Как се извършва операцията на ингвинална херния според Лихтенщайн? Лечението на ингвиналната херния е операция на Лихтенщайн. Противопоказания за операция

Премахването на херния е доста често срещана операция. Тя се нарича херниопластика и може да бъде напрегната и ненапрегната. Най-известният днес метод за отстраняване на ингвинална херния е предложен още през 70-те години на 20 век. Това е пластмаса без напрежение според Лихтенщайн. Операцията се извършва по доста прост метод и не изисква специална подготовка. За затваряне на херниалния отвор се използва специална мрежеста ендопротеза.

Кога да прибегнете до техниката на Лихтенщайн

Възстановяване на херния с пластична хирургия на Лихтенщайн се извършва при херния на ингвиналния канал. Този метод днес се счита за универсален, но, както всяка хирургическа интервенция, тази операция не винаги може да се извърши.

Ограничения и противопоказания

• Лошо съсирване на кръвта
• чревна непроходимост,
• Симптоми на остър корем с неясен произход,
• Сериозни сърдечно-съдови патологии.

Такива операции се извършват по план. Ако е необходима спешна намеса, първо се извършва друг вид операция, а корекцията на лихтенщайновата херния се извършва по-късно, възможно най-скоро. Абсолютно противопоказание може да бъде ниското кръвосъсирване, когато всякакви операции са практически невъзможни. Наличието на тежка сърдечна недостатъчност или други сърдечни заболявания може да бъде пречка за операцията. В такива случаи трябва да сравните възможните рискове и да изберете опцията, която е най-малко опасна за пациента. Хирургията и анестезията влияят неблагоприятно върху състоянието на сърцето и неговата дейност, което може да доведе до значително влошаване на общото състояние на пациента.

Плюсове и минуси на метода

Както всеки метод на лечение, корекцията на ингвиналната херния по Лихтенщайн има както предимства, така и недостатъци, които трябва да се вземат предвид при избора на хирургична опция. Трябва да се вземат предвид индивидуалните характеристики на тялото на пациента, за да се избегнат нежелани последствия.

Предимства на пластичната хирургия в Лихтенщайн

• Нисък риск от следоперативни усложнения (3-5%),
• Бърза рехабилитация.

Минуси на операцията

• Риск от увреждане на ингвиналните нерви,
• Възможност за цикатрициални промени и нарушено кръвоснабдяване на тестисите,
• Вероятността от дисекция на кръговия лигамент на матката, което води до нейните патологии,
• Риск от инфекция на хирургическата рана.

Как се извършва операцията?

Операцията на Лихтенщайн за ингвинална херния е така нареченият златен стандарт за херниопластика без напрежение. Извършва се с помощта на мрежест имплант, който укрепва отслабената тъкан в областта на херниалния отвор. По този начин е възможно да се затвори празнината в тъканта, през която херниалният сак пада.

Пластичната техника на Лихтенщайн включва използването на ендопротеза под формата на секция от мрежа, изработена от полимери или композитни материали. Най-модерните импланти се разтварят частично или напълно в тялото известно време след поставянето им. Съставът им е такъв, че въздействат на околните тъкани и стимулират регенеративните им свойства. В повечето случаи крайният резултат от операцията може да се счита за укрепване на тъканта в областта на бившата херния и липсата на рецидиви.

Етапи на интервенция

Не е необходима специална подготовка за този вид хирургично лечение. Схемата за херниопластика е доста проста и не изисква внимателна подготовка. Може да се извършва под обща анестезия, но най-често се използва спинална упойка. Този метод за облекчаване на болката е най-нежен и доста ефективен. Позволява на пациента да не изпитва болка по време на операцията, а рисковете и негативните въздействия са минимални.

Процедурата на Лихтенщайн включва малък кожен разрез в областта на слабините. След това хирургът дисектира апоневрозата на външния наклонен мускул, който се отделя от семенната връв. Изолира се херниален сак и се поставя на естествено място дълбоко в коремната кухина. Това може да стане без допълнителни усилия при малки или средни хернии. Когато хернията е голяма, обикновеното освобождаване на херниалния сак може да бъде травматично, поради което са необходими допълнителни манипулации. При ингвинално-скротална херния е необходимо херниалният сак да се зашие в основата, да се превърже и частично да се изреже. След като торбичката бъде отстранена, хирургът изследва ингвиналните и бедрените канали, за да определи наличието на други патологии.

Следващият етап е пластичната хирургия на херниалния отвор, а именно прилагането на мрежа. За да направите това, се изрязва пластир с необходимия размер. При ингвинална херния средният размер на готовия имплантатен участък е приблизително 6X10 см. За фиксиране на мрежата се използват нишки със същия състав. Фиксирането на импланта започва от пубисния туберкул. Ако всичко е направено ефективно и правилно с улавянето на горния пубисен лигамент, тогава всички пластични операции на ингвиналния канал според Лихтенщайн, като правило, са успешни. След това се извършва фиксиране към ингвиналния лигамент и отстрани на дълбокия ингвинален пръстен. За да премине семенната връв, се прави малък разрез в мрежата.

Важен показател за висококачествена фиксация на импланта е набръчкването на мрежата след приключване на работата. Това означава, че пластиката се извършва без напрежение, което осигурява добра опора на тъканите.

Последният етап е зашиване на апоневрозата и извършване на козметичен шев.

Какво се случва след операция

Мрежата, монтирана по време на операцията, нараства с гранулационна тъкан и се държи здраво от апоневрозата, действайки като опора за вътрешните органи. Пълното врастване на мрежата продължава 3-6 седмици. През първите две седмици е необходимо ограничаване на физическата активност и активност, през което време пациентът трябва да бъде наблюдаван от хирург. От около третата седмица можете да се върнете към нормалния живот, като предварително сте договорили натоварването с Вашия лекар.

а) Показания за корекция на ингвинална херния по Лихтенщайн (ингвинална херниопластика):
- Абсолютно четене: при диагностицирана ингвинална херния, особено при пациенти в напреднала възраст.
- Противопоказания: Няма, с изключение на абсолютно общо неоперабилно състояние или липса на съгласие на пациента. Чувствителност към синтетични мрежести протези.
- Алтернативни операции: пластична хирургия по Shouldice или Bassini.

б) Предоперативна подготовка. Предоперативни изследвания: ултразвук, доплерография на тестисите преди повторни операции.

V) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента:
- Атрофия на тестисите (по-малко от 1% от случаите)
- Инфекция на рани (2% от случаите)
- Хронична болка в слабините (по-малко от 2% от случаите)
- Рецидив (0,8-4% от случаите)
- Смъртност (по-малко от 0,1% от случаите)

G) анестезия. Локалната анестезия се предпочита за пациенти, които могат да общуват; в противен случай се извършва епидурална или обща анестезия (интубация).

д) Позиция на пациента. Легнал по гръб.

д) Оперативен достъп за корекция на херниален орифициус по Лихтенщайн. Напречен или леко наклонен разрез над ингвиналната гънка.

и) Етапи на херниопластика с лихтенщайнова мрежа:
- Принципът на пластичността.
- Разкрояване и фиксиране на синтетична мрежа с шевове.
- Зашиване на ингвиналния лигамент.
- Зашиване на вътрешния наклонен мускул.
- Реконструкция на вътрешен ингвинален пръстен.

з) Анатомични особености, сериозни рискове, хирургични техники:
- Изберете достатъчно голяма мрежеста протеза (6 x 14 cm).
- Предупреждение: Избягвайте стесняване на вътрешния ингвинален пръстен с прекалено стегнати конци.
- Надеждна фиксация с шевове към вътрешния наклонен мускул.
- Надеждно затваряне на срамната кост.

И) Мерки при специфични усложнения. Ако вътрешният ингвинален пръстен е стеснен твърде много, отстранете външния шев и го поставете отново.

Да се) Следоперативни грижи след ингвинална херниопластика по Лихтенщайн:
-Медицински грижи: Отстранете активния дренаж на ден 2.
- Възобновяване на захранването: веднага.
- Функция на червата: възможна е малка клизма.
- Активиране: веднага.
- Физиотерапия: не е необходима.
- Период на неработоспособност: 1-2 седмици.

л) Етапи и техника на херниопластика с мрежеста ингвинална херния:
1. Принципът на пластичността
2. Разкрояване и фиксиране на синтетична мрежа с шевове
3. Подгъване
4. Зашиване на вътрешния наклонен мускул
5. Реконструкция на вътрешен ингвинален пръстен

1. Принципът на пластичността. Принципът на ингвиналната херниопластика по Лихтенщайн е укрепване на задната стена на ингвиналния канал с помощта на специално изрязана ретроперитонеална мрежеста протеза. Тази мрежа е прикрепена към ингвиналния лигамент и вътрешния кос мускул директно зад семенната връв.

2. Разкрояване и фиксиране на синтетична мрежа с шевове. За укрепване на задната стена се измерва и изрязва мрежа ULTRAPRO (Ethicon) с размери 6 х 14 см. В долната половина на мрежата се прави надлъжен разрез, започващ от широкия страничен ръб. Зашиването се извършва с непрекъснат шев, като се започва с U-образен шев на пубисния туберкул, който се застъпва медиално с поне 2 cm.

Непрекъснатият шев продължава странично към вътрешния пръстен. Коневен материал - 0 полипропилен. Преди това херниалният сак се редуцира и при необходимост се закрепва с два събирателни конеца. След това семенната връв се мобилизира, като се запазва кремастерът. Широкото покритие на пубисния туберкул с надеждна фиксация с конци е важно за предотвратяването на рецидиви, които се появяват в срамния туберкул и са най-чести.

3. Зашиване на ингвиналния лигамент. Непрекъснатият бод продължава до вътрешния пръстен, където се завързва и изрязва. Не трябва да има празнини по дължината на ингвиналния лигамент (риск от рецидив).

4. Зашиване на вътрешния наклонен мускул. За фиксиране на езиковидната мрежа към вътрешния наклонен мускул се поставят отделни конци (полипропилен 0) до вътрешния пръстен на интервали от 1,5 см. Тук трябва да се внимава да се запазят съседните нервни стволове (илиохипогастрален и илиоингвинален нерв).

5. Реконструкция на вътрешния ингвинален пръстен. В резултат на направения по-рано разрез се образуват две опашки в страничния край на мрежата. След като шевовете достигнат вътрешния пръстен, горната опашка на мрежата се полага върху долната и се фиксира с един прекъснат шев, който включва и ръба на ингвиналния лигамент. Операцията завършва със зашиване на апоневрозата на външния наклонен мускул върху мрежата, подкожни конци и кожни скоби.

Ю. П. САВЧЕНКО, И. Ю. ЛАКОМСКИ, М. Д. ЗЕЗАРАХОВА, А. П. ПУЗАНОВ

ЛЕЧЕНИЕ НА ИНГУИНАЛНА ХЕРНИЯ ПО ЛИХТЕНЩАЙН

Катедра по обща хирургия, Кубански държавен медицински университет към Министерството на здравеопазването на Русия, Русия, 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 89186293333. E-mail: [имейл защитен]

Разнообразието от съществуващи методи за херниопластика се обяснява с незадоволителни резултати от лечението. Лапароскопските методи за пластична хирургия на ингвиналния канал, които се появиха през последните години, са придружени от значително по-нисък процент на усложнения и рецидиви. Представена е модифицирана техника на херниопластика без напрежение по Лихтенщайн с помощта на полипропиленова мрежа.

Ключови думи: херниопластика, ингвинална херния.

Ю. П. САВЧЕНКО, И. Й. ЛАКОМСКИ, М. Д. ЗЕЗАРАЧОВА, А. П. ПУЗАНОВ ПЛАСТИЧНА ИНГУИНАЛНА ХЕРНИЯ НА ЛИХТЕНЩАЙН

Катедра по обща хирургия Кубански държавен медицински университет, Русия, 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 89186293333. E-mail: [имейл защитен]

Разнообразието от съществуващи методи за възстановяване на херния поради лоши резултати от лечението. Появилите се през последните години лапароскопски техники за възстановяване на рамото са придружени от значително по-нисък процент на усложнения и рецидиви. Техниката не издърпва корекцията на херния на Лихтенщайн с помощта на полипропиленова мрежа.

Ключови думи: херния, ингвинална херния.

Въведение

Според литературата около 4% от жителите на света страдат от хернии на коремната стена, от които 70% са ингвинални. Сред всеки милион жители на земното кълбо 40 000 души са диагностицирани с коремна херния. Лечението на такива пациенти е не само медицински проблем, но и социално-икономически, който все още не е напълно разрешен. Все още няма консенсус по редица въпроси относно тактиката за лечение на ингвинална херния и хирургическата техника: коя стена на ингвиналния канал се нуждае от укрепване в по-голяма степен, какъв е най-рационалният начин за извършване на това укрепване, кои лигаментни образувания са по-подходящи за използване за фиксиране на усилващите слоеве, на кой пластмасов материал трябва да се даде предпочитание. Честотата на рецидивите на ингвиналната херния варира от 3,5% до 45%. Известни са над 300 метода и варианти на ингвинална херниопластика, което показва недоволството на хирурзите от резултатите от лечението и продължаващото търсене на нови, по-ефективни методи за хирургия. Традиционните методи за пластична хирургия на ингвиналния канал понякога са придружени от увреждане на n. ilioinguinalis, iliohypogastricus и genitofemoralis. Не е необичайно нарушение на кръвоснабдяването на тестиса в резултат на нараняване на артериалните и венозните съдове на семенната връв. Опит за избягване на тези усложнения беше използването на принципа на херниопластиката без напрежение, при която няма напрежение върху структурите на ингвиналния канал. Идеята е популяризирана от френските хирурзи J. Rives, R. Stoppa. Авторите са използвали субумбилиален и ингвинален достъп за възстановяване на херния и са поставили полимерна мрежа между перитонеума и трансверсалната фасция. При използване на херниопластика без напрежение J. Rives отбелязва 8 нагноявания на рани (2,6%) и 2 рецидива на херния (0,7%) след 302 херниопластики. R. Stoppa и др. в 8% от случаите се наблюдава хематом на следоперативната рана, в 5,8% - нагнояване на раната

и наблюдава 2,5% честота на рецидив на херния след 255 операции. Принципът на херниопластика без напрежение е разработен в лапароскопските методи за пластична хирургия на ингвиналния канал. Понастоящем процентът на рецидив при ендоскопска херниопластика варира в зависимост от вида и опита на опериращия хирург: от 0,8% при трансабдоминална преперитонеална херниопластика до 3,2% при интраперитонеална херниопластика.

I. Lichtenstein използва полипропиленова мрежа като пластичен материал, поставяйки я пред напречната фасция. През 1993 г. той публикува резултатите от 3125 херниопластики, при които само 4 случая са рецидивирали. След използване на процедурата Lichtenstein в 3 различни хирургични центъра, J. ​​Bames, J. Cappozzi et al. , L. Tincler отбелязва 1 следоперативна супурация на рани и 7 случая на рецидив (0,36%) на 2000 операции.

Материали и методи

Ние използваме пластична хирургия на Лихтенщайн от 2006 г. През този период са извършени 76 операции на 68 пациенти (в 8 случая пластичната хирургия е извършена от двете страни). При 16 операции е използвана обща анестезия, при 40 - епидурална анестезия, при 12 - локална инфилтрация.

Направен е кожен разрез с дължина 5-6 cm на 2 cm над пупартовия лигамент. Апоневрозата на външния наклонен коремен мускул се отваря към външния ингвинален пръстен. Семенната връв беше изолирана и поставена върху държач. Сред елементите на семенната връв (при наклонени хернии) херниалната торбичка е изолирана, опитвайки се да не се отваря. На шийката на херниалния сак се поставя кисетичен шев, след което сакът се потапя в коремната кухина. При директни ингвинални хернии херниалният сак се инвагинира след прилагане на непрекъснат шев върху напречната фасция. Полипропиленова мрежа (използвахме мрежата „Surgimesh“ от Auto Suture) беше моделирана според размерите на задната стена на ингвиналната

канал. При фиксирането му не е използван телбод за херния, във всички случаи са положени отделни конци от полипропиленов монофиламентен конец<^ифрго» № 2/0.

Първият шев беше използван за фиксиране на мрежата към периоста на срамната кост. След това се поставя така, че да покрива изцяло задната стена на ингвиналния канал и да припокрива вътрешните коси и напречни коремни мускули с 1-2 cm, да се простира странично от вътрешния отвор на ингвиналния канал и да се прибира по ингвиналния лигамент. Мрежата беше фиксирана към лигамента на Poupart, вътрешния наклонен коремен мускул, семенната връв беше поставена в прозореца на мрежата и зад нея краищата на мрежата бяха зашити отново. Считаме за достатъчно да фиксираме мрежата с 6-8 отделни шева. На този етап е завършен етапът на реконструкция на ингвиналния канал. Апоневрозата на външния кос коремен мускул е зашита с прекъснат (49) или непрекъснат (19) шев с полипропиленова нишка № 2/0. Върху кожата е поставен козметичен или прекъснат шев.

Резултати и дискусии

Всички пациенти претърпяха операцията лесно, в първите часове след нея започнаха да стават и да ходят. Почти пълната липса на болка в хирургическата област беше забележителна. След операциите се наблюдават три усложнения: инфилтрация на постоперативна рана (2) и хематом на подкожната тъкан (1). Не се наложи повторна намеса. Използването на пластичната хирургия на Лихтенщайн значително намали продължителността на престоя на пациентите в болницата. Средната му продължителност е 3,2 дни. Възможно е изписване на пациента за амбулаторно наблюдение на следващия ден след операцията. Препоръчваме пациентите да започнат нормален физически труд 1 месец след операцията.

Дискусия и заключение

Нашият опит показа високата ефективност и простота на пластичната хирургия на ингвиналния канал по Лихтенщайн. Протичането на непосредствения следоперативен период е несравнимо с това на пластичната хирургия Bassini или Shouldice, която използвахме преди това и може да се сравни само с протичането на следоперативния период след използването на лапароскопски видове пластична хирургия. Предимствата на лихтенщайнската пластична хирургия са следните: 1) тя е много по-лесна за изпълнение от лапароскопската хирургия и не изисква сложно оборудване;

vaniya и следователно по-евтино; 2) при анализ на резултатите от голям брой операции, извършени от различни автори, беше установено, че честотата на рецидивите при пластичната хирургия на Лихтенщайн е по-ниска, отколкото при лапароскопската херниопластика, което очевидно се дължи на сложността на реконструктивния етап на операцията; 3) когато се използва този метод, периодът след операцията протича практически без болка, което води до ранна рехабилитация на пациентите и ранно връщане на пациентите към нормална физическа активност.

Струва ни се, че пластичната хирургия на Лихтенщайн в момента е метод на избор за лечение на повечето пациенти с ингвинална херния.

Литература

1. Биченков В. П. Планирана хирургия на херния при пациенти в напреднала и сенилна възраст II. - 1991. - бр. - С. В7-В9.

2. Veronsky G.I., Komarovskikh K.F. Дълбока херниопластика от преперитонеалния подход II Хирургия. - 1991. - бр. -СЪС. 79-Б1.

3. Каншин Н. Н., Воленко А. В., Пометун В. В. Херниопластика за директна ингвинална херния без отваряне и изрязване на херниалния сак II Бюлетин по хирургия. - 1993. - № 1-2. - стр. 126-129.

4. Коровин А. Я., Кулиш В. А., Виступец Б. В. Туркин Д. В. Възможности за лапароскопско едновременно лечение на двустранни ингвинални хернии II Кубански научен медицински бюлетин. - 2010. - № 9 (123). - С. 115-11Б.

b. Федоров В. Д., Андреев С. Д., Адамян А. А. Принципи на хирургично лечение на ингвинални хернии II Хирургия. - 1991. - № 1. -С. 59-64.

6. Янов В. Н. Термично лечение на автодермални импланти II Бюлетин по хирургия. - 1975. - № 9. - С. 90-91.

7. Амид П. К., Шулман А. Г., Лихтенщайн I. L. II Am. й. вълна -1993. - № 165. - Р. 369-371.

B. Barnes J. R. II Surg. гинеколог. obstet. - 19B7. - № 165. - Р. 33-37.

9. Capozzi J.A., Berkenfield J.A., Cherry J.K. II Surg. гинеколог. obstet. - 19BB. - № 167. - Р. 124-12Б.

10. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. II Am. й. вълна - 19B9. - No 157. - R. 1BB-193.

11. Mac Fedyen B.V., Spaw A.T., Corbitt J. et al. II Surg. ендоза. -1993. - № 7. - Р. 155-15Б.

12. Stoppa R. E., Rives J. L., Worlaumont C. Il Surg. клин. север. сутринта - 19B4. - № 64. - Р. 269-2B6.

13. Tinckler L. F. Ann R. Il Col. вълна англ. - 19B5. - том. 67. № 4. - R. 26B.

Получено на 30.06.2013 г

Д. В. ТУРКИН, Б. В. ВОДЕЩ

АТЕНЗИОННА АЛОХЕРНИОПЛАСТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА КОМБИНИРАНА ИНГУИНАЛНА ХЕРНИЯ

Катедра по факултетна хирургия с курс по анестезиология и реанимация на Кубанския държавен медицински университет към Министерството на здравеопазването на Русия, Русия, 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +7-918-451 95 30. E-mail: [имейл защитен]

Предлага се нов метод за хирургично лечение на комбинирани ингвинални хернии, базиран на анатомичното възстановяване на задната стена на ингвиналния канал. Методът включва предотвратяване на образуването на бедрена херния, което помага да се избегнат рецидиви на заболяването. Оперирани са 95 пациенти. Не са открити непосредствени или далечни рецидиви на херния.

Ключови думи: ингвинална херния, ингвинален канал, херниопластика.

протеза херниопластика Лихтенщайн херния

Разрез на кожата и подкожната тъкан с дължина 8-10 cm напълно съответства на този при традиционната херниопластика с локални тъкани. Апоневрозата на външния наклонен мускул се освобождава от мастна тъкан само по линията на дисекция. Няма нужда да го подчертавате широко, както при създаването на дублиране. След отваряне на апоневрозата с ножица и дисекиращ тупер се изолират ингвиналният лигамент, ръбът на вътрешните коси и напречни мускули с 2-3 cm, ръбът на обвивката на правите мускули и пубисната туберкула. С пръст избирате пространство под апоневрозата нагоре по протежение на разреза за последващо поставяне на мрежеста протеза.

При директна ингвинална херния херниалният сак не се отваря след освобождаване, а потъва в коремната кухина. Трансверсалната фасция над него се зашива с един или два резорбируеми конци.

При индиректна херния се отваря вагиналната мембрана на семенната връв. Малък херниален сак се изолира до шийката на матката, отваря се и се зашива в цервикалната област. При големи наклонени и ингвинално-скротални хернии понякога е по-препоръчително първо да се изолира шийката на херниалния сак, да се зашие и превърже и след това да се премахне напълно сакът. Според нас изолирането на херниалния сак не трябва да се извършва с тупер, който наранява тъканта, а изключително с ножици и пинсети с коагулация на малки съдове. Това ви позволява да премахнете атравматично торба с всякакъв размер. Считаме за неуместно оставянето на част от сака в скротума, особено при млади и зрели пациенти. След отстраняване на торбичката възстановяваме влагалищната мембрана на семенната връв.

Едва след обработка на херниалния сак, обикаляме семенната връв с дисектор и я хващаме на държач. Ние не виждаме необходимост този етап да се извършва преди изолиране на торбичката, както прави авторът на техниката, и го считаме за по-травматичен. След това семенната връв рязко се освобождава от връзката си с подлежащите тъкани по цялата дължина на раната. Също така считаме за ненужно частичното пресичане на мускула повдигащ тестиса.

При коси ингвинални хернии, когато вътрешният ингвинален пръстен е значително разширен или има херния с изправен канал, ние стесняваме вътрешния ингвинален пръстен с няколко шева върху напречната фасция.

За пластична хирургия използваме полипропиленова мрежа, произведена от Ethicon (UK) [Ethicon (Great Britain)] с размери 8-13 cm или малко по-тясна за малко ингвинално пространство. В медиалния край на мрежата ъглите са заоблени, от страничния край се прави надлъжен разрез приблизително 23 пъти дължината на протезата, така че да има широк клон отгоре (23) и тесен отдолу ( 13). В края на разреза се прави кръгъл отвор с диаметър до 1 см за семенната връв.

Подготвената протеза се поставя под семенната връв и се фиксира с непрекъснат шев от пролен, първо към обвивката на пирамидалния мускул надолу към пубисния туберкул, след това към срамния туберкул, без да се улавя периоста. За да се предотвратят рецидиви, е важно протезата да бъде фиксирана към тези образувания не от ръб до ръб, а поставена върху тях на 1 - 1,5 cm извън линията на шева.

След това семенната връв се прехвърля нагоре и същата лигатура се използва за фиксиране на мрежата към лигамента на Купър и ингвиналния лигамент до ниво, малко странично спрямо вътрешния ингвинален пръстен. Укрепването на областта на образуване на бедрена херния с тази техника е препоръчително да се извършва във всеки отделен случай. За да направите това, след зашиване на протезата към пубисния туберкул със следващите един или два шева, мрежата се зашива към лигамента на Купър с гънка от приблизително 1 cm от долния му ръб навътре и след това към ингвиналния лигамент. Сгъването на мрежата отличава описаната техника от оригиналната, предложена от Лихтенщайн. Вярваме, че тази техника позволява по-пълно затваряне на зоната на потенциално образуване на феморална херния.

След това горният ръб на мрежата се закрепва върху вътрешните коси и напречни мускули с 3 до 4 отделни проленови конци. В този случай ръбът на мрежата трябва да бъде разположен приблизително на 2 см над долния ръб на мускулите. Необходимо е да се гарантира, че нервите, преминаващи през тази област, не попадат в шева.

След това широкият клон на протезата се поставя върху тесния, така че семенната връв да се постави в подготвения за него отвор и те се фиксират заедно с проленов шев.

Отворът за семенната връв не трябва да се стеснява до повече от 1 см в диаметър. Двата клона на протезата, един върху друг, се прибират под апоневрозата на външния кос мускул в предварително образуваното пространство.

Апоневрозата на външния наклонен мускул се зашива край до край без напрежение. Диаметърът на развиващия се външен ингвинален пръстен няма значение.

Ползивъзстановяване на херния с пластична хирургия на ингвиналния канал по метода на Лихтенщайн са:

· рецидив на херния се наблюдава само при 3% от пациентите, които са претърпели корекция на херния с пластмасова полимерна мрежа

· бързо възстановяване

Ниска степен на дискомфорт след операцията

Операцията може да се извърши под местна анестезия

Недостатъцивъзстановяване на херния с пластика на ингвиналния канал по метода на Лихтенщайн:

По-големите хернии изискват повече шевове, което увеличава риска от увреждане на нервите

Операцията може да продължи от 60 до 80 минути

Недостатъкът на тази техника е синдромът на силна болка, който възниква поради зашиване на дълбоки фасции и мускули и компресия на нервните стволове. След корекция на херния по C.B. Пациентите на McVay могат да започнат работа не по-рано от 3-4 седмици.

Въвеждането на многослойни пластични методи намали броя на рецидивите, особено при операции на сложни и рецидивиращи хернии. Недостатъкът на тези методи е сложността на хирургическата техника и нейния травматичен характер, което пречи на широкото им използване.

Общият недостатък на всички автопластични методи за лечение на ингвинална херния е напрежението на тъканите, използвани за затваряне на дефекта, което води до нарушаване на микроциркулацията и развитие на трофични разстройства в тях. Това става основната причина за рецидив.

Възстановяване на ингвинална херния с помощта на мрежести алографти (метод на Лихтенщайн, метод на вмъкване, метод на Stopp)

Както беше отбелязано, през 60-те години на ХХ век. Полимерните материали започнаха да се използват в хирургията на херния. Въпреки това, поради големия брой усложнения при използване на алографти от найлон, найлон и дакрон (нагнояване на рани, образуване на сероми, възпалителни инфилтрати, хематоми, фистули), тези техники не се използват известно време. F.C. Usher (1959) е един от първите, които разработват фундаментално нов пластмасов материал на базата на полипропиленова мрежа. Тези мрежи (Marlex mesh, Bard, USA), когато се използват като пластмасов материал, за разлика от найлона и найлона, не са били отхвърлени и не са причинили сериозни усложнения. Американският хирург I.L. Lichtenstein (1986) разработи и тества метод за лечение на ингвинална херния, базиран на използването на мрежести алографти, изработени от полипропилен. За разлика от

методи E. Bassini, E.E. Shouldice, C.B. McVay, пластичната хирургия на ингвиналните хернии по метода на Лихтенщайн се извършва без напрежение върху тъканите (апоневроза, мускули, връзки) чрез зашиване на мрежест графт в херниалния дефект. Експериментално и клинично е доказано, че при липса на напрежение в тъканите в тях не настъпват исхемични и дегенеративни промени, което предотвратява появата на рецидивиращи хернии. Полипропиленовите мрежи обикновено се фиксират по такъв начин, че да укрепят задната стена на ингвиналния канал. Бързо нарастващата гранулационна тъкан, полипропиленовата мрежа става неразделна част от коремната стена и надеждно предотвратява развитието на херния. В момента пластмасите с полимерни материали преживяват прераждане (I.L. Lichtenstein, 1989; L.M. Nyhus, 1995; R. Stoppa, 1995; P. Amid, 2000).

Важен аспект на операцията на ингвинална херния е икономическият аспект: времето, през което пациентът губи работоспособност след операцията, времето, което прекарва в болницата, цената на операцията и анестезията. По този начин периодът на пълна социална и трудова рехабилитация след автопластика на ингвинална херния е 4-6 месеца. През 1966 г. американският хирург Лихтенщайн за първи път обърна внимание на важността на периода на постоперативна инвалидност. Постепенно бяха въведени и легализирани нови критерии за оценка на ефективността на корекцията на ингвиналната херния не само от липсата на рецидив за определено време, но и от времето на постоперативна инвалидност, тежестта на синдрома на следоперативната болка и подуването на семенната връв. .

От 1984 г. клиниката в Лихтенщайн започва да извършва хирургични интервенции, използвайки нова техника, наречена „свободно напрежение“. Основният момент на този метод беше използването на алопластика. В средата на 90-те тази техника започва да се въвежда в различни клиники по света (A.I. Gilbert,

1992 г.; А.Г. Шулман, 1992; R.E. Stoppa, 1993; G.E. Wantz, 1993; Kingsnorth, 1994). В момента са публикувани данни от повече от 70 хирурзи, извършили 22 300 операции по метода на Лихтенщайн.

Според литературата и нашия опит може да се твърди, че методът на Лихтенщайн се е превърнал в един от съвременните оптимални методи за лечение на ингвинални хернии (P.K. Amid, 1999; I.M. Rutkov, 1999; G.E. Wantz et al., 1999; V.V. Grubnik et al. др., 1999). Основните му предимства: простота, ниска цена, добри незабавни и дългосрочни резултати.

Техника за лечение на ингвинална херния по Лихтенщайн.

Операцията обикновено се извършва под местна упойка. Прави се кожен разрез от срамната туберкулоза странично, успоредно на ингвиналния лигамент. Поради факта, че при извършване на операция по техниката на Лихтенщайн няма нужда от широка дисекция на мускулите и напречната фасция, разрезът на кожата не надвишава 5-6 см. След разреза на кожата и дисекцията на подкожието мастната тъкан, апоневрозата на външния наклонен коремен мускул и външния пръстен на ингвиналния канал се отварят. Горният слой на апоневрозата на външния наклонен коремен мускул се мобилизира от подлежащия вътрешен наклонен коремен мускул с 3-4 cm (фиг. 81). Достатъчната мобилизация на външната наклонена апоневроза е двойно важна, защото позволява визуална идентификация на илиохипогастралния нерв и създава голямо пространство за имплантиране на мрежестия алографт. След това семенната връв се мобилизира, като същевременно се избягва възможно увреждане на кръвоносните съдове и нервите. Ако хернията е наклонена, тогава сред елементите на семенната връв се открива херниален сак. Ако херниалният сак е малък, след изолиране той се потапя в коремната кухина. При ингвинално-скротална херния херниалният сак се зашива

основи, превързани и изрязани. При директни хернии се инвагинира в коремната кухина. При големи ингвиноскротални хернии пълното отделяне на херниалния сак от елементите на семенната връв е доста травматично, в някои случаи изисква отстраняване на тестиса в раната, придружено от увреждане на съдовете на семенната връв, което води до исхемичен орхит и атрофия на тестисите в бъдеще. Ето защо в такива случаи редица автори (G.E. Wantz, 1992, 1999; P.K. Amid, 1999) предлагат не напълно изолиране на херниалния сак, а пресичане и лигиране на нивото на вътрешния пръстен на ингвиналния канал. За да се предотврати появата на хидроцеле на тестисите, предната стена на херниалния сак се изрязва частично и дисталната част на херниалния сак се оставя на място. След изолиране на херниалния сак внимателно се изследва ингвиналният канал, а през пространството на Боргос се изследва феморалният канал за наличие на феморални хернии.

За възстановяване на херниалния отвор повечето автори използват полипропиленова мрежа. От мрежата се изрязва пластир с определена форма (фиг. 82) с размери 6 х 12 см. Някои автори (P.K. Amid, 1999; Kark, Kurzer, 1999) смятат, че алографтът не трябва да бъде по-малък от 8–10 х 16 см.

Вземайки кабела нагоре, заобленият край на мрежата се фиксира с монофилна нишка към пубисния туберкул (към горния пубисен лигамент) (виж Фиг. 82). Това е решаващ момент, който гарантира надеждността на цялата пластмаса. Считаме за задължително залавянето на горния пубисен лигамент с първите 2-3 шева, за да предотвратим развитието на феморална херния. Мрежата се фиксира към ингвиналния лигамент с 4–5 прекъснати шева или непрекъснат шев. Последният шев на ингвиналния лигамент трябва да бъде разположен отстрани на вътрешния ингвинален пръстен.

По протежение на външния ръб на мрежата се прави разрез, успореден на ингвиналния лигамент, образуващ два края: широк (2/3) отгоре и

по-тесен (1/3) отдолу (фиг. 83). Горният, широк край се прекарва върху семенната връв, пресича се и се разполага върху тесния (фиг. 84). Така семенната връв преминава през прозореца в мрежата (фиг. 85). Двата края на мрежата се зашиват с прекъснати конци. „Прозорецът“ в мрежата трябва да има диаметър около 1 см. След това суперомедиалният ръб на мрежата се фиксира с 4–5 прекъснати шева към вътрешните наклонени и напречни коремни мускули и към обвивката на ректуса (виж фиг. 84, 85). Важен критерий за качеството на пластичната хирургия е набръчкването на мрежата след края на нейната фиксация, което осигурява пластична хирургия без напрежение. Пресичането на двата края на мрежата за образуване на „прозорец“ създава конфигурация, подобна на естествената, образувана от трансверсалната фасция, която обикновено се счита за отговорна за целостта на вътрешния пръстен. Излишната мрежа по страничния ръб се подрязва, оставяйки най-малко 5–7 cm мрежа зад вътрешния пръстен. Остатъкът се поставя под апоневрозата на външния наклонен мускул, който след това се зашива върху връвта с нерезорбируем шев от край до край без напрежение. След като мрежата прерасне в гранулационна тъкан, интраабдоминалното налягане се разпределя равномерно по цялата площ на мрежата. Апоневрозата на външния наклонен мускул здраво държи мрежата на място, действайки като външна опора при повишаване на вътрекоремното налягане.

Bard предложи специален дизайн на мрежеста присадка, който значително опростява операцията с помощта на техниката на Лихтенщайн. Присадката е направена от монофилна полипропиленова мрежа и се състои от вътрешна кръгла форма с малък диаметър и външен елипсовиден слой с големи размери, заварен към нея (фиг. 86). Пластичната хирургия с помощта на такава присадка се извършва, както следва: долната мрежеста плоча на присадката

вкарва се във вътрешния пръстен на ингвиналния канал и се изправя в преперитонеалната тъкан. Външната пластина е фиксирана към горните срамни и ингвинални връзки и мускули. Извършването на херниопластика с този мрежест алографт е значително опростено и отнема не повече от 15-20 минути.

За малки наклонени ингвинални хернии Лихтенщайн предлага укрепване на вътрешния пръстен на ингвиналния канал чрез въвеждане на мрежа, навита на "ролка" (фиг. 87). Тази техника е предложена за първи път за възстановяване на бедрена херния, а след това започва да се използва за ингвинална херния. Навита мрежеста присадка (в американската литература тази техника се нарича "запушалка") се фиксира с няколко конци в ингвиналния канал, предотвратявайки излизането на хернията (фиг. 88). Проучванията показват, че в човешкото тяло размерът на навита мрежеста присадка може да бъде намален с до 75%. Последното може да предизвика миграция на присадката с образуване на рецидивираща херния. Описани са и такива сериозни усложнения като перфорация на пикочния мехур или червата в резултат на миграция на трансплантант (P.K. Amid, 1997). Затова Bard в момента произвежда специални мрежести присадки под формата на пирамида или волан (фиг. 89). Горната част на такава присадка се вкарва в херниалния канал, а венчелистчетата на основата се фиксират към стените на ингвиналния канал с няколко шева. Отгоре зоната на ингвиналния канал е допълнително покрита с лист от мрежеста присадка. Подобна операция е широко използвана и популяризирана от американските хирурзи: Ира М. Рутков и Алън У. Робинс (1993, 1999), които са извършили повече от 2000 операции на херния, използвайки техниката на "тапа". Въпреки факта, че авторите съобщават за отлични незабавни и дългосрочни резултати от такива операции, редица хирурзи (P.K. Amid, 1999; S.E. Stock,

1995, 1999; G.E. Wantz, 1999) смятат, че техниката „запушалка“ е препоръчително да се използва при малки бедрени и коси ингвинални хернии. Дори най-новият дизайн на маркови мрежести присадки под формата на волани не е лишен от недостатъци: когато съединителната тъкан расте, воланът се свива

И диаметърът му намалява с 10–15% (P.K. Amid et al., 1997), което може да е причина за миграцията на последните и развитието на рецидивираща херния. Следователно, техниката за възстановяване на ингвинална херния с помощта на мрежести присадки под формата на волани („тапи“) в момента не се използва широко.

След операцията пациентите се поставят върху оперираната област с лед за 1-2 часа и се дават аналгетици, а след 6-8 часа им се позволява да стават и да ходят. По правило пациентите се изписват 6-12 часа след операцията. През първите 4 дни след операцията на пациентите се предписват ненаркотични аналгетици (аналгин, баралгин, трамадол, парацетамол). Трябва да се отбележи, че след херниопластика по Лихтенщайн, синдромът на болката е значително по-слабо изразен, отколкото след класическа херниотомия по метода на Bassini, Shouldice, McVey, Girard. Това се дължи на факта, че няма напрежение на тъканите, постоянно напрежение на мускулите и връзките в областта на слабините. Мрежестият графт бързо прераства в гранулационна тъкан; пълното му врастване става в рамките на 3–6 седмици. след операция. Поради това пациентите трябва да бъдат посъветвани да ограничат физическата активност през първите 2 седмици. От 3-та седмица пациентите могат да започнат активна физическа работа и спорт.

Необходимо е наблюдение от хирург през първите 10-14 дни след операцията за ранно откриване на постоперативни усложнения (хематоми, сероми в областта на операцията, нагнояване на следоперативната рана). През този период трябва да се обърне специално внимание

състояние на тестиса, наличие на оток на скротума, откриване на исхемичен орхит и, като следствие, тестикуларна атрофия. За да се проучат дългосрочните резултати от хирургичните интервенции, пациентите трябва да бъдат прегледани от хирург след 3, 6, 12 месеца. след операция, както и в дългосрочен план (3 години, 5 години или повече). При изследване в дългосрочен план се обръща специално внимание на наличието на рецидив, тежестта на болковия синдром (хронична болка в областта на слабините, болка по време на тренировка, уриниране, излъчваща болка по нервите, болка по време на уриниране), както и появата на херния (ингвинална, бедрена) от противоположната страна. Задълбочено проучване на непосредствените и дългосрочни резултати ни позволява обективно да оценим ефективността на различните видове херниопластика.

Резултати от херниопластика по метода на Лихтенщайн.

Понастоящем техниката на Лихтенщайн се използва широко в клиники в САЩ и Западна Европа. Резултатите от този метод са най-задълбочено проучени в Института по херниология, създаден от самия Лихтенщайн. Ученикът на Лихтенщайн П.К. На първия международен конгрес по амбулаторна хирургия (Венеция, 1999 г.) Мид докладва резултатите от 5000 херниопластики по метода на Лихтенщайн, извършени през последните 10 години. Възрастта на оперираните пациенти е от 19 до 86 години. 44% от пациентите са имали наклонена ингвинална херния, 43,1% са имали директна ингвинална херния, 12,5% са имали както директна, така и наклонена ингвинална херния и комбинация от ингвинална и феморална херния - 5,8%. 27% от пациентите са оперирани за двустранни ингвинални хернии. 22% са с наднормено тегло. Почти всички пациенти (98,7%) са оперирани с локална анестезия. Средната продължителност на операцията е 30-45 минути; 99% от пациентите са оперирани амбулаторно и са изписани 3-6 часа след операцията.

След като проучи непосредствените и дългосрочните резултати от операциите на Лихтенщайн при 5000 пациенти, P.K. Amid (1999) отбелязва много нисък процент следоперативни усложнения - не повече от 1-2%. Рецидивиращи хернии са наблюдавани само при 4 (0,08%) пациенти. Анализът на тези случаи показа, че при 3 пациенти рецидивът е настъпил поради използването на мрежи с малък размер, при 1 - в резултат на лоша фиксация на присадката. П.К. Amid показва необходимостта от използване на мрежи с достатъчен размер (трябва да припокриват триъгълника на Хеселбах с 3–4 cm). Трябва да се помни, че според последните проучвания (A.G. Shulman, 1995; P.K. Amid, 1997), когато мрежеста присадка расте със съединителна тъкан, размерът на присадката намалява с приблизително 20%. Вторият важен фактор за успеха на операцията е внимателното фиксиране на мрежата към горните пубисни и ингвинални връзки, както и към мускулите в областта на вътрешния ингвинален пръстен. Когато мрежестият графт е поставен правилно, интраабдоминалното налягане го притиска към предната коремна стена и по този начин осигурява допълнителна фиксация. Ако размерът на мрежата не е достатъчно голям и е лошо фиксиран, тогава в ранния следоперативен период може да се измести, може да се навие в „валяк“, което неизбежно ще доведе до развитие на рецидив. При правилно техническо изпълнение на херниопластика по метода на Лихтенщайн, като правило, не се наблюдават рецидиви.

От 1994 г. до 2000 г. в нашата клиника са оперирани 282 пациенти (263 мъже и 19 жени) за ингвинална херния. При 74 пациенти е извършена двустранна херниопластика. 74 пациенти са оперирани за рецидивиращи хернии (Таблица 4). Възрастта на пациентите варира от 16 до 86 години; средната възраст е 42,2 години.

Таблица 4. Характер на извършените хирургични интервенции

Извършени са общо 356 хернии, от които 209 по метода на Лихтенщайн, 147 по автопластични методи (по Bassini, Girard-Kimbarovsky, Postemski, McVay). 175 пациенти (62%) са имали съпътстващи патологии: коронарна болест на сърцето с различна степен на циркулаторна недостатъчност, хипертония, разширени вени на долните крайници, хронични неспецифични белодробни заболявания, затлъстяване и заболявания на пикочните пътища.

Пациентите с хернии не са били подложени на специална предоперативна подготовка. Повечето пациенти пристигнаха в клиниката в деня на операцията. Методът на анестезия се избира в зависимост от размера на херниалната издатина, общото състояние на пациента, наличието на съпътстваща патология и необходимостта от извършване на едновременни хирургични интервенции. Операцията е извършена с местна упойка при 220 220 пациенти (78%), със спинална анестезия - 14, с обща анестезия - 48.

По описания по-горе метод на Лихтенщайн са оперирани 163 пациенти. По време на 43 хирургични интервенции пластмасовият „пластир“ беше допълнен с помощта на „вложка“ - „тапа“ (виж фиг. 89), която беше волан, изработен от мрежа, с размери 5 х 2 см. „Вложката“ се вкарва в разширения вътрешен ингвинален пръстен и се фиксира към напречната фасция с 4–5 прекъснати шева. След това се извършва пластична хирургия по описания по-горе метод.