Сколько длится активная фаза при ретинопатии. Ретинопатия недоношенных: как сохранить зрение? Лечение ретинопатии недоношенных

Время вынашивания ребёнка - значимый период в жизни каждой женщины. Происходит формирование организма будущего человека, но иногда пребывание плода в материнской утробе знаменуется различными сложностями, последствия которых обнаруживаются позже. К таким проблемам относится ретинопатия, которая часто встречается у недоношенных детей. Как предупредить возникновение патологии и справиться с нею, если расстройство уже обнаружено?

Что такое ретинопатия у недоношенных детей

Ретинопатия - патологическое состояние, при котором нарушено развитие сетчатки глаз . Пока плод находится в утробе матери, его состоянию ничто не угрожает. Преждевременные роды приводят к прекращению процесса формирования организма, поэтому некоторые органы не полностью развиты. В итоге в глазных яблоках малыша отсутствуют сосуды, что может привести в дальнейшем к потере зрения по причине отслоения сетчатки.

Ретинопатия у недоношенных детей связана с нарушением формирования сосудов в глазном яблоке

Организм ребёнка стремится компенсировать этот недостаток, запуская механизмы восстановления. Однако по причине слабости новообразовавшихся сосудов велика вероятность их разрыва, что увеличивает риск появления кровоизлияний и других осложнений.

Это интересно! Сосуды сетчатки глаз начинают формироваться на 15–16 неделе беременности, а к 36–40 неделям развитие заканчивается.

Согласно данным статистики, примерно у 20% детей, появившихся на свет раньше срока, встречается ретинопатия. Тяжёлая форма патологии обнаруживается в 8% случаев.

Видеоролик о развитии ретинопатии

Классификация патологии

Выделяют 2 формы ретинопатии - активную и рубцовую. В первой ситуации сохраняется возможность самоизлечения, если малыш правильно развивается, ему обеспечен необходимый уход, и сетчатка продолжает формироваться. В случае с рубцовой формой прогнозы не всегда благоприятны - без хирургического вмешательства не обойтись.

Для патологии характерны 5 стадий развития:

1. Активная форма:
   • 1 стадия - возникает разделительная (демаркационная) линия, которая расположена между зрелой сетчаткой и зоной без сосудов;
   • 2 стадия - разделительная линия начинает утолщаться и становится грубой. Образуется гребень, возвышающийся над сетчаткой;
   • 3 стадия - формируются новые сосуды, прорастающие к центру глаза. При нормальном развитии подобное не встречается.
2. Рубцовая форма:
   • 4 стадия - начало отслоения сетчатки. Стекловидное тело изменяется, в результате чего становится непрозрачным, трансформируясь в рубец;
   • 5 стадия - полное отслоение сетчатки глаза. Расширяется зрачок, который приобретает сероватый оттенок.

При типичном развитии ретинопатии заболевание последовательно проходит через 5 стадий

Кроме того, у каждого четвёртого ребёнка, имеющего ретинопатию, возникает злокачественная форма патологии. Она представлена быстрым развитием, а разделение на этапы слабовыраженно. Для нетипичной формы характерны следующие типы:

• задняя агрессивная форма - патология с быстрым развитием, представляет наибольшую опасность для ребёнка. Ретинопатия в этом случае связана с распространением сосудов до появления разделительной линии. Встречается в 15–30% случаев, при этом эффективность лечения равна 50%;
• пре-«плюс болезнь» - пограничное состояние, находящееся между развитыми сосудами и патологическими изменениями, характерными для «плюс-болезни». Представлено повышенной сосудистой активностью;
• «плюс болезнь» - ускоренная форма с быстрым течением активной фазы, завершающейся отслоением сетчатки и другими осложнениями.

Обратите внимание! При типичном развитии ретинопатии первые изменения заметны спустя месяц после рождения. Симптомы появляются постепенно: заболевание достигает 3 стадии через 4 месяца, а начало рубцовой формы приходится на 1 год.

Причины возникновения и факторы риска

Длительное время специалисты считали, что причина возникновения ретинопатии недоношенных связана с пребыванием малыша в кувезе - специальном приспособлении для выхаживания ребёнка. На этом этапе младенцу подаётся кислород, концентрация которого достигает высоких значений. Из-за этого нарушаются обменные процессы в сетчатке, поэтому она заменяется соединительной и рубцовой тканью. Масла в огонь подливала официальная статистка: наибольшее число детей с ретинопатией встречается в странах, обладающих развитой медициной.

На сегодняшний день выявлено, что пребывание малыша в кувезе и высокая концентрация кислорода не являются единственными причинами формирования патологии. На развитие органов зрения ребёнка также влияют:

• генетическая предрасположенность;
• вредные привычки матери во время вынашивания плода;
• воздействие солнечного света и внешнего освещения на несформированную сетчатку новорождённого.

Факторами риска являются:

• длительное нахождение в кувезе - более 3 суток;
• масса тела менее 1400 г;
• осложнения во время родов: травмы, кровоизлияние в мозг, асфиксия и гипоксия;
• инфекции, перенесённые матерью в период беременности;
• рождение на 26–28 неделях;
• патологии сосудов головы, а также дыхательной, нервной и кровеносной систем.

Длительное пребывание ребенка в кувезе - одна из причин возникновения ретинопатии

Симптомы патологии

Признаки, указывающие на ретинопатию, сложно обнаружить своевременно. Это связано с тем, что симптомы патологии редко появляются сразу после рождения малыша, поэтому детей, появившихся на свет раньше запланированного срока, обязательно осматривает офтальмолог.

Первые признаки ретинопатии

Несмотря на сложности в обнаружении симптомов, всё же существуют своеобразные сигналы, по которым можно определить необходимость обращения к врачу. Первыми причинами для беспокойства являются такие признаки:

• малыш наблюдает за предметами одним глазом;
• обнаружено косоглазие, которое раньше отсутствовало;
• закрытие одного глаза не вызывает беспокойства, но если принудительно закрыть второй, то кроха начинает капризничать;
• младенец не замечает удалённые объекты и не обращает на них внимания;
• ребёнок подносит игрушки и другие предметы близко к глазам;
• моргание осуществляется одним глазом (может наблюдаться постоянно).

Симптомы по стадиям развития заболевания - таблица

Диагностика патологии

Для обнаружения расстройства следует посетить офтальмолога. Во время осмотра используется препарат Атропин, направленный на расширение зрачка. Для фиксации век применяются детские расширители, позволяющие сделать диагностику удобной и безопасной как для врача, так и для ребёнка. После выполненных действий используется аппарат бинокулярной офтальмоскопии, помогающий зарегистрировать патологические изменения.

Обратите внимание! Осмотр целесообразно проводить при достижении ребёнком возраста 3–4 недели, когда появятся первые заметные изменения типичной формы ретинопатии, но есть исключение - атипичный тип патологии, симптомы которой могут возникать быстрее.

Кроме названного способа исследования, могут использоваться и другие методики:

• ультразвуковая диагностика - назначают при обширных кровоизлияниях или помутнении стекловидного стекла, так как названные факторы мешают проведению обследования с помощью иных средств;
• цифровая ретиноскопия - изучают состояние сосудов глаза;
• электроретинография - оценивают функциональное состояние сетчатки;
• оптическая когерентная томография - исследуют оболочки глаз.

Рекомендуется посещать врача каждые 2 недели, что позволит своевременно выявить нежелательные изменения. Если ретинопатия была диагностирована, то частота исследований будет зависеть от типа патологии и состояния пациента:

• активная форма - каждую неделю;
• задняя агрессивная форма и «плюс болезнь» - каждые 3 дня;
• регресс болезни - раз в 6–12 месяцев до достижения ребёнком возраста 18 лет (для исключения осложнений);
• рецидивы заболевания - раз в год.

Частота проведения диагностики ретинопатии зависит от формы и стадии болезни

Лечение ретинопатии недоношенных

В настоящее время не существует единого подхода к лечению ретинопатии недоношенных, так как этот процесс зависит от многих условий. Одни врачи предполагают, что оперативное вмешательство необходимо на 3 стадии, а на начальных этапах требуется наблюдение и консервативная терапия. Их оппоненты настаивают на более раннем вмешательстве хирурга с целью профилактики - на 2, а то на 1 стадии.

Тем не менее преобладающей является первая точка зрения. Дело в том, что на начальных фазах развития ретинопатии существует высокая вероятность регресса патологии, требуется лишь контролировать состояние ребёнка. Поэтому использование хирургического метода лечения целесообразно на 3 и последующих стадиях, когда обратный процесс развития маловероятен.

Консервативное лечение

Консервативная методика подходит для лечения ранних (1–2) стадий ретинопатии. С целью поддержания здоровья ребёнка используются следующие группы лекарств:

1. Гормональные капли (Максидекс, Пренацид, Дексаметазон). Используются при активизации патологического процесса.
2. Антиоксиданты (Аскорбиновая кислота, Эмоксипин). Применяются для защиты стенок сосудов глаза от негативного воздействия кислорода.
3. Ангиопротекторы (Дицинон, Этамзилат). Назначаются для укрепления сосудов, предотвращая кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку.

Обратите внимание! Использование медикаментозной терапии осложняется возрастом пациентов, так как для лечения маленького ребёнка трудно подобрать подходящую дозу препарата, поэтому самостоятельное применение подобных средств без разрешения врача не допускается!

Во время консервативного лечения также используются препараты, содержащие витамин E. Хотя специалисты не выявили его эффективности в профилактике патологии, применение подобных средств может быть обоснованным, так как они помогают снизить тяжесть заболевания. Кроме того, лекарства с витамином E обладают антиоксидантным свойством, что в совокупности с другими препаратами позволит добиться положительного результата. Примером подобного средства является Альфа-Токоферола ацетат.

В период регресса патологии или во время восстановления после ретинопатии может назначаться физиотерапия. В этом случае используют следующие методы:

• магнитостимуляцию - улучшает процесс восстановления;
• электрофорез с антиоксидантами - повышает степень проникновения указанных лекарственных средств;
• электростимуляцию - нормализует процесс обмена веществ и улучшает кровообеспечение глазного яблока.

Дополнительным способом лечения является массаж, назначаемый также после регресса ретинопатии. Процедура осуществляется 10–15 минут в день. Представленная методика назначается педиатром и только с разрешения окулиста.

Фотогалерея препаратов для лечения ретинопатии

Дицинон - ангиопротектор, положительно влияющий на сосуды Максидекс - кортикостероидный препарат, помогающий справиться с патологическим процессом Пренацид устраняет воспалительный процесс Эмоксипин защищает стенки сосудов от пагубного воздействия кислорода Этамзилат предотвращает кровоизлияния в сетчатку глаза Дексаметазон - гормональные капли для глаз

Хирургическое вмешательство

После достижения патологией 3 стадии возникает вопрос о назначении хирургического вмешательства. В этом случае врачи могут использовать следующие способы проведения операции:

• криохирургическая коагуляция - применение жидкого азота в тех частях сетчатки, в которых ещё не возникли сосуды. В результате рубцовая ткань перестаёт формироваться, ретинопатия начинает регрессировать;
• лазерная коагуляция - создание рубца в проблемном месте сетчатки, что становится препятствием для разрастания сосудов. Данная методика предпочтительнее криохирургической коагуляции, так как применение лазера менее опасно и редко сопровождается побочными явлениями;
• циркулярное пломбирование склеры - использование так называемой заплатки в месте отслоения сетчатой оболочки, после чего к этому участку подтягивают сетчатку;
• трансцилиарная витрэктомия - иссечение изменённого патологией стекловидного тела и рубцов, возникших на поверхности сетчатой оболочки. Это позволяет добиться ослабления степени натяжения и неполного отслоения - помогает сохранить зрение частично. Если отслоение было полным, то вероятность благоприятного исхода очень мала.

Лазерная коагуляция помогает предотвратить разрастание сосудов

Прогнозы лечения

В 80% случаев развития 1–2 стадии ретинопатии заболевание успешно проходит самостоятельно. В этот период достаточно держать ситуацию под контролем, регулярно посещая врача для проведения диагностики.

Сохраняется высокая вероятность выздоровления и на 3 этапе развития патологии, где может успешно использоваться лазерная или криохирургическая коагуляция. Эффективность этих методов зависит от времени проведения вмешательства: если операция осуществлена в течение 2 суток после выявления ретинопатии, то вероятность благоприятного исхода достигает 50–80%.

При достижении 4 стадии применяют склеропломбировку, и в случае успешного завершения вмешательства зрение малыша заметно улучшается. Если метод не помог, то остаётся витрэктомия, результативность которой также зависит от времени проведения процедуры: чем раньше выполнена операция, тем больше шансов у ребёнка сохранить зрение.

Обратите внимание! Наибольшую эффективность оперативное вмешательство имеет на первом году жизни малыша.

На 5 стадии присутствуют значительные изменения, поэтому после удачного завершения лечения у ребёнка появится возможность ориентироваться в пространстве и следить за объектами, находящимися на очень близком расстоянии, но не более того.

Последствия и осложнения

Даже после успешного завершения операции сохраняется вероятность возникновения осложнений. Риск наступления негативных явлений особенно велик при несвоевременно начатой терапии или после тяжёлого течения ретинопатии. Такими последствиями могут быть:

• глаукома;
• дистрофия глаз;
• косоглазие;
• катаракта;
• отслойка сетчатки;
• миопатия (близорукость);
• амблиопия - ухудшение зрения, которое невозможно исправить линзами и очками;
• астигматизм.

Глаукома - одно из последствий запоздалого или неправильного лечения ретинопатии

Поэтому после лечения ребёнок должен быть под контролем специалистов, которые будут проводить регулярную диагностику.

Обратите внимание! Поводом для обращения за оформлением инвалидности является несоответствие остроты зрения малыша установленным нормам, особенно после проведённых лечебных мероприятий.

Профилактические мероприятия

Профилактические меры аналогичны действиям, осуществляемым для предотвращения развития иных патологических процессов. Необходимо:

• посещать регулярно врача для контроля над состоянием малыша;
• вести здоровый образ жизни, что особенно касается будущей матери;
• избегать во время беременности нагрузок и стрессов, которые могут стать причиной преждевременных родов.

Это важно! Если после появления ребёнка на свет имеется необходимость в использовании оксигенотерапии, то мероприятие осуществляется с обязательным контролем степени насыщения кислородом - нельзя допускать превышения допустимых значений концентрации.

Здоровье ребёнка - в руках его родителей, поэтому нельзя допускать ухудшения ситуации, когда речь идёт о самом дорогом. При появлении первых симптомов сразу обращаются за помощью к врачу, ведь ждать появления серьёзных признаков - опасное мероприятие.

С развитием технологий стало возможно выходить детей, родившихся даже на особо ранних сроках и с маленьким весом. Однако, помимо сохранения жизни, важно учесть их особую неприспособленность к окружающему миру и чувствительность всех органов, неподготовленных к такому раннему рождению. Особенно часто подвергаются нагрузке зрительные органы. Практически у всех недоношенных малышей при осмотре выявляется ретинопатия - серьёзное заболевание, которое может привести к потере зрения.

Недоношенность зачастую приводит к множеству осложнений у детей, так как ещё неподготовленный организм ребёнка появляется на свет и сталкивается с раздражающими факторами окружающей среды. Сразу после родов проводится множество манипуляций и процедур, которые хоть и помогают ребёнку выжить, но могут нанести и существенный вред.

Одна из самых частых патологий в данном случае - ретинопатия, серьёзное заболевание зрительных органов у детей, родившихся раньше срока, из-за неполноценного развития сосудистой системы глаза. Чаще всего возникает у малышей, появившихся на свет до 26–32 недели беременности. Практически у всех детей, появившихся на свет до 28 недели выявляется ретинопатия.

Примерно в 70% случаев ретинопатия самостоятельно проходит у младенцев, заканчиваясь полным или частичным восстановлением зрения. Практически у половины из них при детальном офтальмологическом осмотре не выявляются какие-либо отклонения.

Видео о ретинопатии недоношенных

Причины возникновения и факторы риска

Третий триместр беременности крайне важен для подготовки плода к родам. Примерно на 15–16 неделе начинается формирование кровеносной системы глаза и полностью завершается она к 36–40 неделе беременности. В случае преждевременного появления на свет у ребёнка не до конца формируется зрительная система и в ней отсутствуют необходимые сосуды.

Болезнь развивается не сразу после родов, в течение первого месяца организм малыша активно пытается восстановить недостающие функции. Риск заключается в особой уязвимости зрительных органов, которые способствуют частым разрывам сосудов, кровоизлияниям и, как следствие, отслоению сетчатки.

Увеличивает риск формирования ретинопатии следующие факторы:

Наиболее часто ретинопатией страдают дети в странах с развитой медициной, так как это позволяет сохранить жизнь большинству недоношенных младенцев, но при этом страдают их органы зрения. В специальных боксах (кувезах) ребёнку подают увеличенные дозы кислорода, который помогает ему выжить, однако при этом снижаются обменные процессы в сетчатке глаза, вследствие чего образуются рубцы и фиброзная ткань.

Классификация, стадии и степени

В настоящее время принята международная система классификации ретинопатии у недоношенных детей, основанная на выраженности поражения сетчатки глаза. Особенность состоит в том, что болезнь может остановить своё развитие на любой из стадий и закончиться как полным восстановлением зрения, так и слепотой.

Стадии ретинопатии у новорожденных детей

Существует 5 стадий заболевания, из которых первые три - активные, а последние две - рубцовые формы:

Помимо этого существует злокачественная форма ретинопатии, при которой отсутствует разделение на стадии, а болезнь прогрессирует очень быстро, без постепенного образования соединительной ткани, а за счёт отёков и кровоизлияний. Это происходит примерно в 25% случаев. Выделяют следующие формы атипичной ретинопатии:

Симптомы и признаки

Видимые признаки заболевания не проявляются сразу, так как у новорождённого сложно выявить отклонения зрения. Всем детям, входящим в группу риска обязательно назначаются периодические проверки у офтальмолога.

На 4 и 5 стадии происходит сильное отслоение сетчатки

Однако некоторые видимые признаки могут обнаружить сами родители:

На осмотре у врача, в зависимости от стадии регистрируются признаки.

Таблица признаков и стадий недуга

Диагностика

Диагностику ретинопатии проводят в возрасте 3–4 недель. Выявить начало болезни можно с помощью следующих методов:

Также необходимо будет сдать общий и биохимический анализ крови, ЭКГ, изучить протромбиновый индекс и провести бактериальный анализ мазка коньюктивы.

В особо тяжёлых случаях необходим осмотр каждые три дня, а на первых двух стадиях - каждую неделю до подтверждения регрессии заболевания. В последующем обязательны профилактические осмотры у офтальмолога вплоть до совершеннолетия и даже старше, по показаниям врача.

Осмотр малыша офтальмологом необходим очень часто при ретинопатии

Лечение

Способ лечения ретинопатии сильно зависит от стадии заболевания. При первых двух возможны консервативные методы, а при более серьёзных формах и особенно при злокачественном течении, необходимо провести операции. В некоторых случаях, когда при наблюдении состояние органов зрения не происходит регресса, а постепенно самостоятельно восстанавливается, могут быть исключены любые вмешательства и происходит самоизлечение. Но не стоит полагаться только на эту возможность, плановое наблюдение у врача поможет с полной уверенностью убедиться, что у малыша не происходят дегенеративные процессы в органах зрения.

Консервативное

Основные направления - медикаментозное поддержание здоровья с помощью гормонов и витаминов. Особенно эффективным такое лечение будет на первых двух стадиях. Ребёнку назначаются кортикостероиды, вазодилататоры, антикоагулянты, витамины группы Е.

Хирургическое + фото

Начиная с третьей стадии показано хирургическое вмешательство. Как правильно, она диагностируется на 3–4 месяце жизни.

Лазерная и криогенная коагуляция позволяет излечить ретинопатию на ранних стадиях и приводит к обратным процессам, при которых формируется нормальная кровеносная система зрительных органов. Её эффективность оценивается до 80%, если операция была проведена не позднее трёх дней с начала стягивания сетчатки в стекловидное тело. Во время криокоагуляции замораживается область, в которой не сформировались кровеносные сосуды, что останавливает рубцевание. С помощью лазера можно провести безболезненную и безопасную процедуру, создающую рубец в необходимой области сетчатки, препятствующий патологическому росту сосудов.

Лазерная коагуляция - наиболее безопасное хирургическое лечение глаз

В наиболее тяжёлых случаях прибегают к вирэктомии, при которой извлекается стекловидное тело и микрохирургическим путём восстанавливается сетчатка.

Во время четвёртой стадии показана склеропломбировка, при которой с помощью микроразрезов сетчатка соединяется с местом её отслойки.

При пятой стадии хирургическое вмешательство проводят уже не с целью сохранить зрение, так как это невозможно из-за разрушения пигментного эпителия, палочек и колбочек, а с целью сохранения глазного яблока.

Видео о лечении ретинопатии у недоношенных детей

Возможные последствия и осложнения

При несвоевременно начатом лечении или злокачественной форме могут наблюдаться следующие осложнения:

В статье с разных точек зрения обсуждается одна из проблем нарушения зрения: врач-офтальмолог доступным языком рассказывает о ретинопатии недоношенных и о методах лечения этого заболевания; мама ребёнка с названным диагнозом делится своим положительным опытом лечения и воспитания своей дочки; тифлопедагог даёт некоторые рекомендации по вопросам образования и абилитации детей с глубоким нарушением зрения.
Любимова (Бондаренко), М.П. Ретинопатия недоношенных: три взгляда на одну проблему [текст] / М.П. Любимова

К сожалению, в последнее время растет число детей с глубоким нарушением зрения. Причин этому немало: это и наследственность, и экология, и многое другое. Но, на наш взгляд, одной из самых распространенных причин детской слепоты на сегодняшний день является ретинопатия недоношенных.

Планируя рождение ребенка, одни родители мечтают о мальчике, другие о девочке, и все хотят, чтобы их ребенок был талантливым. Но если беременность протекает с патологией или если ребенок рождается раньше срока, то единственное желание родителей - чтобы ребенок выжил и был здоров. В этот период они не подозревают, чем могут обернуться неблагополучное течение беременности и преждевременные роды. Мама одного недоношенного ребенка, который впоследствии догнал в развитии своих сверстников и ничем не отличался от них, сказала об этом так: «Я думала только о том, чтобы моя дочь выжила. Она, к моей радости, выжила! Ударом оказалось известие, что вследствие недоношенности дети могут оказаться слепыми. Я была потрясена. Я не знала и никогда не думала, что могут быть такие последствия!».

Сегодня мы поведем разговор о детях с диагнозом «ретинопатия недоношенных». Рассмотрим эту проблему с разных сторон: с позиции родителей, у которых ребенок имеет данное нарушение зрения, с медицинской (врач-офтальмолог расскажет об этом диагнозе) и педагогической стороны (поговорим о воспитании ребенка с нарушением зрения).

Рассмотрим историю семьи, описанную мамой, дочери которой врачи поставили диагноз «ретинопатия недоношенных».

Рассказывает мама Камилы:

Моя дочь родилась раньше срока (на 29–30 неделе беременности) и совсем маленькой (1,150 кг). Сейчас ей почти 7 лет, она давно ничем не отличается от сверстников и скоро, мне хочется в это верить, благополучно начнет учиться в школе.

Конечно, рождение недоношенного ребенка - шок для любых родителей. Вот и наша семья проходила свои испытания и со страхами, и с надеждами. Нам повезло с врачами и медицинскими учреждениями. Как-то по цепочке, по мере надобности один хороший доктор рекомендовал мне других коллег-профессионалов, и чисто по-человечески я находила участие. Два первых месяца своей жизни дочка провела в городской больнице, в специализированном отделении для недоношенных детей. И это оказалось большим везением. Там были замечательные врачи и медсестры. В отделении были очень строгие требования к мамам в отношении дисциплины и гигиены. Теперь я благодарна медперсоналу за это. Нам повезло: нашу больницу курировала клиника глазных болезней им. Гельмгольца. Для нас тогда это было очень важно, потому что из-за недоношенности у моей дочки пострадали именно глаза.

Два раза в неделю малышек осматривали офтальмологи, специализирующиеся в этой области. Как оказалось (я уверена, что многие будущие родители не информированы об этом), глаз - наиболее поздно созревающий орган. Поэтому у недоношенных детей и возникают проблемы со зрением. Болезнь называется ретинопатией недоношенных. Многие ли слышали о такой? Патологические процессы в глазах развиваются настолько стремительно, что окулисты осматривают детей каждые три дня.

Камиле - так мы назвали нашу девочку - диагноз «ретинопатия недоношенных II степени» поставили в возрасте 38 недель, т. е. 10 недель от роду. Нам с мужем объяснили, что нужно срочно делать операцию, в нашем случае криокоагуляцию. Жутко боялись, как такая малышка перенесет наркоз. К тому времени она весила один килограмм восемьсот граммов. Оказалось, что в нашей больнице работает уникальный анестезиолог, специализирующийся на маленьких детках (чуть ли не лучший и единственный в нашем городе). Сердцу стало легче.

Но возникли новые переживания: лучший (по слухам) доктор в этот момент был в отпуске. Я кинулась в Институт Гельмгольца, нашла там профессора, под руководством которого разрабатывалась методика подобных операций, и умоляла помочь моей дочери. Она согласилась, но операцию надо было проводить в стенах Института. Я совершенно не представляла себе, как можно переместить такого тепличного младенца в спартанские институтские палаты. Кроме того, меня тревожили мысли об анестезиологе.

На другой день я узнала, что из отпуска специально для консультации ребенка каких-то важных родителей в наше отделение вызвали нужного нам врача. Конечно, такой шанс я не упустила! Операция была сделана на следующий день на оба глаза.

После операции каждые 2 недели дочку смотрели окулисты. Ей прокапывали и витамины, и препараты, улучшающие метаболизм тканей глаза. Прогноз был позитивным, но левый глаз Камилы косил. Близорукий левый глаз начинал лениться, разница между остротой зрения левого и правого глаза увеличивалась, грозила развиться амблиопия.

Тогда я еще ничего не знала об этих диагнозах. Нам выписали очки и правый, здоровый глаз закрыли окклюдером. Мы честно все это носили, но через несколько месяцев доктор сказала, что зрение ухудшилось; мы, конечно, расстроились. Может быть, в нашей ситуации мы восприняли бы это как должное, если бы в очереди к врачу я не увидела одну девочку. Камиле было где-то два с половиной года, а той девочке - лет пять. Она была очень хорошенькой, с роскошными русыми косами, но ее глаз был вытянут и смотрел вбок. Мать девочки (Бог знает, что им пришлось преодолеть) была удовлетворена лечением; девочка носила очки, ходила в специализированный садик для детей с нарушением зрения.

Я уже не могла спать спокойно. Мы просматривали множество Интернет-сайтов, искали врачей, альтернативные методы. Мы пошли на прием в другую больницу к другому доктору. Там начали корректировать амблиопию с помощью контактных линз. Тяжело было научиться надевать линзу; к тому же я сомневалась, не опасно ли каждый день травмировать глаз инородным телом. Но образ той девочки меня преследовал. Да, можно идти проторенной дорожкой, носить очки, пустить все на самотек. Но что я скажу в будущем дочери-подростку? Поэтому я сажала трехлетнюю дочку перед телевизором и, показывая ей мультики, пробовала, и пробовала, и пробовала… Благо, ребенок у нас супертерпеливый, и на десятый день мучений, наконец, получилось. Это был прорыв! Последующие ежегодные УЗИ показали, что глаз прекратил экстремально расти, т. е. вытягиваться. Конечно, это не «норма», но, с учетом тяжелой изначальной ситуации, все вполне решаемо, как говорят врачи.

Камила носит линзу уже четыре года. Сначала она даже спала с ней днем. Сейчас она научилась снимать ее сама. Года два здоровый правый глаз заклеивали часа на два-три в день, чтобы включить в «работу» левый. Здесь нужно терпение: наклейки раздражают нежную детскую кожу и самого ребенка. Но носить надо, причем лучше на улице, вне знакомой домашней обстановки, где глаз не напрягается, позволяя мозгу «додумывать» зрительные образы. Результат налицо: теперь только иногда, когда дочка задумывается, глаз слегка уходит в сторону (подкашивает).

Читать дочурку мы учили, но без фанатизма. Офтальмолог рекомендовала начать читать тексты за полгода до школы. Мы начали раньше, понемногу, но каждый день, используя тексты, набранные крупным шрифтом. Сейчас дочь читает по слогам, но бегло.

В прошлом году дочка занималась фигурным катанием в парке. Но и здесь мы подчинились запретам врача: не рекомендуются сотрясения головы, а значит, прыжки. Мы заменили их хореографией - плавные упражнения на растяжки не возбраняются.

Телевизор дочь смотрит мало, в среднем 30–40 минут в день. Мы не запрещаем просмотр телепрограмм: просто ребенка так приучили, мы и сами почти не смотрим телевизор. Дочка много слушает «Детское радио», любит мастерить, придумывать сказки, а главное - рисовать. Особенно ей удаются лошади.

Консультирует врач-офтальмолог Ильясова Эрике Долгатовна:

Да, я абсолютно согласна с мамой Камилы - им действительно повезло! В данном случае все сошлось воедино: доступность офтальмологической помощи самого высокого уровня, квалифицированные врачи, вдумчивые и пунктуальные родители… В итоге - сохранение у ребенка зрительных функций, несмотря на глубокую недоношенность при рождении. К сожалению, такой благоприятный исход встречается не так уж часто, что связанно с недоступностью квалифицированной медицинской помощи.

Что же такое ретинопатия недоношенных (РН)?

У эмбриона закладка глазных яблок происходит очень рано - на 3–4 неделе беременности. Однако созревание заложенных структур глаза и формирование сосудистой системы, питающей сетчатку, длятся в течение всей беременности и завершаются к моменту рождения. Непременными условиями этого созревания являются полная темнота и определенная концентрация кислорода в крови плода.

Сосуды сетчатки растут от зрительного нерва радиально к периферии глазного дна. До крайней периферии они дорастают, как правило, на 9 месяце беременности. Если ребенок рождается преждевременно, врастание сосудов глаза в периферическую часть сетчатки происходит уже совсем в других условиях. И это приводит к осложнениям со стороны сетчатки и питающих ее сосудов, которые могут стать причиной полной слепоты ребенка.

Почему это происходит? В изменившихся условиях рост сосудов становится патологическим - они бурно ветвятся, дают избыточный рост, образуют петли и анастомозы (чего в норме не должно быть) и могут быть источником повторных кровоизлияний. Но самое главное в том, что по таким патологическим сосудам в сетчатку врастают соединительнотканные тяжи, которые затем сморщиваются и отрывают сетчатку от ее ложа. Происходит тракционная отслойка сетчатки. А это уже полная необратимая слепота!

Патологические изменения сосудов всегда локализуются на границе с бессосудистой частью сетчатки. Чем меньше протяженность нормальной васкуляризации сетчатки к моменту рождения, тем хуже прогноз. Васкуляризация - это формирование новых кровеносных сосудов (обычно капилляров) внутри ткани.

К факторам риска развития РН относятся:

– вес ребенка при рождении меньше 2000 г;

– недоношенность до 34 недель;

– проведение искусственной вентиляции легких более 3 дней;

– кислородотерапия более 1 месяца;

– гипоксия мозга;

– кровоизлияния в головной мозг;

– тяжелые инфекции.

Выделяют 5 стадий развития РН:

1. На периферии сетчатки по границе с бессосудистой частью появляется белая демаркационная (отграничивающая) полоска. Непосредственно перед этой полоской выявляются патологически измененные сосуды.

2. Демаркационная полоска превращается в валик.

3. По ходу патологических сосудов появляется соединительная ткань.

4. Частичная отслойка сетчатки.

5. Тотальная (полная) отслойка сетчатки.

Третью стадию называют пороговой, так как на ней начинаются фатальные изменения сосудов.

Замечено, что у 60–80% детей с РН происходит самопроизвольное излечение - регресс изменений на глазном дне, причем у 55–60% детей не остается даже остаточных изменений! Но в остальных 20–40% случаев болезнь протекает тяжело и доходит до 3–4–5 стадий, становясь причиной полной слепоты.

Можно ли лечить ретинопатию недоношенных?

Да! Но при одном условии - выявлении ее на допороговых стадиях. В 3 стадии производят хирургическое вмешательство - разрушение патологических сосудов холодом (криодеструкция) или лазером (лазеркоагуляция). Других методов лечения РН на сегодня нет.

Наконец, в 25% случаев РН протекает стремительно и в половине из них завершается отслойкой сетчатки и слепотой, даже несмотря на повторные хирургические вмешательства.

Мы видим, что очень многое в своевременном выявлении пороговых форм РН зависит от квалификации офтальмолога, его умении найти самые первые очаги врастания соединительной ткани в сетчатку. Ребенок с РН должен быть под пристальным вниманием окулиста вплоть до завершения васкуляризации сетчатки. И даже после этого, вплоть до 18 лет, необходимы ежегодные осмотры периферии глазного дна в условиях максимального расширения зрачка.

К сожалению, приходится констатировать, что в России РН чаще всего диагностируется на 4–5 стадиях, когда ребенку помочь уже невозможно; поэтому родители недоношенных детей должны быть предупреждены о вероятности возникновения такого тяжелого заболевания как ретинопатия недоношенных. Очень важно, чтобы ребенок, рожденный раньше срока, с первых дней жизни находился под постоянным наблюдением офтальмолога и других специалистов.

Родители детей с ретинопатией недоношенных до 2-летнего возраста должны обращать внимание на появление следующих сигнальных симптомов (свидетельствующих о том, что у ребенка ухудшилось зрение):

· ребенок держит игрушки очень близко перед глазами;

· ребенок не замечает отдаленные предметы, не реагирует на лежащие рядом любимые игрушки;

· предпочтение одного глаза при рассматривании или моргание одним глазом;

· нежелание использовать один глаз (ребенок закрывает один глаз рукой, поворачивается к предмету одним глазом);

· ребенок не замечает мелкие игрушки (предметы), которые лежат на пестрой поверхности или поверхности одного цвета с игрушкой (например, коричневого медведя на коричневом диване);

Косоглазие;

· ребенок не реагирует на появление родителя, пока тот не заговорит;

· ребенок не реагирует на включенный свет или ночную лампу или, наоборот, подолгу смотрит на зажженный свет (или на солнце, находясь на улице);

· если ребенка просят поднять или взять предмет, он помогает себе искать его рукой;

Ребенок промахивается, когда ему протягивают предмет или когда он сам хочет что-то взять.

Советует тифлопедагог Бондаренко Марта Павловна:

Врач-офтальмолог пояснила, что такое ретинопатия недоношенных. К сожалению, чаще всего при таком диагнозе, если отсутствует своевременная квалифицированная помощь, остроту зрения сохранить не удается. Но из рассказа мамы Камилы мы знаем, что пройденный семьею трудный путь не был напрасным, и дочке удалось сохранить зрение.

Но даже если вашему ребенку не удалось сохранить остроту зрения, не все еще потеряно. Присмотритесь к окружающим. Вы увидите, что каждый человек имеет свои особенности. У каждого свои способности, таланты, свои недостатки и слабости, свои мечты и планы. И все это потому, что каждый человек - без исключения - индивидуален. И ваш ребенок тоже.

Ваш ребенок плохо видит или не видит совсем, но он чувствует прикосновения, ощущает запахи, слышит звуки… Если ему помочь, то он, возможно, научится пользоваться своими сохранными анализаторами лучше, чем другие дети. Ваша задача - помочь ему в этом.

То, каким вырастет ваш ребенок, во многом зависит от усилий, которые вы приложите для развития малыша с самого рождения. Самое главное - не отчаиваться и не пускать все на самотек.

Родителей малыша с нарушением зрения, естественно, переполняют самые разные чувства, переживания, которые усугубляются тревогой за его будущее. Возникает масса вопросов: «Где и как он сможет учиться? Сможет ли он жить самостоятельно? Сможет ли создать семью? Как нужно воспитывать ребенка с нарушением зрения? Какие специалисты могут оказать действенную помощь?». Ответы на все эти вопросы во многом зависят от того, насколько сильными и терпеливыми вы окажетесь.

Трудностей будет много. Но трудности возникают при воспитании любого ребенка. Важно понимать, что нельзя терять ни дня, нужно действовать, так как именно от вас, дорогие родители, зависит будущая жизнь маленького человека.

Так с чего же надо начинать?

Чтобы грамотно оказывать помощь своему ребенку, необходимо как можно больше знать о нарушении зрения, которым он страдает. В этом поможет ваш офтальмолог.

Посещая врача, заранее попросите его, чтобы он рассказывал вам о нарушении зрения ребенка простым языком, по возможности без использования специальных терминов. Записывайте его комментарии и советы, чтобы ничего не забыть, а при необходимости восстановить ход событий. Вот некоторые вопросы, на которые вам необходимо знать ответ:

1. Какова тяжесть нарушения зрения: есть ли у ребенка остаточное зрение (светоощущение, предметно-форменное зрение и т. д.)?

2. Какие изменения могут произойти со зрением ребенка, может ли оно улучшиться, или болезнь будет прогрессировать? От чего это зависит?

3. Где ребенок может получить медицинские, реабилитационные и образовательные услуги (где находятся соответствующие детские сады, школы, реабилитационные центры, общественные организации, оказывающие помощь семьям, имеющим детей с нарушением зрения, и т. д.)?

Если врач не сможет ответить на какие-либо ваши вопросы (скорее всего, на вопросы, касающиеся получения педагогической и реабилитационной помощи), попросите его подсказать вам, где можно найти специалиста, способного предоставить интересующую вас информацию.

Рекомендации офтальмолога обязательно следует выполнять! Так, например, если врач рекомендует носить окклюдер (т. е. заклеивать один глаз), то его обязательно нужно носить, иначе все лечение, все труды могут оказаться бесполезными. Стесняясь окклюдера и отклеивая его, например, при выходе с ребенком из детского сада, можно нанести малышу вред. То же касается и других рекомендаций офтальмолога. Важно также своевременно выполнять назначения; в противном случае позже, возможно, уже ничего нельзя будет исправить - иногда время имеет решающее значение.

Также стоит дополнительно проконсультироваться у других офтальмологов, даже в том случае, когда вам кажется, что ваш врач делает все возможное - есть вероятность, что другой офтальмолог предложит более профессиональную помощь или еще один способ решения проблемы. Надо использовать все шансы, чтобы потом не сожалеть и не корить себя за то, что вы не использовали все возможности для сохранения ребенку зрения. Вы можете найти в Интернете сообщества родителей детей с ретинопатией недоношенных, участники которых расскажут, куда они обращались, и посоветуют конкретных специалистов и медицинские учреждения.

Впрочем, не следует впадать в крайности: порой родители обращаются к одному офтальмологу за другим в надежде встретить того, кто предложит новое и эффективное средство лечения, новейшие упражнения для глаз и тела, операции, благодаря которым малыш прозреет. Нужно вовремя остановиться и принять определенное решение.

В нашей практике была семья, в которой ретинопатия недоношенных пятой степени сочеталась у ребенка с различными дополнительными нарушениями. Родители искали все возможные способы лечения, не отказывались ни от чего. Цели лечения были самые разные: родители хотели, чтобы ребенок начал видеть, ходить и т. д. Однако, когда ребенку исполнилось пять лет, родители заметили, что после некоторых видов лечения у него произошел регресс во многих сферах развития, и состояние ребенка ухудшалось. После беседы с родителями выяснилось, что у них на руках нет почти никаких документов и справок, подтверждающих лечение в различных учреждениях, так как им часто не выдавали документы или выдавали их не в полном объеме. Когда мы заговорили о том, что следует быть осторожными в выборе средств и мест лечения и, может быть, стоит остановиться и заниматься не только лечением, но и развитием ребенка, мама сказала, что она тоже уже в этом убедилась. Но отец и родственники отца настаивают на продолжении лечения, и она ничего в этой ситуации сделать не может.

Итак, в процессе лечения не следует терять чувство меры.

В постоянных поисках помощи вы можете повстречать шарлатанов, которые пообещают совершить «чудо». Всегда стоит сохранять здравый взгляд на вещи, иметь реальное представление о нарушении зрения ребенка, знать, насколько реальна возможность его исправить. Именно поэтому так важно консультироваться с грамотным офтальмологом по поводу всех предлагаемых методов лечения.

Представители «нетрадиционной медицины» постараются убедить вас, что только они смогут помочь вашему ребенку. Подарив вам ложную надежду, на самом деле они могут не только не помочь ребенку, но даже навредить ему. Шарлатаны всегда готовы дарить надежду - до тех пор, пока вы способны ее оплачивать. И вы будете напрасно тратить силы, деньги и драгоценное время.

Среди людей, предлагающих вам «чудо», могут оказаться как откровенные «волшебники», так и те, кто выдает себя за врачей. Поэтому, если вы собираетесь обратиться к новому специалисту, особенно если он предлагает нестандартные методы лечения или ведет не обычный для врача образ жизни (даже имея диплом врача!), обязательно наведите справки о данной больнице или конкретном специалисте. Посмотрите, имеет ли он лицензию, побеседуйте с пациентами, поинтересуйтесь результатами лечения. Если пациенты довольны процессом лечения, но конкретных результатов ни у кого нет, или лечение предполагает слишком много (целую серию) дорогостоящих операций независимо от диагноза, то это должно вас насторожить.

В погоне за всеми возможными специалистами в области офтальмологии не забывайте, что вашему ребенку в первую очередь нужны воспитание, обучение и просто то, чтобы его любили таким, какой он есть. Постоянно занимаясь только хождением по врачам, вы можете упустить эти важные сферы. Некоторым родителям кажется, что самое главное - постараться восстановить зрение, а остальное «приложится» само собой. Но это не так!

Знайте: если ваш врач-офтальмолог сказал, что зрение восстановить нельзя, это значит, что с медицинской стороны больше ничего исправить не удастся. Но вы должны незамедлительно приступить к воспитательной, развивающей и обучающей деятельности. Без зрения ваш ребенок сможет быть весьма успешным и жить полноценной жизнью, а вот если вы не воспитаете малыша и не обучите его всем необходимым навыкам, то он не сможет поступить в школу, окончить ее и стать в максимальной степени самостоятельным человеком.

Во-первых, у любого ребенка с нарушением зрения надо воспитывать самостоятельность. Он должен сам выполнять многие действия, особенно по самообслуживанию и передвижению: одеваться, раздеваться, чистить зубы, наливать воду в стакан, есть, спускаться и подниматься по лестнице, ориентироваться и передвигаться в пространстве и т. д. Конечно, все эти навыки нужно специально формировать. Жалея ребенка и делая за него всю работу, вы окажете ему «медвежью услугу», помешав обрести самостоятельность и независимость. У ребенка может не получиться с первого раза выполнить какое-либо действие, например надеть носок. Будьте терпеливы! Показывайте ребенку, как это делается, снова и снова, пока у него не получится. Конечно, проще все сделать самим, да и быстрее. Но тогда малыш никогда ничему не научится! Поощряйте у ребенка любую самостоятельность, хвалите его!

Во-вторых, вам необходимо подготовить ребенка сначала к детскому саду, а потом к школе, чтобы он мог получить образование, профессию, устроиться на работу, создать семью - то есть жить полноценной, не зависимой от родителей жизнью.

Ретинопатия недоношенных — тяжелейшее офтальмологическое заболевание, возникающее у глубоко недоношенных детей. Сопровождается агрессивными и часто необратимыми изменениями в глазной сетчатке и стекловидном теле и приводит к утрате зрения, тоже необратимой. Каковы основные причины возникновения такой патологии, ее основные симптомы, особенности клинического течения, способы лечения и профилактики?

Современные медицинские технологии позволяют выжить детям даже с весом в 0,5 кг. Однако замечено, что у недоношенных детей иногда возникают глубокие нарушения работы практически всех органов.

В кювезах искусственно поддерживается повышенное количество кислорода, чтобы обеспечить выживание малыша. Однако высокая концентрация этого газа провоцирует нарушение метаболических процессов в сосудах.

У детей младенческого возраста, особенно с диагнозом «недоношенность», процессы обмена веществ в сетчатке происходят благодаря не клеточному дыханию, а расщеплению глюкозы (то есть гликолизу).

Для этого вовсе не нужен кислород. Однако под воздействием высоких количеств этого химического элемента процессы расщепления угнетаются, и глаз испытывает кислородное голодание.

Длительная гипоксия приводит к гибели светочувствительных участков глаза. Они затем замещаются соединительной тканью, поэтому ретинопатия у недоношенных является необратимой.

Сейчас считается, что это заболевание является мультифакторным. Его причины следующие:

• недоношенность с весом меньше 2800 г;
• срок до 34 недель;
• проведение ИВЛ свыше 3-х дней;
• срок проведения терапии кислородом свыше 1 месяца;
• внутриутробные инфекции (особенно, если они имели место на протяжении первого триместра);
• тяжелое кислородное голодание головного мозга;
• кровоизлияния в мозг.

Существует мнение, что одним из факторов возникновения такого заболевания является повышенное воздействие света на сетчатую оболочку. У недоношенных малышей она особенно чувствительна к яркому свету. Если ребенок попадает в среду с высокой освещенностью, у него развивается поражение сетчатки, в отдельных случаях приводящее к поражению глаз.

Патогенез патологии

В основе патогенеза ретинопатии у недоношенных лежит недостаточная сформированность глаз, в особенности, стеклоподобного тела, сетчатой оболочки и сосудов, питающих ее. С 16-й недели вынашивания постепенно формируются сосуды в сетчатой оболочке (это называется васкуляризацией).

Процесс заканчивается только ко времени рождения ребенка на нормальных сроках. Таким образом, ретинопатия у новорожденных развивается именно у недоношенных. И чем больше степень недоношенности, тем меньше кровеносных сосудов находится в сетчатке.

Отметим, что у семимесячных детей сетчатка образована по концентрическому принципу. И если в центральной ее части кровеносные сосуды развиты хорошо, то на периферии их нет. Из-за воздействия факторов окружающей среды — таких, как яркий свет, кислород — ретинопатия новорожденных прогрессирует.

Заболевание развивается на фоне остановки физиологического образования кровеносных сосудов. Они прорастают внутрь глаза, то есть, в толщу стекловидного тела. Далее за ним образуется соединительнотканный объект, который вызывает растяжение сетчатки. Такое состояние является уже критическим. По мере прогрессирования процесса возрастает риск отслоения сетчатки.

Болезнь обычно начинается на 4-й неделе жизни, а его пик обычно бывает на 8-й недели. Обычно поражаются оба глаза.

Периоды развития

Ретинопатия недоношенных имеет 3 выраженных периода развития:

1. Активный. Он длится до полугодовалого возраста. В это время происходят изменения сосудов в сетчатке, такие как патологические деструкции артерий и расширение вен, понижение показателя прозрачности стекловидного тела, развитие условий для частичного отслоения сетчатки. Состояние требует активного мониторинга состояния органа зрения у ребенка и принятие активных терапевтических мер.
2. От полугодовалого возраста и до 1 года жизни происходит фаза обратного прогрессирования. В это время возможны изменения в стекловидном теле.
3. С первого года наступает период формирования рубцов. Существует повышенный риск близорукости, отслойки сетчатки, снижения прозрачности хрусталика и стекловидного тела, глаукомы. Возможно развитие (то есть его уменьшения в размерах), перемещение хрусталика, радужной оболочки, дегенерации роговой оболочки. При благополучном стечении обстоятельств может наступить регресс, но риск опасных осложнений органа зрения сохраняется.

Классификация болезни

Современная международная классификация выделяет такие стадии ретинопатии недоношенных:

1. Сначала появляется разделительная линия в пределах сосудистой оболочки сетчатки и ее участка, лишенного кровеносных сосудов. Первая стадия требует активного лечения кортикостероидными препаратами и антиоксидантами (в случае, если пациент получает активную оксигенотерапию). С 1 стадии проводится еженедельное наблюдение за состояние глазного дна. Положительный признак — отсутствие прогрессирования после 38-й недели.
2. На 2 стадии на месте линии появляется вал. Необходимо постепенно понижать дозировку кислорода. По мере снижения дозы на второй стадии надо ограничить и сосудорасширяющие препараты.
3. На 3 стадии в участке вала появляется соединительная ткань. Происходит уплотнение стеклоподобного тела с вовлечением в дегенеративный процесс других сосудов. Она постепенно натягивается, и появляется тенденция отслоения сетчатой оболочки разной степени.
4. На 4-й стадии происходит частичная отслойка сетчатки.
5. Полная же отслойка происходит на 5-й стадии.

После достижения третьей фазы активной ретинопатии выделяют следующие степени патологических рубцовых изменений в сетчатке:

• 1 степень имеет минимальный характер дистрофических изменений;
• вторая степень характеризуется дистрофическими разрушениями центра и периферической области сетчатки;
• 3-я степень — деформация диска зрительного нерва и постепенное смещение центральных отделов сетчатки;
• далее на сетчатке появляются складки, а в глазу происходят дальнейшие патологии, характерные для предыдущей стадии;
• наконец, 5-я степень — это полная отслойка.

Необходимо помнить, что с 3-й степени рубцовых процессов происходит значительное падение остроты зрения, часто необратимое.

Задняя ретинопатия

Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных — это очень опасный вариант течения активной болезни. Типично быстрое прогрессирование процесса в глазном дне с поражение обеих глаз. Тенденция к самостоятельному регрессу болезни, как правило, отсутствует. Болезнь сопровождается:

• внутриглазными кровоизлияниями, часто массивными;
• экссудацией в ;
• ригидностью зрачка;
• васкуляризацией радужки.

Выделяются такие этапы развития заболевания:

1. Субклиническая стадия болезни. Ретинопатия у недоношенных характерна отсутствием динамики активности сосудов в аваскулярный участок сетчатки. Нарастает ее отек, связанный с недостаточностью питания кровью.
2. Ранние клинические проявления имеют благоприятный и неблагоприятный тип. В случае благоприятного типа регресс болезни может быть поводом сохранить зрение в дальнейшем. Если же отек васкуляризированной зоны сетчатки нарастает и при этом заметны явления активизации проникновения сосудов в стекловидное тело, тогда врач имеет дело с неблагоприятным вариантом течения заболевания.
3. На стадии манифестации возможно появление дезорганизации сосудов сетчатой оболочки. Прогноз течения при этом значительно ухудшается. Появляется зона массивной сосудистой пролиферации.
4. На развитой стадии происходят дегенеративные изменения хрусталика. Существует высокий риск отслойки, особенно при далекозашедшем процессе.
5. На терминальной стадии наблюдается полная отслойка сетчатой оболочки. Спасти зрение на таком этапе практически невозможно.

Ретинопатия недоношенных в такой форме имеет наиболее благоприятный исход на начальных этапах своего развития. При условии распространения патологического процесса в стеклоподобное тело вероятность благополучного исхода и сохранения зрения резко снижается. При формировании частичной отслойки сетчатой оболочки спасти зрение не удается.

Способы диагностики болезни

Обследование недоношенного малыша начинается уже с 3-й недели после рождения. Рекомендуемая периодичность повторных диагностических обследований — каждые две недели. Они должны продолжаться до полного окончания процессов васкуляризации. Если появились первые признаки ретинопатии, то осмотр должен происходить еженедельно.

Осмотр глаза проводится методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Необходимо расширять зрачки (этого можно достичь путем закапывания в глаз раствора атропина). Для детей необходимо применять специальные устройства для расширения век. Обычно первое обследование делается в клиниках под контролем компьютеров. При «плюс»-ретинопатии надо проводить осмотр глазного дна каждые 3 дня.

Дополнительно применяется такой эффективный метод диагностики, как УЗИ глаз. Ультразвуковое обследование в таком раннем детском возрасте совершенно безвредно для детского организма.

Необходима серьезная дифференциальная диагностика, чтобы обнаружить или исключить другие возможные поражения глаз, такие как атрофия нерва, аномалии его развития. Для дифференциальной диагностики применяется фиксация вызванных потенциалов и электроретинограмма.

Диагностика глазного дна должна проводиться и в случае регресса болезни. Ребенка обязательно обследуют у глазного врача каждые полгода до достижения им 18-летнего возраста. Особенно тщательно осмотр дна глазного яблока должен проводиться в период полового созревания, в частности, для определения повышенного риска возможной отслойки сетчатки.

Важно соблюдать сроки профилактических мероприятий даже при условии, что наблюдается регресс. Если состояние ребенка в целом удовлетворительное, и если у него сохраняется высокое зрение, не нужно думать, что болезнь ушла.

Школьнику необходимо освобождение от основной группы физкультуры, так как он должен заниматься специальными упражнениями. Такому человеку показан тщательный контроль за состоянием зрения на протяжении практически всей жизни.

Принципы лечебных мероприятий

Если установлен диагноз ретинопатия недоношенных, лечение должно проводиться как можно раньше. В зависимости от того, какая стадия имеется на конкретный момент, лечиться можно двумя способами — консервативным или хирургическим.

Консервативная терапия может быть назначена только при 1 стадии. Сущность ее заключается в закапывании в больной глаз капель. Она может быть назначена и на 1 году жизни. Категорически запрещено заниматься самолечением. Чаще всего назначаются витаминные и гормональные лекарства. Утверждают, что они эффективны лишь на 1 стадии болезни, в дальнейшем они бесполезны.

В других случаях показано хирургическое лечение. Выбор метода такой терапии зависит от выраженности процесса:

1. Обычно проводится коагуляция сетчатки с помощью жидкого азота или лазера. В последнее время отдается предпочтение лазерокоагуляции ввиду безопасности и менее выраженных последствий.
2. При развитии отслойки сетчатки назначается удаление стекловидного тела. Такая операция проводится только опытными врачами в специализированных клиниках. Правда, в случаях запущенной болезни вероятность сохранения зрения резко снижается. Этому способствует недоразвитие фоторецепторов сетчатой оболочки глаза или наличие тяжелых патологий центральной нервной системы, что при недоношенности бывает довольно часто.

Кроме того, проводится транскраниальная магнитотерапия. Это новый метод лечения, имеющий перспективы дальнейших клинических исследований.

Прогноз и профилактика патологии

На начальных стадиях развития такого заболевания возможно самопроизвольное излечение. Однако не надо полагаться на случай и надеяться, что все пройдет само собой. Если рост сосудов распространяется дальше на стекловидное тело, то в большинстве случаев приходится констатировать, что патологический процесс обрел необратимую форму.

Лазерная терапия не всегда является эффективной. Ранняя витрэктомия может помочь спасти зрение. В любом случае терапия должна быть высокоэффективной и, по возможности, наиболее ранней.

Прогноз ухудшается при развитии частичной отслойки сетчатки. На 5-й стадии развития болезни прогноз абсолютно неблагоприятный, то есть вернуть зрение не предоставляется возможным.

Профилактика заболевания состоит в соблюдении здорового образа жизни во время беременности (что позволяет предупредить недоношенность) и ранних профилактических осмотрах недоношенных. Первый осмотр недоношенного ребенка офтальмологом должен произойти на первом месяце жизни.

При обнаружении первых симптомов ретинопатии необходимо как можно раньше начать лечение (лучше всего с помощью лазерного метода), потому что это является гарантией успешного сохранения зрения. Помните, что шанс выздороветь у ребенка есть всегда.

Видео

Преждевременные роды повышают степень риска нарушения зрения у младенцев из-за недоразвития сосудов сетчатой оболочки. Это заболевание проявляется тем сильнее, чем меньше вес новорожденного. Иногда в процессе роста наблюдается самопроизвольное выздоровление, в остальных случаях ретинопатия приводит к нарушению прозрачности стекловидного тела, близорукости, косоглазию, катаракте или глаукоме. Осложнением может быть отслоение сетчатки.

В норме полное созревание сосудистой сети внутри глаза оканчивается к сороковой неделе беременности. Чем раньше родился ребенок, тем меньше у него имеется функционирующих артерий и вен в сетчатке.

Недоношенных детей помещают в кувезы, где проходит интенсивная кислородная терапия, назначают вещества, активирующие легочное дыхание. А для того, чтобы обменные процессы в ретинальном слое происходили без нарушений, получение энергии в клетках должно осуществляться в анаэробных условиях, то есть без участия кислорода.

Поэтому при развитии ретинопатии не только страдает процесс формирования новых сосудов, но и в уже существующих происходят патологические изменения. Незрелые ветви прорастают в стекловидное тело, приводя к кровоизлияниям, образованию соединительнотканных тяжей, отслойке сетчатки.

Дети из группы риска

К отягощающим факторам, приводящим к ретинопатии новорожденных, относятся:

• кислородное голодание в период беременности;
• инфекции во внутриутробном периоде, сепсис;
• легочная недостаточность;
• травмы при родах,
• дефицит гемоглобина и эритроцитов.

Наибольшее число выявления заболевания отмечается среди недоношенных детей, родившихся до 34 недели беременности.

При весе до 1 кг признаки ретинопатии диагностируют у 75% младенцев. Поэтому успехи врачей-неонатологов по выхаживанию маловесных деток приводят к увеличению случаев слабого зрения у этой категории.

Классификация заболевания

Ретинопатия обнаруживается на различных участках сетчатки, и ее прогрессирование проходит определенные стадии. Поэтому для удобства классификации и формулировки диагноза выделено несколько форм болезни.

По локализации и распространенности

Зонами сетчатки, где нет сосудистой сети, могут быть:

• от диска глазного нерва до центра пятна (макулы),
• от центра зрительного диска до зубчатого края,
• полумесяц височной области.

Для определения распространения поражения сетчатую оболочку делят на 12 сегментов по подобию циферблата часов. По количеству участков с нарушенным кровоснабжением оценивают интенсивность ретинопатии.

По степени прогрессирования

Активная фаза процесса сменяется регрессом, а затем рубцеванием. Ее подразделяют на следующие стадии:

1. Образование разделительной границы между здоровым и бессосудистым участками.
2. Врастание сосудов по линии раздела и возвышение ее над тканями.
3. Проникновение сосудов и соединительной ткани в стекловидное тело.
4. Отслоение сетчатки с повреждением (или без) макулярной зоны.
5. Полное отслаивание сетчатой оболочки.

На 1 и 2 стадии возможно выздоровление без лечения, на 3 проводится прижигание сосудов лазерными лучами, а после 4 и 5 становится вероятным развитие слепоты. Бывает также стремительная форма со злокачественным течением.

Осложнения и последствия ретинопатии

Активный процесс продолжается до полугода. Если не произошло регресса болезни, то место поражения рубцуется с формированием таких осложнений:

• маленький размер глазного яблока (микрофтальм);
• миопия (слабость дальнего зрения);
• косоглазие;
• отслоение сетчатой оболочки;
• фиброзные изменения в стекловидном теле;
• катаракта;
• атрофия глаза;
• (глаукома).

Симптомы у новорожденных

Несмотря на серьезные изменения в сетчатой оболочке при ретинопатии, внешних проявлений болезни у детей нет. Поэтому, для того чтобы не пропустить развитие этой болезни, рекомендуется пройти осмотр окулиста всем без исключения детям, родившимся раньше необходимого срока, не позже, чем в месячном возрасте. Раньше этого периода изменений на глазном дне нет. Рекомендуемая частота наблюдения при подозрении на ретинопатию:

• дважды в месяц при недостаточной васкуляризации,
• раз в неделю при симптомах ретинопатии,
• каждые 3 дня в тяжелых случаях.

Методы диагностики

Основной способ обнаружения болезни – расширение зрачка и осмотр глазного дна. Для уточнения диагноза и стадии ретинопатии применяют такие инструментальные методы:

• УЗИ глазного яблока помогает выявить изменения и вне сетчатой оболочки;
• исследование зрительных потенциалов при помощи регистрации ответных импульсов на световой раздражитель;
• электроретинография;
• оптическая когерентная томография при признаках отслойки сетчатой оболочки;
• просвечивание источником проходящего света для исключения опухоли.

Смотрите на видео о ретинопатии у недоношенных детей:

Лечение ретинопатии новорожденных

Выбор методики терапии зависит от стадии патологического процесса. На первых двух этапах лечение не показано, за ребенком наблюдает педиатр и окулист. На 3 стадии используется прижигание лазером или жидким азотом зоны, где нет сосудистой сети. Эта процедура останавливает прогрессирование ретинопатии у 65 — 95% пациентов.

Лазеркоагуляция или криокоагуляция

Оба способа начинают с закапывания капель для полного расширения зрачка. Ребенка туго пеленают, внутривенно вводят успокаивающие препараты, а местно глаз обезболивают анестетиками. Затем хирург-офтальмолог подключает лазерную (крио) установку и проводит коагуляцию или компрессию жидким азотом пораженного участка. После 10 дней оценивается эффективность от такого лечения. Если процесс не остановлен, то ребенку могут советовать повторный сеанс.

Осложнениями бывают такие состояния:

• ожоги,
• воспаление радужной оболочки,

Операции

При отслоении сетчатой оболочки может требоваться хирургическое вмешательство. При небольшой зоне поражения используют пломбирование: с внешней стороны сетчатка подтягивается при помощи «заплатки» до полного прилегания к месту отслойки. После удачного лечения у пациентов даже в 5 стадии можно достичь восстановления зрения.

Если такой способ использовать нельзя, то проводят витрэктомию – по удалению стекловидного тела. Ее можно выполнить с удалением хрусталика или не затрагивая его.

Появляется фоновая ретинопатия у взрослых и детей. Она может быть с ретинальными сосудистыми изменениями, особенно у детей до года. Если своевременно не начать лечение, можно потерять зрение.