Показания к панкреатодуоденальной резекции:

• Злокачественные новообразования головки поджелудочной железы и большого соска двенадцатиперстной кишки
• Рак поджелудочной железы
• Периампулярный рак
• Абсцесс головки поджелудочной железы

Анализы до панкреатодуоденальной резекции:

• Общий анализ мочи и крови
• Анализ на опухолевые маркеры СА 19 9 и СЕА
• Эндоскопическое УЗИ
• КТ брюшной полости

Техника проведения панкреатодуоденальной резекции:

Это очень серьезная операция, которая проводится под общим наркозом. Хирург делает поперечный разрез в брюшной полости. В ходе операции удаляется часть желудка, часть поджелудочной железы, желчный пузырь и двенадцатиперстная кишка. Иссекаются региональные лимфоузлы. После резекции этих органов хирург соединяет желудок с тощей кишкой - создает гастроэтероанастомоз. Все иссеченные ткани отправляются на гистологическое исследование, позволяющее определить дальнейшее лечение.

Длительность операции:

От 5 до 7 часов

Реабилитационный период:

По окончании операции пациента переводят в палату интенсивной терапии, а после стабилизации состояния в хирургическое отделение. Пациент находится под круглосуточным наблюдением медперсонала НПЦХ. Назначаются обезболивающие внутривенно. Устанавливается капельница, через которую в организм поступает питание и жидкость, пока пациент не сможет самостоятельно есть и пить. Затем ему будет предоставляться четырехразовое лечебное диетическое питание. Медперсонал Научно-практического центра хирургии обеспечивает пациента всем комплексом реабилитационных процедур, направленных на восстановление функций и скорейшее возвращение к обычному образу жизни. На 7-10 сутки пациента выписывают.

1 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи»

2 ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Целью данного исследования ретроспективно оценить возможности панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при лечении пациентов аденокарциномой головки поджелудочной железы (ПЖ) в условиях отделения неотложной хирургии. Представлены результаты обследования и оперативного лечения 82 пациентов с опухолевидным образованием панкреатодуоденальной зоны. По результатам обследования выявлено: у 64 – рак билиопанкреатодуоденальной зоны; у 11 – псевдотуморозный панкреатит, осложненный гипербилирубинемией; у 7 – киста головки ПЖ, осложненная механической желтухой. Радикальная операция, ПДР, выполнена 10 больным (8,2 %), и паллиативные вмешательства – 72 больным (91.8 %). Летальный исход в раннем послеоперационном периоде (на 6–7 неделе после операции) отмечен у 2 больных. Причиной смерти послужила несостоятельность панкреатоеюноанастамоза. Из всех оперированных 8 больных выписалось в удовлетворительном состоянии на 16–48 сутки после операции. Отдаленные результаты удалось проследить у 6 больных в сроки от 2–5 лет – летальных исходов не было. Таким образом, больные в отделения неотложной хирургии поступают поздно, на фоне развившихся осложнений, большинство из пациентов до поступления в хирургическое отделение 2–4 недели находились на лечении у терапевта или инфекциониста. Поздняя диагностика обуславливает низкий процент радикализма хирургических вмешательств. Большой травматичностью операции, выраженной холемической и опухолевой интоксикацией, объясняется значительное число осложнений в послеоперационном периоде и высокая летальность. ПДР по-прежнему относится к категории высочайшего риска опасных для жизни осложнений, которые лимитируют диапазон радикальной хирургии. Необходим всесторонний поиск путей рационального расширения границ радикальной хирургии рака головки ПЖ и хронического панкреатита, осложненного желтухой, совершенствования оперативной техники и улучшения результатов.

рак головки поджелудочной железы

радикальная операция

панкреатодуоденальная резекция

1. Байчоров Э. Х., Новодворский С. А., Хациев Б. Б. и др. Панкреатикогастроанастомоз при операции панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. – 2012. – № 6. – С. 19-23.

2. Городнов С. В., Набегаев А. И., Тюрина Т. М. и др. Опыт лечения механической желтухи при опухолевой патологии панкреатодуоденальной зоны // Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество. VII Россий. научно-практ. конф. (Ульяновск, 20–21 октября 2011). – Ульяновск, 2011. – С.82-84.

3. Давыдов М. И., Аксёнов Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и стан СНГ в 2004 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – 2006. – 132 с.

4. Кубышкин В. А., Вишневский В. А., Буриев И. М. и др. ПДР с сохранением привратника // Хирургия. – 2003. – № 3. – С.60–63.

5. Патютко Ю. И., Котельников А. Г., Абгарян М. Г. и др. Рак головки поджелудочной железы: современное лечение и дальнейшие перспективы // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2007. – № 3. – С. 5-16.

6. Шетверян Г. А. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны: Автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 2006. – 25 с.

7. Wenger F. A., Jacobi C. A., Haubold K. et al. Gastrointestinal quality of life after duodenopancreatectomy in pancreatic adenocarcinoma. Preliminary results of a prospective randomized study: pancreatoduodenectomy or pyloruspreserving pancreatoduodenectomy // Chirurg. – 1999. – Vol.70, № 12. – Р. 1454-1459.

Введение

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в нашей стране остается малораспространенной операцией, хотя реальная потребность в ней как при опухолях поджелудочной железы, так и при хроническом панкреатите весьма высока. По публикациям в литературе можно говорить о том, что радикальное хирургическое лечение производится у меньшей части больных, кому это лечение показано . Выявление рака поджелудочной железы в начальной стадии составляет от 10 до 30 %, а радикальное лечение возможно до 10 % больных . Так, в США каждый год диагностируются более 29 000 случаев аденокарциномы поджелудочной железы. Из этих пациентов только 10-20 % имеют резектабельные опухоли, а 25 000 (83 %) пациентов умирают в течение 12 мес. после установления диагноза . Смертность от рака поджелудочной железы в России среди мужчин составляет 10,7, среди женщин - 8,7 на 100 тыс. В структуре смертности населения России от злокачественных образований в 2004 г. относительная частота рака поджелудочной железы у мужчин - 4,6 % (6 место), среди женщин - 5,1 % (7 место) .

Объем оказания медицинской помощи в отделении неотложной хирургии не предусматривает изначально радикального лечения онкологических больных. Этим, согласно организации медицинской помощи в Российской Федерации, должны заниматься онкологические диспансеры. Но, к сожалению, имеется категория онкологических больных, которые поступают в дежурное хирургическое отделение, минуя амбулаторно-поликлиническое звено: либо самообращением, но чаще всего службой скорой помощи. Эта группа больных с так называемыми осложненными раками различной локализацией. Лечением этих больных и занимается отделение неотложной хирургии. К большому сожалению, эта категория больных увеличивается из года в год. Так, в России заболеваемость раком поджелудочной железы в 1995 г. составила 8,6 человек на 100.000 населения, что соответствует 3 % от всех злокачественных новообразований. Наибольшее число заболевших - лица старше 60 лет. За пятилетний период с 1991 г. заболеваемость раком поджелудочной железы у мужчин увеличилась на 7,4 %, у женщин - на 4,9 % . Аналогичная ситуация с ростом онкологических больных, в том числе и раком панкреатодуоденальной зоны, отмечалась и в нашей клинике, даже спустя 20 лет развития медицины.

Цель исследования: ретроспективно оценить возможности панкреатодуоденальной резекции при лечении пациентов аденокарциномой головки поджелудочной железы в условиях отделения неотложной хирургии.

Материал и методы исследования

В период с 2006 по 2012 г. в 5 хирургическом отделении ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи», где располагается клиника кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета, находилось на лечении 82 больных с опухолевидным образованием панкреатодуоденальной зоны. Заболеваемость злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны продолжает увеличиваться. В 2006 году по 5-ому хирургическому отделению прошел 41 пациент с осложненным раком различной локализации, из них у 7 больных диагностирован рак поджелудочной железы, а в 2012 году таковых стало 87, из них 16 рак панкреатодуоденальной зоны (табл.1).

Таблица 1. Количество онкологических больных в отделении неотложной хирургии

Пациенты поступали в стационар уже с осложнениями, основными из которых, характерными для рака поджелудочной железы, является гипербилирубинемия, почечно-печеночная недостаточность и масса других осложнений. Это можно объяснить отсутствием первичной профилактики рака поджелудочной железы и органов периампулярной зоны .

Из 82 пациентов у 64 пациентов был диагностирован рак билиопанкреатодуоденальной зоны (диагноз ставился на основании анамнеза, клинической картины, данных ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии, часть больных поступила с амбулаторного приема онкодиспансера с целью выполнения паллиативной операции по поводу механической желтухи). А у 11 пациентов был диагностирован псевдотуморозный панкреатит, осложненный гипербилирубинемией (диагноз ставился исключительно на данных анамнеза - это, как минимум, 3-4 эпизода острого панкреатита в прошлом, с нахождением больных, как правило, в отделении реанимации, злоупотребление алкоголем), и у 7 - киста головки поджелудочной железы, также осложненный механической желтухой (диагноз подтверждался данными УЗИ). Из 82 больных прооперированы были все 100 %.

Радикальная операция, панкреатодуоденальная резекция, выполнена 10 больным (8,2 %), и паллиативные вмешательства (наложение обходных билиодигестивных анастомозов, диагностическая лапаротомия) - 72 больным (91.8 %). Возраст радикально оперированных больных составил от 43 до 66 лет, из них 6 мужчин и 4 женщины.

Из 10 пациентов ПДР выполнена по поводу: 1 - псевдотуморозного панкреатита (гистологически - хронический склерозирующий панкреатит), 3 - рак большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки с прорастанием в головку поджелудочной железы, 4 - собственно рак головки поджелудочной железы (рис. 1), 1 - рак правой почки с метастатическим поражением головки поджелудочной железы, 1 пациентка с кистой головки поджелудочной железы, осложненной массивным артериальным кровотечением в желудочно-кишечный тракт (рис.2).

Рис.1. Рак головки поджелудочной железы, больной Ф.(и/б. № 445 от 24.02.2008)

Рис. 2. Киста головки поджелудочной железы, осложнённая кровотечением в желудочно-кишечный тракт, больная М. (и/б. № 2253 от 04.08.2009)

Результаты исследования

Все больные госпитализированы в экстренном порядке, в связи с развившимися осложнениями основного заболевания: 8 человек с явлениями механической желтухи различной степени выраженности (уровень общего билирубина при поступлении составлял от 82,54 ммоль/л до 235,62 ммоль/л), один с явлениями субкомпенсированного стеноза двенадцатиперстной кишки, одна пациентка с желудочно-кишечным кровотечением и анемией тяжелой степени.

Одномоментная операция выполнена 2 больным с опухолью головки поджелудочной железы без явлений механической желтухи. Противопоказанием к одномоментному вмешательству были: высокая гипербилирубинемия, длительность желтухи более 14 дней, явления почечно-печеночной недостаточности. 8 больным с механической желтухой и высоким уровнем гипербилирубинемии производились двухэтапные вмешательства. На первом этапе выполнялась декомпрессивная операция на желчевыводящих путях, имеющая целью снизить холемическую интоксикацию - 6 больным выполнено наложение холецистоеюноанастомоза с межкишечным анастомозом по Брауну, 1 - наложение холедоходуоденоанастомоза, 1 - дренирование холедоха по Вишневскому. Радикальная операция выполнялась на втором этапе, через 10-14 дней после декомпрессивного вмешательства. К этому моменту у больных наблюдалась либо нормализация, либо значительное снижение уровня общего билирубина.

После удаления панкреатодуоденального комплекса восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта и включение в него культи поджелудочной железы и желчного протока могут производиться разными методами. Ранее панкреато- и билиодигестивный анастомоз, с одной стороны, и дуоденоеюнальный анастомоз - с другой .

Панкреатодуоденальная резекция выполнялась по классической методике Whipple и предусматривала удаление комплекса органов, включающего головку поджелудочной железы, всю двенадцатиперстную кишку, не менее 1/2 желудка, дистальную часть общего печеночного протока. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции проводили в принятой последовательности: билиодигестивный, панкреатоеюноанастомозы и затем гастроэнтероанастомоз.

Панкреатоеюноанастамоз выполняется в модификации Галеева. Длительность операций составляла от 2 часов 45 минут до 4 часов 5 минут.

Что заставляет хирургов выполнять ПДР в отделении неотложной хирургии?

По статистическим данным, около 30 % больных умирают через месяц после установления диагноза, а средняя выживаемость составляет 6 месяцев . В онкологических стационарах имеется очередь на выполнение данной операции, что увеличивает срок заболевания. Все это заставляет хирургов проводить максимально агрессивную хирургическую тактику при диагностированных опухолях панкреатодуоденальной зоны.

Однако, исходя из нашего опыта, кроме онкологических больных, существует категория больных, которым также необходимо выполнять столь сложную операцию, которой является ПДР. Это больные с псевдотумарозном панкреатитом, осложненным механической желтухой. А так же, как показал наш личный опыт, с кистами головки поджелудочной железы, осложненным кровотечением.

Летальный исход в раннем послеоперационном периоде (на 6-7 неделе после операции) отмечен у 2 больных. Причиной смерти послужила несостоятельность панкреатоеюноанастамоза. У одного больного ранний послеоперационный период осложнился развитием панкреатита, который был пролечен консервативно. Следует отметить, что острый послеоперационный панкреатит отмечался у 9 больных, в разной степени, так проводилась интенсивная профилактика до, во время и после операции. И лишь у одного больного не было признаков острого панкреатита - больной с псевдотуморозным панкреатитом, сахарным диабетом 2 типа, инсулинозависимым, на операции железа явно не функционировала. Из всех оперированных 8 больных выписалось в удовлетворительном состоянии на 16-48 сутки после операции. Отдаленные результаты удалось проследить у 6 больных в сроки от 2-5 лет - летальных исходов не было.

Панкреатодуоденальная резекция является единственным радикальным методом лечения: рака головки поджелудочной железы, рака периампулярной части общего желчного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки. Значительно реже ПДР применяется: при псевдотумарозном панкреатите, абсцессе головки поджелудочной железы, пенетрации опухоли желудка в головку поджелудочной железы, кистах головки поджелудочной железы, осложненный кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

Больные в отделения неотложной хирургии поступают поздно, на фоне развившихся осложнений, большинство из пациентов до поступления в хирургическое отделение 2-4 недели находились на лечении у терапевта или инфекциониста по месту жительства. Поздняя диагностика обуславливает низкий процент радикализма хирургических вмешательств.

Большой травматичностью операции, выраженной холемической и опухолевой интоксикацией, объясняется значительное число осложнений в послеоперационном периоде и высокая летальность.

Панкреатодуоденальная резекция по-прежнему относится к категории высочайшего риска опасных для жизни осложнений, которые лимитируют диапазон радикальной хирургии.

Все эти данные указывают на необходимость всестороннего изучения проблемы и, прежде всего, поиск путей рационального расширения границ радикальной хирургии рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита, осложненного желтухой, совершенствования оперативной техники и улучшения результатов.

Рецензенты:

Островский В. К., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Родионов В. В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Библиографическая ссылка

Основное осложнение панкреатодуоденальной резекции - несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза (5–40%), в связи с чем разработано большое количество различных методик реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции, однако, ни одна из них не является физиологической. Предложена авторская модификация панкреатодуоденальной резекции - физиологическая реконструкция (была применена у 14 больных), 10 больных составили контрольную группу, в которой выполняли стандартную панкреатодуоденальную резекцию. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза была зарегистрирована у 1 (7%) пациента основной группы и 3 (30%) - контрольной. В обеих группах не было послеоперационной летальности. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила соответственно 14,2 и 19,5 сут. Разработанная модификация реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции показала свою начальную эффективность.

Введение

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР), или операция Whipple, является стандартом лечения злокачественных и доброкачественных новообразований головки поджелудочной железы, периампулярной зоны, дистальных отделов общего желчного протока .

«Классическая» операция Whipple, впервые описанная в 1935 г., подразу­мевает дистальную резекцию желудка, холецистэктомию с резекцией общего желчного протока, удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки с последующим реконструктивным этапом: панкреатоеюностомия, гепатикоеюностомия и гастроеюностомия . На протяжении всей истории развития хирургии поджелудочной железы основной причиной летальности и главной неразрешимой проблемой остается несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза . Общая летальность после ПДР составляет 3–20% в зависимости от опыта клиники , однако, количество осложнений даже в специализированных центрах остается значительным - 18–54% . Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза - одно из наиболее распространенных осложнений ПДР (5–40%), наряду с такими осложнениями, как эрозивные кровотечения, стрессорные язвы, несостоятельность билиодигестивного анастомоза, острый холангит, которые являются причинами летальности пациентов в ранний послеоперационный период . При неэффективности консервативной терапии несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза приводит к развитию осложнений, требующих срочной релапаротомии (разлитой перитонит, септический шок, кровотечение). Релапаротомии по поводу осложнений ПДР сопровождаются летальностью от 40 до 80% .

Основным патогенетическим механизмом развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза является местно-деструктивное действие активированных ферментов поджелудочной железы в зоне линии шва. Дальнейшее просачивание панкреатического секрета и скопление в зоне культи поджелудочной железы приводит к образованию обширных очагов воспаления с последующим развитием зон некроза как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих органах .

При выполнении стандартных методик реконструктивного этапа ПДР активация протеолитических ферментов поджелудочной железы является следствием нарушения физиологической последовательности продвижения пищевого комка, а также пассажа желчи и панкреатического сока. Смешение вышеуказанных сред и воздействие их в зонах швов сформированных анастомозов является основной причиной осложнений. В настоящее время существует более 200 различных модификаций операции Whipple, касающихся как реконструктивного этапа в целом, так и методик формирования каждого из анастомозов. Консенсус относительно выбора оптимального способа реконструкции пока не достигнут .

С целью повысить надежность панкреатоеюноанастомоза путем минимализации воздействия таких агрессивных сред, как желчь и желудочный сок, на ткань поджелудочной железы, а также снизить риск других осложнений, связанных с нарушением последовательности пассажа пищеварительных соков, нами была разработана методика физиологической реконструкции при ПДР.

ОБЪЕКТ и методы исследования

Исследование проводили с января 2009 г. по декабрь 2010 г. Всего в исследование были включены 24 пациента, которым выполнялась ПДР. Участники были рандомизированы на две группы. В группе стандартного лечения реконструктивный этап проводили последовательно на одной петле согласно методике Whipple. Новый метод был применен у 14 пациентов (8 мужчин, 6 женщин, средний возраст - 59,4 года; возрастной интервал - 37–76 лет) (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Характеристика пациентов и факторы риска

Таблица 2. Показания к панкреатодуоденальной резекции

Реконструктивный этап ПДР согласно разработанной методики проводился следующим образом (рис. 1 и 2):

• панкреатоеюноанастомоз по прин­ци­пу проток-мукоза (конец в бок) отдельными швами, внутренний ряд швов нитью пролен 4–0 по Blumgart , на отдельной изолированной петле тонкой кишки длиной 50 см от связки Трейца позадиободочно, без стентирования панкреатического протока. Второй ряд швов - серозная оболочка кишки с капсулой поджелудочной железы (пролен 4–0);
• гастроэнтеро- и гепатикоеюноанастомоз формировались на второй петле тонкой кишки на расстоянии 40 см друг от друга впередиободочно (конец в бок), двухрядным и однорядным швами соответственно (рис. 3 и 4).
• гепатикоеюноанастомоз «отключали» от гастроэнтероанастомоза путем формирования межкишечного соустья с заглушкой приводящей петли. Дистальнее гепатикоеюноанастомоза на 50 см «включали» в пассаж петлю кишки от панкреатоеюноанастомоза по Ру.

Рис. 1. Анастомоз Blumgart : единичные циркулярные швы изнутри панкреатического протока сквозь всю толщу поджелудочной железы

Рис. 2. Анастомоз Blumgart: вид операционного поля

Рис. 3. Методика изолированной реконструкции: П - поджелудочная железа; Ж - желудок; 1Т - первая петля тонкого кишечника; 2Т - вторая петля тонкого кишечника; ЛШ - линия шва заглушки приводящей петли

Рис. 4. Методика изолированной реконструкции - окончательный вид: 1 - гепатикоеюноанастомоз; 2 - панкреатоеюноанастомоз; 3 - гастроэнтероанастомоз

Результаты

Среднее время операции составило 6,40±1,20 ч в основной и 6,10±1,10 ч - в контрольной группе. Значительная продолжительность операций в обеих группах обусловлена тем, что более чем у половины пациентов выполнялись реконструктивные операции, в том числе комбинированные с резекциями сосудов портальной системы, также стандартом для всех операций являлась региональная, аорто-кавальная лимфодиссекция, мезодуоденумэктомия. Доля осложнений была меньше в основной группе (табл. 3). Основным осложнением была несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (7% в основной группе и 30% - в контрольной), с последующим формированием абсцессов брюшной полости. Необходимость в выполнении релапаротомии в основной группе возникла у 1, в контрольной группе - у 2 пациентов. В обеих группах не зарегистрировано послеоперационной летальности. Пациентов начинали поить с первых суток операции. На 4-е сутки проводилось исследование пассажа контрастного препарата по желудочно-кишечному тракту. С 4-х суток начинали питаться адаптированными пищевыми смесями, на 8-е сутки пациентов переводили на стандартную диету. Медиана после­операционного пребывания в стационаре пациентов основной группы составила 14,2 (9–22) дня, контрольной группы - 19,5 (8–32) дня. Осложнения - см. табл. 3.

Таблица 3. Осложнения

Медиана последующего наблюдения составила 8,9 мес. В процессе последующего наблюдения все пациенты основной группы не отмечали тошноты, рвоты, изжоги, эпигастральной боли, отрыжки после приема пищи. Все пациенты контрольной группы отмечали от 1 до 2 из вышеперечисленных жалоб.

Обсуждение

Внутриклеточная активация ферментов обусловлена развитием панкреатита в послеоперационный период, пусковым механизмом которого является травма поджелудочной железы в процессе мобилизации, на этапе резекции, а также при формировании панкреатодигестивного анастомоза . В ранний послеоперационный период развитие панкреатита обусловлено активацией проформ ферментов поджелудочной железы вследствие нарушения физиологии секреции панкреатического сока, рефлюкса содержимого анастомозированной кишки в панкреатический проток (основные факторы агрессии - желчь, энтерокиназа, низкий pH) .

Факторы предрасположенности к развитию несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза в литературе были разделены на насколько групп: антропоморфные факторы (возраст, пол, конституция и т.п.), анатомо-­физиологические факторы (консистенция поджелудочной железы, ширина панкреатического протока, интенсивность секреции поджелудочной железы), дооперационные (степень механической желтухи, использование билиарных стентов либо методики наружного дренирования желчных протоков), хирургические факторы (последовательность реконструкции, техника формирования анастомоза, методы дренирования брюшной полости, использование стентов панкреатического протока) и послеоперационные (назначение аналогов соматостатина, сроки извлечения дренажей и назогастрального зонда, начало энтерального питания). Согласно вышеперечисленным группам факторов на сегодняшний день установлено, что наибольшую роль в развитии несостоятельности играют анатомо-физиологические факторы . Антропоморфные факторы практически не связаны с риском несостоятельности, остается неясной и продолжается оценка основных - хирургических факторов, методик предоперационной подготовки и послеоперационной терапии .

За более чем 75-летнюю историю применения ПДР были разработаны различные хирургические способы повышения надежности панкреатодигестивного анастомоза. Среди методов реконструкции после ПДР в настоящее время можно выделить два наиболее распространенных: панкреатоеюностомия и панкреатогастростомия .

Классический вариант реконструкции подразумевает последовательное формирование панкрэтоеюно- и гепатикоеюноанастомозов на одной петле позадиободочно, далее гастроэнтероанастомоза впередиободочно. Второй распространенный вариант реконструкции - панкреатогастростомия с формированием гепатикоеюно- и гастроэнтероанастомозов на одной петле. В рандомизированных исследованиях оба типа реконструкции не показали отличий как по количеству послеоперационных осложнений, так и по характеристикам технического выполнения .

На наш взгляд, недостатками данных методик формирования панкреатодигес­тивного анастомоза является агрессивное воздействие желчи и желудочного сока на ткань поджелудочной железы в ранние послеоперационные сроки. Удаление двенадцатиперстной кишки с ампулой во время ПДР и последующая реконструкция со свободным впадением панкреатического протока обусловливает беспрепятственное проникновение желчи либо желудочного сока (в зависимости от типа реконструкции) в культю поджелудочной железы.

Механизм развития желчного рефлюкс-панкреатита изучается более 100 лет и на сегодняшний день представлен большим количеством клинических и экспериментальных исследований . Наибольшего внимания заслуживают следующие работы:

• G.J. Wang и cоавторы в эксперименте доказали деструктивное действие желчных кислот (тауролитохолиевой, таурохолиевой и тауродезоксихолиевой) на ацинарные клетки поджелудочной железы путем смены распределения ионов кальция с апикальной на базальную . Ранее установлено, что внутриклеточное распределение ионов кальция напрямую связано с регуляцией секреции панкреатических ферментов . Согласно данным других исследователей подобные анормально длительные повышения концентрации кальция в ацинарных клетках поджелудочной железы приводят к внутриклеточной активации трипсиногена в трипсин - критичес­кому моменту в индукции острого панкреа­тита .
• T. Nakamura и соавторы установили, что желчь активирует А 2 -фосфорилазу, фермент поджелудочной железы, приводящий к развитию панкреатита .
• A.D. McCutcheon на модели закрытой дуоденальной петли у собак в 100% случаев отмечал развитие острого панкреатита как следствие рефлюкса желчи и дуоденального содержимого в панкреатический проток .

Таким образом, методика изоляции панкреатоеюноанастомоза от попадания желчи и желудочного содержимого является достаточно обоснованной с патофизиологической точки зрения. Дополнительным преимуществом разработанной операции является предотвращение попадания желчи и панкреатичес­кого сока в культю желудка (в отличие от других методик реконструкции). Изолированное формирование анастомозов препятствует развитию щелочных рефлюкс гастрита и эзофагита, которые могут быть связаны со значительными осложнениями в отдаленные после­операционные сроки . Следует также принимать во внимание то, что в группу распространенных осложнений ПДР входит замедление эвакуации пищи из культи желудка (ЗЭП), что значительно снижает качество жизни пациентов. При классических методах реконструкции ЗЭП может возникать у 15–40% пациентов . Одним из механизмов данного осложнения является раздражающее воздействие желчи на слизистую оболочку культи желудка. Согласно полученным результатам (в основной группе - отсутствие клиники ЗЭП как в ранние, так и в поздние сроки после операции) разработанная методика предупреждает развитие второго по частоте осложнения ПДР, повышая качество жизни пациентов.

Выводы

Предложенная модификация реконструктивного этапа ПДР показала свою эффективность - снижение частоты послеоперационных осложнений, необходимости выполнения релапаротомий, позволила улучшить качество жизни пациентов за счет устранения послеоперационного застоя пищи в культе желудка.

Разработанный метод физиологической реконструкции является патофизиологически обоснованным, поскольку восстанавливает природный путь пассажа пищевого комка, предотвращает перекрестные рефлюксы желчи, панкреатического сока, желудочного содержимого.

Литература

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pylorus preserving pancreatoduodenectomy: an overview. Br. J. Surg., 77: 968–974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Historical review of pancreaticoduodenectomy. Am. J. Surg., 161: 219–225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Surgical treatment of chronic pancreatitis: an overview. Br. J. Surg., 74: 661–667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. et al. (1987) Pancreatoduodenectomy in the management of chronic pancreatitis. Arch. Surg., 122: 416–420.
• 5. Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. et al. (2001) Is pancreaticoduodenectomy with mesentericoportal venous resection safe and worthwhile? Am. J. Surg., 182(2): 120–129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomy with vascular resection: margin status and survival duration. J. Gastrointest. Surg., 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. (2002) Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann. Surg., 236: 355–366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. et al. (2006) Current management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Surgery, 140(4): 561–568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Nationwide questionnaire survey of the contemporary surgical management of pancreatic cancer in the United Kingdom & Ireland. Int. J. Surg, 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. et al. (2005) Reappraisal of a method of reconstruction after pancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology, 52: 1077–1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. et al. (2005) Pancreatic anastomoses after pancreaticoduodenectomy: do we need further studies? World J. Surg., 29(12): 1642–1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Alternative reconstruction after pancreaticoduodenectomy. World J. Surg. Oncol., 28: 6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. (1999) Surgical treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation. Surg. Clin. North Am., 79: 913–944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. et al. (1993) One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann. Surg., 217: 430–435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. et al. (2003) Changes in morbidity after pancreatic resection: toward the end of completion pancreatectomy. Arch. Surg., 138:1310–1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. et al. (2002) Complications of pancreatic cancer resection. Dig Surg., 19(2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. (1997) Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg., 226: 248–257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. et al. (1995) Delayed massive haemorrhage after pancreatic and biliary surgery. Br. J. Surg., 82: 1527–1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. et al. (2005) Risk factors of massive bleeding related to pancreatic leak after pancreaticoduodenectomy. J. Am. Coll. Surg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. et al. (2004) Conservative management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J. Am. Coll. Surg.,199(2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Use of octreotide for the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis. Can. J. Surg., 50(6): 459–466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. et al. (2001) Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch. Surg., 136: 391–398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomy: a 20-year experience in 516 patients. Arch. Surg., 139: 718–727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. еt al. (2006) Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg., 244(6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. et al. (2002) Prevention of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy. Am. J. Surg., 183(1): 42–52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Completion pancreatectomy for surgical complications after pancreaticoduodenectomy. Br. J. Surg., 83(2): 176–179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. et al. (2005) The unsolved problem of fistula after left pancreatectomy: the benefit of cautious drain management. J. Gastrointest. Surg., 9: 837–842.
• 28. Gouma D.J., van Geenen R.C., van Gulik T.M. et al. (2000) Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann. Surg., 232: 786–795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. (2006) Does pancreatic duct stenting decrease the rate of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized trial. J. Gastrointest Surg.,10: 1280–1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Optimal management of the pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg., 221(6): 635–645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. et al. (2008) Roux-en-Y reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Arch. Surg., 143(12): 1184–1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. et al. (2009) Biliopancreatic reflux-pathophysiology and clinical implications. J. Hepatobiliary Pancreat Surg., 16(1): 19–24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994) Role ofsomatostatin and somatostatin analogues inthetreatment ofgastrointestinaldiseases: prevention of complications after pancreatic surgery. Gut, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) A technic for pancreatoduodenal resection. Surg. Clin. North. Am., 28: 761–775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Surgery of the Liver, Biliaru Tract, and Pancreas. 4 th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838 р.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. et al. (2005) Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy: results of a comparative study. Ann. Surg., 242(6): 767–771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P., et al. (1998) Endoscopic biliary drainage before pancreaticoduodenectomy for periampullary malignancies. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125–129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. et al. (1998) A preoperative biliary stent is associated with increased complications after pancreatoduodenectomy. Arch. Surg., 133: 149–154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992) Nasogastric intubation and elective abdominal surgery. Br. J. Surg.,79: 1127–1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. et al. (1998) Is intra-abdominal drainage necessary after pancreaticoduodenectomy? J. Gastrointest Surg., 2: 373–378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. et al. (2005) The efficacy of the prophylactic use of octreotide after a pancreaticoduodenectomy. Yonsei Med. J., 46(6): 788–793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. et al. (2001) Problems of reconstruction during pancreatoduodenectomy. Dig. Surg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka Y., Nishihara K., Hamasaki T. et al. (1996) Pancreatic juice output after pancreatoduodenectomy in relation to pancreatic consistency, duct size, and leakage. Surgery, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D’Souza M.A. (2008) Pancreatic fistula after pancreatectomy: evolving definitions, preventive strategies and modern management. World J. Gastroenterol., 14(38): 5789–5796.
• 45. Opie E.L. (1901) The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis. Johns Hopkins Hospital Bulletin, 12: 182–188.
• 46. Niederau C., Niederau M., Lüthen R. et al. (1990) Pancreatic exocrine secretion in acute experimental pancreatitis. Gastroenterology, 99(4): 1120–1127.
• 47. Senninger N. (1992) Bile-induced pancreatitis. Eur Surg Res., 24(1): 68–73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. et al. (1999) Biliary pancreatic reflux-induced acute pancreatitis-myth or possibility? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 11: 329–335.
• 49. Wang G.J., Gao C.F., Wei D. et al. (2009) Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis. World J. Gastroenterol., 15(12): 1427–1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Stereological analysis of the guinea pig pancreas. I. Analytical model and quantitative description of nonstimulated pancreatic exocrine cells. J. Cell. Biol.,61(2): 269–287.
• 51. Williams J.A. (2001) Intracellular signaling mechanisms activated by cholecystokinin-regulating synthesis and secretion of digestive enzymes in pancreatic acinar cells. Annu Rev. Physiol., 63: 77–97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. et al. (2000) Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic acinar cells. Proc. Natl. Acad. Sci USA, 97(24): 13126–13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) The role of intracellular calcium signaling in premature protease activation and the onset of pancreatitis. Am. J. Pathol., 157(1): 43–50.
• 54. Nakamura T., Okada A., Higaki J. et al. (1996) Pancre- aticobiliary maljunction-associated pancreatitis: an experimental study on the activation of pancreatic phospholipase A 2 . World J. Surg., 20: 543–550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) A fresh approach to the pathogenesis of pancreatitis. Gut, 9(3): 296–310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. et al. (2003) Small bowel transit and gastric emptying after biliodigestive anastomosis using the uncut jejunal loop. Am. J. Surg., 186: 747–751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a «P» loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surg., 9(4): 223–227.

Модифікація реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції - методика фізіологічної реконструкції

І.Б. Щепотін, А.В. Лукашенко, О.О. Колеснік, О.В. Васильєв, Д.О. Розумій, В.В. Приймак, В.В. Шептицький, А.І. Зелінський

Національний інститут раку, Київ

Резюме. Основним ускладненням панкреатодуоденальної резекції є неспроможність панкреатодигестивного анастомозу (5–40%), у зв’язку з чим розроблено велику кількість різноманітних методик реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції, проте жодна з них не є фізіологічною. Запропонована авторська модифікація панкреатодуоденальної резекції - фізіологічна реконструкція (була застосована у 14 хворих), 10 хворих становили контрольну групу, в якій проводилась стандартна панкреатодуоденальна резекція. Неспроможність панкреатоєюноанастомозу була зареєстрована в 1 (7%) хворого основної групи та в 3 (30%) - контрольної. В обох групах не було післяопераційної летальності. Середній час перебування в стаціонарі становив відповідно 14,2 та 19,5 діб. Наведена модифікація реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції показала свою початкову ефективність.

Ключові слова: рак підшлункової залози, панкреатодуоденальна резекція, неспроможність панкреатоєюноанастомозу.

Modification of the reconstruction
after pancreaticoduodenectomy - physiologic reconstruction

I.B. Shchepotin, A.V. Lukashenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinsky

National Cancer Institute, Kyiv

Summary. Pancreatic anastomotic failure remains among the most common (5–40%) and potentially lethal postoperative complications after pancreaticoduodenectomy. Despite a large number of reconstructive methods after pancreaticoduodenectomy, none of them are physiological. We develop a new reconstructive method - physiological reconstruction. A trial involving 24 patients who underwent pancreatic head resections. Reconstruction by an original technique was performed in 14 patients. Our method was associated with reduction of the incidence of pancreatic anastomotic leak, (7% vs 30%) and average hospital stay (14.2 days vs 19.5). First results of the developed method are promising.

Key words: pancreatic cancer, pancreaticodudenectomy, anastomotic failure.

Заболевания поджелудочной железы часто ставят вопрос перед врачом и пациентом – какую выбрать тактику лечения - операция или консервативная терапия.

Оперативное вмешательство является радикальным лечением, применяемым в тех случаях, когда проведение медикаментозной терапии является бессмысленным и не дающим положительных результатов

Основными показаниями для проведения оперативного лечения являются:

• рак головки поджелудочной железы;
• хронический панкреатит, при условии наличия болевого синдрома, который не удается купировать применением анальгетиков;
• множественные кисты головки поджелудочной;
• поражения данной части органа в сочетании со стенозом двенадцатиперстной кишки или проток, через которые выходит желчь;
• осложнения или стеноз после операции панкреатоеюностомии.

Хроническое воспаление головки считается основным показанием к оперативному вмешательству. Поскольку помимо наличия болевого синдрома и различных осложнений, воспаление может сопровождаться онкологическим процессом либо вообще скрывать опухоль. Это заболевание, в этиологии которого главную роль играет индуцирование алкоголем.

Вследствие патологического воздействия этанола, происходит развитие хронического воспалительного очага в тканях железы, нарушение ее эндокринной и экзокринной функций. Молекулярные и патобиохимические механизмы, приводящие к очаговому воспалению, и фиброзу поджелудочной железы, в значительной степени неизвестны.

Общей чертой гистологической картины является инфильтрация лейкоцитами, изменения протока поджелудочной железы и боковых ответвлений, очаговый некроз и дальнейшей фиброз тканей органа.

Гастропанкреатодуоденальная резекция у пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом, у которых воспалительный процесс развился в головке поджелудочной, приводит к изменению естественного течения заболевания:

1. Изменения интенсивности боли.
2. Уменьшение частоты острых эпизодов
3. Устранение необходимости дальнейшей госпитализации.
4. Снижение уровня смертности.
5. Улучшение качества жизни.

Боль в верхней части живота — ведущий клинический симптом, связанный с увеличением давления в протоках и тканях поджелудочной железы. Патоморфологические изменения в сенсорных нервах, увеличение диаметра нерва и периневральная инфильтрация воспалительными клетками, считаются основными причинами болевого синдрома.

Особенности операции Уипла

Подгруппа пациентов с хроническим панкреатитом состоит преимущественно из мужчин моложе 40 лет. Эти пациенты обычно имеют сильную боль в животе, которая устойчива к анальгетическому лечению и часто сопровождается местными осложнениями.

Эта группа больных - кандидаты на хирургическое лечение, поскольку помимо хронических изменений в поджелудочной железе часто имеют и другие поражения этого органа и близлежащих, например, опухоли двенадцатиперстной кишки, желудка или билиарного тракта.

Операция Уиппла или пакреатодуоденальная резекция это крупная хирургическая операция, которую чаще всего выполняют для удаления злокачественных или предраковых опухолей головки поджелудочной железы или одной из близлежащих структур.

Также метод используется для лечения травм поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, или как метод симптоматического лечения болевого синдрома при хроническом панкреатите.

Наиболее распространенная техника панкреатодуоденэктомии, состоит из удаления таких структур:

• дистального сегмента (антрума) желудка;
• первой и второй частей двенадцатиперстной кишки;
• головки поджелудочной железы;
• общего желчного протока;
• желчного пузыря;
• лимфатических узлов и сосудов.

Реконструкция состоит из прикрепления оставшейся части поджелудочной железы к тощей кишке, прикрепления общего желчного протока к тощей кишке (choledochojejunostomy), чтобы пищеварительные соки и желчь соответственно вливались в желудочно-кишечный тракт. И фиксация желудка к тощей кишке (gastrojejunostomy), чтобы восстановить прохождение пищи.

Сложность оперативных вмешательств на поджелудочной железе состоит в наличии ферментативной функции этого органа. Таким образом, подобные операции требую отточенной техники исполнения для того чтобы не допустить, когда поджелудочная начинает переваривать саму себя. Также стоит отметить, что ткани железы очень нежные и требуют бережного отношения, на них трудно накладывать швы. Поэтому часто подобные операции сопровождаются появлением свищей и кровотечениями. Дополнительные препятствия это:

Органные структуры расположены в этом отделе брюшной полости:

1. верхняя и нижняя полые вены.
2. брюшной отдел аорты.
3. верхние мезентериальные артерии.
4. вены.

Помимо этого, здесь располагаются общий желчный проток и почки.

Сравнение с общей панкреатектомией

Уровень сахара

Основной концепцией панкреатодуоденэктомии является то, что головка поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки обладает одним и тем же артериальным кровоснабжением (гастродуоденальная артерия).

Эта артерия проходит через головку поджелудочной железы, так что оба органа должны быть удалены, при перекрытии общего кровотока. Если бы была удалена только головка поджелудочной железы, это поставило бы под угрозу кровоток в двенадцатиперстную кишку, что привело бы к некрозу ее тканей.

Клинические испытания не смогли продемонстрировать значительную выживаемость при общей панкреатектомии, главным образом, потому что у пациентов, которые подвергаются этой операции, как правило, развивается особенно тяжелая форма сахарного диабета.

Иногда из-за слабости организма или неправильного ведения пациента в послеоперационный период возможно возникновение и распространение инфекции в брюшной полости, что может потребовать повторного вмешательства, в результате которого удаляется оставшееся часть поджелудочной, а также прилежащая к ней часть селезенки.

Это делается с целью предотвратить распространении инфекции, но, к сожалению, ведет к дополнительному травмированию пациента.

Pylorus-щадящая панкреатодуоденэктомия

В последние годы становится популярной пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (также известная как процедура Траверсо-Лонгмайра) , особенно среди европейских хирургов. Основным преимуществом этого метода является то что привратник и, следовательно, нормальное опорожнение желудка сохраняются. Однако некоторые сомнения остаются в отношении того, является ли это адекватной операцией с онкологической точки зрения.

Еще одним спорным моментом является то, стоит ли делать пациентам забрюшинную лимфаденэктомию.

По сравнению со стандартной процедурой Whipple, пилорус — сохраняющий метод панкреатодуоденэктомии, связан с более коротким временем оперативного вмешательства, меньшим количеством этапов операции, и сниженной интраоперационной кровопотерей, что требует меньшего переливания крови. Соответственно меньше риски развития реакции на гемотрансфузию. Послеоперационные осложнения, больничная смертность и выживаемость не различаются между двумя методами.

Панкреатодуоденэктомия по любому стандарту считается основной хирургической процедурой.

Многие исследования показали, что больницы, где эта операция выполняется чаще, имеют лучшие общие результаты. Но не стоит забывать и про осложнения и последствия подобной операции, которые могут наблюдаться со стороны всех подвергающихся хирургии органов.

При проведении оперативного вмешательства на головке поджелудочной:

• сахарный диабет;
• послеоперационный абсцесс.

Со стороны желудка высока вероятность появления таких осложнений, как недостаточность витамина В12 и развитие мегалобластной анемии.

Со стороны двенадцатиперстной кишки возможно появление следующих осложнений:

1. Дисбактериоз.
2. Кишечная непроходимость из-за стеноза анастомоза.
3. Истощение(кахексия).

Со стороны билиарного тракта возможно появление таких осложнений:

• холангит;
• билиарный цирроз.

Дополнительно могут развиваться абсцессы печени.

Прогноз для пациентов после операции

При соблюдении всех назначений врача в период реабилитации, пациент может снизить риск развития осложнения к минимальному.

Обязателен прием ферментных препаратов, антибактериальных, также важно соблюдение диеты для сохранения проходимости желудочно-кишечного сегмента.

Онкологические больные при необходимости должны также пройти курс химиотерапии или лучевой.

В ранний послеоперационный период важно помнить об опасных для жизни состояниях:

1. Развитие шока — падение артериального давления.
2. Инфекция — повышение температуры и лихорадка, лейкоцитоз;
3. Несостоятельность анастомоза — развитие симптомов перитонита;
4. Повреждение сосудов поджелудочной, несостоятельность лигатур-повышение уровня амилазы в крови и в моче.
5. Развитие послеоперационного панкреатита, если операция проводилась не в связи с воспалением поджелудочной — развивается непроходимость панкреатического протока вследсвие отека органа.

Пациенты с раком получают возможность продлить свою жизнь. Если операция выполнена на ранних стадия то врачи ожидают полную ремиссию, на более поздних этапах возможно проявление метастазов, но это бывает не часто и редко становится причиной летального исхода. Для пациентов с хроническим панкреатитом результат операции может оказаться разным - при благоприятном исходе эти больные лишаются боевых ощущений и проблем с функционирование пищеварительной системы, при менее удачном стечении обстоятельств, клиника панкреатита может остаться, несмотря на компенсированную функцию органов.

Все больные после операций на поджелудочной стоят на учете и раз в полгода проходят обследование. Важно следить за состоянием всех структур, поскольку возможны поздние осложнения такие как - стенозы анастомозов, развития диабета из-за фиброза поджелудочной, а также онкологические процессы.

Про ускоренное восстановление после панкреатодуоденальной резекции рассказывается в видео в этой статье.

9658 0

Мобилизация двенадцатиперстной кишки. После пересечения собственной связки крючковидного отростка весь предполагаемый резецированию комплекс держится на соединении с желудком и на нижней горизонтальной порции двенадцатиперстной кишки. Очень осторожно, чтобы не повредить a. colica media аркады Риолана ободочной кишки, максимально выделяется дистальный участок двенадцатиперстной кишки и начальный участок тонкой кишки.

Максимально выделяется двенадцатиперстная кишка вместе с пилорическим отделом желудка. В последнее время имеется тенденция к пилоросохраняющим операциям. Между зажимами пересекается малый сальник таким образом, чтобы максимально убрать лимфатические железы. Для этого иногда требуется предварительное лигирование левой желудочной артерии, отступив от стенки желудка на 2-3 см. На двенадцатиперстную кишку возле пилорического отдела или прямо на него накладывается зажим.

Проксимальнее него также накладывается зажим. Лучше всего накладывать сшивающие аппараты, что облегчает выделение резецируемого участка двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы. На пересеченную двенадцатиперстную кишку для лучшего соблюдения асептики надеваются резиновые колпачки (А.А. Шалимов). Это позволяет легче провести ее в области трейтцевой связки в нижний отдел брюшной полости через мезоколон поперечно-ободочной кишки.

Некоторые хирурги выполняют эту часть операции в обратном порядке. Вначале пересекают петлю тонкой кишки дистальнее связки Трейтца, а затем проксимальный конец переводят выше мезоколон. Весь дуоденопанкреатический резецированный комплекс удаляется. Производится тщательный окончательный гемостаз, промывание большой раневой поверхности растворами антибиотиков, растворенных в 0,25% растворе новокаина или физиологическом растворе (500,0 мл). Учитывая большой объем операции обязательным является возврат крови из операционной раны аппаратом «Фрезениус». Общий вид операционной раны после окончания первого органоуносящего этапа панкреатодуоденальной резекции представлен на рис. 105.

Рис. 105. Панкреатодуоденальная резекция. Общий вид операционного поля после окончания первого этапа операции:
1 - общий желчный проток; 2 - портальная вена; 3 - нижняя полая вена; 4 - аорта; 5 - собственная печеночная артерия; 6 - селезеночная артерия; 7 - культя хвоста поджелудочной железы; 8 - селезенка; 9 - верхняя брыжеечная артерия; 10 - панкреатодуоденальная артерия; 11 - нижняя поджелудочная артерия; 12 - поперечно-ободочная кишка; 13 - низведение желудка книзу; 14 - конец тонкой кишки; 15 - желчный пузырь

Первым этапом реконструкции является восстановление оттока по вирсунгову протоку панкреатического сока, или же его полного блокирования. Варианты их различны (рис. 106).

Рис. 106. Варианты обработки культи хвоста поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции:
а - анастомозирование с отводящей петлей тонкой кишки дистальнее гастроэнгероанастомоза; в - ушивание наглухо или пиомбирование протока; в - формирование гастропанкреатоанастомоза; г - концевой панкреатоеюноанастомоз; 1 - общий желчный проток; 2 - желудок; 3 - ушитая петля тонкой кишки; 4, 8 - ушитый хвостовой конец поджелудочной железы; 5 - гастроэнтероанастомоз; 6 - панкреатоеюноанастомоз; 7- панкреатогастроанастомоз

Рис. 107. Панкреатодуоденальная резекция. Операция Coli (1943): 1 - желчный пузырь; 2 - общий желчный проток; 3 - культя желудка; 4 - гастроеюноанастомоз; 5 - культя поджелудочной железы; 6 - панкреатоеюноанастомоз; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - еюноеюноанастомоз; 9 - петля тонкой кишки; 10 - холедохоеюноанастомоз

Рис.108. Панкреатодуоденальная резекция. Операция Whipple (1947):
1 - петля тонкой кишки, подведенная к культе хвостовой части поджелудочной железы; 2 - хвостовая часть поджелудочной железы; 3 - общий желчный проток; 4 - культя 1/2 части резецированного желудка; 5 - гастроеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру; 6 - еюноеюноанастомоз; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - панкреатоеюноанастомоз; 9 - холедохоеюноанастомоз

Рис. 109. Вариант восстановительно-реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции (по Сессаге, 1948):
1 - печеночный проток; 2 - общий желчный проток; 3 - желудок; 4 - гастроэнтероанастомоз; 5 - панкреатоэнтеро анастомоз с хвостом поджелудочной железы; 6 - брауновское соустье; 7 - отводящий конец тонкой кишки; 8 - петля тонкой кишки; 9 - холецистоэнтероанастомоз

Рис. 110. Вариант блокирования хвоста поджелудочной железы без анастомозирования его с полыми органами: 1 - общий желчный проток; 2 - желудок; 3 - хвост поджелудочной железы; 4 - отводящая отключенная петля тонкой кишки по Ру; 5 - еюноеюноанастомоз; 6 - приводящая петля тонкой кишки; 7 - ушитый конец хвостовой части поджелудочной железы (по Кочиашвили, 1964)

Рис. 111. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции по В.В. Виноградову (1964): 1 - общий желчный проток; 2 - желудок; 3 - хвост поджелудочной железы; 4 - панкреатоеюноанастомоз; 5 - гастроеюноанастомоз; 6 - отводящий конец петли тонкой кишки; 7 - холедохоеюноанастомоз; 8 - желчный пузырь

Рис. 112. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции с сохранением пилородуоденальной зоны:
а - формирование панкреатоанастомоза дистальнее гастроэнтероанастомоза; б - панкреатоеюноанаетомоз проксимальнее гастроэнтероанастомоза; в — панкреатоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру

Во втором варианте анастомозирование производится с отключенными петлями тонкой кишки по Ру. Может быть отдельный анастомоз с культей желудка или холедохом, поджелудочной железой. Считаем, что такая методика наиболее прогрессивная, но она применяется в настоящее время довольно редко.

В третьем варианте анастомозирование производится с желчным пузырем и петлей тонкой кишки. Однако всегда имеется неуверенность в адекватном оттоке желчи через пузырный проток. Кроме того, наличие воспалительного процесса в пузыре иногда способствует образованию в нем конкрементов, которые перекрывают пузырный проток. Эта методика используется как выход из положения.

В четвертом варианте всегда необходимо к ушитой культе поджелудочной железы подводить дренажи для постоянной аспирации.

В пятом варианте формируется одна отключенная петля тонкой кишки по Ру и с ней формируются все необходимые анастомозы (модификация операции по Whipple) (рис. 113). Особенностью этой операции является то, что производится резекция 1/2 части желудка. Эта петля проводится позади поперечно-ободочной кишки. В последнее время не используется отключенная петля по Ру, а просто анастомозы формируются с петлей кишки, проведенной позади поперечно-ободочной кишки. Это очень упростило операцию. Методика этой операции заключается в следующем.

Рис. 113. Модификация операции Whipple (а, 6 - реконструктивный этап операции):
1 - желудок; 2 - общий желчный проток после холецистэктомии; 3 - культя резецированного 1/3-1/2 желудка; 4 - панкреатоеюноанастомоз (с хвостовой частью железы); 5 - гастроэнтероанастомоз; 6 - поперечно-ободочная кишка; 7 - петля (отводящий конец) тонкой кишки, ниже мезоколон; 8 - конец отводящей петли тонкой кишки; 9 - холедохоеюноанастомоз

Рис. 114. Панкреатодуоденальная резекция. Пилоросохраняющая операция: а - предполагаемый объем резекции; б - резецированный комплекс поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - общий желчный проток; 3 - культя пузырного протока; 4 - пилорический отдел желудка; 5 - поджелудочная железа; 6 - культя хвостовой части поджелудочной железы (красным пунктиром показан объем операции)

Рис. 115. Схема формирования холедохоеюнального анастомоза:
а - нежелательно; 6 - с увеличением периметра анастомоза

Последняя как бы инвагинируется в просвет кишки. С нашей точки зрения это наиболее благоприятный вид анастомозирования. Несмотря на это, к анастомозу целесообразно подводить две дренажные трубки диаметром до 1,0 см с отверстиями (рис. 116). Предосторожность диктуется возможным развитием деструктивного панкреатита по ходу швов, что является причиной несостоятельности швов. Однако активная аспирация позволяет ограничить перитонит до местного. Благоприятным в этой ситуации является и то, что холедохоеюноанастомоз располагается дистальнее, а следовательно поступление желчи в брюшную полость будет ограничено, если нет препятствия ее оттоку в дистальном направлении по кишке. Необходимо помнить, что при подтвержденном диагнозе рака головки поджелудочной железы, операцию следует дополнять удалением сальника и регионарных лимфатических узлов.

Рис. 116. Принцип формирования панкреатоеюнального анастомоза по типу «конец в конец»

Вскрытие сальниковой сумки производят таким образом, чтобы максимально сохранить часть ветви правой желудочно-ободочной артерии. Для этого сохраняется основная часть большого сальника. Конечно, этим нарушается в какой-то мере принцип онкологии. Двенадцатиперстная кишка визуально отсепаровывается от края головки. Затем восстановительно-реконструктивный этап производится двояко: по классическому типу, т.е. на двух петлях тонкой кишки и по упрощенному типу - на одной кишке. Важно, чтобы подведенные петли кишки располагались позади поперечно-ободочной кишки.

При выполнении панкреатодуоденальной резекции необходимо, чтобы обеспечивалось проведение всего комплекса реанимационно-интенсивной терапии и, прежде всего, восстановление объема циркулирующей крови как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В настоящее время объем кровопотери в ходе операции полностью компенсируется системой аппарата «Фрезениус» (кровь из операционной раны отсасывается в аппарат и возвращается в кровяное русло), а в послеоперационном периоде восполнение кровопотери полностью зависит от интенсивности и адекватности реанимационных мер.

Необходимо понимать, что послеоперационная поверхность раны выделяет в брюшную полость большую массу жидкой части крови, которая должна быть компенсирована в процессе проведения интенсивной терапии. Невозмещение объема циркулирующей крови оставалось и остается основной причиной гибели больных в 1—3-й сутки послеоперационного периода даже при адекватно выполненной операции. Недооценка этого фактора служила одной из основных причин гибели больных почти в 60% случаев. Так, до 1960 г. летальность после панкреатодуоденальной резекции поджелудочной железы составляла 40-50%. К 80-м гг. прошлого века она снизилась до 25%, начиная с 80-90-х гг. прошлого столетия - снизилась и составляет 5—12% (В.Д. Федоров, И.М. Куриев, Р.З. Икрамов, 1999). Приблизительно такие же результаты получены нами у 40 оперированных больных. Лучшие результаты отмечены J. Howard с соавт. - на 199 операций 1% послеоперационной летальности, у J. Camoron - 145 операций без летальных исходов.

Вопрос о тотальных резекциях поджелудочной железы встает очень редко. Такие сообщения носят казуистический характер (рис.117).

Рис. 117. Тотальная резекподжелудочной железы, или панкреатэктомия

Рис. 118. Безопасность хирургического вмешательства при кистах поджелудочной железы в зависимости от объема операции (красная черта): 1 - пункционное лечение кист; 2 - открытое дренирование; 3 - внутреннее дренирование; 4 - резекция (различные виды)

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич