Какъв симптом е характерен за първичния хипералдостеронизъм? Хипералдостеронизмът е нарушение на надбъбречните жлези, причинено от прекомерна секреция на алдостерон. Фамилна форма на хипералдостеронизъм

Понякога PHA се идентифицира със синдрома на Conn, който е само една форма на заболяването - продуциращ алдостерон аденом на надбъбречната кора, описан за първи път от J.W. Кон през 1955 г

Разпространение. Първоначално синдромът на Кон се смяташе за рядко заболяване. Първичен хипералдостеронизъм се открива при приблизително 10% от пациентите с артериална хипертония.

Класификация на първичния хипералдостеронизъм

PHA се подразделя на алдостерон-продуциращ надбъбречен аденом, алдостерон-продуциращ надбъбречен рак, глюкокортикоидно-потиснат хипералдостеронизъм и първична еднонадбъбречна хиперплазия.

Причини за първичен хипералдостеронизъм

В повечето случаи причината за излишък на минералкортикоиди в организма е свръхпроизводството на алдостерон, което може да бъде първично или вторично и обикновено се проявява с артериална хипертония и хипокалиемия.

Етиологията на PHA е различна за всяка от нейните форми. Често причината за PGA (60-70% от случаите) е алдостерон-продуциращ аденом - доброкачествена неоплазма на зоната гломерулоза на надбъбречната кора. Двустранните и множествените алдостероми са редки (5-10%), още по-рядко се среща алдостерон-продуциращ рак на надбъбречната кора.

Патогенеза. Хипернатремията води до повишаване на осмоларитета на кръвта и хиперсекреция на вазопресин. В резултат на това се наблюдава повишаване на артериалното налягане - основен симптом на PHA. Хипокалиемията и хипомагнезиемията водят до невромускулни нарушения, нарушена инсулинова секреция (обикновено лека или умерена) и рядко зрителни нарушения. Продължителната хипокалиемия и метаболитната алкалоза водят до образуването на "хипокалиемичен бъбрек".

Симптоми и признаци на първичен хипералдостеронизъм

Преобладаващото мнозинство от пациентите изпитват постоянно повишаване на кръвното налягане с всички типични характеристики на симптоматичната хипертония. Развива се хипертрофия и претоварване на лявата камера на сърцето. При 30-40% от пациентите с PHA артериалната хипертония може да има кризисен характер, а в някои случаи става злокачествена. Хипокалиемията се проявява като невромускулен синдром (50-75%) под формата на обща мускулна слабост, умора, слабост в долните крайници, парестезия, мускулна болка, крампи и краткотрайна моно- или параплегия (20-25%). Промените в бъбречната тубулна функция са придружени от полиурия, хипоизостенурия, никтурия, полидипсия и жажда. Повече от половината пациенти с PHA имат асимптоматичен нарушен въглехидратен толеранс, който при приблизително една четвърт от пациентите достига ниво на лек диабет.

Ако подчертаем диагностично значимите (специфични) признаци на първичен хипералдостеронизъм, те са както следва:

• умерена или тежка артериална хипертония, която често е резистентна на конвенционално лечение; възможна е непропорционална левокамерна хипертрофия;
• хипокалиемията обикновено е безсимптомна; понякога, на фона на тежка хипокалиемия, пациентите могат да получат тетания, миопатия, полиурия и никтурия;
• може да се комбинира с остеопороза.

Алдостерома (синдром на Кон)

Синдромът на Conn е аденом на надбъбречната жлеза, продуциращ алдостерон, доброкачествен, по-малък от 2,5 cm в диаметър и жълтеникав цвят на среза поради високото съдържание на холестерол. Аденомът има много висока концентрация на ензима алдостерон синтетаза. Наскоро беше установено, че причината за тумори, произвеждащи алдостерон, в 40% от случаите е инактивираща мутация в калиевия канал KCJN5.

Двустранна идиопатична надбъбречна хиперплазия (двустранен идиопатичен хипералдостеронизъм)

Това патологично състояние е най-честата причина за първичен хипералдостеронизъм (60%), възникващ в по-възрастна възрастова група от синдрома на Conn. Надбъбречната хиперплазия обикновено е двустранна и може да се прояви като микронодуларна или макронодуларна хиперплазия. Патофизиологичният механизъм е неизвестен, но се отбелязва, че секрецията на алдостерон реагира много активно на повишените нива на ангиотензин II в кръвта.

Надбъбречен карцином

Надбъбречният карцином е рядко заболяване, при което туморът най-често синтезира не само алдостерон, но и други кортикостероиди (кортизол, андрогени, естрогени). В този случай хипокалиемията може да бъде много изразена и е свързана с много високи нива на алдостерон. Туморът обикновено е с диаметър 4,5 cm или по-голям, с данни за локално инвазивен растеж. Комбинацията от надбъбречен тумор, по-голям от 2,5 cm с повишени нива на алдостерон, се препоръчва да се счита за високорисково състояние за надбъбречен карцином.

Хипералдостеронизъм, потиснат от глюкокортикоиди

Хипералдостеронизмът, потиснат от глюкокортикоиди, е много рядка патология в детството, генетично обусловена. В резултат на генетичен дефект ензимът алдостерон синтетаза се експресира в zona fasciculata и zona glomerulosa на надбъбречните жлези, така че секрецията на хормони от двете зони е под контрола на ACTH. Това обстоятелство определя единственото възможно лечение с глюкокортикоиди. Това заболяване се характеризира с начало в детството, подобна патология при роднини и повишена секреция на 18-ОН-кортиозол и 18-оксокортизол.

Диагностика на първичен хипералдостеронизъм

След потвърждаване на диагнозата първичен хипералдостеронизъм чрез биохимично изследване започва локална и диференциална диагноза на заболявания, придружени от хипералдостеронизъм.

Компютърен/магнитен резонанс

С помощта на CT или MRI могат да бъдат открити възли с диаметър над 5 mm в надбъбречните жлези. Тъй като честотата на откриване на надбъбречни инциденталоми се увеличава с възрастта, често възниква въпросът за целесъобразността на събирането на венозна кръв за алдостерон. CT или MRI могат да открият следните промени в надбъбречните жлези:

• при двустранна надбъбречна хиперплазия и двете надбъбречни жлези могат да бъдат увеличени или с нормален размер;
• с макронодуларна хиперплазия могат да се открият възли в надбъбречните жлези;
• тумор с диаметър над 4 cm не е типичен за синдрома на Conn и е подозрителен за карцином;
• Винаги трябва да се има предвид, че при пациент с есенциална хипертония може да се открие хормонално неактивен тумор в надбъбречната жлеза с помощта на CT/MRI, т.е. CT и MRI са методи за морфологична, а не функционална диагностика, поради което резултатите от изследването на надбъбречните жлези с тези методи не дават информация за функцията на идентифицираните патологични образувания.

Вземане на кръв от надбъбречните вени

Този тест е една от стандартните процедури, използвани за разграничаване на едностранния аденом от двустранната хиперплазия. При едностранно увреждане на надбъбречните жлези концентрацията на алдостерон от страната на тумора е значително по-висока (4 пъти или повече). В кръвните проби, получени от надбъбречните жлези, освен алдостерон, се изследва и съдържанието на кортизол като показател за правилното положение на катетъра: във вената, изтичаща от надбъбречната жлеза, нивото на кортизол е 3 пъти по-високо от в периферната кръв. Изследването трябва да се извършва само в тези клинични центрове, където броят на катетеризациите на надбъбречните вени годишно надвишава 20. В противен случай степента на неуспех на изследването е 70%.

Проучването е показано в следните случаи:

• двустранни промени в надбъбречните жлези, идентифицирани чрез CT / MRI;
• първичен хипералдостеронизъм на възраст над 50 години, когато CT/MRI на надбъбречните жлези показва единичен аденом, тъй като с възрастта броят на надбъбречните инциденталоми нараства рязко. В някои клинични центрове в този случай се препоръчва да се вземе кръв от вените на надбъбречните жлези при пациенти на възраст над 35 години, тъй като в по-млада възраст, на фона на първичен хипералдостеронизъм, едностранният аденом е почти винаги функционален ;
• Хирургично лечение на надбъбречен тумор по принцип може да се извърши и пациентът не е против евентуална операция.

Радиоизотопно сканиране

Изследването на белязан с йод холестерол няма никакво предимство пред CT/MRI.

Диагнозата алдостерома или надбъбречна хиперплазия не трябва да се поставя само въз основа на повишени нива на алдостерон. Въпреки това, при първичен хипералдостеронизъм активността на ренин е намалена; в по-редки случаи се използват прагови стойности от 20 и 40 пъти).

В навечерието на теста е необходимо да се компенсира хипокалиемията. Спиронолактон, еплеренон, триамтерен, бримкови диуретици и продукти, съдържащи женско биле, трябва да бъдат прекратени 4 седмици преди изследване на активността на плазмения ренин. Ако е диагностично незначима и артериалната хипертония може да се лекува с верапамил, хидралазин или α-блокери, β-блокерите, централните α2-агонисти, НСПВС и АСЕ инхибиторите трябва да се спрат 4 седмици преди повторното изследване.

Ежедневната екскреция на алдостерон в урината над 10-14 mcg (28-39 nmol) на фона на тест за натоварване с натрий се счита за признак на първичен хипералдостеронизъм, ако екскрецията на натрий надвишава 250 mmol/ден. При теста с физиологичен разтвор плазмените нива на алдостерон падат под 5 ng% след инфузия; Когато нивата на алдостерон са повече от 10 ng%, диагнозата първичен хипералдостеронизъм е много вероятна.

Диагнозата на PHA, поради ниската специфичност на клиничните симптоми, се основава на лабораторни и инструментални методи на изследване. Диагностичните мерки се провеждат на три етапа: скрининг, потвърждаване на автономността на хиперсекрецията на алдостерон и локална диагностика с диференциална диагноза на отделните форми на PHA.

На етапа на скрининг всеки пациент с хипертония трябва да определи нивото на серумния калий поне два пъти. Пациентите, които имат един от следните симптоми, трябва да преминат по-задълбочено изследване: спонтанна хипокалиемия; хипокалиемия по време на прием на диуретици; липса на нормализиране на нивата на калий в рамките на 4 месеца след спиране на диуретиците. Откриването на нормални или повишени нива на активност на плазмен ренин на етапа на скрининг при пациент, който не приема диуретици и антихипертензивни лекарства, практически изключва PHA. Ако активността на плазмения ренин е намалена, диагнозата се подпомага чрез определяне на съотношението на плазмения алдостерон към активността на плазмения ренин. Неговата стойност над 20 се счита за предполагаема, а над 30 е диагностична.

За да се потвърди автономността на хиперсекрецията на алдостерон, се провежда тест с интравенозно капково приложение на 2 литра физиологичен разтвор в продължение на 4 часа.Поддържането на концентрация на алдостерон в кръвта на ниво от 10 ng/dl или повече потвърждава диагнозата на алдостеронизъм. Фамилната анамнеза и определянето на екскрецията на алдостерон играят важна роля при диагностицирането на хипералдостеронизъм, потиснат от глюкокортикоиди.

При локалната диагностика на PHA се използва компютърна рентгенова снимка или ЯМР, което позволява визуализирането на алдостероми под формата на едностранни единични образувания с ниска плътност (0-10 единици) със среден диаметър 1,6-1,8 cm. идиопатичен хипералдостеронизъм, надбъбречните жлези изглеждат нормални или симетрично уголемени, с възли или без тях.

Хормонално изследване и диагностични признаци

Прожекция

Показания

• Резистентност към антихипертензивна терапия (например, пациентите не реагират на комбинация от три антихипертензивни лекарства).
• Артериална хипертония, комбинирана с хипокалиемия.
• Артериалната хипертония се развива преди 40-годишна възраст.
• Надбъбречен инциденталом.

Метод

• Ако пациентът не е специално подготвен за теста, могат да се получат фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати, по-специално:
• не трябва да има ограничение на трапезната сол в диетата;
• лечението с лекарства, които влияят на резултатите от тестовете за ренин и алдостерон, трябва да се преустанови за препоръчания период;
• Препоръчва се кръвното налягане да се контролира с доксазозин (α-блокер) или верапамил (препоръчан блокер на калциевите канали).
• Съотношение алдостерон/ренин:
• висока стойност на коефициента показва първичен хипералдостеронизъм:
• активност на алдостерон/плазмен ренин >750;
• активност на алдостерон/плазмен ренин >30-50;
• колкото по-висока е стойността на коефициента, толкова по-вероятно е диагнозата първичен хипералдостеронизъм;
• фалшиво отрицателни стойности се наблюдават при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност поради много висока ренинова активност.

Тестове за потвърждаване на диагнозата

Основната цел на тестовете за проверка е да се докаже невъзможността за потискане на секрецията на алдостерон в отговор на натоварването със сол.

• Преди изследването пациентът трябва да е на редовна диета, без да се ограничава готварската сол;
• пациентите получават инструкции, обясняващи как да включат повишено съдържание на сол в диетата си до 200 mmol/ден за 3 дни;
• ако е необходимо, можете да предпишете таблетки, съдържащи сол;

Ниво на алдостерон в дневната урина под 10 mcg практически елиминира първичния хипералдостеронизъм.

Тест за потискане на флудрокортизон:

• предписват 100 mcg флудрокортизон на всеки 6 часа в продължение на 4 дни;
• измерване на плазмените нива на алдостерон в началото и в последния ден от теста;
• намаляването на нивата на алдостерон на 4-ия ден показва първичен хипералдостеронизъм.

Диференциална диагноза на първичен хипералдостеронизъм

Диференциалната диагноза на PHA се извършва с нискоренинова форма на хипертония, вторичен хипералдостеронизъм, псевдохипералдостеронизъм, синдроми на Liedl и Barter, някои вродени нарушения на стероидния синтез (дефицит на 17а-хидроксилаза, 110-хидроксилаза), рак на надбъбречната кора .

След установяване на диагнозата се установява причината за хипералдостеронизма, за да се избере правилното лечение. Най-честите причини за първичен хипералдостеронизъм са хиперплазията на надбъбречната кора и алдостерома. За съжаление, наличието или отсъствието на надбъбречни образувания не ни позволява недвусмислено да потвърдим или изключим наличието на алдостерома. Ако данните от лабораторните изследвания показват алдостерома и радиологичната диагностика не открие тумор, се вземат кръвни проби от надбъбречните вени. Тази сложна процедура се извършва в специализиран център с богат опит в провеждането на подобни изследвания. При едностранни лезии съотношението на нивата на алдостерон, коригирано спрямо нивата на кортизол в различни надбъбречни вени от 4:1, се счита за диагностично значимо.

Рядък, но важен случай на наследствен хипералдостеронизъм е глюкокортикоид-зависимият хипералдостеронизъм. Проявява се като персистираща артериална хипертония в детска, юношеска и млада възраст, често не е придружена от хипокалиемия и може да доведе до ранни хеморагични инсулти. Глюкокортикоид-зависимият хипералдостеронизъм възниква поради дисбаланс между гените CYP11B1 (кодиращ 11β-хидроксилаза) и CYP11B2 (кодиращ 18-хидроксилаза). В резултат на това експресията на 18-хидроксилазата започва да се регулира от ACTH-зависимия промотор на гена CYP11B1. Диагнозата на това заболяване може да се установи по наличието на хибридни метаболити в урината - 18-оксокортизол и 18-хидроксикортизол. Освен това можете да се свържете с Международния регистър за глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм за генна диагностика. Елиминирането на артериалната хипертония и метаболитните нарушения по време на лечението с дексаметазон също помага при поставянето на диагнозата.

Патогенеза на симптомите и признаците

Симптомният комплекс, който се развива в резултат на повишени нива на минералкортикоиди в кръвта или повишена чувствителност на целевите тъкани към тях, се нарича хипералдостеронизъм (алдостеронизъм, хиперминералокортикоидизъм). Има две негови форми:

• първичен хипералдостеронизъм, включително ендокринопатии на гломерулния слой на надбъбречната кора;
• вторичен хипералдостеронизъм, усложняващ хода на редица неендокринни заболявания поради стимулиране на синтеза на минералкортикоиди на фона на повишена активност на системата ренин-ангиотензин.

Вторичният хипералдостеронизъм придружава много заболявания, при които се развива периферен оток. В тези случаи секрецията на алдостерон се стимулира от нормално функциониращ физиологичен механизъм. При пациенти с чернодробно заболяване хипералдостеронизмът се развива поради недостатъчно разрушаване на алдостерон в черния дроб. Вторичният хипералдостеронизъм също се среща при форма на нефропатия, свързана с загуба на сол.

При горните заболявания и състояния хипералдостеронизмът обикновено не води до артериална хипертония. Въпреки това, артериалната хипертония винаги придружава вторичен хипералдостеронизъм, причинен от свръхпроизводство на ренин при стеноза на бъбречната артерия и ренин-секретиращи тумори (синдром на Бартер). Основният диференциално диагностичен лабораторен критерий за първичен и вторичен хипералдостеронизъм е нивото на плазмения ренин, което се понижава само в първия случай.

При хипералдостеронизъм калият се екскретира в повишени количества с урината и съдържанието му в екстрацелуларната течност намалява. Това стимулира освобождаването на калий от клетките, което е придружено от навлизането на водородни йони в клетките и алкалозата се развива на фона на повишена екскреция на водородни йони в урината по време на хипералдостеронизъм. Умереното изчерпване на калиеви резерви в организма е придружено от нарушен глюкозен толеранс и резистентност към биологичното действие на ADH (вазопресин). Тежкият дефицит на калий инхибира активността на барорецепторите, което понякога се проявява като ортостатична хипотония. На фона на повишен синтез на алдостерон, често се активира производството на други минералкортикоиди, прекурсори на алдостерон: дезоксикортикостерон, кортикостерон, 18-хидроксикортикостерон.

Оплакванията при хипералдостеронизъм - слабост, умора, загуба на издръжливост и никтурия - са неспецифични и се дължат на хипокалиемия. При тежка хипокалиемия, придружена от алкалоза, се развива жажда и полиурия (с преобладаване на никтурия), както и парестезия и симптоми на Trousseau и/или Chvostek. Главоболието е често срещано явление.

Повишеният синтез на минералкортикоиди няма характерни физически признаци. Рядко се развива забележим за окото оток.

При повечето пациенти се регистрира повишено кръвно налягане.

Ретинопатията е умерена, рядко се появяват кръвоизливи в очното дъно.

Сърцето леко се увеличава вляво.

Тъй като хипокалиемията се развива най-често по време на лечение с диуретици, те трябва да бъдат прекратени 3 седмици преди изследването на калия. Освен това диетата на пациента не трябва да се обогатява с калий или натрий. Диета с ниско съдържание на сол, макар и да помага за запазване на калиеви резерви в тялото, може да прикрие хипокалиемия.

Тъй като съвременните хора консумират доста голямо количество натрий в солта (средно 120 mmol/ден), хипокалиемията обикновено не се маскира при нормален хранителен режим. И ако се открие хипокалиемия при субект, който не се ограничава в консумацията на сол или дори редовно добавя допълнителна сол към храната си, тогава диагнозата хипералдостеронизъм се изключва без допълнителни изследвания. Когато няма увереност, че изследваното лице приема достатъчно количество сол, трябва да се препоръча добавянето на до 1 g сол (1/5 супена лъжица) към всяко от основните хранения към обичайната му (без ограничения) диета. Електролитите в кръвта се изследват на 5-ия ден от този хранителен режим. Ако се открие хипокалиемия, първо се изследва активността на плазмения ренин. Когато активността на ренин е нормална или висока при пациент, който не е бил лекуван с диуретици поне повече от 3 седмици, вероятността от първичен хипералдостеронизъм е изключително ниска.

При пациенти с хипокалиемия и ниски плазмени нива на ренин е необходимо да се изследва нивото на алдостерон в урината и кръвта, които са повишени при хипералдостеронизъм.

Съпътстващи състояния, заболявания и усложнения

Свързаните състояния/заболявания и усложнения са изброени по-долу.

• Първичен хипералдостеронизъм (алдостерома).
• Хеморагичен инсулт.
• аритмии.
• Хиперволемия.
• Неочаквана сърдечна смърт.
• Интоксикация със сърдечни гликозиди.
• Доброкачествена/злокачествена артериоларна нефросклероза.
• Киста на бъбрека.
• Нефрогенен ND.
• Диабет.
• Синдром на периодична парализа.
• Тетания.
• Електролитна миопатия.
• Хипокалиемия.
• Хипокалиемична нефропатия.
• Алкалозата е метаболитна, хипокалиемична.
• Хипернатриемия.
• Хипомагнезиемия.
• Електролитни нарушения, предизвикани от лекарства.
• изостенурия.

Болести и състояния, от които се диференцира хипералдостеронизмът

Диференциална диагноза се провежда със следните заболявания/състояния.

• Адреногенитален синдром.
• Синдром/болест на Кушинг.
• Ятрогенен синдром на Кушинг.
• Вторичен хипералдостеронизъм.
• Интоксикация с диуретици.
• Електролитни нарушения, предизвикани от лекарства.
• Лекарствено индуцирана артериална хипертония.
• Електролитни нарушения.
• Хипокалиемична периодична парализа.
• Прием на корени от женско биле/глициризинова киселина.
• Фамилна периодична парализа.
• Стеноза на бъбречната артерия.
• Синдром на Бартер.

Лечение на първичен хипералдостеронизъм

Лечението на PHA трябва да вземе предвид етиологията на синдрома и да включва корекция на хипертонията и метаболитните нарушения. За нормализиране на калиевата хомеостаза се предписват алдостеронови антагонисти - спиронолактон или еплеренон.

Надбъбречната алдостерома и първичната надбъбречна хиперплазия могат да бъдат успешно лекувани с операция. При идиопатичен хипералдостеронизъм е показана продължителна консервативна терапия; ако е неефективна, може да се извърши субтотална адреналектомия. При пациенти с потиснат от глюкокортикоидите алдостеронизъм се предписва дексаметазон в индивидуално коригирана доза.

Консервативното лечение на първичен хипералдостеронизъм, независимо от етиологията, се състои предимно от предписване на диета с ниско съдържание на сол (съдържаща по-малко от 80 mEq натрий). Това намалява загубата на калий с урината чрез намаляване на количеството натрий, обменен с калий в дисталните тубули на бъбреците. В допълнение, такава диета помага за понижаване на кръвното налягане, тъй като намалява вътресъдовия обем.

Диетотерапията се допълва от лечение със спиронолактон, конкурентен минералкортикоиден рецепторен антагонист. След постигане на терапевтичен ефект дозата на спиронолактон се намалява до поддържаща доза от 100 mg/ден. Очакваното повишаване на нивата на калий в кръвта при терапия със спиронолактон е 1,5 mmol/L. Страничните ефекти на спиронолактона се проявяват при 20% от пациентите под формата на стомашно-чревни нарушения и обща слабост.

Заедно със или вместо спиронолактон могат да се използват калий-съхраняващи диуретици, които блокират натриевите канали в дисталните бъбречни тубули. Началната доза амилорид е 10 mg на ден, ако е необходимо, тя се повишава с 10 mg/ден до максимум 40 mg/ден. Хипотензивният ефект е по-изразен при алдостерома.

Когато е показано хирургично лечение за синдром на хипералдостеронизъм (апдостерома, надбъбречен карцином, първичен хипералдостеронизъм и др.), тогава предоперативната подготовка се състои в нормализиране на калия и кръвното налягане, което може да изисква консервативна терапия (диета и лекарства) за синдрома на хипералдостеронизъм до 1- 3 месеца. Това лечение предотвратява развитието на следоперативен хипоалдостеронизъм, тъй като на неговия фон се активира ренин-ангиотензиновата система и съответно гломерулният слой на незасегнатата надбъбречна жлеза. Плазмените нива на калий се проследяват редовно по време на операцията, тъй като функцията на останалата надбъбречна жлеза понякога е толкова потисната, че може да се наложи масивна стероидна заместителна терапия. За предотвратяване на ребаунд минералкортикоиден дефицит след хирургично отстраняване на засегнатата тъкан, по време на операцията се влива хидрокортизон със скорост 10 mg/h. След операцията се предписват глюкокортикоиди, чиято доза постепенно се намалява до пълно елиминиране в продължение на 2-6 седмици.

Някои пациенти, въпреки предоперативната подготовка, развиват хипоалдостеронизъм след операцията, чиито симптоми обикновено се елиминират с адекватен (без ограничения) прием на сол и течности. Ако диетичното лечение не коригира хипоалдостеронизма, е показана минералокортикоидна заместителна терапия.

хирургия

Лапароскопската адреналектомия понастоящем е лечение на избор за алдостерон-секретиращ аденом и е свързана със значително по-ниска честота на усложнения от отворената хирургия. Артериалната хипертония изчезва в 70% от случаите, но ако остане, се оказва по-лечима с антихипертензивни лекарства. Нормализиране на кръвното налягане след операция се наблюдава при 50% от пациентите през първия месец и при 70% след една година.

Хирургичното лечение не е показано при пациенти с идиопатичен хипералдостеронизъм, тъй като дори двустранното отстраняване на надбъбречните жлези не елиминира артериалната хипертония.

Прогноза за първичен хипералдостеронизъм

При пациенти с идиопатичен хипералдостеронизъм не се наблюдава пълно възстановяване, пациентите се нуждаят от постоянна терапия с алдостеронови антагонисти.

Под първичен хипералдостеронизъм трябва да се разбира клиничен синдром, основан на повишена секреция на алдостерон, който е резултат от тумор или хиперпластичен процес в надбъбречните жлези. Характерна особеност на тази патология е първичното увреждане на надбъбречната кора.

причини

В зависимост от причината е обичайно да се разграничават следните варианти на първичен хипералдостеронизъм:

• идиопатичен;
• АСТН-зависим;
• едностранна хиперплазия на надбъбречната кора;
• синдром на ектопично производство на алдостерон.

Алдостерома е самотен тумор на надбъбречната кора, който секретира алдостерон. Това е най-честата причина за първичното повишаване на този хормон в организма. В 80% от случаите туморът губи контакт и автономно произвежда хормони. И само в 20% от случаите остава чувствителност към ангиотензин 2.

В редки случаи туморите, произвеждащи алдостерон, се намират в други органи (например в щитовидната жлеза или яйчниците при жените).

При идиопатичния вариант на заболяването човек има двустранна хиперплазия на надбъбречната кора. В същото време функционалната зависимост на тези клетки от ангиотензин 2 остава.

ACTH-зависимият вариант на заболяването е изключително рядък и се предава по наследство. Характеризира се с изразен терапевтичен ефект след употребата на кортикостероиди.

Механизми на развитие

Обикновено най-важните регулатори на секрецията на алдостерон са системата ренин-ангиотензин и калиево-натриевата помпа. При първичен хипералдостеронизъм такава регулация е невъзможна или недостатъчна. В тялото се натрупва голямо количество алдостерон, което има отрицателен ефект върху органите:

• сърцето и кръвоносните съдове (насърчава диастолното претоварване и дилатацията на лявото предсърдие, както и развитието на фиброза в сърдечния мускул);
• бъбреци (увреждане на вътрешната повърхност на бъбречните тубули поради липса на калий в кръвта води до възпалителна инфилтрация и склеротични промени в интерстициума).

Действието на този хормон води до увеличаване на реабсорбцията на натрий в тубулите на нефрона, повишаване на концентрацията му в кръвта и съответно намаляване на съдържанието на калий в него (в резултат на повишена секреция). Това води до повишаване на плазменото осмотично налягане и увеличаване на интраваскуларния кръвен обем (натрият изтегля вода върху себе си). Освен това голямото количество натрий в кръвта повишава чувствителността на съдовата стена към действието на катехоламините. Резултатът от такива патофизиологични промени е повишаване на кръвното налягане.

Клинични проявления

Първичният хипералдостеронизъм може да има различен курс, чиято тежест варира от асимптоматичен до очевиден с характерна клинична картина. Основните признаци на това заболяване са:

• аритмия (обикновено);
• често срещан;
• мускулна слабост;
• усещане за парене, изтръпване в различни части на тялото;
• конвулсии;
• нарушена бъбречна функция (жажда, повишено количество дневна урина, често уриниране през нощта).

Сравнително постоянен признак на първичен хипералдостеронизъм е артериалната хипертония. Често има тежко протичане с резистентност към повечето антихипертензивни лекарства. Освен това, колкото по-висока е концентрацията на алдостерон в кръвния серум, толкова по-високи са стойностите на кръвното налягане. При някои пациенти обаче протичането на заболяването е леко и може лесно да се коригира с малки дози лекарства.

Диагностика

Диагнозата "първичен хипералдостеронизъм" се основава на клинични данни и резултати от лабораторни и инструментални изследвания. На първо място на преглед подлежат следните лица:

• със злокачествена резистентна хипертония;
• с ранно начало на заболяването;
• обременена семейна история;
• комбинация от високо кръвно налягане и хипокалиемия.

По време на прегледа, в допълнение към стандартните общи клинични прегледи, на такива пациенти се предписват:

• определяне на нивото на алдостерон и ренин в кръвта;
• изчисляване на съотношението алдостерон-ренин;
• функционални тестове.

В момента най-достъпният и надежден метод за скрининг е определянето на съотношението алдостерон-ренин. За да се намали възможността за получаване на фалшиви резултати по време на тестването, трябва да се спазват определени условия:

• 2 седмици преди предложеното изследване се препоръчва да спрете приема на всички лекарства, които могат да повлияят на резултата (алдостеронови антагонисти, диуретици, β-блокери, α-адренергични агонисти, блокери на ангиотензин рецептор и ренин, ACE инхибитори);
• в навечерието на вземането на кръв се извършва корекция на електролитните нарушения;
• През 3 дни преди изследването приемът на сол не е ограничен.

Интерпретацията на резултатите се извършва индивидуално, като се вземат предвид всички възможни външни влияния и дългосрочни. Ако след изследването се получи положителен резултат, преминете към един от потвърдителните тестове:

• с натоварване с натрий (увеличете приема на сол до повече от 6 g на ден; на третия ден се определя екскрецията на алдостерон, ако е повече от 12-14 mg, тогава диагнозата е много вероятна);
• физиологичен разтвор (извършва се 4 часа след бавна интравенозна инфузия на 0,9% разтвор на натриев хлорид с обем около 2 литра; диагнозата се потвърждава, когато концентрацията на алдостерон в кръвта е над 10 ng / dl);
• каптоприл (кръвна проба се извършва един час след приема на каптоприл; нормално нивото на алдостерон се понижава с 30%; при първичен хипералдостеронизъм остава повишено с ниско съотношение към ренин);
• флудрокортизон (лекарството се приема на всеки 6 часа в комбинация с калиеви добавки и инфузия на натриев хлорид; изследване се провежда на четвъртия ден; тестът се счита за положителен, ако нивото на алдостерон е над 6 ng/dl).

Инструменталните диагностични методи позволяват визуализиране на надбъбречните жлези и идентифициране на патологичния процес в тях. За тази цел:

• ултразвуково изследване (безопасен и информативен метод, който ви позволява да идентифицирате аденоми с размери 1-2 cm);
• компютърна томография и (имат по-голяма чувствителност и дават възможност за по-подробно изследване на органа);
• сцинтиграфия (въз основа на способността на тъканта на жлезата да натрупва радиофармацевтици);
• (помага за разграничаване на туморния процес от хиперплазия).

Лечение

Лечението на пациенти с първичен хипералдостеронизъм зависи от неговата причина.

• Основният метод за лечение на надбъбречен аденом е хирургичното му отстраняване заедно със засегнатата надбъбречна жлеза. На етапа на подготовка за операция на такива пациенти се препоръчва терапевтично хранене (храни, богати на калий), коригира се водно-електролитния баланс и се предписва лечение с алдостеронови антагонисти или блокери на калциевите канали.
• При идиопатичен алдостеронизъм се предписва доживотна терапия с алдостеронови антагонисти в минимално ефективни дози. Въпреки това резистентната хипертония с висок риск от усложнения се счита за индикация за едностранна адреналектомия.
• ACTH-зависимият вариант на заболяването се повлиява добре от лечение с дексаметазон.

Към кой лекар да се обърна?

Ако подозирате хипералдостеронизъм, трябва да се консултирате с ендокринолог. В зависимост от причината за патологията може да се наложи лечение от хирург или онколог, както и консултация с невролог и кардиолог.

Хипералдостеронизмът е патология на надбъбречната кора, характеризираща се с прекомерно производство на минералкортикоидния хормон - алдостерон. Преди това заболяването се смяташе за рядко, сега се среща при всеки десети пациент с артериална хипертония.

Класификация на заболяването

Хипералдостеронизмът може да бъде първичен и вторичен. Първичното от своя страна се разделя на:

• Аденом на надбъбречната кора;
• Карцином на надбъбречната кора;
• Хипералдостеронизъм, потиснат от глюкокортикоиди;
• Първична надбъбречна хиперплазия.

Всяко от тези състояния се характеризира с повишено производство на алдостерон, а в някои случаи и на няколко стероидни хормона.

Първичен хипералдостеронизъм

Патогенезата и симптомите на първичния и вторичния хипералдостеронизъм са различни, поради което има разделение на техните симптоми и причини.

причини

Най-честите причини за алдостеронизъм са:

• Аденомът на кората на надбъбречната жлеза е доброкачествена неоплазма, която произвежда излишни количества алдостерон. В 75% от случаите именно аденомът причинява първичен алдостеронизъм.
• В 20% от случаите заболяването се причинява от двустранни алдостероми.
• Само в 5% от случаите заболяването се развива в резултат на карцином на надбъбречната кора.

В медицината се идентифицира и наследствена причина, която води до семейно заболяване с прекомерно производство на алдостерон. И ако в един член на семейството патологията може да бъде причинена от неоплазма от всякакъв характер, тогава в останалата част тя просто се предава под формата на синдром. Наследственото предаване се осъществява чрез автозомно-доминантно унаследяване.

Симптоми

Основните симптоми на хипералдостеронизъм се проявяват в сърдечно-съдовата и вегетативната нервна система. Това е хронична стабилна артериална хипертония, претоварване на миокарда на лявата камера, понякога хипертонията достига кризи.

Други симптоми на заболяването:

• Летаргия, умора;
• Мускулна слабост;
• конвулсии;
• Изтръпване на крайниците;

• Потрепвания в мускулите;
• главоболие;
• Жажда и полиурия;
• Усещане за изтръпване на крайниците;
• Намалена зрителна концентрация.

Артериалната хипертония, която се развива на фона на заболяването, също има свои собствени симптоми, изразени в мигрена, стрес върху сърцето и хипокалиемия. Всеки четвърти пациент развива преддиабетно състояние. Възможна комбинация с остеопороза.

Синдром на Кон

Лекарите наричат ​​първичен хипералдостеронизъм синдром на Conn в случаите, когато прекомерните концентрации на алдостерон се произвеждат от надбъбречен аденом.

Това е доброкачествено новообразувание, достигащо максимален диаметър 25 mm, изпълнено с холестерол и поради това има жълтеникав цвят. В аденома също има високо съдържание на алдостерон синтетаза.

Идиопатична хиперплазия

Двустранният идиопатичен хипералдостеронизъм се среща в половината от случаите при пациенти на възраст над 45 години и е по-чест от надбъбречния аденом.

По същество хиперплазията е увеличение на клетките на надбъбречната кора, докато обемът на кората се увеличава. Хиперплазията, повече от други видове първичен хипералдостеронизъм, е наследствена патология.

Карциномът е злокачествено образувание, което синтезира не само естроген, кортизол и андрогени. Отбелязва се тежка хипокалиемия.

Неоплазмата достига 45 мм в диаметър и показва признаци на растеж. При откриване на неоплазми с неизвестна етиология с диаметър над 25 mm е обичайно да се разглежда състоянието на пациента като синдром на повишен риск от образуване на карцином.

Вторична форма на заболяването

Вторичният хипералдостеронизъм е отделна диагноза, въпреки че се появява на фона на съществуващи заболявания на вътрешните органи на човека.

Причини за развитие

Вторичният хипералдостеронизъм е свързан със следните патологии:

• Реактивност, която се проявява по време на бременност, с излишък на калий в храната, със загуба на натрий от тялото по време на диети, диария, дългосрочно лечение с диуретици и голяма загуба на кръв.
• При тумори или съдова стеноза се отбелязва органичен вторичен хипералдостеронизъм.
• Нарушаване на метаболитните процеси с участието на алдостерон, което се наблюдава при хронични патологии на бъбреците и надбъбречните жлези, сърдечна недостатъчност.
• Дългосрочно лечение с хормонални лекарства на базата на естроген, както и по време на менопауза, придружено от хормонален дисбаланс.

Основната разлика от първичния хипералдостеронизъм е, че първичният включва електролитен дисбаланс, докато вторичният хипералдостеронизъм е естествена реакция на реактивността на комплекса ренин-ангиотензин-алдостерон.

Симптоми

Вторичният хипералдостеронизъм не показва свои собствени симптоми, тъй като е компенсаторна патология. Следователно неговите симптоми се проявяват точно при тези заболявания или състояния, срещу които се проявява. За разлика от първичната форма, вторичната форма не е придружена от нарушения на водно-солевия баланс, високо кръвно налягане и сърдечни патологии.

Единственият симптом, който може да бъде свързан с вторична форма на алдостеронизъм, е подуване. Натрупването на натрий и натрупването на течност води до излишна секреция на алдостерон, но натрупването на натрий се причинява от съпътстващи заболявания.

Диагностични методи

Диагнозата на първичен или вторичен хипералдостеронизъм може да се направи само чрез биохимичен кръвен тест. Когато се установи излишък на алдостерон, те преминават към диагностициране на заболявания, които придружават или причиняват прекомерна секреция на алдостерон.

CT и MRI

Компютърната томография и ядрено-магнитен резонанс могат да открият тумори с диаметър от пет милиметра. С помощта на компютърна диагностика могат да бъдат диагностицирани следните патологии:

• Увеличаването на размера на надбъбречните жлези показва двустранна хиперплазия или едностранна, ако се промени размерът само на една надбъбречна жлеза.
• Наличието на възли в надбъбречната кора може да се разглежда като макронодуларна хиперплазия.
• Ако се открият тумори, по-големи от 30 mm, особено в тялото на надбъбречната жлеза, се подозира карцином.
• Откриването на хормонално неактивен тумор може да показва есенциална хипертония.

Трябва да се разбере, че компютърните диагностични методи изследват морфологични промени, а не функционални, поради което винаги са необходими допълнителни методи, които могат да изяснят предполагаемата диагноза.

Първичен хипералдостеронизъм (PHA, синдром на Conn) е колективно понятие, което включва патологични състояния, които са сходни по клинични и биохимични характеристики и се различават по патогенеза. Основата на този синдром е прекомерното производство на хормона алдостерон, който се произвежда от надбъбречната кора, автономна или частично автономна от ренин-ангиотензиновата система.

Главна информация

За първи път доброкачествен едностранен аденом на надбъбречната кора, придружен от висока артериална хипертония, невромускулни и бъбречни нарушения, проявяващи се на фона на хипералдостеронурия, е описан през 1955 г. от американеца Джером Кон. Той отбеляза, че отстраняването на аденома е довело до възстановяването на 34-годишния пациент и нарече идентифицираното заболяване първичен алдостеронизъм.

В Русия първичният алдостеронизъм е описан през 1963 г. от С. М. Герасимов, а през 1966 г. от П. П. Герасименко.

През 1955 г. Foley, изучавайки причините за интракраниалната хипертония, предполага, че нарушението на водно-електролитния баланс, наблюдавано при тази хипертония, е причинено от хормонални нарушения. Връзката между хипертонията и хормоналните промени е потвърдена от проучвания на R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) и M. B. A. Oldstone (1966), но причинно-следствената връзка между тези заболявания не е окончателно установена.

Изследванията, проведени през 1979 г. от R. M. Carey и др., върху регулирането на алдостерона от ренин-ангиотензин-алдостероновата система и ролята на допаминергичните механизми в това регулиране показват, че производството на алдостерон се контролира от тези механизми.

Благодарение на експериментални изследвания върху плъхове, проведени през 1985 г. от K. Atarachi et al., е установено, че предсърдният натриуретичен пептид инхибира секрецията на алдостерон от надбъбречните жлези и не влияе върху нивата на ренин, ангиотензин II, ACTH и калий.

Данните от изследванията, получени през 1987 -2006 г., показват, че хипоталамусните структури влияят върху хиперплазията на зоната гломерулоза на надбъбречната кора и хиперсекрецията на алдостерон.

През 2006 г. редица автори (V. Perrauclin и други) разкриха, че вазопресин-съдържащи клетки присъстват в тумори, произвеждащи алдостерон. Изследователите предполагат наличието на V1a рецептори в тези тумори, които контролират секрецията на алдостерон.

Първичният хипералдостеронизъм е причина за хипертония в 0,5–4% от случаите от общия брой пациенти с хипертония, а сред хипертонията с ендокринен произход синдромът на Conn се открива при 1–8% от пациентите.

Честотата на първичен хипералдостеронизъм при пациенти с артериална хипертония е 1-2%.

1% от случайно откритите надбъбречни тумори са алдостероми.

Алдостеромите са 2 пъти по-рядко срещани при мъжете, отколкото при жените, и изключително рядко се наблюдават при деца.

Двустранната идиопатична надбъбречна хиперплазия като причина за първичен хипералдостеронизъм се открива в повечето случаи при мъжете. Освен това, развитието на тази форма на първичен хипералдостеронизъм обикновено се наблюдава в по-късна възраст от алдостеромите.

Първичен хипералдостеронизъм обикновено се наблюдава при възрастни.

Съотношението на жените към мъжете на възраст 30-40 години е 3:1, като при момичетата и момчетата честотата на заболяването е еднаква.

Форми

Най-често срещаната е класификацията на първичния хипералдостеронизъм според нозологичния принцип. В съответствие с тази класификация се разграничават:

• Алдостерон-продуциращ аденом (APA), който е описан от Jerome Conn и наречен синдром на Conn. Открива се в 30-50% от случаите на общото заболяване.
• Идиопатичен хипералдостеронизъм (IHA) или двустранна малка или голяма нодуларна хиперплазия на zona glomerulosa, която се наблюдава при 45 - 65% от пациентите.
• Първична едностранна надбъбречна хиперплазия, която се среща при приблизително 2% от пациентите.
• Фамилен хипералдостеронизъм тип I (потиснат от глюкокортикоиди), който се среща в по-малко от 2% от случаите.
• Фамилен хипералдостеронизъм тип II (глюкокортикоид-неподтискаем), който представлява по-малко от 2% от всички случаи на заболяването.
• Алдостерон-продуциращ карцином, открит при приблизително 1% от пациентите.
• Алдостеронектопичният синдром възниква при тумори, произвеждащи алдостерон, разположени в щитовидната жлеза, яйчниците или червата.

Причини за развитие

Причината за първичния хипералдостеронизъм е прекомерната секреция на алдостерон, основният минералкортикостероиден хормон на човешкия надбъбречен кортекс. Този хормон насърчава прехода на течност и натрий от съдовото легло към тъканите чрез засилване на тубулната реабсорбция на натриеви катиони, хлорни аниони и вода и тубулната екскреция на калиеви катиони. В резултат на действието на минералкортикоидите се увеличава обемът на циркулиращата кръв и се повишава системното кръвно налягане.

1. Синдромът на Conn се развива в резултат на образуването на алдостерома, доброкачествен аденом, който секретира алдостерон, в надбъбречните жлези. Множествени (единични) алдостероми се откриват при 80-85% от пациентите. В повечето случаи алдостеромата е едностранна и само в 6-15% от случаите се образуват двустранни аденоми. Размерът на тумора в 80% от случаите не надвишава 3 mm и тежи около 6-8 грама. Ако алдостеромата се увеличи по обем, има увеличение на нейната злокачественост (95% от туморите над 30 mm са злокачествени и 87% от туморите с по-малък размер са доброкачествени). В повечето случаи надбъбречната алдостерома се състои предимно от клетки на zona glomerulosa, но при 20% от пациентите туморът се състои предимно от клетки на zona fasciculata. Увреждането на лявата надбъбречна жлеза се наблюдава 2-3 пъти по-често, тъй като анатомичните условия предразполагат към това (компресия на вената в "аорто-мезентериалните клещи").
2. Идиопатичният хипералдостеронизъм вероятно е последният етап от развитието на артериална хипертония с нисък ренин. Развитието на тази форма на заболяването се причинява от двустранна малка или голяма нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора. Zona glomerulosa на хиперпластичните надбъбречни жлези произвежда излишни количества алдостерон, в резултат на което пациентът развива артериална хипертония и хипокалиемия, а плазмените нива на ренин намаляват. Основната разлика между тази форма на заболяването е запазването на чувствителността към стимулиращия ефект на ангиотензин II в хиперпластичната гломерулозна зона. Образуването на алдостерон при тази форма на синдром на Conn се контролира от адренокортикотропен хормон.
3. В редки случаи причината за първичен хипералдостеронизъм е надбъбречен карцином, който се образува по време на растежа на аденом и е придружен от повишена екскреция на 17-кетостероиди в урината.
4. Понякога причината за заболяването е генетично обусловен глюкокортикоид-чувствителен алдостеронизъм, който се характеризира с повишена чувствителност на зоната гломерулоза на надбъбречната кора към адренокортикотропния хормон и потискане на хиперсекрецията на алдостерон от глюкокортикоиди (дексаметазон). Заболяването се причинява от неравномерен обмен на участъци от хомоложни хроматиди по време на мейозата на гените 11b-хидроксилаза и алдостерон синтетаза, разположени на хромозома 8, което води до образуването на дефектен ензим.
5. В някои случаи нивата на алдостерон се повишават поради секрецията на този хормон от екстранадбъбречните тумори.

Патогенеза

Първичният хипералдостеронизъм се развива в резултат на прекомерна секреция на алдостерон и неговия специфичен ефект върху транспорта на натриеви и калиеви йони.

Алдостеронът контролира механизма на катионния обмен чрез комуникация с рецептори, разположени в бъбречните тубули, чревната лигавица, потните и слюнчените жлези.

Нивото на секреция и екскреция на калий зависи от количеството реабсорбиран натрий.

При хиперсекреция на алдостерон се засилва реабсорбцията на натрий, което води до индуцирана загуба на калий. В този случай патофизиологичният ефект от загубата на калий отменя ефекта на реабсорбирания натрий. По този начин се формира комплекс от метаболитни нарушения, характерни за първичния хипералдостеронизъм.

Намаляването на нивата на калий и изчерпването на неговите вътреклетъчни резерви причинява универсална хипокалиемия.

Калият в клетките се заменя с натрий и водород, които в комбинация с отделянето на хлор провокират развитието на:

• вътреклетъчна ацидоза, при която има понижение на рН под 7,35;
• хипокалиемична и хипохлоремична екстрацелуларна алкалоза, при която има повишаване на pH над 7,45.

При недостиг на калий в органите и тъканите (дистални бъбречни тубули, гладка и напречно набраздена мускулатура, централна и периферна нервна система) възникват функционални и структурни нарушения. Невромускулната раздразнителност се влошава от хипомагнезиемия, която се развива с намаляване на реабсорбцията на магнезий.

В допълнение, хипокалиемия:

• потиска секрецията на инсулин, така че пациентите имат намалена толерантност към въглехидратите;
• засяга епитела на бъбречните тубули, така че бъбречните тубули са изложени на антидиуретичен хормон.

В резултат на тези промени във функционирането на организма се нарушават редица бъбречни функции - намалява се концентрационната способност на бъбреците, развива се хиперволемия и се потиска производството на ренин и ангиотензин II. Тези фактори спомагат за повишаване на чувствителността на съдовата стена към различни вътрешни пресорни фактори, което провокира развитието на артериална хипертония. Освен това се развива интерстициално възпаление с имунен компонент и интерстициална склероза, така че продължителният курс на първичен хипералдостеронизъм допринася за развитието на вторична нефрогенна артериална хипертония.

Нивото на глюкокортикоидите при първичен хипералдостеронизъм, причинен от аденом или хиперплазия на надбъбречната кора, в повечето случаи не надвишава нормата.

При карцинома клиничната картина се допълва от нарушена секреция на някои хормони (глюко- или минералкортикоиди, андрогени).

Патогенезата на фамилната форма на първичен хипералдостеронизъм също е свързана с хиперсекреция на алдостерон, но тези нарушения са причинени от мутации в гените, отговорни за кодирането на адренокортикотропния хормон (ACTH) и алдостерон синтетазата.

Обикновено експресията на гена 11b-хидроксилаза се осъществява под влиянието на адренокортикотропния хормон, а генът на алдостерон синтетазата се осъществява под влиянието на калиеви йони и ангиотензин-Р. При мутация (неравномерен обмен по време на процеса на мейоза на участъци от хомоложни хроматиди на гените 11b-хидроксилаза и алдостерон синтетаза, локализирани на хромозома 8), се образува дефектен ген, включително 5ACTH-чувствителния регулаторен регион на гена 11b-хидроксилаза и 3'-нуклеотидна последователност, която кодира синтеза на ензима алдостерон синтетаза. В резултат на това zona fasciculata на надбъбречната кора, чиято активност се регулира от ACTH, започва да произвежда алдостерон, както и 18-оксокортизол, 18-хидроксикортизол от 11-дезоксикортизол в големи количества.

Симптоми

Синдромът на Conn е придружен от сърдечно-съдови, бъбречни и нервно-мускулни синдроми.

Сърдечно-съдовият синдром включва артериална хипертония, която може да бъде придружена от главоболие, световъртеж, кардиалгия и нарушения на сърдечния ритъм. Артериалната хипертония (АХ) може да бъде злокачествена, резистентна на традиционната антихипертензивна терапия или коригирана дори с малки дози антихипертензивни лекарства. В половината от случаите хипертонията има кризисен характер.

Ежедневният профил на хипертонията показва недостатъчно понижение на кръвното налягане през нощта и ако по това време е нарушен циркадният ритъм на секрецията на алдостерон, се наблюдава прекомерно повишаване на кръвното налягане.

При идиопатичен хипералдостеронизъм степента на нощно понижение на кръвното налягане е близка до нормалната.

Задържането на натрий и вода при пациенти с първичен хипералдостеронизъм също причинява хипертонична ангиопатия, ангиосклероза и ретинопатия в 50% от случаите.

Невромускулните и бъбречните синдроми се проявяват в зависимост от тежестта на хипокалиемията. Невромускулният синдром се характеризира с:

• пристъпи на мускулна слабост (наблюдавани при 73% от пациентите);
• конвулсии и парализа, засягащи предимно краката, шията и пръстите, които продължават от няколко часа до един ден и се характеризират с внезапно начало и край.

Парестезия се наблюдава при 24% от пациентите.

В резултат на хипокалиемия и вътреклетъчна ацидоза в клетките на бъбречните тубули настъпват дистрофични промени в тубулния апарат на бъбреците, които провокират развитието на калиопенична нефропатия. Бъбречният синдром се характеризира с:

• намалена концентрационна функция на бъбреците;
• полиурия (повишена дневна диуреза, открита при 72% от пациентите);
• (повишено уриниране през нощта);
• (екстремна жажда, която се наблюдава при 46% от пациентите).

В тежки случаи може да се развие нефрогенен безвкусен диабет.

Първичният хипералдостеронизъм може да бъде моносимптомен - в допълнение към повишеното кръвно налягане, пациентите може да не показват други симптоми и нивата на калий може да не се различават от нормалните.

При аденом, произвеждащ алдостерон, миоплегични епизоди и мускулна слабост се наблюдават по-често, отколкото при идиопатичен хипералдостеронизъм.

Хипертонията при фамилната форма на хипералдостеронизъм се проявява в ранна възраст.

Диагностика

Диагнозата включва основно идентифициране на синдрома на Conn сред лица с артериална хипертония. Критериите за избор са:

• Наличието на клинични симптоми на заболяването.
• Данни от изследване на кръвна плазма за определяне на нивата на калий. Наличието на персистираща хипокалиемия, при която съдържанието на калий в плазмата не надвишава 3,0 mmol/l. Открива се в по-голямата част от случаите с първичен алдостеронизъм, но нормокалиемия се наблюдава в 10% от случаите.
• ЕКГ данни, които могат да открият метаболитни промени. При хипокалиемия се наблюдава намаляване на ST сегмента, инверсия на Т вълната, удължаване на QT интервала, откриване на патологична U вълна и нарушения на проводимостта. Промените, открити на ЕКГ, не винаги съответстват на истинската концентрация на калий в плазмата.
• Наличието на уринарен синдром (комплекс от различни нарушения на уринирането и промени в състава и структурата на урината).

За да се установи връзката между хипералдостеронемията и електролитните нарушения, се използва тест с veroshpiron (veroshpiron се предписва 4 пъти на ден, 100 mg в продължение на 3 дни, с най-малко 6 g сол, включена в дневната диета). Повишено ниво на калий с повече от 1 mmol/l на 4-тия ден е признак на свръхпроизводство на алдостерон.

За да се разграничат различните форми на хипералдостеронизъм и да се определи тяхната етиология, се извършва следното:

• задълбочено изследване на функционалното състояние на системата RAAS (система ренин-ангиотензин-алдостерон);
• CT и MRI, които ни позволяват да анализираме структурното състояние на надбъбречните жлези;
• хормонален преглед за определяне на нивото на активност на идентифицираните промени.

При изследване на системата RAAS се провеждат стрес тестове, насочени към стимулиране или потискане на активността на системата RAAS. Тъй като секрецията на алдостерон и нивото на ренинова активност в кръвната плазма се влияят от редица екзогенни фактори, 10-14 дни преди изследването се изключва лекарствена терапия, която може да повлияе на резултата от изследването.

Ниската активност на плазмения ренин се стимулира от едночасово ходене, хипонатриева диета и диуретици. При нестимулирана активност на плазмения ренин при пациенти се предполага алдостерома или идиопатична надбъбречна хиперплазия, тъй като при вторичен алдостеронизъм тази активност е обект на значително стимулиране.

Тестовете за потискане на излишната секреция на алдостерон включват диета с високо съдържание на натрий, дезоксикортикостерон ацетат и интравенозен изотоничен физиологичен разтвор. При извършване на тези тестове секрецията на алдостерон не се променя в присъствието на алдостерон, който автономно произвежда алдостерон, а при надбъбречна хиперплазия се наблюдава потискане на секрецията на алдостерон.

Селективната надбъбречна венография също се използва като най-информативен рентгенов метод.

За идентифициране на фамилната форма на хипералдостеронизъм се използва геномно типизиране с помощта на PCR метода. При фамилен хипералдостеронизъм тип I (потиснат от глюкокортикоиди), пробното лечение с дексаметазон (преднизолон) за елиминиране на признаците на заболяването има диагностична стойност.

Лечение

Лечението на първичния хипералдостеронизъм зависи от формата на заболяването. Нелекарственото лечение включва ограничаване на употребата на готварска сол (по-малко от 2 грама на ден) и щадящ режим.

Лечението на алдостерома и алдостерон-продуциращия карцином включва използването на радикален метод - субтотална или тотална резекция на засегнатата надбъбречна жлеза.

За 1-3 месеца преди операцията на пациентите се предписват:

• Алдостеронови антагонисти - диуретик спиронолактон (началната доза е 50 mg 2 пъти дневно, впоследствие се повишава до средна доза от 200-400 mg/ден 3-4 пъти дневно).
• Дихидропиридинови блокери на калциевите канали, които помагат за понижаване на кръвното налягане, докато нивата на калий се нормализират.
• Салуретици, които се предписват след нормализиране на нивата на калий за понижаване на кръвното налягане (хидрохлоротиазид, фуроземид, амилорид). Възможно е също да се предписват АСЕ инхибитори, ангиотензин II рецепторни антагонисти и калциеви антагонисти.

При идиопатичен хипералдостеронизъм е оправдана консервативната терапия със спиронолактон, която при еректилна дисфункция при мъжете се заменя с амилорид или триамтерен (тези лекарства помагат за нормализиране на нивата на калий, но не намаляват кръвното налягане, така че е необходимо да се добавят салуретици и др. .).

При хипералдостеронизъм, потиснат от глюкокортикоиди, се предписва дексаметазон (дозата се избира индивидуално).

В случай на хипертонична криза, синдромът на Conn изисква спешна помощ в съответствие с общите правила за неговото лечение.

печатна версия