Акушерски форцепс и вакуумна екстракция. Съвременно раждане: използването на форцепс и вакуумна екстракция Използването на форцепс по време на раждане има последствия за детето.

Вече говорихме много за сравнението на ражданията в миналото и тези, които се практикуват сега. За да бъде нашата история възможно най-пълна, не можем да пренебрегнем такива акушерски помощни средства като прилагането на форцепс по време на раждане или използването на вакуумна екстракция. Тези методи на раждане се използват в спешни ситуации, когато раждането на дете е под голямо съмнение поради сериозни проблеми, възникнали по време на раждането, и цезаровото сечение вече не е възможно поради обстоятелства. След това се използват тези облаги, въпреки че се класифицират като сериозни и доста травматични облаги.

Прилагане на акушерски форцепс.
Когато шийката на матката е напълно разширена в първата фаза на раждането, бебето постепенно започва да се движи в родилния канал. Често той и майка му имат достатъчно възможности и сили да извършат самостоятелно цялото пътуване в родовия канал. Но ако възникнат непреодолими пречки, тогава акушер-гинеколозите отново могат да дойдат на помощ по време на процеса на раждане. В тези случаи е твърде късно да се извърши цезарово сечение, тъй като бебето вече е напуснало маточната кухина на жената. Операция в тази позиция на детето вече няма да бъде технически възможна. В миналото, когато се е извършвало раждане, а и днес, в съвременните условия, единственият изход в такава ситуация би бил използването на акушерски форцепс или използването на специално устройство - вакуум екстрактор. За извършване на двете манипулации днес е необходимо съгласието на майката, въпреки че през последните десетилетия не е искано.

Акушерските щипци са използвани за първи път от техния изобретател, английският лекар Чембърлейн Гийом, през втората половина на шестнадесети век. Неговата тайна за създаването на акушерски клещи се пазеше в най-строга тайна, предавана от един лекар на друг по наследство. Този монопол щеше да продължи, ако в началото на осемнадесети век холандският хирург Палфин Ян не беше преоткрил този метод на акушерство, като също така направи специален дизайн на форцепс, за да помогне на жената по време на раждане. По това време вече имаше епоха на просвещението и това откритие бързо стана притежание на много акушер-гинеколози, благодарение на което се родиха много хиляди деца.

Днес акушерският форцепс се използва много рядко, при не повече от 0,3-0,4% от ражданията и има силни тенденции този метод постепенно да изпадне в забрава. Сега лекарите са се научили да предвиждат събития по време на започналото раждане и при най-малкия намек за възможността от усложнения се опитват да играят на сигурно и да извършат спешно цезарово сечение. В същото време самата схема на прилагане на форцепс не се е променила по никакъв начин от древни времена, но самото оборудване е станало по-безопасно и по-удобно както за лекарите, така и за бебето и жената.

Използването на вакуумна екстракция при раждане.
Друго устройство при раждане е вакуум екстрактор, специално устройство за изваждане на дете от родовия канал на майката, което се появява за първи път през 1849 г., тогава се нарича по различен начин, въздушен трактор. По това време устройството не стана популярно и просто беше забравено за сто години. Лекарите го намират за неудобно и трудно за използване. Само много години по-късно, през 1954 г., в Швейцария е създаден нов подобрен модел, който започва да се използва навсякъде вместо използването на форцепс по време на раждане. Днес уредът, доведен до съвършенство, е особено популярен по целия свят, особено в САЩ и Европа, а раждането с него се практикува много по-често там, отколкото у нас.

Днес подобрени варианти на това устройство, както и акушерски щипци, се използват в случаите, когато шийката на матката е напълно разширена и главата на бебето е в областта на изхода на таза. И така, акушерските клещи са две специално проектирани метални лъжици, които се поставят в областта на ушите на бебето. След инсталирането на това устройство, бебето се издърпва внимателно за ръцете, като главата на плода се довежда до изхода на таза и веднага след раждането на главата устройството веднага се отстранява от главата. Съвременното устройство на вакуум екстрактора също е просто - това е специална мека вендуза, изработена от лека пластмаса, за разлика от устройствата, които преди това бяха (метални), и устройството е свързано към ръчна вакуумна помпа. Вендузата се прикрепя към областта на главата на бебето, закопчава я плътно и постепенно я издърпва. Лекарят ще регулира ръчно скоростта и силата на засмукване в зависимост от ситуацията.
Показания за използване на акушерски форцепс.
Важно е да знаете, че тези устройства се използват само по строги показания, ако консервативното раждане е невъзможно поради преобладаващите обстоятелства и образуването на сериозни усложнения, поради които майката не може да продължи да ражда бебето сама. Естествено, ако има заплаха за живота на плода, по-добре е да използвате този вид обезщетения, отколкото да доведете до смъртта и на двамата. В периода на изгонване на плода, при подходящи условия и показания, проблемите могат да бъдат отстранени частично или напълно чрез операция с прилагане на форцепс или екстрактор. Показанията за такава операция могат да бъдат сравнително грубо разделени на две големи групи:
- Показания от майчиния организъм
- Показания от самия плод.
Освен това майчините показания могат да бъдат разделени и на такива, които са пряко свързани с бременността и самото раждане (това са акушерски показания), както и такива, свързани с екстрагенитална патология (това са показания по здравословни причини), когато е необходимо да се изключете периода на напъване. Често могат да се наблюдават комбинации от показания.

Какви показания ще бъдат уместни?
Ако говорим за състоянието на майката, основните индикации за прилагане на форцепс могат да бъдат тежки прояви на гестоза и развитие на прееклампсия или еклампсия, тежка форма на хипертония, която не се поддава на консервативно лечение. Тези състояния изискват бъдещата майка да изключи усилията и напрежението. Форцепсът също ще бъде показан при тежка и продължителна слабост на раждането или слабост на натискане, което се проявява чрез стоене на главата на плода в тазовата кухина в една и съща равнина за повече от два часа, както и при липса на ефекти от приемане на лекарства. Продължителното стоене на главата в една от равнините на таза води до повишен риск от травми по време на раждане както за плода (това са механични и хипоксични фактори), така и за самата майка - развитие на фистули в червата и пикочен мехур. Форцепсът също е показан, ако се развие кървене във втория етап на раждането, ако това се случи поради отлепване на плацентата, разкъсване на съдовете на пъпната връв поради тяхното необичайно прикрепване или ендометрит по време на раждане.

От страна на плода индикациите ще бъдат развитието на неговата хипоксия поради различни причини във втория етап на раждането. Това е състояние на преждевременно отлепване на плацентата, слабост на раждането, гестоза, преплитане на пъпната връв или нейното скъсяване. Също така, прилагането на форцепс може да се наложи при жени, които наскоро са претърпели хирургични операции в коремната област и не е възможно да се натиска с помощта на коремните мускули.

Още статии по темата „Раждане, патологии по време на раждане“:

В постсъветските страни акушерските щипци са предубедени и се считат за остатък от миналото. Обикновено жените се страхуват да използват форцепс по време на раждане, тъй като смятат, че това води до умствена изостаналост и церебрална парализа (ЦП). Но съвременните изследвания показват, че форцепсът не е причина за церебрална парализа.

Разбира се, използването на форцепс по време на раждане е хирургическа интервенция и може да бъде придружено от редица усложнения, но с правилните действия на лекаря това рядко се случва.

Акушерските щипци се използват отдавна, още през 1600 г. в Англия се ражда дете с тяхна помощ. Оттогава обаче форцепсите са се променили много, създадени са повече от 700 вида от тях. Подобри се и техниката на прилагане на форцепс.

Днес се използват няколко модела акушерски форцепс: коремен, изходен, висок, Simpson, Barton форцепс и др. Моделите щипки се различават по вида на лъжиците и заключващото устройство.

Ако плодът вече е достатъчно нисък, тогава се използват специални клещи, които се вкарват наблизо. При прилагане на „нисък“ форцепс вероятността от нараняване и усложнения е много по-ниска, отколкото ако се използва стандартен инструмент.

Метод за използване на акушерски форцепс.

За да използвате форцепс, трябва да бъдат изпълнени определени условия (пълно отваряне на шийката на матката, липса на мембрани, определено положение на плода).

Преди поставяне на форцепс се определят размерът и положението на плода и степента на вмъкване на главата в таза. Необходима е анестезия, локална или епидурална анестезия. Често се налага епизиотомия - разрязване на перинеума. По време на операцията сърдечната честота на плода непрекъснато се записва.

Механизмът на поставяне на форцепс е, че главата на плода се захваща плътно и с помощта на тренирани професионални движения се пренася през родовия канал. Дизайнът на лъжичките и ключалката между тях ви позволяват да не стискате главата твърде много, за да не навредите на бебето.

Показания за използване на форцепс по време на раждане.

На първо място, форцепс се използва, ако е необходимо бързо да се извади детето, например в случай на кислороден глад (хипоксия). См. "".

Ако трябва да изключите или съкратите втория период на напъване, например при сърдечно-съдови заболявания на майката.

С помощта на форцепс можете да обърнете плода, който е в неудобно положение, и леко да отстраните главата по време на седалищно предлежание.

Последици от използването на форцепс по време на раждане.

Последствията от използването на форцепс по време на раждане за майката могат да бъдат усложнени от кървене, синини и разкъсване на родовия канал, но това се случва и при естествено раждане.

Последиците от използването на форцепс по време на раждане за дете зависят от това дали се използват „ниски“ или стандартни форцепс, както и от квалификацията и опита на лекаря. Въпреки че форцепсът понякога наранява дете, тези наранявания много рядко са сериозни.

По-специално, може да има такива последици от използването на форцепс.

Драскотини, синини и натъртвания по лицето и главата на детето.

Кефалогематомите са кръвоизливи между костите на черепа и периоста. Ако кефалогематомът е малък, той обикновено преминава от само себе си в рамките на 1-2 седмици. В някои случаи се налага пункция (изсмукване на кръв).

Увреждането на очите на лицевия нерв, брахиалния сплит и фрактурите на черепа са изключително редки.

Изследванията показват, че използването на форцепс по време на раждане не е причина за церебрална парализа.

Ако лекарят има богат опит в прилагането на форцепс, нараняването на детето е малко вероятно. Днес коремните щипци се използват рядко, използват се предимно „ниски“ или изходни щипци, които се използват само когато главата на плода вече е достигнала изхода от родовия канал. В този случай вероятността от сериозно нараняване на детето е ниска.

Като цяло поставянето на форцепс е сложна манипулация, която изисква умения и достатъчно опит от лекаря. На Запад форцепсът все още се използва доста често и благодарение на подобрената технология на тяхното използване усложненията са редки.

Но тъй като цезаровото сечение стана по-безопасно през последните двадесет до тридесет години, някои съвременни лекари не използват форцепс, а правят цезарово сечение. Все по-малко остават специалистите, които умеят да работят с форцепс.

В постсъветските страни много лекари просто нямат достатъчно опит в прилагането на форцепс, така че предпочитат да извършват операция. Но цезаровото сечение не винаги е по-безопасно от форцепса. Цезаровото сечение увеличава риска от усложнения като треска, кръвни съсиреци и кървене.

Въпреки факта, че цезаровото сечение спасява живота на много бебета, то не е панацея и не изключва наранявания на детето. Ако акушерските щипци се използват правилно и според показанията, те са много по-безопасни от цезаровото сечение.

Като алтернатива на форцепс, лекарят може да използва вакуумен екстрактор, за да извади бебето от родовия канал. Смята се, че вакуумната екстракция е по-малко вероятно да причини нараняване на майката, но е по-вероятно да нарани детето. См." " ".

По принцип поставянето на акушерски форцепс и вакуум екстракцията на плода по време на раждането са взаимозаменяеми процедури. Изборът често зависи от това с коя техника лекарят е по-добър.

ОПЕРАЦИЯ НА ПОСТАВЯНЕ НА АКУШЕРСКИ КЛЕСТИ

Акушерски клещи наречен инструмент, предназначен за извличане на жив, доносен плод от главата.

Прилагане на акушерски форцепсе операция за раждане, при която жив, доносен плод се изважда през естествения родов канал с помощта на акушерска клеща.

Акушерските щипци са изобретени от шотландския лекар Питър Чембърлейн (починал 1631 г.) в края на 16 век. Дълги години акушерските клещи остават семейна тайна, предавана от поколение на поколение, тъй като те са били обект на печалба за изобретателя и неговите потомци. По-късно тайната беше продадена на много висока цена. 125 години по-късно (1723 г.) акушерските щипци са „преоткрити“ от женевския анатом и хирург И. Палфин (Франция) и незабавно оповестени публично, така че приоритетът в изобретяването на акушерските щипци по право принадлежи на него. Инструментът и приложението му бързо станаха широко разпространени. В Русия акушерските щипци са използвани за първи път през 1765 г. в Москва от професора на Московския университет I.F. Еразъм. Въпреки това, заслугата за въвеждането на тази операция в ежедневната практика е присъща на основателя на руското научно акушерство Нестор Максимович Максимович (Амбодик, 1744-1812). Той описва личния си опит в книгата „Изкуството на тъкането или науката за женския бизнес“ (1784-1786). По негови чертежи майсторът на инструменти Василий Коженков (1782 г.) прави първите модели на акушерски щипци в Русия. Впоследствие домашните акушер-гинеколози Антон Яковлевич Красовски, Иван Петрович Лазаревич, Николай Николаевич Феноменов дадоха голям принос в развитието на теорията и практиката на операцията по прилагане на акушерски форцепс.

УСТРОЙСТВО ЗА АКУШЕРСКИ КЛЕЩИ

Акушерските щипци се състоят от две симетрични части - клонове, които могат да имат разлики в структурата на лявата и дясната част на замъка. Едно от разклоненията, което се хваща с лявата ръка и се вкарва в лявата половина на таза, се нарича налявоклон. Друг клон - точно.

Всеки клон има три части: лъжица, заключващ елемент, дръжка .

Лъжица е извита плоча с широк изрез - прозорец. Заоблените ръбове на лъжиците се наричатребра(отгоре и отдолу). Лъжичката има специална форма, която се определя от формата и размера както на главата на плода, така и на таза. Лъжиците на акушерския форцепс нямат тазова кривина (прав форцепс на Лазаревиц). Някои модели форцепс също имат перинеална кривина в областта на свързване на лъжиците и дръжките (Kieland, Piper).Изкривяване на главата - това е извивката на лъжиците във фронталната равнина на форцепса, възпроизвеждаща формата на главата на плода. Изкривяване на таза - това е кривината на лъжиците в сагиталната равнина на форцепса, съответстваща по форма на сакралната кухина и до известна степен на телената ос на таза.

Ключалка служи за свързване на клоните на клещите. Дизайнът на ключалките не е еднакъв при различните модели щипки. Отличителна характеристика е степента на мобилност на свързаните с него клони:

Руска маша (Лазаревич) - ключалката е свободно подвижна;

Английски клещи (Smellie) - ключалката е умерено подвижна;

Немски клещи (Naegele) - бравата е почти неподвижна;

-Френски клещи (Levret) - ключалката е неподвижна.

Лост служи за захващане на форцепса и произвежданетракции. Има гладки вътрешни повърхности и следователно, когато клоните са затворени, те прилягат плътно един към друг. Външните повърхности на частите на дръжката на форцепса имат гофрирана повърхност, която предотвратява подхлъзване на ръцете на хирурга при извършване на тракция. Дръжката е направена куха, за да се намали теглото на инструмента. В горната част на външната повърхност на дръжката има странични издатини, нареченикуки за храсти. При извършване на тракция те осигуряват надеждна опора за ръката на хирурга. В допълнение, куките на Буш позволяват да се прецени неправилното приложение на акушерски форцепс, ако при затваряне клоните на куката не са разположени един срещу друг. Симетричното им разположение обаче не може да бъде критерий за правилното приложение на акушерски форцепс. Равнината, в която са разположени втулките след поставяне на лъжиците и затваряне на ключалката, съответства на размера, в който са разположени самите лъжици (напречна или една от косите размери на таза).

В Русия най-често се използват форцепс Симпсън-Феноменов. Н.Н. Феноменов направи важна промяна в дизайна на Simpson, правейки ключалката по-подвижна. Масата на този модел форцепс е около 500 г. Разстоянието между най-отдалечените точки на извивката на главата на лъжиците при затваряне на форцепса е 8 cm, разстоянието между върховете на лъжиците е 2,5 cm.

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ

Механизмът на действие на акушерските щипци включва два момента на механичен ефект (компресия и привличане). Целта на форцепса е да захване плътно главата на плода и да замени изтласкващата сила на матката и коремната преса с притегателната сила на лекаря. следователно акушерските щипци са само атрактивенинструмент, но не ротационен или компресионен. Въпреки това, известното притискане на главата при екстракцията й все пак е трудно да се избегне, но това е недостатък на форцепса, а не тяхното предназначение. Няма съмнение, че в процеса на тракция акушерските щипци извършват ротационни движения, но изключително следвайки движението на главата на плода, без да нарушават естествения механизъм на раждане. Следователно, в процеса на отстраняване на главата, лекарят не трябва да се намесва в ротациите, които главата на плода ще направи, а напротив, да ги улесни. Принудителните ротационни движения с форцепс са неприемливи, тъй като неправилните позиции на главата в таза не се създават без причина. Те възникват или поради аномалии в структурата на таза, или поради специалната структура на главата. Тези причини са устойчиви, анатомични и не могат да бъдат отстранени с помощта на акушерски щипци. Въпросът изобщо не е, че главата не се върти, а че има условия, които изключват както възможността, така и необходимостта от обръщане в даден момент. Насилствената корекция на позицията на главата в тази ситуация неизбежно води до до родова травма на майката и плода.

ПОКАЗАНИЯ

Показания за операцията по прилагане на акушерски форцепс възникват в ситуации, при които консервативното продължаване на раждането е невъзможно поради опасност от сериозни усложнения както за майката, така и за плода, включително смърт. По време на периода на изгонване, ако са налице подходящи условия, тези ситуации могат да бъдат напълно или частично елиминирани чрез хирургично раждане чрез прилагане на акушерски форцепс. Индикациите за операция могат да бъдат разделени на две групи: индикации от майката и индикации от плода. А индикациите от майката могат да бъдат разделени на индикации, свързани с бременност и раждане (акушерски индикации) и индикации, свързани с екстрагенитални заболявания на жената, изискващи опити за „изключване” (соматични индикации). Често се наблюдава комбинация от двете.

Показания за операцията по прилагане на акушерски форцепс са следните:

-Показания от майката:

- акушерски показания:

тежки форми на гестоза (прееклампсия, еклампсия, тежка хипертония, рефрактерна на консервативна терапия) изискват изключване на натиск и напрежение на родилката;
постоянна слабост на раждането и/или слабост на изтласкване, проявяваща се при стоене на главата на плода в една равнина на таза за повече от 2 часа, при липса на ефект от употребата на лекарства. Продължителното стоене на главичката в една равнина на малкия таз води до повишен риск от родови травми както за плода (комбинация от механични и хипоксични фактори), така и за майката (урогенитални и чревно-полови фистули);
кървене във втория етап на раждането, причинено от преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, разкъсване на съдовете на пъпната връв по време на тяхното закрепване на мембраната;
ендометрит по време на раждане.

Соматични показания:

заболявания на сърдечно-съдовата система в стадия на декомпенсация;
нарушения на дишането поради белодробно заболяване;
високо късогледство;
остри инфекциозни заболявания;
тежки форми на невропсихиатрични разстройства;
интоксикация или отравяне.
-Показания от страна на плода:

фетална хипоксия, която се развива поради различни причини във втория етап на раждането (преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, слабост на раждането, късна гестоза, къса пъпна връв, заплитане на пъпната връв около шията и др.).
Прилагането на акушерски форцепс може да се наложи при раждащи жени, които са претърпели хирургическа интервенция на коремните органи в навечерието на раждането (неспособността на коремните мускули да осигурят пълно натискане).

Още веднъж искам да подчертая, че в повечето случаи има комбинация от изброените показания, които налагат спешно прекъсване на раждането. Индикациите за операцията по прилагане на акушерски форцепс не са специфични за тази операция, те могат да бъдат индикация за други операции на раждане (цезарово сечение, вакуумна екстракция на плода). Изборът на операция за доставка изцяло зависи от наличието на определени условия, които позволяват извършването на конкретна операция, поради което във всеки случай е необходима тяхната внимателна оценка за правилния избор на метод на доставка.

За извършване на операцията по поставяне на акушерски щипци са необходими определени условия, за да се осигури най-благоприятният изход както за родилката, така и за плода. Ако едно от тези състояния не е налице, операцията е противопоказана.



-Живи плодове.Акушерските клещи са противопоказани при наличие на мъртъв плод. При смърт на плода и наличие на индикации за спешно раждане се извършват операции за деструкция на плода.

-Пълно отваряне на маточната ос. Неспазването на това условие неизбежно ще доведе до разкъсване на шийката на матката и долния сегмент на матката.

-Липса на амниотичен сак. Ако околоплодният мехур е непокътнат, трябва да се отвори.

-Главата на плода трябва да съответства на средния размер на главата на доносен плод. Акушер-гинеколозите формулират това условие малко по-различно: главата на плода не трябва да е твърде голяма или твърде малка. Увеличаването на този параметър възниква при хидроцефалия, голям или гигантски плод. Намален при недоносен плод. Това се дължи на размера на форцепса, които се изчисляват за средния размер на главата на доносения плод. Използването на акушерски форцепс без да се вземе предвид това състояние става травматично за плода и майката.

-Съответствие между размерите на таза на майката и главата на плода. При тесен таз форцепсът е много опасен инструмент, така че използването им е противопоказано.

-Главата на плода трябва да бъде разположена на изхода на малкия таз със сагитален шев в прав размер или в тазовата кухина със сагитален шев в едно от наклонените измерения. Точното определяне на положението на главата на плода в таза е възможно само с вагинален преглед, който трябва да се извърши преди прилагането на акушерски форцепс.

В зависимост от позицията на главата има:

Изходен форцепс (Forceps minor) – типичен . Изходите се наричат ​​щипци, приложени към главата, която стои като голям сегмент в равнината на изхода на малкия таз (на тазовото дъно), докато сагиталният шев е разположен в прав размер.

Абдоминален акушерски форцепс (Forceps major) - нетипичен. Клещи за кухина се наричат ​​щипки, приложени към главата, разположена в тазовата кухина (в широката или тясна част), докато стреловидният шев е разположен в един от наклонените размери.

Висок акушерски форцепс ((Форцепс alta)поставена върху главата на плода, която стоеше като голям сегмент на входа на таза. Поставянето на висок форцепс е технически трудна и опасна операция, често водеща до тежки родови травми за майката и плода. В момента не се използва.

Операцията по прилагане на акушерски форцепс може да се извърши само ако са налице всички горепосочени условия. Акушерът, когато започва да прилага акушерски щипци, трябва да има ясно разбиране за биомеханизма на раждането, който ще трябва да бъде изкуствено имитиран. Необходимо е ясно да се разбере кои моменти от биомеханизма на раждането главата на плода вече е завършила и кои ще трябва да изпълни по време на тракцията.

ПОДГОТОВКА ЗА ЕКСПЛОАТАЦИЯ

Подготовката за операцията по прилагане на акушерски форцепс включва няколко точки (избор на метод за анестезия, подготовка на родилката, подготовка на акушер-гинеколог, вагинален преглед, проверка на форцепс).

Избор на метод за облекчаване на болкатаопределя се от състоянието на жената и показанията за операция. В случаите, когато активното участие на жената в раждането изглежда целесъобразно (слабост на раждането и/или вътрематочна хипоксия на плода при соматично здрава жена), операцията може да се извърши с помощта на продължителна епидурална анестезия (DPA), пудендална анестезия или инхалация на азотен оксид с кислород. Въпреки това, когато се прилагат коремни акушерски щипци при соматично здрави жени, препоръчително е да се използва анестезия, тъй като прилагането на лъжици към главата, разположена в тазовата кухина, е труден момент от операцията, изискващ премахване на съпротивлението на мускулите на тазовото дъно.

При родилки, при които напъването е противопоказано, операцията се извършва под упойка. При начална артериална хипертония е показано използването на анестезия с азотен оксид и кислород с добавяне на флуоротанови пари в концентрация, която не надвишава 1,5 об.%. Вдишването на Ftorotan се спира, когато главата на плода се отстрани до париеталните туберкули. При родилка с начална артериална хипо- и нормотензия е показана анестезия със седуксен в комбинация с кеталар в доза 1 mg/kg.

Анестезията не трябва да се прекратява след отстраняване на детето, тъй като дори при изходни щипци, операцията по прилагане на акушерски щипци винаги е придружена от контролно ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Операцията по прилагане на акушерски форцепс се извършва в положение на раждащата жена по гръб, със свити крака в коленните и тазобедрените стави. Преди операцията пикочният мехур трябва да се изпразни. Външните полови органи и вътрешната част на бедрата се третират с дезинфекционен разтвор. Акушер-гинеколозите се отнасят към ръцете си като към хирургични операции.

Непосредствено преди прилагането на форцепс е необходимо да се извърши задълбочен вагинален преглед (с половин ръка), за да се потвърди наличието на условия за операцията и да се определи местоположението на главата по отношение на равнините на таза. В зависимост от позицията на главата се определя какъв вид операция ще се използва (коремен или изходен акушерски форцепс). Поради факта, че при отстраняване на главата на плода с форцепс се увеличава рискът от разкъсване на перинеума, прилагането на акушерски форцепс трябва да се комбинира с епизиотомия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Техниката на прилагане на акушерски форцепс включва следните точки.

Вмъкване на лъжици

При поставяне на лъжици акушерски форцепс лекарят трябва да следва първото "тройно" правило (правило на три „леви“ и три „десни“): наляво лъжица налявовмъкнат на ръка в налявострана на таза, по подобен начин, точно лъжица точнопредавам точнострана на таза. Дръжката на щипката се хваща по специален начин: по вид писалка за писане(показателят и средният пръст се поставят в края на дръжката срещу палеца) или по вид лък(срещу палеца по дължината на дръжката има четири други широко разположени). Специален тип захващане на лъжиците на форцепса ви позволява да избегнете прилагането на сила по време на въвеждането му.

Първа се вкарва лявата лъжица на форцепса. Изправен, лекарят вкарва четири пръста на дясната ръка (половин ръка) във влагалището в лявата половина на таза, отделяйки главата на плода от меките тъкани на родовия канал. Палецът остава отвън. Като вземете левия клон на форцепса с лявата си ръка, дръжката се премества от дясната страна, като я поставя почти успоредно на дясната ингвинална гънка. Горната част на лъжицата се притиска към палмарната повърхност, поставена във влагалището на ръката, така че долният ръб на лъжицата да се намира на четвъртия пръст и да лежи върху отвлечения палец. След това внимателно, без никакво усилие, лъжицата се премества между дланта и главата на плода дълбоко в родовия канал, като долният ръб се поставя между третия и четвъртия пръст на дясната ръка и се опира на свития палец. В този случай траекторията на движение на края на дръжката трябва да бъде дъга. Придвижването на лъжицата в дълбините на родовия канал трябва да се осъществи благодарение на собствената гравитация на инструмента и чрез натискане на долния ръб на лъжицата с 1 десен пръст ръце. Полурамото, разположено в родовия канал, е водеща ръка и контролира правилната посока и позиция на лъжицата. С негова помощ акушерът се уверява, че върхът на лъжицата не е насочен към форникса, към страничната стена на влагалището и не улавя ръба на шийката на матката. След поставяне на лявата лъжица, тя се предава на асистента, за да се избегне разместването. След това, под контрола на лявата ръка, акушерът вкарва десния клон в дясната половина на таза с дясната ръка по същия начин като левия клон.

Правилно поставените лъжици са разположени на главата на плода според "второ" тройно правило . Дължината на лъжиците е на главата на плода по голям наклонен размер (диаметър mento-occipitalis) от задната част на главата до брадичката; лъжиците захващат главата в най-големия напречен размер по такъв начин, че париеталните туберкули да са разположени в прозорците на лъжиците на форцепса; линията на дръжките на форцепса е обърната към водещата точка на главата на плода.

Затваряне на форцепса

За да затворите клещите, всяка дръжка се хваща с една и съща ръка, така че първите пръсти на ръцете да се намират върху куките на втулката. След това дръжките се събират и щипките лесно се затварят. Правилно поставените клещи лежат напречно на сагиталния шев, който заема средно положение между лъжиците. Заключващите елементи и втулките трябва да са разположени на едно ниво. При затваряне на правилно поставени форцепс не винаги е възможно да се съберат дръжките, това зависи от размера на главата на плода, който често е повече от 8 см (най-голямото разстояние между лъжиците в областта на главната кривина ). В такива случаи между дръжките се поставя стерилна пелена, сгъната 2-4 пъти. Това предотвратява прекомерното компресиране на главата и доброто прилягане на лъжиците към нея. Ако лъжиците не са разположени симетрично и е необходима определена сила за затварянето им, това означава, че лъжиците не са поставени правилно, трябва да се отстранят и да се поставят отново.

Тествайте сцеплението

Този необходим момент ви позволява да се уверите, че форцепсът е поставен правилно и че няма риск от изплъзване. Изисква специално позициониране на ръцете на акушер-гинеколога. За да направите това, лекарят покрива дръжките на форцепса отгоре с дясната си ръка, така че показалецът и средният пръст да лежат на куките. Той поставя лявата си ръка върху задната повърхност на дясната, а изпънатият среден пръст трябва да докосне главата на плода в областта на водещата точка. Ако форцепсът е позициониран правилно върху главата на плода, тогава по време на тестовата тракция върхът на пръста винаги ще бъде в контакт с главата на плода. В противен случай тя се отдалечава от главата, което показва, че форцепсът не е поставен правилно и в крайна сметка ще се изплъзне. В този случай форцепсът трябва да се постави отново.

Правилна тракция (екстракция на главата)

След пробна тракция, като се уверите, че форцепсът е поставен правилно, те започват собствена тракция. За да направите това, показалецът и безименният пръст на дясната ръка се поставят върху куките на Буш, средният е между разминаващите се клони на форцепса, палецът и малкият пръст покриват дръжката отстрани. С лявата си ръка хванете края на дръжката отдолу. Има и други начини за хващане на форцепса: чрез Цовянов, влечение към Осиандър(Осиандър).

При отстраняване на главата с форцепс е необходимо да се вземе предвид естеството, силата и посоката на тягата. Тракцията на главата на плода с форцепс трябва да имитира естествените контракции. За да направите това, трябва:

Имитирайте контракция със сила: започнете тракциите не рязко, а със слабо издърпване, като постепенно ги засилвате и отново ги отслабвате към края на контракцията;

Когато изпълнявате тяга, не развивайте прекомерна сила, като накланяте торса си назад или подпирате крака си на ръба на масата. Лактите на акушер-гинеколог трябва да бъдат притиснати към тялото, което предотвратява развитието на прекомерна сила при отстраняване на главата;

Между тракциите е необходимо да направите пауза за 0,5-1 минути. След 4-5 тракции форцепсът се отваря за 1-2 минути, за да се намали натискът върху главата;

Опитайте се да изпълнявате тягата едновременно с контракциите, засилвайки по този начин естествените сили на изтласкване. Ако операцията се извършва без упойка, родилката трябва да бъде принудена да натиска по време на тракция.

Люлеене, въртене, подобни на махало движения са неприемливи. Трябва да се помни, че форцепсът е инструмент за влачене; тягата трябва да се извършва плавно в една посока.

Посоката на тягата зависи от това в коя част на таза се намира главата и какви аспекти от биомеханизма на раждането трябва да се възпроизведат при отстраняване на главата с форцепс. Определя се посоката на тягата трето "тройно" правило - напълно приложим е при поставяне на форцепс върху главата, разположена в широката част на тазовата кухина (кавитарен форцепс);

Първата посока на сцепление (от широката част на тазовата кухина към тясната) - надолу и назад , според телената ос на таза*;

Втората посока на сцепление (от тясната част на тазовата кухина до изхода) - надолу и отпред ;

- трета посока на теглене (екстракция на главата с форцепс) - отпред .

*Внимание! Посоката на тягата е посочена спрямо изправена жена.

Премахване на форцепса

Главата на плода може да бъде отстранена с форцепс или ръчно след отстраняване на форцепса, което се извършва след разрязване на най-голямата обиколка на главата. За да извадите щипките, вземете всяка дръжка с една и съща ръка, отворете лъжиците и ги извадете в обратен ред: първо - надясно лъжица, докато дръжката се отвежда до ингвиналната гънка, втората е лявата лъжица, дръжката й се отвежда до дясната ингвинална гънка. Можете да отстраните главата, без да отстранявате форцепса, както следва. Акушерът застава отляво на родилката и хваща форцепса с дясната си ръка в областта на бравата; Лявата ръка се поставя върху перинеума, за да го защити. Тягата се насочва все повече и повече напред, докато главата се простира и прорязва пръстена на вулвата. Когато главата е напълно извадена от родовия канал, отворете ключалката и извадете форцепса.

ТРУДНОСТИ, ВЪЗНИКВАЩИ ПРИ ПРИЛАГАНЕ НА АКУШЕРСКИ КЛЕСТИ

Трудностите при поставянето на лъжици могат да бъдат свързани с тясността на влагалището и твърдостта на тазовото дъно, което изисква дисекция на перинеума. Ако не е възможно да се вкара водещата ръка достатъчно дълбоко, тогава в такива случаи ръката трябва да бъде вкарана малко по-назад, по-близо до сакралната кухина. В същата посока вкарайте лъжицата с форцепс, за да позиционирате лъжицата в напречния размер на таза, тя трябва да се движи с помощта на водеща ръка, действаща върху задния ръб на поставената лъжица. Понякога лъжицата на форцепса среща препятствие и не се придвижва по-дълбоко, което може да се дължи на попадане на върха на лъжицата в гънката на влагалището или (което е по-опасно) в неговия форникс. Лъжицата трябва да се извади и след това да се постави отново с внимателен контрол на пръстите на водещата ръка.

Трудности могат да възникнат и при затваряне на форцепса. Ключалката няма да се затвори, ако лъжиците на клещите не са поставени на главата в една и съща равнина или едната лъжица е поставена по-високо от другата. В тази ситуация е необходимо да поставите ръката си във влагалището и да коригирате позицията на лъжиците. Понякога, когато ключалката е затворена, дръжките на форцепса се разминават значително; това може да се дължи на недостатъчна дълбочина на вкарване на лъжиците, лошо покритие на главата в неблагоприятна посока или прекомерен размер на главата. В случай на недостатъчна дълбочина на вкарване лъжици, върховете им оказват натиск върху главата и при опит за стискане на лъжиците може да настъпи тежко увреждане на плода, включително счупване на костите на черепа. Трудности при затварянето на лъжиците възникват и в случаите, когато форцепсът се прилага не напречно, а в наклонена и дори фронтално-тилна посока. Неправилното положение на лъжиците е свързано с грешки при диагностицирането на местоположението на главата в малкия таз и местоположението на шевовете и фонтанелите на главата, така че е необходимо повторно вагинално изследване и въвеждане на лъжици.

Липсата на напредване на главата по време на тракция може да зависи от неправилната им посока. Тягата винаги трябва да съответства на посоката на телената ос на таза и биомеханизма на раждането.

С тяга може да стане подхлъзване на форцепса - вертикален(през главата навън) или хоризонтална(напред или назад). Причините за изплъзване на форцепса са неправилно захващане на главата, неправилно затваряне на форцепса и неподходящи размери на главата на плода. Плъзгането на форцепса е опасно поради появата на сериозни увреждания на родовия канал: разкъсвания на перинеума, вагината, клитора, ректума, пикочния мехур. Следователно, при първите признаци на изплъзване на форцепса (увеличаване на разстоянието между ключалката и главата на плода, разминаване на дръжките на форцепса), е необходимо да спрете тягата и да премахнете форцепса и ги приложете отново, ако няма противопоказания за това.

ИЗХОДНА АКУШЕРСКА КЛЕЩА

Преден изглед на тилното предлежание. Вътрешното завъртане на главата е завършено. Главата на плода е разположена на тазовото дъно. Сагиталният шев е разположен в директния размер на изхода на таза, малкият фонтанел е разположен пред утробата, сакралната кухина е напълно запълнена с главата на плода, седалищните шипове не достигат. Щипките се прилагат в напречното измерение на таза. Дръжките на щипките са разположени хоризонтално. Тракцията се прилага в посока надолу-зад, докато тилната издатина излезе изпод пубиса, след което главата се изпъва и отстранява.

Изглед отзад на тилното предлежание.Вътрешното завъртане на главата е завършено. Главата на плода е разположена на тазовото дъно. Сагиталният шев е в директния размер на изхода, малкият фонтанел е разположен на опашната кост, задният ъгъл на големия фонтанел е под пубиса; Малката фонтанела е разположена под голямата. Щипките се прилагат в напречното измерение на таза. Тракцията се извършва в хоризонтална посока (надолу), докато предният ръб на голямата фонтанела влезе в контакт с долния ръб на пубисната симфиза (първата точка на фиксиране). След това се извършва теглене отпред, докато областта на субокципиталната ямка се фиксира на върха на опашната кост (втора точка на фиксиране). След това дръжките на форцепса се спускат назад, главата се изпъва и плодът се ражда изпод пубисната симфиза на челото, лицето и брадичката.

КАВИАСНИ АКУШЕРСКИ КЛЕЩИ

Главата на плода се намира в тазовата кухина (в широката или тясна част). Главата ще трябва да завърши вътрешната ротация в форцепса и да извърши екстензия (в предния изглед на тилното предлежание) или допълнителна флексия и екстензия (в задния изглед на тилното предлежание). Поради непълнотата на вътрешното завъртане, метнатият шев е в един от наклонените размери. Акушерските щипци се прилагат в противоположния наклонен размер, така че лъжиците да захванат главата в областта на париеталните туберкули. Прилагането на форцепс наклонено създава определени трудности. По-сложни от изходните акушерски щипци са тягата, която завършва вътрешната ротация на главата с 45° и повече и чак след това следва удължаване на главата.

Първа позиция, изглед отпред на тилното предлежание.Главата на плода е в тазовата кухина, сагиталният шев е в десен наклонен размер, малката фонтанела е разположена отляво и отпред, голямата - отдясно и отзад, достигат седалищните шипове (главата на плода в широката част на тазовата кухина) или се достигат трудно (главичката на плода в тесните части на тазовата кухина). За да главата на плода е хваната бипариетално, форцепсът трябва да се приложи в лява наклонена посока.

При прилагане на абдоминални акушерски щипци се запазва редът на въвеждане на лъжиците. Лявата лъжица се вкарва под контрола на дясната ръка в задно-латералначаст на таза и се намира непосредствено в областта на левия париетален туберкул на главата. Дясната лъжица трябва да лежи на главата от противоположната страна, в предно-латералната част на таза, където не може да бъде поставена веднага, тъй като това е възпрепятствано от срамната дъга. Това препятствие се преодолява чрез движение („лутане“) на лъжицата. Дясната лъжица се вкарва по обичайния начин в дясната половина на таза, след което под контрола на лявата ръка, поставена във влагалището, лъжицата се придвижва напред, докато се позиционира в областта на десния париетален туберкул. . Лъжицата се премества чрез внимателно натискане на втория пръст на лявата ръка върху долния й ръб. В тази ситуация дясната лъжица се нарича - "скитане", а лявата - "фиксиран". Тракцията се извършва надолу и назад, главата прави вътрешна ротация, сагиталният шев постепенно се превръща в прав размер на изхода на таза. След това тягата се насочва първо надолу, докато тилната издатина излезе изпод пубиса, след това напред, докато главата се изпъне.

Втора позиция, изглед отпред на тилното предлежание. Главата на плода е в тазовата кухина, сагиталният шев е в ляв наклонен размер, малката фонтанела е разположена отдясно и отпред, голямата е отляво и отзад, достигат седалищните шипове (главата на плода в широката част на тазовата кухина) или се достигат трудно (главата на плода в тесните части на тазовата кухина).За да може главата на плода да се хване бипариетално, форцепсът трябва да се постави в дясната наклонена посока. В тази ситуация „блуждаещата“ лъжица ще бъде лявата лъжица, която се прилага първа. Тракцията се извършва, както в първата позиция, в предния изглед на тилното предлежание.

УСЛОЖНЕНИЯ

Използването на акушерски форцепс, при спазване на условията и техниката, обикновено не причинява никакви усложнения за майката и плода. В някои случаи тази операция може да причини усложнения.

Увреждане на родовия канал. Те включват разкъсвания на вагината и перинеума, по-рядко - на шийката на матката. Тежките усложнения са разкъсванията на долния сегмент на матката и увреждането на тазовите органи: пикочния мехур и ректума, които обикновено се появяват при нарушаване на условията за операция и правилата за техника. Редките усложнения включват увреждане на родовия канал на костта - разкъсване на пубисната симфиза, увреждане на сакрокоцигеалната става.

Усложнения за плода. След операция на меките тъкани на главата на плода обикновено има подуване и цианоза. При силно компресиране на главата могат да се появят хематоми. Силният натиск с лъжица върху лицевия нерв може да причини пареза. Тежките усложнения са увреждането на костите на черепа на плода, което може да бъде в различна степен - от хлътване на костта до фрактури. Мозъчните кръвоизливи представляват голяма опасност за живота на плода.

Следродилни инфекциозни усложнения. Раждането с помощта на акушерски форцепс не е причина за следродилни инфекциозни заболявания, но увеличава риска от тяхното развитие и следователно изисква адекватна профилактика на инфекциозни усложнения в следродилния период.

ВАКУУМНА ЕКСТРАКЦИЯ НА ПЛОДОВЕ

Вакуумна екстракция на плода - операция по раждане, при която плодът се извежда изкуствено през естествения родов канал с помощта на вакуум екстрактор.

Първите опити да се използва силата на вакуума за извличане на плод през вагиналния родилен канал са направени в средата на миналия век. Изобретението на аеротрактора от Симпсън датира от 1849 г. Първият модерен модел вакуумен екстрактор е проектиран от югославския акушер Финдерле през 1954 г. Въпреки това, дизайнът на вакуум екстрактора, предложен през 1956 г Водовъртеж(Malstrom), е най-широко използван. През същата година беше предложен модел, изобретен от местни акушер-гинеколози К. В. ЧачаваИ П. Д. Вашакидзе .

Принципът на действие на устройството е да създаде отрицателно налягане между вътрешната повърхност на чашките и главата на плода. Основните елементи на апарата за вакуумна екстракция са: запечатан буферен съд и съпътстващ манометър, ръчно засмукване за създаване на отрицателно налягане, комплект апликатори (в модела Maelstrom - комплект метални чаши от 4 до 7 номера с диаметър от 15 до 80 мм, в модела Maelström - комплект метални чаши от 4 до 7 номера с диаметър от 15 до 80 мм, в Е. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе - гумена капачка). В съвременното акушерство вакуум екстракцията на плода има изключително ограничено приложение поради неблагоприятни последици за плода. Вакуум екстракцията се прилага само в случаите, когато няма условия за извършване на други доставки.

За разлика от операцията по прилагане на акушерски форцепс, вакуумната екстракция на плода изисква активното участие на родилката по време на издърпване на плода от главата, така че списъкът с показания е много ограничен.

ПОКАЗАНИЯ

слабост на труда, с неефективна консервативна терапия;
появата на фетална хипоксия.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

заболявания, които изискват "изключване" на напъване (тежки форми на гестоза, декомпенсирани сърдечни пороци, високо късогледство, хипертония), тъй като по време на вакуумна екстракция на плода е необходима активна изтласкваща дейност на родилката;
несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката;
екстензионно предлежание на главата на плода;
недоносеност на плода (по-малко от 36 седмици).
Последните две противопоказания са свързани с особеностите на физическото действие на вакуум екстрактора, така че поставянето на чашките върху главата на недоносен плод или в областта на големия фонтанел е изпълнено със сериозни усложнения.

УСЛОВИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯТА

- Живи плодове.

Пълно отваряне на маточната ос.

Липса на амниотичен сак.

Съответствие между размерите на таза на майката и главата на плода.

Главата на плода трябва да е в тазовата кухина с голям сегмент на входа на малкия таз.

-Тилна вложка .

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Техниката на вакуумна екстракция на плода се състои от следните точки:

Поставяне на чашата и поставянето й на главата

Вакуумната чаша за екстрактор може да се постави по два начина: с ръчен контрол или с визуален контрол (чрез огледала). Най-често в практиката чашката се поставя под контрола на ръката. За да направите това, под контрола на лявата водеща ръка, чашата се вкарва във влагалището със страничната повърхност в директния размер на таза с дясната ръка. След това се обръща и работната повърхност се притиска към главата на плода, възможно най-близо до малката фонтанела.

Създаване на отрицателно налягане

Чашата се прикрепя към апарата и за 3-4 минути се създава отрицателно налягане до 0,7-0,8 amt. (500 mmHg).

Привличане на плода от главата

Тракциите се извършват синхронно с изтласкването в посока, съответстваща на биомеханизма на раждането. По време на паузите между опитите привличането не се произвежда. Задължителна стъпка е извършването на пробна тяга.

Премахване на чашата

При разрязване на вулварния пръстен на париеталните туберкули, чашката се отстранява чрез разчупване на уплътнението в апарата, след което главата се отстранява ръчно.

УСЛОЖНЕНИЯ

Най-честото усложнение е изплъзването на чашката от главата на плода, което се получава при нарушаване на херметичността на апарата. На главата на плода често се появяват кефалогематоми и се наблюдават мозъчни симптоми.

Раждането е сложен естествен процес, който със сигурност изисква контрол от страна на акушерския екип. Най-често раждането настъпва самостоятелно, но в някои случаи все още е необходима хирургическа интервенция. Дори при нормално естествено раждане може да се нуждаете от квалифицирана помощ под формата на т.нар. Инструменталните помощни средства са акушерски инструменти, по-специално акушерски форцепс, докато помощните средства, които не използват инструменти, се наричат ​​ръчни помощни средства.

Днес раждането с помощта на акушерски форцепс е доста рядко, тъй като има много спорове около този инструмент. Лекарите твърдят, че използването на акушерски форцепс в някои случаи е жизненоважно за майката и детето; уплашените майки от своя страна говорят за възможни усложнения след използването на този инструмент по време на раждане, по-специално за увреждането на детето. Има толкова много хора, толкова много мнения, но трябва трезво да обмислите ситуацията.

В акушерската практика има много случаи, когато използването на акушерски форцепс от квалифицирани медицински специалисти спасява живота на деца и техните майки. Има спешни ситуации, когато хирургическата интервенция е абсолютно необходима и в този случай лекарите прибягват до помощта на специални инструменти.

как става това

Акушерските щипци са конструкция от две пластини с форма на лъжица, свързани помежду си със специална ключалка. Те са предназначени за изваждане на живо, доносено бебе за главата от родовия канал.

След улавяне и фиксиране на главата, акушерът, използвайки специални движения, които повтарят естественото преминаване на бебето през родовия канал, помага на новороденото да се роди. Струва си да се отбележи само, че използването на този инструмент е препоръчително само в случай на трудности при самостоятелното преминаване на бебето през родовия канал (например къса пъпна връв), както и по време на спешно раждане, когато е необходимо да се премахне плода възможно най-бързо (кислородно гладуване, заплаха от травма при раждане). В допълнение, използването на форцепс е необходимо, когато животът на майката е застрашен. По този начин акушерските щипци се използват, ако раждането е придружено от тежко кървене, със слаб труд, с тежки форми на гестоза, както и ако е необходимо да се сведе до минимум периодът на експулсиране на плода в резултат на екстрагенитални заболявания на майката. Във всички други случаи използването на акушерски форцепс не е приложимо.

Важно е да се знае, че при правилно поставяне на акушерски форцепс на практика се елиминира появата на нараняване на главата на плода. В допълнение, вероятността този медицински инструмент да бъде използван специално при вашето раждане е изключително ниска. Все пак си струва да обсъдите въпроса за възможното използване на форцепс с вашия акушер-гинеколог. Бъдете сигурни, че след достоверна и точна информация относно този инструмент страховете ви ще изчезнат като кошмар. Леко и безпроблемно раждане, мили жени!

Акушерът, който не може
изчакайте нежните тактики на природата,
желае хирургично раждане
принципи и винаги се хваща за
форцепс или други операции. как
Колкото по-активна е акушерската помощ, толкова повече
по-опасно е! Правейки много и
нетърпението само вреди

Е. Бум, 1913 г

Какво е най-добро за майката и новороденото; вакуумна екстракция или акушерски форцепс?

Когато се оценява ролята на конкретна операция за раждане, трябва да се изхожда преди всичко от последиците от използването на тези обезщетения за родилката и новороденото. В паметта на много акушер-гинеколози има така наречените деца с „форцепс“ - деца, извлечени с помощта на акушерски форцепс с ясни прояви на раждане травматично мозъчно увреждане. Решихме да наблюдаваме как се развиват „вакуумните“ деца (извлечени чрез вакуумна екстракция).

Към днешна дата няма обща гледна точка относно използването на вакуумна екстракция на плода и операцията по прилагане на акушерски форцепс. Публикуваната сравнително незначителна и противоречива информация за последствията от тези операции за майката и плода дезориентира акушер-гинеколога в тактиката за водене на сложно раждане.

Първите литературни споменавания за използването на вакуумна екстракция на плода датират от 1706 г. V. James, R. Jonge съобщават за случай на продължително раждане, когато

„стъклена чаша, фиксирана върху главата на бебето, с въздушна помпа, прикрепена към нея, помогна при раждането.“

Класиците от епохата на акушерския ренесанс, почти по същото време, предложиха много различни техники за хирургично раждане, включително операциите, разгледани в тази глава.

От създаването на вакуумната екстракция методът намира както почитатели, така и категорични противници. Наред с възторжените отзиви имаше и противоположни. Един от тях:

„Много се страхуваме, че тази предложена замяна на форцепс може да доведе до разочарование. Страх ни е да не се спука черепът на детето или да изскочи родителската кост.”

Както видяхме в нашето изследване, ужасното пророчество на класиците на акушерството се сбъдва в почти всеки случай на хирургично раждане.

В предишните години имаше особено отношение към вакуумните устройства. Така Р. Арнот посочва, че

„Пневматичният трактор е изключително подходящ за целите на акушерската хирургия като заместител на стоманените клещи в ръцете на хора, които са лишени от ръчна сръчност поради липса на опит или от природата.“

Тази фраза до голяма степен определя развитието на тази техника и отношението към нея и може да обясни прекомерната страст към вакуума на младите лекари през предходните години. Такива предложения като използването на вакуумни трактори във връзка с умората на раждащата жена по време на раждане (J. Brej, 1961), с повишен страх и възбудимост на раждащите жени (V. Brinvill, 1958) или като помощ при първото -времеви майки по време на нормалния ход на бременността (B Docuer, 1957) или „просто от състрадание към жените“.

„Ерата на прекомерен ентусиазъм към вакуумната екстракция отстъпи място на период на рязко негативно отношение към нея. През последните години обаче в някои акушерски заведения вакуумните устройства отново намират своето място и изместват операцията по поставяне на акушерски форцепс.“

Предвид представените противоречиви данни, ние се опитахме да сравним дългосрочните здравни резултати на майки и деца, извлечени с помощта на вакуумна екстракция и акушерски форцепс. Анализирани са 75 истории на раждания, завършили с вакуум екстракция на плода и проследяването на тези деца, съставляващи първата група. Получените данни са сравнени с резултатите от 565 операции с акушерски форцепс (група 2). Показания за вакуумна екстракция при 55% от ражданията са фетална хипоксия, при 32% операцията е извършена поради слабост на изтласкващия период, при 13% се наблюдава комбинация от тези усложнения. Операцията е извършена с чашки № 5-6 при отрицателно налягане 0,8 atm и е с продължителност до 5 минути при 35 раждания, до 10 минути при 43, 20 минути при 18 раждания и над 20 минути при 4 раждания. . При 30% от ражданията операцията е започнала с главичка, разположена в широката част на кухината на малкия таз, при 62% - в тясната част, при 8% главата е била на тазовото дъно в момента на прилагане. вакуумът. По-голямата част от новородените, от 2500 g до 3500 g (63%), големи деца - 10%, незрели - 1 дете. От 75 деца 38 са извадени в състояние на асфиксия, изискваща реанимационна терапия.

В родилния дом е установено увреждане на феталната нервна система при 60% от децата, извлечени с помощта на вакуумна екстракция, от които открихме мозъчно увреждане при 20%, неврологични симптоми на увреждане на цервикалното разширение на гръбначния мозък под формата на акушерска парализа, миатоничен синдром и спастична тетрапареза са открити в 23,4%, признаци на увреждане на лумбалното разширение на гръбначния мозък под формата на долна отпусната парапареза са открити в 16,6%, открити са признаци на комбинирани лезии на гръбначния мозък и мозъка при 14,5% от децата.

58 от 75 деца, извадени чрез вакуум екстракция, са прегледани повторно. Възрастта на изследваните деца е следната: 6 месеца - 8 деца, 12 месеца - 2-2, 1.- 5 години - 24, 6 години - 18 деца.

Симптомите, показващи увреждане на нервната система, остават при 45% от децата. При други 18% от уж здрави преди това деца е установен интерес към мозъчните структури още при първия преглед в родилния дом и е дадено същото. симптоми при повторен преглед, част от тях - 48%, с психични разстройства. 10 от тези деца се водят на психиатърски учет, четири учат в помощно училище.

При повторен преглед са открити признаци на неврологична патология на гръбначния мозък при 29% от децата под формата на миатоничен синдром (16,8%), акушерска парализа (5,4%) и долна вяла парапареза с ясни симптоми (6,8%).

Всяко четвърто дете, извлечено с помощта на вакуумен екстрактор, развива честа пневмония; 25% от децата с признаци на травма на нервната система имат лошо зрение и са принудени да носят очила. Писъци през нощта се наблюдават при 25,4% от децата, те са неспокойни, неадекватни на коментари, имат нестабилна психика, не са в контакт с връстници.

При едно дете при повторен преглед се установи хлътване на теменната кост в областта на поставяне на вакуумната чашка. Момченцето се ражда с тегло 3500 г, на главата е поставен вакуум екстрактор, разположен в широката част на тазовата кухина. Индикацията за раждане е фетална хипоксия от 1-2 степен на тежест, продължителността на операцията е 15 минути. По време на прегледа момчето е на 6 години и 9 месеца, води се на психиатър, лесно възбудимо. При преглед се обръща внимание на рязка мускулна хипотония, рекурвация на големи стави, повишени проприоцептивни рефлекси от ръцете и намаление от краката, което предполага комбинирано увреждане на гръбначния мозък. На дясната теменна кост има вдлъбнатина с размери 8*4*1 см, неболезнена при палпация. Това дете има едно от доста редките усложнения, свързани с използването на вакуум екстракция - фрактура на теменната кост на мястото, където е поставена вакуумната чашка.

Най-тежки последствия са наблюдавани при деца преживели вътрематочна хипоксия. Използването на груба механична сила, приложена върху черепа на вече страдащ плод на фона на хипоксични и хемодинамични нарушения, доведе до развитие на тежка неврологична патология при 72% от тези деца. Такава висока честота на неврологични аномалии се обяснява с наличието на "биохимична травма", която се развива при страдание на плода и продължителността на самата екстракция.

Предразполагащи фактори за увреждане на нервната система на детето са усложнения на бременността като късна токсикоза, заплаха от спонтанен аборт и анемия на бременни жени. От усложненията на раждането най-неблагоприятни са преждевременното разкъсване на амниотичната течност и слабостта на раждането, което е причина за хирургичното прекъсване.

Всеки акушер се интересува от възможността за прогнозиране на развитието на дете, отстранено по време на вакуумна екстракция. Анализирахме състоянието на децата в зависимост от височината на главата в момента на поставяне на вакуумна чаша, продължителността на екстракцията и теглото при раждане. Важен фактор, определящ здравословното състояние на новороденото, е височината на главата в момента на поставяне на вакуумната чаша,

Ако върху главата се постави вакуумна чаша, разположена в широката част на тазовата кухина, тогава почти всяко дете е пострадало. Когато главата е разположена в тясна част на таза, признаци на увреждане на нервната система са открити при 50% от децата и накрая, ако главата е била на тазовото дъно по време на прилагането на вакуума, 27,2% от децата децата са пострадали. Когато вакуум екстракцията продължава 20 минути или повече, всички деца без изключение, за съжаление, развиват тежка неврологична патология, дължаща се както на продължителността на самата операция, така и на наличието на патологичен процес, послужил като индикация за спешно раждане. Ако операцията е продължила до 15 минути, лезии на нервната система са открити при 80% от екстрахираните деца; ако операцията е продължила до 10 минути, неврологични симптоми са открити при 66,7% от децата, а най-малко увреждане е установено, когато екстракцията е продължила 3-5 минути - 22,2%.

Голямо прогностично значение има тегло на плода при раждане. Ако теглото на детето, извлечено с помощта на вакуумна екстракция, е 4 kg или повече, 80% от родените имат неврологична патология; с тегло 3,5-4 kg неврологична патология се открива при 67% от децата, при всяко второ дете с тегло от 2,5-3,5 кг можете да откриете едни или други неврологични симптоми.

Така от трите параметъра (продължителност на операцията, височина на главата, телесно тегло при раждането), които значително влияят върху по-нататъшното развитие на детето, виждаме два - височината на главата в момента на прилагане на вакуумна чаша и продължителността на екстракцията. Минималното вредно и оптимално за по-нататъшното развитие на детето е времето за екстракция от 3-5 минути и височината на главата, разположена на тазовото дъно или в тясната част на тазовата кухина.

В отговор на една от пощенските картички с покана за преглед получихме писмо, което безспорно представлява интерес за лекари от много специалности.

Историята на раждането е следната: майката К., 37 г., инженер, неомъжена, раждала, многобременна (предишната бременност преди година завършила със спонтанен аборт в 8 гестационна седмица), постъпила в родилното отделение на 2 октомври 2008 г. 24 часа от началото на раждането. При външен преглед размерите на таза са нормални и ненамалени. Прекара бременността без отклонения от нормата, сред преболедуваните от нея заболявания бяха детските инфекции.

Първият етап и началото на втория етап на раждането са протекли без усложнения. В края на втория период аускултацията разкрива намаляване на сърдечната честота на плода до 96 удара в минута. Проведена е конвенционална терапия за фетална хипоксия, която не води до подобряване на състоянието на детето. Лекарят решава да завърши раждането с вакуумна екстракция.

На главичката, разположена в тясната част на тазовата кухина, беше поставена вакуумна чашка No 5 и екстракцията продължи 15 минути. Момчето е извадено живо. Акушерът, който е водил раждането, е оценил детето с 8 точки по скалата на Апгар, а микропедиатърът, който е бил в родилното по това време, е оценил новороденото с 5 точки. Това несъответствие, противоречието, което се наблюдава при оценката на новородените от акушер-гинеколози и неонатолози, се наблюдава навсякъде по света и налага необходимостта от неонатолог да оценява роденото дете. След 5 минути детето беше оценено със 7 точки. На 5-ия ден от живота новороденото е прегледано от невролог и е диагностицирано с миатоничен синдром.

На 10-ия ден от живота бебето, заедно с щастливата майка, се изписва от родилния дом, жената подписва за получаване на живо, пълноценно дете. Всички са щастливи - 37-годишна самотна жена, която се сдоби с дългоочаквано дете, и акушер, който спаси живота на още едно дете. Връзката между акушерката и щастливото семейство е прекъсната. И сега, 6 години по-късно, пристига писмо със следното съдържание.

„Скъпи другари! Аз, трите имена, която раждах в родилния дом на Червен кръст, Ви съобщавам, че синът ми О. е болен. Момчето има тежка форма на енцефалопатия, епилепсия с пропулсивен тип пристъпи (момчето трепва до 200 пъти на ден). Диагноза: последствия от тежка интрапартална хипоксия. В момента (той е на 5 години и 4 месеца) почти не седи самостоятелно, ходи с опора и изобщо не говори. Разпознава близките."

Струва ни се, че диагнозата, поставена от местния невролог в амбулаторната карта на детето, която майката преписва, е противоречива: „последици от тежка интрапартална хипоксия“. Как да оценим данните от аускултаторното изследване - 96 удара в минута - в края на втория период и главата, разположена в тясната част на тазовата кухина? Хипоксия?

Преди да отговорите на този въпрос, си струва да припомним, че стетоскопът, който акушер-гинеколозите използват за слушане на сърдечния ритъм на плода, е на около 200 години (стетоскопът е изобретен от R. Laennec през 1818 г., за първи път е използван за аускултация в акушерството от R. Каркарадек през 1822 г.) Методът на аускултация е прост, достъпен за практичен акушер-гинеколог, абсолютно безопасен, но в същото време не позволява да се слуша истинската сърдечна честота - сърдечната честота на плода надвишава тази по време на аускултация с 10-15 удара в минута, което, за съжаление, не винаги се взема предвид от лекарите и акушерките.

Така истинският сърдечен ритъм на плода в случая, който анализирахме, беше 106-111 удара в минута. Трябва да припомним, че тази сърдечна честота се наблюдава в момента на най-високата конфигурация на главата - предлежащата част е в тясна част на тазовата кухина. По този начин брадикардията най-вероятно е била вагусна, а не хипоксемична по природа. Но естествено е невъзможно да се изключи напълно наличието на страдание на плода в този случай, както е невъзможно да се съгласим с категоричното твърдение на местния педиатър, че неврологичният статус на детето е резултат само от вътрематочна хипоксия. Тъжният резултат най-вероятно е следствие от използването на вакуумна екстракция на фона на появата на хипоксия.

„...От три месеца под наблюдението на невролог (в РДБ и местен психиатър). Консултиран в детската клиника по нервни заболявания при проф. Ратнер и в Москва. Лекуван е от епилепсия (незначително подобрение) и масаж (от професионална масажистка) до две години.

През това време той боледува от пневмония, дизентерия, а наскоро и от грип. Няма смисъл да ви показвам момчето, диагнозата е правилна, болестта му е „явна“. Това вероятно ви трябва за статистика. Ако имате нужда от подробности, мога да докарам, но без момчето, защото в момента живеем в района на Ленински, детето се отглежда у дома и почти не може да издържи на пътя (страхува се).

С уважение към вас - подпис."

Невъзможно е да си представим по-трагично съдържание на писмото. Но най-фрапиращото е, че нещастната майка завършва посланието си „с уважение“ към персонала на родилния дом и отправя директен призив към акушер-гинеколозите:

„Родих с вакуум и съм сигурна, че това също е повлияло на момчето. Бременността премина без никакви отклонения от нормата, раждането продължи 14 часа, кой знае, ако не беше вакуумът, може би момчето нямаше да е толкова безнадеждно болно. Няма сила да гледа страданието му, когато трепери, особено сутрин.

Умолявам лекарите да отменят вакуума, колко страдания и в името на какво..."

Зад това писмо се крие превратната съдба на двама души. Колко майки, родили с вакуум екстрактор, биха могли да напишат нещо подобно? Хиляди...

Кое обаче е по-добро за майката, плода и новороденото: вакуумна екстракция или форцепс?

На първо място, сравнихме здравословното състояние на майките (виж таблицата).

По-голямата част от жените и в двете групи са първични на възраст от 20 до 30 години; най-честите усложнения са гестоза и заплаха от спонтанен аборт; 92% от жените са имали доносени бременности. Този контингент бременни жени се характеризира с висока честота на усложнения по време на раждането, което е причина за тяхното оперативно завършване. Преобладават преждевременното разкъсване на амниотичната течност, слабостта на контрактилитета на матката и хипоксията на плода.

Ако в групата на жените, родени с помощта на вакуум, няма майчина смъртност, то във втората група тя рязко нараства, достигайки 1,2%. Причините за смъртта на тези жени са следните: следродилен кръвоизлив поради неразпознато непълно разкъсване на матката в долния сегмент, тромбоемболизъм като усложнение на тромбофлебит на дълбоките вени на малкия таз, сепсис.

Честотата на разкъсване на меките тъкани и родовия канал е почти еднаква, но не е еднаква по структура. Ако в група 1 преобладават хирургично разширение на вулварния пръстен, перинеални руптури от I степен и липсват перинеални разкъсвания от III степен, то в група 2 процентът на перинеални руптури от III степен достига 9,4, което се обяснява с увеличаване на обем на предлежащата част поради поставените форцепс.

Дългосрочните последици за родилките са тъжни с помощта на акушерски форцепс. Менструална дисфункция (9,5%) и вторично безплодие (3,8%) могат да се развият поради усложнения на следродовия период. Но това не е най-лошото. Установено е, че почти всяка втора (44%) от тези жени има функционална уринарна инконтиненция при бързо ходене, кашляне или кихане. 10% от тях имат инконтиненция на газове и редки изпражнения. Едва ли има нужда да обясняваме, че тези разстройства изключително потискат жената, лишават я от нормална човешка комуникация и водят до невротични разстройства. Това е "цената" на щипките. Нищо подобно не се наблюдава при майки, раждали чрез вакуумна екстракция.

При новородени, извлечени с помощта на акушерски форцепс, перинаталната смъртност, честотата на наранявания на мозъка и гръбначния мозък (вижте таблицата по-горе), кръвоизливите във фундуса на окото се увеличават рязко (в сравнение с деца от група 1), кръвта се открива много в спиналната пункция по-често, което е пряко доказателство за наличието на тежка родова травма.

Гледайте видеоклип за използването на акушерски форцепс в акушерството:

Акушерските клещи са предложени през 17-ти век от семейството на лекарите Chamberlan. Удивително е: оттогава формата и размерите на извивката на лъжиците са останали непроменени. И това въпреки факта, че процесите на ускорение засегнаха новородените - децата станаха по-големи. Достатъчно е да визуализирате от паметта обема на лъжиците на форцепса и веднага можете да привлечете вниманието към несъответствието между размерите на кривината и размерите на главата на доносено дете от 20-ти век. Акушер-гинеколозите при поставяне на форцепс и затваряне на дръжките много често прибягват до силата на двете ръце! (само сила не е достатъчна), забравяйки, че с абсолютно същата сила грубите метални лъжици притискат черепа на детето.

Според А. С. Слепих, дори правилно поставените акушерски щипци повишават вътречерепното налягане 20 пъти. Ако акушер-гинеколозите продължат да се съмняват дали вакуумната екстракция или форцепс е по-добра, е малко вероятно да постигнем значително намаляване на перинаталната заболеваемост и смъртност. Отговорът е ясен – и двете са изключително зли за плода. И двете операции имат отрицателно въздействие върху здравето на майката и детето. Те не могат да се считат за конкурентни, всеки от тях има свои собствени показания и противопоказания. Човек трябва да се стреми да елиминира тези травматични методи на раждане от съвременното акушерство, давайки предпочитание на цезаровото сечение.

Използването на VE или AS в практиката на родилния дом трябва да се разглежда като резултат от неправилна оценка или недостатъчна диагностика и лечение на бременни жени и родилки с висок риск, в резултат на планирано цезарово сечение, което не е извършено в своевременно, когато е имало индикации. Въпреки това, ако има пропуснати възможности за цезарово сечение и необходимост от избор на метод на раждане, според нас трябва да се даде предимство (въз основа на получените резултати) на вакуум екстракцията на плода.