Шина Вебера

Шину используют для фиксации отломков нижней челюсти после их сопоставления и для долечивания переломов- челюстей. Она покрывает оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках, оставляя открытыми окклюзионные поверхности и режущие края зубов.

Изготовление. Снимают слепки с поврежденной и противоположной челюстей, получают модели, составляют их в положении центральной окклюзии и гипсуют в окклюдатор. Изготавливают каркас из нержавеющей проволоки диаметром 0,8 мм в форме замкнутой дуги. Проволока должна отстоять от зубов и альвеолярной части (отростка) на 0,7-0,8 мм и удерживаться в этом положении поперечными проволоками, пропущенными в области межзубных контактов. Места их сечения с продольными проволоками спаивают. При использовании шины для лечения переломов верхней челюсти в боковых отделах припаивают трубки овальной формы для введения внеротовых стержней. Затем моделируют шину из воска, гипсуют в кювету прямым способом и заменяют воск пластмассой, после чего обрабатывают его.

Аппарат А. И. Бетельмана

Состоит из нескольких спаянных между собой коронок (колец), покрывающих зубы на отломках челюсти и зубах антагонистах. На вестибулярной поверхности коронок обеих челюстей припаяны четырехгранные трубки для введения стальной скобы. Аппарат применяют при наличии дефект а нижней челюсти в подбородочной области с 2-3 зубами на каждом отломке. Изготовление. Снимают слепки с отломков челюсти для изготовления коронок. Припасовывают коронки на зубы, снимают слепки с отломков челюсти и с верхней челюсти. Отливают модели, сопоставляют их в положении центральной окклюзии, гипсуют в окклюдатор. Спаивают коронки между собой и припаивают с вестибулярной поверхности коронок верхней и нижней челюстей горизонтальные трубочки четырехугольной или овальной формы. Изготовляют две П-образные скобы, толщиной 2--3 мм соответственно форме втулок. Накладывают аппарат на челюсть, сопоставляют отломки в правильное положение и закрепляют их путем введения скобы.

Кольцевые шины.

Большая поверхность контакта кольцевых шин с зубами обеспечивает хорошую стабильность шины. Кроме того, не покрытая шиной жевательная поверхность зубов дает возможность контролировать соотношение зубных рядов в прикусе. Из-за того, что изготовление качественных кольцевых шин весьма трудоемко, в последнее время, в лечебных учреждениях их используют для фиксации челюстей при комплексном хирургическо-ортопедическом лечении тяжелых форм аномалий прикуса (прогении, открытого прикуса). Для лечения больных с травматическими повреждениями челюстей кольцевые шины применяются реже. Различают стандартные и индивидуальные кольцевые шины. К стандартным относятся аппараты или дуги Шредера и Энгля. Индивидуально изготовленные шины состоят из колец и дуг, припаянных к кольцам. К дугам при необходимости припаивают ответвления или крючки для межчелюстного скрепления. Кольца бывают паяные или штампованные. Кольцевая шина- конструкция временная, поэтому шлифовка зубов, даже в области контактных пунктов, недопустима. При тесных межзубных контактах, сепарацию зубов проводят консервативными методами (резиновыми полосками или лигатурной проволокой).

Паяные шины.

Паяная стержневая (балочная) шина Лимберга.

Показания к применению: лечение переломов челюстей с низкими клиническими коронками зубов, недостаточным их количеством, и при подвижности зубов. При необходимости коронки в этой шине заменяют кольцами или превращают в кольца коронки, спиливая их жевательную поверхность. Когда необходимо межчелюстное вытяжение, то к стержням припаивают проволочные отростки-крючки - стержни длиной 3-4 мм, а шину на нижнюю челюсть изготавливают из двух частей соответственно отломкам. После того, как отломки будут репонированы, с нижней челюсти получают оттиск, на полученной модели спаивают обе части шины, делая ее одночелюстной. Иногда к щечной поверхности коронок (колец) дополнительно припаивают прямоугольной или овальной формы гильзы-трубки для внеротовых рычагов.

Цельнолитые шины.

Показания к применению: используют при переломах нижней челюсти без смещения отломков или незначительной их репозиции в пределах зубного ряда, когда зубы на отломках размещены параллельно (без наклона). При наличии наклона зубов используют разборные цельнолитые шины. Эти шины съемные, поэтому возможна их дополнительная фиксация цементом, специальным клеем.

Многозвеньевая цельнолитая шина с лицевыми дугами . Фиксируется к ортопедической шапочке при помощи повязок (резиновых тяг).

Показания к применению: лечение переломов верхней челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отломках.

Капповые шины.

Различают пластмассовыеи металлические капповые шины, последние делятся на штампованные и литые.

Пластмассовые капповые шины лабораторного изготовления.

Изготавливаются из пластмассы горячего отверждения. Отличаются высокими эстетическими качествами. Однако из-за эластичности и хрупкости пластмассы их не используют для фиксации челюстей при полных переломах.

Показания к применению: вывихи зубов, переломы альвеолярного отростка, лечение переломов нижней челюсти у детей до 3-х лет. На тот случай, если возникнет потребность в депульпации зуба, в каппе до фиксации создают отверстие с учетом лучшего доступа к пульповой камере. Фиксация каппы на зубах цементом или быстро твердеющей пластмассой. Каппу надевают потерпевшему на 4-6 недель вместе с подбородочной пращей.

Металлические капповые шины .

Показания к применению: фиксация фрагментов челюсти при операциях костной пластики, переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда для одночелюстной фиксации. Шинирование металлическими каппами возможно только у больных, не страдающих заболеваниями пародонта, с полными зубными рядами или с наличием небольших дефектов. Целесообразно их применение при переломах челюстей у больных, имеющих общие заболевания (туберкулез), когда необходимо усиленное питание.

Шины Курляндского В.Ю.для внутриротовой иммобилизации при переломах нижней челюсти (фиксация: а) квадратными, б) круглыми трубками).

Каждый аппарат состоит из капп, к которым, с вестибулярной стороны, припаивают рычаги с замком: каждый рычаг припаивается таким образом, чтобы середина замка совпадала с серединой нижней челюсти. При раскрывании замка получится, что к каждой каппе, накладываемой на зубы каждого фрагмента, будет припаяна разной длины металлическая пластинка, уравнивающая длину плеч обоих отломков. Таким образом, аппаратом удается и репонировать и иммобилизировать отломки.

Металлические штампованные каппы .

Показания к применению: используют при необходимости жесткой фиксации отломков на длительный период (при множественных переломах, переломах нижней челюсти с образованием дефекта). Каппа может быть отштампована из отдельных звеньев на 3-5 зубов с последующим паянием звеньев в одну каппу. Для увеличения жесткости, к каппе с одной стороны, чаще с оральной, припаивают проволочную дугу.

Зубонадесневые шины.

Зубонадесневая шина Вебера.

Автор изготавливал шину из каучука, в настоящее время ее изготавливают из акриловых пластмасс, горячего отверждения - в лабораторных условиях, и холодного отверждения - в клинике. В последнем случае слизистую оболочку альвеолярного отростка смазывают вазелином, чтобы избежать химического ожога мономером. Используют при полном зубном ряде или частичной потере зубов. При наличии дефекта зубного ряда на шину можно приварить искусственные зубы, тем самым, восстанавливая его непрерывность. Тогда шина Вебера не только фиксирует отломки, но и исполняет роль замещающего протеза, а также предотвращает расшатывание зубов. К ее недостаткам относится то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения, трудоемкое наложение и возникающая со временем подвижность. Поэтому в последнее время отказались от ее применения.

Показания к применению:

1) перелом (трещина) без смещения отломков челюстей;

2) при переломах с незначительным смещением отломков, если после репозиции они не возвращаются в прежнее положение;

3) при долечивании переломов, после снятия двучелюстного аппарата, когда произошла консолидация отломков, но костная мозоль еще не надежна;

4) при недостаточном для фиксации назубных шин количестве зубов;

5) при подвижности оставшихся на отломках зубах.

6) при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти, к шине Вебера фиксируют отломки капроновыми или проволочными лигатурами.

Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью.

Показания к применению:

1) применяют для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, переломе ветви или суставного отростка за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти;

2) кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли.

Шина накладывается на срок 2-3 мес. Наложение шины может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины.

Зубонадесневая шина Вебера с внеротовыми стержнями .

Показания: лечение переломов верхней челюсти со смещением обломков книзу при неповрежденной нижней челюсти.

Зубонадесневая шина М.М. Ванкевич.

Показания к применению: 1) при лечении переломов нижней челюсти со значительными дефектами в переднем участке, для предупреждения смещения отломков вперед, вверх и внутрь, за счет упора наклонных плоскостей в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела; 2) при лечении переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными отростками или с отсутствием большого количества зубов. 3) при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов.

Шина М.М.Ванкевич также может применяться при ортопедическом лечении переломов беззубой нижней челюсти для репонирования отломков, сместившихся в трансверзальном направлении. С этой целью вертикальные отростки аппарата корригируют при помощи пластмассы холодного отверждения или при помощи стенса, с последующим замещением его на пластмассу. Сформированные таким образом валики давят на отломки и постепенно разводят их кнаружи. К недостаткам шины М.М. Ванкевич относится ее громоздкость и невозможность использования при ограничении открывания рта.

Шина М.М.Ванкевич в модификации А.И.Степанова

В данном аппарате верхнечелюстной базис замещен металлической дугой, как у бюгельного протеза, что делает аппарат легче и удобнее, ускоряет адаптацию, повышает гигиеничность, не изменяет вкусоощущение.

Показания к применению: те же, что и для шины М.М.Ванкевич. Оба аппарата используются в сочетании с подбородочной пращей.

Надесневые шины.

Шина Порта.

Показания к применению: применяется при переломах беззубой нижней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Необходимое условие – беспрепятственное открывание рта.

Шина Гуннинга (разъемная)

Показания к применению: применяется при переломах челюстей в случае полной адентии или при наличии 1-2 зубов, когда имеет место ограниченное открывание рта (посттравматическая контрактура, заболевание ВНЧС, при наложенных швах в области губ или щек).

Обе шины используют в качестве иммобилизирующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязки. Шины имеют переднем отделе отверстие для кормления.

Шина Лимберга.

Показания к применению: лечение переломов нижней челюсти при полной адентии и затрудненном открывании рта.

Шина Лимберга в модификации кружковцев кафедры ортопедической стоматологии ХГМУ : в качестве замков используются заготовки (гильзы) для металлических штампованных коронок.

Аппарат А.М.Рарога.

Показания к применению: для лечения переломов беззубых челюстей. Изготавливается из проволоки, путем изгибания горизонтальных петель, располагаемых поперек беззубых альвеолярных отростков. Петли эти, надетые на обе стороны челюсти, соединяют дугой и располагают на обеих сторонах. Аппарат держится в силу упругости проволоки. Он не дает отломкам смещаться и не лишает возможности больного свободно открывать рот. Недостатком таких шин является вдавливание их в слизистую оболочку альвеолярного отростка и образование пролежней. Для предохранения слизистой оболочки от травмы Н.И. Михельсон рекомендует подкладывать под проволоку черную гуттаперчу, которая позволяет больному без вреда для него пользования аппаратами в течение 12-14 дней.

На кафедре ортопедической стоматологии ХГМУ предложено для изготовления съемных надесневых шин на этапе получения оттисков использовать альгинатный оттискной материал Стомальгин-04 с улучшенными клинико-технологическими свойствами.

Шину используют для фиксации отломков нижней челюсти после их сопоставления и для долечивания переломов- челюстей. Она покрывает оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках, оставляя открытыми окклюзионные поверхно­сти и режущие края зубов.

Изготовление. Снимают слепки с поврежденной и противо­положной челюстей, получают модели, составляют их в поло­жении центральной окклюзии и гипсуют в окклюдатор. Изго­тавливают каркас из нержавеющей проволоки диаметром 0,8 мм в форме замкнутой дуги. Проволока должна отстоять от зубов и альвеолярной части (отростка) на 0,7-0,8 мм и удер­живаться в этом положении поперечными проволоками, про­пущенными в области межзубных контактов. Места их сечения с продольными проволоками спаивают. При использовании шины для лечения переломов верхней челюсти в боковых отделах припаивают трубки овальной формы для введения внеротовых стержней. Затем моделируют шину из воска, гипсуют в кювету прямым способом и заменяют воск пластмассой, после чего обрабатывают его.

2.3 Аппарат а. И. Бетельмана

Состоит из нескольких спаянных между собой коронок (колец), покрывающих зубы на отломках челюсти и зубах антагонистах. На вестибулярной поверхности коронок обеих челюстей припаяны четырехгранные трубки для введения стальной скобы. Аппарат применяют при наличии дефект а нижней челюсти в подбородочной области с 2-3 зубами на каждом отломке.

Изготовление. Снимают слепки с отломков челюсти для изготовления коронок. Припасовывают коронки на зубы, сни­мают слепки с отломков челюсти и с верхней челюсти. Отливают модели, сопоставляют их в положении центральной окклю­зии, гипсуют в окклюдатор. Спаивают коронки между собой и припаивают с вестибулярной поверхности коронок верхней и нижней челюстей горизонтальные трубочки четырехугольной или овальной формы. Изготовляют две П-образные скобы, толщиной 2-3 мм соответственно форме втулок. Накладывают аппарат на челюсть, сопоставляют отломки в правильное положение и закрепляют их путем введения скобы.

2.4 Пластиночная шина а. А. Лимберга

Шину применяют для лечения переломов беззубых челюстей.

Изготовление. Снимают слепки с каждого беззубого отлом­ка нижней челюсти и неповрежденной беззубой верхней челю­сти. Изготавливают индивидуальные ложки на каждый отло­мок нижней челюсти и верхнюю челюсть. Припасовывают индивидуальные ложки, укрепляют на них твердые окклюзионные валики из стенса, определяют и фиксируют центральное соотношение с помощью подбородочной «пращи». В этом состоянии скрепляют индивидуальные ложки нижней челюсти быстротвердеющей пластмассой, удаляют из полости рта. Гипсуют в окклюдатор, удаляют стенсовые валики и заменяют их столбиками из быстротвердеющей пластмассы. Накладыва­ют на челюсти шины и подбородочную «пращу».

2.5 Паяная шина на кольцах по А. А. Лимбергу .

Шину применяют для лечения одинар­ных линейных переломов челюстей при наличии не менее трех опорных зубов на каждом отломке. Изготовление. По слепкам изготавливают коронки (коль­ца) на опорные зубы, проверяют в полости рта, снимают слепки с отломков, на зубах которых находятся коронки, и слепок с противоположной челюсти. В лаборатории отлива­ ют модели, отломки с коронками устанавливают в правильное соотношение с зубами антагонистами и гипсуют в окклюдатор. Вестибулярно и орально к коронкам припаивают проволоки; если шина будет использована для межчелюстного вытяже­ния, то к проволоке припаивают зацепные крючки, изогнутые по направлению к десне. Паяную шину на нижней челюсти можно дополнить на­клонной плоскостью в виде пластинки из нержавеющей стали на вестибулярной стороне неповрежденной половины челюсти. После отделки, шлифовки и полировки шину укрепляют на опорных зубах цементом.

Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.

Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.

Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.

Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.

Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.

Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.

Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.

Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.

Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.

Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.

Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.

Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.

Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.

Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».

Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.

Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.

Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.

Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.

Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.

Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.

В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.

В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.

Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.

Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.

Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:

1. клинической анатомии беззубого рта;

2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;

3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.

Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.

Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.

Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.

Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.

Показания для наложения гладкой шины-скобы:

• 
  односторонний линейный перелом нижней челюсти, рас­
  положенный в пределах зубного ряда, без смещения или
  с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной
  группы зубов;
• 
  переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвео­
  лярного отростка верхней челюсти;
• 
  переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на непов­
  режденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;
• 
  шинирование зубов при остром одонтогенном остеомие­
  лите челюсти и пародонтите;
• 
  переломы верхней челюсти (при использовании методов
  Адамса, Дингмана и др.);

Для профилактики патологического перелома нижней че­люсти до проведения некоторых операций (секвестрэкто-мия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).

Методика изгибания гладкой шины-скобы. Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необхо- ■ димо их сопоставить руками или временно закрепить проволоч­ ной лигатурой за зубы отломков. Берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и правой рукой с помощью крампон-ных щипцов изгибают зацепной крючок, накладывая его на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые уча­стки проволоки, последовательно отступая от конца на 1-2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную по­верхности последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и кра­ем десны. Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба и для исключения травмы языка.

Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начина­ют с изготовления зацепного шипа, который входит в меж­зубный промежуток на 2 / 3 ширины коронки зуба и не высту­пает в полость рта, не травмирует межзубный сосочек.

После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (дуга, или кривая, Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку долж­ны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами сни­мают крючок с зуба и II пальцем левой руки у щечек щипцов сгибают проволоку вверх на небольшой угол. Примеряют шину во рту, прикладывая ее к зубам. Если угол сгибания был верен, то проволока будет находиться между экватором нескольких зубов и десной. Если проволока окажется выше или ниже, ее надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол.

Убедившись, что проволока лежит в указанной проекции нескольких зубов, ее захватывают щипцами в последней точке касания к зубу, снимают и осторожно, чтобы не погнуть, выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, повора­чивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошел от зубов, это зна-

Рис.5.7. Гладкая шина-скоба.

чит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления необходимо наложить щипцы на проволоку в месте последне­го изгибания и немного отогнуть ее от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам, зацепив ее крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то опять щечками крампонных щипцов захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят шину из преддверия рта и продолжа­ют изгибать в направлении окклюзионной плоскости до кон­такта с последующим зубом.

Подобным образом, повторяя манипуляции, последователь­но изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают ее изгибание на втором отломке зацепным шипом, который вводят в межзубный промежуток (рис. 5.7). Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней по­верхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя прово­локу I пальцем левой руки на 90°. Избыток проволоки обреза­ют, оставляя конец для шипа размером 3-6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина для того, чтобы он вошел в межзубный промежуток. Величина шипа Должна соответствовать 2 / 3 величины межзубного промежутка. Шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не трав­ мировать его и не выступать острым концом в полость рта.

Примеряют готовую шину во рту. Для этого сначала целе­сообразно ввести шип в межзубный промежуток , а затем на­деть всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Пра­вильно изготовленная шина должна легко, без усилия нало-житься на зубную дугу. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны.

Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзо-алюми-ниевой проволокой. Для этого проволоку захватывают пинце­том или зажимом, отступя от ее конца на 2-3 см, и вводят ее из преддверия рта в ротовую полость через межзубный проме­жуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволо­ки и выводят его через другой межзубный промежуток в пред­дверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Ди­стальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный - вниз. Между этими концами (они должны быть примерно рав­новелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в по­лость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого II пальцем левой руки отгибают проволоку к зубам по мере ее продвижения в полость рта.

Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгиба­ют кверху, а медиальные - книзу. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Для этого накладывают шину на зубы, введя ее между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы прово­лочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на рас­стоянии 2-2,5 см от вестибулярной поверхности коронки. Что­бы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещении одного конца в орально-вестибулярном направ­лении синхронно движется парный конец этой же лигатуры.

Скрученные лигатуры обрезают на длину, не превышающую 5_б мм, и концы подгибают к зубам по направлению к сред­ней линии на верхней челюсти ниже, на нижней - выше шины. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали прилежащую слизистую оболочку.

Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде «шпильки» и из поло­сти рта вводят ее концы в медиальный и дистальный межзуб­ные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проходит под шиной, а другой (дистальный) - над шиной. Проволоку скручивают не

до конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведе­ния последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Однако такой способ часто вызывает значительные затруднения при проведении, как правило, вер­хнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины. Плотно скручивают все лигатуры, обреза­ют и подгибают концы к зубам, как указано выше.

Перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют от­сутствие подвижности отломков, покачивая их.

Снимают шину через 4-5 нед. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разрезают ножницами для разрезания металла один из них или оба и извлекают проволоку из меж­зубного промежутка. Если лигатуру заклинило, ее необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3 % раствором перекиси водорода и 1 % раствором йода.

После наложения гладкой шины-скобы больному можно рекомендовать ношение мягкой подбородочной пращи для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осмат­ривать больного 2-3 раза в неделю. При этом необходимо кон­тролировать состояние прикуса, прочность фиксации отлом­ков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома. При расшатывании шины на зубах необходимо под­тягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, ее заменяют новой.

Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профи­лактике гингивита. С этой целью он должен 2 раза в день (ут­ром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щет­кой, после каждого приема пищи зубочисткой удалять остат­ки пищи и 3-5 раз в сутки полоскать рот антисептическими растворами.

Тактика врача при наличии зубов, находящихся в щели пере­ лома. Зубы, точнее их корни, находящиеся в щели перелома, являются причиной воспалительного процесса в костной ране или травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удале­ние зубов в щели перелома является гарантией и профилакти­кой различных осложнений. Так, Н.М.Михельсон (1956) ука­зывал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба

Рассмотрим некоторые аспекты этого вопроса.

Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома оши­бочно видят только в нем главную причину травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных [Швырков М.Б., 1987] с использованием биохимических, мор­фологических и радиоизотопных методов, контрастной микро­ангиографии и определением психического статуса больного показали, что причина всех осложнений, в том числе и трав­матического остеомиелита, лежит гораздо глубже и запро­граммирована на генетическом уровне (подробнее об этом см. в главе 8).

Зуб, находящийся в щели перелома, безусловно, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной , нагнаивается. Об этом часто забывают и считают, что без адекватной терапии консо­лидация отломков может осложниться травматическим остео­миелитом. Однако это осложнение у ряда больных не возника­ет, хотя причины такого явления изучены еще недостаточно.

В щели перелома могут оказаться как один, так и два зуба. При этом отмечаются различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно оголение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда выявляется перелом корня в различных его отделах или в обла­сти бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. Говорить в раннем периоде травмы о жизнеспособности пульпы таких зубов не представля­ется возможным, так как их электровозбудимость, определяе­мая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восста­навливается не ранее чем через 10-14 сут от момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы.

Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбород­ка, то динамического проведения ЭОД не требуется. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы.

Клиническая практика показывает, что зубы с оголенным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замед­ляют процесс консолидации отломков, так как костные балоч-ки растут только из одного отломка и с корнем зуба не срас­таются. В этом случае имеется прямое показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служит наличие подвижности отломков по исте­чении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через 4-5 нед.

Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны из-за возможности воспа­лительных осложнений, поэтому раннее удаление таких зубов весьма целесообразно.

Особого внимания требуют зубы, находящиеся в щели пе­релома на дистальном отломке, и прежде всего зуб мудрости. Эти зубы при использовании консервативных методов иммо­билизации имеют большое значение для предотвращения сме­щения незакрепленного дистального фрагмента вверх. Особо следует указать, что попытка удалить такой зуб на малом от­ломке в первые 1-3 дня после перелома всегда сопряжена со значительными трудностями, так как прочное удержание от­ломка рукой при вывихивании зуба щипцами невозможно. В этом случае происходит трение концов отломков друг о дру­га, что недопустимо. Дополнительное травмирование нижне­го луночкового нерва может привести иногда к его размоз-жению и(или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома на 8-10 дней назначают антибактериаль­ную терапию.

Через 12-14 дней, после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызван­ных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отечных коллагено-вых связок зуба (коллагеновые волокна в кислой среде разбу­хают и теряют прочность), и резорбции стенок луночки. Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фрагмента, так как имеется опасность уже не только повреждения нижне­го луночкового нерва, но и разрушения непрочной новообра­зованной первичной костной мозоли.

Таким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели перелома разнообразна и зависит от многих причин, которые необходимо учитывать в практической работе.

Шина с распорочным изгибом. Показания к примене­нию:

• 
  перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда при де­
  фекте костной ткани не более 4-5 см;
• 
  односторонний перелом нижней челюсти без смещения
  или с легко вправимыми отломками, если щель перело­
  ма проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.

Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение от­ломков.

Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В про­тивном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необхо­димо учитывать при изгибании распорки и делать поправку на толщину проволоки, так как она принимает участие в образо­вании плеча.

Для выгибания распорочного изгиба щечки щипцов распо­лагают на скобе параллельно поверхности зуба, обращенной в сторону дефекта, и, сняв шину с зубов, изгибают проволоку от себя под углом 90°. Плавно изгибают на себя длинный ораль­ный конец проволоки в виде полукруга до момента его ори­ентации на выход из полости рта, примеряют шину и захва­тывают щипцами проволоку на уровне язычной поверхности зуба. Можно поступить по-другому: на этом уровне делают отметку-царапину. Снимают шину, смещают щечки щипцов от места захвата (или отметки-царапины) в вестибулярном на­правлении на толщину проволоки и отгибают ее на 90° в сто­рону дефекта. Выпрямляют проволоку на участке, длина кото­рого несколько превосходит имеющийся дефект. Вновь приме­ряют шину и, удалив ее изо рта, изгибают проволоку над се­рединой дефекта. Необходимо следить, чтобы этот отрезок не был смещен орально, что исключит травму языка , или вести-булярно - для предотвращения повреждения слизистой обо­лочки щеки или губы. Этот участок проволоки приподнимают до верхнего края коронки зуба, стоящего на другой стороне дефекта, и располагают на ее оральной поверхности. Острым инструментом можно сделать отметку-царапину на уровне поверхности коронки зуба, обращенной в сторону дефекта, или наложить здесь щечки щипцов и извлечь шину изо рта. Отсту­пив от царапины или от места наложения щечек щипцов в сторону дефекта на толщину проволоки, отгибают ее свобод­ный конец на себя на 90°. Примеряют шину, захватывают про­волоку на месте выведенного наружу плеча распорочного из­гиба у границы мезиальной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и извлекают изо рта. Повернув щипцы на шине на 90° ручками вниз, изгибают проволоку от себя до сопри­косновения ее с вестибулярной поверхностью коронки опор­ного зуба. Дальнейшее изгибание и фиксация шины к зубам аналогичны описанным для шины-скобы (рис. 5.8).

Шина с зацепными петлями. Эту шину наиболее часто ис-

Рис.5.8. Шина с распорочным изгибом.

пользуют для лечения больных с переломами челюстей. При переломах нижней челюсти изготавливают две шины с зацеп­ными петлями на зубы верхней и нижней челюстей. При пе­реломах верхней челюсти в зависимости от выбранного мето­да можно использовать как одну, так и две шины с зацепны­ми петлями. Показания

к применению:

• 
  переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
• 
  переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при
  отсутствии на большем отломке четырех, а меньшем -
  двух устойчивых зубов;
• 
  переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отлом­
  ками, требующими вытяжения;
• 
  двусторонние, двойные и множественные переломы ниж­
  ней челюсти;
• 
  перелом верхней челюсти (с обязательным использованием
  подбородочной пращи);
• 
  одновременные переломы верхней и нижней челюстей
  (дополняется подбородочной пращей).

Рис.5.9. Схема этапов изгибания (1-4) зацепной петли.

на другой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибают и затачивают, как при изготовлении гладкой шины-скобы.

Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй моляр). Шина должна касаться второго и третьего мо­ляров хотя бы в одной точке и располагаться между эквато­ром и краем десны, захватывают щипцами шину в межзубном промежутке первого и второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают шину с зубов, выводят ее изо рта, не меняя положения шины в щипцах. Далее приступают к изгибанию зацепной петли.

Удерживая щипцы ручками вверх, накладывают щечки на шину под углом 30-40° по отношению к зубу. Извлекают шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отги­бают проволоку от себя на 90°, плотно прижимая к щечкам щипцов. Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) ко­нец проволоки, перемещают на него щечки щипцов, распо­лагая вплотную к образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным около левой щечки щипцов, поворачи­вают на себя длинный конец (на 180°), плотно прижимая его к левой щечке. Щечки щипцов перемещают на основание пет­ли, сближают ее плечи и одновременно отгибают длинный конец проволоки от себя на 90°, сделав его продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеряют на зубах. Вершина петли должна быть обращена вниз на нижней челюсти и вверх - на верхней челюсти, длина ее должна быть равна 5 мм, расположена она к зубу под углом 30-40° (рис. 5.9).

Критерием правильности угла наклона петли может служить кусок той проволоки, из которой изгибают шину: если эта проволока проходит между зубом и петлей, слегка касаясь их, петля отогнута верно, если проволока не проходит, - петлю следует отогнуть , если проходят две проволоки, - петлю сле­дует пригнуть к зубу. Если угол между петлей и зубом не соот­ветствует необходимому, далее продолжать изгибать шину нельзя. Следует сразу же исправить угол наклона петли. Для этого непосредственно перед петлей (на участке уже изогну-

Рис.5.10. Шина с зацепными петлями.

той шины) проволоку захватывают щечками крампонных щипцов, а петлю фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Плотно удерживая проволоку крампонными щипцами, выпол­няют поворот зацепной петли с помощью зажима на неболь­шой угол, добиваясь наклона 30-40°. Как и при изгибании гладкой шины-скобы, подгибают шину ко второму премоляру. Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых рез­цах, первых премолярах и первых молярах, если анатомичес­кие условия и локализация перелома позволяют это сделать. Изогнув зацепную петлю на первый премоляр, подгоняют шину к клыку, после чего изгибают петлю над вторым резцом и пригибают шину к первому резцу. После пересечения средней линии челюсти продолжают изгибать шину по той же техно­логии. Однако на противоположной стороне челюсти захваты­вать проволоку для изгибания зацепной петли необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. На­пример, если зацепную петлю изгибают на второй резец, про­волоку захватывают щипцами между первым и вторым резца­ми и т.д. Заканчивают изгибание шины изготовлением крючка или шипа, используя приемы, описанные при изгибании шины-скобы. Шип должен легко входить в межзубный проме­жуток, не травмировать язык и десну (рис. 5.10).

Аналогичным способом изготавливают шину с зацепными петлями на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней

должны быть обращены своей вершиной вверх. При этом во рту захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона тоже составлял 30-40° к щечной поверхности коронки зуба. Первое движение при изгибании петли должно быть по направлению к себе на 90°.

Зацепные петли обычно изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области шестого, четвертого и вто­рого зубов. Если эти зубы отсутствуют, то зацепные петли из­готавливают в области других зубов, но необходимо это делать по возможности у зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего отломка, изгибают 3- 4, а к зубам меньшего отломка - 2-3 зацепные петли. Осно­вание петли должно находиться в пределах коронки зуба. Если угол наклона петли по отношению к слизистой оболочке дес­ны будет меньше 30°, то надетое на петлю зацепное резино­вое колечко вызывает образование пролежня (декубитальная язва) на десне. Если этот угол будет больше 45°, пролежень образуется на слизистой оболочке щеки или губы.

Изготовленные шины помещают на зубы челюстей и про­веряют их качество: шины должны прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке, зацепные петли - образовывать угол наклона к оси зуба 30-40°, зацепные петли обеих шин - нахо­ диться приблизительно на одном уровне, шина - располагаться между краем десны и экватором.

Прикрепляют шину к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой по описанной методике.

После закрепления обеих шин в зависимости от локализа­ции перелома и характера смещения отломков приступают к эластичному и плавному перемещению фрагментов челюсти в правильное (нормальное) положение. Для этого надевают на зацепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга (косая, вертикальная) должна быть направлена в сторо­ну, противоположную смещению отломков, учитывая тягу мышц и тяжесть отломков. В таких случаях резиновая тяга раз­водит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вкли­нившиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти.

Не следует создавать небольшую тягу на длительное время (на несколько дней), так как это увеличивает страдания боль­ного, дает меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше выполнить анестезию, наложить мощную резиновую тягу и в течение короткого времени репонировать отломки. О пра­вильной репозиции отломков, к которым прикреплена шина, можно судить по восстановлению правильного прикуса. Затем уменьшают тягу и закрепляют отломки на весь период лече-

ния с помощью резиновых колец или (лучше) проволочных лигатур. Последнее избавит периодонт зубов, включенных в шину, от нефизиологичной нагрузки.

Иногда при переломах в области тела нижней челюсти вы­годнее изогнутую шину привязать жестко только к зубам пе­ремещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину лишь слегка фиксируют лигатурами. Репозиция в любом случае будет быстрее и успешнее при временном помещении пелота на зубы несмещенного (или мало смещенного) отлом­ка. После репозиции отломков проволочные лигатуры закру­чивают до жесткого крепления.

Когда смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка не удается, можно изготовить и прочно закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции на зацеп­ные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, как бы вколачивая их друг в друга , что значительно препятствует перемещению отломков. Некоторые авторы после репозиции рекомендуют объединять такие отломки гладкой шиной-скобой, наложенной поверх шины с зацепными петлями. Однако это сложная и не совсем оправданная процедура.

Окончательно судить о правильности расположения отлом­ков можно с помощью рентгенограммы, выполненной не ме­нее чем в двух проекциях.

После шинирования по поводу перелома верхней челюсти боль­ ному необходимо надеть эластичную подбородочную пращу. В про­тивном случае при открывании рта нижняя челюсть сместит вниз верхнюю.

Периодически (2-3 раза в неделю) осматривают пациен­та, корригируют прочность фиксации шин, подкручивая ли­гатуры, меняют резиновые кольца, так как они растягиваются и при этом может произойти смещение отломков, обрабаты­вают преддверие рта антисептическими растворами: 3 % ра­створом перекиси водорода, раствором калия перманганата (розового цвета), раствором хлоргексидина и др. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в облас­ти перелома. Для контроля качества репозиции отломков про­водят рентгеновское исследование непосредственно после им­мобилизации. С целью контроля за сращением отломков дела­ют рентгеновские снимки спустя 10-25 сут после перелома.

Особое внимание необходимо обратить на полноценное питание больного. Подробнее об этом см. в главе 7.

Перед снятием шин удаляют резиновые кольца и дают боль-

7 -348 193
ному 1-2 дня походить с разомкнутыми челюстями, прини­мая мягкую пищу. Если за это время не произойдет смещения отломков (о смещении будет свидетельствовать нарушение прикуса), шины снимают. Если отмечается небольшое измене­ние прикуса, резиновую тягу сохраняют еще 10-15 сут.

Шина с зацепными петлями может использоваться как один из основных несущих элементов хирургического метода иммо­билизации верхней челюсти. В этом случае вершины зацепных петель верхнечелюстной шины должны быть обращены вниз. Обычно изгибают не более 2 петель с каждой стороны. Однако следует отдать предпочтение гладкой шине-скобе.

Шинирование по методу Вихрова-Слепченко. А.П.Вихров и М.А.Слепченко (1981) предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины (гладкой скобы или с зацепными петлями) на зубах. Для этого бронзо-алюминиевую проволочную лигатуру складывают в виде шпиль­ки и вводят оба ее конца в межзубный промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков обра­зовалась маленькая петля. Аналогичную процедуру выполняют в области всех межзубных промежутков. Полиамидную нить ди­аметром 1 мм пропускают через все петли с язычной сторо­ны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы накладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между дву­мя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюми-ниевых лигатур, которые затем скручивают. Авторы указали на преимущества своего метода: наличие более прочного крепле­ния, сокращение времени закрепления шины, отсутствие трав­мы слизистой оболочки десны (рис. 5.11).

Пластмассовые шины. Основными недостатками металличес­ких шин являются большое число ретенционных пунктов в системе назубная шина - скрученные и изогнутые лигатуры, а также отсутствие в ряде случаев контакта шины с зубом (ди-стопированный зубной ряд, отсутствие достаточной квалифи­кации врача и др.), что приводит впоследствии к расшатыва­нию зубов в результате лигатурной тяги. Учитывая данное об­стоятельство, для изготовления назубных шин было предложено использовать быстротвердеющие пластические массы.

Пластмассовые шины Швырков а. В 1968 г. М.Б.Швырков предложил использовать для изготовления ин­дивидуальных назубных шин быстротвердеющую пластмассу «Протакрил».

Показания к их применению те же, что и для шин Тигер-

Для изготовления назубных пластмассовых шин необходи-

Рис.5.11. Шинирование по Вихрову-Слепченко.

мы следующие материалы и инструменты: набор быстротвер-деющей пластмассы «Протакрил» (или другой пластмассы); набор пластмассовых бусинок диаметром 1,5-2 мм с отвер­стиями; полиамидная нить (рыболовная леска) диаметром 0,5- 0,6 мм и длиной 50 см; красный зуботехнический воск; ме­таллическая дуга из проволоки диаметром 2-3 мм с радиусом изгиба 3-3,5 см и длиной 12-15 см; спиртовая горелка; ана­томический пинцет, ножницы, зубоврачебный шпатель, гла­дилка, фаянсовый или стеклянный стаканчик, 2 кровоостанав­ливающих зажима.

Методика изготовления шин: леску проводят в меж­зубные промежутки, окружая один зуб. На дистальный конец лески нанизывают пластмассовую бусинку и концы лески свя­зывают тремя узлами. К вестибулярной поверхности зуба, та­ким образом, будет фиксирована одна бусинка. Далее один из концов лески вводят в тот же межзубный промежуток и выво­дят через рядом стоящий межзубный промежуток, охватывая второй зуб. Вторую бусинку привязывают таким же способом. Операцию повторяют у всех зубов, которые будут включены в шину. Последнюю бусинку надевают на дистальный конец лес­ки, излишек которой обрезают. Так к каждому зубу будущей Шины привязывают одну пластмассовую бусинку.

пламенем спиртовой горелки, формируют восковой желобок на проволочной дуге. Еще мягкий восковой желобок снимают с дуги и прижимают к зубам таким образом, чтобы бусинки оказались внутри воскового желобка. Оформляют желобок по вестибулярной поверхности зубов, прижимая его к ним. Выво­дят восковой желобок изо рта и охлаждают, погружая в хо­лодную воду. Приготовляют пластмассу и заполняют ею вос­ковой желобок, высушивают поверхность зубов и бусинок воз­духом или эфиром и прикладывают к ним желобок с пласт­массой. После затвердения пластмассы бусинки оказываются замурованными в ней, и восковой желобок удаляют. Таким образом получают гладкую пластмассовую шину-скобу.

Если необходимо изготовить шину с зацепными крючками, то в восковом желобке предварительно разогретой гладилкой делают шесть или более отверстий, обращенных в сторону свода преддверия рта, размером 2x3 мм. При прикладывании желобка с пластмассой к зубам излишек пластмассы выходит через эти отверстия, образуя после застывания зацепные крючки для на­девания резиновых колец. Излишек пластмассы удаляют шпате­лем до затвердевания или фрезой - после полимеризации.

Бусинки изготавливают самостоятельно, разрезая пластмас­совые «колбаски», выдавленные из шприца или образованные руками, на отрезки длиной 2 мм и нанизывая их на прово­лочную лигатуру диаметром 0,7-0,8 мм.

По мнению автора, преимущества индивидуальных шин из быстротвердеющей пластмассы по сравнению с металлическими шинами состоят в том , что они просты в изготовлении, не требуют в последующем их коррекции и не травмируют сли­зистую оболочку при длительном ношении. Особую актуаль­ность это приобретает при использовании шин при оказании стоматологической помощи при массовых поражениях населе­ния.

Однако использование таких шин осложняется отсутстви­ем промышленного набора материалов и некоторого инстру­ментария, отсутствием промышленного производства пласт­массовых бусинок и необходимостью их периодического из­готовления, использованием ортопедических материалов в хи­рургическом отделении и др. В связи с этим пластмассовая шина Швыркова в настоящее время не нашла широкого при­менения.

Назубные шины из бронзо-алюминиевой проволоки представ­ляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва. Метод Обвегезера: крайний зуб в дуге охватывают тон­кой проволочной лигатурой длиной 20-25 см и вестибуляр­ный конец ее располагают вдоль зубного ряда. Второй, языч­ный, конец выводят в преддверие рта ниже вестибулярного

Рис.5.12. Межчелюстное лигатурное скрепление по Обвегезеру.

конца, а затем возвращают в рот выше этого конца. В резуль­тате этого образуется проволочная петля, захватывающая, как машинный шов, вестибулярный конец лигатуры. Эту операцию повторяют на протяжении всего зубного ряда. Выступающие проволочные петли скручивают, образуя зацепные крючки (рис. 5.12). Недостатками метода являются расположение зацеп­ных крючков в межзубных промежутках и неизбежная травма межзубных сосочков этими крючками и резиновыми колечка­ми. В связи с этим метод Стаута более совершенен.

Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что проволочные петли располагают на вестибулярной поверхности коронок зубов. Образующиеся после их скручивания зацепные крючки не травмируют слизистую оболочку десны (рис. 5.13).

Эти и другие, аналогичные им, методы трудоемки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилиза­ции, поэтому в настоящее время применяются крайне редко.

5.3.2. Назубные стандартные шины

Для изготовления индивидуальных проволочных или пласт­массовых шин необходимы хорошие мануальные навыки. Кро­ме того, процесс их изготовления требует больших затрат вре­мени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. Осо­бенно трудно изгибать шины при аномалиях прикуса, дисто-

Рис.5.13. Межчелюстное лигатурное скрепление по Стауту.

пии зубов и др. С учетом сказанного были предложены стан­дартные шины, которые изготавливаются в заводских услови­ях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и тем самым упрощают шинирование.

Ленточные шины Васильева. Предложенные В.С.Ва­сильевым (1967) шины нашли особенно широкое применение в российской клинической практике. Эта шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и дли­ной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных крючков. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, из­гибают приблизительно по зубной дуге и привязывают лига­турной проволокой к зубам.

Достоинства шины состоят в быстроте ее наложения, од­нако существенным недостатком является невозможность из­гибания шины в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отде­лах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одноче-люстного шинирования эта шина не годится вследствие низ­кой прочности.

За рубежом имеются различные конструкции стандартных

шин из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с заранее выполненными зацепными крючками. Эти шины также недо­статочно прочны и могут использоваться только для двучелю-стного шинирования.

5.3.3. Лечебная иммобилизация отломков челюсти с помощью шин лабораторного изготовления (шины Порта, Вебера, Ванкевич и др., капповые аппараты)

Шины лабораторного изготовления относят к ортопедичес­ким методам иммобилизации. Они выполняют как самостоя­тельную функцию иммобилизации, так и могут служить в ка­честве дополнительного приспособления при различных хирур­гических способах скрепления отломков.

Наиболее часто используют съемные ортопедические кон­струкции, к которым относятся простая зубонадесневая шина или шина с наклонной плоскостью (шины Вебера), шина Порта, шина Ванкевич, шина Ванкевич-Степанова и др. Ре­же используются несъемные ортопедические конструкции - капповые назубные шины с фиксирующими элементами и др.

Показания к применению шин лабораторного изго­товления:

• 
  тяжелые повреждения со значительными дефектами кост­
  ной ткани, при которых не производится пластика челю­
  сти;
• 
  тяжелые сопутствующие заболевания у пострадавшего (са­
  харный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и др.), при
  которых применение хирургических методов иммобили­
  зации противопоказано;
• 
  отказ больного от оперативного закрепления отломков;
• 
  необходимость дополнительной фиксации отломков одно­
  временно с использованием проволочных шин;
• 
  наличие условий для изготовления ортопедических кон­
  струкций (зуботехническая лаборатория, материалы для
  изготовления ортопедических шин).

Методика изготовления шины: снимают слепок с

зубной дуги нижней челюсти или отдельно с каждого отломка при значительном их смещении. Далее отливают модель, по ко­торой из воска моделируют зубонадесневую шину таким обра­зом, чтобы режущие края и бугорки зубов были свободны от воска; снизу шина должна быть немного выше (на 1-2 мм) нижнего свода преддверия рта. Восковую модель заменяют пла­стмассовой, которую накладывают на альвеолярную часть ниж­ней челюсти и зубы отломков, фиксируя последние. Если слеп­ки снимали отдельно с каждого отломка или если на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное смещение отлом­ков, эту модель разрезают по линии перелома и части модели устанавливают в правильное положение с помощью ранее от­литой модели верхней челюсти. Модели закрепляют в окклю-даторе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по по­лученному шаблону варят шину из пластмассы.

Можно изготовить зубонадесневую шину непосредственно во рту больного из быстротвердеющей пластмассы. Для этого слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и зубы смазывают вазелином. Замешивают быстротвердеющую пластмассу; когда она приобретет тестоподобное состояние, из нее моделируют длинный толстый цилиндр, придают ему ду­гообразную форму, помещают на зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, обжимают пальцами, продавливая до обна­жения режущих краев и жевательной поверхности зубов. До затвердевания пластмассы шину извлекают изо рта и помеща­ют в холодную воду для замедления полимеризации. Перед припасовкой шины к зубам ее механически обрабатывают, шлифуют и припасовывают к отломкам. При быстрой полиме­ризации в горячей воде шина деформируется и становится непригодной для использования. Недостатком этого метода является возможность деформации шины при снятии ее с зу­бов, что делает ее непригодной для использования.

Мы предлагаем более надежный способ изготовления зубо- надесневой шины: из трех слоев пластинки зуботехнического воска готовят индивидуальную слепочную ложку, границы которой должны быть на 2 мм выше нижнего свода преддве­рия рта. Затем удаляют один внутренний слой воска, шину заполняют замешанной быстротвердеющей пластмассой и сни­мают слепок. Восковую ложку с пластмассовым оттиском по­мещают в холодную воду. После затвердевания пластмассы восковую ложку удаляют , а шину шлифуют и припасовывают

Если шину применяют как основной элемент при исполь­зовании окружающих швов, к ней привязывают отломки нижней челюсти капроновыми или проволочными лига­турами.

Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью отли­чается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по высоте, приблизительно равной вертикальному размеру коронок моляров-антагонистов.

Методика изготовления та же, что и простой зубонадесне­вой шины Вебера. Дополнительно изготавливают наклонную плоскость в боковом отделе.

Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отлом­ков нижней челюсти за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челю­сти.

Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остео­миелита, огнестрельного ранения или после операций резек­ции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях дли­тельное ношение шины (в течение 2-3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челю­сти после снятия шины.

Шина Порта применяется в случае перелома беззубой ниж­ней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую че­люсть, жестко соединенные между собой в положении цент­ральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи. Шину Порта используют в качестве иммо­билизующего аппарата только в сочетании с ношением под­бородочной пращевидной повязкой.

Шина Ванкевич и Ванкевич-Степанова. Шина Ванкевич представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвео­лярную часть верхней челюсти и твердое небо. Она имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеоляр­ную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позво­ляют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяют шину Ванкевич для предупреждения сме­щения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, "за счет упора наклонных плоскостей в сохранив­шиеся отломки ветвей нижней челюсти.

Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая Дуга, как у бюгельного протеза.

Капповые назубные шины с фиксирующими элементами при­меняют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, ког-

да на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Можно применить эти шины с целью иммоби­лизации отломков и в случае недостаточной устойчивости опор­ных зубов (например, при пародонтозе), когда использование назубной шины с целью иммобилизации отломков нежелатель­но или противопоказано.

Эти шины состоят из металлических коронок, припасован­ных к зубам нижней челюсти. Коронки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных по конструкции замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консо­лидации. Зубы, используемые для шинирования, не препари­руют.

Капповые шины трудоемки в изготовлении, требуют нали­чия опытных зубных техников, дорого стоят и потому в на­стоящее время редко применяются для лечения больных с переломами нижней челюсти.