Перевязка подъязычной артерии. Обнажение и перевязка язычной артерии. Кровозамещающих и противошоковых растворов

Границей области спереди является нижний край большой грудной мышцы, сзади - нижний край m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально - линия, соединяющая края этих мышц на грудной клетке, латерально- линия, соединяющая края указанных мышц на внутренней поверхности плеча. Кожа тонкая, покрыта волосами и содержит множество потовых и сальных желез. Подкожная клетчатка разделена фиброзными перемычками на отдельные ячейки. Поверхностная фасция имеет жировые прослойки. Собственная фасция области (f. axillaris) у краев подкрыльцовой впадины довольно плотна и в центральной части имеет большое количество отверстий - lamina cribrosa fasciae axillaris. Через данный истонченный участок фасции проходят многочисленные сосудистые и нервные ветви. За собственной фасцией открывается подмышечная (подкрыльцовая) щелевидная впадина. При отведенной верхней конечности она по форме напоминает четырехгранную пирамиду с вершиной, расположенной у основания клювовидного отростка лопатки. Здесь впадина сообщается с надключичной ямкой отверстием, ограниченным ключицей с m. subclavius, I ребром и клювовидным отростком лопатки. Через это отверстие в подмышечную впадину проникает сосудисто-нервный пучок руки, состоящий из a. axillaris (продолжение подключичной артерии), v. axillaris (выше ключицы получает название подключичной) и pl. brachialis (из спинномозговых корешков С5-С8 и D1). Основание подмышечной впадины обращено кнаружи и вниз. Стенки ее составляют: переднюю - m. pectoralis major et minor, медиальную - боковая поверхность грудной клетки (до IV ребра), покрытая m. serratus anterior, латеральную - плечевая кость с m. coraco-brachialis и короткая головка двуглавой мышцы плеча, заднюю - mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi.

Различают три отдела впадины соответственно ее передней стенке: 1) trigonum clavipectorale - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы, 2) trigonum pectorale - соответствует положению малой грудной мышцы, 3) trigonum subpectorale - располагается между нижними краями малой грудной и большой грудной мышц.
На задней стенке подмышечной впадины имеются два отверстия - for. trilaterum и for. quadrilaterum; треугольное отверстие образовано mm. subscapularis, teres minor сверху, m. teres major снизу и длинной головкой m. triceps brachii снаружи. Квадратное отверстие (четырехстороннее) лежит более кнаружи и ограничено сверху mm. subscapularis, teres minor, снизу - m. teres major, изнутри - длинной головкой m. triceps brachii, снаружи - хирургической шейкой плечевой кости. Подмышечная впадина выполнена большим количеством жировой клетчатки, в которой расположены сосудисто-нервный пучок верхней конечности и регионарные лимфатические узлы. Гнойные затеки из этого пространства проникают в поддельтовидную клетчатку, под клювовидный отросток лопатки и к головке плечевой кости; в клетчатку под широчайшую мышцу спины; в щель между подлопаточной и передней зубчатой мышцей; в клетчатку субпекторального пространства; в надключичную область. Сосудисто-нервный пучок лежит у внутреннего края m. соracobrachialis; расположение его элементов на разных уровнях различно. В trigonum clavipectorale наиболее кпереди, ниже и отчасти прикрывая подмышечную артерию лежит v. axillaris, кзади и выше нее - a. axillaris. Еще выше и кзади от артерии располагается единым комплексом pl. brachialis. В этом отделе подмышечная артерия отдает a. thoracica suprema, разветвляющуюся в первом межреберье, и a. thoracoacromialis. Последняя дает ветви к дельтовидной мышце, плечевому суставу, малой и большой грудной мышцам. В trigonum pectorale подмышечная вена сохраняет свое передненижнее положение. Кзади и выше располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на наружный (fasciculus lateralis), задний (fasciculus posterior) и внутренний (fasciculus medialis) пучки, которые и прилежат к подмышечной артерии с соответствующих сторон. От подмышечной артерии здесь отходит a. thoracica lateralis, снабжающая кровью малую грудную и переднюю зубчатую мышцы, а также молочную железу. В trigonum subpectorale подмышечная вена лежит ниже подкрыльцовой артерии. Из пучков плечевого сплетения возникают нервы для верхней конечности, которые и окружают артерию со всех сторон. Спереди подмышечную артерию прикрывает m. medianus (из медиального и латерального пучков). Кнаружи лежит m. musculocutaneus (из латерального пучка), который, прободая m. coracobrachialis, уходит в переднюю группу мышц плеча. Кнутри от артерии располагаются n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antibrachii medialis (из медиального пучка). Позади артерии находятся n. radialis и n. axillaris (из заднего пучка). В этом отделе подмышечная артерия отдает свою самую мощную ветвь - a. subscapularis, а также аа. circumflexa humeri anterior et posterior. Дистальнее нижнего края широчайшей мышцы спины подкрыльцовая артерия уже получает название плечевой артерии (a. brachialis). Из a. subscapularis возникают a. thoracodorsalis, идущая к m. latissimus dorsi, и a. circumflexa scapulae, которая проникает в лопаточную область через for. trilaterum. A. circumflexa humeri anterior окружает спереди хирургическую шейку плечевой кости, отдавая ветви плечевому суставу, двуглавой мышце плеча. A. circumflexa humeri posterior направляется назад, проходит вместе с подкрыльцовым нервом через for. quadrilaterum, кровоснабжая плечевой» сустав и дельтовидную мышцу. Все артериальные ветви сопровождаются одноименными венами, впадающими в v. axillaris. Под ключицей, в пределах trigonum deltoideo-pectorale, в подмышечную вену вливается v. cephalica. N. axillaris, проходя через четырехстороннее отверстие и обойдя сзади хирургическую шейку плечевой кости, отдает ветви к дельтовидной и малой круглой мышцам, плечевому суставу, а также к наружной поверхности плеча (n. cutaneus brachii lateralis). Кроме нервов, входящих в состав главного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенки подмышечной впадины идут нервы надключичной части плечевого сплетения: n. thoracicus longus к передней зубчатой мышце, n. subclavius к одноименной мышце, n. thoracodorsalis к широчайшей мышце спины, n. subscapularis к подлопаточной мышце. Лимфатические сосуды подмышечной области имеют 15- 20 узлов. Часть из них располагается поверхностно, в слое подкожной Жировой клетчатки, остальные - в глубине подкрыльцовой ямки по ходу кровеносных сосудов. Наружная группа узлов залегает на наружной стенке подмышечной ямки, по ходу подмышечной вены и принимает лимфатические сосуды верхней конечности. Из подмышечных лимфатических узлов лимфа оттекает в подключичные и надключичные лимфатические узлы.

Проекционная линия артерии проходит на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или по передней границе роста волос (по Н. И. Пирогову) или же является продолжением кверху медиальной бороздки плеча (по Лангенбеку). Рука находится в положении отведения. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1-2 см кнаружи от проекционной линии. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
Собственную фасцию разрезают по желобоватому зонду. Клювоплечевую мышцу крючком отодвигают кнаружи и по зонду рассекают медиальную стенку фасциального влагалища мышцы. Артерия лежит позади срединного нерва или же в вилке, образованной медиальной и латеральной ножками нерва. Кнаружи находится n. musculocutaneus, медиально - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, сзади - n. radialis. Подмышечная вена, ранение которой опасно из-за возможности возникновения воздушной эмболии, должна оставаться кнутри от операционной раны. Артерию перевязывают.

2)Полость рта. Хирургическое лечение подъязычных флегмон. Ротовая полость, cavitas oris, топографически делится на два отдела - передний, или преддверие рта, vestibulum oris, и задний, или собственно полость рта, cavitas oris propria, широко сообщающиеся друг с другом при открытом рте. При сомкнутых челюстях преддверие сообщается с полостью рта через межзубные пространства и отверстия у концов альвеолярных отростков позади последних моляров обеих челюстей. Основания ветвей нижней челюсти прикрыты крыловидно-челюстной складкой. Преддверие полости рта в виде узкой подковообразной, повторяющей форму альвеолярных дуг щели распространяется спереди назад. Границами (стенками) преддверия ротовой полости спереди служат губы, с боков снаружи - щеки, изнутри - губно-щечные поверхности зубов и альвеолярные отростки челюстей. В преддверие полости рта открываются протоки околоушных слюнных желез. Отверстия протоков располагаются с правой и левой стороны на слизистой оболочке щеки в виде сосочкообразного возвышения на уровне коронки первого или второго моляра верхней челюсти. Под слизистой оболочкой в центре передней поверхности нижней челюсти находится подбородочное отверстие, из которого выходят a., v. et n. mentales. Собственно полость рта при закрытом рте представляется в виде узкой горизонтальной щели, образуемой сводом твердого неба и языком; боковые края языка при этом плотно прикасаются к челюстям и язычной поверхности зубов. Переднебоковая стенка полости рта представлена альвеолярными отростками с зубами и частично телом и внутренней поверхностью ветвей нижней челюсти и медиальных крыловидных мышц. Сзади полость рта открывается перешейком зева, isthmus faucium, в средний отдел глотки, pars oralis pharyngis. Вверху этот отдел связан через носовую часть глотки и отверстие хоан, choanae, с носовой полостью, внизу - через гортанную часть глотки, pars laryngea pharyngis, с полостью гортани и пищевода. Верхняя стенка ротовой полости образована твердым небом. У переднего конца продольного небного шва, почти непосредственно у шеек центральных резцов, расположено резцовое отверстие, foramen incisivum, ведущее в одноименный канал. Через него проходит п. nasopalatine из II ветви тройничного нерва. В заднебоковых углах неба симметрично расположены большое и малые небные отверстия, foramina palatina majores et minores, крыловидно-небного канала, canalis palatinus major. Соединяя крыловидно-небную ямку с полостью рта, крыловидно-небный канал служит для прохождения небных нервов, nn. palatini anterior, medialis и posterior, и нисходящей небной артерии, a. palatina descendens. Задняя стенка полости рта представлена мягким небом, palatum molle. Оно состоит из симметрично расположенных мышц мягкого неба и мышцы язычка. При сокращении мышц мягкого неба между его краем, передними дужками и спинкой языка образуется отверстие зева. Задний край мягкого неба переходит в боковую стенку зева в виде двух складок, передней и задней небных дужек. В передней располагается небно-язычная мышца, m. palatoglossus, в задней - небно-глоточная, m. palatopharyngeus. Нижняя стенка, или дно, полости рта образуется совокупностью мягких тканей, расположенных между языком и кожей надподъ-язычной части передней области шеи. Основой дна полости рта является челюстно-подъязычная мышца, m. mylohyoideus, с расположенными над ней мышцами (тт. genioglossus, geniohyoideus, hyoglossus, styloglossus).

Неотложное хирургическое вскрытие гнойной полости выполняется двумя путями: через разрез вдоль челюстно-язычного желобка, затем тупым путем внутрь и кзади, вскрывая гнойник; наружным разрезом от подбородка до подъязычной кости, тупым путем через слой мышц кверху до подъязычной области. Раны на всю глубину дренируются. При распространении процесса необходимо вскрытие образовавшихся гнойных полостей. Общее лечение по показаниям.

3)Анатомо-физиологические особенности брюшины. Пункция полости брюшины. Брюшина представляет собой тонкую серозную оболочку, состоящую из нескольких слоев. Поверхность ее покрыта плоскими клетками мезотелия. Брюшина изнутри покрывает внутреннюю поверхность брюшной стенки и большинство расположенных в брюшной полости внутренних органов. Выделяют пристеночную (париетальную) брюшину, покрывающую внутреннюю поверхность брюшной стенки, и висцеральную брюшину, покрывающую большую часть внутренних органов и образующую их брыжейку. Общая поверхность брюшины составляет около 2 м2.

Полость брюшины у мужчин представляет собой замкнутый со всех сторон мешок, у женщин брюшная полость сообщается с внешней средой через просветы маточных труб, полость матки и влагалище. В брюшной полости в нормальных условиях находится небольшое количество (около 20 мл) прозрачной жидкости, увлажняющей поверхность внутренних органов и облегчающей перистальтику желудка и кишечника.

По отношению к брюшинному покрову внутренние органы делят на три группы: покрытые со всех сторон брюшиной, т.е. расположенные интраперитонеально (желудок, начальный отдел ДПК, тонкая, слепая, поперечная ОК, сигмовидная и проксимальный отдел прямой кишки, селезенка, матка с ее придатками); покрытые брюшиной с трех сторон, т.е. расположенные мезоперитонеально (печень, восходящий и нисходящий отдел ОК), и покрытые брюшиной с одной стороны, т.е. расположенные экстраперитонеально (большая часть ДПК и ПЖ).

Ткань брюшины представляет собой соединительнотканный слой, покрытый полигональным мезотелием, обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами. Богатая васкуляризация и обширная сеть лимфатических сосудов брюшинного листка обусловливаются его огромной всасывательной способностью жидкости, находящейся в брюшной полости, и способностью к экссудации (при воспалительных процессах).

В норме процессы транссудации и всасывания уравновешены. При некоторых патологических состояниях преобладают процессы экссудации, и тогда в брюшной полости может скопиться большое количество жидкости (транссудат, жидкость, близкая по своему составу к плазме, или воспалительный экссудат, могущий содержать до 6% белка, лейкоциты, ИТ и т.п.).

Всасывательная способность брюшины неравномерна во всех отделах брюшной полости. Эта способность у висцеральной брюшины ниже, чем у париетального листка. Всасывание жидкости из брюшной полости, содержащей токсические вещества, быстро приводит к интоксикации организма. Наибольшей всасывательной способностью обладает диафрагмальная брюшина, в меньшей степени - тазовая.

Эта особенность диафрагмальной брюшины обусловлена разветвленной сетью лимфатических сосудов, связывающих проксимальные отделы брюшины и базальные отделы плевры. Эти связи обусловливают возможность перехода воспалительного процесса из верхнего отдела брюшной полости в плевральную полость.

Полость брюшины разделена на сообщающиеся между собой камеры, щели, карманы, имеющие значение для относительного отграничения воспалительного процесса, возникающего в той или иной части брюшины.
Висцеральная и пристеночная брюшины обладают разной формой чувствительности, что обусловлено их разной иннервацией.

Пристеночная брюшина иннервируется чувствительными соматическими нервами (ветвями межреберных нервов). В связи с этим она чувствительна к любому виду (механическому химическому и др.) воздействия.
Возникающие при воспалении боли четко локализованы (соматические боли). Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и лишена соматической иннервации.

В связи с этим у висцерального листка брюшины ощущения боли почти нет, но вместе с тем малейшее его раздражение дает все проявления, свойственные боли, кроме ее самой, и главным образом все прочие проявления болевых реакций и расстройства кровообращения. Боли, возникающие при раздражении висцеральной брюшины, носят разлитой характер (висцеральные боли). Тазовая брюшина не имеет соматической иннервации. Эту особенность обусловливает отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки (висцероматорного рефлекса) при воспалительном процессе в тазовой брюшине.

Брюшина обладает выраженными пластическими свойствами. В ближайшие часы (через 1,5-2 ч) после нанесения травмы (механической или химической) на поверхности брюшины выпадает фибрин, что приводит к склеиванию соприкасающихся серозных поверхностей и отграничению воспалительного процесса. Брюшина обладает большой способностью к экссудации жидкости.

Париетальный и висцеральный листки брюшины в ряде мест переходят один в другой, образуя связки, фиксирующие органы брюшной полости. Париетальный листок выстилает спереди внутреннюю поверхность передней брюшной стенки, вверху диафрагму, внизу тазовое дно и сзади отделяет забрюшинное пространство. Висцеральный листок в различной мере покрывает брюшные внутренности. 1. Важное значение имеет деление брюшной полости на верхний и нижний отделы. Границей между ними является брыжейка поперечной ОК (мезоколон).

Пункция производится врачом с диагностической или лечебной целью: для исследования и удаления свободной жидкости из брюшной полости и наложения пневмоперитонеума. Подготовка к пункции. Для этой манипуляции необходимо подготовить специальные инструменты - троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 см с толстым остроконечным мандреном, дренажную резиновую трубку до 1 м длиной, зажим, шприцы емкостью 5-10 мл, хлорэтил или 0,25% раствор новокаина для анестезии, таз для собирания асцитической жидкости, стерильные пробирки, предметные стекла для исследования асцитнческой жидкости, стерильный бинт (марлю), вату, коллодий. Стерилизацию инструментов и подготовку рук врача или фельдшера, а также операционного поля производят как для операции. Перед проколом брюшины накануне освобождается кишечник, а в день прокола (непосредственно перед этой процедурой) - мочевой пузырь. Положение больного во время процедуры - сидя, а при тяжелом состоянии - лежа в постели. В положении сидя больной должен прилежать к верхней половине спинки стула (положение полусидя); в положении лежа следует наклонить туловище слегка на правый бок. Прокол делают по средней линии живота немного ниже середины расстояния между пупком и лобком или по линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью левой подвздошной кости на расстоянии 3-5 см от последней. Для наложения пневмоперитонеума прокол можно делать по наружному краю левой прямой мышцы живота на уровне пупка, а для перитонеоскопии - в различных местах в зависимости от того, какую область хотят обследовать.

Билет №11.

1)Фасциальные футляры предплечья. Разрезы при флегмонах. Ампутация предплечья в нижней трети. Область покрыта тонкой и нежной кожей. В подкожной клетчатке лежат v. cephalica antebrachii (снаружи) и v. basilica antebrachii (кнутри) с их многочисленными ветвями, а также медиальный и латеральный кожные нервы предплечья. Следующий слой- поверхностная фасция. Собственная фасция предплечья, покрывая общим футляром предплечье, отдает отроги, разделяющие предплечье на три фасциальных ложа. Передняя и задняя лучевые межмышечные перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной ограничивают переднее и наружное ложе. Отрог собственной фасции, прикрепляясь к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее фасциальное вместилище от заднего. Возникают три ложа: сгибателей кисти и пальцев, наружных разгибателей кисти, тыльных разгибателей кисти и пальцев.
Ложе сгибателей разделяется дополнительно фасциальной перегородкой, идущей параллельно межкостной мембране, на поверхностное и глубокое фасциальные вместилища. За собственной фасцией лежит первый слой мышц (снаружи внутрь): m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris. Во втором слое залегает m. flexor digitorum superficialis. В третьем слое, лежащем под глубоким листком фасции предплечья, снаружи располагается m. flexor pollicis longus, снутри - m. flexor digitorum profundus. Четвертый слой представлен m. pronator quadratus, который располагается на 2-З см выше шиловидных отростков и следует от локтевой к лучевой кости.

Вскрытие гнойного очага в ложе сгибателей выполняют продольным разрезом, сообразуясь с проекцией лучевых и локтевых сосудов. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию предплечья, тупо расслаивают поверхностный сгибатель пальцев. При более глубоком расположении флегмоны дополнительно рассекают глубокий листок фасции предплечья, тупо раздвигают фрагменты глубокого сгибателя пальцев и проникают в клетчаточное пространство Пирогова. В. Ф. Войно-Ясенецкий для подхода к пространству Пирогова использует локтевой и лучевой разрезы.
Локтевой разрез длиной 8-10 см проводят по пальпируемой боковой поверхности локтевой кости, начиная на 2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию предплечья, далее следуют на сгибательную поверхность кости, отсекают прикрепленные к кости нижние пучки m. flexor carpi ulnaris и проникают к m. pronator quadratus. Второй разрез следует по наружной поверхности предплечья. Хирург проходит между v. cephalica с ramus superficialis n. radialis (отводят кзади) и сухожилием m. brachioradialis (смещают кпереди), продвигается на сгибательную поверхность лучевой кости, отсекают прикрепляющиеся к кости волокна m. flexor pollicis longus и проникает в пространство Пирогова.
Наружные и задние фасциальные ложа вскрывают продольными разрезами длиной 8-10 см с ориентировкой на места наиболее выраженного поражения (флюктуация). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию. Дальнейшее продвижение в мышечные щели осуществляют с помощью тупого инструмента.

В верхней трети плеча накладывают жгут. Кожу с поверностной фасцией рассекают циркулярным разрезом и отсепаровывают кверху в виде манжетки, ширина которой равна половине диаметра предплечья с добавлением нескольких см на сократимость или делают два кожно-фасциальных лоскута равной длины. При отсепаровывании нож держат перпендикулярно к оси конечности, оттягивая постепенно кожу проксимально. Сделав кожную манжетку, все мышцы и сухожилия тыьной и ладонной поверхности пересекают в одной плоскости на 3-4см ниже уровня предполагаемого отпила кости. Мышцы оттягивают тупыми зубчатыми крючками от подлежащих костей, пересекают межкостную перепонку и оставшиеся непересеченные мышцы. Рассекают надкостницу лучевой и локтевой костей на одном уровне, сдвигают ее кверху; посредством марлевой салфетки рассеченной с одного конца на три полосы, оттягивают мышечные лоскуты и перепиливают кости тотчас ниже края оставшейся надкостницы. Снимают марлевую салфетку, среди мышц ладонной поверхности отыскивают локтевые и лучевые сосуды, локтевой и срединный нервы, производят перевязку сосудов и усечение нервов. Кетгутовыми швами над опилом костей соединяют друг с другом ладонный и тыльный край фасции. Накладывают шолковые швы на кожу. В каждый угол раны под кожу вводят на 2 суток резиновый дренаж. Руку укладывают в гипсовую лонгету с согнутой под углом 80 культей предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией.

Показание. Когда в месте ранения остановка кровотече­ния не представляется возможной, производят перевязку сосуда на протяжении. Иногда сосуд перевязывается на протяжении для предотвращения возможного кровотечения при операции.

Техника операции. Перевязки сосудов проводятся, как правило, под местной анестезией. Перевязываемый сосуд выделяется из окружающих тканей с помощью иглы Дешана, под него подводится шелковая или кетгутовая лигатура в зависимости от калибра, и сосуд перевязывается. Для пере­вязки любой артерии необходимо знать ее проекционную ли­нию и, руководствуясь ею, производить разрез кожи и мягких тканей; местоположение артерии можно определить и по пуль­сации.

^ Перевязка лучевой и локтевой артерий (a. a. radialis, ulnaris)

Показания – кровотечение при ранении кисти и нижней трети предплечья в зоне распространения той или другой арте­рии.

Положение больного на столе – на спине, рука отво­дится в сторону и помещается на приставном столике.

Проекционная линия лучевой артерии прохо­дит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку луче­вой кости или от внутреннего края двуглавой мышцы к пульсо­вой точке лучевой артерии (рис. 11).

Техника операции. Артерия может быть обнажена на любом уровне разрезом, проведенным по проекционной линии.

Рассекают кожу, подкожную клетчат­ку, собственную фасцию; разрез дли­ной 5–6 см. Под фасцией обычно рас­полагается лучевая артерия между плечелучевой мышцей (m. brachiora-diale) снаружи и лучевым сгибателем (m. flexor curpi radialis) изнут­ри. По зонду рассекается фасция, артерия выделяется и перевязы­вается.

Рис. Н. Пе­ревязка лу­чевой арте­рии.

1 - проекционная линия; 2 - разрез для об­нажения арте­рии в верхней трети; 3 - раз­рез для обна­жения артерии в нижней тре­ти.

Рис. 12. Пе­ревязка лок­тевой арте­рии.

/ и 2-проек­ционные линия локтевой арте­рии; 3 и 4-раз­ резы для пере­вязки артерии.

Обычно артерия перевязывается в средней или нижней трети предпле­чья. В средней трети разрез проводит­ся по проекционной линии длиною

6-7 см (рис. 12). Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. На 1 см кнаружи от разреза кожи, не­посредственно над поверхностным сгибателем пальцев (m. fle­xor digitorum superficialis) по зонду рассекают собственную фасцию предплечья. Расширив рану тупыми крючками, прони­кают в промежуток между локтевым сгибателем кисти (m. flexor curpi ulnaris) и поверхностным сгибателем пальцев и тупо освобождают внутренний край последней мышцы. Оттягивают кнаружи поверхностный сгибатель пальцев, позади его под

Глубоким листком фасции располагается локтевой нерв и арте­рия. Артерия лежит кнутри от нерва.

При обнаружении локтевой артерии в нижней трети пред­плечья разрез проводят по проекционной линии размером 5– 6 см (см. рис. 12). Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Фасция предплечья рассекается строго по проекционной линии. Сухожилие локтевого сгибателя кисти оттягивается тупым крючком кнутри, затем рассекается по зонду листок фасции, окутывающий с медиальной стороны поверхност­ный сгибатель пальцев. Под фасцией располагается локтевая артерия с двумя венами, медиально от нее лежит локтевой нерв.

^ Перевязка плечевой артерии (a. brachialis)

Показания – кровотечение в верхней трети предплечья и в нижней трети плеча.

Положение больного на столе – на спине, рука мак­симально отведена.

Проекционная линия проходит по медиальной бо­роздке двуглавой мышцы (рис. 13).

Техника операции. Артерия обычно перевязывается в средней трети плеча. Для перевязки разрез длиною в 5–6 см

^ Рис. 13. Перевязка плечевой артерии,

Пунктир -проекционная линия; сплошная линия -место разреза.

Лища просвечивает срединный нерв (п. medianus), лежащий в этой области непосредственно на плечевой артерии. Вскрывает­ся задняя стенка влагалища, тупым крючком отводится нерв кнутри, выделяется плечевая артерия, которую сопровождают две вены, и перевязывается.

^ Перевязка подмышечной артерии (a. axillaris)

Показания – кровотечение в средней и верхней трети плеча.

Положение, больного на столе – на спине, с максимально отведенной рукой,

Рис. 14. Топография подмышечной и плечевой артерии по Шмидену.

1-плечевая артерия; ^ 2- двуглавая мышца; 3- трехглавая мышца;

4 - срединный нерв; 5 -локтевой нерв; 6 -лучевой нерв; 7 - подкрыльцовая артерия; 8- подкрыльцовая вена; 9 -клювовидно-плечевая

Рис. 15. Обнажение подмышечной артерии (по М. А. Сресели).

1 - клювовидно-плечевая мышца и короткая головка двуглавой мышцы; 2-подмышечная артерия; ^ 3 - сре­динный нерв (оттянут крючком); 4 -локтевой нерв; 5 - подмышечная вена.

Техника операции. Перевязку этой артерии лучше производить не по линии проекции артерии, а так называемым окольным способом через влагалище клювовидно-плечевой мышцы (m. coracobrachialis).

Разрез длиною 7–8 см делается вдоль выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, начиная от уровня перекреста этой мышцы с нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major) и до наиболее глубокой точки подмышечной впадины. Разрезается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, затем рассекается фасциальное влагалище клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы (m. biceps brachii). Обе мышцы обнажаются тупым путем и вместе с ко­роткой головкой двуглавой мышцы оттягиваются кпереди. Через листок фасции, образующей заднюю стенку влагалища мышцы, просвечивает срединный нерв. По зонду рассекают листок фас­ции. Артерия лежит позади срединного нерва. Вена остается кнутри от артерии. Артерию приходится выделять крайне осто­рожно, чтобы не поранить вену. Ранение последней может по­влечь за собою воздушную эмболию. Мышечно-кожный нерв (п. musculo cutaneus) остается кнаружи от артерии, локтевой нерв (п. ulnaris) и кожные нервы плеча и предплечья (n. cuta­neus antibrachii et brachii med.) располагаются кнутри, а луче­вой нерв кзади от артерии (рис. 14, 15).

^ Перевязка подключичной артерии (a. subclavia)

Показания – кровотечение в верхней трети плеча и в подмышечной ямке.

Под плечи подкладывается валик, рука отводится.

Подключичная артерия проецируется по средине клю­чицы (рис. 16).

Техника операции. Разрез длиною в 7–8 см прово­дится параллельно ключице, на 1 см ниже ее, с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала линии проекции арте­рии. Рассекается собственная фасция большой грудной мышцы, ее ключичная часть (pars clavicularis) пересекается поперек. Вскрывается задняя стенка ее влагалища. Здесь обычно попа­дается наружная поверхностная вена (v. cephalica), она тупым крючком отводится книзу и кнутри. По верхнему краю малой грудной мышцы (m. pectoralis minor) рассекается фасция, за ней в глубине рыхлой клетчатки проходит сосудисто-нервный пучок. Здесь могут встретиться лимфатические узлы, ветви пе­реднего грудного нерва (п. thoracalis ant.), мелкие ветви арте­рий и вен. Тупым путем раздвигая клетчатку и перевязывая встретившиеся мелкие сосуды, образуют доступ к подключичной

Артерии. Несколько кпереди и кнутри от нее проходит подклю­чичная вена (v. subclavia), кнаружи и кверху от артерии распо­ложено плечевое сплетение (plexus brachialis).

в - перевязка подключичной артерии: 1-проекционная линия; 2 -линия разреза для обнажения артерии над ключицей; ^ 3 - линия разреза для обнажения артерии под ключицей; 6 - топография подключичной артерии: 1 - под­ключичная вена; 2 -подключичная артерия; 3 - плечевое сплетение.

^ Перевязка передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior)

Показания – кровотечение из тыльной поверхности стопы и передней поверхности нижней и средней третей голени.

Положение больного на столе – на спине, голень ротируется несколько кнутри.

Проекционная линия передней большеберцовой арте­рии проходит от середины расстояния между головкой малобер­цовой кости и бугристостью большеберцовой кости (tuberositas tibiae) к середине расстояния между лодыжками (рис. 17).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке проекционной линии. Разрез длиною 7–8 см. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция; рану раздвигают крючками и отыскивают межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей (m. tibi-alis anterior) и длинным разгибателем пальцев (т. extensor digitorum longus), который просвечивает через собственную фасцию голе­ни. Над промежутком рас­кается апоневроз, тупым путем проникают в глубину и отыскивают артерию, ко­торую сопровождают вены и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus), лежащие на межкостной пе­репонке.

^ Перевязка задней больше-берцовой артерии (a. tibialis posterior)

Рис. 17. Пере­вязка передней большеберцовой артерии.

1-проекционная линия; 2, 3 и 4 - разрезы для пере­вязки артерии.

Рис. 18. Перевязка

Задней большеберцовой артерии.

1 - проекционная линия; 2, 3 и 4-разрезы для пе­ревязки артерии.

Положение боль­ного на столе – на спине,

Ногу несколько сгибают в коленном и тазобедренном суставах и ротируют кнаружи.

Проекционная линия в средней и нижней третях го­лени начинается от точки, отстоящей на один поперечный палец кнутри от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до сере­дины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 18).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке по проекционной линии. Разрез кожи длиною 7-8 см по проекционной линии. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, и разрезают собственную фасцию голени. Отыскивается край икроножной мышцы (m. gast-

^ Перевязка подколенной артерии (a. poplitea)

Показания–кровотечение в верхней трети голени. Положение больного на столе – на животе. Проекционная линия по средине подколенной ямки (рис. 19).

Рис. 19. Проекция подколенной арте­рии.

1 - проекционная ли­ния; 2-разрез для пе­ревязки артерии.

Рис, 20. Топография подколенной артерии,

1 - подколенная артерия; 2 - подколенная вена; .3 -больше-берцовый нерв; 4 - общий малоберцовый нерв; 5- малая подкожная вена; 6 и 7 -мышцы полуперепончатая и полу­сухожильная; 8 - двуглавая мышца бедра; 9 - головка икро­ножной мышцы.

Техника операции. Разрез длиной 7–10 см по проек­ционной линии, т. е. посредине расстояния между обоими мы­щелками бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по­верхностную фасцию. Собственную фасцию, надрезав в одном месте, вскрывают по зонду, чтобы не поранить нерва, затем ту-

^ Перевязка бедренной артерии (a. femoralis)

Показания - кровотечение из области колена, нижней и средней третей бедра, высокая ампутация бедра.

Положение больного на столе – на спине.

Техника опера­ции. Артерия может быть перевязана в любом участке. Важно разли­чать перевязку выше и ниже отхождения глубо-

Рис. 21. Проек­ционная линия бедренной арте­рии и места разрезов (/).

Рис. 22. Выделение бедренной артерии на различных уровнях.

1-пупартова связка; ^ 2 -бедренная вена; 3 - большая подкожная вена; 4 - овальная ямка; 5 -портняжная мышца; 6 - внутренний кожный нерв; 7 -бедренная артерия; 8 - внутренняя широкая мышца; 9 - сухожилье боль­шой отводящей мышцы.

Кой артерии бедра (a. profunda femoris), по которой может восстановиться коллатеральное кровообращение.

Перевязка бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра обычно производится непосредственно под пупартовой связкой. Разрез начинают на 1 см выше пупартовой

Рис. 23. Проекционная линия (/) пупартовой связки и линия разре­за (2) для перевязки под­вздошной артерии.

Рис. 24. Топография наружной подвздошной артерии.

1 - бедренный нерв; 2-поясничная мышца; 3 -наружная подвздошная артерия; 4 - наружная подвздошная вена.

Для перевязки бедренной артерии ниже отхождения глубо­кой артерии бедра разрез ведут по проекционной линии разме­ром 8–9 см, начиная на 4–5 см ниже пупартовой связки. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция. По медиальному краю просвечивающей портняжной мышцы вскрывается широкая фасция. Портняжная мышца оттягивается кнаружи. Через задний листок влагалища этой мышцы просве­чивают сосуды. Осторожно по зонду рассекается задняя стенка влагалища мышцы, выделяется бедренная артерия и перевязы­вается ниже отхождения глубокой артерии бедра. Последняя отходит от наружной стенки основного ствола бедренной арте­рии на 3–5 см ниже пупартовой связки.

Показания – высокая ампутация бедра, экзертикуляция бедра, кровотечение из бедренной артерии непосредственно под пупартовой связкой.

Положение больного на столе – на спине.

см парал­лельно пупартовой связке на 1 см выше ее. Середина разреза должна примерно соответствовать середине пупартовой связки (рис. 23). Внутренний конец разреза должен заканчиваться не доходя 3–4 см до лонного бугра во избежание повреждения семенного канатика.

Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, рассекается апоневроз наружной косой мышцы. По ходу разреза сосуды пересекаются и перевязываются. Внутрен­няя косая (m. obliquus internus abdominis) и поперечная мышцы живота (m. transversus abdominis) оттягиваются кверху (рис. 24). По желобоватому зонду рассекается лежащая за ними поперечная фасция, за ней располагается рыхлый слой жировой клетчатки, тупым путем раздвигают клетчатку и нахо­дят наружную подвздошную артерию, кнутри от артерии лежит вена. Артерия выделяется и перевязывается. Иглу Купера необ­ходимо проводить со стороны вены, чтобы не поранить ее.

^ Перевязка подчревной артерии (а. iliaса interna)

Показания – кровотечение из ягодичной области, ране­ние верхней или нижней ягодичных артерий (a. a. glutei sup. и inf.). При кровотечении из ягодичной области можно произво­дить перевязку ягодичных артерий. Однако операция для обна­жения ягодичных артерий более громоздка, и отыскивать корот­кий ствол верхней ягодичной артерии значительно труднее; в этих случаях всегда выгоднее перевязывать подчревную ар­терию.

Положение больного на столе – на здоровом боку, под поясницу – валик.

Техника операции. Разрез длиною 12–15 см начи­нается от конца XI ребра книзу и кнутри до наружного края прямой мышцы живота, разрез несколько дугообразный, выпук­лостью кнаружи (рис. 25).

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасцию, наружную косую, внутреннюю косую и по­перечную мышцы живота. Прилежащую поперечную фасцию осторожно по зонду рассекают и тупым путем отодвигают кнутри брюшинный мешок. При рассечении поперечной фасции можно случайно вскрыть брюшину; если последняя вскрыта, то долж­на быть сразу зашита непрерывным швом. После отведения

Брюшины в глубине раны в забрюшинной клетчатке обнаружи­ваются сосуды, общая подвздошная артерия и вена (a. iliaca communis и v. iliaca communis), обнаружива­ется место деления общей подвздошной арте­рии, выделяется подчревная артерия. Послед­няя находится на боковой стенке малого таза, кзади от нее лежит одноименная вена, а впе­реди наружная подвздошная вена, поэтому выделять подчревную артерию нужно крайне осторожно, чтобы не повредить прилежащие вены.

Рис. 25. Разрез для обнажения подчревной арте­рии по Пирогову.

1-проекционная ли­ния и линия разреза.

^ Перевязка внутренней грудной артерии (a. thoracica interna)

Показания – кровотечение при ранении грудной клетки в области прохождения a. thoracica interna, как предваритель­ный этап при торакотомии, как один из хирургических методов лечения стенокардии.

Положение больного на столе – на спине.

Техника операции. Разрез длиною в 5–6 см произво­дится почти параллельно краю грудины, на 1 см отступя от него, удобнее разрез вести несколько косо от края грудины в латеральном направлении, так, чтобы средина разреза соответ­ствовала уровню перевязки сосуда.

Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция, большая грудная мышца и глубокий листок фасции. В ме­диальном углу раны выделяются белые блестящие пучки сухо­жилий, под ними лежат косо идущие волокна внутренней меж­реберной мышцы (m. intercostalis int.). Мышечные волокна тупо разъединяются, под ними лежит артерия, кнаружи от артерии лежит одноименная вена. Артерия выделяется и пере­вязывается.

A. thoracica interna может быть перевязана в любом межре­берном промежутке по ходу ее, но удобнее во втором или третьем, так как последние более широкие.

^ Перевязка сонных артерий (a. a. carotis externa и interna)

Показания - кровотечение из ветвей сонных артерий, как наружной, так и внутренней.

Положение больного на столе – под плечи подкладывается валик, голова запрокидывается назад и поворачивается в противоположную сторону.

Рис. 26. Топография сонных артерий.

^ 1 - общая лицевая вена; 2 - внутренняя яремная вена; 3 - гру-дино-ключично-сосковая мышца; 4 -верхняя щитовидная арте­рия; 5 - общая сонная артерия; 6 - нисходящая ветвь подъ­язычного нерва; 7 -верхняя щитовидная вена.

Техника операции. Разрез длиною 7–8 см проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы (m. ster-nocleido-mastoideus), начиная от уровня утла нижней челюсти. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, платизма. Наружная яремная вена (v. jugularis externa) отодвигается в сторону. После рассечения влагалища обнажается передний край гру­дино-ключично-сосковой мышцы, тупым путем отслаивают мышцу и отодвигают кнаружи. Вскрывают заднюю стенку вла­галища мышцы, лучше по зонду, и обнажают сосудисто-нервный пучок. Общая лицевая вена (v. facialis) выделяется и оттяги­вается кверху. На уровне верхнего края щитовидного хряща

Находится место деления общей сонной артерии, в этом участке от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior). Наружную сонную артерию удобнее всего перевязывать несколько выше отхождения верхней щито­видной артерии (рис. 26).

Наружная сонная артерия лежит более кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии, последняя в этом участке не имеет отходящих от нее ветвей, в то время как от наружной отходят ветви. Перевязка внутренней сонной артерии производится крайне редко, обычно перевязывается общая сонная артерия. Выделение артерии должно производиться крайне осторожно, только тупым путем. Латеральнее артерии лежит внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), а блуждающий нерв (n. vagus) между ними. На поверхности артерии расположена нисхо­дящая ветвь подъязычного нерва (n. hypoglossus), ее надо сдви­нуть в сторону. Осторожно следует отделить от артерии и блу­ждающий нерв. Артерия перевязывается обычным способом.

Перевязка общей сонной артерии и внутренней может сопро­вождаться тяжелыми последствиями в результате размягчения головного мозга, вследствие наступающей анемии, поэтому к ней приходится прибегать в исключительных случаях.

Для того чтобы установить, происходит ли кровотечение из ветвей наружной сонной артерии или из ветвей внутренней, на наружную артерию накладывается провизорная лигатура и ар­терия стягивается этой лигатурой. Если кровотечение останови­лось, то можно ограничиться перевязкой наружной сонной арте­рии; если кровотечение продолжается, то необходимо перевязы­вать общую сонную артерию.

Предупреждение ошибок и опасностей

При грубом выделении сосудистого пучка можно поранить артерию или вену, при отделении артерии от вены можно по­рвать венозные ветви, отходящие от вены. Возникает кровотече­ние, осложняется проведение операции. Поэтому при выделении сосудов надо действовать крайне осторожно, нужно пользоваться только анатомическими пинцетами. Пользование хирургиче­скими пинцетами недопустимо.

При проведении лигатуры иглой Дешана и Купера под ар­терию можно поранить рядом лежащую вену, что особенно опасно, так как может возникнуть воздушная эмболия. Для предупреждения иглу проводят всегда со стороны вены. Для улучшения кровообращения после перевязки магистральных со­судов на нижней конечности некоторые (В. А. Оппель) предла­гают перевязывать одновременно с артерией и одноименную вену; задержка оттока крови несколько уменьшает развитие анемии в конечности.

^ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ,

КРОВОЗАМЕЩАЮЩИХ И ПРОТИВОШОКОВЫХ РАСТВОРОВ

В настоящее время переливание крови и кровозамещающих растворов довольно широко применяется в хирургической прак­тике. Ни одна крупная операция не обходится без переливания крови или вливания различных кровозамещающих растворов, поэтому в каждом хирургическом отделении должна быть аппа­ратура, необходимая для этого, а работники хирургического от­деления должны хорошо владеть техникой переливания крови и вливания кровозамещающих растворов.

Иногда кровозамещающие растворы могут поступать из уч­реждений, заготавливающих эти растворы, а чаще приходится организовывать приготовление растворов на месте. Поэтому ка­ждому хирургу, возглавляющему хирургическое отделение, не­обходимо знать состав растворов и технику их приготовления.

^ Состав кровозамещающих и противошоковых растворов

Предложено довольно много различных рецептов кровоза­мещающих и противошоковых растворов. Наиболее распростра­ненными являются 5%-ный раствор глюкозы и физиологический раствор поваренной соли. К этим основным растворам добав­ляются различные другие вещества с целью усилить влияние раствора на различные системы организма больного. В каче­стве противошокового средства часто применяется спирт, по­этому хорошим противошоковым раствором является 10%-ный раствор спирта на 5%-ном растворе глюкозы или на физиологи­ческом растворе. Этот раствор может применяться у ослаблен­ных больных в качестве базис-наркоза. Внутривенное введе­ние 300–500 мл этого раствора вызывает легкий сон, что по­зволяет производить под местной анестезией даже длительные операции.

Приведем рецепты некоторых наиболее распространенных растворов, которые легко заготавливать на месте.

Жидкость В. И. Попова

Глюкоза 150,0 Двууглекислая сода. . 4,0

Хлористый натрий. . . 15,0 Спирт винный 95°-ный. 100,0

» кальций. . 0,2 Дистиллированная

» калий... 0,2 вода 1000,0

Жидкость И. Р. Петрова

Хлористый натрий. . . 12,0 Глюкоза 100,0

» кальций... 0,2 Спирт винный 95°-ный. 50,0

» калий.... 0,2 Бромистый натрий. . 1,0

Двууглекислая сода... 1,5 Дистиллированная вода 1000,0

Противошоковый раствор №43 Ленинградского института переливания крови

Хлористый натрий... 8,0 Веронал. . . . . . . 0,8

Глюкоза 50,0 Метиленовая синька. 0,002

Спирт винный 95°-ный. 50,0 Дистиллированная вода 1000,0

Хлористый кальций... 2,0

Солевой инфузии ЦИПК

Хлористый натрий... 8,0 Углекислый натрий, . 0,8

» калий.... 0,2 Фосфорнокислый

» кальций. . . 0,25 натрий 0,23

Сернокислая магнезия. . 0,05 Дистиллированная вода 1000,0

Жидкость ЦИПК (по рецепту Н.А.Федорова)

Хлористый натрий. . » 15,0 Эукодал 0,08

» кальций... 0,2 Эфедрин 0,2

Дистиллированная вода 1000,0

При заготовке растворов приходится обращать особое вни­мание как на приготовление самих растворов, так и на приго­товление посуды, в которой хранятся растворы. Растворы сле­дует приготавливать на дистиллированной воде хорошего каче­ства. Для этого необходимо следить за тщательной чистотой перегонного куба, охлаждающей системы и трубопровода. Рас­творы должны готовиться на свежей дистиллированной воде. Вода, простоявшая 6 часов и более, для приготовления раство­ров не должна применяться.

Соли и другие органические препараты, идущие для изготов­ления растворов, должны удовлетворять химико-фармацевтиче­ским требованиям для внутривенных препаратов.

Полученную свежую дистиллированную воду снова кипятят и только потом в ней разводят соответствующие препараты. Раствор фильтруется через стерильный бумажный фильтр, в ко­тором помещается стерильная гигроскопическая вата. Сосуд с раствором закрывается стерильной обычной или ватно-марлевой пробкой, горлышко сверху завязывается вощанкой. Заготовлен­ный таким образом раствор подвергается стерилизации.

Всю посуду, применяемую для растворов, моют мылом и мыльным порошком, затем промывают 0,25%-ным раствором

Соляной кислоты, дважды промывают дистиллированной водой и высушивают.

Приготовлять растворы следует в специальном боксе; лицо, приготавливающее раствор, обязательно надевает стерильную маску.

Раствор для внутривенного вливания должен быть абсолют­но прозрачным. Если в растворе имеются хлопья, или нити, или вообще какая-либо взвесь, то такой раствор не должен приме­няться. Если сосуд с раствором открывали и не весь раствор был использован, то, закрыв сосуд пробкой, раствор надо про­кипятить в течение не менее 10 мин, чтобы убить микроорга­низмы, случайно попавшие в сосуд при открывании пробки. Прокипяченный раствор может стоять несколько дней, перед употреблением его следует снова прокипятить.

За последнее время довольно широко применяются различ­ные белковые гидролизаты: Л-103, аминопептид, аминокровин, полиглюкин и др. Эти растворы являются наилучшими кровозамещающими растворами, так как содержат в себе белковые компоненты. Лучше всего их вводить внутримышечно или под­кожно.

^ Подготовка аппаратуры

Новая стеклянная посуда, стеклянные и резиновые трубки требуют специальной обработки. Резиновые трубки должны быть сделаны из хорошего материала, быть гладкими и эластич­ными (из резины, применяемой для изготовления желудочных зондов и катетеров).

Вся стеклянная посуда промывается проточной водой. Рези­новые трубки при промывании тщательно протираются между пальцами. Затем посуда и трубки кипятятся 10 мин в щелочном растворе и 10 мин в дистиллированной воде, после чего высу­шиваются в сушильном шкафу при температуре 100°.

Новые иглы Дюфо тщательно обтираются от жировой смаз­ки, промываются водой из резинового баллончика, затем, тща­тельно прочищаются ватой, насаженной на мандрен и смоченной нашатырным спиртом, потом ваткой, смоченной эфиром или спиртом, после чего просвет иглы протирается сухой ватой на мандрене. Вычищенные таким образом иглы опускают в 96°-ный спирт на 12 часов, затем высушивают эфиром. Обработанные иглы и отдельно от них обработанные мандрены хранятся в 3%-ном растворе парафина в эфире, остриями кверху, в банке с притертой пробкой. Перед употреблением иглы, как правило, проверяются мандреном.

Аппаратура для переливания крови должна быть тщательно проверена в смысле точной пригонки всех частей, особенно на местах присоединения резиновых и стеклянных трубок. Резино­вые трубки должны быть хорошо натянуты на стеклянные, и в

Этих местах даже при сильном давлении не должна просачи­ваться жидкость и проходить воздух.

Тщательно вымытая аппаратура стерилизуется в обычном ав­токлаве; для стерилизации она завертывается в специальные широкие полотенца или укладывается в специальные мешки.

Иногда после переливания крови или вливания растворов наблюдаются осложнения в виде повышения температуры и озноба. Эти осложнения могут возникать в результате непра­вильного приготовления аппаратуры. Поэтому на приготовление аппаратуры, уже бывшей в употреблении, должно быть обра­щено особое внимание.

Вся аппаратура после переливания крови сразу промывается струей воды и сразу подвергается кипячению или стерилизации, после чего завертывается в стерильное полотенце и хранится до следующего переливания.

Если сразу этого не сделать, то микроорганизмы, случайно оставшиеся в стыках резиновых и стеклянных трубок, могут при хранении аппаратуры размножаться и давать целые колонии.

Стерилизация перед переливанием убьет колонии бактерий, однако их тела останутся и дадут повод к возникновению пирогенной реакции. Поэтому аппаратуру надо стерилизовать сразу после переливания крови, чтобы убить случайно оставшиеся в ней бактерии. Если переливание крови делается не сразу, то пе­ред переливанием аппаратуру необходимо снова стерилизовать.

Иглы после употребления тщательно промываются под кра­ном, прочищаются мандреном, вытираются мягким полотенцем, продуваются и помещаются с вынутыми мандренами в абсо­лютный спирт не меньше чем на 12 часов, а затем помещаются в 3%-ный раствор парафина в эфире.

Аппаратура для переливания крови должна храниться в сте­рильном виде в биксе, или завернутой в стерильную простыню, или уложенной в стерильном мешочке, снабженном этикеткой с датой произведенной стерилизации.

Для организации переливания крови и растворов нужны сле­дующие предметы:

Комнатный ледник 1

Ящик для транспортировки крови... 1

Сифонные трубки 10 шт.

Резиновые трубки ^ 2 кг

Стеклянные трубки 500 г

Капельницы 10шт.

Колбы емкостью в 1 л разной формы. . 15 >

Воронки стеклянные 3 »

Винтовые зажимы 5 »

Иглы Дюфо 20 »

Стеклянные канюли 10 »

Штатив деревянный или металлический для укрепления ампул с кровью и для

Установки колб с растворами 2 »

Шприцы различных размеров 5 шт.

Иглы к шприцам различной толщины. . 10 »

Игла Франка 1 »

Предметные стекла 10 »

Тарелки плоские 2 »

Пипетки глазные 5 »

Ящик для хранения стандартных сыво­
роток 1 »

Пробирки видалевские 10 »

Баллоны Ричардсона 2 »

Мешки для стерилизации аппаратуры. . 20 »

Остальные необходимые предметы всегда найдутся в ка­ждом хирургическом отделении.

Показания: ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице.

Разрез по переднему краю гр-кл-сосц мышцы от угла нижней челюсти книзу на 6-7 см. рассекают кожу, п/к клетчатку, пов-ую фас-ю, п/к мышцу шеи, 2-ую фасцию, отводят кнаружи гр-кл-сосц мышцу, разъединяют клетчатку, отыскивают наруж сонную артерию в глубине раны м/у лицевой веной и подъязычным нервом. Изолируют и перевязывают артерию.

Коллатерали: анастомозы м/у: 1. ветвями правой и левой наружных сонных артерий 2. сис-ми подключичной и наружной сонной артерий на стороне операции 3. ветвями a.ophthalmica, a.temporalis superficialis и a.facialis.

Осложнения: тромбоз внутренней сонной артерии.

БИЛЕТ 37

Основное направление науч.деят-ти Виктора Николаевича Шевкуненко и его последователей- создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Согласно учению В.Н.Шевкуненко, строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой- индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, м.б. объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков. Рез-ом применения учения в клинич. практике явилась разработка им и его учениками ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. В.Н.Шевкуненко установил возм-ть 2-х типов ветвления крупных артериальных стволов- магистрального и рассыпного-, что имело большое практическое значение. В.Н.Шевкуненко создал школу топографоанатомов, представителями кот. явл-ся: А.В.Мельников, П.А.Куприянов, С.С.Михайлов и др.

Топография сердца

Голотопия: правая гр.(верх.полоя вена и правое предсердие) идет дугообразно от верх.края 3-его реберного хряща до нижнего края 5-го реберного хряща на расстоянии 2 – 2.5 см кнаружи от правой стернальной линии.

Нижняя гр.(ПЖ и частично ЛЖ) – от нижнего края 5-го реберного хряща косо влево и вниз над основанием мечевидного отростка к 5-му левому м\реб промежутку.

Левая гр.(легочная арт, ушко ЛП и ЛЖ) – от нижнего края 1-го ребра у места прикреп-я его к грудине до верхнего края 2-го ребра на 2см левее края грудины, на уровне 3-го ребра 2 – 2.5см кнаружи от края грудины, ниже на 1 – 1. 5 см кнутри от среднеключич линии до 5-го м\ р

Синтопия: передняя пов-ть (часть ПП с ушком, конеч отд верх полой вены, ПЖ и ЛА, продольная борозда сердца, ЛЖ с верхушкой, ЛУ) частисно прилежит к грудине и реберным хрящам отделяясь от них перикардом. С боков отделена от гр клетки реберно – медиаст. Sin и передними краями легких. Задняя повер-ть (ПП, часть ЛП и ЛЖ) отделена перикардом от органов заднего средостения. Нижняя поверх-ть (ЛЖ, часть ПЖ и ПП) отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка.

Холедохотомия и холедохостомия. Показания: ревизия желчных протоков путем их зондирования, дренирование, воспалительный процесс, удаление камней. Перед операцией- холангиография. Техника. Вскрывают брюшную полость. Находят печеночно-двенадцатиперстную связку, рассекают ее передний листок. На печеночный и пузырный протоки- лигатуры. Рассекают переднюю стенку холедоха на 1-1,5 см, по направлению к ДПК вводят зонд. Если камень- в нижнем отделе протока, его проталкивают в ДПК. Если камень ущемлен в фатеровом сосочке, делают трансдуоденальную холедохотомию- вскрывают переднюю стенку нисходящего отдела ДПК и рассекают устье протока. Когда камни извлечены, в проток вводят дренаж по Вишневскому, фиксируют его 2-мя кетгутовыми швами. Дренаж ч/з 16-18 дней удаляют.

Шов печени. Показания: открытые и закрытые повреждения печени, заключительный этап резекции печени. Техника. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом с добавлением поперечного к правой реберной дуге. Удаление сгустков крови. Частичное экономичное иссечение нежизнеспособных участков печени. Раневую пов-ть окутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми ч/з ткань сальника. В рану печени м/у швами вводят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли. Дренаж выводят ч/з специальное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по подмышечной линии. Перед зашиванием брюшную полость тщательно очищают от крови и желчи.

БИЛЕТ 38

Учение о фасциях.

Фасция – это соединительнотканная оболочка различного строения и выраженности, покрывающая главным образом мышцы, а также прочие анатомические образования. 2 вида фасций: поверхностная и собственная. Поверхностная – листок разной степени толщины, выстилающая изнутри подкожную жировую клетчатку, делая поверхностный слой подвижный по отношению к собственной фасции. Образует футляры для анатом. образований, расположенных в подкожной жировой клетчатке (вены, артерии, нервы, лимф узлы, мимические мышцы, внутренние органы). Собственная – обычно связана с костями, формирует футляры, листки, перегородки, апоневрозы. Представлена несколькими листками. Собственная фасция срастается с плоскими сухожилиями, составляет с ними единую анатом структуру. Клетчаточное пространство (фасциальное)- заполненное клетчаткой пространство м/у листками фасции или м/у листком фасции и анатом обр-ем. Его частными случаями являются клетчаточные щели, каналы и костно-фиброзные ложа. Клетчаточная щель – пр-во, расположенное м/у органом и покрывающей его фасцией. Каналы – обычно образованы не только фасцией, но и др плотными соед/тк образованиями (связками, костями и др), иногда мышцами. Костно-фиброзные ложа (фасциальные, мышечные ложа) расп-ся в обл конечностей. Они обычно ограничены собственной фасцией, ее перегородками к кости и костью. Межфасциальная жировая клетчатка заполняет клетчаточное прост-во м/у фасциальными футлярами анат-х образований. Она также м/б расположена между фасц-ми футлярами, анат-ми обр-ми и пристеночной фасцией.

Белая линия живота. Она образуется за счет перекре­щивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с пра­вой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и на­правление ее соответствует срединной линии тела.

Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой уве­личивается по направлению к пупку. Ниже она суживается, но ста­новится толще. Вблизи лобка она целиком распо­лагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной пере­мычкой. В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клет­чатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.

Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска,
отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка. Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пу­почного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой про­ток, на верхней полуокружности - пупочная вена. В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: - в срединную пу­почную связку, пупочные артерии - в латеральные пупочные связки, а пупоч­ная вена - в круглую связку печени. После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тка­нью (так называемый пупочный рубец). При этом в нижний половине кольца пупочный рубец, тесно сращенный с тремя из упомянутых связок, представля­ется значительно более плотным, чем в верхней его половине, где рубец оста­ется более податливым.

Слои, образующие пупок, состоят из тонкой кожи, сращенной с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни пред брюшинной клетчатки. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка, обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. Отделение следует произ­водить осторожно, чтобы не оставить кожу чересчур тонкой или не прорезать ее. После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию, пока не станут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца; после этого мешок вскрывают и, отступя на 1 - 1,5 см от края кольца, отсе­кают. Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянный сальник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки. Отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лос­кут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелко­выми швами.

При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают свер­ху и снизу двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Полу­чившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого кольца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассека­ют по всей его окружности. Осторожно отделив припаянные к внутренней по­верхности мешка органы, его удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца, как указано вы­ше. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГРЫЖЕ БЕЛОЙ ЛИНИИ Техника операции. Над местом грыжевого выпячивания производят попе­речный или продольный разрез кожи. В подкожножировом слое легко обнару­живается жировик, заключающий (не всегда) тонкостенный брюшинный ме­шок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомическим пинцетом, осторожно вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки, уходящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают, чтобы они были четко видны, и надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами, пока не стано­вится видна стенка мешка, который вскрывают; если в мешке имеется сальник, его вправляют в брюшную полость: жировик с мешком прошивают тонкой нит­кой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают: культю по­гружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловы­ми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

П.Х.О Ч/М РАНЕНИЙ Следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, косметические результаты. Разрез обычно окаймляющий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссечение раны покровов черепа производят послойно для сохранения надкостницы, если она не повреждена и нет данных о травме кости. Излишнее удаление надкостницы может быть причиной остеомиелита. Если установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сразу во всю глубину до кости. Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевязывают. Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг раны обмывают мыльной водой, протирают эфиром, смазывают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повышения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пункцию.

Техника операции . Рассекают кожу и апоневроз вокруг раны в пределах здоровых тканей. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть. Тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу. Приступают к обработке костной раны. Удаляют отломки наружной пластинки, а затем внутренней. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, так как это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. Рану кожи при не проникающих ранениях зашивают наглухо.

БИЛЕТ 39

Сосудисто-нервный пучек. Первоначально сосудистая сисетма построена в виде сети, которая путем слияние одних частей и обратного развития (редукции) других преобразуется в отдельные стволы. Если основные артериальные стволы делятся на многочисленные ветви, называют рассыпная форма сосудов. Когда сосуд имеет вид одиночного ствола, говорят о магистральной форме сосудов. Аналогично и при венозных сплетениях. Нервы также, как и кровеносные сосуды. Аксоны нервных клеток, идущие в составе периферических нервов, могут достигать конечной территории различными путями, т.е.в составе разных нервов. Наблюдаются случаи так называемого замещения зон иннервации, когда территория, в которой обычно распространяется какой-либо нерв. Получает иннервацию из другого источника. В ходе периферических нервов нередко образцются зоны перекрытия, когда один нерв заходит на другую территорию, перекрывает своими конечными ветвями ветви второго. Если наблюдантся значительный обмен волокнами как в зоне перекрытия, так и выше нее, то говорят об образовании сложного нервного комплекса, под нервным комлексом понимают систему нервов, обладающих общностью происхождения из одних и тех же сегментов СМ.

Гортань расположена на уровне С5-С6 различают 3 отдела: верхний (преддверие), средний (межсвязочное пространство), нижний (подсвязочное пространство). Имеет вид песочных часов. Обладает значительной подвижностью. На боковых стенках гортани между ложной и истинной голосовой связками есть щели- желудочки гортани, полости которые заканчиваются слепым мешочком. Кровоснаб : ветвями верхней и нижней щитовидной артерией. Иннервируется ветвями симпатическрго и блуждающего нервов. Лимфоотток в глубок шейн лимфоузлы. Трахея расположена С7 -Th 2. 2 отдела: шейный и грудной. Спереди перешеек щитовидной железы, и клетчатое пространство с венами и лимфоузлами, с боков - доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади пищевод. Кровоснабжение - нижн щитовидная артерия. Иннерв возвратные нервы.

Операции при ранениях живота. Ушивание ран кишечника Кисетным швом, Z-образным швом, Двухрядным швом (Шмидена+Ламбера)

БИЛЕТ 40

Коллатеральное кровообращение осущ-ся главным образом ч\з сущ-ие в норме анастомозы м/у ветвями различных артериальных стволов, т.к. вновь образованные коллатералинач-т функц-ть не ранее чем ч/з 60-70 дней. Слабо выраженные пути окольного кровообращения в нормальных условиях значительно усиливаются после перевязки сосудов и становятся основным источником кровоснабжения ниже места перевязки сосуда. Коллатерали развиваются преимущ-но в мышцах. Поэтому при значительных разрушениях мягких тканей возрастает опасность гангрены. Два вида межсосудистых анастомозов: внутрисистемные и межсистемные. Внутрисистемные анастомозы (короткие пути) обеспечивают связь в пределах ветвей одного крупного сосуда. Например. Анастомозы м\у a.circumflexa humeri posterior и a.profunda brachii; м/у a.profunda brachii и a.reccurens radialis. Межсистемные анастомозы (длинные пути) связывают ветви различных крупных артерий, являющихся основными источниками кровоснабжения. Например. Анастомозы м/у ветвями a.subclavia и a.axillaris ч/з a.suprascapularis; анастомозы м\у a.iliaca interna и a.femoralis ч/з a.glutea inferior и a.circumflexa femoris lateralis. Существуют более отдаленные межсистемные анастомозы.

Бедренная артерия и вена выполняют сосудистую лакуну не целиком, лишь в пределах двух наружных ее третей. Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промещутку между бедренной веной и лакунарной связкой, носит название бедренного кольца (здесь находится лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова). Спереди бедренное кольцо отграничено паховой связкой, сзади – гребешковой связкой, изнутри – лакунарной связкой, снаружи – влагалищем бедренной вены. Со стороны париетальной брьшины бедренному кольцу соответствует ямка, расположенная под паховой связкой, на той же вертикали, что и внутренняя паховая ямка, расположенная над пупартовой связкой. Ширина бедренного кольца определеяется между бедренной и лакунарной связкой. У женщин размеры больше, чем у мужчин, что и объясняет тот факт, что бедренные грыжи значительно чаще у женщин, чем у мужчин. В случа выпячивания брюшины на месте бедренного кольца и выхожденим внутренностей образуется бедренная грыжа, путь прокладываемой этой грыжей называется бедренным каналом – это промежуток между овальной ямкой и бедренном кольцом, имеющий направление по оси тела. Какнал имеет треугольную форму, стенки: серповидный край широкой фасции – спереди, гребешковая фасция – сзади и изнутри, влагалище бедренной вены – снаружи. Слои покрывающие грыжевой мешок, состоят из кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией и подбрюшинного жира. Общим анатомическим признаком бедренных грыж является выхождение их под паховой связки; в этом же заключается их основной отличие от паховых грыж, выходящих под паховой связкой.

Резекция тонкой кишки – Показания: опухоли, гангрена, ущемленные грыжи, тромбоз, огнестрельные ранения. Наркоз, местная анестезия. Техника: разрез по срединной линии живота, на 2-3 см от лобка, + выше пупка. Участок тонкой кишки выводят в рану и изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровой ткани. Отделяют резецированный участок от брыжейки, перевязав сосуды. На оба конца удаляемой части кишки накладывают по раздав. зажиму, на концы остающейся части кишки- по эластическому жому, затем на одном конце отсекают кишку по раздав. жому и делают культю, ушив ее просвет сквозным непрерывным швом (скорняжный шов Шмидена). После удаления резецированной кишки формируют 2 –ю культю и приступают к наложению бокового анастомоза . На отрезки кишки накладывают эластические кишечные жомы. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соедин. др с др рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (чистый) на расстоянии 0,5 см. Отступя 0,75 см от линии швов рассекают стенку кишки ч/з все слои параллельно линии швов, удлиняют разрез в обе стороны. Так же вскрывают просвет 2 киш. петли. Приступают к сшиванию внутренних краев непрерывным обвивным кетгутовым швом (шов Жели), через все слои. Наружные губы соединяют этой же ниткой вворачивающимся швом Шмидена (2-й грязный шов). Т.о., просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции. Накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (2-ой чистый шов),проколы делают отступя 0,75 см от грязного шва. Слепые концы культи во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. Узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке, проверяют пальцами проходимость анастомоза, киш. петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Концевой анастомоз . Отсечение участка тонкой кишки производят по косой линии. Киш. петли прикладывают др. к др. концами и соединяют, отступя 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками. Накладывают 2-хрядный киш. шов на передние и задние губы анастомоза. Также сущ-т анастомоз «конец в бок».

БИЛЕТ 41

Портокавальные ангиоанастомозы между воротной и нижней полой венами отводят кровь в нижнюю полую вену, уменьшают давление в воротной вене и устраняют главную опасность(кровотечение из расширенных пищеводных или прямокишечных вен). К операциям этого типа относится: наложение соустья между воротной и нижней полой венами, между верхней брыжеечной и нижней полой венами, между селезеночной и левой почечной венами. Портокавальные анастомозы применяют особенно при внепеченочной блокаде. Создание портокавальных органоанастомозов заключается в исскуственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающими кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенбю, сальником и диафрагмой (оменто-гепато-диафрагмопексия), между сальником и почкой (оменторенопексия); сюда же относится сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма).

Глубокая область лица.

1Границы : спереди и латерально – медиальная поверхность ветви нижней челюсти с венечным отростком, сухожилием височной мышцы; сзади и медиально – бугор верхней челюсти, тело и латеральный крыловидный отросток основной кости, медиальная крыловидная мышца.

2Костно-мышечная онова области: а) верхняя и нижняя челюсти, основная кость, б) крыловидные мышцы (медиальная крыловидная мышца (начало – латеральный крыловидный отросток основной кости; пркрепление – внутренняя поверхность угла нижней челюсти); латеральная крыловидная мышца (начало – тело клиновидной кости; прикрепление – суставной отросток нижней челюсти)).

3Содержимое области: а) клетчатка; б) глубокие лимфатические узлы; в) клыловидное венозное сплетение; г) ствол верхнечелюстной артерии и его ветви; д) нижнечелюстной нерв с ветвями; е) верхнечелюстной нерв с ветвями; ж) внутренняя яремная вена; з) внутренняя сонная артерия; и) IX, X, XI, XII пары ЧМН.

4Клетчаточное пространство: а) височно-крыловидное (заключено между височной и латеральной крыловидной мшцами; содержит крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстную артерию с отходящими средней обочечной артерией, нижнй альвеолярной артерией, глубокими височными артериями); б) межкрыловидное (заключено между латеральной и медильной крыловидными мышцами; связано с височно-крыловидным пространством; содержит верхнечелюстную артерию с отходящими ветвями: щечной, верхней альвеолярной, крыловидной, клиновидно-небной; нижнечелюстной нерв с отходящими ветвями: ушно-височной, нижний альвеолярной, язычной, щечной, височными, небной); в) переднее окологлоточное (заключено между медиальной крыловидной мышцей и боковой стенкой носо-ротоглотки; связано с межкрыловидным пространством; содержит лимфоузлы, глоточный отросток околоушной слюнной железы; переходит в околопищеводное пространство шеи); г) заднее окологлоточное (заключено между медильной крыловидной мышцей, предпозвоночными мышцами с фасцией и боковой стенкой носо-ротоглотки; содержит внутреннюю сонную артерию, внутреннюю яремную вену 9-12 пары ЧМН, симпатический ствол; переходит в клетчатку влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи); д) позадиглоточное (разделено на правый и левый отделы; заключено между предпозвоночной фасцией и задней стенкой носо-ротоглотки; внизу переходит в ретровисцеральную клетчатку шейного отдела пищевода).

5Послойное строение (латерально - медиально) по линии от середины заднего края ветви нижней челюсти до скуловой дуги: а) внутренняя поверхность ветви нижнй челюсти, венечный отросток и сухожилие височной мышцы; б) височно-крыловидная клетчатка; в) крыловидное веносзное сплетение; г) ствол верхнечелюстной артерии и его ветви (ветви, проходящие в височно-крыловидной клетчатке: средняя оболочечная, височные и клиновидно-небная артерии); д) межкрыловидная клетчатка (ветви, проходящие в межкрыловидной клетчатке: нижняя луночковая, щечная, верхняя луночковая артерии); е) ветви нижнечелюстного нерва: нижний луночковый – язычный с барабанной стунной – щечный; ж) латеральная крыловидная мыщца; з) нижнечелюстной нерв и начало формирования его ветвей: ушно-височный, ушной, глубокие височные, нижний луночковый, язычный и барабанная струна (вкусовая ветвь лицевого нерва); и) ушной ганглий и овальное отверстие основания черепа (парасимпатичекие волокна 9 и 10 пар ЧМН); к) бугор верхней челюсти. клиновидно-небная артерия, верхние луночковые нервы, крылонебная ямка с крынонебным ганглием (в нервном узле формируется постганглионарные волокна 2-й и 3-й ветвей 5, 7 и 10 пар ЧМН); л) латеральный крыловидный отросток клиновидной кости, нижняя глазничная щель, крыловидный канал, клиновидно-небное отверстие (пропускает в полость носа обноименную артерию); м) круглое отверстие основания черепа с верхнечелюстным нервом (отдает верхние луночковые нервы).

6Источники инфицирования глубокой области лица: а) околоушная слюнная железа; б) зубы верхней челюсти; в) зубы нижней челюсти; г) кости верхней челюсти (гайморова полость); д) кость нижней челюсти; е) полость носа; ж) полость глазницы; з) щечная область; и) небные миндалины.

7Пути распространения инфицированного содержимого из глубокой области лица: а) в подапоневротическое пространство височной области (из височно-крыловидной клетчатки); б) в околоушно-жевательную область (слюнную железу); в) в глазницу (из клетчатки крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель); г) в ретровисцеральное клетчаточное пространство шеи; д) в перивисцеральное клетчаточное пространство шеи; е) к основанию задней и средней черепной ямки.

Показания: острый приступ аппендецита, в первые часы после начала приступа, а при хроническом аппендеците – в холодном периоде. Техника операции по Мак Бурнею-Волковичу. Разрез длинной 8-10 см проводят на границе наружной трети линии, соединяющий переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, разрез идет перпендикулярно к этой линии. После вскрытия брюшной полости приступают к отысканю червообразного отростка, для этого в рану выводят слепую кишку вместе с концевым отделом подвздошной кишки. Слепую кишку распознают по ее расположению, сероватой окраске, по наличию мышечных лент. Отличием слепой кишики от сигмовидной и поперечноободочной кишки служит отсутствие брыжейки и жировых привесков. Варианты расположения
червеобразного отростка по отношению к брюшине: Частично внутрибрюшное расположение отростка, Полностью забрюшинное расположение отростка.

Некоторые из возможных фиксированных положений червеобразного отростка в брюшной полости: 1К желчному пузырю, 2. К правой почке, 3. К корню брыжейки, 4. К подвздошной кишке, 5. К паховой и бедренной грыже, 6. К сигмовидной кишке, 7. К прямой кишке, 8. К матке, 9. К мочевому пузырю. Чевеобразный отросток оттягивают чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка.

Аппендэктомия.Этапы операции: Наложение зажимов (Кохера) на брыжейку аппендикса; Перевязка сосудов и отсечение брыжейки от отростка; Осечение брыжейки отростка; Наложение лигатуры на основание аппендикса и наложение на купол слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов; Отсечение отростка дистальнее лигатуры; Погружение отростка в кисетный шов. Брюшную полость проверяют не накапливается ли в ней кровь, затем брюшину зашивают непрерывным кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5- 6 швами – апоневроз наружной косой мышцы. Далее зашивают подкожно жировую клетчатку и кладут узловые швы на разрез кожи.

При фиксации отростка спайками глубоко в подвздошной ямке удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие, затем пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек. Слепую кишку отводят в сторону и выделют отросток от основания к верхушке.

Лигатурный метод удаления отростка. Производят аппендоктомию обычным путем, но культю отростка в кисет не погружают, а только перевязывают.

Наиболее частая локализация аппендикулярных абсцессов: 1Ретроцекальный; 2В правой подвздошной ямке; 3В полости малого таза.

Доступ по Пирогову – внебрюшинно, параллельно гребню подвздошной кости.

Пути распространения гноя при остром аппендиците:1.Передний абсцесс2.Внутрибрюшинный боковой3.Правый подвздошный4.Тазовый5. Поддиафрагмальный6.Подпеченочный7.Левый подвздошный.

1. Гнойный параколит; 2. Паранефрит; 3. Поддиафрагмальный; 4. Правый подвздошный; 5. Подвздошной ямки; 6. Тазовая флегмона.

Эндоскопическая аппендэктомия. Этапы операции: После инсуфляции в брюшную полость углекислого газа и выделения брыжейка аппендикса и аппендикулярная артерия пересекаются между двумя наложенными скобками до основания отростка; На основание аппендикса набрасывается эндопетля и пересекается дистальнее затянутой петли; У основания аппендикса делается дефект в брыжейке, через который отросток клипируется в три скобки; пересечение аппендикса между дистальными скобками и его отсечение диатермокоагуляцией по краю брыжейки.

БИЛЕТ 42

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ

Область хирургии, занимающаяся пересадкой тканей и органов, и изучающая вопросы совместимости тканей и консервации тканей и органов.

Виды трансплантологии:

1) аутогенная – донор и реципиент – один и тот же человек

2) изогенная– 1-яйцевые близнецы

3) сингенная – родств-ки 1-ой степени

4) аллогенная – пересадка от человека к человеку

5) ксеногенная – пересадка от животных к человеку

6) протезирование органов и тк. с использованием синтетич. материалов, и др. неорг. вещ-тв.

Виды тканевой пересадки:

Свободная: трансплантация – перемещение с одного участка тела на др. или от одного организма к др.

Реплантация – пораженные тк. и органы пересаживают обратно на прежнее место.

Имплантация – переносят в близлежащую обл.

Несвободная: связанная или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тк. лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещаемая часть не врастет в новое место.

Кожная пластика.

Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант.

Свободная: способ Яценко – Ревердена; способ Тирша; способ Лоусона – Краузе.

Несвободная: предусматривает формирование лоскута кожи и п\кож клетч-ки, сохраняющая связь с материнской тк ч\з питающую ножку.

ПЛАСТИКА МЫЩЦ: испол-т для пломбировки костных полостей у больных с остеомиелитом и бронхиальных свищей. Регионарная пластика для закрытия дефектов брюшной ст., грыж белой линии живота и др.

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ И ФАСЦИЙ: для вост-я утраченной ф-ии конечности, а также групп парализованных мышц. ФАСЦИИ- для укрепления капсулы сустава, замещения дефекта тв. мозг. обол, формирования искус-ого сфинктера прямой кишки.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА: для вос-я утраченной ф-ии и косметической формы органа, устраняя дефект свода черепа или челюсти.

ПЛАСТИКА НЕРВОВ: сближение его концов и устранение причин, мешающих регенерации. Варианты операций 1 –й, 2-й шов, трансплантация нерва, невролиз.

ПЛАСТИКА СОСУДОВ: используют аутотрансп-ты (вены, артерии), синтетические протезы (дакрон, тефлон и др.).ОСЛОЖНЕНИЯ: РЕАКЦИЯ ТРАНСПЛ-ГО ИММУНИТЕТА (РТПХ) развив. у реципиента в течение 7–10 сут п/е пересадки и направлена на отторжение трансп–та. В РТИ основа Т-киллеры, реализуют макрофаги и Т - лимфоциты. С целью повышения эффек-ти трансп–ии проводится неспецифич. иммунодепрессия.

Блокада иммунокомпетенной системы реципиента антимитотическими агентами, ГК, антилимфоцитными сыворотками.1) замена гематолимфоидной системы реципиента путем тотального радиационного угнетения лимфоидной тк с последующей пересадкой костного мозга донора.2) селективная элиминация Т-киллеров с одновременной стимуляцией активности Т – супрессорных кл.

Локтевой сустав.

Проекция суставной щели соотв-т поперечной линии, проходящей на 1 см ниже медиального надмыщелка. Сустав образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем различают 3 сустава: плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой. Блоковидная форма плечелоктевого сустава определяет основные движения в нем_ сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма проксимального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси- пронацию и супинацию. Капсула локтевого сустава сзади менее прочная, чем спереди. Ее фиброзные волокна прикрепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади- над локтевой ямкой, а в боковых отделах- к основанию обоих надмыщелков. На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. Снаружи капсула укреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральными связками и кольцевой связкой лучевой кости. С медиальной стороны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь же в задней медиальной бороздке к сумке сустава прилежит n.ulnaris. Под дистальным концом сухожилия 3-хглавой мышцы плеча находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri (место для пункции). Кровоснабжение сустава- rete articulare cubiti, венозный отток по одноименным венам, отток лимфы в локтевые и подмышечные лимфатические узлы, иннервация- ветви nn.radialis, medianus и n.ulnaris.

ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ:

Операции на толстой кишке отличаются от операций на тонкой. Тонкость и нежность стенки, худшее её питание, наличие зоны, не покрытой брюшиной, более инфицированное кишечное содержимое делают шов менее надежным. Вместо 2хрядного шва применяют 3хрядный: 1 внутренний и два серозно-мышечных, 3-й ряд м.б. заменен фиксацией к линии серозно-мышечного шва жировых подвесок.

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ:

Показания: рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся омертвением, мегасигма – гигантская сигмовидная кишка, обширные травмы кишечника, свищи, язвенные колиты.

Обезболивание: наркоз или мест. анестезия.

РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ: Брюшную полость вскрывают срединным разрезом. Удаление слепой с концевым отделом подвздошной, ободочной (восх) и правого отдела поперечноободочной кишки. Мобилизуют правую половину поперечноободочной кишки, отсекают её и удаляют вместе с восходящей ободочной и концевым отделом подвздошной кишки. Просвет остающейся части поперечноободочной кишки ушивают 3-хрядным швом, а подвздошной- 2-хрядным, накладывают анастомоз м\у ними (бок в бок антиперистальтически)- илетрасверзоанастомоз.

ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ: Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Сигмовидную кишку выводят в рану, ориентировочно в области пат. процесса. Первым моментом операции является клиновидное иссечение брыжейки соответственно удаляемому участку кишки. После пересечения брыжейки производят тщательную изоляцию брюшной полости марлевыми салфетками. Участки кишки, которые предполагается соединить анастомозом, прикладываются др. к др., по краям сшивают серозно-мышечными узлами швами – держателями, фиксирующими их в этом положении. Кишку пересекают поочередно на одном и другом конце в поперечном направлении, удаляют пораженный участок и соединяют просветы конец в конец.

ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ПО ГРЕКОВУ: Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость и соединяют соустьем бок в бок колено кишки центральнее опухоли с коленом к периферии от нее. Делают второй косой разрез в левой подвздошной обл. и выводят туда участок с патологическим процессом, срединный разрез зашивают. Выведенную петлю фиксируют к краям боковой раны. Ч\з несколько дней перевязывают сосуды и рассекают брыжейку. Производят вне брюшной полости отсечение пораженного участка и закрывают получившиеся просветы кишки 3х рядным швом. Ч/з несколько недель культи самопроизвольно втягиваются в брюшную полость, после чего операционное отверстие м.б. закрыто.

НАЛОЖЕНИЕ КАЛОВОГО СВИЩА – КОЛОСТОМИЯ. Показания: кишечная непроходимость. Обезболивание- местная инфильтрационная анестезия. Техника. Брюшную полость вскрывают косым разрезом в левой подвздошной области. В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с пристеночной брюшиной. Просвет кишки вскрывают ч/з 2-3 суток.

ЦЕКОСТОМИЯ- наложение калового свища на слепую кишку. Брюшную полость вскрывают косым разрезом в правой подвздошной области. Слепую кишку выводят в рану, накладывают эластичный кишечный жом,. На стенку кишки накладывают кисетны

Возможны два типа операций: 1) перевязка артерии на протяжении и 2) перевязка артерии в ране. Перевязку артерии в ране производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Например перед удалением верхней челюсти, во избежание массивного кровотечения предварительно перевязывают a. Carotis ext. Перед ампутацией конечности перевязывают магистральный сосуд выше уровня ампутации. Перевязка артерии на протяжении показана так же при опасности эрозивного кровотечения, например в глубине гнойной раны. При перевязке артерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при окольном - разрезы кожи проходят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии.

В соответствии с так называемыми законами Пирогова, описанными в его книге “Хирургическая анатомия артерий и фасций”, все магистральные артерии вместе с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища (1 закон) Стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы (2 закон) На разрезе влагалища имеют форму треугольника, основание которого обращено кнаружи. Вершина влагалища фиксируется к кости “непосредственно или посредственно”, как писал Н. И. Пирогов (3 закон) Н. И. Пирогов обращает внимание на “белые полоски”, образованные на стыках сращения фасций, образующих сосудисто-нервные влагалища, по которым можно ориентироваться при подходе к артериальному стволу.

Опыт перевязок магистральных артерий, накопленный во время Второй мировой войны, позволил сделать ряд важных заключений, Одно из них состоит в том, что при ранении артерии следует немедленно попытаться восстановить непрерывность сосудистого русла. Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом, или в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил название “болезнь перевязанного сосуда”

Острая и хроническая закупорка (окклюзия) артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия тромбообразования определил один из основоположников патологической анатомии Р. Вихров: 1) повреждение стенки артерии (например руптура атеросклеротической бляшки); 2) нарушение свертываемости крови; 3) замедление кровотока.

Острая окклюзия магистральных сосудов чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца (более 50% случаев), при которых тромботические массы накапливаются в расширенном левом предсердии. Известна типичная локализация “застревания” эмболов : чаще всего тромбы локализуются в бедренной артерии (34% случаев); в наружной подвздошной артерии (30%); в 14% эмболы локализуются в a. Poplitea и в 13,6% - в области бифуркации аорты. На верхней конечности эмболия артерий наблюдается значительно реже: в зоне бифуркации a. Brachialis - в 9,1%, в стволе плечевой артерии - в 4,5%.

Эмболэктомия относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 часов от начала окклюзии во избежание ганрены конечности. Техника операции состоит из следущих моментов: обнажение артерии в месте локализации эмбола, введение через разрез артерии (при этом она не кровит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания которого извлекают эмбол и, убедившись в востановлении кровотока, производят ушивание разреза артерии.

Хроническая окклюзия артерий развивается, как правило, на почве атеросклероза в результате постепенного утолщения интимы за счет пролиферации зоны атеросклеротического поражения. Сужение сосудов с ишемизацией зоны кровоснабжения наблюдается в разных артериях: коронарных, позвоночных, внутренних сонных, подвздошных, бедренных и т. д. Это сопровождается соответствующими проявлениями: ИБС, церебропатиями, синдромом Лериша, перемежающейся хромотой и т. п. Отчетливые симптомы этих заболеваний возможны при уменьшении притока крови к соответствующим органам более 70 %. При внезапно наступившем тромбозе в зоне локаизации атеросклеротической бляшки (обычно в стадии изъязвления) наступает острая окклюзия, приводящая к инфарктам, инсульт-тромбозам, гангрене нижних конечностей.

При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций: 1) чрезкожная ангиопластика, 2) тромбэнартериоэктомия (или интимтромбэктомия);
3) обходное шунтирование и 4) протезирование (или ангиопластика).

Чрезкожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация) заключается во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2х-просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведением его к месту сужения артерии, например коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерий под контролем рентгена.

Тромбэндартериоэктомия заключается в оперативном удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротическими массами в зоне сужения артерии. Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным кровотоком. Производят ее в несколько этапов. Из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечно-адвентициального слоя и образованную таким образом трубку рассекают поперек. Затем с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения.

Обходное шунтирование (байпас) имеет целью создать с помощью искусственного сосуда (протеза) или аутовены дополнительный путь для кровотока в обход имеющегося препятствия.

Протезирование сосуда или ангиопластика предусматривает замену пораженного участка аорты или других артерий искусственным пластмассовым тканным или плетенным сосудом соответствующей формы и диаметра.

При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. Для создания шунта используют взятую с бедра больного v. Saphena magna. Один ее конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом пораженной венечной артерии дистальнее зоны окклюзии.

Наружную сонную артерию перевязывают при ранении самой артерии или крупных ее ветвей (aa.iingualis, facialis), травматической аневризмы, как предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстнолицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), при удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайла). Предварительная перевязка наружной сонной артерии предпринимается в ряде случаев и при удалении некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).
При профузных кровотечениях из полости рта, при удалении больших злокачественных опухолей челюстно-лицевой области часто перевязывают наружную сонную артерию одновременно с двух сторон. Двусторонняя перевязка и пересечение наружных сонных артерий показаны также у инопе- рабельных больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области, так как это является ценным паллиативным мероприятием, уменьшающим болевые ощущения и положительно сказывающимся на течении опухолевого процесса.
Положение больного при перевязке наружной сонной артерии - на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.
Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина с адреналином.
Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу. Лежащую в верхнем отделе раны под платизмой наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее пepeдний край освобождают анатомическим пинцетом, после чего мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Таким же способом рассекают заднюю стенку влагалища, после чего для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Осторожно расслаивают клетчатку и фасцию, покрывающие сосуды, выделяют расположенную над сонной артерией общую лицевую вену с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. Примерно на уровне щитовидного хряща обнаруживают бифуркацию и отходящую от нее наружную сонную артерию (рис. 293). Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. Напомним, что от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.
Артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дешана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв. При
кровотечениях артерию пережимают пальцами, под нее проводят узкую марлевую полоску, которой приподнимают артерию, временно останавливают кровотечение и обследуют вышележащие области.
При наличии воспалительных явлений в области сосудисто-нервного пучка шеи или вблизи него, а также при злокачественных опухолях лица и челюстей после перевязки сонной артерии двумя лигатурами всегда следует ее пересечь; это является лучшей гарантией от пролежней и последующего прорезывания лигатуры. При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (в особенности на центральный конец).
Спорным является вопрос о необходимости одновременной перевязки вены, сопутствующей артерии.
А. В. Мельников при септических процессах в ранах считает противопоказанной одновременную перевязку вены с артерией по В. А. Оппелю.
После перевязки грудино-ключично-сосцевидную мышцу укладывают на место, накладывают погружные швы кетгутом и рану зашивают с оставлением в ней резинового дренажа.