Топография червеобразного отростка, варианты его расположения. Способы хирургического лечения воспаления червеобразного отростка. Особенности анатомического расположения червеобразного отростка этиология и патогенез, классификация, дифференциальная диагно

Аппендикс – это продолговатое образование, которое представляет собой червеобразный отросток . Его размер может колебаться от нескольких до двух десятков сантиметров. В диаметре он достигает в среднем 10 миллиметров, а его местоположение в норме находится в проекции правой подвздошной области внизу живота.

Из вышеперечисленных функций можно сделать вывод, что аппендикс, несомненно, играет важную роль в жизни человека. Однако после его оперативного удаления состояние человека не ухудшается – организм все еще способен давать иммунный ответ, развития дисбактериоза не происходит. Это можно объяснить адаптацией человека к окружающей среде. Правильное питание, здоровый образ жизни, употребление молочной продукции и препаратов, содержащих бифидо- и лактобактерии уравновешивают соотношения между и . Стоит учитывать тот факт, что у некоторых людей с рождения аппендикс может отсутствовать, что не окажет существенного влияния на их иммунитет.

Расположение и строение

Аппендикс отходит от медиально-задней поверхности слепой кишки ниже на 3 см от места впадения в нее тонкой кишки и покрыт брюшиной со всех сторон. Его длина, в среднем, составляет 9 см, в диаметре он достигает до 2 см. Просвет аппендикса у некоторых людей, в частности у пожилых, может зарастать, вызывая воспаление – аппендицит. Это состояние требует срочной госпитализации, так как оно может привести к летальному исходу.

В зависимости от того, как располагается слепая кишка, различают несколько вариантов нормального расположения червеобразного отростка:

• Нисходящее. Встречается наиболее часто (50 % случаев). При воспалении аппендикса стоит иметь ввиду, что он тесно контактирует с мочевым пузырем и прямой кишкой.
• Латеральное (25 %).
• Медиальное (15 %).
• Восходящее (10 %).

Аппендикс открывается в слепую кишку посредством отверстия червеобразного отростка и имеет брыжейку, которая тянется от его начала до его конца. Его слизистая оболочка имеет большое количество лимфоидной ткани, а общее строение такое же, как и у слепой кишки – серозный, подсерозный, мышечный, подслизистый и слизистый слои.

Заболевания аппендикса

Острый аппендицит

– воспаление червеобразного отростка, которое является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

Возникновение заболевания связывают с:

• механической обтурацией отверстия червеобразного отростка;
• сосудистой патологией;
• повышенной выработкой серотонина;
• наличием инфекционного процесса;

Симптомы ярко выражены и включают в себя: поднятие температуры тела выше 38 °С, боль в правой половине живота, тошноту, рвоту и другие симптомы интоксикации. При пальпации – резкая болезненность в правой подвздошной области.

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит – вялотекущее воспаление аппендикса. Встречается у лиц, перенесших острое воспаление червеобразного отростка, но по какой-то причине не обратившихся в больницу. Также может быть у людей, родившихся с аномалией аппендикса. Причины такие же, как и при остром аппендиците.

Симптоматика скудная: в момент обострения больные отмечают тупую боль в области правой подвздошной ямки, ухудшение общего самочувствия, незначительное повышение температуры тела.

Мукоцеле

Мукоцеле – киста червеобразного отростка, которая проявляется в виде сужения его просвета и увеличения выработки слизи. Представляет собой доброкачественное новообразование, склонное к озлокачествлению (малигнизации).

Причины возникновения мукоцеле изучены недостаточно, однако некоторые врачи сходятся во мнении, что хроническое воспаление аппендикса играет в этом немаловажную роль.

Как правило, клиническая картина стертая. Больные могут предъявлять жалобы на ощущение дискомфорта в области опухоли, боль, запоры, тошноту. При больших размерах кисты ее можно обнаружить при осмотре и пальпации пациента.

Рак

Наиболее часто из всех злокачественных опухолей аппендикса возникает карциноид. Он представляет собой небольшое шаровидное образование, метастазы дает редко. Выделяют несколько причин возникновения данного заболевания:

• инфекционные заболевания;
• васкулиты;
• повышенная выработка серотонина;
• запоры.

Клиническая картина напоминает другие патологии червеобразного отростка, часто обнаруживается случайно при диагностических процедурах по поводу других заболеваний.

Методы диагностики

Первым этапом диагностики является осмотр пациента и его пальпация. При обследовании врач должен насторожиться если:

• имеется болезненность в правой подвздошной области, причем в начале патологического процесса боль иногда возникает в зоне солнечного сплетения;
• живот «доскообразный», напряжен;
• положительный симптом Образцова – поднятие ноги, лежа на спине, будет вызывать усиление болевого синдрома в правой подвздошной ямке.

Обязательны и лабораторные методы исследования – общий анализ крови и мочи. В крови может обнаружиться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Если картина заболевания напоминает другие патологические процессы, необходимо провести с целью дифференциальной диагностики. Острый аппендицит является неотложным состоянием и нуждается в своевременном хирургическом лечении. При выявлении патологии показано удаление аппендикса, ревизия брюшной полости.

22272 0

Выше была рассмотрена клиническая картина острого аппендицита при наиболее часто встречающемся типичном варианте анатомического расположения червеобразного отростка в правой подвздошной ямке медиально или тотчас же ниже слепой кишки. Однако он может занимать и другие положения в брюшной полости, что существенно отражается на местных клинических проявлениях заболевания (рисунок 13).

Рисунок 13. Варианты отклонений от типичного расположения червеобразного отростка: 1 - в правом латеральном канале, 2 - позади слепой кишки, 3 - «ретроперитонеально», 4 - подпеченочно, 5 - в малом тазу, 6 - медиально, среди петель тонкой кишки

При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может быть существенно затруднена не только за счет не характерной локализации болей, но и за счет того, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам и вызывать из «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов (рисунок 14).

Рисунок 14. Некоторые положения червеобразного отростка в брюшной полости, вызывающие симптоматику поражения соответствующего прилежащего органа: 1 - к желчному пузырю; 2 - к правой почке; 3 - к брыжейке тонкой кишки; 4 - кподвздошной кишке; 5 - к сигм о вид ной кишке; 6 - к матке; 7- к мочевому пузырю; 8 - к внутреннему паховому кольцу и грыжевому мешку

При такой ситуации местные клинические проявления заболевания отличаются от обычных. Боли могут локализоваться как в правой подвздошной, так и поясничной областях. При этом, если имеется отграничение от свободной брюшной полости не только слепой кишкой, но и сращениями, то при пальпации передней брюшной стенки боли почти не усиливаются, а напряжения МЫШЦ передней брюшной стенки не будет, поскольку прилежащая к ним париетальная брюшина не вовлекается в воспаление. Таким образом, пальпация передней брюшной стенки становится мало информативной. Подсказать о ретроцекальном положении отростка может симптом Бартомье-Михельсона. При пальпации поясничной области можно выявить болезненность, наиболее выраженную в проекции петитова (Petit) треугольника (симптом Яуре-Розанова). Механизм его обусловлен тем, что за счет истончения в этой области задней брюшной стенки, при пальпации в наибольшей степени удается добиться механического раздражения заднего листка брюшины и червеобразного отростка, который к ней прилежит.

Полезную информацию для диагностики ретроцекального расположения отростка можно получить за счет его сдавления между задней стенкой слепой кишки и m. ileopsous с последующим сокращением последней. Для этого надавливают рукой на брюшную стенку в проекции слепой кишки так, чтобы она с червеобразным отростком были фиксированы к дну подвздошной ямки. После этого больного просят поднять выпрямленную правую ногу. За счет контакта воспаленного отростка с движушейся мышией (m. Ileopsous) в подвздошной области возникает боль (симптом Образцова) (рисунок 15).

Диагностика острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка может быть чрезвычайно сложной, что может приводить к диагностическим ошибкам и, как следствие этого, запоздалой операции и тяжелым осложнениям. Прилежание червеобразного отростка к мочеточнику или почке затрудняет правильную диагностику. В качестве примера приводим наше наблюдение.

Рисунок 15. Появление или усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой ноги обусловлено раздражением задней париетальной брюшины сократившейся поясничной мышцей. Характерно для ретроцекального расположения червеобразного отростка.

При поступлении состояние тяжелое. Заторможена. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, хрипов нет. Пульс 80 в минуту. АД - 140/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот значительно увеличен в объеме за счет жировой клетчатки. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Печень не увеличена Симптомы Ортнера. Мерфи, МеЙО-Робсона, Ровзинга, Ситковского отрицательны. Перитонеальных симптомов ней. Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон. При ректальном и вагинальном исследованиях патологии не выявлено. Лейкоциты крови - 4,5х10 9 /л. В общем анализе мочи единичные эритроциты, лейкоциты 5-7 в поле зрения. Температура тела - 39,5°С.

Учитывая гипертермию, наличие при пальпации нечеткой болезненности в нижних отделах живота, для исключения острого аппендицита решено произвести диагностическую лапароскопию. Под местной анестезией по нижнему контуру пупка пунктирована брюшная полость, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. В брюшной полости выпота нет Большой сальник значительных размеров, фиксирован плоскостными спайками к брюшине передней брюшной стенки и правого латерального канала. Осмотру доступна левая доля печени и проксимальная часть передней стенки желудка, отдельные петли тонкой кишки в левой части живота. Указанные органы не изменены. В малом тазу выпота нет, брюшина не гиперемирована. Матка и ее придатки атрофичны, без органических и воспалительных изменений. В левой подвздошной области введен дополнительный гроакар. С помощью манипулятора сместить большой сальник и осмотреть желчный пузырь, слепую кишку и червеобразный отросток не удалось. Заключение эндоскописта: «Выраженный спаечный процесс». За больной проводилось динамическое наблюдение. У больной заподозрен пиелонефрит. Начата терапия уросептиками. Температура тела нормализовалась. Самочувствие несколько улучшилось. Однако через 2 суток внезапно возникли сильные боли в нижних отделах живота, появились перитонеальные симптомы и больная была экстренно оперирована. Произведена средняя срединная лапаротомия. В нижнем этаже брюшной полости незначительное количество мутного выпота с неприятным запахом. Правая половина брюшной полости прикрыта большим сальником, фиксированным спайками, которые разделены острым путем Слепая кишка деформирована спайками и фиксирована в подвздошной ямке. Червеобразный отросток не обнаружен. Рассечена париетальная брюшина латерального канала, мобилизована слепая кишка, после чего из ретроцекального пространства выделилось около 100 мл густого зловонного гноя. Установлено, что позади слепой кишки располагался абсцесс, в полости которого находился некротизированный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия, полость абсцесса дренирована по Пенроузу (резиново-марлевым тампоном) через контрапертуру. Послеоперационный период осложнился раневой анаэробной неклостридиальной инфекцией. Медленное выздоровление.

В описанном случае избежать диагностической ошибки не удалось, несмотря на лапароскопию. Полное отграничение червеобразного отростка от брюшной полости привело к формированию ретроцекального абсцесса и, только после вскрытия абсцесса в брюшную полость, был диагностирован перитонит.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка возможно распространение инфекции и в забрюшинную клетчатку.

Больной П. 75 пет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной этиологии. Контакт с больным ограничен из-за перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения. Состояние крайне тяжелое Стонет от болей в животе. Со слов сопровождающих родственников - болен около 5 суток, когда стал беспокоен в постели, отказывался от еды, а последние 2 дня жаловался на боли в животе. При осмотре выявлено напряжение мышц передней брюшной стенки во всех ее отделах, но больше в правой половине. Положительный симптом Щеткина во всех отделах живота. Кроме того, имелась выраженная болезненность в правой поясничной области и некоторое выбухание боковой стенки живота справа с резкой болезненностью при пальпации. При ректальном исследовании нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не обнаружено. Диагноз распространенного перитонита не вызывал сомнений. Предполагалось, что причиной перитонита явилась перфорация опухоли восходящей ободочной кишки. После предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации, больной был экстренно оперирован. Произведена средняя срединная лапаротомия Во всех отделах брюшной полости зловонный гной. Петли кишечника покрыты фибрином. При ревизии брюшной полости установлено, что слепая и восходящая ободочной кишка оттеснены кпереди, червеобразный отросток в свободной брюшной полости отсутствует. Из ретроцекального пространства поступает густой зловонный гной. Брюшина латерального канала резко инфильтрирована, с множественными очагами некроза серо-зеленого цвета, через которые при надавливании просачивается гной. Мобилизованы слепая и восходящая ободочная кишка за счет рассечения брюшины латерального канала Вскрыта огромная полость, занимающая паракольное пространство. В ней содержатся секвестры жировой клетчатки и некротизированный червеобразный отросток, расположенный позади ободочной кишки При дальнейшей ревизии обнаружено, что имеется распространение гноя в межмышечные пространства брюшной стенки. Произведена аппендэктомия, хирургическая обработка забрюшинного пространства и брюшной стенки справа с некрсеквестрэктомией. Брюшная полость промыта с удалением фибринозных наложений. Паракольное пространство справа широко дренировано через контрапертуру в поясничной области. В послеоперационном периоде, через сутки после операции, предполагалось осуществить ревизию брюшной полости. Однако, несмотря на интенсивное лечение, больной умер через 18 часов после операции.

Если червеобразный отросток располагается в малом тазу, то диагностические трудности и возникающие в связи с этим ошибки, как правило, связаны с тем, что пальпация передней брюшной стенки бываеи мало информативной. Боли, которые могут локализоваться надлоном, в правой подвздошно-паховой области, при пальпации не усиливаются, отсутствует напряжение мышц и симптом раздражения брюшины. Это связано с тем. что воспаление локализуется в малом тазу и воспаленная брюшина и отросток оказываются не доступны пальпации. За счет того, что при тазовом расположении отростка, он может прилежать к прямой кишке, мочевому пузырю, появляется симптоматика со стороны этих органов. В частности, при контакте воспаленного червеобразного отростка с прямой кишкой у больных могут появиться тенезмы (ложные позывы на стул), а при ректальном исследовании обнаруживается резкая болезненность передней стенки прямой кишки. При «заинтересованности» мочевого пузыря появляется учащенное мочеиспускание, при этом могут быть рези, а в анализе мочи появляются лейкоциты (как следствие реактивного воспаления) Однако наибольшие диагностические трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики тазового расположения отростка и гинекологической патологии. В диагностике тазового расположения червеобразного отростка целесообразно использовать лапароскопию.

Еще большим коварством отличается течение острого аппендицита в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в подпеченочном пространстве. При этом положении отростка боли локализуются в правом подреберье. Это приводит к тому, что в первую очередь возникает подозрение о наличии у пациента острого холецистита, обострения язвенной болезни 12-персной кишки. Последнее заболевание исключается относительно просто, поскольку характерный анамнез язвенной болезни, как правило, позволяет отвергнуть это заболевание.

Провести дифференциальную диагностику с острым холециститом бывает чрезвычайно сложно, а иногда и невозможно, без дополнительных методов исследования. Вся беда заключается в том, что местные проявления заболевания, когда червеобразный отросток располагается в непосредственной близости от желчного пузыря, естественно, будут абсолютно идентичны симптоматике острого холецистита. Врач всегда должен помнить о возможности такого расположения червеобразного отростка и критически оценивать любую клиническую ситуацию, выходящую за рамки классического течения заболевания. В частности, если у молодого человека, без анамнестических данных, характерных для желчнокаменной болезни, обнаруживаются все симптомы, типичные для деструктивного холецистита, нельзя окончательно останавливаться на этом диагнозе, пока не будет получена дополнительная информация - в описанной ситуации оптимальным вариантом будет являться УЗИ, которое позволит подтвердить или отвергнуть воспаление желчного пузыря. У пожилых людей, особенно у женщин, у которых вероятность желчнокаменной болезни, а соответственно, острого холецистита, достаточно велика, а заболеваемость острым аппендицитом низкая, подпеченочное расположение червеобразного отростка заподозрить чрезвычайно сложно. Ошибка при дифференциальной диагностике в такой ситуации приводит к трагическим последствиям, так как активно-выжидательная тактика лечения, принятая при остром холецистите, недопустима при остром аппендиците.

Больная Ш. 68 лет доставлена в клинику 15.04.88г. с диагнозом острый холецистит. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом подреберье. Заболела 3 дня назад, когда появились тупые ноющие боли в правом подреберье, которые сопровождались тошнотой, несколько раз была рвота. На протяжении последних суток боли несколько уменьшились, однако, сохранялись при ходьбе. Все дни была субфебрильная температура. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 8 лет неоднократно беспокоили боли в правом подреберье, при обследовании были обнаружены камни в желчном пузыре. Общее состояние больной расценено как средней тяжести. Правильного сложения, повышенного питания. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, одышки нет. Пульс 88 ударов в минуту. АД - 150/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, несколько увеличен за счет жировой клетчатки. При дыхании отставание правой половины брюшной стенки. При пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, здесь же напряжение мышц, из-за чего провести глубокую пальпацию, определить какие-либо опухолевидные образования не представлялось возможным. Поколачивание по правой реберной дуге резко болезненно (симптом Ортнера, характерный для острого холецистита) Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательны. При ректальном осмотре нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не выявлено, имеются спавшиеся геморроидальные узлы Влагалищное исследование - безболезненно, органической патологии не выявлено. Температура тела 37,8 °С, лейкоциты крови - 12х10 9 /л, Диагностирован острый деструктивный холецистит. Начата консервативная (спазмолитическая, антибактериальная, инфузионная) терапия. Через сутки состояние больного улучшилось, уменьшились самостоятельные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки исчезло. В правом подреберье начал определяться болезненный инфильтрат больших размеров, без четких контуров. Сохранялся стойкий субфебриллетет. Клинические проявления расценивались как формирование перивезикального инфильтрата, обусловленного воспалением желчного пузыря. Признаков абсцедирования выявлено не было. Продолжалась консервативная терапия. Через 8 дней от начала заболевания и 5 дней после поступления в стационар состояние больного резко ухудшилось. Боли в правом подреберье внезапно резко усилились и быстро распространились по всему животу. При осмотре живот в дыхании участия не принимал при пальпации определялось выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Положительные симптомы раздражения брюшины. Диагностирован распространенный перитонит, обусловленный вскрытием перивезикального абсцесса. Больная экстренно оперирована. При лапаротомии установлено, что подпеченочное пространство занимал больших размеров воспалительный инфильтрат, образованный нижней поверхностью печени и желчным пузырем, слепой кишкой и большим сальником Из-под сальника поступал густой зловонный гной бурого цвета. Гнойный экссудат распространялся по правому латеральному каналу до малого таза, незначительное количество экссудата было в меж петлевых пространствах. Массивные наложения фибрина в подпеченочном пространстве, в других отделах живота фибрина на брюшине нет. При разделении инфильтрата установлено, желчный пузырь изменен вторично, содержит крупные камни. В подпеченочном пространстве имелась полость абсцесса 8x5x2см, который вскрылся в брюшную полость по краю печени. В гнойнике располагался червеобразный отросток серо-зеленого цвета, в области основания имелось перфоративное отверстие, из которого поступал гной. Произведена аппендэктомия Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином В полость абсцесса через контрапертуру введен резиново-марлевый тампон. Рана брюшной стенки ушита через все слои, швы завязаны на «бантики». В послеоперационном периоде проводились санации и ревизии брюшной полости. Не удалось избежать обширного нагноения операционной раны. Медленное выздоровление

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

1. Нисходящее – 40-50%.

2. Латеральное – 25 %.

3. Медиальное – 17-20%.

4. Восходящее – 13 %.

Классификация аппендицита (по в.И.Колесову)

1. Аппендикулярная колика

2. Простой аппендицит: поверхностный, катаральный

3. Деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоратавный) аппен­дицит

4. Осложненный, аппендицит: (аппендикулярный инфильтрат, аппен­дикулярный абсцесс, гнойный перитонит, пилефлебит, сепсис и др.).

Симптоматика острого аппендицита

1. Боль. Острая боль в животе является основным и ранним проявлением острого аппендицита. У большинства больных внезапная боль возникает в эпигастрии или около пупка (висцеральная боль) с последующим переме­щением в правую подвздошную область (переход в боль соматическую) – симптом Кохера. В отдельных случаях боль появляется сразу в правой подвздошной области. Интенсивность болей обычно не очень велика, как правило, они не иррадиируют. При ретроцекапьном и забрюшинном поло­жении аппендикса боль может ощущаться в поясничной области, иррадиировать в правое бедро. При медиальном расположении отростка боль мо­жет возникать около пупка. Иногда боль иррадиирует вниз.

2. Диспепсический синдром (анорексия, тошнота и рвота) наблюдается в 40-42% случаев. Рвота чаще бывает однократной, носит рефлекторный ха­рактер и не приносит облегчения. Боли предшествует рвота.

3. Синдром динамического илеуса. При остром аппендиците наблюдается задержка стула вследствие пареза кишечника. При тазовом расположении отростка могут быть поносы, тенезмы.

4. Дизурические расстройства. При расположении аппендикса около мо­четочника (ретроцекальное расположение) боли могут быть в правой пояс­ничной области, сопровождаться дизурией с микрогематурией. При тазо­вой локализации червеобразного отростка могут наступать дизурические расстройства: учащенное и болезненное мочеиспускание.

5. Температура тела и частота пульса. У большинства больных острым аппендицитом наблюдается умеренная тахикардия и повышение темпера­туры тела до субфебрильных цифр. При прогрессировании перитонита частота пульса не соответствует температуре "симптом ножниц".

6. Объективные симптомы острого аппендицита:

Болезненность при пальпации в правой подвздошной области (точка Мак-Бурнея);

Мышечное напряжение передней брюшной стенки свидетельствует о вовлечении п воспалительный процесс париетальной брюшины. Оно зависит от локализации аппендикса, от степени распространения воспалительного процесса на окружающие ткани, общего состояния больных, возраста, степени развития мышц брюшного пресса и под­кожной жировой клетчатки и т.д. При ретроцекальном и ретропери-тонеальном расположении червеобразного отростка можно наблюдать ригидность мышц поясницы;

Симптом Щеткина - Блюмберга;

Признак Менделя;

Симптом Ровзшшц

Симптом Ситковского;

Симптом Воскресенского;

Симптом Бартомье - Михельсона (при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку болезненность выражена сильнее, чем на спине);

Ректальные симптомы (болезненность при пальцевом исследовании ам­пулы прямой кишки, наличие болезненного инфильтрата, разница в ректальной и кожной температуре превышает 1° Цельсия).

7. Изменения в периферической кроки: лейкоцитоз (умеренный), нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и появление незрелых форм лейкоцитов.

8. УЗИ при подозрении на инфильтрат, для исключения холецистита, оп­ределения выпота в брюшной полости, исключения внематочной беремен­ности и т.д.

Червеобразный отросток (аппендикс от лат. appendix – придаток) – трубчатое образование, развивающееся у эмбриона из слепой кишки. Имеет форму цилиндра с закрытым концом. Назначение аппендикса остается неизвестным, поэтому его продолжают считать рудиментарным органом, однако некоторые теории свидетельствуют о его функции хранилища полезных бактерий.

Анатомия червеобразного отростка

В среднем длина аппендикса человека – 9 см, но может варьироваться от 2 до 20 см. Диаметр придатка, как правило, 7–8 мм. Самый длинный червеобразный отросток длиной 26 см был удален у пациента в Загребе (Хорватия). Аппендикс находится в правом нижнем квадранте живота, рядом с бедренной костью. Основание отростка расположено на 2 см ниже илеоцекального клапана – структуры, которая отделяет толстую кишку от тонкой. Положение придатка в брюшной полости соответствует месту на поверхности тела, известному как точка Макберни. Она расположена в конце первой трети части линии, проводимой от передней верхней подвздошной ости к пупку. Придаток соединен брыжейкой с нижней частью подвздошной кишки в области mesocolon – брыжейки червеобразного отростка.

У некоторых зеркальных близнецов, имеющих зеркально отображенную анатомию, червеобразный отросток расположен в нижнем левом квадранте живота. Кишечная мальротация также может вызвать смещение придатка к левой стороне.

Червеобразный отросток не фиксирован. В то время как его основание занимает достаточно постоянное место, свободный конец может менять положение: выходить в забрюшинное пространство, опускаться в малый таз, располагаться позади слепой кишки. Распространенность различных позиций аппендикса варьирует среди населения. Так, ретроцекальное расположение придатка распространено в Гане и Судане (67.3 и 58.3% соответственно), в Иране и Боснии наиболее распространенным является тазовое положение (55.8 и 57.7% эпизодов соответственно). В очень редких случаях (при лапаротомии с подозрением на аппендицит частота 1:100000) червеобразный отросток отсутствует. Иногда имеется полукруглая складка слизистой оболочки в устье аппендикса – клапан червеобразного отростка или заслонка Герлаха.

Стенка аппендикса состоит из тех же слоев, что и другие участки толстой кишки. Иннервация и кровоснабжение происходят через брыжейку (mesenterium).

Функции червеобразного отростка

Несмотря на то, что функции кишечно-ассоциированной лимфоидной ткани (иммунной), окружающей аппендикс и другие части кишечника, давно изучены, не было выяснено значение червеобразного отростка в организме человека из-за отсутствия очевидных побочных эффектов после его удаления. Таким образом распространилось утверждение о рудиментарном органе.

Функция хранилища полезных микроорганизмов

Уильям Паркер, Рэнди Боллинджер и их коллеги из Университета Дьюка предположили в 2007 году, что аппендикс служит хранилищем для полезных бактерий. Они поступают в кишечник после болезни или использования лекарств, прием которых вызывает гибель микрофлоры. Предположение основано на понимании того, что иммунная система поддерживает рост полезных кишечных бактерий, а также на особенностях строения (наличие большого количества иммунной ткани) и расположения червеобразного отростка. Исследования, проведенные в больнице университета Winthrop, показали, что у лиц без аппендикса в четыре раза выше вероятность рецидива псевдомембранозного энтероколита. То есть червеобразный отросток может быть хранилищем полезных микроорганизмов. Этот «резервуар» поставляет бактерии и заселяет кишечной флорой пищеварительную систему после дизентерии, холеры или менее опасных желудочно-кишечных заболеваний.

Функция иммунной и лимфатической системы

Червеобразный отросток считают одним из важных компонентов иммунной системы, задействованном в клеточном иммунном ответе с участием Т-клеток. Структура помогает правильному движению и удалению отходов в пищеварительной системе, содержит лимфатические сосуды, которые регулируют болезнетворные микроорганизмы, участвует в первичной защите, предотвращающей опасные заболевания. Также считается, что аппендикс наряду с В- и Т-клетками лимфатической системы обеспечивает иммунную защиту от вторжения патогенных микроорганизмов и борется с вирусами и бактериями. Кроме того, существуют различные врожденные лимфоидные клетки, которые функционируют в кишечнике и помогают червеобразному отростку поддерживать пищеварительную систему в здоровом состоянии.

Функция рудиментарного органа

Широко распространено предположение, что аппендикс является структурой, потерявшей все или большую часть своих первоначальных функций, или, наоборот, готовой взять на себя новую функцию. Исследование 2013 года опровергает идею обратной зависимости между размером слепой кишки и длиной червеобразного отростка.

Возможный сценарий прогрессии от полностью функционального сегмента слепой кишки к существующему человеческому аппендиксу был выдвинут Чарльзом Дарвином. Он предположил, что червеобразный отросток когда-то использовался для переваривания листьев, как сейчас это происходит у приматов. Придаток мог быть рудиментарным органом древних людей, который либо деградировал до нынешнего состояния, либо эволюционировал, чтобы взять на себя новые функции в процессе эволюции. Исследования слепой кишки некоторых травоядных животных (лошадь, коала) позволили какое-то время принимать эту теорию. У предков человека, возможно, была развита подобная система пищеварения, когда их рацион состоял преимущественно из растительной клетчатки. Когда люди начали питаться более легко усваиваемыми продуктами и стали менее зависеть от богатых целлюлозой растений, отросток слепой кишки становился все менее необходимым для процесса пищеварения. Предполагается, что червеобразный отросток, как и слепая кишка, и сейчас продолжает деградировать.

Патологии червеобразного отростка

Наиболее распространенные заболевания придатка – аппендицит (острый и хронический) и карциноидные опухоли (аппендикса карциноид). Рак червеобразного отростка встречается редко, в соотношении 1:200 к другим злокачественным опухолям ЖКТ. В редких случаях диагностируют аденомы, дивертикулы и кисты аппендикса.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) имеет все слои, присущие кишечной стенке. Он соединен с началом слепой кишки, находясь в 2-4 см от места впадения подвздошной кишки в слепую. Диаметр отростка 6-8 мм, длина его колеблется от 3 до 9 см, но встречаются отростки и длиной до 18-24 см. У детей червеобразный отросток относительно длиннее, чем у взрослых. Характерной особенностью строения является значительное развитие лимфатической ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое отростка. Отросток имеет брыжейку (mesoappendix), в которой проходят артерия, вена, нервы и лимфатические сосуды. В медицинской практике встречается заболевание отростка, поэтому необходимо хорошо представлять его топографию. Положение слепой кишки изложено выше, а в отношении ее отростка выделяется несколько вариантов.
1. Нисходящее (каудальное) положение встречается в 40-50% случаев (рис. 251), у детей - в 60%. Характеризуется тем, что отросток спускается в малый таз и соприкасается с прямой кишкой, мочевым пузырем, мочеточником, яичником и маткой.

2. Латеральное положение наблюдается в 25% случаев. При этом отросток направлен в сторону паховой связки (рис. 252).

3. Медиальное положение выявлено в 17 - 20% случаев (рис. 253). Отросток направлен к средней линии и соприкасается с петлями тонких кишок.

4. Заднее (ретроцекальное) положение наблюдается в 9-13% случаев. Отросток находится позади слепой кишки и верхушкой может достигать почки или даже печени (рис. 254).

5. Переднее положение встречается редко. Отросток лежит на передней стенке слепой кишки. При высоком положении слепой кишки отросток соприкасается с печенью (рис. 255).

6. Чрезвычайно редко встречается левостороннее положение слепой кишки и червеобразного отростка (рис. 256).

Проекция на переднюю брюшную стенку вариантов червеобразного отростка приведена на рис. 257.

251. Нисходящее положение червеобразного отростка. 1 - тонкая кишка; 2 - червеобразный отросток; 3 - слепая кишка.

252. Латеральное положение червеобразного отростка. 1 - слепая кишка; 2 -брыжейка отростка; 3 - червеобразный отросток.

253. Медиальное восходящее направление червеобразного отростка. 1 - большой сальник; 2 - конечный отдел подвздошной кишки; 3 - червеобразный отросток; 4 - слепая кишка.

254. Положение червеобразного отростка за слепой кишкой. 1 - слепая кишка отведена вверх; 2 - плохо развитая брыжейка отростка; 3 - червеобразный отросток.

255. Высокое положение слепой кишки и червеобразного отростка. 1 - печень, 2 - поперечная ободочная часть толстой кишки; 3 - слепая кишка; 4 -брыжейка червеобразного отростка; 5 - червеобразный отросток; 6 - желчный пузырь; 7 - правая реберная дуга.

256. Левостороннее положение слепой кишки и червеобразного отростка. 1 - нисходящая часть толстой кишки; 2 - восходящая часть толстой кишки; 3 - червеобразный отросток; 4 - конечный отдел подвздошной кишки; 5 - слепая кишка; 6 - большой сальник.

257. Проекция слепой кишки и червеобразного отростка при различном положении на переднюю брюшную стенку (схема).

1 - пупок;
2 - червеобразный отросток;
3 - слепая кишка;
4 - восходящая кишка;
5 - линия, соединяющая пупок с передней верхней подвздошной остью;
6 - место впадения червеобразного отростка в слепую кишку (точка Мак-Бурнея).