабораторных показателей липидного и углеводного го-меостаза.

Клиническими особенностями КСХ являются в сравнении с типичными проявлениями ангинозных приступов продолжительность приступа стенокардии более 15 минут и относительная неэффективность нитроглицерина для его купирования. Кроме того, нами обращено внимание на частое сочетание приступа стенокардии с нарушениями функции ЦНС и ЖКТ, с клиническими проявлениями в виде головных болей, сухости во рту, изжоги, болей в животе, неустойчивости стула с преобладанием обстипаци-онного синдрома. При углубленном исследовании с применением современных инструментальных методов (эзофагога-стродуоденоскопия, суточная рН-метрия пищевода, ирригоскопия, колоноскопия с биопсией, бульбарная биомикроскопия) установлено, что в патогенезе нарушений функций ЦНС, толстого кишечника, пищевода и желудка центральное место занимают нарушения микроциркуляции. Следует отметить, что отмеченные нами факты согласуются с данными литературы, которые подчёркивают фундаментальную роль микроциркуляции, обеспечивающей гемодинамический и метаболический гомеостаз . С учением о микроциркуляции тесно переплетается теория о гистогематических барьерах, главным функциональным элементом которых служит микроциркуляторное русло .

Одним из гистогематических барьеров является гематосаливарный барьер (ГСБ), выступающий как первый эшелон защиты поддержания постоянства крови, оценка которого легко доступна по контролю за количественным и качественным составом слюны .

Нами получены интересные данные о функционировании ГСБ у больных КСХ. К клиническим проявлениям КСХ относятся сухость во рту и значительные нарушения скорости саливации (снижение её в 2,5 раза по сравнению с таковой у здоровых лиц). Нарушения микроцирку-

ляции в пищеводе у больных КСХ диагностированы по изменениям слизистой пищевода в виде отёка, эритемы, эрозий у 17% больных КСХ. Клинически симптоматика соответствовала признакам неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ), функциональный класс стенокардии у больных КСХ был выше - III и IV; у всех больных в анамнезе регистрировались перенесённые ОИМ. Нарушения микроциркуляции в ЖКТ проявлялись синдромом раздражённого кишечника (СРК-диагноз ставился в соответствии с Римскими критериями II) и были подтверждены результатами гистологического исследования биоптатов сигмовидной кишки у 38% лиц в виде периваскулярного отёка, наличия эритродиапедеза, разрушения сосудов микроциркуляторного русла. У 63,8% больных КСХ нарушения микроциркуляции выявлены по данным конъюнктивальной биомикроскопии, что клинически соответствовало признакам синдрома функциональных нарушений ЦНС.

Отличительная особенность больных КСХ при проведении стресс-ЭХОКГ заключалась в констатации нарушений локальной сократимости и изолированной диастолической дисфункции сердца, выявляемой в 2,5-3 раза чаще у пациентов с КСХ. Ишемия миокарда у них была также достаточно выраженной, но имела диффузный характер. Нарушения микроциркуляции подтверждались данными коронароангиографии. У 76% больных КСХ регистрировалась длительная задержка контрастного вещества (более 7-8 систол) при просмотре кинокорона-рограммы, что отражало нарушение коронарного кровотока на уровне интрамио-кардиальной микроциркуляции. Этими же особенностями можно объяснить наличие в основном мелкоочаговых инфарктов миокарда в анамнезе у пациентов с малоизменёнными коронарными сосудами .

Исследование углеводного гомеостаза (пероральный глюкозотолерантный тест, внутривенный тест с инсулином, изучение потребления глюкозы миокардом при проведении теста предсердной стимуляции во время коронароангиографии) подтвердило наличие инсулинорезистентности у больных КСХ даже в более выраженной степени, чем у больных стенокардией

со значительным атеросклеротическим стенозом коронарных артерий. Вместе с тем при изучении липидного гомеостаза (ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП, индекс атеро-генности) атерогенные дислипидемии были выявлены только у больных атеросклерозом коронарных артерий. У пациентов с КСХ липидный профиль достоверно не отличался от такового у здоровых лиц. Поэтому мы попытались ответить на вопросы: почему не происходит декомпенсации метаболических сдвигов у больных КСХ? Отчего не прогрессируют атероскле-ротические изменения коронарных сосудов? Какие органы и системы участвуют в компенсации метаболических сдвигов?

Роль пищеварительной системы в компенсации метаболических сдвигов у больных кардиальным синдромом Х

Какие же органы и системы участвуют в компенсации метаболических сдвигов у больных КСХ? Логично было бы предположить, что в этой роли выступает система, наиболее адаптированная в процессе филогенеза, более устойчивая к различным воздействиям, защитные механизмы которой в процессе эволюции достигли высокой степени совершенства. Таковой является только пищеварительная система . Биохимической лабораторией организма, его «метаболическим котлом» по праву рассматриваются прежде всего печень и другие органы ЖКТ, постоянно вырабатывающие ферменты и гормоны для регуляции пищеварения. Последнее позволило ряду исследователей выделить гастродуодено-гепатопанкреатическую зону в отдельный орган, функционирующий как одно целое . Органы ЖКТ нельзя функционально разделить между собой - это пищеварительный конвейер . Первым его эшелоном выступают слюнные железы - ранний адекватный механизм быстрого реагирования. Слюнные железы являются морфологическим субстратом известной функциональной системы - ГСБ, активно участвующего в поддержании гомеостаза .

Такие показатели функционирования слюнного аппарата, как скорость саливации и биохимический состав крови, неизбежно зависят от состояния микроциркуляции (МЦ). С помощью биохимических

показателей саливации можно косвенно оценить состояние функционирования МЦ на общеорганизменном уровне и на уровне МЦ коронарного и внутримиокар-диального русла у больных ИБС. Значимость использования функциональных показателей слюнных желез определяется не их пищеварительными особенностями, а по интенсивности кровотока при функциональной нагрузке (около 800 мл/ мин/100 г ткани). По последнему показателю слюнная железа превосходит мозг, миокард, почки, что не может быть объяснено в узких рамках только пищеварительной функцией слюнных желез . Скорость саливации в течение суток колеблется от 0,05 мл/мин во время сна до 1 мл/мин и более при стимуляции слюноотделения (среднее количество слюны, выделенной слюнными железами за сутки у взрослых, составляет 1500 мл и может увеличиваться при стимуляции слюноотделения до 10-12 л в сутки). Объем слюны полностью определяется активностью секреторных клеток gl. parotis, так как система её протоков не реабсорбирует и не секретирует воду в слюну. Сложный биохимический состав слюны, качественно не уступающий крови, также свидетельствует в пользу существования непищеварительной функции слюнного аппарата.

Каково же участие органов ЖКТ в компенсации липидного обмена? С нашей точки зрения, существуют протектив-ные в отношении развития функциональной блокады транспорта и рецепторного поглощения клетками жирных кислот факторы. В первую очередь к ним относится функционирование пищеварительной системы - на всех этапах начиная с алиментарного недостатка незаменимых полиненасыщенных жирных кислот и избытка насыщенных, функции желудка и двенадцатиперстной кишки, липазной недостаточности поджелудочной железы (неспособность «обработать» необходимое количество поли-ЖК), нарушений полостного и пристеночного пищеварения в тонкой кишке, дисбиотических срывов, патологии желчеобразования и желче-выделения, и, наконец, изменения в деятельности печени - важнейшей «лаборатории» по обработке экзо- и эндогенных липидов, синтезу липопротеинов и триг-лицеридов. 772

Печень - это один из основных органов, обеспечивающий гомеостаз липидов. 85% холестерина синтезируется в печени. Синтез ЛПОНП, ЛПВП с дальнейшей этерификацией и секрецией в кровь и желчь также происходит в печени. Если функциональные возможности печени достаточно велики, то нарушения липид-ного гомеостаза развиваются относительно медленно, что мы и наблюдали у больных КСХ.

Кроме того, нами изучены спектр жирных кислот крови и слюны как у пациентов с КСХ, так и у больных атеросклерозом сосудов сердца (АСС). У больных АСС как в крови, так и в слюне выявлено более высокое содержание насыщенных жирных кислот и низкое - полиненасыщенных эйкозаеновых жирных кислот.

Менее подробно обсуждается в литературе роль поджелудочной железы в поддержании липидного гомеостаза. Хорошо известно развитие острого и хронического панкреатита при липидных нарушениях (прежде всего обмена триглицеридов), происходящих параллельно развитию эк-зокринной недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ) .

Нами изучалась экзокринная функция поджелудочной железы с использованием высокочувствительного и специфического теста с панкреатической эластазой у пациентов с КСХ, АСС, для установления её зависимости от выраженности коронарного атеросклероза, оцениваемой по данным селективной коронароангиографии. В результате удалось подтвердить факт, что у больных АСС нарушение функции поджелудочной железы встречается значительно чаще, чем у пациентов с КСХ. Степень ЭНПЖ находилась в тесной зависимости от коронарного атеросклероза. При тяжёлой ЭНПЖ у 91% больных АСС площадь сосудистого поражения коронарных артерий превышала 50%. У 86% больных КСХ ЭНПЖ не выявлялась, и лишь у 14% лиц она была умеренной степени. У пациентов с ЭНПЖ имели место выраженные изменения жирнокислотного спектра крови и слюны в сторону накопления насыщенных жирных кислот и значительного уменьшения содержания полиненасыщенных жирных кислот. При этом в группе лиц с АСС дефицит

ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот был выражен более значительно.

Роль и место панкреатических ферментов, в первую очередь липазы, в коррекции липидных нарушений ещё предстоит выяснить. В литературе сообщаются экспериментальные данные, полученные в Японии, об успешном применении панкреатической эластазы для коррекции выраженных липидных нарушений у подопытных животных .

Снижение активности панкреатической липазы может быть связано с синдромом избыточного бактериального роста в тонком кишечнике. Так, согласно данным Г.Ф. Коротько и др. , при ЭНПЖ и снижении эффективности гидролиза нутриентов в тонком кишечнике нарушаются процессы эвакуации пищевого содержимого, что, в свою очередь, является причиной развития дислокации кишечной микрофлоры (дисбиоза). Лекарственные препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, например креон (миникапсулированный препарат), освобождаясь в начальном отделе двенадцатиперстной кишки, действует на хемосен-соры, корригирует как секреторную, так и моторную функции гастродуоденально-панкреатического комплекса .

Роль кишечной микрофлоры в регуляции обмена липидов чрезвычайно многогранна . Обсуждается роль бифи-добактерий, ингибирующих активность ГМК-ко-редуктазы, кишечных стрептококков, усиливающих катаболизм холестерина в желчные кислоты. Подвергаются изучению TNF-a бактериальные токсины, являющиеся ключевым медиатором Helycobacter pylori (НР) и индуцирующие выработку провоспалительных цитокинов, белков острой фазы, ведущих к прогрессированию воспалительного процесса. Микробнотканевой комплайенс обеспечивает транспорт холестерина через кишечную стенку и другие функции ЖКТ .

Таким образом, коррекция метаболических нарушений, в том числе липидно-го гомеостаза, является многоуровневым процессом. Нарушения, развивающиеся в каком-либо его звене, могут компенсироваться за счёт адекватного функционирования других звеньев. КСХ - уникальный

синдром, модель ИБС с малоизменённы-ми коронарными сосудами, на примере которой продемонстрировано, что при наличии всех факторов риска (инсулино-резистентность, эндотелиальная дисфункция, микроциркуляторные нарушения) атеросклероз прогрессирует очень медленно, больные живут долго, но «плохо», качество жизни их значительно снижено. Полученные нами данные позволяют утверждать, что в компенсации нарушенных метаболических сдвигов принимают участие, наряду с другими механизмами, органы ЖКТ (печень, поджелудочная железа, кишечник).

Лечение больных кардиальным синдромом Х

В целом эффективность лечебных мероприятий у больных этой категории составляет, по данным различных авторов, лишь 30-50% . Препараты, вызывающие селективную блокаду рецепторов к ангиотензину II, являются патогенетически обоснованными в лечении КСХ . И-АПФ и АРА II мы с успехом применяем в лечении таких пациентов более 11 лет. В начале пути мы использовали каптоприл, эналаприл, лозартан, позднее апробировали беназаприл и кан-десартан.

Наиболее демонстративными критериями эффективности лечения в основных группах оказались снижение степени функционального класса стенокардии у большинства пациентов, сокращение количества приступов стенокардии в 2-2,5 раза в сутки, кардиалгии становились менее тяжелыми. Повысилась эффективность нитроглицерина, уменьшилось суточное количество принимаемых суб-лингвально таблеток. Большинство больных перешли на монотерапию, а среди пациентов, оставшихся на политерапии, значительная часть стала принимать только два лекарственных препарата, в среднем вдвое возросла толерантность к физической нагрузке контролируемой по данным велоэргометрической пробы (ВЭП). Различие в отношении количества приступов стенокардии, эффективности нитроглицерина, роста толерантности к физической нагрузке до и после лечения было статистически значимым (р<0,05).

Эффективность лечения И-АПФ (эна-лаприлом и беназеприлом) и АРА II (ло-зартаном и кандесартаном) больных КСХ составила 83-88% и 87-86% соответственно. Эналаприл и беназеприл, лозартан и кандесартан обладали хорошей переносимостью и улучшали основные показатели качества жизни пациентов. В группах сравнения у пациентов с АСС после лечения традиционной антиангинальной терапией сложилась совершенно иная ситуация, эффективность лекарственных средств при монотерапии варьировала от 20 до 25%, при поликомпонентной терапии - лишь в отдельных случаях от 35 до 40%.

Необходимо подчеркнуть важную роль блокаторов рецепторов ангиотензина П, особенно кандесартана как селективного блокатора рецепторов АН 1 типа. Особую эффективность кандесартана мы связали с многогранностью его терапевтического действия, прежде всего с улучшением функции поджелудочной железы. В Р-клетках поджелудочной железы человека имеется РАС, представленная в том числе рецепторами А11 1 типа. Повышение содержания в организме ангиотензина II нарушает первую фазу выделения инсулина Р-клетками, возможно, за счёт нарушения кровотока внутри островков Лангер-ганса. Активация РАС в поджелудочной железе (особенно в островковом аппарате) может представлять собой самостоятельный механизм прогрессирующего повреждения Р-клеток при сахарном диабете. На фоне длительной гипергликемии токсическое влияние глюкозы и продуктов её метаболизма может активировать местную РАС поджелудочной железы. К другим факторам, которые могут стимулировать РАС поджелудочной железы, относят гиперлипидемию, ожирение, воспаление, а также повышение АД. Активация РАС сопровождается нарушением структуры островкого аппарата, развитием фиброза и апоптоза. Применение блокатора рецепторов ангиотензина II кандесартана уменьшает выраженность структурных и функциональных нарушений островко-вого аппарата, что, в свою очередь, сопровождается улучшением функции остров-кового аппарата, которая оценивается по уровню секреции инсулина первой фазы. Помимо этого, активация РАС приво-774

дит к развитию окислительного стресса. Ткань островкового аппарата поджелудочной железы особенно чувствительна к окислительному повреждению, поскольку в ней слабо выражена эндогенная анти-оксидантная активность. Применение блокатора рецепторов АН кандесартана цилексетила подавляет активность фермента НАДФН-оксидазы, усиливающей окислительный стресс, и стимулирует рецепторы АН 1 типа.

В лечении пациентов этой категории наряду с коррекцией эндотелиальной дисфункции (и-АПФ, АРА-П), инсулиноре-зистентности (производные сульфонилмо-чевины, бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы а-глюзидазы) достаточное внимание следует уделять и подержанию функции органов ЖКТ ингибиторами протонной помпы, гепатопротекторами, заместительной терапией ферментами поджелудочной железы, пре- и эубиотика-ми. Дальнейшие исследования у больных кардиальным синдромом Х как модели ИБС без прогрессирования атеросклероза могут быть перспективными в плане изучения механизмов компенсации ате-росклеротических сдвигов и дальнейшего поиска путей их коррекции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеева О.П. Клиникобиохимические аспекты изменения функции гемато-саливарного барьера при острых формах ишемической болезни сердца: Авто-реф. дисс. ...докт.мед.наук. - Н.Новгород, 1992.

2. Алексеева О.П., Долбин И.В., Федоренко А.А. Кар-диальный синдром Х (особенности патогенеза и лечения). - Н.Новгород.:Изд-во НГМА. - 2007.

3. Вермель А.Е. Кардиальный синдром Х//Клин. мед.- 2006. - № 6. - С. 5-9.

4. Гисто-гематические барьеры / Подред. Л.С. Штерн. - М.: Изд-во АН СССР, 1961.

5. Горельцева С.Ю., Самойленко Л.Е., Соболева Г.Н. и др. Особенности психовегетативного статуса, перфузии миокарда и нейрохимического состава крови у больных с кардиальным синдромомХ// Кардиология. - 2008. - № 4. - С. 4-9.

6. Григорьянц Р.А. Особенности клиники и течения ишемической болезни сердца у лиц с пораженными и неизмененными, по данным ангиографии, коронарными артериями: Автореф.дисс. ... докт.мед.наук. - М.,1983.

7. Гриневич В.Б., Ласый В.П., Успенский Ю.П. и др. Метаболический синдром у больных с заболеваниями

органов пищеварения: значение для теории и практики // Росс. кардиол. журн.-2003. - № 1. - С.74-79.

8. Иоселиани Д.Г., Ключников И.В., Смирнов М.Ю. Синдром Х (вопросы определения, клиники, диагностики, прогноза и лечения)// Кардиология. - 1993. - № 2. - С. 80-85.

9. Комарова Л.Г., Алексеева О.П. Саливалогия.- Н.Новгород.:Изд-во НГМА, 2006.

10. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. - М.: триада Х, 2002.

11. Костин В.И., Ефремов С.Д., Богданов О.Ю. и др. Особенности коронарной гемодинамики у больных с кардиологическим синдромом Х// Кардиология. - 2001. - № 10. - С. 10-13.

12. Костин В.И., Трубникова О.А., Долинчик Т.Р. и др. Роль нарушений липидного и углеводного обменов в патогенезе кардиологического синдрома Х// Росс. кардиол. журн. - 2002. - № 2. - С. 31-35.

13. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г. и др. Внепи-щеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни// Тер. арх. - 2007. - № 3. - С. 57-66.

14. Международная Федерация Диабета (IDF): консенсус по критериям метаболического синдрома// Ожирение и метаболизм. - 2005. - № 3. - С. 47-50.

15. Руда М.М., Парфёнова Е.В., Карпов Ю.А. Предшественники эндотелиальных клеток: роль в восстановлении функции эндотелия и перспективы терапевтического применения// Кардиология. - 2008. - № 1. - С. 66-74.

16. Титов В.Н. Атеросклероз как патология полиненасыщенных жирных кислот. Биохимические основы теории атерогенеза. - М.: Фонд «Клиника XXI века», 2002.

17. Уголев А.М. Физиология всасывания. Серия: Руководство по физиологии. - Л.:Наука,1977.

18. Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. - М.: Медицина,1984.

19. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О. Метаболический синдром. - М.: Реафарм, 2004.

20. Asbury E.A., Collins P. Cardiac Syndrome X// Int.J. Clin. Pract. -2005. - Vol. 59 (9). - P. 1063-1069.

21. Asbury E.A., Creed F., Collins P. Distinct psychosocial differences between women with coronary heart disease and cardiac syndrome X// Eur. Heart. J. - 2004. - Vol. 25. - P. 1695-1701.

22. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. et al. Comparison of verapamil versus propranolol therapy in Syndrome X// Am. J. Cardiol. - 1989. - Vol. 63. - P. 286-290.

23. Deanfield J.E, Halcox J.P., Rabelink T.J. Endothelial function and dysfunction: testing and clinical relevance// Circulation. - 2007. - Vol. 115. - P. 1285-1295.

24. Furui H, Amauchi K.Y, Hayashi H. et al. Effect of oral elastasae on lipid metabolism platent function and blood coagulabity in patient with diabetes mellitus// Clin. Ther. - 1989. - Vol. 6. - P. 786-794.

25. Kaski J.C., Aldama G., Cosin-Sales J. Cardic syndrome X. Diagnosis, pathogenesis and management// Am. J. Cardiovasc. Drugs. - 2004. - Vol. 4(3). - P. 179-194.

26. Kaski J.C., PérezFern6ndezR. Angina microvascular y syndrome X// Rev. Esp. Cardiol. - 2002. - Vol. 55. - P. 10-16.

27. Kayikcioglu M., Payzin S., Yavuzgil O. Benefits of

statin treatment in cardiac syndrome X// Eur. Heart J - 2003. - Vol. 24(22). - P. 1999-2005.

28. Kemp H.G., Elliott W.C., Gorlin R. The angial syndrome with normal coronary arteriography// Trans. Assoc.Am.Physicians. -1967. - Vol. 80. - P. 59-70.

29. Lesniak W., Kolasinska-Kloch W. Do syndromes X, cardiac and metabolic, have any similar characteristics?// Fol. Med. Cracov. -2003. - Vol. 44(1-2). - P. 59-69.

30. LikoffW., Segal B.L., Kasparian H. Paradox of normal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakable coronary heart disease// N.Engl. J. Med. - 1967. - Vol. 276. - P. 1063-1066.

31. Lin C.P., Lin W.T., Leu H.B. et al. Differential mononuclear cell activity and endothelial inflammation in coronary artery disease and cardiac syndrome X// Int. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 89 (10). - P. 53-62.

32. Monti L. D., Piatti P. M. Role of endothelial dysfunction and insulin resistance in angina pectoris and normal coronary angiogram// Herz. - 2005. - Vol. 30(1). - P. 48-54.

33. Pasqui A.L., Puccetti L., Di Renzo M. et al. Structural and functional abnormality of systemic microvessels in cardiac syndrome X// Nutr. Metab.Cardiovasc. Dis. - 2005. - Vol. 15 (1). - P. 56-64.

34. Reaven G.M. Insulin resistance / compensatory hyperinsulinemia, essential hypertension, and cardiovascular disease// J. Clin Endocrinol Metab. - 2003. - Vol. 88. - P. 2399-2403.

35. Rosen S.D., Paulesu E, Wise R.J. et al. Central neural contributon to the perception of chest pain in cardiac syndrome X// Heart. - 2002. - Vol. 87. - P. 513-519.

36. Saghari M., Assadi M. et al. Frequency and severity of myocardial perfusion abnormalities using Tc-99m MIBI SPECT in cardiac syndrome X// BMC Nuclear Med.-2006. - Vol. 6. - P. 1-9.

37. Sattar N. Insulin resistance and the metabolic syndrome as predictors of cardiovascular risc: where are we now? //Minerva Endocrinol. - 2005 - Vol. 30 (3). - P. 121-138.

38. Syme P. Are cardiac syndrome X, irritable bowel syndrome and reflex sympathetic dystrophy examples of lateral medullary ischaemic syndromes?// Med. Hypottes. - 2005. - Vol. 65(1). - P. 145-148.

Поступила 16.12.08.

CARDIAC SYNDROME X: PATHOGENESIS, DIAGNOSIS, TREATMENT

O.P. Alekseeva, I.V. Dolbin

Presented was a set of hypotheses to explain the pathogenesis of angina in cardiac syndrome X, each of which defines a leading element in the development of the disease, but can not explain it completely. In the pathogenesis of cardiac syndrome X several mechanisms were underline, such as enhancing the role of sympathetic nervous system, insulin resistance, dysfunction of endothelium, similar to the mechanisms of development of metabolic syndrome X. Clinical forms are diverse, often they are combined between themselves, forming a mosaic of clinical manifestations.

Key words: metabolic syndrome, cardiac syndrome X.

Из каждого правила есть исключение. Классическое его проявление в сердечной патологии – синдром Х (икс).

Загадка синдрома Х в том, что типичные приступы стенокардии есть, а крупные сосуды сердца – в норме.

Между тем правилом является как возникновение в момент болевого приступа специфических изменений электрокардиограммы, так и поражение атеросклерозом крупных артерий сердца. Ишемия, как результат недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы, – научно доказанный факт.

Американцы не парились с названием

Как же возник столь странный термин – синдром Х? Впервые его озвучил американский исследователь Н. Kemp, который еще в 1973 году решил громогласно обсудить статью R. Arbogast и М. Bourass, посвященную сравнительному анализу двух групп больных ишемической болезнью сердца, одна из них была обозначена как группа С, а другая - группа X.

Кардинальным отличием пациентов группы X было отсутствие атеросклеротических изменений крупных сердечных артерий при диагностическом обследовании (коронарографии). Вместе с тем они имели типичные приступы стенокардии и электрокардиографические признаки ишемии сердечной мышцы при выполнении нагрузочных проб (Cannon R.O., Cattau E.L, Yarshe P.N. et al. Coronary flow reserve, esophageal motility and chest pain in patients with angiographially normal coronary arteries // Amer. J. Med. - 1990. - № 88. - P. 217).

Чтобы не тратить драгоценное время на поиск нового термина, американцы остановились на синдроме Х.

Добрались и до женщин

Синдром Х, он же «микроваскулярная стенокардия», он же «коронарный синдром Х», он же «стенокардия с поражением сосудов малого диаметра», он же «болезнь малых сосудов (small vessel disease)» – разновидность ишемической болезни сердца с типичными приступами стенокардии, неизмененными крупными коронарными (питающими сердце) артериями и множественными изменениями в мелких сосудах сердца.

Около 10–20 % лиц с острыми или хроническими проявлениями ишемии, которым проводится диагностическое обследование сосудов сердца (коронарография), имеют чистые сердечные артерии.

Причем загадочное исключение поражает вовсе не мужчин трудоспособного возраста. Как ни странно, оно является по большей части уделом женщин 40-50 лет.

При поисках ответов на вопрос «почему?» теории ученых сосредоточились:

• на сниженном уровне эстрогена женщин,
• потенциальных проблемах со щитовидной железой
• и даже половых различиях с мужчинами в том, как расположены у тех и других кровеносные сосуды, и насколько они эластичны (Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. et al. Detailed angiographic analysis of women with suspected ischemic chest pain (pilot phase data from the NHLBI-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Study Angiographic Core Laboratory // Am. J. Cardiol. – 2001. – Vol. 87. – Р. 937–941).

Причины болей

Однозначного ответа, почему развивается синдром Х, сегодня нет. Предполагают, что в его основе лежит дефект расширения мелких артерий, расположенных между клетками сердечной мышцы. В норме в момент физической нагрузки потребность сердца в кислороде резко возрастает, и все его сосуды закономерно расширяются.

При синдроме Х по каким-то неясным причинам мелкие артерии утрачивают способность к расширению, что при возросшем уровне физической нагрузки и провоцирует возникновение стенокардических болей.

Симптомы загадочного синдрома Х

На что обращать внимание?

• Менее чем у 50 % лиц боли будут типичными сжимающе-давящими посередине грудной клетки, возникать будут как реакция на физическую нагрузку, смену погоды (холод, ветер), острые отрицательные эмоции, отдавать будут в левую руку, челюсть, предплечье и т.д.

Что в этих болях должно насторожить? Большая продолжительность и отсутствие эффекта от нитроглицерина. У большинства боли сопровождаются ухудшением самочувствия.

• Большинство имеет нетипичный болевой синдром, напоминающий вегето-сосудистую дистонию: боли разные по характеру (колющие, режущие, стреляющие, ноющие), сопровождаются нехваткой воздуха, слабостью, непременно эмоционально окрашенные.

И развивается такой болевой синдром у лиц мнительных, с высоким уровнем тревожности и депрессии.

Прогноз для лиц с синдромом Х

Прогноз для лиц с синдромом Х, как правило, благоприятен для жизни и труда. Осложнения (в частности, инфаркт миокарда, внезапная смерть) встречаются крайне редко. Хотя всегда есть исключения из правил. Их устанавливает врач, который оценивает состояние сердца и его артерий.

Опасность синдрома Х таится в более частом развитии ишемической болезни сердца в последующие 10 лет у 50 % лиц с этой патологией и, пожалуй, в более чем 2-кратном увеличении риска сердечно-сосудистых событий (включая инфаркт миокарда, инсульт, застойную сердечную недостаточность, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний) – в ближайшую пятилетку

(Bugiardini, R. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease: a study of women with chest pain and normal coronary angiograms./ R. Bugiardini, O. Manfrini, C. Pizzi et al. // Circulation. – 2004. – Vol. – N.109. – P. 2518-2523).

Приступы болей при синдроме Х могут значительно ухудшать качество жизни. Здесь важно помнить о том, что подходы к лечению болезни будут отличаться от рекомендованных для стенокардии.

Акцент делается, во-первых, на расширении мелких артерий сердца и улучшении питания их сосудистой стенки, а также на ежедневные кардиотренировки, изменение питания и привлечение в жизнь положительных эмоций.

Если первое без медицинской помощи человек не осилит, то всё остальное зависит только от него.

Главное фото: ahajournals.org

По данным отечественной и зарубежной литературы у 10–30 % больных, поступающих в терапевтические стационары с жалобами на боли в сердце стенокардитического характера, при проведении коронарной ангиографии диагностируют интактные коронарные артерии. Кардиальный синдром Х (КСХ) является одним из проявлений некоронарогенной ишемии миокарда. Механизм возникновения преходящей ишемии миокарда и кардиального болевого синдрома при отсутствии атеросклероза коронарных артерий полностью не изучен. Важное значение в развитии КСХ придается эндотелиальной дисфункции и нарушениям микроциркуляторного русла миокарда. Восприимчивость симптомов у пациентов с КСХ к медикаментозному лечению крайне широко варьирует, и для достижения удовлетворительного контроля симптомов требуется пробное назначение разных лекарственных комбинаций. Однако в большинстве случаев предлагаемые схемы лечения оказываются не всегда эффективными.

стенокардия

кардиальный синдром Х

антиишемическая терапия

1. Александров А.А., Чукаева И.И. Микроциркуляторная ишемия и статины: уроки интервенционной кардиологии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2007. – № 1. – С. 48–54.

2. Григорьянц Р.А., Лупанов В.П., Хадарцев А.А. Диагностика, лечение и прогноз больных ишемической болезнью сердца. – Тула. НИИ новых медицинских технологий. ТППО, 1996. – Т. 3, гл. 5. – С. 31–38.

3. Калягин А.Н. Кардиалгический Х-синдром // Сибирский мед. журнал.. – 2001. – Т. 25, № 2. – С. 9–14.

4. Кемм Д. Болезни сердца и сосудов. – 2011. – 2294 с.

5. Лупанов В.П., Доценко Ю.В. Диагностика и лечение больных с кардиальным синдромом Х // Русский медицинский журнал. – 2009. – № 14. – С. 903–909.

6. Майчук, Е.Ю., Мартынов А.И., Виноградова Н.Н., Макарова И.А. Синдром Х // Клин. медицина. – 1997. – № 3. – С. 4–7.

8. Подзолков В.И., Булатов В.А. Нарушения микроциркуляции при артериальной гипертензии: причина, следствие или еще один «порочный круг»? // Сердце. – 2005. – Т 4, № 3. – С. 132–137.

9. Руда М.М., Парфёнова Е.В., Карпов Ю.А. Предшественники эндотелиальных клеток: роль в восстановлении функции эндотелия и перспективы терапевтического применения // Кардиология. – 2008. – № 1. – С. 66–74.

11. Albertson P.F., Emanuelson H., Milsom I. Beneficial effect of treatmen with transdermal estradiol-17-beta on exercise-induced angina and STsegment depression in syndrome X // Int J Cardiol. – 1996. – Vol. 54. – Р. 13–20.

12. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. – 2007. – Vol. 116, № 7. – Р. 148–304.

13. Beltrame J., Limaye S., Horowits J. The coronary slow-flow phenomenon – a new coronary microvascular disorder // Cardiology. – 2002. – Vol. 97, № 4. – Р. 197–202.

14. Camici P.G., Crea F. Coronary microvascular dysfunction // N Eng J Med. – 2007. – Vol. 356. – Р. 830–840.

15. Cay S., Tahir Durmaz T. Cardiac syndrome X: is it a treatable disease? // Int. J. Cardiol. – 2011. – Vol. 147. – Р. 283–345.

16. Chaitman, B.R. Ranolazine for the treatment of chronic angina and potential use in other cardiovascular conditions // Circulation. – 2006, Vol. 113,no. 20, pp. 2462–2472.

17. Chen J.W., Lee W.L., Hsu N.W. et al. Effects of shortterm treatment of nicorandil on exercise-induced myocardial ischemia and abnormal cardiacautonomic activity in mycrovascular angina // Am J Cardiol. – 1997. – Vol. 80. – Р. 32–38.

18. Cox I., Hann C., Kaski J.C. Low dose imipramine improves chest pain but not quality of life in patients with angina and normal coronary angiograms // Eur Heart J. – 1998. – Vol. 19. – Р. 250–254.

19. Crea F., Lanza G.A. Angina pectoris and normal coronary arteries: cardiac syndrome X // Heart. – 2004. – Vol. 90. – Р. 457–463.

20. Cаnnon R.O.3rd, Watson R.M., Rosing D.R., Epstein S.E. Efficacy of calcium channel blocker therapy for angina pectoris resulting from small-vessel coronary artery disease and abnormal vasodilatator reserve // Am J Cardiol. – 1985. – Vol. 56. – Р. 883–892.

21. Cаnnon R.O.III, Camici P.G., Epstein S.E. Pathophysiological dilemma of syndrome X // Circulation. – 1992. – Vol. 85. – Р. 883–892.

22. Di Monaco A., Bruno I., Sestito A. et al. Cardiac adrenergic nerve function and microvascular dysfunction in patients with cardiac syndrome X // Heart. – 2009. – Vol. 95, № 7. – Р. 550–554.

23. Egashira, K., Inou T., Hirooka Y. et al. Evidence of impaired endothelium – dependent coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms // N. Engl. J. Med. – 1993. – Vol. 328. – Р. 1659–1664.

24. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease // European Heart Journal. – 2013. – Vol. 34. – Р. 2949–3003.

25. Eugene B. Microvascular dysfunction in patients with cardiac syndrome X // Heart. – 2009. – Vol. 95. – Р. 521.

26. Fabian E., Varga A., Picano E. et al. Effect of simvastain on endothelial function in cardiac syndrome X patients // Am J Cardiol. – 2004. – Vol. 94. – Р. 652–5.

27. Gupte S.A. Targeting the pentose phosphate pathway in syndrome X-related cardiovascular complications // Drug Dev. Res. – 2010. – Vol. 71. – Р. 161–167.

28. Hinoi T., Tomohiro Y., Kajiwara S. et al. Telmisartan, an angiotensin II type 1 receptor blocker, improves coronary microcirculation and insulin resistance among essential hypertensive patients without left ventricular hypertrophy // Hypertens. Res. – 2008. – Vol. 31. – № 4. – Р. 615–622.

29. Johnson B.D., Shaw L.J., Buchthal S.D. et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease. Results from the National Institutes of Health–National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – Р. 2993–2999.

30. Kaski J.C. Pathophisiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms (Cardiac Syndrome X), Circulation, 2004, Vol. 109, pp. 568-572.

31. Kaski J.C., Rosano G.M., Collins P. et al. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term follow-up study // J. Am. Coll. Cardiol. – 1995. – Vol. 25, № 4. – Р. 807–814.

32. Kheradmand F., Rasmi Y., Nemati M., Mohammadzad M.H. AB0-Rh blood groups distribution in cardiac syndrome X patients // J. Cardiovasc. Dis. Res. – 2012. – Vol. 3, № 3. – Р. 197–199.

33. Lanza, G.A., Colonna G., Pasceri V., Maseri A. Atenolol versus amlodipine versus isosorbide-5-mononitrate on anginal symptoms in syndrome X // Am. J. Cardiol. – 1999. – Vol. 84, № 7. – Р. 854–856.

34. Lanza, G.A. Abnormal cardiac nerve function in syndrome X // Herz. – 1999. – Vol. 24. – Р. 97–106.

35. Lanza G.A., Crea F. Primary coronary microvascular dysfunction: clinical presentation, pathophysiology, and management // Circulation. – 2010. – Vol. 121, № 21. – Р. 2317–2325.

36. Lanza, G.A., Giordano A.G., Pristipino C. et al. Abnormal cardiac adrenergic nerve function in patients with syndrome X detected by metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – Р. 821–826.

37. Mehta P.K., Goykhman P., Thomson L.E. et al. Ranolazine improves angina in women with evidence of myocardial ischemia but no obstructive coronary artery disease // JACC. Cardiovasc. Imag. – 2011. – Vol. 4. – Р. 514–522.

38. Nalbangtil, S., Altintig A., Yilmaz H. et al. The effect of trimetazidine in the treatment of microvascular angina // Int J Angiol. – 1999. – Vol. 8. – Р. 40–43.

39. Opherk, D., Schuler G., Wetterauer K. et al. Four-year follow-up study in patients with angina pectoris and normal coronary arteriograms (‘syndrome X’) // Circulation. – 1989. – Vol. 80. – Р. 1610–1616.

40. Palloshi A., Fragasso G., Piatti P. et al. Effect of oral L-arginine on blood pressure and symptoms and endothelial function in patients with systemic hypertension, positive exercise tests, and normal coronary arteries // Am. J. Cardiol. – 2004. – Vol. 93, № 7. – Р. 933–935.

41. Panting J.R., Gatehouse P.D., Yang G.Z. et al. Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 346. – Р. 1948–1953.

42. Roque M., Heras M., Roig E. et al. Short–term effect of transdermal estrogen replacement therapy on coronary vascular reactivity in postmenopausal women with angina pectoris and normal coronary angiograms // J Am Coll Cardiol. – 1998. – Vol. 31. – Р. 139–143.

43. Rosano G.M., Peters N.S., Lefroy D. et al. 17?–estradiоl therapy lessens angina in postmenopausal women with syndrome X // J Am Coll Cardiol. – 1996. – Vol. 28. – Р. 1500–1505.

44. Rosen S.D., Paulesu E., Frith C.D. et al. Central nervous pathways mediating angina pectoris // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – Р. 147–150.

45. Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. et al. Detailed angiographic analysis of women with suspected ischemic chest pain (pilot phase data from the NHLBI-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Study Angiographic Core Laboratory // Am. J. Cardiol. – 2001. – Vol. 87. – Р. 937–941.

46. Shaw L.J., Bugiardini R., Merz C.N. Woman and ischemic heart disease: evolving knowledge // J Am Coll Cardiol. – 2009. – Vol. 54. – Р. 1561–75.

47. Tiefenbacher C.P., Friedrich S., Bleeke T. et al. ACE inhibitors and statins acutely improve endothelial dysfunction of human coronary arterioles // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2004. – Vol. 286. – № 4. – Р. 1425–1432.

48. Yoshin H, Shinuzu M., Kita Y. et al. Effects of short–term aminophylline administration on cardiac functional reserve in patients with syndrome X // J Am Coll Cardiol. – 1995. – Vol. 25. – Р. 1547–1551.

49. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. et al. Braunwald’s heartcdisease: a textbook of cardiovascular medicine, 8 edn. Saunders-Elsevier, Philadelphia 66. Zorc-Pleskovic R., Vraspir-Porenta O., Zorc M. et al. – 2008.

Традиционно под ишемией миокарда понимают патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий (КА). В большинстве случаев ишемия миокарда сопровождается болевым синдромом или дискомфортом в грудной клетке, особенно при выполнении физической нагрузки. Однако по данным отечественной и зарубежной литературы у 10-30 % больных (приблизительно у 50 % женщин и 20 % мужчин), поступающих в терапевтические стационары с жалобами на боли в сердце стенокардитического характера и положительными результатами нагрузочных проб, при проведении коронарной ангиографии диагностируют интактные КА . Несмотря на отсутствие гемодинамически значимого атеросклеротического поражения КА боли в сердце могут быть весьма интенсивными и существенно нарушать не только качество жизни, но и трудоспособность пациентов.

В многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях доказано, что развитие ишемического синдрома и повреждения миокарда возможно при целом ряде патологических состояний и заболеваний, помимо коронарной болезни сердца (КБС) . По нашему мнению, одним из самых интересных до конца не изученных проявлений некоронарогенной ишемии миокарда является кардиальный синдром Х (КСХ). Некоторые специалисты включают в кардиальный синдром Х пациентов с системной артериальной гипертонией, гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией. Однако многие из них считают, что у пациентов с мышечными мостиками, артериальной гипертензией, клапанными пороками сердца, гипертрофией левого желудочка и сахарным диабетом должен исключаться КСX, так как в этих случаях предполагается, что причины для появления стенокардии известны .

Общепринятого универсального определения КСХ нет, что в свою очередь приводит к терминологической путанице. Для обозначения данного состояния используют русскоязычные и иноязычные термины: кардиалгический (кардиальный) синдром Х, болезнь малых сосудов, стенокардия с поражением сосудов малого диаметра, микроваскулярная болезнь, синдром Джорлина - Лайкоффа и др. Термин «синдром Х» впервые был предложен в 1973 г. американским исследователем Н. Kemp в комментарии к статье R. Arbogast и М. Bourass, проводивших сравнительный анализ двух групп больных ИБС, одна из которых была обозначена как группа X, характеризующаяся наличием клиники стенокардии с электрокардиографическими признаками ишемии миокарда при выполнении нагрузочных проб с одновременным отсутствием атеросклеротических изменений КА по данным коронарографии. Наиболее распространённым можно считать определение «кардиальный синдром Х» . Оно указывает на основной клинический синдром заболевания - боль в левой половине грудной клетки, а также отражает сложность понимания этиологии и патогенетических механизмов этой патологии. Lanza и соавт. предложили переименовать КСХ в «стабильную первичную дисфункцию коронарных микрососудов» . Это предложение было сделано на основании того, что нарушения в коронарной микроциркуляции являются вероятной причиной КСХ и стенокардии, что продемонстрировано в ряде исследований . В связи с чем ряд авторов большее предпочтение отдают термину микроваскулярная стенокардия (МВС), под которой понимается стенокардия, обусловленная функциональной и органической несостоятельностью дистального отдела коронарного русла при ангиографически интактных и не спазмированных крупных (эпикардиальных) коронарных артериях . Несмотря на это, в современной медицинской литературе используются оба термина, как кардиальный синдром Х, так и микроваскулярная стенокардия.

Большинство исследователей относят КСХ к одной из клинических форм ИБС, поскольку понятие «ишемия миокарда» включает все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности миокарда в нем, независимо от причин, его вызывающих. Однако четкое место этой формы стенокардии в ряду других форм ИБС окончательно не определено. По этому поводу существуют две точки зрения. Некоторые кардиологи рассматривают МВС как особую форму ИБС с несостоятельностью микроциркуляторного русла миокарда, другие считают эту форму стенокардии не разновидностью ИБС, а самостоятельным заболеванием неизвестной этиологии, проявляющимся клиникой стенокардии при нормальных крупных коронарных артериях . В итоге большинство авторов считают МВС формой хронической стенокардии и по МКБ-10 относят к коду 120.8 «Другие формы стенокардии». При этом диагноз рекомендуется формулировать в зависимости от функционального класса стенокардии, например «ИБС при неизмененных коронарных артериях. Стенокардия ФК II. (Микроваскулярная стенокардия)» .

Изучение механизмов патогенеза кардиального синдрома Х является предметом многочисленных исследований на протяжении последних десятилетий . Несмотря на это, многие важные вопросы остаются без ответа. Среди них следующие:

1) имеют ли боли в грудной клетке кардиальное происхождение;

2) вызвана ли боль миокардиальной ишемией;

3) вовлекаются ли другие механизмы (помимо ишемии) в происхождение боли и т.д. .

В последние годы интенсивно исследуются различные механизмы формирования ИБС. На клеточном и молекулярном уровне оценивается состояние эндотелиальных клеток, их метаболизм, роль рецепторного аппарата и т.д. Различные взаимодействия между болевым порогом и микроваскулярной дисфункцией могут объяснить гетерогенность патогенеза КСХ. Как болевой порог, так и микроваскулярная дисфункция имеют градации по тяжести и модулируются различными факторами, такими как дисфункция эндотелия, воспаление, автономные нервные влияния и психологические механизмы.

Среди перечисленных причин дисфункция эндотелия при КСХ, по-видимому, является самой важной и многофакторной, т.е. связанной с основными факторами риска, такими как курение, ожирение, гиперхолестеринемия, а также с воспалением. Например, высокий уровень в плазме С-реактивного белка - маркера воспаления и повреждения - коррелирует с «активностью» заболевания и выраженностью эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция является самым ранним звеном в развитии атеросклероза, она определяется уже в период, предшествующий формированию атеросклеротической бляшки, до клинических проявлений болезни, а повреждение эндотелия, вызывая дисбаланс в синтезе вазоконстрикторных и вазорелаксирующих веществ, ведет к тромбообразованию, адгезии лейкоцитов и пролиферации гладкомышечных клеток в артериальной стенке.

Еще одним очень важным патогенетическим моментом является снижение у большинства больных с КСХ порога восприятия боли; такие пациенты более чувствительны к ноцицептивным стимулам. Отмечается, что даже малая ишемия может приводить к яркой клинике стенокардии. Ключевую роль в патогенезе заболевания может играть также и нарушение метаболизма аденозина. Когда это вещество накапливается в избытке, оно может вызывать ишемическое смещение ST и повышенную чувствительность к болевым стимулам. В пользу этого говорит положительный эффект на терапию аминофиллином. В целом патогенез кардиального синдрома Х окончательно не установлен. Обобщая вышесказанное, можно отметить, что основными, наиболее изученными факторами, определяющими развитие загрудинных болей при данной патологии, являются дефектная эндотелинзависимая вазодилатация и снижение порога восприятия боли . По мнению других ученых, кардиальный синдром Х представляет собой комбинацию нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний .

В клинической диагностике КСХ необходимо учитывать, что данная патология чаще встречается у пациентов в возрасте 30-45 лет, как правило, без факторов риска атеросклероза и с нормальной функцией левого желудочка (ВНОК, 2008), а также у женщин по сравнению с мужчинами . Однако Rosen и соавт. выявляли КСХ нередко в пременопаузальном периоде, а по данным В.П. Лупанова и Ю.В. Доценко среди больных КСХ преобладают (приблизительно 70 %) женщины в постменопаузе. Клиническая картина КСХ разнообразна. Помимо типичной стенокардитической симптоматики нередко встречаются атипичные симптомы ишемии миокарда. Болевой синдром у пациентов без стеноза КА может отличаться следующими характеристиками:

1) боль может охватывать небольшую часть левой половины грудной клетки, продолжаться от нескольких часов до нескольких дней и не купироваться приемом нитроглицерина;

2) боль может иметь типичные характеристики ангинозного приступа по локализации, продолжительности, но при этом возникать в покое (атипичная стенокардия, обусловленная вазоспазмом);

3) возможно проявление болевого синдрома с типичными характеристиками ангинозного приступа, но более продолжительным по времени без четкой связи с физической нагрузкой и отрицательным результатом стресс-тестов, что соответствует клинической картине МВС .

Несмотря на отсутствие универсального определения МВС, основным проявлениям заболевания соответствует наличие триады признаков:

1) типичная стенокардия, обусловленная нагрузкой (в комбинации или при отсутствии стенокардии покоя и одышки);

2) наличие признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, стресс-тестов в отсутствие других заболеваний сердечно-сосудистой системы;

3) неизмененные или малоизмененные КА (стенозы < 50 %) . Также к признакам кардиального синдрома Х относят и исключенный спазм эпикардиальных венечных артерий и отсутствие известных системных заболеваний или заболеваний сердца, которые могли бы вызывать микроваскулярную дисфункцию коронарного русла .

Однако ряд исследователей показали, что лишь менее чем у половины больных МВС имеет характерную клиническую картину стенокардии Гебердена, возникающей при физической или эмоциональной нагрузке и полностью соответствующей диагностическим критериям стабильной стенокардии напряжения. У большинства больных МВС наблюдается атипичная боль в области сердца, значительно отличающаяся от классической стенокардии напряжения. Клиническими особенностями МВС являются: частая атипичная локализация боли; длительность боли больше 30 минут даже после окончания физической нагрузки; ощущение значительно выраженной длительной боли в покое; отсутствие у многих больных четкой положительной реакции на прием нитроглицерина; более высокая толерантность к физической нагрузке по сравнению с больными со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий; более частая связь болей с эмоциональными, а не физическими нагрузками. Следует обратить внимание на выраженные изменения эмоционального статуса больных. Очень часто отмечаются подавленность, чувство страха, депрессия, приступы паники, раздражительность; эти изменения значительно ухудшают качество жизни больных, способствуют снижению болевого порога и затяжному характеру боли в области сердца.

Возможности метода ангиографии при оценке состояния коронарного русла, в частности микрососудистого, ограничены . Поэтому понятие «ангиографически неизмененные коронарные артерии» весьма условно и свидетельствует только об отсутствии суживающих просвет сосудов атеросклеротических бляшек в эпикардиальных коронарных артериях. Анатомические особенности мелких коронарных артерий остаются «ангиографически невидимыми».

Принципы лечения пациентов, страдающих КСХ, до конца не разработаны. Это связано с тем, что результаты клинических исследований не поддаются обобщению в связи с отсутствием единых критериев селекции и немногочисленностью выборок больных, несовершенным дизайном исследования и недостижением эффективности лечения МВС . Все исследователи едины во мнении, что у всех больных МВС должен быть достигнут оптимальный уровень факторов риска. Общие советы по изменению образа жизни и коррекции факторов риска, особенно проведение агрессивной липидснижающей терапии статинами (снижение общего холестерина до 4,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль/л), должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии лечения.

Выбор медикаментозной терапии часто затруднен как для лечащих врачей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с КСХ. Применяют различные подходы к медикаментозному лечению . Рекомендации Европейского общества кардиологов (2013) предлагают схему медикаментозного лечения КСХ, представленную в таблице.

Лечение больных микроваскулярной стенокардией

Антиангинальные препараты необходимы больным с документированной ишемией миокарда или с нарушенной миокардиальной перфузией. Известно, что влияние нитратов на частоту приступов стенокардии и их продолжительность у таких пациентов может быть непредсказуемым, хотя многим они приносят облегчение. Сублингвальные нитраты эффективны у 50 % больных с кардиальным синдромом Х . Традиционные антиангинальные препараты назначают на первых этапах лечения . В связи с доминирующей симптоматикой стенокардии напряжения рациональной представляется терапия β-блокаторами, положительное влияние которых на устранение симптомов стенокардии доказано в нескольких исследованиях; это препараты первого выбора, особенно у больных с очевидными признаками повышенной адренергической активности (высокая частота пульса в покое или при физической нагрузке) . β-адреноблокаторы, в частности атенолол, уменьшают количество и тяжесть приступов стенокардии, улучшают функциональный статус пациентов с КСХ . Но и эта группа препаратов эффективна не у всех пациентов с КСХ - результативность данной группы препаратов в купировании симптомов стенокардии показана у двух третей пациентов с кардиальным синдромом Х .

Антагонисты кальция и пролонгированные нитраты продемонстрировали неоднозначные результаты в клинических исследованиях, их эффективность очевидна при дополнительном назначении к β-блокаторам в случае сохранения стенокардии. Антагонисты кальция могут быть рекомендованы как препараты первой линии в случае вариабельности порога стенокардии напряжения . Lanza и соавт. проводили сравнение амлодипина, атенолола и нитратов в рандомизированном контролируемом исследовании и показали, что атенолол был наиболее эффективным в лечении пациентов с кардиальным синдромом Х . Ингибиторы АПФ (или блокаторы ангиотензина II) способны улучшить функцию микрососудов, нейтрализуя вазоконстрикторный эффект ангиотензина II . Улучшение толерантности к физическим нагрузкам у больных МВС продемонстрировано в ходе терапии никорандилом .

Больным с сохраняющейся стенокардией на фоне терапии препаратами, указанными выше, может быть предложено лечение производными ксантинов (аминофиллин, бамифиллин) в дополнение к антиангинальным препаратам с целью блокады аденозиновых рецепторов. Новый антиангинальный препарат ранолазин также продемонстрировал эффективность у больных с МВС (табл. 1). Последнее пилотное рандомизированное исследование больных КСХ продемонстрировало его эффективность в отношении стенокардии . Наконец, в случае рефрактерной стенокардии должны быть обсуждены дополнительные вмешательства (например, чрескожная нейростимуляция).

Кроме препаратов, рекомендованных ЕОК (2013) к применению у пациентов с КСХ, имеются данные об эффективности других препаратов. Так, улучшение клинических симптомов при КСХ достигалось за счет коррекции функции эндотелия при терапии статинами и эстрогензаместительной терапии . В контролируемых исследованиях показано, что у больных стенокардией триметазидин статистически достоверно уменьшает частоту приступов стенокардии, увеличивает время до начала ишемии в ответ на физическую нагрузку, приводит к существенному снижению потребности в нитроглицерине, улучшает сократительную функцию левого желудочка у больных с ишемической дисфункцией . Данные об эффективности этой группы препаратов у пациентов с КСХ отсутствуют. Palloshi A. с соавторами показали, что использование L-аргинина - предшественника оксида азота ‒ в течение 4 недель привело к улучшению эндотелиальной функции и облегчению симптомов стенокардии у пациентов с КСХ . Однако следует проявлять осторожность, так как L-аргинин ухудшил результаты терапии пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в клиническом исследовании . В исследованиях было показано, что имипрамин - антидепрессант с анальгетическими свойствами и аминофиллин - антагонист аденозиновых рецепторов улучшают симптомы у больных с кардиальным синдромом Х. Несмотря на показанную в исследованиях эффективность перечисленных препаратов, доказательной базы, достаточной для включения указанных препаратов в схемы лечения пациентов с КСХ, пока нет.

Таким образом, у пациентов с КСХ восприимчивость симптомов к медикаментозному лечению крайне широко варьирует, и для достижения удовлетворительного контроля симптомов требуется пробное назначение разных лекарственных комбинаций . Однако в большинстве случаев предлагаемые схемы лечения оказываются не всегда эффективными.

Взгляды исследователей на прогноз пациентов с кардиальным синдромом Х также значительно отличаются. По данным CASS registry study (1986), у больных с нормальными коронарограммами и фракцией выброса не менее 50 % 7-летняя выживаемость составляет 96 %, а при фракции изгнания менее 50 % она уменьшается до 92 %. В целом долгосрочная выживаемость больных с микроваскулярной стенокардией лучше по сравнению с обструктивной ишемической болезнью сердца и даже может не отличаться от общей популяции . С другой стороны, национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008) свидетельствуют, что кардиальный синдром Х по своим последствиям опасен в той же мере, что и стабильная стенокардия. Ряд авторов показали, что при кардиальном синдроме Х риск развития внезапной сердечной смерти составляет 2,4 %. Довольно редко у больных с синдромом Х возникает блокада левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии . Данные исследования Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), организованного Национальным институтом сердца, легких и крови, продемонстрировали 2,5 % ежегодный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в этой группе больных, включая смерть, инфаркт миокарда, инсульт и сердечную недостаточность . Результаты 20-летнего наблюдения за 17435 больными в Дании с неизмененными КА и необструктивным диффузным поражением КА со стенокардией показали 52 и 85 % повышение риска крупных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смертность, госпитализация по поводу ИМ, сердечной недостаточности, инсульта) и 29 и 52 % повышение риска общей смертности соответственно в этих группах без существенных различий по половому признаку. Также было показано, что прогноз больных с кардиальным синдромом Х резко ухудшается при развитии у них атеросклероза больших коронарных артерий .

Таким образом, кардиальный синдром Х на данный момент является малоизученным состоянием, и он недостаточно знаком практическим врачам. Следует полагать, что у пациентов с клиническими и электрокардиографическими проявлениями ИБС достаточно часто не выявляют кардиальный синдром Х в связи с тем, что не всем пациентам с клиникой ИБС проводят коронарографию. Механизм возникновения преходящей ишемии миокарда и кардиального болевого синдрома при отсутствии атеросклероза коронарных артерий полностью не изучен , так же, как и оптимальные методы фармакотерапии кардиального синдрома Х не разработаны .

Козлова Л.К., д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии и эндокринологии, ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Оренбург;

Межебовский В.Р., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии, ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Оренбург.

Работа поступила в редакцию 06.03.2015.

Библиографическая ссылка

Кардиальный синдром Х (КСХ) – это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда (типичных приступов стенокардии и депрессии сегмента ST ≥ 1,5 мм продолжительностью более 1 минуты, установленной при 48-часовом мониторировании ЭКГ) на фоне отсутствия атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий на коронарографии . Риск развития данного патологического состояния выше у женщин, особенно в период постменопаузы. Кроме того, частота кардиального синдрома может быть выше при включении пациентов, имеющих психологические проблемы и нарушения порога болевой чувствительности .

Выживаемость пациентов с КСХ является хорошей, но образ жизни может значительно утяжелить течение заболевания. Однако в последнее время в некоторых исследованиях доброкачественность КСХ ставится под сомнение. Плохими прогностическими признаками могут быть эндотелиальная дисфункция, которая является признаком потери ацетилхолин-индуцированной коронарной вазодилатации у пациентов с болевым синдромом, и обратимые нарушения кровоснабжения миокарда на эмиссионной компьютерной томографии при нормальной коронарографии. Более чем у 50% пациентов с эндотелиальной дисфункцией в последующие 10 лет наблюдалось развитие ишемической болезни сердца (ИБС), подтверждавшееся ангиографией. В других исследованиях с использованием ацетилхолинового теста было также показано, что при эндотелиальной дисфункции коронарных сосудов частота цереброваскулярных событий выше, чем у пациентов, имевших нормальные показатели. Исследование WISE показало, что у женщин с постоянным болевым симптомом в грудной клетке при коронарной болезни без обструкции коронарных сосудов более чем в 2 раза увеличен риск сердечно-сосудистых событий (включая острый инфаркт миокарда, инсульт, застойную сердечную недостаточность, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний) на протяжении 5,2 года наблюдения в сравнении с группой, не имевших болей .

Диагностика КСХ затруднена тем, что не существует достаточно надежных, широко доступных и атравматичных методов для выявления данного патологического состояния и эндотелиальной дисфункции. Диагностическая артериография может быть полезна только в исключении ИБС .

Лечение КСХ должно быть основано на патогенезе данного заболевания, так как большой выбор в арсенале врача часто приводит к недостаточно эффективной его терапии. Стандартная терапия лекарственными средствами, применяемыми для устранения ишемии, такими как нитраты, блокаторы кальциевых каналов (БКК),
β-блокаторы и активаторы калиевых каналов, используется с переменным успехом, поэтому для лечения требуются другие подходы .

Патофизиология КСХ

КСХ является гетерогенным синдромом и охватывает различные патогенетические механизмы (схема 1). В первую очередь у большинства пациентов наблюдается стенокардия, связанная с транзиторной ишемией миокарда, а эндотелиальная дисфункция – один из факторов, способствующих ее развитию. Предполагается, что эндотелиальная дисфункция в первую очередь связана с увеличенным образованием высокоактивных продуктов перекисного окисления (свободные радикалы). Также ее причиной могут быть такие предрасполагающие факторы, как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет (СД), курение и т. д. Кардиальный вазоспазм также может быть одной из причин развития КСХ и являться одной из составляющих триады вместе с феноменом Рейно и мигренью. Пока не установлено, отличается ли патогенез КСХ при вазоспазме от патогенеза при эндотелиальной дисфункции. Существует также гипотеза, что оба механизма в той или иной мере могут одновременно быть ответственны за развитие патологии .

Данных о наследственной предрасположенности и о нарушении на молекулярном и клеточном уровне сегодня не существует.

Имеются данные, требующие подтверждения о том, что КСХ чаще встречается у людей, имеющих ген, кодирующий экспрессию рецепторов к гамма-интерферону и кинину (B1 и B2) в мононуклеарах периферической крови. Данные изменения могут приводить к нарушению регуляции микроциркуляции и, в свою очередь, к появлению клиники КСХ .

Миокардиальная дисфункция и ишемия

Эндотелий сосудов состоит из одного слоя клеток, выстилающего внутреннюю поверхность кровеносных сосудов и отграничивающего циркулирующую кровь от других слоев клеточной стенки. Эндотелий, кроме барьерной функции, играет роль в поддержании гомеостаза и на различные физические и химические раздражители способен продуцировать вазоактивные вещества, влияющие на тонус сосудов. Так, оксид азота является одним из факторов, вырабатывающимся эндотелиальными клетками и вызывающим вазодилатацию. Оксид азота, взаимодействуя с различными регулирующими факторами, тормозит воспалительные реакции, клеточную пролиферацию и тромбообразование .

Эндотелиальная дисфункция характеризуется неспособностью артерий и артериол к полноценной дилатации в ответ на адекватную стимуляцию, снижением биопригодности эндогенного оксида азота и увеличением уровня эндотелина-1 в плазме крови. Биопригодность оксида азота может быть связана в первую очередь с развитием ишемии миокарда, тогда как повышение уровня эндотелина-1 происходит в результате оксидантного стресса и повышения уровня эндогенного ингибитора оксида азота (сывороточного диметиларгинина). Однако необходимо отметить, что использование пищевых биодобавок с антиоксидантным действием хотя и улучшало эндотелиальную функцию, но не снижало частоту возникновения сердечно-сосудистых событий .

Недавно, Galiuto et al. в своем исследовании показали, что резерв коронарного кровотока значительно снижен в подгруппе пациентов с КСХ, у которых при тестировании с аденозином отмечалось возникновение болевого синдрома и депрессия сегмента ST на ЭКГ. В другом исследовании Lanza et al. также отмечали существенное снижение резерва коронарного кровотока у пациентов с КСХ и симптомами обратимых нарушений перфузии при ядерно-магнитно-резонансном исследовании в сравнении с больными, не имевшими признаков преходящей ишемии. В этом же исследовании были получены результаты, подтверждающие, что капиллярная дисфункция в результате эндотелиальных нарушений может быть ответственна за ишемию миокарда при КСХ .

Необходимо помнить, что многие пациенты с КСХ страдают на преходящие боли в грудной клетке, возникающие при физической нагрузке и связанные с транзиторной миокардиальной ишемией, которая в свою очередь может быть обнаружена как с помощью обычной ЭКГ, так и более современных методов исследования (ядерный магнитный резонанс и др.) .

В некоторых исследованиях было обнаружено, что КСХ может сопровождаться метаболическими нарушениями. Так, Buffon et al. обнаружили, что при КСХ может значительно увеличиваться продукция кардиальных гидропероксидов с окислительными свойствами в коронарном синусе после стимуляции предсердий. Кроме того, было обнаружено увеличение уровня гидропероксидов и коньюгированных диенов, подобно пациентам с тотальной окклюзией коронарных артерий в результате баллонного расширения во время чрескожного коронарного вмешательства .

Воспалительная реакция и КСХ

Эндотелиальная дисфункция может быть также связана с системными воспалительными реакциями и, соответственно, повышением уровня С-реактивного протеина (СРП). В некоторых исследованиях было показано, что КСХ может сопровождаться повышением уровня СРП при исключении возможных инфекционно-воспалительных заболеваний в сравнении с пациентами контрольной группы без КСХ. Также было установлено, что существует значительная корреляция между высоким уровнем СРП и частотой ишемических эпизодов при холтеровском мониторировании и с величиной депрессии сегмента ST при пробах с физической нагрузкой у пациентов с болевым синдромом и нормальной ангиографией. Существует также небольшое количество исследований, подтверждающих эффективность нестероидных противовоспалительных средств и стероидных гормонов при лечении КСХ. Кроме того, эффективность препаратов групп ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и статинов при терапии КСХ может быть связана с их противовоспалительным действием .

Резистентность к инсулину и КСХ

Резистентность к инсулину наиболее часто встречается у пациентов с КСХ, чем другие лабораторные критерии. При сравнении основной группы (пациенты с КСХ) и контрольной гиперинсулинемия и повышенные уровни СРП при пробе на толерантность к глюкозе встречались достоверно чаще у представителей первой. Кроме того, у пациентов с КСХ уровень инсулина натощак был выше. В исследовании Bоtker et al. показали, что нарушение резистентности к инсулину у пациентов с КСХ возникает из-за дефекта транспорта глюкозы на мембране клеток. Более того, резистентность к инсулину может быть связана со сниженной активностью эндотелийзависимой вазорелаксации. Поскольку инсулин является ключевым компонентом в механизме пролиферации гладкомышечных клеток и возникновения вазоконстрикции, то может наблюдаться и и при КСХ .

В некоторых исследованиях также было установлено, что при СД образуется большое количество конечных продуктов усиленного гликозилирования, которые влияют на эластические свойства сосудистой стенки, повышая ее ригидность, а согласно результатам последних исследований при КСХ, отмечается увеличение ригидности артериальной стенки и толщины показателя каротидной интимы-медиа .

Влияние эстрогена

Как отмечалось ранее, КСХ чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При этом данная патология регистрируется чаще в период пре- и постменопаузы, как предполагается, это связано с дефицитом эстрогенов. В некоторых исследованиях подтверждается, что при использовании заместительной терапии были получены положительные результаты у женщин с КСХ: уменьшилась интенсивность и частота болевого синдрома, связанная с физической нагрузкой .

Клиника и диагностика КСХ

Среди больных с КСХ преобладают лица среднего возраста, в основном женщины. В качестве основной жалобы фигурируют эпизоды болей за грудиной стенокардитического характера, возникающих во время физической нагрузки или провоцирующихся холодом, эмоциональным напряжением; с типичной иррадиацией в ряде случаев боли более продолжительные, чем при ИБС, и не всегда купируются приемом нитроглицерина (у большинства больных препарат ухудшает состояние).

При инструментальном обследовании у существенной части пациентов обнаруживаются приходящие или стойкие нарушения проводимости (по типу блокады левой ножки пучка Гиса). При ЭКГ покоя во время приступа загрудинных болей, пробах с физической нагрузкой и 48-часовом мониторировании по Холтеру обнаруживаются признаки ишемической депрессии сегмента ST, превышающие 1,5 мм по амплитуде и 1 минуту по времени. Суточный профиль эпизодов ишемии показывает их высокую частоту в утренние и дневные часы; ночью и ранним утром ишемия встречается редко (как и у больных с ИБС). При нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Tl имеются типичные ишемические очаговые нарушения накопления препарата .

Лабораторно во время приступа выявляется накопление миокардиального лактата. При проведении дипиридамоловой пробы у больных не отмечается увеличение коронарного кровотока на уровне мелких коронарных сосудов, клинически это проявляется усилением выраженности ишемии, появлением болей в грудной клетке. Положительной является эргометриновая проба, причем при оценке сердечного выброса отмечается его уменьшение на фоне введения препарата.

Сегодня в качестве диагностических критериев выделяются :
типичная боль в грудной клетке и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке (в том числе на тредмиле и велоэргометре);
преходящая ишемическая депрессия сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты при 48-часовом мониторировании ЭКГ;
положительная дипиридамоловая проба;
положительная эргометриновая (эрготавиновая) проба, снижение сердечного выброса на ее фоне;
отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронароангиографии;
повышенное содержание лактата в период ишемии при анализе крови из зоны коронарного синуса;
ишемические нарушения при нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Tl.

Дифференциальный диагноз . При первом обращении больного с кардиалгией всегда возникает вопрос о дифференциальной диагностике этого состояния. На данном этапе важно правильно расспросить больного, выяснить особенности болевого синдрома и проанализировать, прежде всего, насколько они соответствуют типичным проявлениям стенокардии.

При сборе анамнеза стоит обратить внимание на возраст и пол больного, наличие факторов риска и профессиональных вредностей. Существенную помощь может оказать имеющаяся медицинская документация, указывающая на сопутствующую патологию (порок сердца, длительно сохраняющуюся анемию, тиреотоксикоз, хронические заболевания легких и т. д.), которая способна симулировать клинику стенокардии. При объективном исследовании выявляются признаки, характерные для имитирующих стенокардию заболеваний: увеличение щитовидной железы, боль при пальпации области грудного отдела позвоночника, межреберных промежутков, плечевого сустава, изменение дыхательных шумов, тахикардия, аритмия, шумы в области сердца. Даже если на основании беседы с больным, изучения медицинской документации и объективного исследования вы убедились в том, что кардиалгия связана не с ИБС или КСХ, а с какой-либо иной причиной, не стоит пренебрегать дополнительными обследованиями, которые могут опровергнуть ваши данные.

План дополнительного обследования пациента должен включать:
общий анализ крови (исключение анемии, воспалительных изменений, которые могут быть связаны с латентно протекающей инфекцией, признаков активности ревматологического заболевания);
липидный спектр (определение вероятности атеросклероза);
уровень глюкозы натощак и/или при необходимости тест глюкозотолерантности (исключение СД как фактора риска развития ИБС);
острофазовые показатели (СРП, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген), ревматоидный фактор – для исключения ревматологической патологии;
исследования для исключения сифилиса;
стандартную ЭКГ и/или пробы с нагрузкой, холтеровское мониторирование;
рентгенографию грудной клетки (размеры сердца, легочные поля), которая позволяет исключить наличие пневмонии, туберкулезного процесса в легких, плевральных наложений;
при наличии признаков, указывающих на возможность выявления остеохондроза или другой патологии позвоночника, – рентгенографию грудного и шейного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях, функциональные пробы;
эхокардиография – при наличии сердечных шумов, изменении размеров сердца при топографической перкуссии или по данным рентгенографии;
фиброгастродуоденоскопия – при наличии жалоб со стороны пищеварительной системы и одновременно жгучих болей за грудиной (для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни);
ультразвуковое исследование органов брюшной полости – для исключения иррадиирующих болей, вызванных холециститом, панкреатитом и др.;
коронароангиографию – проводится у пациентов, у которых окончательно нельзя исключить атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

Перечисленные исследования в большинстве случаев позволяют точнее дифференцировать заболевания, входящие в «синдром болей в левой половине грудной клетки»; при этом исследования можно проводить по алгоритму оптимальной диагностической целесообразности. Иначе говоря, основываясь на данных субъективного и объективного методов обследования, следует составить план дальнейшего исследования (с учетом экономических затрат и уменьшения времени диагностики).

В качестве ориентира можно использовать алгоритм, представленный в схеме 2 . Задачей диагностического поиска в этом случае является разделение кардиальных и экстракардиальных причин болей; отправным методом проведения диагностики избрана ЭКГ (рутинная, нагрузочные пробы или холтеровское мониторирование), которая доступна в большинстве лечебных учреждений и отличается простотой в использовании и дешевизной. Обнаружение любых изменений на ЭКГ более чем в 90-95% случаев настораживает в плане кардиального генеза болевого синдрома (хотя стоит помнить и о возможности сочетания кардиальных и экстракардиальных причин), а их отсутствие убеждает в обратном. Далее необходимо разделить больных по возрасту и полу, после чего проанализировать наиболее вероятные кардиалгии в той или иной возрастно-половой группе и методы верификации диагноза. Эпидемиологический подход с учетом факторов возраста и пола существенно удешевляет и ускоряет процедуру дополнительного исследования.

Для уточнения экстракардиальной причины боли необходим поиск дополнительного синдрома, который осуществляется на основании жалоб больного, сбора анамнеза, а также минимального физикального исследования. После уточнения синдрома (патологии органов пищеварения, дыхания, костно-мышечной системы и т. д.) круг диагностического поиска еще больше сузится.

Таким образом, при дифференциальной диагностике кардиалгий в качестве основных методов должны рассматриваться беседа с больным, физикальное исследование, ЭКГ (рутинная и мониторирование и/или нагрузочная), выделение ведущих синдромов с использованием принципа оптимальной диагностической целесообразности. Имеют значение эпидемиологические факторы (пол, возраст, курение) .

Текущие терапевтические стратегии

Бета-блокаторы

Препараты группы β-блокаторов можно рассматривать как средства первой лини для лечения пациентов с КСХ, в особенности у пациентов с симптомами, или с повышенной симпатической активностью, подтвержденной повышенным АД, в ответ на физическую нагрузку. В небольшом рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании в ответ на 7-дневный курс пропанололом отмечалось значительное уменьшение ишемических проявлений и восстановление сегмента при постоянном ЭКГ-наблюдении, тогда как в подгруппе, где назначался верапамил, положительной динамики не наблюдалось. Также в другом небольшом исследовании назначение атенолола снижало частоту эпизодов стенокардии, обратимой депрессии сегмента ST в ответ на нагрузку и улучшало показатели работы левого желудочка на доплерэхокардиографии у пациентов с КСХ. Также единственным методом, положительно влиявшим на клиническое течение КСХ, было назначение атенолола в сравнении с амлодипином и нитратами. В нескольких недавних исследованиях были достигнуты положительные результаты в лечении пациентов с КСХ при назначении невиболола (селективного β 1 -блокатора). Так, в исследованиях отмечалось восстановление резервного коронарного кровотока, усиление высвобождения оксида азота из эндотелия сосудов .

Положительное действие данной группы препаратов связано с уменьшением частоты сердечных сокращений, потребления кислорода миокардом, антиишемическими эффектами и снижением повышенного адренергического тонуса, свойственного пациентам с КСХ.

Однако необходимо отметить, что в разных исследованиях подается различная статистика об эффективности β-блокаторов и составляет 19-60%.

Нитраты

Сегодня вопрос об эффективности нитратов у пациентов с КСХ является дискуссионным. Так, в ранних исследованиях было показано, что использование сублингвального приема нитратов купирует болевой синдром только у 42% пациентов с нормальной коронарной ангиографией. Bugiardini et al. в своем исследовании продемонстрировали положительный эффект от интракоронарного и сублингвального применения нитратов. Radice et al. также показали улучшение показателей при пробе с физической нагрузкой и восстановление сегмента ST, но эти показатели были значительно хуже, чем у пациентов с ИБС. Также существуют результаты исследований, которые свидетельствуют, что показатели значения проб с физической нагрузкой могут ухудшаться у пациентов с КСХ при сублингвальном приеме нитроглицерина .

Таким образом, учитывая отсутствие результатов крупных рандомизированных контролируемых исследований о применении нитратов у пациентов с КСХ, сегодня нельзя говорить об их эффективности у пациентов с болевым синдромом в грудной клетке и нормальной коронароангиографией .

Блокаторы кальциевых каналов

Данные по использованию БКК у пациентов с КСХ также противоречивы.

В небольшом рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании терапия препаратами группы БКК (нифедипин и верапамил) значительно улучшала контроль над стенокардитическими болями и улучшала показатели проб с физнагрузкой. В другом неконтролируемом исследовании Montorsi et al. показали, что сублингвальное использование нифедипина на протяжении четырех недель снижало депрессию сегмента ST при физнагрузках, улучшало показатели коронарного кровотока по данным вазографии. Такие же результаты были получены при использовании дигидропиридина у пациентов с КСХ .

Однако дилтиазем не показал положительных эффектов у больных с КСХ. Такие же результаты были получены в рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании при использовании верапамила .

Никорандил

Активатор калиевых каналов – никорандил – обладает артериорасширяющими свойствами. В экспериментальных работах был показан антигипоксический эффект данного препарата на изолированной сердечной мышце. В дальнейших работах продемонстрированы антиишемический и кардиопротективный эффекты. Yamabe et al. показали восстановление кровоснабжения миокарда при внутривенном введении никорандила пациентам с ишемией миокарда и нормальной коронароангиографией. В другом рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании двухнедельная терапия никорандилом пациентов с КСХ приводила к исчезновению ишемических проявлений, восстановлению сегмента ST и улучшению проб с физнагрузкой в сравнении с группой плацебо .

Таким образом, никорандил является перспективным направлением для изучения и проведения терапии у пациентов с КСХ.

Заместительная гормональная терапия

Заместительная терапия эстрогенами может оказывать положительное влияние при лечении КСХ у женщин в период пре- и постменопаузы. Однако ее использование может ограничиваться повышенным риском тромбообразования и рака молочной железы. Кроме того, существуют данные, что эффективность на начальных этапах лечения снижается при долгосрочной терапии .

Перспективные направления в лечении КСХ

С учетом новых данных о патофизиологии КСХ, а именно роли эндотелиальной дисфункции и оксидантного стресса, в настоящее время происходит пересмотр основных терапевтических подходов. Особенно перспективным является изучение влияния препаратов группы иАПФ и статинов. Бигуаниды и ингибиторы ксантиноксидазы также могут обладать антиишемическими эффектами и потенциально могут быть полезны у пациентов с КСХ. Кроме того, в настоящее время активно ведется разработка по использованию ивабрадина и триметазидина у пациентов со стабильной стенокардией, однако их применение у пациентов с КСХ требует дополнительного изучения .

Ингибиторы АПФ

Согласно результатам большого количества исследований, препараты группы иАПФ улучшают эндотелиальную дисфункцию и могут оказывать положительное влияние при КСХ. Так, в рандомизированном слепом контролируемом плацебо исследовании X. Kaski et al. показали уменьшение депрессии сегмента ST, улучшение показателей при пробе с физической нагрузкой у пациентов с КСХ и сниженным коронарным кровотоком. Эти результаты подтверждались другим небольшим двойным слепым трайлом с использованием цилазоприла. В двойном контролируемом плацебо исследовании Chen et al. также продемонстрировали, что при использовании эналаприла на протяжении восьми недель не только значительно улучшаются показатели проб с физической нагрузкой, но и резерв коронарного кровотока и уровень эндотелиального оксида азота у пациентов с КСХ .

Положительные эффекты использования иАПФ при КСХ связывают с восстановлением уровня эндотелиального оксида азота и сокращением соотношения l-аргинина и диметиларгинина (индекс системного метаболизма оксида азота).

Статины

Препараты группы статинов, кроме липидснижающего эффекта, обладают также рядом других действий. Одним из них является противовоспалительная активность и, как результат, положительное влияние на эндотелиальную функцию сосудов.

В рандомизированном слепом контролируемом плацебо исследовании Kayikcioglu et al. показана эффективность применения правастатина в дозе 40 мг у пациентов с КСХ. При этом отмечалось улучшение показателей при пробе с физической нагрузкой и эндотелиальной функции (оценивалась по току на уровне плечевой артерии). Такие же результаты были получены в подобном исследовании Fabian et al. при применении симвастатина в дозе 20 мг на протяжении 12 недель при сравнении пациентов с КСХ, рандомизированных на основную группу и плацебо. В недавнем рандомизированном проспективном слепом контролируемом плацебо исследовании назначение комбинации аторвастатина (40 мг/сут) и рамиприла (10 мг/сут) на протяжении шести месяцев у пациентов с КСХ значительно улучшало качество жизни с нормализацией показателей проб с физической нагрузкой и результатов Сиэтлского опросника для больных со стенокардией.

Кроме того, отмечалось значительное улучшение показателей эндотелиальной функции сосудов и снижение антиоксидантной активности в сосудистой стенке. Таким образом, комбинация иАПФ и статинов может быть значительным шагом вперед в лечении пациентов с КСХ .

Метформин

Метформин обладает ангиопротекторными свойствами и может улучшать эндотелиальную функцию сосудов. В небольшом исследовании Jadhav et al., проводившемся у женщин с болью в грудной клетке и нормальными показателями коронарного кровотока при ангиографии без СД, применение метформина в дозе 500 мг 2 раза в день на протяжении восьми недель приводит к улучшению эндотелиальной функции капилляров при объединенной доплерографии и ионофорезе и уменьшению ишемии миокарда, по данным теста однообразного физического труда и депрессии сегмента ST, шкалы Duke и уровня боли в грудной клетке .

Аллопуринол

Аллопуринол – мощный ингибитор ксантиноксидазы, который широко используется с целью профилактики и лечения подагры, начиная с 1966 г. Также этот препарат исследовался на возможность ингибировать окисление
6-меркаптопурина и антитуморозную активность. Недавно были открыты его ангиопротекторные свойства независимо от выраженности снижения уровня мочевой кислоты и ингибирования ксантилоксидазы. В экспериментальных и клинических исследованиях были показаны свойства аллопуринола и его активного метаболита оксипуринола улучшать перфузию крови в ишемизированном миокарде, уменьшать тяжесть симптомов и проявлений хронической сердечной недостаточности и воспалительных изменений. Кроме того, аллопуринол может уменьшать потребность миокарда в кислороде .

Значимость оксидантного стресса в патогенезе КСХ подтверждается и данными недавно проведенных исследований, в которых уровень активности продуктов перекисного окисления напрямую коррелирует с риском развития сердечно-сосудистых событий. Хотя терапевтические стратегии, направленные на снижение активности продуктов перекисного окисления у пациентов с КСХ, показали свою ограниченную эффективность. Комбинированное использование препаратов иАПФ и статинов воздействует как на процессы перикисного окисления, так и на эндотелиальную функцию сосудов, что обеспечивает хорошие результаты лечения . Аллопуринол в больших дозах (600 мг/день) улучшает эндотелиальную функцию и снижает оксидантный стресс у пациентов с хронической сердечной недостаточностью независимо от воздействия на обмен мочевой кислоты. При этом эндотелиальная функция улучшалась в среднем на 143%, что значительно эффективнее, чем другие терапевтические стратегии. Эффективность аллопуринола при КСХ будет оценена в текущем исследовании APEX (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00512057).

Другие перспективные направления

Немедикаментозное лечение пациентов с КСХ необходимо рассматривать только как дополнительное к медикаментозному. Так, в небольшом исследовании на протяжении восьми недель пациенты с КСХ выполняли тесты с физической нагрузкой на выносливость, при этом время выполнения физических нагрузок до появления болевого синдрома увеличивалось .

В некоторых исследованиях было доказано, что целенаправленные психологические программы по изменению образа жизни и поведения, имеют положительный эффект на уменьшение болевого синдрома, переносимость физической нагрузки .

Антидепрессант имипрамин обладает аналгетическими свойствами за счет висцеральных эффектов. Небольшие дозировки имипрамина уменьшали выраженность болевого синдрома у пациентов с нормальной коронароангиографией, но при этом не влияли на качество жизни пациентов .

Внутривенное болюсное введение l-аргинина снижает уровень эндотелина-1 и восстанавливает активность оксида азота, что в свою очередь приводит к нормализации эндотелиальной функции .

Заключение

КСХ представляет собой патологическое состояние, возникающее в результате различных этиологических факторов с не всегда объяснимым патогенезом. Хотя в ранних исследованиях была показана доброкачественность течения КСХ, в настоящее время доказано, что более чем у 50% пациентов с КСХ на протяжении последующих 10 лет развиваются органические нарушения на уровне коронарных сосудов, подтверждающиеся ангиографически. Однако применение современных эффективных терапевтических стратегий, направленных на снижение оксидантного стресса и восстановление эндотелиальной функции, может значительно улучшить качество жизни и прогноз у пациентов с КСХ.

Список литературы находится в редакции.

Обзор подготовил В. Савченко.

Один из самых распространенных типов нарушений обмена веществ – метаболический синдром. Это состояние напрямую связано с урбанизацией, неправильным питанием и низкой физической активностью. Другие названия заболевания: смертельный квартет, синдром Х.

Впервые о метаболическом синдроме стали говорить в восьмидесятых годах прошлого века. Медики обобщили данные по распространенности ожирения, сахарного диабета, гипертонии, атеросклероза. Выяснилось, что зачастую у пациентов редко бывает одно из перечисленных заболеваний. Обычно патологии сочетаются и отягощают друг друга.

Распространенность метаболического синдрома достаточно высока. В развитых странах у людей старше 30 лет находят признаки этой патологии в 10–35% случаев. У лиц пожилого возраста компоненты синдрома встречаются в 35–45% наблюдений. Считается, что мужчины реже сталкиваются с такими нарушениями. Метаболический синдром у женщин часто формируется в менопаузу и связан с падением уровня эстрогенов.

В последние десятилетия метаболический синдром стремительно распространяется среди молодежи. Так, число пациентов среди подростков за эти годы практически удвоилось. Сейчас компоненты синдрома обнаруживают у каждого 15 несовершеннолетнего.

Критерии заболевания

Ученые до сих пор обсуждают критерии синдрома Х. Обычно считается, что патология у пациента есть, если наблюдается минимум 2 из перечисленных признаков.

Вероятные симптомы метаболического синдрома:

• инсулинорезистентность на фоне нарушенной толерантности к углеводам;
• дислипидемия (повышенный уровень триглицеридов, снижение концентрации липопротеидов высокой плотности);
• повышенная свертываемость крови (склонность к тромбозам);
• гипертония из-за высокого тонуса симпатической нервной системы;
• абдоминальное ожирение (по критериям для мужчин и женщин);
• гиперурикимия.

Низкая чувствительность тканей к инсулину подтверждается по анализам крови. В лаборатории исследуют уровень эндогенного инсулина, глюкозу крови. Далее рассчитывается соотношение этих показателей. По специальным формулам вычисляют индексы Caro и Homa. Кроме того, пациентам проводится оральный тест с нагрузкой глюкозой (сахарная кривая).

Инсулинорезистентность и низкую толерантность к углеводам подтверждают:

• сахар натощак более 5,5 мМ/л;
• инсулин выше нормы (референсные значения 2,7–10,4 мкЕд/мл или 6–24 мкЕ/м);
• значение индекса Caro меньше 0,33;
• значение индекса Homa больше 2,7;
• гликемия через 2 часа после нагрузки более 7,8 мМ/л.

Дислипидемия – это нарушение концентрации жиров в крови. Обычно у пациентов наблюдают повышение уровня атерогенных фракций холестерина на фоне снижения липопротеидов высокой плотности. Критерии для мужчин и женщин немного отличаются.

Метаболический синдром сопровождается:

• повышением триглицеридов крови до 1,7 мМ/л и выше;
• повышением липопротеидов низкой плотности до 3,0 мМ/л и более;
• снижением липопротеидов высокой плотности менее 1,0 мМ/л у мужчин (1,2 мМ/л у женщин).

Гемостаз оценивают по критериям скорости свертывания, времени кровотечения и т.д. Метаболический синдром характеризуется гиперкоагуляцией и повышением концентрации ингибитора активатора плазминогена.

Гипертонию выявляют при помощи повторных измерений давления и суточного мониторирования.

Артериальную гипертензию диагностируют при давлении больше 140/90 мм рт.ст. Даже повышение до 135/80 мм рт. ст. уже соответствует критериям синдрома Х.

Тонус симпатической нервной системы можно оценить с помощью специальных проб и аппаратных измерений. На практике для скрининга применятся простой тест дермографизма.

Абдоминальное ожирение диагностируют по данным антропометрии. У пациента измеряют объем талии и бедер. Затем вычисляют соотношение между этими показателями. Метаболический синдром приводит к увеличению соотношения талия/бедра больше 0,95 у мужчин и больше 0,86 у женщин. Как критерий используют и просто объем талии. Абдоминальное ожирение диагностируют при значении более 96 см у мужчин и 88 см у женщин.

Обмен белков оценивают по уровню мочевой кислоты в крови. У мужчин ее уровень может превышать 416 мкМ/л, а у женщин – 387 мкМ/л. Многие пациенты сталкиваются с клиническими проявлениями подагры.

Причины патологии

Симптомы метаболического синдрома ученые объясняют инсулинорезистентностью. Именно низкую чувствительность тканей к гормону бета-клеток поджелудочной железы считают пусковым механизмом для остальных нарушений обмена веществ.

Дефект рецепторов к инсулину наследуется. Если у родителей есть эта патология, то вероятность ее передачи детям – 50–70%.

Инсулинорезистентность проявляется в отсутствии достаточной реакции тканей на гормон. Клетки не воспринимают сигналы из-за малого числа рецепторов или их низкой эффективности. В результате инсулин в физиологических концентрациях не оказывает своего действия. Это приводит к повышению сахара крови, энергетическому дефициту внутри клеток, дегидратации и т.д. Чтобы преодолеть инсулинорезистентность поджелудочная железа начинает секретировать больше гормона. Когда его уровень в крови превышает верхнюю границу нормы, начинают развиваться неблагоприятные последствия.

Избыток инсулина провоцирует:

• активацию симпатической нервной системы;
• повышение артериального давления;
• повреждение сосудистой стенки;
• развитие поликистоза яичников и гиперандрогении у женщин;
• развитие эректильной дисфункции у мужчин.

Инсулинорезистентность печеночной ткани особенно неблагоприятно сказывается на обмен веществ. Гепатоциты синтезируют избыток атерогенного холестерина и триглицеридов. Также за счет изменений в работе печени развивается гипергликемия (активируется глюконеогенез).

У пациентов с основными признаками метаболического синдрома (гипертонией, ожирением, дислипидемией, гиперурикимией и гипергликемией) инсулинорезистентность обнаруживают в 95–100% случаев. Это подтверждает ведущую роль низкой чувствительности к гормону в развитии других компонентов.

Профилактика нарушений метаболизма

Невозможно устранить генетическую причину патологии обмена веществ. Но можно подействовать на факторы риска развития заболевания.

К усилению инсулинорезистентности приводит:

• малоподвижный образ жизни;
• избыточная масса тела;
• чрезмерная калорийность пищи;
• хронический стресс;
• курение.

Для профилактики метаболического синдрома мужчинам и женщинам рекомендуют правильный образ жизни:

• отказ от вредных привычек;
• сбалансированное питание;
• дозированные физические нагрузки.

Особенно важно поддерживать массу тела в границах нормы. Для выявления ожирения используют индекс массы тела. Этот параметр рассчитывают по специальной формуле. В норме индекс не превышает 25 кг/м 2 .

Если у пациента диагностируется ожирение, то ему необходим подсчет калорий в рационе, ограничение жирного и сладкого, регулярные тренировки.

Иногда избавится от лишних килограммов очень тяжело. Если модификация образа жизни не дает видимых результатов, то ожирение лечат с помощью лекарств или хирургическим методом.

Лечение синдрома Х

Все компоненты метаболического синдрома требуют постоянного медицинского контроля. Пациенты должны наблюдаться у специалистов и регулярно сдавать анализы.

Медикаментозное лечение метаболического синдрома включает:

• статины и фибраты;
• гипотензивные средства;
• антиагреганты и антикоагулянты;
• сахароснижающие препараты;
• аллопуринол и аналогичные средства;
• орлистат, сибутрамин и т.д.

Метаболический синдром требует лечения у врачей разных специальностей: терапевта, эндокринолога, кардиолога, гинеколога или андролога, гастроэнтеролога.

У синдрома есть общая первопричина – инсулинорезистентность. Для патогенетического лечения используются препараты, устраняющие этот дефект.

Медики применяют:

• бигуаниды;
• инкретины;
• тиазолиндионы;
• ингибиторы альфа-глюкозидазы.

Обычно препаратом выбора у мужчин и женщин становится бигуанид метформин. Его влияние на организм реализуется на уровне печени, жировой и мышечной ткани.

Метформин:

• снижает выработку глюкозы гепатоцитами;
• тормозит всасывание глюкозы в кишечнике;
• корректирует дислипидемию;
• снижает выраженность гипертензии;
• Уменьшает склонность к тромбозам;
• увеличивает число рецепторов к инсулину;
• снижает концентрацию эндогенного инсулина;
• способствует снижению массы тела.

Метформин не вызывает гипогликемических состояний, так как не активирует синтез инсулина в бета-клетках.

Также могут быть назначены инкретины. Эти современные препараты уже более 10 лет используются для борьбы с инсулинорезситентностью и гипергликемией. Они действуют на клетки поджелудочной железы. Инкретины улучшают синтез инсулина. Также они приводят в норму выработку глюкагона. Этот гормон перестает выделятся в кровь при гипергликемии, а значит преодолевается инсулинорезистентность. Также инкретины воздействуют на печень. В результате повышается чувствительность гепатоцитов к инсулину.