Поддиафрагмалният абсцес се диагностицира по естеството на болката. Поддиафрагмален абсцес. Други инструментални методи за диагностициране на PDA

Симптомите на поддиафрагмалния абсцес са комплексни. Той съчетава общи явления, локални симптоми и симптоми на основното заболяване. Най-често в момента субдиафрагмалният абсцес е усложнение след операция. По този начин неговите симптоми се припокриват с явленията на постоперативния период и дори с продължителен в този случай. Лечението с антибиотици значително замъглява клиничната картина. Следователно не може да се очаква бурна проява на класическите симптоми - студени тръпки, висока температура, висока левкоцитоза и др. Но въпреки факта, че симптомите не са силно изразени, общото състояние е все още тежко, пулсът е ускорен и тахипнеята е очевидна . Очакваното следоперативно разрешаване на коремния статус е забавено. Коремът е раздут, червата са паретични, усеща се палпаторна болка в хипохондриума и понякога в епигастралната област, където коремната стена може да бъде стабилна. Кожата в зоните на проекция на субфреничния абсцес често е мека като тесто. Тези зони са болезнени при перкусия.

Междуребрените пространства са изгладени. Дишането от съответната страна на гърдите е леко назад. Един от първите симптоми е постоянното повръщане. Третият симптомокомплекс е клиничната картина на заболяването, чието усложнение е субдиафрагмалният абсцес.Данните от лабораторните изследвания са индикатор не само за наличието на субдиафрагмален абсцес, но и за основното заболяване. Обикновено има висока левкоцитоза, изместване наляво, лимфопения, ускорена ROE, хипопротеинемия и силно скъсена лента на Veltman.

Клиничната картина често се усложнява от придружаващ плеврален излив.

Лечение.

Когато се постави диагноза субдиафрагмален абсцес, последният трябва да бъде широко отворен и дрениран. Не можете да отлагате отварянето на абсцеса, тъй като той може да пробие в коремната кухина и да причини перитонит. В допълнение, продължителното присъствие на абсцес причинява интоксикация на тялото с всички негативни последици.

Ако е възможно, абсцесът трябва да се отвори екстраперитонеално и екстраплеврално, за да се предотврати появата на перитонит или плеврален емпием, които представляват голяма заплаха за живота на пациента.

За отваряне на субдиафрагмален абсцес се използва достъп в зависимост от местоположението на абсцеса.

Дясностранният супрахепатален задно-горен абсцес се отваря с помощта на заден достъп (но с Мелников).

Пациентът се поставя на лявата страна с опора под долната част на гърба. Под ендотрахеална анестезия (опасност от десен пневмоторакс) се прави разрез с дължина до 10 cm по XII ребро и се резецира, като се запазва периоста. На нивото на спинозния процес на 1-ви лумбален прешлен странично се пресича леглото на дясното XII ребро. Вдясно от реброто са влакната на междуребрения мускул, вляво са долният заден зъбчат мускул. Под тях се намира част от диафрагмата, която се пресича по линията на среза. След това бъбречната фасция се вижда в долния ъгъл на раната, а черният дроб се намира под нея в горния ъгъл на раната

Чрез внимателно придвижване на показалеца нагоре зад бъбрека и черния дроб, задният париетален перитонеум се отделя от вътрешната повърхност на диафрагмата и при палпиране абсцесът се пунктира и след това се отваря. В раната се вкарва форцепс, дупката се разширява с челюсти и съдържанието на абсцеса се отстранява.

В кухината на абсцеса се вкарват гумени дренажи, раната се зашива на слоеве до отстраняване на дренажите.

Ако абсцесът е разположен отпред, между диафрагмата и черния дроб, се използва преден достъп за отварянето му. Пациентът също се поставя на лявата страна с опора под долната част на гърба. Прави се разрез с дължина до 10 cm на 1,5 cm под ребрената дъга и успоредно на нея вдясно до перитонеума. Перитонеумът над черния дроб се отделя внимателно с тупер от диафрагмата до абсцеса. Когато се напипа с пръст, абсцесът се пробива и когато се получи гной, се отваря. Съдържанието се отстранява чрез изсмукване, кухината се промива с антисептици, дренира се с марлени тампони и гумени дренажни тръби, раната се зашива на слоеве до дренаж.

В следоперативния период се използват антибиотици, първо с широк спектър на действие, а след това като се вземе предвид чувствителността на микробната флора. Провеждане на интензивна детоксикация и възстановителна терапия

Поддиафрагмален абсцес

Поддиафрагмален абсцес (abscessus subdiaphragmaticus; синоними: субдиафрагмален абсцес, инфрадиафрагмален абсцес) е интраабдоминален абсцес, разположен в поддиафрагмалното пространство.

Гной с субдиафрагмален абсцес се локализира в естествените джобове на перитонеума, наречени поддиафрагмално пространство, което се намира в горния етаж на коремната кухина и е ограничено отгоре, отзад от диафрагмата, отпред и отстрани - от диафрагмата и предната коремна стена, отдолу - от горната и задната повърхност на черния дроб и неговите поддържащи повърхности.

В субдиафрагмалното пространство се разграничават интраперитонеални и ретроперитонеални части. Интраперитонеалната част е разделена на дясна и лява част от фалциформния лигамент на черния дроб и гръбначния стълб. В дясната секция се разграничават предно-горната и задно-горната област. Предно-горната област е ограничена медиално от фалциформния лигамент на черния дроб, отзад от горния слой на коронарния лигамент, отгоре от диафрагмата, отдолу от диафрагмалната повърхност на десния лоб на черния дроб, отпред от крайбрежната част на диафрагмата и предната коремна стена. Задната горна област е ограничена отпред от задната повърхност на черния дроб, отзад от париеталния перитонеум, покриващ задната коремна стена, и отгоре от долния слой на коронарните и десните триъгълни връзки на черния дроб (Фигура 1). И двете горни области комуникират с субхепаталното пространство и коремната кухина. Лявото поддиафрагмално пространство има процеповидна форма и се намира между левия купол на диафрагмата отгоре и левия лоб на черния дроб вляво от фалциформения лигамент на черния дроб, далака и неговите връзки и предната външна повърхност на стомаха.

Ретроперитонеалната част на субдиафрагмалното пространство има форма на диамант и е ограничена отгоре и отдолу от листата на коронарните и триъгълните връзки на черния дроб, отпред от задната повърхност на екстраперитонеалната част на левия и десния дял на черния дроб, зад задната повърхност на диафрагмата, задната коремна стена и преминава в ретроперитонеалната тъкан.

Най-често субфреничният абсцес възниква в интраперитонеалната част на субфреничното пространство.

Етиологията е доста разнообразна и се причинява от навлизане на инфекция в поддиафрагмалното пространство от локални и далечни огнища.

Най-честите причини за субфреничен абсцес: 1) директно (контактно) разпространение на инфекция от съседни области: а) с перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, деструктивен апендицит, гноен холецистит и чернодробен абсцес, б) с ограничен и дифузен перитонит на различен произход, в) с постоперативни усложнения след различни операции на коремните органи, г) с гноен хематом поради затворено и открито увреждане на паренхимни органи, д) с гнойни заболявания на белите дробове и плеврата, е) с възпаление на ретроперитонеалната тъкан в резултат на гноен паранефрит, бъбречен карбункул, параколит, деструктивен панкреатит и други; 2) лимфогенно разпространение на инфекцията от коремните органи и ретроперитонеалната тъкан; 3) хематогенно разпространение на инфекция от различни гнойни огнища през кръвоносните съдове по време на фурункулоза, остеомиелит, тонзилит и други; 4) често Субфреничният абсцес възниква при торакоабдоминални рани, особено при огнестрелни рани.

Микробната флора на субфреничния абсцес е разнообразна.

Проникването на инфекция в субдиафрагмалното пространство се улеснява от отрицателното налягане в него, което се получава в резултат на дихателната екскурзия на диафрагмата.

Клиничната картина се характеризира със значителен полиморфизъм. Това се дължи на различната локализация на абсцесите, техните размери, наличието или отсъствието на газ в тях и често се дължи на симптомите на заболяването или усложнението, на фона на които се е развил субдиафрагмалният абсцес.симптомите се изтриват и протичането е често нетипични. В 90-95% от случаите субфреничният абсцес се намира интраперитонеално и се наблюдава дясната локализация според Волф (W. Wolf, 1975), в 70,1%, вляво - в 26,5% и двустранно - в 3,4 % от случаите.

Диагностика

Диагнозата на субдиафрагмалния абсцес е трудна. Най-важното, за което трябва да помислите, е възможността за такова усложнение. А за субдиафрагмален абсцес винаги трябва да се говори, когато след остър възпалителен процес в коремната кухина и в следоперативния период след коремна операция има забавяне на възстановяването на общото състояние, когато е необяснимо защо възникват явления на интоксикация, когато септичен появяват се температури и болка или усещане за тежест в субдиафрагмалната област. Тези симптоми предполагат наличието на субфреничен абсцес. Те не са патогностични. Косвени признаци са и рентгеновите данни. Има високо положение на диафрагмата и ограничаване на нейното движение, а при наличие на газове в абсцеса има водно-въздушна сянка. Реактивен ексудат обикновено се открива в плевралния синус. При по-малки абсцеси е необходимо томографско изследване.

Доказателство за правилността на диагнозата може да бъде само евакуацията на гной от поддиафрагмалното пространство чрез диагностична пункция. Допустимо е само ако сте готови да извършите незабавна операция. Провеждането на пункция с евакуация на гной и вътрешно приложение на антибиотици, като независим терапевтичен метод, е свързано с опасности и ненадеждност на терапевтичния резултат.

Усложненията на субдиафрагмалните абсцеси най-често са насочени към гръдната кухина (плеврален емпием, пневмония, абсцесна пневмония, бронхиална фистула, пробив на гной в плеврата, в перикарда) и по-рядко към коремната кухина (пробив на гной в свободна коремна кухина, причиняваща перитонит и др.).

При диференциалната диагноза трябва да се има предвид: емпием на плеврата, пневмония, абсцес на черния дроб, паранефрит и типични абсцеси в епигастралната област.

Поддиафрагмалният абсцес обикновено е остро заболяване, но трябва да се има предвид, че може да протече и хронично.

Определение

Поддиафрагмален абсцес е всеки абсцес, разположен в панкреаса между диафрагмата и дебелото черво.

Поддиафрагмалното пространство е част от горната част на корема, ограничена отгоре, отзад и странично от диафрагмата, отдолу от черния дроб и далака, от далачната флексура на дебелото черво и отпред от предната коремна стена.

Гръбначен стълб и лиг. falciforme разделят субфреничното пространство на две половини (дясна и лява). Има интраперитонеални и екстраперитонеални поддиафрагмални пространства.

Клиника и диагностика.

Поддиафрагмалният абсцес винаги е придружен от тежко клинично протичане. Телесната температура се повишава до 38-39 ° и е придружена от втрисане, симптомите на интоксикация се увеличават, общото състояние се влошава, левкоцитозата се увеличава с изместване на формулата наляво. В този случай болката често се наблюдава в долните части на гръдния кош, често се излъчва към дясната лопатка и рамото, натискът върху 9-11 ребра причинява интензивна болка.

Флуороскопията разкрива ограничена подвижност на диафрагмата, понякога високото й положение. Често се открива излив в плевралната кухина, който може погрешно да се тълкува като плеврит. Често абсцесът съдържа малко газ, който може да бъде открит чрез рентгеново изследване (в резултат на огледално отражение)

Симптоми на поддиафрагмален абсцес

Клиничната картина има типични признаци на обща интоксикация: повишаване на температурата до критични стойности (39,0-40,0 градуса), слабост, втрисане, неразположение, повишено изпотяване, намален апетит или липса на такъв, гадене и рядко повръщане.

Ярък симптом на патологията е неприятна, болезнена болка в левия или десния хипохондриум, която излъчва към раменете или подлопатката. При натискане болката се засилва и се отбелязва мускулно напрежение.

Дишането е нарушено, вдишването или издишването е трудно, пациентът може да се притеснява от честа изтощителна кашлица и задух. Характерно е полуседнало принудително положение, пациентът се страхува да се движи, тъй като най-малките движения засилват симптомите.

Нетипичните признаци включват хълцане, киселини и лош дъх.

Характеристики на извършване на операции за междучревни абсцеси

1. Препоръчително е да разширите разреза на предната коремна стена.
2. Срастванията между бримките на тънките черва трябва да се разделят само с остри средства, по време на които абсцесите се изпразват. Необходима е задълбочена проверка на стените на абсцесната кухина, т.е. определяне на степента на деструктивни промени в чревната стена и нейния мезентериум.
3. Малките дефекти в серозните и мускулните слоеве на червата се елиминират чрез прилагане на апроксимиращи серозно-серозни или серозно-мускулни конци в напречна посока с Vicryl № 000 върху атравматична чревна игла. При наличие на обширен дефект или пълно разрушаване на чревната стена, включително лигавицата, е показана резекция на червата в здрави области с анастомоза отстрани или от край до страна.
4. За предотвратяване на чревна обструкция, подобряване на условията за евакуация и репарация, както и в случай на обширни сраствания между бримките на тънките черва, в края на операцията трябва да се извърши трансназална интубация на тънките черва със сонда. При чревна резекция тази процедура със сонда, преминаваща през зоната на анастомозата, е задължителна.
5. Освен трансвагиналните, трансабдоминално през контраотвори в мезогастралните области се въвеждат допълнителни дренажи с диаметър 8 mm за осъществяване на АПД.
6. За да се регулира чревната двигателна функция в следоперативния период, се използва дългосрочна епидурална анестезия.

Първа помощ и лечение

Първата помощ се състои в осигуряване на пациента в легнало положение и пълна почивка. Не трябва да се дават нито болкоуспокояващи, нито спазмолитици, тъй като това допълнително ще затрудни диагностицирането на заболяването. Забранено е поставянето на топли нагреватели, те засилват гноеродните процеси.

Лечението се извършва изключително в стационарни условия. На първо място, трябва да почистите засегнатата област. Те правят това по два начина:

1. Радикално, тоест коремната кухина се отваря, капсулата със съдържанието се отстранява, всичко се третира с антисептични разтвори, поставя се дренаж и раната се зашива.
2. С помощта на пункция - тънка игла, чрез ултразвук се достига до необходимата зона, изпомпва се гной и едновременно с това се инжектират антисептици и антибиотици. Това е минимално инвазивна операция.

След това се предписва консервативна терапия. Предписват се два антибиотика или синтетичен антибактериален агент по избор от групата на пеницилини, цефалоспорини, макролиди, сулфонамиди, флуорохинолони и се използват в продължение на пет до седем дни

За облекчаване на болката и признаците на възпаление е важно да се използват антипиретици, аналгетици, спазмолитици, стероидни и нестероидни противовъзпалителни средства. За подобряване на метаболизма и повишаване на имунитета - витамини от група В, аскорбинова киселина, ретинол, интравенозно приложение на магнезиеви соли, калий, калций, натрий, разтвор на глюкоза.

Усложнения

Гной може да разтопи пиогенната капсула, диафрагмата и да проникне в плевралната кухина. Има възможност за развитие на плеврит, белодробен емпием и пиоторакс.

С разпространението на възпалителния процес се засяга перикардната торбичка и ситуацията се влошава от перикардит.

Веднъж попаднали в червата, храносмилането и усвояването на хранителните вещества се нарушават, възникват ентерит и ентероколит.

Ако диагнозата и лечението са неправилни, възниква перитонит, когато инфекцията проникне в кръвта, възниква синдром на системна възпалителна реакция (сепсис) и токсичен шок. Резултатът може да бъде смъртта на пациента.

1. Пътят към безсмъртието
2. Безсмъртие и религия

• Безсмъртието в древен Египет
• Безсмъртието в древна Гърция
• Безсмъртието в индуизма
• Безсмъртието в будизма
• Безсмъртието в юдаизма
• Безсмъртието в християнството
• Безсмъртието в исляма
• Безсмъртието в зороастризма
• Безсмъртието в шинтоизма
• Безсмъртието в даоизма
• Заключение за безсмъртието в религиите

Философия на безсмъртието

• Безсмъртието
• Трансхуманизъм

Безсмъртието и науката

История на спряна анимация

• Анабиоза в природата
• Диапауза
• Изтръпване
• Хибернация
• Анабиоза, различни етапи
• Човешка спряна анимация

• Философия на смъртта
• Танатология

Cortex

• Анатомия на кората на главния мозък
• Физиология на кората на главния мозък

Безсмъртие и спряна анимация

Анабиоза, медицина и биология

• Дехидратация
• Изкуствена хипотермия
• Ксенонови клатрати
• Clathrate спряна анимация

Анабиоза и икономика

• Цена на спряна анимация

спряна анимация и законът

спряна анимация в Антарктида

Техническа поддръжка за спряна анимация

Безсмъртие и вяра

Библиотека Ordo Deus

• Каталог със заглавия
• Авторски каталог
• Каталог на болестите
• Систематичен каталог
• Общ терминологичен речник
• Речник на природонаучните и технически термини
• Речник на медицинските термини
• Кратка информация за посочените автори
• Рецепти за еликсири на безсмъртието
• Избрани афоризми
• Списък с литература и други източници на информация

Страница за контакт с Ordo Deus

Лечение на субфренален абсцес

Консервативното лечение с антибиотици се провежда само в началните стадии на заболяването. Основният метод на лечение е хирургично отваряне и дренаж на абсцеса. Операцията на поддиафрагмалния абсцес се извършва чрез трансторакален или трансабдоминален достъп, което позволява адекватни условия за дренаж. Главният разрез понякога е допълнен с контраапертура. Поддиафрагмалният абсцес бавно се изпразва и кухината му се инспектира. Комплексното лечение на поддиафрагмалния абсцес включва антибактериална, детоксикационна, симптоматична и възстановителна терапия.

Основни лекарства

Има противопоказания. Необходима е консултация със специалист.

• Амоксиклав (широкоспектърно бактерицидно антибактериално средство). Дозов режим: интравенозно, възрастни и деца над 12 години или с тегло над 40 kg - 1,2 g от лекарството (1000 + 200 mg) с интервал от 8 часа, в случай на тежка инфекция - с интервал от 6 часа .
• Цефтриаксон (широкоспектърно бактерицидно антибактериално средство). Дозов режим: IV, възрастни и деца над 12 години, средната дневна доза е 1-2 g цефтриаксон веднъж дневно или 0,5-1 g на всеки 12 часа.При тежки случаи или при инфекции, причинени от умерено чувствителни патогени , дневната доза може да се увеличи до 4 g.
• Цефепим (IV поколение цефалоспоринов антибиотик). Дозов режим: интравенозно, възрастни и деца с тегло над 40 kg с нормална бъбречна функция 0,5-1 g (при тежки инфекции до 2 g) или дълбоко интрамускулно на интервали от 12 часа (при тежки инфекции - след 8 часа).
• Метронидазол (антипротозойно, антибактериално средство). Дозов режим: интравенозно за възрастни и деца над 12 години, еднократна доза е 0,5 g. Скоростта на интравенозно струйно или капково приложение е 5 ml / min. Интервалът между инжекциите е 8 часа.
• Tienam (антимикробен, бактерициден, антибактериален агент). Дозов режим: IV, инфузионно: ≤ 500 mg - за 20-30 минути, > 500 mg за 40-60 минути. Средната дневна доза е 2000 mg (4 инжекции). Максималната дневна доза е 4000 mg (50 mg/kg). Дозата се коригира, като се вземат предвид тежестта на състоянието, телесното тегло и бъбречната функция на пациента.
• Ванкомицин (антибактериално, бактерицидно средство). Дозов режим: възрастни 0,5 g интравенозно на всеки 6 часа или 1,0 g на всеки 12 часа Продължителност на инфузията е най-малко 60 минути, скорост 10 mg / min.

Диагностика на междучревни абсцеси

При ехография инфилтратите на коремната кухина без образуване на абсцес имат следните ехографски характеристики: ехо-положителни образувания с неправилна форма без ясна капсула с намалена ехогенност по отношение на околните тъкани поради повишена хидрофилност; В инфилтратите могат да се идентифицират чревни бримки, патологични гнойни структури с различна локализация и чужди тела.

При абсиране структурата на самите инфилтрати става хетерогенна (на фона на основните ехо-положителни структури се определят една или много кистозни образувания с ясна капсула и разнородно течно съдържание, което отразява натрупването на гноен ексудат).

Сонографските признаци на междучревни абсцеси са наличието в съответната проекция (област на чревните бримки) на ехо-отрицателни ехо-отрицателни образувания с ехо-положителна капсула и течно хетерогенно съдържание.

CG и NMR са високоинформативни диагностични методи, които трябва да се използват в сложни случаи. Информационното съдържание на КТ за единичен междучревен абсцес е 94,4%, за множество абсцеси - 94,7%.

Диагностика

Предварителната диагноза се поставя въз основа на оплакванията, медицинската история и общия преглед на пациента. Външно междуребрените пространства са увеличени по ширина, засегнатата област е леко повдигната, а ако абсцесът е от дясната страна, черният дроб се увеличава.

Лекарят трябва да палпира, перкусира и слуша коремната кухина. При палпация болката се увеличава, при перкусия - притъпяване на звука. При аускултация липсват чревни шумове, тъй като липсва перисталтика.

Резултатите от лабораторните кръвни изследвания показват повишен брой левкоцити, анемия, повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите, повишаване на концентрацията на С-реактивен протеин и намаляване на протеиновия компонент.

Рентгенографията на гръдния кош ясно показва изместване нагоре на границата на купола на диафрагмата, натрупване на гной под формата на потъмняла област, а понякога и течност в плевралната кухина.

Ултразвуковата диагностика ясно показва наличието на течност, гнойно съдържание и деформация на съседни органи.

Съвременните методи като компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс дават детайлна картина на състоянието на коремните и гръдните органи и точната локализация на патологичния процес.

Симптоми на междучревни абсцеси

1. Пациентите имат анамнеза и всички клинични признаци на гнойно възпаление на тазовите органи, но трябва да се помни, че по време на ремисия на гнойно-инфилтративния процес и особено при използване на палиативни дренажни операции, данните от палпацията по време на гинекологичен преглед могат да бъдат оскъдни, което не означава изключване на гинекологичен характер междучревен абсцес. В такива случаи задълбочената анамнеза е от решаващо значение за установяване на генезиса на заболяването.
2. В стадия на ремисия междучревните абсцеси се характеризират със слабост, склонност към запек и симптоми на продължителна гнойна хронична интоксикация.
3. В острия стадий пациентите се притесняват от болка, локализирана главно в мезогастралните части на коремната кухина и придружена от явления на преходна чревна пареза или частична чревна непроходимост, както и повишена температура и други явления на гнойна интоксикация.

По време на гинекологичен преглед при пациенти, като правило, се определя единичен конгломерат, заемащ малкия таз и частично коремната кухина. Размерът на конгломерата може да достигне 25-30 см в диаметър. При прегледа се установява ограничена подвижност или по-често пълна неподвижност на образуванието, липса на ясни контури, неравномерна консистенция (от плътна до стегнато-еластична) и неговата чувствителност. При обостряне размерът на инфилтрата се увеличава и се появява остра локална болка.

Диагностика на субфреничен абсцес

Откриването на субдиафрагмален абсцес става по-лесно след пълното му узряване. За целите на диагностиката се използват данни от анамнезата и прегледа на пациента, резултатите от рентгенография, ултразвук, лабораторни изследвания и компютърна томография.

Палпацията на горната част на корема с поддиафрагмален абсцес показва болка и мускулно напрежение на коремната стена в епигастралната област или в хипохондриума. Разкриват се гладкост и разширяване на междуребрените пространства, изпъкналост на субкосталната област, а при десен абсцес - уголемяване на черния дроб.

Ако субфреничният абсцес не съдържа газ, перкусия на гръдния кош разкрива притъпяване на звука над границата на черния дроб, намалена или липсваща подвижност на долния ръб на белия дроб. Когато газът се натрупва в кухината на поддиафрагмалния абсцес, се разкриват области с различни тонове („перкусионна дъга“). При аускултация се наблюдава промяна в дишането (от отслабено везикуларно към бронхиално) и внезапно изчезване на дихателните шумове на границата на абсцеса.

Лабораторните кръвни изследвания показват промени, характерни за всякакви гнойни процеси: анемия, неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво, повишаване на ESR, наличие на С-реактивен протеин, диспротеинемия.

Основно значение в диагностиката на субдиафрагмалния абсцес се дава на рентгенографията и флуороскопията на гръдния кош. Поддиафрагмалният абсцес се характеризира с промени в областта на горната част на диафрагмата, по-високо положение на купола на диафрагмата от засегнатата страна и ограничаване на нейната подвижност (от минимална пасивна подвижност до пълна неподвижност). Натрупването на гной в безгазови субдиафрагмални абсцеси се вижда като потъмняване над линията на диафрагмата, наличието на газ се вижда като изчистена ивица с по-ниско хоризонтално ниво между абсцеса и диафрагмата. Има излив в плевралната кухина (реактивен плеврит), намаляване на въздуха в долните части на белия дроб.

MSCT и ултразвук на коремната кухина могат да потвърдят наличието на течност, гной и газ в коремната или плевралната кухина, промени в позицията и състоянието на съседни вътрешни органи (например деформация на стомаха, изместване на надлъжната ос на сърце и др.). Диагностичната пункция на абсцес е допустима само по време на операция.

Поддиафрагмалният абсцес се диференцира от стомашна язва, пептична язва 12p. черва, гноен апендицит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, гноен ехинокок на черния дроб.

Лечение на субфренален абсцес

При откриване на абсцес под диафрагмата основният метод на лечение е операцията. Обикновено се използват минимално инвазивни технологии. По време на операцията абсцесът се отваря и дренира. След това се предписват антибиотици, изборът на които зависи от данните от бактериологичните изследвания.

Прогнозата на заболяването е двусмислена, тъй като има много възможни усложнения. Смъртността е около 20%.

Поддиафрагмалният абсцес е сериозно усложнение, чиято клинична картина, диагностика и лечение са доста трудни. Спазването на превантивните мерки, включително навременна диагностика и адекватно лечение на възпалителни процеси в коремната кухина, както и изключване на следоперативни инфекциозни усложнения, значително намалява риска от образуване на патология.

Поддиафрагмалният абсцес е рядко, но изключително сериозно усложнение на гнойни процеси в коремната кухина. Включена в класификацията на ICD, патологията се присвоява с код K65-K67 като следствие от заболявания на перитонеума и остър перитонит. Поддиафрагмен абсцес се установява в областта вътре в перитонеума - под диафрагмата до съседни органи.

Етиология на поддиафрагмалния абсцес

Най-често патологията се среща при мъжете, въпреки че жените също страдат от това заболяване. Възрастта на пациентите е от 30 до 50 години. Сред причините са:

• перфорирани язви в стомашно-чревния тракт;
• остър апендицит;
• възпаление на жлъчния мехур;
• гнойни и възпалителни процеси около хранопровода;
• нагнояване в областта на таза;
• патология на простатната жлеза.

Ако гнойът се разпространи в областта на долната част на коремната стена, механизмът на заболяването включва лимфната система. По-рядко срещаните заболявания включват: белодробен абсцес, гнойни заболявания на дихателните пътища и плеврит.

Най-рядко срещаните заболявания са чернодробно заболяване, гнойно възпаление на напречното дебело черво, лезии на долните ребра и остеомиелит. Още по-рядко абсцесът се провокира от затворени чернодробни увреждания.

Разстройството се диагностицира главно под десния купол на диафрагмата: гной се намира между горния десен дял на черния дроб, вдясно от лигамента, който държи органа. Най-тежката форма е двустранният поддиафрагмален абсцес. В областта на нагнояване по време на операция почти винаги се откриват следи от газове, които проникват в кухината от органите или стават следствие от активността на патогенната микрофлора.

Идентифицирането на причините за поддиафрагмалния абсцес не е най-трудната задача за лекарите. Това се дължи на факта, че първо се отстранява първоначалният източник на гнойно възпаление и се елиминира вредният фактор. По време на процедурата се открива усложнение под формата на абсцес.

Клинични признаци на патология

Първите симптоми на поддиафрагмален абсцес могат да бъдат открити по следните външни признаци:

• болезнени усещания, които стават по-силни при вдишване и също се излъчват към лопатката;
• болка в областта на гърдите, локализирана вдясно;
• ако абсцесът се намира близо до предната коремна стена, симптомите се засилват;
• тежко, често повтарящо се хълцане, загуба на апетит и гадене;
• принудителен престой на гърба или настрани, тъй като болката в стомаха става непоносима;
• пациентът страда от треска, втрисане, изпотяване;
• ако абсцесът продължава дълго време, може да се появи уплътнение в междуребрието 9-11;
• често се диагностицират задух и тахикардия;
• при палпация се наблюдава ригидност на мускулите на горната коремна стена и се наблюдава силна болка между ребрата.

Хирурзите или медицинските сестри могат да подозират заболяване при повечето пациенти в ранните стадии.

Диагностика на абсцес

След идентифициране на признаци на заболяването е необходимо да се подложи на задълбочен преглед. За да направят това, те използват ултразвук, CT, вземат тестове от пациента и предписват рентгенови лъчи. Но основният диагностичен метод е палпацията.

Сред инструменталните методи рентгенографията на гръдния кош е най-информативна. Изображенията в този случай ще показват промени в областта на краката на диафрагмата (куполът й е разположен по-високо в областта на образуване на гной).

Методи за лечение на патология

Единственият начин за борба с поддиафрагмалния абсцес е операцията. Хирурзите използват инвазивни и минимално инвазивни методи:

• широк разрез в областта на абсцеса се използва при тежки форми и голямо разпространение на гной;
• съдържанието се отстранява с голяма игла и след това засегнатата област се измива за малки тумори.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за всеки поддиафрагмален абсцес е доста сериозна. Ако патологията се пренебрегне, за кратък период от време гнойът прониква в органите и води до смърт в 90% от случаите. Ако абсцесът се открие и отвори хирургично, смъртността се намалява до 10-15%.

Възможните усложнения, които могат да възникнат дори след операция, включват:

• рецидив на гнойно възпаление;
• кървене;
• чревна непроходимост;
• белодробни заболявания, включително пневмония;
• сепсис като едно от най-тежките последствия;
• полиорганна недостатъчност.

Ако няма операция, абсцесът се отваря и съдържанието се излива в коремната кухина.

Абсцесът и неговите последствия могат да бъдат предотвратени само ако патологията бъде открита навреме. Важно е незабавно да се лекува възпалението на коремната кухина и да се предотвратят усложненията на тези патологии. Няма специфични методи за превенция.

Поддиафрагмалният абсцес е тежко гнойно възпаление, което се характеризира с много висока смъртност при липса на хирургично лечение. Въпреки това, ако патологията се открие навреме, тя може да бъде успешно лекувана.

14163 0

Поддиафрагмален абсцес- ограничено натрупване на гной между диафрагмата и вътрешните органи: стомах, черен дроб, далак, бъбреци, черва.

Поддиафрагмалното пространство е ограничено отгоре, отзад и отстрани от диафрагмата, а отпред от коремната стена. Черният дроб го разделя на суб- и супрахепатални пространства, а фалциформният лигамент на черния дроб на изолирани дясно и ляво субфренични пространства. Хирургичният достъп до субдиафрагмални абсцеси се избира, като се вземе предвид топографията на диафрагмата, плеврата, белия дроб и бъбрека.

Проекция на задните граници на белия дроб (1) и плеврата (2)

Проекция на задните граници на плеврата (1) и диафрагмата (2)

Субфреничните абсцеси нямат ясни граници, които се образуват по време на развитието на възпалението и образуването на сраствания и сраствания, но локализацията на абсцеса трябва да се вземе предвид при определяне на избора на хирургичен достъп, метод на дренаж и др.

Поради особеностите на топографията на субдиафрагмалното пространство, абсцесите имат определена локализация с характерна клинична и рентгенова картина. Въз основа на анатомичните принципи те могат да бъдат класифицирани по следния начин.

а - страничен изглед: 1 - субхепатален абсцес, 2 - предна субдиафрагмална, 3 - горна субфренична, 4 - задна субфренична, 5 - абсцес на оменталната бурса; б — изглед отпред: 1 субхепатален абсцес, 2 — горна субфренична, 3 — лява субфренична, 4 — абсцес в хилуса на далака

II. Левостранни поддиафрагмални абсцеси:
. горна (над левия лоб на черния дроб);
. anteroinferior (под левия лоб на черния дроб, абсцес на предстомашна локализация);
. posteroinferior (абсцес на оменталната бурса);
. периспленичен абсцес.

III. Средни, централни субдиафрагмални абсцеси (образувани след гастректомия):
. левичар;
. задна екстраперитонеална (централна), ограничена от листата на коронарния лигамент.

IV. Екстраперитонеални десностранни долни абсцеси.

Абсцесите са локализирани под диафрагмата, в ретроперитонеалната тъкан.

Десностранните субдиафрагмални абсцеси се срещат 6-7 пъти по-често от левите, като половината от тях са в предно-горната локализация. Средният абсцес може да бъде усложнение на стомашна резекция, когато нормалните анатомични взаимоотношения на органите на поддиафрагмалното пространство са нарушени. Пресечната точка на хепатогастралния лигамент отваря пътя за гной към средната (централна) част на диафрагмата, която определя горната граница на абсцеса. Отдясно и отзад натрупването на гной е ограничено от левия лоб на черния дроб, отляво от пънчето на стомаха, отпред от коремната стена и отдолу от напречното дебело черво и мезентерията му.

Основната причина (75%) за субдиафрагмалните абсцеси са хирургични интервенции: операции на жлъчните пътища, стомаха, панкреаса и дебелото черво. Това е опасно следоперативно усложнение с висок риск от развитие на сепсис. Сред всички интраабдоминални абсцеси най-често срещаните са поддиафрагмалните абсцеси, следвани от абсцесите на Дъгласовата торбичка и междучревните абсцеси.

Непосредствената причина за субдиафрагмални абсцеси, свързани с операция, е инфекция на субдиафрагмалното пространство след операция поради чревно, стомашно съдържимо, жлъчка, гной поради недостатъчност на анастомозата, некроза на стената на органа. Възможна е инфекция по време на операция, а в предоперативния период - разпространение на заразено коремно съдържимо поради перфорация на кух орган, перитонит, руптура на орган поради нараняване или нагнояване на хематом. Изливът под диафрагмата може първоначално да бъде стерилен, а след това се инфектира по контактен, хематогенен или лимфогенен път.

Поддиафрагмалният абсцес е възможен при пациенти от всяка възраст и пол, най-често се причинява от стафилококи, Е. coli и стрептококи.

Абсцесът може да бъде разположен в коремната кухина и в ретроперитонеалното пространство, най-често под десния купол на диафрагмата над черния дроб, както вдясно, така и вляво от фалциформния лигамент на черния дроб.Гнойният процес може да включва и оменталната бурса при панкреатит. При абсцес под левия купол на диафрагмата, далакът и далачната флексура на дебелото черво се изтласкват надолу.

Когато субдиафрагмалният абсцес е разположен ретроперитонеално, той е ограничен от диафрагмата, бъбреците, а самият абсцес е разположен в ретроперитонеална тъкан. Когато абсцесът е разположен интраперитонеално, източникът на инфекция е възпалителният процес, преминаващ от съседни органи (жлъчен мехур, стомах, черен дроб и др.). Гной често навлиза в ретроперитонеалното субдиафрагмално пространство през лимфните канали по време на гнойно възпаление на апендикса, тазовите органи и червата.

При контакт инфекцията навлиза в ретроперитонеалното пространство по време на възпаление на панкреаса и бъбреците. Чрез системата на порталната вена инфекцията може да навлезе в черния дроб и след това в субдиафрагмалното пространство. Възпалителният инфилтрат при субдиафрагмален абсцес се състои от съседни органи, участък от диафрагмата, съседен на абсцеса. Възпалителният конгломерат е заобиколен от съединителнотъканна капсула с фибринови слоеве и възпалителна левкоцитна инфилтрация.

Клинична картина

Трябва да се отбележи забавянето на дишането на половината от гръдния кош от засегнатата страна, прибирането на епигастричния регион по време на вдишване и изпъкналост по време на издишване, което е свързано с парализа на диафрагмата. Дишането е бързо и повърхностно. В долните части на гръдния кош от засегнатата страна има болка при палпация, напрежение в коремните мускули и болка в горната част. При перкусия може да се установи високо изправяне и неподвижност на диафрагмата. Слушайте отслабено дишане в долните части на белите дробове от засегнатата страна, шум от плеврално триене (ако плеврата е включена в процеса), повишен гласов тремор.

Рентгеновите и ултразвуковите методи на изследване са от голяма помощ при диагностицирането.

Рентгенографията разкрива високо положение на купола на диафрагмата, нейната неактивност или неподвижност и излив в плевралната кухина от засегнатата страна. Газът се намира над нивото на течността. При двуизмерно ултразвуково сканиране може да се открие кухина със съдържание, около което има плътна капсула. Подвижността на диафрагмата е ограничена.

В кръвта се отбелязва левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво и повишаване на ESR.

Субфреничният абсцес трябва да се диференцира от остри заболявания на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство (холецистит, панкреатит, пиелонефрит и др.), Ексудативен и сух плеврит, инфекциозни заболявания (коремен тиф). Рентгеновото изследване и ултразвукът, както и пункцията, която е най-добре да се извършва под рентгенов, ултразвуков или компютърен томографски контрол, могат да помогнат в диагностиката.

Оперираните пациенти се подлагат на радиография във фронтална и странична проекция. При субдиафрагмален абсцес се определя обемна формация, ниво на течност и газов мехур в субдиафрагмалното пространство. Косвени признаци: висок купол на диафрагмата, натрупване на течност в плеврата, ателектаза на базалните сегменти на белия дроб. При многоаксиален преглед във вертикално положение на пациента се определя ограничена подвижност и високо положение на диафрагмата, понякога газов мехур и натрупване на течност в костофреничния синус. Косвените признаци включват изместване и замъглени контури на съседни органи.

Ултразвукът в ранния следоперативен период може да се извърши до леглото на пациента. Методът ви позволява да определите или изключите ограничено или широко разпространено натрупване на течност в коремната кухина.

Сонографията може да потвърди абсцес, но не го изключва и не прави разлика между инфектирани и неинфектирани течности в субдиафрагмалното пространство. Предимствата на метода включват възможността за динамично наблюдение в следоперативния период.

КТ има предимства пред ултразвука, но изисква специална подготовка; когато се използват контрастни вещества, методът позволява да се определят не само локализирани натрупвания на течност, но и неговия произход (хематом, гной, серозна течност) по плътност.

Пункцията на образуване на течност под ултразвуков контрол или КТ разрешава много диагностични съмнения. Тя ви позволява да определите произхода на течността, да получите материал за бактериологично изследване, да премахнете гнойта, да изплакнете кухината на абсцеса с антисептичен разтвор и да осигурите дренаж за последваща санация. Като диагностичен инвазивен метод се използва, когато всички други неинвазивни методи са неуспешни.

Лечение

Бързият достъп до абсцеса зависи от местоположението му. Успехът на лечението зависи от правилната локализация на субдиафрагмалния абсцес и рационалния хирургичен достъп до него.

При десни предно-горни и долни (субхепатални) абсцеси (най-честата локализация) основният достъп е десният хипохондриум. Отварят се левостранни (горен, прегастрален (предно-долен), задно-долен (абсцес на оменталната бурса) с трансперитонеален достъп чрез суперомедианна лапаротомия. За отваряне и дренаж на високи десни абсцеси (суперпреден, задно-горен) и ляво-горен и периспленични абсцеси, както и ретроперитонеални субдиафрагмални абсцеси ov задоволява екстраплеврално -екстраперитонеалния достъп на Мелников.

Извършва се екстраплеврално-екстраперитонеален достъп по хода на VIII-IX ребра отстрани или по хода на XI-XII ребра отзад с тяхната резекция. Диафрагмата се разкрива чрез отлепване на плевралния синус нагоре. При този оперативен подход се изключва инфекцията на плевралната и коремната кухина, което го прави предпочитан за подходящо локализиране на абсцеса.

Поддиафрагмалният абсцес се отваря по най-краткия път, екстраплеврално и екстраперитонеално, като се осигуряват адекватни условия за дренаж. Достъпът до субфреничния абсцес се определя от местоположението му, трябва да се вземат предвид условията за дренаж: разрезът се прави на долния полюс на абсцеса.

Предните подходи, особено при големи абсцеси, не осигуряват добър дренаж, така че те се допълват с контраотвор. Екстраплевралните подходи са удобни за достъп до субфренични абсцеси на всякаква локализация, с изключение на ниско разположените.

Отварянето на средния (централен) субдиафрагмален абсцес и абсцеса на предстомашната бурса не е трудно и се извършва през средна рана или по протежение на белег. Срастванията, отделящи абсцеса от долния етаж на коремната кухина, не трябва да се разрушават. Същата ограничаваща бариера е напречното дебело черво с неговия мезентериум и срастванията, образувани между това дебело черво, големия оментум и перитонеума на предната коремна стена. След разхлабване на кожните конци и отваряне на раната, апоневрозата и перитонеума се дисектират, като се започне от горния край на белега в епигастралната област. Раната се отваря частично и абсцесът се оглежда с пръст, а гнойта се изсмуква. Раната се разширява на дължина, достатъчна за добър дренаж.

Отварянето на предния или предно-горния десен субдиафрагмален абсцес се извършва от предния или страничния достъп. Разрез с дължина 10-12 cm започва от външния ръб на правия коремен мускул и продължава навън и надолу успоредно на ребрената дъга. Страничният подход минава успоредно на ребрената дъга от средноключичната до средната аксиларна линия. Външните и вътрешните коси мускули на корема се дисектират до напречната фасция и преперитонеалната тъкан.

Перитонеумът се отлепва направо с пръст или инструмент, като при необходимост се използва хидравличен тъканен препарат, прониква в пространството между диафрагмата и фасцията и се отлепва фасцията заедно с перитонеума. Абсцесът се палпира с пръст, гнойта се отваря и гнойта се аспирира с електрическо изсмукване.

а - изглед отпред; b - страничен изглед

Най-ниската точка на абсцеса се дренира през контрапертурата. Ако кухината на абсцеса достигне фалциформения лигамент на черния дроб, който се определя от котраптер, изтеглен по горната повърхност на черния дроб до външния ръб на фалциформения лигамент, този лигамент се пробива или заобикаля отвън, форцепсът се прекарва под XII ребро. Краят на инструмента се използва за изпъкване и изрязване на кожата, а форцепсът се изважда. Раната се разширява, абсцесът се изпразва. С обратно движение на форцепса се вкарва дренажна тръба, която се фиксира с един шев към кожата.

а — провеждане на инструмент за прилагане на контрапертура и дренаж; б - дренажни тръби в субдиафрагмалното пространство

При по-малко обширни абсцеси, заемащи предно-горното или латералното пространство, може да се извърши допълнителен дренаж, както следва. Допълнителен кожен разрез с дължина 2-3 cm се прави на 5-6 cm навън от ръба на първия разрез, като се използва преден достъп. Към втория разрез се вкарва форцепс екстраперитонеално от първия разрез и мускулите се разделят. Те разстилат краищата на раната, оголват перитонеума и го дисектират или го прекарват тъпо, прониквайки в кухината на абсцеса в долния му ръб.

Индикации за такъв дренаж са абсцеси, разпространяващи се в задната горна и латерална част на дясното супрахепатално пространство. В такива случаи, когато се изследва кухината на абсцеса, пръстът или инструментът излизат извън купола на черния дроб и дренажът през предните или страничните разрези ще бъде недостатъчен.

От предния достъп можете да отворите предно-горния абсцес, от страничния достъп можете да отворите задно-горния абсцес, а долният (субхепатален) абсцес се отваря трансперитонеално.

Отварянето на задно-долния десен субфреничен абсцес се извършва от субплеврален трансдиафрагмален достъп. Пациентът се поставя на лявата страна с опора под ребрата, левият крак се сгъва в колянната става и се привежда към стомаха.

Долният заден назъбен мускул се разрязва, в наклонена посока леглото на 12-то ребро и междуребрения мускул отпред. Открива се долно-задната повърхност на диафрагмата, която се пресича в хоризонтална посока и след това париеталният слой на перитонеума се отлепва от диафрагмата с пръст и туфери, като се движи нагоре и отпред по задната повърхност на бъбрека. и черен дроб.

След като опипате абсцеса с показалеца (ако не е възможно да определите позицията на абсцеса чрез палпация, прибягвайте до пункция), околните тъкани се изолират със салфетки и абсцесът се отваря. Гнойта се отстранява постепенно с прекъсвания с помощта на електрическо изсмукване. Абсцесната кухина се оглежда с пръст, мостовете се отделят и се поставя дренажна тръба.

Екстраплевралният достъп до субдиафрагмалното пространство според Мелников е приложим за отваряне на високи горни предни, задно-горни субфренични абсцеси, десен и ляв екстраперитонеален и периспленичен абсцес. По същество този достъп до субфренични абсцеси е универсален.

а - линия на кожен разрез; b — рана след субпериостална резекция на две ребра (пунктираната линия показва линията на дисекция на тъканите); в — оголват се костофреничният синус на плеврата (1) и диафрагмата (2); г — диафрагмата се разрязва (2) и се оголва перитонеума (3); d - отваряне на абсцес

Преддиафрагмалното пространство се разширява чрез мобилизиране на плевралния синус чрез пресичане на съединителнотъканните връзки, синусът се изтласква нагоре по тъп начин с 2-3 cm в резултат на отделяне на плеврата от гръдната стена и диафрагмата. За предотвратяване на разкъсвания на плеврата се отлепва заедно с фасцията; ако плеврата е повредена, тя се зашива с отделни конци заедно със съседните тъкани. А.В. Мелников препоръчва зашиване през плевралния синус и диафрагмата.

Диафрагмата се разрязва по влакната по цялата дължина на разреза и краищата й се зашиват към мускулите на гръдната стена. Интраабдоминалната фасция се отлепва заедно с париеталния перитонеум; След като се открие абсцес, той се отваря, изсушава и дренира с тръба с диаметър 10-12 mm. Ако абсцесът не може да бъде открит, тогава перитонеумът се отлепва от разреза и поддиафрагмалното пространство се пробива с игла и празна спринцовка. След откриване на гной абсцесът се отваря и кухината му се дренира.

Субкосталният трансперитонеален достъп отдясно се използва за отваряне на субхепатални абсцеси, а понякога и на предни супрахепатални абсцеси, ако станат случайно открити по време на операция. Горният среден, лапаротомен достъп се използва за левостранни абсцеси. Това са релапаротомии, когато са усложнени от гнойно-възпалителен процес в непосредствения следоперативен период след интервенция в жлъчните пътища, стомаха и дванадесетопръстника. В хипохондриума и епигастричния регион се открива възпалителен инфилтрат и кожна хиперемия. По това време, като правило, абсцесът в коремната кухина е ограничен от сраствания.

Ако при отваряне на коремната кухина се открие преден поддиафрагмален абсцес в десния хипохондриум, тогава се определят неговата позиция и граници и се предприемат мерки за предотвратяване на инфекция на коремната кухина. С помощта на отделни прекъснати шевове свободният ръб на черния дроб се зашива към долния ръб на раната на коремната стена, а марлеви тампони се нанасят върху страничния участък. Отвътре абсцесът е ограничен от фалциформения лигамент. След това абсцесът се отваря и дренира.

Задно-долният левостранен хиподиафрагмален абсцес (абсцес на оменталната бурса), който може да бъде причинен от гноен панкреатит, перфорация на язва на задната стена на стомаха, се отваря трансперитонеално и се дренира през прозорец в гастроколичния лигамент. Коремната кухина се отваря с помощта на горен среден лапаротомичен разрез, стомашно-чревният лигамент се дисектира, като предварително се отдели мястото на отваряне на лигамента от коремната кухина със салфетки.

Ако абсцесът е в съседство с лигамента или гнойта е в оменталната бурса, той се отстранява чрез изсмукване, кухината на бурсата се дренира и ръбовете на лигаментния разрез се зашиват по цялата обиколка до париеталния перитонеум. Ако се образува абсцес в оменталната бурса и е ограничен от сраствания, тогава ръбовете на дисектирания лигамент се зашиват към париеталния перитонеум, докато абсцесът се отвори. През оформената бурзостома с диаметър 5-7 см се дренира оменталната бурса с тръба и марлени тампони. Раната на коремната стена се зашива с тампони. Ако има изтичане на гной към далака, към оменталния отвор, тогава гнойта се отстранява през оменталната бурса и съответно се доставя допълнителен дренаж.

В следоперативния период лечението се извършва по същия начин, както при всяко друго гнойно заболяване: осигурява се адекватен отлив на съдържанието, кухините се измиват и третират с антисептични разтвори, използват се протеолитични ензими и физични фактори, детоксикация, инфузия и антибактериална терапия се извършват.

При несвоевременно или неправилно лечение субдиафрагмалният абсцес може да доведе до сепсис.

При консервативно лечение на субдиафрагмален абсцес прогнозата е неблагоприятна, при ранна диагностика и навременна хирургична интервенция резултатите са благоприятни.

Санкт Петербургска медицинска академия за следдипломно образование Катедра по трансфузиология и хематология Субдиафрагмален абсцес (етиология, клиника, диагноза, лечение) Санкт Петербург 1999 Списък на използваните съкращения PD - субдиафрагмален PDA - субдиафрагмален абсцес PDP - субдиафрагмално пространство CT - компютърна томография ултразвук - ултразвук Субдиафрагмалният абсцес (SDA) все още е заболяване с недостатъчно ясен произход, трудно за диагностициране и трудно за предотвратяване и лечение. Неговата сравнителна рядкост не позволява на практическия лекар да натрупа значителен материал при работа с пациенти с PDA. Това резюме се основава на статии, публикувани през последните 15 години в съветската и руската медицинска преса, и има за цел да обобщи данни (често противоречиви) за етиологията, клиничната картина, диагнозата и лечението на PDA. Историческа информация Ранните сведения за PDA говорят за него само като за патологична находка. PDA, открити по време на аутопсии, са описани по едно време от Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). През 1845 г. Barlax за първи път описва клиничната картина на PDA при жена. Тя се оплака от болка в страната, която се появи внезапно. По време на прегледа се установява тимпанит и амфорично дишане с метален оттенък в ъгъла на лявата лопатка, там също се чува пръскащ шум, показващ натрупване на течност, която е зона на притъпяване под зоната на тимпанит . Анализът на тези данни позволи на автора за първи път да направи точна диагноза на PDA интравитално. Секциото потвърди наличието на източника на абсцеса - две перфорирани стомашни язви. Впоследствие се появяват редица произведения на PDA, в които за първи път диагностичните въпроси заемат видно място. Leyden (1870) и Senator (1884) описват ясни признаци на PDA. Jaffe (1881) предлага термина "субдиафрагмален абсцес". Gerlach (1891) установява анатомичните граници на абсцеса. Novack (1891) описва патологичната му картина. Schehrlen (1889) е първият, който предлага хирургично лечение на PDA. През същия период се появяват вътрешни трудове по тази тема (Е. Мориц, 1882; С. А. Тривус, 1893; В. П. Образцов, 1888; Л. П. Боголепов, 1890). През 1895 г. А. А. Громов предлага трансплеврален достъп до PDA, а Н. В. Парийски извършва екстраплеврално отваряне на абсцеса. До края на 19 век има работи, които обсъждат използването на рентгенови лъчи за диагностика на PDA. За тази цел те са използвани за първи път от Beclere през 1899 г., а в Русия от Ya. М. Розенблат през 1908г. Впоследствие бяха публикувани редица важни теоретични топографско-анатомични трудове, които обосноваха хирургичните мерки за лечение на PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920). През 50-60-те години интересът към този проблем се увеличи значително в СССР. През 1958 г. въпросът за PDA е включен в програмата на Всеруския конгрес на хирурзите. С развитието на антибиотичната терапия започна да се развива не само хирургично, но и консервативно и комплексно лечение на PDA. По това време бяха разработени принципите на комплексното лечение на PDA, които не са се променили и до днес (а само са допълнени и коригирани). Публикувани са 2 монографии по този проблем (Apovat B.L. и Zhielina M.M. “Поддиафрагмален абсцес”, М., 1956 и Belogorodsky V.M. “Поддиафрагмален абсцес”, L., “Медицина”, 1964) . В периода 70-90 г. в СССР и Русия интересът към този проблем остава стабилен. В много статии от тези години акцентът не е върху лечението на PDA, а върху тяхната диагностика с помощта на съвременни методи (ехография, CT). Тези методи значително улесниха диагностиката на PDA, дори малки и дълбоко разположени. В същото време много въпроси за превенцията и възможно най-ранното откриване (и следователно лечение) на PDA остават нерешени. В продължение на много години честотата на PDA е сравнително малка - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Въпреки това, през последните години, с влошаването на социалните и хигиенните условия в Русия, с намаляването на стандарта на живот и влошаващата се престъпна ситуация, увеличаването на случаите на PDA (наранявания на корема, операции за пептична язва, рак на стомаха и дебелото черво , намаляване на имунореактивността в по-голямата част от населението) трябва да се предвиди, свързано с намаляване на дела на протеини в диетата). Това показва необходимостта всеки практикуващ хирург да познава темата. Концепция за PDA PDA е натрупване на гной в пространството между диафрагмата и подлежащите органи. По-често развитието му се наблюдава между диафрагмалния слой на перитонеума и съседните органи (започва като перитонит). Това е така нареченият интраперитонеален PDA. По-рядко абсцесът се локализира екстраперитонеално, като започва от ретроперитонеалното пространство като флегмон. Абсцесите могат да бъдат разположени в различни части на поддиафрагмалното пространство (субдиафрагмално пространство). Разположен директно под диафрагмата, този абсцес в една или друга степен нарушава формата и функцията на диафрагмата и съседните органи. Локализацията на абсцеса в PDP създава големи трудности при диагностицирането и изпразването му и го отличава от други абсцеси на горния етаж на коремната кухина (чернодробен, субхепатален, далак, бурса на малкия оментум, абсцеси на коремната стена и др.). ). Статистически данни Въпросът за честотата на заболяването на PDA все още не е получил точен научно обоснован, статистически надежден отговор, въпреки големия брой трудове, посветени на тази патология. Основната причина за това е относителната рядкост на заболяването. Според Белогородски (1964) от Куйбишевската болница в Ленинград (1945-1960), сред повече от 300 хиляди пациенти, пациентите с PDA представляват 0,01%. Последващи проучвания са изследвали много по-малък брой пациенти и следователно не могат да се считат за по-достоверни статистически. Сред PDA, в момента около 90% са постоперативни (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988). Етиология и патогенеза на PDA При възникването на PDA водеща роля принадлежи на микробната флора. Според повечето автори в гнойта на PDA най-често се откриват стрептококи, стафилококи и ешерихия коли. Често културите от PDA гной показват увеличение на неклостридиалната анаеробна флора. Най-често източникът на инфекция при PDA са локални гнойно-възпалителни процеси, локализирани в коремната кухина. Най-често (около 90% от случаите (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) това е следоперативен локален или дифузен перитонит. Всяка операция на коремните органи може да доведе до появата на PDA. Но статистиката показва, че най-често PDA се развива след гастректомия, субтотални резекции на стомаха, операции за рак на панкреаса и лявата половина на дебелото черво (Gulevsky B.A., Slepukha AG, 1988) SN Malkova (1988) дори идентифицира „рискова група“ за развитието на PDA - това са пациенти които са претърпели гастректомия или субтотална резекция на стомаха за рак, особено в комбинация с парагастрални операции (спленектомия, резекция на панкреаса). Причината за това е масивна хирургична травма на тъканите, кървене, неуспех на анастомози (особено езофагеално-чревни), намален имунитет на фона на ракова интоксикация, нарушения на левкопоезата, спленектомия и постоперативна анемия. Технически грешки по време на операция (грубо боравене с тъкани, лоша хемостаза, травма на перитонеума, използване на сухи кърпички и тампони) водят до намаляване на устойчивостта на перитонеума към инфекция . Въпреки че PDA може да възникне и след сравнително леки операции, които са извършени без специални технически затруднения (апендектомия, зашиване на перфорирана язва и др.). Втората най-честа група причини за PDA са наранявания на коремните органи (както затворени, така и отворени). С цялото разнообразие от травми, нейните последици имат общи черти - образуването на хематоми, натрупвания на жлъчка, които след това се нагнояват и се превръщат в абсцеси на паразита. При открити наранявания възникването на PDA се наблюдава главно при увреждане на перидиафрагмалната област (огнестрелни, прободни и порезни рани). Само 10% от пациентите с PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) не са имали анамнеза за предишни операции или наранявания. Сред заболяванията, които причиняват PDA, първо място заемат заболявания на органите на горния етаж на коремната кухина (предимно пептична язва, чернодробни абсцеси). Много по-рядко PDA е усложнение на заболявания на органите на средния и долния етаж на коремната кухина (неопериран апендицит, заболявания на женските полови органи, гноен паранефрит, простатит). Понякога PDA усложнява хода на гнойно-възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата (напротив, реактивният плеврит е много по-често свързан с PDA от коремен произход). Патологична анатомия Най-често PDA се намират интраперитонеално, по-рядко в ретроперитонеалното пространство (съответно 89-93 и 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). При интраперитонеален абсцес в началния стадий се наблюдава трансудация и емиграция на кръвни клетки. Ретроперитонеалната PDA започва с клетъчна инфилтрация на тъканта и развитие на лимфаденит. PDA с травматичен произход се основава на нагнояване на инфектирани натрупвания на кръв и жлъчка. Това е етап I от развитието на PDA. Възпалението може да спре там. Според De Bakey това се случва в приблизително 70% от случаите. В противен случай се появява ексудат в пукнатините на перитонеума и периаденитът се появява ретроперитонеално. PDA е ограничен от коремната кухина чрез сраствания и фасции. Абсцесът постепенно се увеличава и може да достигне значителни размери. PDA имат различни форми, най-често кръгли. Формата зависи от местоположението на абсцеса. Органите, съседни на диафрагмата, оказват натиск върху долната повърхност на абсцеса, което може да му придаде плоска форма. Основното съдържание на PDA е гной. Понякога в гнойта се откриват чужди тела - парчета изпражнения, жлъчни камъни, пясък, паразити. Газът в PDA се появява в резултат на активността на микроби, предимно газообразуващи бактерии. Наличието на гной и газ в PDA оставя свой специален отпечатък върху клинико-анатомичната картина на PDA. Това са предимно симптоми за наличие на въздух (газ) и течност и тяхното движение. Понякога на този етап развитието на PDA спира, но най-често обемът му се увеличава с появата на газове. В този случай PDA засяга съседни органи и тъкани, които реагират с реактивно възпаление (плеврит). Кухите органи се компресират, деформират, белите дробове се компресират, черният дроб и далакът се изместват. Понякога гнойта облизва околните сраствания и стените на близките органи, което води до пенетрация или перфорация и гнойта навлиза в съседни кухини и след това през коремната стена и стената на гръдната кухина навън. Ако абсцесът не се изпразни, тогава около PDA, на мястото на разхлабени сраствания и сраствания, се развива плътна фиброзна капсула, с появата на която настъпва третият етап на пълен (капсулиран) PDA. Картината тук е подобна на етап II, но обикновено тежестта на гнойно-възпалителния процес намалява, телесната температура намалява и обемът на абсцеса намалява поради абсорбцията на течната част на гной и газ. На този етап може да се появи и изпразване на гной през съседни кухини и органи, след което остават вътрешни и външни фистули. Понякога в такива случаи абсцесът постепенно се изпразва напълно и може да настъпи спонтанно заздравяване и на мястото на абсцеса се образуват плътни белези, понякога с петрификация на мембраните на абсцеса и гнойни частици. По-често на този етап се появява гнойна интоксикация, изтощение, амилоидоза на вътрешните органи и понякога сепсис. В такива случаи дори технически правилната операция не винаги може да предотврати смъртта на пациента. Класификация на PDA Съществуват интра- и екстраперитонеални PDA, които се разделят на леви, десни и медиални. Тези абсцеси от своя страна варират по местоположение спрямо свода на диафрагмата. Дясно: предно-горно, супер-задно, централно, задно-долно. Ляво: горно, долно-предно, задно-долно, околоспленично. Освен това се прави разлика между долните екстраперитонеални десни и леви абсцеси. Данните от различни автори за честотата на PDA в различни локализации понякога се различават значително. Например, V. M. Belogorodsky (1964) наблюдава 163 десни, 72 леви и 5 двустранни абсцеса. С. М. Малкова (1986) пише, че в нейната работа е имало 52% ляво-, 19% десностранно и 29% средно PDA. Като се вземат предвид данните от последните работи (Алиев S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), очевидно трябва да говорим за приблизително еднаква поява на ляво и дясно PDA; във всеки случай разликата в тяхната честота не надвишава 10-12%.Според естеството на съдържанието PDA могат да бъдат безгазови (съдържат само гной) и газове. Диагностика на PDA Симптоми на PDA Първият и основен симптом на PDA е болката. Болката с PDA обикновено е локализирана. Повечето пациенти съобщават за остра, "остра", "паряща" болка. В началото на заболяването болката е умерена, по-рядко силна. Чести са оплакванията от тягостна болка в дясната половина на гръдния кош, излъчваща се към врата. Болката придружава PDA почти през целия ход на заболяването. Болката може да отслабне и/или да се засили при движение, кашляне, дишане или напрежение. Характерна е ирадиацията към раменния пояс, лопатката, ключицата от същата страна на ЛПД. Това е следствие от дразнене на окончанията на n.phreniсi, чиито влакна се разпространяват в центъра на сухожилията, поради което облъчването се наблюдава по-често, когато PDA е локализиран под центъра на диафрагмата. Телесната температура при пациенти с PDA обикновено е повишена. Хектичната треска понякога е единственият симптом за развитие на PDA. Според E.I. Bakuradze треската е водещият симптом на PDA (Belogorodsky V.M., 1964). Придружава се от втрисане, изпотяване, бледо лице, сух език и чувство на тежест в долните части на гърдите. Пулсът при тези пациенти обикновено е ускорен. Инспекцията и палпацията позволяват да се идентифицират промени, които могат да показват PDA. На първо място е принудителното положение на пациента. В леглото пациентите заемат висока, повдигната позиция по гръб, често със свити крака. Понякога пациентите лежат на засегнатата страна. При движение пациентите избягват ненужните движения на тялото, като се държат прави или, например, с десен PDA, навеждайки се напред и надясно. Много симптоми, най-характерните, се определят чрез изследване на гръдния кош. Още при преглед може да се открие разширяване на гръдния кош. Langenbuch (1897) сравнява формата му с камбана (но сега никой не описва такива драстични промени). По-малко значимите промени са доста чести. Отбелязва се гладкост на междуребрените пространства и тяхното разширяване; тяхната изпъкналост според PDA; изпъкналост на фалшиви ребра от болната страна (това е по-изразено с натрупването на гной в периферните части на RAP). В началото на заболяването изследването на корема не открива никакви симптоми на PDA. По-късно се появяват характерни симптоми - подуване на субкосталната област с десен PDA и парадоксално дишане, при което епигастралната област се прибира при вдишване и изпъква при издишване. В някои случаи се откриват промени в кожата и подкожната мастна тъкан. В по-късните етапи кожата става леко жълтеникава и суха на допир. Понякога има ивица от подуване и подуване на страничната повърхност на долната половина на гръдния кош; този симптом се дължи на лоша циркулация в тази област. Палпацията на гръдния кош и корема близо до диафрагмата разкрива мускулно напрежение, съответстващо на локализацията на PDA (по-ясно от коремната стена). Понякога можете да почувствате ръба на PDA, когато се спуска изпод диафрагмата по задната повърхност на предната коремна стена. Палпацията отзад със заден PDA разкрива гладкост и напрежение в горната част на лумбалната ямка. За разлика от паранефрита, палпирането на лумбалната област отпред ще бъде безболезнено (по-точно областта на бъбреците). Най-важният симптом на PDA, получен чрез палпация, е чувствителността и особено болката в областта на нейното местоположение. В този случай понякога се отбелязва дифузна област на болка, съответстваща на местоположението на абсцеса. За идентифициране на болката се препоръчва извършване на гръдни компресии (Fakson). За локална диагностика е необходимо да се идентифицира областта на болката, съответстваща на PDA. Характерна е болката в областта на ребрената дъга (срещу IX - XI ребра), отбелязана за първи път от М. М. Крюков (1901). Сега този симптом се нарича симптом на Крюков. Понякога има области на силна болка в областта на шията на мястото на закрепване на краката на стерноклеидомастоидния мускул, в раменния пояс. Физически методи за изследване Те могат да открият промени в позицията и състоянието на съседни органи. С PDA открийте натрупване на течност и газ на места, където не трябва да бъдат, излив в плевралната кухина, компресия на белодробна тъкан, хепатоптоза. Тези симптоми се появяват на ранен етап и ясно се проявяват в етапи II и III. Негаз PDA Перкусия на гръдния кош може да разкрие тъпота, разположена над нормалната граница на черния дроб; тази тъпота е по-малко интензивна от чернодробната тъпота. Подвижността на долния ръб на белия дроб често е намалена или липсва. Реакцията на плеврата с PDA се отбелязва още в първите дни (сух плеврит). A.A. Троянов отбелязва суха, болезнена кашлица при пациенти с PDA (без храчки), обяснявайки това с дразнене на чувствителните нервни окончания на диафрагмалната плевра. Плеврален излив също е често срещан при ранен PDA. Ефлуентният плеврит от друг произход може да усложни диагнозата. Важно е да се отбележи, че такъв плеврит, дори с големи размери, не измества ръба на черния дроб надолу, но може да измести (за разлика от PDA) сянката на сърцето. Долният ръб на белия дроб се компресира от PDA, въздушността му намалява до ателектаза. В зависимост от степента на компресия на белия дроб, резултатите от перкусията ще варират от белодробен звук до абсолютна тъпота (особено ясно отпред). По време на аускултация можете да чуете различни промени - от отслабено везикуларно до бронхиално дишане. На границата на абсцеса дишането внезапно изчезва. Тъпостта на перкусионния звук над PDA не се променя при дихателни движения, но когато се промени позицията на тялото, лентата на тъпота се измества. Когато пациент с десен абсцес е позициониран от лявата страна, зоната на тъпота се измества наляво. Абсцесът ще се отдалечи от дясната странична стена на гръдния кош, което се проявява с появата на ясен белодробен тон тук. Изместването на черния дроб заедно с абсцес над него води до чернодробно балотиране. Ако потупате гърдите отзад под ъгъла на дясната лопатка на пациента, ръката, поставена в десния хипохондриум отпред, ще усети ударите на черния дроб. Това е симптом на G.G. Yaure (1921). При десния PDA, като правило, долният ръб на черния дроб се спуска и се палпира добре. При изследване на лявата половина на гръдния кош се определят същите отношения като вдясно, но левият купол на диафрагмата не се издига толкова високо, колкото десния (не по-високо от третото ребро, а дясното - до второто ребро). ребро). Появата на тъпота в задната част на долната част на гръдния кош също се наблюдава при ретроперитонеален PDA. Тъпата зона не достига голяма височина. Натрупването на гной в ретроперитонеалното пространство изглажда горната част на лумбалната ямка, а понякога дори я изпъква. В тези случаи се определя болка, пастообразни меки тъкани при палпация и липса на болка отпред (за разлика от паранефрит). Газосъдържащ PDA Понякога перкусия на гръдния кош отпред разкрива под белодробния тон не тъпота, а тимпанит. Това е признак за наличие на газ в абсцесната кухина (газ PDA). При перкусия се установяват 3 области с различни тонове - ясен тон на белия дроб, тъпанчев газ и притъпяване на гной. PDA газът се измества, когато позицията на тялото се промени. Винаги се намира в горната част на PDA (симптом на Дейв). Съотношението газ-течност е ясно видимо при флуороскопия. При аускултация в областта на абсцеса се чува звукът на падаща капка, а когато пациентът бързо промени позицията си, се появява „пръскащ шум“ на Хипократ. Когато възникне реактивен плеврит, по време на перкусия се отбелязва четиристепенен звук - белодробен тон, тъпота на ексудата, тимпаничен звук на газ, тъп тон на гной и черен дроб (L.D. Bogalkov). Методи за рентгенова диагностика на PDA В основата на рентгеновата диагностика на PDA е анализът на състоянието на диафрагмата; изчистване на газове, потъмняване на гной. Промените в белите дробове, сърцето и черния дроб, причинени от PDA, са негови косвени признаци. По време на първото изследване (флуороскопия или радиография) се откриват промени, характерни за PDA: или потъмняване над линията на диафрагмата (сякаш изпъкнала сянката на черния дроб) с PDA без газ, или фокус на избистряне с долна хоризонтална линия, отделена от белия дроб чрез дъгата на диафрагмата. Понякога е възможно да се отбележи по-високо положение на купола на диафрагмата и намаляване на нейната подвижност. Пълна неподвижност на купола на диафрагмата, когато пациентът е във вертикално положение и неподвижност или минимална пасивна подвижност, когато пациентът е хоризонтален, са характерни за PDA. С PDA се определя намаляване на въздушността на долните части на белия дроб, повдигнати от високо стояща диафрагма. В този случай често се наблюдават натрупвания на течност - реактивен излив - в плевралния синус. Рентгеновото изследване помага да се идентифицират промени в съседни органи: изместване на надлъжната ос на сърцето, деформация на стомаха, изместване надолу на слезковия ъгъл на дебелото черво. Рентгеновият метод обаче не винаги открива PDA. Това се случва или защото PDA не е „узрял“ и не се е оформил, или защото картината, получена по време на изследването, е неправилно оценена. Поради подуване и инфилтрация на диафрагмата по време на PDA, тя се удебелява до 8-17 см. Контурите на купола на диафрагмата стават неясни и замъглени. Най-характерният рентгенологичен признак на PDA са промените в областта на горната част на диафрагмата. V.I.Sobolev (1952) установи, че с PDA краката на диафрагмата стават по-ясно видими. Този признак се появява много рано в PDA, така че е ценен за ранна диагностика. Поради наличието на газ в кухите органи на PD може да се наложи диференциална диагноза на PDA с газ от нормалната картина. Диагнозата на PDA вляво е трудна поради наличието на газове в стомаха и дебелото черво. В неясни случаи помага флуороскопията с бариева суспензия, приета през устата. Въздухът в свободен PD се идентифицира на рентгенограмата като седловидна ивица над черния дроб и няма ниво на течност под него, както в долната част на PD. Газът в белодробен абсцес и туберкулозна кухина е подобен на PDA газ, единствената разлика е, че те се намират над диафрагмата. Многократните рентгенови изследвания са от голямо значение при диагностицирането на PDA. Пациентите, които показват признаци на зараждащо се усложнение в следоперативния период, дори ако те са леки, трябва да бъдат подложени на рентгеново изследване. Серийните снимки са особено ценни, в които не само се открива PDA, определя се неговата форма и местоположение, но също така се вижда динамиката на процеса и промените в размера на абсцеса. Многократните изследвания са важни след евакуация на плеврален излив, който често маскира PDA. Рентгеновият метод може да се използва за наблюдение на абсцесната кухина. PDA често се изпразва лошо дори чрез дренажи поради анатомични особености. Флуороскопията ви позволява да определите причините за забавянето на възстановяването на пациента, ако има такива. През последните години компютърната томография (КТ) навлезе в клиничната практика. Този метод е много добър за диагностика на PDA. Резолюцията му е 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). При КТ е необходимо да се диференцира течност в коремната и плевралната кухина, тъй като диафрагмата често не се визуализира на аксиални томограми - нейната оптична плътност е равна на плътността на черния дроб и далака. За да направите това, снимките се повтарят от стомаха или здравата страна - органите се изместват и течността се движи. Течността в плевралната кухина е разположена постеролатерално, в коремната кухина - отпред и медиално, което съответства на анатомията на ДП и плевралните синуси. С помощта на CT е възможно също така да се изключи PDA в случаите, когато картината не е напълно ясна. В материала на Е.А. Бажанова („Компютърна томография в диагностиката на субдиафрагмални абсцеси // Хирургия, -1991-№ 3, стр. 47-49) от наблюдаваните 49 пациенти, при 22 диагнозата PDA е отстранена след CT, при останалите 27 тя е потвърдено и открито при операция. Други инструментални методи за диагностициране на PDA Нека се спрем накратко на методите, различни от радиологичните за диагностициране на PDA. Най-важният, широко разпространен напоследък метод е ехографията (ехография, ултразвук). Неговата разделителна способност по отношение на PDA е много висока и се доближава до 90-95% (Дубров Е.Я., 1992; Малиновски Н.Н., 1986). Малките леви PDA се визуализират малко по-зле, особено тези, заобиколени от коремни сраствания. Стойността на метода е неговата безвредност, неинвазивност, възможност за динамично наблюдение и контрол на следоперативното състояние на гнойната кухина. Под ултразвуков контрол може да се извърши пункционен дренаж на абсцеси (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988). Отбелязва се ефективността на течнокристалната термография (Смирнов В.Е., 1990), но броят на наблюденията тук е малък. Лапаротомията се използва като последен етап от диагностичното търсене на PDA (с цел, освен това, ако е възможно, дрениране на абсцеса чрез манипулатори). Въпреки това, "затвореният" метод за лечение на PDA не се признава от всички (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Възможностите на лапаротомията също са ограничени в случаите на тежки сраствания в коремната кухина. B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) отбелязва ефективността на изотопното сканиране с Ga67 и Zn111. Тези изотопи са тропични към левкоцитите, на това се основава тази техника. Белите кръвни клетки, получени от пациента, се инкубират с изотопа и след това се връщат. Левкоцитите се втурват към гнойния фокус и ще има повишен "блясък". Методът е приложим в диагностиката не само на PDA, но и на други абдоминални абсцеси. Лабораторна диагностика на PDA Тези изследвания заемат огромно място в диагностиката и проследяването на хода на PDA. В анализите няма промени, специфични за PDA. Кръвните тестове показват промени, характерни за общите гнойни процеси (анемия, левкоцитоза с изместване вляво, ускорено утаяване на еритроцитите, диспротеинемия, поява на С-реактивен протеин и др.). Освен това е важно тези промени да персистират по време на антибиотичната терапия. Известна информация за генезиса на PDA може да се получи чрез изследване на пункции (откриване на тирозин, хематоидин, жлъчни пигменти). Основни позиции на диференциалната диагноза В процеса на диагностициране на PDA възниква необходимостта от разграничаване от други заболявания. Основната разлика между PDA е дълбокото местоположение на източника на заболяването, куполообразната форма на диафрагмата, високото й положение, ограничението на движенията, както и появата на тимпанит или тъпота под диафрагмата. При пациент с PDA при перкусия се обръща внимание на появата на тъпота на необичайни места. Открива се над нормалните граници на черния дроб, понякога достига II-III ребра отпред и средата на лопатката отзад. Тази картина може да се наблюдава при ексудативен плеврит. Диференциалната диагноза при базален плеврит е много по-трудна. Неговите отличителни признаци са местоположението на процеса в гръдната кухина, рязко увеличаване на болката при всяко движение на диафрагмата, повърхностно и често дишане. Въпреки това диференциалната диагноза на тези заболявания е трудна (виж Таблица 1). Таблица 1 Признаци на диференциална диагноза на PDA и ефузионен плеврит | PDA | Гноен плеврит | |История на органно заболяване|История на органно заболяване | | коремна кухина | гръдна кухина | |С преден PDA, тъпота |Най-висока точка на тъпота| | куполообразна, достига | в подмишницата, а оттам | | към II-III ребра | нивото на тъп звук намалява | |l.medioclavicularis |към гръбначния стълб и отпред | | |(Триъгълник с гирлянд) | | Над тъпотата отчетлив | Белодробен ръб над тъпотата | | подвижност на ръба на белия дроб с | неподвижен | | дълбоко дишане | | | В долните лобове на белия дроб - | Дишането отслабва постепенно | |везикуларно дишане, на | | | гранична глупост внезапно | | | прекъсва | | |Гласово треперене се засилва |Гласовото треперене отслабва | | Шум от плеврално триене над | Липсва шум от плеврално триене | | тъпота | (появява се с намаляване на | | | излив) | |Между тъпота на PDA и сърцето - |С гноен плеврит от дясната му страна| | зона на нормална белодробна | тъпота се слива със сърцето | | звук (тежък симптом) | | |Леко изместване на сърцето (с|Често изместване на сърцето | |повдигнат ръб на черния дроб) |според обема на излива | |Болка и чувствителност в областта |Може да е по-високо, над излива, в| |долни ребра (от Крюков) |няма ребра в IX-XI зона | | Коремни симптоми | Коремни симптоми | | има кухина | няма кухина | | Изместване на черния дроб надолу (до | Изместването на черния дроб е рядко и | | пъп) | малък | При гангрена на белия дроб възниква обширна инфилтрация на белодробната тъкан, причиняваща притъпяване на перкуторния звук, който може да наподобява картината на PDA без газ. Тежко общо състояние, висока телесна температура; изразените белодробни симптоми и храчките с неприятна миризма позволяват правилната диагноза на белодробна гангрена. При белодробни абсцеси, за разлика от PDA, пациентите изпитват продължителна ремитираща треска, притъпяване на перкуторния звук, отслабено дишане при липса на хрипове и симптоми на кухина в белия дроб с газове и гной. След отваряне на абсцеса, гнойни храчки се секретират в бронхите за дълго време. Диференциалната диагноза в тези случаи се улеснява от ехография и рентгенография. Острият пиопневмоторакс често се появява след физическо усилие, давайки картина на шок или колапс с остра болка в гърдите, задух, бледност, която наподобява картината на пробив на PDA в плевралната кухина. Острият пиопневмоторакс се предшества от продължително белодробно заболяване (туберкулоза, белодробен абсцес). Отличителни признаци на чернодробен абсцес са субакутен ход на заболяването, ремитираща треска, болка в десния хипохондриум, утежнена от кашлица и вдишване, отслабване на дихателните екскурзии на диафрагмата, хепатомегалия с нормално местоположение на предния ръб на черния дроб, промени в границите на черния дроб при промяна на позицията на тялото, болка в супрахепаталната област, абсансен реактивен плеврит. Най-точната диференциална диагноза е възможна чрез ехография и КТ. Диференциалната диагноза на PDA и чернодробния ехинокок е много трудна и истинската диагноза често може да се постави само на операционната маса. Ако паразитът умре, съдържанието на кистата претърпява топене, изпотяване и нагнояване, което прилича на PDA. Echinococcus се различава от PDA в постепенното си развитие, бавен растеж, дълъг курс, хепатомегалия; еозинофилия в кръвта, положителни реакции на Weinberg и Cazzoni (както с живи, така и с мъртви паразити). Заболяванията на ретроперитонеалното пространство могат да предизвикат симптоми, подобни на тези на екстраперитонеалния PDA. Това са паранефрит, ретроперитонеални абсцеси и флегмон. Чести признаци за тези заболявания и PDA са локализирана болка в задната и задната част на тялото, треска и подуване на кожата. Болката по време на паранефрит е локализирана между XII ребро и хълбочния гребен, излъчва се към бедрото и се засилва при промени в позицията на тялото. Няма лични симптоми, свързани с паранефрит. Фокусът в този случай е по-близо до повърхността на тялото, така че явленията от меките тъкани на гърба се появяват по-рано и се появяват по-често, отколкото при PDA. Контурите на гърба са изгладени, болната му половина е изпъкнала, което е особено ясно при преглед на седнал пациент. При паранефрит болката е по-изразена в ъгъла между XII ребро и дългите мускули на гърба. И отново резултатите от ултразвука и компютърната томография са определящи при диагностицирането. Таблица 2 Диференциална диагноза на PDA и заболявания на жлъчния мехур | Холецистит | PDA | | Треска | Треска | |Болки в десния хипохондриум |Болки в десния хипохондриум | | Свързано с нарушение на диета | Не е свързано с нарушение на диета | |Облекчава се от лекарства |Не се облекчава от лекарства | | Затлъстяването като предразполагащо | Предшестващо гнойно | | състояние | заболяване, нараняване (операция) | | Симптоми на Kehr, Ortner, Murphy | Симптоми на Kehr, Ortner, Murphy | |(+) |(-) | |Зони на хиперестезия върху кожата |Има зона на хиперестезия върху кожата | |няма десен раменен пояс |дясна предмишница | |Нормално стоене и подвижност|Високо стоене на диафрагмата и | |диафрагма |ограничаваща движенията му | | Курсът на заболяването е периодичен, с | Курсът е повече или по-малко | | ремисии | дългосрочно, без ремисии | | Болезненост в дясно | (+) Симптом на Крюков | | хипохондриум | | Таблица 3 Диференциална диагноза на PDA и диафрагмална херния |PDA |Диафрагмална херния | | История на ПД | История на травма, | | (по-точно неговите органи) | преди началото на заболяването | |Заболяването се развива според вида |Заболяването продължава години и | |възпаление в по-голяма или по-малка степен|проявяващо се с болка и симптоми | | срок | нарушения на чревния пасаж | |Понякога изразено възпаление |Без възпалителни явления | |явления в захранването | | | Високо положение на диафрагмата, | Тъпост над диафрагмата с | | тъпота при перкусия | в плътна херния | |(безгазов абсцес), тимпанит |органи. Тимпанит на диафрагмата, | |с газов абсцес |понякога има тъпота отдолу | | | съдържание на кухи органи | | |(стомах) | |Рентген: под високо |Рентген: под | |стояща диафрагма |затъмняване на диафрагмата – с | | полусферична форма на газа и | присъствие в херния на черния дроб, | | това е хоризонталното ниво на гной | перисталтика на удушения | | |орган, понякога ниво на течност.| | |Контрастът помага | | |изследване с база | | Рентгеново постоянство | Обикновено (!) непостоянство | | снимки | рентгенови снимки | Лечение на PDA Основата на лечението на PDA е хирургично лечение (отваряне и дренаж). Обикновено се допълва от консервативна терапия (детоксикация, антибактериална, симптоматична). Но консервативните методи не могат да заменят хирургическата интервенция. Ето защо в този раздел ще бъдат разгледани хирургически методи, или по-точно различни подходи за отваряне на PDA. Операцията за отваряне на PDA далеч не е безопасна интервенция, която е свързана с анатомичните особености на местоположението на абсцесите и дълго време е свързана с висока смъртност. Въпросът за най-добрата работа на PDA всъщност се свежда до въпроса за безопасен достъп до него. Най-много методи за хирургично лечение на PDA са предложени в края на 19 и началото на 20 век. По това време се възобновяват редица най-прости, най-кратки и безопасни достъпи до PDA. Във всеки отделен случай подходът към PDA се определя от локализацията на PDA и топографо-анатомичните взаимоотношения в областта на абсцеса. Но има редица общи разпоредби по време на операцията, независимо от метода на интервенция. Това включва позицията на пациента на операционната маса. Пациентът трябва да лежи или на здравата си страна, или по гръб, леко наклонен на здравата страна и с възглавница, поставена под тялото му. В странично положение кракът, лежащ на масата, е огънат и прикрепен към нея. Анестезията по време на операции обикновено е обща. Разрезът често се прави в областта на абсцеса, но не непременно в центъра. По-често абсцесът се отваря рязко през малък разрез и след това дупката се разширява с форцепс до необходимия размер. Изпразването на PDA трябва да става бавно, в противен случай пациентът може да колабира. След изпразване на абсцеса е необходимо да се инспектира кухината на абсцеса, да се разкъсат съществуващите връзки с пръст, да се отворят широко джобовете и заливите, като се премахнат мостовете между тях. След това е необходимо да се осигури добър дренаж на абсцесната кухина. Преди това най-често се използват тампони с мехлем Вишневски, поставени в кухината, понякога се въвеждат тампони и дренаж. През последните години най-популярният метод (като по-ефективен) е методът на захранващо-аспирационен дренаж на кухината на PDA, по-специално двулуменни силиконови дренажи (според Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). С този метод на лечение кухината на абсцеса се изчиства по-бързо и престоят на пациента в болницата се намалява. Най-честите достъпи до PDA с най-честата локализация са Трансплеврален достъп при горни предни и задни абсцеси Прави се кожен разрез с дължина 10-12 cm над мястото на PDA, за предпочитане в долния му ръб. Тъканта се изрязва слой по слой до реброто. 1-2 ребра се резецират субпериостално. След това се поставят конци по ръбовете на раната, като се събират и зашиват периоста и косталната плевра с диафрагмалната. Шият с игла, или прекъснати конци, или прекъснати. След налагането на конците се прави разрез в областта, ограничена от конците, изрязват се зашитите слоеве на плеврата, диафрагмата се изрязва по-дълбоко и абсцесът се изпразва. В кухината на абсцеса се поставят тампони (дренажи). Трудността и опасността от този метод е, че операцията се извършва върху подвижна диафрагма и изисква деликатна техника. Не винаги е възможно да се избегне отделянето на гной чрез пробиви в диафрагмата, понякога плеврата се разкъсва, дупките в нея са трудни за зашиване и следователно съществува голяма опасност от гноен плеврит. Десностранният плеврален достъп за предно-горни абсцеси е универсален. Страничен подход. Прави се кожен разрез с дължина 10-12 cm по X ребро, успоредно на очаквания ръб на плевралния синус. Кожата и подкожната тъкан се дисектират, m.serratus post. Ребрата IX и X се резецират на 8-10 см. Изрязват се тънките фиброзни влакна, които фиксират ръба на синуса към ръбовете на ребрата. След това ръбът на синуса лесно се отделя от гръдната стена, диафрагмата и се придвижва нагоре. Плевралните разкъсвания незабавно се зашиват. Разрез по дължината на влакната разкрива интраперитонеалната фасция и диафрагмалния перитонеум над абсцеса. Диафрагмата се разрязва по дължината на раната, горният й ръб се зашива с кетгут към гръдните мускули. Те пробиват абсцеса и след получаване на гной го отварят. Ако не се получи гной, перитонеумът се отлепва настрани и се правят пункции в различни посоки до откриване на абсцес и след това се изпразва с разрез. Ревизия на кухината, изглаждане на стените, тампонада (дренаж). Заден подход Разрез на кожата по протежение на 11-то ребро, започвайки от дългите гръбни мускули. XI ребро се експонира и резецира (ако е необходимо края на XII) и междуребрените мускули се разделят тъпо. След мобилизиране на синуса (вижте техниката на мобилизиране по-горе), плеврата се отделя от ребрата (с гъба), след това от диафрагмата и се избутва нагоре. Мускулът на диафрагмата се разрязва по влакната и диафрагмата се отваря. Отвор, отводняване. Ако в областта на разреза няма абсцес, перитонеумът се отлепва от долната повърхност на диафрагмата до откриване на абсцеса. Екстраперитонеален субкостален достъп. Преден и страничен достъп 10 cm дълъг кожен разрез, успореден на ребрената дъга, започващ от страничния ръб на правия коремен мускул и до l.axillaris ant. (преден достъп) или от l.medioclav. към l.axillaris media. Тъканта се дисектира до апоневрозата и влакната на напречния мускул. Прави се разрез в предлежащата му част, ребрената дъга се издърпва нагоре и напред. Хирургът плъзга пръста си нагоре по напречната фасция, отлепвайки я от вътрешната повърхност на напречния мускул и долната повърхност на диафрагмата. След като определи флуктуацията, хирургът отваря абсцеса с движение на пръста си нагоре. Ако абсцесът не се палпира, се извършва пункция. Липса на достъп - задържане на гной при притискане на ръба на ребрената дъга към черния дроб. Това може да изисква прилагането на контраапертура. Прави се втори разрез на кожата, тъканта и повърхностната фасция на 5-6 cm навън от раната, след което тъканта на коремната стена се отделя през първия разрез с помощта на форцепс. От втория разрез те проникват в първия по същия начин. От новата рана хирургът отлепва перитонеума и го дисектира под абсцеса на дъното (метод на К. С. Шахов, 1960 г.). Заден достъп Кожен разрез 12-15 cm успоредно и под XII ребро, дисекция на тъкан до m.serratus post.inf. Тъканта се дисектира, след като раната се разшири до напречната фасция. Отделяне на фасция, тъкан и перитонеум от долната повърхност на диафрагмата. Диафрагмата се разрязва и PDA се дренира. Горен среден достъп за преден PDA Горен среден разрез до напречната фасция 8 см. Инфилтрация на преперитонеални тъкани с новокаин. Отделяне на перитонеума с пръст нагоре и встрани. Отваряне на абсцеса. Трансперитонеален субкостален достъп Използва се за преден PDA. Послоен разрез на коремната стена на пръст под крайбрежния ръб от правия мускул до l.axillaris media. След отваряне на коремната кухина се открива PDA. Долният ръб на черния дроб се зашива към долната устна на раната, за да ограничи коремната кухина. Тампоните трябва да се поставят във външния ъгъл на раната в коремната кухина. Отвор, отводняване. Екстраплеврален заден достъп при задни екстраперитонеални абсцеси Разрез 10-15 см отзад по XI ребро. Неговата резекция (междинна сума). Открива се и се мобилизира преходната гънка на плеврата. Диафрагмата се разкрива и разрязва по влакната до перитонеума. Ако се открие абсцес, перитонеума се дисектира, в противен случай перитонеумът се отлепва от долната повърхност на диафрагмата и се открива абсцесът. Екстраперитонеален заден достъп Добър за заден екстраперитонеален PDA. Разрезът е под и успореден на XII ребро, като започва 3 напречни пръста от паравертебралната линия до аксиларния. Тъканта се дисектира до напречната фасция (ако е необходимо, чрез резекция на XII ребро). По-нататъшните действия са същите като при предния подход. При ретроперитонеален достъп се създават най-благоприятните условия за дрениране на PDA. Следоперативно лечение на пациенти След отваряне на PDA, неговата кухина се елиминира по различно време. Според В. М. Белогородски (1964) това е 30-50 дни. При използване на активен захранващ и изпускателен дренаж кухината се затваря средно за 20-27 дни (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). След операцията пациентите трябва да бъдат поставени в позиция, благоприятна за изтичане на гной. За задни разрези - Fowler's; за предни и странични - отстрани. По-добре е първата превръзка да се направи след 5-7 дни; Тампоните трябва да се отстраняват постепенно. В следоперативния период са много полезни физиотерапията, дихателните упражнения и ранното активиране на пациента. Антибиотиците се предписват по строги показания (Зайцев В.Т., Слишков В.П., Османов Р.И.; 1984), едно от които е отваряне на плевралната кухина по време на операция. Необходимо е адекватно облекчаване на болката след операцията, което улеснява проявата на двигателна активност. При правилен избор на достъп и добре извършена операция прогнозата е благоприятна. Смъртността след операция обикновено се дължи на съпътстващи заболявания на сърдечно-белодробната система. Според A.L. Bystritsky, смъртността е 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986). Литература 1. Aliev S.A. Диагностика и лечение на поддиафрагмални абсцеси // Хирургия, - 1991 - № 3 стр. 47-49 2. Bazhanov E.A. Компютърна томография в диагностиката на субфренични абсцеси // Бюлетин по хирургия - 1986 - № 11, стр. 26-29 3. Белогородски В.М. Поддиафрагмален абсцес. Л., Медицина, 1964, 151 с. 4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Лечение на поддиафрагмални абсцеси // Съветска медицина, - 1986 - № 12. С. 109-112 5. Гринев М.В., Телников В.И. Абсцеси на перитонеалната кухина след апиндектомия // Клинична хирургия - 1984 - № 4 стр. 8-10 6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Следоперативни субдиафрагмални абсцеси и тяхното лечение // Бюлетин по хирургия, - 1988 - № 10 т. 141 - стр. 102-105 7. Гумеров А.А., Гайнанов Ф.Х., Мамлеев И.А., Семкинев В.А., Бирюков А.В. Субфреничен абсцес с ретроцекален апендицит при деца // Бюлетин по хирургия - 1992 - № 1,2,3 с. 317-319 8. Дубов Е.Я., Червонекис А.В. Ултразвукова диагностика при остри хирургични заболявания на коремните органи // Хирургия - 1984 - № 1 с. 89-91 9. Зайцев В.Т., Слишков В.П., Османов Р.И. Поддиафрагмални абсцеси // Клинична хирургия, - 1984 - № 1 стр. 59-61 10. Зайцев В.Т., Слишков В.П. Поддиафрагмален абсцес // Клинична хирургия. – 1985 - № 5 с. 64-65 11. Калинин N.N., Bystritsky A.L. Затворен автоматичен програмиран аспирационно-промивен дренаж при лечение на интраабдоминални процеси // Хирургия - 1980 - № 12 с. 43-46 12. Кривицки Д.И., Паломарчук В.И. Пункционен дренаж на абсцеси на черния дроб и коремната кухина под контрола на ехотомоскопия и лапароскопия // Клинична хирургия - 1990. - № 1 стр. 49-50 13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Редки причини за субдиафрагмален абсцес // Медицински въпроси - 1982 - № 12 с. 51-52 14. Малиновски I.N., Savchuk B.D. Остатъчни абсцеси на коремната кухина // Хирургия - 1986 - № 10 с. 123-127 15. Малкова С.И. Тактика за субдиафрагмални абсцеси // Бюлетин по хирургия - 1986 - № 6, т. 142 с. 71-74 16. Непокойчицки Е.О., Родина Л.И. Поддиафрагмален абсцес // Бюлетин по хирургия - 1988 - № 3, том 140 с. 52-55 17. Рыскулова К.Р. Перкутанен дренаж на чернодробни абсцеси и субдиафрагмално пространство // Здравеопазване на Киргизстан - 1988 - № 6, стр. 43-44 18. Смирнов В.Е., Вартаев И.Е., Лавренин П.М. Диагностика на задно-долен субдиафрагмален абсцес с помощта на течнокристална термография // Клинична хирургия - 1990 - № 1, стр. 72 19. Suleimenova R.N. Диагностика на поддиафрагмални и субхепатални абсцеси // Здравеопазване на Казахстан - 1988 - № 5 с. 16-19 20. Тюкаркин М.Ю., Бабикин В.В., Зезин В.П. Диагностична и терапевтична лапароскопия за усложнения след операции на коремните органи // Клинична хирургия - 1989 - № 1, стр. 58

Рентгенова диагностика. Рентгеновото изследване при субдиафрагмален абсцес е от голямо, понякога решаващо значение за диагнозата; дава възможност да се установи наличието и локализацията на субдиафрагмален абсцес, както и свързаните с него усложнения в плеврата и белодробната тъкан. Основните видове изследвания са флуороскопия и рентгенография във вертикално (право и странично) положение и легнало настрани (странично положение). Изследването на пациента в хоризонтално положение с трохоскоп не постига целта, тъй като хоризонталното ниво на течността не се вижда.

Рентгеновата картина на десен газов поддиафрагмален абсцес е много типична, характеризира се с наличие на газ и хоризонтално ниво на течност с високо разположен или леко или напълно неподвижен купол на диафрагмата. Сянката на купола е разширена поради участието на диафрагмата и покриващите слоеве на перитонеума и плеврата във възпалителния процес (фиг. 2, 1 и 2). Негазовият субдиафрагмален абсцес няма типична рентгенова картина. Косвени диагностични признаци за идентифициране на субфреничен абсцес са високото стоене и стръмно изпъкнало изпъкналост на купола на диафрагмата и почти пълна неподвижност, а понякога и парадоксални движения (фиг. 2, 3 и 4). Тези симптоми могат да се появят и при други патологични процеси.

Рентгеновата диагностика на левостранен субдиафрагмален абсцес е по-трудна, тъй като газовият мехур на стомаха и газът в дебелото черво могат да симулират газ в субдиафрагмален абсцес. Латероскопското изследване дава възможност да се изясни интра- или екстраинтестиналното местоположение на газовете. За диагностицирането на левостранен субдиафрагмален абсцес е важен симптомът на компресия и изместване надолу на свода на стомаха и далачния ъгъл на дебелото черво (фиг. 2, 6). Наред с тези признаци много ценно е контрастирането на стомаха и дебелото черво с бариева суспензия (фиг. 3).

Среднодиафрагмалният абсцес като правило е газосъдържащ и следователно неговата рентгенова диагностика не е трудна. Поддиафрагмалният абсцес се проектира по средната линия на нивото на мечовидния процес под формата на газов мехур с хоризонтално ниво на течността, при странично изследване той е в непосредствена близост до предната коремна стена (фиг. 2, 7 и 8).

Във всички случаи на поддиафрагмален абсцес се определя съпътстващ реактивен плеврит.

Ретроперитонеалните поддиафрагмални абсцеси са много по-рядко срещани от интраперитонеалните абсцеси. При високо разположен ретроперитонеален субдиафрагмален абсцес се определя високо местоположение на купола на диафрагмата и реактивен плеврит. Ако има газ в субдиафрагмалния абсцес, под купола на диафрагмата се вижда газов мехур с хоризонтално ниво на течност, който в странично положение е разположен отзад, проектиран върху сянката на гръбначния стълб (фиг. 2 , 9 и 10).

При разграничаване на субдиафрагмен абсцес от рентгенологично подобни заболявания е необходимо да се имат предвид следните състояния: перфориран пневмоперитонеум, газове в дебелото черво по време на интерпонирането му между черния дроб и диафрагмата (фиг. 2, 5), енцистиран базален емпием (фиг. 2, 11 и 12), големи абсцеси на долните дялове на белите дробове (фиг. 2, 13 и 14), кортикален абсцес на черния дроб (фиг. 2, 15 и 16), диафрагмална херния и отпускане на диафрагмата.

Ориз. 2. Рентгенова снимка на субдиафрагмални абсцеси: 1 и 2 - десен газов субдиафрагмален абсцес, високо издигане на десния купол на диафрагмата и разширяване на сянката му, под купола на диафрагмата - ниво на газ и хоризонтална течност, малък реактивен плеврит в дясната плеврална кухина; 3 и 4 - десен негаз субфреничен абсцес, висока позиция на диафрагмата със стръмна дъгообразна изпъкналост на купола, малък реактивен плеврит в синуса; 5 - интерпозиция на напречното дебело черво, набъбналото с газ черво се намира между диафрагмата и черния дроб; c - левостранен негаз поддиафрагмален абсцес, стомашният мехур е притиснат навътре, далачният ъгъл на дебелото черво е изместен надолу; 7 и 8 - среден газов поддиафрагмен абсцес, пънът на стомаха е изместен назад, абсцесът е в съседство с предната коремна стена, в коремната кухина под диафрагмата има полумесечни сенки от газ, останал в него след операцията.
Ориз. 2. Рентгенова снимка на субдиафрагмални абсцеси (продължение): 9 и 10 - ретроперитонеален газов субдиафрагмален абсцес, причинен от гноен процес в бъбрека, под десния купол на диафрагмата - хоризонтално ниво на течност с газов мехур над него, разположени отзад на черния дроб и проектирани върху сянката на гръбначния стълб; 11 и 12 - базален емпием, видимо е изостряне на контура на горната граница на сянката (интерлобарно акостиране); 13 и 14 - голям абсцес на долния лоб на белия дроб, неравен, сякаш разкъсан контур на покрива на кухината; 15 и 16 - газов мехур, разположен в горната част на черния дроб; в положение отстрани (странично положение) се определя, че абсцесната кухина е разположена в дебелината на чернодробната тъкан и има сферична форма.
Ориз. 3. Левостранен газов поддиафрагмален абсцес. Стомашният мехур е деформиран и изтласкан навътре и надолу. Слезката на дебелото черво е изместена надолу.