Минимально инвазивная техника удаления зуба. Методика удаления зубов Удаление зуба инструменты и методики

3.2. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ

♦ Подготовка к операции удаления зуба

После того, как врач установил показания к удалению зуба, следует решить вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству, методе обезболивания, выборе не­обходимого инструментария, способе удаления зуба.

Сначала проводят осмотр зуба, который подлежит удалению. Устанавливают прочность коронки, допускающую возможность использования при удалении зуба коронковых щипцов. При наличии значительно разрушенной коронки зуба, не позволяющей использовать коронковые щипцы и препятствующей применению корневых щипцов или прямого элеватора, целесооб­разно предварительно ее скусить.

Определяют степень подвижности зубов, наличие воспаления. По рентгенограмме уста­навливаем особенности костной ткани, окружающей корни зуба, расположение корней, их коли­чество, величину и форму, что может значительно осложнить проведение операции, а также взаимоотношение их с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. На рентгенограмме мы можем обнаружить ретенированные, дистопированные и сверхком­плектные зубы.

Больной, взрослый или ребенок, должны быть предупреждены о необходимости прове­дения удаления зуба, о предполагаемой длительности вмешательства, о возможном развитии осложнений при его проведении. Необходимо рассказать об ощущениях, которые больной бу­дет испытывать во время операции. При своевременном и правильном предупреждении боль­ные более спокойно реагируют на проводимые врачебные манипуляции. Лицам с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку, используя для этого транквилиза­торы и седативные средства.

Проводить оперативное вмешательство нужно в перчатках. Обработка рук хирурга про­водится по общепринятым в хирургии методикам.

Подготовка операционного поля заключается в механическом удалении со слизистой оболочки и зубов остатков пищи и налета. Для этого выполняется полоскание полости рта антисептическими растворами или протирание операционного поля марлевыми шариками, смо­ченными этими растворами. Зубной камень желательно снять заранее.

Рис. 3.2.1. Щипцы для удаления зубов на верхней челюсти.

♦ Инструменты для удаления зубов

Для удаления зубов используются щипцы разнообразных конструкций и элеваторы. Щипцы . В щипцах различают:

1) щечки - часть щипцов, которые служат для захвата коронок зубов или корней, т.е. обеспечивают фиксацию щипцов на зубе;

2) ручки (бранши, рукоятки) - участки за которые врач фиксирует щипцы в руках, т.е. место приложения усилий врача;

3) замок - участок, соединяющий обе половины щипцов.

Щипцы различают в зависимости от группы зубов, для удаления которых они предназначены (рис. 3.2.1-3.2.5):

Щипцы для удаления верхних и нижних зубов;

Щипцы для удаления резцов, клыков, премоляров и моляров;

Щипцы для определенной стороны (правой или левой) или для удаления зубов с обеих сторон.

Рис. 3.2.2. Коронковые щипцы для Рис. 3.2.3. Щипцы для удаления зубов на

удаления моляров на верхней челюсти. нижней челюсти.

Рис. 3.2.4. Щипцы для удаления резцов Рис. 3.2.5. Щипцы для удаления моляров

и премоляров на нижней челюсти. и зуба мудрости на нижней челюсти.

Щипцы различают по следующим признакам:

1) признак угла;

2) изгиба щипцов и ручек;

3)признак стороны;

4) ширины щечек.

Признак угла . Щипцы для удаления верхних зубов устроены так, что в них ось щечек совпадает с осью ручек (составляя прямую линию) или же угол между ними тупой (более 90°). В некоторых щипцах для удаления верхних зу­бов оси щечек и ручек параллельны или почти параллель­ны.

В отличие от ранее сказанного, у щипцов для удале­ния нижних зубов угол между осью щечек и ручек прибли­жается к прямому.

Признак изгиба . Для удаления верхних резцов и клы­ков предназначены прямые щипцы, а для удаления верхних премоляров и моляров - щипцы, имеющие S- образный изгиб. Благодаря последнему щечки этих щипцов могут быть правильно наложены на верхние малые и большие коренные зубы, т.е. не упираясь в нижние зубы. Для удаления верхних зубов мудрости используются щипцы, кото­рые имеют значительный изгиб, или же штыковидные (байонетные) щипцы.

При удалении нижних зубов щипцы могут быть изогнуты по плоскости (предназначены для удаления нижних больших коренных зубов при плохом открывании рта) или изогнуты по ребру (клювовидные) - ручки при наложении щипцов на зуб находятся одна выше другой (предназначены для удаления резцов, клыков, премоляров и моляров).

Признак стороны . Имеет отношение к удалению больших коренных зубов на верхней челюсти. В щипцах, предназначенных для удаления верхних моляров, щечка на наружной сто­роне (щечной) заканчивается выступом - шипом, расположенном между двумя выемками, а на другой щечке - желобок полукруглой формы. Щечка, имеющая шип, продвигается в промежуток между двумя щечными корнями больших коренных зубов, а в выемках (расположенных спере­ди и сзади шипа) плотно удерживаются медиальные и дистальные щечные корни моляра. Дру­гая же щечка охватывает нёбный корень.

Таким образом, для удаления больших коренных зубов на верхней челюсти используют­ся щипцы для правой и левой стороны.

Если шип имеется на обеих щечках щипцов, значит они предназначены для удаления нижних моляров. При их наложении шип продвигается в промежуток между медиальным и дистальным корнем нижнего большого коренного зуба.

П
ризнак ширины щечек . Для удаления корней зубов предназначены щипцы, которые имеют самые узкие щечки. Для удаления резцов, клыков и премоляров используются более уз­кие щечки щипцов, чем для удаления больших коренных зубов. Щечки для удаления резцов более узкие, чем для удаления клыков и премоляров. Кроме этого щечки могут смыкаться меж­ду собой и не смыкаться.

Элеваторы . Состоят из трех частей: рабочей части, ручки и соедини­тельного стержня (рис. 3.2.6).

Рис. 3.2.6. Боковые и прямые элеваторы.

Различают прямой, угловой и штыковидный элеватор.

Прямой элеватор . Рабочая часть с одной стороны выпуклая (полукруглая), а с другой - вогнутая (имеет желобоватую форму). Конец рабочей части истончен и закруглен (может быть заострен с одной из сторон).

Рабочая часть прямого элеватора может иметь копьевидную форму, одна сторона глад­кая, другая - выпуклая. Элеваторы с копьевидным рабочим концом называются штыковидными .

А если ручка инструмента расположена перпендикулярно по отношению к рабочей части и соединительному стержню, то он называется " элеватором Леклюза " и предназначен для удаления нижних зубов мудрости.

Угловой (боковой) элеватор . Рабочая часть изогнута по ребру и расположена под углом около 120° к продольной оси элеватора. Одна поверхность щечки элеватора выпуклая, вторая -слегка вогнутая с продольными насечками. Конец рабочей части истончен и закруглен (может быть заострен или иметь зазубрины). Во время удаления корня зуба выпуклая часть рабочего конца элеватора обращена к стенке лунки, а вогнутая - к удаляемому корню. Вогнутая поверх­ность щечки элеватора может быть обращена влево (к себе) или вправо (от себя).

♦ Положение врача и больного

При удалении зубов больной находится в стоматологическом кресле в сидячем или полу­сидячем положении, на операционном столе - в положении лежа.

В зависимости от расположения удаляемого зуба меняется положение больного и врача. При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле с несколько откину­той спинкой и подголовником. Кресло поднимают на такую высоту, чтобы удаляемый зуб нахо­дился приблизительно на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного.

Удаляя нижние зубы кресло опускают как можно ниже. Спинка кресла и подголовник пе­ремещаются так, чтобы туловище больного и его голова находились в вертикальном положе­нии или голова наклоняется несколько кпереди. Нижняя челюсть располагается на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При высоком росте больного и малом росте врача спинку кресла следует откинуть кзади и расположить больного в полусидячем положении. С помощью подголовника голову больного приподнимают до вертикального положения.

Удаляя нижние правые большие и малые коренные зубы, врач находится справа и несколько кзади от больного.

При удалении нижних фронтальных зубов положение врача изменяется - он стоит справа и несколько впереди от больного.

Удаляя нижние левые большие и малые коренные зубы врач располагается слева и несколько впереди от больного.

Правильное положение больного и врача во время удаления зуба создает наиболее бла­гоприятные условия для обзора операционного поля, фиксации челюстей и удаления зубов или корней. Неправильный выбор положения больного и врача могут привести к ошибкам, ко­торые заканчиваются различными осложнениями (незаконченное удаление зуба, вывих нижней челюсти и др.).

♦ Способы фиксации щипцов в руке врача

Первый способ . Щипцы держат так, чтобы большой палец располагался с одной стороны ниже замка и охватывал одну ручку, а все остальные пальцы расположены с противоположной стороны щипцов, из них второй и третий палец обхватывают щипцы снаружи, а четвертый и пя­тый находятся в промежутке между ручками (рис. 3.2.7).

Первый палец неподвижно удерживает щипцы, второй и третий пальцы сжимают и фик­сируют их. Другая ручка щипцов может быть отодвинута путем разгибания четвертого и пятого пальцев. В дальнейшем, при сжимании (фиксации) щипцов четвертый и пятый пальцы выводят из промежутка между ручками (рис. 3.2.8) и используют их для обхватывания ручки снаружи (т.е. четырьмя пальцами руки).

Второй способ . Большой палец обхватывает одну ручку, второй и третий находятся меж­ду ручками, а четвертый и пятый обхватывают снаружи другую ручку. Выпрямляя третий палец, раздвигаем щипцы, а сгибая четвертый и пятый - сжимаем их. После наложения щипцов на зуб третий палец выводится из промежутка между ручками и помещают его на наружной стороне одной из ручек, т.е. там, где находятся четвертый и пятый пальцы (рис. 3.2.9-3.2.10).

Рис. 3.2.7. Способ фиксации щипцов, Рис. 3.2.8. Способ фиксации щипцов,

изогнутых по ребру (положение 1). изогнутых по ребру (положение 2).

Рис. 3.2.9. Способ фиксации щипцов, Рис. 3.2.10. Способ фиксации щипцов,

изогнутых по плоскости (положение 1). изогнутых по плоскости (положение 2).

Рис. 3.2.11, 3.2.12. Способы фиксации щипцов, изогнутых по плоскости (при использовании щипцов для удаления нижних зубов мудрости).

Рис. 3.2.13, 3.2.14. Способы фиксации щипцов.

Третий способ . Большой палец находится сверху на замке щипцов, а остальные (в раз­ных вариантах) обхватывают ручки снизу, снаружи и изнутри (рис. 3.2.11-3.2.14).

Неправильное удержание щипцов во время удаления зубов приводит к соскальзыва­нию щипцов, проталкиванию или выскальзыванию удаляемого зуба, повреждению зубов - анта­гонистов и другим осложнениям.

♦ Приемы удаления зубов щипцами

Операцию удаления начинают с отделения круговой связки от шейки зуба. Отделять дес­ну удобно при помощи гладилки или узкого распатора. Когда удаляемые зубы сильно разруше­ны, то необходимо десну отделить от края альвеолы (синдесмотония - отслаивание цирку­лярной связки зуба). Это облегчает наложение щечек щипцов и дает возможность точнее ори­ентироваться в отношении поперечного размера корня, а также сохраняет целостность слизис­той оболочки при извлечении зуба.

Удаление зуба проводится щипцами и состоит из нескольких последовательных приемов:

1) наложение щипцов;

2) продвижение щечек щипцов;

3) смыкание щипцов (фиксация);

4) вывихивание зуба (люксация или ротация);

5) извлечение зуба из лунки (тракция).

Наложение щипцов . Держа щипцы в руке одним из ранее названных способов, раскры­вают щечки их так, чтобы коронка зуба или корень могли поместиться между ними. Одна щечка щипцов накладывается с язычной (нёбной), другая - с щечной стороны зуба. Ось щипцов долж­на совпадать с осью зуба. Несовпадение оси щипцов и зуба ведет к перелому корня или травме соседнего зуба.

Продвижение щечек щипцов . Давлением правой руки на щипцы продвигают щечки под десну. На нижней челюсти это обеспечивается за счет давления большим пальцем левой руки на область замка щипцов, на верхней - за счет давления на ручки щипцов. Щечки продвигают до ощущения плотного обхвата зуба. Если коронка зуба разрушена, то щечки щипцов продви­гают так, чтобы они обхватили края стенки лунки (альвеолы). При удалении зуба эти участки альвеолярного края обламываются, т.е. происходит субпериостальная резекция краев лун­ки.

Смыкание щипцов . Первые два приема выполняют при неполностью сомкнутых щип­цах, Затем их ручки плотно сжимают, чтобы хорошо фиксировать удаляемый зуб или его ко­рень. Щипцы следует сжимать с такой силой, чтобы не раздавить коронку или корень зуба.

Плотное смыкание щипцов как бы объединяет в одно целое зуб и щипцы. При движении щипцов зуб смещается. Слабая фиксация щипцов не позволяет удалить зуб, а сильная приво­дит к раздавливанию коронки или корня зуба.

Вывихивание зуба . При вывихивании зуба разрывается периодонт, который связывает зуб со стенкой альвеолы. Во время вывихивания врач раскачивает (люксация) зуб в щечную и язычную (нёбную) стороны или осуществляет вращение (ротацию) зуба вокруг оси на 25-30° то в одну, то в другую сторону. Эти движения следует проводить постепенно увеличивая ам­плитуду колебаний. При таких движениях стенки лунки смещаются и надламываются, т.е. раз­двигаются стенки альвеолы.

Первое раскачивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления. На верхней челюсти первое движение делают кнаружи, а затем во внутрь. Кроме того случая, когда удаляют шестой зуб. Наружная стенка в области шестого верхнего зуба утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, поэтому удаляя этот зуб первое движение делают во внутрь.

На нижней челюсти наружная сторона стенок лунок в области второго и третьего мо­ляров более толстая. Поэтому первое вывихивающее движение делают в язычную сторону.

При удалении первого моляра, премоляров, клыка и резцов на нижней челюсти первое раскачивающее движение делают кнаружи.

Вращательные движения можно проводить в области зубов, имеющих один корень, при­ближающийся по форме к конусу. Эти движения целесообразны при удалении резцов, клыков и премоляров на обеих челюстях и при удалении разъединенных корней верхних многокорне­вых зубов. Осторожность нужно проявлять проводя вращательные движения при удалении нижних резцов, т.к. их корни сплюснуты по бокам.

Однако проводя только вращательные движения не всегда удается удалить зуб или ко­рень. Поэтому вращательные движения следует сочетать с раскачивающими (т.е. ротацию с люксацией).

Извлечение зуба из лунки (тракция) Является заключительным этапом в операции удаления зуба. После полного отделения корня зуба от удерживающих связок проводят его из­влечение. Зуб извлекают плавно, без рывков, чаще наружу, реже во внутрь. Вверх или вниз, в зависимости от расположения зуба на нижней или верхней челюсти.

При чрезмерном усилии врача в момент извлечения зуба щипцы могут с силой ударить по зубам противоположной челюсти, повредив их или же слизистую оболочку.

Удаление зуба завершают сближением краев послеоперационной раны путем сдавления их пальцами правой руки, т.е. врач производит репозицию фрактуированных краев альвео­лярного отростка челюсти. Это способствует уменьшению степени зияния послеоперационной раны и благоприятно сказывается на ее заживлении, т.к. размеры сообщения раны с полостью рта уменьшаются.

Методика удаления зуба зависит от нескольких факторов, главный из них – степень разрушения удаляемого зуба. Так, зубы с сохранившейся коронкой чаще удаляются с помощью щипцов, при удалении корней техника совершенно другая – используются элеваторы.

Удаление зуба может быть: простым, сложным или атипичным.

• При простом удалении зуба используется только один инструмент.
• Если врач пользуется двумя и более инструментами, то это сложное удаление (выдалбливание, выпиливание зуба бормашиной и т.д.).
• При атипичном удалении проводится разрез слизистой оболочки и выкраивается слизисто-надкостничный лоскут.

Во время удаления зуба с сохранившейся коронкой необходимо врач последовательно выполняет следующие этапы:

• Отслоение круговой связки зуба – проводится гладилкой с вестибулярной и оральной стороны, в дальнейшем облегчает наложение щипцов. Также данной манипуляцией доктор проверяет, насколько хорошо подействовала местная анестезия.
• Наложение щечек щипцов – врач раздвигает щечки так, что между ними поместилась коронка удаляемого зуба. Накладывать щипцы нужно таким образом, чтобы их ось совпадала с осью зуба.
• Продвижение щипцов – продвинуть щечки нужно под десну до ощущения плотного охвата зуба.
• Смыкание (фиксация) – далее сжимают рукоятки щипцов, тем самым фиксируя зуб щечками. При слабом смыкании щипцов невозможно расшатать зуб, при сильном сжимании можно сломать коронку зуба.
• Вывихивание зуба – врач может вращать зуб (ротация) или раскачивать (люксация). Такие движения проводятся с постепенным увеличением их амплитуды. Ротацию можно применять к однокорневым зубам (резцам, клыкам и премолярам нижней челюсти) и отдельно стоящим корням многокорневых зубов. Люксация показана для зубов с несколькими корнями, однако ее можно использовать и для однокорневых зубов. Важный момент – направление первого движения при удалении зуба, которое должно быть направлено в сторону меньшего сопротивления. Так, при удалении зубов верхней челюсти начинают вывихивать зуб кнаружи (за исключением первых моляров, когда первое движение должно проводиться в небную сторону). На нижней челюсти седьмой и восьмой зуб начинают расшатывать язычно, остальные – щечно.
• Извлечение зуба – после полного отделения удаляемого зуба от удерживающих связок его аккуратно извлекают из лунки. Направление движения – кнаружи и вверх или вниз (в зависимости от того, зуб какой челюсти удаляется).

Техника удаления зубов элеваторами требует от врача опыта работы с ними. Самое главное – это найти точку опоры для рабочей части инструмента.

Так, при толстой стенке альвеолы, элеватором стараются пройти между корнем зуба и стенкой лунки, после чего проводят вращательные движения инструментом, постепенно расшатывая зуб.

При удалении нижних моляров нередко получается проникнуть узким элеватором в область фуркации корней, после чего зуб поднимают (по принципу рычага), извлекая его из лунки. Иногда моляр ломается по линии соединения корней, после чего такие корни достаются щипцами или элеватором.

После удаления зуба проводят ревизию лунки, удаляют из нее грануляции и костные отломки, накладывают стерильные тампоны и просят пациента плотно прижать их зубами или челюстями. Дают рекомендации: держать тампоны 20 минут, не нагревать место раны, не полоскать полость рта в течение суток.

Сложное удаление

Сложным считается удаление, если врач использует более одного инструмента. Однако это не означает, что зуб трудно удаляется технически. Корни удобнее вывихивать элеватором, после чего извлекать щипцами из лунки.

Также к сложной методике относится удаление зубов с использованием долота или бормашины, когда удаляется окружающая костная ткань или зуб распиливается на несколько частей.

Техника атипичного удаления

Если в процессе удаления появилась необходимость провести разрез и выкроить слизисто-надкостничный лоскут, тогда это атипичное удаление. Данная методика применяется при удалении ретинированных (не прорезывавшихся) или сверхкомплектных зубов, а также при переломе верхушек корней.

Сначала в проекции удаляемого зуба проводится разрез (обычно трапециевидной формы), после чего гладилкой или распатором отделяют лоскут от кости. Затем приступают к удалению костной пластинки с помощью боров (обязательно с охлаждением!). Если удаляется ретинированный зуб, выпиливается вся кость вокруг его коронки, после чего он вывихивается элеватором. Если удаляется обломанная верхушка корня, спиливается большая часть стенки альвеолы, после чего верхушку достают экскаватором или узким элеватором.

После удаления лунку промывают растворами антисептиков, в ней оставляют гемостатические губки или препарат «Alveogyl», накладывают швы и дают пациенту рекомендации.

Почти 90% людей испытывают волнение, страх и беспокойство перед предстоящим посещением кабинета стоматолога. Особенно если предстоит удаление зуба.

Возможности современной стоматологии допускают их экстракцию только при крайних обстоятельствах.

Врачи всеми силами, и имеющимися в их распоряжении методиками, стараются сохранять зубы, пролечивая даже самые тяжелые патологии.

Но если не один из способов не помог спасти проблемную единицу, принимается решение об ее экстракции.

Определение

Удаление условно разделяется на 2 вида: простое и сложное. К первому варианту относится неосложненная манипуляция, которая проходит:

• при хорошей визуализации коронковой части и корня;
• подвижности зуба;
• наличии у него всего 1 корня;
• возможности хорошего захвата коронки щипцами.

Простое удаление – самая распространенная в стоматологии операция. Она проходит быстро и абсолютно безболезненно для человека (под действием легких анестетиков).

Операция считается безопасной для здоровья, доступна к проведению во всех стоматологических клиниках без использования специальных инструментов и дополнительных приспособлений.

Показания

Все показания, при которых проводится удаление зубов, делятся стоматологами на экстренные и плановые.

К первой группе относятся состояния, при которых перенос или откладывание операции на неопределенный срок опасен развитием тяжелых осложнений и ухудшением общего самочувствия человека.

К таким показаниям относятся:

1. Остеомиелит или периостит – острые формы гнойного воспаления, опасность которых заключается в возможности перехода заболеваний на костную ткань челюсти.
2. Флегмона – относится к этой же группе патологий. Развивается в результате проникновения инфекции в мягкие ткани после их травмирования. Заболевание вызывает отек и сильную боль в пораженном участке, и очень часто приводит к серьезным последствиям, таким как, заражение крови.
3. Абсцесс – по всем характеристикам болезнь близка к флегмоне, но в отличие от нее имеет четкую область локализации.
4. Синусит – тяжелая форма гайморита, которая сама по себе не является поводом для экстракции. Заболевание при поздно начатом лечении, способно усугублять воспаление, кариес, ускорять развитие инфекции.
5. Перелом коронки с оголением нервных окончаний. Явление приводит к нестерпимому болевому симптому, не купируемому обезболивающими препаратами.

К группе плановых показаний к экстракции относятся следующие состояния:

• безуспешность эндодонтической терапии при хроническом воспалении, развивающемся в периодонтите;
• невозможность проведения лечения по причине сильного разрушения зубной коронки или при наличии трудностей, обусловленных особенностями формы и строения корней;
• гибель коронки при невозможности использования корней для протезирования;
• неправильное положение зубов , не поддающееся ортодонтической коррекции;
• сильная подвижность зубов , при которой также наблюдается их выдвижение;
• не прорезавшиеся до конца единицы или не появившиеся в срок;
• сверхкомплектность зубов , приводящая к трудностям при протезировании;
• дивергирующие, выдвинувшиеся вперед или конвергирующие единицы , мешающие ношению протезных конструкций;
• не поддающаяся лечению киста (опухоль у верхушки корня), вызванная попаданием инфекции в поврежденные ткани или слизистую десны;
• периодонтит – воспалительный процесс, поражающий прослойку между корнем и челюстной костью, при котором в ней наблюдаются необратимые изменения;
• перелом челюсти , когда некоторые единицы мешают вправлению кости и дальнейшей терапии;
• ортодонтическое лечение , при котором для исправления прикуса требуется высвободить место для перемещения зубов;
• изготовление и фиксация полного протеза .

Важно! Плановая экстракция при всех этих показаниях проводится только после консервативной терапии при условии, что она была малоэффективной или не дала никакого результата.

Противопоказания

В особую группу также выделены состояния, при которых ампутацию проблемных единиц проводить запрещается. Их также принято делить на местные и общие, абсолютные и временные (относительные) противопоказания.

В группу временных ограничений относятся местные и системные патологии, при которых операцию можно проводить только по завершению соответствующей терапии и улучшению самочувствия человека:

• тяжелые патологии сердца и сосудов;
• острая форма заболеваний почек, поджелудочной железы, печени;
• болезни кровеносной системы;
• патологии ЦНС;
• активная форма инфекционных заболеваний;
• психоневрологические состояния во время обострения;
• болезни слизистой рта инфекционной этиологии.

После завершения лечения названых заболеваний и стабилизации состояния человека, проблемный зуб разрешается удалять.

Важно! Людям с тяжелой формой сопутствующих патологий экстракцию лучше проводить в стационарных условиях под наблюдением узкоспециализированных специалистов.

В группу относительных ограничений также относят следующие состояния:

• беременность (первый и последний триместр);
• период менструации;
• алкогольная или наркотическая зависимости.

Абсолютными противопоказаниями к удалению являются:

• любые злокачественные новообразования и моляры, находящиеся в области локализации опухоли;
• любые предраковые состояния;
• острая форма лучевой болезни;
• патологии слизистой ротовой полости (в особенности язвенно-некротический гингивит, стоматит);
• изменение обычного состояния слизистой при туберкулезе, сифилисе, вирусных процессах, скарлатине, лепре;
• аллергические болезни.

Важно! Нельзя также вырывать молочные единицы до их естественного выпадения в случае, если на рентгеновском снимке неотчетливо или абсолютно не просматриваются зачатки постоянных единиц.

Диагностика

Проводится с целью выявления показаний и ограничений к вырыванию зубов, помогает подобрать правильную технику удаления, спрогнозировать проявление возможных осложнений и послеоперационных последствий.

Диагностика является обязательной, а в некоторых случаях необходимой процедурой. В особенности если предстоит удаление у беременной женщины и ребенка.

Проводятся следующие виды диагностики:

1. Визуальное обследование полости рта.
2. Рентгенография, компьютерная томография, визиография (обычно проводится одно из 3-х обследований, но в сложных случаях необходим весь комплекс этих мероприятий).
3. Развернутый и общий анализы крови (делаются в случае, если пациент настаивает на удалении под общим наркозом).
4. Анализ на чувствительность к антибиотику (необходим если после вырывания нужно провести его курсовой прием) в случае удаления зуба при флюсе, альвеолите и т.д.

Важно! Полное комплексное обследование пациента или проведение одной из диагностических методик гарантирует безопасное и быстрое проведение операции.

Этапы процедуры

Принять решение об удалении зуба стоматолог может только на основании полученных результатов обследования. Анализ анамнеза и снятых показаний позволяют ему составить клиническую картину болезни, определиться с методиками обезболивания и проведения операции.

Простое удаление проводится поэтапно:

1. Подготовка пациента. Спокойное состояние и правильное поведение человека перед манипуляцией создают благоприятную обстановку для ее проведения.

   При некоторых сопутствующих заболеваниях предполагается прием лекарств за день до процедуры или непосредственно перед ней.

   Перед тем, как приступить к операции, человеку предлагается избавиться от стесняющей одежды, расстегнуть ворот рубашки или блузки, ослабить на поясе ремень.

2. Подготовка стоматолога . Специалист должен проводить экстракцию в перчатках, хирургической маске, специальных очках. Важный момент этого этапа - подготовка к операции рук.

   Сначала врач должен вымыть их под проточной водой специальной щеткой, высушить стерильной салфеткой (полотенцем), обработать спиртом (70%) или «Хлоргексидином» с концентрацией 0,5%, и надеть резиновые перчатки.

3. Подготовка операционной поверхности . Обязательно выполняется механическое устранение со слизистой и эмали остатков еды и налета. Для этого их протирают слабым (0,1%) перманганатом калия или любым антисептиком.

   Пациента также просят прополоскать рот «Хлогексидином» или «Элюдрилом». Важно! Если экстракция не является экстренной, подготовка ротовой полости проводится заранее: снимается камень, промываются десенные карманы, контролируется уровень гигиены.

4. Обезболивание . Вырывание для пациента всегда проходит без боли, для чего специалистом в зависимости от извлекаемой единицы, характера патологии и предполагаемого времени операции, подбирается способ анестезии.

   Простое удаление всегда предполагает местное обезболивание. Для этого может использоваться один из препаратов: «Ультракаин», «Убистезин», «Лидокаин» или «Септанест».

   Зубы на верхней челюсти обычно извлекаются под инфильтрационной двусторонней анестезией (редко под туберальной, подглазничной или небной), на верхней – под мандибулярным или торусальным обезболиванием.

К последнему этапу относится экстракция зуба. Простая операция проходит в следующей последовательности:

• синдесмотомия – выполняется отслаивание слизистой и разрушение верхней части зубодесневого соединения;
• прикладывание к зубу щипцов, их медленное продвижение и фиксация;
• расшатывание единицы;
• тракция – ее извлечение из альвеолы;
• проверка чистоты лунки;
• обработка зубной альвеолы;
• ушивание краев лунки.

При простом удалении врач пользуется только 2 видами инструментов – щипцами и элеватором. Применительно к тому, из какой челюсти будет вырываться зуб, используются щипцы разной конфигурации.

Так, единицы на нижней челюсти вытягиваются клювовидным инструментом, на верхней – штыковидными, S-образными или прямыми щипцами. Элеватором обычно пользуются для извлечения корневой системы, если не получается плотно зафиксировать щипцы.

В видео представлена схема простого удаления зуба.

Возможные осложнения

Высокий уровень развития стоматологии позволяет даже при сложных манипуляциях избежать развития тяжелых осложнений.

Но, несмотря на это, в единичных случаях при несоблюдении пациентом назначений врача в послеоперационный период, снижение иммунитета, приводят к неприятным последствиям:

1. Альвеолит. Развивается при проникновении инфекции в лунку. Это случается при неполном удалении зуба или его корней (т.е. в лунке остались небольшие их фрагменты), преждевременном устранении из нее кровяного сгустка.

   Первые симптомы инфицирования проявляются через 2-3 дня, это боль, подъем температуры, сухость лунки и образование в ней налета.

2. Перфорация гайморовой пазухи . Прокол возникает в случае, когда корни верхнечелюстных зубов (это клыки и 5-7 единицы) врастают в пазухи.

   После их извлечения между пазухами и ртом образуется отверстие, приводящее к развитию в этом месте воспаления. Состояние лечится только хирургическим путем.

3. Перелом извлекаемой единицы в области корня или коронки. Данное явление встречается часто. Среди основных причин называют сильное разрушение коронковой части, при котором не получается зафиксировать инструментарий.

   Также неверный подбор щипцов по размеру и форме, особенности в строении зуба, плотная перегородка между корнями. Если произошел перелом, врач вместе с зубом должен извлечь из лунки все оставшиеся фрагменты.

4. Травмирование слизистой. Наблюдается при несоблюдении технологии проведения операции. Например, при неверном расположении щипцов у десенного края, неаккуратном движении стоматолога или при соскальзывании с зуба инструмента.

Обычно поврежденные участки слизистой отсекаются скальпелем, а при образовании большой раны ее края стягиваются швами.

1. Повреждение соседних единиц . Их вывих или перелом происходят при работе с элеватором, когда были неправильно выбраны угол наклона и опора.

   Если был вывих, то проводится эндодонтическое лечение с последующим шинированием, а при переломе – ставится коронка.

2. Отлом альвеоляра. Отламывание мелких фрагментов происходит в случае одновременного накладывания на альвеолу и корень щечек щипцов. Если такое случается, то выполняется их закусывание.
3. Переламывание нижней челюсти . Получается при сильном истончении или рассасывании костной ткани, вследствие развития в ней воспаления.

   Если при извлечении зуба специалист прикладывает большое усилие, слабая нижнечелюстная кость может переломиться. Для устранения этого явления выполняется фиксация и иммобилизация частей шинированием или остеосинтезом.

4. Проникновение корня в верхнечелюстную пазуху – бывает при неаккуратном пользовании элеватором, когда стоматолог пытается им достать из лунки обломанную часть корня. При подтверждении рентгенографией проваливания корня, проводится его эндоскопическое удаление.
5. Длительное кровотечение . Развивается при плохой свертываемости крови, высоком давлении, приеме крове разжижающих лекарств, серьезном повреждении сосудов или местном воспалении.

   Для его остановки используются местные методы (прижатие тампоном, сшивание раны, гемостатические средства) или местные (назначение препаратов, которые усиливают сворачиваемость крови).

Ампутация зуба мудрости

Третьи моляры отличаются от всех единиц тем, что вырастают намного позже – только к 20-25 годам.

Обычно их рост не проходит незамеченным, и сопровождается неприятными симптомами, а длительное присутствие во рту негативно сказывается на самочувствии человека и наносит вред его здоровью.

Показаниями к вырыванию восьмерок являются следующие состояния:

• сильная боль, плохо поддающаяся купированию обезболивающими средствами;
• неправильное расположение, т.е. зуб растет наклонно в направлении к языку или щеке;
• медленно прорезывается, причем большая его часть так и остается под слизистой;
• сильное разрушение коронковой части кариесом;
• врастание корневой системы в гайморовые пазухи;
• ретенция;
• разрушение моляром рядом стоящей единицы;
• недостаток места в ряду для его правильного роста.

Удаление третьих моляров обычно сложное. Стандартная схема операции выглядит так:

1. Обезболивание.
2. Надрезание десенных мягких тканей и их отслойка от кости.
3. Выпиливание (высверливание) открытого участка.
4. Извлечение восьмерки.
5. Осмотр образовавшейся лунки.
6. Промывание антисептиками и противовоспалительными средствами раны.
7. Сшивание лунки.

В зависимости от сложности случая, продолжительность операции может составлять от 40 мин. до 2 часов.

Следует убедиться, что остановилось кровотечение, нет головокружения и слабости. Если эти симптомы отсутствуют, человеку можно покидать клинику.

На весь послеоперационный период врачи советуют придерживаться выполнения следующих рекомендаций:

1. Если в конце процедуры врач попросил прикусить тампон, его следует держать во рту около 30 мин., а после извлечь.
2. Первые 1-2 часа запрещается кушать. Также нельзя ничего пить кроме простой воды.
3. Весь первый день надо воздерживаться от горячей еды и напитков.
4. Исключать из рациона грубые, твердые, острые, кислые и вязкие продукты в течение трех последующих дней.
5. Не жевать на стороне вырванного зуба.
6. Не выполнять тяжелую физическую работу, не занимать положение вниз головой, не заниматься спортом.
7. Не трогать языком, зубочисткой или пальцем сгусток крови в лунке, не пытаться его выковыривать.
8. Принимать назначенные специалистом препараты.
9. Отказаться от сауны, бани и горячей ванны в первый послеоперационный день.
10. Проводя гигиеническую процедуру, не надавливать щеткой на раневой участок. Полоскание проводить с осторожностью и неинтенсивно, чтобы случайно не вымыть сгусток.
11. Исключить алкогольные напитки и курение (по возможности).

Весь период восстановления необходимо следить за состоянием своего здоровья. Если будет отмечаться ухудшение, повысится температура, усилятся боль и отечность, разовьется вторичное кровотечение, то следует обратиться за медицинской помощью.

Цена

Имея полис обязательного медицинского страхования и обратившись в государственную поликлинику, удалить проблемный зуб можно бесплатно.

Второй вариант – обратиться в один из частных стоматологических центров. В них все виды оказываемых стоматологических услуг платные. Примерные цены представлены в таблице.

На окончательную цену влияют несколько факторов - номер вырываемой единицы и ее состояние, сложность манипуляции, ценовая политика клиники, статус и месторасположение, квалификация специалиста.

Зубы мудрости – последние в ряду моляры, которые прорезываются в возрасте от 18 до 25, а иногда и 40 лет.

Зачастую именно эти элементы челюстного ряда доставляют людям множество неприятностей, поэтому их удаление в большинстве случаев является оправданным.

Однако данная процедура имеет несколько особенностей по сравнению с удалением резцов либо клыков, поскольку восьмерки обладают достаточно сложным строением и месторасположением.

Показания

Сложное удаление зуба представляет собой процедуру, при которой избавиться от поврежденного или разрушенного элемента челюстного ряда при помощи классической методики не представляется возможным.

Зачастую это связано с развитием воспалительного процесса либо возникновением инфекции, однако существуют и другие причины.

Стоматологи выделяют следующие показания к удалению:

• выявление дистопированного зуба , то есть элемента, рост которого направлен в сторону соседних единиц ряда, язычную или щечную области, что препятствует его нормальному прорезыванию и участию в процессе жевания;
• развитие перикоронарита – патологии, характеризующейся затрудненным прорезыванием, в результате чего происходит воспаление околозубной ткани и капюшона десны, которая прикрывает растущий моляр, возможен отек дёсенной ткани и ее нагноение;
• сильное разрушение элемента челюстного ряда в результате кариозного поражения, которое невозможно устранить терапевтическим способом;
• постоянное механическое травмирование слизистой оболочки ротовой полости вследствие неудобного расположения восьмерки, которое может привести к возникновению незаживающих язв с дальнейшим их перерождением в злокачественное новообразование;
• отсутствие процесса прорезывания третьего моляра , сопровождаемое болезненностью, воспалением десны, смещением остальным элементов ряда;
• разрушение соседнего элемента в процессе прорезывания последнего в ряду моляра;
• недостаточно широкая челюсть , в результате чего отсутствует свободное место для полноценного прорезывания и правильного размещения зуба мудрости;
• формирование у корня кисты , флюса или свища из-за проникновения инфекции;
• наличие искривленных и чрезмерно длинных корней , что может привести к их срастанию с костной тканью челюсти либо проникновением в гайморову пазуху.

Противопоказания

Несмотря на осложнения, которыми чревато сохранение восьмерок при их неправильном росте и размещении, специалисты отмечают, что существуют состояния, когда удаление этих элементов может привести к более серьезным проблемам.

К абсолютным противопоказаниям, запрещающим проведение экстракции третьих моляров, относят следующие состояния:

• злокачественные опухоли в области корней;
• наличие гемангиомы – доброкачественной опухоли, которая склонна к прогрессии и прорастанию в окружающие ткани;
• хронические заболевания сердечно-сосудистой системы.

Помимо абсолютных противопоказаний, существуют состояния, требующие устранения перед проведением удаления зуба мудрости. К ним относят следующие заболевания:

• психоневрологические нарушения в остром состоянии;
• вирусные инфекции;
• перенесенные в недавнем прошлом инфаркт, инсульт, гипертонический криз;
• повышенное давление, которое не удается стабилизировать при помощи медикаментозных препаратов;
• инфекционные поражения слизистой оболочки ротовой полости – герпес, гингивит, стоматит;
• период терапии препаратами, влияющими на свертываемость крови;
• беременность и лактация.

Диагностические мероприятия

Сложное удаление зуба мудрости требует тщательного предварительного обследования ротовой полости пациента с применением определенных диагностических методов.

Это позволяет выяснить все нюансы размещения третьего моляра в мягкой ткани, его взаимодействия с соседними элементами и размещения корневой системы.

Полноценная диагностика зуба мудрости включает в себя выполнение следующих процедур:

• внешний осмотр ротовой полости пациента для определения состояния дёсенной ткани, состояния прикуса, выявления целостности видимой части моляра и его подверженности кариозному поражению:
• выполнение рентгенографического снимка с целью определения количества, формы и месторасположения корней, направления роста зуба, планирования проведения дальнейшей экстракции с определением последовательности действий и необходимого инструментария;
• ортопантомография – выполнение рентгенографического снимка в 3-D формате для максимально точного определения строения третьего моляра и выбора метода его удаления.

В некоторых случаях может потребоваться консультация смежных специалистов – пародонтолога, ортодонта. Они помогут определить возможность сохранения проблемного элемента либо подтвердить необходимость его экстракции.

Отличия от экстракции простым методом

Экстракция зуба мудрости имеет определенные сложности по сравнению с классической процедурой устранения резца или клыка. Несмотря на одинаковый результат, которого необходимо достигнуть, эти две операции имеют множество отличий.

Применяемые инструменты

Для проведения процедуры стоматологу требуется большой выбор специализированного инструментария. Рассмотрим основные используемые приспособления.

Щипцы, экскаватор, элеватор

Для вытягивания разрушенных элементов челюстного ряда и корней применяются следующие инструменты:

• Щипцы. Могут быть прямыми либо иметь изогнутую и S-образную форму. С их помощью специалист извлекает из мягкой ткани сохранившиеся участки коронковой части зуба, а также отростки корневой системы.
• Экскаватор – инструмент для извлечения частей моляра, оставшихся в дёсенной ткани после его перелома. Одна из его поверхностей вводится в лунку между оставшимися осколками зуба и альвеолой, и позволяет вытягивать их.
• Элеватор помогает расшатать фрагмент и аккуратно удалить его остатки и корни. Инструмент применяется при наличии дистопированных моляров и фрагментов с неглубоким переломом основы или корней.

Долото

Данный инструмент используется при необходимости удаления стенок альвеолярного отростка в случае перелома тела зуба.

Нередко стоматологи применяют долото при высокой плотности костной ткани и невозможности продевания элеватора между корнем и альвеолой.

Технология использования долота при удалении зуба мудрости такова:

• помещение рабочей части инструмента в промежуток между лункой и корнем моляра;
• выполнение нескольких несильных ударов специальным молотком по долоту;
• продвижение инструмента в пространство между корнями и альвеолой;
• вывихивание моляра и его извлечение.

Бормашина

Применение бормашины требуется при удалении крупных и дистопированных моляров, наличии сломанных элементов ряда с множеством корней, необходимости распилить зубы при иных процедурах сложной экстракции.

В зависимости от расположения единицы специалист может распиливать его на два или три фрагмента , после чего удалять из мягкой ткани.

Процесс распиливания осуществляется под наркозом, поэтому пациент не испытывает боли и дискомфорта во время проведения процедуры.

Порядок проведения

Удаление зуба мудрости – достаточно сложная процедура, состоящая из определенной последовательности действий.

Начинается она с первичного осмотра, во время которого стоматолог выясняет жалобы пациента, изучает его ротовую полость при помощи подходящего оборудования.

При наличии каких-либо заболеваний ротовой полости выполняется их устранение, после чего специалист может приступать к процедуре экстракции.

Сложное удаление третьего моляра выполняется следующим образом:

• Пациенту вводится анестетический препарат , который полностью обезболивает участок ротовой полости, где будет проводиться операция через 3-5 минут.
• Выполняется надрез дёсенной ткани, отслоение от кости для обеспечения доступа к проблемной единице и ее корневой системе.
• Для удаления зуба в его теле просверливается отверстие либо элемент распиливается на несколько частей, после чего извлекается из мягкой ткани. Затем извлекаются корни зубов, если они были сломаны.
• Лунка очищается от крови и тщательно осматривается на предмет наличия отколовшихся фрагментов или корней.
• При необходимости рана очищается от гнойного содержимого методом постановки дренажа, после чего обрабатывается антисептическими препаратами.
• На дёсенную ткань накладываются швы из саморассасывающегося материала.

Первый осмотр назначается, спустя 2-3 дня после проведения операции. Стоматолог осматривает обработанную поверхность, чтобы убедиться в отсутствии признаков воспалительного процесса.

Возможные осложнения

В первую неделю после удаления зуба пациент может испытывать определенный дискомфорт, связанный с проведением операции. Чаще всего наблюдаются следующие осложнения:

1. Боль – реакция на выполнение разреза десны и устранение зуба. Проходит чаще всего в течение 3-4 дней. Для снижения дискомфорта необходимо принимать, выписанные врачом, обезболивающие препараты.
2. Отечность . Возникает в результате повреждения мягкой ткани при операции, однако может свидетельствовать о развитии аллергии. Стоматологи рекомендуют приложить к опухшему участку челюсти лед и принять средство от аллергии.
3. Кровоточивость из лунки. Незначительное количество крови появляется из-за повреждения мягкой ткани и находящихся в ней сосудов. Для снижения кровоточивости стоит наложить марлевый тампон в лунку удаленного зуба.
4. Повышение температуры считается естественной реакцией организма на проведенное хирургическое вмешательство. Если оно не проходит в течение нескольких дней следует обратиться в лечебное учреждение.
5. Нагноение лунки. Причиной возникновения данного осложнения может стать некачественная гигиена ротовой полости либо наличие в мягких тканях остатков зуба. Ситуация требует незамедлительного обращения к стоматологу.
6. Потеря чувствительности участка челюсти. Такое может наблюдаться при затрагивании лицевого нерва в ходе операции. Чаще всего симптом исчезает, спустя 4-5 месяцев после операции, однако в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.
7. Альвеолит – воспалительный процесс в костной ткани. Требует обращения к специалисту и лечения в условиях стационара.

Для быстрого и безболезненного протекания реабилитационного периода пациенту необходимо выполнять следующие рекомендации:

• удалить марлевый тампон из лунки через 15-20 минут после операции;
• отказаться от приема пищи в течение трех часов после хирургического вмешательства;
• приложить к щеке лед для недопущения развития отека;
• во время гигиенических процедур быть аккуратным, чтобы не удалить из лунки кровяной сгусток;
• не трогать лунку руками, языком, не употреблять горячие, острые, твердые продукты и блюда;
• воздержаться от курения, употребления алкоголя, посещения сауны.

Цена

Сложность процедуры удаления зуба мудрости отражается не только на длительности операции, но и на ее стоимости.

В зависимости от престижности стоматологического центра и клинической ситуации за экстракцию третьего моляра придется заплатить от 1500 до 5000 рублей.

При этом помимо самой операции по удалению, пациенту зачастую приходится оплачивать сопутствующие процедуры:

• консультация может быть как бесплатной, так и стоить 300-500 рублей;
• проведение рентгенографического исследования зачастую обходится в 600-700 рублей;
• выполнение анестезии – 200-300 рублей.

Процесс экстракции ретинированного зуба мудрости на нижней челюсти представлен в видео.

Этапы операции удаления зуба складываются из последовательных этапов:

лигаментотомия;

наложение щипцов;

продвигание щечек щипцов под десну;

смыкание щипцов (фиксация);

вывихивание зуба (люксация либо ротация);

извлечение зуба из лунки (тракция).

Лигаментотомия. Производят отделение круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора. Тщательное отделение круговой связки и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и предупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства.

Наложение щипцов на зуб; ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба. Неправильное наложение щипцов приводит к перелому корня во время вывихивания зуба.

Продвигание щечек щипцов под десну.

Смыкание щипцов. Удаляемый зуб должен быть прочно зафиксирован в щипцах. При перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб.

Вывихивание зуба. При вывихивании зуба волокна периодонта разрываются.

Прием осуществляется двумя способами: раскачиванием (люксация) наружу и внутрь и вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20-25°.

Люксацию и ротацию производить постепенно, без грубых движений и рывков. Раскачивание зуба осуществляется в сторону наименьшего сопротивления, где стенка лунки тоньше. На верхней челюсти слабее и тоньше наружная (вестибулярная) стенка альвеолы, поэтому первое вывихивающее движение проводят в вестибулярную сторону (исключение — первый большой коренной зуб). На нижней челюсти передние зубы вывихивают в вестибулярную сторону, остальные зубы — в оральную сторону.

Ротацию производят при удалении зубов, имеющих один конусовидный корень (резцы и клык верхней челюсти, малые коренные зубы нижней челюсти и разъединенные корни первого малого коренного и больших коренных зубов верхней челюсти).

Извлечение зуба из лунки (тракция). Выведение зуба из лунки производят плавно, без рывков.

После извлечения зуба из лунки проводят ее ревизию, удостоверяясь, что все корни зуба удалены полностью, удаляют разрастания грануляционной ткани, осколки или оставшуюся гранулему на дне лунки, отслоенную в процессе операции десну укладывают на место. Выступающие участки кости скусывают щипцами, а также сближают края десны путем сдавливания с двух сторон пальцами через марлевую салфетку. При наличии большой раны накладывают швы. Проводят остановку кровотечения. Больного предупреждают о необходимости соблюдения гигиены полости рта.

Осложнения при удалении: кровотечение, перелом коронки или корня удаляемого зуба, перелом и вывих соседнего зуба, проталкивание корня зуба в мягкие ткани, травмирование мягких тканей полости рта, перелом альвеолярного отростка, вывих и перелом нижней челюсти, перфорация дна и проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху, неврит нижнего луночкого нерва, аспирация зуба, развитие альвеолита, остеомиелита лунки зуба.