Печень не пальпируется что это значит. Пальпация селезенки: что это такое, виды и методика проведения Как проводится пальпация печени? Правила процедуры и расшифровка результатов

Селезенка (С)- непарный паренхиматозный орган, ее длина 8,0-15,0 см, ширина - 6,0-9,0 см, толщина - 4,0-6,0 см, вес около 170 г. Форма селезенки овоидная с заостренным нижним полюсом.

Различают:

• наружную выпуклую диафрагмальную поверхность , прилегающую к реберной части диафрагмы, и
• висцеральную поверхность , обращенную к другим органам брюшной полости.

Передним участком висцеральной поверхности селезенки прилегает к желудку (желудочная поверхность), задне-нижним участком - прилежит к почке и надпочечнику (почечная поверхность). Снизу селезенка соприкасается с изгибом толстого кишечника.

На границе переднего и заднего участков нижней поверхности имеются ворота селезенки - место вхождения артерий, нервов и выхода из нее вен, лимфатических сосудов.

Селезенка лежит непосредственно под левым куполом диафрагмы между IX и XI ребрами. Длинная ось селезенки совпадает с X ребром. Сзади верхне-задний край селезенки на 3-4 см не доходит до позвоночника, спереди - ее передне-нижний край не выходит за переднюю аксиллярную линию и реберную дугу.

У астеников селезенка лежит более вертикально и ниже,
у гиперстеников - более горизонтально и высоко.

Величина, наполнение, положение желудка и поперечно-ободочной кишки значительно сказываются на положении селезенки.

Брюшина покрывает селезенку со всех сторон, исключая ворота и участок, к которому прилегает хвост поджелудочной железы.

Дубликатуры брюшины образуют связки :

• желудочно-селезеночную,
• диафрагмально-селезеночную,
• селезеночно-почечную.

Фиксация селезенки обеспечивается за счет внутрибрюшного давления, диафрагмально-селезеночной и диафрагмально-ободочной связок. Селезенка имеет собственную фиброзную капсулу.

Кровоснабжение селезенки осуществляется селезеночной артерией, наиболее крупной ветвью чревного ствола. Длина артерии 8,0-30,0 см, диаметр - 0,5-1,2 см, селезеночная вена в 1,5 раза крупнее селезеночной артерии. Лимфоотток селезенки совершается через лимфатические сосуды и лимфоузлы, сконцентрированные в зоне ее ворот. Лимфа оттекает в чревные лимфатические узлы.

Иннервируется селезенки ветвями чревного сплетения и блуждающих нервов, формирующими мощное субсерозное и более тонкое сплетение в зоне ворот селезенки.

Краткая физиология селезенки

Селезенка относится к числу жизненно важных органов .

Она выполняет

• иммунологическую,
• фильтрационную,
• кроветворную и
• функцию депо
• принимает участие в обмене веществ, в частности, железа, белков и др.

Иммунная функция селезенки заключается в захвате и переработке макрофагами вредных веществ, очищении крови от различных чужеродных агентов: бактерий, вирусов, эндотоксинов, а также нерастворимых компонентов клеточного детрита при ожогах, травмах и др.

Клетки селезенки распознают чужеродные антитела и синтезируют специфические антитела.

Селезенка осуществляет контроль за циркулирующими клетками крови, в ней разрушаются стареющие и дефективные эритроциты, удаляются из эритроцитов гранулярные включения (тельца Жолли, Гейнца, гранулы железа).

Селезеночные макрофаги реутилизируют железо из разрушенных эритроцитов, превращая его в трансферрин.

Существует мнение, что гибель лейкоцитов происходит не только в легких, печени, но и в селезенке; тромбоциты разрушаются в печени и селезенке. Селезенка не только разрушает, но и накапливает форменные элементы крови - эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. От 30 до 50% циркулирующих тромбоцитов депонируется в селезенке и при необходимости они могут быть выброшены в кровь. В норме селезенка содержит не более 20-40 мл крови, однако при определенных условиях в ней может быть создано депо.

Селезенка участвует в обмене белков , синтезирует альбумины, глобин (белковый компонент гемоглобина), VIII фактор свертывающей системы крови. Важное значение имеет участие селезенки в образовании иммуноглобулинов, она продуцирует лимфоциты и моноциты.

Осмотр селезенки

Исследование селезенки начинается с оценки величины живота, симметричности его левой и правой половины, оценки выраженности углубления живота у края левой реберной дуги.

У здорового человека величина и форма живота соответствует типу конституции, полу, степени упитанности и физическому развитию.

При осмотре живота в горизонтальном положении обычно определяется небольшое углубление у края реберных дуг слева и справа.

Патологические процессы селезенки всегда сопровождаются ее увеличением от незначительного дo колоссальных размеров, когда селезенка может достигать подвздошной ямки.

При большом увеличении селезенки живот увеличивается в размерах, приобретает ассиметричность с выбуханием левой половины, а в горизонтальном положении пациента через брюшную стенку можно увидеть очертания увеличенной селезенки. Особенно это заметно у истощенных, кахектичных больных. Наряду с этим сглаживается или исчезает углубление живота у левого края реберной дуги, и возможно даже выпячивание нижней части левой половины грудной клетки.

Перкуссия селезенки

Приступая к перкуссии селезенки, важно помнить то, что она располагается в заднем отделе левого подреберья, что этот орган мал по размерам, что 1/3 селезенки лежит очень глубоко и перкуссии недоступна. Лишь 2/3 ее диафрагмальной поверхности, лежащие непосредственно под грудной стенкой, можно проперкутировать.

Рис. 443. Проекция овала селезенки на грудную стенку. Длинник овала лежит на X ребре, поперечник — между IX и XI ребрами.

Площадь проекции селезенки на грудную стенку напоминает овал с усеченной задней частью. Проецируется овал на боковую поверхность грудной клетки между IX и XI ребрами, длинник его лежит на X ребре (рис. 443).

Доступная для перкуссии часть селезенки окружена воздухосодержащими органами (легкие, желудок, кишечник), поэтому перкутировать ее лучше тихой непосредственной перкуссией по Г.Ф. Яновскому, получая как результат абсолютную тупость. Но можно использовать и глубокую посредственную перкуссию, при этом над селезенкой будет определяться лишь притупление из-за вовлечения в перкуторную сферу окружающих тканей, дающих громкий тимпанический звук.

Перкуссия селезенки проводится в вертикальном или в горизонтальном положении пациента на правом боку (Рис. 444). В этих положениях жидкое содержимое желудка смещается от селезенки либо вниз, либо вправо, что улучшает условия исследования. Палец-плессиметр устанавливается и на ребра, и на межреберья.

После перкуссии измеряется длинник и поперечник селезенки, в норме длинник равен 6-8 см, поперечник 4-6 см.

Определяется 2 размера овала селезенки - длинник и поперечник.

Задне-верхний край длинника перкутируется по десятому ребру или межреберью. Исследование начинается от позвоночника, палец-плессиметр устанавливается параллельно позвоночнику. При появлении тупости или притупления, отметка делается по наружному краю пальца.

Для определения передне-нижнего края длинника селезенки перкуссию начинают от пупка, устанавливая палец вдоль срединной линии, и продолжают ее по направлению к краю реберной дуги, до появления тупости или притупления.

Задне-верхний край селезенки в норме располагается по X ребру на уровне лопаточной или задней аксиллярной линии, передне-нижний - не выходит за край реберной дуги.

Поперечник селезенки определяется по средней аксиллярной линии, сверху перкуссию начинают от V-VI ребра, снизу от края реберной дуги или чуть ниже. Можно этот размер определить, перкутируя по перпендикуляру к средине длинника селезенки, идя от передней, а затем от задней аксиллярной линии. Поперечник селезенки обычно располагается между IX и XI ребрами, хотя он может смещаться, что зависит от типа конституции. В норме длинник селезенки равен 6-8 см, поперечник - 4-6 см.

В клинической практике существует много ситуаций, когда оценить результаты перкуссии селезенки бывает трудно.

Перкуторные данные могут отличаться от истинных размеров селезенки:

• при уплотнении нижней доли легкого слева или левостороннем плевральном выпоте, будет выявляться ложное увеличение размеров селезенки;
• при эмфиземе легких вздутые легкие смещают селезенку вниз и прикрывают ее, что «уменьшает» размеры селезенки;
• при значительном увеличении левой доли печени происходит слияние перкуторной тупости печени и селезенки, создавая ложное представление об увеличении селезенки;
• при сильном переполнении соседствующих с селезенкой кишечных петель твердым или жидким содержимым происходит «увеличение» площади селезеночной тупости;
• при вздутии кишечника, когда его петли располагаются между селезенкой и грудной стенкой или вздутые петли огтесняют селезенку под диафрагму, площадь селезеночной тупости уменьшается;
• при значительном выпоте в брюшную полость в горизонтальном положении пациента определить селезеночную тупость невозможно из-за слияния двух тупостей.

Таким образом, исходя из представленного, об увеличении селезенки можно судить лишь при значительном увеличении площади ее перкуторной тупости и при условии благополучного состояния окружающих селезенку органов.

Истинное увеличение перкуторной тупости селезенки - безусловный признак патологии, и возникает оно по многим причинам, о чем будет сказано в разделе пальпации селезенки. В тех случаях, когда при осмотре живота и поверхностной пальпации живота выявляются явные признаки спленомегалии, определять размеры селезенки с помощью перкуссии нет смысла, более информативной будет ее пальпация.

Пальпация селезенки

Пальпация относится к основным методам исследования селезенки. Проводя поверхностную пальпацию живота, необходимо внимательно исследовать область левого подреберья, так как даже при небольшом увеличении селезенки у края реберной дуги можно ее ощутить в виде плотного конусовидного образования, исходящего из подреберья.

Пальпаторное исследование селезенки проводится в положении пациента на спине и/или в диагональном положении на правом боку под углом 45° (рис. 445).

А - пальпация в положении пациента на спине (вид сверху),

Принцип пальпации в обоих случаях одинаковый. Положение на правом боку считается более удачным, оно способствует большему расслаблению мышц левой половины живота и некоторому смещению селезенки вниз, однако в это же время создаются некоторые неудобства врачу: для лучшего проникновения пальпирующих пальцев в подреберье врач вынужден присесть у кушетки или стать на колено на пол.

Пальпация в вертикальном положении пациента зачастую затруднительна из-за напряжения мышц живота. При пальпации селезенки в положении пациента на спине он должен приблизиться к правому краю кровати, ноги лучше держать вытянутыми, а руки уложить вдоль туловища. Врач занимает обычное положение у кровати. Левая рука врача кладется на левую половину грудной клетки пациента на уровне передней подмышечной линии вдоль VII-X ребер пальцами в сторону позвоночника. Во время дыхания исследуемого она должна сдерживать движения реберной дуги, создавая условия большему смещению селезенки вниз. Правая кисть со слегка согнутыми концевыми фалангами пальцев укладывается плашмя на живот пальцами перпендикулярно к реберной дуге на уровне конца X ребра или передней аксиллярной линии непосредственно у края реберной дуги или несколько отступая от нее.

Если уже есть информация о положении нижнего полюса селезенки по результатам поверхностной пальпации или перкуссии, то пальцы устанавливаются на 1-2 см ниже его. Далее делается кожная складка со смещением пальцев на 3-4 см вниз от реберной дуги.

При каждом выдохе пациента пальцы правой руки осторожно погружаются в глубину подреберья под углом 35-45°, образуя карман аналогично тому, как это делается при пальпации печени. Обычно бывает достаточно 2-3 погружений. Если пальцы пойдут поверхностно под реберной дугой, то они могут оттолкнуть или оттеснить селезенку назад в глубину подреберья, под диафрагму. Поэтому подчеркиваем еще раз - пальцы погружаются вперед и вниз.

Проникнув глубоко в подреберье, врач просит пациента сделать спокойный, глубокий вдох «животом». На высоте вдоха селезенка максимально опускается вниз и входит в карман между реберной дугой и тыльной поверхностью пальцев. На выдохе она возвращается в прежнее положение, скользя по пальцам. В это время врач оценивает ее качества. Лучше на высоте вдоха сделать скользящее движение пальцами в сторону наружного края реберной дуги, то есть активно выйти из подреберья, не отступая от края ребер.

В некоторых случаях селезенка может не попасть в карман, а лишь коснуться, натолкнувшись на пальцы врача, и это тоже ценная информация.

При пальпации селезенки в положении пациента на боку он разворачивается вправо до 45° к плоскости кушетки, обе руки подкладывает под правую щеку, правая нога его вытянута, а левая - полусогнута с целью расслабления мышц живота. Врач может занимать обычное положение, если же кушетка низкая и нет достаточной пластичности в лучезапястном суставе, то необходимо присесть на корточки или встать на правое колено. Этим достигается более удобное положение правой руки, которая, как и при исследовании на спине, должна лежать плоско на животе исследуемого. Дальнейшая техника пальпации не отличается от вышеописанной.

При любом способе пальпации у здорового человека селезенка не пальпируется. Лишь в редких случаях у астеничных женщин с низким стоянием диафрагмы, приводящим к смещению селезенки вниз, удается прощупать нижний полюс селезенки. Он определяется в виде эластичного, безболезненного, легко смещаемого язычка.

Если же селезенка пальпируется в любой другой ситуации, то это признак либо ее увеличения, либо опущения. Увеличенная селезенка всегда становится более плотной, чем в норме.

Если селезенка большая и значительно выступает из-под реберной дуги, то представленные выше методы ее пальпации не применяются. Такая селезенка ощупывается через брюшную стенку, исследуется вся доступная поверхность и весь контур.

Пальпируемая селезенка должна быть описана по следующей схеме:

• величина;
• форма;
• плотность;
• характер поверхности и края;
• наличие вырезок по переднему краю;
• подвижность;
• болезненность.

Некоторые патологические процессы селезенки (травматическое повреждение, спонтанный разрыв, абсцесс) сопровождаются рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, которое выявляется уже при поверхностной пальпации, глубокая пальпация в этом случае не проводится. Напряжение обычно локализуется в левой половине живота и особенно у края левой реберной дуги.

Травматическое повреждение селезенки возникает при ударе в область селезенки, сдавлении грудной клетки, переломе ребер слева, падении на левый бок. Спонтанный разрыв селезенки иногда бывает при инфекционном мононуклеозе, лимфосаркоме, миелолейкозе, распаде опухоли селезенки, перерастяжении капсулы при спленомегалии. При абсцессе селезенки воспалительный процесс может распространяться на капсулу селезенки с вовлечением брюшины, развивается локальный перитонит.

Расположение селезенки нормальных размеров (и увеличенной) может быть атипичным. При диспозиции внутренних органов она располагается справа, а при слабой ее фиксации связочным аппаратом селезенка опускается ниже реберной дуги, порой значительно. Иногда она может оказаться в грыжевом мешке пупочной грыжи («селезеночная грыжа»).

Увеличенная селезенка легко пальпируется.

Увеличение условно подразделяют на:

• небольшое или умеренное;
• очень большое.

Небольшим увеличением считается такое, когда селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2-6 см. Очень большое - когда нижний полюс селезенки достигает левой подвздошной ямки и даже переходит на правую половину живота.

Небольшое увеличение селезенки наблюдается при острых инфекционных заболеваниях (сепсис, тиф, гепатит, малярия, сифилис) и при некоторых хронических инфекциях (малярия, сифилис), при циррозе печени, при некоторых болезнях крови (некоторые виды анемии, полицитемия, острый и хронический миелоз), а также при туберкулезе селезенки, лимфогранулематозе, системных заболеваниях соединиiельной ткани, болезнях накопления.

Чрезмерное увеличение селезенки (спленомегалия) наблюдается при лейкозе, амилоидозе, лейшманиозе, хронической малярии, при циррозе печени, тромбозе селезеночной вены, эхинококкозе селезенки, при абсцессе селезенки.

Плотность увеличенной селезенки может быть разной. Существует взаимозависимость между увеличением и плотностью селезенки, чем больше селезенка, тем она плотнее. Небольшое уплотнение селезенки отмечается при острых инфекционных заболеваниях, при хронических заболеваниях плотность нарастает. Обращаем внимание на особую реакцию селезенки при острых инфекциях - она увеличивается незначительно, слегка уплотняется и приобретает тестоватую консистенцию. Деревянистая плотность селезенки отмечается при амилоидозе, раке селезенки.

Поверхность увеличенной селезенки может быть ровной и бугристой. Часто даже при значитальном увеличении поверхность ее сохраняется ровной. Бугристой селезенка становится при перисплените в результате отложения на ее поверхности фибрина, при гуммозном процессе (сифилис), при раке селезенки, после перенесенных инфарктов селезенки, иногда при хроническом лейкозе. Ограниченное выпячивание на передней поверхности селезенки наблюдается при однокамерном эхинококке, кисте и абсцессе селезенки. Пальпируя увеличенную селезенку, на переднем ее крае можно определить одну или несколько, нередко глубоких горизонтальных вырезок. Наличие вырезок подтверждает, что это селезенка, а не почка или опухоль.

Болезненность при пальпации нормальной и в большинстве случаев увеличенной селезенки отсутствует.

Она возникает лишь при:

• быстром увеличении селезенки и, в связи с этим, быстрым растяжением ее чувствительной капсулы;
• воспалении брюшины, покрывающей селезенку, а также быстром ее растяжении;
• разрыве селезенки;
• перекручивании ножки подвижной селезенки.

Быстрое увеличение селезенки чаще отмечается при малярии и возвратном тифе, при других инфекциях это происходит медленно и увеличенная селезенка безболезненна. Быстрое растяжение капсулы селезенки возможно при тромбозе селезеночной и печеночной вен, при абсцессе селезенки, подкапсульной гематоме, что всегда сопровождается болезненностью при пальпации. Медленно нарастающее увеличение селезенки вплоть до спленомегалии пальпаторной боли не дает.

Селезенка с воспаленной покрывающей ее брюшиной всегда при пальпации болезненна. Выраженность боли может быть разной. Воспаление брюшины - периспленит, развивается при переходе воспаления с селезенки или соседних органов на брюшину. Боль из-за раздражения брюшины возникает не только во время пальпации, но и при перемене положения пациента, глубоком вдохе, кашле, чихании.

Увеличенная селезенка иногда напоминает увеличенную левую почку. Для дифференциации надо использовать пальпацию этих органов в вертикальном положении пациента. В этих условиях селезенка обычно уходит назад в подреберье и пальпируется хуже, а почка наоборот - несколько опускается и пальпируется более четко.

При асците пропальпировать селезенку трудно. Если выпот большой, то лучше применять баллотирующую пальпацию, как это делается при пальпации печени. Пациент должен находиться на спине, врач укладывает правую кисть так же, как при пальпации селезенки, кончики пальцев должны располагаться у края реберной дуги. Не отрывая пальцев от кожи, делаются короткие толчкообразные погружения вглубь брюшной полости в направлении предполагаемого расположения селезенки. Если возникает ощущение удара о твердое тело, уходящее вглубь после толчка, а затем всплывающее под пальцы, то есть основание предполагать увеличение селезенки («симптом плавающей льдинки»). Таким образом обследуется вся область левого подреберья, а также ниже вплоть до пупка.

Аускультация селезенки

Она имеет ограниченное значение . Ее проводят на фоне спокойного, а затем углубленного диафрагмального дыхания (дыхания «животом»).

Фонендоскоп устанавливается при неувеличенной селезенке у края реберной дуги, а при увеличенной - непосредственно над селезенкой (рис. 446).

Достаточно выслушивание в течение 3-4 дыхательных циклов. Обследуется вся доступная пальпации поверхность. У здорового человека при аускультации области селезенки шума трения листков брюшины не слышно, выслушивается лишь кишечная перистальтика. При развитии периспленита над селезенкой можно выслушать шум трения брюшины, напоминающий шум трения плевры.

Селезенка - непарный орган, что располагается в левой части брюшной полости. Передняя часть органа прилежит к желудку, а задняя - к почке, надпочечнику и кишечнику.

Строение селезенки

В составе селезенки определяется серозный покров и собственная капсула, последняя образована сочетанием соединительной ткани, мышечных и эластических волокон.

Капсула переходит в остов органа, разделяя пульпу (паренхиму) на отдельные "островки" при помощи трабекул. В пульпе (на стенках артериол) располагаются круглые либо овальные узелки фолликулы). В основе пульпы лежит что наполнена разнообразными клетками: эритроцитами (в большинстве распадающимися), лейкоцитами и лимфоцитами.

Функции органа

• Селезенка участвует в лимфопоэзе (то есть является источником лимфоцитов).
• Участвует в кроветворной и иммунных функциях организма.
• Разрушение отработавших тромбоцитов и эритроцитов.
• Депонирование крови.
• На ранних этапах эмбриогенеза работает как орган кроветворения.

То есть орган выполняет множество важных функций, а потому для определения патологий на начальных этапах обследования необходимо прежде всего выполнение пальпации и перкуссии селезенки.

Очередность проведения пальпации внутренних органов

После сбора жалоб, анамнеза и общего осмотра врач, как правило, приступает к физическим методам исследования, к которым относят пальпацию и перкуссию.

Различают:

• Поверхностную пальпацию, при которой выявляется болезненность той или иной области, напряжение мускулов живота, отечность, разнообразные уплотнения и образования (грыжи, опухоли, узлы). Осуществляют ее путем легкого давления полусогнутыми пальцами, начиная от левой подвздошной области против часовой стрелки.
• Глубокую пальпацию, осуществляемую в следующей последовательности: слепая (конечная ее часть), ободочная кишка (восходящий и нисходящий отделы), поперечно-ободочный отдел кишечника, желудок, печень, поджелудочная, селезенка, почки, проводят с применением глубокого проникновения пальцев доктора в брюшную полость.

В случае подозрения на наличие болезней селезенки (либо ее увеличение вследствие болезней печени) обязательно проведение перкуссии, пальпации печени и селезенки.

Общие правила пальпации

Селезенки - один из наиболее информативных физических методик исследования, проводимых врачом. В случае незначительного увеличения органа, когда селезенку нелегко прощупать, доктор обязательно рекомендует прохождение УЗИ для подтверждения/опровержения предполагаемой патологии у ребенка либо взрослого.

Положение больного:

• Лежа на спине (в такой позиции проводится пальпация печени и селезенки).
• Лежа на правом боку. Правая рука располагается под головой, а левая должна быть согнута в локте и уложена на грудь (данная методика именуется пальпацией селезенки по Сали). Причем голова больного должна быть слегка наклонена к груди, правая нога прямая, а левую ногу следует согнуть в тазобедренном и коленном суставах.

Пальпация селезенки: алгоритм

1. Свою левую руку доктор должен расположить так, чтобы она находилась в левой части грудной клетки обследуемого, в промежутке между 7-м и 10-м ребром в соответствии с подмышечными линиями, и оказывать небольшое давление. При этом пальцы правой руки должны быть полусогнуты и расположены на левой реберной дуге таким образом, чтобы средний палец прилежал к 10-му ребру.
2. Когда больной вдыхает, кожу сдвигают вниз с образованием складки кожи.
3. После выдоха рука врача проникает вглубь живота (брюшной полости).
4. Пациент по просьбе врача глубоко вдыхает, при этом под воздействием диафрагмы селезенка перемещается вниз. В случае ее увеличения пальцы доктора натолкнутся на ее нижний полюс. Такое действие необходимо повторить несколько раз.

Трактовка результатов

При нормальных условиях (у здоровых людей) селезенка не пальпируется. Исключением являются астеники (чаще женщины). Прощупать селезенку в иных случаях можно при опущении диафрагмы (пневмоторакс, плевриты) и спленомегалии, то есть увеличении размеров органа. Подобное состояние чаще наблюдается при следующих состояниях:

• Болезнях крови.
• Хронических патологиях печени (здесь спленомегалия является признаком портальной гипертензии либо
• Хронических и острых инфекционных процессах (эндокардит инфекционный, малярия, тиф, сепсис).
• Болезнях соединительной ткани.
• Инфарктах либо

Чаще всего пальпация даже увеличенной селезенки безболезненна. Исключением являются инфаркты органа, быстрое растяжение капсулы, периспленит. В этих случаях селезенка становится крайне чувствительной (то есть болезненной при пальпации).

При циррозе печени и других хронических патологиях край селезенки плотный, при острых же процессах - мягкий.

Консистенция обычно мягкая при острых инфекциях, при хронических инфекциях и циррозе печени становится плотной.

Соответственно степени увеличения органа пальпирующаяся часть может быть меньшей либо большей величины, и то, насколько селезенка вышла из-под ребер, может указывать на истинную степень увеличения органа. Так, на относительно небольшое увеличение указывает выход края органа из-под реберной дуги на 2-7 сантиметров, что наблюдается при острых инфекциях (тиф, менингит, сепсис, крупозная пневмония и так далее) либо хронических патологиях (болезни сердца, циррозы, эритремия, лейкемия, анемии) и невыясненной этиологии, что чаще возникает у молодых людей (возможно при наследственном сифилисе, рахите)

Соответственно плотности прощупываемого края селезенки (при ее увеличении) возможно сделать выводы о давности процесса. То есть чем дольше присутствует воспаление в органе, тем плотнее и тверже ее паренхима, из чего следует, что при острых процессах край селезенки более мягок и эластичен, чем при хронических.

При слишком больших размерах органа, когда нижний край определяется в полости таза, провести пальпацию селезенки очень просто, и не требуется специальных навыков.

В случае спленомегалии в результате новообразования при пальпации селезенки (точнее ее margo crenatus) определяются зазубрины (от 1 до 4). Подобный диагностический признак указывает на наличие амилоидоза, лейкемии (миелогенной хронической либо псевдолейкемии), малярии, кист и эндотелиом.

То есть при проведении пальпации селезенки доктор имеет возможность оценить состояние ее поверхности, обнаружить отложение фибрина (как, например, при периспленитах), разнообразные выпячивания (что бывает, например, при абсцессах, геморрагических и серозных кистах, эхинококкозе) и определить плотность тканей. При абсцессах часто обнаруживается и зыбление. Все определяемые при пальпации сведения крайне ценные как для постановки диагноза болезни самой селезенки, так и определения болезней, которые могли привести к спленомегалии.

В норме селезенка расположена в районе левого подреберья, длинная ось ее расположена по ходу десятого ребра. Орган имеет овальную (бобовидную) форму.

Селезенка в детском возрасте

Размеры селезенки в норме в зависимости от возраста:

• Новорожденные: ширина - до 38 миллиметров, длина - до 40 миллиметров.
• 1-3 года: длина - до 68 миллиметров, ширина - до 50 миллиметров.
• 7 лет: длина - до 80 миллиметров, ширина - до 55 миллиметров.
• 8-12 лет: ширина - до 60 миллиметров, длина - до 90 миллиметров.
• 15 лет: ширина - до 60 миллиметров, а длина - 100-120 миллиметров.

Следует помнить, что пальпация селезенки у детей, равно как и у взрослых, должна быть безболезненной, кроме того, в норме селезенка у ребенка не определяется. Описанные выше размеры не являются абсолютными, то есть небольшие отклонения в сторону уменьшения/увеличения размеров органа не стоит расценивать как патологию.

Перкуссия селезенки

Данный метод используют для оценки размеров (границ) органа.

Больного укладывают в правое полубоковое положение с руками, расположенными над головой, при этом ноги едва согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Перкутировать следует, переходя от ясного к тупому звуку, применяя тихие перкуссионные удары.

Проведение перкуссии

1. Палец-плессиметр необходимо установить на краю реберной дуги с левой стороны тела, перпендикулярно 10-му ребру.
2. Проводят слабую перкуссию по 10-му ребру, вначале от реберной дуги (левой) до появления глухого звука (притупления). В месте перехода звука делают на коже отметку. Затем перкутируют от подмышечной линии (задней) кпереди до появления притупления звука и также ставят отметку на коже.
3. Длина отрезка между отметками - это длинник селезенки (соответственно 10-му ребру). В норме данный показатель составляет 6-8 сантиметров.
4. От середины длинника проводят перпендикуляры к десятому ребру и по ним производят дальнейшую перкуссию для определения поперечника селезенки, что в норме колеблется от 4 до 6 сантиметров.
5. В норме передняя часть селезенки (то есть ее край) не должен заходить медиальнее линии, что соединяет свободный конец 11-го ребра и грудино-ключичное сочленение. Стоит отметить, что вычисление размеров селезенки при помощи перкуссии - очень приблизительный показатель. Размеры органа записывают как дробь, где числитель - это длинник, а знаменатель - поперечник селезенки.

Принцип пальпации селезенки аналогичен пальпаторному исследованию печени. Исследование начинают проводить в положении больного на спине, а потом обязательно проводят в положении на правом боку.

Больной должен лежать на правом боку с несколько согнутой в коленом и тазобедренном суставах левой ногой и согнутой в локтевом суставе левой рукой. Врач сидит на стуле справа у постели больного, лицом к нему. Пальпация селезенки бимануальная: кисть левой руки плашмя укладывается на нижнюю часть грудной клетки на левую реберную дугу и слегка сдавливает эту зону, чтобы ограничить движение грудной клетки в стороны во время вдоха и усилить движение вниз диафрагмы и селезенки. Концевые фаланги 2‑5 пальцев правой руки располагают параллельно переднему краю селезенки на 3 см ниже его месторасположения, найденного при перкуссии. Второй и третий моменты пальпации – образование кожной складки и «карманов»: во время выдоха, когда расслабляется передняя брюшная стенка, кончики пальцев пальпирующей руки оттягивают кожу по направлению к пупку (образование кожной складки), а затем их погружают вглубь живота по направлению к левому подреберью (образование кармана). Четвертый момент – ощупывание селезенки: по завершению образования «кармана», которое осуществляется в конце выдоха, больного просят произвести глубокий вдох. Левая рука в это время слегка надавливает на нижнюю часть грудной клетки и левую реберную дугу, а пальцы пальпирующей руки несколько расправляются и делают небольшое встречное движение по направлению к селезенке. Если селезенка увеличена, то она попадает в карман и дает определенное тактильное ощущение (рис.77). В случае пальпации селезенки отмечают ее локализацию (в сантиметрах от края реберной дуги), консистенцию, форму и болезненность.

У здорового человека селезенка недоступна пальпации, поскольку передний ее край находится на 3‑4 см выше реберной дуги, но, если селезенка пальпируется даже у края реберной дуги, она уже увеличена в 1,5 раза.

Рис.77. Пальпация селезенки.

Увеличение селезенки (спленомегалия) наблюдается при гепатитах, циррозе печени, холангитах, тифах, малярии, лейкозах, гемолитической анемии, тромбозе селезеночной вены и др. При острых инфекционных заболеваниях, например, брюшном тифе, или остром застое крови в селезенке она сохраняет свою мягкую консистенцию, а при хронических заболеваниях с вовлечением ее в патологический процесс – становится плотной.

Край селезенки при ее увеличении чаще всего сохраняет слегка закругленную форму и в подавляющем большинстве случаев при пальпации безболезненный. Болевые ощущения появляются при остром развитии патологического процесса в виде травматического повреждения селезенки или тромбоэмболического процесса.

Селезенка является непарным органом, расположенным в левой верхней части брюшной полости. Она выполняет в организме несколько важных функций, являясь хранилищем запасов крови и вырабатывая иммунные клетки – лимфоциты. При заболеваниях данного органа происходят различные изменения в его структуре. И чтобы распознать их, осуществляется пальпация селезенки. На данный момент различают несколько методик, позволяющих пальпаторно и перкуссионно определить различные патологии строения селезенки. От правильности их выполнения во многом зависят результаты диагностики.

При пальпации селезенки больной должен лежать на правом боку или на спине, руки его должны располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты

Пальпация – это процедура прощупывания органа через кожу брюшной полости. Уже много лет эта методика является основой диагностики заболеваний селезенки. Именно на основании пальпации специалист ставит предварительный диагноз и направляет пациента на дополнительное обследование.

До изобретения аппаратных диагностических методик (УЗИ, МРТ, КТ) врач исследовал органы брюшной полости пациента исключительно с помощью своих пальцев, выполняя пальпацию и перкуссию (простукивание).

Селезенка располагается в левой части брюшной полости и практически полностью скрыта ребрами. Но, несмотря на это, опытный специалист без труда проведет процедуру пальпации. В случае воспаления орган увеличивается в размерах. В некоторых случаях речь идет об увеличении в два или три раза. В таком случае прощупать селезенку может даже сам пациент, однако для определения степени патологии следует обратиться к профессионалу.

Профессиональная пальпация селезенки преследует такие цели:

1. Позволяет оценить размеры и форму органа. При отклонении данных показателей от нормы специалист может предположить развитие того или иного заболевания.
2. Консистенция. Если селезенка становится твердой, то это свидетельствует о наличии воспалительного процесса.
3. Подвижность. В норме орган эластичен и довольно подвижен. Снижение подвижности может свидетельствовать о развитии серьезной патологии.
4. Болевой синдром. Проявление болезненности при пальпации, физических нагрузках или в состоянии покоя является плохим признаком.

Перед тем, как приступить к пальпации, врач может осуществить сбор анамнеза, благодаря чему ему удастся предположить вероятную причину сбоя в работе органа. Далее, ощупав пораженное место, специалист подтверждает или отвергает предварительный диагноз.

Опытный доктор способен на ощупь определить следующие состояния:

• увеличение органа на фоне борьбы с инфекционным поражением организма;
• инфаркт;
• разрыв селезенки и т. д.

Пальпация позволяет специалисту определить количество жидкости, скопившейся в органе, предположив развитие внутреннего кровотечения. Помимо этого, пальпаторно можно выявить другие патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Виды физического исследования селезенки и методика их проведения

После того, как специалист осуществит сбор анамнеза, он переходит к физическому исследованию селезенки. Различают два вида данной методики:

1. Поверхностная пальпация. Предполагает выявление болезненности той или иной области органа, а также степень напряжения мышц живота. Позволяет определить отечность тканей, наличие уплотнений и новообразований. Таким образом удается выявить узлы, грыжи и опухоли. Процедура выполняется полусогнутыми пальцами и проводится против часовой стрелки.
2. Глубокая пальпация. Предполагает более сильное механическое воздействие на орган. Таким образом специалисту удается прощупать ткани, расположенные поблизости к селезенке, выявив целый ряд функциональных нарушений.

Если врач имеет подозрения на развитие болезней селезенки, то пациенту выполняется несколько аналогичных методик:

• непосредственная пальпация селезенки;
• пальпация печени;
• перкуссия селезенки.

Техника поверхностной пальпации

Пальпация проводится либо правой рукой, либо обеими руками одновременно

Проводится тогда, когда орган увеличился в размерах или же изменились его границы. Специалисты называют данный вид пальпаторного исследования ориентировочным. Методика позволяет осуществить проверку состояния следующих критериев:

• мышечный тонус брюшной стенки;
• степень расхождения околопупочных мышц;
• болезненность;
• форму и границы селезенки.

Перед тем, как процедура будет начата, пациент ложится на спину и вытягивает руки вдоль туловища. В некоторых случаях больному следует лечь на правый бок. Процедура имеет следующие особенности проведения:

• пальпация осуществляется натощак и после полного опорожнения кишечника;
• пациенту следует ровно и глубоко дышать, делая вдохи ртом, при этом напряжение брюшной стенки должно отсутствовать;
• врач кладет руки на область брюшного пресса пациента, после чего начинает аккуратно прощупывать различные отделы живота;
• пальпация проводится либо правой рукой, либо обеими руками одновременно;
• воздействие на ткани живота следует осуществлять ладонью с сомкнутыми и выпрямленными пальцами, кисть при этом остается мягкой и гибкой, практически расслабленной;
• движения должны быть плавными, скользящими, для ощупывания применяются концевые фаланги;
• очень важно, чтобы в процессе пальпации принимала участие только кисть.

Перкуссия по Курлову

Эта методика применяется для того чтобы определить границы органа. Для этого больной должен быть уложен на бок, руки его располагают над головой, а ноги незначительно сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Врач пальцами выстукивает место расположения селезенки, прислушиваясь к изменению звука.

Основой перкуссии является изменение звука от ясного к тупому. При этом специалисту следует использовать тихие перкуссионные удары. Для правильного определения размеров органа очень важна тщательно выработанная интенсивность ударов.

Алгоритм проведения перкуссии предполагает следующие этапы:

1. Палец, по которому будут осуществляться удары, называется плессиметром. Его устанавливают на край реберной дуги, расположенной с левой стороны грудины. Важно держать его строго перпендикулярно 10-му ребру. По этому пальцу врач ударяет пальцем другой руки. Изменение возникающего звука позволяет определить границы внутреннего органа.
2. Далее начинается выполнение слабой перкуссии, интенсивность которой нарастает до тех пор, пока не появится явный глухой звук. В том месте, где проявился подобный переход, на коже пациента делается соответствующая отметка. Именно она определяет границу органа.
3. Следующей зоной перкуссии является подмышечная линия. Палец-плессиметр проводится вдоль нее до тех пор, пока звук не притупится. Здесь также устанавливается отметка.
4. Отрезок между полученными отметками и является длинником селезенки. Обычно измерение проводится по десятому ребру.
5. От середины полученного длинника, перпендикулярно десятому ребру, выполняются дальнейшие простукивания. Таким образом удается определить поперечник органа.

Если селезенка пациента не воспалена и не является увеличенной от рождения, то ее край не должен доходить до средней линии живота.

Перкуторное определение границ органа дает лишь приблизительные результаты, потому врач всегда направляет пациента на прохождение дополнительного обследования. Данные исследования записываются в виде дроби, где числителем выступает длинник селезенки, а знаменателем – ее поперечник.

При каких симптомах проводится пальпация?

При появлении боли в левой части живота следует проверить селезенку

Пальпация является основой диагностики болезней селезенки. Эта процедура позволяет специалисту определить курс дальнейших действий. Она проводится в следующих случаях:

• при возникновении у пациента жалоб на боль в левой части живота;
• при визуальном увеличении органа;
• в случае изменения цвета кожного покрова.

Кроме того, существует целый ряд заболеваний, течение которых осложняется . При подозрении на развитие у пациента такого недуга также проводится пальпация селезенки.

Размеры в норме

Зная нормальные размеры данного органа, специалист безошибочно определяет наличие той или иной патологии. У детей и взрослых подобные данные в значительной степени отличаются.

Размеры селезенки у детей

В зависимости от возраста размеры данного органа у детей меняются:

• у новорожденных длина селезенки не должна превышать 40 мм при ширине в 3,8 см;
• для детей трехлетнего возраста нормальные размеры составляют около 7 см в длину и 5 в ширину;
• у семилетних детей селезенка имеет длину – 78-80 мм, ширина органа не должна превышать 55 мм;
• в период с 8 до 12 лет нормальные размеры селезенки могут доходить до 60 мм в ширину при длине около 90 мм;
• ширина органа у подростков 15-ти лет остается прежней, а длина увеличивается до 120 мм.

У взрослых показатели почти не отличаются от размеров органа в подростковом возрасте. Размеры селезенки по Курлову допускают увеличение органа еще на пару сантиметров.

Как пропальпировать селезенку в домашних условиях?

Если селезенка хорошо пальпируется, это свидетельствует о ее опущении и увеличении в размерах

Пальпация и перкуссия селезенки – это довольно сложные методики, при неправильном выполнении которых можно нанести организму человека значительный вред. При воспалении данного органа лучше не оказывать на него лишних механических воздействий, а потому пальпацией должен заниматься исключительно специалист.

Многие пациенты стремятся самостоятельно осуществить пальпацию органа, чего делать не рекомендуется. Перед процедурой пациент должен занять определенную позу и полностью расслабиться, чего невозможно достичь при самостоятельном прощупывании органа.

Следует понимать, что в норме прощупать данный орган является довольно сложным процессом, а у большинства здоровых людей селезенка не пальпируется.

Если орган хорошо пальпируется, то это свидетельствует о его опущении и увеличении в размерах. Подобное может наблюдаться при инфекционном поражении организма, циррозе печени и лейкозе, поэтому при подозрениях на развитие патологии следует немедленно обратиться к специалисту.

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию " печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье - Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.