Плевральная полость – строение, функции, основные патологии. Симптомы и лечение плеврита легких Париетальный и висцеральный листки плевры

В организме человека каждый орган расположен отдельно: это необходимо для того, чтобы деятельность одних органов не мешала работе других, а также для того, чтобы замедлить быстрое распространение инфекции по организму. Роль такого «ограничителя» для легких выполняет серозная оболочка, состоящая из двух листков, пространство между которыми называется плевральная полость. Но защита легких – не единственная ее функция. Для того чтобы понять, что такое плевральная полость и какие задачи она выполняет в организме, необходимо подробно рассмотреть ее строение, участие в разных физиологических процессах, ее патологии.

Строение плевральной полости

Сама плевральная полость – это промежуток между двумя листками плевры, содержащий в себе небольшое количество жидкости. У здорового человека полость макроскопически не видна. Поэтому целесообразно рассматривать не саму полость, а ткани, которые ее образуют.

Листки плевры

Плевра имеет внутренний и наружный слой. Первый называют висцеральной оболочкой, второй – париетальной мембраной. Незначительное расстояние между ними и является плевральной полостью. Переход нижеописанных слоев из одного в другой происходит в области ворот легкого – упрощенно говоря, в том месте, где легкие соединяются с органами средостения:

• сердцем;
• вилочковой железой;
• пищеводом;
• трахеей.

Висцеральный слой

Внутренний слой плевры покрывает каждое легкое так плотно, что его невозможно отделить, не повреждая целостности легочных долей. Оболочка имеет складчатое строение, поэтому она способна разделять доли легких друг от друга, обеспечивая их легкое скольжение в процессе дыхания.

В этой ткани количество кровеносных сосудов превалирует над лимфатическими. Именно висцеральный слой продуцирует жидкость, заполняющую плевральную полость.

Париетальный слой

Наружный слой плевры срастается со стенками грудной клетки с одной стороны, а с другой, обращенной к плевральной полости, он покрыт мезотелием, который препятствует трению между висцеральным и париетальным слоем. Расположен приблизительно от точки на 1,5 см выше ключицы (купол плевры) до точки на 1 ребро ниже легкого.

Наружная часть париетального слоя имеет три зоны, в зависимости от того, с какими частями грудной полости она соприкасается:

• реберная;
• диафрагмальная;
• средостенная.

В париетальном слое большое количество лимфатических сосудов, в отличие от висцерального слоя. При помощи лимфатической сети из плевральной полости выводятся белки, ферменты крови, различные микроорганизмы и другие плотные частицы, а также реабсорбируется лишняя париетальная жидкость.

Плевральные синусы

Расстояние между двумя париетальными оболочками называется плевральными синусами.

Их существование в организме человека обусловлено тем, что границы легких и плевральной полости не совпадают: объем последней больше.

Различают 3 вида синусов плевры, каждый из них следует рассмотреть подробнее.

1. Реберно-диафрагмальный синус – расположен вдоль нижней границы легкого между диафрагмой и грудной клеткой.
2. Диафрагмально-медиастинальный – расположен в месте перехода медиастинальной части плевры в диафрагмальную.
3. Реберно-медиастинальный синус — расположен у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки, справа выражен очень слабо.

Реберно-диафрагмальный синус условно может считаться самым главным синусом, во-первых из-за своего размера, который может достигать 10 см (иногда и больше), во-вторых, потому что в нем скапливается патологическая жидкость при различных заболеваниях и травмах легких. Если человеку требуется легочная пункция, забор жидкости на исследование будет производиться путем прокола (пункции) именно диафрагмального синуса.

Другие два синуса имеют менее выраженное значение: они небольшие по размеру и не имеют значения в процессе диагностики, но с точки зрения анатомии знать об их существовании полезно.

Таким образом, синусы – это запасные пространства плевральной полости, «карманы», сформированные париетальной тканью.

Основные свойства плевры и функции плевральной полости

Поскольку плевральная полость является частью легочной системы, ее основной функцией является помощь в осуществлении процесса дыхания.

Давление в плевральной полости

Для понимания процесса дыхания нужно знать, что давление между внешним и внутренним слоем плевральной полости называют отрицательным, так как оно ниже уровня атмосферного давления.

Чтобы представить себе это давление и его силу, можно взять два кусочка стекла, намочить их и прижать друг к другу. Разделить их на два отдельных фрагмента будет сложно: стекло будет легко скользить, но убрать одно стекло от другого, разведя в две стороны, будет попросту невозможно. Именно за счет того, что в герметичной плевральной полости стенки плевры соединены и могут двигаться относительно друг друга только путем скольжения, и осуществляется процесс дыхания.

Участие в дыхании

Процесс дыхания может быть осознанным или нет, но его механизм одинаков, что можно увидеть на примере вдоха:

• человек делает вдох;
• его грудная клетка расширяется;
• легкие расправляются;
• воздух проникает в легкие.

После расширения грудной клетки незамедлительно следует расправление легких, потому что наружная часть плевральной полости (париетальная) соединена с грудной клеткой, а значит, при расширении последней следует за ней.

Из-за отрицательного давления внутри плевральной полости внутренняя часть плевры (висцеральная), которая плотно сцеплена с легкими, тоже следует за париетальным слоем, заставляя легкое расправляться и впускать в себя воздух.

Участие в кровообращении

В процессе дыхания отрицательное давление внутри плевральной полости влияет и на кровоток: при вдохе вены расширяются, и приток крови к сердцу увеличивается, при выдохе – приток крови уменьшается.

Но говорить о том, что плевральная полость является полноправным участником системы кровообращения — некорректно. То, что приток крови к сердцу и вдох воздуха синхронизирован, является лишь основанием для того, чтобы своевременно заметить попадание воздуха в кровоток из-за травмы крупных вен, выявить дыхательную аритмию, которая официально не является заболеванием и не причиняет своим обладателям никаких хлопот.

Жидкость в полости плевры

Плевральная жидкость – та самая жидкая серозная прослойка в капиллярах между двумя слоями плевральной полости, которая обеспечивает их скольжение и отрицательное давление, играющее ведущую роль в процессе дыхания. Ее количество в норме составляет около 10 мл для человека весом в 70 кг. Если плевральной жидкости будет больше нормы – она не даст легкому расправиться.

Кроме естественной плевральной жидкости, в легких могут скапливаться также и патологические.

Устранение патологической жидкости из плевральной полости всегда предполагает проведение правильной диагностики, а затем – лечение причины возникновения симптома.

Патологии плевры

Патологическая жидкость может заполнять плевральную полость в результате разных заболеваний, иногда напрямую не связанных с дыхательной системой.

Если говорить о патологиях самой плевры, то можно выделить следующие:

1. Спайки в плевральной области – образование спаек в плевральной полости, которые нарушают процесс скольжения слоев плевры и приводят к тому, что человеку тяжело и больно дышать.
2. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости в результате нарушения герметичности плевральной полости, из-за которого у человека появляется резкая боль в груди, кашель, тахикардия, чувство паники.
3. Плеврит – воспаление плевры с выпадением фибрина или скоплением экссудата, (то есть сухой или выпотный плеврит). Возникает на фоне инфекций, опухолей и травм, проявляется в виде кашля, тяжести в груди, лихорадки.
4. Осумкованный плеврит – воспаление плевры инфекционного генеза, реже – системных заболеваний соединительной ткани, при котором экссудат скапливается только в части плевры, будучи отделенным от остальной части полости плевральными спайками. Может протекать как без симптомов, так и с выраженной клинической картиной.

Диагностика патологий производится при помощи рентгена грудной клетки, компьютерной томографии, пункции. Лечение осуществляется преимущественно медикаментозным способом, иногда может потребоваться хирургическое вмешательство: откачивание воздуха из легких, выведение экссудата, удаление сегмента или доли легкого.

Плевра (pleura) представляет собой тонкую серозную оболочку, окутывающую каждое легкое (висцеральная плевра) и выстилающую стенки его плевральной полости (париетальная плевра). Она образована тонкой соединительнотканной основой, покрытой плоским эпителием (мезотелием), расположенным на базальной мембране. Клетки мезотелия плоские по форме, имеют множество микроворсинок на апикальной поверхности, незначительно развитые органеллы. Соединительнотканная основа образована чередующимися наподобие решеток слоями коллагеновых и эластических волокон; содержит отдельные пучки гладких миоцитов и незначительное количество клеток соединительной ткани.

Она покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Париетальная и висцеральная плевры покрыты одним слоем плоских мезотелиальных клеток.

Висцеральная (легочная) (pleura visceralis, s.pulmonalis) со всех сторон покрывает легкое, прочно срастается с его поверхностью, заходит в щели между долями. По передней и задней поверхностям корня легкого висцеральная переходит в париетальную (медиастинальную) плевру. Книзу от корня легкого передний и задний листки висцеральной плевры образуют вертикально ориентированную складку - легочную связку (lig.pulmonale), спускающуюся вплоть до диафрагмы. Эта связка расположена во фронтальной плоскости между медиальной поверхностью легкого и листком париетальной плевры, прилежащим к средостению.

Париетальная (pleura parietalis) представляет собой непрерывный листок, который в каждой половине грудной полости образует вместилище для легкого, срастаясь с внутренней поверхностью грудной полости и поверхностью средостения. У париетальной различают реберную, медиастинальную и диафрагмальную части.

В париетальной мезотелиальные клетки расположены непосредственно на слое соединительной ткани. В висцеральной слой мезотелиальных клеток расположен на тонком соединительном слое, который связан с более глубоким слоем соединительной ткани (основным соединительнотканным слоем). Между основным слоем висцеральной плевры и пограничным субплевральным слоем легкого расположен сосудистый слой В сосудистом слое находятся лимфатические сосуды, вены, артерии, капилляры, причем диаметр капилляров значительно больше, чем диаметр капилляров в других тканях организма, что способствует поддержанию низкого капиллярного давления в висцеральной плевре. Существуют различия в соотношении кровеносных и лимфатических сосудов в висцеральной и париетальной плевре. В париетальной в 2-3 раза больше лимфатических сосудов, чем кровеносных, в висцеральной - соотношения обратные - кровеносных сосудов больше, чем лимфатических. Наиболее активной является межреберная (костальная) плевра, в ней имеются лимфатические «люки» округлой или продолговатой формы, с помощью которых лимфатические сосуды париетальной (костальной) плевры связаны с плевральной полостью.

Реберная (pleura costalis) покрывает изнутри внутреннюю поверхность ребер и межреберные промежутки. Спереди у грудины и сзади - у позвоночника реберная переходит в медиастинальную плевру.

Медиастинальная (средостенная) (pleura mediastinalis) ограничивает с латеральной стороны органы средостения, отделяя их от плевральной полости соответствующего легкого (правого или левого). Медиастинальная плевра идет от внутренней поверхности грудины спереди до боковой поверхности позвоночного столба сзади. Медиастинальная сращена с перикардом, в области корня легкого она переходит в висцеральную плевру.

Вверху на уровне головки 1 ребра реберная и медиастинальная плевры перехолят друг в друга, образуя купол плевры (cupula pleurae). Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Внизу реберная и медиастинальная плевра переходят в диафрагмальную плевру. Диафрагмальная (pleura diaphragmatica) покрывает диафрагму сверху, кроме ее центральных участков, к которым прилежит перикард.

Плевральная полость (cavitas pleuralis) расположена между париетальной и висцеральной в виде узкой шели, она содержит незначительное количество серозной жидкости, увлажняющей листки плевры, способствующей уменьшению трения листков висцеральной и париетальной плевры друг о друга при дыхательных движениях легких. В участках перехода реберной плевры в медиастинальную и в диафрагмальную плевру у плевральной полости имеются углубления - плевральные карманы (синусы). Они являются резервными пространствами плевральной полости, которые заполняются легкими при дыхании. Плевральные синусы (recessus pleurales) могут быть местами скопления серозной или другой жидкости при заболеваниях или повреждениях легкого, плевры. Реберно-диафрагмальный синус (recessus costodiaphragmaticus) находится в месте перехода реберной плевры в диафрагмальную. Его наибольшая глубина (9 см) соответствует уровню средней подмышечной линии. Диафрагмапьно-медиастинапьный синус (recessus phrenicomediastindlis) представляет собой неглубокую сагиттально ориентированную щель плевральной полости в месте перехода нижней части диафрагмальной плевры в медиастинальную. Реберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis) является небольшой щелью, расположенной при переходе переднего отдела реберной плевры в медиастинальную.

Кровоснабжение париетальной осуществляется сосудами большого круга кровообращения. Реберная плевра снабжается ветвями межреберных артерий, медиастинальная плевра - перикардио-диафрагмальной артерией, диафрагмальная плевра - верхней диафрагмальной и мышечно-диафрагмальной артериями.

Висцеральная плевра снабжается кровью из системы бронхиальных артерий и легочной артерии.

В норме париетальный и висцеральный листки разделены очень тонким слоем жидкости. Установлено, что согласно закону транскапиллярного обмена Старлинга, в норме жидкость движется из капилляров париетальной плевры в плевральную полость, а потом всасывается висцеральной плеврой (Ligt, 1983).

Как известно, без воздуха человек не может обходиться более трех минут. На этом запасы кислорода, растворенного в крови, истощаются, и наступает голодание головного мозга, которое проявляется обмороком, а в тяжелых случаях - комой и даже смертью. Конечно, тренированные определенным образом люди смогли продлить безвоздушный период до пяти, семи и даже десяти минут, но обычному человеку такое вряд ли под силу. Обменные процессы, происходящие в организме, требуют постоянного поступления молекул кислорода, и с этой задачей хорошо справляется дыхательная система.

Этапы дыхания

Кислородный обмен между организмом и внешней средой проходит в четыре этапа:

1. Воздух попадет из внешней среды в легкие и заполняет все доступное пространство.
2. Происходит диффузия газов, в том числе и кислорода, через стенку альвеолы (структурная единица легких) в кровь.
3. Гемоглобин, который содержится в красных клетках крови, связывает большую часть кислорода и разносит его по организму. Небольшая часть растворяет в крови в неизменном виде.
4. Кислород покидает гемоглобиновые соединения и через стенку сосуда проходит в клетки тканей и органов.

Отметим, что в этом процессе дыхательная система участвует только на начальном этапе, остальное зависит от характера тока крови, ее свойств и уровня тканевого обмена. Кроме этого, легкие участвуют в теплообмене, выведении токсических веществ, образовании голоса.

Анатомия

Вся дыхательная система делится на два отдела, в зависимости от взаиморасположения органов.

Верхние дыхательные пути состоят из носовой и носоглотки, ротоглотки, зева и глотки. И по большей части представляют собой полости, образованные стенками костей черепа или мышечно-соединительнотканным каркасом.

Нижние дыхательные пути включают в себя гортань, Альвеолы в эту классификацию не входят, так как являются составной частью паренхимы легких и терминальным отделом бронхов одновременно.

Коротко о каждой составной единице дыхательных путей.

Носовая полость

Это костно-хрящевое образование, которое расположено на лицевой части черепа. Состоит из двух не сообщающихся полостей (правой и левой) и перегородки между ними, которая формирует извилистый ход. Внутри покрыта слизистой оболочкой, имеющей большое количество кровеносных сосудов. Эта особенность помогает согревать проходящий воздух в процессе вдоха. А наличие мелких ресничек позволяет отфильтровывать крупные пылевые частицы, пыльцу и другую грязь. Кроме того, именно носовая полость помогает человеку различать запахи.

Носоглотка, ротоглотка, зев и глотка служат для прохождения согретого воздуха в гортань. Строение тесно связано с анатомией черепа и практически полностью повторяет его костно-мышечный каркас.

Гортань

Голос человека образует непосредственно в гортани. Именно там расположены голосовые связки, которые вибрируют во время прохождения через них потока воздуха. Это похоже на струны, но из-за особенностей строения (длины, толщины) их возможности не ограничиваются одним тоном. Звучание голоса усиливается из-за близкого расположения внутричерепных пазух или полостей, которые создают определенный резонанс. Но голос - еще не речь. Членораздельные звуки образуются только при слаженной работе всех составных элементов верхних дыхательных путей и нервной системы.

Трахея, или дыхательное горло, представляет собой трубку, которая с одной стороны состоит из хрящей, а с другой - из связок. Длина ее - десять-пятнадцать сантиметров. На уровне пятого грудного позвонка она делится на два главных бронха: левый и правый. Строение органов нижних дыхательных путей в основном представлено хрящами, которые, соединяясь, образуют трубки, проводящие воздух в глубину паренхимы легких.

Обособление дыхательной системы

Плевра - это наружная тонкая оболочка легкого, представленная серозной соединительной тканью. Внешне ее можно принять за блестящее защитное покрытие, и это не так уж далеко от правды. Она покрывает внутренние органы со всех сторон, а также располагается на внутренней поверхности грудной клетки. Анатомически выделяют две части плевры: одна собственно покрывает легкие, а вторая выстилает грудную полость изнутри.

Висцеральный листок

Та часть оболочки, которая находится поверх внутренних органов, называется висцеральная, или легочная плевра. Она плотно припаяна к паренхиме (собственно веществу) легких, и отделить ее можно только хирургическим путем. Именно благодаря такому тесному контакту и повторению всех контуров органа можно различить борозды, разделяющие легкое на доли. Эти участки называются не иначе как междолевая плевра. Пройдя по всей поверхности легких, соединительная ткань окружает корень легкого, чтобы защитить входящие в него сосуды, нервы и главный бронх, а затем переходит на стенку грудной клетки.

Париетальный листок

Начиная с места перехода, листок соединительной ткани носит название "париетальная, или пристеночная плевра". Это происходит из-за того, что прикрепление его теперь будет не к паренхиме легкого, а к ребрам, межреберным мышцам, их фасциям и диафрагме. Важной особенностью считается то, что на всем протяжении серозная оболочка остается целостной, несмотря на различия в топографических названиях. Анатомы для собственного удобства различают реберный, диафрагмальный и средостенный отделы, а часть плевры над верхушкой легкого получила название купол.

Полость

Между двумя листками плевры существует небольшой зазор (не более семи десятых миллиметра), это легких. Она заполнена секретом, который вырабатывает непосредственно серозная оболочка. В норме здоровый человек ежедневно продуцирует всего несколько миллилитров этого вещества. Плевральная жидкость необходима для смягчения силы трения, возникающей между листками соединительной ткани во время дыхания.

Патологические состояния

В основном заболевания плевры имеют воспалительный характер. Как правило, это, скорее, осложнение, чем самостоятельное заболевание, как правило, оно рассматривается врачами в совокупности с другими клиническими симптомами. Туберкулез - вот наиболее частая причина, почему воспаляется плевра. Это инфекционное заболевание широко распространено среди населения. В классическом варианте первичное заражение происходит через легкие. Строение обуславливает переход воспаления и возбудителя из паренхимы на серозную оболочку.

Кроме туберкулеза, виновниками воспаления плевры могут быть опухолевые, аллергические реакции, пневмония, вызванная стрептококками, стафилококками и гноеродной флорой, травмами.

Плевриты по характеру бывают сухие (фибринозные) и выпотные (экссудативные).

Сухое воспаление

В этом случае сосудистая сеть внутри соединительнотканных листков набухает, из нее выпотевает незначительное количество жидкости. Она сворачивается в плевральной полости и образует плотные массы, которые откладываются на поверхности легких. В тяжелых случаях этих налетов так много, что вокруг легкого образуется твердый панцирь, который мешает человеку дышать. Такое осложнение исправить без хирургического вмешательства невозможно.

Выпотное воспаление

Если плевральная жидкость вырабатывается в значительном количестве, то говорят об Его, в свою очередь, делят на серозный, геморрагический и гнойный. Все зависит от характера жидкости, которая находится между соединительнотканными листками.

Если жидкость прозрачная или слегка мутноватая, желтого цвета - то это серозный выпот. Он содержит много белка и незначительное количество других клеток. Может быть в таком объеме, что заполнит всю грудную полость, сжимая органы дыхательной системы и препятствуя их работе.

Если врач увидел во время диагностической пункции, что в грудной клетке есть красная жидкость, то это говорит о том, что есть повреждение сосуда. Причины могут быть разные: от проникающего ранения и закрытого перелома ребер со смещением отломков до расплавления ткани легкого туберкулезной каверной.

Наличие в экссудате большого количества лейкоцитов делает его мутным, с желто-зеленым оттенком. Это гной, а значит, у пациента бактериальная инфекция с серьезными осложнениями. Гнойный плеврит иначе называется эмпиемой. Иногда скопления воспалительной жидкости дают осложнение и на сердечную мышцу, вызывая перикардиты.

Как мы видим, дыхательная система состоит не только из легких. В нее входят нос и рот, глотка и гортань со связками, трахея, бронхи, легкие и, конечно, плевра. Это целый комплекс органов, который слаженно работает, доставляя в организм кислород и другие газы атмосферного воздуха. Для того чтобы поддерживать этот механизм в порядке, необходимо регулярно проходить флюорографию, избегать острых респираторных инфекций и постоянно повышать свой иммунитет. Тогда негативное воздействие окружающей среды будет меньше отражаться на функции органов дыхания.

Плеврит относится к наиболее распространенным патологическим состояниям дыхательной системы. Его часто называют болезнью, но это не совсем так. Плеврит легких - не самостоятельное заболевание, а, скорее, симптом. У женщин в 70% случаев плеврит связан со злокачественными новообразованиями в молочной железе или репродуктивной системе. Очень часто процесс развивается у онкологических пациентов на фоне метастазов в легких или плевре.

Своевременные диагностика и лечение плеврита позволяют не допустить опасных осложнений. Диагностика плеврита для профессионального врача не составит труда. Задача пациента - своевременно обратиться за медицинской помощью. Рассмотрим подробнее, какие признаки указывают на развивающийся плеврит и какие существуют формы лечения этого патологического состояния.

Характеристика заболевания и виды плеврита

Плевритом называют воспаление плевры - серозной оболочки, обволакивающей легкие. Плевра имеет вид полупрозрачных листков соединительной ткани. Один из них прилегает к легким, другой выстилает грудную полость изнутри. В пространстве между ними циркулирует жидкость, которая обеспечивает скольжение двух слоев плевры при вдохе и выдохе. Ее количество в норме не превышает 10 мл. При плеврите легких жидкость накапливается в избытке. Это явление носит название плевральный выпот. Такую форму плеврита называют выпотной, или экссудативной. Она встречается наиболее часто. Плеврит может быть и сухим - в этом случае на поверхности плевры откладывается белок фибрин, мембрана утолщается. Однако, как правило, сухой (фибринозный) плеврит - это только первая стадия заболевания, которая предшествует дальнейшему образованию экссудата. Кроме того, при инфицировании плевральной полости экссудат может быть и гнойным.

Как уже говорилось, медицина не относит плеврит к самостоятельным заболеваниям, называя его осложнением других патологических процессов. Плеврит может указывать на заболевания легких или иные болезни, которые не вызывают поражение легочной ткани. По характеру развития этого патологического состояния и цитологическому анализу плевральной жидкости, на ряду с прочими исследованиями, врач способен определить наличие основного заболевания и принять адекватные меры, но и сам по себе плеврит требует лечения. Более того, в активной фазе он способен выходить на первый план в клинической картине. Именно поэтому на практике плеврит часто называют отдельной болезнью органов дыхания.

Итак, в зависимости от состояния плевральной жидкости выделяют:

• гнойный плеврит;
• серозный плеврит;
• серозно-гнойный плеврит.

Гнойная форма является наиболее опасной, поскольку сопровождается интоксикацией всего организма и при отсутствии должного лечения угрожает жизни больного.

Плеврит также может быть:

• острым или хроническим;
• серьезным или умеренным;
• затрагивать обе части грудной клетки или проявляться только с одной стороны;
• развитие нередко провоцирует инфекция, в этом случае его называют инфекционным.

Широк список и неинфекционных причин возникновения плеврита легких:

• заболевания соединительной ткани;
• васкулиты;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• травмы грудной клетки;
• аллергия;
• онкология.

В последнем случае речь может идти не только о непосредственно раке легкого, но и об опухолях желудка, молочной железы, яичников, поджелудочной железы, меланоме и др. При проникновении метастазов в лимфоузлы грудной клетки отток лимфы происходит медленнее, а листки плевры становятся более проницаемыми. Жидкость просачивается в плевральную полость. Возможно закрытие просвета крупного бронха, что понижает давление в плевральной полости, а значит - провоцирует накопление экссудата.

При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) плеврит диагностируют более чем в половине случаев. При аденокарциноме частота метастатических плевритов достигает 47%. При плоскоклеточном раке легкого - 10%. Бронхиоло-альвеолярный рак приводит к плевральному выпоту уже на ранней стадии, и в таком случае плеврит может стать единственным сигналом наличия злокачественной опухоли.

В зависимости от формы различаются клинические проявления плеврита. Однако, как правило, определить плеврит легких не сложно. Гораздо труднее найти истинную причину, которая вызвала воспаление плевры и появление плеврального выпота.

Симптомы плеврита

Основные симптомы плеврита легких - это боль в грудной клетке, особенно при вдохе, кашель, который не приносит облегчения, одышка, чувство сдавленности в грудной клетке. В зависимости от характера воспаления плевры и локализации, эти признаки могут быть явными или почти отсутствовать. При сухом плеврите больной ощущает боль в боку, которая при кашле усиливается, дыхание затрудняется, не исключены слабость, потливость, озноб. Температура остается нормальной или повышается незначительно - не более 37° C.

При экссудативном плеврите слабость и плохое самочувствие более выражены. Жидкость скапливается в плевральной полости, сдавливает легкие, мешает им расправляться. Больной не может полноценно вдохнуть. Раздражение нервных рецепторов во внутренних слоях плевры (в самих легких их практически нет) вызывает симптоматический кашель. В дальнейшем одышка и тяжесть в груди только усиливаются. Кожа становится бледной. Большое скопление жидкости препятствует оттоку крови из шейных вен, они начинают выпирать, что в конце концов становится заметно. Пораженная плевритом часть грудной клетки ограничена в движении.

При гнойном плеврите ко всем вышеизложенным признакам добавляются заметные колебания температуры: до 39–40° вечером и 36,6–37° с утра. Это указывает на необходимость срочного обращения к врачу, поскольку гнойная форма чревата тяжелыми последствиями.

Диагностика плеврита проходит в несколько этапов:

1. Осмотр и опрос больного . Врач выясняет клинические проявления, давность возникновения и уровень самочувствия пациента.
2. Клиническое обследование . Применяются разные методы: аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа), перкуссия (выстукивание специальными инструментами на предмет наличия жидкости), пальпация (ощупывание для определения болезненных участков).
3. Рентгенологическое исследование и КТ . Рентген позволяет визуализировать плеврит, оценить объем жидкости, а в ряде случаев - выявить метастазы в плевре и лимфатических узлах. Компьютерная томография помогает установить степень распространенности более точно.
4. Анализ крови . При воспалительном процессе в организме увеличивается СОЭ, количество лейкоцитов или лимфоцитов. Это исследование необходимо для диагностики инфекционного плеврита.
5. Плевральная пункция . Это забор жидкости из плевральной полости для лабораторного исследования. Процедуру проводят в случае, когда нет угрозы для жизни пациента. Если жидкости скопилось чересчур много, незамедлительно проводят плевроцентез (торакоцентез) - удаление экссудата через прокол с помощью длинной иглы и электрического отсоса, либо устанавливают порт-систему, что является преимущественным решением. Состояние больного улучшается, а часть жидкости отправляют на анализ.

Если по прошествии всех этапов точная картина остается неясной, врач может назначить проведение видеоторакоскопии. В грудную клетку вводят тораскоп - это инструмент с видеокамерой, который позволяет осмотреть пораженные области изнутри. Если речь идет об онкологии - необходимо произвести забор фрагмента опухоли для дальнейшего исследования. После этих манипуляций удается поставить точный диагноз и приступить к лечению.

Лечение состояния

Лечение плеврита легких должно быть комплексным, направленным на ликвидацию болезни, которая стала его причиной. Терапия самого плеврита, как правило, симптоматическая, призванная ускорить рассасывание фибрина, предупредить образование спаек в плевральной полости и жидкостных «сумок», облегчить состояние больного. Первым делом необходимо снять плевральный отек. При высокой температуре больному назначают жаропонижающие, при болях - анальгезирующие НПВС. Все эти действия позволяют стабилизировать состояние больного, нормализовать дыхательную функцию и эффективно провести терапию основного заболевания.

Лечение плеврита в легкой форме возможно в домашних условиях, в сложной - исключительно в стационаре. Оно может включать в себя разные методы и приемы.

1. Торакоцентез . Это процедура, в ходе которой из плевральной полости удаляют скопившуюся жидкость. Назначают при всех случаях выпотного плеврита при отсутствии противопоказаний. Торакоцентез проводят с осторожностью при наличии патологии свертывающей системы крови, повышенном давлении в легочной артерии, обструктивной болезни легких в тяжелой стадии или наличии только одного функционального легкого. Для процедуры применяют местную анестезию. В плевральную полость сбоку от лопатки под контролем УЗИ вводят иглу и производят забор экссудата. Сдавление легочной ткани уменьшается, пациенту становится легче дышать.
2. Зачастую процедуру требуется выполнять повторно, для этого разработаны современные и полностью безопасные интраплевральные порт-системы , обеспечивающие постоянный доступ к плевральной полости как для эвакуации экссудата, так и для ввода лекарственных препаратов, в том числе в рамках химиотерапии.
   Речь идет о системе, состоящей из катетера, который вводят в плевральную полость, и титановой камеры с силиконовой мембраной. Для установки требуется всего два небольших разреза, которые позже зашивают. Порт устанавливают в мягкие ткани грудной стенки, под кожу. В дальнейшем он не причиняет пациенту никаких неудобств. Манипуляция занимает не более часа. Уже на следующий день после установки порта пациент может уйти домой. Когда потребуется вновь эвакуировать экссудат, достаточно проколоть кожу и силиконовую мембрану под ней. Это быстро, безопасно и безболезненно. При внезапно возникшей необходимости и отсутствии доступа к медицинской помощи, при определенном навыке и знании правил проведения процедуры даже родственники в состоянии самостоятельно освободить плевральную полость больного от жидкости посредством порта.
3. Другой вид вмешательства - плевродез . Это операция по искусственному созданию спаек между листками плевры и уничтожению плевральной полости для того, чтобы жидкости негде было скапливаться. Процедуру назначают, как правило, онкологическим больным при неэффективности химиотерапии. Плевральную полость заполняют специальным веществом, которое препятствует вырабатыванию экссудата и обладает противоопухолевым действием - в случае онкологии. Это могут быть иммуномодуляторы (например, интерлейкины), глюкокортикостероиды, противомикробные средства, радиоизотопы и алкилирующие цитостатики (производные оксазафосфорина и бис-?-хлорэтиламина, нитрозомочевины или этилендиамина, препараты платины, алкилсульфонаты, триазины или тетразины), что зависит исключительно от конкретного клинического случая.
4. Если перечисленные выше методы не дали результата, показано удаление плевры и установка шунта . После шунтирования жидкость из плевральной полости переходит в брюшную. Однако эти методы относят к радикальным, способным вызвать серьезные осложнения, поэтому прибегают к ним в последнюю очередь.
5. Медикаментозное лечение . В случае, когда плеврит имеет инфекционную природу или осложнен инфекцией, применяют антибактериальные препараты, выбор которых полностью зависит от вида возбудителя и его чувствительности к конкретному антибиотику. Лекарственными средствами, в зависимости от характера патогенной флоры, могут выступать:

• естественные, синтетические, полусинтетические и комбинированные пенициллины (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, метициллин, оксациллин, нафциллин, тикарциллин, карбпенициллин, «Сультасин», «Оксамп», «Амоксиклав», мезлоциллин, азлоциллин, мециллам);
• цефалоспорины («Мефоксин», «Цефтриаксон», «Кейтен», «Латамокцеф», «Цефпиром», «Цефепим», «Зефтера», «Цефтолозан»);
• фторхинолоны («Микрофлокс», ломефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин, ситафлоксацин, тровафлоксацин);
• карбапенемы («Тиенам», дорипенем, меропенем);
• гликопептиды («Ванкомицин», «Веро-Блеомицин», «Таргоцид», «Вибатив», рамопланин, декапланин);
• макролиды («Сумамед», «Ютацид», «Ровамицин», «Рулид»);
• ансамицины («Рифампицин»);
• аминогликозиды (амикацин, нетилмицин, сизомицин, изепамицин), но они несовместимы с пенициллинами и цефалоспоринами при одновременной терапии;
• линкозамиды (линкомицин, клиндамицин);
• тетрациклины (доксициклин, «Минолексин»);
• амфениколы («Левомицетин»);
• другие синтетические антибактериальные средства (гидроксиметилхиноксалиндиоксид, фосфомицин, диоксидин).

Для лечения воспаления плевры также назначают противовоспалительные и десенсибилизирующие лекарственные средства (электрофорез 5% раствора новокаина, анальгин, димедрол, 10-процентный раствор хлорида кальция, 0,2-процентный раствор платифиллина гидротартрата, индометацин и др.), регуляторы водно-электролитного баланса (физраствор и раствор глюкозы), диуретики («Фуросемид»), электрофорез лидазы (64 ЕД каждые 3 дня, 10–15 процедур на курс лечения). Могут назначить средства для расширения бронхов и сердечные гликозиды, усиливающие сокращение миокарда («Эуфиллин», «Коргликон»). Плеврит легких при онкологии хорошо поддается химиотерапии - после ее проведения отек и симптомы обычно уходят. Медикаментозные средства вводят системно - посредством инъекций либо внутриплеврально через мембранный клапан порт-системы.

По статистике курсы химиотерапии в сочетании с другими методами лечения помогают устранить плеврит примерно у 60% пациентов, чувствительных к химиопрепаратам.

Во время курса лечения пациент должен постоянно находится под наблюдением врача и получать поддерживающую терапию. После окончания курса необходимо провести обследование, а через несколько недель назначить его повторно.

Прогноз заболевания

Запущенные формы плеврита легких могут иметь тяжелые осложнения: возникновение спаек плевры, бронхоплевральных свищей, нарушение кровообращения из-за сдавливания сосудов.

В процессе развития плеврита под давлением жидкости артерии, вены и даже сердце способны сместиться в противоположную сторону, что приводит к росту внутригрудного давления и нарушению притока крови к сердцу. В связи с этим недопущение легочно-сердечной недостаточности - центральная задача всех терапевтических мероприятий при плеврите. При обнаружении смещения больному показан экстренный плевроцентез.

Опасным осложнением является эмпиема - формирование «кармана» с гноем, что в конечном итоге может привести к рубцеванию полости и окончательному замуровыванию легкого. Прорыв гнойного экссудата в легочные ткани грозит летальным исходом. Наконец, плеврит способен вызвать амилоидоз паренхиматозных органов или поражение почек.

Отдельное внимание плевриту уделяют при диагностике его у онкологических больных. Выпот в плевральной полости усугубляет течение рака легкого, увеличивает слабость, дает дополнительную одышку, провоцирует боль. При сдавливании сосудов нарушается вентиляция ткани. С учетом иммунных нарушений это создает благоприятную среду для распространения бактерий и вирусов.

Последствия заболевания и шансы на выздоровления зависят от основного диагноза. У онкологических больных жидкость в плевральной полости обычно скапливается на поздних стадиях рака. Это затрудняет лечение, а прогноз зачастую неблагоприятный. В остальных случаях, если жидкость из плевральной полости вовремя удалили и назначили адекватное лечение, угроза для жизни больного отсутствует. Однако пациенты нуждаются в регулярном наблюдении, чтобы вовремя диагностировать рецидив при его появлении.

Рисунок 1. Плевральная полость, вскрытая спереди: " 1-т. sterno-cleido-mast.; 2-m. scalenus ant.; 3- ключица; 4-Iребро; 5-lobussup.;«-lobusmed.; 7- proeessus xiphoideus; tf-lobus inf.; 9-"VІI ребро; 10- нижняя граница реберной плевры; 11- m. transversus .abdominis; ij;--Jinea alba; 13- pericardium; 14- pleura mediaslinal.is; IS- cupula pleurae.

Выраженной в боковых и передних отделах грудной клетки, и отделяется от последней слоем рыхлой подплевральной клетчатки. По степени выраженности и по плотности соединения в подплевральной клетчатке различают три зоны или попса (Руднев). Первая зона находится в заднем отделе, по бокам позвоночника, от к-рого простирается на 5-6 см в обе стороны. Здесь клетчатка обильна, рыхла и>содершит ряд важнейших сосудов и нериов (nn. sympathies аа., vv. ct nn.mterccstales, v. azygos ef. nemiazygos) и (даже при сильном исхудании легко отдирается от подлежащей фасции, обнажая вышеперечисленные сОсу-листо-нервиые стволы. Вторая, средняя зона, простирающаяся до подмышечной линии, содержит менее обильную, но все еще довольно рыхлую клетчатку, допускающую отделение пловры без ее повреждения. В перед-н е й зопе подцлевральная клетчатка истончается настолько, что отделить плевру от внутригрудпой фасции почти невозможно. В топографическом отношении в париетальной П. различают несколько отделов или областей. Часть, прилегающая к позвоночнику и покрывающая ребра, межреберные промежутки и поверхность хрящевых ребер с частью грудины, носит название реберной П. (pleura costalis). У взрослых реберная П. при посредстве внутригрудной фасции настолько тесно сращена с реберными хрящами, что без повреждения плеврального листка невозможно отделение ее от ребер и межреберных мышц. У новорожденных и детей реберная П. соединена с ребрами значительно рыхлее. Часть париетальной П., прилегающая к средостению (mediasj tinum) и расположенная кпереди, носит название средостенной П. (pleura medias-tinalis); у ворот легкого она незаметно переходит в висцеральную П. В области ворот медиастинальйая П. в направлении диафрагмы образует треугольную складку, в риде связки (lig.pulmonale), соединяющей медиастиналыгую-поверхность легких с медиастиналыюй и с диа- фрагмальной П. (рис. 2 и 3). Медиастинальйая П. вентрально прилежит к перикарду, с к-рым она связана посредством нежной и притом слабо выраженной соединительной ткани, и, на протяжении всего указанного отрезка носит название нерикардной П. (pleura peri-cardialis). В промежутке между наружным листком перикарда и перикардиальной плеврой проходит диафрагмальный нерв (п. diaplirag-maticus, s. phrenicus), заложенный в рыхлую соединительную, а иногда в жировую ткань. Слева медиастинальйая П. покрывает часть аорты и левой подключичной артерии, ствол левого симпатич. нерва и полунепарной вены, а справа-правую сторону верхней полой вены и безымянной артерии, непарную вену и ствол правого симпат. нерва, а также правую сторону трахеи. Под диафрагмальнойП. (pleura diaphragmatica) разумеют ту часть нижнего листка париетальной II., к-рая покрывает на различном протяжении слева и справа верхнюю поверхность диафрагмы, остающуюся свободной от прикрепления диафрагмального листка перикарда. ~ Описанные отделы плевры б. или м. отграничиваются друг от друга и образуют вокруг легкого замкнутые полости плевральных мешков. Размеры плевральных мешков несколько больше помещающихся внутри них легких, вследствие чего при выдохе ясно выступают выпячивания плевральных мешков. Выпячивания эти, на дне которых различные отделы плевры переходят друг в друга, называются синусами (sinus pleurae); нижняя

Рисунок 2.Рис.. 3.

Рисунок 2. Медиастинальные пространства и их отношение к плевральным мешкам (слева): 1 -a.sub-clavia sin.; S~ a. carot. comm.; 3- n. vagus; 4-дуга аорты; ,5-v. pulmonalis sup.; 6-бронх; 7-v. pulmonalis inf.; s- n. phrenicus; 9- itg. triangu-lare sin.; lo-n. splanchnicus major;. 11-n. vagus; 12- n. sympathicus; 13- a. pulmonalis;, 14-x. azygos. Рисунок З. Медиастинальные пространства и их отношение к плевральным мешкам (справа): 1- у. azygos; 2-п. sympathicus; 3 -v. pulmonalis; 4 - п. splanchnicus; 5-iig. triangulare dex.; 6"-a. pulmonalis et bronchus; 7- правый бронх; в-n. phrenicus; 9-v. cava sup.; 10- n. vagus. плевральная линия лежит ниже нижней границы^ легких. Только в состоянии глубокого вдоха, а равно при некоторых пат. состояниях (напр. эмфизема легких) щелевидНые синусы сглаживаются и полость их выполняется легкими. Обычно различают три основных выпячивания плевральных мешков: 1) реберно-ме-диартинальный синус (sinus pleurae costo-me-diastinalis)-между передним концом реберной П. и сердечной сорочкой, хорошо видимый. на горизонтальном разрезе грудной полости {рисунок 4); 2) реберно-диафрагмальный синус Гергардта (Gerhardt)-между нижними краями реберной и диафрагмальной П., представляющий наибольшие углубления мешков и также хорошо видимый на фронтальных разрезах через грудную полость (рис. 5); 3) диафрагма-льно-медиастинальный" синус (sinus pleurae phrenico-mediastinalis)-наименее резко выраженный и расположенный на месте соединения

Рисунок 4.Рисунок 5.

Рисунок 4. Горизонтальный разрез через грудь: 1-" аорта; 2-v. azygos; Л-pleura costalis; 4- cavum pleurale dext.; 5- n. phrenicus; 6--pleura media-stinatis; 7- pericardium parietale; #-sirlus pleurae costo-mediastinalis; .9-oesophagus. Рисунок о. Фронтальный разрез ч«рез грудь: 1 -pleu-racostalis; 2 -pleura mediastinalis; Л-pleura dia-phragmatica; 4 - sinus phrenico-costalis; 5- pericardium parietale. диафрагмальной П. с листком ее, покрывающим сердечный мешок. Первые Два синуса-реберно-медиастинальный и реберно-диафрагмальный- представляют собой запасные полости, куда по преимуществу и передвигаются легкие при вдохе и откуда они уходят при выдохе, вслед-

Рисунок 6. Легочные и плевральные границы спереди: 1~ apex pulmonis; 2-limes ant. pleurae dext.; s~ margo ant. pulmonis dext.; 4- margo inf.; 5-limes inf.; 6- sinus diaphragmaticus; 7- incisura car-diaca.

■ствие чего оба листка, образующие синусы, вплотную прилежат друг к другу. Чрезвычайно важным в лрактическом отношении представляется изучение границ крайнего смещения П. на передней грудной стенке. Начинаясь на обеих сторонах в области груди-но-ключичного сочленения, пограничная линия спускается книзу, и на нек-ром протяжении на задней Поверхности рукоятки и тела грудины остается треугольный участок, свободный от плеврального покрова и граничащий непосредственно с рыхлой соединительной тканью ме-диастинального пространства; На уровне стер-нальных концов IV реберных хрящей линии передних плевральных границ расходятся: слева линия направляется слегка изогнутой дугой кнаружи до VІ реберного хряща, где на уровне его стернального конца переходит в линию нижнего заворота П. Как видно на рис. 6, вентральные концы IV « V межреберных промежутков лишены плеврального покрова. Справа линия идет параллельно реберной дуге до VІI реберного хряща, где на обеих сторонах начинается нижняя граница плевральной полости, идущая соответственно выпячиванию диафрагмальяо - реберного синуса дугообразно вниз и кнаружи. По. мамшгярной линии граница пересекает, VІI ребро, по акси-лярной-X и подходит к позвоночнику на уровне средины Dxn. Т. "о. XII ребра Перекрещи-ваются^низкней границей плевры на линии со-

Рисунок 7. Легкие сзади. Нижняя граница легких и плевры: 1- apex pulmonis; 2-margo inf. pulmonis sin.; г-limes inf.; 4- sinus phrenico-costalis; i- incisura interlobaris.

Единения верхней и средней трети ребра (рисунок 7), что имеет практическое значение при оперативном подступе к почкам и почечным лоханкам. На протяжении указанных границ на передней стенке остаются два места, свободных от П., соответственно рукоятке и телу грудины. К телу грудины прилежит перик"ардиальный ме-шок,чем определяется способ оперативного подступа к нему при пункции или при вскрытии без повреждения плевральных мешков в случаях их типического расположения (в области IV или V межреберного промежутка). К верхнему участку, соответствующему рукоятке грудины, у новорожденных и детей прилежит зобная или видочковая железа, а у взрослых жировая ткань, представляющая ее остатки. Т. о. плевральные мешки, расходясь по средней линии, оставляют позади грудины два свободных поля, не покрытых П.: вверху-зобное поле (area thymica), а внизу-перикардиальное поле (area pericardiaca). От типичного хода плевральных границ часто наблюдаются отступления, причем вариации хода их весьма значительны и могут быть сведены к двум основным крайним формам смещения границ вправо или влево, что хорошо заметно на прилагаемых схемах этих смещений на передней грудной стенке (рис. 8). Вышеописанные случаи атипи-■ ческого хода плевральных мешков необходимо учитывать при пункциях или при вскрытиях плевральных полостей. Верхний участок плевральных мешков, называемый куполом П. (cupula pleurae), в виде конусообразного выроста заходит через верхнее отверстие грудной клетки в область нижнего отдела шеи, достигая уровня середины Су п, и заключает в себе верхушку соот-

Рисунок 8. Схема крайних смещений плевральных транш; вправо и влево на передней грудной стенке: 1- limes anterior pleurae dext.; г-limes inferior pleurae dext.

Ветствующего легкого. Степень выстояния верхушек легкого, а тем самым и купола плевры, подвержена индивидуальным колебаниям и находится в теснейшем взаимоотношении с конституциональными особенностями грудной клетки: при паралитической форме грудной клетки верхушка П. на 3-5 ем выстоит над верхним краем I ребра, а при конусообразной «е форме едва выходит за пределы ребер. Обык-тювеннр-.правый купол плевры стоит несколько выше, чем левый, что находится повидимому

Рисунок 9.Рве. 10.

Рисунок 9. Границы правого легкого и нижняя плевральная граница: 1- lobus sup.; 2-lobus inf.; 3-sinus phrenico-costalis; *-l.imes inf. pleurae; 5- «largo inf. pulmonis; 6-lobus med.; 7- apex pulmonis. Рисунок 10. Границы левого легкого и нижняя пле-вральнаяграница:-?- apex pulmonis; 2-lobus sup.; з~ margo inf. pulmonis; 4- sinus diaphragmati-cus; 5- limes inf.; в-lobus inf.; 7-^incisura inler-lobaris. в связи с правосторонним положением печени, благодаря чему правый плевральный мешок короче левого, но несколько превосходит его в ширину. Плевральный купол сверху и ляте-рально прилежит к лестничным мышцам, сзади и медиально-к дыхательному горлу и пищеводу, спереди-к подключичной артерии и вене и наконец сверху-к нижнему стволу плечевого сплетения. ■ Нижняя граница плевральных мешков не достигает диафрагмы, переходит на грудную клетку и лежит на девой стороне ниже, чем на, правой (рис. 9 и 10). В состоянии максимального выдоха (и на трупе) нижняя граница плевральных мешков образует прямую линию, начинающуюся справа у места прикрепления к грудине VІ ребра, а слева-на средине того же ре.бра, и оканчивается сзади у места прикрепления XI ребра, что соответствует уровню остистого отростка Dx. На живом человеке на основании результатов перкуссии за нижнюю границу легких ^принимают справа: VІ ребро по парастернальной линии, верхний край VІI ребра по мамилярной, нижний край того же ребра по аксилярной, IX ребро по скапулярной и наконец X ребро по паравертебральной линии. Слева граница расположена на палец или на ширину ребра ниже. При вдыхании граница отодвигается на несколько сантиметров ниже. Строение П. Плевра подобно брюшине и перикарду состоит из соединительнотканной эластической основы, тонкой стекловидной оболочки и наружного покрова из однослойного полигонального плоского эпителия. Эпителий париетальной плевры содержит особые щеле-видные отверстия (stomata), стоящие в связи с лимф, сосудами.. Толщина П. различна в различных ее отделах; всего тоньше она на лег-"ких, где прочно сращена с ними; толще всего реберная П., легко отдираемая от ребер. На острых краях легких находятся в большом количестве сходные с синовиальными ворсинами плевральные ворсинки- (villi pleurales), содержащие нередко сосуды и нервные волокна (Luschka)./ Кровеносные сосуды П. берут начало из разнообразных источников и образую* широкие капилярные сети. Артерии париетальной плевры происходят от соседних артерий, а именно: из ветвей внутренней грудной артерии (a. mammaria int.), медиастинальной (a. m^diastinalis) и диафрагмальной артерии (a. diaphragmatica); реберная часть париетальной плевры получает кроме того ветки, идущие от межреберных артерий (аа. intercostales). Висцеральная П., плотно сращенная с тканью легких, подобно им васкуляризуется от бронхиальных артерий (аа. bronchiales). Венозные отводящие стволы париетальной и висцеральной П. полностью соответствуют разветвлениям артерий (см. выше) .-^Лимф. сосуды образуют в межреберных промежутках густые и богатые сплетения и от висцеральной П. идут вместе с поверхностными лимфатич. сосудами легких (см. Легкие). Лимфатические сосуды реберного отдела париетальной П. направляются к, передним межреберным железам (Igl. intercostales ant.); к ним же идут расположенные тотчас под ГГ. лимфатич. сосуды межреберных промежутков. От указанных передних межреберных желез лимф, сосуды восходят кверху вместе с внутренними* грудными артериями и венами и впадают слева в грудной проток (ductus tho-racicus), а справа-в правый бронхо-медиасти-нальныЙ ствол (truncus broncho-mediastmalis dexter). Лимф, сосуды Других отделов париетальной П. впадают в лимф, сосуды стенок и направляются с ними к сосудам, сопровождающим межреберные, внутренние грудные и диафраг-мальные артерии.-Н,е рвы висцеральной П., идут от легочного симпат. сплетения, чем объясняется ее нечувствительность; париеталь-наяже П. иннервируетсяне только от симпат. 4 3S« нерва, но также от диафрагмального и межреберных нервов, что и обусловливает ее болевую чувствительность. Кроме того передние, вентральные ветви (rami ventrales) межреберных нервов идут на нек-ром протяжении непосредственно под париетальной П., переходя дальше в реберные борозды (sulci costales). Это об-i стоятельство объясняет легкость вовлечения межреберных нервов в болезненный процесс при плеврите в виде жестоких, порой межреберных невраЛЬГИЙ.Н. Мелик-Пашаев. Патология П. Ранения, пат. процессы, аномалии и пр. лишь очень редко поражают П. первично. Б.ч. плевра вовлекается в процессы, развивающиеся в органах и тканях, расположенных в непосредственной близости к ней. Сюда относятся кожа и мягкие ткани, покрывающие грудную клетку, ребра, легкие, средостение, сердце, позвоночник, диафрагма, брюшная полость. Тесное соседство с перечисленными органами делает вторичное поражение П. и плевральной полости при процессах в них почти обязательным. Травматические повреждения грудной клетки и легкого, в особенности проникающие ранения их, всегда почти сопровождающиеся развитием пневмоторакса, являются ярким примером подобного вовлечения П. и плевральной полости (см. Легкие -хирургия). Аналогично брюшине плевра отвечает на внедрение в нее инфекции гиперемией и эксу-датами (см. Плеврит), на хим. и термические раздражения-чаще сухим воспалением (pleuri-^ tis sicca). Геморагические диатезы, гемофилия" и т. п. могут повести к накоплению крови в плевральной полости (haemothorax), болезни, сопровождающиеся общей водянкой (нефроз, б-ни сердца, голодные отеки, тяжелые анемии, кахексии и т. п.), ведут к невоспалительному накоплению жидкости в плевральной полости (см. Hydrothorax). Туберкулез П: наблюдается в 2 формах; а) чистая форма tbc П., протекающая (j инфильтрацией П. и развитием туберкулов, и б) туб." плеврит. Нередко однако эти 2 формы встречаются комбинированно. Первая форма является б. ч. результатом перехода на П. туб. процесса с творожисто перерожденных бронхиальных желез, с ребер, позвоночника, пораженных туберк. процессом, а также наблюдается при общем остром милиарном туберкулезе (см.).- Актиномикоз П. также почти всегда является результатом перехода на нее процесса с легкого, пищевода, кожи. Воспалительный процесс, развиваясь, обычно проделывает себе ход наружу через толщу грудной стенки, образуя свищи, выделяющие специфический гной. Так как клиническая картина нередко чрезвычайно сходна с картиной tbc,-то правильный диагноз иногда ставится лишь на основании исследования гноя. - Сифилис П. редко наблюдается в виде вторичной формы (розеолы, : папулы), дающей явления бронхита и плеврита, чаще же встречается гуммозная форма, также осложняющаяся плевритом.- Эхинококк плевры б.ч. является результатом перехода на нее процесса с печени, селезенки, ребер, но гл. обр. с легкого. Первичная форма наблюдается очень редко. Процесс почти всегда сопровождается вторичным плев-фитом.. При наличии дочерних пузырей быстро наступает диссеминация по всей плевральной полости. Клин, симптомы различны в зависимости от местоположения и величины эхинококковых кист. Лечение-^хирургическое: то- ракотомия, нередко с резекцией части, грудной стенки. При одновременном поражении печени -или селезенки - трансторакальная лапарото-мия. Альвеолярный эхинококк поражает П. , путем непосредственного перехода с печени или селезенки, первично же не наблюдался.-При трансдиафрагмальных ранениях П. в ее полости находили аскарид и тений, вышедших из поврежденной кишечной трубки. В Китае, Корее, особенно в Японии, находили в плевральной полости также Distomum pulmonale, попавшего в нее вследствие распада пораженной им легочной ткани.< И н о р од н ы е тела наблюдаются в плевральной полости главным образом в виде мельчайших частичек копоти и пыли, попавших в нее из легкого, у рабочих соответствующих видов промышленности (см. Антракоз, Пневтокониозы). В виде свободных инородные тела (куски дерева, осколки камней, снарядов, оболочки пуль) изредка встречались как последствие проникающих ранений. Часто встречаются при хрон. гнойных плевритах резиновые дренажные трубки (см. Плеврит- плеврит гнойный). Для удаления из плевральной полости инородных тел, вызывающих обширные спайки, приходится производить иногда очень обширные торакотомии, даюшие большую смертность.-Из о пух о л" ей наблюдаются. липомы, фибромы, хондромы, остеомы, ангиомы, саркомы, эндотелиомы и рак. Злокачественные опухоли б. ч. являются метастазами" или переходят на плевру с соседних органов и тканей. Среди опухолей, развивающихся в П. первично, Зауербрух (Sauerbruch) наблюдал эндотелиомы, достигающие иногда больших размеров. Опухоли плевры дают разнообразную клинич. картину в зависимости от величины, местоположения и характера. При опухолях значительных размеров на первом, плане обычно стоят явления одышки, наступающие даже при небольшом напряжении, и боли, отдающие в соответствующее плечо. При злокачественных опухолях наблюдается повышение темп, и серозный выпот в плевральной полости. Клемперер (Klemperer) отмечает вначительное развитие вен на коже над опухолью. В постановке правильного.диагноза большую роль играет рентгеноскопия, характер выпота (геморагиче-ский). Лечение опухолей плевры--хирургическое: торакотомия, обширная резекция части грудной стенки; оно успешно, но технически трудно при доброкачественных или первичных злокачественных опухолях плевры, не дает успеха при далеко зашедших случаях и вторичных ОПУХОЛЯХ.Н. Блументаль. Лит.: Булыгинский Г.,К вопросу об извлечении инородных тел из полости плевры, Нов. хир. арх., т. XIX, кн. 1, № 73, 1929; Баку лен к о М., К хирургии опухолей плевральной полости, Каз. мед. ж.„ 1929, № 10; Васильев И., К вопросу о первичны! раках плевры, ibidem, 1921, № 1; Г р а б ч е н к о И., К учению о тератоидных опухолях плевры, Нов. хир. архив, т. XV, книга 4, № 60, 1928; Гранстрем Э., Заболевания плевры (Частная патология и терапия внутренних болезней, под ред. Г. Ланга и Д. Плетнева, т. III,. вып. 1, М.-Л., 1927); Могилевич А., К диагностике и клинике ракового поражения плевры, Днепропетр. мед. ж., 1929, № 46; Помельцев К., О свободных фиброзных телах в полости плевры, Вопр. туберкулеза, 1928, №3; Романцеп Н., О некоторых методах лечения гнойного воспаления плевры", Врач, газ., 1926, № !; Тер-Разаров А., Первичный рак плевры, Вопр. туберкулеза, т. VІ, № 9-10, 1928; В е 1 е i i. S., Le sar-come de la plevre, Geneve, 1921; Castaigne J. et D e b г ё R., Maladies de la plevre, P., 1912; Desbail-let E., Contribution h l"lustophyjiologie de la plevre, Liege, 1927; S a u e r. h г u с h E., Chinirgie der Brustnr-gane, Band I, Teil 2, В., 1930. См. также литературу к ст. Плеврит. 8S8 1 ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ, см. Плевра, Грудная полость. Легкие.