Особенности наблюдения и эксперимента в медицине. Познание в судебной медицине (система методов познания)

Диагностика (греч. diagnō stikos способный распознавать) - раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле диагностикой называют сам процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических особенностей и социального статуса субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза .

Диагностика как научный предмет включает в себя три основных раздела: семиотику; методы диагностического обследования больного , или диагностическую технику; методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза.

Методы диагностического обследования больного подразделяют на основные и дополнительные, или специальные. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез , осмотр больного , пальпация , перкуссия , аускультация . Специальные методы развиваются параллельно развитию естественных наук и медицинских знаний; они определяют высокий потенциал диагностических возможностей, включая исследования на субклеточном уровне и обработку медицинских данных с помощью ЭВМ. Практическое использование специальных диагностических методов определяется современными требованиями к клиническому диагнозу, основанному на нозологическом принципе и включающему этиологический, морфологический, патогенетический и функциональный компоненты, которые с достаточной полнотой должны характеризовать особенности возникновения и течения болезни. Из специальных методов широко распространены рентгенодиагностика , радионуклидная диагностика , электрофизиологические исследования (в т.ч. электрокардиография , электроэнцефалография , электромиография ), методы функциональной диагностики, лабораторная диагностика (включая цитологические, биохимические, иммунологические исследования, микробиологическую диагностику ). В крупных стационарах и диагностических центрах используются высокоинформативные современные специальные методы - компьютерная томография , ультразвуковая диагностика , эндоскопия . Лабораторная техника, реактивы и результаты анализов подлежат периодической специальной проверке с целью контроля качества лабораторных исследований. Диагностические приборы и аппараты также должны подвергаться метрологическому контролю для обеспечения точности, воспроизводимости и сравнимости результатов их применения.

Использование специальных методов диагностического обследования не подменяет диагностической деятельности врача. Врач обязан знать возможности метода и избегать выводов, неадекватных этим возможностям. Например, по изменениям ЭКГ без учета клиники неправомерно такое заключение, как «снижение кровотока в миокарде», ибо кровоток и кровоснабжение миокарда не могут быть измерены электрокардиографически. Имеющееся многообразие и дальнейшее развитие специальных диагностических методов предполагают совершенствование процесса Д. только в связи с овладением ее методологическими основами и при условии соответствующего роста профессиональной квалификации врачей.

Методологические основы диагностики формируются на принципах общей теории познания (гносеологии), на методах исследования и мышления, общих для всех наук. Как научный метод Д. базируется на использовании исторически сложившихся знаний, на наблюдении и опыте, сравнении, классифицировании явлений, раскрытии связей между ними, построении гипотез и их проверке. Вместе с тем Д. как особая область гносеологии и самостоятельный раздел медицинских знаний имеет ряд специфических черт, главная из которых определяется тем, что объектом исследования является человек со свойственной ему особой сложностью функций, связей и взаимодействия с окружающей средой. Особенностью Д. является также ее связь с общей теорией патологии, поэтому исторически развитие Д. как формы познания определялось главным образом преломлением общих философских знаний в конкретных вопросах развития медицинской теории, в представлениях о здоровье и болезни, об организме, его связи со средой и соотношении в нем частей и целого, в понимании причинности и законов развития болезни .

В современной медицине теория патологии опирается на принципы детерминизма, диалектического единства организма и среды (включая ее географическую, биологическую, экологическую, социальную и другие характеристики), исторической, эволюционной обусловленности реакций организма на повреждение, прежде всего реакций приспособления.

В методическом отношении Д. также имеет ряд особенностей. Во-первых, сложность объекта изучения определяет существование в Д. редкого для одной науки многообразия методик исследования, как собственных, так и заимствованных практически из всех разделов физики, химии, биологических наук. Это требует многосторонней подготовки врачей и особой систематизации знаний естественных наук, предназначенной специально для решения разных вариантов диагностических задач.

Во-вторых, в отличие от других наук, где объект исследования распознается по существенным и постоянным признакам, в медицине распознавание болезни часто основывается на недостаточно выраженных малоспецифичных признаках, причем часть из них нередко относится к так называемым субъективным симптомам, которые, хотя и отражают объективные процессы в организме, зависят также от особенностей высшей нервной деятельности больного и могут быть источником диагностических ошибок.

В-третьих, диагностическое обследование не должно причинять больному вреда. Поэтому прямой и точный, но потенциально опасный для больного метод диагностического исследования обычно заменяется на практике разнообразными косвенными, менее точными методами и приемами Д. Вследствие этого в диагностическом процессе существенно возрастает роль врачебных умозаключений, так называемого клинического мышления.

Наконец, особенности диагностического процесса определяются ограниченностью времени и возможностей для обследования больного при состояниях, требующих неотложного лечения. В связи с этим большое значение имеет диагностический опыт врача, определяющий способность быстрого распознавания ведущей у данного больного патологии на основании сходства комплекса признаков с уже наблюдавшимся врачом ранее и потому имеющим для врача синдромную или даже нозологическую специфичность, не поддающуюся, однако, абстрактному описанию. Именно в этом смысле можно говорить о роли в Д. так называемой врачебной интуиции.

Процесс установления диагноза болезни при первичном обследовании больного включает анализ, систематизацию, а затем обобщение симптомов болезни в виде нозологического или синдромного диагноза либо в форме построения диагностического алгоритма.

Определение болезни как нозологической единицы составляет ответственный и наиболее важный этап Д. Нозологический подход Предусматривает установление диагноза в зависимости от совпадения всей картины болезни с известными клиническими проявлениями, типичными для определенной нозологической формы (специфический симптомокомплекс),

Синдромный диагноз может быть важной ступенью к диагнозу болезни. Но один и тот же синдром может формироваться при разных заболеваниях под влиянием разных причин, что характеризует синдромы как отражение определенной патогенетической сущности, как результат ограниченного числа типовых реакций организма на повреждения. В связи с этим синдромный диагноз имеет то преимущество, что, будучи установленным при наименьшем объеме диагностических исследований, он в то же время достаточен для обоснования патогенетической терапии или оперативного вмешательства.

Диагностический алгоритм - это предписание последовательности элементарных операций и действий для установления диагноза любой из болезней, проявляющихся данной совокупностью симптомов или данным синдромом (см. Алгоритм диагностический ). В своем совершенном виде диагностический алгоритм составляется для кибернетических методов Д., предполагающих применение ЭВМ (см. Кибернетика в медицине). Однако явно или неявно процесс врачебной Д. практически всегда алгоритмизирован, т.к. путь к достоверному диагнозу даже при наличии высокоспецифичных (но не патогномоничных) симптомов идет через промежуточный вероятный диагноз, т.е. построение диагностической гипотезы, а затем проверку ее данными целенаправленного дообследования больного. В процессе Д. число гипотез должно быть сведено к минимуму (принцип «экономии гипотез») в стремлении объяснить одной гипотезой как можно большее количество наличных фактов (симптомов).

При первичном выявлении только неспецифичных симптомов диагностические предположения в нозологическом смысле невозможны. На этом этапе процесс Д. заключается в общем определении характера патологии, например имеется ли инфекционная болезнь или обменное заболевание, воспалительный процесс или новообразование, или эндокринная патология и т.д. После этого назначается целенаправленное диагностическое дообследование больного для выявления более специфических признаков или синдрома.

Построение диагностической гипотезы на основании симптомов производится путем индуктивного умозаключения, т.е. от знания меньшей степени общности (отдельные симптомы) к знанию большей степени общности (форма заболевания). Проверка гипотезы осуществляется посредством дедуктивного умозаключения, т.е. от сделанного обобщения снова к фактам - к симптомам и результатам обследования, предпринятого для проверки гипотезы. Метод дедукции позволяет обнаружить ранее не замеченные симптомы болезни, предвидеть появление новых симптомов в ходе болезни, а также само ее развитие, т.е. определять прогноз болезни. Т.о., в процессе Д. индуктивный и дедуктивный методы с необходимостью дополняют друг друга.

Установление синдрома или относительно специфической совокупности симптомов обычно достаточно для построения нескольких диагностических гипотез,

Дифференциальная диагностика основывается на обнаружении различий между проявлениями данного заболевания и абстрактной клинической картиной каждого из заболеваний, при которых возможны те же или сходные признаки. Для дифференциации используется как можно большее число симптомов каждой болезни, что повышает достоверность выводов. Исключение предполагающегося заболевания основывается на одном из трех принципов дифференциации. Первый из них - это так называемый принцип существенного различия, согласно которому наблюдаемый случай не принадлежит к сравниваемой болезни, т.к. не содержит постоянного признака этой болезни (например, отсутствие протеинурии исключает ) или содержит симптом, никогда при ней не встречающийся.

Второй принцип - исключение через противоположность: данный случай не есть предполагаемая болезнь, т.к. при ней постоянно встречается симптом, прямо противоположный наблюдаемому, например, при ахилии отвергается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, т.к. для нее характерна желудочная гиперсекреция.

Третий принцип состоит в исключении предполагаемой болезни на основании различий симптомов одного порядка по качеству, интенсивности, особенностям проявлений (принцип несовпадения признаков). Все эти принципы не имеют абсолютного значения, т.к. на выраженность тех или иных симптомов влияют многие факторы, включая наличие сопутствующих болезней. Поэтому дифференциальная Д. предполагает дополнительную проверку диагностической гипотезы, даже если она представляется наиболее обоснованной из всех гипотез. Проверяется предположительный диагноз практикой последующих лечебно-диагностических мероприятий, вытекающих из него, а также наблюдение за динамикой болезни.

Заключением диагностического процесса является переход от абстрактно-формального диагноза болезни к конкретному диагнозу (диагнозу больного), который в полном виде представляет совокупность анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического, конституционального и социального распознавания, т.е. синтез - установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Диагноз больного не имеет общепринятых формулировок; в медицинских документах существенная часть его содержания находит отражение в эпикризе. Диагноз больного служит обоснованием индивидуализации лечения и проведения профилактических мероприятий.

Библиогр.: Винокуров В.А. Аналогия в диагностическом мышлении врача, Вестн. хир., т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинский Л.А. и Димов А.С. Правомерно ли понятие «диагностическая гипотеза»? Клин. мед., т. 65, № 11, с. 136, 1987; Маколкин В.И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике, там же, т. 66, № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. и Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л., 1972, библиогр.

Страница 4 из 8

Методы диагностического обследования или диагностическая техника

Методы диагностического наблюдения включают врачебное наблюдение и обследование больного, а также разработку и применение специальных методов изучения морфологических, биохимических и функциональных изменений, связанных, с болезнью. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Существует 3 вида обследования больного: а) расспрос, б) осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, то есть непосредственное чувственное исследование и в) лабораторно-инстру-ментальное обследование. Все три вида обследования являются одновременно и субъективными, и объективными, но наиболее субъективен метод расспроса. Проводя исследование больного, врач должен руководствоваться определенной системой и строго придерживаться ее. Этой схеме обследования обучают в медицинских институтах и, в первую очередь, на кафедрах пропедевтики.
Субъективное обследование.
Обследование больного начинается с выслушивания его жалоб и расспроса, которые являются наиболее древними диагностическими приемами. Основоположники отечественной клинической медицины придавали большое диагностическое значение жалобам больного, его рассказу о болезни и жизни. М. Я. Мудров впервые в России ввел плановый расспрос больных и историю болезни. Несмотря на кажущуюся простоту и общедоступность, метод расспроса труден, требует значительного умения и специальной подготовленности врача. Собирая анамнез, необходимо выявить последовательность развития тех или иных симптомов, возможное изменение их выраженности и характера по ходу развертывания патологического процесса. В первые дни заболевания жалобы могут быть мало выраженными, но усиливаться в дальнейшем. По мнению Б. С. Шкляра (1972), «..жалобы больного, его ощущения представляют собой отражение в его сознании объективных процессов, происходящих в его организме. От знаний и опыта врача зависит умение разгадать за словесными жалобами больного эти объективные процессы».
Однако нередко жалобы больных имеют чисто функциональное происхождение. В ряде случаев, вследствие повышенной эмоциональности, больные непреднамеренно искажают свои внутренние ощущения, их жалобы приобретают неадекватный, искаженный характер, имеют сугубо индивидуальную выраженность. В то же время существуют и жалобы, имеющие общий характер, но присущие определенным заболеваниям, например, боли в сердце с иррадиацией в левую руку при стенокардии и т. д. Главными жалобами считаются те, которые определяют основное заболевание, они обычно наиболее постоянны и стойки, усиливаются по мере развития заболевания. М. С. Маслов (1948) подчеркивал, что правильно проведенный анализ анамнеза и симптоматологии болезни есть альфа и омега врачебной деятельности, а в диагностике пилоростенозов у грудных детей анамнез имеет решающее значение. Большое значение имеет анамнез и в диагностике круглой пептической язвы желудка, язвы 12-перстной кишки у детей. М. С. Маслов считал, что в ряде заболеваний детского возраста анамнез - все, а объективное исследование - только небольшое дополнение и диагноз часто готов уже к моменту окончания собирания анамнеза. М. С. Маслов настойчиво подчеркивал, что в педиатрии диагноз должен ставиться в первую очередь на основании данных анамнеза и таких простых методов объективного обследования как осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, к сложным же методам обследования, уточняющим диагноз, следует прибегать лишь тогда, когда у врача сложилось определенное представление о болезни.
Выслушивая жалобы и расспрашивая больного, врач не должен забывать, что больной является не только объектом, но и субъектом, поэтому прежде чем приступить к детальному расспросу, следует ознакомиться с личностью больного, выяснить возраст, профессию, перенесенные ранее заболевания, образ и условия жизни и т. п., что поможет лучше понять личность больного и характер заболевания. Врач обязан всегда помнить, что больной это личность. К сожалению, студентам в институтах мало подчеркивают это положение, а к личности больного внимание должно постоянно повышаться. Недооценка личности происходит из неправильного понимания роли биологического и социального в человеке. Только в результате комплексного подхода к больному, как к личности, можно избежать крайностей как биологизма, так и вульгарного социологизма. Диапазон воздействий среды на организм человека большой, но он во многом зависит от индивидуальных особенностей организма, его наследственной предрасположенности, состояния реактивности и т. д. Поскольку человек существо разумное, обладающее высшей нервной деятельностью, то расспрос больного - один из методов изучения психики, выяснения состояния высшей нервной деятельности, и сам расспрос следует отнести к категории специфических методов обследования. И. П. Павлов метод расспроса считал объективным методом изучения психической деятельности человека.
Интеллектуальное развитие больных различно, поэтому врач должен уже в процессе обследования выработать наиболее приемлемую для данного больного манеру общения. Случается, что одни врачи грубы в разговоре, другие - впадают в приторно-слащавый тон («милочка», «дружочек»), третьи - прибегают к нарочито-примитивной, псевдодемократической манере разговора с больным. Бернард Шоу как-то заметил, что есть 50 способов сказать «да» или «нет», но только один способ их написать. Врач должен постоянно следить за тоном своей беседы с больным. Фальшивый тон не располагает больного к открытой беседе с врачом. Следует помнить, что больной во время расспроса в свою очередь изучает врача, стремится выяснить степень его компетентности и надежности. Поэтому, сочувственно выслушивая больного, врач должен суметь найти золотую середину общения, лежащую между строго объективной официальной манерой поведения и преувеличенной сентиментальной заботливостью. Хороший врач тот, с кем можно говорить в любом ключе: от легкой незатейливой беседы вплоть до глубокого серьезного обмена мнений. Слово «врач» происходит от старинного русского слова «врать», что значит «говорить», «разговаривать». В старину врач должен был уметь «заговаривать» болезни. В диагностике важную роль играет непосредственное впечатление, впечатление «первого взгляда».
Особенностью человеческого мышления является то, что оно никогда не бывает изолированным от других проявлений психики и прежде всего от эмоций, поэтому не все истины можно доказать, пользуясь только формально-логическими средствами (В. А. Постовит, 1985). Обработка информации в мозге осуществляется с помощью 2-х программ - интеллектуальной и эмоциональной. Посредством тесного психологического контакта с больным врач стремится у постели больного выяснить самое характерное, самое главное, касающееся как личности, так и самого заболевания. Философ Платон удивлялся тому, что художники, создавая хорошие произведения, не умеют объяснить их силы, отсюда пошел миф о «пастушеском интеллекте» художников. В действительности же, по-видимому, речь идет о гармонии в искусстве, недоступной еще систематическому анализу.
Расспрос - это трудный и сложный метод обследования, для овладения которым нужно много и разносторонне работать над собой. К сожалению, часть выпускников наших медицинских вузов не умеют заинтересованно и внимательно выслушать больных. Важно выслушать больного с помощью стетоскопа, но еще важнее суметь его просто выслушать, успокоить. Причина такого
неумения кроется в слабой еще практической подготовленности молодых врачей, в недостаточной практике их общения с больными в студенческие годы. Психоневролог М. Кабанов сетовал о том, что за 6 лет учебы студенты медицинских вузов изучают человеческий организм 8000 учебных часов, а человеческую душу (психологию)-всего около 40 часов («Правда» от 28-V-1988 г.).
В настоящее время в связи с технизацией диагностического процесса и лечения, все больше утрачивается принцип индивидуального подхода к больному. Временами врач начинает забывать, что больной личность, недооценивает психологию больного, а ведь лечить - это в значительной степени суметь управлять личностью пациента. Поэтому в институте следует максимально привить будущему врачу целостно-личностное направление медицины, культивируемое еще со времен Гиппократа.
Замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он говорит с больным. Анамнез может быть достаточно полным тогда, когда между врачом и больным устанавливается полный психологический контакт. Различным врачам больные могут по-разному рассказывать о своем заболевании. Так, например, женщины нередко по-разному рассказывают о себе и о болезни в зависимости от того врач женщина или мужчина. Чем опытнее врач, тем больше данных он получает при расспросе больного.
Жалобы больного играют ведущую роль в формировании диагностического направления мышления врача. Именно от жалоб больного зависит первичная диагностическая «сортировка». Больной излагает в первую очередь те жалобы, которые привлекли его внимание и кажутся ему главными, что однако далеко не всегда так и, кроме того, многие симптомы ускользают от внимания больного или даже неизвестны ему. Поэтому выяснение жалоб не должно сводиться к их пассивному выслушиванию, врач обязан активно расспрашивать больного и, таким образом, этот процесс обследования состоит, как мы уже упоминали, из двух частей: пассивно-естественного рассказа больного и активно-умелого, профессионального расспроса врача. Напомним, что еще С. П. Боткин указывал, что собирание фактов должно производиться с определенной руководящей идеей.
Проводя активное выяснение жалоб больного, врач должен стремиться сохранить полную объективность и ни в коем случае не ставить вопросы больному, в формулировке которых заранее подсказывается уже определенный ответ. К постановке таких вопросов нередко прибегают врачи, склонные к предвзятому диагнозу и стремящиеся искусственно подвести факты под заранее придуманный ими диагноз. В этих случаях проявляется нездоровое стремление врача блеснуть перед больным или окружающими своей якобы прозорливостью. Встречаются и легко внушаемые больные, добивающиеся расположения врача и угодливо поддакивающие ему. Диагноз не должен быть предвзятым.
В 50-е годы в Киевском медицинском институте работал уже немолодой, опытный доцент терапевт, склонный к некоторому хвастовству. Однажды, осматривая вместе со студентами 6 курса больную, почтенного возраста украинскую крестьянку, и не найдя на коже живота «полос беременных», он не без бахвальства заявил студентам, что у больной нет детей и попросил ее подтвердить это. Больная подтвердила, но после некоторой паузы, во время которой доцент победоносно оглядывал студентов добавила: «Було три сына та все трое повбывани на вийни». Получился конфуз, о котором узнали многие.
После выяснения жалоб больного приступают к наиболее важной части - расспросу, анамнезу. Анамнез - это воспоминание больного, его рассказ о начале и развитии заболевания в собственном понимании больного. Это «анамнез болезни». Но есть еще и «анамнез жизни» - это рассказ больного о его жизни, о перенесенных заболеваниях.
Г. А. Рейнберг (1951) выделял еще «забытый анамнез» - активное выявление в памяти больного давно прошедших и уже забытых событий и так называемый «потерянный анамнез» - выявление в прошлой жизни больного таких событий, о которых он и сам не знает по существу. В качестве примера «потерянного анамнеза» Г. А. Рейнберг описывает больного, у которого был обнаружен висцеральный сифилис на основании имевшихся косвенных признаков - незаживающего перелома ног, причем больной о своем заболевании сифилисом не знал. Однако предложения Г. А. Рейнберга не получили распространения. «Забытый анамнез» - это по существу анамнез жизни, а выделение «потерянного анамнеза»-довольно искусственно.
Значение анамнеза в диагностике трудно переоценить, хотя при различных заболеваниях и не равноценно. Как указывает Г, А. Рейнберг (1951), в конце XIX -начале XX века происходил спор между терапевтами Москвы и Петербурга: московская школа главное значение в постановке диагноза придавала анамнезу, петербургская - объективному обследованию. Жизнь показала, что только умелое сочетание данных субъективного и объективного обследования позволяет наиболее полно распознать заболевание. Опытные врачи знают, что хороший анамнез- это половина диагноза, особенно если больной достаточно полно и точно передал симптомы и они специфичны, а врач имеет дело с заболеванием, в клинической картине которого преобладают субъективные симптомы.
Сбор анамнеза, как указывалось ранее, состоит из непринужденного рассказа больного о начале и развитии болезни и направленного расспроса врача, во время которого он оценивает существенное и несущественное в рассказе, одновременно наблюдая за нервно-психическим состоянием больного. То есть, подчеркнем еще раз, что расспрос это не пассивный процесс механического прослушивания и записывания сведений о больном, а планомерный, организуемый врачом процесс.
Методика сбора анамнеза была в совершенстве разработана в московских клиниках основоположников отечественной терапии Г. А. Захарьина и А. А. Остроумова. Г. А. Захарьин постоянно подчеркивал необходимость придерживаться строгой схемы обследования больных и в своих клинических лекциях (1909) указывал: «Начинающий врач, если он не усвоил себе метода... расспрашивает как попало... увлекается первым впечатлением... надеется быстро решить дело, предложив больному несколько относящихся сюда вопросов, но не исчерпав расспросом состояние всего организма... единственно верный хотя и более медленный и тяжелый путь есть соблюдение полноты и известного однажды принятого порядка в исследовании». Г. А. Захарьин довел метод анамнеза до виртуозности, объективным же симптомам уделял несколько меньше внимания. По его мнению, анамнез позволяет получить более верное представление о заболевании, чем известные физические способы исследования.
Существуют различные схемы анамнеза, которым обучают в медицинских институтах, но каких бы схем ни придерживался врач, нужно, чтобы они обеспечивали достаточную полноту обследования больных и не позволяли упустить что-либо важное для диагноза. Поэтому при сборе анамнеза нельзя отступать от плана расспроса, умение слышать больного не простое пожелание- ведь мы иногда слушаем, но не слышим, смотрим, но не видим. Последовательный расспрос дает огромное количество сведений, часто заменяющих сложные диагностические исследования, и подчас определяет диагноз. Р. Хегглин (1965) считает, что на основании данных анамнеза диагноз устанавливается более, чем в 50% случаев, по данным физикального обследования- у 30%, а по лабораторным данным - у 20% больных. В. X. Василенко (1985) указывал, что почти в половине случаев анамнез позволяет правильно поставить диагноз. Известный английский кардиолог П. Д. Уайт (1960) говорил, что если врач не может собрать хороший анамнез, а больной не может его хорошо рассказать, то оба они находятся в опасности: первый - от назначения, второй - от применения неудачного лечения. П. Д. Уайт (1960) подчеркивал, что анамнез больного часто содержит много ключей к разрешению вопросов диагноза и лечения, но нередко именно этой частью обследования больного более всего пренебрегают врачи. Поспешность и отсутствие систематического опроса являются обычно причинами такого пренебрежения. Сбор анамнеза требует больше времени, чем другие виды обследования, но врач не должен экономить время на анамнезе.
Принятый порядок обследования больного, когда раньше проводится расспрос, а затем уже объективное обследование нельзя однако абсолютировать, ибо нередко по мере обнаружения тех или иных симптомов возникает потребность возвращаться к анамнезу, уточняя или дополняя его различные стороны, рассматривая и оценивая их. с новых позиций. По мнению Н. В. Эльштейна (1983), главными ошибками у терапевтов при сборе анамнеза являются следующие: а) недооценка характерных жалоб, отсутствие стремления выяснить взаимосвязь симптомов, время, периодичность их появления, б) недооценка разницы между началом заболевания и началом его обострения, в) недооценка эпидемиологического, «фармако-аллергологического» анамнезов, г) недооценка бытовых условий, семейных взаимоотношений, сексуальной жизни. Метод расспроса следует рассматривать как строго объективный и научный метод обследования больного, с помощью которого, а также выяснения характера жалоб больных, врач составляет первоначальное представление о картине заболевания в целом, формируя предварительный диагноз.
Объективное обследование.
Диагностическими приемами великих клиницистов прошлого, наряду с расспросом, наблюдением, являлись и такие простейшие физикальные методы, как пальпация, перкуссия, аускультация. Гиппократ указывал, что суждения о заболевании возникают посредством взгляда, осязания, слуха, обоняния и вкуса. Гиппократу принадлежит и первая попытка аускультации больных. Физикальные методы обследования больных сохранили свое значение и в настоящее время, несмотря на то, что они уже исчерпали свои возможности в отношении установления новых научных фактов. Развитие науки и медицинской техники дало возможность простые физикальные методы обследования усилить и дополнить новыми инструментами и приборами, что значительно повысило уровень диагностики.
Но и сейчас главным методом диагностики является клинический метод, сущность которого заключается в непосредственном обследовании больного с помощью органов чувств врача и некоторых простейших приборов, увеличивающих разрешающую способность органов чувств. Клинический метод включает анализ жалоб больного, анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, наблюдение в динамике болезни.
Нельзя серьезно говорить о диагностике, если врач недостаточно владеет методами обследования и не уверен в достоверности своего обследования. Если врач не владеет клиническим методом, то он не может считаться практическим врачом. Врач, подобно музыканту, должен в совершенстве владеть техникой обследования больного.
Овладеть клиническим методом обследования больного не так просто, как это кажется на первый взгляд - для этого требуется большой труд и годы. Хотя физикальные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и относят к простейшим методам, но термин «простейшие методы» надо понимать с учетом того, что эти методы одновременно простые и сложные: простые - потому, что не требуют сложной аппаратуры, но сложные - ибо овладение ими требует длительной и серьезной тренировки. Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз. Первым условием эффективного применения клинических методов исследования является технически правильное владение ими, вторым - строго объективное применение их и третье - полнота обследования больного «с головы до пят» даже тогда, когда диагноз якобы ясен с первого взгляда. Даже молодой и малоопытный врач добросовестно, без спешки, обследовавший больного, знает его лучше, чем наспех посмотревший его более опытный специалист.
Начиная обследование больного, врач должен избежать предвзятости мнения о диагнозе, поэтому раньше проводится само обследование, а затем уже ознакомление со справками, выписками и заключениями других лечебных учреждений. М. С. Маслов (1048) подчеркивал, что в основном диагноз должен ставиться на основании данных анамнеза и простых методов обследования осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации. Основываясь на своем многолетнем практическом опыте, мы считаем, что после обследования больного с помощью клинического метода уже можно ставить предположительный, а в ряде случаев и обоснованный диагноз. Если клинический метод не дает возможности поставить диагноз, то прибегают к дополнительным и более сложным методам обследования. При клиническом Обследовании больного, как замечают И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), шире всего используется зрение, с помощью которого осуществляется осмотр. Зрительные раздражения имеют очень низкий порог, ввиду чего даже очень малое раздражение уже способно вызвать зрительные восприятия, которые вследствие незначительного разностного порога, дают возможность человеческому глазу различать нарастание или уменьшение светового раздражения на весьма небольшую величину.
Перкуссия и аускультация основаны на слуховых восприятиях, пальпация и частично непосредственная перкуссия - на осязании, которое дает возможность определить также влажность и температуру кожи. Некоторое значение в диагностике может иметь и обоняние, а врачи древности на вкус даже обнаруживали присутствие сахара в моче при диабете. Большинство симптомов, выявляемых с помощью зрения, как-то цвет кожи, телосложение, грубые изменения скелета, высыпания на коже и слизистых, выражение лица, блеск глаз и многие другие относятся к категории достоверных признаков. Недаром выдающийся педиатр Н. Ф. Филатов иногда подолгу безмолвно просиживал у постели ребенка, наблюдая его. Второе место по достоверности, после симптомов, обнаруживаемых зрительно, занимают симптомы, выявляемые методом пальпации с помощью осязания, особенно при обследовании лимфатического и опорно-двигательного аппарата, пульса, органов брюшной полости и др. Следует заметить, что осязательные способности пальцев рук у различных врачей не одинаковы, что зависит как от врожденных особенностей, так и от приобретенного опыта. Много сделали для совершенствования метода пальпации выдающиеся отечественные клиницисты В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско и др. Данные перкуссии и аускультации, основанные на слуховых восприятиях, обладают лишь относительной точностью, так как многие звуки мы не воспринимаем. Недаром в народе говорят, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать, и, наверное, эта поговорка не звучит нигде так реалистично, как в области практической медицины. Ухо человека различает звуки от 16 до 20 000 колебаний в 1 с, но максимальной чувствительностью оно обладает к звукам с диапазоном колебаний от 1000 до 3000, чувствительность же к звукам с диапазоном колебаний до 1000 и свыше 3000 - резко уменьшается и чем выше звук, тем он хуже воспринимается. Способность различать высоту и продолжительность звука очень варьирует индивидуально, что зависит от возраста людей, степени их тренированности, утомления, развития органов слуха, поэтому перкуссия и аускультация часто открывают лишь симптомы вероятные, имеющие относительное значение, в силу чего к ним нужно подходить осторожнее, чем к симптомам, полученным с помощью осмотра или пальпации.
Органы чувств человека не настолько совершенны, чтобы с их помощью можно было обнаружить проявления всех патологических процессов, поэтому при динамическом наблюдении за больным необходимо проводить повторные исследования.
Состояние многих органов и систем больного не поддается непосредственному исследованию, поэтому клиническая медицина постоянно стремится преодолеть ограниченность и относительность чувственных восприятий. Врачебное восприятие зависит также и от целей обследования, а именно: специалист, благодаря своему опыту и навыку, закрепленным в сознательной и подсознательной сферах, может видеть то, что не замечают другие. Но можно смотреть и не понимать, ощущать и не воспринимать - только думающие глаза способны видеть. Без ощущений невозможно никакое познание. Французский клиницист Труссо призывал постоянно наблюдать больных и запоминать образы заболеваний.
Первоочередная задача объективного обследования - выявить главный комплекс данных, определяющих основное заболевание, поражение той или иной системы. В. И. Ленин так определил роль ощущения как первого отражения объективной реальности в сознании человека: «Ощущение есть субъективный образ объективного мира» (Поли. собр. соч. т. 18, с. 120). Однако владеть только техникой обследования больного недостаточно, нужно стремиться познать патогенез каждого симптома, понять связь между симптомами ибо ощущение это только первая ступень познания, в дальнейшем же содержание ощущений с помощью мышления должно преобразоваться в понятия, категории, законы и т. д. Если ощущения не подвергнутся соответствующей обработке мышления, то они могут привести к ошибочным суждениям в диагностике. Если с помощью клинического метода не удается поставить диагноз или он нуждается в уточнении, то прибегают к лабораторным и инструментальным методам обследования, в частности к биохимическим, серологическим, рентгенологическим, ЭКГ и ЭЭГ-исследованиям, функциональным (спирометрия, динамометрия и т. д.) и другим методам исследования, а также к последующему наблюдению за больным.
Широкое внедрение в клиническую практику различных инструментальных и лабораторных методов исследования, значительно повысив эффективность диагностики, одновременно увеличило и возможность побочных влияний на организм больного. В связи с этим возникла необходимость выработки и определенных критериев полезности и безопасности диагностических методов. Исследования должны быть безопасными, доступными, экономичными, достоверными и точными, должны отличаться стабильностью и однозначностью получаемых результатов с минимальным числом отклонений. Чем меньше число ошибочных результатов, тем выше специфичность методики исследования. Обследование больного должно быть целенаправленным, организованным, а не стихийным, для чего врачу необходимо иметь определенную схему обследования и предположение о сущности заболевания. Говоря о направленности диагностического обследования, следует выделить два пути: первый - заключается в движении врачебной мысли от изучения симптома к диагнозу, второй - называемый методическим или синтетическим, заключается во всестороннем обследовании больного «с головы до пят», с полным учетом данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования, независимо от выраженности и характера симптомов. Второй путь более трудоемкий, к нему прибегают даже тогда, когда диагноз кажется ясным «с первого взгляда». Этому способу обследования больных обычно обучают в медицинских институтах. Современное состояние науки позволяет изучать функционально-структурное состояние человека на следующих уровнях: молекулярном, клеточном, тканевом, органном, системном, организменном, социальном, экологическом. Следует иметь в виду, что необнаружение патологических изменений в организме является таким же объективным фактом, как и выявление определенных симптомов.
Определенная направленность должна существовать, и при проведении лабораторных исследований. Не следует назначать слишком много лабораторных анализов, а если они к тому же дают не очень четкие результаты, то не только не проясняют диагноз, а даже запутывают его. Лаборанты, эндоскописты, рентгенологи также могут ошибаться. И все же множество анализов и инструментальных исследований более полезно, чем опасно, если их проводить правильно, в соответствии с показаниями и не инвазионными способами.
В то же время становятся порочными и бесплодными многочисленные исследования, назначающиеся или трактующиеся неправильно, бессистемно, при недостаточном понимании их клинического значения и при ошибочной оценке полученных результатов, слабой возможности связать обнаруженные результаты, переоценке одних и недооценке других исследований. Приведем пример. Как-то в нашу клинику вирусного гепатита в течение одной недели начали поступать из лаборатории тревожные заключения об очень низких цифрах у ряда больных протромбинового индекса, что находилось в явном противоречии с общим состоянием и другими биохимическими показателями у большинства из них. Выяснилось, что лаборантка допускала грубую техническую ошибку при исследовании крови. А ведь резко сниженный протромбиновый индекс у таких больных является одним из грозных показателей печеночной недостаточности, требующим применения срочных и особых терапевтических мероприятий. К данным лабораторных исследований нужно относиться трезво и критически, не следует переоценивать лабораторные и инструментальные данные в обследовании больных. Если после обследования больных и с помощью лабораторных и инструментальных методов не удается поставить диагноз, то прибегают (если позволяет состояние больного) к последующему наблюдению. Последующее наблюдение за развитием патологического процесса, особенно при инфекционных заболеваниях, отличающихся циклическим течением (за исключением сепсиса), нередко дает возможность прийти к правильному диагностическому заключению. О последующем наблюдении, как методе диагностики, знал уже Авиценна и широко рекомендовал его к внедрению в практику: «Если болезнь определить затруднительно, то не вмешивайся и не торопись. Поистине, или существо (человека) возьмет верх над болезнью, или же болезнь определится!» (цит. по Василенко В. X., 1985, с. 245-246). И. П. Павлов постоянно требовал «наблюдать и наблюдать!». Умение наблюдать следует воспитывать в себе со школьной скамьи, развивать остроту зрения, что особенно.важно в диагностическом процессе. Выдающиеся клиницисты прошлого отличались способностью к наблюдению. Умение наблюдать требует большого терпения, сосредоточенности, неторопливости, что обычно приходит с опытом.
Мой учитель, известный профессор-инфекционист Борис Яковлевич Падалка, обладал завидной терпеливостью и тщательностью при исследовании больных и настойчиво прививал эти качества своим сотрудникам и ученикам. Он не уставал выслушивать жалобы больных, их рассказы о своей болезни, нередко сбивчивые, отрывочные, а порой и нелепые, бессвязные. Мы, сотрудники, участвовавшие в обходах, иногда очень уставали физически и подчас втихомолку поругивали профессора за его, как нам казалось, мелочную дотошность. Но со временем мы убедились в полезности такого тщательного обследования больных, когда выяснение малозаметных фактов и симптомов помогало правильно поставить диагноз. Борис Яковлевич, независимо от тяжести больного и характера его заболевания, всегда подробно обследовал больного, делал это не спеша и строго последовательно, систематично исследуя состояние всех органов и систем больного.
В 1957 году, находясь в командировке, в городе У., я был приглашен на консультацию к высоколихорадящему больному средних лет с неясным диагнозом. Среди наблюдавших в больнице больного были и опытные диагносты, поэтому я решил осматривать больного, подобно своему учителю - как можно тщательнее и обстоятельно. И вот, в присутствии нескольких местных специалистов, мало веривших в мою удачу, я начал не спеша и строго последовательно и методично обследовать больного. Обследовав сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительную систему, мне не удалось «зацепиться» за что-либо, объясняющее состояние больного, но когда дошла очередь до органов дыхания, то при перкуссии удалось выявить наличие жидкости в плевральной полости и диагностировать экссудативный плеврит. В дальнейшем диагноз полностью подтвердился, больной поправился. Диагноз оказался совсем не трудным и был просмотрен местными врачами не по незнанию, а по невнимательности. Оказалось, что в последние два дня до моего осмотра, больной не обследовался лечащим врачом, а за этот срок и произошло основное накопление жидкости в плевральной полости. В диагностике лучше честно и мужественно признаться в своем незнании и заявить «не знаю», чем говорить неправду, придумывая фальшивые диагнозы и причиняя вред больному, дискредитируя при этом врачебное звание.
Следует заметить, что определенной стадии заболевания соответствуют и наиболее характерные клинические симптомы и наиболее адекватные лабораторные исследования. Так, например, при брюшном тифе гемокультуру легче выделить на 1-й неделе болезни, тогда как реакция агглютинации Видаля дает положительные результаты лишь с начала 2-й недели, когда в крови накапливаются специфические агглютинины. Используя в диагностике технические новшества, нельзя однако впадать в голый техницизм, памятуя, что технизация диагноза не заменяет непосредственного клинического изучения больного, а лишь помогает ему. М. С. Маслов (1948) подчеркивал условность функциональных, биохимических и инструментальных методов исследования, предостерегал об опасности фетишизирования цифр.
Приступая к обследованию больного, врач должен помнить о том впечатлении, которое он производит на него уже при первой встрече, поэтому нельзя обследовать больного в присутствии посторонних. В комнате, где проводится обследование, должны находиться только двое: врач и больной, а если больной ребенок, то только его близкие - в сущности в этом и заключается основной смысл «врачебного кабинета». Если первая встреча врача и больного пройдет неудачно, то должный психологический контакт между ними может и не возникнуть, а ведь во время этой встречи врач должен познакомиться с больным как с личностью, произвести на него благоприятное впечатление, завоевать его доверие. Больной должен почувствовать во враче своего истинного друга, открыться ему, понять необходимость быть откровенным с ним, в свою очередь, врач должен уметь, внутренне собраться. Врачу необходимо выработать профессиональное умение целиком переключаться и углубляться мыслями в свою работу как только он оказывается на своем рабочем месте. Только в случае налаживания хорошего психологического контакта между врачом и больным, можно рассчитывать на полноту обследования больного, последующую постановку правильного диагноза и назначения индивидуализированного лечения. Лишь в результате непосредственного общения врача с больным, которое невозможно зафиксировать на бумаге, можно получить полную картину болезни и состояния больного.
В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что хорошо собранный анамнез, умело и обстоятельно проведенное объективное исследование, правильно осмысленные данные обследования дают возможность врачу в большинстве случаев поставить правильный диагноз. И хотя эта тривиальная истина известна всем, но она постоянно недооценивается. Будучи совсем молодым врачом, я как-то вместе с таким же неопытным коллегой пытался поставить диагноз у лиходарящего больного средних лет, отличавшегося молчаливостью и замкнутостью. Осмотрев больного, мы не обнаружили каких-то изменений, которые могли бы объяснить наличие температурной реакции. Оставшись после рабочего дня в клинике, мы перебрали десятки заболеваний, построили не одну диагностическую гипотезу, но к определенному выводу не пришли. На следующее утро мы попросили доцента нашей кафедры, пожилого и очень опытного инфекциониста, посмотреть нашего загадочного больного. Мы почти не сомневались, что больной представит определенные трудности и для нашего старшего товарища. Доцент, расспросив больного, откинул одеяло и сразу же обнаружил на голени больного очаг рожистого воспаления, но мы-то осматривали больного только до пояса и на ноги не обратили никакого внимания. Мы с моим молодым коллегой (впоследствии профессором-терапевтом) были жестоко посрамлены, но сделали для себя однозначный вывод: больного всегда нужно осматривать всего- «с головы до пят»!
Человеческий гений создал «Божественную комедию», «Фауста», «Дон Кихота», «Евгения Онегина» и другие великие творения, о которых все говорят, но мало кто читает или перечитывает, так и о значении методов клинической диагностики известно всем, но не все в достаточно полной мере их используют.
Машинная диагностика.
Достижения науки и техники проникли в различные области знания, в том числе и в клиническую медицину, облегчая решение многих исследовательских и практических задач. Машинная диагностика является орудием познания и клиническая медицина должна смело вступать в союз с математикой, математической логикой. Поэтому нельзя отказываться от благ индустриализации и в области клинической диагностики, стремясь при этом максимально сохранить личный контакт врача с больным. Однако техника, какой бы совершенной она ни была, не может подменить врача в изучении больного, как личности. Все видные и авторитетные клиницисты постоянно подчеркивают ведущую роль клиники и практического врача в воссоздании картины болезни на основе субъективных и объективных данных, а также клинического анализа результатов лабораторных исследований. Кибернетическая машина не может оперировать диалектической логикой, без которой немыслима постановка индивидуального диагноза или диагноза больного. Кибернетические методы диагностики - это процессы переработки информации путем определенного алгоритма, в выработке которого различают три главных этапа: а) сбор информации о больном и хранение информации, б) анализ собранной информации, в) оценка данных и постановка диагноза. Следует помнить, что задачу для вычислительной машины составляет человек, а не машина, человек «озадачивает» машину и диагностический эффект будет зависеть от того, насколько правильно была составлена программа для машины.
Логика диагноза.
Одной из самых сложных областей познавательной деятельности является диагностический процесс, в котором очень тесно и многопланово переплетаются объективное и субъективное, достоверное и вероятностное. Диагноз является особым видом познавательного процесса. «Познание» - означает приобщение к знаниям. Это общественно-исторический процесс творческой деятельности человека, формирующий его знания, на основе которых возникают цели и мотивы человеческих действий. В теории познания существуют два основных направления - идеализм и материализм.
Идеализм сводит познание к самопознанию «мирового духа» (Гегель), к анализу «комплекса ощущений», отрицая возможность познания сущности вещей. Материализм исходит из того, что знание есть отражение материального мира, а отражение - это универсальная форма приспособления организма к внешним причинно-следственным связям в среде пребывания. Диалектико-материалистическая теория познания рассматривает практическую деятельность как основание познания и критерий истинности знаний. Метод познания должен быть только один - единственно правильный диалектико-материалистический.
Диалектика, если она претендует на успех, должна быть тесно связана с материалистической теорией познания и диалектической методологий мышления. Диалектика предполагает высокую культуру диалектического мышления врача. Все этапы и стороны познания в любой области диалектически связаны между собой, пронизывают друг друга. Созерцая объект, человек как бы «накладывает» на него исторически сформировавшиеся навыки его переработки и использования, а тем самым этот объект предстает перед человеком и как цель его действия. Живое созерцание объектов является, таким образом, моментом чувственно-практической деятельности, осуществляемое в таких формах, как ощущение, восприятие, представление и т. п.
Методология диагноза - это совокупность познавательных средств, методов, приемов, используемых в распознавании болезней. Одним из разделов методологии является логика - наука о законах мышления и его формах, начало которой было положено еще трудами Аристотеля. Логика изучает ход рассуждений, умозаключений. Логическая деятельность мышления осуществляется в таких формах как понятие, суждение, умозаключение, индукция, дедукция, анализ, синтез и т. п., а также в создании идей, гипотез. Врач должен иметь представление о различных формах мышления, а также различать навыки и умение, поскольку сознательный характер деятельности человека определяется системой знаний, которая в свою очередь основывается на системе умений и навыков, являющихся базой для образования новых умений и навыков. Навыками называют те ассоциации, которые составляют стереотип, максимально точно и быстро воспроизводятся и требуют наименьших затрат нервной энергии, тогда как умение - это уже применение знаний и навыков в данных конкретных условиях.
Понятие - это мысль о признаках предметов; с помощью понятий выделяются и закрепляются в словах (терминах) сходные и существенные признаки различных явлений и предметов. К категории клинических понятий относятся симптом, симптомокомплекс, синдром.
Суждение - это форма мысли, в которой утверждается или отрицается что либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений. Суждение о происхождении" любого заболевания требует знания не только главного причинного фактора, но и многих условий жизни, а также наследственности.
Умозаключение - это форма мышления, в результате которой из одного или нескольких известных понятий и суждений получается новое суждение, содержащее новое знание. Одним из видов умозаключений является аналогия - умозаключение о сходстве двух предметов на основании сходства отдельных признаков этих предметов. Умозаключение по аналогии в классической логике является выводом о принадлежности данному предмету определенного признака, основанным на его сходстве в существенных признаках с другим единичным предметом. Сущность умозаключения по аналогии в диагностике состоит в сравнении сходства и отличия симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. М. С. Маслов (1948) замечал, что «дифференцировать можно лишь то, что заранее подозревают» (с. 52). Диагностика по аналогии имеет большое значение при распознавании инфекционных заболеваний во время эпидемий. Степень вероятности умозаключения по аналогии зависит от существенности и количества сходных признаков. И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962) предупреждают о необходимости соблюдения осторожности и критичности при диагностике по аналогии. Опасным в этом методе является отсутствие постоянного плана систематического всестороннего обследования больного, поскольку врач в ряде случаев обследует больного не в строго определенном порядке, а в зависимости от ведущей жалобы или симптома. В то же время метод аналогии является сравнительно простым и часто применяемым методом в распознавании болезней. В клинической медицине этот метод применяется почти всегда, особенно в начале диагностического процесса, но он отличается ограниченностью, не требует установления всесторонних связей симптомов, выявления их патогенеза.
Важное место в диагностике занимает такой логический прием, как сравнение, с помощью которого устанавливается сходство или различие предметов или процессов. Сравнение - широко распространенный познавательный прием, к которому еще во времена Гиппократа, в эмпирический период развития медицины, часто прибегали врачи. Сравнивать можно различные предметы, процессы, явления, как в качественном, так и в количественном плане и в разных отношениях. Для диагностики ценно не всякое сравнение, поэтому оно должно проводиться по определенным правилам, в число которых А. С. Попов,
В. Г. Кондратьев (1972) включают следующие: а) определить, хотя бы приблизительно, круг наиболее вероятных болезней, с которыми будет проводиться сравнение; б) выделить из клинической картины заболевания ведущие симптомы или синдромы; в) определить все нозологические формы, в которых имеется данный симптом или синдром; г) сопоставить все признаки конкретной клинической картины с признаками абстрактной клинической картины; д) исключить все виды болезней, кроме одной, наиболее вероятной в данном случае.
Нетрудно заметить, что последовательное проведение сравнения конкретного заболевания с абстрактной клинической картиной, согласно указанным правилам, дает возможность провести дифференциальную диагностику и составляет ее практическую сущность. Распознавание болезни по сути всегда дифференциальная диагностика, ибо простое сравнение двух картин болезни - абстрактной, типичной, содержащейся в памяти врача, и конкретной - у обследуемого больного, и является дифференциальной диагностикой.
Методы сравнения и аналогии основаны на обнаружении наибольшего сходства и наименьшего различия симптомов. В познавательной диагностической работе врач встречается и с такими понятиями как сущность, явление, необходимость, случайность, узнавание, распознавание и др.
Сущность - это внутренняя сторона предмета или процесса, явление же характеризует внешнюю сторону предмета или процесса.
Необходимость - это то, что имеет причину в самом себе и закономерно вытекает из самой сущности.
Случайность - это то, что имеет основание и причину в другом, что вытекает из внешних или пробочных связей и ввиду этого может быть или не быть, может произойти так, но может и по-другому. Необходимость и случайность с изменением условий переходят друг в друга, случайность одновременно является формой проявления необходимости и дополнением к ней.
Предварительным условием всякого познавательного процесса, в том числе и диагностического, является узнавание и распознавание изучаемых и смежных, а также и сходных с ними явлений и их сторон в самых различных вариантах (К. Е. Тарасов, 1967). Акт узнавания ограничивается лишь фиксацией и основанием целостного образа объекта, предмета, явления, его общего вида по одному или нескольким признакам. Узнавание связано с конкретно-чувственной деятельностью, является проявлением памяти, сопоставимое с процессом обозначения, и доступно не только человеку, но и высшим животным. Таким образом, узнавание ограничивается воспроизведением целостного образа объекта, однако без проникновения в его внутреннюю сущность. Акт распознавания более сложный процесс, требующий проникновения в скрытую внутреннюю сущность явления, предмета, объекта, установления на основе ограниченного количества внешних признаков специфической структуры, содержания, причины и динамики данного явления. Распознавание сопоставимо с процессом установления, раскрытия значения объекта с учетом его внутренних и внешних связей и отношений. Однако распознавание не следует отождествлять с научным познанием, поскольку оно подчинено целям практического изменения, преобразования предмета и в каждой области имеет свои особенности.
Общим для узнавания и распознавания является то, что ход мысли идет от признака к явлению на основе предварительного знания, знакомства с явлением в целом и его наиболее общими специфическими признаками. Однако акты узнавания и распознавания в практической жизни не проявляются изолированно- они сочетаются, дополняя друг друга. При постановке диагноза по аналогии в первую очередь прибегают к простому методу узнавания и в исследуемой симптоматике болезни узнают признаки уже ранее известного абстрактного заболевания. При проведении дифференциального диагноза и особенно индивидуального диагноза (т. е. диагноза больного) врач использует уже и метод распознавания, поскольку требуется более углубленное проникновение в сущность болезни, требуется выяснить взаимоотношения между отдельными симптомами, познать личность больного.
Таким образом, в диагностике можно выделить два вида процесса познания, из которых первый - наиболее простой и распространенный, основывается на аналогии и узнавании, когда врач узнает то, что ему уже известно, и второй - более сложный, основывающийся на акте распознавания, когда происходит познание нового сочетания элементов, то есть познается индивидуальность больного.
Еще более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция. Индукция (латин. inductio - наведение) - это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть, умозаключения, идущее от частных положений к общим, от отдельных фактов - к их обобщениям. Иными словами, диагностическое мышление в случае индукции движется от отдельных симптомов к их последующему обобщению и установлению формы заболевания, диагноза. Индуктивный метод основывается на первичном гипотетическом обобщении и последующей проверке заключения по наблюдаемым фактам. Вывод, полученный индуктивным путем, всегда неполный. В. И. Ленин указывал: «Самая простая истина, самым простым индуктивным путем полученная, всегда не полна, ибо всегда не закончена» (Соч. т. 38, с. 171). Выводы, полученные с помощью индукции, можно проверить на практике дедуктивным путем, дедуцированием.
Дедукция (латин. deductio - выведение)-это умозаключение, движущееся, в отличие от индукции, от знания большей степени общности к знанию меньшей степени общности, от совершенного обобщения к отдельным фактам, к частностям, от 1 общих положений к частным случаям. Имеется ряд форм дедуктивного умозаключения - силлогизмов (греч. - syllogismus - получение вывода, выведение следствий); построение рядов раз-" делительных силлогизмов придает аналитической работе врача строгий и последовательный характер. Если к методу дедукции прибегают в диагностике, то врачебное мышление движется от предполагаемого диагноза заболевания к отдельным симптомам, выражающимся при этом заболевании и характерных для него. Большое значение дедуктивных умозаключений в диагностике состоит в том, что с их помощью выявляются ранее незамеченные симптомы, создается возможность прогнозировать появление новых симптомов, характерных для данного заболевания, то есть, с помощью дедуктивного метода можно проверить правильность диагностических версий в процессе дальнейшего наблюдения за больным.
В диагностической практике врач должен обращаться и к индукции, и к дедукции, подвергать индуктивные обобщения дедуктивной проверке. Использование только индукции или дедукции может привести к диагностическим ошибкам. Индукция и дедукция тесно связаны между собой и нет ни «чистой» индукции, ни «чистой» дедукции, но в различных случаях и на различных этапах гносеологического процесса, то одно, то другое умозаключение имеет преимущественное значение.
Из трех разделов диагностики - семиологии, методики исследований и врачебной логики - последний раздел является наиболее важным, ибо семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение (В. А. Постовит, 1989). Каждый врач по природе своей деятельности является диалектиком, но диалектики бывают стихийные и твердо стоящие на научных позициях марксистско-ленинской диалектики. Врач обязан владеть научным диалектическим мышлением. Умение применять диалектику- вот, что отличает диалектика от недиалектика. Диалектический материализм дает возможность проникать в тайны больного человека, правильно распознавать природу болезней. В отличие от агностицизма, отрицающего познаваемость и его внутренних закономерностей, диалектический материализм, основываясь на данных науки и всемирно-исторической практики человечества, решительно отрицает существование принципа непознаваемости и утверждает способность науки к безграничному развитию. В патологии нет непознаваемого, а есть только еще непознанное, которое будет познано по мере развития медицинской науки. Жизнь неопровержимо свидетельствует, что по мере расширения клинических знаний все время открываются новые факты, новые сведения о закономерности развития патологических процессов.
Знание диалектики, как основы материалистического мировоззрения и метода познания окружающего мира, как подчеркивают В. М. Сырнев, С. Я. Чикин (1971), необходимо студентам любого высшего учебного заведения и тем более студентам-медикам и врачам, так как каждодневная врачебная работа постоянно связана с диалектическим мышлением. К сожалению, ознакомление студентов и молодых врачей с диалектическим методом проводится нередко в отрыве от практики, слишком затеоретизировано и поэтому плохо осваивается, а логика- наука о законах мышления и его формах - особенно важная для врача - ни в средней школе, ни в медицинском институте не изучается вообще. В немногочисленных руководствах и пособиях по диагностике о логике говорится мало, к тому же подчас довольно примитивно, что создает искаженное представление и вызывает у врачей отрицательное отношение к этому виду науки. М. С. Маслов (1948) дает следующие рекомендации по применению диалектического метода в клинической диагностике: и в анамнезе, и в симптоматике выделять решающее звено с учетом реальных, конкретных условий жизни и окружения больного. Иметь в виду, что социальные, экономические и бытовые факторы влияют на причины и течение болезни, что в зависимости от условий среды меняется и реактивность больного. При заболеваниях почти всегда поражается целая система органов и часто весь организм, поэтому основываться в диагнозе и прогнозе только на морфологических данных и только на определенных органах, изолированно взятых, без учета всего организма явно недостаточно и обязательно должно дополняться изучением функций.
К современным принципам общей диагностики В. X. Василенко (1985) относит следующие: а) болезнь это и местная и общая реакция, б) реакции организма зависят от многих факторов - перенесенные в прошлом болезни, генетические моменты, изменения реактивности и т. д., в) организм больного - единое целое, органы и системы, включая в высшую нервную деятельность, тесно взаимосвязаны между собой, поэтому при заболевании возникают не только локальные, но и общие явления, г) организм следует изучать в его единстве с внешней средой, которая может способствовать возникновению и развитию заболевания, д) при изучении организма необходимо учитывать роль высшей нервной деятельности, темперамента, изменения нейрогуморальной регуляции жизненных процессов, е) болезнь не только соматическое, но и психическое страдание. Существует несколько форм логики: формальная, диалектическая и математическая логика. Но, возможно, правы те авторы, которые признают существование только одной логики, имеющей 3 аспекта: формальная, диалектическая и математическая или символическая логика. Формальная логика - это наука, изучающая формы мысли - понятия, суждения, умозаключения, доказательства. Основная задача формальной логики - это сформулировать законы и принципы, соблюдение которых является необходимым условием достижения истинных заключений в процессе получения выводного знания. Начало формальной логики было положено трудами Аристотеля. Таким образом, формальная логика - это наука о формах мышления, но без исследования их возникновения и развития, поэтому В. И. Ленин называл такие формы «внешними», по сравнению с глубокой сущностью диалектической логики. Ф. Энгельс указывал, что формальная логика является лишь относительно верной теорией законов мышления, называл ее логикой «обычной», логикой «домашнего обихода» (Ф. Энгельс. Диалектика природы).
Врачебному мышлению, как и всякому другому, присущи универсальные логические характеристики, законы логики. Теория познания марксизма-ленинизма раскрывает основные принципы и наиболее общие закономерности познания безотносительно к тому, в какой области происходит познавательная деятельность. Диагностику следует рассматривать как своеобразную, специфическую форму познания, в которой одновременно проявляются и ее общие закономерности.
А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев (1973) подчеркивал, что диагностический процесс не имеет хронологических и пространственных границ, отделяющих чувственное и логическое познание. Обучая в вузе студентов, методическому обследованию больных по органам и системам, мы тем самым обучаем их приемам формальной логики. Формальная логика не является особой методологией, хотя и используется в качестве метода для объяснения новых результатов в процессе мышления. Когда оценивают логичность рассуждений врача, то имеют прежде всего в виду формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику. Однако было бы неправильным логический механизм врачебного мышления сводить лишь к наличию формально-логических связей между мыслями, в частности между понятиями и суждениями.
Односторонность, недостаточность формальной логики, как подчеркивают С. Гиляровский, К. Е. Тарасов (1973), состоит в том, что она отвлекается от содержательности научных понятий, степени точности, полноты и глубины отражения в них объективной действительности. Еще в прошлом веке Л. Боголепов (1899) попытался представить законы врачебного мышления на основе принципов формальной логики и выделил следующие виды диагностического мышления: 1) способ интуитивный, 2) способ простой, 3) способ дифференциальный, 4) способ исключения, 5) способ специфической разницы, 6) способ дедуктивный и 7) способ аналитический. Приведенная классификация Л. Боголепова довольно формальна и схематична, представленные виды диагностического мышления не связаны между собой логически, не дополняют друг друга и не отражают действительного процесса диагностического врачебного мышления. Вышесказанное является примером того, как игнорирование законов диалектики делает безжизненной в целом-то не лишенную смысла классификацию. Несмотря на ограниченные возможности, формальная логика необходима и полезна для овладения диалектической логикой.
Диалектическая логика, являясь высшей по сравнению с формальной, изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи, исследуя их гносеологический аспект. Основными принципами диалектической логики являются следующие: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа и др.
В. И. Ленин сформулировал основные 4 требования диалектической логики: 1) изучать исследуемый предмет всесторонне, вскрывая все его связи и опосредования; 2) брать предмет в его развитии, «самовыражении» изменений по Гегелю; 3) включать в полное определение предмета как критерий истину, практику; 4) помнить, что «абстрактной» истины нет, истина всегда конкретна» (Полн. собр. соч. т. 42, с. 290).
Карл Маркс подчеркивал: «Конкретное потому конкретно, что оно есть синтез многих определений, следовательно, единство многообразно. В мышлении оно поэтому выступает как процесс синтеза, как результат, а не как исходный пункт, хотя оно представляет собой действительный исходный пункт и, вследствие этого, также исходный пункт созерцания и представления» (К. Маркс и Ф. Энгельс. Соч., изд. 2-е, т. 12, с. 727).
Что значит конкретное в гносеологии? Это система понятий, формулировок, определений, характеризующих специфичность предмета, его особенностей, логически связанных между собой. В. И. Ленин, определяя сущность диалектической логики, писал: «Логика есть учение не о внешних формах мышления, а о законах развития «всех материальных, природных и духовных вещей, т. е. развития всего конкретного содержания мира и познания его, т. е. итог, сумма, вывод истории познания мира» (Полн. собр. соч. т. 29, с. 84) и далее: «...Отдельное не существует иначе, как в той связи, которая ведет к общему. Общее существует лишь в отдельном, через отдельное» (Полн. собр. соч. т. 29, с. 318). «Чтобы действительно знать предмет, говорил В. И. Ленин, надо охватить, изучить все его стороны, все связи и «опосредование». Мы никогда не достигнем этого полностью, но требование всесторонности предостерегает нас от ошибок» (Полн. собр. соч. т. 42, с. 290). В. И. Ленин в своих трудах настойчиво подчеркивал: «Диалектика требует всестороннего учета соотношений в их конкретном развитии, а не выдергивания кусочка одного, кусочка другого» (Полн. собр. соч. т. 42, с. 286).
Диагностический процесс - это исторически развивающийся процесс. Исследование больного ведется на всем протяжении его пребывания под наблюдением врача в клинике или амбулаторных условиях. М. В. Черноруцкий (1953) о динамичности диагностического процесса говорил: «Диагноз не есть законченное, так как заболевание является не состоянием, а процессом. Диагноз не есть однократный, временно ограниченный акт познания. Диагноз динамичен: он развивается вместе с развитием болезненного процесса, с ходом и течением заболевания» (с. 147).
С. П. Боткин подчеркивал: «...диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять: могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличить его вероятность» (Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. М., Медгиз, 1950, т. 2, с. 21). Диагноз никогда не кончается, пока у больного продолжается патологический процесс, диагноз всегда динамичен, в нем отражается развитие болезни. С. А. Гиляревский (1953) считал, что перестройка диагноза возможна при следующих обстоятельствах: а) когда вследствие эволюции болезненного процесса возникают новые условия, б) когда при обследовании больного не был выражен весь комплекс симптомов и поэтому диагноз, несмотря на его проявления, нуждается в дополнении и уточнении, в) когда у больного имеется одновременно два заболевания, но одно из них, будучи ярко выраженным, послужило основанием для постановки первоначального диагноза, а второе - слабо манифестированное, распознается позже, г) когда первоначальный диагноз был неправильным. Врач должен уметь в динамике патологического процесса правильно сочетать данные собственного и инструментального исследования с результатами лабораторных анализов, памятуя, что они изменяются по ходу болезни. Диагноз правильный сегодня уже через несколько недель и даже дней, а подчас и часов может стать неверным или неполным. И диагноз болезни, и диагноз больного не являются застывшей формулой, а изменяются вместе с развитием болезни. Диагноз индивидуален не только по отношению к больному, но и по отношению к врачу. Путь к диагнозу должен проходить не через сложные, а через более простые концепции.
Патогенез заболевания, являющийся диалектическим процессом, нуждается в изучении источника, характера и направления развития патологического процесса. При этом под источником понимается внутренний импульс «самодвижения» болезни, характер развития вскрывается законом перехода количественных изменений в качественные, направление же выявляется законом отрицания отрицаний (С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов, 1973). Материя самоуправляется по законам диалектики, из которых 3 закона, тесно связанные между собой, являются всеобщими: 1) закон единства и борьбы противоположностей, 2) закон перехода количества в качество, 3) закон отрицания отрицаний. Врачу необходимо постоянно иметь в виду, что организм и здоровый, и больной является единым целым, все системы, органы и ткани целостного организма находятся в теснейшей связи и сложной взаимозависимости друг от друга.
Живой организм не является арифметической суммой, входящих в него частей - он новое качество, возникшее в результате взаимодействия отдельных частей в определенных условиях внешней среды. Но, подчеркивая значение целого, нельзя преуменьшать и роль местного, локального, недаром И. П..Павлов указывал: «Само собой разумеется, живой организм есть целое, но как отрицать элемент, это - бессмыслица, невежество, недоразумение» (цит. А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев, 1973, с. 63).
К сожалению, врач подчас видит отдельно печень, желудок, нос, глаза, сердце, почки, плохое настроение, мнительность, депрессию, бессонницу и т. д. А ведь необходимо охватить больного в целом, создать представление о личности! Вместе с тем, некоторые врачи не хотят даже об этом слышать, считая это резонерством, риторически задавая при этом вопрос: «А что значит личность? Мы всегда изучаем ее!». Однако это всего лишь пустая фраза! Врачам давно известно, что состояние нервной системы влияет на течение соматических процессов. М. Я- Мудров замечал: «...больные, страдая и отчаиваясь, тем самым себя лишают жизни, и от одного страха смерти умирают». (Избр. произ. М., 1949, с. 107). Французский хирург Ларрей, утверждал, что раны у победителей заживают быстрее, чем у побежденных. Любое соматическое нарушение ведет к изменению психики и наоборот - измененная психика оказывает воздействие на соматические процессы. Врача-клинициста всегда должен интересовать психический мир человека, его отношение к людям, обществу, природе; врач обязан выяснить все, что формирует человека и влияет на него. По мнению античных ученых Греции, величайшая ошибка при лечении болезней заключалась в том, что есть врачи для тела и врачи для души, в то время как то и другое неразделимо, «но этого как раз и не замечают греческие врачи, и только поэтому от них скрыто столько болезней, они не видят целого» (цит. В. X. Василенко, 1985, с. 49). Платон утверждал: «Величайшая ошибка наших дней -это то, что врачи отделяют душу от тела» (цит. Ф. В. Бассин, 1968, с. 100). Единство функций и реакций организма обусловлено взаимосвязанными механизмами нервной и гуморальной регуляции. Высшим центром, регулирующим вегетативные процессы, является гипоталамус, который имеет сосудистые и нервные связи с гипофизом, образуя гипоталамо-гипофизарную систему. М. И. Аствацагуров еще в 1934 г. сообщил, что установлено наличие органа, осуществляющего первичную связь между психическими и соматическими функциями. Этим органом являются ганглии промежуточного мозга - зрительный бугор и полосатое тело, тесно связанные с вегетативной системой и являющиеся филогенетическими корнями примитивных эмоций. Ввиду наличия единства функций организма местный патологический процесс может становиться генерализованным. Функциональное единство содержания и формы создает определенную целостную структуру, являющуюся не просто совокупностью отдельных элементов, но и системой из связей и взаимодействия. Следует иметь в виду, что каждая структура может иметь несколько функций, связанных между собой в единую целостную систему, поэтому правильнее говорить о функциональной системе, а не о функции. Ф. Энгельс указывал: «Вся органическая природа является одним сплошным доказательством тождества и неразрывности формы и содержания. Морфологические и физиологические явления, форма и функция обусловливает взаимно друг друга» (К- Маркс и Ф. Энгельс. Соч. изд. 2, т. 20, с. 619-620). Отрывать функцию от структуры или структуру от функции - метафизично и противоречит принципам диалектического мышления. Структурные изменения почти всегда ведут к функциональным сдвигам, тогда как последние могут возникать и без существенных структурных перестроек, поэтому в жизни более заметен механизм зависимости функции от структуры и менее выражено влияние функции на структуру. В связи с этим функциональная диагностика обычно предшествует другим видам диагноза, в частности морфологическому, объединяя при этом все виды диагноза в единую целостную развернутую диагностическую концепцию единой направленности и имеющей интегрирующее всеобщее значение, тогда как значение морфологического, этиологического и других диагнозов более узко.
Узкая специализация врачей ведет к тому, что они забывают о целостности организма человека, о том, что он личность. Углубляясь в изучение «молекулярных нарушений», что само по себе важно и прогрессивно, нельзя потерять из вида целостный организм с его высокоорганизованной и тонкой психикой. Поэтому узкая специализация, с одной стороны, очень нужная, с другой - оказывается не всегда полезной, так как при этом исчезает понимание организма больного, как единого целого. Восприятие даже простейшего явления происходит в виде образа, целостного, а не раздробленного на отдельные составные части. В. X. Василенко (1985), говоря о задачах врача-диагноста, указывал, что его задача «состоит не только в том, чтобы определить сущность, болезнь пациента, но и узнать его особенные черты, т. е. его индивидуальность, почти так же, как художник-портретист изображает не человека вообще, а вполне конкретное лицо и личность; без этих данных не может быть врачебного искусства» (с. 35). Диалектическая логика не отрицает формальной логики, а действует через нее, на основе конкретного синтеза ее операций, преодолевая ограниченность каждой из них.
Формальная и диалектическая логика являются различными этапами исторического развития человеческого мышления. Формальная логика, как более низший этап истории мышления, включается, входит в диалектическую логику, а последняя опосредует современную формальную логику, сообщая ей уже новое содержание в соответствии с требованиями и запросами научной мысли. Поэтому нельзя в диагностическом процессе искусственно расчленять формальную логику и диалектическую, ибо на любом этапе распознавания врач мыслит и формальнологически и диалектически. Однако для постановки методологически обоснованного окончательного диагноза врачу недостаточно применения только законов формальной логики - они должны быть осмыслены и дополнены законами и категориями диалектической логики. Диалектический метод мышления существует и действует в каждой области научной гносеологии, но это, однако, не устраняет ее специфики. Математическая логика не является особой формой логики, а представляет современный этап развития формальной логики. Заслуга математической логики состоит в создании особых логических систем (исчислений) и в разработке методы формализации. Математическая логика еще более формалистична, чем классическая формальная логика. Однако диагноз это не арифметическая сумма закономерностей живой биологической системы, вычисленная с помощью ЭВМ, диагностика - не простое сложение симптомов болезни, а тонкий процесс синтеза и творчества.
Диагностический процесс связан с получением, осмысливанием и переработкой многочисленных анамнестических и лабораторных данных, данных объективного исследования, полученных подчас с применением сложных приборов, а в ряде случаев и в результате продолжительного наблюдения за больным, поэтому переработка подобных сведений возможна лишь с использованием методов не только формальной, но и диалектической логики, а последние доступны только врачу, а не машине. Математическая или символическая логика используется при решении задач с ЭВМ. Одним из разделов математической логики является вероятностная логика, приписывающая суждениям не два, а множество значений истинности.
Особой врачебной логики или особой клинической гносеологии нет. У всех наук логика одна, она универсальна, хотя и проявляется несколько по-разному, ибо приобретает некоторое своеобразие того материала и тех целей, с которыми имеет дело исследователь. Методология, гносеология, логика во всех сферах человеческой деятельности общие, но то, что они по-разному проявляются порождает ошибочное мнение, что каждая наука имеет свою логику.
Врачебному мышлению присуща единая универсальная логика, ее принципы и законы, применение которых является непременным условием правильности мышления и его эффективности. Утверждение, что для каждой науки существует своя особая логика, безосновательно. Но все же в логике могут быть выделены отдельные фрагменты, которые более всего подходят к логическому виду именно данной частной научной или профессиональной деятельности. Следует заметить, что логика не столько указывает правильные пути, сколько предостерегает от неправильных, ошибочных путей. В диагностической деятельности врача присутствует сложный диалектико-категориальный синтез неорганического и биологического, биологического и социального, физиологического и психологического, то есть, возникает уникальная познавательная ситуация. В то же время следует иметь в виду, что логика диагноза не ограничивается выработкой готовой системы средств распознавания болезни. Она не может быть сведена и к логическим конструкциям восприятия известных медицинских знаний, к их дедуктивному преобразованию. По мнению С. В. Черкасова (1986), логика диагноза должна способствовать развитию у врача творческих и конструктивных способностей к абстрактному и интуитивному мышлению, умению разделять главное и второстепенное. Активно-творческий характер клинического мышления проявляется не в том, что мысль врача игнорирует логическую правильность творческих построений, а в том, что адекватно отражает общую закономерность и особенности течения болезни в их диалектическом единстве.
Что такое мышление? «Мышление - активный процесс отражения объективного мира в понятиях, суждениях, теориях и т. п., связанный с решением тех или иных задач, с обобщением и способами опосредованного познания действительности; высший продукт особым образом организованной материи мозга» (Философский словарь, М., 1986, Политиздат, с. 295). Мышление- это процесс взаимодействия человека с общественной практикой труда и жизни, оно никогда не бывает изолированным от других проявлений психики. Относительно трактовки понятия «клиническое мышление» существуют различные мнения. А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев (1973) считают, что в это понятие входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача к ним, клиническое мышление основывается на разнообразном знании, на воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении, ремесле и мастерстве. Далее эти авторы указывают, что несмотря на то, что мышление врача должно быть логичным и поддаваться контролю и проверке, его все же нельзя механически отождествлять с
формально-логическим, философским и образно-художественным. Клиническое мышление наряду с общим обладает и неповторимой в своем роде спецификой. А особенность медицины в том, что она всегда связана с людьми, а каждый человек всегда индивидуален (В. А. Постовит, 1989, 1990). А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) дают такое определение клиническому мышлению: «Под клиническим мышлением понимается специфическая умственная деятельность практического врача, обеспечивающая наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для решения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни» (с. 24-25). По мнению этих авторов, специфичность клинического мышления определяется тремя особенностями: а) тем, что объектом познания является человек - существо чрезвычайной сложности, б) специфичностью врачебных задач, в частности, необходимости установления психологического контакта с больным, изучения его как личности в диагностических и терапевтических планах и в) построение плана лечения. При этом следует учитывать, что врач вынужден нередко действовать в условиях недостаточной информации и значительного эмоционального напряжения, усиливающегося чувством постоянной ответственности.
Клиническое мышление - это также и логическая деятельность по выяснению конкретной личности, поэтому клиническое мышление всегда активный творческий процесс. С. В. Черкасов (1986) замечает, что клиническое мышление проявляется не в том, что мысль врача игнорирует логическую правильность теоретических построений, а в том, что адекватно отражает общую закономерность и особенности течения болезни в их динамическом единстве. Исходным, побудительным моментом для клинического мышления и диагностики выступают симптомы болезни. Клиническое мышление предусматривает творческий подход врача к каждому конкретному больному, умение мобилизовать для решения определенной задачи все знания и опыт, быть способным во время изменить направленность рассуждений, соблюдать объективность и решительность мышления, уметь действовать даже в условиях неполной информации.
Культура мышления врача имеет большое значение в распознавании болезней, врач, не обладающий достаточной культурой и опытом клинического мышления, часто принимает вероятные заключения за достоверные.
В клинической деятельности много догадок, так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и трудно объяснимые явления. Гипотеза -это одна из форм познавательного процесса. В диагностике гипотезы имеют очень большое значение. По логической форме гипотеза является выводом умозаключения, в котором часть посылок, или хотя бы одна, неизвестна или вероятна. Врач пользуется гипотезой тогда, когда не располагает достаточными фактами для точного установления диагноза заболевания, но предполагает о его наличии. В этих случаях у больных обычно отсутствуют специфические симптомы и характерные синдромы, и врачу приходится следовать по пути вероятного, предположительного диагноза. Основываясь на выявленных симптомах, Врач строит первоначальную гипотезу (версию) заболевания. Уже при выявлении жалоб и анамнеза появляется первоначальная гипотеза, причем на этой стадии обследования врач должен свободно переходить от одной гипотезы к другой, стремясь наиболее целесообразно построить исследование. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой. Гипотезы важны и потому, что в ходе продолжающегося обследования больного они способствуют выявлению других новых фактов, которые могут иногда оказаться даже более важными, чем обнаруженные раньше, а также побуждают к проверке имеющихся симптомов и проведению дополнительных клинических и лабораторных исследований. На важность гипотез в познании указывал Ф. Энгельс: «Формой развития естествознания, поскольку оно мыслит, является гипотеза» (К. Маркс, Ф. Энгельс. Соч. 2-е изд., т. 20, с. 555). Клод Бернар говорил, что наука - это кладбище гипотез, а Д. И. Менделеев утверждал: «...лучше держаться такой гипотезы, которая может оказаться со временем неверною, чем никакой» (1947, т. 1, с. 150). Различают общие и частные или рабочие гипотезы. В общей или научной, реальной гипотезе обосновывается предположение о законах естественных и общественных явлений, в частной гипотезе - предположение о происхождении и свойствах отдельных фактов, явлений или событий. В рабочей гипотезе приводится одно из возможных объяснений или толкований факта, явления или события. Рабочая гипотеза обычно выдвигается в самом начале исследования и имеет скорее характер предположения, ориентирующего исследование в определенной направленности. Если общая гипотеза есть форма развития сугубо научного знания, то частная - используется не только наукой, но имеет и прикладное значение при решении практических задач. Общая гипотеза, хотя и с известными поправками, может дать такое объяснение явления, которое в ряде случаев превращается в достоверное знание. Общая гипотеза всегда подвергается доказательству, а доказанная превращается в достоверную истину. Чтобы общая гипотеза в периоде изучения анамнеза и выяснения жалоб больного превратилась в достоверные выводы о диагнозе, необходимо получить и учесть данные объективного исследования.
Рабочая гипотеза является первоначальным предположением, облегчающим процесс логического мышления, помогающим систематизировать и оценивать факты, но не имеющая назначения обязательного последующего превращения в достоверное знание. Каждая новая рабочая гипотеза требует новых симптомов, поэтому создание новой рабочей гипотезы требует поисков дополнительных, еще неизвестных, признаков что способствует всестороннему изучению больного, углублению и расширению диагноза. Вероятность рабочих гипотез по мере смены их и появления новых, постоянно возрастает.
А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) выделяют следующие правила построения диагностических гипотез: а) гипотеза не должна противоречить твердо установленным и практически проверенным положениям медицинской науки; б) гипотеза должна строиться только на основании проверенных, истинных, действительно наблюдаемых фактов (симптомов), не должна нуждаться для своего построения в других гипотезах; в) гипотеза должна объяснять все существующие факты и ни один из них не должен ей противоречить. Гипотеза отбрасывается и заменяется новой, если хотя бы один важный факт (симптом) ей противоречит; г) при построении и изложении гипотезы необходимо подчеркнуть ее вероятностный характер, помнить, что гипотеза является только предположением. Чрезмерное увлечение гипотезой, сочетающееся с личной нескромностью и некритическим отношением к себе может привести к грубой ошибке. В. X. Василенко (1985) подчеркивал, что гипотезы должны быть доступными прямой проверке, а число их нужно стремиться уменьшить. Проверяются диагностические гипотезы на практике. При построении гипотез следует избегать поспешности в обобщениях, не придавать маловероятной гипотезе значения достоверной истины, не строить гипотез на недостоверных симптомах, так как конечная цель - это превращение диагностической гипотезы в достоверный вывод. Гипотеза считается правильно образованной в тех случаях, когда она соответствует фактам, основывается на них и из них следует и если даже один, но серьезный и достоверный симптом противоречит гипотезе, то такая гипотеза должна считаться лишенной ценности и врачу следует отбросить ее. В диагностике нужно уметь в определенных случаях отказаться от диагноза, если он оказался ошибочным, что дается иногда очень трудно, подчас даже труднее постановки самого диагноза.
Критически относясь к гипотезе, врач одновременно должен уметь и отстаивать ее, дискутируя с самим собой. Если врач игнорирует факты, противоречащие гипотезе, то он начинает принимать ее за достоверную истину. Поэтому врач обязан искать не только симптомы, подтверждающие - его гипотезу, но и симптомы, опровергающие ее, противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез не является самоцелью, а лишь средством для получения правильных выводов при распознавании болезней.
Диагноз является познавательным процессом, сущность которого состоит в отражении в сознании врача объективно существующих закономерностей, вызванных патологическим процессом в организме больного. Задача диагностики в целом сводится к созданию мысленной картины болезни у конкретного больного, которая была бы возможно более полной и точной копией самой болезни и состояния больного. Если врачу удается с наибольшей полнотой достигнуть тождества своей мысли с истинной картиной болезни и состояния больного, то диагноз будет правильным, в противном случае возникает диагностическая ошибка.
Познавательный диагностический процесс проходит все этапы научного знания, следуя от познания простого к познанию сложного, от знания неглубокого к более глубокому, от собирания отдельных симптомов к их осмысливанию, установления взаимосвязи между ними и оформлению определенных выводов в виде диагноза. В. И. Ленин говорил: «Мысль человека бесконечно углубляется от явления к сущности, от сущности первого, так сказать, порядка к сущности второго порядка и т. д. без конца» (Полн. собр. соч. т. 29, с. 227). Врач стремится по признаку узнать заболевание, мысленно движется от части к целому. Каждый из этапов мышления тесно сопряжен с последующим и переплетается с ним. Диагностический процесс следует от конкретного чувственного к абстрактному и от него к конкретному в мысли, а последнее является высшей формой знания.
Движение познания в диагностическом процессе проходит следующие 3 этапа, отражающих аналитическую и синтетическую мыслительную деятельность врача: 1. Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании больного. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного. 2. Осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации. 3. Формулирование диагноза заболевания на основании выявленных признаков, объединения их в логическое целое. Это фаза интеграции и синтеза.
Диагностика начинается с анализа, с исследования субъективных данных, с обследования больного по органам и системам в известной последовательности и последующего синтеза собранных фактов. Проводя анализ и синтез, врач должен соблюдать правила научного наблюдения, которые требуют:
1) объективности, достоверности, точности обследования,
2) полноты, методичности и систематичности обследования,
3) постоянного проведения сравнения наблюдаемых явлений.
Сказанное свидетельствует, что клиническая диагностика относится к сложной врачебной деятельности, требующей умения проводить анализ и синтез не только выявленных болезненных симптомов, но и индивидуальности больного, особенностей его как личности. Клиническая диагностика основана на изучении больного, на знаниях и опыте врача, умении его применять свои знания на практике в различных условиях. Успех врача в распознавании болезней зависит и от владения им основами логики- формальной и диалектической. При проведении дифференциации врач стремится прийти к клиническому диагнозу, когда прямые симптомы укладываются в клинику одного определенного заболевания. Все симптомы, не соответствующие данному заболеванию, будут говорить или против диагноза данного заболевания, или свидетельствовать о наличии осложнений.
Диагностический процесс, в отличие от научного исследования, предполагает, что сущность распознаваемого объекта, то есть симптоматика заболевания, уже известна. В принципе диагностика состоит из двух частей мыслительной деятельности врача: аналитической и синтетической и основные формы мышления осуществляются через анализ и синтез. Любая человеческая мысль является результатом анализа и синтеза. В работе врача-клинициста анализ практически проводится одновременно с синтезом и разделение этих процессов, как на последовательные, весьма условно.
Анализом называют мысленное расчленение на отдельные части изучаемый предмет, явления, их свойства или отношения между ними, а также выделение его признаков для изучения их по отдельности, как частей единого целого. Следует учитывать, что заболевание подчас характеризуется сложными клиническими проявлениями и врачу приходится собирать и анализировать очень обширную информацию о больном, проводить серьезный анализ. Предмет или процесс может восприниматься и в целом без предшествующего анализа, но в этом случае восприятие чаще остается поверхностным, неглубоким. Процесс анализа можно подразделить на ряд составных частей, как-то: перечисление сведений, группировка выявленных данных, на главные и второстепенные, классификация симптомов по их диагностической значимости, выделение более или менее информативных симптомов. Кроме того, проводится анализ каждого симптома, например, его локализация, качественная и количественная характеристика, связь с возрастом, связь по времени появления, периодичность и т. д. Главная задача анализа- это установление симптомов, определение среди них существенных и несущественных, устойчивых и неустойчивых, ведущих и второстепенных, помогающих выявить патогенез заболевания. А. С. Попов, А. Г. Кондратьев (1972) подчеркивают, что диагностическая информативность и патогенетическая значимость симптомов зачастую не совпадают: так, например, такие «малые» симптомы сахарного диабета как парадонтоз, фурункулез, кожный зуд могут присутствовать и при скрытом течении болезни.
Синтез - процесс более сложный, чем анализ. Синтез, в противоположность анализу, - это соединение различных элементов, сторон объекта, явления в единое целое. С помощью синтеза в диагностике проводится интеграция всех симптомов в единую связанную систему - клиническую картину заболевания. Под синтезом понимают мысленное воссоединение в единое целое составных частей или свойств предмета. Однако процесс синтеза нельзя сводить к простому механическому сложению симптомов, каждый симптом должен получить оценку в динамической связи с другими признаками заболевания и со временем их появления, то есть, должен соблюдаться принцип целостного рассмотрения всего комплекса симптомов, в их взаимосвязи друг с другом. Механическое сложение отдельных симптомов без учета их взаимосвязи и оценки динамической значимости каждого из них ведет к искажению целостной картины и ошибке в диагнозе. В большинстве случаев выявленные симптомы являются отражением только одного заболевания, распознать которое обязан врач) хотя и не исключена возможность наличия нескольких заболеваний. С помощью синтеза осуществляется объединение всех выявленных симптомов в единую патогенетическую картину путем объединения отдельных симптомов в синдромы, первоначального установления отдельных сторон диагноза, так называемых «частных диагнозов» и последующего их синтезирования для получения единой картины болезни с единым диагнозом. Этому предшествует выделение комплекса решающих, ведущих симптомов и дифференцирование их от второстепенных.
Если в первой части диагностики врач собирает все факты, характеризующие заболевание, то во второй - осуществляется большая творческая работа по критической оценке этих фактов, сопоставлению их с другими и формулирование окончательного вывода. Врач обязан уметь и анализировать, и синтезировать полученные клинические и лабораторные данные. В диагностическом процессе существует единство анализа и синтеза. М. С. Маслов (1948) подчеркивал, что альфой и омегой врачебной деятельности являются анализ и синтез. Ф. Энгельс указывал: «Мышление состоит столько же в разложении предметов сознания на их элементы, сколько в объединении связанных друг с другом элементов в некоторое единство. Без анализа нет синтеза» (К. Маркс, Ф. Энгельс. Соч. т. 20, с. 41). Анализ без последующего синтеза может оказаться бесплодным. Анализ может дать очень много новых сведений, но многочисленные подробности оживают только в их связи с целым организмом, то есть в случае осуществления рационального синтеза. Поэтому простой сбор симптомов заболевания для диагностики совсем недостаточен: необходимы еще мыслительные процессы и, кроме того, деятельность врача, основанная на наблюдении и опыте, которые способствуют установлению связи и единства всех обнаруженных явлений. Таким образом, диагностический процесс состоит из двух этапов: узнавания и логического заключения, на основании которых решаются следующие 3 задачи: 1) обнаружение симптомов болезни, 2) правильная интерпретация выявленных признаков заболевания, 3) осуществление правильных выводов по диагностике.
В жизни встречаются врачи, которые отлично знают пропедевтику и симптоматику болезней, но, не обладая способностью к синтетическому мышлению, остаются плохими диагностами. Здесь речь идет не о незнании врача, а о его неспособности к диагностическому мышлению. В этом случае врач уподобляется плохому механику, который располагая всеми отдельными деталями машины, не может ее собрать.
Клиническое мышление имеет двойственный характер: способность фиксировать известное и способность размышлять над специфическим, выявленным при анализе. Диагностический процесс пронизан аналитико-синтетической мыслительной деятельностью врача. Следует иметь в виду, что не все факты, полученные при обследовании больного, используются при постановке диагноза. В клинической картине имеются и случайные, несущественные и даже «лишние» признаки, не только не помогающие распознаванию заболевания, но даже мешающие диагностике, уводящие мысль врача, особенно малоопытного, от главных фактов. Умение отобрать факты из избыточной информации свидетельствуют о диагностических способностях врача. Когда врач приступает к диагностике, то выявляя субъективные и объективные данные о заболевании, сразу же задается вопросом - какой орган или органы поражены? Так формируется попытка постановки морфологического диагноза. Затем возникает второй вопрос - какова причина поражения данного органа или органов? Размышляя в этом направлении, врач стремится к установлению этиологического диагноза. И, наконец, когда уясняется, хотя бы в общих чертах, основная локализация патологического процесса и наиболее вероятная причина заболевания, врач начинает мысленно создавать общую картину заболевания, оформляя, таким образом, патофизиологическую или патогенетическую структуру диагноза.
Создавая диагноз, врач обязан твердо опираться только на факты, ход его рассуждений должен быть обоснованным. Видный швейцарский клиницист Р. Хегглин указывал: «Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного - это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением» (с. 19). Врач обязан развивать в себе способность видеть целое через деталь и уметь проецировать деталь на целое. А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) не без основания считают, что главным в клиническом мышлении является способность врача к мысленному построению синтетической картины болезни, к переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его патогенеза. Существует еще и «внутренняя картина болезни», то есть, та картина заболевания, которая представляется самому больному, его субъективная оценка своего заболевания. Задача врача состоит в том, чтобы действительную картину болезни и внутреннюю картину болезни объединить в одно целое, попытаться провести анализ, отбросить все ненужное и использовать ценное и важное. Клиническое мышление на пути к созданию диагноза проходит последовательно определенные этапы. В. И. Ленин сформулировал путь познания истины следующим образом: «...от живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике - таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности» (Полн. собр. соч. т. 29, с. 152). С. А. Гиляревский (1953), И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), В. М. Сырнев, С. Я- Чикин (1971), С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов (1973) и др. считают, что диагностический процесс проходит все три ступени научного познания, а именно: чувственное созерцание, абстрактное мышление, практику.
На этапе чувственного созерцания происходит обследование больного, анализируются полученные субъективные и объективные данные. Этот этап не совершается автоматически и бездумно- врач уже начинает обдумывать возможный диагноз, поэтому этот этап идет в неразрывном сочетании со вторым этапом- абстрактным мышлением.
На этапе абстрактного мышления врач синтезирует результаты обследования, строит диагноз, обдумывает патогенез каждого симптома и заболевания в целом, выясняя при этом взаимосвязь отдельных симптомов с помощью клинического мышления. В периоде практики на основании сформулированного диагноза начинается лечение, определяется прогноз заболевания, намечаются профилактические мероприятия.
Практика в медицинской диагностике наиболее конкретно выступает в двух основных формах: в практическом обследовании больного с целью распознавания природы заболевания и в рекомендациях по лечению и профилактике. Практика - основа познания и критерий истины. В этом периоде врач проверяет правильность своих заключений и рекомендаций, причем проверка идет в динамике болезни при наблюдении за результатами лечения. В диалектическом понимании этап практики связан и с живым созерцанием, и с абстрактным мышлением. На практику, как на критерий истины, ложится задача выявления и исправления возможных ошибок, допущенных на предыдущих двух этапах познавательного процесса. Практика является и стимулом к познанию, поиску нового. Решающее значение в диагностике принадлежит практике, ибо за постановкой диагноза следуют практические меры. Практика является критерием истинности знания. Посредством практики человек воздействует на природу и познает действительность настолько, насколько он может практически ее освоить и изменить. Диалектический материализм под практикой понимает деятельность людей, посредством которой они изменяют явления, предметы, процессы действительности. Поэтому единственным критерием объективной истинности диагностики является практика. Практика сама является развивающимся процессом, который ограничен на каждом его этапе возможностями производства, его техническим уровнем. Это значит, что практика также относительна, в силу чего ее развитие не дает истине превращаться в догму, в неизменный абсолют.
Говоря о «живом созерцании», а не просто о «созерцании», мы подчеркиваем активное и методическое изучение больного, целенаправленное действие, а не пассивное «созерцание» больного, не голое, механическое собирание фактов. Именно в этой фазе происходит целеустремленное собирание и регистрация наблюдаемых явлений, фактов, процессов, имеющих отношение к заболеванию. Все данные, полученные в периоде «живого созерцания» должны отличаться конкретностью и точностью, поскольку на их основе строится следующий период познавательного процесса - период «абстрактного мышления». Неправильные суждения, созданные на втором этапе, приведут к возникновению ошибок на третьем этапе познавательного процесса - практике.
Ф. Т. Михайлов (1965) замечает, что в литературе имеется тенденция представить процесс диагностики в виде своеобразного эталона перехода от живого созерцания (инспекция, пальпация, перкуссия, аускультация) к абстрактному мышлению, а от него к практике. Однако подобный подход, по мнению Ф. Т. Михайлова (1965), является проявлением «философской наивности», так как авторы, забывая о всеобщем характере основных этапов познания, отраженных в ленинской формулировке, и, пытаясь подвести под это положение и этапы диагностического процесса, не учитывают одной существенной особенности- врач определяет у больного уже известное науке заболевание, поэтому диагностический процесс нельзя отождествлять с общечеловеческим процессом познания, имеющим целью открытие нового в природе и обществе. Научная деятельность связана в первую очередь с обнаружением нового явления, а при постановке диагноза врач устанавливает уже известную, давно открытую наукой болезнь у конкретного больного. При диагностике врач как бы заново «открывает» болезнь, которая уже известна, выделяя при этом и индивидуальные особенности у конкретного больного. Обследование больного и постановка диагноза являются познавательной задачей особого рода, существенно отличающейся от научного исследования. Если же врач встретится с совершенно новым, еще неизвестным заболеванием (что в принципе не исключено, хотя и случается крайне редко), то диагноз не будет установлен, ибо, как замечает М. С. Маслов (1948), «диагностировать можно лишь то, что заранее подозревают», (с. 52). Поэтому клиническую диагностику нельзя отождествлять с научным исследованием, как это подчас пытаются делать, приравнивая постановку диагноза к решению научно-исследовательской задачи.
Следует заметить, что подразделение диагностического процесса на отдельные этапы является сугубо условным, в реальной же диагностике практически невозможно провести грань между этапами этого процесса, точно определить, где завершается один и начинается второй этап, тем более, что в ряде случаев диагностика проходит настолько быстро, что отдельные ее этапы как бы сливаются в один непрерывный познавательный процесс. Так между этапом (фазой) «живого созерцания» и «абстрактного мышления» провести границу очень трудно, ибо уже в периоде расспроса больного врач начинает проводить диагностику. Г. А. Захарьин (1909) с полным основанием указывал: «Ошибочно было бы думать, что распознавание делается лишь после исследования... данные, получаемые при расспросе и объективном исследовании неизбежно возбуждают известные предположения, которые врач тотчас же старается решить поверочными вопросами и объективными исследованиями... следовательно, распознавание делается уже во время самого исследования», (с. 18). Таким образом, Г. А. Захарьин подчеркивает, что ошибочно думать будто диагностирование проводится лишь после завершения обследования больного - оно совершается уже во время самого обследования. Однако в дидактических, учебных целях мы придерживаемся определенной последовательности и этапности в разборе хода диагностического процесса, памятуя, что четкое и последовательное чередование фаз этого процесса имеет место только при разборе больных для педагогических и дидактических целей в преподавании диагностики с методическим анализом самого познавательного процесса. На практике же при исследовании больного указанные этапы сохраняются лишь частично в их логической и хронологической последовательности, чаще они взаимно переплетаются и сливаются. Этапы познания объективной истины, в том числе и распознавание болезней, настолько диалектически соединены между собой, что разделить их по времени практически невозможно. Выясняя симптомы болезни, классифицируя их на главные и второстепенные, врач одновременно уже думает и о диагнозе. Трудно выделить отдельные временные этапы, когда врач занимался бы только «чувственным созерцанием» или «абстрактным мышлением» в отрыве от практики.
Существующие методы диагностики складывались исторически, возникли и развивались как логически связанные друг с другом этапы единого процесса. Поэтому нельзя искусственно расчленять единый целостный диагностический процесс на отдельные части, отдельные периоды, которые начинают уже выступать как самостоятельные виды диагнозов, в частности, диагноз болезни и диагноз больного. В реальной жизни диагностический процесс непрерывен, жестко ограничен во времени и никаких четко очерченных периодов и последовательного перехода мыслительного процесса в нем нет, поэтому врач классифицирует симптомы непрерывно, как бы автоматически в ходе самого исследования больного.

«философский подход к пониманию человека»

1.Проблема познания в философии.

2.Уровни познания. Методы познания.

3.Виды и функции практики. Учение об истине.

4.Диагностика. Метод аналогии в диагностическом процессе(изучается самостоятельно).

5.Философия и антропология.

6.Формирование личности.

7.Медицина и воспитание человека (изучается самостоятельно).

На вопрос, познаваем ли окружающий мир, отвечает гносеология (gnosis - знание, logos - слово). Это важнейший раздел философского знания. Она связана с онтологией - учение о сущности бытия, и логикой - наукой о мышлении. Подавляющее большинство философов на вопрос - «познаваем ли мир?» - отвечают утвердительно. Такие философы называются гностиками. Однако существует и такое учение, как агностицизм , представители которого полностью или частично отрицают принципиальную возможность познания объективного мира. Наиболее известными агностиками были английский философ Д. Юм и немецкий философ И. Кант. Агностицизм не отрицает сам факт познания. Он сомневается в возможностях человеческого познания.

Многие философы вполне оптимистично оценивают возможности человеческого познания. К подобным концепциям относятся гегелевская (идеалистическая) и марксистская (материалистическая). В отдельные периоды истории были сделаны замечательные научные открытия. В другом случае общепринятые представления о мире, казавшиеся достоверными, рушились, показывая свою несостоятельность.

Существует еще одно направление - скептицизм - направление, подвергающее все сомнению и недоверию. Его основателем был Пиррон. Так как все течет и меняется, то вообще ничего сказать нельзя и следует воздержаться от каких-либо суждений. Мир настолько изменчив, что невозможно передать свои знания кому-нибудь другому. Разница между скептицизмом и агностицизмом заключается в том, что агностик не отрицает возможности теоретического знания и суждения, но на вопрос отвечает: «не знаю». Скептицизм же можно рассматривать как метод, предлагающий возражения против принятого и устоявшегося.

Таковы основные подходы к проблеме познания.

Гносеология утверждает, что процесс познания - это отражение действительности в сознании человека. Объектом познания является окружающая действительность, субъектом познания - человек. История познания показывает, что целью познания является получение знания.

Знания – это высший уровень информации, признаваемый в данном обществе.

Любое знание - это информация, но не любая информация является знанием. Информация становится знанием тогда, когда человек пропускает ее как бы «через себя». Например, вы сообщаете пациенту диагноз. Для него это лишь информация. Но когда вы объясните, чем вызвано заболевание, как его лечить, что должен делать пациент - информация постепенно становится знанием. Высший уровень знаний данного общества - научные знания, т.е. подтвержденные фактами, доказательствами, практикой.

Выделяют различные формы и уровни знания. Первыми уровнями познания являются чувственнный и логический. Первый дается нам органами чувств, второй - разумом.

Знания, получаемые органами чувств, возникают посредством ощущений, восприятий, представлений.

Ощущение - это отражение в сознании отдельных сторон или свойств предмета (например «сладкий», «яркий» и т.п.).

Восприятие - отражение в сознании предмета в совокупности всех его свойств (например, яблоко сладкое, красное, круглое).

Представление – отражение в сознании предмета, ранее воздействовавшего на органы чувств (например, представьте морской берег).

Основными формами рационального уровня познания являются понятие, суждение, умозаключение.

Понятие - выделение в предмете основных черт (например «стол» без уточнения, какой - круглый, квадратный, обеденный, письменный и т.п.).

Суждение - утверждение или отрицание чего-либо. У данного пациента нет признаков язвенной болезни, у него - гастрит.

Умозаключение - это получение вывода из данных суждений.

Например:

1. Анальгин - ненаркотический анальгетик.

2. Ненаркотические анальгетики применяются при головной боли.

3. Следовательно анальгин может применяться при головной боли (если нет противопоказаний).

Высшими формами логического мышления являются научная теория и гипотеза.

Гипотеза - предположение о явлениях, событиях, законах.

Научная теория - доказанное фактами, практикой знание об окружающем мире.

В истории познания известен спор между рационалистами и сенсуалистами по поводу того, какой из видов познания является наиболее надежным, обеспечивающим достоверность истины. Виднейшими представителями этих видов были, соответственно, Декарт и Локк. Сенсуалисты утверждали, что истинные знания о мире дают только органы чувств, а понятия - плод фантазии (вымысла) человеческого разума. Рационалисты утверждали, что органы чувств и опыт не всегда правильно отражают действительность. В современной науке оба вида познания объединены. Хотя ощущения и восприятия являются источником всех знания человека, познание ими не ограничивается. От чувственного познания, от установления фактов путь познания ведет к логическому мышлению.

Кроме логического и чувственного выделяют и другие виды познания. Прежде всего, обыденное и научное. Обыденное (житейское) основывается, прежде всего, на наблюдении и смекалке, согласуется с жизненным опытом. Его не стоит недооценивать. Здравый смысл оказывается иногда тоньше и проницательнее, чем ум иного ученого. Он (здравый смысл) является базой для повседневного поведения людей, их взаимоотношений между собой и природой. Как правило, житейские знания сводятся к констатации фактов и их описанию.

Научные знания зарождаются в рабовладельческом обществе. Толчок в развитии получают в период 17-18 вв., т.е. научно-технической революции. Особое развитие наука получает в XX столетии. Этот период называют ломкой привычных знаний о мире и переосмыслением их. Традиционные приоритеты рухнули. На их место пришли новые.

Чем научные знания отличаются от обыденных? Научные знания предполагают и объяснение фактов, и осмысление их во всей системе понятий данной науки. Научное знание доказывает, как и почему происходит то или иное явление. Научным утверждение становится только тогда, когда оно обосновано. Процесс научного познания по своей сути носит творческий характер. Законы природы, общества и человеческого бытия не просто запечатлены в нашем сознании, они подлежат исследованию, открытию и осмыслению. Этот познавательный процесс включает в себя и интуицию, и догадку, и вымысел, и здравый смысл. В научном знании реальность облекается в форму отвлеченных понятий и категорий, законов, принципов.

Но при всем различии житейского и научного знания, у них есть общая цель - идея ориентировки в мире. И тот, и другой вид познания ориентируется на узнавание, т.е. сравнение с чем-либо уже знакомым.

В другой плоскости по сравнению с наукой лежит искусство. Художественное познание обладает определенной спецификой, суть которой - в целостности, а не расчлененности отображения мира и особенно человека в мире. Художественное произведение строится на образе, а не на понятии: мысль облекается в «живые лица» и воспринимается в виде зримых событий. Искусство выражает такие явления, которые невозможно понять никакими другими способами. Другой отличительный момент художественного познания - художественная оригинальность, художественный вымысел, возможность того, чего нет в действительности.

Но художественный вымысел касается формы выражения. Художественная правда не должна допускать произвола и субъективизма. В процессе познания всегда возникал вопрос о соотношении знания и веры. И. Кант считает, что существуют три вида веры.

Прагматическая - вера человека в свою правоту в конкретном данном случае. Цена ей небольшая.

Моральная вера - здесь вопрос об истинности суждений не встает вовсе. Это нравственные принципы. Ее Кант отождествлял с религиозной верой. Истинность религиозного знания основана не на внешнем критерии. Это внутренне присущая человеку связь с сущей истиной, при разрушении этой истины собственное Я гибнет.

Известно, что человек сам является творцом, субъектом истории, сам создает предпосылки своего исторического существования. В социальном познании человек имеет дело с результатами своей практической деятельности.

Мы взаимодействуем с миром для удовлетворения своих материальных и духовных потребностей. Астрономию вызвала к жизни потребность мореплавания; потребности земледелия породили геометрию, и т.п.

Практика - это чувственно-предметная деятельность людей, их воздействие на тот или иной объект с целью преобразования для удовлетворения своих потребностей. По отношению к познанию практика выполняет троякую роль. Во-первых, она является источником знания, его движущей силой, дает познанию необходимый практический материал.

Во-вторых, практика является сферой приложения знаний, она - цель познания.

В-третьих, практика служит критерием, мерилом проверки истинности результатов познания.

Человек постигает действительность не в одиночку. Опыт одного человека недостаточен для достижения истины.

Наука походит на айсберг: видимая его часть меньше той, которая скрыта под водой.

В научных исследованиях существуют разные уровни. На каждом данном уровне развития общества практика вынуждена довольствоваться данным уровнем развития теории, как бы ни бедна была последняя.

Целью познавательного процесса является постижение истины.

Истина - это адекватная информация об объекте и характеризуемая с точки зрения ее достоверности.

Истина существует вне и независимо от нашего сознания. Истинные знания дают людям возможность разумно организовывать свои практические действия.

Опыт показывает, что человек редко достигает истины иначе, как через заблуждение, которое принимает за истину. Гете писал: «Кто ищет, вынужден блуждать». В научном познании заблуждения выступают как ложные теории, неверность которых выявляется в ходе дальнейшего развития науки (например, геоцентрическая теория Птолемея). Эти теории следует отличать от лжи, как нравственно-психологического феномена. Такая ложь имеет целью ввести кого-либо в обман. Научное познание, по сути, невозможно без столкновения различных, порой противоположных воззрений.

Каждая ступень научного знания ограничена уровнем развития науки, практики, познавательными способностями данного ученого, конкретно-историческими обстоятельствами.

Научные знания, в том числе и достоверные, носят относительный характер. Относительность знаний заключается в неполноте и вероятности, т.е. истина отражает объект не полностью, не целиком, а в известных пределах, которые постоянно изменяются и развиваются.

Относительная истина - это ограниченно верное знание о чем-либо.

Каждая последующая теория, по сравнению с предшествующей, является более полным и глубоким знанием. Прежняя теория истолковывается в составе новой теории как относительная истина, и, тем самым, как частный случай более полной и новой теории.

Абсолютная истина - это полное достоверное знание.

В каждой относительной истине есть достоверные и абсолютно истинные факты. По мере развития научных знаний, удельный вес абсолютного постоянно возрастает. Развитие любой истины есть наращивание моментов абсолютного.

Для получения достоверных знаний человек использует различные методы и приемы.

Метод - это система принципов познавательной, практической, теоретической деятельности.

Метод конкретизуется в методике.

Методика - это конкретные приемы, средства получения и обработка фактического материала.

Выбор и применение различных методов вытекают из природы изучаемого явления, и из задач, которые ставит перед собой исследователь. Каждый метод дает возможность познавать лишь какие-то отдельные стороны объекта.

Основными приемами мышления являются анализ и синтез.

Анализ - мысленное разложение предмета на составляющие стороны. Когда путем анализа частности достаточно изучены, наступает синтез.

Синтез - мысленное объединение в единое целое расчлененных анализом предметов. Анализ фиксирует в основном то, что отличает части предмета друг от друга. Синтез вскрывает главные общие черты, связывающие части в единое целое. Анализ и синтез неотделимы друг от друга.

Сравнение - установление различия и сходства предметов. Этот метод выступает как сравнительно-исторический. Этот метод возник в филологии, а теперь применяется и в других частях знания. Он позволяет выявить генетическое родство тех или иных животных, народов, религиозных верований, закономерностей развития общественных процессов и т.п.

Индукция - процесс выведения общего положения из ряда единичных фактов (постановка диагноза).

Дедукция - процесс рассуждения, идущий от общего к частному (назначение лечения).

Абстрагирование - это мысленное выделение какого-либо предмета в отвлечении его от связей с другими предметами. Оно составляет необходимое условие возникновения и развития любой науки и человеческого мышления вообще.

Оно имеет свой предел: нельзя, как говорят, безнаказанно абстрагировать пламя пожара от того, что горит. В качестве результата абстрагирования выступают различные понятия о предметах («человек», «животное», «пациент», «болезнь», «здоровье»).

Аналогия - это правдоподобное вероятное заключение о сходстве двух предметов в каком-либо признаке на основании установленного их сходства в других признаках. При этом заключение окажется тем более правдоподобным, чем больше чем больше сходных признаков у сравниваемых предметов и чем эти признаки существеннее. Это лишь вероятные заключения, они являются основой воображения и ведут к образованию гипотез.

Возрастает в современном научном познании роль моделирования. Моделирование - это создание естественного или искусственного аналога изучаемого предмета или явления.

Модель - это имитация предмета или его свойств с помощью иных предметов или явлений. Моделирование получает широкое распространение потому, что оно дает возможность осуществлять исследование процессов, характерных для оригинала, в отсутствие самого оригинала.

В процессе познания особую роль играют воображение и интуиция Древнегреческие философы называли интуицию внутренним зрением.

Интуиция - это способность постижения истины путем прямого ее усмотрения без обоснования с помощью доказательств.

Опытный врач сразу, без рассуждений может понять суть болезни, а потом уже обосновывает правильность своего чутья. Интуиция - это своего рода озарение. Научитьчеловека интуиции невозможно. Но интуиция - не нечто сверхразумное или неразумное, в ней тесно смыкаются мышление, чувство, ощущение. Она сближает научное познание с художественным творчеством. Творческое воображение, фантазия - необходимые средства развития способности человека изменять, преобразовывать мир.

Законы фантазии отличаются от законов логики. Творческое воображение позволяет по едва заметным деталям улавливать смысл нового и видеть пути, к нему ведущие. Человек, не имеющий творческого воображения, в обилии фактов не может увидеть ничего особенного, он к ним привык. А.Г.Спиркин считает: «Привычка в научном мышлении - это костыли, на которых, как правило, держится все старое». Творческое воображение воспитывается всем ходом жизни. Существенное значение в его воспитании имеет искусство, оно развивает фантазию и дает простор для творческой изобретательности.

Но фантазии и интуиции бывает достаточно для усмотрения истины, но недостаточно, чтобы убедить в этой истине других и самого себя. Для этого необходимо доказательство.

Доказательность - жизненное условие научного мышления.

Доказательство строится по принципу: тезис, основания доказательства (аргументы) и способ доказательства.

Тезис - положение, истинность или ложность которого выясняется посредством доказательства.

Доказательство, с помощью которого выясняется ложность тезиса, называется опровержением.

Аргументы, доказывающие истинность тезиса, состоят из достоверных фактов, определений, аксиом и ранее доказанных положений. В ходе доказательства применяется, как правило, не один, а совокупность методов.

Специфика медицинского познания

Методы диагностического наблюдения включают врачебное наблюдение и обследование больного, а также разработку и применение специальных методов изучения морфологических, биохимических и функциональных изменений, связанных, с болезнью. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Существует 3 вида обследования больного: а) расспрос, б) осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, то есть непосредственное чувственное исследование и в) лабораторно-инструментальное обследование. Все три вида обследования являются одновременно и субъективными, и объективными, но наиболее субъективен метод расспроса. Проводя исследование больного, врач должен руководствоваться определенной системой и строго придерживаться ее.

К сожалению, врач подчас видит отдельно печень, желудок, нос, глаза, сердце, почки, плохое настроение, мнительность, депрессию, бессонницу и т. д. А ведь необходимо охватить больного в целом, создать представление о личности! Вместе с тем, некоторые врачи не хотят даже об этом слышать. Хотя врачам давно известно, что состояние нервной системы влияет на течение соматических процессов. М. Я- Мудров замечал: «...больные, страдая и отчаиваясь, тем самым себя лишают жизни, и от одного страха смерти умирают». (Избр. произ. М., 1949, с. 107). Французский хирург Ларрей, утверждал, что раны у победителей заживают быстрее, чем у побежденных. Любое соматическое нарушение ведет к изменению психики и наоборот - измененная психика оказывает воздействие на соматические процессы. Врача-клинициста всегда должен интересовать психический мир человека, его отношение к людям, обществу, природе; врач обязан выяснить все, что формирует человека и влияет на него.

По мнению античных ученых Греции, величайшая ошибка при лечении болезней заключалась в том, что есть врачи для тела и врачи для души, в то время как то и другое неразделимо, «но этого как раз и не замечают греческие врачи, и только поэтому от них скрыто столько болезней, они не видят целого» (цит. В. X. Василенко, 1985, с. 49). Платон утверждал: «Величайшая ошибка наших дней -это то, что врачи отделяют душу от тела» (цит. Ф. В. Бассин, 1968, с. 100).

Французский клиницист Труссо рекомендовал всегда внимательно смотреть больных, запоминая образ заболевания - это составляет бесценное богатство врача. Когда диагностируют, по аналогии всегда начинают вспоминать образы виденных больных и болезней. Диагносту нужен опыт, большой опыт и чем скорее он его приобретет, тем скорее достигнет успеха. Клиническая медицина, особенно диагностика, совсем не та область, в которой можно преуспеть, если «поднажать».

К диагнозу и прогнозу врач приходит не только благодаря знанию законов течения патологических процессов, но и с помощью накопления собственного опыта, позволяющего применять это знание в конкретных условиях. Однако огромная ценность врачебного опыта отнюдь не освобождает врача от необходимости пополнять и совершенствовать свои теоретические знания, соблюдать строгую методичность при обследовании больных и не выдавать мало доказанную и недостаточно обоснованную диагностическую догадку за истину, ссылаясь только на свой опыт. Клинический опыт позволяет типизировать болезни, обнаруживать закономерности их течения, но он далеко не всегда дает возможность постигнуть сущность заболевания, его патогенез. Поэтому переоценка, как и недооценка опыта, неприемлемы. Однако нас постоянно удивляет и восхищает способность некоторых врачей, благодаря их богатому и «умному» опыту, почти мгновенно при первом взгляде ставить правильный диагноз, узнавать многие черты личности больного.

Не все человеческое можно представить в виде числовых выражений. Было бы ошибкой свести мир человека к математическим формулам. А. Эйнштейн утверждал,

что творчество Достоевского дало ему, как ученому, больше, чем труды самых крупных математиков мира?!
Природа едина, но математика далеко не единственный ее язык, особенно если нужно охватить и понять явление как целое, в виде целостной системы, а к таковой и принадлежит человек. Современной вычислительной машине, наделенной феноменальной способностью фантастистически быстро производить два действия арифметики, совершенно безразлична личность человека, его внутренний мир, эмоциональный настрой. Врачу для диагностики нужны не только точные, но и много «неточных» знаний, позволяющих найти путь к душе, к сознанию больного человека. Первичная информация о больном, симптоматология болезни выявляется врачом-человеком, а не машиной! Мы не должны, не имеем права бездумно, безгранично доверять технике, сколь совершенной она бы ни была. Этому нас учит трагический опыт Чернобыля. Техника должна быть предельно «фулпруф», то есть, «дуракоустойчива», а люди предельно добросовестны в обращении с ней. Математические значения в клинической медицине нужно принимать, но не следует их преувеличивать, фетишизировать. А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев (1973) замечают, что попадая иногда под гипнотическое влияние точных наук, врачи начинают считать, что клинические процессы управляются теми же законами, что и в других областях знания. Однако такое понимание равнозначно отрицанию специфичности клинического мышления. Хороший клиницист - это прежде всего добрый и проникновенный человек и большой психолог! И чем более совершенны приборы, чем точнее и совершеннее медицинская техника, тем умнее и образованнее должен быть клиницист, тем больше творческого анализа и воображения требуется от врача. Диагноз - это творческий акт врача, а не результат работы ЭВМ, которая сама является продуктом человеческого мышления, а не наоборот! Техника и человек должны гармонично дополнять друг друга, следует максимально используя блага индустриализации, оберегать при этом в полной мере личный психологический контакт больного и врача. В работе клинициста много не только рациональной, но и эмоциональной деятельности, врач использует не только формальные знания, но и опыт, их не следует противопоставлять друг другу. Отец кибернетики Норберт Винер указывал: «Человек придает кибернетическим машинам способность творить и создает себе этим могучего помощника. Но именно здесь и таится опасность, которая может возникнуть уже в самом недалеком будущем». Одно из первых сообщений об эпидемии, поразившей персональные компьютеры сотен тысяч американцев пришло из США. Оказалось, что «вирус» завезли из пакистанского города Лахора, из небольшого магазина компьютерных программ, владельцы которого умышленно продавали, испорченные «вирусом» программы игрового характера, который делал из машинной памяти нечто подобное электронному конфетти. Продолжают поступать сообщения о все новых случаях в различных странах мира вольного или невольного нарушения деятельности компьютеров, ввиду того, что их память оказывается забитой бессмысленными программами-пришельцами. В современном мире развитие компьютерной этики еще далеко отстает от стремительного роста компьютерной грамотности.
В клинической медицине мы должны использовать достижения физики, математики, химии, техники и других наук, но всегда следует помнить, что больной не только объект, но и субъект и мы обязаны повышать внимание к личности человека. С помощью логики можно доказать если не все, то многое, но истина не только то, что доказуемо и врачу. Подчас, основываясь на опыте, приходится вступать даже в противоречия с современными якобы научными положениями, противопоставлять результаты формально-логического мышления эмпирическим закономерностям, выработанным практикой, но еще не осознанных наукой. Живая природа не укладывается раз и навсегда в дефинитивные (определенные) формулы. Самый совершенный алгоритм не заменит общения с живой противоречивой душой человека. Мы подчас стремимся обсчитать даже те данные, которые в нем не нуждаются. Появилась своеобразная мода на количественные определения, а ведь мода - это серийность, а серийность - шаг к серости.

Сила врача не только в логике и в умении получать количественные выражения тех или иных параметров, используемых в практической медицине, но и в его способности оперировать качественными категориями, без которых нельзя понять личность больного, а это достигается личным контактом с больным, приходит с опытом. Уже хрестоматийную известность приобрело высказывание А. де Сент-Экзюпери о значении личного контакта больного с врачом: «Я верю, настанет день когда больной неизвестно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат одна на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому земскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскуривая трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью» (цит. М. Мижо, 1963, с. 273).

Еще древние говорили «Еггаге humanum est» («человеку свойственно ошибаться»), но, пожалуй, ни в одной области человеческой деятельности ошибки не влекут за собой столь частых и тяжелых последствий, как в области клинической медицины, в том числе и в диагностике. Ошибкам в диагностике посвящена большая литература. Меняется уровень медицины, улучшается подготовка врачей, внедряются в практику новые методы обследования, изменяется характер ошибок, но сама проблема диагностических ошибок остается. Особенно много врачебных ошибок порождается несвоевременной, запоздалой диагностикой, поэтому стремление за ранний и правильный диагноз остается всегда актуальным, поскольку ранний диагноз позволяет осуществить и своевременное раннее адекватное лечение больного. Следует различать диагностическую и врачебную ошибку - последняя имеет более широкое понятие, поскольку она включает и диагностическую ошибку, и ошибки, связанные с прогнозированием и лечением заболеваний. Единственным критерием достоверности, возможности отграничить существенные признаки от несущественных, истинные суждения от ложных, является практика, практическая деятельность врача.
Для проверки качества диагностики и выявления диагностических ошибок существует два метода: а) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозами других учреждений (больниц); это опосредованная проверка истинности диагноза; б) изучение степени совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов, это - непосредственная проверка истинности диагноза.

М. Я. Мудров: «Врачебная наука, терапия учит основательному лечению самой болезни, врачебное искусство, практика и клиника учит лечению собственно самого больного» (1949, с. 21) С. П. Боткин (1950, т. 2, с. 14-15) впервые сформулировал физиологическое, функциональное направление в клинике и стремился как можно шире и глубже внедрять научные методы в практическую медицину. Он считал, что клиническая медицина является в первую очередь наукой. Ему принадлежит следующее высказывание: «Лечить больного, облегчать его страдания и, наконец, предупредить болезнь - требует в настоящее время знания и искусства прилагать его. Это - то искусство, принадлежащее личности, и было так высоко в древности, что человек связывал его с понятием о божестве; с течением истории искусство утратилось вместе с отдельными личностями за исключением твердых научных основ.

Существовавшее знание некоторых фактов, не подведенных под общие истины, не составляло науки» Современная классификация стран по основным направлениям экономической деятельности определяет три категории: торгующие ресурсами, индустриальные и производящие знаковый интеллектуальный продукт. Известный социолог Э. Тоффлер относит последнюю группу к странам так называемой «третьей волны», которая обязана бурному развитию информационных технологий. Какое имеет отношение это отступление к теме данного исследования? Экономические приоритеты прямо определяют доминирующие нравы в каждой из этих категорий стран. В книге известных украинских ученых по методологии биомедицинской науки замечено, что пути получения знания, выбор рабочей гипотезы и другие подходы в исследовании «…определяются принятыми в обществе приоритетами, пониманием смысла научного знания» (Терновой К.С., 1990 [с. 16]).

Смещение приоритетов в Украине в область торговли стратегическими ресурсами страны и продвижения чужих товаров, а не производства нового знакового продукта, определяет современную модель нашей коррумпированной страны и формирует соответствующие нравы и науки. В условиях, когда страна оплачивает работу ученого хуже, чем частная фирма работу клерка или квалифицированного рабочего, упрощается смысл научного знания до простого описания разрозненных фактов с неопределенным уровнем вероятности.
Можно очень много говорить о проблемах нравов общества, но реальные изменения от этих разговоров не произойдут. На первом этапе реформирования необходимо четко формализовать для всех членов сообщества конфликт между декларациями и нравами. Народ дозировано получал те информационные стереотипы, которые позволяли манипулировать общественным мнением в угоду представителей власти. Э. Тоффлер прекрасно показал в своих книгах (Тоффлер Э., 2004а), что в нынешнем обществе власть государства обеспечивается бюрократическим аппаратом, задачей которого является управление потоками информации так, чтобы в обществе существовала иллюзия полного соответствия законов и реальных общественных отношений.
В книге «Метаморфозы власти» Э. Тоффлер показывает, что в нынешнее время в развитых странах у бюрократии уходит почва из-под ног благодаря развитию сети Интернет (Тоффлер Э., 2004б). Альтернативные потоки информации стали неподвластны какому-либо контролю и ограничениям со стороны государства. Модели Э. Тоффлера очень убедительны. Например, модель «Власть меньшинств» показывает, что в обществе, где существует свобода информационных потоков, определенная когорта граждан всегда может самоорганизоваться и очень быстро привести в соответствие нравы определенной когорты с ее декларациями.
Эта модель в полной мере соответствует бурно развивающемуся движению профессиональных ассоциаций в медицине.

философия медицина заболевание познание

Диагноз в клинической медицине - это краткое заключение о сущности заболевания и состояния больного.

Диагностика состоит из трех основных разделов: а) семиологии - учения о симптомах; б) методов диагностического обследования; в) методологических основ, определяющих теорию и методы диагноза (Постовит В.А.,1991)

Диагноз - это главная, сердцевинная сущность клинической медицины. Диагноз должен быть правильным, развернутым и ранним. В основу диагноза положен нозологический принцип, включающий название определенной болезни в соответствии с существующей номенклатурой. По способу построения и обоснования диагноза выделяют два его вида - прямой и дифференциальный. Суть первого (прямого) состоит в том, что врач, собрав все его типичные, или патогномоничные, признаки рассматривает их с точки зрения лишь одного предполагаемого заболевания. Сущность же дифференциального диагноза заключается в том, что из ряда различных заболеваний, имеющих много общих признаков, после установления различий, исключают то или иное заболевание. Дифференциальная диагностика состоит в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом других клинических картин с целью идентификации одной из них и исключения остальных.

Признаком в диагностике болезней могут быть «симптом», «синдром», «симптомокомплекс», «клиническая картина». Эти признаки различаются по своей специфичности и степени общности. Симптом - это единичный (специфический или неспецифический) признак. Симптомы могут быть разделены на явные и скрытые. Первые обнаруживаются непосредственно органами чувств врача, вторые - с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования. Симптомокомплекс - неспецифическая комбинация, простая сумма симптомов. Синдром - специфическая комбинация внутренне взаимосвязанных нескольких симптомов. Специфический симптом, симптомокомплекс, синдром относятся к особенным признакам. Клиническая картина - вся совокупность симптомов и симптомокомплексов - является всеобщим (классическим) признаком болезни. Однако признаки болезни в классическом общем виде, когда имеются все симптомы и симптомокомплексы, редко встречаются в действительности. Поэтому всеобщий признак обнаруживается через единичные признаки и их особенные сочетания.

Лишь в сравнительно редких случаях при выявлении патогномоничного или высокоспецифического симптома (симптомокомплекса) возможно поставить достоверный нозологический диагноз. Значительно чаще врач имеет дело с совокупностью у больного общих, неспецифических симптомов и должен затратить значительные усилия на их анализ. При этом в диагностике симптомы должны не механически суммироваться, а взаимосвязываться с учетом значимости каждого из них.

Клинический опыт свидетельствует, что из трех разделов диагностики врачебная логика является наиболее важным, ибо постоянно развивающаяся семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение. Hапример, одним из видов умозаключения является аналогия - о сходстве и различии симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. Более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция.

Индукция - это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть диагностическое мышление движется от отдельных симптомов к установлению нозологического диагноза. Дедукция - это умозаключение движущееся от знания большей общности к знанию меньшей степени общности. Логическая структура клинического диагноза - вот ключевой путь, позволяющий с высокой степенью эффективности решать любую диагностическую задачу или максимально приближаться к ее решению. Даже при недостаточной эрудиции в вопросах смежной специальности врач, используя логику клинического мышления, не пройдет мимо неясного феномена, а попытается с помощью приемов диагностической логики и привлечения на каждом логическом этапе необходимой информации выяснить патологическую сущность болезни и меру ее опасности для больного.

Движение познания в диагностическом процессе проходит ряд этапов, отражающих аналитическую и синтетическую деятельность врача. Так, по мнению В.П.Казначаева и А.Д.Куимова всю логическую структуру постановки клинического диагноза после непосредственного (эмпирического) восприятия больного, как конкретного тождества, можно разделить на 5 этапов:

Первый этап (первая степень абстракции): выяснение анатомического субстрата болезни, то есть ее локализации в организме.

Второй этап (вторая степень абстракции): выяснение патологоанатомической и патофизиологической природы патологического процесса.

Третий этап (высшая степень абстракции): формирование рабочей диагностической (нозологической, реже синдромной) гипотезы.

Четвертый этап: выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путем дифференциальной диагностики.

Пятый этап (синтетический, возвращение от абстрактного диагноза к конкретному): выяснение этиологии и патогенеза, формулирование клинического диагноза с учетом всех особенностей данного заболевания, составление плана лечения, определение прогноза болезни, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного.

В схеме диагностического процесса В.А.Постовита выделено три его фазы:

1. Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного;

2. Осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации;

3. Формулирование диагноза заболевания на основе выявленных признаков, объединения их в логическое целое - фаза интеграции и синтеза.

Однако разделение диагностического процесса на отдельные этапы является условным, ибо в реальной диагностике невозможно провести грань между этапами этого процесса, точно определить, где завершается один и начинается второй. В реальной жизни диагностический процесс непрерывен, жестко ограничен во времени и никаких четко очерченных периодов и последовательного перехода мыслительного процесса в нем нет, поэтому врач классифицирует симптомы непрерывно, в ходе самого исследевания больного.

Клиническое мышление - это специфическая мыслительная сознательная и подсознательная деятельность врача, дающая возможность наиболее эффективно использовать данные науки, логики и опыта для решения диагностических и терапевтических задач в отношении конкретного больного. Основные формы клинического мышления осуществляются через анализ и синтез.

В диагностической деятельности много догадок - так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и труднообъяснимые явления. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой.

По мнению Е.И.Чазова, успехи профессиональной диагностической деятельности врача в конечном итоге определяются логико-методологическими возможностями его врачебного мышления.

Потребность в знании врачами логики сегодня особенно возрастает, ибо становится очевидным, что значительная часть диагностических ошибок - это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незнания и нарушения самых элементарных законов логики. Эти законы для любого вида мышления, в том числе врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отражают объективную определенность, отличия и обусловленность явлений материального мира.

Основные правила логически стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики - законах выводного знания. Закон тождества характеризует определенность мышления.

Последовательность мышления определяется законом непротиворечия и законом исключенного третьего. Доказательность мышления характеризуется законом достаточного основания.

Требования логического закона - закона тождества - заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме, нозологической единице и т.п.) должно быть точно определено и сохранять свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса.Закон тождества выражается формулой: «А есть А». При этом под А может мыслится какой угодно динамический или относительно устойчивый объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание мысли об объекте оставалось постоянным. В диагностической практике соблюдение закона тождества требует, прежде всего, конкретности и определенности понятий. Подмена понятия, тезиса, отражающего обсуждаемое явление в его существенных принципах, является частой причиной бесплодных дискуссий среди специалистов различных профилей. Значение в диагностической работе закона тождества постоянно возрастает. С развитием медицинской науки уточняются не только названия многих болезней, открываются их разновидности, появляются новые средства обследования больного, и, вместе с ними, дополнительные диагностические признаки. Hередко существенно меняется и содержание используемых в диагностике понятий (симптомов, синдромов, нозологических единиц). Изменение экологических условий и темпов жизнедеятельности людей порождает болезни, которые ранее не встречались. Закон тождества требует постоянного обновления и уточнения международной и национальной номенклатуры нозологических форм, классификаций болезней и использовании их в повседневной диагностической деятельности врачом любой специальности.

Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явлений. Этот закон выражается формулой: «суждения А есть В» и «А не есть В» не могут быть одновременно истинными. Hарушение закона противоречия проявляется в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Чаще это возникает в том случае, когда умозаключение о сущности заболевания базируется на анализе неспецифических симптомов и врач не принял должных мер к выявлению патогномоничных признаков нозологической формы. Подобная же ситуация возникает и в случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части клинической симптоматики и не учитываются другие признаки заболевания, противоречащие высказанному суждению. Формально-логические противоречия нельзя смешивать с диалектическими противоречиями в объективной реальности и познании.

Закон исключения третьего, вытекающий из закона непротиворечия, выражается формулой: «А есть либо В, либо не В». Этот закон гласит, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете одновременно и относительно друг друга не могут быть вместе истинными и ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно - истинное, так как третьего промежуточного суждения, которое также должно быть истинным, не существует. Например, пневмония в определенных условиях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний.

Логический закон достаточного основания выражается в формуле: «если есть В, то есть как его основание А». Закон гласит, что всякое основание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Для обоснования диагноза используются проверенные практикой истины современной медицинской науки. Наиболее достоверным будет диагноз у того врача, который постоянно использует новейшие достижения практической и теоретической медицины. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источником противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных с воспроизводимостью одного и того же клинического и патологоанатомического диагноза разными специалистами.

Практическая проверка истинности диагноза является сложной проблемой в настоящее время. В этом плане суждение о правильности диагноза на основании эффективности лечения больных имеет относительное значение, поскольку лечение может быть и независимым от диагноза в случаях, когда заболевание распознают, но плохо лечат, или состояние больных ухудшается при неясном диагнозе. К тому же, патогенетическая терапия может оказаться эффективной на определенных этапах течения большой группы заболеваний, имеющих различную этиологию, но некоторые общие механизмы развития. Все же в части наблюдений и сейчас этот метод проверки истинности диагноза может иметь положительное значение.

Значительно чаще для выявления диагностических ошибок (истинности клинического диагноза) используют следующие два метода:

1) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозом других учреждений (стационарных отделений больниц) - опосредованная проверка истинности диагноза;

2) сличение клинических и патологоанатомических диагнозов по ряду параметров, определенных соответствующими методическими разработками - непосредственная проверка истинности диагноза.

Однако, следует учесть, что эффективность клинико-патологоанатомических сопоставлений (не только на аутопсиях и последующих клинико-анатомических конференциях, но и на операционных и биопсионных материалах) зависит от целого ряда объективных и субъективных факторов, прежде всего определяется материально-технической оснащенностью отделений патологоанатомической службы, профессионализмом патологоанантома и лечащего врача, степенью сотрудничества их в сложной работе по выявлению сущности страдания, причины и механизма смерти пациента.

Нозологическая форма (нозологическая единица) - определенная болезнь, которую выделяют как самостоятельную, как правило, на основе установленных причин, механизмов развития и характерных клинико-морфологических проявлений.

Так же, в современной медицине имеет распространение антинозологизм, утверждающий, что существуют только больные, но не существует болезней.

Таким образом, можно заключить, что важная опорная часть клинического диагноза - это знание семиологии и умение логически мыслить. В то же время, опорными частями диагноза являются осознанный клинический опыт врача, а так же его интуитивное специфическое мышление.