Хирургично лечение на усложненията на пептична язва. Хирургия на пептична язва Хирургично лечение на заболявания на стомаха и дванадесетопръстника

17698 0

Консервативно лечение на язва.Консервативното лечение на язвата е показано при нейната неусложнена форма. Основните му принципи, особено при язва на дванадесетопръстника, се основават на елиминиране на действието на киселинно-пептичния, агресивен фактор CO. Тя включва широк спектър от мерки: режим, диета (хранителна терапия), медикаменти, физиотерапия и санаторно-курортно лечение. Употребата на успокоителни и транквиланти има известен ефект. Предписват се бромни препарати, самостоятелно или в комбинация с валериана и малки дози фенобарбитал, тазепам, елениум, реланиум, триоксазин (в редовни дози и за кратък период от време).

Важно е да се осигури на пациента най-малко 8 часа сън.Терапевтичното хранене при язвена болест включва диета и рационалното й съчетаване с други терапевтични мерки. Използва се противоязвената диета M.I. Pevzner, който включва три таблици за лечение (№ 1а, 16.1). Честите (5-6 пъти) разделени хранения имат положителен ефект върху симптомите на заболяването.
Тютюнопушенето влошава заздравяването на язви. Това важи особено за пациенти със стомашни язви, тъй като никотинът увеличава дуоденогастралния рефлукс.

Лекарствената терапия за язва се основава на принципите на намаляване на агресивните и повишаване на защитните фактори. Предписват се лекарства, които подобряват състоянието на защитната бариера на СО, повишават регенерацията на СО и седативи. В ранните стадии на заболяването комплексното медикаментозно лечение осигурява траен положителен ефект при 70% от пациентите.

Що се отнася до стомашните язви, трайното излекуване с консервативни мерки е доста рядко. Рецидив на заболяването и различни усложнения се наблюдават при 75-80% от пациентите. Показани са антиацидни и адсорбиращи лекарства, които намаляват отрицателния ефект на киселинно-пептичния фактор (магнезиев оксид, калциев карбонат, магнезиев трисиликат, алуминиев хидроксид). Широко се използва нерезорбируем гел, съдържащ магнезиеви и алуминиеви препарати (алмагел, фосфалюгел, викалин). Препарати като Almagel се препоръчва да се приемат 3-4 пъти на ден, след хранене и вечер преди лягане.

Викалин (1-2 таблетки в междухраносмилателния период и вечер преди лягане) има благоприятен ефект върху заздравяването на язви, както и за предотвратяване на обостряне на заболяването. Gastrofarm се предписва като антиацидно лекарство. От лекарствата, които подобряват тъканния метаболизъм и засилват възстановителните процеси (репаранти), добър ефект имат масло от морски зърнастец, оксиферискарбон, солкосерил (в обичайни дози за 20 дни), дезоксикортикостерон ацетат и метилурацил.

Предписват се антагонисти на хистамин Н2 рецептори - циметидин, тагамет, хистодил, ранитидин, фамитидин (200 mg 3-4 пъти на ден по време на хранене и 400 mg преди лягане или 200 mg интрамускулно след 4-6 часа). Ефективността на циметидин се увеличава, когато се комбинира с антихолинергични лекарства.

При язви се използват и М-антихолинергични блокери. За да се намали стомашната секреция и да се елиминират спастичните явления, атропин сулфатът се използва под формата на подкожни инжекции 1-2 пъти на ден или перорално, 5-10 капки от 0,1% разтвор. Прилагат се още метацин, платифилин хидротартарат, пирензепин, гастроцепин - 25-50 mg сутрин преди закуска и вечер преди лягане или 10 mg мускулно 2-3 пъти на ден. Ганглиоблокерите (бензохексоний) повлияват благоприятно протичането на язвената болест. Бензохексоний се използва 0,2 ml 2,5% разтвор подкожно 4 пъти на ден 1 час преди хранене. Счита се за препоръчително комбинирането на атропин сулфат, бензохексониум и тиамин.

Използват се и централни антихолинергични блокери (арпенал, метамизин). Лекарствата, които потискат стомашната секреция, включват също простагландини, блокери на гастриновия рецептор (проглумид), блокери на H/C-ATPase (омепразол), храносмилателни хормони (секретин) и агенти, които влияят на обмяната на хистамин в стомашната лигавица. Омепразол се прилага перорално в доза от 30 mg веднъж дневно (сутрин и вечер).

От съществено значение е използването на средства, които подобряват образуването на слуз, който играе важна защитна роля (цитопротектори). От тези лекарства се предписва сукралфат (0,5-1,02 перорално 3 пъти на ден 30 минути преди хранене и вечер преди лягане на празен стомах или денол (курс 4-8 седмици), биогастрон, карбиноксолон). Симптоматичните лекарства включват Cerucal (1 таблетка 4 пъти на ден преди хранене или IM 10 mg 2 пъти на ден) или Eglonil. Добър ефект имат миогенните спазмолитици (папаверин, халидор, 1 таблетка 3-4 пъти на ден или 100 mg IM 2 пъти на ден).

Физиотерапевтичното лечение е показано както в острата фаза, така и в неактивната фаза. В случай на обостряне са ефективни термичните процедури, Sollux и UHF върху областта на цервикалните вегетативни възли. Когато екзацербацията отшуми, препоръчително е да се използва диатермия, UHF, електрофореза на лекарствени вещества (папаверин хидрохлорид, 5-10% разтвор на новокаин, бензохексоний, атропин сулфат и ганглионен блокер). Под въздействието на тези лекарства възниква лекарствена или химическа ваготомия, резултатите от които могат да се използват за преценка на ефективността на хирургическата ваготомия преди операцията. Този тест се състои от прилагане на 50 mg хексометониум и 0,3 ml атропин сулфат и се извършва съгласно описания по-горе метод (Yillуspie и Kau, 1961). Важно е курортното лечение в Боржоми, Железноводск, Есентуки, Трусковец, Муршин, Арзни, Джермук и др.

Хирургично лечение.Понастоящем за избор на хирургически метод се използват редица тестове, които позволяват в предоперативния период да се идентифицира предразположеността на пациента към развитие на дъмпинг синдром след операцията. За тази цел 15 ml 50% разтвор на глюкоза се инжектират в йеюнума и се изследва реакцията на пациента към бързо, неразмерно подаване на хипертоничен разтвор в червата, заобикаляйки пилора. в условията, които възникват след гастректомия (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). Позицията на сондата се контролира с помощта на RI. По този начин изборът на хирургичен метод за всеки пациент се подхожда индивидуално (A.F. Chernousov et al., 1996).

Има абсолютни и относителни показания за хирургично лечение. Абсолютните индикации включват: перфорация, органична стеноза на пилора и цикатрициални деформации с нарушена стомашна евакуация, съмнение за злокачествена стомашна язва, неспиращо кървене; относителните включват: калозни язви с изразен перивисцерит, пенетриращи язви, които нямат ясно изразена тенденция към заздравяване, повторно кървящи язви, язви по голямата кривина и кардиалната част на стомаха, като най-често злокачествени, често рецидивиращи язви, т.к. както и тежко заболяване с неуспех на консервативно лечение рецидив в рамките на 4-6 седмици. (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Н.М. Кузин и др., 1999).

Относителни показания за хирургично лечение на неусложнена язва на дванадесетопръстника са нейното дългосрочно съществуване с чести рецидиви, ясни ендоскопски или радиологични признаци, когато консервативното лечение е неуспешно и пациентите губят работоспособността си (Ю. М. Панцирев, В. М. Сидоренко, 1988; J.S. Abdullov , 1999), както и множество язви с висока киселинност на течността, анамнеза за повтарящо се кървене; рецидив на пептична язва след зашиване на перфорирана язва.

Хирургичното лечение на стомашни язви е показано при пациенти:
а) с доброкачествена язва, която не оставя белези, въпреки комплексното консервативно лечение в продължение на 8 седмици;
б) възрастни хора с намалена секреторна функция на стомаха, особено при наличие на рецидиви и усложнения в анамнезата;
в) с хронична рецидивираща язва в антралната част на стомаха;
г) ако има съмнение за злокачествено заболяване на язвата.

Неуспехът на консервативното лечение става най-вероятен, когато язвата на дванадесетопръстника се комбинира със стомашна язва, с язви на пилорния канал, както и с рецидиви на заболяването след анамнеза за сериозни усложнения на язвата. В тази група конвенционално се включват пациенти с клинични признаци на проникване на язва в панкреаса. Особеността на хода на стомашната язва, преди всичко високата вероятност от нейното злокачествено заболяване, диктува необходимостта от по-решителен подход при избора на метод за нейното лечение. Опитът показва, че повечето стомашни язви трябва да се лекуват своевременно, оставяйки консервативен метод за новодиагностицирани язви, които могат да бъдат лекувани консервативно в рамките на 6-8 седмици. (Ю.Б. Мартов и др., 1995).

Множество язви, комбинирани с ахилия и висока киселинност, калозни стомашни язви, особено с ахилия, и големи язви (1,5-2 cm в диаметър) подлежат на хирургично лечение. Целта на хирургичното лечение на язвата е да предпази пациента от животозастрашаващи усложнения, дължащи се на перфорация на язвата, обилно кървене, стеноза и да се осигури предотвратяване на рецидив на заболяването.

Неуспехът на консервативното лечение е най-честата индикация за операция. Колкото по-дълго е заболяването, толкова по-често се появяват екзацербации, толкова повече се развиват съпътстващи дисфункции на панкреаса, черния дроб и жлъчния мехур. Ако пациентът се лекува твърде дълго консервативно, с всяко обостряне на заболяването, промените в органите на хепато-панкреатично-дуоденалната система прогресират, намалявайки шансовете за добър резултат от операцията, тъй като след операцията, адаптацията и компенсацията на храносмилателните процеси до голяма степен зависят от екзокринната функция на панкреаса и жлъчната секреция.

Калозните язви, проникващи в съседни органи, лекуват лошо и се усложняват от кървене и стеноза на дванадесетопръстника. Хирургичното лечение на такива язви всъщност е предотвратяване на животозастрашаващи усложнения за пациента. Операцията е показана, без да се чака развитието на усложнения. Анамнезата за повтарящо се кървене е индикация за операция, тъй като кървенето често е рецидивиращо и обилно и при тези състояния операцията представлява висок риск.

Повтарянето на пептична язва след зашиване на перфорирана язва е индикация за операция, тъй като предишното усложнение показва висока агресивност на киселинно-пептичния фактор. От една страна, възможността за успех на консервативното лечение при такива условия е намалена, а от друга е много възможна повторна перфорация или кървене.

Разграничаването на показанията, изборът на метод и обхватът на операцията се извършва въз основа на клинични и патофизиологични характеристики, внимателен анализ на показателите на функционалните тестове, изследване на стомашната секреция, като се вземат предвид локализацията и естеството на язвата.

При избора на метод за хирургично лечение на язви обикновено се вземат предвид четири основни момента:
1) състояние на стомашна секреция;
2) предразположение към развитие на функционални разстройства;
3) общо състояние на пациента (възраст, пол, телесно тегло, типологични характеристики на централната нервна система, наличие на съпътстващи заболявания);
4) анатомични и морфологични особености на язвения процес.

Ключът към успеха на хирургичното лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника е диференцираният избор на оперативна интервенция по строго обосновани показания, при условие че операцията е извършена правилно технически. Този подход ви позволява да елиминирате неблагоприятните ефекти от даден метод на лечение и да получите по-добри дългосрочни функционални резултати. При дуоденални язви, които са рефрактерни на адекватна консервативна терапия, използването на хирургични интервенции е оправдано, за да се осигури надеждно намаляване на стомашната секреция при максимално уважение към стомаха.

От големия брой тестове, предложени за изследване на стомашната секреция, най-широко използваните са тестът за максимален хистамин на Kay и тестът за инсулин пентагастрин на Baron. Допълнително се използват медикаментозна ваготомия по Gillespie-Kay, изследване на нощната стомашна секреция по Dragstedt и др.

Тестът за максимален хистамин се основава на факта, че хистаминът в доза от 0,4 mg на 10 kg телесно тегло на пациента предизвиква максимално стимулиране на стомашната секреция. Този тест е противопоказан при алергични заболявания, тежки сърдечни и белодробни заболявания. Използването му е допустимо не по-рано от 1 месец. след стомашно кървене.

Напоследък вместо хистамин се използва хисталог, който няма страничните ефекти на хистамина. При използване на Histalog не е необходимо да се прилагат антихистамини. Histalog се прилага интрамускулно в доза 0,5 mg/kg. Пентагастринът стимулира стомашната секреция подобно на хистрина. Максимален отговор се наблюдава, когато 6 mcg/kg се прилагат подкожно или интрамускулно. Това лекарство е най-безопасният и лесно поносим стимулант на стомашната секреция.

За да се установят индикации за ваготомия, стомашната секреция се изследва с помощта на тест за максимален хистамин.

Методи за хирургично лечение.Понастоящем един от основните методи за хирургично лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника е стомашна резекция. Успехът на тази операция се обяснява преди всичко с факта, че тя е патогенетично по-оправдана и следователно по-ефективна. След тази операция хормоналният механизъм за регулиране на стомашната секреция е напълно елиминиран и броят на клетките, произвеждащи киселина, е намален, като по този начин се намалява производството на SA. Това се постига по различни начини: обширна дистална резекция на стомаха, използване на ваготомия и др.

Методи за дистална гастректомия:
а - според Billroth-I, b - според Haberer-Finney; c - според Hoffmeister-Finsterer; g - според Балфур

Предимството на метода Billroth-I е запазването на преминаването на храната през дванадесетопръстника. Въпреки това, този метод не винаги е осъществим поради наличието на инфилтрат, цикатрична деформация на дванадесетопръстника, възможността за опъване на анастомозата и опасността от дехисценция на шева. След екстензивна дистална гастректомия при повечето пациенти се наблюдава ахлорхидрия; рецидиви на язва се наблюдават при 1-7% от пациентите. Следоперативната смъртност е 3-5%.

При 10-15% от тези, които са претърпели гастректомия, се развиват пост-гастрорезекционни синдроми, чиято тежест често надвишава проявите на язва и е причина за повторни операции и инвалидност (M.I. Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).

В случай на стомашна язва изборът на хирургичен метод се определя от характеристиките (атрофични промени в CO, нормално или дори намалено производство на SC, възможност за ракова трансформация) и локализацията на язвата.

Ако няма абсолютна увереност в доброкачествения характер на язвата след внимателна проверка по време на операцията, е показана резекция на 3/4 от стомаха с едновременно отстраняване на съответните участъци от оментума и регионалните лимфни възли.

Резекцията на стомаха е най-честата операция за лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника. Неговата ефективност се свързва не само с факта, че частта от стомаха, засегната от язвата, се отстранява, но главно с преструктурирането на секреторните и двигателните функции, което се случва след операцията. Отстраняването на пилора, антрума и част от тялото на стомаха води до рязко намаляване на киселинността на стомаха до ахилия, облекчава се спазмът на пилора и се улеснява евакуацията на стомашното съдържимо. След резекция стомахът се лишава от 60-70% от екскреторната повърхност заедно с източника на производство на гастрин, което елиминира втората фаза на стомашното храносмилане. Ефектът от 1-ва и 3-та фаза също е рязко намален.

От многобройните методи за стомашна резекция, най-широко използваната операция е методът Billroth-II, модифициран от Hoffmeister-Finsterer. По правило се отстранява 2/3 от стомаха. Колкото по-проксимално е разположена язвата, толкова по-голяма част от стомаха се резецира. В случай на язви на субкардиалния или сърдечния отдел или с множество стомашни язви е необходимо да се прибегне до пълно отстраняване на стомаха (гастректомия) с налагане на анастомоза между хранопровода и примка на йеюнума, с добавяне на междучревна анастомоза по Браун или Y-образна анастомоза по Ру, която предпазва хранопровода от рефлукс на съдържанието DPK.

Резекцията на стомаха по метода Billroth-II може да се извърши в две модификации: с къса адукторна бримка и дълга с добавяне на EEA според Brown или Roux. Ако има затруднения при затваряне на пънчето на дванадесетопръстника, както и при високи стомашни резекции, последният метод се счита за предпочитан.

Все още има голям интерес към стомашна резекция по метода Billroth-1, тъй като е по-физиологичен, след което дъмпинг синдромът се развива по-рядко.

При локализация на язва в дванадесетопръстника се препоръчва мобилизиране на горната му хоризонтална част и стремеж към преминаване на червата дистално от язвата. Въпреки това, когато язвата е разположена ниско, близо до LDS и хепатодуоденалния лигамент, отстраняването на язвата не винаги е възможно. В такива случаи задоволителни резултати ще бъдат получени чрез „изключваща“ резекция по Finsterer, при която се извършва типична стомашна резекция съгласно една от модификациите на метода Billroth-II, но язвата остава в пънчето на дванадесетопръстника . Деактивирането на язвата и намаляването на киселинността, което се случва след операцията, водят до заздравяване на язвата.

При язви, проникващи в главата на панкреаса, или когато язвата е разположена на задната стена, дуоденалното пънче може да се затвори по метода на "охлюва" по S.S. Юдин.
В следоперативния период пациентът се поставя в повдигната (Fauveler) позиция. Интравенозно се прилага разтвор на Рингер (1-1,5 l) и комплекс от витамини, ако е необходимо, се извършва кръвопреливане, препоръчва се ранна дихателна гимнастика, поставя се постоянна нозогастрална сонда за разтоварване на пънчето. Предписват се антибиотици.

При гладко протичане от втория ден се разрешава пиенето (чай, плодов сок, вода), от 3-4-ия ден - белтъци, кисело мляко, пасирани супи, бульони, от 5-ия ден - варено пасирано. месо, месни суфлета, каши, яйца, желе, компоти, от 8-ия ден - обичайната диета за пациенти с язва. Около 20-25% от пациентите след гастректомия значително губят тегло.

Благодарение на подобряването на техниките за резекция, подобрените методи за облекчаване на болката и подготовката на пациентите за операция, смъртността след резекция на стомаха за язвена болест е намаляла. Смъртността е сравнително по-висока при хора в напреднала и сенилна възраст. Въпреки факта, че резекцията на стомаха в повечето случаи води до излекуване на язва, тя не може напълно да удовлетвори всички изисквания за методи за хирургично лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника, а именно: надеждно елиминиране на киселинно-пептичния фактор, пострезекция усложнения, намаляване на смъртността и други (V.N. Chernov et al., 1993).

По-нататъшното проучване на физиологията на стомаха, етиологията и патогенезата на язвата показа, че една от причините за пептична язва е неразрешеният вагусов механизъм за регулиране на стомашната секреция (A.V. Shaposhnikov et al., 1989).

Принципът на хирургично лечение на дуоденална язва се различава от принципите на лечение на стомашна язва поради особеностите на патогенезата и морфологията на това заболяване (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Ваготомията за язва на дванадесетопръстника, предложена от Dragstedt (1945), първоначално се използва като независима операция. Последният, елиминирайки ефекта на BN, доведе до дълготрайна задръжка на стомашно съдържимо с последваща поява на язва. В тази връзка беше предложено да се комбинира ваготомия с дренажна хирургия или резекция на 40-50% от тялото на стомаха (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

Впоследствие се предлага СЖВ, при която се денервира само стомаха и се запазва инервацията на черния дроб, панкреаса и ТК.

Когато ваготомията се комбинира с резекция на антрума на стомаха, двата механизма за регулиране на стомашната секреция се елиминират, а когато ваготомията с дренажна хирургия (GEA, пилоропластика, GDA) се елиминира вагусният механизъм и активността на хормоналния механизъм на стомаха секрецията е намалена (M. G. Kutyakov et al, 2000).

Holle и Hart (1964) предлагат PWS, при който се денервира само зоната, произвеждаща киселина, но се запазва инервацията на пилороантралната част на стомаха, което запазва порционираната евакуация от стомаха и предотвратява развитието на дъмпинг синдром.

Съществуващ методи за хирургично лечение на язва DPC е разделен на три групи (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; A.A. Kurygin et al., 1992).

аз Резекция на стомаха:
1) дистална резекция на 2/3 - 3/4 от стомаха според Billroth-I;
2) дистална резекция на 2/3 - 3/4 от стомаха по Billroth-II;
3) дистална резекция на 2/3 - 3/4 от стомаха с тънкочревно вмъкване според Захаров (1938);
4) медиална сегментна резекция на 40-50% от тялото на стомаха с пилоропластика (Wangensteen, 1952);
5) сегментна резекция на 40-50% от тялото на стомаха със запазване на инервацията на антралната му част (Ferguson, I960); 6) проксимална гастректомия (Deloyers, 1955); 7) фундусектомия и тубулна резекция (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Ваготомия:
1) трункална ваготомия (SV) с GEA (Dragstedt, 1945);
2) SV с пилоропластика според Heineke-Mikulich (Weinberg, 1947);
3) SV с пилоропластика по Finney (Hendry, 1961);
4) SV с GDA (Lagrot, 1959);
5) SJV с пилоропластика по Heineke-Mikulich (Burge, I960);
6) SJV с пилоропластика по Finney;
7) SJV с GDA (Schreiber, 1965);
8) PPV с и без пилоропластика (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Ваготомия с резекция на стомаха:
1) SV с резекция на 40-50% от стомаха според Billroth-I (Edwards, 1947);
2) SV с резекция на 30-50% от стомаха според Billroth-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) PWS с резекция до 20% от стомаха според Billroth-I (Holle, 1967);
4) SJV с антрумектомия по Billroth-I със запазване на пилора (A.L. Shalimov, 1967);
5) SZH със сегментна резекция на 50% от тялото на стомаха с пилоропластика (Wangesteen-Berne, 1955);
6) SZH с отстраняване на CO от антрума на стомаха (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

За хирургично лечение на язва на дванадесетопръстника се използват следните хирургични методи.
При стомашни язви се използват малко по-различни методи за хирургично лечение. За да се елиминира киселинно-пептичният фактор, се счита за възможно използването на по-малки стомашни резекции, което прави възможно завършването на операцията с директен GDA според Billroth-I (SS Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Също така е възможно да се запази вратарят, за да се предотврати дъмпинг синдром (A.A. Shalimov, 1964; A.I. Gorbashko, 1994; T. Maki, 1967).

Установено е, че определена роля за възникването на стомашни язви играе стазата на стомашно съдържимо, която възниква в резултат на пилороспазъм и стеноза на пилора. В тази връзка имаше предложения за използване на дренажни операции (пилоропластика). Въпреки това, използването само на пилоропластика се оказа недостатъчно, така че имаше предложения да се комбинира с ваготомия и да се извърши спешно ГИ на язвената тъкан. Lollinger (1963) допълва ваготомията с пилоропластика с клиновидна ексцизия на язвата с малка кривина. Джонстън и др. (1972) предлага използването на SPV за стомашни язви без дренажна операция с нейното изрязване.

Търсенето на по-съвременни методи за лечение на стомашна язва продължава. Характеристика на стомашната язва е нейната широка локализация (от пилора до сърдечната част и фундуса). Трудности възникват при отстраняване на високо разположени язви, както и на язви в областта на дъното. В такива случаи се използват стълбовидна резекция по Schemaker-Schmieden-Posche, резекция на кардиалната част на стомаха, стомашна резекция по Kelling-Madlener, ваготомия с изрязване на язвата и дренажна операция. Тази операция се извършва главно при пациенти в напреднала възраст с ниска киселинност на стомашно-чревния тракт при липса на злокачествена дегенерация на язвата.

При язви на дисталната половина на стомаха се използват следните операции:
1) дистална резекция на 50-60% от стомаха според Billroth-1;
2) дистална резекция на 50% от стомаха със запазване на пилора и със или без SJV (A.L. Shalimov, 1964);
3) дистална резекция на 50-60% от стомаха според Billroth-II в различни модификации;
4) дистална резекция на 65-75% от стомаха с тънкочревно вмъкване според Zakharov (1938);
5) SV или SGV със сегментна резекция на стомаха или клиновидна ексцизия на язвата с пилоропластика (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) PWS с изрязване на язвата (Johnston et al., 1972).

Методи за хирургично лечение на язва на дванадесетопръстника (според A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
1 — стомашна резекция по Billroth-I, 2 — стомашна резекция по Billroth-II; 3 — резекция на стомаха с тънкочревно вмъкване по Захаров; 4 — SV с гастроентеростомия (по Dragstedt); 5 — резекция на фундуса на стомаха с гастроентеростомия (според Wangensteen); 6 — стомашна резекция по Billroth II с ваготомия; 7 - SV с пилоропластика според Heineke-Mikulin (според Weinberg); 8 — сегментна резекция на тялото на стомаха с пилоропластика (по Wangensteen); 9 — проксимална гастректомия по Deloyers; 10 - SV с гастродуоденостомия (по Lagrot), 11 - селективна ваготомия и мукозна антрумектомия (по Martin, Kirk, Grassi); 12 — сегментарна резекция на стомаха с инервирана антрума на стомаха (според Ferguson); 13 - селективна ваготомия с пилоропластика по Heineke-Mikulich (по Virge); 14 - селективна ваготомия с пилоропластика по Finney (по Griffith); 15 — SV с пилоропластика по Finney (според Hendry); 16 - селективна ваготомия с антрумектомия по Billroth-I (по Harkin, Nyhus); 17 - селективна ваготомия, сегментна гастректомия, пилоропластика (според Wangensteen-Beme); 18 — резекция на стомаха със запазване на пилора (по А. А. Шалимов); 19 — селективна ваготомия с гастродуоденостомия (според Schreiber); 20 — селективна ваготомия, антрумектомия със запазване на пилора (според А. А. Шалимов); 21 - селективна проксимална ваготомия с пилоропластика по Heineke-Mikulich (по Holle), 22 - селективна проксимална ваготомия с резекция на стомаха по Billroth-I (по Holle)

По-голямата част от хората, които са претърпели и са получили хирургично лечение, се опитват да отложат такова вълнуващо събитие. До края пациентите се опитват да подобрят състоянието си с помощта на консервативна лекарствена терапия и алтернативна медицина. Не е известно обаче дали консервативното лечение ще бъде от полза или е по-добре да не губите време и най-накрая да разрешите проблема.

В някои случаи опитът за забавяне на операцията води до влошаване на състоянието на лигавицата на органа, вече не от болестта, а от безкрайната употреба на лекарства. В резултат на това се налага операция за стомашни язви.

На фона на хронична язва на стомаха и дванадесетопръстника често се развиват съпътстващи заболявания на храносмилателната система. Пациентите често питат колко време е допустимо да се отложи хирургичното лечение. Разбира се, пациентите смятат, че перспективата да минат под ножа на хирурга е неприятна, когато знаят възможността за продължаване на лечението с консервативни средства. Ще прегледаме хирургичните интервенции и възможните усложнения.

Показанията за хирургично лечение на пептична язва са относителни и абсолютни. Усложненията, причинени от пептична язва, стават абсолютни показания за спешна радикална намеса. В такъв случай хирургичното лечение на пептична язва е единственият начин да се спаси животът на пациента.

Абсолютни показания

1. Стеноза на пилора или стеноза на луковицата на дванадесетопръстника.
2. Проникване - покълване на дуоденална язва в съседни органи.
3. Перфорация на стомашната стена.

Относителни показания

Други показания за хирургично лечение на дуоденални язви включват следните обстоятелства:

• Липса на резултати от лечението с лекарства за дълго време. Хирургията идва на помощ.
• Значително влошаване на състоянието на пациента на фона на съществуваща язва.

Почти половината от случаите на пептична язва при пациенти показват индикации за хирургична интервенция. Някои оперативни интервенции се извършват в близките часове по спешност, когато пациентите се приемат в болницата в посока Спешна помощ.

Други интервенции при диагностициране се извършват по план. При постъпване в болницата пациентите са напълно подготвени и прегледани.

Резекция на стомаха

Резекция на орган при пептична язва има малък набор от показания. Често операцията се извършва, когато язвата в храносмилателния орган започне да става злокачествена. Този вид интервенция се счита за най-травматичен, но в някои случаи става единственият възможен. Лекуващият лекар решава дали е възможно по-малко травматично лечение. Резекцията може да има отрицателно въздействие върху здравето на пациента и има редица противопоказания.

Хирургията на язва на стомаха и дванадесетопръстника е началният етап на лечение. За да бъде успешна следоперативната рехабилитация, в края на интервенцията ще трябва да извършите редица възстановителни мерки и да се придържате към строга диета. Ще трябва да се консултирате с диетолози, за да разберете дали е позволено да консумирате определен продукт след операцията.

Резекциите на стомашни язви са известни в няколко вида, като общото е, че по време на операцията се отстранява част от стената на храносмилателния канал и се извършва последващо свързване на останалата част с тънките черва.

Видове и методи на хирургия

Има следните видове хирургическа ексцизия:

1. При надлъжен тип резекция се извършва операция, насочена към отстраняване на страничната стена на стомаха.
2. По време на операция за антрумектомия се изрязва пилорната част на органа.
3. Почти пълното отстраняване на тялото на стомаха се нарича гастректомия.
4. Ако нивото на киселинност в кухината на органа се увеличи, две трети от стомаха се отстраняват хирургично.
5. При резистентни на лекарствена терапия язви се извършва субтотална резекция.

Характеристики на операцията

Ако хирургичното лечение на стомашна язва е било задоволително, след една седмица пациентът ще може да седне в леглото, а след десет дни - бавно да се изправи на крака. Рехабилитационният период след операцията отнема около година. В някои случаи диспансерното наблюдение продължава до три до пет години.

Характеристики на надлъжната хирургия

Споменатата резекция се нарича вертикална или ръкавна. Обемът на стомаха се намалява чрез премахване на страничната стена.

Този вид хирургическа интервенция е сравнително нов. Интервенцията започна бързо да набира популярност по света. Хирургията често се използва като последна мярка за борба със затлъстяването. Ново лечение за наднормено телесно тегло се счита за най-ефективно.

При отстраняване на голяма част от тялото на органа трябва да се оставят клапите и сфинктерите на стомаха. В резултат на това операцията ще трансформира раздутата стомашна торбичка в тръба с тясно напречно сечение. Когато обемът на органа е непълен, настъпва бързо насищане. Оперираният стомах може да поеме много по-малко храна, което бързо води до намаляване на телесното тегло на пациента.

Полезен и важен детайл от резекцията е фактът, че при отстраняване на стената на стомаха едновременно се премахва и зоната, в която се произвежда специално вещество грелин, което контролира усещането за глад. Пациентът спира постоянно да изпитва глад.

Лапароскопска резекция

Този тип хирургична интервенция принадлежи към иновативните методи, наречени хирургия на минимално отстраняване. Интервенцията не изисква обширен разрез. За лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт хирурзите използват специално устройство - лапароскоп. През тесни отвори в коремната кухина се вкарват необходимите инструменти и манипулативно се отстранява част от стомаха.

Недостатъкът на тази интервенция в някои случаи е високата цена.

Зашиване на язвата

Извършва се операция за зашиване. Най-често зашиването на перфорирана стомашна язва се извършва под обща анестезия, по-рядко - при комбинирана анестезия. Хирургичната интервенция се включва в органосъхраняващите операции при язвена болест.

Оперативна техника

Извършва се средно отваряне на коремната кухина. Съдържанието на стомаха, излято в кухината, се отцежда с помощта на аспиратор или превързочен материал. След това се извършва визуална оценка на състоянието на стомаха и дванадесетопръстника. Зоната на перфорацията се отделя с марлени салфетки. Дупката е зашита.

За да се предотврати развитието на стеноза в областта на зашиване на перфорирана язва, конецът е разположен перпендикулярно на надлъжната ос на стомаха. Лист от оментум се зашива към мястото на перфорираната стомашна язва. Ако пилорният отдел на стомаха е силно стеснен, се извършва стомашна анастомоза между тънките черва и тялото на стомаха.

Пластична хирургия при перфорация

При калозната форма зашиването на язвата може да бъде недостъпно или технически трудно; в този случай се извършва пластична хирургия на стомашната стена с помощта на лист оментум. Част от оментума се зашива към стената на стомаха и я покрива, като изолира стомашната кухина и се тампонира. На стената на стомаха се поставят серозни конци. Такова лечение на стомашни язви е трудно с голям брой сраствания.

Отстраняване на стомаха

Когато възникне, се извършва пълно отстраняване на стомаха или гастректомия. За отстраняване на язва се отваря коремната кухина и се оценява местоположението на тумора.

Ако са засегнати горната част на стомаха и хранопровода, се прави допълнителен разрез на диафрагмата. Заедно със стомаха се отстранява лигаментният апарат, част от оменталния слой и част от ретроперитонеалната мазнина. Стомахът се отрязва на кръстовището на хранопровода и дуоденалната област. След изрязване на тялото на стомаха, луменът на хранопровода и дванадесетопръстника се зашива.

Операцията за пълно отстраняване на стомаха се класифицира като сложна. Това се отнася до здравословното състояние на пациента, техническите способности и познания на хирурга, който ще извърши операцията. Хирургичното лечение често води до много усложнения. Това се дължи на техническите трудности, които възникват при извършването на такова лечение. Окончателното отстраняване е силно травматично за тялото.

Пациентът губи способността да смила храната физиологично. Освен проблеми с храносмилането, опериран по този начин пациент получава усложнение, свързано с хемопоетичната система. Стомахът произвежда специални биологично активни вещества, които обикновено стимулират процесите на еритропоеза. В допълнение, пациентите започват да се притесняват от усложнението на обратния поток на хранителна маса от тънките черва в хранопровода.

Ако сливането на шевовете между останалите части на храносмилателната система се забави и наруши, процесът се счита за изключително сериозно усложнение. При това развитие на събитията пациентът почти няма шанс за възстановяване. Ако изходът от операцията е благоприятен, пациентът се изписва от болницата след две седмици.

Как да се държим след операция

След хирургично лечение на стомашна язва пациентът се нуждае от внимателни грижи, строга диета и дълъг курс на рехабилитация. Лечението на пептична язва ще изисква специална диета и лекарства, които намаляват киселинността на стомашния сок и насърчават процесите на регенерация. Оперираният стомах изисква пациентът да бъде регистриран в диспансер и дългосрочно наблюдение. Само лекуващият лекар ще определи дали пациентът може да приема желаната храна или определени лекарства.

Храненето след операция на стомаха трябва да бъде щадящо. В първите дни пациентът не получава вода и храна, храненето се извършва интравенозно. След това постепенно се въвеждат храни, които не дразнят стените на храносмилателния тракт. Ще трябва да спазвате строга диета поне една година.

Операцията на стомашна язва може да се извърши по спешност или планово, в зависимост от състоянието на пациента и какви индикации има. По правило спешна хирургична интервенция е необходима при тежко кървене, стеноза на сфинктерния мускул или пенетрация на язвата. Планираната операция се извършва, ако консервативното лечение е неефективно и няма положителни резултати.

Показания за операция

Съвременните лекари предпочитат медикаментозен метод на лечение, тъй като в повечето случаи редовното използване на специални лекарства и спазването на строга диета са достатъчни, за да подобрят състоянието на пациента и да спрат възпалително-разрушителните процеси. Всяка операция винаги носи известен риск от усложнения, особено ако пациентът има съпътстващи хронични заболявания. Хирургичното лечение на пептична язва се извършва при наличие на абсолютни или относителни показания.

Абсолютни показания

По правило пациентите, приети в болницата, придружени от екип на линейка, се оперират незабавно. В този случай абсолютната индикация за хирургична интервенция е сериозното състояние на пациента, при което има висок риск от смърт, най-често това:

• разкъсване на стената на стомаха с изливане на съдържанието му в коремната кухина;
• стеноза на пилора на стомаха с нарушена евакуационна функция на стомашно-чревния тракт;
• масивно кървене, което не може да бъде спряно с лекарства;
• обосновано подозрение за развитие на онкология.

В зависимост от местоположението на язвата и характера на клиничната картина лекарят определя как точно ще се извърши операцията: лапароскопска или отворена.

Относителни показания

В медицинската практика често има случаи, при които пациенти дълго време се опитват да излекуват язва с помощта на консервативен метод, но в крайна сметка умират от различни усложнения, които биха могли да бъдат избегнати с навременна хирургическа намеса. Ако пациентът е стабилен и в състояние на средна тежест и въпреки всички манипулации на лекарите няма тенденция към възстановяване, обикновено се поставя въпросът за извършване на планова операция. Основните индикации в този случай са:

• редовно стомашно кървене, което не може да бъде спряно с лекарства;
• неефективност на лечението с лекарства;
• прогресиране на деструктивни процеси с влошаване на благосъстоянието на пациента;
• патологични промени в стомашната тъкан, нарушаване на основните функции на органа;
• наличието на една или повече язви с диаметър над 3 cm;
• рецидив на заболяването след предишна стомашна операция.

Преди да вземат решение за извършване на операция, лекарите провеждат цялостен преглед на пациента и оценяват състоянието на други системи на тялото. Ако пациентът има сериозни сърдечно-съдови заболявания, белодробна недостатъчност или тромбоцитопения, това може да е пречка за хирургическа намеса.

Видове и методи на хирургия

Има няколко вида операции за отстраняване на язви, като основната разлика е използваната техника и времето, изразходвано за цялата процедура. В зависимост от естеството и местоположението на язвената лезия и много други фактори, лекарите могат да изберат най-подходящия метод за хирургично лечение. По-долу са дадени примери за основните начини за премахване на стомашни язви.

Резекция

Тази процедура най-често се използва, ако по време на диагностичния процес пациентът е диагностициран с рак на стомаха, тъканна некроза или други тежки дегенеративни промени в епителните клетки. По време на операцията може да се отстрани от 1/3 до 3/4 от стомаха, а в особено тежки случаи се извършва тотална гастректомия. Основните предимства на този метод са предотвратяването на развитието на онкологията и липсата на риск от рецидив на заболяването, както и образуването на груби сраствания, които пречат на функционирането на органа. Този метод обаче има и много недостатъци:

1. Продължителност на рехабилитационния период (може да отнеме една година за пълно възстановяване).
2. Резекцията се счита за най-травматичния вид операция.
3. Пациентът трябва да спазва строга диета през целия си живот и да откаже физически труд.
4. След като голяма част от стомаха бъде отстранена, неговата основна храносмилателна функция се нарушава, което може да доведе до чревна непроходимост.
5. Съществува риск от развитие на патология като алкален рефлуксен гастрит, при който съдържанието на дванадесетопръстника се изхвърля обратно в стомаха. Това разрушава лигавицата му и може да доведе до други сериозни заболявания.

Резекцията на стомаха е универсална операция, този метод е добре проучен и често се използва в медицинската практика. Времето, необходимо за процедурата, е около 3 часа, след което пациентът е принуден да остане на легло за една седмица. На десетия ден, при липса на усложнения, пациентът може да направи първите опити за самостоятелно сядане и ходене.

Зашиване

Този метод се счита за най-малко травматичен и рядко е придружен от сериозни усложнения. Индикацията за операция най-често е перфорирана язва, която се елиминира чрез инсталиране на ограничител и зашиване на получената дупка със серомускулен шев, което позволява запазване на физиологичната форма на органа.

По време на процедурата течността, която изтича през язвата, се изсмуква с помощта на специално устройство - аспиратор, а кухината на органа се изсушава с марлеви салфетки. След приключване на операцията на пациента може да се постави дренаж за почистване и улесняване на антисептичното третиране на раната, който се отстранява след няколко дни.

Този метод за хирургично лечение на язви е разработен, за да сведе до минимум тежките усложнения и напълно да елиминира риска от смърт. На практика е доказана високата ефективност на този метод, но ваготомията се извършва само в първите етапи на развитие на пептична язва. Основните предимства на операцията са:

• намаляване на рецидивите на заболяването;
• поддържане на целостта на стомаха;
• без наранявания и усложнения.

Лечението се извършва по следния начин: хирургът дисектира нервните окончания, отговорни за производството на хормона гастрин. Тази процедура ви позволява да запазите секреторната функция на стомаха само в антралната част на органа, в резултат на което общата киселинност намалява и започва бързото възстановяване на лигавичния слой.

Ендоскопски метод

Този метод за лечение на язви включва прекъсване на задния вагусов нерв, което се извършва с помощта на ендоскоп, вкаран в стомашната кухина чрез малки пробиви. При необходимост може да се извърши операция, която се състои в изрязване на ръбовете на язвата със специално миниатюрно устройство с осветление и оптика.

Ендоскопският метод на лечение е един от най-модерните, основните му предимства са бързината на изпълнение, както и липсата на наранявания и усложнения.

Възможни усложнения след операция

Интракавитарните операции винаги са придружени от редица проблеми, свързани с постоперативния и рехабилитационния период, когато човешкото тяло трябва не само да възстанови увредените тъкани, да установи хемостаза, но и да се адаптира към новите условия. Естеството на усложненията може да зависи както от индивидуалните характеристики на пациента, така и от уменията на хирурга. Но в една или друга степен последствията от хирургическата интервенция винаги са налице.

Ранни усложнения

Задачата на лекарите е да сведат до минимум вероятността от смърт в резултат на тежки състояния, които често се появяват веднага след операцията. Това е един от най-опасните периоди, който се понася най-трудно от пациента и е свързан с риск от ранни усложнения на операцията:

• нагнояване на рани;
• масивно кървене;
• паралитичен илеус;
• разминаване на наложените конци;
• белодробен тромбоемболизъм;
• перитонит.

В момента модерното оборудване и подобрените болнични условия позволяват на лекарите непрекъснато да наблюдават пациента, информация за чието състояние се показва на екраните на специални устройства. Това гарантира безопасност и помага за предотвратяване на внезапна смърт на пациента в резултат на обширна кръвозагуба или сърдечен арест.

Късни усложнения

Естеството на късните усложнения до голяма степен зависи от това как е завършил рехабилитационният период и дали пациентът е спазил всички инструкции на лекаря. Стриктното спазване на всички препоръки и спазването на диета ще сведе до минимум риска от всякакви последствия от операцията, но не гарантира пълното им отсъствие. Късните усложнения включват:

• Желязодефицитна анемия;
• повторно образуване на язви;
• вторичен панкреатит;
• дъмпинг синдром и синдром на аферентна бримка;
• постоперативна херния;
• чревна диспепсия;
• образуване на сраствания;
• липса на витамин B12.

С навременното обръщане към специалист може да се предотврати развитието на някои късни усложнения. И ако те вече съществуват, тогава лекарят може да предпише лекарствена терапия за спиране на патологичните процеси. В тази връзка всички пациенти, които преди това са претърпели сложна операция за отстраняване на язва, се препоръчват да преминат цялостен преглед поне веднъж годишно.

Следоперативен период

След операция за отстраняване, изрязване или зашиване на язва, пациентът трябва да откаже храна за 24 часа. Това е необходимо, за да се създадат благоприятни условия за възстановяване на увредената стомашна тъкан и спиране на кървенето.

• На втория ден е позволено да изпиете половин чаша негореща преварена вода или слаб чай.
• На третия ден в диетата на пациента се въвеждат мазни каши, зеленчукови или плодови пюрета, месо и пилешки бульон. Обемът на консумираната течност може да се увеличи до 1-1,5 чаши на хранене.
• След една седмица пациентът вече може да яде пюре от месо и риба.

Постепенно таблицата ще се разшири поради:

• некисели млечни продукти (суфле от извара);
• рохко сварени яйца;
• омлет;
• неподсладени напитки (например желе от горски плодове, компот от сушени плодове или отвара от шипка).

Лекарите приветстват активната рехабилитация, включваща леки упражнения (физическа терапия) и бавно ходене, но всички манипулации трябва да бъдат съгласувани с лекар, за да се избегне дехисценция на конците. Лицето, подложено на операция, трябва да следва всички инструкции на медицинския персонал, тъй като неспазването на предпазните мерки и диетата може да доведе до сериозни последици, включително развитие на перитонит, последвано от смърт.

В зависимост от сложността и вида на извършената операция, както и от общото състояние на пациента, лекуващият лекар определя датата на изписване, което при благоприятни условия може да стане в рамките на 2 седмици.

Прогноза

Прогнозата за живота на пациента до голяма степен зависи от:

• етапът на развитие, на който е диагностицирана болестта;
• естеството на щетите;
• степен на загуба на кръв.

Язвената болест (пептична язва) се характеризира с наличието на дълготраен, незарастващ дълбок дефект в стената на стомаха или дванадесетопръстника, в резултат на агресивното действие на киселинно-пептичния компонент на стомашния сок върху лигавицата на фона на отслабване на защитните му свойства от хроничен гастрит, причинен от инфекция с Helicobacter pylori. Язвата има тенденция да бъде хронична и рецидивираща.

Показания за хирургично лечениеразделени на абсолютни и относителни. Абсолютните показания включват перфорация на язва, профузно или рецидивиращо гастродуоденално кървене, пилородуоденална стеноза и тежки цикатрициални деформации на стомаха, придружени от нарушения в неговата евакуаторна функция.

Относителна индикация за операция е неуспехът на пълноценно консервативно лечение:

често рецидивиращи язви, които не се повлияват добре от повтарящи се курсове на консервативна терапия;

язви, които не зарастват дълго време въпреки консервативното лечение (резистентни) и са придружени от тежки клинични симптоми (болка, повръщане, скрито кървене);

анамнеза за повтарящо се кървене въпреки адекватното лечение;

калозни и пенетриращи стомашни язви, които не остават белези при адекватно консервативно лечение в продължение на 4-6 месеца;

рецидив на язва след предварително зашиване на перфорирана язва;

множество язви с висока киселинност на стомашния сок;

социални показания (няма средства за редовно пълноценно лечение на наркотици) или желанието на пациента да се отърве от пептична язва хирургично;

непоносимост към компонентите на лекарствената терапия.

Ако 3-4 пъти лечение в болница за 4-8 седмици с подходящ избор на лекарства не доведе до излекуване или дългосрочни ремисии (5-8 години), тогава трябва спешно да се постави въпросът за хирургично лечение, така че да не излага пациентите на риск от опасни усложнения.за живот усложнения.

Съвременните планирани операции като ваготомия не осакатяват пациентите, както широко използваните по-рано стомашни резекции; смъртността е по-малка от 0,3%.

А - субтотална резекция на стомаха; B - резекция на 1/3 от стомаха. B – антрумектомия.

Навременната ваготомия, освен че гарантира безопасността на пациента, спестява лични и обществени средства и подобрява качеството на живот.

Лекарят трябва да помни, че няма право да излага пациента на риск от животозастрашаващи усложнения.

Хирургично лечение на язва на дванадесетопръстника преследва същите цели като консервативната. Тя е насочена към елиминиране на агресивния киселинно-пептичен фактор и създаване на условия за свободно преминаване на храната в подлежащите части на стомашно-чревния тракт. Тази цел може да бъде постигната по различни начини.

Пресичане на стволовете или клоните на блуждаещия нерв, т.е. ваготом и I. При този тип операция стомахът не се отстранява, поради което различните видове ваготомия се наричат ​​органоспестяващи операции.

Резекция на 2/3 - 3/4 от стомаха. В този случай те се придържат към принципа: колкото по-висока е киселинността на стомашния сок, толкова по-високо е нивото на стомашна резекция (фиг. 11.12).

Комбинация от един вид ваготомия с икономична гастректомия (антрумектомия). По време на тази операция се потискат вагусната и хуморалната фаза на секреция, като се запазва резервоарната функция на стомаха.

Най-често се използват следните видове хирургични интервенции: а) стволова аготомия с пилоропластика (по Heineke-Mikulich, Finney, Zhabula) или, най-изгодно, с дуоденопластика; б) ваготомия с антрумектомия и анастомоза по Billroth-I, Billroth-P или Roux; в) селективна проксимална ваготомия; г) стомашна резекция; д) гастректомия.

При резекция на стомаха дисталната част обикновено се отстранява (дистална резекция). Непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт се възстановява с помощта на различни модификации на Billroth-I, Billroth-P или Roux. Отстраняването на значителна част от тялото на стомаха се извършва, за да се намали производството на киселина чрез намаляване на областта, където се намират париеталните клетки, които произвеждат солна киселина. Естествено, това премахва язвата и целия антрум, който произвежда гастрин.

По време на резекция на стомаха по време на неговата мобилизация неизбежно се пресичат стомашните клонове на блуждаещите нерви заедно със съдовете на малката и голяма кривина. Стомашната резекция почти винаги е придружена от селективна ваготомия, извършвана на сляпо, без изолиране на пресечените стомашни вагусни клонове.

След отстраняване на 2/3 от стомаха, преди това, като правило, се прилага гастроиеюнална анастомоза зад напречното дебело черво на къса примка (според Billroth-N в модификацията на Hofmeister-Finsterer). Това в повечето случаи води до обратен хладник на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха, до развитие на рефлуксен гастрит и рефлуксен езофагит. Някои хирурзи предпочитат да извършат анастомозата отпред на дебелото черво, като използват дълга примка от тънко черво. Прилага се ентероентероанастомоза между аферентните и еферентните бримки (по Balfour), за да се елиминира рефлуксът на съдържанието на аферентната бримка на червата (жлъчка, панкреатичен сок) в стомашния пън. Но в този случай се наблюдава рефлукс, макар и по-слабо изразен. През последните години се дава предпочитание на гастроеюнуалната Y-анастомоза с бримка Roux-en-Y. Този метод по-надеждно предотвратява рефлукса на жлъчката и панкреатичния сок в стомашния пън, появата на рефлуксен гастрит и последваща епителна метаплазия и намалява вероятността от развитие на рак на стомашния пън в бъдеще.

Ретроколичната гастроеюнуална анастомоза (според Hofmeister-Finsterer) на къса бримка се счита от много хирурзи за порочна и остаряла, тъй като допринася за рефлукса на жлъчката и панкреатичния сок в стомашния пън, развитието на рефлуксен гастрит, метаплазия на стомашен епител и, в някои случаи, появата на рак на пънчето. Пациентите, оперирани по този метод, най-често развиват тежки следрезекционни синдроми.

Хирургическата интервенция може да бъде планирана или спешна. Индикацията за планирани хирургични интервенции на стомаха и дванадесетопръстника за пептична язва е неуспехът на продължително консервативно лечение и наличието на усложнения: цикатрично стесняване на изхода на стомаха, ракова дегенерация на язвата, проникване (проникване) на язва в съседен орган, повтарящо се кървене.

Спешна операция при язвена болест е необходима при перфорирани язви, както и при обилно стомашно-чревно кървене, което не може да бъде спряно с консервативни мерки.

Планираните операции за пептична язва се състоят от стомашни язви - вж.

Показания за хирургично лечение на пептична язва, проведено по планиран начин: неуспех на дългосрочно стационарно консервативно лечение, появата на хронично протичащи усложнения на пептична язва (проникване на язвата в съседен орган, стеноза на пилора или дванадесетопръстника, цикатрична деформация на стомаха, повтарящо се кървене), подозрение за злокачествена дегенерация на язвата. Спешна хирургична интервенция е показана при остри усложнения, които застрашават бързата смърт на пациента - перфорация на язвата и обилно кървене от нея.

Планирана операцияза пептична язва се състои, като правило, от резекция на стомаха (виж Стомах, операции), обикновено се извършва съгласно една от модификациите на метода Billroth II, най-често според Finsterer.

Понякога локализацията на язвата и нейните особености позволяват да се използва резекция на Billroth тип I. Гастроентеростомията, която някога е била основният вид операция при пептична язва, не е достатъчно ефективна, често причинява сериозни дългосрочни усложнения и е напълно изоставена. в случай на стомашна язва.

Дори при дуоденална язва, разположена ниско и недостъпна за отстраняване, те предпочитат така наречената палиативна резекция на стомаха на Billroth тип II, оставяйки язва в затворения дуоденум. Въпреки това, условията на покой, създадени в този случай, често са недостатъчни за заздравяването на голяма калозна язва, особено ако тя проникне в тъканта на панкреаса. В такива случаи язвата се оставя на място, но се изолира от чревния лумен и от свободната коремна кухина. При такива операции затварянето на пънчето на дванадесетопръстника е особено трудно; За да се постигне най-голяма надеждност, са разработени редица специални техники. Метод на Якубовичи (фиг. 6): след пресичане на дванадесетопръстника при пилора, предната му стена се дисектира с надлъжен разрез над 6-7 cm и се отстранява лигавицата на отворената област, възможно по-близо до краищата на язвата. Двата края на демукозната чревна стена отстрани на надлъжния разрез се завиват един към друг на две рула, допиращи се със серозната си обвивка, зашиват се с прекъснати конци по линията на контакта и в свободните краища, така че да образуват запушалка, покриваща както дуоденалното пънче, така и улцеративната ниша.

Ориз. 6. Стомашна резекция според Yakubovichi (етапи 1-4 на затваряне на дуоденалното пънче).
Ориз. 7. Методът "охлюв" от S. S. Yudin (1-6 - етапи на затваряне на дуоденалния пън).
Ориз. 8. Метод на В. И. Колесов (1-5 - етапи на затваряне на дуоденалния пън).

Методът на "охлюва" от S. S. Yudin (фиг. 7): дванадесетопръстника се пресича наклонено, като се опитва да остави възможно най-дългата клапа с форма на език на предната стена. Ако е възможно, задната стена около язвата се отстранява, а самата язва се третира с йодна тинктура. Започвайки от върха на капака, страничните стени на червата се зашиват, така че зашитото пънче придобива формата на конусообразен ствол. Този ствол се навива като охлюв, потапя се в нишата на язвата и се фиксира с конци към капсулата на панкреаса.

Методът на В. И. Колесов (фиг. 8) е подобен на метода на Якубовичи, но се извършва надлъжна дисекция на червата на две места с успоредни разрези. След демукозацията, предната част на получените клапи на чревната стена се навива на руло със серозния капак навън, язвената ниша се покрива с него, а задният капак се налага и зашива отгоре. Тези методи за затваряне на пънчето на дванадесетопръстника, подобно на други, не осигуряват пълна гаранция за успех.

Проникването на язвата в дебелото черво води до резекция на последното, в жлъчния мехур - до холецистектомия, в чернодробния паренхим - до планарна резекция на черния дроб. При цикатрициална стеноза на дванадесетопръстника операцията по избор също е гастректомия по Billroth II тип, а за стеноза на пилора - понякога по Billroth I. Само понякога при пациенти, които са изключително недохранени и дехидратирани, е необходимо да се ограничи до гастроентеростомия . Ако язвата, която е причинила стенозата, е излекувана, тогава задната ретроинтестинална гастроентеростомия с къса бримка е рационална (виж Стомах, операции), тъй като в тези случаи анастомозата може да бъде цялостна интервенция и няма да е необходимо допълнително хирургично лечение. В случай на незаздравяваща язва със стеноза, като предварителна мярка трябва да се има предвид гастроентеростомията, която ще бъде последвана от резекция, след като пациентът възстанови силите си. Това се отнася особено за стенозата на пилора, причинена от големи калозни язви, които застрашават злокачествена дегенерация. В такива случаи е по-изгодно да се извърши гастроентероанастомоза по такъв начин, че да създава най-малко затруднения за предстоящата гастректомия - предна анектоинтестинална, с дълъг контур. Въпреки това, тъй като методите за предоперативна подготовка, анестезия и хирургични техники се подобряват, случаите на стеноза, които не позволяват незабавна резекция на стомаха, стават по-редки.

През последните години, наред с гастректомията, все по-често с голям успех се извършва ваготомия с едновременна пилоропластика или икономична гастректомия. Ваготомията - субдиафрагмална, а понякога и трансплеврална (наддиафрагмална) - цели рязко намаляване на киселинността и смилателната сила на сока. Ваготомията обаче води до спазъм на пилорния пръстен, който трябва да бъде елиминиран чрез пилоротомия, икономична резекция или гастроентероанастомоза.