Виллезонодулярный синовит является редким пролифера­тивным заболеванием неизвестной этиологии, которое поражает синовиальную оболочку. При пигментном виллезонодулярном синовите не образуются атипичные клетки, хотя недавно показано наличие цитогенетических отклонений. Однако присутствие синовита пред­полагает воспалительный процесс.

Причина

Этиология остается невыясненной. Независимо от этого, он характеризуется воспалением и отложением гемосидерина в синовиальной оболочке. Это заболевание существует в трех формах: изолированный вариант, с поражением влагалища сухожилия (гигантоклеточная опухоль влагалища сухожилия), отдельный внутрисуставной узел (локализован­ный виллезонодулярный синовит) и диффузные ворсинчатые и пигментные изменения синовиальной оболочки (диффузный виллезонодулярный синовит). Данная глава сосредоточена на двух последних формах.

Симптомы

Типичный дебют болезни отмечается у 20-40-летнего пациента, который жалуется на припухлость одного сустава. В 80% случаев поражается коленный сустав. Некоторые пациенты могут испытывать , скованность в суставе, мест­ную гипертермию. Могут развиться механические признаки, такие как блокада и нарушение стабильности сустава, особенно если сустав содержит большой узел на ножке. Симптомы обычно эпизодические или медленно прогрессирующие. Результаты лабораторных исследований, такие как и ско­рость оседания эритроцитов, находятся в пределах нормальных значений и спо­собны помочь исключить инфекцию и ревматоидный артрит. Аспирация сустава демонстрирует коричневую, красную или желтую жидкость.

Диагностика

В начальных стадиях бесконтрастные рентгенограммы выявляют припухлость околосуставных мягких тканей, отсутствие синовиальной кальцификации, нор­мальною плотность кости и сохранение щели сустава. Изменения кости развива­ются в более поздних стадиях. Недавно проведенные исследования показывают, что экспрессия матриксных металлолротеиназ при виллезонодулярном синовите может способствовать развитию деструкции кости и хряща. В суста­вах с небольшим объемом суставной полости (например, в тазобедренном суста­ве) синовиальные ворсинки могут прилегать к кости и вызвать поверхностные эрозии. Поскольку ворсинки растут, давление в суставной капсуле увеличивается Затем ворсинки внедряются в кость, и образуются околосуставные кисты. Если нарушение не диагностируется и не лечится, может последовать разрушение сустава.

Из-за отложения гемосидприна при МРТ обычно выявляются узловые очаги уменьшенного. Дополнительно в диагностике виллезонодулярного синовита полезен низкий сигнал при исследовании с быстропольным эхо. Выявляется суставной выпот, а также костные эрозии в тазобедренном, голеностопном, локтевом и лучезапястном суставах. В случаях локализованного виллезонодулярного синовита МРТ покажет одиночный узел. С помощью МРТ также можно определить степень заболевания, что помогает планировать соответствующее лечение.

Если диагноз остается сомнительным, артроскопия может показать макроско­пическую картину изменений.

При локализованной форме выявляется одиночный желтый узел на ножке. Поверхность часто разделена на дольки и имеет «маслянистый» вид. Он часто локализуется в переднем отделе коленного сустава и внешне напоминает гигантоклеточную опухоль влагалища сухожилия.

При диффузной форме утолщенная синовиальная оболочка покрыта ворсин­ками и узлами на широком основании или на ножке. Весь сустав кажется покры­тым коричневыми и оранжевыми морскими водорослями. Узелки напоминают виноградные грозди, выступающие в суставную полость. Обычно они рыхлые и кровоточат при минимальном повреждении. Некоторые из ворсинок содержат выпуклые концы и имеют вид беспорядочно торчащей «бороды». Другие ворсин­ки с мелкими кончиками и похожи на папоротники. Ворсинки могут внедряться в кость или, реже, распространяться за пределы суставной капсулы з околосустав­ные мягкие ткани.

Биопсия подтверждает диагноз. Все три формы виллезонодулярного синдрома обладают сход­ной гистологической картиной, которая характеризуется гиперцеллюлярностью субсиновиальиой соединительной ткани. Синовиальная оболочка представлена одним-тремя слоями и покрывает узелки и ворсинки. В некоторых областях концы ворсинок соединяются, образуя расщелины. Субсиновиальная строма содержит фибробласты, образующие коллаген, и фагоцитирующие гистиоциты. Эти полигональные клетки содержат бледные ядра и обильную цитоплазму.

Они пролиферируют, их можно заметить в митотической стадии. Некоторые гистиоциты будут фагоцитировать гемосидерин; иные сливаются с образованием многоядерных клеток; другие сформируют пенистые клетки. Наполненные липидами макрофаги (пенистые клетки) придают желтый цвет, который доминирует при локализованной форме. Пенистые клетки и нагруженные гемосидерином макрофаги в основном лока­лизуются на периферии, а гигантоклеточные клетки диффузно распределены по рыхлой соединительной ткани.

Лечение

Хорошие клинические результаты могут быть получены при локальном иссе­чении одиночного узла. Однако при выявлении у молодого пациента диффузного виллезонодулярного синдрома рекомендуется тотальная синовэктомия. Если при МРТ выявляются измене­ния, которые доступны для артроскопии, целесообразно провести артроскопическую резекцию, поскольку она относительно малотравматична. Однако, посколь­ку изменения обычно распространяются за пределы досягаемости артроскопа, может понадобиться проведение открытой синовэктомии. Раньше синовэктомия ассоциировалась с 40% частотой рецидивов. Главной причиной систематически считается неполная синовэктомия. Качество синовэктомии для диффузного виллезонодулярного синовита важно с точки зрения сокращения рецидивов. При открытых синовэктомиях через передний и задний доступ в коленном суставе рецидивы отмечают­ся в 8% случаев. Если диффузный синовит диагностирован у более старшего пациента с дегенеративным заболеванием суставов, превосходные результаты может дать артропластика. У молодого пациента артродез следует рассматривать как жесто­кую процедуру.

Используется как дополнение к оперативному лечению для контроля патологического процесса. В проспективном исследовании дистанци­онное облучение, в комбинации с частичной (передней) артроскопической синовэктомией. обеспечивало успешное излечение, с той же частотой, что и тотальная синовэктомия. Для лечения диффузного виллезонодулярного синовита при проведении субтотальной сино­вэктомии коленного сустава авторы рекомендуют использовать вспомогательное дистанционное облучение в противовоспалительной дозе 26 Гр. Внутрисуставное введение иттрия-90 применялось для лечения диффузного виллезонодулярного синовита. Его эффектив­ность изучена недостаточно и оно остается экспериментальным видом лечения. Оно может оказаться полезным в качестве дополнения к субтотальной резекции при обширных изменениях, когда полное удаление привело бы к недопустимой травматизации. До его применения пациентам нужно сообщить, что это может ослабить заживление ткани, усилить скованность и возможно вызвать саркома­тозную дегенерацию.

Редко встречающееся хроническое поражение сустава, обусловленное разрастанием его синовиальной оболочки с образованием узловых или ворсинчатых выростов и суставных мышей. Пигментный виллонодулярный синовит характеризуется периодическим, а затем постоянным, припуханием сустава и появлением боли в нем. Диагностические мероприятия при пигментном виллонодулярном синовите включают исследования крови на РФ, АНФ, СРБ, рентгенографию, пневмоартрографию, артроскопию, диагностическую пункцию сустава и биопсию синовиальной оболочки. Лечение пигментного виллонодулярного синовита заключается в удалении синовиальной оболочки с последующим облучением сустава.

Общие сведения

Пигментный виллонодулярный синовит был впервые описан в 1941 году. Он наблюдается в основном у лиц молодого и среднего возраста. Известны случаи развития заболевания на фоне ревматоидного артрита . Морфологически в основе пигментного виллонодулярного синовита лежит медленное разрастание синовиальной оболочки одного, реже нескольких, крупных суставов. Процесс может распространяться на синовиальную выстилку сухожилий и слизистых сумок.

Происходящее при пигментном виллонодулярном синовите образование узловых и ворсинчатых выростов сопровождается накоплением геморрагического выпота в полости сустава и отложением гемосидерина на суставных поверхностях входящих в сустав костей с развитием реактивного синовита. Выросты синовиальной оболочки на ножке могут со временем отделяться от нее, образуя свободно располагающиеся в полости сустава тела, которые, обызвествляясь, трансформируются в так называемые «суставные мыши». Длительное течение пигментного виллонодулярного синовита приводит к появлению дегенеративных изменений суставных хрящей, а иногда и к их эрозированию.

Причины пигментного виллонодулярного синовита

Этиологические факторы и механизм развития пигментного виллонодулярного синовита неизвестны. До сих пор в ревматологии ведутся споры по поводу генеза этого заболевания. Ранее была общепризнанной точка зрения, что пигментный виллонодулярный синовит представляет собой гранулематозный воспалительный процесс в синовиальной оболочке (синовит). Современные цитогенетические исследования выявили в разрастающихся клетках синовиальной оболочки пораженных суставов хромосомные аберрации и признаки атипической пролиферации, что является признаком опухолевого образования. Таким образом, большинство авторов сегодня склонны считать пигментный виллонодулярный синовит доброкачественным медленно развивающимся опухолевым процессом.

Симптомы пигментного виллонодулярного синовита

Характерно постепенное начало и медленное прогрессирование пигментного виллонодулярного синовита. Заболевание начинается с периодически возникающей припухлости в суставе, обусловленной скоплением в его полости геморрагического экссудата. Во время нагрузок на пораженный сустав из-за ущемления выростов синовиальной оболочки возможно возникновение боли. Со временем припухлость в суставе и артралгия становится постоянными. Движения в суставе при пигментном виллонодулярном синовите длительный период сохраняются в полном объеме, затем постепенно возникает и нарастает тугоподвижность. В некоторых случаях наблюдаются периодические «блокады» сустава, свидетельствующие о наличии «суставной мыши».

В 80% случаев пигментного виллонодулярного синовита поражается коленный сустав . В остальных 20% случаев наблюдаются изменения со стороны голеностопного , тазобедренного , пяточно-кубовидного суставов. Поражение синовии слизистых сумок проявляется картиной бурсита и наиболее часто встречается в области голеностопного сустава. Вовлечение синовиальной оболочки сухожильных влагалищ приводит к развитию тендовагинита и обычно наблюдается в сухожилиях сгибателей и разгибателей кисти.

Общее состояние пациентов с пигментным виллонодулярным синовитом, как правило, не нарушено. Температура тела нормальная.

Диагностика пигментного виллонодулярного синовита

Для постановки диагноза пигментного виллонодулярного синовита ревматолог проводит комплексное обследование пациента с оценкой лабораторных показателей крови, рентгенологических и артроскопических данных, результатов исследования синовиальной жидкости и тканевого строения образца синовиальной оболочки.

Для пигментного виллонодулярного синовита не характерны воспалительные изменения в клиническом анализе крови, наличие С-реактивного белка , АНФ или ревматоидного фактора . При проведении рентгенографии сустава в некоторых случаях можно наблюдать остеопороз суставных поверхностей и некоторое сужение суставной щели. Иногда выявляются краевые эрозии костных суставных поверхностей и кистовидные образования эпифизов. Пневмоартрография зачастую обнаруживает дефекты наполнения в синовиальной оболочке сустава, имеющие округлую форму и множественный характер. Они соответствую месту образования гигантских узлов или ворсин разрастающейся синовиальной оболочки.

применении Н.п.п. возможен противовоспалительный эффект независимо от природы воспаления. Многим Н.п.п. свойственны общие механизмы лечебного действия (салицилаты и индометацин уменьшают проницаемость капилляров; салицилаты, индометацин и пиразолоновые производные оказывают тормозящее влияние на синтез АТФ: почти все препараты этой группы угнетают продукцию простагландинов и т.д.).

Сочетание противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих свойств практически у всех Н.п.п. нельзя считать случайным. Установлено, что некоторые медиаторы воспаления (брадикинин, простагландины) вызывают также ощущение боли и лихорадку. Поэтому, угнетающе влияя на эти медиаторы, рассматриваемые антивоспалительные средства дают анальгетический и жаропонижающий эффект. Возможно, что некоторую роль при этом играет также блокада данными средствами периферических болевых рецепторов. В то же время влиянию на нервные центры терморегуляции и болевого восприятия, вопреки прежним взглядам, не придается большого значения. Однако несмотря на возможную связь этих эффектов, необходимо иметь в виду, что даже в случае их действительного сочетания они могут резко различаться по степени выраженности. Важно клинически дифференцировать болеутоляющее и собственно противовоспалительное действие лекарств. У некоторых пациентов болевой синдром может быть самым ярким клиническим проявлением воспалительного процесса. Поэтому любое уменьшение боли иногда рассматривается как проявление противовоспалительного влияния, хотя в принципе такой подход неправилен (морфин в подобных случаях также уменьшает боль, не обладая антивоспалительными свойствами).

Н.п.п. не обладают доказанным непосредственным влиянием на иммунную систему, однако у некоторых больных они проявляют, по видимому, некоторое "вторичное" иммунодепрессивное действие, поскольку снижение капиллярной проницаемости в части случаев способно несколько затруднять контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном, а антител - с субстратом; стабилизация лизосомных мембран в макрофагах ограничивает расщепление плохо растворимых антигенов, необходимое для развития последующих этапов иммунной реакции. Поэтому при длительном применении Н.п.п. в части случаев достигается лечебный эффект, сопоставимый с назначением "базисных" препаратов.

Среди побочных эффектов, свойственных группе Н.п.п. в целом (хотя степень их выраженности бывает различной), можно отметить следующее: "раздражение" желудочно-кишечного тракта (включая образование петехий, эрозий и язв), головокружение, головная боль, аллергические кожные сыпи, повышение АД, задержка жидкости. Тем не менее у большинства пациентов переносимость Н.п.п. оказывается хорошей, и побочных эффектов не возникает.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ И ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ СТРУКТУР

Опухоли и опухолевидные образования суставов в ревматологической практике встречаются относительно редко. Точный диагноз особенно важен в случае моноартрита.

Опухолеподобные образования синовиальных структур, Пигментный виллонодулярный синовит

заболевание неясной этиологии, характеризующееся диффузным или узловатым разрастанием синовиальной оболочки с наличием ворсинчатых выростов бурого цвета, содержащих гемосидерин и кристаллы холестерина. Микроскопически в местах утолщения ворсин выявляются многоядерные гигантские клетки, которые располагаются в строме свободно или тесно связаны с соединительной тканью. Учитывая данные гистологического исследования, такой патологический процесс следует рассматривать не как опухоль, а как воспалительную гранулему. Одним из этиологических факторов при этом являются повторные геморрагии

в сустав. Способность к ограниченному или диффузному поражению, разная его локализация, а также комплекс изменений при морфологическом исследовании стали основанием для многочисленных названий данной патологии: доброкачественная (гигантоклеточная) синовиома, гигантоклеточный тумор сухожильного влагалища или синовиальной оболочки, ксантома, ксантогранулема, геморрагический виллезный синовит и др., что приводит к терминологической путанице при диагностике.

П.в.с. наблюдается в основном у лиц молодого возраста, чаще у мужчин. Обычно при этом поражается коленный сустав, реже тазобедренный, голеностопный, локтевой, таранные, предплюсневые суставы. Характерные симптомы - боль и припухлость, которые могут быть нерезко выраженными и преходящими в течение длительного времени, но постепенно развиваются признаки артрита. В области сустава пальпируются уплотнения. Синовиальная жидкость обычно с примесью крови или темно-коричневая, без сгустков, содержит полинуклеары (до 26%) и эритроциты. При рентгенологическом исследовании сустава подтверждается наличие

в синовиальной сумке экссудата. В более поздней стадии П.в.с. выявляются уплотнение и множественные кисты в субхондральных отделах кости. На артрограмме коленного сустава обнаруживается расширение или растяжение надколенной сумки со значительным количеством карманов и дефектом заполнения. Синовиальная мембрана диффузно коричневого цвета покрыта плотными образованиями в виде длинных вытянутых ворсин, слияние которых приводит к формированию "комков" или узелков различного размера. Последние покрыты тонким слоем синовиальных плоских клеток и содержат различной плотности скопления округлой или вытянутой формы: гранулы гемосидерина и кристаллы холестерола как в виде свободных скоплений, так и в

виде включений в цитоплазму поверхностно и глубоко расположенных клеток. Имеются участки фиброза. При электронно-микроскопическом исследовании преобладают макрофагоподобные и фибробластоподобные клетки, образующиеся из нормальных синовиальных клеток.

Локальный нодулярный синовит встречается чаще, чем диффузный. В этих случаях обычно поражается коленный сустав, симптомы болезни нередко наблюдаются многие месяцы или годы, но диагноз может быть установлен лишь при биопсии синовиальной оболочки; картина сходна с той, которая отмечается при П.в.с.

Пигментный виллонодулярный бурсит - необычная патология, которая может определяться в области надколенника или голеностопных суставов и клинически проявляется небольшим увеличением их размера.

Локальный нодулярный теносиновит

наиболее часто встречающаяся патология. Болеют обычно взрослые молодого или среднего возраста, чаще женщины. При этом характерно поражение указательного или среднего пальцев. На ладонной или тыльной поверхности появляется твердое узелковое образование, иногда оно локализуется в области пястнофаланговых, голеностопных, лучезапястных суставов или пальца стопы и состоит из единичных гомогенных, фиброзных узелков, но чаще узелок разделен на отдельные скопления серого, желтоватого или красноватокоричневого цвета, богатые фиброзной тканью, холестерином и гемосидерином.

Пигментный виллонодулярный теносиновит

наблюдается в виде локального или диффузного поражения сухожильных оболочек кистей и стоп. В этих случаях опухолеподобные образования иногда бывают больших размеров и вызывают эрозию близлежащей кости. До настоящего времени обсуждается вопрос: является ли это образование истинной неоплазмой синовиальной ткани (доброкачественная гигантоклеточная синовиома) или формой хронического воспаления, этиология которого еще неизвестна. Появление эрозий в близлежащей кости, рецидивы после неполной экстирпации и обнаружение участков, окруженных синовиальными клетками, свидетельствуют о наличии неоплазмы. Однако происхождение П.в.т. остается неясным. В эксперименте на собаках повторные инъекции в сустав вызывали изменения, напоминающие это заболевание у человека.

Лечение. Производят радикальное удаление поврежденного участка. При рецидиве - повторное хирургическое вмешательство, иногда рентгенотерапия (она показана также при нодулярном теносиновите в случаях упорного течения).

Доброкачественные опухоли. Синовиальный хондроматоз

доброкачественное новообразование, чаще встречается у мужчин 20-40 лет; обычно поражается коленный сустав, но возможно вовлечение тазобедренного, локтевого, плечевого и даже височно-челюстного. Болезнь в основном моноартикулярная, но может быть и олигоартрит, например при поражении обоих коленных суставов. У пациента появляются боль, припухлость и ограничение движений в суставе, "защелкивание" сустава. С.х. может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно.

Диагноз устанавливается рентгенологически: выявляются мелкие округлые образования в полости сустава. Рентгенограмма малоинформативна в тех случаях, когда хрящ еще не кальцифицирован. Точный диагноз устанавливается при артрографии.

Лечение. Показана синовэктомия (для уменьшения болей и восстановления функции сустава). Операция должна производиться радикально, чтобы избежать рецидива хондроматоза. Остеохондрома наблюдается у детей в месте прикрепления сухожилий в крупных суставах. Опухоль сопровождается болью в суставе, болезненна при пальпации. Рентгенологически обнаруживается выбухание трабекулярной кости в области метафиза. Показано удаление опухоли.

Хондрома

чаще появляется в возрасте 10-50 лет, поражаются фаланги пальцев кистей и стоп. Обнаруживается в основном рентгенологически (выявляется небольшая, хорошо отграниченная опухоль). Показано удаление и выскабливание опухоли.

Остеоидная остеома

наблюдается у детей и молодых людей. При расположении опухоли вблизи сустава возникает артрит. Локализуется О.о. в бедренной, большеберцовой кости или позвонках. Характерна резкая боль в соответствующих суставах, особенно ночью. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются распространенный остеопороз, локальный склероз или поля разрежения с очаговыми уплотнениями. Для установления диагноза иногда необходимы снимки в косых проекциях, томография и сканирование. Опухоль подлежит удалению.

Гемангиома

располагается в синовиальной оболочке и сухожильных влагалищах, обычно в коленном суставе.

Характерны приступы острого отека сустава, нередко связанные с минимальной травмой, боль и неприятные ощущения из-за заклинивания и блокирования сустава. При пальпации иногда удается обнаружить уплотнение мягких тканей сустава, гипертрофию эпифиза. При пункции сустава получают либо кровь, либо темно-желтую жидкость с высоким содержанием билирубина.

Диагноз нередко можно подтвердить только при артроскопии, ангиографии.

Доброкачественная гигантоклеточная опухоль

возникающая в эпифизе бедренной, большеберцовой, лучевой костей. Характерны резкая боль, усиливающаяся при движении и утолщении конца кости. Рентгенологически обнаруживается большая "рентгенонегативная" зона, округлая, с множественными перегородками. Периостальная реакция отсутствует.

К доброкачественным опухолям, которые могут симулировать артрит, также относятся простые солитарные кисты, локальная эозинофильная гранулема, липома, фиброма. Две последние представляют интерес для ревматолога.

Липома

локализуется обычно в субсиновиальном жире и на связке надколенника. Может обнаруживаться в сухожильной оболочке кистей, запястья, стоп и голеностопных суставов. Поражаются разгибательные сухожилия чаще симметрично. Полагают, что эта опухоль нередко возникает в ответ на хроническое раздражение, часто связана с дегенеративными заболеваниями суставов и не должна классифицироваться как неоплазма.

Истинная фиброзная опухоль

встречается редко, обычно развивается у пожилых людей вследствие виллонодулярного синовита. Хирургического лечения не требуется.

Злокачественные опухоли. Синовиальная саркома (синовиома)

развивается у лиц молодого возраста, локализуется в синовиальной оболочке суставов обычно нижних конечностей. Характерны нарастающая боль, припухлость и болезненность вокруг сустава. Рентгенологически обнаруживаются тень с кальцинатами, кистозные изменения кости. Лечение: радикальное удаление, облучение.

Хондросаркома

поражает хрящ коленного, плечевого сустава, таза. Локализуется обычно вблизи прикрепления мышц. Боль в суставе очень выражена, усиливается ночью; выявляются плотная припухлость около сустава, иногда сгибательные контрактуры. Рентгенологически видна куполообразная тень с кальцификатами. Лечение - радикальная операция.

Метастатические опухоли в суставах

встречаются редко, но могут находиться в мелких периферических костях (надколенник, фаланги, в которых метастаз обычно локализуется вблизи сустава). Чаще всего источником метастаза является карцинома легких. Может произойти тотальная деструкция надколенника с развитием резких болей в суставе, выпотом и кровоизлиянием в сустав. В синовиальной жидкости обычно обнаруживаются злокачественные клетки.

Опухоли несиновиальных структур сухожилий, фасций и апоневрозов. Гистиоцитома

доброкачественная опухоль в виде одного или, реже, множественных узелков различных размеров, располагающихся в коже или в фасциальных структурах, главным образом нижних конечностей. Рост узелков происходит медленно, иногда прекращается. Разнообразие микроскопического строения опухоли, связанное с клеточным полиморфизмом ее источников, частое накопление в элементах опухоли липидов и гемосидерина привели к обилию синонимов этого заболевания: ангиофиброма, ангиофиброксантома, сидероксантома.

Эпителиоидная саркома

проявляется в виде плотных малоболезненных узелков диаметром до нескольких сантиметров, склонна к изъязвлению. Опухоль имеет тенденцию распространяться вдоль фасций и сухожилий. Преимущественно локализуется на конечностях (ладонная поверхность пальцев, разгибательная поверхность предплечья, передняя поверхность голеней). Название "эпителиоидная" дано из-за внешнего сходства элементов опухоли с клетками плоского эпителия. Лечение оперативное.

Заболевание суставов, виллонодулярный синовит, сложно диагностировать и трудно вылечить. Этой болезни подвержены женщины и мужчины любой возрастной категории, но пик появления приходится на репродуктивный возраст. Течение синовита имеет неприятный характер: частые рецидивы, распространение поражения за пределы суставной капсулы, разрушение костной ткани. При неправильной постановке диагноза или несвоевременном лечении, заболевание чревато ампутацией конечности.

В чем причины поражения сустава?

Этиология болезни не до конца понятна, ученые продолжают поиски патологических факторов. Среди общих причин синовита выделяют следующие:

1. Медленно развивающиеся доброкачественные изменения.
2. Повышение активности аутоиммунной системы, направленной против коллагеновых структур.
3. Предшествующие поражения органа воспалительного характера.
4. Аллергическая реакция.
5. Травматическое повреждение коленного сустава.

Цитогенетические исследования подтверждают опухолевый генез болезни, доказав наличие хромосомных аберраций в пролифирирующих многоядерных клетках. Ревматологи рассматривают синовит, как гранулематозное воспаление. Сбой защитной системы активирует патологические аутоиммунные и аллергические реакции. Коллагеновые волокна сустава повреждаются собственными антителами.

Синовит возникает, как последствие артрита или артроза сопровождающихся появлением типичных волосковых наростов. Оторвавшийся кусочек опасен, он дает начало новообразованию, которая называется суставная мышь. Для нее характерен онкологический рост. Больные при этом ощущают подкожные перемещения маленьких узелков. Самая редкая причина синовита - травма, осложняющаяся бурситом. Пигментный виллонодулярный синовит характеризуется появлением ворсинчатых и узловых образований, поражением синовиальной оболочки и сухожильных сумок.

Разновидности болезни, особенности классификации

Пигментный синовит имеет 3 формы: диффузную, экстра- и интраартикулярную. Для диагностики имеет значение область поражения, тип распространения и рост. Учитывая эти факторы, ревматологи предлагают следующую классификацию:

• по локализации - коленный, локтевой, тазобедренный сустав;
• по типу роста и распространенности процесса - локальный или диффузный;
• по месту поражения - внутри- или внесуставной.

Как не пропустить проявления синовита?

Где локализуется поражение?

Болезнь развивается постепенно и медленно, но стабильно прогрессирует. Симптомы зависят от локализации и объема патологических повреждений. Болезнь поражает преимущественно суставы ног в следующем порядке с убывающей частотой:

1. коленный в 80% случаев;
2. тазобедренный;
3. голеностопный и пяточно-кубовидный сустав стопы.

Симптомы, которые нужно знать

Измененный сустав опухает из-за скопления геморрагического выпота. При нагрузках возникает болезненность, обусловленная ущемлением ворсинчатых выростов. Дальнейшее течение сопровождается более выраженной припухлостью и артралгиями, приобретающими постоянный характер. Движения, долгое время не меняющиеся, становятся ограниченными, сустав малоподвижным. Характерно появление блокад, доказывающих наличие . Дифференциальная диагностика обязательна с гемофильной и амилоидной артропатией, хондроматозом. Основные проявления, отличающие болезнь от других видов:

• признаки аллергии в пораженной зоне;
• острая резкая боль при сгибании сустава;
• выраженный отек по периметру патологии;
• перемещающиеся новообразования под кожей сустава.

Типичный симптом - подвижные, округлые, упругие шарики под кожными покровами, которые могут быть злокачественными. При их обнаружении необходима срочная консультация ревматолога.

Сложности диагностики виллонодулярного синовита

Лабораторные анализы и инструментальное обследование проводят комплексно. Одним из главных методов является биопсия синовиальной оболочки. Для диагностики назначается широкий обязательный ряд исследований:

• ОАК - обнаруживает повышенное СОЭ.
• Биохимия крови - подтверждает аутоиммунную патологию, содержит повышенный уровень РФ, АНФ, СРБ.
• для анализа синовиальной жидкости - выявляют кровь, изменение окраски на ксантохромную.
• УЗИ сустава - показывает ворсинки и округлые образования, утолщенную стенку, изменение формы.
• Биопсия - находит гемосидероз, многоядерную пролиферацию.
• Рентген - выявляет отсутствие признаков остеопороза.
• Артропневмография - констатирует многочисленные дефекты суставной полости из-за ворсинок и узлов.
• МРТ - определяет артефакт магнитной восприимчивости, подтверждающий наличие синовита.
• Артроскопия - диагностирует коричневые узлы разной формы и величины, изменение окраски хряща, как следствие гемосидеротического воздействия.

Другое название этого заболевания коленного сустава – синовит пигментно-виллезный. Заключается в пролиферативно-диспластическом поражении синовии с образованием массы ворсинчатых и узелковых разрастаний красно-коричневого цвета.

Может поражать любой сустав, но чаще локализуется в коленном (80%). Затем по мере убывания процента поражения следуют тазобедренный, голеностопный суставы, суставы кисти, локтевой, плечевой суставы, слизистые сумки, сухожильные влагалища.

Пигментированный ворсинчато-узловой синовит (ПВУС ) – редкая патология (составляет около 1% заболеваний суставов), встречается чаще у женщин. Наиболее часто диагностируется у людей в возрасте от 16 до 30 лет.

В основе заболевания лежит нарушение липидного обмена, позже присоединяется воспаление с образованием синовита. Такой синовит заметно отличается от типичного значительным выпотом, сохранением полной амплитуды движений и незначительной болевой реакцией при них.

Жалобы пациента

Появляются припухлость в области пораженного сустава, нерезко выраженный дискомфорт при ходьбе и движениях, половина больных испытывает небольшую и непостоянную боль.

Нередко больной отмечает появление псевдоблокад сустава, связанных с ущемлением узелков и ворсин. Особенностью таких блокад можно считать спонтанное устранение без какого-либо вмешательства.

В результате медленного прогрессирования патологического процесса у больных сохраняется нормальная походка, полный или почти полный объем движений в суставе.

Клинический осмотр

При осмотре отмечаются незначительная атрофия мышц, сглаженность контуров и припухлость сустава, возможно небольшое повышение местной температуры (например, над верхним заворотом коленного сустава).

Диагностика

Для диагностики пигментированного ворсинчато-узлового синовита первостепенное значение имеет исследование суставного выпота. Он в большинстве случаев имеет кирпичный или коричнево-красный, реже жёлтый цвет. При цитологическом исследовании выявляются масса ксантомных клеток, фибробласты, гистиоциты, лимфоциты, синовиальные клетки.

Стандартная рентгенография даёт возможность выявить в области поражения увеличение объёма мягких тканей, диффузное или реже в виде узлов уплотнение. Уплотненные ткани имеют чёткий наружный контур. На рентгенограммах появляются тени от уплотнения мягких тканей, позже выявляются участки деструкции в кости. Эти участки могут выглядеть как мелкие кистовидные просветления, как краевые узуры, иногда напоминать остеобластокластому.

Артропневмография и ангиография являются более информативным методами при ПВУС, чем рентгенография. На артропневмографиях, выполненных в трёх проекциях, выявляются увеличение размеров заворотов, утолщение стенок капсулы, волнистость её внутреннего контура и наличие в полости сустава уплотнений в виде нитей и узлов разной величины. На некоторых участках кислород в полости сустава прослеживается в виде скоплений просветлённых участков округлой формы размером 0,1-0,2 см. На ангиограммах, выполненных в двух проекциях, отмечается повышение васкуляризации за счет расширения просвета всех артериальных сосудов и выявления сосудов 4-5 порядка. МРТ исследование позволяет с большой точностью предположить наличие данной патологии.

Нередкой находкой при диагностической артроскопии или артротомии могут быть хондромы различного размера, которые образуются из отделившихся и обызвествленных ворсин.

Дифференциальная диагностика

Редко встречается опухолевая форма заболевания, выражающаяся в появлении плотной бугристой опухоли с очагами обызвествления на рентгенограммах. В таких случаях приходится дифференцировать с синовиальной саркомой, гемангиомой.

Помимо этого, ПВУС дифференцируют от таких заболеваний, как деформирующий артроз, туберкулезный артрит, повреждение менисков.

Лечение пигментированного ворсинчато-узлового синовитита

Основой лечения является синовкапсулэктомия, которая может выполняться как открытым, так и артроскопическим способом с обязательным гистологическим исследование удаленных тканей. При рецидиве заболевания или при опухолевидной его форме показана тотальная синовкапсулэктомия в сочетании с проведением лучевой терапии на втором этапе (3-4 недели).

Реабилитация

После операции необходимо исключить нагрузку на ногу на протяжении около 6 недель, но разрешены все движения в суставе, направленные на профилактику суставной тугоподвижности. После радикальной синовкапсулэктомии процесс реабилитации требует максимальных усилий как со стороны больного, так и инструктора по лечебной гимнастике.