Прогноз выживаемости при печеночной коме. Что такое печеночная кома? Признаки, патогенез и лечение Ли человек выйти из печеночной комы

Печеночная кома – это патологическое состояние, которое является завершающим этапом печеночной энцефалопатии.

Это полное угнетение центральной нервной системы, возникающее по причине тяжелой формы интоксикации при печеночной недостаточности.

Развивается кома из-за увеличения концентрации в организме таких веществ как аммиак, фенолы, серосодержащие и ароматические аминокислоты, и жирных кислот с низкой молекулярной массой.

Эти вещества являются продуктами обмена веществ, и оказывают пагубное отравляющее действие на головной мозг. Патогенез этого состояния организма разнообразный.

Важным вопросом является «Сколько живут люди с печеночной комой»?

К сожалению, все признаки и патогенез заболевания свидетельствуют об необратимых процессах в организме. А значит, смерть наступает почти в 90% случаев.

Виды

Существует несколько видов печеночной комы, а именно:

Стадии

Печеночная кома по клинической картине может проявляться в 3 стадиях. К ним можно отнести прекому, угрожающую кому, резвившуюся кому.

В этом состоянии часто проявляется еще сепсис, вследствие чего есть высокая температура тела, нагнетается лейкоцитоз и олиругия. Эта стадия может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней.

Симптомы и причины

Симптомы могут быть абсолютно разными зависимо от стадии и вида:

Также могут проявляться и другие симптомы, так как могут быть разные причины и осложнения этого состояния.

Причины

К самой частой причине возникновения печеночной комы можно отнести гепатит в разных формах: алкогольный, вирусный, острый, токсический.

Также кома может развиться при прогрессирующем расстройстве кровоснабжения печени. Такое расстройство провоцируется тромбозом печеночной вены, и возможно при хирургическом вмешательстве, в случае ошибочной перевязки вены. А также к одной из самых распространенных причин относится цирроз печени.

Менее частые признаки — это тромбоз воротной вены, шистосомозы и т.д.

Патогенез. Следует отметить, что значительно ускоряет наступление печеночной комы нарушения метаболических процессов. Главным отравляющим веществом является аммиак, а также ароматические аминокислоты и т.д. Образуются эти вещества в толстом кишечнике.

Патогенез печеночной комы включает в себя процесс, при котором окисляются липиды, а именно это приводит к тому, что проницаемость клеток стает намного больше и в связи с этим накапливаются различные продукты аутолиза и т.д., то есть токсические яды.

Также патогенез этого состояния включает в себя нарушение кровообращения, циркуляторную гипоксию и внутрисосудистую гиперкоагуляцию. Усугубляют расстройства ЦНС при печеночной коме, такие процессы:

• Нарушение кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса;
• Гемодинамические процессы;
• Гипоксия;
• Почечная недостаточность.

Доврачебная помощь

Если у человека проявились признаки печеной комы в первую очередь нужно вызывать «Скорую помощь» и засечь, сколько времени прошло, чтобы сообщить врачам.

Неотложная первая доврачебная помощь заключается в том, чтобы положить человека на бок и следить, чтобы был нормальный доступ воздуха.

Этому состоянию характерны расстройства мышления и поведения, так что нужно еще следить, чтобы человек не нанес себе увечья. Если у больного есть рвота, то следует очищать ротовую полость от рвотных масс.

Также неотложная доврачебная помощь заключается в том, чтобы давать больному пить, в больших количествах. Чтобы не усугубить ситуацию больше никакие действия не предпринимаются.Далее неотложная помощь предоставляется врачами в отделении реанимации. Так как в этом случае нужна исключительно медикаментозная терапия.

Лечение

Лечение печеночной комы заключается в следующих мероприятиях:

Лечебная терапия назначается индивидуально каждому пациенту, основываясь на показателях анализов (общих, биохимических, печеночных проб).

Прогноз и выводы

Печеночная кома – это последняя стадия энцефалопатии, которая имеет весьма неблагоприятный прогноз. Лучше, конечно, лечить энцефалопатию на ранних ее стадиях. Самолечение в этом случае строго запрещено.

Согласно врачебной практике, прогноз такой: около 80-90% случаев заканчиваются летальным исходом.

Сколько же живут пациенты с диагнозом печеночная кома? Как правило, смерть наступает спустя несколько дней. При подострой дистрофии печени прогноз благоприятный, так как при правильной терапии процент смертности намного меньше, но в результате может развиться цирроз печени.

Пациент Виктор 43 года. Мужчина поступил с диагнозом печеночная кома, состояние крайне тяжелое. Симптоматика заболевания: тремор конечностей, сильный запах желчи из ротовой полости, сильные боли в правом подреберье. Дополнительные исследования показали что, также присутствует асцитический синдром.

Проведена срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Пациенту назначили внутривенно вводить растворы для детоксикации, антибактериальные препараты широкого спектра действия, глюкокортикоиды, Фуросемид и Альдактон. А также назначен комплекс витаминов. В целях уменьшения концентрации аммиака была сделана клизма.

Короткая справка. Фуросемид и Альдактон принимаются в комплексе при асците.

Сегодня около трех процентов больных поступают в отделение реанимации. Каждый пациент, который попадает в клинику с печеночной комой, чем-то болеет. Тридцать процентов таких людей еще не достигли сорокалетнего возраста, а выживает после того, как пройдет лечение печеночной комы, только один человек из пяти. Больше всего случаев смертности зафиксировано среди пациентов младше десяти лет и старше сорокалетнего возраста.

Печеночная кома и ее симптомы

Печеночная кома является наиболее тяжелой стадией печеночной энцефалопатии. Причиной ее развития служит диффузное поражение печени и резкое нарушение жизненно важных функций органа. Обычно к такому состоянию приводят симптомы острых и хронических заболеваний наподобие вирусного гепатита, цирроза печени, тяжелой механической желтухи, злокачественной опухоли, отравления ядами и алкоголем. Заметно изменяются анатомо-физиологические особенности печени. Происходит гибель гепатоцитов, сама железа изменяется в размерах

Цирроз печени приводит к нарушению обменных процессов, хотя это не опасно. Но если происходит усиление патологических изменений, органы перестают справляться с поставленной на них задачей, развивается кома. Первые симптомы печеночной комы проявляется тем, что у человека изменяется психоэмоциональная сфера. У больного резко изменяется настроение, появляется чрезмерная необоснованная радость, днем больного все чаще клонит ко сну, а ночью его одолевает бессонница.

Важно знать: Перед тем, как у больного разовьется кома, проявляются признаки прекомы. Такое состояние длится определенный промежуток времени и постепенно приводит организм до коматозного состояния.

Прекома печеноночной патологии проявляется следующими симптомами:

• болевые ощущения;
• тошнота, рвота, вздутие;
• изменением оттенка кожных покровов;
• лицо больного принимает красноватый цвет;
• язык становится малинового оттенка.

На теле больного в разных местах появляются кровоизлияния. Отмечается выделение крови из носа, матки и органов.

Прекома переходит в кому. Это проявляется следующими симптомами:

• человек перестает ориентироваться, не может понять, где он находится, и какое сейчас время;
• изо рта больного ощущается запах печени;
• мочеиспускание уменьшается;
• лицо заостряется;
• при дыхании задействованы мускулы;
• температура понижается;
• понижается тонус глазных яблок;
• понижается давление;
• пульс с трудом прощупывается;
• больной теряет сознание.

Причины возникновения печеночной комы

Основной причиной, почему развивается печеночная кома при циррозе печени, служит отравление токсинами. Печеночные нарушения возникают по причине того, что человек:

• длительное время употреблял спиртные напитки;
• долго принимал лекарственные средства;
• делал операции;
• страдал вирусными и инфекционными патологиями;
• подвергся шоку, аборту, стрессовому состоянию.

Коматозное состояние негативно сказывается на работе головного мозга. Понижается скорость обмена веществ при печеночной коме, токсины поступают прямо в кровь, продвигаются прямо к головному мозгу, провоцируют возникновение отека мозга. В итоге прогноз может быть печальным.

Печеночная кома - лечение

Патологию печени принято лечить в отделении интенсивной терапии независимо от стадии заболевания лечится в реанимационном отделении, на это не влияет стадия развития болезни. Каждые два часа врачи следят за уровнем веществ в крови. Если появляются симптомы предкоматозного состояния, больного необходимо уложить, и приподнять ему голову. Внутривенно вводятся специальные растворы, предназначенные восполнить объем крови, выровнять электролиты, pH крови.

Важно: Больной не способен самостоятельно питаться, поэтому ему внутривенно вливают аминокислоты, глюкозу, жировые эмульсии.

Помимо этого посредством клизм организм пациента очищают от токсинов. Если понижен уровень кислорода в крови, дополнительно назначают оксигенотерапию. Чтобы печень снова начала работать, врачи назначают курс глюкокортикостероидов.

Невозможно представить существование человека без печени, действительно, это утопично. Нужность печени не требует доказательств. Это продемонстрировано, во множестве научных опытов на животных, учеными из разных стран.

Но случаются ситуации, когда печень перестает трудиться и гибнет, человек впадает в кому. Поводом служат инфекции, заболевания печени, токсическое действие медикаментов и другие факторы, убивающие клетки печени.

Разнообразие первопричин возникновения комы печёночной, послужило поводом для детального изучения. Понимание поводов и основ эволюции комы, помогает в оказании помощи.

При циррозе печени, в исходе болезни, прогрессирует недостаточность функции печени, что и вводит человека в кому. Проблему происхождения комы печеночной рассмотрим подробно.

Перед началом комы наблюдается прогресс печёночной недостаточности (хронической или острой). При недостаточности печени гепатоциты подвергаются некрозу, происходит их уничтожение, печень перестает выполнять свои функции.

В крови копятся метаболические продукты (эндотоксины, аминокислоты, меркаптаны, аммиак, жирные кислоты, фенолы и другие) и вызывают энцефалопатию. При неоказании помощи человек погибает. Эффективной считается трансплантация печени.

Учитывая клиническую значимость, в практике пользуются делением на:

1. Печеночно — клеточную недостаточность,
2. Печеночно — портальную недостаточность.

Печеночно – клеточная недостаточность (синонимы истинная, эндогенная) с быстротечным началом и со стремительным развитием комы и смерти. Представлена:

Главная роль заключается — в резком спаде массы активных клеток и развитие некрозов гепатоцитов. При медленном течении, к предыдущему механизму, добавляется срыв свертываемости и подключение бактериальной инфекции.

Печеночно — портальнуая недостаточность

С портально– печёночной недостаточностью (синонимы васкулярная, экзогенная кома) сталкиваются при циррозе печени. Присуще неторопливое течение, этот вид комы лучше лечится.

Варианты течения печеночной недостаточности:

Молниеносная форма. В её формировании не было предварительного, хронического заболевания. Недостаточность нарастает скоро, стремительно, в присутствии острого заболевания, в короткие сроки от дебюта болезни.

Встречаются обширные, мощные некрозы печени и ведут к печеночно – клеточной коме. Кома развивается до тяжкой стадии, крайне скоро и возможен смертельный итог.

Встречается данная форма при:

• острый медикаментозный гепатит,
• отравления ядовитыми и токсическими агентами,
• острый вирусный гепатит,
• жировой гепатоз у беременных и другие.

Хроническую форму встречаем:

• При новообразованиях печени,
• при циррозах печени,
• при хроническом гепатите и других причинах.

До дебюта печеночной недостаточности пролетает много месяцев или лет. Чаще выявляется недостаточность портально – печёночная, реже печёночно – клеточная, иногда их сочетание. Спад количества активных клеток случается не быстро или развиваются обходные пути (анастомозы, шунты). Кома имеет особенное течение с чередованием обострений и ремиссий, поэтапное усиление симптомов.

Обострение при хронической недостаточности печени отмечается:

• При хроническом алкогольном гепатите,
• При циррозе печени,
• При новообразованиях печени и других причинах.

Сочетаются оба типа недостаточности печени. Кома разворачивается и нарастает стремительно. Поводом к осложнению хронического заболевания могут стать:

• Септические состояния,
• Передозировка медикаментов (мочегонные и другие),
• Кишечное или желудочное кровотечение,
• Хирургическое вмешательство,
• Прием алкоголя в значительном количестве,
• Сосудистое событие и другие.
• Сочетанные формы печёночной недостаточности:
• Травматическое событие,
• Ожоги крупные,
• Недостаточность «шоковая печень»,
• Инфаркт миокарда или инсульт,
• Недостаточность «септической печени»,
• Печёночная недостаточность в комбинации с недостаточностью почечной.
• Печёночная недостаточность в комбинации с почечной и недостаточностью поджелудочной железы.
• В комплексе с недостаточностью электролитов.
• Не идентифицированная печёночная недостаточность.

Ведущий знак печёночной недостаточности — это кома. В процессе комы определены прекома и 3 этапа:

• В прекоме преобладают отклонения в психике, сознание не потеряно, рефлексы сохранены.
• В кому 1 превалирует волнообразное угнетение сознания, в эпизодах восстановления сознания преобладают расстройства в психике, рефлексы сохранены.
• В кому 2 бессознательный статус непрерывен, рефлексы сохранены.
• В кому 3 беспрерывно представлено бессознательным состоянием, рефлексов нет.

Лечение эффективно в прекому и кому 1, малоэффективно в кому 2 и неэффективно в кому 3.

Печёночная кома при циррозе печени

Важное различие заключается в медленном уменьшении массы активных клеток. Вес печени при формировании комы составляет 1100-1200 грамм. Дальнейшая адаптация организма к изменившимся условиям. Прогрессирует ухудшение функции печени.

Попутно задействованы механизмы изменения обмена веществ. Пока все эти ситуации взаимоуравновешены, результат удовлетворительный. Если превалирует расстройство метаболизма, наступает кома.

Симптомы прекомы распознать удается довольно трудоемко. Длится она от 1 до 3 суток, появляется внезапно.

• Прослеживается метаморфоз психических нарушений. Настроение варьирует от раздавленности до эйфории. Возбуждение переходит в оглушение. Дневная сонливость трансформируется в бессонницу ночью. Объективно бывает трудно уловить грань начала энцефалопатии.

Тест с «автографом»: предлагается написать собственное ФИО, при стабильном состоянии это не вызывает затруднений, а вот при наличии первосимптомов энцефалопатии, возникают трудности и отмечаются изменения в написании фразы. Этот тест можно выполнять хоть ежедневно, для динамического контроля, он прост и не затратен.

• Диспепсические расстройства: эпизоды тошноты, периодически рвота, сбой аппетита, вплоть до анорексии, болевые ощущения в животе и подъем температуры.
• Проявления желтухи нарастают медленно.
• Кожа лица меняет цвет на малиново – красный и это явление совпадает с началом комы, локализованный вокруг носа и рта, признак не обязательный. Изменяется окраска слизистой оболочки языка и поверхности губ на малиновый цвет.
• Геморрагический синдром нарастает постепенно пропорционально сбоям в свертывании крови. На теле проступают гематомы разного размера, от небольших до огромных, особенно в местах после инъекций.
• Меняется характер дыхательных движений, временами дыхание становится шумное и экскурсии грудной клетки более глубокие.
• Ощутим неприятный, сладковато-тошнотворный «печёночный запах» из ротовой полости.
• Параллельно могут вовлекаться почки и осложняться почечной недостаточностью, необходим счет количества введенной жидкости и выделенной из организма с мочой.
• Пациент в коме создает вид глубоко спящего человека.

• В первую очередь собирают анамнез жизни и болезни, выясняют заболевание хроническими болезнями печени (особенно цирроз печени). Если пациент загружен. Со слов родственников и данных медицинской документации. Выясняют препараты. Что принимал человек до болезни? Когда отметили неблагополучие? Куда обращались?
• Объективно оценивают цвет кожи, присутствие кровоподтеков, сосудистых звездочек. Осматривают слизистую полости рта, ее цвет, язык. Измерение объема живота, для уточнения асцита. Обращают внимание на присутствие отеков. Оценивают проявления расстройства психики и сознания.
• Проводят забор рутинных анализов крови и мочи.
• Обязательный забор биохимии крови (билирубин и его части, глюкоза, амилаза, мочевина, креатинин, белок и его части, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, бикарбонаты, калий, магний, кальций, хлориды, ).
• Коагулограмма (фибриноген, протромбиновое время). Выявление геморрагического синдрома.
• Серология крови (для уточнения или исключения вирусных гепатитов).
• Выявление аутоиммунного поражения печени (уровень иммуноглобулинов, ANA, SMA).
• Определение церулоплазмина (медь-содержащий белок), для исключения болезни Вильсона – Коновалова.
• Определение ацитаменофена в крови, для исключения передозировки парацетамола.
• Определение лактата и аммиака, для установления интоксикации.
• Уточнение группы крови и резуса, на случай кровопотери или операции.
• Тест на беременность или объективное подтверждение беременности. Для исключения острого жирового гепатоза.
• Исследования крови на медикаменты, при подозрении на суицид.
• МРТ, КТ, УЗИ.
• Другие лабораторные тесты и исследования могут потребоваться в индивидуальном конкретном случае.

Установить или опровергнуть диагноз печёночной комы, позволяет ежедневный контроль, в динамике, за изменениями в лабораторных тестах:

• Уменьшение протромбинового индекса, проконвертина и акцелерина.
• В биохимии снижение показателей холинэстеразы, холестерина, фибриногена, уровня альбумина.
• Расстройство обмена углеводов выступает в виде снижения глюкозы крови.
• Выявляется подъема лактата в крови. Что является сигналом неблагоприятного исхода.
• Билирубинемия в крови, от явной до незначительной, отражает интенсивность желтухи.
• В динамике повышается уровень аммиака в крови.
• В коме у пациента в крови отмечается подъем уровня аминокислот (тирозин, метионин, триптофан, фенилаланин).
• Другие показатели в сыворотке крови имеет индивидуальное значение.

Лечение

Основные постулаты в лечении:

• Лимфосорбция – пропускание лимфы через сорбенты (йонообменные смолы, активированный уголь), они поглощают отравляющие вещества, находящиеся в лимфатической системе.
• Гемосорбция – прохождение крови через сорбенты, для очищения ее от отравляющих веществ.
• Плазмоферез – процедура забора крови, дальнейшее отделение ее жидкой части – плазмы, очищение и возращение в кровоток.
• Гемодиализ – показан при сочетании с почечной недостаточностью. Процедура очищения крови и извлечение отравляющих продуктов метаболизма.
• Дренирование грудного лимфатического протока – процедура выведения лимфы для оптимизации печеночного кровотока, вместе с чем, уменьшается давление в воротной вене, снижается аммиачная интоксикация, инволюция асцита. Эффект краткосрочный.
• MARS – терапия – это новейшая методика экстракорпоральной дезинтоксикации. При помощи этой методики осуществляется извлечение из крови: желчных кислот, меркаптанов, билирубина, фенолов, окиси азота, эндогенных токсинов, аммиака, триптофана и других. Вместе с тем полезные вещества не выводятся. Благодаря этому методу удается восстановить функцию выделения желчи, синтетическую, улучшается регуляция гомеостаза, регрессирует степень энцефалопатии, устранение желтухи, стимулирует регенерацию печени.

1. Внесение в список для трансплантации печени. Это самый результативный и действенный метод лечения, повышает выживаемость пациентов. Кома имеет прогрессирующее течение, в большинстве ситуаций пациент обречен. Прогноз, после операции, более благоприятный.
2. Профилактика опасных осложнений.
3. Дополнительные методы лечение применимы исходя из причин комы. Лечение корректируется индивидуально лечащим врачом.

Не смотря на всю серьезность проблемы – выход есть. При современной диагностике и появившихся новых методах лечения, возможно улучшение качества жизни пациентов.

При определении первопричины комы и правильном лечении, повышаются шансы на выживание пациентов. Диагноз цирроза печени с эпизодом комы, говорит о неблагоприятном прогнозе, но при вовремя сделанной трансплантации печени, есть хорошие шансы на хороший результат.

Порядка 3% всех обращений в интенсивную терапию происходит по причине печеночной комы, которая всегда является результатом отсутствия своевременной терапии поврежденных гепатоцитов. Поэтому каждый пациент, попадающий в клинику с таким диагнозом, имеет в анамнезе какое-либо заболевание печени (обычно цирроз или гепатит). Около 30% поступивших - это люди до 40 лет, причем выживает после такой патологии лишь 1 из 5 человек. Наибольший показатель смертности фиксируется среди пациентов младше 10 лет и старше 40 лет.

О наличии связи между печеночными нарушениями и психическими расстройствами было известно еще с древности. Согласно найденным записям, вавилонские медики (2000 лет до н.э.) называли печень «настроением» и «душой», а ее здравие считали источником экстрасенсорных способностей (предсказание, ясновидение). В древнекитайских манускриптах печень описывалась как вместилище крови и души. А всем известный Гиппократ (V–IV вв. до н.э.) рассказывал, как пациенты с больной печенью теряли рассудок и лаяли, словно собаки.

Особенно тяжело психические нарушения проявляются у больных с алкогольным циррозом, среди которых риск глубокой комы и летального исхода даже больше, чем при гепатите.

Поэтому наличие нейропсихических расстройств при длительном циррозе или гепатите, а также переход их в коматозное состояние - это давно известный факт. Но патофизиология наступления данного состояния и эффективность методов консервативной терапии до сих пор сопряжена с рядом вопросов.

Стадии комы

Печеночная кома является результатом длительного разрушения печени под влиянием патогенных воздействий. Она наступает, когда более 50% гепатоцитов разрушены, а уровень токсинов в крови достиг такого значения, что преодолел мозговой барьер и вызвал поражение ЦНС (печеночная энцефалопатия). Поверхностное рассмотрение механизма развития данного состояния таково: острая печеночная недостаточность приводит к тому, что гепатоциты не могут связывать ядовитые вещества и выводить их из организма.

Накопленные токсические продукты попадают во внепеченочные сосуды и переносятся вместе с кровью к другим органам. Больше всего страдает ЦНС, из-за чего первым делом проявляются психические симптомы. Лишь один из пяти пациентов, госпитализированных в результате развития печеночной комы, выживает. Вероятность летального исхода зависит также от стадии комы:

В скобках указан процент выживаемости, если пациент был доставлен в клинику с конкретной стадией комы. Более точное разграничение коматозных и предшествующих им состояний проводится по шкале West Haven, которая объединяет общие симптомы, показания ЭЭГ, уровень аммиака, наличие хлопающего тремора и время выполнения пациентом числового теста.

На всех стадиях печеночной комы врачи фиксируют у больного повышенный уровень аммиака в крови и головном мозге.

Прекома и угрожающая стадия являются неглубокими коматозными состояниями, во время которых периодически наступает ясность сознания. Зрачки сужены, наблюдаются рефлексы на болевые раздражители, однако сухожильные реакции отсутствуют. При наступлении непосредственно печеночной комы лицо пациента меняется. Широкая глазная щель, опущенный уголок рта, сглаживание лобной и носогубной складки больше напоминает неживую маску, нежели лицо человека.

Аналогично тому, как при остром панкреатите на фоне сахарного диабета у пациента изо рта пахнет ацетоном, при печеночной коме от больного исходит запах плесени.

Причины

Отравление организма ядовитыми, несвязанными печенью веществами - это следствие таких нарушений:

1. вирусная или бактериальная инфекция - 60% инфекционных поражений гепатоцитов приходится на гепатиты;
2. метаболические нарушения - чаще всего они связаны с резким изменением уровня белка. Это происходит при длительной белковой диете, дефиците аминокислот, кровотечении в органах ЖКТ, обширных гематомах и хирургическом вмешательстве. Также патологию может вызвать электролитный дисбаланс - сниженный Na (натрий), Mg (магний), K (калий) или повышенный уровень Mn (марганец);
3. склонность к онкологии - перерождение гепатоцитов в раковые клетки происходит крайне редко (всего 0,41% на все случаи рака). Однако метастазы от других органов подавляют внутрибиологические процессы, способствуя печеночной недостаточности;
4. угнетение синтеза мочевины - чаще всего происходит при пониженном уровне Zn (цинк) и приеме диуретиков;
5. нарушение циркуляторных процессов - при тромбозе, сердечной недостаточности и ухудшенном оттоке лимфы несвязанные вещества застаиваются. Из-за этого печень получает большую разовую нагрузку при кроветворении, происходящем после приема пищи;
6. снижение детоксикационной функции печени - объясняется внешними воздействиями: употреблением алкоголя или некоторых лекарств, нарушением микробиоты кишечника из-за неправильного питания, стрессами, инфекциями, отравлением токсинами, что также часто обусловлено употреблением вредной пищи. Печеночная прекома при массивном циррозе - это скорее обыденность, чем индивидуальное проявление.

Благоприятность прогноза определяется своевременным установлением причины печеночной комы, но в 8–15% случаев определить ее не удается.

Виды комы

Описанная выше клиническая картина является общей, поскольку часто проявляются специфические симптомы печеночной комы, характерные для состояния определенной этиологии. С этой точки зрения принято разделять такие виды комы:

Впервые механизм развития (патогенез) печеночной комы в конце XIX века наблюдал русский военный ученый Н. Экк, который направил циркуляцию крови в организме мимо печени. Позднее этот опыт был научно описан И. Павловым. Ученому удалось экспериментально воспроизвести процесс накопления фенола, аммиака и других токсинов на собаках. В больших количествах неочищенная кровь вскоре вызывала у животных признаки мясного отравления и вела к летальному исходу. На тот момент медицинское сообщество не оценило значимости данной работы, поскольку считало, что крайняя стадия разрушения гепатоцитов происходит очень редко. Лишь 40 лет спустя (1919 г.) эксперимент был повторен европейскими и американскими учеными и признан международным медицинским сообществом.

И.П. Павлов предоставил первое описание механизма развития экзогенной печеночной комы, вызываемой накоплением аммиака и других токсинов в крови.

Недавние исследования отодвинули важность открытия Павлова на второй план, поскольку в 1976 году ученый Фишер сумел понять причину накопления токсинов на микроуровне, определив одним из главных стимулирующих патогенных факторов дисбиоз. Было установлено, что при нарушении микрофлоры кишечника продукты жизнедеятельности бактерий накапливаются, ввиду чего повышается уровень аминокислот - тирамина и, как следствие, октопамина. Последний вытесняет допамин и норадреналин (медиаторы возбуждения) из синапсов ЦНС. Именно поэтому при экзогенной коме у больного не бывает признаков возбуждения. Характерно лишь подавленное состояние, так как угнетенный допамин снижает и серотонин («гормон счастья»).

Недавние эксперименты показали, что ложная кома наблюдается, когда печень перестает контролировать уровень гормонов, отвечающих за водно-солевой баланс. А эндогенная кома вызывается комплексом патологических механизмов.

Диагностика

Обследование непосредственно печени (УЗИ, пункция и др.) на стадии комы проводится у тех пациентов, которые серьезно запустили здоровье. Чаще всего важнейшая роль в диагностике печеночно-клеточной несостоятельности и коматозных состояний отводится микробиологическим анализам. Главным образом определяется уровень токсинов в крови (аммиак, фенол, билирубин и др.), при повышении которого диагноз становится очевиден. Также обнаружить тенденцию патологического процесса можно по следующим исследованиям.

1. Биохимия крови покажет существенные электролитные сдвиги, снижение уровня белка и факторов свертываемости (в 3–4 раза), повышенный холестерин и продукты азотистого обмена.
2. ЭЭГ покажет снижение альфа-ритма, однако при латентной и первой стадии энцефалопатии чувствительность этого метода обследования равна всего 30%. Хорошей альтернативой является способ ВП-Р–300, определяющий электрическую реакцию мозга на внешний раздражитель или выполнение когнитивной задачи (тот же числовой тест). Чувствительность распознавания вызванных потенциалов мозга составляет 80%.
3. МРС - это высокочувствительный метод (90–100%) определения энцефалопатии даже в латентном состоянии. Он основан на изучении изменений молекулярного состава белого и серого вещества путем видеовизуализации под магнитным воздействием. Плюсы этого метода: безболезненность и эффективность, однако применяется он лишь в тяжелых случаях из-за высокой стоимости обследования.

У 90% пациентов с экзогенной комой выявляется дисбиоз кишечника, поэтому могут понадобиться дополнительные обследования органов ЖКТ.

Консервативное лечение

Хотя печень - это орган, который долго и терпеливо молчит, угрожающие болевые признаки в правом подреберье появляются задолго до наступления комы. Поэтому своевременная терапия и периодическое наблюдение - это хорошая профилактика некротических состояний печени.

Признаки печеночной комы проявляются лишь при массивном некрозе печени, когда погибает минимум 70% гепатоцитов.

Консервативное лечение печеночной комы является скорее оттягиванием того момента, когда понадобится срочная трансплантация. Медикаментозная терапия позволяет лишь приостановить деструктивные процессы в печени и обычно проводится по такой схеме:

Разница между пробиотиками и пребиотиками заключается в том, что первые состоят из живых бактерий (естественных представителей кишечной микрофлоры), а вторые являются синтетическими лекарствами, не содержащими живых микроорганизмов, но ускоряющими их рост в привычной среде.

При глубокой коме может понадобиться срочная трансплантация печени. Эта процедура не только дорогая, но и рискованная, поскольку донорский орган не всегда приживается, и даже самые мощные иммуносупрессоры не останавливают выработку регенеративных антител. В том случае, если трансплантация печени невозможна, проводятся другие виды хирургии, направленные на коррекцию состояния печени, однако их эффективность невысока (максимум плюс 1–5 лет), и летальный исход неизбежен.

Печень - жизненно важный и самый незащищенный орган, подвергающийся ежедневной токсической атаке. Злоупотребление алкоголем, жирной и соленой пищей в совокупности с плохой экологией больших городов могут спровоцировать развитие этой опасной патологии. Цирроз печени - прогрессирующее хроническое заболевание, характеризующееся сокращением количества гепатоцитов, изменением строения паренхимы путем замены здоровой ткани на фиброзную, вследствие чего образуются узлы. Эти узлы сдавливают здоровую ткань печени, а также кровеносные сосуды с желчными протоками. Все это ведет к нарушению микроциркуляции органа, портальной гипертензии и другим осложнениям, которые могут привести к смерти.

Стадии заболевания

Стадии цирроза печени по Чайлд-Пью определяются суммой баллов по всем существующим параметрам:

I ст. - 5-6 баллов (именуется классом А) - компенсированный;

II ст. - 7-9 баллов (так называемый класс В) - субкомпенсированный;

III ст. - 10-15 баллов (относится к классу С) - декомпенсированный.

Цирроз печени значительно отличается по клиническим и прогностическим факторам от фиброза печени и хронического гепатита.

Токсический цирроз печени

Он получает развитие в результате пищевого или профессионального отравления гепатотропными ядами (острая или хроническая интоксикация). К ним относятся алкоголь, грибные яды, промышленные яды на вредном производстве, некоторые лекарственные препараты. Воспаление клеток печени приводит к некрозу, т. е. их гибели. Результатом является печеночная недостаточность, перерастающая в токсический гепатит. А если он приобретает хроническую форму, то, как правило, с развитием цирроза печени.

Симптоматика токсического цирроза печени

При токсическом поражении печения выявляют следующие симптомы:

— увеличение печени;

— желтуха;

— тяжесть в правом подреберье;

— ухудшение состояния всего организма.

Что следует знать?

При токсическом циррозе больная печень не может самостоятельно нейтрализовать и вывести из организма токсины. Попадая в кровь, они воздействуют на нервную систему, провоцируя психические отклонения. Ускорить течение токсического поражения могут такие факторы, как:

— обилие жирной пищи в ежедневном рационе;

— употребление алкоголя;

— голодание или строгие диеты;

— проникновение в организм различных ядов, например, наркотиков;

— уже имеющиеся острые или хронические заболевания.

Декомпенсация цирроза печени

К основным проявлениям декомпенсации цирроза печени относят печеночно-клеточную недостаточность, асцит, портальную гипертензию. При сдавливании в печени кровеносных сосудов происходит нарушение кровотока печеночной артерии и микроциркуляции всего органа. Кровь забрасывается в портальную вену, вызывая портальную гипертензию. На первых стадиях цирроза происходит увеличение печени, поверхность ее становится бугристой. Наблюдается желтушное окрашивание кожи, асцит, повышение уровня билирубина в крови, снижается вес, появляются психические нарушения. Проявляется декомпенсация цирроза печени в различных осложнениях, угрожающих жизни.

Последняя стадия цирроза печени

Какая бы форма заболевания ни была, последняя стадия характеризуется более ярким проявлением признаков печеночной недостаточности, а также такими осложнениями, как:

— бактериальный перитонит;

— язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

— кровотечения;

— печеночная энцефалопатия, результатом которой может быть печеночная кома;

— рак печени.

Цирроз печени. Прогноз

Многих людей, у которых была выявлена последняя стадия цирроза печени, волнует вопрос продолжительности жизни. Каков будет вердикт врачей? Отличается последняя стадия цирроза печени от остальных тем, что сама печень резко сокращается в размерах. Желудочные кровотечения с печеночной комой являются основными причинами смерти. Сколько живут с циррозом печени, сказать трудно. Во многом это зависит от точного соблюдения указаний лечащего врача, а также образа жизни больного, работы на вредном производстве. Кто-то проживает пару лет после диагностирования заболевания, другие доживают до старости.

Как лечить цирроз печени

При обнаружении различных симптомов печеночной недостаточности необходимо сразу обратиться в медицинское учреждение за помощью. В зависимости от течения заболевания врач назначит стационарное или амбулаторное лечение, а также направит на сдачу необходимых анализов. В случаях токсического отравления, печеночной коме или желудочном кровотечении нужен срочный вызов кареты «Скорой помощи», т. к. это создает угрозу жизни. В остальных случаях - поход в поликлинику, который не стоит откладывать. Если последняя стадия цирроза печени наступает в результате злоупотребления алкоголем, данный патологический фактор следует исключить. Показаны витаминотерапия, сбалансированное питание (назначают диету №5), прием назначенных лекарственных препаратов.

www.syl.ru

Этиология

Степень интенсивности проявления симптомов такого состояния напрямую зависит от стадии заболевания, а точнее, поражения нервной системы. На самом деле спровоцировать данную патологию может множество причин. К основным причинам возникновения недуга относятся:

• цирроз;
• воздействие лекарственных препаратов, которые пагубно влияют на печень;
• различного рода токсины и химические вещества, попадающие в организм человека через воздух или при контакте в рабочих условиях;
• злоупотребление алкоголем, табакокурением и наркотиками;
• инфекции, при которых нарушается структура и выполнение функций органом;
• новообразования доброкачественного или злокачественного характера при онкологии или циррозе;
• врождённые аномалии строения внутреннего органа;
• кровотечения в ЖКТ;
• нарушение работы сердечно-сосудистой системы;
• травмы печени;
• гепатит В;
• прерывание беременности (аборт);
• отравления организма ядами различного происхождения – производственного или природного;
• заражение крови бактериями.

Разновидности

Протекание заболевания может проходить в несколько стадий:

• предкоматозное состояние больного – наблюдается резкая перемена настроения пострадавшего, замедленное мышление и нарушение ориентации в пространстве и времени. Длительность от двух часов до нескольких дней;
• угрожающая кома – человеку становится хуже с каждым часом. Для такой стадии характерны провалы в памяти и потеря сознания. Продолжительность – от одного или двух дней до десяти;
• печёночная кома – на этой стадии положение больного крайне тяжёлое, редкие периоды полного сознания, появляется запах аммиака изо рта, дыхание слабое и тяжёлое.

По причинам возникновения заболевание бывает:

• эндогенным – при котором печень перестаёт в полной мере выполнять свои функции. Возникает из-за воздействия токсических веществ;
• экзогенным – зачастую выражается при циррозе;
• смешанным;
• ложным.

Симптомы

Симптомы недуга напрямую зависят от стадии печёночной комы. Так, на начальной стадии наблюдаются:

• изменения поведения от угнетённого до беспричинно весёлого;
• проблемы со сном;
• замедленное мышление;
• нарушение концентрации внимания, но больной правильно отвечает на вопросы и узнает людей;
• приступы головокружения;
• повышенное выделение пота.

Для второй стадии протекания характерными будут следующие симптомы:

• забывчивость;
• периодическая потеря сознания;
• больной полностью дезориентирован;
• появляется дрожь в нижних и верхних конечностях, со временем усиливающаяся;
• неприятный запах из ротовой полости;
• коже принимает жёлтый оттенок.

Симптомы самой тяжёлой стадии:

• лицо не выражает никаких эмоций;
• бессознательное состояние;
• учащённый пульс;
• над больным витает запах аммиака;
• зрачки слабо реагируют на свет.

Без лечения на третьей стадии появляются судороги и полное отсутствие дыхания.

Поскольку печёночная кома развивается медленно, за несколько недель до наступления первой стадии болезни человек жалуется на:

• отвращение к пище;
• приступы мигрени;
• сильную слабость;
• потерю ощущения вкуса и запаха;
• кровотечение из слизистых оболочек;
• жжение кожи, которое невозможно терпеть.

Осложнения

Поскольку патогенез заболевания довольно тяжёлый, то при несвоевременном лечении печёночной комы могут развиться такие последствия как:

• кровоизлияния в мозг;
• острая почечная и дыхательная недостаточность;
• заражение крови;
• цирроз, в случае данного заболевания не только причина, но и осложнение;
• отёк головного мозга, что неизменно приводит к гибели больного.

Диагностика

Для установления правильного диагноза важно до мелочей определить причины появления печёночной комы, патогенез и классификацию заболевания. Кроме этого, проводятся такие методы диагностики:

• изучение патогенеза и определение времени проявления первых симптомов – особого внимания заслуживают люди с циррозом печени и гепатитом В;
• анализы крови и мочи, общие и биохимические;
• УЗИ печени и ЖКТ;
• электроэнцефалограмма;
• дополнительные консультации гастроэнтеролога, невропатолога, реаниматолога;
• МРТ мозга;
• анализ цереброспинальной жидкости.

Лечение

Перед тем как специалисты возьмутся за профессиональное лечение, необходимо провести первую неотложную помощь, потому что чаще всего ухудшение состояния пациента наблюдается в домашних условиях (проводить её могут только санитары скорой помощи совместно с теми, кто находился рядом с больным). Таким образом, методики неотложной помощи состоят в:

• первой медицинской помощи – человеку обеспечивают покой и дают обильное питье, во время приступов рвоты необходимо очистить ротовую полость от рвотных масс;
• доврачебной неотложной помощи – понижают повышенную возбудимость человека;
• помощь непосредственно в медицинском учреждении – немедленно назначаются капельницы лекарственными веществами. Проводят различные методы детоксикации и понижения кислотности крови.

Единственным способом лечения печёночной комы является пересадка органа, наиболее часто такой метод терапии назначают при циррозе. Операцию проводят только в случае стабилизации состояния пациента.

Но, невзирая на все методы лечения, прогноз заболевания довольно печальный, потому что большинство пациентов не доживают до трансплантации органа. Из всех, кто был подвержен печёночной коме, только четвёртая часть получает новый орган. Наибольшая смертность наблюдается у пациентов младше десяти и старше сорока лет. Происходит это из-за прогрессирования желтухи, уменьшения размеров печени, отёка головного мозга и острой дыхательной недостаточности.

simptomer.ru

Печеночная кома при циррозе печени

Прогноз при циррозе печени неутешительный, особенно если это печеночная кома. Лечение в последнем случае, как правило, уже не помогает. Симптомы должны быть выявлены на первых стадиях заболевания. Самым опасным из них является кровотечение, поскольку кровь попадает не только в пищевод, но и в полость живота.

Нужно разобраться, какие симптомы приводят к печеночной коме:

1. Первопричиной для поражения печени являются такие вирусные заболевания, как: гепатит С и В.
2. На втором месте стоит токсическое поражение печеночных клеток.
3. Далее, следует цирроз печени, отравление ядами (которые воздействуют непосредственно на печень), а также опухоли.

Врачи отмечают, что кома может начаться и при тяжелой форме желтухи. Печень является главным «фильтром» в организме человека и при нарушении ее работы токсины начинают проникать в клетки других органов и разрушать их.

Учитывая тяжелую стадию развития печеночной недостаточности, тяжелые металлы просто обходят печеночные «фильтры» и усугубляют интоксикацию организма. Среди токсинов стоит выделить самый опасный для нервной системы человека: аммиак. Это вещество образуется в кишечнике за счет распада белков.

Здоровые печеночные клетки образовывают мочевину, которая выводит все токсины с помощью мочеиспускания. Что же происходит при печеночной коме? В таком состоянии орган не может функционировать нормально, из-за этого вредные вещества остаются в кровеносной системе вызывают кровотечение и начинают проникать в другие ткани, этим самым влияют на работу других жизненно важных органов. Лечение должно быть незамедлительным.

Частой причиной гипервентиляции у пациентов с таким диагнозом, является – поражение тканей дыхательного центра, то есть легких человека. При нарушенной функции печени, как говорилось выше, организм не способен выводить токсины. В таком случае кора головного мозга начинает выделять аминокислоты, которые взаимодействуют с другими веществами в организме. Таким образом, идет перенасыщение крови, и в конечном итоге происходит отравление. В первую очередь угнетается нервная система, что и является главным симптомом перед комой.

Печеночная кома у людей с вирусным заболеванием гепатит развивается довольно быстро, на данный момент показатель равняется 6-10 дням. В редких случаях она проявляется при непосредственном лечении. Также стоит отметить, что такой же период развития болезни отмечают у людей с алкогольным циррозом печени. Кровотечение в пищеводе, которое возникает из-за цирроза, также осложняет интоксикацию, кровь, попавшая в кишечный тракт, распадается и заносит в организм дополнительную дозу аммония.

Симптомы

Церебральные симптомы при заболевании проявляются в первую очередь. Обусловлены они тем, что токсические вещества уже повредили центральную нервную систему и продолжается прогрессирование болезни. Лечение, в таких случаях, должно быть начато немедленно, поскольку осложнения будут идти друг за другом и в итоге – смерть.

Наблюдения специалистов за пациентами с таким диагнозом, позволили выделить определенную динамику развития:

1. Резкие перемены настроения, а также малозаметные эксцессы в моторике. Врачи отмечают, что во многих случаях проявляется мигрень, постоянное беспокойство и часто бессонница.
2. Вялость и постоянное желание спать, в некоторых случаях человек дезориентирован и даже проявляет агрессию и неадекватно себя ведет.
3. Проявляются видимые дефекты речи, полная дезориентация человека, а также проявления грубых нарушений сознания.
4. Последняя стадия – кома.

Начиная с первого симптома, в организме также начинают происходить физические изменения. Просматриваются видимые изменения в мышечном тонусе, дрожание конечностей, а также непроизвольное сокращение мышц. Специалисты утверждают, что при острой печеночной недостаточности появляется сладковатый запах из ротовой полости так называемый – печеночный. Сначала он еле уловим, но по мере развития болезни он начинает набирать резкости. Запах проявляется на ранней стадии и становиться первым тревожным знаком, для обращения в медицинское учреждения для проведения полного обследования организма. Лечение в таком случае назначают немедленно, поскольку симптомы начинают проявляться постепенно и своевременное лечение спасет жизнь больному. Пациентам с вирусными гепатитами и циррозом печени особо важно проходить диагностические процедуры, поскольку они больше всех расположены к такому явлению, как печеночная кома.

Поскольку заболевание поражает центральную нервную систему человека, врачи выделяют в начальной стадии болезни несколько главных симптомов:

• Тошнота;
• Боли в животе;
• Понижение работоспособности;
• Раздражительность;
• Беспокойство;
• Постоянные мигрени;
• Вялость;
• Потеря сознания;
• Бред;
• Снижение работоспособности мозга;
• Усиление болей в районе печени;
• Уменьшение веса;

На последних стадиях, непосредственно перед комой, появляется полное отвращение к любой еде и возможно кровотечение в желудке. Также в некоторых случаях появляются длительные и частые рвоты. Часто отмечают затяжную желтуху, которая постоянно прогрессирует и дает осложнения. Интересный факт, который отмечают специалисты, что симптомы (указанные выше) не проявляются одновременно, а плавно перетекают друг в друга. Лечение непосредственно симптомов ни к чему не приводит, кроме смерти.

Диагностика заболевания

Стоит описать состояние человека, который уже подвергся печеночной коме.

1. Пациент не реагирует на любые внешние физические факторы.
2. Лицевые мышцы полностью атрофированы.
3. Из ротовой полости исходит специфический запах.
4. Кожный покров и рот отдает желтым оттенком.
5. В местах, где были повреждения или введены иглы, заметны кровотечения в полость кожи.
6. Сухость кожи.
7. Низкая температура (иногда наоборот).
8. В некоторых случаях несознательная рвота.

Кроме этого, может наблюдаться:

1. Частное кровотечение из носа.
2. Вздутие живота.
3. При прикосновении в районе печени происходят неосознанные стоны или спазмы мышц.
4. Тахикардия.
5. Слабый пульс.
6. Шумное дыхание.
7. Слабая реакция зрачков на свет.
8. Непроизвольные выделения мочи и кала.

Диагностику такого сложного заболевания в обязательном порядке проходят в специализированных клиниках. Первым анализом, который проведут в медицинском учреждении, будет биохимическое исследование крови. Также будет проведена ЭКГ. Очень важно, чтобы диагноз устанавливали квалифицированные специалисты, поскольку бывает несколько видом заболеваний, при которых человек впадает в кому.

Лечение

Лечение, которое было предпринято при уже ярко выраженной печеночной коме, как утверждают врачи, уже не эффективно. В 85% случаев пациент, у которого обнаружили опасные для жизни симптомы – умирает. Очень важно, чтобы диагностирование провели вовремя на стадии предкомы или при выявлении начальных симптомов. Именно в эти моменты лечение будет самым эффективным. От больного потребуют немедленной госпитализации. При транспортировке пациента следует придерживаться определенных норм, поскольку сильная физическая нагрузка может привести к осложнениям или деформациям. Не стоит забывать, что седативные лекарства строго запрещены для больных с таким диагнозом. Первым шагом лечения будет дезинтоксикационная терапия (выведение токсинов из организма), при этом пациент должен быть максимально спокоен как в физическом, так и в психическом состоянии. В некоторых случаях специалисты назначают лактулозы для поддержания кишечника. Ни в коем случае не проводите лечение самостоятельно, поскольку конечный результат в большинстве случаев – смерть. Также врачи назначают определенную диету, которую нужно строго соблюдать. Назначение делают специально для поддержания пищеварительного тракта, а также во избежание повышения выделения аммиака.

Обязательным условием при назначении любых лекарств является отсутствие непроходимости кишечника и кровотечения в нем. Также исключают из рациона сложные белки и тяжелую пищу. Назначают специальные витамины для поддержаний той или иной функции органов. Стоит запомнить, чем раньше будут выявлены симптомы у больного и чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на его спасение.

alcogolizm.com

Печеночно — клеточная недостаточность

Печеночно – клеточная недостаточность (синонимы истинная, эндогенная) с быстротечным началом и со стремительным развитием комы и смерти. Представлена:

Главная роль заключается — в резком спаде массы активных клеток и развитие некрозов гепатоцитов. При медленном течении, к предыдущему механизму, добавляется срыв свертываемости и подключение бактериальной инфекции.

Печеночно — портальнуая недостаточность

С портально– печёночной недостаточностью (синонимы васкулярная, экзогенная кома) сталкиваются при циррозе печени. Присуще неторопливое течение, этот вид комы лучше лечится.

Варианты течения печеночной недостаточности:

Молниеносная форма. В её формировании не было предварительного, хронического заболевания. Недостаточность нарастает скоро, стремительно, в присутствии острого заболевания, в короткие сроки от дебюта болезни.

Встречаются обширные, мощные некрозы печени и ведут к печеночно – клеточной коме. Кома развивается до тяжкой стадии, крайне скоро и возможен смертельный итог.

Встречается данная форма при:

• острый медикаментозный гепатит,
• отравления ядовитыми и токсическими агентами,
• острый вирусный гепатит,
• жировой гепатоз у беременных и другие.

Хроническую форму встречаем:

• При новообразованиях печени,
• при циррозах печени,
• при хроническом гепатите и других причинах.

Сочетанная форма печеночной недостаточности

До дебюта печеночной недостаточности пролетает много месяцев или лет. Чаще выявляется недостаточность портально – печёночная, реже печёночно – клеточная, иногда их сочетание. Спад количества активных клеток случается не быстро или развиваются обходные пути (анастомозы, шунты). Кома имеет особенное течение с чередованием обострений и ремиссий, поэтапное усиление симптомов.

Обострение при хронической недостаточности печени отмечается:

• При хроническом алкогольном гепатите,
• При циррозе печени,
• При новообразованиях печени и других причинах.

Сочетаются оба типа недостаточности печени. Кома разворачивается и нарастает стремительно. Поводом к осложнению хронического заболевания могут стать:

• Септические состояния,
• Передозировка медикаментов (мочегонные и другие),
• Кишечное или желудочное кровотечение,
• Хирургическое вмешательство,
• Прием алкоголя в значительном количестве,
• Сосудистое событие и другие.
• Сочетанные формы печёночной недостаточности:
• Травматическое событие,
• Ожоги крупные,
• Недостаточность «шоковая печень»,
• Инфаркт миокарда или инсульт,
• Недостаточность «септической печени»,
• Печёночная недостаточность в комбинации с недостаточностью почечной.
• Печёночная недостаточность в комбинации с почечной и недостаточностью поджелудочной железы.
• В комплексе с недостаточностью электролитов.
• Не идентифицированная печёночная недостаточность.

Ведущий знак печёночной недостаточности — это кома. В процессе комы определены прекома и 3 этапа:

• В прекоме преобладают отклонения в психике, сознание не потеряно, рефлексы сохранены.
• В кому 1 превалирует волнообразное угнетение сознания, в эпизодах восстановления сознания преобладают расстройства в психике, рефлексы сохранены.
• В кому 2 бессознательный статус непрерывен, рефлексы сохранены.
• В кому 3 беспрерывно представлено бессознательным состоянием, рефлексов нет.

Печёночная кома при циррозе печени

Важное различие заключается в медленном уменьшении массы активных клеток. Вес печени при формировании комы составляет 1100-1200 грамм. Дальнейшая адаптация организма к изменившимся условиям. Прогрессирует ухудшение функции печени.

Попутно задействованы механизмы изменения обмена веществ. Пока все эти ситуации взаимоуравновешены, результат удовлетворительный. Если превалирует расстройство метаболизма, наступает кома.

Симптомы прекомы распознать удается довольно трудоемко. Длится она от 1 до 3 суток, появляется внезапно.

• Прослеживается метаморфоз психических нарушений. Настроение варьирует от раздавленности до эйфории. Возбуждение переходит в оглушение. Дневная сонливость трансформируется в бессонницу ночью. Объективно бывает трудно уловить грань начала энцефалопатии.

• Диспепсические расстройства: эпизоды тошноты, периодически рвота, сбой аппетита, вплоть до анорексии, болевые ощущения в животе и подъем температуры.
• Проявления желтухи нарастают медленно.
• Кожа лица меняет цвет на малиново – красный и это явление совпадает с началом комы, локализованный вокруг носа и рта, признак не обязательный. Изменяется окраска слизистой оболочки языка и поверхности губ на малиновый цвет.
• Геморрагический синдром нарастает постепенно пропорционально сбоям в свертывании крови. На теле проступают гематомы разного размера, от небольших до огромных, особенно в местах после инъекций.
• Меняется характер дыхательных движений, временами дыхание становится шумное и экскурсии грудной клетки более глубокие.
• Ощутим неприятный, сладковато-тошнотворный «печёночный запах» из ротовой полости.
• Параллельно могут вовлекаться почки и осложняться почечной недостаточностью, необходим счет количества введенной жидкости и выделенной из организма с мочой.
• Пациент в коме создает вид глубоко спящего человека.

Диагностическое и лабораторное подтверждение печёночной комы

• В первую очередь собирают анамнез жизни и болезни, выясняют заболевание хроническими болезнями печени (особенно цирроз печени). Если пациент загружен. Со слов родственников и данных медицинской документации. Выясняют препараты. Что принимал человек до болезни? Когда отметили неблагополучие? Куда обращались?
• Объективно оценивают цвет кожи, присутствие кровоподтеков, сосудистых звездочек. Осматривают слизистую полости рта, ее цвет, язык. Измерение объема живота, для уточнения асцита. Обращают внимание на присутствие отеков. Оценивают проявления расстройства психики и сознания.
• Проводят забор рутинных анализов крови и мочи.
• Обязательный забор биохимии крови (билирубин и его части, глюкоза, амилаза, мочевина, креатинин, белок и его части, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, бикарбонаты, калий, магний, кальций, хлориды, уровень липазы при циррозе печени).
• Коагулограмма (фибриноген, протромбиновое время). Выявление геморрагического синдрома.
• Серология крови (для уточнения или исключения вирусных гепатитов).
• Выявление аутоиммунного поражения печени (уровень иммуноглобулинов, ANA, SMA).
• Определение церулоплазмина (медь-содержащий белок), для исключения болезни Вильсона – Коновалова.
• Определение ацитаменофена в крови, для исключения передозировки парацетамола.
• Определение лактата и аммиака, для установления интоксикации.
• Уточнение группы крови и резуса, на случай кровопотери или операции.
• Тест на беременность или объективное подтверждение беременности. Для исключения острого жирового гепатоза.
• Исследования крови на медикаменты, при подозрении на суицид.
• МРТ, КТ, УЗИ.
• Другие лабораторные тесты и исследования могут потребоваться в индивидуальном конкретном случае.

Установить или опровергнуть диагноз печёночной комы, позволяет ежедневный контроль, в динамике, за изменениями в лабораторных тестах:

• Уменьшение протромбинового индекса, проконвертина и акцелерина.
• В биохимии снижение показателей холинэстеразы, холестерина, фибриногена, уровня альбумина.
• Расстройство обмена углеводов выступает в виде снижения глюкозы крови.
• Выявляется подъема лактата в крови. Что является сигналом неблагоприятного исхода.
• Билирубинемия в крови, от явной до незначительной, отражает интенсивность желтухи.
• В динамике повышается уровень аммиака в крови.
• В коме у пациента в крови отмечается подъем уровня аминокислот (тирозин, метионин, триптофан, фенилаланин).
• Другие показатели в сыворотке крови имеет индивидуальное значение.

Лечение

Основные постулаты в лечении:

• Лимфосорбция – пропускание лимфы через сорбенты (йонообменные смолы, активированный уголь), они поглощают отравляющие вещества, находящиеся в лимфатической системе.
• Гемосорбция – прохождение крови через сорбенты, для очищения ее от отравляющих веществ.
• Плазмоферез – процедура забора крови, дальнейшее отделение ее жидкой части – плазмы, очищение и возращение в кровоток.
• Гемодиализ – показан при сочетании с почечной недостаточностью. Процедура очищения крови и извлечение отравляющих продуктов метаболизма.
• Дренирование грудного лимфатического протока – процедура выведения лимфы для оптимизации печеночного кровотока, вместе с чем, уменьшается давление в воротной вене, снижается аммиачная интоксикация, инволюция асцита. Эффект краткосрочный.
• MARS – терапия – это новейшая методика экстракорпоральной дезинтоксикации. При помощи этой методики осуществляется извлечение из крови: желчных кислот, меркаптанов, билирубина, фенолов, окиси азота, эндогенных токсинов, аммиака, триптофана и других. Вместе с тем полезные вещества не выводятся. Благодаря этому методу удается восстановить функцию выделения желчи, синтетическую, улучшается регуляция гомеостаза, регрессирует степень энцефалопатии, устранение желтухи, стимулирует регенерацию печени.

1. Внесение в список для трансплантации печени. Это самый результативный и действенный метод лечения, повышает выживаемость пациентов. Кома имеет прогрессирующее течение, в большинстве ситуаций пациент обречен. Прогноз, после операции, более благоприятный.
2. Профилактика опасных осложнений.
3. Дополнительные методы лечение применимы исходя из причин комы. Лечение корректируется индивидуально лечащим врачом.

При определении первопричины комы и правильном лечении, повышаются шансы на выживание пациентов. Диагноз цирроза печени с эпизодом комы, говорит о неблагоприятном прогнозе, но при вовремя сделанной трансплантации печени, есть хорошие шансы на хороший результат.

www.podgeludka.ru

Что такое печеночная кома?

Печеночная кома – это завершающий этап прогрессирующей печеночной недостаточности. На фоне тяжелой интоксикации организма, вызванной патологическим или механическим повреждением, либо гибелью значительной части печени в результате травм, некроза или при её удалении, как следствие острых и хронических заболеваний печени, появляются симптомы выраженного повреждения центральной нервной системы, а также остальных органов и систем.

Причины печеночной комы

Печеночная кома подразделяется на два вида: гепатоцеллюлярная, которая возникает как следствие тяжелого повреждения значительной части печеночных клеток при вирусном гепатите (б-нь Боткина), интоксикации химическими веществами, при отравлении некоторыми видами грибов и при других патологических состояниях организма (заболеваниях инфекционного и неинфекционного характера).

Шунтовая кома или «обходная»развивается в случае, если отток крови от кишечника проходит не через печень, а через портокавальные анастомозы. Может быть, ещё смешанный вариант печеночной комы, при котором происходит и распад клеток печени, и шунтирование портальной системы.

К основным причинам развития печеночной комы относятся: алкоголь, медикаментозная интоксикация, наркотики. Шунтовою кому может спровоцировать приём богатой животными белками пищи. Предрасполагающим фактором для развития печеночной комы является и отравление производными аммония и ароматических аминокислот, образование из них нетоксичных продуктов происходит именно в печени.

Симптомы печеночной комы

Печеночная кома развивается постепенно: у больного появляется чувство необъяснимой тревоги, тоски, апатии, эйфории. Наблюдается замедление мышления, дезориентация, расстройство сна в виде активности ночью и неодолимой сонливости днем. Для шунтовой комы характерны преходящие нарушения сознания. Затем симптоматика усугубляется: сознание путается, больной временами стонет или кричит, реагирует на внешние раздражения (боль при пальпации печени). Часто замечается подергивание мышц лица и конечностей, тризм (тонический спазм жевательной мускулатуры) челюсти.

В клинике присутствуют менингеальные симптомы Кернинга и Брудзинского, положительный симптом Бабинского, сухожильные рефлексы повышены. Появляются специфические симптомы: изо рта «печеночный» запах, желтуха (может отсутствовать при обширном некрозе паренхимы), тремор рук.

Геморрагический синдром выражается петехиальными (капиллярными, точечными) кровоизлияниями в слизистую оболочку ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.

В брюшной полости скапливается свободная жидкость – отечно асцитический синдром.

При обширном некрозе паренхимы печени появляются сильные боли в правом подреберье. Развивается дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля.

Терминальная стадия характеризуется печеночной недостаточностью с присоединением инфекции и развитием сепсиса, нарастает уровень общего билирубина. Вслед за этим развивается собственно глубокая кома. Больной становится неподвижен, прекращается двигательное возбуждение, иногда наблюдаются судороги, лицо маскообразное. Зрачки расширены, не реагируют на свет.

Отмечается арефлексия, ригидность затылочных мышц. Артериальное давление резко снижено, пульс нитевидный, тоны сердца глухие, нарастает тахикардия. Роговичные рефлексы гаснут, наступает паралич сфинктеров, остановка дыхания.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Стадии печеночной комы

Клиническая картина развития печеночной комы представлена тремя стадиями: прекома, угрожающая печеночная кома и развившаяся печеночная кома.

— Прекома характеризуется нарушениями ориентации, мышления, расстройства сна (сонливость днем и бодрствование ночью).

— На стадии угрожающей печеночной комы появляется спутанность сознания. Приступы возбуждения сменяются сонливостью и депрессией. Возникает расстройство координации движений, тремор пальцев рук, нарушение речи.

— Для развившейся печеночной комы характерно полное отсутствие сознания, ригидность затылочных мышц и мышц конечностей, патологические рефлексы. Прогрессирует желтуха, усиливается «печеночный» запах, явления геморрагического диатеза. Повышается температура тела, часто присоединяется сепсис. Развивается олигурия и нарастает лейкоцитоз.

Прогноз лечения печеночной комы