Кървене в следродилния период и неговите усложнения. Следродилен кръвоизлив: симптоми и лечение. Към кои лекари трябва да се обърнете, ако имате кървене в плацентата и ранен следродилен период?

Кървенето в следродилния и ранния следродилен период е най-опасното усложнение на раждането.

Епидемиология
Честотата на кървене в следродилния период е 5-8%.

КРЪВЕНИЕ ПРЕЗ ПЕРИОДА НА ПРОСЛЕДВАНЕ
Причини за кървене в следродовия период:
- нарушение на отделянето на плацентата и освобождаването на плацентата (частично плътно прикрепване или акрета на плацентата, удушаване на отделената плацента в матката);

- наследствени и придобити нарушения на хемостазата;

Нарушаване на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата
Нарушаване на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата се наблюдава, когато:
- патологично прикрепване на плацентата, тясно прикрепване, врастване на хорионни въси;
- хипотония на матката;
- аномалии, структурни особености и прикрепване на плацентата към стената на матката;
- удушаване на плацентата в матката;

Етиология и патогенеза
Аномалии, особености на структурата и прикрепването на плацентата към стената на матката, често допринасят за нарушаване на отделянето и отделянето на плацентата.

За отделянето на плацентата е важна зоната на контакт с повърхността на матката.

С голяма площ на закрепване, относително тънка или кожена плацента (placenta membranacea), незначителната дебелина на плацентата предотвратява нейното физиологично отделяне от стените на матката. Плацентите, оформени като остриета, състоящи се от два лоба, с допълнителни лобули, се отделят от стената на матката трудно, особено при хипотония на матката.

Нарушаването на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата може да се дължи на мястото на закрепване на плацентата; в долния сегмент на матката (с ниско местоположение и представяне), в ъгъла или на страничните стени на матката, на преградата, над миоматозния възел.В тези места мускулите са дефектни и не могат да развият силата на свиване необходимо за отделяне на плацентата. Странгулация на плацентата след отделяне на плацентата се получава при задържане в някой от маточните ъгли или в долния сегмент на матката, което най-често се наблюдава при дискоординирани контракции в плацентата.

Нарушеното отделяне на родилната плацента може да бъде ятрогенно, ако следродилният период не се управлява правилно.

Ненавременен опит за освобождаване на плацентата, масаж на матката, включително според Crede-Lazarevich, издърпване на пъпната връв и прилагане на големи дози утеротонични лекарства нарушават физиологичния ход на третия период, правилната последователност на контракциите на различни части на матката. Една от причините за нарушено отделяне на плацентата и отделяне на плацентата е хипотонията на матката.

При хипотония на матката следродилните контракции са слаби или липсват дълго време след раждането на плода. В резултат на това се нарушава както отделянето на плацентата от стената на матката, така и освобождаването на плацентата; в този случай е възможно плацентата да бъде удушена в един от маточните ъгли или долния маточен сегмент на матката. Наследственият период се характеризира с продължителен ход.

Клинична картина
Клиничната картина на нарушеното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата зависи от наличието на участъци с отделена плацента. Ако плацентата не се отдели през цялото време, тогава клинично се определя липсата на признаци на отделяне на плацентата за дълго време и липсата на кървене.

По-често срещано е частичното отделяне на плацентата, когато една или друга част се отделя от стената, а останалата част остава прикрепена към матката. В тази ситуация мускулната контракция на нивото на отделената плацента не е достатъчна, за да притисне съдовете и да спре кървенето от мястото на плацентата. Основните симптоми на частично отделяне на плацентата са липсата на признаци на отделяне на плацентата и кървене. Кървенето се появява няколко минути след раждането на бебето. Кръвта е течна, примесена със съсиреци с различни размери и изтича на струи и неравномерно. Задържането на кръв в матката и влагалището често създава погрешно впечатление за спиране или липса на кървене, в резултат на което мерките за неговото спиране могат да бъдат забавени. Понякога кръвта се натрупва в маточната кухина и влагалището и след това се освобождава в съсиреци след откриване на външни признаци на отделяне на плацентата. При външен преглед няма признаци на отделяне на плацентата. Фундусът на матката е на нивото на пъпа или над него, отклонен вдясно. Общото състояние на родилката зависи от степента на кръвозагубата и се променя бързо. При липса на навременна помощ възниква хеморагичен шок.Клиничната картина на нарушено отделяне на удушената плацента е същата като при нарушено отделяне на плацентата от стената на матката (също придружено от кървене).

Диагностика
Оплаквания от кървене с различна интензивност. Лабораторни изследвания за кървене в следродовия период:
- клиничен кръвен тест (Hb, хематокрит, червени кръвни клетки);
- коагулограма;
- при масивна кръвозагуба, CBS, кръвни газове, плазмено ниво на лактат
- биохимия на кръвта;
- електролити в плазмата;
- Анализ на урината;

Данни от физикален преглед:
- липса на признаци на отделяне на плацентата (Шрьодер, Кюстнер-Чукалов, Алфелтс);
- при ръчно отделяне на плацентата с физиологично и плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), удушаване, като правило, можете да премахнете всички лобове на плацентата на ръка.

При истински хорионен растеж е невъзможно да се отдели плацентата от стената, без да се наруши нейната цялост. Често истинската placenta accreta се установява само при хистологично изследване на матката, която е отстранена поради съмнение за хипотония и масивно кървене в следродилния период.

Инструментални методи. Възможно е точно да се определи вида на патологичното прикрепване с насочен ултразвук по време на бременност и ръчно отделяне на плацентата в следродилния период.

Травми на родовия канал
Кървенето от разкъсвания на меките тъкани на родовия канал може да бъде тежко, когато кръвоносните съдове са увредени. Разкъсванията на шийката на матката са придружени от кървене, когато целостта на низходящия клон на маточната артерия е нарушена (при странични руптури на шийката на матката). При слабо прикрепване на плацентата и изразена васкуларизация на тъканите на долния сегмент на матката, дори леки наранявания на шийката на матката могат да доведат до масивно кървене. При вагинални наранявания кървене възниква от разкъсвания на разширени вени, a. vaginalis или неговите клонове. Възможно е кървене при големи разкъсвания, включващи форникса и основата на широките маточни връзки, понякога a. uterinae.При разкъсване на перинеума настъпва кървене от клончетата на a. pudendae. Разкъсванията в областта на клитора, където е развита мрежа от венозни съдове, също са придружени от силно кървене.

Диагностика
Диагнозата на кървене от разкъсвания на меките тъкани не е трудна, с изключение на увреждане на дълбоките клони на a. vaginalis (кървенето може да симулира маточно кървене). Относно празнината а. vaginalis може да показва хематоми на меките тъкани на влагалището.

Диференциална диагноза
При диференциална диагноза се вземат предвид следните признаци на кървене от разкъсвания на меките тъкани:
- кървене се появява веднага след раждането на детето;
- въпреки кървенето, матката е плътна и добре контрахирана;
- кръвта няма време да се съсири и изтича от гениталния тракт в течен поток от ярък цвят.

Дефекти на хемостазата
Характеристики на кървене с дефекти на хемостазата са липсата на съсиреци в кръвта, изтичаща от гениталния тракт. Лечение и тактика на лечение на бременни жени с патология на третия етап на раждането Целта на лечението е спиране на кървенето, което се извършва чрез:
- отделяне на плацентата и отделяне на плацентата;
- зашиване на разкъсвания на меките тъкани на родовия канал;
- нормализиране на нарушенията на хемостазата.

Последователност на мерките при задържане на плацентата и липса на кръвотечение от половите органи:
- катетеризация на пикочния мехур (често причинява повишени контракции на матката и отделяне на плацентата);
- пункция или катетеризация на лакътната вена, интравенозно приложение на кристалоиди с цел адекватно коригиране на евентуална кръвозагуба;
- прилагане на утеротонични лекарства 15 минути след експулсиране на плода (окситоцин IV капково 5 единици в 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид);
- когато се появят признаци на отделяне на плацентата, освободете плацентата, като използвате един от приетите методи (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- при липса на признаци на отделяне на плацентата в рамките на 20-30 минути на фона на въвеждането на контрахиращи агенти се извършва ръчно отделяне на плацентата и отделяне на плацентата. Ако по време на раждането е използвана епидурална анестезия, се извършва ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата, преди действието на упойката да изтече. Ако по време на раждането не е използвано обезболяване, тази операция се извършва на фона на интравенозни болкоуспокояващи (пропофол). След отстраняване на плацентата матката обикновено се свива, плътно стискайки ръката. Ако тонусът на матката не се възстанови, се прилагат допълнителни утеротонични лекарства и се извършва бимануална компресия на матката чрез вкарване на дясната ръка в предния вагинален форникс;
- ако се подозира истинска плацента акрета, опитът за отделяне трябва да бъде спрян, за да се избегне масивно кървене и перфорация на матката.

Последователност от мерки за кървене в третия етап на раждане:
- катетеризация на пикочния мехур. Пункция или катетеризация на улнарната вена с свързване на интравенозни инфузии;
- определяне на признаци на отделяне на плацентата (Шрьодер, Кюстнер-Чукалов, Алфелтс);
- ако има положителни признаци на отделяне на плацентата, се прави опит за изолиране на плацентата според Crede-Lazarevich, първо без облекчаване на болката, след това на фона на облекчаване на болката;
- ако няма ефект от външните методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.

В следоперативния период е необходимо да продължите интравенозното приложение на утеротонични лекарства и от време на време внимателно, без прекомерен натиск, да извършвате външен масаж на матката и да изцеждате кръвни съсиреци от нея. Кървенето поради разкъсвания на шийката на матката, клитора, перинеума и вагината се спира чрез незабавно зашиване и възстановяване на целостта на тъканите. След освобождаване на плацентата се поставят конци върху счупвания в мекия родилен канал. Изключение правят разкъсванията на клитора, чиято цялост може да бъде възстановена веднага след раждането на детето. Видимо кървене от съдовете на перинеалната рана след епизиотомия се спира чрез налагане на скоби, а след отстраняване на плацентата от матката - чрез зашиване. Ако се открие хематом на меките тъкани, той се отваря и зашива. Ако се установи кървящ съд, той се лигира. Хемостазата се нормализира.При кървене причинено от нарушена хемостаза се коригира.

Предотвратяване
Рационално водене на раждането; използване на регионална анестезия. Внимателно и правилно водене на третия период на раждане. Премахване на неразумно издърпване на пъпната връв на матката.

КРЪВЕНИЕ В РАННИЯ СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД
Епидемиология
Честотата на кървене в ранния следродилен период е 2,0-5,0% от общия брой раждания. Въз основа на времето на възникване се разграничават ранен и късен следродилен кръвоизлив. Следродилният кръвоизлив, настъпил в рамките на 24 часа след раждането, се счита за ранен или първичен; след този период се класифицира като късен или вторичен.

Кървенето в рамките на 2 часа след раждането възниква поради следните причини:
- задържане на части от плацентата в маточната кухина;
- наследствени или придобити нарушения на хемостазата;
- хипотония и атония на матката;
- наранявания на мекия родов канал;
- обръщане на матката (виж глава за травматизъм);

За да определите общото разбиране на етиологията на кървенето, можете да използвате диаграмата 4T:
- “тъкан” - намален тонус на матката;
- "тонус" - намален тонус на матката;
- “травма” - разкъсвания на мекия родилен канал и матката;
- “кръвни съсиреци” - нарушена хемостаза.

Задържане на части от плацентата в маточната кухина
Задържането на части от плацентата в маточната кухина възпрепятства нормалното й свиване и притискане на маточните съдове. Причината за задържането на части от плацентата в матката може да бъде частично плътно прикрепване или срастване на плацентарни лобули. Задържането на мембраните най-често се свързва с неправилно управление на следродилния период, по-специално с прекомерно ускоряване на раждането на плацентата. Задържане на ципите се наблюдава и при вътрематочна инфекция, когато лесно се нарушава целостта им.Не е трудно да се определи задържането на части от плацентата в матката след нейното раждане. При изследване на плацентата се открива дефект в плацентарната тъкан, липса на мембрани и разкъсани мембрани.

Наличието на части от плацентата в матката може да доведе до инфекция или кървене, както в ранния, така и в късния следродилен период. Понякога се появява масивно кървене след изписване от родилния дом на 8-21 дни от следродовия период (късен следродилен кръвоизлив). Откриването на дефект в плацентата (плацента и мембрани), дори при липса на кървене, е индикация за ръчно изследване и изпразване на маточната кухина.

Класификация
Хипотонията на матката е намаляване на тонуса и контрактилитета на мускулите на матката. Обратимо състояние. Атонията на матката е пълна загуба на тонус и контрактилитет. В момента се счита за неуместно кървенето да се разделя на атонично и хипотонично. Приема се определението „хипотонично кървене“.

Клинична картина: основни симптоми на хипотония на матката;
- кървене;
- намален тонус на матката;
- симптоми на хеморагичен шок.

При хипотония на матката кръвта се освобождава първо със съсиреци, обикновено след външен масаж на матката. Матката е отпусната, горната граница може да достигне до пъпа и по-горе. Тонусът може да се възстанови след външен масаж, след това отново да намалее, кървенето се възобновява. При липса на навременна помощ кръвта губи способността си да се съсирва. В зависимост от количеството загуба на кръв се появяват симптоми на хеморагичен шок (бледност на кожата, тахикардия, хипотония и др.).

Диагностика
Диагнозата на хипотоничното кървене не е трудна. Диференциална диагноза трябва да се направи с травма на матката и гениталния тракт.

Лечение
Целта на лечението е да спре кървенето. Спирането на кървенето в случай на хипотония трябва да се извършва едновременно с мерки за коригиране на загубата на кръв и хемостазата.

Ако кръвозагубата е в рамките на 300-400 ml след потвърждаване на целостта на плацентата, се извършва външен масаж на матката, докато се прилагат утеротонични лекарства (окситоцин 5 единици в 500 ml разтвор на NaCl 0,9%) или карбетоцин 1 ml (бавно IV ), мизопростол (миролут) 800-1000 mcg на ректум еднократно. На долната част на корема се поставя компрес с лед.

При кръвозагуба над 400,0 ml или при наличие на дефект на плацентата, при интравенозна анестезия или продължаваща епидурална анестезия се извършва мануално изследване на матката и при необходимост бимануална компресия на матката. За да помогне за спиране на кървенето, коремната аорта може да се притисне към гръбначния стълб през коремната стена. Това намалява притока на кръв към матката. След това тонусът на матката се проверява с външни методи и утеротониците продължават да се прилагат интравенозно.

При кървене от 1000-1500 ml или повече е необходима изразена реакция на жената към по-малка загуба на кръв, емболизация на маточните съдове или лапаротомия. Най-оптималният вариант в момента, ако има условия, трябва да се счита за емболизация на маточните артерии по общоприетия метод. При липса на условия за емболизация на маточните артерии се извършва лапаротомия.

Като междинен метод в подготовката за операция редица изследвания предлагат вътрематочна тампонада с хемостатичен балон. Алгоритъмът за използване на хемостатичен балон е представен в Приложението. Ако има тежко маточно кървене, не трябва да губите време за поставяне на хемостатичен балон, а да преминете към лапаротомия или, ако е възможно, към ОАЕ. По време на лапаротомия, на първия етап, ако има опит или съдов хирург, вътрешните илиачни артерии се лигират (техниката за лигиране на вътрешните илиачни артерии е представена в Приложението). Ако няма условия, тогава се поставят конци върху маточните съдове или матката се компресира с хемостатични конци по един от методите на B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (вижте приложението за техника). Ако долният сегмент е преразтегнат, върху него се поставят стягащи конци.

Ефектът от конеца продължава 24-48 ч. Ако кървенето продължи, се извършва хистеректомия. По време на лапаротомия се използва машина за повторно вливане на кръв от разрезите и коремната кухина. Навременното прилагане на органосъхраняващи методи позволява постигане на хемостаза в повечето случаи. При състояния на продължаващо кървене и необходимост от пристъпване към радикална интервенция те спомагат за намаляване интензивността на кървенето и общия обем на кръвозагубата. Прилагането на органосъхраняващи методи за спиране на следродилния кръвоизлив е задължително условие. Само липсата на ефект от горните мерки е индикация за радикална интервенция - хистеректомия.

Органосъхраняващите методи за хирургична хемостаза не водят до развитие на усложнения за мнозинството. След лигиране на вътрешните илиачни и яйчникови артерии, кръвотокът в маточните артерии се възстановява при всички пациенти до 4-5-ия ден, което съответства на физиологичните стойности.

Предотвратяване
Пациенти с риск от кървене поради хипотония на матката получават интравенозен окситоцин в края на втория етап на раждане.
При наследствени и вродени нарушения на хемостазата се изготвя план за водене на раждането съвместно с хематолозите. Принципът на лечение е прием на прясно замразена плазма и глюкокортикоиди Информация за пациента

Пациентите с риск от кървене трябва да бъдат предупредени за възможността от кървене по време на раждане. В случай на масивно кървене е възможна хистеректомия. Ако е възможно, вместо лигиране на кръвоносни съдове и отстраняване на матката, се извършва емболизация на маточните артерии. Много е препоръчително да прелеете собствената си кръв от коремната кухина. При руптури на матката и меките родови пътища се извършва зашиване, а при нарушение на хемостазата се извършва корекция.

Терапевтични методи
По време на раждането физиологичната кръвозагуба е 300-500 ml - 0,5% от телесното тегло; за цезарово сечение - 750-1000 ml; за планирано цезарово сечение с хистеректомия - 1500 ml; за спешна хистеректомия - до 3500 мл.

Голям акушерски кръвоизлив се определя като загуба на повече от 1000 ml кръв или >15% от обема на циркулиращата кръв или >1,5% от телесното тегло.

За тежко животозастрашаващо кървене се счита:
- загуба на 100% от обема на циркулиращата кръв за 24 часа или 50% от обема на циркулиращата кръв за 3 часа;
- загуба на кръв със скорост 15 ml/min или 1,5 ml/kg на минута (за повече от 20 минути);
- незабавна кръвозагуба над 1500-2000 ml или 25-35% от обема на циркулиращата кръв.

Определяне на обема на кръвозагубата
Визуалната оценка е субективна. Подценяването е 30-50%. По-малък от средния обем се надценява, а големите загуби на обем се подценяват. В практическите дейности определянето на обема на загубената кръв е от голямо значение:
- използването на мерителен контейнер дава възможност да се вземе предвид излятата кръв, но не ви позволява да измерите останалата кръв в плацентата (приблизително 153 ml). Възможна е неточност, когато кръвта е смесена с околоплодна течност и урина;
- гравиметричен метод - определяне на разликата в масата на хирургичния материал преди и след употреба. Салфетките, топките и пелените трябва да са със стандартен размер. Методът не е лишен от грешки при смесване на амниотична течност. Грешката на този метод е в рамките на 15%.
- киселинно-хематинов метод - изчисляване на обема на плазмата с помощта на радиоактивни изотопи, с помощта на белязани червени кръвни клетки, най-точен, но по-сложен и изисква допълнително оборудване.

Поради трудността при точното определяне на кръвозагубата, реакцията на тялото към кръвозагубата е от голямо значение. Вземането предвид на тези компоненти е от основно значение за определяне на необходимия обем на инфузия.

Диагностика
Поради увеличаването на обема на циркулиращата кръв и CO, бременните жени са в състояние да понесат значителна загуба на кръв с минимални промени в хемодинамиката до късен етап. Следователно, в допълнение към отчитането на загубената кръв, косвените признаци на хиповолемия са от особено значение. Бременните жени запазват компенсаторните механизми за дълго време и са в състояние, с адекватна терапия, да издържат, за разлика от небременните жени, значителна загуба на кръв.

Основният признак за намален периферен кръвен поток е тестът за повторно напълване на капилярите или знакът за бяло петно. Извършва се чрез натискане на нокътното легло, издигането на палеца или друга част на тялото за 3 секунди, докато се появи бял цвят, показващ спиране на капилярния кръвоток. След приключване на пресоването, розовият цвят трябва да се възстанови за по-малко от 2 секунди. При нарушена микроциркулация се отбелязва увеличаване на времето за възстановяване на розовия цвят на нокътното легло с повече от 2 секунди.

Намаляването на пулсовото налягане и шоковия индекс е по-ранен признак на хиповолемия, отколкото систоличното и диастоличното кръвно налягане, оценени отделно.

Индексът на шок е съотношението на сърдечната честота към систоличното кръвно налягане, което се променя при загуба на кръв от 1000 ml или повече. Нормалните стойности са 0,5-0,7. Намаленото отделяне на урина по време на хиповолемия често предшества други признаци на нарушение на кръвообращението. Адекватната диуреза при пациент, който не получава диуретици, показва достатъчен кръвен поток във вътрешните органи. За измерване на скоростта на диурезата са достатъчни 30 минути:
- недостатъчна диуреза (олигурия) - под 0,5 ml/kg на час;
- намалена диуреза - 0,5-1,0 ml/kg на час;
- нормална диуреза - над 1 ml/kg на час.

Дихателната честота и състоянието на съзнанието също трябва да бъдат оценени преди извършване на механична вентилация.

Интензивното лечение на акушерски кръвоизлив изисква координирани действия, които трябва да бъдат бързи и по възможност едновременни. Провежда се съвместно с анестезиолог и реаниматор на фона на мерки за спиране на кървенето. Провежда се интензивна терапия (реанимация) по схема ABC: дихателни пътища (Aigway), дишане (Breathing), кръвообращение (Cigculation).

След оценка на дишането се осигурява адекватно снабдяване с кислород: интраназални катетри, спонтанна маска или изкуствена вентилация. След оценка на дишането на пациента и започване на вдишване на кислород, акушер-гинеколози, акушерки, операционни сестри, анестезиолози-реаниматори, медицински сестри анестезиолози, спешна лаборатория и служба за кръвопреливане се уведомяват и мобилизират за предстоящата съвместна работа. При необходимост се извикват съдов хирург и специалисти по ангиография. В същото време се осигурява надежден венозен достъп. Използват се периферни катетри 14Y (315 ml/min) или 16Y (210 ml/min).

При колабирани периферни вени се извършва венесекция или катетеризация на централната вена. В случай на хеморагичен шок или кръвозагуба над 40% от обема на циркулиращата кръв е показана катетеризация на централната вена (за предпочитане вътрешната югуларна вена), за предпочитане с многолуменен катетър, което осигурява допълнителен интравенозен достъп за инфузия и позволява мониторинг на централната хемодинамика. При състояния на нарушения на кръвосъсирването е за предпочитане достъпът през кубиталната вена.При инсталиране на венозен катетър е необходимо да се вземе достатъчно количество кръв за определяне на началните параметри на коагулограмата, концентрацията на хемоглобина, хематокрита, броя на тромбоцитите и провеждането тестове за съвместимост за възможно кръвопреливане. Трябва да се направи катетеризация на пикочния мехур и да се осигури минимален мониторинг на хемодинамичните параметри: ЕКГ, пулсоксиметрия, неинвазивно измерване на артериалното налягане. Всички измервания трябва да бъдат документирани. Трябва да се има предвид загубата на кръв. В интензивното лечение на масивно кървене водеща роля играе инфузионната терапия.

Целта на инфузионната терапия е да възстанови:
- обем на циркулиращата кръв;
- оксигенация на тъканите;
- системи за хемостаза;
- метаболизъм.

В случай на първоначално нарушение на хемостазата, терапията е насочена към отстраняване на причината. По време на инфузионна терапия оптималната комбинация от кристалоиди и колоиди, чийто обем се определя от количеството загуба на кръв.

Скоростта на приложение на разтворите е важна. Критичното налягане (60-70 mmHg) трябва да се постигне възможно най-бързо. Адекватни стойности на кръвното налягане се постигат, когато I.T.>90 mm Hg. В условията на намален периферен кръвоток и хипотония, неинвазивното измерване на кръвното налягане може да бъде неточно; в тези случаи се предпочита инвазивното измерване на кръвното налягане.

Първоначалното заместване на обема на циркулиращата кръв се извършва със скорост от 3 литра за 515 минути под контрола на ЕКГ, кръвно налягане, сатурация, тест за капилярно пълнене, CBS на кръв и диуреза. По-нататъшната терапия може да се проведе или в дискретни дози от 250 500 ml за 10-20 минути с оценка на хемодинамичните параметри или с непрекъснато проследяване на централното венозно налягане. Отрицателните стойности на централното венозно налягане показват хиповолемия, но са възможни и при положителни стойности на централното венозно налягане, следователно отговорът на обемното натоварване, което се извършва чрез инфузия със скорост 1020 ml / min за 10 -15 минути, е по-информативно. Повишаване на централното венозно налягане с повече от 5 cm воден стълб. Изкуство. показва сърдечна недостатъчност или хиперволемия; леко повишаване на стойностите на централното венозно налягане или липсата му показва хиповолемия. За да се получи налягане на пълнене, достатъчно за възстановяване на тъканната перфузия в левите камери на сърцето, може да са необходими доста високи стойности на централното венозно налягане (10-12 cm H2O и по-високи).

Критерият за адекватно попълване на дефицита на течности в кръвообращението е централното венозно налягане и почасовата диуреза. Докато централното венозно налягане достигне 12-15 см вод.ст. Изкуство. и часовото отделяне на урина не стане >30 ml/h, пациентът се нуждае от I.T.

Допълнителни показатели за адекватността на инфузионната терапия и тъканния кръвен поток са:
- насищане на смесена венозна кръв, целеви стойности 70% или повече;
- положителен тест за капилярно зареждане;
- физиологични стойности на CBS на кръвта. Клирънс на лактат: желателно е нивото му да се намали с 50% в рамките на 1 час; ТО. продължете, докато нивото на лактат стане под 2 mmol/l;
- концентрация на натрий в урината под 20 mol/l, съотношение на осмоларитет на урина/кръвна плазма повече от 2, осмоларитет на урината над 500 mOsm/kg - признаци на продължаващо нарушение на бъбречната перфузия.

По време на интензивно лечение избягвайте хиперкапния, хипокапния, хипокалиемия, хипокалцемия, претоварване с течности и свръхкорекция на ацидозата с натриев бикарбонат. Възстановяване на кислородната транспортна функция на кръвта.

Показания за кръвопреливане:
- концентрация на хемоглобин 60-70 g/l;
- загуба на кръв над 40% от обема на циркулиращата кръв;
- нестабилна хемодинамика.

При пациенти с тегло 70 kg, една доза опаковани червени кръвни клетки повишава концентрацията на хемоглобина с приблизително 10 g/l и хематокрита с 3%. За да се определи необходимия брой дози червени кръвни клетки (n) с продължаващо кървене и концентрация на хемоглобин от 60-70 g / l, е удобно да се направи приблизително изчисление по формулата:

N=(100x/15,

Където n е необходимият брой дози червени кръвни клетки,
- концентрация на хемоглобин.

По време на кръвопреливане е препоръчително да се използва система с левкоцитни филтри, което помага да се намали вероятността от имунни реакции, причинени от левкоцитна трансфузия. Алтернатива на трансфузията на червени кръвни клетки: интраоперативна хардуерна реинфузия на кръв (преливане на червени кръвни клетки, събрани по време на операцията и промити). Относително противопоказание за приложението му е наличието на околоплодна течност. За да се определи Rh-положителният кръвен фактор при новородени, на Rh-отрицателната майка трябва да се приложи повишена доза човешки анти-резус имуноглобулин Rho[D], тъй като използването на този метод може да въведе фетални червени кръвни клетки.

Корекция на хемостазата. По време на лечението на пациент с кървене, функцията на хемостатичната система най-често се влияе от влиянието на лекарства за инфузия, с коагулопатия на разреждане, консумация и загуба. Коагулопатията на разреждане е клинично значима, когато повече от 100% от обема на циркулиращата кръв се замества и се проявява чрез намаляване на съдържанието на плазмени коагулационни фактори. На практика дилуционната коагулопатия е трудно да се разграничи от синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация. За нормализиране на хемостазата се използват следните лекарства.

Прясно замразена плазма. Показания за трансфузия на прясна замразена плазма са:
- APTT >1,5 от първоначалното ниво с продължаващо кървене;
- кървене от III-IV клас (хеморагичен шок).

Началната доза е 12-15 ml/kg, повторните дози са 5-10 ml/kg. Скоростта на трансфузия на прясно замразена плазма е най-малко 1000-1500 ml / h; когато коагулационните параметри се стабилизират, скоростта се намалява до 300-500 ml / h. Препоръчително е да се използва прясно замразена плазма, претърпяла леворедукция Криопреципитат, съдържащ фибриноген и фактор VIII, е показан като допълнително средство за лечение на хемостатични нарушения със съдържание на фибриноген 1 g/l.

Тромбоконцентрат. Възможността за трансфузия на тромбоцити се разглежда в следните случаи:
- брой на тромбоцитите под 50 000/mm3 поради кървене;
- брой на тромбоцитите под 20-30 000/mm3 без кървене;
- с клинични прояви на тромбоцитопения или тромбоцитопатия (петехиален обрив). Една доза тромбоцитен концентрат повишава нивата на тромбоцитите с приблизително 5000/mm3. Обикновено се използва 1 бр./10 кг (5-8 пакета).

Антифибринолитици. Транексамовата киселина и апротининът инхибират активирането на плазминогена и активността на плазмина. Показанието за употребата на антифибринолитици е патологично първично активиране на фибринолизата. За да диагностицирате това състояние, използвайте теста за лизис на еуглобулинов съсирек с активиране от стрептокиназа или 30-минутен лизис с тромбоеластография.

Антитромбин III концентрат. Когато активността на антитромбин III намалее до по-малко от 70%, е показано възстановяване на антикоагулантната система чрез трансфузия на прясно замразена плазма или концентрат на антитромбин III. Активността на антитромбин III трябва да се поддържа в рамките на 80-100%. Рекомбинантен активиран фактор VIIa е разработен за лечение на епизоди на кървене при пациенти с хемофилия А и В. Като емпиричен хемостатичен агент, лекарството е успешно използвано при различни състояния, свързани с неконтролирано тежко кървене. Поради недостатъчния брой наблюдения ролята на рекомбинантния фактор VII A при лечението на акушерски кръвоизлив не е окончателно определена.Лекарството може да се използва след стандартни хирургични и медицински средства за спиране на кървенето.

Условия за употреба:
- Hb >70 g/l, фибриноген >1 g/l, тромбоцити >50 000/mm3;
- pH >7,2 (корекция на ацидозата);
- затопляне на пациента (за предпочитане, но не е задължително).

Възможен протокол за приложение (според Sobeszczyk и Breborowicz);
- начална доза - 40-60 mcg/kg венозно;
- при продължаващо кървене - многократни дози от 40-60 mcg/kg 3-4 пъти на всеки 15-30 минути.
- когато дозата достигне 200 mcg/kg и няма ефект, е необходимо да се проверят условията за приложение;
- само след корекция може да се приложи следващата доза от 100 mcg/kg.

Адренергични агонисти. Използва се при кървене по следните показания:
- кървене по време на регионална анестезия и симпатикова блокада;
- хипотония при инсталиране на допълнителни интравенозни линии;
- хиподинамичен, хиповолемичен шок.

Успоредно с попълването на обема на циркулиращата кръв е възможно болус инжектиране на 5-50 mg ефедрин, 50-200 mcg фенилефрин или 10-100 mcg епинефрин. По-добре е ефектът да се титрира чрез интравенозна инфузия:
- допамин - 2-10 mcg/(kg x min) или повече, добутамин - 2-10 mcg/(kg x min), фенилфарин - 1-5 mcg/(kg x min), епинефрин - 1-8 mcg/min .

Употребата на тези лекарства повишава риска от съдов спазъм и органна исхемия, но е оправдана в критична ситуация.

Диуретици. В острия период по време на ИТ не трябва да се използват бримкови или осмотични диуретици. Повишеното отделяне на урина, причинено от тяхната употреба, ще намали стойността на наблюдението на отделянето на урина или попълването на обема. Освен това стимулирането на диурезата увеличава вероятността от развитие на остър пиелонефрит. По същата причина използването на разтвори, съдържащи глюкоза, е нежелателно, тъй като забележимата хипергликемия може впоследствие да причини осмотична диуреза. Фуроземид (5-10 mg IV) е показан само за ускоряване на началото на мобилизирането на течности от интерстициалното пространство, което трябва да се случи приблизително 24 часа след кървене и операция.

Поддържане на температурен баланс. Хипотермията нарушава функцията на тромбоцитите и намалява скоростта на реакциите на каскадата на кръвосъсирването (10% за всеки градус Целзий понижаване на телесната температура). Освен това се влошава състоянието на сърдечно-съдовата система, транспортирането на кислород (изместване на кривата на дисоциация на Hb-Ch вляво) и елиминирането на лекарства от черния дроб. От съществено значение е да загреете както интравенозните течности, така и пациента. Централната температура трябва да се поддържа близо до 35°.

Позиция на операционната маса. При кръвозагуба оптимално е хоризонталното положение на масата. Обратната позиция на Тренделенбург е опасна поради възможността за ортостатична реакция и намаляване на MV, а в позицията на Тренделенбург увеличението на CO е краткотрайно и се заменя с намаляването му поради увеличаване на следнатоварването. Терапия след спиране на кървенето. След спиране на кървенето И.Т. продължете, докато се възстанови адекватната тъканна перфузия.

Цели:
- поддържане на систолично кръвно налягане над 100 mm Hg. (с предишна хипертония над 110 mm Hg);
- поддържане на концентрацията на хемоглобин и хематокрит на ниво, достатъчно за пренос на кислород;
- нормализиране на хемостазата, електролитния баланс, телесната температура (>36°);
- възстановяване на диурезата над 1 ml/kg на час;
- повишаване на СО;
- обратно развитие на ацидоза, намаляване на концентрацията на лактат до нормалното.

Те извършват профилактика, диагностика и лечение на възможни прояви на полиорганна недостатъчност. При по-нататъшно подобряване на състоянието до умерено, адекватността на попълване на обема на циркулиращата кръв може да се провери с помощта на ортостатичен тест. Пациентът лежи спокойно 2-3 минути, след което се отбелязват кръвното налягане и сърдечната честота. Пациентът е помолен да се изправи (вариантът с изправяне е по-точен от сядането в леглото). Ако се появят симптоми на церебрална хипоперфузия, т.е. замаяност или замаяност, тестът трябва да се спре и пациентът да се постави в леглото. Ако няма посочени симптоми, показанията на сърдечната честота се отбелязват 1 минута след покачване. Тестът се счита за положителен, когато сърдечната честота се увеличи до повече от 30 удара/мин или са налице симптоми на церебрална перфузия. Поради малката вариабилност промените в кръвното налягане не се вземат предвид. Ортостатичният тест може да открие дефицит в обема на циркулиращата кръв от 15-20%. Не е необходимо и опасно, ако има хипотония в хоризонтално положение и признаци на шок.

Лекция 8

КРЪВЕНИЕ СЛЕД И РАННО

СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД

1. Кървене в следродилния период.

2. Кървене в ранния следродилен период.

3. Патогенеза на кървенето.

4. Терапия.

5. Литература.

В съвременното акушерство кървенето остава една от основните причини за майчина смъртност. Те не само усложняват хода на бременността, раждането и следродовия период, но и водят до развитие на невроендокринна патология в дългосрочен план от живота на жената.

Всяка година 127 000 жени по света умират от кървене. Това представлява 25% от всички майчински смъртни случаи. В Русия кървенето е водеща причина за смърт при пациенти и представлява 42% от смъртните случаи, свързани с бременност, раждане и следродилен период. Освен това в 25% от случаите кървенето е единствената причина за неблагоприятен изход на бременността.

Причини за смъртност:

· забавена неадекватна хемостаза;

· неправилна инфузионно-трансфузионна тактика;

· нарушение на етапността и последователността на акушерската помощ.

Физиологично бременността никога не е придружена от кървене. В същото време хемохориалният тип човешка плацентация предопределя известно количество кръвозагуба в третия етап на раждането. Нека разгледаме механизма на нормалната плацентация.

Оплодената яйцеклетка навлиза в маточната кухина на стадия морула, заобиколена от всички страни от трофобласт. Трофобластните клетки имат способността да секретират протеолитичен ензим, поради което оплодената яйцеклетка, в контакт с маточната лигавица, се прикрепя към нея, разтваря подлежащите области на децидуалната тъкан и в рамките на 2 дни настъпва нидация. С напредването на нидацията се увеличават протеолитичните свойства на цитотрофобласта. Разрушаването на децидуата на 9-ия ден от онтогенезата води до образуването на празнини, съдържащи майчина кръв, излята от разрушените съдове. От 12-13-ия ден съединителната тъкан започва да расте в първичните въси, а след това и в съдовете. Образуват се вторични и след това третични власинки. Газообменът и осигуряването на хранителни вещества за плода ще зависят от правилното формиране на влакната. Оформя се основният орган на бременността - плацентата. Основната му анатомо-физиологична единица е плацентон.Компонентите му са котилидон и курункул. Котилидон- това е плодната част на плацентона, тя се състои от стволови власинки с множество клони, съдържащи плодни съдове. Обемът им е локализиран в повърхностно-компактния слой на ендометриума, където свободно плават в междувилозните пространства, изпълнени с майчина кръв. За да се осигури фиксирането на плацентата към стената на матката, има "котвени" власинки, които проникват в по-дълбокия, гъбест слой на ендометриума. Те са значително по-малко от основните вили и се разкъсват по време на отделянето на плацентата от стената на матката в следродовия период. Разхлабеният гъбест слой лесно се движи с рязко намаляване на маточната кухина, докато броят на откритите котвени вълни не е голям, което намалява загубата на кръв. По време на нормална плацентация хорионните въси никога не проникват в базалния слой на ендометриума. От този слой ендометриумът ще се прероди в бъдеще.

По този начин нормалната плацентация гарантира на жената в бъдеще нормалното функциониране на най-важния орган - матката.

От майчината повърхност всеки котиледон съответства на определен участък от децидуата - къдрица.На дъното му се отваря спирална артерия, която кръвоснабдява лакуната. Те са отделени една от друга с непълни прегради - септи. По този начин кухините на междинните пространства - curuncles - комуникират. Общият брой на спиралните артерии достига 150-200. От момента, в който се образува плацентата, спиралните артерии, приближаващи се до междинното пространство, под въздействието на трофобласта губят своите мускулни елементи и губят способността си да се свиват, като не реагират на всички вазопресори. Луменът им се увеличава от 50 до 200 микрона, а до края на бременността до 1000 микрона. Това явление се нарича "физиологична денервация на матката." Този механизъм е необходим за поддържане на кръвоснабдяването на плацентата на постоянно оптимално ниво. При повишаване на системното налягане кръвоснабдяването на плацентата не намалява.

Процесът на инвазия на трофобласта завършва до 20-та седмица от бременността. До този момент маточно-плацентарната верига съдържа 500-700 ml кръв, фетално-плацентарната верига - 200-250 ml.

По време на физиологичния ход на бременността системата матка-плацента-плод е затворена. Майчината и феталната кръв не се смесват и не изтичат. Кървенето възниква само ако връзката между плацентата и стената на матката е нарушена, обикновено се появява в третия етап на раждането, когато обемът на матката рязко намалява. Площта на плацентата не се свива през цялата бременност и раждане. След изгонването на плода и пукването на задните води вътрематочното налягане рязко намалява. В малък участък от плацентарната област в гъбестия слой, котвите се разкъсват и кървенето започва от откритите спирални артерии. Изложена е зоната на плацентата, която е васкуларизирана повърхност на раната. В тази зона се отварят 150-200 спирални артерии, крайните участъци на които нямат мускулна стена и създават опасност от голяма загуба на кръв. В този момент започва да действа механизмът на миотампонада. Мощните контракции на мускулните слоеве на матката водят до механично затваряне на устията на кървящите съдове. В този случай спиралните артерии се усукват и се изтеглят в дебелината на маточния мускул.

На втория етап се изпълнява механизмът на тромботампонада. Състои се от интензивно образуване на съсиреци в компресирани спирални артерии. Процесите на коагулация на кръвта в областта на мястото на плацентата се осигуряват от голямо количество тъканен тромбопластин, образуван по време на разкъсването на плацентата. Скоростта на образуване на съсиреци в този случай надвишава скоростта на образуване на тромби в системното кръвообращение с 10-12 пъти.

По този начин, в следродилния период, хемостазата се извършва на първия етап чрез ефективна миотампонада, която зависи от свиването и прибирането на миометриалните влакна, и пълна тромботампонада, която е възможна при нормално състояние на хемостатичната система на родилната жена.

Отнема 2 часа за окончателното образуване на плътен тромб и сравнително надеждното му фиксиране върху съдовата стена. В тази връзка продължителността на ранния следродилен период, през който съществува риск от кървене, се определя от този период от време.

При нормалното протичане на последователния период обемът на загубената кръв е равен на обема на междинното пространство и не надвишава 300-400 ml. Като се има предвид тромбозата на плацентарното легло, обемът на външната загуба на кръв е 250-300 ml и не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената. Този обем не влияе на състоянието на родилката, поради което в акушерството съществува понятието „физиологична кръвозагуба“.

Това е нормален механизъм на плацентация и протичане на следродовия и ранния следродилен период. При плацентационните механизми водещият симптом е кървене.

Нарушения на механизма на плацентация

Причините за нарушаване на механизма на плацентация са патологични промени в ендометриума, настъпили преди бременността:

1. Хронични възпалителни процеси в ендометриума (остър или хроничен ендомиометрит).

2. Дистрофични промени в миометриума в резултат на чести аборти, спонтанни аборти с кюретаж на стените на маточната кухина, особено усложнени от последващи възпалителни усложнения.

3. Дистрофични промени в миометриума при многораждали жени.

4. Непълноценност на ендометриума по време на инфантилизъм.

5. Промени в ендометриума при бременни жени с миома на матката, особено с субмукозна локализация на възли

6. Непълноценност на ендометриума поради неправилно развитие на матката.

Кървене в следродилния период

Нарушаване на процесите на отделяне на плацентата

Плътно прикрепване на плацентата

Истинска плацента акрета

Хипотонично състояние на матката

Местоположение на плацентата в един от ъглите на матката

Руптура на матката, мек родов канал

Ø Нарушение на отделената плацента

Ø DIC синдром

Ø Нерационално водене на следродовия период (издърпване на пъпната връв - обръщане на матката, ненавременна употреба на утеротоници).

При промени в ендометриума, чиято същност е изтъняването или пълното отсъствие на гъбестия слой, са възможни четири варианта за патологично закрепване на плацентата.

1. Плацентаadhaerens– фалшиво завъртане на плацентата. Възниква при рязко изтъняване на гъбестия слой на ендометриума. Отделянето на плацентата е възможно само при механично разрушаване на вилите в компактния слой. Анкерните въси проникват в базалния слой и са локализирани близо до мускулния слой. Плацентата сякаш се „залепва“ за стената на матката и липсата на гъбест слой води до факта, че след изпразването на матката няма прекъсване на връзката между плацентата и стената на матката.

2. Плацентаaccraeta - истинска ротация на плацентата. При пълното отсъствие на гъбестия слой на ендометриума хорионните въси, нарастващи през базалния слой, проникват в мускулната тъкан. В този случай не настъпва разрушаване на миометриума, но ръчното отделяне на плацентата от маточната стена е невъзможно.

3. Плацентаincraeta – по-дълбока инвазия на хорионните въси, придружена от проникването им в дебелината на миометриума с разрушаване на мускулните влакна.Съществува с пълна атрофия на ендометриума, в резултат на тежки септични усложнения след раждане, след аборт, както и ендометриални дефекти, които възникват по време на хирургични интервенции на матката. В този случай основният слой на ендометриума губи способността си да произвежда антиензими, които обикновено пречат на хорионните въси да проникнат по-дълбоко от гъбестия слой. Опитът за отделяне на такава плацента води до масивна травма на ендометриума и фатално кървене. Единственият начин да го спрете е да премахнете органа заедно с акретната плацента.

4. Плацентаpercraeta– рядко, хорионните въси прорастват в стената на матката до серозната обвивка и я разрушават. Вилите се оголват и започва обилно интраабдоминално кървене. Тази патология е възможна, когато плацентата е прикрепена към зоната на белега, където ендометриумът напълно липсва и миометриумът почти не се изразява, или когато оплодената яйцеклетка е нидирана в рудиментарния маточен рог.

Ако възникне нарушение на прикрепването на плацентата в някоя част от мястото на плацентата, това е частично анормално прикрепване на плацентата. След раждането на плода започват нормални процеси на отделяне на плацентата в непроменени области, което е придружено от загуба на кръв. Колкото по-голяма е площта на откритата плацентарна област, толкова по-голяма е тя. Плацентата хлътва в област, която не се е отделила, необичайно е прикрепена, не позволява на матката да се свие и няма признаци за отделяне на плацентата. Липсата на миотампонада води до кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата. Това е следродилно кървене, методът за спирането му е операцията за ръчно отделяне и освобождаване на плацентата. Операцията се извършва под обща анестезия. Операцията продължава не повече от 1-2 минути, но изисква бързо въвеждане на пациента в състояние на анестезия, т.к. всичко се случва на фона на неудържимо кървене. По време на операцията е възможно да се определи вида на патологията на плацентацията и дълбочината на инвазия на власинките в стената на матката. При Pl adharens плацентата лесно се отделя от стената на матката, т.к работите във функционалния слой на ендометриума. При Pl accraeta не е възможно да се отдели плацентата в тази област - участъци от тъканта висят от стената на матката, а кървенето се засилва и започва да става обилно. При Pl incraeta опитите за отстраняване на плацентарната тъкан водят до образуване на дефекти, ниши в мускула на матката и кървенето става заплашително. Ако плацентата е частично здраво закрепена, не трябва да продължавате да се опитвате да отделите неотлепящите се участъци на плацентата и да преминете към хирургични методи на лечение. Никога не трябва да се правят опити за изолиране на плацентата при липса на признаци на отделяне на плацентата в условия на следродилно кървене.

Клиничната картина при пълно плътно прилепване на плацентата е изключително рядка. В следродилния период няма нарушение на целостта на междинните пространства, няма признаци на отделяне на плацентата и кървене. В тази ситуация времето за изчакване е 30 минути. Ако през това време няма признаци на отделяне на плацентата и няма кървене, диагнозата тотално имплантиране на плацентата става очевидна. Тактика - активно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата. Видът на аномалиите на плацентацията се определя по време на операцията. В този случай загубата на кръв надвишава физиологичната, т.к отделянето става в рамките на компактния слой.

КРЪВЕНИЕ В СЛЕДНИЯ ПЕРИОД.

ЗАДЪРЖАНЕ НА БЕБЕШКОТО СТОЛЧЕ И НЕГОВИТЕ ЧАСТИ В КУХИНАТА НА МАТКАТА

Кървенето, което се появява след раждането на плода, се нарича кървене в следродовия период. Получава се при забавяне на детска седалка или части от нея. По време на физиологичния ход на наследствения период матката след раждането на плода намалява по обем и рязко се свива, плацентарната област намалява по размер и става по-малка от размера на плацентата. По време на следродилните контракции мускулните слоеве на матката се прибират в областта на плацентата, поради което гъбестият слой на децидуата се разкъсва. Процесът на отделяне на плацентата е пряко свързан със силата и продължителността на процеса на ретракция. Максималната продължителност на следродилния период обикновено е не повече от 30 минути.

Следродилен кръвоизлив.

Според времето на възникване се делят на ранни - настъпват в първите 2 часа след раждането и късни - след това време и до 42-ия ден след раждането.

Ранно следродилно кървене.

Причините за ранно следродилно кървене могат да бъдат:

А. хипо- и атония на матката

b. наранявания на родовия канал

V. коагулопатия.

Хипотония на матката- това е състояние, при което тонусът и контрактилитетът на матката са рязко намалени. Под въздействието на мерки и средства, които стимулират съкратителната дейност на матката, мускулите на матката се свиват, въпреки че често силата на съкратителната реакция не съответства на силата на удара.

Атония на матката- това е състояние, при което лекарствата, които стимулират матката, нямат никакъв ефект върху нея. Нервно-мускулният апарат на матката е в състояние на парализа. Атонията на матката е рядка, но причинява масивно кървене.

Причини за развитие на хипотония на матката в ранния следродилен период. Мускулните влакна губят способността си да се свиват нормално в три случая:

1. Прекомерно преразтягане: това се улеснява от полихидрамниони, многоплодна бременност и наличие на голям плод.

2. Прекомерна умора на мускулните влакна. Тази ситуация се наблюдава при продължителен период на раждане, с нерационално използване на големи дози тономоторни лекарства, с бързо и бързо раждане, в резултат на което настъпва изтощение. Позволете ми да ви напомня, че раждането трябва да се счита за бързо, ако продължава по-малко от 6 часа за първескиня и по-малко от 4 часа за многораждала жена. Раждането се счита за бързо, ако продължава по-малко от 4 часа за родилка за първи път и по-малко от 2 часа за многораждала жена.

3. Мускулът губи способността си да се съкращава нормално в случай на структурни промени от белези, възпалителен или дегенеративен характер. Остри и хронични възпалителни процеси, засягащи миометриума, белези на матката от различен произход, миома на матката, многобройни и чести кюретажи на стените на маточната кухина, при многораждали жени и с кратки интервали между ражданията, при родилки с прояви на инфантилност, абнормни развитие на гениталните органи.

Водещият синдром е кървенето, при липса на оплаквания. Обективното изследване разкрива намаляване на тонуса на матката, определено чрез палпация през предната коремна стена, и леко увеличение поради натрупването на съсиреци и течна кръв в нейната кухина. Външното кървене, като правило, не съответства на количеството загуба на кръв. При масажиране на матката през предната коремна стена изтича течна тъмна кръв със съсиреци. Общите симптоми зависят от дефицита на обема на циркулиращата кръв. При намаляване с повече от 15% започват прояви на хеморагичен шок.

Има два клинични варианта на ранно следродилно хипотонично кървене:

1. Кървенето е обилно от самото начало, понякога на струя. Матката е отпусната, атонична, ефектът от лечебните мерки е краткотраен.

2. Първоначалната кръвозагуба е малка. Матката периодично се отпуска, загубата на кръв постепенно се увеличава. Кръвта се губи на малки порции - 150-200 ml, което позволява на тялото на родилката да се адаптира за определен период от време. Тази опция е опасна, тъй като относително задоволителното здравословно състояние на пациента дезориентира лекаря, което може да доведе до неадекватна терапия. На определен етап кървенето започва бързо да се увеличава, състоянието се влошава рязко и DIC синдромът започва да се развива интензивно.

Диференциална диагнозахипотонично кървене се извършва с травматични наранявания на родовия канал. За разлика от хипотоничното кървене при травма на родовия канал, матката е плътна и добре свита. Изследването на шийката на матката и влагалището с помощта на огледала и ръчното изследване на стените на маточната кухина потвърждават диагнозата разкъсвания на меките тъкани на родовия канал и кървене от тях.

Има 4 основни групи методи за борба с кървенето в ранния следродилен период.

1. Методите, насочени към възстановяване и поддържане на контрактилната активност на матката, включват:

Употребата на окситотични лекарства (окситоцин), ерготаминови лекарства (ерготал, ерготамин, метилергометрин и др.). Тази група лекарства дава бързо, мощно, но доста краткотрайно свиване на мускулите на матката.

Масаж на матката през предната коремна стена. Тази манипулация трябва да се извършва дозирано, внимателно, без прекомерно грубо и продължително излагане, което може да доведе до освобождаване на тромбопластични вещества в кръвта на майката и да доведе до развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Студенина в долната част на корема. Продължителното студено дразнене рефлекторно поддържа тонуса на маточната мускулатура.

2. Механично дразнене на рефлексните зони на влагалищния свод и шийката на матката:

Тампонада на задния влагалищен свод с етер.

При наличие на оборудване се извършва електротонизация на матката.

Изброените рефлексни ефекти върху матката се извършват като допълнителни, спомагателни методи, които допълват основните и се извършват само след операцията за ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Операцията за ръчно изследване на стените на маточната кухина се отнася до методите на рефлексно въздействие върху маточния мускул. Това е основният метод, който трябва да се извърши веднага след набор от консервативни мерки.

Задачи, които се решават по време на операцията за ръчно изследване на маточната кухина:

n изключване на травма на матката (пълна и непълна руптура). В този случай те спешно преминават към хирургични методи за спиране на кървенето.

n отстраняване на остатъците от оплодената яйцеклетка, задържани в маточната кухина (плацентни лобули, мембрани).

n отстраняване на кръвни съсиреци, натрупани в маточната кухина.

Последният етап на операцията е масаж на матката с юмрук, съчетаващ механични и рефлексни методи за въздействие върху матката.

3. Механични методи.

Включете ръчна компресия на аортата.

Затягане на параметри по Бакшеев.

В момента се използва като временна мярка за печелене на време в подготовка за хирургически методи за спиране на кървенето.

4. Хирургични оперативни методи. Те включват:

n клампиране и лигиране на магистрални съдове. До тях се прибягва в случай на технически затруднения при извършване на цезарово сечение.

n хистеректомия – ампутация и екстирпация на матката. Сериозни, осакатяващи операции, но, за съжаление, единствените правилни мерки при масивно кървене, позволяващи надеждна хемостаза. В този случай изборът на обема на операцията е индивидуален и зависи от акушерската патология, която е причинила кървенето и състоянието на пациента.

Суправагиналната ампутация на матката е възможна при хипотонично кървене, както и при истинска ротация на плацентата с високо разположена плацентарна платформа. В тези случаи този обем ви позволява да премахнете източника на кървене и да осигурите надеждна хемостаза. Въпреки това, когато клиничната картина на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация се е развила в резултат на масивна загуба на кръв, обхватът на операцията трябва да бъде разширен до проста екстирпация на матката без придатъци с допълнителен двоен дренаж на коремната кухина.

Екстирпацията на матката без придатъци е показана в случаи на цервикално-истмусно местоположение на плацентата с масивно кървене, с PONRP, матка на Couveler с признаци на DIC, както и при всяка масивна кръвозагуба, придружена от DIC.

Тоалетка Art Iliaca interna. Този метод се препоръчва като независим метод, предхождащ или дори заместващ хистеректомията. Този метод се препоръчва като краен етап в борбата с кървенето при напреднала дисеминирана вътресъдова коагулация след хистеректомия и липса на достатъчна хемостаза.

При всяко кървене успехът на предприетите мерки за спиране на кървенето зависи от навременната и рационална инфузионно-трансфузионна терапия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на хипотонично кървене е комплексно. Започва незабавно, като в същото време се вземат мерки за спиране на кървенето и попълване на загубата на кръв. Терапевтичните манипулации трябва да започнат с консервативни, ако те са неефективни, незабавно преминете към хирургични методи, включително транссекция и отстраняване на матката. всичко манипулации и мерки за спиране на кървенетотрябва да се извършва в строго определен ред без прекъсване и да е насочена към повишаване на тонуса и контрактилитета на матката.

Системата за борба с хипотоничното кървене включва три етапа.

Първи етап: Загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло, средно 401-600 ml.

Основната задача на първия етап е да спре кървенето, да предотврати голяма загуба на кръв, да предотврати недостиг на компенсация за загуба на кръв, да поддържа съотношението на обема на приложената кръв и кръвни заместители равно на 0,5-1,0, компенсацията е 100%.

Събития от първи етап Борбата с кървенето се свежда до следното:

1) изпразване на пикочния мехур с катетър, терапевтичен дозиран масаж на матката през коремната стена за 20-30 секунди. след 1 минута, локална хипотермия (лед върху стомаха), интравенозно приложение на кристалоиди (солни разтвори, концентрирани разтвори на глюкоза);

2) едновременно интравенозно приложение на 0,5 ml метилергометрин и окситоцин. в една спринцовка, последвано от капково приложение на тези лекарства в същата доза със скорост 35-40' капки. за минута в рамките на 30-40 минути;

3) ръчно изследване на матката за определяне на целостта на стените й, отстраняване на париетални кръвни съсиреци и масаж на матката с две ръце;

4) изследване на родовия канал, зашиване на разкъсвания;

5) интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml. 40% разтвор на глюкоза, 12-15 единици инсулин (подкожно), 10 ml. 5% разтвор на аскорбинова киселина, 10 мл. разтвор на калциев глюконат, 50-100 mg. кокарбоксилаза хидрохлорид.

Ако няма ефект, увереност в спирането на кървенето, а също и при загуба на кръв, равна на 500 ml, трябва да се започне кръвопреливане.

Ако кървенето не спре или се възобнови по време на бременност, незабавно преминете към втория етап от борбата с хипотоничното кървене.

Ако кървенето продължи, преминете към третия етап.

Трети етап: превишаване на загубата на кръв маситела, т.е. 1001-1500 мл.

Основните задачи на третия етап на борбата с хипотоничното кървене: отстраняване на матката преди развитието хипокоагулация,предотвратяване на дефицит на възстановяване загуба на кръвповече от 500 мл., поддържане на обемното съотношение на приетата кръв и кръвозаместители: 1, навременна компенсация на дихателната функция (вентилатор)и бъбреците, което позволява стабилизиране хемодинамика.Възстановяване на загуба на кръв с 200.

Събития от третия етап .

В случай на неконтролирано кървене, интубацияанестезия с механична вентилация, трансекция, временно спиране на кървенето с цел нормализиране хемодинамичниИ коагулацияиндикатори (прилагане на скоби към ъглите на матката, основите на широките връзки, истмиченчаст от тръбите, собствените връзки на яйчниците и кръглите връзки на матката).

Изборът на обхвата на операцията (ампутация или хистеректомия) се определя от темпото, продължителността, обема загуба на кръв,състояние на системите хемостаза.По време на разработката DIC синдромТрябва да се извърши само хистеректомия.

Не препоръчвам да използвате позицията Тренделенбург,което рязко влошава белодробната вентилация и функция сърдечно-съдова система, многократно мануално изследване и изстъргвам наливанематочна кухина, репозициониране на терминали, едновременно приложение на големи количества лекарства тономотордействия.

Тампонада на матката и конец Lositskaya като методи за борба с кръвоизлив след раждането са премахнати от гамата средства като опасни и подвеждащи лекаря относно истинския размер загуба на кръви тонус на матката, в комуникации, с което оперативната намеса се оказва закъсняла.

Патогенеза на хеморагичен шок

Водещо място в развитието на тежък шок принадлежи на диспропорцията между обема на кръвта и капацитета на съдовото легло.

Дефицитът на BCC води до намаляване на венозното връщане и сърдечния дебит. Сигналът от стойностните рецептори на дясното предсърдие навлиза във вазомоторния център и води до освобождаване на катехоламини. Периферният вазоспазъм възниква главно във венозната част на съдовете, т.к Именно тази система съдържа 60-70% от кръвта.

Преразпределение на кръвта. При жена след раждане това се постига чрез освобождаване на кръв в кръвообращението от маточната верига, съдържаща до 500 ml кръв.

Преразпределението на течността и преминаването на извънсъдовата течност в кръвния поток е автохемодилуция. Този механизъм компенсира загубата на кръв до 20% от обема на кръвта.

В случаите, когато загубата на кръв надвишава 20% от bcc, тялото не е в състояние да възстанови съответствието между bcc и съдовото легло, използвайки своите резерви. Кръвозагубата навлиза в декомпенсирана фаза и настъпва централизация на кръвообращението. За да се увеличи венозното връщане, се отварят артериовенозни шънтове и кръвта, заобикаляйки капилярите, навлиза във венозната система. Този тип кръвоснабдяване е възможно за органи и системи: кожа, подкожна тъкан, мускули, черва и бъбреци. Това води до намаляване на капилярната перфузия и хипоксия на тъканите на тези органи. Обемът на венозното връщане се увеличава леко, но за да се осигури адекватен сърдечен дебит, тялото е принудено да увеличи сърдечната честота - в клиниката, заедно с леко понижение на систолното кръвно налягане с повишено диастолно кръвно налягане, се появява тахикардия. Ударният обем се увеличава, а остатъчната кръв във вентрикулите на сърцето намалява до минимум.

Тялото не може да работи дълго време в този ритъм и настъпва тъканна хипоксия в органите и тъканите. Отваря се мрежа от допълнителни капиляри. Обемът на съдовото легло се увеличава рязко с дефицит на bcc. Полученото несъответствие води до спадане на кръвното налягане до критични стойности, при които тъканната перфузия в органите и системите практически спира. При тези условия перфузията се поддържа в жизненоважни органи. Когато кръвното налягане в големите съдове се понижи до 0, кръвотокът в мозъка и коронарните артерии се поддържа.

При условия на вторично намаляване на обема на кръвта и ниско кръвно налягане поради рязко намаляване на ударния обем в капилярната мрежа възниква "синдром на утайка" ("утайка"). Залепването на образуваните елементи се случва с образуването на микросъсиреци и тромбоза на микроваскулатурата. Появата на фибрин в кръвния поток активира системата за фибринолиза - плазминогенът се превръща в плазмин, който разгражда фибриновите нишки. Проходимостта на кръвоносните съдове се възстановява, но съсиреците, които се образуват отново и отново, абсорбирайки кръвни фактори, водят до изчерпване на системата за коагулация на кръвта. Агресивният плазмин, който не намира достатъчно количество фибрин, започва да разгражда фибриногена - в периферната кръв, заедно с продуктите на разграждане на фибрин, се появяват продукти на разграждане на фибриноген. DIC навлиза в стадия на хипокоагулация. Почти лишена от коагулационни фактори, кръвта губи способността си да се съсирва. В клиниката се появява кървене с некоагулираща кръв, което на фона на множествена органна недостатъчност води до смърт на тялото.

Диагнозата на акушерския хеморагичен шок трябва да се основава на ясни и достъпни критерии, които биха позволили да се улови моментът, в който сравнително лесно обратимата ситуация се декомпенсира и се приближава към необратима. За да направите това, трябва да бъдат изпълнени две условия:

n кръвозагубата трябва да се определи възможно най-точно и надеждно

n трябва да има обективна индивидуална оценка на реакцията на пациента към тази кръвозагуба.

Комбинацията от тези два компонента ще позволи да се избере правилният алгоритъм от действия за спиране на кървенето и да се създаде оптимална програма за инфузионно-трансфузионна терапия.

В акушерската практика точното определяне на кръвозагубата е от голямо значение. Това се дължи на факта, че всяко раждане е съпроводено със загуба на кръв, а кървенето е внезапно, обилно и изисква бързо и правилно действие.

В резултат на многобройни изследвания са разработени средни обеми на кръвозагуба в различни акушерски ситуации. (пързалка)

По време на вагинално раждане, визуален метод за оценка на загубата на кръв с помощта на мерителни съдове. Този метод, дори и за опитни специалисти, дава 30% грешки.

Определяне на загубата на кръв по хематокрит, представена от формулите на Мур: В тази формула вместо индикатора за хематокрит е възможно да се използва друг показател - съдържание на хемоглобин; истинските стойности на тези параметри стават реални само 2-3 дни след постигане на пълно разреждане на кръвта.

Формулата на Нелсън се основава на хематокрит. Достоверен е в 96% от случаите, но е информативен само след 24 часа. Необходимо е да се знае началният хематокрит.

Съществува взаимозависимост между показателите за кръвна плътност, хематокрит и обем на кръвозагуба (слайд)

При определяне на интраоперативна загуба на кръв се използва гравиметричен метод, който включва претегляне на хирургическия материал. Неговата точност зависи от интензивността на кръвоснабдяването на операционното бельо. Грешката е в рамките на 15%.

В акушерската практика най-приемливи са визуалният метод и формулата на Liebov. Съществува определена връзка между телесното тегло и bcc. За жените BCC е 1/6 от телесното тегло. За физиологична загуба на кръв се приема 0,5% от телесното тегло. Тази формула е приложима за почти всички бременни жени, с изключение на пациенти със затлъстяване и тежки форми на гестоза. Кръвозагуба от 0,6-0,8 се отнася за патологично компенсирана, 0,9-1,0 - патологично декомпенсирана и повече от 1% - масивна. Такава оценка обаче е приложима само в комбинация с клинични данни, които се основават на оценка на признаците и симптомите на развиващ се хеморагичен шок с помощта на кръвно налягане, пулс, хематокрит и изчисляване на индекса на Altgover.

Индексът на Altgover е съотношението на сърдечната честота към систолното кръвно налягане. Обикновено не надвишава 0,5.

Успехът на мерките за борба с кървенето се определя от навременността и пълнотата на мерките за възстановяване на миотампонадата и осигуряване на хемостаза, но също така и от навременната и добре изградена програма за инфузионно-трансфузионна терапия. Три основни компонента:

1. обем на инфузия

2. състав на инфузионна среда

3. скорост на инфузия.

Обемът на инфузията се определя от обема на регистрираната кръвозагуба. При загуба на кръв от 0,6-0,8% от телесното тегло (до 20% от bcc), тя трябва да бъде 160% от обема на загубата на кръв. При 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. При масивна загуба на кръв - повече от 1% от телесното тегло (повече от 40% от bcc) - 250-250%.

Съставът на инфузионната среда става по-сложен с увеличаване на загубата на кръв. При 20% дефицит на bcc, колоиди и кристалоиди в съотношение 1: 1 кръвта не се прелива. При 25-40% от bcc - 30-50% от кръвозагубата е кръв и нейните препарати, останалото е колоиди: кристалоиди - 1:1. Ако загубата на кръв е повече от 40% от bcc, 60% е кръв, съотношението кръв: FFP е 1:3, останалото е кристалоиди.

Скоростта на инфузия зависи от стойността на систоличното кръвно налягане. Когато кръвното налягане е под 70 mm Hg. Изкуство. – 300 ml/min, при показания 70-100 mm Hg – 150 ml/min, след това обичайната скорост на инфузия под контрола на централното венозно налягане.

Предотвратяване на кървене в следродилния период

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с абортите и повтарящи се спонтанни аборти.

2. Правилно водене на бременността, профилактика на гестоза и усложнения на бременността.

3. Правилно водене на раждането: компетентна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането. Облекчаване на болката по време на раждане и навременно решаване на проблема с хирургичното раждане.

4. Профилактично приложение на утеротонични лекарства от момента на прорязване на главата, внимателно наблюдение в следродовия период. Особено в първите 2 часа след раждането.

Задължително изпразване на пикочния мехур след раждането на детето, лед върху долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката. Внимателно отчитане на загубената кръв и оценка на общото състояние на родилката.

1. Акушерство / изд. Г.М. Савелиева. – М.: Медицина, 2000 (15), 2009 (50)

2. Гинекология/Изд. Г.М. Савелиева, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Части 1,2, 3/Изд. В.Е. Радзински.-М., 2005.

4. Акушерство от десет учители/Изд. С. Кембъл.-М., 2004.

5. Практически умения по акушерство и гинекология/Л.А. Съпрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативна гинекология.-М., 2003

1. Бохман Ю.В. Ръководство по онкогинекология.-СПб., 2002
2. Практически справочник за акушер-гинеколог / Ю.В. Цвелев и др.- СПб., 2001г
3. Практическа гинекология: (Клинични лекции)/Изд. В И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
4. Ръководство за практически занятия по гинекология / Изд. Ю.В. Цвелев и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ултразвуково изследване по време на ранна бременност.-М., 2002
6. Ръководство по ендокринна гинекология/Изд. ЯЖТЕ. Вихляева.-М., 2002.

Кървене в следродилния период (в третия етап на раждането) и в ранните следродилни периодиможе да възникне в резултат на нарушаване на процесите на отделяне на плацентата и отделяне на плацентата, намалена контрактилна активност на миометриума (хипо- и атония на матката), травматично увреждане на родовия канал и нарушения в системата за хемокоагулация. .

Загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло се счита за физиологично допустима по време на раждане. Обемът на загуба на кръв, по-голям от този показател, трябва да се счита за патологичен, а загубата на кръв от 1% или повече се класифицира като масивна. Критичната загуба на кръв е 30 ml на 1 kg телесно тегло.

Хипотонично кървенесе причинява от състояние на матката, при което има значително намаляване на нейния тонус и значително намаляване на контрактилитета и възбудимостта. При хипотония на матката миометриумът реагира неадекватно на силата на стимула към механични, физически и лекарствени влияния. В този случай могат да се наблюдават периоди на редуване на намаляване и възстановяване на тонуса на матката.

Атонично кървенее резултат от пълна загуба на тонус, контрактилна функция и възбудимост на нервно-мускулните структури на миометриума, които са в състояние на парализа. В този случай миометриумът не е в състояние да осигури достатъчна следродилна хемостаза.

Въпреки това, от клинична гледна точка, разделянето на следродилния кръвоизлив на хипотоничен и атоничен трябва да се счита за условно, тъй като медицинската тактика зависи преди всичко не от вида на кървенето, а от масивността на загубата на кръв, скоростта на кървене, ефективността на консервативното лечение и развитието на DIC синдром.

Какво провокира / Причини за кървене в следродилния и ранния следродилен период:

Въпреки че хипотоничното кървене винаги се развива внезапно, то не може да се счита за неочаквано, тъй като всяко конкретно клинично наблюдение разкрива определени рискови фактори за развитието на това усложнение.

• Физиология на следродилната хемостаза

Хемохориалният тип плацентация определя физиологичния обем на кръвозагубата след отделяне на плацентата в третия етап на раждането. Този обем кръв съответства на обема на междинното пространство, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (300-400 ml кръв) и не оказва отрицателно влияние върху състоянието на родилката.

След отделяне на плацентата се отваря обширна, богато васкуларизирана (150-200 спирални артерии) субплацентарна област, която създава реален риск от бърза загуба на голям обем кръв. Следродилната хемостаза в матката се осигурява както чрез свиване на гладкомускулните елементи на миометриума, така и чрез образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Интензивното прибиране на мускулните влакна на матката след отделяне на плацентата в следродовия период допринася за компресия, усукване и прибиране на спиралните артерии в дебелината на мускула. В същото време започва процесът на образуване на тромби, чието развитие се улеснява от активирането на тромбоцитните и плазмените коагулационни фактори и влиянието на елементите на феталното яйце върху процеса на хемокоагулация.

В началото на образуването на тромб свободните съсиреци са хлабаво свързани със съда. Те лесно се отделят и се измиват от кръвния поток, когато се развие хипотония на матката. Надеждна хемостаза се постига 2-3 часа след образуването на плътни, еластични фибринови кръвни съсиреци, здраво свързани със съдовата стена и покриващи техните дефекти, което значително намалява риска от кървене при намален тонус на матката. След образуването на такива кръвни съсиреци рискът от кървене намалява с намаляване на тонуса на миометриума.

Следователно, изолирано или комбинирано нарушение на представените компоненти на хемостазата може да доведе до развитие на кървене в следродилния и ранния следродилен период.

• Нарушения на следродилната хемостаза

Нарушенията в системата за хемокоагулация могат да бъдат причинени от:

• промени в хемостазата, които са съществували преди бременността;
• нарушения на хемостазата поради усложнения на бременността и раждането (пренатална смърт на плода и продължителното му задържане в матката, гестоза, преждевременно отлепване на плацентата).

Нарушенията на контрактилитета на миометриума, водещи до хипо- и атонично кървене, са свързани с различни причини и могат да възникнат както преди началото на раждането, така и по време на раждането.

Освен това всички рискови фактори за развитие на хипотония на матката могат да бъдат разделени на четири групи.

• Фактори, определени от характеристиките на социално-биологичния статус на пациента (възраст, социално-икономически статус, професия, зависимости и навици).
• Фактори, обусловени от преморбидния фон на бременната жена.
• Фактори, обусловени от особеностите на протичането и усложненията на тази бременност.
• Фактори, свързани с характеристиките на хода и усложненията на тези раждания.

Следователно, следното може да се счита за предпоставка за намаляване на тонуса на матката дори преди началото на раждането:

• Възрастта над 30 години е най-застрашена от хипотония на матката, особено при първораждащите жени.
• Развитието на следродилна хеморагия при студентки се улеснява от високо психическо напрежение, емоционален стрес и пренапрежение.
• Паритетът на раждане няма решаващо влияние върху честотата на хипотоничното кървене, тъй като патологичната загуба на кръв при първородните се наблюдава толкова често, колкото при многораждалите жени.
• Дисфункция на нервната система, съдовия тонус, ендокринния баланс, водно-солевата хомеостаза (миометриален оток) поради различни екстрагенитални заболявания (наличие или обостряне на възпалителни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната система; бъбречни заболявания, чернодробни заболявания, заболявания на щитовидната жлеза, диабет, диабет), гинекологични заболявания, ендокринопатии, нарушения на липидния метаболизъм и др.
• Дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума, които причиняват заместването на значителна част от мускулната тъкан на матката със съединителна тъкан, поради усложнения след предишни раждания и аборти, операции на матката (наличие на белег върху матка), хронични и остри възпалителни процеси, тумори на матката (миома на матката).
• Недостатъчност на нервно-мускулния апарат на матката на фона на инфантилизъм, анормално развитие на матката и хипофункция на яйчниците.
• Усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, FPN, заплаха от спонтанен аборт, превия или ниско разположение на плацентата. Тежките форми на късна гестоза винаги са придружени от хипопротеинемия, повишена пропускливост на съдовата стена, обширни кръвоизливи в тъканите и вътрешните органи. По този начин тежкото хипотонично кървене в комбинация с гестоза е причина за смъртта при 36% от раждащите жени.
• Преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион.

Най-честите причини за дисфункция на миометриума, която възниква или се влошава по време на раждането, са следните.

Изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради:

• прекомерно интензивно раждане (бързо и бързо раждане);
• дискоординация на труда;
• продължително раждане (слабост на раждането);
• нерационално приложение на утеротонични лекарства (окситоцин).

Известно е, че в терапевтични дози окситоцинът предизвиква краткотрайни, ритмични контракции на тялото и фундуса на матката, няма значителен ефект върху тонуса на долния сегмент на матката и бързо се унищожава от окситоциназата. В тази връзка, за да се поддържа контрактилната активност на матката, е необходимо нейното дългосрочно интравенозно капково приложение.

Дългосрочната употреба на окситоцин за индукция на раждането и стимулиране на раждането може да доведе до блокиране на нервно-мускулния апарат на матката, което води до неговата атония и последващ имунитет към лекарства, които стимулират контракциите на миометриума. Рискът от емболия с околоплодна течност се увеличава. Стимулиращият ефект на окситоцина е по-слабо изразен при многораждали жени и жени над 30 години. В същото време се наблюдава свръхчувствителност към окситоцин при пациенти със захарен диабет и патология на диенцефалния регион.

Хирургично раждане. Честотата на хипотензивното кървене след хирургично раждане е 3-5 пъти по-висока, отколкото след вагинално раждане. В този случай хипотензивното кървене след хирургично раждане може да се дължи на различни причини:

• усложнения и заболявания, които са причинили хирургично раждане (слабост на раждането, плацента превия, гестоза, соматични заболявания, клинично тесен таз, аномалии на раждането);
• стресови фактори във връзка с операцията;
• влиянието на болкоуспокояващи, които намаляват тонуса на миометриума.

Трябва да се отбележи, че оперативното раждане не само повишава риска от развитие на хипотонично кървене, но и създава предпоставки за възникване на хеморагичен шок.

Увреждане на нервно-мускулния апарат на миометриума поради навлизане в съдовата система на матката на тромбопластични вещества с елементи на оплодената яйцеклетка (плацента, мембрани, амниотична течност) или продукти на инфекциозния процес (хориоамнионит). В някои случаи клиничната картина, причинена от емболия на амниотичната течност, хориоамнионит, хипоксия и друга патология, може да бъде замъглена, с абортивен характер и да се проявява предимно чрез хипотонично кървене.

Употребата на лекарства по време на раждане, които намаляват тонуса на миометриума (болкоуспокояващи, седативни и антихипертензивни лекарства, токолитици, транквиланти). Трябва да се отбележи, че при предписването на тези и други лекарства по време на раждане, като правило, техният релаксиращ ефект върху тонуса на миометриума не винаги се взема предвид.

В периода след раждане и ранния следродилен период, намаляването на функцията на миометриума при други от горните обстоятелства може да бъде причинено от:

• грубо, принудително водене на последващото раждане и ранния следродилен период;
• плътно прикрепване или плацента акрета;
• задържане на части от плацентата в маточната кухина.

Хипотоничното и атоничното кървене може да бъде причинено от комбинация от няколко от тези причини. Тогава кървенето придобива най-опасния характер.

В допълнение към изброените рискови фактори за развитие на хипотонично кървене, тяхната поява е предшествана и от редица недостатъци в управлението на бременни жени в риск както в предродилната консултация, така и в родилния дом.

Трябва да се имат предвид усложняващите предпоставки за развитие на хипотонично кървене по време на раждане:

• дискоординация на труда (повече от 1/4 от наблюденията);
• слабост на труда (до 1/5 от наблюденията);
• фактори, водещи до хиперекстензия на матката (едър плод, полихидрамнион, многоплодна бременност) - до 1/3 от наблюденията;
• висок травматизъм на родовия канал (до 90% от наблюденията).

Мнението, че смъртта поради акушерски кръвоизлив е непредотвратима, е дълбоко погрешно. Във всеки конкретен случай се отбелязват редица предотвратими тактически грешки, свързани с недостатъчно наблюдение и ненавременна и неадекватна терапия. Основните грешки, водещи до смъртта на пациенти от хипотонично кървене, са следните:

• непълен преглед;
• подценяване на състоянието на пациента;
• неадекватно интензивно лечение;
• забавено и неадекватно заместване на загубата на кръв;
• загуба на време при използване на неефективни консервативни методи за спиране на кървенето (често многократно) и в резултат на това - късна операция - отстраняване на матката;
• нарушение на хирургическата техника (дълга операция, нараняване на съседни органи).

Патогенеза (какво се случва?) по време на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

Хипотонично или атонично кървене, като правило, се развива в присъствието на определени морфологични промени в матката, които предхождат това усложнение.

При хистологично изследване на препарати от матката, отстранени поради хипотонично кървене, почти всички наблюдения показват признаци на остра анемия след масивна кръвозагуба, които се характеризират с бледност и тъпота на миометриума, наличие на рязко разширени зейнали кръвоносни съдове, липса на кръв клетки в тях или наличие на левкоцитни натрупвания поради преразпределение на кръвта.

Значителен брой проби (47,7%) разкриват патологично врастване на хорионните въси. В същото време сред мускулните влакна са открити хорионни въси, покрити със синцитиален епител и единични клетки от хорионен епител. В отговор на въвеждането на елементи на хориона, чужди за мускулната тъкан, се появява лимфоцитна инфилтрация в слоя на съединителната тъкан.

Резултатите от морфологичните изследвания показват, че в голяма част от случаите хипотонията на матката има функционален характер и кървенето е предотвратимо. Въпреки това, в резултат на травматично управление на труда, продължително стимулиране на труда, се повтаря

ръчно влизане в следродилната матка, интензивен масаж на „матката на юмрук“, голям брой червени кръвни клетки с елементи на хеморагична импрегнация, множество микроразкъсвания на стената на матката се наблюдават сред мускулните влакна, което намалява контрактилитета на миометриум.

Хориоамнионитът или ендомиометритът по време на раждане, открити в 1/3 от случаите, имат изключително неблагоприятно въздействие върху контрактилитета на матката. Сред неравномерно разположените слоеве мускулни влакна в едематозната съединителна тъкан се отбелязва обилна лимфолевкоцитна инфилтрация.

Характерни промени са също едематозно подуване на мускулните влакна и едематозно разхлабване на интерстициалната тъкан. Устойчивостта на тези промени показва тяхната роля за влошаване на контрактилитета на матката. Тези промени най-често са резултат от анамнеза за акушерски и гинекологични заболявания, соматични заболявания и гестози, водещи до развитие на хипотонично кървене.

Следователно, често дефектната контрактилна функция на матката се причинява от морфологични нарушения на миометриума, възникнали в резултат на възпалителни процеси и патологичния ход на тази бременност.

И само в отделни случаи се развива хипотонично кървене в резултат на органични заболявания на матката - множество миоми, обширна ендометриоза.

Симптоми на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Кървене в следродилния период

Хипотонията на матката често започва още в следродовия период, който в същото време има по-дълъг курс. Най-често в първите 10-15 минути след раждането на плода не се наблюдават интензивни контракции на матката. При външен преглед матката е отпусната. Горната му граница е на нивото на пъпа или значително по-висока. Трябва да се подчертае, че бавните и слаби контракции на матката с нейната хипотония не създават подходящи условия за ретракция на мускулните влакна и бързо отделяне на плацентата.

Кървене през този период възниква, ако е настъпило частично или пълно отделяне на плацентата. Обикновено обаче не е постоянно. Кръвта се отделя на малки порции, често със съсиреци. Когато плацентата се отдели, първите порции кръв се натрупват в маточната кухина и влагалището, образувайки съсиреци, които не се освобождават поради слабата контрактилна активност на матката. Такова натрупване на кръв в матката и влагалището често може да създаде погрешно впечатление, че няма кървене, в резултат на което подходящите терапевтични мерки могат да започнат късно.

В някои случаи кървенето в следродилния период може да се дължи на задържане на отделената плацента поради заклещване на част от нея в маточния рог или цервикален спазъм.

Спазъм на шийката на матката възниква поради патологична реакция на симпатиковата част на тазовия нервен плексус в отговор на нараняване на родовия канал. Наличието на плацентата в маточната кухина при нормална възбудимост на нейната нервно-мускулна система води до повишени контракции и ако има пречка за освобождаването на плацентата поради спазъм на шийката на матката, възниква кървене. Премахването на цервикалния спазъм е възможно чрез използване на спазмолитични лекарства, последвани от освобождаване на плацентата. В противен случай под анестезия трябва да се извърши ръчно отстраняване на плацентата с преглед на следродилната матка.

Нарушенията в отделянето на плацентата най-често се дължат на неразумни и груби манипулации на матката при преждевременен опит за отделяне на плацентата или след прилагане на големи дози утеротонични лекарства.

Кървене поради патологично прикрепване на плацентата

Децидуата е функционален слой на ендометриума, който се променя по време на бременност и на свой ред се състои от базална (разположена под имплантираната оплодена яйцеклетка), капсулна (покрива оплодената яйцеклетка) и париетална (останалата част от децидуата, покриваща маточната кухина) секции .

В базалната децидуа има компактни и гъбести слоеве. Базалната ламина на плацентата се образува от компактния слой, разположен по-близо до хориона и цитотрофобласта на вилите. Индивидуалните хорионни въси (котвени въси) проникват в гъбестия слой, където се фиксират. При физиологичното отделяне на плацентата тя се отделя от стената на матката на нивото на гъбестия слой.

Нарушаването на отделянето на плацентата най-често се причинява от нейното плътно прикрепване или натрупване, а в по-редки случаи - врастване и покълване. Тези патологични състояния се основават на изразена промяна в структурата на гъбестия слой на базалната децидуа или частично или пълно отсъствие.

Патологичните промени в гъбестия слой могат да бъдат причинени от:

• предишни възпалителни процеси в матката след раждане и аборт, специфични лезии на ендометриума (туберкулоза, гонорея и др.);
• хипотрофия или атрофия на ендометриума след хирургични интервенции (цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания).

Възможно е и имплантиране на оплодената яйцеклетка в зони с физиологична хипотрофия на ендометриума (в областта на провлака и шийката на матката). Вероятността от патологично прикрепване на плацентата се увеличава с малформации на матката (преграда в матката), както и при наличие на субмукозни миоматозни възли.

Най-често има плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), когато хорионните въси растат здраво заедно с патологично променения недоразвит гъбест слой на базалната децидуа, което води до нарушаване на отделянето на плацентата.

Има частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens partialis), когато само отделни лобове имат патологичен характер на прикрепване. По-рядко срещано е пълното плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата площ на плацентарната област.

Placenta accreta се причинява от частично или пълно отсъствие на спонгиозния слой на децидуата поради атрофични процеси в ендометриума. В този случай хорионните въси са в непосредствена близост до мускулния слой или понякога проникват в неговата дебелина. Различават се частична плацента акрета (placenta accreta partialis) и пълна плацента акрета тоталис.

Много по-рядко се срещат такива сериозни усложнения като врастване на въси (placenta increta), когато хорионните вили проникват в миометриума и нарушават неговата структура, и врастване (placenta percreta) на власинките в миометриума до значителна дълбочина, чак до висцералния перитонеум .

При тези усложнения клиничната картина на процеса на отделяне на плацентата в третия етап на раждането зависи от степента и естеството (пълно или частично) на разрушаване на плацентата.

При частично плътно прикрепване на плацентата и при частично прилепване на плацентата поради нейното фрагментирано и неравномерно отделяне винаги се получава кървене, което започва от момента на отделяне на нормално прикрепените участъци на плацентата. Степента на кървене зависи от нарушаването на контрактилната функция на матката в мястото на прикрепване на плацентата, тъй като част от миометриума в проекцията на неотделените части на плацентата и в близките области на матката не се свива в необходимата степен. , както е необходимо за спиране на кървенето. Степента на отслабване на контракцията варира в широки граници, което определя клиничната картина на кървенето.

Контрактилната активност на матката извън поставянето на плацентата обикновено остава на достатъчно ниво, в резултат на което кървенето за сравнително дълго време може да бъде незначително. При някои раждащи жени нарушението на свиването на миометриума може да се разпространи в цялата матка, причинявайки хипо- или атония.

При пълно плътно прикрепване на плацентата и пълно натрупване на плацентата и липсата на нейното принудително отделяне от стената на матката не настъпва кървене, тъй като целостта на междинното пространство не е нарушена.

Диференциалната диагноза на различни патологични форми на прикрепване на плацентата е възможна само по време на нейното ръчно отделяне. В допълнение, тези патологични състояния трябва да се диференцират от нормалното прикрепване на плацентата в тубарния ъгъл на двурогата и двойна матка.

Ако плацентата е плътно прикрепена, по правило винаги е възможно напълно да се отделят и отстранят всички части на плацентата на ръка и да се спре кървенето.

В случай на placenta accreta, силно кървене се получава при опит за ръчно отделяне. Плацентата се отделя на парчета и не се отделя напълно от стената на матката, някои от дяловете на плацентата остават на стената на матката. Бързо се развиват атонично кървене, хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. В този случай за спиране на кървенето е възможно само отстраняване на матката. Подобен изход от тази ситуация е възможен и с врастването и растежа на вълните в дебелината на миометриума.

Кървене поради задържане на части от плацентата в маточната кухина

При един вариант следродилното кървене, което обикновено започва веднага след отделянето на плацентата, може да се дължи на задържане на нейните части в маточната кухина. Това може да са лобули на плацентата, части от мембраната, които предотвратяват нормалните контракции на матката. Причината за задържането на части от плацентата най-често е частично натрупване на плацентата, както и неправилно водене на третия период на раждането. При внимателно изследване на плацентата след раждането най-често без особени затруднения се открива дефект в тъканите на плацентата, мембраните и наличието на разкъсани съдове, разположени по ръба на плацентата. Идентифицирането на такива дефекти или дори съмнение относно целостта на плацентата служи като индикация за спешно ръчно изследване на следродилната матка с отстраняване на нейното съдържание. Тази операция се извършва дори ако няма кървене, когато се открие дефект в плацентата, тъй като той със сигурност ще се появи по-късно.

Недопустимо е да се извършва кюретаж на маточната кухина, тази операция е много травматична и нарушава процесите на образуване на тромби в съдовете на плацентарната област.

Хипо- и атонично кървене в ранния следродилен период

В повечето случаи в ранния следродилен период кървенето започва като хипотонично и едва след това се развива атония на матката.

Един от клиничните критерии за разграничаване на атоничното кървене от хипотоничното е ефективността на мерките, насочени към засилване на контрактилната активност на миометриума, или липсата на ефект от тяхното използване. Въпреки това, такъв критерий не винаги дава възможност да се изясни степента на увреждане на контрактилната активност на матката, тъй като неефективността на консервативното лечение може да се дължи на тежко увреждане на хемокоагулацията, което в редица случаи става водещ фактор.

Хипотоничното кървене в ранния следродилен период често е следствие от продължаваща хипотония на матката, наблюдавана в третия етап на раждането.

Възможно е да се разграничат два клинични варианта на хипотония на матката в ранния следродилен период.

Опция 1:

• кървенето е обилно от самото начало, придружено от масивна загуба на кръв;
• матката е отпусната, реагира бавно на въвеждането на утеротонични лекарства и манипулации, насочени към увеличаване на контрактилитета на матката;
• Хиповолемията прогресира бързо;
• развиват се хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
• промените в жизнените органи на родилката стават необратими.

Вариант 2:

• първоначалната загуба на кръв е малка;
• има повтарящи се кървене (кръвта се отделя на порции от 150-250 ml), които се редуват с епизоди на временно възстановяване на тонуса на матката с прекратяване или отслабване на кървенето в отговор на консервативно лечение;
• настъпва временна адаптация на майката към развиваща се хиповолемия: кръвното налягане остава в рамките на нормалните стойности, има известна бледност на кожата и лека тахикардия. По този начин, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече) за дълъг период от време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото при бърза загуба на кръв в същите или дори по-малки количества, когато колапсът и смъртта могат да се развият по-бързо.

Трябва да се подчертае, че състоянието на пациента зависи не само от интензивността и продължителността на кървенето, но и от общото първоначално състояние. Ако силата на тялото на жената след раждането е изчерпана и реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко превишаване на физиологичната норма на загуба на кръв може да причини тежка клинична картина, ако първоначално е имало намаляване на кръвния обем (анемия, прееклампсия, заболявания на сърдечно-съдовата система, нарушен метаболизъм на мазнините).

При недостатъчно лечение в началния период на хипотония на матката, нарушенията в нейната контрактилна активност прогресират и отговорът на терапевтичните мерки отслабва. В същото време обемът и интензивността на кръвозагубата се увеличават. На определен етап кървенето се увеличава значително, състоянието на родилката се влошава, симптомите на хеморагичен шок бързо се увеличават и се развива синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, скоро достигайки фаза на хипокоагулация.

Индикаторите на системата за хемокоагулация се променят съответно, което показва изразена консумация на коагулационни фактори:

• броят на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген и активността на фактор VIII намаляват;
• консумация на протромбин и увеличаване на тромбиновото време;
• фибринолитичната активност се увеличава;
• появяват се разпадни продукти на фибрин и фибриноген.

При незначителна първоначална хипотония и рационално лечение хипотоничното кървене може да бъде спряно за 20-30 минути.

При тежка маточна хипотония и първични нарушения в хемокоагулационната система в комбинация със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, продължителността на кървенето се увеличава и прогнозата се влошава поради значителната сложност на лечението.

При атония матката е мека, отпусната, с недобре очертани контури. Фундусът на матката достига до мечовидния процес. Основният клиничен симптом е продължително и обилно кървене. Колкото по-голяма е площта на плацентата, толкова по-голяма е загубата на кръв по време на атония. Много бързо се развива хеморагичен шок, чиито усложнения (полиорганна недостатъчност) са причина за смъртта.

При аутопсия се откриват остра анемия, кръвоизливи под ендокарда, понякога значителни кръвоизливи в тазовата област, оток, конгестия и ателектаза на белите дробове, дистрофични и некробиотични промени в черния дроб и бъбреците.

Диференциална диагноза на кървене поради хипотония на матката трябва да се извърши с травматични наранявания на тъканите на родовия канал. В последния случай ще се наблюдава кървене (с различна интензивност) с плътна, добре свита матка. Съществуващото увреждане на тъканите на родовия канал се идентифицира по време на преглед с помощта на спекулум и съответно се елиминира с адекватно облекчаване на болката.

Лечение на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Управление на последователния период по време на кървене

• Трябва да се придържате към изчаквателно-активна тактика за управление на периода след раждане.
• Физиологичната продължителност на следродовия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3%, а възможността за кървене рязко се увеличава.
• В момента на изригване на главата на родилката се прилага интравенозно 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза.
• Интравенозното приложение на метилергометрин причинява дълготрайни (за 2-3 часа) нормотонични контракции на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е средство на избор за медикаментозна профилактика по време на раждане. Времето на прилагане трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Интрамускулното приложение на метилергометрин за предотвратяване и спиране на кървенето няма смисъл поради загубата на фактора време, тъй като лекарството започва да се абсорбира само след 10-20 минути.
• Извършва се катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава повишено свиване на матката, придружено от отделяне на плацентата и отделяне на плацентата.
• Започва интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
• В същото време започва инфузионна терапия за адекватно попълване на патологичната загуба на кръв.
• Определете признаците на отделяне на плацентата.
• Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Многократното и многократно използване на външни методи за освобождаване на плацентата е неприемливо, тъй като това води до изразено нарушение на контрактилната функция на матката и развитие на хипотонично кървене в ранния следродилен период. В допълнение, при слабост на лигаментния апарат на матката и други нейни анатомични промени, грубото използване на такива техники може да доведе до инверсия на матката, придружена от тежък шок.

• Ако няма признаци на отделяне на плацентата след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или ако няма ефект от използването на външни методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата . Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
• След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата се изследват вътрешните стени на матката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време париеталните кръвни съсиреци се отстраняват. Ръчното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата, дори и да не е придружено от голяма кръвозагуба (средна кръвозагуба 400-500 ml), води до намаляване на обема на кръвта средно с 15-20%.
• Ако се открият признаци на плацента акрета, опитите за ръчно отделяне трябва незабавно да бъдат спрени. Единственото лечение на тази патология е хистеректомия.
• Ако тонусът на матката не се възстанови след манипулацията, се прилагат допълнителни утеротонични средства. След като матката се свие, ръката се изважда от маточната кухина.
• В постоперативния период се наблюдава състоянието на тонуса на матката и продължава прилагането на утеротонични лекарства.

Лечение на хипотонично кървене в ранния следродилен период

Основната характеристика, която определя резултата от раждането по време на следродилна хипотонична хеморагия, е обемът на загубената кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на загубата на кръв се разпределя главно както следва. Най-често варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - преди узбекските наблюдения, загубата на кръв варира от 600 до 1500 ml, при 16-17% загубата на кръв варира от 1500 до 5000 ml или повече.

Лечението на хипотонично кървене е насочено предимно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене.

Основните задачи в борбата срещу хипотоничното кървене са:

• спрете кървенето възможно най-бързо;
• предотвратяване на развитието на масивна загуба на кръв;
• възстановяване на дефицита на BCC;
• предотвратявайки падането на кръвното налягане под критично ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се спазва стриктна последователност и етапност на предприетите мерки за спиране на кървенето.

Схемата за борба с хипотонията на матката се състои от три етапа. Предназначен е за продължаващо кървене и ако кървенето е спряно на определен етап, тогава ефектът от схемата е ограничен до този етап.

Първи етап.Ако загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап от борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап:

• спиране на кървенето, без да се допуска повече загуба на кръв;
• осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия;
• извършва точно отчитане на загубата на кръв;
• не допускайте дефицит на компенсация на кръвозагубата над 500 ml.

Мерки на първия етап от борбата с хипотоничното кървене

• Изпразване на пикочния мехур с катетър.
• Дозиран нежен външен масаж на матката за 20-30 s на всеки 1 min (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивно навлизане на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена фундусът на матката се покрива с дланта на дясната ръка и се извършват кръгови масажиращи движения, без да се използва сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез леко натискане на дъното на матката и масажът продължава до пълното свиване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.
• Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути на интервали от 20 минути).
• Пункция/катетеризация на големи съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
• Интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки/мин.
• Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на организма.
• В същото време се извършва мануален преглед на следродилната матка. След обработка на външните гениталии на майката и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, поставена в маточната кухина, се изследват стените на матката, за да се изключат наранявания и остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено стенни съсиреци, които предотвратяват контракциите на матката; извършване на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Всички манипулации на матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрука) значително нарушават нейната контрактилна функция, водят до обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на хемостатичната система. Важно е да се оцени контрактилният потенциал на матката.

При мануален преглед се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който се инжектират венозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Ако има ефективна контракция, която лекарят усеща с ръката си, резултатът от лечението се счита за положителен.

Ефективността на ръчното изследване на следродилната матка намалява значително в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на хипотония на матката и количеството загуба на кръв. Поради това е препоръчително тази операция да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след установяване на липсата на ефект от употребата на утеротонични лекарства.

Мануалното изследване на следродилната матка има и друго важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, която в някои случаи може да бъде скрита от картината на хипотонично кървене.

• Проверка на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, влагалищните стени и перинеума, ако има такива. Напречен шев от кетгут се прилага върху задната стена на шийката на матката близо до вътрешния отвор.
• Интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Не трябва да разчитате на ефективността на повторното ръчно изследване и масаж на матката, ако желаният ефект не е постигнат при първото им използване.

За борба с хипотоничното кървене са неподходящи и недостатъчно обосновани методи на лечение като прилагане на скоби към параметриума за компресиране на маточните съдове, затягане на страничните части на матката, тампонада на матката и др., Освен това те не принадлежат към патогенетично обосновани методи на лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, тяхното използване води до загуба на време и забавено използване на наистина необходимите методи за спиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок.

Втора фаза.Ако кървенето не спре или се възобнови отново и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап:

• спрете кървенето;
• предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• избягване на недостиг на обезщетение за загуба на кръв;
• поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите;
• предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
• нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

• 5 mg простин Е2 или простенон се инжектират в дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 cm над маточната ос, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката.
• Интравенозно се прилагат 5 mg простин F2a, разреден в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че дългосрочната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна, ако масивното кървене продължи, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемията и корекция на хемостазата.
• Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни компоненти, плазмозаместващи онкотично активни лекарства (плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.

На този етап от борбата с кървенето, когато загубата на кръв наближава 1000 ml, трябва да отворите операционната зала, да подготвите донори и да сте готови за спешна транссекция. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия.

Когато bcc се възстанови, е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1, В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ, както и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Трети етап.Ако кървенето не е спряло, кръвозагубата е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап, спиране на следродилното хипотонично кървене.

Характеристика на този етап е хирургическата интервенция за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап:

• спиране на кървенето чрез отстраняване на матката, преди да се развие хипокоагулация;
• предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на приложената кръв и кръвни заместители;
• навременна компенсация на дихателната функция (вентилация) и бъбреците, което позволява стабилизиране на хемодинамиката.

Мерки за третия етап на борбата с хипотоничното кървене:

При неконтролирано кървене трахеята се интубира, започва механична вентилация и трансекция под ендотрахеална анестезия.

• Отстраняването на матката (екстирпация на матката с фалопиевите тръби) се извършва на фона на интензивно комплексно лечение с използване на адекватна инфузионна и трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
• За да се осигури хирургична хемостаза в хирургическата област, особено на фона на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове пада с 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общото количество кръвозагуба и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.
• По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

При обезкървени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.

Първи етап. Лапаротомия с временна хемостаза чрез поставяне на скоби върху главните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, артерия на яйчника, артерия на кръгъл лигамент).

Втора фаза. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина се спират за 10-15 минути, за да се възстановят хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво).

Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиевите тръби.

На този етап от борбата с кръвозагубата е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

• започнете всички дейности възможно най-рано;
• вземете предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
• стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
• всички предприети мерки за лечение трябва да бъдат изчерпателни;
• изключете многократното използване на едни и същи методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, повторно позициониране на скоби и др.);
• прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
• използвайте само интравенозния метод за приложение на лекарства, тъй като при сегашните обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
• своевременно решаване на въпроса за хирургическата интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай често вече не спасява родилката от смърт;
• не позволявайте кръвното налягане да падне под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешната илиачна артерия

В някои случаи не е възможно да се спре кървенето на мястото на разреза или патологичния процес и тогава се налага лигиране на главните съдове, захранващи тази област на известно разстояние от раната. За да разберете как да извършите тази манипулация, е необходимо да си припомните анатомичните особености на структурата на онези области, където ще се извърши лигиране на съдовете. На първо място, трябва да се съсредоточите върху лигирането на главния съд, който доставя кръв към гениталиите на жената, вътрешната илиачна артерия. Коремната аорта на нивото на LIV прешлен е разделена на две (дясна и лява) общи илиачни артерии. И двете общи илиачни артерии преминават от средата навън и надолу по вътрешния ръб на големия мускул на псоаса. Пред сакроилиачната става общата илиачна артерия се разделя на два съда: по-дебелата, външна илиачна артерия, и по-тънката, вътрешна илиачна артерия. След това вътрешната илиачна артерия върви вертикално надолу, до средата по постеролатералната стена на тазовата кухина и достигайки до големия седалищен отвор, се разделя на преден и заден клон. От предния клон на вътрешната илиачна артерия се отклоняват: вътрешната пудендална артерия, маточната артерия, пъпната артерия, долната мехурна артерия, средната ректална артерия, долната глутеална артерия, кръвоснабдяваща тазовите органи. Следните артерии се отклоняват от задния клон на вътрешната илиачна артерия: илиопсоас, латерална сакрална, обтураторна, горна глутеална, които кръвоснабдяват стените и мускулите на таза.

Лигирането на вътрешната илиачна артерия най-често се извършва, когато маточната артерия е повредена по време на хипотонично кървене, руптура на матката или разширена хистеректомия с придатъци. За да се определи местоположението на вътрешната илиачна артерия, се използва промонториум. Приблизително на 30 mm от него граничната линия се пресича от вътрешната илиачна артерия, която се спуска в тазовата кухина с уретера по сакроилиачната става. За да се лигира вътрешната илиачна артерия, задният париетален перитонеум се дисектира от промонториума надолу и навън, след което с помощта на пинсети и набраздена сонда общата илиачна артерия се отделя тъпо и, слизайки по нея, мястото на нейното разделяне на външната и Откриват се вътрешни илиачни артерии. Над това място се простира отгоре надолу и отвън навътре лека връв на уретера, която лесно се разпознава по розовия цвят, способността да се свива (перисталтира) при допир и да издава характерен пукащ звук при изплъзване от пръстите. Уретерът се прибира медиално и вътрешната илиачна артерия се имобилизира от мембраната на съединителната тъкан, лигатира се с лигатура от кетгут или лавсан, която се вкарва под съда с помощта на игла на Deschamps с тъп връх.

Иглата на Deschamps трябва да се въведе много внимателно, за да не се повреди с върха придружаващата я вътрешна илиачна вена, която минава на това място отстрани и под едноименната артерия. Препоръчително е лигатурата да се приложи на разстояние 15-20 mm от мястото на разделяне на общата илиачна артерия на два клона. По-безопасно е, ако не се лигира цялата вътрешна илиачна артерия, а само нейният преден клон, но изолирането й и поставянето на конец под нея е технически много по-трудно от лигирането на главния ствол. След поставяне на лигатурата под вътрешната илиачна артерия, иглата на Deschamps се изтегля назад и конецът се завързва.

След това присъстващият на операцията лекар проверява пулсацията на артериите на долните крайници. Ако има пулсация, тогава вътрешната илиачна артерия е притисната и може да се завърже втори възел; ако няма пулсация, тогава външната илиачна артерия се лигира, така че първият възел трябва да се развърже и отново да се търси вътрешната илиачна артерия.

Продължаването на кървенето след лигиране на илиачната артерия се дължи на функционирането на три двойки анастомози:

• между илиопсоасните артерии, произлизащи от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната аорта;
• между латералната и средната сакрална артерия (първата произлиза от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
• между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която произлиза от долната мезентериална артерия.

При правилно лигиране на вътрешната илиачна артерия, първите две двойки анастомози функционират, осигурявайки достатъчно кръвоснабдяване на матката. Третата двойка се свързва само в случай на неадекватно ниско лигиране на вътрешната илиачна артерия. Строгата двустранност на анастомозите позволява едностранно лигиране на вътрешната илиачна артерия в случай на руптура на матката и увреждане на нейните съдове от едната страна. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) смятат, че когато вътрешната илиачна артерия е лигирана, кръвта навлиза в нейния лумен през анастомозите на илиопсоасните и страничните сакрални артерии, в които кръвният поток е в обратна посока. След лигиране на вътрешната илиачна артерия, анастомозите веднага започват да функционират, но кръвта, преминаваща през малките съдове, губи своите артериални реологични свойства и нейните характеристики се доближават до венозните. В следоперативния период анастомотичната система осигурява адекватно кръвоснабдяване на матката, достатъчно за нормалното развитие на последваща бременност.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

Навременно и адекватно лечение на възпалителни заболявания и усложнения след оперативни гинекологични интервенции.

Рационално водене на бременността, профилактика и лечение на възникнали усложнения. При регистриране на бременна жена в предродилната клиника е необходимо да се идентифицира група с висок риск за възможността от кървене.

Трябва да се извърши пълен преглед с помощта на съвременни инструментални (ултразвук, доплер, ехографска функционална оценка на състоянието на фетоплацентарната система, CTG) и лабораторни методи за изследване, както и да се консултират бременни жени със свързани специалисти.

По време на бременност е необходимо да се стремим да поддържаме физиологичния ход на гестационния процес.

При жени, изложени на риск от развитие на кървене, превантивните мерки в амбулаторни условия включват организиране на рационален режим на почивка и хранене, провеждане на здравни процедури, насочени към повишаване на невропсихическата и физическа стабилност на тялото. Всичко това допринася за благоприятното протичане на бременността, раждането и следродилния период. Не трябва да се пренебрегва методът за физиопсихопрофилактична подготовка на жената за раждане.

По време на бременността се извършва внимателно наблюдение на естеството на нейния ход и възможните нарушения се идентифицират и елиминират своевременно.

Всички бременни жени с риск от развитие на следродилна хеморагия, за да извършат последния етап от цялостната пренатална подготовка, 2-3 седмици преди раждането, трябва да бъдат хоспитализирани в болница, където се разработва ясен план за управление на раждането и се извършва съответен предварителен преглед на бременната.

По време на прегледа се оценява състоянието на фетоплацентарния комплекс. С помощта на ултразвук се изследва функционалното състояние на плода, определя се местоположението на плацентата, нейната структура и размер. В навечерието на раждането оценката на състоянието на хемостатичната система на пациента заслужава сериозно внимание. Кръвните компоненти за евентуално преливане също трябва да се подготвят предварително, като се използват методи за автодонорство. В болницата е необходимо да се подбере група от бременни жени, които да извършат цезарово сечение по план.

За да се подготви тялото за раждане, да се предотвратят аномалии на раждането и да се предотврати увеличената загуба на кръв по-близо до очакваната дата на раждане, е необходимо да се подготви тялото за раждане, включително с помощта на препарати на простагландин Е2.

Квалифицирано водене на раждане с надеждна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, адекватно обезболяване (продължителната болка изчерпва резервните сили на организма и нарушава контрактилната функция на матката).

Всички раждания трябва да се извършват под сърдечен контрол.

По време на процеса на вагинално раждане е необходимо да се следи:

• естеството на контрактилната активност на матката;
• съответствие между размерите на предлежащата част на плода и таза на майката;
• напредване на предлежащата част на плода в съответствие с равнините на таза в различни фази на раждането;
• състояние на плода.

Ако възникнат аномалии на раждането, те трябва да бъдат елиминирани своевременно и ако няма ефект, проблемът трябва да бъде решен в полза на оперативно раждане по подходящи показания по спешност.

Всички утеротонични лекарства трябва да се предписват строго диференцирано и според показанията. В този случай пациентът трябва да бъде под строг контрол на лекари и медицински персонал.

Правилно управление на следродилния и следродилния период с навременно използване на утеротонични лекарства, включително метилергометрин и окситоцин.

В края на втория етап на раждане се прилага интравенозно 1,0 ml метилергометрин.

След раждането на бебето пикочният мехур се изпразва с катетър.

Внимателно наблюдение на пациента в ранния следродилен период.

Когато се появят първите признаци на кървене, е необходимо стриктно да се спазват етапите на мерките за борба с кървенето. Важен фактор за осигуряване на ефективна грижа за масивно кървене е ясното и конкретно разпределение на функционалните отговорности между целия медицински персонал в акушерското отделение. Всички акушерски заведения трябва да разполагат с достатъчни запаси от кръвни съставки и кръвозаместители за адекватно инфузионно-трансфузионно лечение.

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате кървене в плацентата и ранните следродилни периоди:

Притеснява ли те нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за кървенето в следродилния и ранния следродилен период, неговите причини, симптоми, методи за лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запишете си час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външни признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени

Засягат се особеностите на физиологията, хормоналната регулация и биохимичните процеси на репродуктивната система на мъжа и жената. Отделно се разглеждат въпросите за контрацепцията, заболяванията на мъжките полови жлези и тестиси, безплодието и намалената плодовитост. Отделна глава е посветена на сексуалната дисфункция при мъжете и жените.

3 290 Р




Справочникът обхваща широк спектър от проблеми (от хормонална контрацепция и стерилизация до гинекологична онкология), разнообразието от патологични състояния, които гинекологът среща в своята практика, методите за тяхната диагностика и лечение. Наред с това информационната наситеност на книгата предполага, че в нея ще могат да получат изчерпателна информация и актуални препоръки и лекари от други специалности.

1 640 Р




В клиничната част на книгата са разгледани всички основни ендокринни заболявания, срещани в гинекологичната практика; те се комбинират в синдроми (например синдроми на секреция от зърната, андрогенизация, аменорея, постменопаузална остеопороза и др.) или се обсъждат отделно (например ендометриоза); в някои глави се обсъждат недостатъчно проучени аспекти на гинекологичната ендокринология (напр. патология на щитовидната жлеза).

2 620 Р




Книгата представя съвременни теоретични идеи за етиологията, патогенезата и патоморфологията на гестозата въз основа на обобщение на данни от световната литература и резултати от собствени изследвания. Патогенетичната терапия и профилактиката на гестозата са обосновани въз основа на теоретични концепции.

1 690 Р




Това ръководство предоставя информация за етиологията и патогенезата на повечето вътрематочни инфекции, тяхната диагностика, лечение на бременни жени с различни инфекции по триместър на бременността, по време на раждане и следродилния период и показания за прекъсване на бременността.

850 Р




Спестява време при подготовка за акредитация. Готови алгоритми за преминаване на акредитация.

2 590 Р




Хистероскопия: показания, противопоказания, подготовка за изследването, оборудване, техники. Хистероскопската картина е нормална. Варианти на хистероскопската картина при вътрематочна патология. Лечение на основните форми на вътрематочна патология.

1 690 Р




Това е справочник-атлас за патологията на бременността, акушерската патология и, което е важно, за вродените малформации и най-честите наследствени заболявания при децата. Един от малкото атласи за вродени дефекти при деца, който представя богат клиничен материал и, което е особено ценно, е чудесно илюстриран с висококачествени снимки.

2 790 Р




Представени са алгоритми на медицински действия при диагностика, лечение и профилактика на тези инфекции, които ще позволят на акушер-гинеколога бързо да взема информирани клинични решения. Особено внимание се обръща на организацията на работата за предотвратяване на инфекциозни заболявания в акушерска болница, профилактика, ранна диагностика и лечение на възникналите усложнения.

2 890 Р




Книгата съдържа богат списък от съвременни лабораторни изследвания и клинично-диагностичната значимост на техните промени при различни заболявания, състояния и синдроми. Изследователските показатели и маркери са групирани по вид: „острофазови” протеини, минерален, пигментен, липиден и други метаболизми; ензими, хормони, инфекциозни маркери, туморни маркери и др.

776 Р




Монографията е предназначена за уролози, микробиолози, клинични фармаколози, акушер-гинеколози, както и за изследователи, работещи в тази област на науката.

3 099 Р




Схемите на лечение са съчетани с описание на лекарствата, най-честите грешки и начините за тяхното предотвратяване и коригиране. Отделни раздели на книгата са посветени на ендокринни, възпалителни и инфекциозни заболявания на женската полова област, патология на млечните жлези и използването на различни методи за контрацепция.

2 290 Р




Особен акцент се поставя върху анализирането на логиката на последователния анализ и използването на допълнителни ултразвукови техники (CD, ED, 3D, режими на еластография и еластометрия) в допълнение към стандартното изследване на тъканта на млечната жлеза в сива скала. Обосновава се необходимостта от мултипараметричен подход за ултразвукова оценка на състоянието на жлезите. Показано е използването на системата BI-RADS при крайната обобщена оценка на рисковете от злокачествено заболяване на тумори на гърдата

3 190 Р




Посветен на лечението на безплодие при жени в късна репродуктивна възраст. Книгата съдържа информация за характеристиките на лечението на безплодието, включително на фона на заболявания като маточни фиброиди и генитална ендометриоза, както и програми за асистирани репродуктивни технологии при жени в късна репродуктивна възраст, както и принципите на управление на такива пациенти по време на бременност и раждане. Отделна глава е посветена на новите клетъчни технологии в репродуктивната медицина.

1 880 Р




Разкрита е нова информация за връзката между показателите на микроценозата, общия и локалния имунитет при възпалителни заболявания на гениталните органи. Много внимание се отделя на диагностиката и тактиката за лечение на най-често срещаните заболявания в гинекологичната практика, проблема с спонтанния аборт с инфекциозен произход и развитието на вътрематочна инфекция.

1 850 Р




Формулирани са съвременни принципи на диагностика и лечение и са дадени алгоритми за лечение на пациенти с хормонални нарушения в репродуктивната система. Целта на тази книга е да обобщи и представи най-новите данни в областта на ендокринната гинекология за практикуващи лекари от различни профили.

2 290 Р




Книгата очертава основите на кардиотокографията и феталната патофизиология, правилата за използване на терминологията, изброява често срещаните грешки, свързани с оборудването и интерпретацията на кардиотокограмите, предоставя данни от клинични изпитвания и съответните клинични сценарии. В това издание е добавена глава, посветена на тестване на компетентността на специалисти, които повишават своята квалификация

2 790 Р




Подробно е представена клиничната характеристика на лекарствата, използвани за анестезия при бременни и родилки. Особено внимание се обръща на анестезиологичната поддръжка при цезарово сечение и анестезия при малки акушерски операции, както и на усложненията на анестезиологичните грижи. Разглежда се проблемът за интензивното лечение на маточни следродилни кръвоизливи, късна гестоза и други спешни състояния в акушерството.

2 390 Р




Практическо ръководство за извънболнична помощ включва материали за най-важните области на акушерството и гинекологията, гинекологичната ендокринология и гинекологичната онкология. Въпросите за етиологията, патогенезата и диагностиката на патологичните състояния са разгледани подробно в светлината на най-новите постижения на местни и чуждестранни автори. Представени са съвременни методи за профилактика и лечение в акушерството и гинекологията.

2 190 Р




В книгата са разгледани подробно проблемите на общата и онкологичната гинекология, репродуктивната ендокринология и безплодието, контрацепцията и семейното планиране, детско-юношеската гинекология, урогинекологията и др. Отделни глави разкриват психологическите аспекти на гинекологията, проблемите на домашната жестокост и сексуалното насилие.

2 790 Р




В книгата са разгледани подробно основите на репродукцията, нормалното акушерство, диагностика и тактика за овладяване на различни усложнения по време на бременност и раждане и спешни състояния в акушерството. Обръща се внимание на екстрагениталните заболявания (включително хирургични) по време на бременност. Отделна глава е посветена на неонаталната реанимация и грижите за деца от високорискови групи.

2 690 Р




В момента има случаи, когато студент месец след полагане на държавни изпити отива в клиниката и трябва да изпълнява функциите на педиатър. Дълги години учи педиатрия, но само 10 дни от тях - офталмология; В същото време лекарите, работещи с деца, носят много по-голяма отговорност, за разлика от лекарите, работещи с възрастни пациенти, за състоянието на зрителната система на новороденото - незряла, деликатна, развиваща се, много уязвима, богата на вродена отстранима и непоправима патология, аномалии.

1 590 Р




В книгата са разгледани основните принципи на лечение на пациенти с оплаквания от болка, най-честите причини за болката и най-разпространените методи за справяне с нея и са дадени множество примери от практиката. Отделен раздел е посветен на инвазивните методи за лечение на болка под флуороскопски контрол.

2 890 Р




Практическото ръководство може да бъде полезно за специалисти, изправени пред проблемите на диагностиката, лечението и рехабилитацията на септични пациенти, включително пациенти със заболявания на репродуктивната система.

790 Р




Книгата е написана от лекари от различни специалности за акушер-гинеколози. Очертава съвременните представи за анемията, разпространението на различните видове това заболяване и тяхното влияние върху състоянието на репродуктивната система на жената.

1 890 Р




В този атлас всички аспекти на изследването са ясно структурирани и ясно обяснени - от правилата за организация на работния процес до най-фините нюанси на колпоскопските изображения за различни заболявания на шийката на матката. Това е кратък, но най-пълен курс на колпоскопия, ръководство за лекаря.

2 790 Р




Практическото ръководство може да бъде полезно за акушер-гинеколози, педиатри, семейни лекари и други специалисти, изправени пред проблеми на образуването на лактация, хипогалактия, лактостаза и други патологични състояния, възникващи по време на кърмене, както и проблеми на контрацепцията при кърмещи майки.

1 290 Р




Книгата разглежда характеристиките и вариантите на протичане на мигрена при жените и стратегическите подходи за лечение и профилактика на това заболяване в различни периоди от живота им. Книгата е предназначена за невролози, акушер-гинеколози, терапевти, общопрактикуващи лекари и други специалисти, пряко ангажирани с лечението на жени с мигренозни пристъпи.

1 590 Р




Особено внимание е отделено на метода за ултразвуково изследване на анатомичните структури на плода в ранните етапи на бременността, ролята на ехографията при скрининг на общи хромозомни синдроми, както и многоплодна бременност. Втората част на книгата е посветена на подробно ултразвуково изследване на органите и системите на плода (централна нервна система, област на лицето и шията, гръдния кош, сърцето и големите съдове, стомашно-чревния тракт, пикочно-половата система, скелета), плацентата и пъпа. кабел при нормални и патологични състояния. Разглеждат се алгоритми за диагностициране на някои генетични, включително хромозомни, синдроми.

4 990 Р




Показания и противопоказания за тази операция; условия, при които е препоръчително да се произвежда. Разглеждат се проблемите на оптималната хирургична и анестезиологична поддръжка на хирургията, профилактиката и лечението на следоперативните усложнения, интензивното лечение и реанимацията на новородени след абдоминално раждане.

1 990 Р




Целта на тази публикация е да запознае лекарите със спецификата на IVF програмите при някои гинекологични и ендокринни заболявания. Книгата е предназначена за акушер-гинеколози, както общопрактикуващи лекари, така и работещи в клиники за ин витро оплождане, ендокринолози и специалисти, които се обучават и повишават квалификацията си.

1 790 Р




Книгата разглежда противоречиви ситуации, свързани с наличието на вътрематочна патология, заболявания на щитовидната жлеза и HIV инфекция. Разширяването на показанията за използване на методи за асистирана репродукция с цел постигане на бременност доведе до факта, че повече от една трета от пациентите с различни гинекологични, ендокринни и други заболявания изискват „нестандартни“ решения при подготовката за IVF програми и по време на самото лечение

1 890 Р




Клинични диагностични методи. Лабораторни диагностични методи. Инструментални диагностични методи. Хирургични методи на лечение. Контрацепция. Патология на репродуктивната система в детството и юношеството. Ендокринни нарушения в репродуктивния период. Безплоден брак. Клинични форми на възпалителни заболявания на тазовите органи.

2 790 Р




Специалистите, работили върху книгата, са уверени, че след като прочетат представената информация, читателите няма да имат въпроси относно лечението на нарушения на репродуктивната система. Книгата „Захарният диабет и репродуктивната система” ще бъде полезна за репродуктивни специалисти, гинеколози, диабетолози и ендокринолози.

2 190 Р




Заболяванията и патологичните състояния, свързани с бременността, раждането и следродилния период са изцяло обхванати. Освен това са описани заболявания, включително инфекциозни, които са най-значими по отношение на въздействието си върху здравето на майката и детето, и са дадени съвременни методи за лечение и профилактика на тези заболявания. Причините и методите за борба с пренаталното и следродилното кървене се обсъждат отделно.

4 590 Р




2 190 Р




Публикувани са най-пълните данни за лечението на кожни заболявания и полово предавани инфекции. Първата част предоставя подробна информация за общите принципи на лечение на кожни и полово предавани болести. Вторият том на ръководството описва методите за лечение (с основите на клиниката и етиопатогенезата) на кожни заболявания - повече от 500 нозологични форми

3 890 Р




Ръководството се състои от две части, които очертават теоретичните и клинични проблеми на медицинската генетика. Първата част представя най-новите данни по теоретичните въпроси на медицинската генетика. Информацията за организацията и функциите на генома, гените и хромозомите е представена в разбираема за лекарите форма, но без излишно опростяване. Втората част представя проблемите на клиничната генетика, а именно методите за диагностициране на наследствени заболявания (от клинично ниво до секвениране на ДНК и РНК)

3 590 Р




Книгата е посветена на патогенезата, профилактиката и лечението на редица животозастрашаващи състояния в съвременната перинатология: масивни акушерски кръвоизливи, причинени от първични нарушения в хемостатичната система; анафилактоиден синдром по време на бременност; предродилна грижа и водене на бременност.

2 790 Р




Ръководството съдържа над 1400 ехограми и 264 клипа, които са фрагменти от реални ултразвукови изследвания. Всеки клип е придружен от коментари, указващи достъп, равнина на сканиране и описание на областта на изображението. За самообучение са представени тестови контролни въпроси и нагледни задачи с отговори за самоконтрол.

2 990 Р




Книгата съдържа информация за нормативната уредба на извънболничната акушерска и гинекологична помощ, организацията на работата на предродилните клиники, дневните болници, особеностите на организацията на детската гинекологична помощ, профилактиката, диагностиката и лечението на най-често срещаните заболявания. при момичета и жени от всички възрастови групи.

3 499 Р




Адресирано до всички акушер-гинеколози, участващи в лечебния процес: от амбулаторни до специализирани високотехнологични услуги, включително ръководители на медицински организации и техните заместници, които планират и извършват закупуването на лекарства (лекарства)

2 099 Р




Съдържа описания на лекарствени продукти на руския фармацевтичен пазар и раздел „Парафармацевтика“, който включва хранителни добавки, медицински продукти, лечебно хранене и лечебна козметика. Информационните страници на производствените компании съдържат информация за контакт, списък с лекарства, тяхната класификация и друга информация.

2 399 Р




Посветен на един от основните проблеми на съвременната гинекология – безплодието, свързано с ендометриоза. Основната цел на книгата беше да подчертае всички съществуващи спорни въпроси. В нестандартен ключ от противоречия (раздели „За“, „И против“, „Гледна точка“) е представена информация за разпространението, етиологията и патогенезата на безплодието, причинено от ендометриоза, от гледна точка на доказателствата, света Обобщен е опитът от диагностика, консервативни и хирургични методи на лечение.

1 699 Р




Ръководството за обучение представя основни данни за основните показатели на кардиотокографията, очертава тяхната патофизиологична и клинична характеристика, както и дава тяхната диагностична стойност. Описан е методът за използване на кардиотокография по време на бременност и раждане. Очертана е техника за автоматизиран анализ на кардиотокограма.

1 690 Р




Илюстровано атласно ръководство за колпоскопия и патология на шийката на матката, което представя колпоскопската картина във връзка с хистопатологията, което дава пълно разбиране на морфологичната картина и клиничната диагноза. Книгата предоставя актуализирана информация за централната роля на човешкия папиломен вирус в развитието на рак на маточната шийка и HPV ваксините за неговата превенция.

3 199 Р




IVF при HIV-инфектирани пациенти. Алгоритъм за предварително изследване и подготовка на HIV-инфектирани пациенти за IVF програми. Алгоритъм за работа на ембриологична лаборатория при лечение на HIV-инфектирани пациенти.

1 790 Р




Въпроси на теорията и практиката на ултразвуковата диагностика на извънматочна бременност. Обръща се внимание на значението на рисковите фактори за заболяването, съвременните диагностични алгоритми за бременност с неизвестна локализация. Детайлно се изследват всички известни ултразвукови признаци на извънматочна бременност в зависимост от нейната локализация, както и степента на спешност на клиничната ситуация.

2 290 Р




Представени са проблемите на пренаталната диагностика и воденето на бременност при различни видове близнаци. Описани са характеристиките на скрининга за хромозомна патология на плода по време на многоплодна бременност, както и тактиката за водене на бременност, когато се открие хромозомно заболяване или малформация в един от фетусите.

2 399 Р




В ръцете ви е книга, която отговаря на въпросите, пред които са изправени здравните специалисти, докато се стремят да предоставят задълбочени, рационални и ефективни медицински съвети.

2 390 Р




Методи за изследване на млечните жлези: самоизследване, въпросници, електроимпедансна томомамография, радиотермометрия, както и традиционни методи на клинично изследване. Разгледани са особеностите на бездозовите радиологични цифрови технологии - ултразвукова компютърна томография (УЗКТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), лазерна томомамография.

1 190 Р




Кратко ръководство за основните въпроси в диагностиката на заболяванията на вътрешните органи. Всички раздели са представени под формата на нагледен материал - кратки структурни логически схеми (алгоритми). Съдържанието на книгата е подчинено на една схема, което значително улеснява възможността за бърза работа с книгата и бързо търсене на симптом или синдром.

539 Р




Ръководството включва подробно обсъждане на техните проблеми, включително анализ на причините за неуспех на лечението, свързан с първична или придобита резистентност.

1 590 Р




Учебникът представя съвременна информация за епидемиологията, етиопатогенезата, диагностиката и лечението на безплодието, причинено от имунни реакции срещу сперматозоиди.

1 190 Р




Информация за това колко голямо е разнообразието от форми на мозъчни лезии при деца, как тези лезии се различават от мозъчната патология при възрастни и каква е ролята на инфекциите, хипоксията, родовата травма и други фактори в техния произход. Текстът е придружен с повече от 450 цветни илюстрации (снимки, диаграми и графики)

2 190 Р




Ултразвук, ехохистерография, MSCT, MRI, PET/CT. Вагина и вулва. Анатомия на вагината и вулвата. Вродени нарушения. Вагинална атрезия. Обрасъл химен. Вагинална преграда. Доброкачествени неоплазми. Лейомиома на влагалището. Хемангиом на вулвата. Вагинален параганглиом. Злокачествени новообразувания. Вагинален рак. Лейомиосарком на вагината.

4 290 Р




Таз. Ултразвуково изследване: технология и анатомия. Хистеросалпингография. Инфузионна сонохистерография. Компютърна томография: изследователска технология и анатомия. Магнитен резонанс: изследователска технология и анатомия. Позитронно-емисионна томография/компютърна томография: изследователска технология и характеристики за изображения

4 290 Р




На първо място, говорим за доброкачествени заболявания и профилактика на рака на гърдата. Всички лекарства, предложени за лечение на заболявания на гърдата, са прегледани от гледна точка на медицината, основана на доказателства и съвременните процедури за предоставяне на медицинска помощ и клинични препоръки. Книгата представя съвременни научно-практически подходи към диагностиката, лечението и профилактиката на нераковите заболявания на млечните жлези, оценката на рисковите фактори и акцентира върху въвеждането на мамографския скрининг като един от най-важните начини за откриване на рак при своевременно.

1 890 Р




Болести на пикочно-половата система и връзката им с урогениталните инфекции. Според етиологията, патогенезата както на най-честите - цистит, уретрит, простатит, така и на по-рядката патология, придружена от дезорганизация на епитела - уретрални полипи, левкоплакия на пикочния мехур.

1 390 Р




Хроничната болка в долната част на корема е често срещано оплакване сред пациентите. Един от най-неприятните и потискащи фактори е неизвестната причина за болката в таза. Книгата ви позволява да предприемете цялостен подход към диагностиката и по-успешното лечение на синдрома на хронична тазова болка.

1 290 Р




Дават се рационални схеми на лечение. Отделни раздели на книгата са посветени на проблемите на корекцията на синдрома на болката, инфекциозните усложнения в онкоурологията и клиничните изпитвания. Съвременните схеми на лечение са съчетани с описание на лекарствата, анализ на най-често срещаните грешки, както и начини за тяхното предотвратяване и коригиране.

1 290 Р




Подробно са разгледани всички аспекти на протокола за ултразвуков скрининг през втория триместър на бременността. Особено внимание се обръща на ултразвуковата фетометрия, оценка на плацентата, амниотичната течност и пъпната връв. Подробно са представени въпросите на ултразвуковата анатомия на плода през втория триместър на бременността с нормално развитие и различни вродени дефекти. Отделна глава е посветена на ехографските маркери за хромозомни аномалии в плода.

Съвременна антибиотична терапия при инфекции на долните пикочни пътища при жени в схеми и таблици




Публикацията е посветена на съвременните подходи за антибактериална терапия на неусложнени инфекции на долните пикочни пътища. Представен е алгоритъм за диагностика на остър цистит и особености на лечението на инфекции на долните пикочни пътища при бременни жени.

990 Р




Съвременните разпоредби на ултразвуковата диагностика в гинекологията се основават на консенсуса на международни групи от експерти по морфологичен ултразвуков анализ на матката, дълбока ендометриоза, тумори на ендометриума и яйчниците.

3 099 Р




Основни разпоредби за провеждане на скринингово изследване на 30-34 седмици от бременността. Подробно са разгледани всички аспекти на протокола за ултразвуков скрининг през третия триместър на бременността. Особено внимание се обръща на ултразвуковата фетометрия

3 280 Р




Колекцията от клинични протоколи включва основните нозологични форми и клинични ситуации, срещани в практическата работа на лекарите по акушерство. Протоколите са съставени въз основа на действащите нормативни документи на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

1 190 Р




Колекцията от клинични протоколи включва основните нозологични форми и клинични ситуации, срещани в практическата работа на лекарите в предродилни клиники и гинекологични болници. Протоколите са съставени въз основа на действащите нормативни документи на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

1 090 Р




Посветен на патогенезата, етиологията, диагностиката и лечението на синдрома на поликистозните яйчници (PCOS), като най-често срещаното ендокринно заболяване при жени в репродуктивна възраст. Дава се подробно описание на особеностите на физиологията на женската репродуктивна система. Значително внимание се обръща на диференциалната диагноза на PCOS и морфологичните промени в яйчниците.

1 150 Р




Очертани са съвременните концепции за патогенезата на ендометриоидната болест. Индикациите за използването на специални методи за изследване са посочени, техниката на различни методи за хирургично лечение и възможностите за консервативен етап на терапия са очертани.

1 350 Р




Книгата използва традиционната форма на представяне на материала за поредицата „Тайните“ под формата на въпроси и отговори. Обхванатите въпроси включват кратка информация за теоретичните основи на ултразвука, но по-голямата част от публикацията е заета от практически препоръки за използването му в диагностиката. В същото време се разглеждат конкретни, практически въпроси, свързани с определени заболявания и патологични състояния, някои от които рядко се обсъждат в специални периодични издания и монографии.

2 899 Р




Подробно са описани особеностите на развитието на ембриона и плода в зависимост от триместъра на бременността. Представени са данни за формирането на развиващите се органи и системи. Описани са и усложненията, възникващи през различните периоди на бременността, техните рискови фактори, етиология, патогенеза, класификация, диагностика, лечение и профилактика.

1 690 Р




Методите за спешна езофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия и лапароскопия, ендоскопската картина на различни спешни патологии на стомашно-чревния тракт и трахеобронхиалното дърво, коремните и тазовите органи, както и основните хирургични интервенции, извършвани чрез ендоскоп при деца от различни възрастови групи са описано.

1 999 Р




Насоките описват почти всички вродени сърдечни дефекти, които могат да бъдат диагностицирани при плода, както и лечението на феталните аритмии и скрининговите ултразвукови изследвания през първия триместър на бременността. Отделна глава е посветена на преглед на вероятните резултати от всеки от вродените сърдечни дефекти. Данните са базирани на изследване на близо 4000 плода със сърдечни аномалии.

3 520 Р




Препоръки за извършване на ултразвукови биопсии, използване на ултразвук за осигуряване на достъп до различни органи и структури, при диагностични и терапевтични интервенционални процедури, поставяне на дренажи, както и при сонохистерография. Подробно са разгледани ключови процедури като биопсия на щитовидна и млечна жлеза, повърхностни лимфни възли, сонохистерография, мускулно-скелетни и други интервенции.

2 750 Р




Представени са оптималните тактики за лечение на пациенти с гинекологични и урологични патологии, които са придружени от хронична болка в таза, с помощта на съвременни лъчеви и ендоскопски методи. Предлагат се основни препоръки за лечение на пациенти със синдром на хронична тазова болка.

652 Р




Разглеждат се аспекти на хистероскопията, флуоресцентната диагностика, хистерорезектоскопията при интраутеринна ендометриална патология.

1 180 Р




Представени са данни за съвременно лечение на възпалителни заболявания, ендокринни и репродуктивни нарушения. Главата за миомата на матката дава нова информация за етиологията, патогенезата и методите на лечение на това заболяване.

990 Р




Съдържа информация по въпроси като контрацепция, сексуална дисфункция, ендометриални хиперпластични процеси, постменопаузална остеопороза, затлъстяване и репродуктивна система, генитална херпесна инфекция, миома на матката, приложни аспекти на функционалната морфология на перинеума и тазовото дъно, гинекологична ендокринология.

1 410 Р




Съдържа информация по проблемите на детската и юношеската гинекология, основни диагностични и лечебни техники, алгоритми за вземане на решения в здравеопазването. Нарушения в развитието на репродуктивната система. Динамика на физиологията на пубертета. Методи за изследване на юноши.

2 690 Р




Подробно са представени сведения от класическото акушерство за физиологичното и сложно протичане на бременността и раждането, акушерските операции. Представени са съвременни данни за патогенезата, лечението и профилактиката на най-честите усложнения на бременността.

1 260 Р




Ръководството съдържа актуална и актуална информация за диагностика и лечение на основните заболявания на гърдата. Обхваща основните аспекти на мамологията. Ръководство, отразяващо консенсусна позиция по актуални проблеми на съвременната диагностика и лечение на заболяванията на гърдата.

3 199 Р




Представена е информация за основните характеристики на състоянието на репродуктивното здраве на жените и сравнителни световни медицински показатели. Авторите идентифицират приоритетни фактори, които влияят върху репродуктивната функция при жените и формулират варианти за нейното подобряване. Разглеждат се основните клинични аспекти на акушерските и гинекологичните патологии, като се вземат предвид съвременните научни данни за тяхното ефективно лечение и профилактика.

1 099 Р




Очертани са основните причини за прекъсване на бременността, диагнозата, тактиката на подготовка за бременност и основните принципи на управление и лечение по време на бременност. Много внимание се обръща на такива аспекти като ендокринни причини за загуба на бременност, включително сенсибилизация към хормони.

2 150 Р




880 Р




Описани са основните генетични форми на тромбофилия и механизмите на развитие на тромбоза и тромбоемболия при наличие на тромбофилни състояния. Разглеждат се патогенетичните механизми на възникване на тромбохеморагични усложнения при пациенти със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, дисплазия на съединителната тъкан и злокачествени новообразувания.

2 350 Р




Описани са етиологията, патогенезата, клиничната картина, диагностиката и лечението на заболяванията на половите жлези, причинени от ендокринни нарушения. Обобщени са съвременните данни за клиничната картина, диагностиката и лечението на синдрома на поликистозните яйчници. Разглеждат се въпроси, свързани с патогенезата, клиничната картина, диагностиката и лечението на пациенти с менопаузален синдром и поствариектомичен синдром.

1 990 Р




Съвременни данни за етиологията, молекулярната патогенеза, хирургичното и медикаментозно лечение на рака на яйчниците. Генетичните и епигенетичните нарушения променят епитела на яйчниците и са идентифицирани редица маркери, които служат както като диагностични, така и като прогностични фактори за това заболяване.

1 090 Р




Ултразвук, ЯМР, ПЕТ/КТ. Матка. Въведение и преглед на анатомията на матката. Промени, свързани с възрастта. Атрофия на ендометриума. Вродени нарушения. Аномалии в развитието на Мюлеровите канали. Хипоплазия/агенезия на матката. Еднорога матка. Двойна матка (uterus didelphys). Двурога матка. Вътрематочна преграда. Седловидна матка. Аномалии в развитието на матката, свързани с излагане на диетилстилбестрол. Вродени кисти на матката. Възпаление/инфекция

3 390 Р




Описани са не само злокачествени и доброкачествени новообразувания, но и фонови предракови заболявания, както и хидатидиформна бенка и трофобластна болест. За всяка локализация на тумора (гърда, фалопиева тръба, шийка на матката, тяло на матката, яйчник) подробно се описва клиничната картина, диагнозата и възможностите за оперативно, медикаментозно и лъчелечение.

750 Р




Разглеждат се въпроси, свързани със съвременните принципи на диагностика, особеностите на клиничното протичане, лечението и профилактиката на най-честите заболявания на вътрешните органи в акушерската практика.

В книгата са разгледани подробно епидемиологията, рисковите фактори, етиологията, патогенезата, както и особеностите на клиничните прояви и съвременните диагностични възможности на бактериалната вагиноза. Описани са нови възможности за етиотропна и патогенетична терапия, както и профилактика на бактериалната вагиноза.

2 440 Р




Актуални данни за безплодие и външна генитална ендометриоза. За първи път са представени алгоритми за хирургично лечение на външна генитална ендометриоза и протоколи за използване на аргоноплазмена коагулация.

1 190 Р




Демонстрация на реална анатомия и достъпно описание на хирургичните техники, най-важните оперативни и технически тънкости, които са толкова необходими за работата на практикуващите хирурзи.

11 900 Р




Разглеждат се въпросите за предотвратяване и коригиране на грешки при тумори на яйчниците на етапите на лечение преди приемане в специализирана онкологична клиника. Показана е възможността за използване на комплекс от морфологични, морфометрични и имунохистохимични изследвания за прогнозиране на рецидив на граничен овариален тумор. Предлагат се препоръки за оптимално наблюдение на излекувани жени, възможност за навременна диагностика и терапевтични мерки при рецидив на тумора.

940 Р




Съвременни данни за етиологията, патогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на доброкачествените и граничните тумори на яйчниците. Материалът е представен в съответствие с Международната класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми.

Кървене от гениталния тракт в ранния следродилен период (през първите 2 часа след раждането на плацентата) може да бъде причинено от:

Задържане на част от плацентата в маточната кухина;

Хипотония и атония на матката;

Наследствени или придобити дефекти на хемостазата (вижте Нарушения на хемостатичната система при бременни жени);

Разкъсване на матката и меките тъкани на родовия канал (виж Травма при раждане на майката).

Следродилният кръвоизлив се среща при 2,5% от всички раждания.

Задържане на части от плацентата в маточната кухина. Кървенето, което започва след раждането на плацентата, често зависи от факта, че част от нея (лобули на плацентата, мембрана) се задържа в матката, като по този начин предотвратява нейното нормално свиване. Причината за задържане на части от плацентата в матката най-често е частичното натрупване на плацентата, както и неумелото управление на плацентата (прекомерна активност). Диагностиката на задържане на части от плацентата в матката не е трудна. Тази патология се открива веднага след раждането на плацентата, по време на внимателното й изследване, когато се определи тъканен дефект.

Ако има дефект в тъканите на плацентата, мембраните, разкъсаната плацента, както и съдовете, разположени по протежение на ръба на плацентата и откъснати в точката на прехода им към мембраните (възможност за наличие на отделена допълнителна лобула, задържаща се в маточната кухина), или дори ако има съмнение за целостта на плацентата, е необходимо спешно да се извърши ръчно изследване на матката и да се отстрани нейното съдържание. Тази операция за дефекти в плацентата се извършва и при липса на кървене, тъй като наличието на части от плацентата в матката в крайна сметка води до кървене, както и инфекция, рано или късно.

Хипотония и атония на матката. Най-честите причини за кървене в ранния следродилен период са хипотонията и атонията на матката, при които следродилната хемостаза е нарушена и не настъпва свиване на спуканите съдове в плацентарната област. Хипотонията на матката се разбира като състояние, при което има значително намаляване на нейния тонус и намаляване на контрактилитета; мускулите на матката реагират на различни стимули, но степента на тези реакции е неадекватна на силата на дразненето. Хипотонията е обратимо състояние (фиг. 22.7).

Ориз. 22.7.

Маточната кухина е пълна с кръв.

При атония миометриумът напълно губи своя тонус и контрактилитет. Мускулите на матката не реагират на стимули. Възниква един вид "парализа" на матката. Атонията на матката е изключително рядка, но може да бъде източник на масивно кървене.

Хипотонията и атонията на матката са предразположени от прекалено млада или напреднала възраст на родилките, невроендокринна недостатъчност, малформации на матката, фиброиди, дистрофични промени в мускулите (предходни възпалителни процеси, наличие на белези, голям брой предишни раждания и аборти ); хиперекстензия на матката по време на бременност и раждане (многоплодна бременност, полихидрамнион, голям плод); бързо или продължително раждане със слабо раждане и продължително активиране от окситоцин; наличието на обширна плацентарна област, особено в долния сегмент. Когато се комбинират няколко от горните причини, се наблюдава тежка хипотония на матката и кървене.

Тежките форми на маточна хипотония и масивно кървене обикновено се комбинират с нарушения на хемостазата, протичащи като дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC синдром). В това отношение специално място заема кървенето, което се появява след шок с различна етиология (токсичен, болезнен, анафилактичен), колапс, свързан със синдрома на компресия на долната пудендална вена или на фона на синдром на киселинна аспирация (синдром на Менделсон), с емболия с амниотична течност. Причината за хипотония на матката при тези патологични състояния е блокадата на контрактилните протеини на матката от продуктите на разграждане на фибрин (фибриноген) или амниотична течност (по-често емболията се свързва с проникването на малко количество амниотична течност, тромбопластин от които задейства механизма на дисеминирана интраваскуларна коагулация).

Масивното кървене след раждане може да бъде проява на синдром на множествена органна недостатъчност, наблюдаван при гестоза и екстрагенитална патология. В същото време, на фона на микроциркулаторна недостатъчност, се развиват исхемични и дистрофични промени и кръвоизливи в мускулите на матката, характеризиращи развитието на шоков маточен синдром. Има връзка между тежестта на общото състояние на жената и дълбочината на увреждане на матката.

Мерки за спиране на кървенето при нарушен контрактилитет на матката

Всички мерки за спиране на кървенето се извършват на фона на инфузионно-трансфузионна терапия в следната последователност.

1. Изпразване на пикочния мехур с катетър.

2. При кръвозагуба над 350 ml се извършва външен масаж на матката през предната коремна стена. Поставяйки ръката си на дъното на матката, започнете да правите леки масажиращи движения. Веднага щом матката стане плътна, с помощта на техниката Crede-Lazarevich, натрупаните съсиреци се изстискват от нея. В същото време се прилагат утеротонични лекарства (окситоцин, метилергометрин). Вътрешният наркотик ораксопростол се е доказал добре. На долната част на корема се поставя компрес с лед.

3. Ако кървенето продължи и кръвозагубата надвишава 400 ml или ако кървенето е високо, е необходимо да се извърши мануално изследване на матката под анестезия, при което се отстранява нейното съдържание (мембрани, кръвни съсиреци), след което външно -вътрешен масаж на матката се извършва на юмрук (фиг. 22.8). Ръката, разположена в матката, е стисната в юмрук; на юмрук, като на стойка, с външната ръка през предната коремна стена, последователно масажирайте различни части на стената на матката, като в същото време притискате матката към пубисната симфиза. Едновременно с мануалното изследване на матката се прилага интравенозно окситоцин (5 единици в 250 ml 5% разтвор на глюкоза) с простагландини. След като матката се свие, ръката се отстранява от матката. След това се проверява тонусът на матката и се прилагат интравенозно лекарства, които свиват матката.

4. Ако кървенето продължи, чийто обем е 1000-1200 ml, трябва да се реши въпросът за хирургично лечение и отстраняване на матката. Не можете да разчитате на многократно прилагане на окситоцин, мануален преглед и масаж на матката, ако не са били ефективни първия път. Загубата на време при повторение на тези методи води до увеличаване на загубата на кръв и влошаване на състоянието на майката: кървенето става масивно, хемостазата се нарушава, развива се хеморагичен шок и прогнозата за пациента става неблагоприятна.

В процеса на подготовка за операция се използват редица мерки за предотвратяване на притока на кръв към матката и причиняване на исхемия, като по този начин се увеличават контракциите на матката. Това се постига чрез притискане на коремната аорта към гръбначния стълб през предната коремна стена (фиг. 22.9). За да засилите контракциите на матката, можете да приложите скоби към шийката на матката според Бакшеев. За тази цел шийката на матката се разкрива с огледала. Отстрани са поставени 3-4 абортирали. В този случай единият клон на скобата се поставя върху вътрешната повърхност на шията, а вторият - върху външната повърхност. Чрез издърпване на дръжките на скобите матката се премества надолу. Рефлекторният ефект върху шийката на матката и възможното притискане на низходящите клонове на маточните артерии помагат за намаляване на загубата на кръв. Ако кървенето спре, цангите за аборт постепенно се отстраняват. Хирургичното лечение на хипотония на матката трябва да се извършва на фона на интензивна комплексна терапия, инфузионно-трансфузионна терапия с съвременна анестезия и изкуствена вентилация. Ако операцията се извършва бързо със загуба на кръв, която не надвишава 1300-1500 ml, и комплексната терапия е стабилизирала функциите на жизненоважни системи, можете да се ограничите до суправагинална ампутация на матката. Ако кървенето продължава с ясно нарушение на хемостазата, развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и хеморагичен шок, е показана хистеректомия. По време на операцията (екстирпация или ампутация) коремната кухина трябва да бъде дренирана, след екстирпация вагината допълнително се оставя незашита. Лигирането на съдовете на матката като независим хирургичен метод за спиране на кървенето не е широко разпространено. След екстирпация на матката на фона на развита картина на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация е възможно кървене от вагиналния пън. В тази ситуация е необходимо да се лигират вътрешните илиачни артерии. Методът за спиране на кървенето чрез емболизация на маточните съдове изглежда обещаващ.

Клинична картина. Основният симптом на хипотонията на матката е кървенето. Кръвта се отделя в съсиреци с различни размери или изтича на струя. Кървенето може да има вълнообразен характер: спира, след което се възобновява. Последващите контракции са редки и кратки. При преглед матката е отпусната, голяма по размер, горната й граница достига до пъпа и нагоре. При извършване на външен масаж на матката от нея се отделят кръвни съсиреци, след което може да се възстанови тонусът на матката, но тогава отново е възможна хипотония.

При атония матката е мека, тестена, контурите й не са дефинирани. Изглежда, че матката се разпространява в коремната кухина. Дъното му достига до мечовидния процес. Появява се продължително и силно кървене. Ако не бъде предоставена навременна помощ, бързо се развива клиничната картина на хеморагичен шок. Появяват се бледност на кожата, тахикардия, хипотония и студенина на крайниците. Количеството кръв, загубено от родилка, не винаги съответства на тежестта на заболяването. Клиничната картина до голяма степен зависи от първоначалното състояние на родилката и скоростта на кървене. При бърза загуба на кръв, хеморагичен шок може да се развие за няколко минути.

Диагностика. Като се вземе предвид естеството на кървенето и състоянието на матката, диагностицирането на хипотонията на матката не е трудно. Първоначално кръвта се отделя със съсиреци, но впоследствие губи способността си да се съсирва. Степента на нарушение на контрактилитета на матката може да бъде изяснена чрез вкарване на ръка в нейната кухина по време на мануален преглед. При нормална двигателна функция на матката силата на маточните контракции се усеща ясно от ръка, вкарана в нейната кухина. При атония няма контракции, матката не реагира на механично дразнене, докато при хипотония има слаби контракции в отговор на механично дразнене.

Обикновено се прави диференциална диагноза между хипотония на матката и травматични увреждания на родовия канал. Тежко кървене с отпусната голяма матка, лошо очертана през предната коремна стена, показва хипотонично кървене; кървене с плътна, добре свита матка показва увреждане на меките тъкани, шийката на матката или вагината, които се диагностицират окончателно чрез изследване с помощта на вагинален спекулум. Мерки за спиране на кървенето.

Предотвратяване. В следродилния период профилактиката на кървенето включва следното.

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с изкуствени аборти и спонтанни аборти.

2. Рационално водене на бременността, профилактика на гестоза и усложнения на бременността, цялостна психофизиологична и превантивна подготовка за раждане.

3. Рационално управление на раждането: правилна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, облекчаване на болката по време на раждането и навременно решаване на въпроса за хирургично раждане.

4. Рационално управление на следродовия период, профилактично приложение на лекарства, които предизвикват контракции на матката, като се започне от края на периода на изгонване, включително следродовия период и първите 2 часа от ранния следродилен период.

5. Повишен контрактилитет на следродилната матка.

Задължителни са изпразване на пикочния мехур след раждането на детето, лед върху долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката, внимателно отчитане на количеството изгубена кръв и оценка на общото състояние на родилката. .