Угол косоглазия 15 градусов. Тест Уорса – определение угла косоглазия по Гиршбергу. Хирургическое лечение косоглазия

Угол косоглазия по Гиршбергу определяют для того, чтобы установить насколько сильно прогрессировала болезнь. Данный метод диагностики является одним из самых точных, поэтому его проводят пациентам в обязательном порядке. То, насколько сильно глазное яблоко отклоняется от срединной линии рассчитывается в градусах. В зависимости от полученных данных будет принято решение о методе лечения. Сегодня мы хотели бы подробно рассказать о том, как определить угол у пациентов и что для этого потребуется.

У здорового человека глаза должны передвигаться параллельно друг другу. При появлении патологических изменений в организме происходит отклонение от нормальной оси одного или сразу двух глаз. В таком случае диагностируется гетеротропия.

Чтобы выявить, насколько сильно изменения в организме повлияли на глазной аппарат, пациенту измеряют угол отклонения глазного яблока в градусах.

Человек, который не страдает косоглазием будет иметь угол отклонения 0. Когда начинает проявляться патология, пациент испытывает ряд неудобств. Могут наблюдаться головные боли, раздвоенность предметов, изменение цветоощущения, высокая восприимчивость к ярким источникам света и снижение остроты зрения. Если вы носите линзы при астигматизме, близорукости или дальнозоркости, то они перестанут помогать.

Для того, чтобы подтвердить диагноз и проверить, насколько сильно прогрессировала болезнь, изучают градус отклонения. Выявить этот показатель можно за счет следующих методик:

1. Определить патологию по Гиршбергу.
2. Применить для диагностики синоптофор.
3. Провести обследование с помощью периметра.

Подробнее об этих методах выявления гетерофории мы расскажем далее.

Выявление болезни по Гиршбергу

Определение угла косоглазия происходит в градусах. Диагностическое обследование выполняется достаточно просто, для этого используют офтальмоскоп. Пациенту с косоглазие нужно просто постараться сфокусировать свой взгляд на отверстии. Офтальмолог в это время наблюдает за тем, как происходит отражение световых лучей в глазном яблоке. Если от зеркальной поверхности лучи отражаются только на краю зрачка больного глаза, то угол отклонения находится в пределах 15 градусов. В случае более серьезного прогрессирования заболевания световые лучи будут находиться примерно на середине радужной оболочки. Такая информация свидетельствует о том, что отклонение находится в пределах 30 градусов.

По мере того, как обследование будет подходить к концу, офтальмолог должен будет выяснить и сравнить между собой два угла косоглазия. Для этого происходит анализ данных, полученных в результате первичного и вторичного изучения. Первичное отклонение показывает, насколько сильно пострадал глаз, на котором был выявлен страбизм. Вторичное отклонение дает информацию о том, в каком состоянии находится здоровый глаз.

На основе полученных результатов специалист определит, как лучше всего осуществлять лечение косоглазия. Если патология уже очень сильно прогрессировала или вызвала развитие сопутствующих заболеваний, то назначается хирургическое вмешательство. Даже в тех ситуациях, когда угол отклонения глазного яблока составляет всего 15 градусов, офтальмологи советуют пациентам выполнить операцию. Консервативные способы лечения могут принести положительные результаты только в случае, когда угол отклонения не превышает 10 градусов.

Чтобы достоверность полученных результатов не подвергалась сомнению, для диагностики косоглазия используют еще и другие методы.

Использование периметра

Офтальмологический периметр используется для определения границ поля зрения, выявления уровня чувствительности к источнику света и того, насколько хорошее сумеречное зрение у пациента.

Чтобы выявить степень косоглазия, человека просят зафиксировать свой взгляд на свечке, которая располагается в горизонтальной дуге. Специалист в свою очередь делает отметки по поводу того, где именно располагается вторая свеча, когда она симметрично отражается во втором глазу. Для определения гетерофории диагностика проводится в затемненном помещении, пациент во время этого сидит с зафиксированным подбородком.

Применения синоптофора

Данный аппарат используют для того, чтобы определить угол, состояние сетчатки и возможности бинокулярного слияния. Для получения информации о состоянии здоровья пациента в специальные кассеты устанавливаются объекты, которые предназначены для совмещения.

После этого начинают перемещаться оптические головки до тех пор, пока световые лучи не окажутся посередине зрачка пациента. После этого начинают выключать объекты, снова начинают двигаться оптические головки и аппарат устанавливает движение глаз. То, насколько сильно прогрессировала патология будет видно на шкале.

Выявление угла косоглазия выполняется одновременно с другими исследованиями, которые позволяют оценить бинокулярное зрение, остроту зрения и объем движений. После диагностического обследования врач даст основные рекомендации по поводу того, как лечить косоглазие и можно ли носить контактные линзы при сопутствующем астигматизме, близорукости или дальнозоркости.

Похожие статьи

Отклонение глазного яблока (девиация) от общей точки

фиксации является признаком косоглазия.

Содружественное косоглазие, как правило, встречается у детей и связано с рядом факторов, среди которых некорригированные аномалии рефракции, генетические факторы, одностороннее нарушение зрения в результате патологии роговицы, хрусталика, глазного дна; высокой степени анизометропии.

Паралитическое косоглазие возникает вследствие нарушения подвижности глаза:

При поражении двигательных нервов, иннервирующих глазодвигательные (экстраокулярные) мышцы, их ядер или межъядерные нарушения;

При патологии глазодвигательных мышц (миопатии, миастения, наружная офтальплегия);

При заболеваниях орбиты (переломы, объемные процессы).

Первичный угол отклонения – угол отклонения при фиксации здоровым глазом.

Вторичный угол отклонения – угол отклонения при фиксации глазом с нарушением функции мышцы.

Клиническое значение.

Угол косоглазия определяют при диагностике различных видов косоглазия.

Алгоритм исследования.

Способ.

1. Расположить источник света напротив пациента на уровне его глаз

2. Попросить пациента посмотреть вдаль прямо перед собой

3. Оценить расположение световых рефлексов на роговице обоих глаз пациента.

Способ.

1. Расположить источник света слева и сзади от головы пациента на уровне его глаз.

2. Попросить пациента посмотреть прямо перед собой.

3. Установить зеркальный офтальмоскоп перед правым глазом врача.

4. Оценить расположение световых рефлексов на роговице обоих глаз пациента.

Критерии оценки.

1. Световой рефлекс на роговице локализуется в центре зрачка - положение глазных яблок правильное, угол косоглазия равен 0 (косоглазие отсутствует).

2. При смещении светового рефлекса в сторону от центра зрачка на одном глазу – имеется косоглазие:

· при смещении кнаружи от центра зрачка имеет место сходящееся косоглазие,

· при смещении кнутри от центра зрачка – расходящееся косоглазие.

3. При расположении светового рефлекса:

· на уровне края зрачка угол косоглазия составляет 15 градусов,

· на середине расстояния между зрачком и лимбом – 30 градусов,

· на уровне лимба – 45 градусов.

6. Осмотр переднего отрезка глазного яблока методом бокового освещения.

Клиническое значение.

Осмотр переднего отрезка глазного яблока методом бокового освещения необходим для оценки состояния таких структур глазного яблока, как конъюнктива, склера, роговица, передняя камера, радужка.

Алгоритм исследования.

2. Расположить источник света с височной стороны от исследуемого глаза пациента.

3. Провести осмотр структур переднего отрезка глаза при необходимости изменяя направление взгляда пациента.

Критерии оценки.

Состояние структур переднего отрезка глазного яблока должно соответствовать норме.

· состояние конъюнктивы (цвет, прозрачность, поверхность, блеск, отсутствие отделяемого, пленок, инородных тел, новообразований);

· состояние роговицы (форма, прозрачность, блеск, поверхность, зеркальность);

· состояние склеры (цвет, ход и калибр передних цилиарных сосудов);

· состояние передней камеры (глубину, прозрачность влаги);

· состояние радужки (цвет, рисунок);

· состояние зрачка (локализация, форма, диаметр, реакции на свет и аккомодацию).

7. Осмотр оптических сред в проходящем свете

Методом проходящего света исследуют прозрачные среды глазного яблока: роговицу, влагу передней камеры, хрусталик, стекловидное тело. Однако чаще всего проходящий свет используют для диагностики патологических изменений в хрусталике (врожденная и приобртенная катаракта) и стекловидном теле (частичный или тотальный гемофтальм). Данный метод является ориентировочным.

Пучок света, пройдя прозрачные среды глаза, отразится от глазного дна. При этом часть лучей, пройдя через отверстие офтальмоскопа, попадает в глаз врача и зрачок пациента начинает светиться красным цветом, что обусловлено отражением лучей от сосудистой оболочки и пигментного слоя сетчатки (рефлекс с глазного дна). Если на пути светового пучка, отраженного от глаза пациента, встретятся помутнения, то они задержат часть лучей и на красном фоне зрачка появятся неподвижные или смещающиеся темные пятна. Помутнения в хрусталике неподвижны, при движениях глазного яблока они смещаются вместе с ним. Помутнения стекловидного тела нефиксированы, при движениях глазного яблока они «плывут» на фоне красного рефлекса с глазного дна.

Клиническое значение.

Осмотр оптических сред глазного яблока в проходящем свете позволяет оценить прозрачность преломляющих сред глаза (роговицы, хрусталика и стекловидного тела).

Алгоритм исследования.

1. Посадить пациента напротив врача на расстоянии 50 – 70 см.

2. Установить лампу слева и сзади от пациента.

3. Расположить офтальмоскоп перед правым глазом врача, направить свет на область зрачка исследуемого глаза пациента.

Критерии оценки.

В норме в области зрачка виден равномерный розовый рефлекс с глазного дна. При наличии помутнений в роговице, хрусталике и стекловидном теле возможно локальное или диффузное ослабление рефлекса с глазного дна.

8. Осмотр конъюнктивы век (с выворотом верхнего века)

Содружественное косоглазие развивается, как правило, в раннем датском возрасте и отрицательно влияет на психику ребенка из-за его внешнего вида. Косоглазие - это не только косметический дефект, что само по себе тоже немаловажно, но и тяжелый функциональный недостаток, который выражается в отсутствии бинокулярного зрения и часто в более или менее значительном снижении центрального зрения косящего глаза, что ограничивает в последующем выбор профессии.

Содружественное косоглазие является не только медицинской, но и социальной проблемой. Им страдают от 1,5 до 3,5 % детей.

К признакам содружественного косоглазия относятся:

1. сохранение полного объема движений глазных яблок;
2. равенство первичного и вторичного углов отклонения;
3. отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения.

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным углом отклонения - здорового глаза. Углы отклонения определяют методом попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если пациенту, предложив фиксировать взглядом предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий глаз займет срединное положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонялся ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем отклонение (вторичное) будет равняться первичному.

В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают косоглазие сходящееся и расходящееся, а также косоглазие кверху и косоглазие книзу; также возможно сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

Косоглазие бывает монолатеральное, когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется один и тот же глаз, и альтернирующее, при котором наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой из них в каждый данный момент является фиксирующим.

Угол косоглазия (величина отклонения глаза) выражается в градусах и определяется различными методами. Наиболее простым из них, но не очень точным, является способ Гиршберга. Данный способ заключается он в том, что пациента просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. При этом пучок света, отражающийся от него, на роговице некосящего глаза совпадает с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия будет 15°, между краем зрачка и лимбом - 25-30°, на лимбе - 45°, за лимбом - 60° и более. Более точно угол косоглазия можно определить на периметре и на синоптофоре.

Существует несколько форм содружественного косоглазия. В нашей стране принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но дает возможность разработать индивидуальный план лечения больных.

Косоглазие может быть врождённым. Диагностируется оно, как правило, в первые дни после рождения. С приобретённым всё гораздо сложнее, не всегда сразу заметны небольшие отклонения. Как определить косоглазие по типу и виду, оценить его степень выраженности, знает только специалист – офтальмолог.

Появиться заболевание может и с возрастом. Поэтому, при первых подозрениях на заболевание, нужно обратиться к врачу. Определить косоглазие можно самостоятельно, пройдя несложный тест.

Симптомы и признаки страбизма

Отклонение, если оно неврождённое, чаще появляется и развивается в раннем возрасте. Не всегда оно проявляется визуально заметным нарушением. По своему происхождению гетеротропия может быть двух видов, паралитической и содружественной, это зависит от этиологии.

Содружественный страбизм

При таком виде косоглазия проявляются следующие симптомы:

• нарушение объёмного зрения;

• косить могут оба глаза по очереди;

• если взгляд останавливается на статичном объекте, один из глаз отклоняется;

• присутствуют аметропия или анизометропия;

• подвижность глазных яблок свободная и без нарушений;

• равны между собой углы отклонения (первичные и вторичные);

• при остановке взгляда на предметах не возникает двоения;

Форм такого есть несколько. Согласно классификации они подразделяются на неаккомодационную, аккомодационную или же частично аккомодационную.

Паралитическое косоглазие

Такой вид гетеротопии наступает вследствие поражения глазных мышц. Косит, как правило, всего один глаз. Признаки косоглазия паралитического вида таковы:

• объемное зрение нарушено;

• периодически кружится голова;

• наблюдается диплопия (раздвоение предметов);

• голова наклоняется в сторону косящего глаза;

• вторичный угол отклонения больше первичного.

Основная особенность паралитического косоглазия состоит в том, что ограничивается движение больного глазного яблока в сторону сокращения пораженной мышцы.

Важно! Этот вид гетеротопии возникает в разном возрасте. Вызывается он различными повреждениями глаза, инфекционными воспалениями, новообразованиями.

Диагностика гетеротопии

Чтобы определить заболевание и поставить точный диагноз, нужно пройти целый ряд офтальмологических процедур и обследований. Они назначаются специалистом и включают:

• проверку бинокулярного зрения, используя цветотест;

• полное обследование глазного дна;

• обследование переднего отрезка глаза;

• проверку характера фиксации взгляда;

• определение остроты зрения с коррекцией и в обычном состоянии.

После проведенных обследований и диагностики, устанавливается . Если выявлено содружественное косоглазие, то следующим шагом будет определение угла отклонения. Бывает первичный и вторичный угол косоглазия. Первичный угол – это отклонение косящего глаза, а вторичный угол – отклонение здорового.

Определение угла косоглазия происходит при помощи переменной фиксации взгляда на неподвижном объекте по очереди каждым глазом. Если при фиксации предмета прикрыть здоровый глаз, то косящий примет срединное положение. Здоровый отклонится туда, куда двигался до этого косящий глаз. Данное вторичное будет таким же, как и первичное отклонение.

Метод Гиршберга

Измеряют величину отклонения, применяя различные методы. Определение угла косоглазия по гиршбергу – это достаточно простой способ выявления отклонений. Выполняется упражнение следующим образом:

• больной останавливает свой взгляд на центральном отверстии офтальмоскопа;

• медик определяет, как происходит отражение света от прибора на роговицу косящего глаза.

Точечный рефлекс на больном глазу располагается неровно (смещён) по отношению к фиксируемому глазу, у которого точка отражения света появляется в середине зрачка. Далее проводится измерение величины первичного угла отклонения.

Если точка отражения косящего глаза располагается по краю зрачка, то угол отклонения составляет примерно 15 градусов. Расположение по центру радужки – означает отклонение на 20 – 30 градусов, а на лимде – около 45. Более точные результаты получаются при определении угла отклонения на синоптофоре или периметре.

Скрытое косоглазие(гетерофория)

Оно возникает по многим причинам и характеризуется постоянным напряжением мышц глазного дна. Положение зрачков при таком косоглазии остается правильным, а зрение – бинокулярным, диагностика скрытого косоглазия также строится на ряде офтальмологических осмотров и исследований.

Выявить поможет тест, который можно провести самостоятельно. Для его выполнения нужно:

• сесть напротив окна, голову нужно зафиксировать неподвижно, с опорой на спинку высокого стула или кресла;

• сфокусировать взгляд на объекте, который хорошо выделяется за окном и остаётся неподвижным;

• поочередно прикрывать рукой глаза на несколько секунд, ладонь при этом к ним не прислонять;

• продолжать смотреть на выбранный объект поочерёдно обоими глазами, в течение двух минут.

Если во время открывания глаз предмет фиксации остается неподвижным, значит гетерофории нет. При корректно выполненном упражнении, когда зрение находится в норме, предмет видится как бы сквозь «прозрачную» ладошку, которая находится рядом с настоящей кистью руки.

О проявлении скрытого страбизма можно говорить, если предмет фиксации взгляда, после убирания ладони, «скачет» или «плывет».

Такие колебания могут проходить как из стороны в сторону, так и в вертикальном направлении. В зависимости от характера скачков, выявляется , сходящееся или вертикальное косоглазие.

Таким методом определяется направление фории для дальнего расстояния. Аналогично выполняется и определение направления при зрении вблизи. Разница в том, что объект фиксации взгляда располагается на близком расстоянии (обычно 35-45 см) от глаз.

Внимание! При выполнении упражнения необходимо чётко фиксировать взгляд на выбранном объекте и не шевелить головой.

Содружественное косоглазие

Паралитическое косоглазие

Глазодвигательный аппарат обеспечивает поворот глаз, фиксацию взора (определенное положение глазных яблок) и конвергенцию, благодаря чему он также создает условия для бинокулярного зрения (см. главу 3 «Зрительные функции»).

Амплитуду движений глаз оценивают следующим способом: больной наблюдает двумя глазами за перемещением объекта в прямых и косых меридианах. Движение глаз в сторону парализованной мышцы будет ограничено.

Способность к конвергенции характеризуется возможностью пациента фиксировать взор на приближающемся к переносице предмете (в норме ближайшая точка конвергенции расположена на расстоянии 5 см).

Тонус глазодвигательных мышц сбалансирован, то при рассматривании удаленных предметов зрительные оси обоих глаз параллельны друг другу.

Ортофория - абсолютно сбалансированный тонус всех глазодвигательных мышц (отмечают у 20-30% людей).

Гетерофория - дисбаланс тонуса глазодвигательных мышц. Различают гетерофорию незначительную (не препятствующую бинокулярному зрению, но вызывающую скрытое косоглазие) и выраженную (нарушающую бинокулярное зрение и приводящую к явному косоглазию).

К патологии глазодвигательного аппарата относят неправильное положение глаз (косоглазие), ограничение или отсутствие движения глаз в ту или иную сторону (парезы или параличи глазодвигательных мышц), нарушение конвергенции и дивергенции, а также нарушение фиксационной способности глаз (нистагм).

КОСОГЛАЗИЕ

Косоглазие (strabismus) - отклонение (девиация) одного глаза от общей точки фиксации.

Угол косоглазия - величина отклонения оси косящего глаза от оси парного глаза, выраженная в градусах.

Угол первичного отклонения - угол косоглазия косящего глаза. Для его измерения просят пациента фиксировать взор на какомлибо объекте, при этом один глаз будет косить.

Угол вторичного отклонения - величина отклонения оси некосящего глаза. При закрывании ранее некосившего глаза он отклоняется, а пациент смотрит на объект ранее косившим глазом (т.е. угол первичного отклонения «исчезает», а «появляется» угол вторичного отклонения).

Наиболее простым является способ определения угла косоглазия по Гиршбергу. Врач находится напротив пациента на расстоянии 35- 40 см. Врач через офтальмоскопическое зеркало наблюдает за положением светового рефлекса на роговице сначала одного, а затем другого

глаза. При сохранении нормального положения глазного яблока рефлекс практически совпадает с центром роговицы. При наличии косоглазия он отклонен в ту или иную сторону (рис. 18.1). Более точно определить угол косоглазия можно с помощью синаптофора.

Мнимое косоглазие возникает, если угол между зрительной (ана- томической) и оптической осями глаз превышает 3-4?. Мнимое косоглазие обусловлено смещением центров роговиц в ту или иную сторону под влиянием особенностей строения лицевого черепа. Бинокулярное зрение не нарушено, поэтому при мнимом косоглазии лечения не требуется.

Скрытое косоглазие возникает при незначительном дисбалансе тонуса глазодвигательных мышц с сохранением фузионного рефлекса и бинокулярного зрения. Диагностика основана на пробе с прикрыванием глаза, при которой исключаются необходимые для бинокулярного зрения условия. Больного просят фиксировать предмет двумя глазами, затем один глаз врач прикрывает рукой. При наличии гетерофории он

Рис. 18.1. Определение угла косоглазия по Гиршбергу

отклонится в сторону действия превалирующей мышцы. Когда врач убирает руку, то ранее прикрытый глаз совершает установочные движения по направлению к исходной позиции (при ортофории установочные движения отсутствуют). Лечения гетерофории, как правило, не требуется. Однако если у больного возникает бинокулярная декомпенсация и астенопия, то применяют сферические или призматические очки.

Явное косоглазие развивается при выраженной гетерофории и сопро- вождается нарушением бинокулярного зрения. Выделяют косоглазие содружественное (без изменения угла косоглазия при движении глаз) и паралитическое (с изменением угла косоглазия при движении глаз).

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие возникает у 2-3% детей раннего возраста.

Этиология

Содружественное косоглазие развивается при невозможности формирования бинокулярного зрения. Причины:

Острота зрения одного или обоих глаз ниже 0,3;

Анизейкония - различная величина изображений на сетчатках двух глаз вследствие анизометропии;

Несоответствие конвергенции и аккомодации;

Нарушение координации движений глаз и фиксации взора;

Снижение фузионного рефлекса (способности мозга к слиянию изображений от корреспондирующих участков сетчаток).

Классификация

Различают следующие разновидности содружественного косоглазия:

По этиологии и механизму формирования содружественное косоглазие классифицируют на аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное (смешанное).

По направлению отклонения выделяют сходящееся (глаз косит в сторону другого глаза, то есть медиально), расходящееся (глаз отклоняется от парного глаза, то есть латерально) и вертикальное косоглазие.

По отклонению одного или обоих глаз различают косоглазие монолатеральное (от точки фиксации всегда отклоняется один и тот же глаз) и альтернирующее (от точки фиксации попеременно отклоняется то один, то другой глаз).

Патогенез

Невозможность формирования нормального бинокулярного зрения приводит к выделению ведущего глаза, который смотрит желтым пятном, в то время как в косящем глазу функция желтого пятна вытормаживается, и он смотрит другой областью сетчатки (возникает эксцентричная фиксация). При закрывании ведущего глаза второй глаз начинает фиксировать объекты макулой, так как при этом достигается большая острота зрения. Однако постоянное зрение двумя глазами приводит к формированию скотомы торможения и стойкой утрате функции желтого пятна косящего глаза (дисбинокуляторной амблиопии). Острота зрения выторможенной макулы становится ниже остроты зрения другой области сетчатки, на которую падает изображение объекта в косящем глазу. Постепенно эта область сетчатки берет на себя роль функционального центра косящего глаза (становится «ложной макулой»), что приводит к аномальной коррес- понденции сетчаток (корреспондирующими участками для макулы ведущего глаза являются немакулярные области сетчатки косящего глаза). Возникающее при этом бинокулярное зрение неполноценно.

Монолатеральное косоглазие гораздо быстрее, чем альтернирующее, приводит к формированию дисбинокуляторной амблиопии, так как всегда вытормаживается макула одного и того же глаза.

Клиническая картина

Признаки содружественного косоглазия следующие:

Сохранение полного объема движения глазного яблока;

Равенство углов первичного и вторичного отклонения;

Отсутствие двоения при нарушении бинокулярного зрения. Аккомодационное косоглазие обусловлено различной аккомодацией

двух глаз или несоответствием между аккомодацией и конвергенцией. Аккомодационное косоглазие возникает, как правило, в возрасте 2-3 года. Это наиболее частая разновидность содружественного косоглазия. Аккомодация нарушается при несоответствующей воз- расту рефракции: высокая гиперметропия приводит к чрезмерной, а миопия - к недостаточной аккомодации. Возникают затруднения при фиксации объектов двумя глазами, и происходит вытормаживание хуже видящего глаза. Положение этого глаза зависит только от тонуса его глазодвигательных мышц, поэтому он начинает косить в сторону преобладающей мышцы. У детей с гиперметропией наблюдается склонность к конвергенции, поэтому глаз отклоняется кнут-

ри (возникает сходящееся косоглазие). При миопии конвергенция ослаблена, и глаз отклоняется кнаружи (формируется расходящееся косоглазие). При оптимальной коррекции аметропии на ранних эта- пах аккомодационное косоглазие исчезает.

Неаккомодационное косоглазие обусловлено парезами глазодвигательных мышц вследствие внутриутробной травмы или заболеваний ребенка в течение первого года жизни. Аномалии рефракции при неаккомодационном косоглазии обычно выражены слабо, поэтому медикаментозный паралич аккомодации и ношение очков не ведут к его исправлению.

Частично аккомодационное косоглазие связано как с нарушениями аккомодации, так и с парезом глазодвигательных мышц. Оно может развиваться после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.

Лечение

Лечение содружественного косоглазия направлено на восстановление нормального бинокулярного зрения. Для этого проводят следующие мероприятия:

Исправление неправильного положения глаз;

Устранение амблиопии;

Восстановление нормальной фузионной способности. Лечение должно быть своевременным (максимально ранним),

комплексным, индивидуальным и поэтапным. Достичь устойчивого бинокулярного зрения удается у 70% больных детей.

На протяжении всего лечения необходима рациональная коррекция аметропий (назначают очки для постоянного ношения). На ранних стадиях аккомодационного косоглазия этого достаточно для восстановления нормального положения глазного яблока и создания условий для формирования бинокулярного зрения.

Этапы лечения

Первый этап - лечение амблиопии (плеоптика). Основные методы плеоптики: прямая и обратная окклюзия, пенализация, локальная световая стимуляция макулы и использование феномена последовательного образа.

Прямая окклюзия - выключение лучше видящего глаза из акта зрения в течение 2-6 мес. Метод достаточно эффективен, острота зрения амблиопичного глаза в первые 3-4 нед после начала окклюзии быстро повышается. Необходим регулярный контроль

остроты зрения, и в случае снижения остроты зрения закрытого глаза применяют попеременную окклюзию (выключают из акта зрения то один, то другой глаз). Прямую окклюзию назначают при амблиопии с правильной фиксацией, когда еще не сформировалась «ложная макула».

Обратная окклюзия - выключение из акта зрения амблиопичного глаза на 3-4 нед. Метод применяют в том случае, если уже произошло формирование «ложной макулы» с целью ее вытормаживания и активации желтого пятна.

Пенализация - создание невыгодных условий (наложение «штрафа») для ведущего глаза путем создания в нем с помощью очков искусственной аметропии. При этом зрение лучше видящего глаза ухудшается, и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Скотома торможения в этом случае ликвидируется. Пенализация отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается полностью из акта зрения.

Локальная световая стимуляция макулы служит для растормаживания истинной макулы при эксцентричной фиксации.

Феномен последовательного образа возникает, если во время засвечивания всей сетчатки макулу экранируют. Образ предмета, используемого для экранирования, сохраняется в макуле в течение некоторого времени после прекращения засвечивания сетчатки. Это также создает условия для активации желтого пятна при эксцентричной фиксации.

Второй этап - развитие нормального бинокулярного зрения (ортоп- тика). Ортоптика возможна лишь при достижении всех условий, которые необходимы для развития бинокулярного зрения (в том числе при корригированной остроте зрения не менее 0,3). Разработаны ортоптические упражнения на синотипных аппаратах (синаптофор), упражнения со стереоскопическими картинками и т.д. Ортоптику применяют в течение 6-12 мес до установления стойкого бинокулярного зрения. При частично аккомодационном и неаккомодационном косоглазии ортоптическое лечение применяют до момента проведения операции.

Третий этап - тренировка фузионного рефлекса (диплоптика). Диплоптика направлена на развитие способности преодолевать диплопию путем восстановления зрительной фиксации макулами обоих глаз. Искусственную диплопию создают с помощью назначения призматических очков после достижения правильного положения глаз.

При недостаточной эффективности плеопто-ортопто-диплоптического лечения, которое обычно проводят в течение 1,5-2 лет, прибегают к хирургическому лечению. Прооперировать ребенка необходимо в дошкольном возрасте, иначе произойдет психическая травматизация личности. Оперативное лечение по поводу косоглазия заключается в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз) и усиления действия слабой мышцы (противоположной). Ослабление действия мышцы добиваются путем ее удлинения или перемещения места прикрепления кзади. Усиления действия мышцы добиваются путем ее укорочения (резекции) или перемещения места прикрепления кпереди. После операции продолжают плеопто-ортоп- то-диплоптическое лечение, которое направлено на дальнейшее повышение остроты зрения и формирование бинокулярного зрения.

Профилактика

Профилактика развития содружественного косоглазия заключается в раннем выявлении аметропий. У детей, у которых высок риск развития аметропий (тяжелое течение беременности и родов у матери, наличие аметропий у родителей и т.д.), исследовать рефракцию необходимо в течение первых 3-4 мес жизни. У остальных детей оценку рефракции проводят в течение 6-12 мес жизни. Очень важно обращать внимание на наличие координированного движения глазных яблок у ребенка (в норме с 2-3 мес жизни движения глаз становятся сочетанными). Кроме того, следует соблюдать гигиенические требования, необходимые для нормального развития органа зрения (нельзя подвешивать игрушки на близком расстоянии от глаз и т.п.).

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие может возникнуть в любом возрасте. Среди заболеваний органа зрения паралитическое косоглазие встречается редко.

Причины появления паралитического косоглазия - парезы и параличи глазодвигательных мышц. Нарушение функции глазодви- гательных мышц возникает вследствие различных поражений: центральных (токсического поражения, опухоли, воспаления, ишемии, травмы головного мозга) или периферических (опухоли, воспаления, травмы орбиты с повреждением иннервирующих нервов или непосредственно самих мышц).

Признаки паралитического косоглазия следующие:

Ограничение или отсутствие движения глазного яблока в сторону пораженной мышцы;

Угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения;

Выраженная мучительная диплопия (вынужденный поворот головы в сторону пораженной мышцы уменьшает двоение).

Паралитическое косоглазие следует дифференцировать от содружественного косоглазия (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Дифференциально-диагностические признаки содружествен-

ного и паралитического косоглазия

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в устранении основного заболевания. Сроки оперативного лечения паралитического косоглазия определяют индивидуально. Посттравматическое паралитическое косоглазие оперативным путем устраняют по прошествии не менее 6 мес после травмы. До операции для восстановления функции мышцы применяют физиотерапевтическое лечение (тепловые процедуры, электрофорез, электростимуляцию), а для уст- ранения диплопии назначают призматические очки.