После операции отслойки сетчатки. Осложнения при длительном пребывании силиконового масла в полости глаза (клинико-морфологическое исследование) Силикон попал в переднюю камеру глаза

20-10-2012, 14:36

Описание

Кровотечение

Кровотечения нередко осложняют течение послеоперационною периода. Наиболее час то геморрагии встречаются при ПДР, но могут быть и при других заболеваниях. Источником кровотечения являются операционные разрезы, неоваскулярные ЭРМ, сосуды радужки и сетчатки. По интенсивности геморрагии могут быть различными: от легкой взвеси, затрудняющей осмотр глазного дна, до более выраженной, когда исчезает рефлекс. Степень интенсивности геморрагий зависит, главным образом, от состояния офтальмотонуса непосредственно после операции. Поэтому очень важна тщательная герметизация операционных разрезов. Значительных геморрагий обычно не бывает в тех случаях, когда в витреальную полость вводится силикон или воздушно-газовая смесь. Полезно после витрэктомии вводить некоторое количество (1,0-1,5 мл) стерильного воздуха для пневмовазопексии в зоне склеротомий. Этот прием целесообразно использовать также при удалении силикона и в некоторых других ситуациях (рис. 20.1).

Рис. 20.1. Введение воздуха после витрэктомии

В тех случаях, когда имеется опасность кровотечений, необходимо профилактически использовать гемостатические препараты перед операцией. Хороший эффект дает применение гемостатических препаратов в процессе операции, если произошло кровотечение.

Для лечения кровоизлияний в послеоперационном периоде также необходимо назначение, в первую очередь, гемостачических средств (дицинон, контрикал, викасол, гистохром и т.д.) и проведение активной рассасывающей терапии (реополиглюкин, гемодез, эмульсия Перфторан в виде внутривенных капельных введений).

К хирургическим вмешательствам следует прибегать, только если по данным УЗИ кровоизлияние сопровождается отслойкой сетчатки . В таких случаях, кроме витрэктомии, необходимы введение ПФОС, эндолазеркоагуляция и замена ПФОС на газ или силикон.

Достаточно редким осложнением, которое связано с выраженной гипотопией глаза, является субхориоидальное кровоизлияние . Попытки выпустить кровь из-под хориоидеи в первые часы или дни после геморрагии обречены на неудачу. Выпускать кровь через склеротомию или склерэктомию можно только через 10-15 дней, когда наступает гемолиз и кровь становится жидкой. К этому вмешательству нужно прибегать в крайних случаях, если осложнение сопровождается ОС или если на единственном глазу имеется большой пузырь геморрагической ОСО без тенденции к рассасыванию. В большинстве случаев субхориоидальные кровоизлияния рассасываются через 1-2 месяца. Назначение гемостатической и рассасывающей терапии ускоряет процесс излечения.

Рецидивирующий гемофтальм

Серьезной проблемой являются рецидивирующие гемофтальмы, которые могут возникать на афакичных глазах после тяжелых травм, при ПДР и увейте. Достаточно эффективным при этом осложнении является метод пневмовазопексии. Эта процедура проводится за щелевой лампой.

Техника операции . После капельной анестезии и наложения векорасширителя под биомикроскопическим контролем выполняют парацентез на 6 часах в области лимба тонкой (0,3 х 12 мм) одноразовой инъекционной иглой, одетой па шприц с воздушно-газовой смесью.

Хирург, введя конец иглы в переднюю камеру, удерживает шприц в этом положении неподвижно, а ассистент, нажимая на поршень шприца, вводит небольшое количество смеси гак, чтобы получить небольшое повышение ВГД (рис. 20.2).

Рис. 20.2. Введение воздушно-газовой смеси

Иглу извлекают, под влиянием избыточною давления кровь вытекает через парацентез (рис. 20.3).

Рис. 20.3. Вытеснение крови газом

Иглу вновь вводят в переднюю камеру и добавляют новую порцию смеси, после чего иглу опять выводят из глаза. Эту процедуру нужно повторять несколько раз.

После того как газ заполнит большую часть полости глаза, включая и всю переднюю камеру, больному предлагается снять подбородок с подставки и, наклонив вперед голову, смотреть вниз. При таком положении газовый пузырь уходит вверх в витреальную полость, а передняя камера заполняется взвесью крови, жидкостно-газовая замена может быть продолжена. Чередуя смену положения головы и введение газа несколько раз, можно полностью удалить из глаза жидкую кровь. При этом и витреальная полость, и передняя камера будут заполнены газом.

В тех случаях, когда необходимо сохранить зрительные функции , нужно использовать 20%-ную смесь фторсодержащего газа с воздухом. В тех же случаях, когда целью лечения является сохранение глаза как косметического органа, можно использовать более концентрированные смеси (40-60%). Когда имеется стойкая гипотония и угроза субатрофии, оправдано использование 100%-ного фторсодержащего газа (перфторциклобутан, перфторметан, сульфургексафторид).

Пневмовазопексия может при необходимости проводиться неоднократно, на фоне гемостатического лечения. Эта методика с успехом используется не только в борьбе с рецидивирующими гемофтальмами, но и при хронической хориоцилиарной отслойке.

Воспаление

Витрэктомия является мало травматичной операцией, и реактивное воспаление после нее бывает незначительным. Однако у ослабленных пациентов, а также при системных заболеваниях воспалительная реакция может быть выраженной. Существенно усиливают воспалительный процесс неполное удаление хрусталиковых масс, спонтанная или запланированная иридэктомия витреотомом. Имеется прямая зависимость реакции глаза па операцию от объема вмешательства.

Реактивное воспаление усиливается при обширной коагуляции. Затяжной воспалительный процесс после витреоретинальных операций может стимулировать развитие ПВР, в результате которой могут быть и рецидивы ОС. Особенно активно следует бороться с послеоперационной воспалительной реакцией на глазах, где еще до операции имелась выраженная неоваскуляризация. В тяжелых случаях при отсутствии адекватного противовоспалительного лечения прогрессирующая ПВР может привести к субатрофии глазного яблока.

После завершения каждой витреоретинальной операции необходимо вместе с антибиотиками вводить под конъюнктиву и кортикостероиды . В послеоперационном периоде в большинстве случаев достаточно инстилляций кортикостероидов (дексаметазон, триамсинолон) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (наклоф) и мидриатиками (1%-ный раствор атропина). В тяжелых случаях необходимо применять субконъюнктивальные инъекции стероидов.

Изменение роговицы

Чаще всего роговая оболочка поражается при бескапсульной афакии, когда проводится тампонада полости СТ силиконом. Силиконовое масло нередко выходит в переднюю камеру, иногда заполняя ее (рис. 20.4).

Рис. 20.4. Силикон в передней камере контактирует с роговицей

Возникающий при этом длительный постоянный контакт силикона с эндотелием роговицы приводит к эндотелиально-эпителиальной дистрофии. Процесс развития дистрофии на ранних стадиях обратимый : если ликвидировать контакт силикона с роговицей, прозрачность ее восстанавливается. В тех случаях, когда удалить силикон полностью нельзя из-за риска ОС, необходимо предпринять попытку заправить силикон в полость СТ. Это можно сделать, введя с помощью топкой иглы стерильный воздух в переднюю камеру.

Для предупреждения повторного выхода силикона в переднюю камеру нужно сделать базальную иридэктомию (рис. 20.5).

Рис. 20.5. Базальная иридэктомия на 6 часах снижает риск выхода силикона в переднюю камеру

При использовании «легкого» силикона она делается в меридиане 6 часов, при «тяжелом» силиконе - на 12 часах. Миграции силикона в переднюю камеру способствует движение ВГЖ. Смысл образования базальных колобом заключается в создании обходного пути для ВГЖ, что уменьшает ее выталкивающее действие на силикон. Более надежной преградой для силикона при бескапсульной афакии является зрачковая ИОЛ, которую можно имплантировать в ходе основной операции или в послеоперационном периоде, когда создается угроза миграции силикона.

Безусловно, необходимо принимать все меры, чтобы тампонада силиконом была временной мерой . В тех случаях, когда имеется остаточная ОС, нужно выполнить либо добавочное пломбирование, либо транспупиллярную лазеркоагуляцию. Если эти меры не приводят к успеху, нужно вновь сделать трансвитреальную операцию. При этом необходимо заменить силикон на ПФОС. Аспирируя силикон, нужно одновременно вводить ПФОС под силикон. После этого удаляют ЭРМ, проводят ЭЛК и вновь ПФОС заменяют на силикон.

Силикон может контактировать с роговой оболочкой в виде эмульсии. Низкое поверхностное натяжение силикона предрасполагает к эмульгированию в таком подвижном органе, как глаз. Однако выраженное накопление эмульсии является проявлением воспалительного процесса, экссудат играет роль эмульгатора. Эту же роль могут выполнять остатки СТ, кровь, хрусталиковые массы. Эмульсия скапливается в передней камере в виде белой пенистой подвижной массы с горизонтальным уровнем. При использовании «тяжелого» силикона эмульсия скапливается внизу передней камеры, напоминая гипопион. Эмульсия «легкого» силикона скапливается вверху (рис. 20.6).

Рис. 20.6. Эмульсия силиконового масла в передней камере

Эмульгированный силикон редко вызывает изменение роговицы. Удаление его не представляет трудности. Эмульсия легко вымывается струей физиологического раствора через парацентез (рис. 20.7).

Рис. 20.7. Вымывание эмульсии силикона

Изменение радужки

При обширной коагуляции, захватывающей одновременно носовую и височную половины глазною яблока, например, при круговой наружной диатермокоагуляции или при ЭЛК, возможно развитие атрофии радужки и появление мидриаза . Это осложнение связано с повреждением в результате коагуляции задних длинных цилиарных артерий и перлов. Чтобы предупредить развитие этого осложнения, необходимо в горизонтальных меридианах (на 3 и 9 часах) проводить только транссклеральную криокоагуляцию, которая меньше повреждает крупные сосуды и нервы.

Неоваскуляризация радужки чаще всего наблюдается после операции при ПДР, очень быстро этот процесс может идти на фоне воспаления, особенно если явления рубеоза имелись и до операции, а также в тех случаях, когда операция не привела к успеху. Применение активной противовоспалительной терапии во многих случаях приводит к обратному развитию вновь образованных сосудов.

Глаукома

Повышение офтальмотонуса в послеоперационном периоде может быть вызвано различными причинами: блокада путей оттока эритроцитами (гемолитическая глаукома), зрачковый блок газом или силиконом, неоваскулярная глаукома, стероидная глаукома. Контроль за ВГД должен проводиться как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном, особенно в тех случаях, где можно ожидать развития глаукомы.

Гемолитическая глаукома . Если в ходе операции кровь удалена не полностью или если кровотечение возникло после операции, возможно закрытие дренажной зоны угла передней камеры эритроцитами и повышение ВГД. Промывание в ходе операции витреальной полости, коагуляция кровоточащих сосудов, тщательное зашивание склеротомий, применение гемостатических средств значительно снижают частоту этого осложнения. Подъем ВГД обычно временный, прекращается по окончании гемолиза и при назначении антиглаукоматозных препаратов. Пилокарпин в этих случаях обычно снижает ВГД незначительно, более эффективно применение ксалатана,особенно в сочетании с?-адреноблокаторами (тимолол, арутимол). В ряде случаев ребуется назначение ингибиторов карбангидразы (диакарб).

Тампонадозависимая глаукома . Тампонада полости СТ фторсодержащими расширяющимися газами может быть связана с повышением ВГД. Необходимо применять 20%-ные смеси этих газов с воздухом. Такая смесь не расширяется и обычно не вызывает гипертензию. Но применение даже такой смеси при афакии и артифакии не исключает подъема ВГД.

Механизм действия в этих случаях не связан с расширением газа, а обусловлен блокадой зрачка газовым пузырем при несоблюдении пациентом положения «лицом вниз» (рис. 20.8).

Рис. 20.8. Измельчение передней камеры под действием газового пузыря

Постоянное напоминание больным о необходимости соблюдения режима, контроль со стороны персонала помогают избежать этою осложнения. При непродолжительном нарушении режима возникшее осложнение быстро купируется при изменении положения. Если по каким-либо причинам пациент находился в положении «лицом вверх» в течение нескольких дней, то в результате адгезии между радужкой и роговицей передняя камера может не восстановиться. В таких случаях требуется хирургическое вмешательство - углубление передней камеры через плоскую часть цилиарного тела .

Блок зрачка может возникать и при использовании для тампонады витреальной полости силиконового масла, и в этом случае осложнение тоже связано с нарушением режима.

Неоваскулярная глаукома . Неоваскулярная форма глаукомы обычно встречается после операций по поводу ПДР и связана с ростом сосудов в трабекулярной зоне. Это осложнение характеризуется прогрессирующим и плохо контролируемым повышением ВГД. Ситуацию может улучшить проведение панретинальной лазеркоагуляции. Уменьшение вазопролиферативного фактора может остановить рост новых сосудов и даже привести к их инволюции. Целесообразно выполнение противовоспалительной терапии.

В начальных стадиях можно получить снижение ВГД при использовании местных антиглаукомных препаратов (пилокарпин, тимолол, ксалатан, трусопт). Диакарб у больных диабетом нужно применять осторожно и только в исключительных случаях.

При неэффективности медикаментозного лечения следует применять лазерную трабекулопластику, непроникающую глубокую склерэктомию, эндоциклокоагуляцию или криоциклопексию.

Стероидная глаукома . У некоторых больных кортикостероидные препараты необходимо назначать на достаточно продолжительный период. Длительное применение стероидов часто приводит к повышению ВГД. Тонометрический контроль у таких больных должен быть систематическим. Отмена стероидной терапии, как правило, способствует нормализации ВГД. В тех случаях, когда отменять кортикостероиды нельзя, следует одновременно с их применением проводить антиглаукомное лечение. Обычно для того чтобы контролировать уровень ВГД, достаточно инстилляций?-блокаторов, по иногда требуется применение ксалатана или комбинации ксалатана с?-блокаторами.

Катаракта

Развитие катаракты в раннем послеоперационном периоде может быть связано с повреждением задней капсулы в процессе операции . Ранение хрусталика может произойти концом подшитой инфузионной канюли при случайной резкой гипотонии. При работе на крайней периферии инструменты проходят в непосредственной близости от заднего полюса хрусталика и могут травмировать заднюю капсулу. Небольшие повреждения капсулы могут остаться незамеченными во время операции и привести к возникновению катаракты в послеоперационном периоде.

Наиболее частой причиной развития катаракты является длительный контакт капсулы с тампонирующими веществами (фтористые газы, ПФОС, силикон). При использовании ПФОС и газов катаракта может возникнуть, если больной не соблюдал послеоперационный режим. В тех случаях, когда больной соблюдал предписанное положение и длительною контакта с задней капсулой не было, катаракта, как правило, не развивается.

Значительно сложнее предупредить контакт, если применяется длительная тампонада силиконом. Если силикон удаляется при появлении незначительных помутнений на задней капсуле, то они могут постепенно рассосаться. Таким больным целесообразно назначение капель, предупреждающих развитие катаракты (тауфон, витайодурол, витафакол, квинакс, каталин и т.д.).

В тех случаях, когда удаление силиконового масла неизбежно приведет к рецидиву отслойки сетчатки, помутнение хрусталика нарастает, необходимо планировать удаление катаракты с имплантацией ИОЛ. Следует применять лимбальный путь с использованием методов малых разрезов и имплантацию ИОЛ в капсульный мешок.

Осложнения со стороны сетчатки

Отслойка сетчатки . Разрывы сетчатки во время витрэктомии происходят, главным образом, в результате тракций со стороны СТ. Тракции могут возникнуть уже при введении инструментов, поэтому движение инструментов до начала иссечения нужно свести к минимуму. Усиление натяжения СТ может быть вызвано чрезмерно активной, избыточной аспирацией, которая особенно опасна при работе вблизи сетчатки. Причиной разрыва становится и прямой контакт инструмента с сетчаткой. Подшитая инфузионная канюля при повороте глазного яблока вверх может под действием верхнего века наклоняться, и ее конец будет травмировать сетчатку.

Надрывы и разрывы сетчатки могут быть не замечены в ходе операции, особенно если они небольшие и расположены на периферии. Связанные с такими разрывами ОС происходят в раннем послеоперационном периоде. В более поздние сроки разрывы возникают в результате развития ПВР. Пролиферация в послеоперационном периоде чаще всего идет по поверхности сетчатки, возникающие ЭРМ могут вызвать значительные тангенциальные тракции, приводящие к разрывам сетчатки. ОС после витрэктомии развивается очень быстро, в течение нескольких дней она может стать тотальной, пузыревидной и имеет тенденцию за небольшой срок принимать воронкообразную конфигурацию.

Лечение таких отслоек требует удаления ЭРМ, введения ПФОС, проведения ЭЛК и замены ПФОС на газ или силикон. Операция может быть дополнена локальным пломбированием зоны разрыва и транссклеральной криокоагуляцией.

Макулярный отек . Отек макулярной зоны сетчатки может осложнить течение послеоперационного периода и вызвать значительное снижение остроты зрения. Достаточно быстро при отсутствии лечения отек может переходить в кистозную форму, а затем и в макулодистрофию.

Своевременное назначение кортикостероидов (дексаметазон) в виде субконъюнктивальных иньекций обычно дает положительный эффект. В ряде случаев требуется транспупилярная барьерная лазеркоагуляция макулярной зоны.

Окклюзия сосудов . Значительный продолжительный подъем ВГД в ходе операции или в послеоперационном периоде может привести к окклюзии сосудов сетчатки и полной потере зрения. Это грозное осложнение легче предупредить, чем вылечить. Обязательный систематический контроль за состоянием офтальмотонуса должен проводиться и в ходе операции, и в послеоперационном периоде. Необходимо также постоянно проверять зрительные функции. Во всех случаях повышения ВГД нужно принимать самые решительные меры для его снижения независимо от времени суток.

Проведение операций строго по показаниям и в оптимальные сроки, адекватная подготовка больных, четкая хирургическая техника и постоянный контроль за состоянием оперированного глаза позволяют значительно сократить количество осложнений. Своевременное выявление осложнений, активная медикаментозная и хирургическая тактика их лечения дают возможность до минимума свести их отрицательное влияние и повысить эффективность витреоретинальных вмешательств.

Статья из книги: .

Для замещения патологически измененного стекловидного тела (СТ) (кровь, экссудат, шварты), извлекаемого из стекловидной полости, нередко ограничиваются введением изотонического раствора натрия хлорида, подогретого до температуры тела. Однако в случаях субтотальной и тем более тотальной витрэктомии имеются все основания отдать предпочтение тем заменителям, которые по вязкости более близки к натуральному СТ. В настоящее время за рубежом чаще используют геалон, а в нашей стране - луронит, хонсурид, визитон.

Расширяющиеся газы и воздух

В качестве временного заменителя уже многие годы используется стерильный воздух. Такая пневморетинопексия может быть основой амбулаторного хирургического лечения свежей отслойки сетчатки, особенно в случае локализации разрывов в верхней половине глазного дна. Более перспективно, однако, применение расширяющихся газов, в частности, из группы сульфогексафторидов (SF6) или перфторпропанов (C3F8) и др. (см. таблицу). Их широкое использование в нашей стране длительно сдерживалось отсутствием разрешения Госфармкомитета.

Здесь полезно привести выдержки из инструкции фирмы «ARCEOLE» по применению офтальмологических газов SF6 (сульфур гексафторид), C2F5 (гексафторгексан), C3F8 (октафторпропан).

В комплект входят:

• баллон с одним из указанных газов объемом 30 мл;
• стерильные градуированные шприцы объемом 50 мл со стерилизующим фильтром калибра 0,22 мкм и устройством для присоединения шприца к баллону (переходником);
• специальная лента для крепления на запястье пациента, предназначенная для его идентификации с газовой эндотампонадой.

Каждый баллон содержит чистый нестерильный газ. Газ нетоксичен, инертен, неогнеопасен, бесцветен, не имеет запаха. При введении в глаз газ не метаболизируется, а постепенно выводится посредством системы кровотока через легкие. В инструкции обращено внимание на то, что газ нестерилен и подвергается стерилизации при прохождении через стерилизующий фильтр, входящий в комплект. Каждый шприц, входящий в комплект, должен использоваться для стерилизации и приготовления только одной порции воздушно-газовой смеси.

Приготовление смеси. Стерильную иглу калибра 30 в защитном колпачке помещают на стол для инструментов. Стерильный шприц (объемом 50 мл) с присоединенным к нему переходником и стерилизующим фильтром кладут на стол для инструментов. Проверяют проходимость шприца, потянув за поршень (после отпускания поршень вернется в изначальное положение, удалив остаточный воздух). Располагают нестерильный флакон на плоской поверхности рядом с операционным столом (во время манипуляций нестерильный персонал поддерживает этот баллон). Флакон с газом может быть предварительно подвергнут дезинфекции путем погружения в раствор хлоргексидина, тогда все манипуляции с ним проводятся стерильным персоналом. Шприц, снабженный переходником и фильтром, соединяют с баллоном, энергично введя наконечник переходника в специальное отверстие баллона с защитной пробкой. Газ, находящийся в баллоне под давлением, пассивно поступит в стерильную камеру шприца. Наконечник переходника внутри пробки поддерживают до тех пор, пока как минимум 10 мл стерильного газа не попадет в шприц через стерилизующий фильтр. Отсоединяют шприц с переходником от флакона, слегка потянув и покачивая шприц. Флакон при этом должен придерживаться нестерильным персоналом. Переходник и фильтр остаются соединенными со шприцем. Следует помнить, что наконечник переходника после этих манипуляций не является стерильным. Для предотвращения инфицирования не следует производить манипуляции над операционным столом. Надавливая на поршень, удаляют из шприца лишний газ, оставив желаемый объем. Не кладя шприц на операционный стол, добавляют в него требуемый объем воздуха, добиваясь желаемого состава воздушно-газовой смеси. Воздух будет подвергаться стерилизации, проходя через фильтр. Удаляют переходник с фильтром со шприца. Тотчас надевают стерильную инъекционную иглу калибра 30 с защитным колпачком. Кладут шприц с иглой на операционный стол. Воздушно-газовая смесь готова для введения. Вводят воздушно-газовую смесь так скоро, как это возможно. Баллон не следует повторно использовать спустя 15 и более дней после первого забора газа.

Состав воздушно-газовой смеси

• SF6, 20% - в шпирице объемом 50мл - 10 мл чистого газа на 40 мл воздуха, предпочтителен при отслойках сетчатки без ПВР и диабетической ретинопатии, также является вариантом выбора при гигантских разрывах и травмах глаза
• C2F6, 16% - в шпирице объемом 50мл - 8 мл чистого газа на 42 мл воздуха, предпочтителен при отслойках сетчатки и макулярных разрывах, также является вариантом выбора при гигантских разрывах и травмах глаза
• C3F8, 12% - в шпирице объемом 50мл - 6 мл чистого газа на 44 мл воздуха, предпочтителен при ПВР

Предостережение:

• анестезия с ингаляцией нитрогена протоксида должна быть прекращена как минимум за 15 мин до использования офтальмологического газа;
• газовая эндотампонада должна производиться исключительно витреоретинальными хирургами, обученными данной методике;
• перед введением газа и в период газовой тампонады необходим контроль за проходимостью центральной артерии сетчатки;
• после введения газа необходимы ежедневный мониторинг ВГД и использование при необходимости офтальмогипотензивной терапии;
• в большинстве случаев пациенту рекомендуют предпочтительное положение головы в период газовой тампонады;
• пациентам с наличием газового пузыря в витреальной полости, а также в течение 3 мес после введения газа противопоказано проведение анестезии с использованием нитрогена протоксида вследствие значительного повышения риска внутриглазной гипертензии

При относительно свежих отслойках с верхними разрывами предпочтителен сульфургексафторид. В более тяжелых клинических случаях применяются газы с длительным периодом эффективной тампонады. Чем больше эффективное время тампонады, тем выше риск осложнений, в том числе необратимых.

В основе эффекта постепенного расширения объема этих плохо растворимых газов после введения их в полость глаза лежит правило Фика. Согласно этому правилу, пузырь газа, медленно растворяющегося в тканях, постепенно увеличивается в объеме, если по другую сторону от ограничивающих его мембран (сосудистых стенок), т. е. в кровеносном русле, находится другой более быстро растворяющийся газ, в данном случае азот, поступающий в кровь через легкие. Для смягчения рассматриваемого действия (во избежание офтальмогипертензии) политетрафторэтиленовые газы, как уже отмечено выше, используют не в чистом виде, а в смеси с воздухом.

Этапы собственно хирургического вмешательства:

• используя трехходовой наконечник, введенный через склеротому в плоской части ресничного тела в стекловидную полость, начинают заполнять глаз воздухом (через фильтр) под давлением 30-40 мм рт. ст.;
• для дренирования СРЖ (через второй канал) канюлю приближают к ДЗН (при отсутствии высоких пузырей отслойки);
• по заполнении глаза воздухом закрывают одно из склеральных отверстий;
• большой шприц на 50 мл заполняют смесью расширяющегося газа с воздухом;
• в полость глаза из шприца вводят 35 мл указанной газовой смеси (15 мл оставляют на случай необходимого устранения гипотензии, могущей возникнуть вследствие разгерметизации системы в конце операции);
• закрывают второе склеротомическое отверстие.

Газовый пузырь, изнутри тампонирующий сетчатку, обычно на протяжении 5-7 дней, во-первых, препятствует проникновению вновь образующейся камерной влаги через разрыв из стекловидной полости под сетчатку и, во-вторых, просто придавливает последнюю к подлежащей хороидее. Наличие газа в полости глаза создает для пациента ограничения для перелетов воздушным транспортом, подъема в горы, для проведения анестезиологических пособий.

В США запатентован способ полимеризации магнитных полимеров в виде жидкостей и склеральных пломб непосредственно в ходе противоотслоечных операций на глазу . О защите сетчатки от сидероза не сообщается. Вообще, очевидно: без адекватной витрэктомии данную проблему не решить.

Силиконовые масла

Технически значительно более простым и менее опасным, чем перечисленные выше приёмы, оказалось предложение Р. Cibis и соавт., опубликованное еще в 1962 г. Рекомендовалось расправлять и поддавливать («тампонировать») оторванную на большом протяжении сетчатку при помощи вводимого в стекловидную полость практически нерассасывающегося жидкого силикона с одновременным дренированием субретинальной жидкости.

Чтобы вводить силиконовое масло в полость глаза, обычная система для подачи жидкости к витреофагу не подходит. С учетом высокой вязкости силиконового масла приходится брать иглу с более широким, чем обычный, просветом и создавать для нее дополнительные «ворота» в склере (в проекции плоской части ресничного тела). По другому раневому каналу происходит отток вытесняемой из стекловидной полости или субретинального пространства патологически измененной жидкости. Существуют различные приемы так называемой бимануальной техники оперирования. С.Н. Федоров, В.Д. Захаров и др. (1988) считали, что введение в глаз жидкого силикона для устранения отслойки сетчатки показано:

• при рецидивах отслойки сетчатки, если введение газа оказалось неэффективным;
• при ретинальных диализах с инверсией края;
• при отслойках сетчатки с длительной гипотонией;
• при воронкообразных отслойках сетчатки, где разрыв не удалось обнаружить.

Авторы предостерегают от введения силикона при наличии грубых витреоретинальных тракций в полости глаза, при субатрофии глазного яблока и наличии нестихающего воспалительного процесса. В последние годы самым главным показанием для использования силиконового масла в хирургическом лечении отслойки сетчатки стало наличие макулярных разрывов. Однако использовать этот метод реально возможно лишь при том условии, что после операции пациент будет способен лежать лицом вниз на протяжении нескольких (до 10 и больше) суток. В ходе операции либо первоначально заполняют глаз воздухом, а через другую склеротому начинают заполнять задний отдел глаза силиконовым маслом, поддерживая ВГД на уровне 10 мм рт. ст. и позволяя воздуху выходить через первую склеротому, либо сразу вводят силиконовое масло, дренируя СРЖ, выходящую через передний разрыв в сетчатке.

Более длительная, в сравнении с воздушной, силиконовая тампонада позволяет рассчитывать на успех даже в случае сохранения легких тракций, т. е. при начавшейся ПВР, в частности после травмы. При макулярной хирургии в расчете на более высокий функциональный эффект применяют биологические добавки, вводя в ходе операции на срок до 10 мин непосредственно в зону пятна материал в виде капли (0,5 мл) аутологичной сыворотки, бычьей крови и др., которые содержат трансформирующий фактор роста (TGF-2), концентрат аутологичных тромбоцитов, смесь тромбина с фибрином .

Первоначально доступными для офтальмохирургов были так называемые легкие силиконы. Уступая в плотности стекловидному телу (0,8-0,9 против 1,1), силиконы с вязкостью около 400 сСт в стекловидной полости всплывают вверх и потому больше подходят для блокирования разрывов (отрывов), расположенных в верхней половине глазного яблока. Силиконовая жидкость прозрачна, бесцветна, бактерицидна. Она обладает весьма высокой вязкостью и потому не может свободно перемещаться через узкие просветы. Для ее введения в полость глаза нужно брать канюли, иглы с внутренним диаметром более 1 мм.

По технике постепенного заполнения силиконовой жидкостью преретинального пространства с синхронным выталкиванием из глаза субретинальной жидкости существует множество предложений. Во время вынужденно медленного (вследствие высокой вязкости) введения силикона следует избегать пауз, так как дробление препарата на мелкие пузырьки неблагоприятно повлияет в последующем на зрительные функции, облегчит проникновение пузырьков силикона в субретинальное пространство и в переднюю камеру. Вообще одна из главных проблем в использовании силиконовых масел в офтальмохирургии - это их нестабильность, в частности склонность к так называемой эмульсификации (дроблению на мелкие пузырьки). Установлено, что среди факторов, способствующих этому, является кровь (требуется бескровное выполнение всех манипуляций). По мере того как в практику входили все более вязкие легкие силиконы (1000-4000 сСт), а затем и тяжелые силиконы, например Oxane, очищенный от низкомолекулярных компонентов, но содержащий фторированный олефин, проблема эмульсификации преодолевалась, но усложнялась технология их введения в полость глаза. Более того, со всей остротой возникала и проблема выведения их из глаза. Дело в том, что в отдаленные сроки на местах длительного контакта внутриглазных структур с силиконовой жидкостью возникают дистрофические процессы: мутнеет хрусталик, страдает эндотелий роговицы, развивается преретинальный фиброз; в итоге повышается офтальмотонус. Именно по этим причинам в любом случае, как при успехе, так и в отсутствие такового, силикон целесообразно вывести из полости глаза, заменив изотоническим раствором натрия хлорида, луронитом, хонсуридом, визитилом или геалоном.

При использовании высоковязких силиконов (5000 сСт) возникает проблема с выбором калибра наконечника к витреофагу. R. Gentile (2008) рекомендует производить разрез в верхневисочном квадранте склеры для наконечника калибра 20, но к нему нужно иметь троакар с адаптером, позволяющим при необходимости проведения тонких интравитреальных операций переходить на наконечник калибра 25. По данным V. Gabel (1987), тяжелые силиконы не вызывают столь выраженной пролиферативной витреоретинопатии, как легкие. В поисках тяжелого силикона офтальмологи обратились, в частности, к фторсиликоновому маслу, которое оказалось чуть тяжелее воды (обычно применяемые полидиметилсилоксаны легче воды и потому занимают верхний отдел стекловидной полости глаз). Существенно важно и то, что более тяжелые силиконы оказались и менее вязкими. При вязкости 300 сСт для введения можно было обходиться обычной системой витреофага. Силикон после необходимой очистки от низкомолекулярных соединений теряет токсичность и, по данным многочисленных наблюдений может быть надолго оставлен внутри глаза.

Тяжелые жидкости

Еще в 1987 г. St. Chang и др. нашли, что более надёжным, чем у тяжелых силиконов, тампонирующим свойством обладают тяжелые жидкости, в частности перфтортрибутиламин и другие низковязкие, но тяжелые соединения фтора, впервые примененные S. Haidt и соавт. (1982). Эти препараты, в частности советский перфторан («голубая кровь») и другие высокочистые жидкие перфторорганические соединения (ПФОС), например перфтордекалин фирмы «Opsea» или Vitreon (перфторфенантрен) фирмы «Рихтер», или перфторполиэфир ДК-164 (витреопрес), наконец высокочистый перфторполиэфир 6МФ-130 и перфторокталбромин имеют высокую относительную плотность (1,94-2,03) при вязкости всего 8,03 сСт, и потому могут быть исключительно полезны при удалении из СТ вывихнутых хрусталиков, не только естественных, но и искусственных.

При замещении СТ перфтораном хрусталик всплывает с глазного дна к области зрачка. Но по завершении операции перфторан подлежит обязательному удалению из глаза. Витреопрес Х.П. Тахчиди и В.Н. Казайкин (1999) оставляли в глазу на срок до 3 нед после операции.

Сочетанное использование силиконовых масел и тяжелых жидкостей.

В лечении отслоек сетчатки с разрывами, локализующимися в нижнем отделе глазного яблока, F. Genovesi-Ebert и соавт. (2000) нашли полезным использовать комбинацию тяжелого силикона (при вязкости 1200 сСт) и слабовязкого перфторкарбона (FeHg). Оба препарата удаляли из глаза спустя 1 мес после введения. Полное прилегание сетчатки достигнуто в 83% случаев. Правда, в 33% случаев наблюдалась эмульсификация и в 8% - неконтролируемая медикаментами глаукома.

При гигантских разрывах сетчатки, превышающих по периметру 75°, В.Н. Казайкин (2000) рекомендует следующую технику интраокулярного вмешательства. В ходе так называемой трехпортовой витрэктомии в стекловидную полость вводят небольшими порциями витреопрес. Оседая на дно глаза, он выдавливает в зоне контакта с сетчаткой субретинальную жидкость. Натягивающиеся при этом эпиретинальные мембраны хирург теперь может атравматично рассечь. Обязательным условием успеха предполагается удаление не только этих мембран, но и базисного стекловидного тела. По заполнении (этап за этапом) всей стекловидной полости витреопресом производится эндолазерная коагуляция сетчатки в 4-6 рядов. Сразу вслед за этим приступают к силиконовой тампонаде.

Непосредственное замещение «тяжелых» ПФОС более «легким» силиконовым маслом создает условия, при которых сразу же ликвидируется «мертвое пространство» над уровнем ПФОС, так как его занимает более легкий силикон. По мере отсасывания ПФОС из заднего отдела глаза и введения новых порций силиконового масла граница раздела между ними опускается все ниже. Таким образом, пока последние порции ПФОС еще сохраняют созданное уже в начале операции полное прилегание сетчатки, последние порции силиконового масла приходят в соприкосновение с вогнутой задней поверхностью глазного дна. ПФОС по завершении операции подлежит удалению из глаза.

Таким образом, тяжелые жидкости (ПФОС и др.) показаны прежде всего как инструмент, стабилизирующий (отдавливающий) в ходе операции сетчатку, как способ освобождения (профилактики) ущемления сетчатки в склеральных или канюльных отверстиях, как прием для изменения контура сетчатки в поиске разрыва (с одновременным поддавливанием склеры). За правило принимается необходимость удаления тяжелых жидкостей из полости глаза сразу после завершения операции. Маленькие пузырьки тяжелой жидкости, попавшие в переднюю камеру, удаляют тонкой иглой с помощью парацентеза. Остатки тяжелой жидкости в стекловидной полости за воздухом обнаружить нелегко. Однако временная остановка и новый цикл его удаления не рекомендуются.

В безопасном проведении интравитреальных операций существенную роль играют операционные микроскопы с коаксиальным освещением, операционные контактные линзы (concav -20, -40 дптр) или бесконтактные асферические линзы (+60, +90 дптр). При наличии помутнений в роговице может быть использован отечественный офтальмоэндоскоп или временный кератопротез. Успехи хирургического лечения отслойки сетчатки, достигнутые за последние 30-40 лет, были бы просто немыслимы без использования полимеров в виде пломб, лент, нитей, жгутов, баллончиков, жидких заменителей стекловидного тела.

Владельцы патента RU 2448668:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для удаления пузырьков силиконового масла из передней камеры на глазах с предшествующей тампонадой витреальной полости. В переднюю камеру вводят канюлю на шприце с физраствором, под давлением которого пузырьки силиконового масла удаляются через подведенную непосредственно к ним пустую канюлю. Способ обеспечивает визуализацию глазного дна, способствует устранению опасности дистрофических изменений роговицы при ее контакте с силиконовым маслом и опасности повышения ВГД вследствие блокирования силиконовым маслом шлеммова канала, а также позволяет исключить опорожнение передней камеры за счет восполнения физраствором и выход новых порций силикона. 1 ил.

В витреоретинальной хирургии одним из тампонирующих веществ является силиконовое масло (далее - силикон). При последующих хирургических вмешательствах силикон приходится удалять, для чего предложены различные способы (Н.А.Поздеева, А.А.Воскресенская. «Техника удаления силиконового масла из витреальной полости с помощью системы 23-gauge». Труды научно-практической конференции «Современные технологии витреоретинальной патологии - 2008», стр.139-141; М.М.Шишкин, Н.И.Сафарян, Е.В.Касамкова, Е.В.Антонюк. «Щадящий метод удаления силиконового масла одновременно с факоэмульсификацией осложненной катаракты после витреоретинальной хирургии». Сб. статей «Современные технологоии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009», М., 2009, с.236-239). Однако полностью удалить силикон из витреальной полости не удается и в послеоперационном периоде пузырьки его попадают в переднюю камеру через дефекты в цинновых связках, а также с током внутриглазной жидкости, что мешает визуализации глазного дна и может вызвать дистрофические изменения роговицы (В.Д.Захаров. «Витереальная хирургия», М., 2003, с.158-159).

Известно приспособление для удаления силикона из полости глаза (патент РФ №2112482, МКИ 6 A61F 9/007, з. 04.07.96 г., оп. 10.06.98, БИ №162, прототип). К недостаткам прототипа относятся необходимость использования витреотома, а также подшивание капельницы для замещения силикона в полости глаза физраствором, что усложняет процедуру и делает ее громоздкой. При использовании известного приспособления для удаления силикона из передней камеры возможно снижение в ней внутриглазного давления (далее - ВГД) и выход очередной порции силикона в переднюю камеру.

Задачей данного изобретения является разработка простого, безопасного и эффективного способа удаления пузырьков силикона из передней камеры глаза.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что под давлением физраствора, вводимого в переднюю камеру с помощью канюли на шприце, пузырьки силикона удаляются через подведенную непосредственно к ним пустую канюлю. При использовании предлагаемого способа удаления пузырьков силикона из передней камеры обеспечивается следующий технический результат:

Обеспечивается визуализация глазного дна;

Устраняется опасность дистрофических изменений роговицы при ее контакте с силиконом и опасность повышения ВГД вследствие блокирования силиконом шлеммова канала;

Исключается опорожнение передней камеры за счет восполнения физраствором и выход новых порций силикона.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Через парацентез в роговице (см. фиг.) вводят канюлю на шприце с физраствором, в противоположно сформированный парацентез - канюлю без шприца, которую подводят к пузырькам силикона. С помощью шприца и канюли создают в передней камере давление физраствора, под действием которого пузырьки силикона удаляются через пустую канюлю.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пациентка С., 1956 г.р., а/к №243119. Пациентке выполнено эндовитреальное вмешательство по поводу отслойки сетчатки: осуществлена тампонада витреальной полости перфторорганическим соединением с последующей заменой его на силиконовое масло. При осмотре глаза через 2 месяца обнаружили рецидив отслойки сетчатки и назначили повторную операцию. В начале операции в положении «лежа» на операционном столе пузырьки силикона всплыли к центру роговицы, в связи с чем сетчатка не визуализировалась, и проведение операции стало невозможным.

В соответствии с предлагаемым способом удаляют пузырьки силикона из передней камеры, после чего выполняют все необходимые хирургические манипуляции. Острота зрения: до операции - 0,01 н/к, после - 0,08 н/к.

Травматическая отслойка сетчатки (ТОС) представляет собой одно из частых и тяжелых осложнений травматического процесса, патогенез которого имеет множество составляющих (разрывы сетчатки, субретинальные геморрагии и экссудаты, тракционный компонент). Исходя из этого формируются подходы к лечению ТОС — экстрасклеральное пломбирование, лазеркоагуляция, ретинотомия с ретинопексией а также тампонада отслоенной сетчатки путем введения в полость стекловидного тела различных имплантов с высоким удельным весом.

Среди тампонирующих средств исследователями выделено силиконовое масло (СМ). Показан хороший эффект действия силиконовой тампонады (96 % прилегания) при тяжелых формах отслойки сетчатки, сопровождавшихся ПВР, гигантским разрывом сетчатки, отслойках сетчатки после травмы, при макулярных разрывах . Разработаны высокотехнологичные методы синтезирования СМ. Появились исследования СМ различной силы тяжести, так называемых тяжелых силиконов, что связано с проблемой лечения отслойки сетчатки в нижнем отделе глазного дна . Эти исследования показали хорошую переносимость тканями, но более выраженную воспалительную реакцию по сравнению с обычным СМ. Однако, большой проблемой стала необходимость удаления силикона, что обусловлено целым рядом осложнений. Описаны наиболее характерные клинические осложнения: зрачковый блок с развитием вторичной глаукомы, катаракта, лентовидная кератопатия . Однако наиболее тяжелые осложнения были вызваны изменениями в сетчатке, что выявлено при гистологическом исследовании, как при изучении энуклеированных глаз пациентов , так и глаз экспериментальных животных . При длительном пребывании СМ в глазу была показана атрофия наружных и внутренних сегментов в слое фоторецепторов, а также слоя ганглиозных клеток. Отмечалось появление шаровидных образований в виде вакуолей, окруженных макрофагами. Подобные силиконовые «вакуоли» были обнаружены не только в сетчатке, но и в зрительном нерве, хориоидее, ретинальном пигментном эпителии, цилиарном теле, радужке, эндотелии роговицы. К 18 месяцам силикон проникал через внутреннюю пограничную мембрану, инфильтрируя всю ткань сетчатки. Все эти данные обосновали обязательное удаление СМ через 1 месяц . Вместе с тем, удаление СМ сопровождалось риском рецидива отслойки сетчатки с более тяжелым течением , что позволяло хирургам не спешить с удалением СМ или удалять его в более поздние сроки. Отсутствие единого мнения о переносимости тампонирующего препарата делает актуальным дальнейшее изучение, направленное на выявление положительных и отрицательных свойств СМ.

Цель — изучение морфологических изменений в тканях глаза при длительном пребывании в нем СМ, как тампонирующего материала, используемого при хирургии ТОС.

Материал и методы . Изучение морфологических изменений проводили на 14 энуклеированных глазах пациентов, у которых после травмы возникла травматическая отслойка сетчатки, в связи с чем было произведено несколько оперативных вмешательств. У всех пациентов в качестве тампонады применяли СМ. У одного пациента СМ было извлечено через два года после операции, у остальных СМ не удаляли.

Утрата зрительных функций, явления вялотекущего увеита и признаки субатрофии глазного яблока явились причиной энуклеации.

Результаты и обсуждение . У всех 14 пациентов в качестве тампонирующего материала в полость стекловидного тела вводили СМ, пребывание которого было длительным: 6 мес. — 3; 1,5 года — 3; 2 года — 3; 3 года — 2; 10 лет — 2; 30 лет — 1. Отслойка сетчатки у 11 пациентов возникла после случайной травмы (8 — контузионного характера и 3 — проникающее ранение), у 3 отслойку сетчатки наблюдали после хирургической травмы — экстракции катаракты с введением ИОЛ. У всех пациентов клинически наблюдали картину вялотекущего увеита при отсутствии зрительных функций. У 11 пациентов обнаружена тотальная отслойка сетчатки, у трех сетчатка прилежала.

При морфологическом исследовании в 14 глазах больных определяли изменения, обусловленные травмой как случайной, так и хирургической. Однако наиболее выраженные изменения локализовались в сетчатке. Закономерным было выявление капелек СМ на внутренней поверхности сетчатки, окруженных воспалительной инфильтрацией с преобладанием макрофагов. Воспалительная инфильтрация локализовалась также в хориоидее, которая была диффузно инфильтрирована лимфоцитами, отечна.

Следует отметить, что воспалительная реакция преобладала в первые два года после введения СМ, а в дальнейшем нарастали фибробластические процессы. В отдаленные сроки (10-30 лет) у 2 пациентов отмечали формирование кости, которая располагалась на внутренней поверхности хориоидеи, имела характерное для плоской кости микроскопическое строение. Отмечались выраженные изменения в ткани сетчатки при длительном пребывании СМ. Сетчатка была инфильтрирована капельками СМ, имеющими различные размеры от крупных кистозных полостей до мелких вакуолей причудливой формы. В некоторых вакуолях имелось содержимое, напоминающее остатки эмульгированного СМ. Ткань сетчатки становилась атрофичной, нейрональные элементы исчезали, разрасталась глиальная ткань. В некоторых случаях в результате атрофических изменений сетчатка превращалась в глиальную ткань. Однако отслойка сетчатки у этих пациентов отсутствовала. Подобная ситуация, возможно, объясняла утрату функций в «прилежащей» сетчатке при длительной ее тампонаде силиконом.

Выводы . При морфологическом исследовании было показано, что длительное пребывание СМ в полости глаза у 14 пациентов вызывало специфические осложнения: развитие воспалительного процесса вокруг «жировых» капель (СМ), формирование эпиретинальных и субретинальных мембран, как результат фибробластических процессов с возможным костеобразованием, развитие атрофических процессов в сетчатке с гибелью нейрональных структур. Полученные результаты позволяют полагать о деструктивном действии СМ на ткани глаза при длительном его пребывании в полости глаза, о целесообразности удаления СМ, причем в более ранние сроки с целью профилактики специфических осложнений.