Пнг клон анализ. Способ лабораторной диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Видео - Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

1 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7»

2 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ

В статье приводится случай успешного лечения больной со сверхтяжелой формой апластической анемии в сочетании с пароксизмальной ночной гемоглобинурией и хроническим гемолизом. Интерес клинического случая в том, что больной одновременно проводилось лечение выраженного внутрисосудистого гемолиза, обусловленного пароксизмальной ночной гемоглобинурией и сверхтяжелой формы апластической анемии. Учитывая выраженность внутрисосудистого гемолиза перед и после процедуры аллогенной трасплантации костного мозга, больной проведен короткий индукционный курс терапии препаратом Солирис (Экулизумаб) 600мг/сут в вену Д-8, Д-1, Д+10. Аллогенная трасплантация костного мозга больной проведена от сиблинга (родной сестры). В настоящее время функционирование трансплантата удовлетворительное, без потребности в ростовых факторах и заместительных гемотрансфузиях. Проявлений реакции «трансплантат против хозяина» не наблюдалось, была продолжена иммуносупрессивная терапия циклоспорином А.

апластическая анемия

пароксизмальная ночная гемоглобинурия

трансплантация костного мозга (ткм)

заболевания крови

2. Кулагин А.Д. Апластическая анемия: иммунопатогенез, клиника, диагностика, лечение /А.Д. Кулагин, И.А. Лисуков, В.А. Козлов. – Новосибирск: Наука, 2008. – 236 с.

3. Развитие апластической анемии: почему и что делать? [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://asosudy.ru/anemiya/razvitie-aplasticheskoj-anemii (дата обращения: 28.06.2017).

4. Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Птушкин В.В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению пароксизмальной ночной гемоглобинурии / А.Д. Кулагин, И.А. Лисуков, В.В. Птушкин // Онкогематология. – 2014. – № 2. – С. 3-11.

5. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: Информационно-обозревательная брошюра для врачей-гематологов / ред. Кулагина А.Д. – Научное общество медицинских инноваций. –Москва: Литература, 2015. – 29 с.

6. Kelly R. The pathophysiology of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and treatment with eculizumab / R. Kelly, S. Richards, P. Hillmen, A. Hill // Ther. Clin. Risk Manag. – 2009. – V.2009:5. – P. 911-921.

7. Parker C.J. Bone marrow failure syndromes: paroxysmal nocturnal hemoglobinuria / C.J. Parker // Hematol. Oncol. Clin. North Am. – 2009; 23: 333-46.

8. Hillmen P. Long-term safety and efficacy of sustained eculizumab treatment in patientswith paroxysmal nocturnal hemoglobinuria / P. Hillmen, P. Muus, A. Roth et al. // Br. J. Haemotol. – 2013. –162(1). – P. 62-73.

Это заболевание впервые было описано в 1888 г. Паулем Эрлихом. Название апластическая анемия был предложено в 1904 г. Чауфордом. Частота ежегодной встречаемости заболевания от 6 до 13 случаев на 1 000 000 населения. Апластическая анемия (АА) - заболевание крови, при котором в результате угнетения костномозгового кроветворения формируется панцитопения . Иммунная агрессия, направленная на гемопоэтические клетки - предшественники за счет активности Т-лимфоцитов и киллеров, является основным механизмом нарушения кроветворения при апластической анемии. Отмечается гиперпродукция цитокинов, подавляющих гемопоэтические клетки и стимулирующих активацию Т-лимфоцитов . В микропрепаратах костного мозга при апластической анемии отмечается полное опустошение костного мозга, присутствуют мелкие очаги гемопоэза . Микроокружение костного мозга играет большую роль в развитии гемопоэтических клеток и в функционировании костного мозга, которое в свою очередь зависит от сети микроциркуляции мозга. Плотность сосудов костного мозга (плотность микроциркуляции) у больных с апластической анемией низкая. Это играет определенную роль в патофизиологии недостаточности мозга. Не исключено, что применение проангиогенных агентов в терапии апластической анемии сыграет определенную роль в восстановлении функции костного мозга.

Лечение апластической анемии :

1. Терапия, направленная на восстановление костного мозга.
2. Заместительная терапия компонентами крови, лечение и профилактика инфекционных осложнений.
3. Дополнительные методы лечения апластической анемии

• стероиды;
• спленэктомия;
• стимулирующие колонии факторы.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) - Болезнь Гарлея, болезнь Маркиафавы - Микели, болезнь Штрюбинга - Маркиафавы - это приобретенное, прогрессирующее системное заболевание, при котором наблюдается внутрисосудистый гемолиз. Заболеваемость ПНГ достигает примерно 1 случай на 1000 000 жителей в год. Причиной является соматическая мутация в стволовой клетке, развивается тотальная цитопения с вовлечением в процесс тромбоцитов и лейкоцитов. Формируются тромбозы, нарушается деятельность многих органов, в том числе физиологическая и иммунная несостоятельность костного мозга . Следует помнить, что следует проводить дифференциальную диагностику пароксизмальной ночной гемоглобинурией у пациентов с цитопенией. Поскольку приобретенную недостаточность клеток кроветворения можно дифференцировать между такими заболеваниями, как апластическая анемия, пороксизмальная ночная гемоглобинурия, миелодиспластический синдром, а также возрастная дегенерация костного мозга у совершенно здоровых людей, и синдромах с неопухолевым процессом, следует, по мере возможности, методом секвенирования уточнять патогенетическую мутацию при синдроме недостаточности кроветворения.

Называют три формы Пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

• Классическая форма с признаками гемолиза.
• ПНГ у пациентов с апластической анемией.

Субклиническая форма заболевания у пациентов без клинических и лабораторных признаков гемолиза, но при наличии малого клона клеток с признаками Пароксизмальной ночной гемоглобинурии .

Лечение Пароксизмальной ночной гемоглобинурии, представленное ранее: трансфузии компонентов крови, терапия гемолиза, дефицита железа, стимуляторы развития молодых форм эритроцитов, противовоспалительные препараты. Главным образом, терапия носила симптоматический и полиативный характер .

Аллогенная трансплантация костного мозга (ТКМ) на данный момент является единственным радикальным методом лечения Пароксизмальной ночной гемоглобинурии. ТКМ сопряжена с высокой летальностью и развитием осложнений. Кроме того, в посттрансплантационный период иногда происходит восстановление ПНГ-клона и рецидив Пароксизмальной ночной гемоглобинурии .

В связи с высоким риском развития осложнений алло-ТКМ проводится при аплазии кроветворения (АА /ПНГ и АА/ субклиническая ПНГ), а также при злокачественной клональной трансформации Пароксизмальной ночной гемоглобинурии в Миелодиспластический синдром, острый лейкоз .

На сегодняшний день единственным эффективным препаратом патогененической терапии Пароксизмальной ночной гемоглобинурии является экулизумаб (Солирис®, AlexionPharmaceuticals, Cheshire, CT). Экулизумаб - гуманизированное моноклональное антитело, связывающееся с комплементом, что препятствует расщеплению группы С-компонента комплемента, при этом угнетается формирование мембранатакующего комплекса . Эффективность назначения доказана только у пациентов, перенесших трансфузию крови, или ее компонентов. Препарат с осторожностью применяют у пациентов, являющихся носителем, или имеющих активную форму инфекции менингококковой нейссерией, имеющих врожденный дефицит комплемента. Также осторожно необходимо применять лекарственный препарат у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью. Хотя существуют сообщения об успешном применении экулизумаба у пациентов с хронической почечной недостаточностью . Назначение Солирис у пациентов с Пароксизмальной ночной гемоглобинурией уменьшает риск тромбозов, гемолитических осложнений, снимает частоту легочной гипертензии, слабость, приступов апноэ. Препарат не оказывает влияния на апластический симптом при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Препарат был рекомендован для применения у больных, в том числе старше 65 лет, с осторожностью у подростков 12-17 лет.

Лечение состоит из фазы индукции (600 мг в/венно 4 недели) и фазы поддерживающей терапии (900мг в/венно в течение 5-ой недели и далее каждые 14 дней). Солирис безопасен при длительной применении и позволяет значительно снизить частоту осложнений и смертность пациентов с Пароксизмальной ночной гемоглобинурией . В настоящее время экулизумаб применяется у пациентов с Пароксизмальной ночной гемоглобинурией при наличии тромботических осложнений, хронического гемолиза с нарушением функции органов и систем, трансфузионной зависимости вследствие хронического гемолиза, беременности у пациенток с Пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Апластическая анемия, по данным эпидемиологических исследований, встречается в Европе, Северной Америке, Дальнем и Ближнем Востоке. Довольно часто Апластическая анемия распространена в Корее. В Европейских странах распространенность апластической анемии составляет 2 случая на 1 млн населения в год при колебании этого показателя в зависимости от конкретной страны от 0,6 до 3 и более на 1 млн населения в год. Апластическая анемия часто сочетается с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ). Клон Пароксизмальной ночной гемоглобинурии у больных с апластической анемией находят в 50 % . Апластическая анемия в сочетании с пароксизмальной ночной гемоглобинурией наблюдается в 2-4 случаях на 1 млн населения в год.

Приводим клинический случай диагностики и успешного лечения больной с апластической анемией сверхтяжелой формы в сочетании с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Пациент М.Я.В., 1993 года рождения

Диагноз: Приобретенная идиопатическая апластическая анемия, сверхтяжелая форма. Курс комбинированной иммуносупрессивной терапии (тимоглобулин-22.01-26.01.16 г.) + циклоспорин А). Аллогенная родственная трансплантация костного мозга (14.06.16 г.).

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (12.2015 г.). Хронический внутрисосудистый гемолиз.

Осложнения: Транзиторная лекарственная нефротоксичность (ЦсА). Вторичный гемосидероз.

Дебют заболевания с августа 2015 г. - появление обильных длительных менструаций до 7 дней, подкожных кровоизлияний от незначительных травм, за медицинской помощью не обращалась. С ноября 2015 г. появление крови в кале.

08.12.2015 г. больная экстренно госпитализирована в гематологическое отделение КМКБ №7 г. Красноярска. В клинической картине выраженный анемический синдром (выраженная общая слабость, утомляемость, головокружение, одышка при ходьбе и физической нагрузке); геморрагический синдром (менаметроррагии, подкожные кровоизлияния, кровь в кале).

В гемограмме эритроциты 1,32*10 12 /л, ретикулоциты 72,5 % 0 , сфероцитоз, агрегация эритроцитов, гемоглобин 49 г/л, тромбоциты 16*10 9 /л, лейкоциты 2,66*10 9 /л, палочкоядерные 1 %, сегментоядерные 4 %, лимфоциты 87 %, моноциты 7 %, СОЭ 52 мм/ч. Миелограмма: пунктат значительно сниженной клеточности. Мегакариоциты в пунктате не найдены. Бластов нет. Проба Кумбса (прямая, непрямая) - отрицательная. В биохимическом анализе крови: Лактатдегидрогеназа- 1194,0 Ед/л (N до 450 Ед/л), билирубин общий 22,2 ммоль/л (прямой — 5,6 ммоль/л, непрямой 16,6 ммоль/л). Трепанобиопсия: изменения отражают гипоплазию костномозгового кроветворения. ПНГ-клон выявлен: среди гранулоцитов (FLAER-CD24) - 52,72 %, среди моноцитов (FLAER-CD14) - 58 %, на эритроцитах 11 %.

Таким образом, на основании гистологического, цитологического, иммуноферментного типирования - исследований выставлен диагноз: Приобретенная идиопатическая апластическая анемия, сверхтяжелая форма/ пароксизмальная ночная гемоглобинурия, впервые выявленная.

Проводилась заместительная - гемокомпонентная терапия (трансфузии эритроцитарной взвеси № 4, тромбоконцентрата № 40), симптоматическая терапия.

В декабре 2015 г. пациент заочно консультирован профессором НИИ детской онкологии, гематологии и транспланталогии (ДОГиТ) им. Р.М. Горбачевой (Санкт-Петербург) д.м.н. А.Д. Кулагиным: рекомендовано HLA-типирование пациента и сиблинга (родная сестра). Но на тот период времени сиблинг (сестра) находилась на 7-м месяце беременности. По результатам типирования пациент и ее сестра полностью совместимы.

В январе, марте 2016 г. повторные заочные консультации в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой г. Санкт-Петербурга: показано проведение аллогенной родственной трансплантации костного мозга после родоразрешения и прекращения грудного вскармливания у родственного донора. С учетом выраженности внутрисосудистого гемолиза для снижения рисков процедуры аллогенной трансплантации костного мозга показано проведение короткого индукционного курса терапии препаратом экулизумаб.

До момента аллогенной трансплантации костного мозга пациент неоднократно проходил стационарное лечение в гематологическим отделении КМКБ № 7 г. Красноярска, где проводилась гемокомпонентная терапия (трансфузии эритроцитарной взвеси, тромбоконцентрата).

Во время очередной госпитализации в январе 2016 г. проведен курс АТГ (тимоглобулин 800мг/курс)+ГКС. Терапию больная перенесла удовлетворительно, признаков сывороточной болезни не было. С марта 2016 г. начат прием циклоспорина А в дозе 400 мг/сут, переносимость удовлетворительная.

Госпитализация в отделение трансплантации костного мозга ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой - 06.06.16 г. Донор: сестра 1988 г.р., полностью совместима по HLA-системе с большой и малой несовместимостью по АВО-АII>ВIII).

Режим кондиционирования: флударабин 240 мг в/венное, бусульфан 520 мг per os, тимоглобулин 326 мг в/венное. Профилактика трансплантат против хозяина (РТПХ): циклоспорин 1560 мг в/венное, метотрексат 60 мг в/венное. Профилактика хронического внутрисосудистого гемолиза — экулизумаб 600 мг/сут в/венное Д-8, Д-1, Д+10. 14.06.16г. проведена операция Аллогенная трансплантация костного мозга. Введение препаратов режима кондиционирования, трансфузию трансплантата перенесла без осложнений. В течение раннего посттрансплантационного периода наблюдались осложнения: токсический гепатит 2 ст., на фоне введения метотрексата, проводилась терапия гепатопротекторами с положительной динамикой; фебрильная нейтропения, ответ на тиенам.

Восстановление периферической крови: лейкоциты >1х10 9 /л/Д+24; нейтрофилы >0,5х10 9 /л/Д+19, тромбоциты >50х10 9 /л/Д+20. Пункция костного мозга: Д+28 — нормоклеточный костный мозг, все ростки представлены, кариотип 46,ХХ, донорский химеризм 90-97%; Д+43/Д+62 - в миелограмме все ростки представлены, химеризм полный донорский (97 %). Исследование ПНГ-клона: Д+24 - сохраняется минорный клон среди гранулоцитов (FLAER-CD24) - 0,01 %, среди моноцитов (FLAER-CD14) - 0,01 %; лабораторных и клинических проявлений внутрисосудистого гемолиза нет. Д+43 - ПНГ клон среди моноцитов и гранулоцитов не детектируется, среди эритроцитов - минорный (CD59 - 0,55 %). Д+65 - среди моноцитов и гранулоцитов не детектируется, среди эритроцитов - минорный (CD59 - 0,30 %).

С Д+23 переведена на пероральный прием циклоспорина А 200 - 250 мг/сут. Признаков острой реакции «трансплантат против хозяина» не было. Амбулаторно продолжался прием противомикробных, антибактериальных, противогрибковых препаратов, с целью профилактики инфекционных осложнений, в назначенной дозе. Еженедельно больная наблюдалась врачами-гематологами г. Красноярска, проводился контроль анализов крови и биохимических показателей, а также коррекция дозы циклоспорина А.

В сентябре 2016 г. пациент находился на плановом обследовании и лечении в отделении ТКМ для взрослых ИДГиТ им. Р.М. Горбачевой г. Санкт-Петербурга. Пункция костного мозга (Д+97): нормоклеточный костный мозг, все ростки представлены, химеризм полный донорский (90-97%). Гемограмма: эритроциты 3,31*10 9 /л, гемоглобин 105 г/л, ретикулоциты 1,24% 0 , тромбоциты 165*10 9 /л, лейкоциты 2,5*10 9 /л, нейтрофилы 71,8%. Исследование ПНГ-клона (Д+98): ПНГ-клон не детектируется.

Функционирование трансплантата удовлетворительное, без потребности в ростовых факторах, заместительных гемотрансфузиях. Проявлений реакции трансплантат против хозяина нет, продолжена иммуносупрессивная терапия циклоспорином А (125мг/сут), доза редуцирована в связи с органической токсичностью (гиперкреатининемия).

Повторный плановый осмотр с ноября 2016 г. в отделении трансплантации костного мозга для взрослых ИДГиТ им. Р.М. Горбачевой г. Санкт-Петербурга. Пункция костного мозга (Д+153): умеренной клеточности костный мозг, все ростки представлены. Гемограмма: эритроциты 3,58*10 9 /л, гемоглобин 116 г/л, ретикулоциты 2,31% 0 , тромбоциты 162*10 9 /л, лейкоциты 3,3*10 9 /л, нейтрофилы 65,9 %. Исследование ПНГ-клона (Д+157): ПНГ-клон не детектируется. Функционирование трансплантата удовлетворительное, без потребности в ростовых факторах и заместительных гемотрансфузиях. Группа крови донорская. Проявлений реакции трансплантат против хозяина нет, продолжается иммуносупрессивная терапия циклоспорином А. Больная продолжает наблюдаться у гематологов в отделении трансплантации костного мозга для взрослых ИДГиТ им. Р.М. Горбачевой г. Санкт-Петербурга и гематологов города Красноярска.

Обсуждение. Апластическая анемия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия - это два прогрессирующих системных заболевания, которые ассоциируются с высокой летальностью. Большой процент пациентов, у которых диагностируется эта патология, погибают в течение 5 лет. У нашего пациента в 22 года была диагностирована сверхтяжелая форма АА с большим ПНГ-клоном, хроническим внутрисосудистым гемолизом, что ассоциируется, по литературным данным, с высоким процентом летальных тромботических осложнений. От применения гемокомпонентной, а также комбинированной иммуносупрессивной терапии (тимоглобулин + циклоспорин А) у пациента эффекта не наблюдалось. Оставался выраженный анемический, геморрагический синдром, глубокая панцитопения в гемограмме, признаки внутрисосудистого гемолиза. Единственно возможным методом лечения этого молодого пациента, в данной ситуации, стала аллогенная ТКМ в сочетании с применением патогенетической терапии ПНГ высокотехнологичным препаратом - экулизумабом. В отделении ТКМ ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой пациенту было осуществлено лечение: введение экулизумаба 600 мг в сутки внутривенно № 3 с последующей аллогенной ТКМ от родственного донора, что привело, в конечном счете, к выздоровлению больной. У пациента купирован анемический, геморрагический синдром, нормализовались показатели крови, исчезли признаки гемолиза, ПНГ-клон не детектировался.

Таким образом, своевременная высококвалифицированная диагностика, современный подход в терапии данного заболевания, обеспечили удовлетворительный исход процесса у пациента, с улучшением клинического состояния и благоприятным прогнозом для здоровья.

Библиографическая ссылка

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, известная также как болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, болезнь Маркиафавы-Микели, – редкое заболевание, прогрессирующая патология крови, угрожающая жизни пациента. Является одной из разновидностей приобретенных гемолитических анемий, обусловленных нарушениями строения мембран эритроцитов. Дефектные клетки подвержены преждевременному распаду (гемолизу), протекающему внутри сосудов. Болезнь имеет генетическую природу, но не считается наследуемой.

Частота встречаемости – 2 случая на 1 миллион человек. Заболеваемость 1,3 случая на миллион человек в течение года. Преимущественно проявляется у лиц в возрасте 25-45 лет, зависимость заболеваемости от пола и расы не выявлена. Известны единичные случаи заболевания у детей и подростков.

Важно: средний возраст выявления болезни — 35 лет.

Причины заболевания

Причины и факторы риска развития заболевания неизвестны. Установлено, что патология обусловлена мутацией гена PIG-A, расположенного в коротком плече Х-хромосомы. Мутагенный фактор на данный момент не установлен. В 30% случаев заболеваемости ночной пароксизмальной гемоглобинурией прослеживается связь с другим заболеванием крови – апластической анемией.

Образование, развитие и созревание клеток крови (гемопоэз) протекает в красном костном мозге. Все специализированные клетки крови образуются из так называемых стволовых, неспециализированных, клеток, сохранивших способность к делению. Образовавшиеся в результате последовательных делений и преобразований зрелые клетки крови выходят в кровеносное русло.

К развитию ПНГ приводит мутация гена PIG-A даже в одной-единственной клетке. Поражение гена меняет и активность клеток в процессах поддержания объема костного мозга, мутантные клетки размножаются активнее нормальных. В кроветворной ткани довольно быстро образуется популяция клеток, продуцирующих дефектные форменные элементы крови. При этом мутантный клон не относится к злокачественным образованиям и может самопроизвольно исчезнуть. Наиболее активное замещение нормальных клеток костного мозга мутантными происходит в процессах восстановления ткани костного мозга после значительных поражений, вызванных, в частности, апластической анемией.

Повреждение гена PIG-A приводит к нарушениям синтеза сигнальных белков, которые защищают клетки организма от воздействия системы комплемента. Система комплемента – специфические белки плазмы крови, которые обеспечивают общую иммунную защиту. Эти белки связываются с поврежденными эритроцитами и расплавляют их, а высвободившийся гемоглобин смешивается с плазмой крови.

Классификация

На основании имеющихся данных о причинах и особенностях патологических изменений различают несколько форм пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

1. Субклиническую.
2. Классическую.
3. Связанную с нарушениями гемопоэза.

Субклинической форме заболевания часто предшествует апластическая анемия. Клинических проявлений патологии нет, однако присутствие небольшого количества дефектных клеток крови обнаруживается только при лабораторных исследованиях.

На заметку. Существует мнение, что ПНГ представляет собой более сложное заболевание, первой стадией которого является апластическая анемия.

Классическая форма протекает с проявлениями типичных симптомов, в крови больного присутствуют популяции дефектных эритроцитов, тромбоцитов и некоторых видов лейкоцитов. Лабораторные методы исследования подтверждают внутрисосудистое разрушение патологически измененных клеток, нарушения гемопоэза не выявляются.

После перенесенных заболеваний, приводящих к недостаточности кроветворения развивается третья форма патологии. Выраженная клиническая картина и внутрисосудистый лизис эритроцитов развиваются на фоне поражений костного мозга.

Существует и альтернативная классификация, согласно которой выделяют:

1. Собственно ПНГ, идиопатическую.
2. Развивающуюся как сопутствующий синдром при других патологиях.
3. Развивающуюся как следствие гипоплазии костного мозга.

Степень тяжести течения заболевания в разных случаях не всегда взаимосвязана с количеством дефектных эритроцитов. Описаны как случаи субклинического течения при содержании видоизмененных клеток, приближающемся к 90%, так и крайне тяжелые, при замещении 10% нормальной популяции.

Развитие заболевания

На данный момент известно, что в крови больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией в крови могут присутствовать три типа эритроцитов с разной чувствительностью к разрушению системой комплемента. Помимо нормальных клеток в кровеносном русле циркулируют эритроциты, чувствительность которых в разы превышают нормальную. В крови пациентов с диагностированной болезнью Маркиафавы-Микели обнаруживались клетки, чувствительность которых к комплементу выше нормы в 3-5 и 15-25 раз.

Патологические изменения затрагивают и другие форменные элементы крови, а именно тромбоциты и гранулоциты. В разгаре болезни у пациентов выявляется панцитопения – недостаточное содержание клеток крови разных типов.

Степень тяжести проявления заболевания зависит от соотношения между популяциями здоровых и дефектных клеток крови. Максимальное содержание эритроцитов, сверхчувствительных к комплемент-зависимому гемолизу достигается в течение 2-3 лет с момента мутации. В это время проявляются первые типичные симптомы заболевания.

Патология обычно развивается постепенно, острое кризовое начало наблюдается редко. Обострения проявляются на фоне менструации, сильных стрессов, острых вирусных заболеваний, хирургического вмешательства, лечения некоторыми препаратами (в частности, железосодержащими). Иногда заболевание обостряется при употреблении некоторых продуктов или без очевидных причин.

Есть данные о проявлениях болезни Маркиафавы-Микели вследствие облучения.

Растворение клеток крови в той или иной степени у больных с установленной пароксизмальной ночной гемоглобинурией происходит постоянно. Периоды умеренного течения перемежаются гемолитическими кризами, массовым разрушением эритроцитов, которое приводит к резкому ухудшению состояния пациента.

Вне криза больных беспокоят проявления умеренной общей гипоксии, такие как одышка, приступы аритмии, общая слабость, ухудшается переносимость физических нагрузок. Во время криза проявляются боли в животе, локализованные преимущественно в области пупка, в пояснице. Моча окрашивается в черный цвет, самая темная порция — утренняя. Причины этого явления пока не установлены окончательно. При ПНГ развивается незначительная пастозность лица, заметна желтушность кожи и склер.

На заметку! Типичный симптом заболевания — окрашивание мочи. Примерно в половине известных случаев заболевания не проявляется.

В периодах между кризами у больных могут наблюдаться:

• анемия;
• склонность к тромбозам;
• увеличение печени;
• проявления миокардиодистрофии;
• склонность к воспалениям инфекционного происхождения.

При разрушении клеток крови высвобождаются вещества, повышающие свертываемость, что и вызывает тромбозы. Возможно образование тромбов в сосудах печени, почек, поражениям подвержены также коронарные и церебральные сосуды, что может привести к летальному исходу. Тромбозы, локализованные в сосудах печени, приводят к увеличению размеров органа. Нарушения внутрипеченочного кровотока влекут за собой дистрофические изменения тканей. При закупорке системы портальной вены или вен селезенки развивается спленомегалия. Нарушения обмена азота сопровождаются нарушениями функций гладкой мускулатуры, некоторые больные жалуются на затруднения глотания, спазмы пищевода, у мужчин возможна эректильная дисфункция.

Важно! Тромботические осложнения при ПНГ преимущественно поражают вены, артериальные тромбозы развиваются редко.

Видео — Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Механизмы развития осложнений ПНГ

Гемолитический криз проявляется следующими симптомами:

• острая боль в животе, вызванная множественным тромбозом мелких мезентериальных вен;
• усиление желтушности;
• боли в области поясницы;
• понижение артериального давления;
• повышенная температура тела;
• окрашивание мочи в черный или темно-коричневый цвет.

В редких случаях развивается «гемолитическая почка», специфическая преходящая форма почечной недостаточности, сопровождающаяся острой анурией. Вследствие нарушения выделительной функции в крови накапливаются азотсодержащие органические соединения, являющиеся конечными продуктами распада белка, развивается азотемия. После выхода больного из криза содержание форменных элементов в крови постепенно восстанавливается, желтушность и проявления анемии частично угасают.

Наиболее распространенный вариант течения заболевания – кризовое, перемежающееся периодами стабильного удовлетворительного состояния. У некоторых больных периоды между кризами очень короткие, недостаточные для восстановления состава крови. У таких пациентов развивается устойчивая анемия. Встречается и вариант течения с острым началом и частыми кризами. Со временем кризы становятся реже. В особо тяжелых случаях возможен летальный исход, к которому приводят острая почечная недостаточность или тромбоз сосудов, питающих сердце или мозг.

Важно! Суточных закономерностей в развитии гемолитических кризов не выявлено.

В редких случаях болезнь может иметь и длительное спокойное течение, описаны единичные случаи выздоровления.

Диагностика

На ранних стадиях болезни диагностика затруднена в силу проявления разрозненных неспецифических симптомов. Для постановки диагноза иногда требуется несколько месяцев наблюдений. Классический симптом – специфическое окрашивание мочи – проявляется во время кризов и не у всех пациентов. Основаниями для подозрения на болезнь Маркиафавы-Микели являются:

• дефицит железа неизвестной этиологии;
• тромбозы, головные боли, приступы боли в пояснице и животе без видимых причин;
• гемолитическая анемия невыясненного происхождения;
• расплавление клеток крови, сопровождающееся панцитопенией;
• гемолитические осложнения связанные с переливанием свежей донорской крови.

В процессе диагностики важно установить факт хронического внутрисосудистого распада эритроцитов и выявить специфические серологические признаки ПНГ.

В комплексе исследований при подозрении на ночную пароксизмальную гемоглобинурию кроме общих анализов мочи и крови проводятся:

• определение содержания гемоглобина и гаптоглобина в крови;
• иммунофенотипирование методом проточной цитометрии для выявления популяций дефектных клеток;
• серологические пробы, в частности, проба Кумбса.

Необходима дифференциальная диагностика с гемоглобинурией и анемией иной этиологии, в частности, следует исключить аутоиммунную гемолитическую анемию. Общими симптомами являются анемия, желтушность, повышение содержания билирубина в крови. Увеличение печени или\и селезенки наблюдаются не у всех пациентов

Признаки	Аутоиммунная гемолитическая анемия	ПНГ
Проба Кумбса	+	-
Повышенное содержание свободного гемоглобина в плазме крови	-	+
Тест Хартмана (сахарозный)	-	+
Тест Хема (кислотный)	-	+
Гемосидерин в моче	-	+
Тромбозы	±	+
Гепатомегалия	±	±
Спленомегалия	±	±

Результаты теста Хартмана и Хема специфичны для ПНГ и являются важнейшими диагностическими признаками.

Лечение

Купирование гемолитического криза производится путем повторных переливаний эритроцитной массы, размороженной или предварительно многократно отмытой. Считается, что для достижения стойкого результата нужно не менее 5 переливаний, однако количество переливаний может отличаться от среднего и определяется степенью тяжести состояния пациента.

Внимание! Кровь без предварительной подготовки переливать таким пациентам нельзя. Переливание донорской крови усугубляет течение криза.

Для симптоматического устранения гемолиза пациентам может быть назначен неробол, но после отмены препарата возможны рецидивы.

Дополнительно назначаются препараты фолиевой кислоты, железа, гепатопротекторы. При развитии тромбозов применяют антикоагулянты прямого действия и гепарин.

В крайне редких случаях пациенту показана спленэктомия – удаление селезенки.

Все указанные меры относятся к поддерживающим, они облегчают состояние пациента, но не устраняют популяцию мутантных клеток.

0

Материалы представлены из учебного пособия РУДН

Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 264 с.

Копирование и тиражирование материалов без указания авторов запрещено и преследуется по закону.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это приобретенная клоновая гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны клеток крови, поэтому заболевание рассматривается в группе мембранопатий и является единственной приобретенной мембранопатией среди болезней этой группы. Мутация, приводящая к дефекту мембраны при ПНГ происходит на уровне полипотентной стволовой клетки, причем причина мутации остается неясной.

ПНГ встречается с частотой 1:500000 населения. Болеют люди всех возрастных групп, но чаще – в возрасте 30 – 40 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Этиология и патогенез

Точечная мутация гена PIGA на 22 хромосоме или Х-хромосоме полипотентной стволовой клетки (ПСК) приводит к нарушению образования на поверхности клеток крови фосфатидилинолиновой кислоты и белков CD 55 и CD 59, формирующих в нормальных клетках систему, блокирующую повреждающее действие на мембрану активизированного комплемента за счет образования каскада CD 5 b –9 – комплекса, протеолитически воздействующего на клеточную мембрану.

Таким образом, отсутствие на поверхности клеток крови факторов, препятствующих функции комплемента, и приводит к лизису дефектных эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.

При ПНГ в крови больных существуют два клона: нормальный и патологический, и от соотношения этих клонов во многом зависит клиническая картина и тяжесть течения болезни.

Клиника

Протеолитическое действие активированного комплемента приводит к внутрисосудистому разрушению дефектных эритроцитов, что проявляется гемоглобинурией . Активация комплемента происходит ночью во время сна, вследствие сдвига рН в кислую сторону.

Клинически гемолиз во время сна проявляется выделением черной мочи во время утреннего диуреза, жалобами на недомогание, головокружение, появление желтизны склер. Кроме того, гемолиз могут провоцировать инфекционные заболевания и некоторые лекарственные средства.

Помимо анемических симптомов, связанных с гемолизом, важную роль в клинике ПНГ играют тромботические осложнения , обусловленные освобождением из разрушенных клеток тромбопластина и ряда активных ферментов.

Нередко, одной из первых жалоб больного являются боли в животе, симулирующие разнообразную острую абдоминальную патологию. Боли в животе связаны с тромбозами мелких мезентериальных артерий.

Тромбофлебит встречается у 12% больных ПНГ и может протекать по-разному. При одном из вариантов состояние больных вне кризов вполне удовлетворительное, содержание Hb – около 80 – 90 г/л. У других больных тяжелые гемолитические кризы следуют один за другим, приводя к выраженной анемии. Они часто сопровождаются тромботическими осложнениями.

Лабораторные данные

Во время гемолитического криза может наблюдаться резкое снижение уровня гемоглобина до 20 г/л и ниже, и параллельное снижение числа эритроцитов. В период ремиссии содержание Hb и эритроцитов повышается, однако, в редких случаях достигает нижней границы нормы.В отличие от большинства мембранопатий, дефект оболочки эритроцитов при ПНГ не сопровождается характерными изменениями формы патологических эритроцитов. Анемия в большинстве случаев носит нормоцитарный и нормохромный характер. Однако, при значительной потере железа с мочой (в результате гемоглобинурии и гемосидеринурии) развивается гипохромия эритроцитов. Содержание ретикулоцитов повышено, но в значительно меньшей степени, чем при врожденных мембранопатиях со сходной интенсивностью гемолиза. Аномальных гемоглобинов и снижения активности энзимов (кроме ацетилхолинэстеразы) в эритроцитах при ПНГ не обнаружено. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена. При инкубации эритроцитов больных ПНГ в стерильных условиях наблюдается больший, чем в норме аутогемолиз, который, однако, не уменьшается при добавлении глюкозы.

Число лейкоцитов в большинстве случаев снижено вследствие нейтропении. Иногда наблюдается левый сдвиг в лейкограмме.

Число тромбоцитов обычно также снижено. Функции тромбоцитов не нарушены.

При исследовании костного мозга обнаруживается эритроидная гиперплазия и признаки недостаточности костномозгового кроветворения в виде нарушения вызревания клеток красного ряда и гранулоцитарных элементов, а также уменьшение числа мегакариоцитов, нередко с нарушением отшнуровки кровяных пластинок. У некоторых больных ПНГ наряду с признаками дисгематопоэза обнаруживается костномозговая гипоплазия, свойственная апластической анемии.

В тех случаях, когда комплемент-чувствительные ПНГ-эритроциты и симптомы внутрисосудистого гемолиза обнаруживаются у больных с ранее установленной аплазией кроветворения, диагностируется ПНГ-синдром, развившийся на фоне апластической анемии.

Однако, следует помнить о редких случаях ПНГ, которые заканчиваются апластической анемией вследствие истощения костномозгового кроветворения тяжелыми гемолитическими кризами и другими неблагоприятными воздействиями (инфекции, некоторые лекарственные агенты и т.д.).

Важным лабораторным признаком ПНГ является гемоглобинурия. Содержание свободного гемоглобина в плазме вследствие внутрисосудистой деструкции эритроцитов при ПНГ, в зависимости от выраженности гемолиза, колеблется от 11 до 280 мг% (при норме до 4 мг%).

Содержание билирубина обычно нерезко повышено, в основном за счет неконъюгированной фракции. Уровень железа сыворотки при ПНГ зависит от фазы заболевания: при гемолитических кризах в связи с выходом железа гемоглобина в плазму наблюдается ферритинемия, а в период спокойного течения из-за потери железа с мочой – гипоферритинемия. Дефицит железа при ПНГ, в отличие от железодефицитных анемий, сопровождается одновременным понижением общей и латентной железосвязывающей способности, обусловленным, по-видимому, нарушением синтеза трансферрина в печени.

При исследовании мочи у большинства больных ПНГ обнаруживается гемоглобинурия. При ПНГ гемоглобин появляется в моче при его сравнительно невысокой концентрации в плазме, что связано с понижением содержания плазменного гаптоглобина. Во время экскреции гемоглобина почками часть его реабсорбируется и откладывается в эпителии канальцев виде гемосидерина, который затем выделяется с мочой. Интересно, что гемосидеринурию при ПНГ удается уловить чаще, чем гемоглобинурию, поскольку она развивается и вне гемолитического криза.

Диагностика заболевания связана с выявлением характерной клинической картины, лабораторными признаками внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия (красный цвет сыворотки крови после центрифугирования), снижение гаптоглобина к крови, незначительная непрямая биллирубинемия, увеличение ЛДГ, гемоглобинурия, гемосидеринурия). Диагноз ПНГ основывается на обнаружении свойственных этому заболеванию комплемент-чувствительных эритроцитов. Для этой цели используются кислотный тест Хема и более чувствительная сахарозная проба .

При постановке теста Хема исследуемые эритроциты инкубируются в подкисленной до рН 6,4 нормальной сыворотке. В этих условиях лизируются только комплемент-чувствительные эритроциты. Следует помнить, что при небольшом содержании ПНГ-эритроцитов в крови больного и при низкой активности комплемента в сыворотке тест Хема может дать отрицательные результаты.

Более чувствительной является сахарозная проба, при которой исследуемые эритроциты и небольшое количество нормальной сыворотки помещаются в изотонический раствор сахарозы. В условиях пониженного напряжения в сахарозной среде происходит более активная фиксация комплемента на поверхности эритроцитов и лизис комплемент-чувствительных ПНГ-эритроцитов.

Доказательством наличия ПНГ-клона является обнаружение на мембране клеток, признаков, характерных для повреждения гена PIG A. Современные методы проточной цитофлуорометрии позволяют определять наличие эритроцитов с полным или частичным дефицитом молекул CD59 на мембране, однако патологические эритроциты не всегда могут обнаруживаться, учитывая наличие выраженного их гемолиза. Наиболее достоверным является исследование гранулоцитов моноцитов, так как ядросодержащие клетки менее подвержены действию комплемента.

Лечение

Вследствие отсутствия четких представлений о патогенезе ПНГ лечение этого заболевания в настоящее время носит симптоматический характер.

В целях борьбы с анемией используются заместительные гемотрансфузии, частота которых зависит от выраженности гемолиза и компенсаторной активности костного мозга. Следует помнить, что переливание свежей цельной крови больным ПНГ часто сопровождается усилением гемолиза. Причина этой реакции неясна. Больные ПНГ лучше переносят переливания цельной крови или эритроцитарной массы длительных сроков хранения (более 7 – 8 дней) и трансфузии 3 – 5-кратно отмытых эритроцитов, освобожденных от лейкоцитов и тромбоцитов. Применение отмытых эритроцитов является лучшим трансфузиологическим методом в лечении ПНГ. При появлении реакции и на отмытые эритроциты из-за развития изосенсибилизации необходим индивидуальный подбор донора по непрямой реакции Кумбса (рис. 12).

Важное место в лечении ПНГ занимают препараты железа и андрогенные гормоны . Терапия препаратами железа рекомендуется больным с ПНГ при обнаружении гипохромии эритроцитов и снижения уровня железа сыворотки в период спокойного течения заболевания. Препараты железа нужно применять осторожно (небольшими дозами и только peros ), поскольку известна их способность провоцировать у некоторых больных ПНГ тяжелые гемолитические кризы.

Использование андрогенов при ПНГ основывается на стимулирующем влиянии этих гормонов на эритропоэз. Назначение Нерабола или его аналогов в дозе 30 – 40 мг/день способствует более быстрому восстановлению уровня гемоглобина после гемолитического эпизода и тем самым заметно снижает потребность в гемотрансфузиях. Особенно эффективным оказывается применение андрогенов при ПНГ с гипоплазией кроветворения.

Тактика лечения тромботических осложнений зависит от локализации тромбозов, их давности и состояния свертывающей системы. В случаях, когда это осложнение угрожает жизни больного, необходимо применение комплексной тромболитической и антикоагулянтной терапии (фибринолизин или урокиназа, никотиновая кислота, гепарин и антикоагулянты непрямого действия) по общетерапевтическим правилам и в достаточных дозировках.

Поскольку имеются сообщения об усилении гемолиза после введения гепарина, этот антикоагулянт должен применяться с большой осторожностью.

Спленэктомия при ПНГ не показана, так как послеоперационный период часто осложняется тромбозами мезентериальных сосудов. Риск операции допустим только при наличии выраженных симптомов гиперспленизма: глубокой лейкопении, осложненной частыми инфекциями и/или тромбоцитопении, сопровождающиеся тяжелым геморрагическом синдромом.

Разработан современный геннотехнологический препарат Экулизумаб(eculizumab) (Солирис, SOLIRIS®), который зарегистрирован FDA (Food and Drug administration)для лечения детей и взрослых, страдающих ПНГ. Экулизумаб является гликозилированным гуманизированным моноклональным антителом - каппа-иммуноглобулином (IgG2/4k), который связывается с белком С5 комплемента человека и подавляет активацию комплемент-опосредованного лизиса клеток. Антитело состоит из константных участков иммуноглобулина человека и комплементарно-детерминированных участков иммуноглобулина мыши, встроенных в вариабельные области легкой и тяжелой цепей человеческого антитела. В состав экулизумаба входят две тяжелые цепи, по 448 аминокислот в каждой, и две легкие цепи, по 214 аминокислот в каждой. Молекулярная масса составляет 147870 Да. Экулизумаб продуцируется в культуре клеток линии NS0 миеломы мыши и очищается с помощью аффинной и ионообменной хроматографии. В процессе производства субстанции включены также процессы специфической инактивации и удаления вирусов.

Экулизумаб подавляет терминальную активность комплемента человека, обладая высокой аффинностью к его С5-компоненту. Как следствие, полностью блокируется расщепление компонента С5 на С5а и С5b и образование терминального комплекса комплемента С5b–9. Таким образом, экулизумаб восстанавливает регуляцию активности комплемента в крови и предотвращает внутрисосудистый гемолиз у больных ПНГ. С другой стороны, дефицит терминального комплемента сопровождается повышенной частотой развития инфекций инкапсулированными микроорганизмами, главным образом, менингококковой инфекции. При этом экулизумаб поддерживает содержание ранних продуктов активации комплемента, необходимых для опсонизации микроорганизмов и выведения иммунных комплексов. Назначение больным препарата Солирис сопровождается быстрым и стабильным снижением терминальной активности комплемента. У большинства больных ПНГ концентрация экулизумаба в плазме крови порядка 35 мкг/мл достаточна для полного ингибирования внутрисосудистого гемолиза, индуцированного терминальной активацией комплемента.

Благодаря уникальным новым клиническим результатам и открывающимся терапевтическим возможностям для врачей по сохранению полноценной жизни и здоровья больных, Экулизумаб был зарегистрирован в ускоренном порядке, без проведения третей фазы клинических исследований – это позволит сохранить много жизней, как детей так и взрослых.

В связи с этим, вслед за регистрацией в США, Европейский Комитет по лекарственным средствам вынес положительное заключение об ускоренной регистрации Экулизумаба в Европе, которая также ожидается в ближайшее время.

Учитывая высокую стоимость экулизумаба, невозможность с его помощью воздействовать на причину заболевания и то, что применять его необходимо всю жизнь, к нему более всего применима стратегия резерва, предназначенного специально для больных с высоким количеством ПНГ-клеток или для больных с наклонностью к тромбообразованию, не зависящему от величины ПНГ-клона.

В настоящее время единственным способом радикального лечения ПНГ является аллогенная трансплантация костного мозга.

Течение и прогноз

Прогноз зависит от тяжести течения основного заболевания, хуже у больных, зависимых от гемотрансфузий, с тяжёлыми тробмозами. У 10% больных наблюдаются спонтанные ремиссии заболевания, у других трансформация в апластическую анемию, МДС, у 5% – в острый лейкоз. В среднем продолжительность жизни составляет 10 – 15 лет.

ПНГ – хроническое и в настоящее время еще полностью неизлечимое заболевание. Тяжесть ПНГ и прогноз во многом зависят от величины комплемент-чувствительной популяции эритроцитов, компенсаторной способности костного мозга и появления осложнений, особенно венозных тромбозов. Представление о тяжелом прогнозе при ПНГ за последнее время в связи с внедрением активной симптоматической терапии в значительной мере изменилось.

Увеличилось количество больных, длительно находящихся в состоянии клинико-гематологической компенсации и ведущих в это время нормальный образ жизни. Снизилась частота тяжелых, угрожающих жизни тромбозов. У некоторых больных со временем отмечается смягчение течения заболевания с уменьшением пропорции комплемент-чувствительных эритроцитов. В редких случаях описывается полное исчезновение патологических эритроцитов, что свидетельствует о принципиальной возможности излечения заболевания.

Апластическая анемия - редкое заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией в периферической крови и гипоклеточным (вплоть до полной аплазии) костным мозгом с замещением деятельной кроветворной ткани жировой тканью. Первое описание заболевания, сделанное П. Эрлихом, относится к 1888 г.

Заболевание встречается в большинстве регионов Европы и Америки с частотой 2-3 случая в год на 1 млн населения. Частота выявления апластической анемии в 2-3 раза выше в Восточной Азии. Отмечается два пика заболеваемости: в возрасте от 10 до 25 лет и у лиц старше 60 лет без существенных различий по полу. Редко встречающейся формой является врожденная апластическая анемия - анемия Фанкони, в большинстве случаев проявляющаяся как аутосомно-рецессивное заболевание.

Этиология и патогенез
Этиология заболевания в 70-80% случаев неизвестна (идиопатические формы), а в остальных случаях возникновение апластической анемии связывают с различными химическими, физическими факторами, инфекциями (постгепатитные апластической анемии, формы, ассоциированные с цитомегаловирусной, парвовирусной инфекцией и др.).

Наиболее частыми являются приобретенные формы апластической анемии, но до 15-20% случаев заболевания могут составлять конституциональные/врожденные варианты (анемия Фанкони, анемия, ассоциированная с дискератозом), сопровождающиеся различными цитогенетическими аномалиями. Выделяется также вариант апластической анемии, ассоциированный с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Основным патогенетическим механизмом развития аплазии кроветворения при апластической анемии является иммуноопосредованное повреждение кроветворной стволовой клетки. Одновременно не исключаются функциональный дефект стволовых кроветворных клеток и патология кроветворного микроокружения.

Свидетельством активных иммунных процессов в костном мозге больных апластической анемией является повышение содержания зрелых и активированных Т-лимфоцитов, клеток с фенотипом супрессоров-киллеров, инверсия хелперно-супрессорного соотношения, закономерно выявляемые у данной группы больных.

Характерно увеличение уровня цитокинов, негативно влияющих на процессы кроветворения, таких как ИФНу, ИЛ-2, фактор некроза опухоли (TNFα). При этом, по-видимому, существенную роль в развитии заболевания играет и усиленный неконтролируемый триггерный механизм Fas-зависимого апоптоза гемопоэтических клеток. Для больных апластической анемией обычно не характерен дефицит факторов, регулирующих кроветворение.Имеются определенные патогенетические связи между апластической анемией, пароксимазальной ночной гемоглобинурией и миелодиспластическим синдромом, характер которых до настоящего времени не вполне ясен. Апластическая анемия может со временем трансформироваться в пароксимазальной ночной гемоглобинурии и миелодиспластический синдром. ПНГ-клон небольшого размера без признаков гемолиза выявляется, по данным исследований последних лет, у 50-70% больных апластической анемией. Клоны с цитогенетическими аномалиями при отсутствии данных, свидетельствующих в пользу миелодисплатсического синдрома, могут определяться у некоторых больных апластической анемией.

Клиническая картина
По тяжести течения, высокой ранней смертности среди больных тяжелой формой апластической анемии и сложности лечения данная категория сравнима с группой больных острым лейкозом. Летальность без лечения в первые 6 мес при тяжелых формах апластической анемии доходит до 50% и более. Причинами гибели больных являются прогрессирование заболевания и развитие геморрагических и тяжелых инфекционных осложнений.

Клинические проявления заболевания обусловлены преимущественно наличием анемического и геморрагического синдрома. Для больных апластической анемией характерна в той или иной степени выраженности бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Как правило, на коже и слизистых оболочках имеются кровоизлияния различных размеров - от мелкоточечных до сливных. Нередко имеют место кровоизлияния в глазное дно, сетчатку глаза, что сопровождается снижением остроты зрения. Геморрагии на слизистых оболочках ротовой полости могут сопровождаться явлениями стоматита, некротизированием мягких тканей. При тяжелых формах болезни с выраженными геморрагическими проявлениями возможны кровоизлияния в стенку кишечника. В последнем случае будет иметь место соответствующая клиническая картина: болевой синдром, вздутие живота и болезненность при пальпации, нарушения перистальтики. В то же время у части больных (в среднем до 20%) при первичном обследовании видимых геморрагических проявлений не отмечается.Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, расширением границ сердца, приглушенностью сердечных тонов, систолическим шумом над поверхностью сердца.

Лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия для апластической анемии не характерны. При глубокой гранулоцитопении имеется повышенная наклонность к развитию инфекционных и воспалительно-некротических осложнений.

Острое начало при апластической анемии наблюдается у 12-15% больных и сопровождается лихорадкой, некротической ангиной, выраженными носовыми, десневыми, маточными кровотечениями, появлением множественных геморрагий на коже и слизистых. Более чем у 80% больных заболевание развивается постепенно с нарастающими проявлениями анемического и геморрагического синдрома.

При анемии Фанкони, выявляемой обычно в молодом возрасте, могут определяться скелетные аномалии, пигментация кожи - пятна цвета «кофе с молоком».

Лабораторное исследование
Общий анализ крови, как правило, показывает панцитопению при относительной сохранности лимфоцитов. Анемия обычно нормохромная и характеризуется ретикулоцитопенией. Может отмечаться макроцитоз. Тромбоциты значительно снижены по количеству и обычно малого размера.

Для картины костного мозга больных апластической анемией характерно сниженное количество гемопоэтических клеток и расширенные жировые пространства. Эритропоэз сужен или отсутствует, часто отмечается дизэритропоэз, не сопровождающийся диспластическими изменениями в других рядах кроветворения, как при миелодиспластическом синдроме. Число мегакариоцитов и гранулоцитарных клеток значительно уменьшено. Поскольку поражение костного мозга бывает неравномерным, может наблюдаться очаговая гиперплазия эритроидного и гранулоцитарного ростков, а при аспирации их «горячего кармана» с очагом сохранного гемопоэза показатели миелограммы, особенно на ранних стадиях заболевания, могут быть близки к норме. Для оценки общей клеточности и оценки морфологии остаточных гемопоэтических клеток решающее значение имеет изучение качественного препарата трепанобиоптата костного мозга.

Дифференциальная диагностика
Диагноз апластической анемии ставится на основании определения панцитопении в периферической крови и сниженной клеточности костного мозга по данным трепанобиопсии. Характерно замещение деятельной кроветворной ткани жировой тканью, при отсутствии инфильтрации атипичными клетками и признаков фиброза. Тщательное изучение мазков крови и препаратов костного мозга позволяет исключить наличие диспластических нейтрофилов и аномальных тромбоцитов, опухолевых клеток.

Международными исследовательскими группами при постановке диагноза апластической анемии рекомендовано учитывать наличие по крайней мере двух из следующих показателей крови в сочетании с характерными изменениями картины костного мозга: уровень гемоглобина
В план обследования больных с подозрением на апластическую анемию входит полный клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и ретикулоцитов, подсчет миелограммы и гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. С целью выявления вариантов заболевания, ассоциированных с наличием ПНГ-клона, всем пациентам с апластической анемией показано тестирование клеток крови на пароксимазальную ночную гумоглобинурию методом высокочувствительной проточной цитометрии. Потенциальным реципиентам костного мозга проводится HLA-типирование клеток крови.

Для диагностики редких врожденных форм заболевания важен тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента. С целью исключения анемии Фанкони показан хромосомный анализ лимфоцитов крови - тест на индуцированные хромосомные поломки с диэпоксибутаном или митомицином.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить цитопении вторичного генеза. Для этого, кроме подробного сбора анамнеза и осмотра, могут потребоваться такие исследования, как определение уровня витамина В12 и фолатов в крови, исследования на вирусы, иммунофенотипирование клеток костного мозга, УЗИ и эхокардиография, тесты для исключения ревматоидных заболеваний и другие тесты по показаниям.

Дифференциальная диагностика проводится также с приобретенной парциальной красноклеточной аплазией и врожденной формой - анемией Даймонда-Блекфена, при которых выявляется аплазия эритроидного ростка костного мозга при сохранности грануло- и тромбоцитопоэза.

Классификация
Для определения тактики терапии необходимо определить степень тяжести апластической анемии. В соответствии с международной классификацией принято выделять тяжелую и нетяжелую формы апластической анемии. Основной целью такой классификации было выделение группы больных, которым в первую очередь показана трансплантация костного мозга из-за риска ранней смерти.

Лечение
Стратегия лечения апластической анемии должна быть направлена на восстановление дефицита стволовых гемопоэтических клеток и на супрессию деструктивных иммунологических процессов.

Полное восстановление костномозгового кроветворения у больных апластической анемией может быть достигнуто только при проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, которая является методом выбора у молодых больных с тяжелой и сверхтяжелой формой заболевания. Однако основным способом терапии для большей части пациентов является иммуносупрессивная терапия как более доступный, с меньшим количеством противопоказаний и сравнимый с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток по эффективности метод.

Первые попытки лечения апластической анемии пересадками костного мозга были предприняты еще в 1930-х годах, однако сложность и несовершенство технологии подбора доноров и методики проведения трансплантаций на тот период ограничивали возможности использования трансплантации. По мере совершенствования технологии подбора доноров и методики проведения трансплантация костного мозга вошла в стандарты терапии больных тяжелой апластической анемией как метод выбора у впервые выявленных пациентов с тяжелой апластической анемией при наличии HLA-идентичного родственного донора и как метод терапии пациентов с тяжелым течением заболевания, не ответивших на лечение иммуноглобулином антитимоцитарным и циклоспорином. Повышение эффективности аллогенной трансплантацией костного мозга было достигнуто в результате уменьшения частоты инфекционных осложнений, совершенствования режимов предтрансплантационной подготовки, снижения частоты возникновения реакций отторжения и реакции «трансплантат против хозяина».

По данным Европейской рабочей группыпо изучению трансплантации костного мозга и апластической анемии, выживаемость больных тяжелой апластической анемией после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, составлявшая в 1970-1979 гг. 43%, в 1991-1996 гг. повысилась до 69%, а к 1997-2002 гг. - до 72%. Долговременная выживаемость больных с апластической анемией после трансплантации в настоящее время может достигать 80-96%. Предпочтительным источником гемопоэтических стволовых клеток для пациентов с апластической анемией является костный мозг.

Пациентам с нетяжелой апластической анемией и с тяжелой апластической анемией в возрасте старше 40 лет и/или не имеющих HLA-совместимого донора-сиблинга рекомендуется проведение курсовой иммуносупресивной терапии. Применение средств иммуносупресивной терапии основано на представлениях о патогенезе апластической анемии как о патологическом процессе, обусловленном нарушением иммунной регуляции кроветворения. Стандартным режимом иммуносупресивной терапии, дающим наилучшие результаты для больных как тяжелой апластической анемией, так и нетяжелой апластической анемией, является комбинация иммуноглобулином антитимоцитарным и циклоспорина А. Преимущества сочетанной терапии подтверждены многими исследовательскими группами. Так, 11-летние результаты иммуносупресивной терапии, по данным немецкой группы ученых, показали увеличение частоты ремиссий при добавлении к терапии иммуноглобулина антитимоцитарного и циклоспорина с 41 до 70% в общей группе больных и с 31 до 65% при тяжелой апластической анемии. При этом медиана срока достижения ремиссии снизилась с 82 до 60 дней, а безрецидивная заболеваемость увеличилась на 18%.

Иммуноглобулин антитимоцитарный - препарат, получаемый путем иммунизации животных лимфоцитами человека (тимоцитами плода). Препараты данного ряда обладают избирательным лимфоцитотоксическим действием в отношении активированных Т-супрессоров, ингибируют продукцию Т-клетками супрессивных цитокинов, действуют на апоптоз за счет снижения экспрессии Fas-антигена на СD+-клетках костного мозга больных.

Циклоспорин А - метаболит грибка Tolipocladium inflatum, циклический полипептид, который избирательно и обратимо изменяет функцию лимфоцитов, подавляя продукцию и фиксацию лимфокинов на специфических рецепторах; ингибирует G0 и G1 фазы клеточного цикла имму-нокомпетентных клеток, снижает активность генов, отвечающих за синтез ИЛ-2 и ряда других цитокинов. Достоинством ЦсА является его специфическое обратимое действие при отсутствии подавляющего влияния на гемопоэз, а также относительная сохранность противоинфекционного иммунитета.

Курсы терапии иммуноглобулином антитимоцитарным, длительностью 4-5 дней, проводятся в стационаре. Рекомендуемые дозы препарата для лошадиного иммуноглобулина антитимоцитарного составляют 20-40 мг/кг массы тела. Для улучшения результатов и профилактики аллергических реакций, сывороточной болезни обычно одновременно назначаются глюкокортикоиды в виде короткого курса [метилпреднизолон в дозе 1-3 мг/кг)]. По окончании введений иммуноглобулина антитимо-цитарного на длительный (от 6 мес) срок назначаются пероральные препараты ЦсА в дозах 5-7 мг/кг и выше при отсутствии значимой токсичности. При использовании такого режима доля ответов составляет 60-80% при 5-летней выживаемости больных тяжелой апластической анемией 75-85%.

Первые стойкие положительные результаты при проведении иммуносупресивной терапии отмечаются обычно через 2-3 мес, в связи с чем результаты терапии целесообразно определять через 3-6 мес от начала лечения. Критериями эффективности терапии служат полная и частичная ремиссия. Полная клинико-гематологическая ремиссия предполагает отсутствие клинической симптоматики заболевания, полное купирование геморрагического синдрома, содержание гемоглобина более 110 г/л; содержание гранулоцитов более 1,0х109/л, тромбоцитов более 100х109/л (в других вариантах - более 125-150х109/л). Частичная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется отсутствием клинических симптомов заболевания и проявлений геморрагического синдрома, содержанием гемоглобина более 80 г/л с независимостью от гемокомпонентной терапии, содержанием гранулоцитов более 0,5х109/л, тромбоцитов более 20,0х109/л.

Положительным результатом может быть и клинико-гематологическое улучшение, при котором отсутствуют выраженные геморрагические проявления, снижается потребность в гемокомпонентной терапии и отмечается улучшение гематологических показателей с содержанием гранулоцитов более 0,5х109/л, тромбоцитов более 20,0х109/л.

Для оценки эффективности лечения больных апластической анемией в зависимости от тяжести течения заболевания Европейской группой экспертов предлагаются следующие критерии. Согласно современным рекомендациям, прием ЦсА должен продолжаться после получения максимального гематологического ответа [стойкой частичной ремиссии с улучшением показателей по всем росткам кроветворения, полной ремиссии] от 6 до 12 мес с последующей постепенной отменой, что позволяет свести к минимуму число рецидивов.

Имеется положительный опыт использования высоких доз циклофосфамида в 1-й линии терапии. Первые публикации, относящиеся к 1996 г., показали хороший эффект иммуносупресивной терапии данными препаратами у больных апластической анемией, но при наличии серьезных осложнений в ходе терапии, включая фатальные инфекции. Однако по мере совершенствования сопроводительной терапии более поздние публикации показывают хорошие результаты лечения с достижением более полных и стойких ремиссий у больных тяжелой апластической анемией, хотя эти результаты не подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями.

При неэффективном первом курсе комбинированной терапии иммуноглобулином антитимоцитарным/ЦсА для больных тяжелой апластической анемией рассматривается возможность проведения трансплантации костного мозга от совместимого неродственного донора. При этом вероятность благоприятных результатов выше при выполнении трансплантации в более ранние сроки.

К недостаткам иммуносупресивной терапии как метода лечения больных апластической анемией можно отнести:
сохранение остаточных дефектов кроветворения (в виде сохранения очагов гипоплазии костного мозга, функциональной неполноценности миелокариоцитов);
высокий риск развития рецидивов (до 20-30% больных и выше);
поздние клональные осложнения (до 20-60% при длительном наблюдении), в том числе миелодиспластичесский синдром, острые лейкозы, пароксимазальная ночная гемоглобинурия.

Частота рецидивов у больных апластической анемией после 1-й линии иммуносупресивной терапии относительно высока, однако в большинстве случаев такие рецидивы успешно лечатся повторными курсами иммуносупресивной терапии и существенно не ухудшают общий прогноз. Так, исследования последних лет показали, что при рецидиве после первого успешного курса терапии, включавшего иммуноглобулин антитимоцитарный, повторные курсы приводят к ремиссиям у 11-65% больных.

Во 2-й и последующих линиях терапии возможно использование таких препаратов, как алемтузумаб, препараты микофеноловой кислоты при непереносимости ЦсА. Имеются данные о положительном опыте использования препарата даклизумаб (рекомбинантные моноклональные антитела против рецептора ИЛ-2) и ряда других имму-носупрессивных препаратов, однако достаточно убедительных данных по их использованию в больших группах больных апластической анемией пока не имеется.

Применяемая ранее в лечении больных апластической анемией спленэктомия в настоящее время используется редко, хотя некоторые авторы считают ее применение оправданным во 2-3-й линии терапии, особенно при наличии аутоиммунного компонента.

Показано, что в улучшении результатов терапии апластической анемии большое значение имеют раннее начало курсового лечения и адекватная сопроводительная терапия. Последняя включает в себя заместительную гемокомпонентную терапию для поддержания уровня эритроцитов и тромбоцитов на безопасном уровне.

Показаниями к назначению тромбоконцентрата является геморрагический синдром при уровне тромбоцитов
В последние годы предпринимаются попытки использования агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (элтромбопаг) для контроля над геморрагическим синдромом, показавших неплохие результаты. Причем имеются данные, свидетельствующие о способности агонистов рецепторов тромбопоэтина приводить не только к повышению числа тромбоцитов и купированию геморрагических проявлений, но и улучшению по другим клеточным линиям.

Поскольку трансфузионная зависимость нередко приводит к посттрансфузионной перегрузке железом у больных апластической анемией, пациентам с частыми трансфузиями эритроцитов и уровнем сывороточного ферритина свыше 1000 мг/л показана терапия хелаторами железа.

При возникновении у пациентов с апластической анемией инфекционных осложнений терапия проводится по правилам, общим для больных, получающих иммуносупрессивную терапию, с назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, антифунгальных препаратов по показаниям.

Применение у больных апластической анемией стимуляторов кроветворения - гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и эритропоэтина - большинство исследователей целесообразным не считает из-за невысокой их эффективности в данной группе больных и повышенного риска развития клональных осложнений. Данные многолетних наблюдений и метаанализа, регулярно представлявшиеся в период 2000-х годов на научных конгрессах и гематологических конференциях Американского общества гематологов, Европейской гематологической ассоциации, Европейской группы по трансплантации костного мозга и других, показали, что использование эритропоэтина и Г-КСФ достоверно не влияет на снижение смертности или увеличение полных и общих ответов на терапию. Тем не менее короткие курсы Г-КСФ могут быть рекомендованы при тяжелых системных инфекциях у пациентов с глубокой гранулоцитопенией.Прогноз заболевания зависит преимущественно от степени тяжести аплазии и раннего начала активной терапии. Без лечения при тяжелых формах погибает до 50% больных в первые месяцы, а при современной терапии долговременная выживаемость составляет 70-80%.

Что касается иммуносупресивной терапии, то лучше результаты лечения у больных с ранним гранулоцитарным и ретикулоцитарным ответом. Имеющиеся данные свидетельствуют также о лучшем ответе на иммуносупресивную терапию у больных апластической анемией, ассоциированной с наличием ПНГ-клона. Среди факторов, влияющих на прогноз заболевания, - эффективность иммуносупрессивной терапии и вероятность клональной эволюции, в последнее время обращается внимание на укорочение длины теломер в клетках крови.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — это приобретенное заболевание, проявляющееся постоянной гемолитической анемией, приступообразной либо постоянной гемоглобинурией, внутрисосудистым гемолизом. Редкость этой разновидности гемолитической анемии характеризует тот факт, что ПНГ страдает 1 человек из полумиллиона, в основном, это люди молодого возраста.

Причины заболевания на настоящий момент времени достоверно неизвестны. Предполагается, что оно возникает из-за возникновения анормального клона эритроцитов, склонных к внутрисосудистому гемолизу. В свою очередь, неполноценность эритроцитов является следствием структурных и биохимических дефектов их мембраны. Известно, что в дефектной мембране активируется перекисное окисление липидов, что способствует скорейшему лизису эритроцитов, кроме этого, в патологический процесс вовлекаются анормальные клоны гранулоцитов и тромбоцитов. Главная же роль в происхождении тромботических осложнений ПНГ принадлежит интрасосудистой деструкции эритроцитов и инициация свертывания крови факторами, высвобождающимися при этом. ПНГ, как правило, начинается постепенно, и протекает хронически с периодическими кризами. Кризы провоцируют вирусные инфекции, оперативные вмешательства, психоэмоциональные стрессы, месячные, применение ряда лекарственных препаратов и пищевых продуктов.

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Симптомы ПНГ в период криза:

• приступообразные боли в брюшной полости;
• боли в поясничной области;
• иктеричность кожного покрова и склер; гипертермия; пастозность лица;
• черная окраска мочи, преимущественно, в ночное время;
• резкое снижение артериального давления;
• транзиторное увеличение селезенки;
• прекращение выделения мочи.

В ряде случаев гемолитический криз заканчивается летально.

Симптомы ПНГ вне криза:

• общая слабость;
• бледная, с желтушным оттенком окраска кожного покрова;
• анемия;
• склонность к тромбообразованию; гематурия; повышенное артериальное давление; увеличение печени; одышка; сердцебиение; частые инфекционные заболевания.

Диагностика

• Анализ крови: анемия (нормохромная, в дальнейшем, гипохромная), умеренная лейкоцито- и тромбоцитопения, уровень сывороточного железа значительно снижен.
• Исследование мочи: ее окрашивание в черный цвет, гемоглобинурия, гемосидеринурия, протеинурия. Бензидиновая проба Грегерсена с мочой положительная.
• Специфичный тест Хэма позитивный.
• Специфичная проба Гартмана позитивная.
• Пунктат костного мозга: гиперплазия красного кроветворного ростка, но при тяжелом течении может наблюдаться и гипоплазия костного мозга, увеличение количества жировой ткани в костном мозге.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Лечение ПНГ является симптоматическим и состоит, главным образом, из заместительных гемотрансфузий, объем и частота которых зависят от «отклика» на данные мероприятия. В лечении ПНГ используют метандростенолон в дозе 30-50 мг/сут не менее 2-3 месяцев. Борьба с гипоплазией костного мозга осуществляется путем в/в применения антитимоцитарного иммуноглобулина в дозе 150 мг/сут., в течение от 4 до 10 суток. Рекомендован прием препаратов железа per os в небольших дозировках. Иногда хороший эффект дают кортикостероиды в высоких дозировках. Гипоплазия костного мозга с развитием тромботических осложнений являются показаниями для его трансплантации. Описаны единичные случаи выздоровления от ПНГ, в ряде случаев продолжительность благоприятного течения заболевания составляет несколько десятков лет.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.