Причины образования кисты на глазу у детей и взрослых. Киста на глазу: симптомы, причины, все виды лечения Проявления дакриоцистита у новорожденных

Жалобы.
Персистирующий или прогрессирующий отек наружной трети верхнего века. Могут быть боль, двоение.

Симптомы.
Основные . Хронический отек века (в основном наружной трети верхнего века), с экзофтальмом или без него и со смещением глазного яблока книзу и в медиальном направлении. Покраснение встречается реже.
Другие . В наружной трети верхнего века при пальпации может определяться объемное образование. Подвижность глаза может быть ограничена. Возможна конъюнктивальная инъекция.

Этиология

Саркоидоз . Возможно двустороннее поражение. Может быть сопутствующее поражение легких, кожи или глаз. Возможны лимфаденопатия, увеличение околоушной железы или паралич VII черепного нерва.
Чаще встречается у афроамериканцев и североевропейцев.
.
Инфекционная этиология . Увеличение пальпебральной доли с окружающей конъюнктивальной инъекцией. Гнойное отделяемое при бактериальном дакриоадените. Двустороннее увеличение слезной железы может встречаться при вирусном заболевании. КТ может показать тяжистость жировой клетчатки, абсцесс.
(плеоморфная аденома). Медленно прогрессирующий, безболезненный экзофтальм или смешение глазного яблока у взрослых среднего возраста. Обычно процесс захватывает орбитальную долю слезной железы. КТ может показать четко ограниченное образование с изменением (из-за увеличения давления) формы слезной железы и увеличением ее ямки. Эрозии кости не происходит.
Дермоидная киста. Обычно безболезненное подкожное кистозное объемное образование, которое медленно увеличивается в размерах. Передние поражения проявляются в детском возрасте, а поражения, расположенные в более задних отделах, обычно не видны до взрослого возраста. В редких случаях могут разрываться, вызывая острый отек и воспаление. Четко ограниченные, располагающиеся вне мышечного конуса, объемные образования выявляются при КТ.
Лимфоидная опухоль. Медленно прогрессирующий экзофтальм и смешение глазного яблока у пациентов среднего возраста и пожилых. Могут иметь розово-белую зону пятен «цвета лосося» с субконъюнктивальным распространением. КТ показывает образование неправильной формы, границы которого параллельны контуру глазного яблока и ямки слезной железы. У пациентов с иммунодефицитом и при агрессивных гистологических признаках может наблюдаться эрозия кости.
Аденоидно-кистозный рак . Подострое начало с болью в течение 1-3 мес., экзофтальмом и двоением, с различным прогрессированием. Смешение глазного яблока, птоз и нарушение подвижности глаза встречается часто. Это поражение с высокой степенью злокачественности часто имеет периневральную инвазию, что приводит к выраженной боли и распространению в полость черепа. КТ выявляет неправильной формы объемное образование, часто с эрозией кости.

Рис. Аденоидно-кистозный рак правой слезной железы

(плеоморфная аденокарцинома). Первичное поражение обнаруживают у пожилых пациентов, возникает острая боль, характерно быстрое прогрессирование. Обычно развивается в длительно существующей доброкачественной смешанной эпителиальной опухоли (плеоморфной аденоме) или вторично, как рецидив ранее удаленной доброкачественной смешанной опухоли. КТ- картина подобна обнаруживаемой при аденокистозной карциноме.
Киста слезной железы (дакриопс) . Обычно бессимптомное объемное образование, размеры которого могут колебаться. Как правило, встречается у взрослых пациентов молодого или среднего возраста.
Другие . Туберкулез, сифилис, лейкоз, инфекционный паротит, мукоэпидермоидная опухоль, плазмоцитома, метастаз и др. Первичные новообразования (кроме лимфомы) практически всегда являются односторонними; воспалительное заболевание может быть двусторонним. Лимфома чаще является односторонней, но может быть
и двусторонней.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Саркоидоз . Системная терапия кортикостероидами или низкими дозами антиметаболитов.
2. Воспалительный псевдотумор глазницы . Системная терапия кортикостероидами.
3. Доброкачественная смешанная эпителиальная опухоль
4. Дермоидная киста . Полное хирургическое удаление.
5. Лимфоидная опухоль .
- Ограничена глазницей: облучение глазницы, кортикостероиды в безболезненных случаях, общее наблюдение.
- Системное поражение. Химиотерапия. От облучения глазницы обычно воздерживаются до того, как станет возможным оценить реакцию новообразования в глазнице на химиотерапию.
6. Аденокистозная карцинома . Решите вопрос об экзентерации глазницы с облучением. В редких случаях используется химиотерапия. Решите вопрос о предварительной терапии интраартериальным введением цисплатина, после которого выполняется широкое иссечение, включая экзентерацию глазницы и возможное удаление фрагментов костей черепа (краниэктомию). В некоторых центрах осуществляется радиотерапия протонным пучком. Независимо от режима лечения прогноз осторожный, и как правило, бывают рецидивы.
7. Злокачественная смешанная эпителиальная опухоль . То же, что при аденокистозной карциноме.
8. Киста слезной железы . Следует удалить, если имеется симптоматика.

Наблюдение
Зависит от специфической причины.

26-01-2014, 11:04

Описание

В связи с тем, что слезный мешок анатомически и физиологически связан со слезноносовым каналом, целесообразно заболевания чих отделов слезоотводящих путей рассматривать вместе.

Патологические изменения слезного мешка и слезноносового канала можно разделить на четыре группы:

1. воспалительные заболевания и их последствия;
2. опухолевые процессы;
3. аномалия развития;
4. травмы.

Воспалительные заболевания слезного мешка и слезноносового канала

Заболевания слезного мешка встречаются часто. По характеру лечения они разделяются на острые и хронические, по происхождению - на приобретенные и врожденные (дакриоцистит новорожденных).

Острый дакриоцистит (dacryocistitis acuta)

представляет собой бурно развивающийся гнойный воспалительный процесс в стенках слезного мешка и окружающей его клетчатке (рис. 97). По сути, при остром дакриоцистите возникает флегмона слезного мешка и резко выраженной перифокальной воспалительной реакцией, правильнее говорить о подобных случаях.

В основе процесса лежит проникновение гноеродной инфекции и полость слезного мешка. Наиболее часто здесь обнаруживают кокковую флору. Некоторые исследователи указывают на значение вирусов и грибков в этиологии дакриоциститов. Имеются отдельные сообщения о первичной туберкулезной инфекции слезного мешка.

Исследования флоры при заболеваниях слезного мешка, проведенные в один из последних годов в Лейпцигской глазной клинике, показали некоторые сдвиги в составе возбудителей дакриоциститов. Исчезли среди них пневмококки - в прошлом как раз наиболее частые и грозные виновники возникновения нагноительных процессов, участились случаи инфицирования грамм-отрицательными палочками. Это перекликается с данными Мак Найла, который в 75% случаев обнаружил в качестве возбудителя грам-отрицательные бактерии.

Чаще всего острый дакриоцистит развивается как осложнение хронического дакриоцистита или вследствие стеноза слезноносового канала. Иногда у таких больных па фоне хронического воспалительного процесса можно наблюдать неоднократные вспышки острого дакриоцистита - в подобных случаях говорят о рецидивирующей флегмоне слезного мешка (рис. 98).

В отдельных случаях острый дакриоцистит возникает вследствие перехода воспалительного процесса на клетчатку слезного мешка из соседних придаточных пазух (гайморовой, решетчатого лабиринта) или из полости носа.

Клиническая картина острого дакриоцистита характеризуется отчетливо выраженными воспалительными явлениями в области слезного мешка, сильной гиперемией кожи и плотной болезненно припухлостью у внутреннего угла глазной щели, распространяющимися на прилежащие участки носа и щеки. В связи со значительным отеком век глазная щель обычно резко сужена. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется гнойное отделяемое.

Такое состояние держится несколько дней, а затем воспалительный инфильтрат под влиянием лечения может постепенно подвергнуться обратному развитию. Наблюдались случаи и самопроизвольного рассасывания. Однако весьма часто сформировавшийся в области слезного мешка абсцесс вскрывается через кожу наружу, пемзуя свищ. Иногда такой свищ долго не заживает и образует фистулу, через которую постоянно выделяется слезная жидкость. При прорыве гноя в полость носа через слезноносовой канал возможно образование так называемой внутренней фистулы (fistula inli-nia).

В ряде случаев острый гнойный дакриоцистит (при отсутствии течения, у ослабленных больных и т. п.) может привести к разному флегмонозному процессу. Следует отметить, что у взрослых при остром дакриоцистите встречаются реже, чем у детей.

У некоторых больных при недостаточном лечении наблюдаются многократные рецидивы заболевания. В большинстве случаев бывает односторонним, но иногда он развивается и на другой стороне.

Лечение в период максимальной выраженности воспалительных явлений ограничивается консервативными противовоспалительными мероприятиями (сухое тепло и разных видах, УВЧ и др.) в сочетании с применением антибиотиков (местное введение пенициллина путем обливания абсцесса, общая пенициллинотерапия и др.). При сформировавшемся абсцессе производится разрез через кожу с дренированием полости абсцесса.

После стихания воспалительных явлений целесообразно промести радикальную операцию - дакриоцисториностомию.

Хронический дакриоцистит (dacryocystitis chronica)

отличается отсутствием выраженных воспалительных явлений. Признаки дакриоцистита (слезотечение, гноетечение и; слезных точек при надавливании на область мешка) всегда (рис. 99).

Часто хронический гнойный дакриоцистит сочетается с конъюнктивитом и блефаритом. При этом конъюнктива век, слезное мясцо и полулунная складка нередко заметно гиперемированы. У многих больших в области слезного мешка образуется небольшая припухль в результате эктазии слезного мешка. Кожа над этим участком обычно не изменена.

Растяжение слезного мешка при длительном хроническом дагрицистите может постепенно достигнуть значительных размеров (гререцкого ореха). В подобных случаях кожа над этим участком значительно истончена и просвечивает синеватым оттенком. При надавливании на расширенный, эктазированный мешок его содержимое струей выделяется через слезные точки. Иногда при сохранении частичной проходимости в степозированном слезноносовом канале содержимое слезного мешка при сильном давлении на него может опорожниться в полость носа. Если же мешок не опорожняется даже при сильном давлении, а лишь слегка баллотирует, то можно говорить о водянке слезного мешка (Hydrops sacci lacrimalis). В этих случаях помимо облитерации слезноносового канала облитерируются и слезные канальцы - в результате слезный мешок превращается в своеобразную кисту, заполненную прозрачным тягучим содержимым (рис. 100, 101).

Лечение хронического гнойного дакриоцистита, особенно в тех случаях, когда уже имеется эктазия мешка,- только хирургическое (различные методы дакриоцисторипостомин или медиальной интубации).

Опухоли слезного мешка

Опухоли слезного мешка встречаются редко. Эштои с соавторами насчитал до 1950 г. всего 75 таких случаев, вместе с двумя случаями, наблюдавшимися им самим. В 1952 г. Дюк-Эльдер назвал уже 91 случай опухолей слезного мешка. Приводим данные этих авторов.

Судя по данным Дюк-Эльдсра, эпителиальные новообразования слезного мешка встречаются в полтора раза чаще, чем неэпителиальные. По данным Эштопа, и те и другие наблюдаются одинаково.

Из эпителиальных опухолей слезного мешка в первую очередь нужно иметь в виду папилломы и карциномы, а из исэпителиальных - саркомы и ретикуломы.

Папилломы

представляют собой незлокачественные опухоли ряда. Впрочем, понятие о доброкачественности опухолей довольно относительно, так как они нередко подпои лютен спонтанной малигнизации. Гистологически папилломы подразделяются на центральную фиброваскулярную часть представленную эпителиальными цилиндрическими. Часто эпителиальные клетки пролиферируют, образуя до 30 слоев. Для папилломы характерен полипозный рост.

Учитывая возможность злокачественного перерождения, а может быть, и присущую им с самого начала большую или меньшую злокачественность, при папилломах следует считать необходимой хирургическую экстирпацию слезного мешка.

Карцинома

слезного мешка - морфологически это всегда рак. У нес очень много родственного с такими же полями носовой полости и придаточных полостей носа. Это удивительно, так как эпителий, выстилающий слезный мешок, респирационного аппарата - одного происхождения.

Есть целый ряд исследователей, которые в папилломы слезного мешка расценивают как цилиндроклеточные карциномы и предлагают отказаться даже от самого термина папиллома. Обосновывают они свое предложение тем, что цилиндроклеточные папилломы резко отличаются от кожных папиллом- эпителий в них растет кпутри, а не кнаружи, и, следовательно, он и являются своеобразными инвертированными папилломами.

Мы имели возможность наблюдать одного больного с папилломой слезного мешка па протяжении 20 лет. Сначала в детском возрасте у него был папилломатозный конъюнктивит па левом глазу, затем юношеском возрасте обнаружен папилломатоз слезного мешка, прорвавшийся наружу. Позже наступили явления генерализации процесса, переход напилломатозных разрастаний в придаточные пазухи и интракраниальную полость, что через два года привело больного к смерти (рис. 102).

Саркомы слезного мешка

встречаются несколько реже, чем карциномы, главным образом, у детей и в юношеском возрасте. Саркоматозный процесс, как известно, отличается значительно большей злокачественностью, дает обширные метастазы и быстро заканчивается гибелью больных.

В качестве большой редкости описаны случаи возникновении в слезном мешке лимфом и лимфосарком, а также онкоцитом.

Клиническая картина опухолей слезного мешка однотипна для опухолей самой разнообразной природы. Можно различать в клиническом течении заболевания три стадии. Первая стадия развития опухоли не имеет характерных признаков и проявляется только слезотечением. Иногда в подобных случаях при надавливании па слезный мешок из просвета канальцев можно выдавить гноимое отделяемое. Поставить диагноз именно опухолевого процесса в первой стадия болезни почти невозможно.

Вторая стадия характеризуется образованием припухлости, века в области слезного мешка, появлением пальпируемой опухоли плотной или эластичной. Опухоль увеличивается в размере, над ней неизменена и подвижна и лишь к концу второго становится гиперемированной и спаивается с подлежащей. При надавливании на слезный мешок из слезных канальцев появляется капелька крови - симптом, с несомненностью наличие в слезном мешке именно бластоматозного процесса.

Отличительная черта третьей стадии - прорастание опухоли и слезного мешка наружу, в полость носа, через решетчатую в придаточные пазухи и т.д. (рис. 103).

Саркома слезном мешка особенно злокачественна (рис. 104, 105). Вельгаген в сводке сообщил о гибели восьми из 18 больных на протяжении ближайших месяцев после начала заболевания. Характерным является и молодой возраст больных с саркомой слезного мешка.

Гранулемы

слезопроводящих путей не представляют собой опухолей, правильнее относить их к псевдоопухолям. Чаще возникают вследствие наличия какого-либо раздражения (при воспалительных процессах, после ранений слезного мешка или неосторожного зондирования с повреждением слизистой).

В основе развития гранулем пролиферативные процессы инфильтрация.

В подобных случаях они образуют гранулематозные полипы, которые нередко значительной величины и могут вырастать наружу из отверстия слезопроводящих путей. Гранулематозные образования не имеют слизистого покрова и растут из стенки слезного мешка на широком основании.

Ролле и Бусси (1923) нашли гранулемы в 33% слезных меткой планомерно исследованных после экстирпации.

Лечение. Все опухоли слезного мешка требуют хирургического лечения. Вопрос о характере опухоли в начальных ста днях заболевания решается уже на операции после вскрытия мешка Предоперационная диагностика может быть облегчена исследованием пунктата, полученного из опухоли.

Гранулематозные и полинозные новообразования не должны иссекаться поверхностно, их следует удалять возможно более пол но, иногда целесообразно даже экстирпировать весь мешок. В всех случаях необходимо производить дакриоцисториностомию. Если имеется хотя бы малейшее подозрение на малигнизацию необходимо полностью удалить весь мешок в пределах здоровых тканей. Если уже поражены и окружающие ткани, они также подлежат тщательному удалению.

Дакриоцистит новорожденных

В период внутриутробного развития просвет носослезного капал после его сформирования закрыт снизу перепонкой и заполнение остатками эпителиального слоя, образующими слизисто-желатинозную массу (рис. 106).

Обычно после рождения при первом вдохе ребенка эти масс аспирируются из просвета канала и пленка лопается. Однако в отдельных случаях пленка может сохраниться, и просвет носослезного канала остается, таким образом, закрытым. В подобных случаи у детей уже в первые дни после рождения отмечается скудное отделяемое в конъюнктивальном мешке. В последующие с развитием слезопродукции (обычно к 3 -му месяцу) отчетливо проявляется слезостояние, а затем и постоянное слезотечение к в помещении, так и на воздухе.

Характерно, что местное назначение различных антисептик по поводу «конъюнктивита» в первые же дни после рождения временно ликвидирует гнойное отделяемое в конъюнктивальном мешке, но после отмены препарата отделяемое вновь появляется. Такие нераспознанные дакриоциститы нередко длительное время безуспешно лечат как упорные «хронические конъюнктивиты». Клиническая картина врожденного дакриоцистита обычно довольно типична, и диагностика не представляет особых затруднений.

Наряду с более или менее выраженным слезотечением и наличием слизистого или гнойного отделяемого в конъюнктивальном пипке часто можно отметить припухлость в области слезного мешка. Особенно характерно для этого заболевания появление отделенного из слезных точек (обычно только из нижней) при надавливании на область слезного мешка. В подобных случаях диагноз выявится несомненным.

У очень маленьких детей надавливание на область слезного мешка целесообразно производить не пальцем, а шариковым кончим стеклянной палочки, так как при этом давление будет оказываются непосредственно на мешок, а не на окружающие его ткани.

Отделяемое, появляющееся из точек при давлении на мешок, может быть как слизистым и гнойным. Светлой, прозрачен застоявшаяся в мешке слезная жидкость бывает обычно только в самом начале болезни. В дальнейшем при отсутствии лечения отделяемое приобретает характер, так как при наличии застоя в слезном мешке благоприятные условия развития патогенной флоры. В случаях, когда местно энергично применяются антисептики, может и не произойти, остается слизистым длинное время, а уже имеющееся отделяемое может вновь приобрести серозный характер.

Врожденный дакриоцистит требует энергичного лечения, как иногда он осложняется флегмоной слезного мешка (гнойным перидакриоциститом), представляющим, как и всякий гнойный у маленького ребенка, серьезную опасность.

Клинически в случаях в области слезного мешка появляется постепенно увеличивающаяся припухлость. Кожа в этом месте гиперемируется отечной. Окружающие мягкие ткани, в том числе веки отекают. В области воспаленного участка появляется сильная, особенно при дотрагивании. У ребенка повышается температура, могут наступить изменения воспалительного характера в формуле крови.

В дальнейшем при рациональном лечении процесс иногда обратному развитию. Однако чаще на месте флегмоны формируется абсцесс, гной из которого прорывается наружу, в чего может образоваться длительно не заживающая. В отдельных редких случаях гной прорывается через изъеденную тонкую слезную косточку в полость носа, образуя внутриносовую фистулу слезного мешка.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. Следует отметить, что единой общепринятой точки зрения о лечении врожденных дакриоциститов пока нет. Многие офтальмологи, опасаясь производить хирургические манипуляции у младенцев, предпочитают консервативное лечение. С этой целью рекомендуют ежедневный регулярный массаж слезного мешка, осуществляемый путем осторожного надавливания на область слезного мешка у внутреннего угла г лазной щели по направлению сверху вниз, в сторону носа с последующим закапыванием в конъюнктивальный мешок растворов антисептиков (альбуцида, левомицетина, фурациллина и т. д.).

Такой массаж целесообразно проводить не более двух недели. Если окажется, что он не дал эффекта, то можно считать, что продолжение массирования или выдавливания содержимого слезного мешка также будет безрезультатным. Поэтому в таких случаях переходят к зондированию слезопроводящих путей. Следует признать, что опасения, связанные с зондированием у младенцев, часто сильно преувеличиваются. При надлежащей технике зондирование является довольно простой, безопасной и очень эффективной манипуляцией.

Зондировать слезопроводящие пути у детей можно через верхнюю или нижнюю слезную точку, используя ту же технику, что и у взрослых. При наличии перепонки в слезноносовом канале момент прохождения ее зондом обычно ясно ощущается. После зондирования можно осторожно промыть слезноносовые пути раствором антисептика. Часто однократного зондирования бывает вполне достаточно для полной ликвидации дакриоцистита. В отдельных случаях зондирование можно повторять несколько раз. Некоторые офтальмологи предпочитают зондированию промывание слезник путей под напором (Вольфон). С успехом Применяется и ретроградное зондирование.

В отличие от зондирования взрослых зондирование детей следует рассматривать как хирургическое вмешательство и производить его в условиях операционной с соблюдением соответствующих условий.

Наш опыт и анализ литературных данных позволяют сделать вывод, что зондирование как диагностический и лечебный метод при дакриоцистите новорожденных является чрезвычайно эффективным. В связи с этим вполне оправдано производить зондирование сразу и не тратить много времени на массаж.

Следует также иметь в виду, что массаж и выдавливание с одержимого мешка в отдельных случаях приводят к эктазии мешка и иногда могут спровоцировать развитие флегмоны. Таким образом, массаж и медикаментозное лечение при дакриоцистите новорожденных должны иметь второстепенное значение.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Дакриоаденит (H04.0), Другие болезни слезной железы (H04.1), Эпифора (H04.2)

Офтальмология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» сентября 2015 года
Протокол №10

Классификация

Клиническая классификация:

Дакриоаденит:

По течению
· острые;
· хронические.

Опухоли слезной железы:
· доброкачественные (кисты (дакриопс), аденома и т.д.);
· злокачественные (карцинома, цилиндрома и т.д.).

Атрофии и дистрофии слезной железы.

Аномалии положения и развития слезной железы:
· гипоплазия, аплазия слезной железы;

· смещения слезной железы.

Дисфункции слезной железы при общих заболеваниях:
· гормональные (менопауза, прием оральных контрацептивов, беременность, лактация);
· фармакологическое угнетение слезопродукции.

Эпифора:

Заболевания, связанные с нарушением оттока слезы из глаза по слезоотводящей системе:
· врожденные (атрезия, стеноз, непроходимость слезоотводящих путей).
Приобретенные:
· стеноз, непроходимость слезоотводящих путей (слезных канальцев, слезно-носового канала);
· воспаления слезного мешка: дакриоцистит острый, хронический, флегмона;
· заворот, выворот, новообразования нижнего века во внутреннем углу, приводящее к несоответствию слезных точек и слезного озерца.
Заболевания, связанные с гиперсекрецией слезы:
· заболевания глаз и придаточного аппарата (трихиаз и дистрихиаз);
· воспалительные заболевания (блефарит, конъюнктивит, кератит, иридоциклит, увеит, глаукома, новообразования век и т.д.);
· общие заболевания;
· гипертрофия слезной железы;
· раздражающие вещества (пыль, дым, шампунь, сильные запахи);
· пища, лекарственные препараты, стимулирующие продукцию слезы;
· идиопатическая гиперсекреция слезных желез.

Синдром сухого глаза:
По этиологии:
синдромальный «сухой глаз»;
симптоматический «сухой глаз», который сопутствует:
· некоторым видам глазной патологии и операциям на органе зрения;
· отдельным гормональным нарушениям;
· ряду соматических заболеваний;
· местному и энтеральному приему некоторых ЛС;
· авитаминозу А.
· артифициальный.
По патогенезу:
· сокращение объёма основной слезопродукции;
· дестабилизация слёзной плёнки под воздействием экзогенных факторов или повышенного испарения;
· комбинированное воздействие вышеперечисленных факторов.
По клинической картине:
· рецидивирующая микроэрозия роговицы или конъюнктивы глазного яблока;
· рецидивирующая макроэрозия роговицы или конъюнктивы глазного яблока;
· «Сухой» кератоконъюнктивит;
· «Нитчатый» кератит.
По степени тяжести:
· лёгкая (с микропризнаками ксероза на фоне рефлекторной гиперлакримии, при этом время разрыва прероговичной слёзной плёнки составляет 8,0±1,0 с);
· средняя (с микропризнаками ксероза, но уже на фоне умеренного снижения слезопродукции и стабильности прероговичной слёзной плёнки);
· тяжёлая и особо тяжёлая (с макропризнаками ксероза на фоне выраженного или критического снижения слезопродукции и стабильности прероговичной слёзной плёнки).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий :
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

· визометрия*;
· авторефкератометрия;
· биомикроскопия;
· офтальмоскопия;

· периметрия;
· промывание слезных путей.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· экзофтальмометрия;
· тест Ширмера;
· определение «C» реактивного белка;
· определение ревматоидного фактора;
· определение антител (IgG, IgM) к хламидиям в крови;
· определение общего иммуноглобулина (Ig E) в сыворотке крови (диагностика аллергостатуса);


· КТ/MPT орбит с или без использования контрастного вещества.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· наружный осмотр, оценка положения век, глаз, подвижности глаз;
· визометрия*;
· авторефкератометрия;
· биомикроскопия;
· офтальмоскопия;
· тонометрия (по Маклакова и/или бесконтактная);
· периметрия;
· промывание слезных путей.
Минимальный перечень обследования, проводимые для подготовки оперативному лечению при экстренной госпитализации (повтор минимальной обследования проводятся в случае, если дата исследований превысила более 14 суток при направлении пациента на плановую госпитализацию):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин, холестерин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ);
· коагулограмма (4 показателя);
· анализ крови на свертываемость;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· бактериологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости на флору и чувствительность к антибиотикам;
· бактериологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости на грибковую флору с определением чувствительности к антибиотикам;
· флюорография;
· ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· экзофтальмометрия;
· тест Ширмера;
· биопсия слезной железы;
· УЗИ (В-скан глаз, придаточного аппарата, орбиты)*;
· УЗИ в 3D режиме, цветное и энергетическое доплеровское картирование по показаниям*;
· КТ/MРT орбит с или без использования контрастного вещества.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи:
· наружный осмотр, оценка положения век, глаз, подвижности глаз.

Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез
Жалобы:
Острый дакриоаденит:
· боль и покраснение кожи в проекции слезной железы;
· отек кожи века;
· опущение верхнего века.
Хронический дакриоаденит:

· смещение глазного яблока,
· двоение.
ССГ :
· рези в области глаз;
· чувство сухости глаз;
· покраснение глаз;
· чувство инородного тела, «песка» в области глаз;
· быстрая зрительная утомляемость.
Эпифора:
· слезотечение.
Анамнез:
· анте- и постнатальный анамнез;
· сведения о сопутствующих и ранее перенесенных заболеваниях (включая аллергоанамнез).

Физикальное обследование
Общий осмотр:
· отек, гиперемия кожи в проекции слезной железы;
· опущение наружной половины верхнего века, характерная S-образная форму края верхнего века;
· смещения глазного яблока книзу и кнутри;
· увеличение и пальпаторная болезненность проекции слезной железы;
· экзофтальм;
· сужение глазной щели;
· гиперемия конъюнктивы;
· слезостояние;
· слезотечение;
· увеличение региональных лимфоузлов;
· повышение температуры тела.

Лабораторные исследования:
· определение «C» реактивного белка - норма/увеличение уровня показателя «C» реактивного белка;
· определение ревматоидного фактора в сыворотке крови - норма/повышение уровня фактора;
· определение Ig E (общий) в сыворотке крови - норма/повышение уровня общего Ig E;
· определение Ig G и M к цитомегаловирусу - норма/повышение Ig G и M титра.

Инструментальные исследования:
· визометрия: возможно снижение остроты зрения, наличие двоения;
· биомикроскопия: конънктивальная/смешанная инъекция, в верхне-наружном углу при выворачивании верхнего века выпячивание увеличенной пальпебральной части железы, ксероз поверхности роговицы и конъюнктивы;
· офтальмоскопия: возможны изменения характерные для основной патологии;
· тонометрия: повышение внутриглазного давления;
· тест Ширмера - уровень пропитывания тест-полоски менее 15мм;
· периметрия: возможны изменения полей зрения;
· УЗИ (В-скан) глаз, придаточного аппарата, орбиты: определение размеров и положения орбитальной части слезной железы;
· УЗИ в 3D режиме, цветное и энергетическое доплеровское картирование: локализация патологического процесса, определение ангиархитектоники, гемодинамических показателей;
· КТ/MРT с или без использования контрастного вещества орбит: визуализация орбиты, прижизненное неинвазивное исследование слезной железы, повышает точность диагностики заболевания, исключение или подтверждение онкопроцесса;
· промывание слезных путей: нарушение проходимости слезных путей;

Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога при выявлении патологии ЛОР органов;
· консультация стоматолога при выявлении патологии зубов и ротовой полости;
· консультация онколога при подозрении на онкопатологию;
· консультация невропатолога при выявлении патологии со стороны нервной системы;
· консультация акушер-гинеколога при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
· консультация уролога при выявлении патологии мочеполовой системы;
· консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний;
· консультация кардиолога при патологии сердечно-сосудистой системы;
· консультация эндокринолога при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
· консультация гастроэнтеролога при выявлении патологии ЖКТ (болезнь Крона и т.д.);
· консультация дерматолога при неспецифических изменениях кожных покровов век;
· дерматовенеролог

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика острого и хронического дакриоаденита

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

· дакриоаденит - полное купирование воспалительного процесса слезной железы;
· ССГ - увлажнение, создание «стабильности» слезной пленки, устранение патологических изменений, связанных с ксерозом;
· эпифора - устранение причины вызвавшей появление слезотечения.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Режим - III
Диета - стол №15 или в зависимости от сопутствующего заболевания (артериальная гипертония, сахарный диабет и т.д.).

Медикаментозное лечение:
Антибактериальные средства:
· левофлоксацин, капли глазные, по 1 капле 3-6 раз в день до 7-10 дней ;
· тобрамицин, капли глазные, по 1 капле 4-6 раз в день - 7 дней;
· сульфацетамид натрия 20 %, 30 % р-р, капли глазные по 2 капле 4-6 раз в день 7-14 дней;
· хлорамфеникол 0,25% р-р капли глазные 0,25 % по 2 капле 4-6 раз в день 7-14 дней;

· тетрациклин глазная мазь 1 % 3 г и 10 г закладывать за нижнее веко 3 раза в день;
· цефазолин по 500 мг 2 раза в сутки для внутримышечных инъекций 7-10 дней;

НПВС:
· диклофенак натрия 0,1 % р-р капли глазные по 2 капле 3 раза в день до 1 месяца.
Противовоспалительные:
· дексаметазон 0,1 % р-р капли глазные по 2 капле 3 раза в день 7-14 дней, 0,1 % мазь глазная закладывать за нижнее веко 2-3 раза в день 7-14 дней; раствор 0,4 % для парабульбарных инъекций по 0,5 мл 1 раз в сутки 3-5 дней.
· диклофенак натрия 0,1 % р-р капли глазные по 2 капле 3 раза в день до 1 месяца;
· преднизолон капли глазные, суспензия 5 мг/мл по 2 капле 3 раза в день 7-14 дней.
Слезозаместители:
· карбомер, капли глазные, по 1 капле 3-6 раз в день до купирования ССГ.

· моксифлоксацин, капли глазные, по 1 капле 3 раза в день - 7-10 дней;
· гентамицин, капли глазные, по 1 капле 4-6 раз в день - 7 дней, 80 мг для внутримышечных инъекций 3 раза в сутки 7-10 дней .
Комбинированные средства
· дексаметазон + тобрамицин капли глазные, стерильная суспензия по 2 капле 3-4 раза в день 7-14 дней.
· неомицин + дексаметазон капли глазные по 2 капле 3-4 раза в день 7-14 дней;
Противовирусные средства:
· ацикловир мазь глазная 3 % закладывать за нижнее веко 3 раза в день до 1 месяца;

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· кетопрофен для внутримышечных инъекций по 100 мг при сильных болях.

Другие виды лечения :
Физиотерапия при хроническом дакриоадените:
· гелий-неоновый лазер;
· магнитотерапия.

Хирургическое вмешательство (название операции, показания и противопоказания и код операции по КЗГ):
Дакриопс:
Название операции:
· эксцизия кисты слезной железы (МКБ 9 - 09.22);
· исечение поврежденного участка слезной железы (МКБ9 - 09.21);
· другие манипуляции на слезной железе (МКБ 9 - 09.30);
· другая частичная дакриоаденэктомия (МКБ 9 - 09.22).
Показания: киста слезной железы.

Синдром сухого глаза:
Название операции:
· облитерация слезной точки (МКБ 9 - 09.91);
· прочие манипуляции на слезной системе (МКБ 9 - 09.99);
Показания: тяжелая степень синдрома сухого глаза

Эпифора:
Хирургическое лечение основного заболевания

Дальнейшее ведение:
· в течение от 2 недель до 1 месяца после операции инстилляция антибактериальных и противовоспалительных препаратов;
· при наличии сопутствующего заболевания мониторинг у узкого специалиста;
· плановый контроль у офтальмолога;
· соблюдение соответствующего лечебно-охранительного режима по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
· при воспалительный заболеваниях - купирование воспалительного процесса;
· при синдроме сухого глаза - устранение изменений, связанных с ксерозом;
· при эпифоре отсутствие избыточного слезотечения и слезостояния;
· отсутствие дискомфорта в глазу.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная):

Показания для экстренной госпитализации:
· боль, покраснение и отек в области слезной железы;
· гнойное отделяемое из конъюнктивального мешка.

Показания для плановой госпитализации:
· наличие припухлости в области слезной железы;
· смещение глазного яблока;
· диплопия.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· профилактика послеоперационных осложнений (местная и/или общая антибактериальная, противовоспалительная терапия);
· наблюдение у соответствующего узкого специалиста (профилактика обострения общего заболевания);
· соблюдение правил гигиены зрения;
· здоровый образ жизни.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов: Монография. - Самара: ГП Перспектива, 2001. - 296 с. (140-152). 2) Liarakos VS, Boboridis KG, Mavrikakis E, et al; Management of canalicular obstructions. Curr Opin Ophthalmol. 2009 Sep;20(5):395-400. 3) Сомов Е.Е., Ободов В.А. Синдромы слезной дисфункции. Руководство под. Ред. Е.Е.Сомова, глава 5. Патология, приводящая к развитию синдрома «мокрого глаза». Санкт-Петербург, 2011.-С.46-83. 4) Kanski JJ. Acute dacryoadenitis. In: Clinical Ophthalmology. A Systematic Approach. 6th ed. Butterworth, Heineman, Elsevier; 2008:178-179. 5) Rhem MN, Wilhelmus KR, Jones DB. Epstein-barr virus dacryoadenitis. Am J Ophthalmol 2000;129:372-5. 6) Obata H, Yamagami S, Saito S, et al. A case of acute dacryoadenitis associated with herpes zoster ophthalmicus. Jpn J Ophthalmol 2003;47:107-9. 7) Galpine JF, Walkowski J. A case of mumps with involvement of the lacrimal glands. Br Med J 1952;1(4767):1069-70. 8) Krishna N, Lyda W. Acute suppurative dacryoadenitis as a sequel to mumps. Arch Ophthalmol 1958;59:350-1. 9) Mawn LA, Sanon A, Conlon MR, et al. Pseudomonas dacryoadenitis secondary to a lacrimal gland ductule stone. Ophthal Plast Reconstr Surg 1997;13(2):135-8. 10) Bekir NA, Gungor K. Bilateral dacryoadenitis associated with brucellosis. Acta Ophthalmol Scand 1999;77(3):357-8. 11) Sen DK. Tuberculosis of the orbit and lacrimal gland: A clinical study of 14 cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1980;17(4):232-8. 12) Kiratli H, Sekeroglu MA, Soylemezoglu F. Unilateral dacryoadenitis as the sole presenting sign of Wegener"s granulomatosis. Orbit 2008;27(3):157-60. 13) Madge SN, James C, Selva D. Bilateral dacryoadenitis: A new addition to the spectrum of reactive arthritis? Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25(2):152-3. 14) Lee S, Tsirbas A, McCann JD, et al. Mikulicz"s disease: A new perspective and literature review. Eur J Ophthalmol 2006;16(2):199-203. 15) Синдром сухого глаза - В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов - 1998 год - 96 с. 16) Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение) - Бржеский В.В., Сомов Е.Е. - 2003 год - 120 с. 17) BritishNationalFormulary https://www.medicinescomplete.com

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Тулетова Айгерим Серикбаевна - кандидат медицинских наук, заведующая детским отделением филиала АО «КазНИИ глазных болезней» в г.Астана, врач высшей категории;
2) Агелеуова Акмарал Кусаиновна - заведующая дневным стационаром филиала АО «КазНИИ глазных болезней» в г.Астана, врач высшей категории;
3) Урих Константин Александрович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением микрохирургии глаза ГКП на ПХВ «Городская больница №2» г. Астана, врач высшей категории.
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана» врач клинический фармакологии высшей категории, врач-терапевт высшей категории

Рецензенты: Ахмедьянов Зейнеп Угубаевна - кандидат медицинских наук, профессор, заведующая курсом офтальмологии кафедры офтальмологии и лор болезней АО «Медицинского университета Астана».

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Страница 19 из 38

Часть третья ХИРУРГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ
Хирургическое лечение заболеваний слезных органов, главным образом, касается патологии слезоотводящего аппарата. Разработано большое количество разнообразных операций для устранения слезотечения, вызванного изменениями на различных уровнях слезоотводящих путей, от слезных точек до выходного отверстия носослезного протока. В имеющихся отечественных руководствах, на наш взгляд, они представлены недостаточно, в них не нашли отражение разработки последнего времени.
Не ставя себе задачей дать исчерпывающее изложение всех проблем хирургической дакриологии, мы посчитали нужным более подробно коснуться тех вопросов, которые практическому врачу чаще приходиться решать в его повседневной работе. Многие операции проиллюстрированы оригинальными рисунками, которые помогут врачам, особенно начинающим офтальмохирургам, лучше представить их технические особенности. Хирургическое лечение того или иного отдела слезоотводящих путей рассматривается в последовательности, соответствующей их нисходящему анатомическому расположению.

Глава 1. Операции на слезной железе

К вмешательствам на слезной железе офтальмологу приходится прибегать сравнительно редко. Необходимость в неотложной хирургической помощи может возникнуть при остром дакриоадените с явным абсцедированием процесса. Производят операции при кистах слезной железы, осуществляют хирургическую коррекцию положения железы при ее опущении.
В свое время для лечения слезотечения применялись разные способы воздействия на слезопродуцирующий аппарат: аденотомия пальпебральной части или тотальное удаление всей слезной железы. Эти операции, имевшие распространение в 20-30-х годах, в дальнейшем были оставлены и в настоящее время практически не применяются из-за их нефизиологичности и слишком частых осложнений, главным образом, развитием сухого нитчатого кератоконъюнктивита с тягостными проявлениями.
При современных возможностях компьютерной томографии, радионуклидных и других высокоинформативных исследований значительно сузились показания к диагностическим операциям - пункции и биопсии. Если к ним и прибегают, то только непосредственно перед основной операцией и при условии возможности срочного гистологического исследования взятого материала, не снимая больного с операционного стола. По результатам исследования определяют объем вмешательства: при воспалительных процессах (псевдотумор, саркоидоз) ограничиваются биопсией и в дальнейшем проводят консервативное лечение, при смешанной опухоли производят локальное иссечение пораженных участков, при злокачественных опухолях - удаление в пределах здоровых тканей или экзентерацию орбиты с последующей химиотерапией.

1.1. Вскрытие абсцесса пальпебральной части слезной железы

Рис. 53. Вскрытие абсцесса слезной железы со стороны конъюнктивы: А - разрез конъюнктивы- Б - введение дренажа
Абсцесс вскрывают со стороны конъюнктивы. Анестезия: инсталляционная (0,25- 0,5% раствор дикаина) и инфильтрационная в наружной части верхнего века (1 мл 2% раствора новокаина). Верхнее веко выворачивают (если это удается при его инфильтрации и болезненности) или приподнимают веко подъемником.
Больного просят смотреть вниз и кнутри. Остроконечным ножом или осколком лезвия бритвы производят разрез конъюнктивы в месте наибольшего выпячивания свода и просвечивающегося гнойника. Полость вскрытого абсцесса промывают, обрабатывают раствором антибиотика, после чего в нее вставляют дренаж из тонкой резины (рис. 53). Конец дренажа выводят наружу к височному углу глазной щели и укрепляют липким пластырем. Накладывают асептическую повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Дренаж удаляют через 3-4 дня после прекращения отделяемого из полости и стихания воспаления.

1.2. Вскрытие абсцесса глазничной части слезной железы

Вскрытие производят через кожу. Анестезия инфильтрационная в месте предполагаемого разреза в верхненаружной части верхнего века. При крайней болезненности операцию лучше сделать под кратковременным общим наркозом. Абсцесс вскрывают глубоким разрезом кожи и мягких тканей под верхненаружным краем глазницы в месте наибольшего выстояния воспаленной железы и флюктуации. Для предохранения глазного яблока в верхний свод вставляют пластинку Егера, кончик ножа направляют косо кверху и кнаружи. Полость вскрытого абсцесса освобождают от гнойно-некротических масс промыванием любым дезинфицирующим раствором и раствором перекиси водорода, орошают антибиотиком и вставляют резиновый дренаж. Накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия.

1.3. Операция при опущении слезной железы по Головину

Анестезия местная инфильтрационная 2% раствором новокаина (1,5-2 мл) у верхненаружного края глазницы при погружении иглы на глубину 2,5-3 см.
Производят разрез кожи в наружной части верхнего века между его свободным краем и краем орбиты длиной 2-2,5 см. Послойно разрезают подкожную клетчатку, тарзоорбитальную фасцию и обнажают опущенную железу, не вскрывая ее капсулы. Затем одним или двумя матрацными швами захватывают нижний край железы вмес- те с капсулой, железу вправляют в глазницу, оба шва проводят позади тарзоорбитальной фасции и выводят через надкостницу орбитального края, подтягивают и завязывают. Растянутую фасцию собирают в складку и ушивают. Накладывают швы на края кожной раны. При необходимости иссекают нависающую складку кожи и рану зашивают.

1.4. Операции при фистуле слезной железы

После подготовки операционного поля и инфильтрационной анестезии вокруг свищевого отверстия, не более чем на 1 мм от его краев, остроконечным ножом производят разрез кожи. В свищ вводят мандрен или тонкий зонд Боумена, вдоль которого отсепаровывают структуры свища и перемещают выводное отверстие в верхний свод, где подшивают к краям конъюнктивальной раны.
Если это вмешательство не дает успеха, то необходимо прибегнуть к иссечению свища вместе с питающей его долькой железы. Для этого в свищевое отверстие необходимо ввести каплю раствора красителя (водный 1% раствор бриллиантового зеленого или метиленовой сини) с помощью шприца и тонкой притупленной иглы, после чего иссечь окрашенную ткань свищевого хода и дольки железы. Дно раны прижигают разогретым зондом или электрокаутером, края герметизируют угловым швом.

1.5. Операции при кисте слезной железы (дакриопсе)

Устранить гидроцеле слезной железы можно двумя способами: постоянным образованием сообщения кисты с конъюнктивальной полостью или удалением дакриопса.
С помощью двух уздечных швов, проведенных через края наружной части верхнего века, и векоподъемника делают выворот века до обнажения верхнего свода. Больного просят смотреть вниз и к носу, векоподъемником или другим тупым инструментом через кожу выпячивают кисту. Затем из ее нижней выпуклой стенки прямоугольным или П-образным разрезом образуют лоскут, который выворачивают и подшивают за края к конъюнктиве. На конъюнктиву в месте контакта с вывернутой стенкой кисты наносят диатермоприжигания для лучшего сцепления соединенных тканей.
При дакриопсе применяют также способ образования фистулы из полости кисты в конъюнктивальную полость по ходу толстой нити. Для этого со стороны свода через кисту проводят толстую шелковую или мягкую синтетическую нить и с коротко обрезанными концами оставляют на 10-15 дней. За это время место проколов обычно эпителизируется, и киста перестает быть замкнутой полостью.

1.6. Операции подавления секреторной деятельности слезной железы

В некоторых случаях безуспешного лечения рефлекторного слезотечения может возникнуть необходимость в частичном подавлении секреторной деятельности слезной железы. Это может быть осуществлено удалением, алкоголизацией, электрокоагуляцией ткани железы или субконъюнктивальным пересечением выводных протоков.
Удаление пальпебральной части слезной железы. Анестезия инсталляционная 0,
25-0,5 раствором дикаина и инфильтрационная 2% раствором новокаина 1,5-2 мл под конъюнктиву наружной половины верхнего свода. Верхнее веко выворачивают на векоподъемнике, больного просят смотреть книзу и к носу. При этом железа четко выступает в наружной части свода бугристо-дольчатым образованием. Конъюнктиву над ним захватывают пинцетом, разрезают ножницами вдоль железы, затем тупо выделяют ее со всех сторон.
Рис. 54. Удаление пальпебральной части слезной железы: А - разрез конъюнктивы- Б - отсечение выделенной железы

Освобожденную нижнюю долю слезной железы подтягивают пинцетом кпереди и зажимают оставшуюся ножку тканей кровоостанавливающим зажимом, которую затем перерезают ножницами. Зажим убирают, рану конъюнктивы зашивают непрерывным швом (рис. 54).
Алкоголизация слезной железы преследует цель уменьшить продукцию слезы за счет атрофии ее ткани после инъекции спирта. Операция, предложенная Таратиным (Taratin, 1930), состоит в следующем. После инсталляционной анестезии выворачивают веко и, при взгляде больного вниз и кнутри, надавливают пальцем на глазное яблоко через нижнее веко (делает помощник). При этом пальпебральная доля железы бугристым валиком выпячивается в верхне-наружной части свода. В нее вкалывают иглу шприца по направлению кверху и кнаружи и медленно инъецируют 0,75 мл 80° или 95° спирта. Тотчас возникает сильная боль, которая быстро проходит. После этого, как правило, наступает сильный отек век, иногда птоз, который исчезает через 10- 12 дней. Слезотечение прекращается, но не у всех больных. Возможны рецидивы.
Электрокоагуляция слезной железы по Тихомирову. Больного подключают в электроцепь диатермического аппарата, делают инъекцию новокаина в пальпебральную часть слезной железы, которую выпячивают в верхний свод, как это описано выше. Сила тока 100-150 мА. Активный игольчатый электрод аппарата вкалывают в ткань железы и на секунду замыкают ток. Делают 10-15 прижиганий. В местах диатермокоагуляций дольки железы замещаются рубцовой тканью.

Видео: Пролапс слезной железы

Рис. 55. Субконъюнктивальное пересечение выводных протоков слезной железы
Субконъюнктивальное пересечение выводных протоков слезной железы. Верхнее веко выворачивают на векоподъемнике (рис. 55). Под конъюнктиву свода в области пальпебральной части слезной железы вводят 1 мл 2% раствора новокаина. Тотчас у наружного угла под спайкой век ножницами делают небольшой разрез конъюнктивы и поступательными диссекционными движениями отделяют конъюнктиву от прилежащих тканей в области свода на протяжении половины его длины при ширине образуемого тоннеля около 5-6 мм. Только в области спайки подконъюнктивальная отсепаровка должна быть доведена до края века, так как в этом месте в верхний свод открывается самый крупный проток железы.

Чтобы не повредить латеральный рог леватора, бранши ножниц продвигают непосредственно под конъюнктивой- они все время должны быть видны. Если продвижение ножниц продолжить на 2/3 длины конъюнктивального свода, то при этом практически должны быть пересечены все протоки, чего делать не следует из-за нежелательности гиперэффекта операции. Некоторые протоки необходимо сохранить во избежание получения избыточной сухости глаза.
Для подавления слезоотделения нет никакой необходимости прибегать к экстирпации орбитальной части слезной железы, так как ее выводные протоки проходят через пальпебральную долю. Нет надобности удалять и последнюю, так как субконъюнктивальная перерезка протоков более просто решает проблему дозирования эффекта операции, направленной на ограничение секреции слезы.

Рис. 56. Варианты кожных разрезов при доступах к слезной железе: А - верхненаружный- Б - наружный (ангулярный)

Удаление глазничной части слезной железы. Для удаления орбитальной части слезной железы применяют верхневисочный и наружный (кантотомический) разрезы кожи (рис. 56). Первый обычно используют тогда, когда предполагают опухоль слезной железы, удаление которой должно осуществляться только через поднадкостничный подход без вскрытия тарзоорбитальной фасции (Бровкина А.Ф., 1993). Риз при удалении опухолей слезной железы применял транспальпебральный подход через кантотомический разрез кожи с использованием оригинальной методики.
Удаление опухоли слезной железы верхне-височным путем через поднадкостничную орбитотомию. Анестезия общая - эндотрахеальный наркоз.


Рис. 57. Удаление слезной железы верхневисочным подходом: А - разрез мягких тканей- Б - выделение и удаление железы
Разрез кожи - по брови, на 5 мм ниже верхнетемпорального края орбиты. Тем же следом разрезают надкостницу, которую вместе с периорбитальной фасцией распатором отделяют от кости в сторону глазницы к области слезной ямки (рис. 57). Отслоенные ткани крючками оттягивают книзу и кпереди, пальпаторно ощупывают слезную железу и осматривают ее костное ложе. Затем производят разрез надкостницы над опухолью, которую тщательно выделяют, стараясь минимально травмировать волокна леватора. Поэтому разрез периоста не рекомендуется проводить слишком кнут- ри. Освобожденную от окружающих тканей железу подтягивают кпереди и отсекают.
Кровотечение останавливают гемостатической губкой.
Если возникнет необходимость удалить и пальпебральную часть железы, отделенную от глазничной орбитальной фасцией, то это делают из того же разреза. Для этого со стороны конъюнктивального свода железу каким-либо тупым инструментом выпячивают в рану и после разреза фасции удаляют. На края рассеченной тарзоорбитальной фасции накладывают кетгутовые швы. Затем накладывают швы на надкостницу и на края нижней раны.
Удаление опухоли слезной железы наружным транспальпебральным подходом по Ризу. Операцию выполняют под общим наркозом.
Производят наружную кантотомию и разрез продолжают в височную сторону на 1-1,5 см кзади от угла глазной щели (рис. 58).


Рис. 58. Удаление опухоли слезной железы и пораженной кости транспальпебральным подходом: А - наружный (ангулярный) разрез- Б - отделение бульбарной конъюнктивы- В - выделение опухоли- Г - резекция кости
Рану широко раскрывают наложенными на ее края уздечными швами. Ножницами рассекают конъюнктиву и тупо отделяют ее от свода до лимба в верхневисочном квадранте глазного яблока. Тенонову оболочку пытаются не вскрывать и не трогают наружную прямую мышцу. Леватор отделяют от тарзоорбитальной фасции и смещают ранорасширителем кнутри. Рассекают тарзо-орбитальную фасцию сначала у латерального края орбиты, затем в плоскости, расположенной латеральнее опухоли вдоль верхневисочного края орбиты до капсулы, в которую заключена слезная железа. Затем края раны со всех сторон обкладывают салфетками, забирают кусочек опухоли и срочно отправляют на гистологическое исследование.
В зависимости от его результатов затем производят либо локальное иссечение опухоли (если окажется смешанная опухоль), либо удаление всей опухоли в капсуле, либо (если рак железы) удаляют опухоль с блоком прилежащих тканей вплоть до экзентерации орбиты с резекцией кости слезной ямки. Объем операции зависит от размеров и распространенности злокачественной опухоли. В любом случае сразу после операции необходимо начинать лучевое и химиотерапевтическое лечение, так как, несмотря на радикальность вмешательства, прогноз при аденокарциноме крайне неблагоприятный.

Кровоизлияния в венозно-лимфатические мальформации (лимфангиомы) глазницы могут вызывать образование «шоколадных» кист. Кистозные изменения костей глазницы могут встречаться при фиброзной дисплазии, оссифицирующей фиброме и аневризматической костной кисте. Обзор кистозных новообразований глазницы выполнен Lessner et al.

Кисты протоков слезной железы чаще всего возникают у взрослых в ее вековой доле, но могут также встречаться у подростков, иногда в анамнезе имеется травма или воспаление. Гладкая прозрачная медленно растущая масса в латеральной части верхнего века, визуализируется при вывороте века как синеватая киста. Изредка она увеличивается во время плача и может становиться болезненной или болеть, иногда слеза прорывается и киста разрешается спонтанно. Если имеются жалобы, выполняется оперативное иссечение кисты. Крупные кисты могут потребовать марсупиализации.

Кисты глазничной доли встречаются редко; обычно они выявляются в младенческом или раннем детском возрасте как плотная масса в слезной ямке. Они крупнее, чем кисты вековой доли, могут увеличиваться в размерах, иногда внезапно, вследствие воспаления или кровоизлияния, и вызвать экзофтальм или смещение глазного яблока в нижне-носовом направлении, или даже вывих глазного яблока. При компьютерной томографии может выявляться глубокое распространение в задние отделы глазницы.

Желательно иссечение интактной кисты , при распространении в задние отделы глазницы - через латеральную орбитотомию. Гистологически кисты протоков вековой доли имеют двухслойную выстилку: наружный слой миоэпителия и внутренний слой кубовидных клеток, в отличие от врожденных кист глазничной доли, выстланных кубическим эпителием.

Встречаются кисты добавочных желез Krause и Wolfring , вызывающие отек конъюнктивы сводов. Они иссекаются через конъюнктиву.

Иногда встречается эктопия ткани слезной железы с локализацией ее ткани в глазу и глазнице, что сопровождается образованием кист.