Механично спиране на кървенето. Временни и окончателни методи за спиране на кървенето. Механични методи за окончателно спиране на кървенето

Кървенето е една от най-драматичните ситуации в медицината и затова заема специално място в хирургията. Способността на хирурга да се справи с кървенето е показател за неговия професионализъм.

Кървенето е усложнение на много на пръв поглед безобидни заболявания и наранявания, както и следствие от действията на хирурга.

Продължаващото кървене е непосредствена заплаха за живота на пациента.

При кървене бързината на вземане на решение и помощ е изключително важна.

Кървене: определение, класификация Определение

кървене(хеморагия)- изтичане (изтичане) на кръв от лумена на кръвоносен съд поради неговото увреждане или нарушаване на пропускливостта на стената му.

В този случай се разграничават три понятия - самото кървене, кръвоизлив и хематом.

ОТНОСНО кървенеказват, когато кръвта активно тече от съд (съдове) във външната среда, кух орган или телесни кухини. В случаите, когато кръвта, излизайки от лумена на съда, прониква и попива околните тъкани, говорим за кръвоизлив.Обемът му обикновено е малък, скоростта на кръвния поток намалява. Ако излятата кръв предизвиква разслояване на тъканите, раздалечава органи и в резултат на това се образува изкуствена кухина, пълна с кръв, говорим за хематом.Последващото развитие на хематома може да доведе до резорбция, нагнояване или организация. Ако хематомът комуникира с лумена на увредената артерия, те говорят за пулсиращ хематом. Клинично това се проявява чрез откриване на пулсация на хематома по време на палпация и наличие на систоличен шум по време на аускултация.

Класификация на кървенето

Има различни класификации на кървенето.

Анатомична класификация

Всяко кървене се разграничава според вида на увредения съд и се разделя на артериално, венозно, капилярно и паренхимно.

Артериално кървене.Кръвта изтича бързо, под налягане, често на пулсираща струя и е ярко алена на цвят. Скоростта на загуба на кръв е доста висока. Обемът на загубата на кръв зависи от калибъра на съда и естеството на нараняването (странично, пълно и т.н.).

Венозно кървене.Постоянно кървене с черешов цвят. Скоростта на загуба на кръв е по-ниска, отколкото при артериално кървене, но при голям диаметър на увредената вена може да бъде много значителна. Само когато увредената вена е разположена до голяма артерия, е възможна пулсация на струята поради трансмисионна пулсация. При кървене от вените на шията трябва да запомните опасността от въздушна емболия.

Капилярно кървене.Смесено кървене, причинено от увреждане на капиляри, малки артерии и вени. В този случай, като правило, цялата повърхност на раната след изсъхване отново се покрива с кръв. Такова кървене обикновено е по-малко масивно, отколкото когато са увредени по-големи съдове.

Паренхимно кървеневъзниква поради увреждане на паренхимни органи: черен дроб, далак, бъбреци, бели дробове. По същество това е капилярно кървене, но обикновено е по-опасно, което е свързано с анатомо-физиологичните особености на органите.

Според механизма на възникване

В зависимост от причината има три вида кървене:

Хеморагия на рексин- кървене поради механично увреждане (разкъсване) на съдовата стена - най-честият вид кървене.

Хеморагия на диаброзин- кървене по време на арозия (разрушаване, улцерация, некроза) на съдовата стена поради някакъв патологичен процес. Такова кървене възниква по време на възпалителен процес, туморен разпад, ензимен перитонит и др.

Хеморагия на диапедезин- кървене, когато пропускливостта на съдовата стена е нарушена на микроскопично ниво. Нараства

Нарушена пропускливост на съдовата стена възниква при заболявания като дефицит на витамин С, хеморагичен васкулит, хронична бъбречна недостатъчност, скарлатина, сепсис и др.

Състоянието на системата за коагулация на кръвта играе определена роля в развитието на кървене. Нарушеното образуване на тромби само по себе си не води до кървене, но значително усложнява ситуацията. Ако малка вена е повредена, системата за спонтанна хемостаза се задейства, но ако състоянието на коагулационната система е нарушено, тогава всяко, дори най-малкото нараняване може да доведе до фатално кървене. Добре известно заболяване, засягащо процеса на кръвосъсирване, е хемофилията.

Във връзка с външната среда

Въз основа на този критерий всяко кървене се разделя на два основни вида: външно и вътрешно.

В случаите, когато кръвта от раната изтича във външната среда, говорим за на откритокървене. Такова кървене е очевидно и бързо се диагностицира. Външното кървене също включва кървене чрез дренаж от следоперативна рана.

Вътрешеннаречено кървене, при което кръвта навлиза в лумена на кухи органи, тъкани или вътрешни кухини на тялото. Има явни и скрити вътрешни кръвоизливи. Вътрешен очевидноса тези кръвоизливи, при които кръвта, дори и в променена форма, се появява навън след определен период от време, поради което диагнозата може да се постави без сложен преглед и идентифициране на специални симптоми. Например, при кървене от стомашна язва, кръвта навлиза в лумена му и ако се натрупа достатъчно, възниква повръщане. Когато кръвта в стомаха влезе в контакт със солна киселина, тя променя цвета и консистенцията си - възниква така нареченото повръщане с утайка от кафе. Ако кървенето не е обилно или язвата се намира в дванадесетопръстника, кръвта преминава през естествения път за чревно съдържимо и излиза през ануса под формата на черни изпражнения. (мелена).Вътрешното очевидно кървене също включва кървене от жлъчната система - хемобилия,от бъбреците и пикочните пътища - хематурия.

При скритПри вътрешно кървене кръвта навлиза в различни кухини и следователно не се вижда. Изтичането на кръв в коремната кухина се нарича хемоперитонеум,в гърдите - хемоторакс,в

перикардна кухина - хемоперикард,в ставната кухина - хемартроза.При кървене в серозните кухини плазменият фибрин се отлага върху серозния слой, излятата кръв се дефибринира и обикновено не се съсирва.

Диагнозата на скритото кървене е трудна. В същото време се определят местни и общи симптоми и се използват специални диагностични методи.

По време на възникване

В зависимост от времето на възникване кървенето може да бъде първично и вторично.

Възникване първиченкървенето е свързано с директно увреждане на съда по време на нараняване. Появява се веднага или в първите часове след увреждането.

Вторикървенето може да бъде ранно (обикновено от няколко часа до 4-5 дни след нараняване) и късно (повече от 4-5 дни след нараняване).

Две са основните причини за развитието рановторично кървене:

Изплъзване на лигатурата, наложена за спиране на първичното кървене от съда;

Измиване на кръвен съсирек от съд поради повишаване на системното налягане и ускоряване на кръвния поток или поради намаляване на спастичното свиване на съда, което възниква по време на остра загуба на кръв.

Късенвторичен, или раздразнителен,кървенето е свързано с разрушаване на съдовата стена в резултат на развитието на инфекциозен процес в раната. Такива случаи са сред най-трудните, тъй като цялата съдова стена в тази област е променена и е възможно повторно кървене по всяко време.

С потока

Всяко кървене може да бъде остро или хронично. При остъркървене, кървенето се появява в кратък период от време, и когато хроничен- възниква постепенно, на малки порции, понякога незначителни, периодично кървене се наблюдава в продължение на много дни. Хронично кървене може да има при язва на стомаха и дванадесетопръстника, злокачествени тумори, хемороиди, миома на матката и др.

Според тежестта на кръвозагубата

Оценката на тежестта на загубата на кръв е изключително важна, тъй като определя естеството на нарушенията на кръвообращението в тялото на пациента и опасността от кървене за живота на пациента. Смъртта по време на кървене настъпва поради нарушения на кръвообращението (остра сърдечно-съдова недостатъчност), а също и много по-рядко поради загуба на функционалните свойства на кръвта (пренос на кислород, въглероден диоксид, хранителни вещества и метаболитни продукти). Два фактора са от решаващо значение за развитието на резултата от кървенето: обемът и скоростта на кръвозагубата. Внезапна загуба на около 40% от обема на циркулиращата кръв (CBV) се счита за несъвместима с живота. В същото време има ситуации, когато на фона на хронично или периодично кървене пациентите губят значително количество кръв, червените кръвни клетки рязко намаляват и пациентът става, ходи и понякога дори работи. Важни са и соматични заболявания, на фона на които възниква кървене [наличие на шок (травматичен), анемия, изтощение, сърдечно-съдова недостатъчност], както и пол и възраст.

Има различни класификации на тежестта на кръвозагубата. Удобно е да се разграничат четири степени на тежест на загубата на кръв:

Лека степен - загуба до 10% от bcc (до 500 ml);

Средна степен - загуба на 10-20% bcc (500-1000 ml);

Тежка степен - загуба на 21-30% от bcc (1000-1500 ml);

Масивна кръвозагуба - загуба на повече от 30% от обема на кръвта (повече от 1500 ml). Определянето на тежестта на загубата на кръв е изключително важно за избора на тактика на лечение.

Промени в тялото по време на остра загуба на кръв

Компенсаторни и приспособителни механизми

Поради изтичането на кръв от съдовото легло в тялото на пациента възниква хиповолемия - намаляване на обема на циркулиращата течност. В отговор на това се активират определени компенсаторни и адаптивни механизми:

венозен спазъм;

Приток на тъканна течност;

тахикардия;

олигурия;

Хипервентилация;

Периферен артериолоспазъм.

Механизмът на съдовите промени е свързан с рефлексна реакция, започваща от обемно-, баро- и хеморецептори на кръвоносните съдове. Важна роля за това играе стимулацията на симпатико-надбъбречната система. Дразненето на обемните рецептори на сърцето и големите съдове води до активиране на структурите на хипоталамуса, а след това на хипофизната жлеза и надбъбречните жлези. Диаграмата на активиране на симпато-надбъбречната система е показана на фиг. 5-1.

венозен спазъм

Вените са основната капацитивна част на съдовото легло, те съдържат 70-75% от bcc. Веномоторният ефект, който се развива при загуба на кръв (повишен венозен тонус), компенсира загубата на до 10-15% от обема на кръвта. В този случай венозното връщане към сърцето практически не се засяга.

Приток на тъканна течност

Поради хиповолемия, както и поради последващото развитие на симптома на нисък сърдечен дебит и артериоларен спазъм, хидростатичното налягане в капилярите намалява, което води до прехвърляне на междуклетъчна течност в тях. През първите 5 минути от загубата на кръв такъв механизъм може да осигури приток на до 10-15% от обема на кръвта в съдовете. Така се развива хемодилуция след краткотрайна хемоконцентрация. Основните показатели за степента на хемодилуция са специфично тегло на кръвта, хематокрит, ниво на хемоглобин и брой червени кръвни клетки. Именно тези показатели се използват в клиниката при оценка на обема и тежестта на кръвозагубата.

Автохемодилуцията, развиваща се по време на остра загуба на кръв, има следните ефекти:

Компенсира хиповолемията;

Подобрява реологичните свойства на кръвта;

Насърчава измиването на червените кръвни клетки от депото и възстановява кислородния капацитет на кръвта.

Физиологичните депа на тялото включват нефункциониращи капиляри (90% от всички капиляри), главно капилярната мрежа на скелетните мускули, както и черния дроб (до 20% от BCC се отлага) и далака (до 16 % от bcc).

При остра кръвозагуба транскапилярното движение на течност може да достигне половината или една трета от обема на извънклетъчната течност, т.е. 4-7 л. Съставът на междуклетъчната течност се различава от състава на кръвта

Ориз. 5-1.Схема за стимулиране на симпато-надбъбречната система. TPR - общо периферно съпротивление; SV - ударен обем на сърцето; MOC - минутен обем на кръвообращението; VCP - обем на циркулиращата плазма; TCE - обем на циркулиращи червени кръвни клетки

Таблица 5-1.Условия за компенсиране на обема на кръвозагубата

липса на формирани елементи и ниско съдържание на протеини. Следователно, въпреки бързото попълване на BCC, неговият качествен състав се възстановява постепенно, което е представено в табл. 5-1.

тахикардия

Развитието на хиповолемия води до намаляване на венозния поток към сърцето и съответно на сърдечния дебит. Развиващата се тахикардия, свързана с влиянието на симпато-надбъбречната система, позволява за известно време да се поддържа сърдечният дебит на нормално ниво.

олигурия

При хиповолемия се стимулира секрецията на антидиуретичен хормон от хипофизната жлеза и алдостерон. Това води до увеличаване на реабсорбцията на вода, задържане на натриеви и хлоридни йони и развитие на олигурия.

Хипервентилация

Първо, адаптивната хипервентилация е насочена към увеличаване на ефекта на засмукване на гръдния кош и компенсаторно увеличаване на притока на кръв към сърцето. Тогава неговото развитие до голяма степен е свързано с метаболитни промени в органите и тъканите и нарушаване на киселинно-алкалния баланс.

Периферен артериолоспазъм

Спазъм на периферните артерии е преходен етап между компенсаторни и патологични реакции по време на загуба на кръв, най-важният механизъм за поддържане на системното кръвно налягане и кръвоснабдяването на мозъка.

ха, сърце и бели дробове. В случаите, когато тези компенсаторни механизми са достатъчни за поддържане на нормален кръвен обем и спиране на кървенето, състоянието на всички органи и системи постепенно се нормализира. Ако обемът на загубата на кръв надвишава компенсаторните възможности на организма, възниква комплекс от патологични разстройства.

Промени в кръвоносната система

Централизация на кръвообращението

Острата загуба на кръв води до хиповолемия, намалено венозно връщане и намален сърдечен дебит. Впоследствие настъпва повишаване на венозния тонус и периферен артериолоспазъм, което се свързва с влиянието на симпато-надбъбречната система и възниква α-адренергична стимулация. Поради това артериолите на кожата, коремната кухина и бъбреците, където броят на α-адренергичните рецептори е висок, се стесняват в по-голяма степен. Напротив, коронарните и церебралните съдове, бедни на тези рецептори, практически не са подложени на вазоконстрикция. По този начин се развива централизация на кръвообращението.

Централизацията на кръвообращението е защитен механизъм, който поддържа системната хемодинамика и най-много

по-оптимален кръвен поток в мозъка, белите дробове и сърцето за осигуряване на жизнените функции на тялото. Въпреки това, ако тази ситуация продължи дълго време, повишаването на периферното съдово съпротивление води до по-нататъшно намаляване на сърдечния дебит, нарушаване на реологичните свойства на кръвта, нейната секвестрация и прогресиране на хиповолемия. Така се получава образуването на порочен хиповолемичен кръг (фиг. 5-2).

Ориз. 5-2.Порочен хиповолемичен кръг (според A.P. Zilber, 1984)

Децентрализация на кръвообращението

Централизацията на кръвообращението е придружена от изразено намаляване на кръвния поток в черния дроб, бъбреците и подкожната тъкан, което води до органна недостатъчност и метаболитни нарушения. В тъканите, чиято перфузия е значително намалена, съдържанието на хистамин и млечна киселина се увеличава, развива се ацидоза, което допринася за разширяването на капилярите и секвестрацията на 10% от bcc или повече в тях. Така децентрализацията замества централизацията на кръвообращението и води до загуба на ефективен кръвен обем, неконтролирана артериална хипотония и смърт.

Най-важната връзка в развитието на хиповолемия е нарушение на микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта.

Нарушаване на реологичните свойства на кръвта

Периферният кръвен поток зависи не само от перфузионното кръвно налягане, кръвния обем и съдовия тонус. Важна роля играят реологичните свойства на кръвта и на първо място нейният вискозитет.

Стесняването на пре- и пост-капилярите значително намалява притока на кръв през капилярите, което създава условия за агрегация на еритроцити, тромбоцити и развитие на така наречената "утайка" от формирани елементи. В резултат на това вискозитетът на кръвта се увеличава. Тъй като ацидозата се увеличава поради тъканна хипоксия, прекапилярните сфинктери се отварят, докато посткапилярните сфинктери са все още затворени. При тези условия притока на кръв към капилярите предизвиква повишаване на вътрекапилярното налягане, освобождаване на течност в интерстициалното пространство и създаване на локална хемоконцентрация, което допълнително повишава вискозитета на кръвта. По този начин хемоконцентрацията, стазата на кръвта, ацидозата и хипоксията допринасят за образуването на вътресъдови агрегати от формирани елементи - „утайка“ от еритроцити и тромбоцити, което причинява блокада на капилярите и ги изключва от кръвния поток. В допълнение към прогресивната тъканна хипоксия, това води до един вид секвестрация на кръвта (т.нар. Непряка кръвозагуба), което допълнително намалява обема на кръвния обем.

Метаболитни промени

Нарушенията в системната хемодинамика, микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта водят до значително влошаване на тъканната перфузия, намаляване на доставката на кислород до тъканите и развитие на хипоксия. Има промяна в естеството на метаболизма от аеробен към анаеробен. По-малко пируват влиза в цикъла на Кребс и преминава

се превръща в лактат, което заедно с хипоксията води до развитие на тъканна ацидоза. Ацидозата от своя страна нарушава микроциркулацията и като цяло функциите на основните органи и системи. В допълнение, кининовата система играе определена роля, която се активира от протеолитични ензими, които навлизат в кръвта по време на хипоксия на панкреаса, червата и бъбреците.

Промени в органите

Нарушенията на микроциркулацията и обмяната на веществата водят до развитие на патологични процеси във всички органи, като най-важните са промени в сърцето, белите дробове, черния дроб и бъбреците.

В сърцето се наблюдава намаляване на контрактилната активност на миокарда и намаляване на сърдечния дебит.

В белите дробове крайният резултат от тези промени в метаболизма и микроциркулацията е развитието на прогресиращ интерстициален оток и образуването на т. нар. „шоков бял дроб” поради нарушена пропускливост на белодробната капилярна мембрана.

В бъбреците се отбелязва преобладаващо намаляване на кортикалния кръвен поток, което води до спад на гломерулното налягане и намаляване или спиране на гломерулната филтрация, т.е. възниква олиго- или анурия. Това от своя страна може да доведе до развитие на остра бъбречна недостатъчност.

В черния дроб загубата на кръв причинява намаляване на кръвния поток, особено артериалния поток, и се развива центрилобуларна некроза. Поради нарушена чернодробна функция се повишава активността на трансаминазите, намалява количеството на протромбина и албумина, понякога се появява жълтеница.

Диагностика на кървене

За да идентифицирате кървене при пациент, трябва да знаете неговите местни и общи симптоми и да използвате специални диагностични методи.

Местни симптоми

При външен кръвоизлив диагнозата се поставя лесно. Почти винаги е възможно да се идентифицира неговият характер (артериален, венозен, капилярен) и адекватно, въз основа на количеството изтекла кръв, да се определи

обем на кръвозагуба. Малко по-трудно е да се диагностицира очевидно вътрешно кървене, когато кръвта под една или друга форма навлиза във външната среда не веднага, а след определено време. При белодробен кръвоизлив се наблюдава хемоптиза или отделяне на пенлива кръв от устата и носа. При кървене от хранопровода и стомаха се появява повръщане на кръв или „утайка от кафе“. Кървенето от стомаха, дванадесетопръстника и жлъчните пътища може да бъде под формата на катранени изпражнения - мелена,и от дебелото или ректума - под формата на малинова, черешова, алена кръв в изпражненията. Червен цвят на урината (хематурия)показва кървене от бъбреците. Трябва да се отбележи, че при очевидно вътрешно кървене кървенето не става очевидно веднага, а малко по-късно, което налага използването на общи симптоми и използването на специални диагностични методи.

Най-трудната диагноза е вътрешното скрито кървене. Местните симптоми за тях могат да бъдат разделени на две групи:

Откриване на изтекла кръв;

Промени във функциите на увредените органи.

Признаците за изтичане на кръв могат да бъдат открити по различни начини, в зависимост от местоположението на източника на кървене. При кървене в плевралната кухина (хемоторакс)забелязват се тъпота на перкуторния звук над съответната повърхност на гръдния кош, отслабване на дишането, изместване на медиастинума, както и симптоми на дихателна недостатъчност. При кървене в коремната кухина (хемоперитонеум)- подуване на корема, отслабена перисталтика, притъпяване на перкуторния звук в наклонени области на предната коремна стена и понякога симптоми на перитонеално дразнене. Кървене в ставната кухина (хемартроза)проявява се с увеличаване на обема на ставата, силна болка и дисфункция. При кръвоизливи и хематоми се появява подуване и силна болка.

В някои случаи промените във функциите на органите в резултат на кървене, а не самата загуба на кръв, са причина за влошаване и дори смърт на пациентите. Това се отнася например за кървене в перикардната кухина. Възниква сърдечна тампонада, която води до рязко намаляване на сърдечния дебит и сърдечен арест, въпреки че количеството на загубата на кръв е малко. Кървенето в мозъка, субдуралните и интрацеребралните хематоми са изключително трудни за тялото. Тук кръвозагубата е незначителна и всички симптоми са свързани с неврологични разстройства. По този начин, кръвоизлив в басейна на средната церебрална артерия

обикновено води до контралатерална хемипареза, нарушение на говора, признаци на увреждане на черепните нерви и др.

За диагностицирането на кървене, особено вътрешно, специалните диагностични методи са от голямо значение.

Специални диагностични методи

Сред специалните изследователски методи за диагностициране на кървене най-важните са:

Диагностични пункции;

ендоскопия;

ангиография;

Ултразвук, рентген, CT, ядрено-магнитен резонанс (MRI).

Трябва да се отбележи, че те трябва да се използват в случаите, когато диагнозата на кървенето не е ясна или е необходимо да се изясни естеството му; това може да повлияе на управлението на лечението. Ако диагнозата е ясна и тактиката е недвусмислена, е необходимо да започнете да оказвате помощ на пациента възможно най-скоро.

Диагностични пункции използва се за редица скрити вътрешни кръвоизливи. Пункция на плевралната кухина - при съмнение за хемоторакс, ставна пункция - при съмнение за хемартроза, абдоминална пункция (или лапароцентеза) - при съмнение за хемоперитонеум, лумбална пункция - за диагностициране на вътречерепни кръвоизливи и хематоми, пункция на задния вагинален свод - при руптура на киста е съмнение за яйчник или фалопиева тръба по време на извънматочна бременност. За диагностика на хематоми в меките тъкани се използват и пункции, които се извършват с игла и спринцовка. След като поставите иглата в съответната кухина, издърпайте буталото на спринцовката към вас. Появата на кръв в спринцовката потвърждава диагнозата кървене. В случай на хемоперитонеум, вместо пункция с игла, се използва въвеждане на тънка дренажна тръба през троакар (лапароцентеза), което намалява вероятността от увреждане на вътрешните органи,

Ендоскопски методи са основни при диагностицирането на вътрешно кървене. При кървене в лумена на стомашно-чревния тракт се извършва езофагогастродуоденоскопия или колоноскопия, при хематурия - цистоскопия, при хемартроза - артроскопия, при кървене в коремната или гръдната кухина - съответно лапароскопия или торакоскопия.

Ангиография- доста сложно изследване. Прилага се при незначителна кръвозагуба, неясна локализация и характер

увреждане на съдовете. Така че, с ретроперитонеален хематом, може да се извърши аортография. Има редица кръвоизливи, които са много трудни за диагностициране без ангиография (например кървене от аневризма на артериите на стомаха или дванадесетопръстника в техния лумен).

Ултразвук, рентген, CT, MRI. Всички тези методи позволяват да се определи местоположението на кървенето и количеството на загубата на кръв. Така при хемоторакс диагнозата може да се постави чрез обикновена рентгенография, при хемоперитонеум - чрез ултразвук на коремните органи, хематомите и кръвоизливите в черепната кухина се диагностицират добре чрез ехолокация, CT и MRI.

Общи симптоми

Значението на идентифицирането на общи симптоми на кървене е много голямо. Първо, необходимо е да се диагностицира вътрешно кървене, когато състоянието на пациента е лошо и причината е неясна. Второ, идентифицирането на общи симптоми е необходимо за оценка на тежестта (обема) на загубата на кръв, което е изключително важно за определяне на тактиката и естеството на лечението.

Класически признаци на кървене:

Бледа влажна кожа;

тахикардия;

Намалено кръвно налягане.

Разбира се, тежестта на симптомите зависи от количеството загуба на кръв. При по-внимателно изследване клиничната картина на кървенето може да бъде представена по следния начин.

Оплаквания на пациентите:

Слабост;

Замаяност, особено при повдигане на главата;

„тъмнина в очите“, „петна“ пред очите;

Чувство за недостиг на въздух;

безпокойство;

гадене

Данни от обективно изследване:

Бледа кожа, студена пот, акроцианоза;

Липса на физическа активност;

Летаргия и други нарушения на съзнанието;

Тахикардия, нишковиден пулс;

Намалено кръвно налягане;

диспнея;

Намалена диуреза.

Лабораторни показатели

Изследването на лабораторните данни по време на кървене е важно поради необходимостта от диагностика, определяне на обема на загубата на кръв, както и за наблюдение на динамиката на състоянието на пациента (спряло ли е кървенето или продължава).

Оценяват се следните показатели:

Брой червени кръвни клетки. Нормата е 4-5x10 12 /l.

Хематокритът е съотношението на обема на формираните елементи към обема на цялата кръв. Нормално е 44-47%.

Специфично тегло на кръвта. В практическата медицина рядко се определя. Обикновено 1057-1060 единици.

Когато се появи кървене, стойностите на тези показатели намаляват.

Сред другите лабораторни показатели трябва да се отбележи значението на определянето на броя на ретикулоцитите при хронична кръвозагуба. За да се оцени състоянието на коагулационната система, особено при масивна загуба на кръв, е необходимо да се извърши коагулограма.

Оценка на обема на кръвозагубата

Компоненти на BCC и неговото разпределение в тялото

В допълнение към директното диагностициране на наличието на кървене е важно да се определи обемът на загубата на кръв. Именно този показател определя тежестта на състоянието на пациента и тактиката на лечение.

Според компонентите си bcc е всички формирани елементи и плазма. Тяхното съотношение и разпределение в съдовото русло е представено на фиг. 5-3.

Методи за определяне на BCC

За определяне на първоначалния BCC за конкретно лице има редица методи, представени в таблица. 5-2 и 5-3. Средно нормалният BCC е 5-6 литра.

Ориз. 5-3.Компоненти на bcc и неговото разпределение в съдовото русло

Таблица 5-2.Методи за определяне на BCC при здрави хора

За точно определяне на BCC се използват багрила (Evans blue) или радиоизотопен метод, използващ I 131 и I 132, и за определяне на масата на еритроцитите - Cr 51 и Cr 52. Въпреки това, в клиниката тези методи се използват изключително рядко, което се дължи на липсата на време за изследване на пациента.

Методи за определяне на обема на кръвозагубата

Има директни начини за оценка на обема на загубата на кръв:

Чрез директното количество кръв, пролята по време на външно кървене;

По тегло на превързочния материал (по време на операция). Тези методи са неточни и неинформативни. Много

По-ценно е да се определи относителният показател - степента на загуба на кръвен обем при даден пациент.

Таблица 5-3.Определяне на BCC при здрави хора според Moore (в ml)

В клиниката е възприета оценка на обема на кръвозагубата въз основа на основните лабораторни показатели (Таблица 5-4).

В допълнение, те използват оценка на тежестта на кръвозагубата, като използват шоковия индекс Allgover (съотношението на сърдечната честота [HR] към кръвното налягане), който обикновено е 0,5 и се увеличава с кръвозагуба (фиг. 5-4).

Приблизително е възможно да се определи дефицитът на кръвен обем чрез измерване на централното венозно налягане (CVP). Обикновено той е 5-15 cm воден стълб, като намаляването му е характерно за загуба на кръв над 15-20% от bcc. Редица клиницисти използват така наречения тест за полиглюкин, за да определят количеството на загубата на кръв: интравенозно

Таблица 5-4.Определяне на степента на кръвозагуба чрез специфично тегло на кръвта, съдържание на хемоглобин и хематокрит

Ориз. 5-4.Allgover Shock Index. HR - сърдечна честота

200 ml декстран (средно молекулно тегло 50 000-70 000) се инжектират на струя и се измерва централното венозно налягане. Ако на този фон се повиши ниското централно венозно налягане, загубата на кръв е умерена, ако няма увеличение, загубата на кръв е масивна.

Съответствието на клиничните симптоми на различни степени на кръвозагуба е представено в таблица. 5-5. Клиничната оценка на тежестта на кръвозагубата все още е най-често използваният метод.

Таблица 5-5.Клинични симптоми с различна степен на кръвозагуба

Концепцията за хеморагичен шок

Хеморагичният шок е един от видовете хиповолемичен шок (виж Глава 8). Клиничната картина на шока може да се появи при кръвозагуба от 20-30% от обема на кръвта и до голяма степен зависи от първоначалното състояние на пациента.

Има три етапа на хеморагичен шок:

I стадий - компенсиран обратим шок;

II стадий - декомпенсиран обратим шок;

III стадий - необратим шок.

Компенсиран обратим шок - обемът на загубата на кръв, който се попълва добре от компенсаторните и адаптивни възможности на тялото на пациента.

Декомпенсиран обратим шок протича с по-дълбоки нарушения на кръвообращението, артериоларният спазъм вече не може да поддържа централната хемодинамика и нормалното кръвно налягане. Впоследствие, поради натрупването на метаболити в тъканите, възниква пареза на капилярното легло и се развива децентрализация на кръвния поток.

Необратим хеморагичен шок характеризиращ се с дългосрочна (повече от 12 часа) неконтролирана артериална хипотония, неефективна трансфузионна терапия и развитие на полиорганна недостатъчност.

Хирургична тактика при кървене

Кървенето е задължителен признак на всяка рана, която в различна степен на тежест съпътства всяка хирургична интервенция и манипулация. Кървенето е състояние, което сега, в този момент, застрашава живота на пациента и изисква бързи действия, насочени към спирането му.

На хирурга се представя решение на три основни проблема:

Колкото е възможно по-скоро, поне временно спрете кървенето, спрете загубата на кръв от пациента и по този начин премахнете заплахата за живота му;

Постигане на надеждно спиране на кървенето с минимални загуби за функциите на различни органи и системи на организма;

Елиминирайте смущенията в тялото, възникнали в резултат на загуба на кръв.

Едва след спиране на кървенето може да се мисли, разсъждава, да се изследва допълнително пациента, да се проведе консултация, да се обади консултант и т.н. До известна степен действията на хирурга по време на кръв

потокът може да се сравни с ремонт на дупка на кораб: трябва бързо да го покриете с нещо, да премахнете теча, така че водата да не тече, а пълният ремонт на кораба отнема време. Това не означава, че кървенето може да бъде спряно временно и тогава няма бързане; не, веднага щом можете да приложите адекватен метод за спиране на кървенето, който отговаря на изискването на втората задача (надеждност и запазване на функциите), трябва да направите това.

Има бързи и надеждни начини за спиране на кървенето. Например кървене от рана на горен крайник - какво да правя? Те превързаха брахиалната артерия - кървенето спря, просто и надеждно. Но в същото време лишавате целия крайник от кръвоснабдяване, развива се исхемия и почти винаги гангрена, налагаща ампутацията му. Следователно този метод не се използва. Когато се гарантира надеждност, дисфункциите на органите не могат да бъдат пренебрегнати. Можете да отворите раната, внимателно да я огледате, да изолирате увредения артериален клон и да го превържете. В този случай крайникът ще остане жизнеспособен и кървенето ще спре. Ако голям главен съд е повреден, може да се приложи съдов шев (зашиване на дефекта в съдовата стена без затваряне на лумена му) и поддържане на кръвния поток в органа.

Въпреки това, дори след спиране на кървенето по най-адекватния начин, не може да се говори за пълно възстановяване на пациента. Загубата на кръв и произтичащата от нея анемия могат да доведат до декомпенсация на функциите на сърдечно-съдовата система и полиорганна недостатъчност, така че е необходимо да се компенсира загубата на кръв и да се компенсират нарушените функции на органите.

Всички методи за спиране на кървенето са разделени на две групи: временноИ финал.Временните методи са насочени към решаването на първия проблем, крайните методи са насочени към решаването на втория проблем. Понякога първо се използват временни методи, а след това окончателни. По възможност крайните методи се прилагат веднага, без предишни временни, което със сигурност е оптимално. Това зависи от местоположението на грижите (на улицата, в болница или операционна зала), оборудването на болницата, квалификацията на хирурга и, разбира се, от естеството на кървенето.

Преди да разгледате методите за временно и трайно спиране на кървенето, трябва да обърнете внимание на системата за спонтанна хемостаза.

Система за спонтанна хемостаза

Тялото има система за спонтанна хемостаза, която в редица случаи му позволява да се справи с кървенето самостоятелно, без чужда помощ. Често се наблюдава леко кървене, което понякога просто се игнорира. Всяко леко нараняване (натъртване, ожулване, драскотина, вземане на кръв за анализ, инжектиране и т.н.) причинява увреждане на малките съдове и ако не е системата за спонтанна хемостаза, такова увреждане може да доведе до смърт на жертвата.

Хемостазата се постига чрез три основни механизма.

1. Съдова реакция.

2. Активиране на тромбоцитите (клетъчен механизъм).

3. Система за коагулация на кръвта (плазмен механизъм).

Съдова реакция

При увреждане на съд се получава вазоконстрикция - повишаване на тонуса на увредения съд. Това се дължи на свиването на гладкомускулните клетки на съдовата стена. Освен това при увреждане на ендотела настъпват възпалителни или алергични промени в съдовата стена, появяват се едематозни зони и се нарушава пропускливостта на съдовата стена. Това намалява хидрофобните свойства на вътрешния слой на съдовата стена, което обикновено предотвратява вътресъдовата коагулация и насърчава бързото разтваряне на съсирека.

Важен момент за осигуряване на хемостаза е състоянието на хемодинамиката. Промените в системната хемодинамика поради масивна загуба на кръв възникват в резултат на вазоконстрикция, нарушаване на реологичните свойства на кръвта и понижаване на кръвното налягане. Всичко това води до намаляване на скоростта на кръвния поток и подобрява условията за съдова тромбоза. Освен това увреждането на съдовата стена задейства следните два механизма – клетъчен и плазмен.

Активиране на тромбоцитите (клетъчен механизъм на хемостаза)

Клетъчният механизъм на спонтанна хемостаза е предимно биофизичен процес, в основата на който са електрокинетични явления в съдовата стена и действието на освободените биологично активни вещества.

Има три фази в клетъчния механизъм на хемостазата:

Тромбоцитна адхезия;

Тромбоцитна агрегация;

Образуване на тромбоцитен съсирек.

Тромбоцитна адхезия

Тромбоцитната адхезия е адхезията и прикрепването на тромбоцитите към съдовата стена в областта на интимното увреждане, свързано с промяна на електрическия потенциал в засегнатата област и излагане на колаген. В допълнение към колагена, гликопротеин Ib, фактор на фон Вилебранд, калциеви йони и други фактори (тромбоспондин, фибронектин) участват в процеса на адхезия на тромбоцитите.

Адхезията на тромбоцитите към открития колаген на съдовата стена става за няколко секунди и се придружава от освобождаване на биологично активни вещества, които допринасят за развитието на следващата фаза - агрегацията на тромбоцитите.

Тромбоцитна агрегация

Агрегацията на тромбоцитите отнема няколко минути. В тази фаза се разграничават началните, вторичните етапи на агрегация и етапът на образуване на ейказоноиди.

Първоначално агрегиране. Агрегацията се задейства от биологично активни вещества: аденозин дифосфат, епинифрин, тромбин. Механизъм на агрегация: Ca 2+ -зависим трансмембранен гликопротеин IIb-IIIa - фибриногенен рецептор (плазмен фактор I) - свързва се с фибриногена.

Вторично агрегиране. Когато тромбоцитите се прикрепят към субендотелната съединителна тъкан, те се активират, придобиват сферична форма, образуват метаболити на арахидоновата киселина и секретират серотонин, който ограничава притока на кръв към увредената област.

Образуване на ейкозаноиди. Арахидоновата киселина, освободена от тромбоцитните фосфолипиди, се превръща от циклооксигеназа в нестабилни циклични ендопероксиди (простагландини G2 и H2). Тромбоксан синтетазата превръща простагландин Н2 в тромбоксан А2, който стимулира по-нататъшното освобождаване на аденозин дифосфат, който повишава агрегацията на тромбоцитите.

Образуване на тромбоцитен съсирек

Когато агрегираните тромбоцити взаимодействат с тромбин и фибрин, се образува тромбоцитен съсирек, който създава повърхност за сглобяването на комплекс от коагулационни протеини.

Система за коагулация на кръвта (плазмен механизъм)

Функционирането на системата за кръвосъсирване се основава на класическата ензимна теория на A.A. Шмид (1861).

Фактори на коагулационната система

Съгласно съвременната схема коагулацията на кръвта се осигурява от тринадесет фактора на коагулационната система (Таблица 5-6). С изключение на Ca 2+ йони, фактор VIII, тромбопластин и тромбоцитни фактори, всички те се синтезират в черния дроб.

Механизъм на съсирване на кръвта

Процесът на коагулация се състои от три фази.

Първа фаза- образуване на кръвен и тъканен тромбопластин (трае 3-5 минути, докато следващите две продължават 2-5 секунди). Втора фаза- превръщане на протромбина в тромбин. Трета фаза- образуване на фибрин.

Процесът на кръвосъсирване възниква в резултат на контакт с чужда повърхност - увредена съдова стена. В първата фаза, фазата на образуване на тромбопластин, протичат две паралелни реакции: образуването на кръвен тромбопластин (вътрешна хемостатична система) и тъканен тромбопластин (външна хемостазна система) (фиг. 5-5).

Преходът на протромбина към тромбин (втората фаза на коагулацията) се осъществява под въздействието на кръвния и тъканния тромбопластин.

Третата фаза - образуването на фибрин протича на три етапа: първо, в резултат на ензимен процес, профибринът се образува от фибриноген, след това след разцепването на фибринопластините А и В се образува фибринов мономер, молекулите на който се подлагат на полимеризация в присъствието на Ca 2+ йони. Тази фаза завършва с участието на плазмен фактор XIII и тромбин. Целият процес завършва с прибиране на образувалия се съсирек. Наличието на само такава система обаче би направило появата на вътрешен

Таблица 5-6.Фактори на коагулационната система

съдова коагулация на ориз. Има редица механизми за предотвратяване на това:

В нормално състояние всички фактори на коагулационната система са в неактивно състояние, за стартиране на процеса е необходимо активиране на фактора на Хагеман (XII);

Ориз. 5-5.Механизъм на съсирване на кръвта

В допълнение към прокоагулантите има и инхибитори на процеса на хемостаза; универсален инхибитор, който засяга всички фази на коагулацията, е натриевият хепарин, синтезиран от мастоцитите, главно в черния дроб;

Фибринолитичната система е част от антикоагулантната система и осигурява лизиране на образувания фибринов съсирек.

Балансът на изброените системи води до факта, че нормално кръвта тече спокойно през съдовете и практически не се появяват вътресъдови кръвни съсиреци, въпреки че непрекъснато се образува париетален фибрин.

Когато настъпи кървене, на мястото на нараняване на съдовата стена бързо се образува тромбоцитен съсирек, върху който „седи“ фибринът.

което води до доста надеждна хемостаза. По този начин кървенето от малките съдове спира доста бързо. Ако организмът не може сам да се справи с кървенето, прибягват до изкуствени методи за спирането му.

Методи за временно спиране на кървенето

Методите за временно спиране на кървенето са механични по природа. Използват се максимална флексия или повдигнато положение на крайника, притискаща превръзка, дигитален натиск на артериите, прилагане на турникет, тампонада на раната, прилагане на скоба към кървящ съд и временен байпас.

Методът е ефективен при кървене от съдовете на бедрото (максимално сгъване в тазобедрената става), подбедрицата и стъпалото (максимално сгъване в колянната става), ръката и предмишницата (максимално сгъване в лакътната става) (фиг. 5- 6).

Показания

Максимална флексия на крайника се използва при артериално кървене, както и при всяко масивно кървене от рани на крайниците. Методът е по-малко надежден от използването на хемостатичен турникет (виж по-долу), но в същото време е по-малко травматичен. Максималната флексия на лакътната става често се използва за спиране на кървенето след пункция на улнарната вена (интравенозни инфузии, вземане на кръв за изследване).

Ориз. 5-6.Максимална флексия на крайниците

Повишено положение на крайниците

Методът е изключително прост - трябва да повдигнете увредения крайник. Използва се при венозни или капилярни кръвоизливи, особено от рани на долните крайници.

Превръзка под налягане Показания

Превръзка под налягане се използва при умерено кървене от малки съдове, венозно или капилярно кървене. Този метод е метод на избор при кървене от разширени вени на долните крайници. На раната може да се приложи превръзка под налягане, за да се предотврати кървенето в ранния следоперативен период (след флебектомия, секторна резекция на млечната жлеза, мастектомия и др.). За да използвате този прост метод, имате нужда само от превързочен материал.

Техника

Няколко стерилни салфетки се нанасят върху раната (понякога се оформя ролка отгоре) и се превързват плътно. Преди да приложите превръзка на крайника, е необходимо да му дадете повишено положение. Превръзката трябва да се прилага от периферията към центъра.

Натиск с пръсти на артериите

Това е доста прост метод, който не изисква никакви помощни елементи. Основното му предимство е възможно най-бързото изпълнение, недостатъкът е, че е ефективен само за 10-15 минути, т.е. кратка продължителност.

Показания

Индикацията за цифрово налягане на артериите е артериално или масивно кървене от съответния артериален басейн. Методът е важен в спешни ситуации, за да се подготвите за използването на друг метод на хемостаза, например, прилагане на турникет.

Точки на натиск на големите съдове

В табл Фигури 5-7 показват наименованията на главните артерии, външни ориентири за точката на тяхното притискане и костните образувания, към които се притискат артериите.

На фиг. Фигури 5-7 показват основните точки на натиск на главните артерии, които лежат най-повърхностно, а отдолу има кост, което улеснява запушването на лумена на артерията с прецизен натиск с пръст.

Притискане на кървящ съд в рана

Натискането на съд в рана се откроява малко по-различно. Хирурзите често използват тази техника, когато се появи кървене по време на операция. Мястото на увреждане на съда или съдът по-проксимално се компресира с един или повече пръсти, кървенето спира, раната се изсушава и се избира най-адекватният краен метод за спиране на кървенето.

Таблица 5-7.Основните точки на натиск с пръсти на артериите

Прилагане на турникет

Прилагането на турникет е много надежден начин за временно спиране на кървенето. Стандартният колан е ластик с дължина 1,5 м с верига и кука в краищата.

Фиг.5-7.Основните точки на натиск на главните артерии

Показания

Обикновено методът се използва при кървене от рани на крайниците (фиг. 5-8 а), въпреки че е възможно да се приложи турникет в слабините и аксиларните области, както и на шията (в този случай нервно-съдовата снопът от ненаранената страна е защитен с шина на Cramer, фиг. 5-8 b).

Основни показания за прилагане на турникет:

Артериално кървене от рани на крайниците;

Всяко масивно кървене от рани на крайниците.

Особеността на този метод е пълното спиране на кръвния поток дистално от турникета. Това гарантира надежден контрол на кървенето, но в същото време причинява значителна тъканна исхемия. В допълнение, турникетът може да компресира нерви и други образувания.

Ориз. 5-8.Прилагане на турникет: а - на бедрото, б - на шията

Общи правила за прилагане на турникет

Правила за прилагане на турникет.

1. Преди да поставите турникет, крайникът трябва да бъде повдигнат.

2. Турникетът се прилага проксимално на раната и възможно най-близо до нея.

3. Необходимо е да поставите плат (дрехи) под турникета.

4. При поставяне на турникет направете 2-3 обиколки, като го разтягате равномерно, като не е необходимо обиколките да се поставят една върху друга.

5. След поставяне на турникета трябва да посочите точното време на поставянето му (обикновено под турникета се поставя лист хартия със съответната бележка).

6. Частта от тялото, където се поставя турникетът, трябва да бъде достъпна за проверка.

7. Пострадалите с турникет се транспортират и лекуват първи.

Критерии за правилно поставен турникет:

Спрете кървенето;

Прекратяване на периферната пулсация;

Блед и студен крайник.

Изключително важно е турникетът да не се държи повече от 2 часа на долните крайници и 1,5 часа на горните крайници. В противен случай може да се развие некроза на крайника поради продължителна исхемия. Ако е необходимо да се транспортира жертвата за дълго време, турникетът се освобождава на всеки час за около 10-15 минути, като този метод се заменя с друг временен метод за спиране на кървенето (натиск с пръст). Турникетът трябва да се отстрани постепенно, като се разхлаби, с предварително прилагане на болкоуспокояващи.

Тампонада на рани

Методът е показан при умерено кървене от малки съдове, капилярно и венозно кървене при наличие на кухина на раната. Този метод често се използва по време на операция: кухината на раната се запълва плътно с тампон и се оставя за известно време. В този случай кървенето спира, тогава се използва по-адекватен метод.

Поставяне на скоба върху кървящ съд

Методът е показан за спиране на кървене по време на операция. Хирургът поставя специална хемостатична скоба (скоба на Билрот) върху кървящия съд и кървенето спира. След това се използва последният метод, най-често лигиране на съда. Методът е много прост, ефективен и надежден, поради което е широко разпространен. Когато прилагате скоба, трябва да запомните, че това трябва да се направи изключително внимателно, в противен случай, в допълнение към повредения, голям съд или нерв също може да попадне в скобата.

Временен байпас

Използването на метода е необходимо, когато са увредени големи големи съдове, главно артерии, спирането на кръвния поток, през които може да доведе до нежелани последствия и дори да застраши живота на пациента.

Нека обясним това с пример. Млад хирург приема пациент с ранена бедрена артерия в резултат на автомобилна катастрофа. На мястото на инцидента е поставен турникет, изминаха 1,5 часа, хирургът извършва PSO на раната и при инспекция открива пълно пресичане на феморалната артерия със смачкване на нейните краища. Ако артерията е лигирана, съществува риск от развитие на гангрена на крайника. За извършване на сложна съдова интервенция за възстановяване на съд са необходими специални инструменти и подходящ опит. Прилагането на турникет и транспортирането на пациента до съдовия център е опасно поради вече доста дългия период на исхемия. Какво да правя? Хирургът може да вкара тръба (полиетилен, стъкло) в увредените краища на съда и да я фиксира с две лигатури. Кръвообращението в крайника е запазено, няма кървене. Такива временни шънтове функционират в продължение на няколко часа или дори няколко дни, което след това прави възможно прилагането на съдов шев или замяна на съда.

Методи за окончателно спиране на кървенето

Методите за окончателно спиране на кървенето, в зависимост от естеството на използваните методи, се разделят на механични, физични (термични), химични и биологични.

Механични методи

Механичните методи за спиране на кървенето са най-надеждни и се използват за увреждане на големи съдове, средни съдове и артерии.

Лигиране на съдове

Лигирането (лигирането) на съд е много стар метод, предложен за първи път от Корнелий Целз в зората на нашата ера (1 век). През 16 век методът е възроден от Амброаз Паре, оттогава е основен метод

метод за спиране на кървенето. Съдовете се лигират по време на PSO на рани, по време на всякакви хирургични операции. Има два вида съдово лигиране:

Лигиране на съд в рана;

Лигиране на съда навсякъде.

Лигиране на съд в рана

Лигирането на съда в раната, директно на мястото на нараняване, със сигурност е за предпочитане. Този метод за спиране на кървенето нарушава кръвоснабдяването на минимално количество тъкан. Най-често по време на операцията хирургът прилага хемостатична скоба върху съда и след това лигатура (временният метод се заменя с окончателния - фиг. 5-9 а). В някои случаи, когато съдът е видим преди увреждането, той се пресича между две предварително приложени лигатури (фиг. 5-9 b). Алтернатива на лигирането може да бъде изрязване на съдове - поставяне на метални скоби върху съда с помощта на специална машинка. Този метод се използва широко в ендоскопската хирургия.

Лигиране на съда навсякъде

Лигирането на целия съд е коренно различно от лигирането на рана. Говорим за лигиране на голям, често основен ствол в близост до мястото на нараняване. В този случай лигатурата много надеждно блокира кръвния поток през главния съд, но кървенето, макар и по-малко сериозно, може да продължи поради колатерали и обратен кръвен поток.

Ориз. 5-9.Метод за лигиране на съда: а - лигиране на съда след прилагане на хемостатична скоба; b - пресичане на съда след предварително лигиране

Най-важният недостатък на лигирането на съд по дължината му е лишаването от кръвоснабдяване на по-голям обем тъкан, отколкото при лигиране на рана. Този метод е фундаментално по-лош, той се използва като принудителна мярка.

Има две индикации за лигиране на съда по дължината му.

1. Не може да се открие увреден съд, което се случва при кървене от голяма мускулна маса (масивно кървене от езика - лигира се лингвалната артерия на шията в триъгълника на Пирогов, кървене от мускулите на седалището - вътрешната илиачна артерията е лигирана и др.).

2. Вторично арозивно кървене от гнойна или гнилостна рана (превръзката на раната е ненадеждна, тъй като е възможна корозия на пъна на съда и повтарящо се кървене, освен това манипулациите в гнойна рана ще допринесат за прогресирането на възпалителния процес).

В тези случаи, в съответствие с топографски и анатомични данни, съдът се експонира и лигира по протежение на проксималната дължина на зоната на увреждане.

Зашиване на съда

В случаите, когато кървящият съд не изпъква над повърхността на раната и е невъзможно да се захване със скоба, около съда през околната тъкан се налага портмоне или Z-образен шев, последвано от затягане на конеца - така нареченото зашиване на съда (фиг. 5-10).

Ориз. 5-10.Зашиване на кървящ съд

Усукване, смачкване на кръвоносните съдове

Методът рядко се прилага при кървене от малки вени. На вената се поставя скоба, която след известно време се отстранява. Освен това можете да завъртите скобата няколко пъти около оста си, което причинява максимално нараняване на съдовата стена и надеждна тромбоза.

Тампонада на рани, превръзка под налягане

Тампонадата на раната и прилагането на притискаща превръзка са методи за временно спиране на кръвта

течения, но могат да станат и окончателни. След отстраняване на притискащата превръзка (обикновено на 2-3-ия ден) или отстраняване на тампоните (обикновено на 4-5-ия ден), кървенето може да спре поради тромбоза на увредените съдове.

Отделно трябва да се отбележи тампонада при коремна хирургия и кървене от носа.

Тампонада при коремна хирургия

По време на операции на коремните органи, в случаите, когато е невъзможно надеждно да се спре кървенето и да се „измъкне от корема“ със суха рана, на мястото на изтичане на кръв се поставя тампон, който се изважда, като се зашива основната рана. Това се случва изключително рядко при кървене от чернодробната тъкан, венозно или капилярно кървене от областта на възпалението и др. Тампоните се съхраняват 4-5 дни и след отстраняването им кървенето обикновено не се възобновява.

Тампонада при кървене от носа

При епистаксис тампонадата е лечение на избор. Почти невъзможно е да се спре кървенето с друг механичен метод. Има предна и задна тампонада: предната се извършва през външните носни проходи, техниката за извършване на задната е показана на фиг. 5-11. Тампонът се отстранява на 4-5-ия ден. Почти винаги се получава стабилна хемостаза.

Ориз. 5-11.Метод на задната тампонада на носната кухина: а - преминаване на катетър през носа и извеждането му през устната кухина навън; b - закрепване на копринена нишка с тампон към катетъра; в - обратно изтегляне на катетъра с прибиране на тампона

Съдова емболизация

Методът се класифицира като ендоваскуларна хирургия. Използва се при кървене от клоновете на белодробните артерии, крайните клонове на коремната аорта и др. В този случай феморалната артерия се катетеризира по метода на Seldinger, катетърът се довежда до мястото на кървене, контрастира се агент се инжектира и, като се правят рентгенови лъчи, се идентифицира мястото на увреждане (диагностичен етап). След това изкуствен ембол (спирала, химическо вещество: алкохол, полистирол) се въвежда през катетър до мястото на увреждане, затваряйки лумена на съда и причинявайки бърза тромбоза. Методът е малотравматичен и позволява да се избегне сериозна хирургична интервенция, но показанията за него са ограничени, освен това е необходимо специално оборудване и квалифицирани специалисти.

Емболизацията се използва както за спиране на кървенето, така и в предоперативния период за предотвратяване на усложнения (например емболизация на бъбречната артерия за бъбречен тумор за последваща нефректомия на „сух бъбрек“).

Специални методи за борба с кървенето

Механичните методи за спиране на кървенето включват определени видове операции: спленектомия при паренхимно кървене от далака, стомашна резекция при кървене от язва или тумор, лобектомия при белодробен кръвоизлив и др.

Един от специалните механични методи е използването на обтураторна сонда за кървене от варици на хранопровода - доста често усложнение на чернодробни заболявания, придружени от синдром на портална хипертония. Използва се сонда Blackmore, оборудвана с два маншета, като долният се фиксира в сърдечната част на стомаха, а горният, когато се надуе, притиска кървящите вени на хранопровода.

Съдов шев и съдова реконструкция

Съдовият шев е доста сложен метод, който изисква специално обучение на хирурга и определени инструменти. Използва се при увреждане на големи магистрални съдове, спирането на кръвотока през които би довело до неблагоприятни последици за живота на пациента. Има ръчни и механични шевове. Напоследък по-често се използва ръчно шиене.

Ориз. 5-12.Техника за съдов шев на Carrel

Методът за прилагане на съдов шев според Carrel е показан на фиг. 5-12. Обикновено се използва атравматичен нерезорбируем шев (нишки?? 4/0-7/0 в зависимост от калибъра на съда).

При различни видове увреждания на съдовата стена се използват различни възможности за реконструктивна интервенция на кръвоносните съдове: страничен шев, страничен пластир, резекция с анастомоза от край до край, протезиране (подмяна на съд), шунтиране (създаване на байпас за кръв) .

При реконструкция на кръвоносни съдове като протези и шънтове обикновено се използват автовенозна вена, автоартерия или синтетичен материал. За такава съдова операция трябва да бъдат изпълнени следните изисквания:

Висока степен на плътност;

Липса на смущения в кръвния поток (констрикции и турбулентност);

Възможно най-малко шевни материали в лумена на съда;

Прецизно съвпадение на слоевете на съдовата стена.

Трябва да се отбележи, че сред всички методи за спиране на кървенето най-добрият е прилагането на съдов шев (или реконструкция на съда). Само при този метод кръвоснабдяването на тъканите се запазва напълно.

Физически методи

Когато започваме да представяме други, немеханични методи за спиране на кървенето, трябва да се отбележи, че те се използват само за кървене от малки съдове, паренхимни и капилярни, тъй като кървенето от средна или голяма вена и особено артерия може да бъде само спря механично.

Физическите методи иначе се наричат ​​термични, тъй като се основават на използването на ниска или висока температура.

Излагане на ниска температура

Механизмът на хемостатичния ефект на хипотермията е спазъм на кръвоносните съдове, забавяне на кръвния поток и съдова тромбоза.

Локална хипотермия

За предотвратяване на кървене и образуване на хематоми в ранния следоперативен период, поставете леден компрес върху раната за 1 - 2 часа.Методът може да се използва при кървене от носа (леден пакет на носа), стомашен кръвоизлив (леден пакет в епигастричния регион). В случай на стомашно кървене е възможно също да се въведат студени (+4 ° C) разтвори в стомаха чрез сонда (обикновено се използват химични и биологични хемостатици).

Криохирургия

Криохирургията е специална област на хирургията, основана на използването на много ниски температури. Локалното замразяване се използва при операции на мозъка, черния дроб и при лечение на съдови тумори.

Излагане на висока температура

Механизмът на хемостатичния ефект на високата температура е коагулация на протеина на съдовата стена, ускоряване на съсирването на кръвта.

Използване на горещи разтвори

Методът може да се прилага по време на операция. Например при дифузно кървене от рана, паренхимно кървене от черния дроб, леглото на жлъчния мехур и др. В раната се поставя кърпа, навлажнена с горещ физиологичен разтвор. След 5-7 минути салфетките се отстраняват и се следи надеждността на хемостазата.

Диатермокоагулация

Диатермокоагулацията е най-често използваният физикален метод за спиране на кървенето. Методът се основава на използването на

високочестотни вълни, водещи до коагулация и некроза на съдовата стена в мястото на контакт с върха на устройството и образуване на кръвен съсирек. Без диатермокоагулация не е възможна нито една сериозна операция. Методът ви позволява бързо да спрете кървенето от малки съдове и да оперирате „суха рана“, без да оставяте лигатури (чуждо тяло) в тялото. Недостатъци на метода на електрокоагулацията: неприложим е при големи съдове, ако прекомерната коагулация е неправилна, възниква обширна некроза, което усложнява последващото зарастване на рани. Методът може да се използва при кървене от вътрешни органи (коагулация на кървящ съд в стомашната лигавица чрез фиброгастроскоп) и др. Използва се и за отделяне на тъкани с едновременна коагулация на малки съдове (инструментът е „електронен нож“), което значително улеснява редица операции, тъй като разрезът по същество не е придружен от кървене.

Въз основа на антибластичните съображения, електрическият нож намира широко приложение в онкологичната практика.

Лазерна фотокоагулация, плазмен скалпел

Методите се класифицират като нови технологии в хирургията и са базирани на същия принцип като диатермокоагулацията (създаване на локална коагулационна некроза), но позволяват по-дозирано и щадящо спиране на кървенето. Това е особено важно при паренхимно кървене. Този метод се използва и за разделяне на тъкани (плазмен скалпел). Лазерната фотокоагулация и плазменият скалпел са високоефективни и подобряват възможностите на традиционната и ендоскопската хирургия.

Химични методи

Според метода на приложение всички химични методи се разделят на локални и общи (или резорбтивни).

Местни хемостатични средства

Местните хемостатични средства се използват за спиране на кървене в рана, от лигавицата на стомаха и други вътрешни органи. Основните лекарства са както следва:

1. Водородният прекис се използва при кървене от рана. Лекарството ускорява образуването на тромби.

2. Вазоконстриктори (епинефрин) се използват за предотвратяване на кървене при екстракция на зъб, инжектирани в субмукозния слой при стомашно кървене и др.

3. Инхибитори на фибринолизата (аминокапронова киселина) се инжектират в стомаха при стомашно кървене.

4. Желатиновите препарати (gelaspon) са гъби, направени от разпенен желатин. Те ускоряват хемостазата, тъй като при контакт с желатин тромбоцитите се увреждат и се освобождават фактори, които ускоряват образуването на кръвен съсирек. Освен това имат тампониращ ефект. Използва се за спиране на кървене в операционна зала или случайна рана.

5. Восъкът има тампониращи свойства. Използва се за покриване на увредени плоски кости на черепа (по-специално по време на операция за краниотомия).

6. Карбазохром се използва при капилярно и паренхимно кървене. Намалява съдовата пропускливост и нормализира микроциркулацията. Нанесете кърпички, навлажнени с разтвора, върху повърхността на раната.

7. Caprofer се използва за напояване на стомашната лигавица по време на кървене от ерозии и остри язви (по време на ендоскопия).

Кръвоспиращи вещества с резорбтивно действие

В тялото на пациента се въвеждат хемостатични вещества с резорбтивен ефект, което води до ускоряване на процеса на тромбоза на увредените съдове. Основните лекарства са изброени по-долу.

1. Инхибитори на фибринолизата (аминокапронова киселина). Понастоящем ефективността на това лекарство като резорбтивен хемостатичен агент се счита за съмнителна.

2. Калциев хлорид - използва се при хипокалциемия, тъй като калциевите йони са един от факторите на системата за кръвосъсирване.

3. Веществата, които ускоряват образуването на тромбопластин (например натриев етамзилат), също нормализират пропускливостта на съдовата стена и микроциркулацията.

4. Вещества със специфично действие. Например, използването на окситоцин за маточно кървене: лекарството предизвиква свиване на мускулите на матката, което намалява лумена на съдовете на матката и по този начин помага за спиране на кървенето.

5. Синтетичните аналози на витамин К (менадион натриев бисулфит) насърчават синтеза на протромбин. Показан за чернодробна дисфункция (например холемично кървене).

6. Вещества, които нормализират пропускливостта на съдовата стена (аскорбинова киселина, рутозид, карбазохром).

Биологични методи

Биологичните методи за спиране на кървенето също могат да бъдат местни или общи.

Местни методи

Местните биологични методи са разделени на два вида:

Използване на собствените тъкани на тялото;

Използване на продукти от биологичен произход.

Използване на собствените тъкани на тялото

Най-често използваните са мастна (част от оментума) и мускулна тъкан, богата на тромбопластин. Свободно парче от тези тъкани или кичур (ламбо) върху съдова дръжка се фиксира към желаната област. В този случай се получава известен тампониращ ефект. Така в случай на капилярно кървене в коремната кухина (например при паренхимно кървене от черния дроб) към мястото на кървене се фиксира оментумна клапа; по време на трепанация на тръбна кост получената кухина се запълва с изместен близък мускул и т.н.

Използване на биологични продукти

Използват се хомо- и хетерогенни компоненти на кръвната плазма (предимно коагулационни фактори), понякога с добавяне на колаген, който има собствена хемостатична активност.

Основните лекарства са изброени по-долу.

1. Тромбинът се използва само локално (!) под формата на прах или разтвор. Включва се в други хемостатични средства (хемостатични гъби, хемостатична памучна вата и др.). В комбинация с други биологични и химични средства се използва при стомашно кървене (въвеждане през сонда на охладена смес от аминокапронова киселина, тромбин и фибриноген).

2. Фибриногенът в чист вид не се използва като локално хемостатично средство. Заедно с тромбина, той е част от локални хемостатични средства и фибринови лепила.

Последните обикновено се състоят от тромбин, фибриноген, калциеви соли, фактор XII на коагулационната система, те се приготвят от отделни компоненти ex tempore.Медицинските лепила се използват за запечатване на ожулвания, спиране на кървене от черния дроб, далака и белите дробове (Tissel, Beriplast, Tissukol, Fibrinkleber).

3. Хемостатичната гъба е лиофилизирана плазма. Различните му видове също съдържат допълнително тромбин, калциеви йони, понякога инхибитори на фибринолизата (хемостатична гъба с аминокапронова киселина), антисептици (биологичен антисептичен тампон) и могат да имат тъканна основа (хемостатична марля). Те се използват за спиране на паренхимно и капилярно кървене и имат доста висока хемостатична активност.

Общи методи

Биологичните методи за общо приложение са агенти от биологичен произход, които усилват образуването на тромби. Основните лекарства са изброени по-долу.

1. Инхибитори на фибринолизата (апротинин).

2. Фибриноген.

3. Преливане на кръвни продукти (хемостатична доза 250 ml).

4. Преливане на кръвна плазма.

5. Трансфузия на тромбоцитна маса (особено при заболявания, които нарушават броя и функцията на тромбоцитите - болест на Werlhof и др.).

6. Антихемофилна плазма, антихемофилен криопреципитат (използва се при лечение на хемофилия А и В, болест на фон Вилебранд).

Концепцията за комплексно лечение

Тактика при кървене

По принцип лечението на пациент с кървене се състои от следните стъпки:

1. Определяне на показанията за операция и възможността за механично спиране на кървенето.

2. Определяне на възможността за осигуряване на локален хемостатичен ефект (коагулация на съд на дъното на язвата, прилагане на студено

хемостатични разтвори, използването на местни фактори от биологично естество).

3. Комплексно консервативно лечение.

Комплексна хемостатична терапия

Комплексното консервативно лечение включва четири части: 1. Заместителна терапия (възстановяване на кръвен обем и еритроцитна маса). При провеждане на заместителна терапия първо трябва да се вземе предвид обемът на кръвозагубата (Таблица 5-8).

Таблица 5-8.Заместваща терапия при загуба на кръв:

* При възрастни хора и с придружаващи заболявания е възможно преливане на кръв до 500 ml.

2. Самата хемостатична терапия (използване на химични и биологични методи на общо действие).

3. Борба с ацидозата (преливане на 150-300 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат).

4. Симптоматична терапия, насочена към поддържане на функциите на основните органи и системи на тялото (предимно сърдечно-съдовата система, белите дробове и бъбреците).

Всички методи за окончателно спиране на кървенето обикновено се разделят на механични, физични, химични и биологични.

Механични методи за окончателно спиране на кървенето

Превръзка под налягане.Методът се състои в прилагане на стегната кръгла или спирална превръзка върху крайника в проекцията на раната. Този метод може да служи като начин за окончателно спиране на кървенето в случай на външно капилярно кървене и увреждане на сафенозните вени.

Тампонада на рани.Като начин за окончателно спиране на кървенето може да се използва тампонада:

• с капилярно външно кървене;
• при увреждане на подкожни и малки дълбоки вени с колатерали;
• за незначително паренхимно кървене.

При външно кървене(при наличие на рана), тампонадата може да се използва само като необходима мярка. В някои случаи тампонадата може да се използва като последен етап от хирургичното лечение, например, ако има неудържимо капилярно кървене поради нарушение на системата за коагулация на кръвта (дифузно кървене).

За паренхимно кървенетампонада се използва по-често. Краищата на тампоните се извеждат през допълнителни разрези.

При кървене от носаможе да се наложи тампонада. Има предна и задна тампонада: предната се извършва през външните носни проходи, техниката за извършване на задната е показана на фиг. 18. Почти винаги се получава стабилна хемостаза.

Ориз. 18.Метод на задната тампонада на носната кухина: а - преминаване на катетър през носа и извеждането му през устната кухина навън; b - закрепване на найлонова нишка с тампон към катетъра; в - обратно изтегляне на катетъра с прибиране на тампона.

Лигиране на кръвоносни съдове в раната.

Лигирането на съда в раната, директно на мястото на нараняване, със сигурност е за предпочитане. Този метод за спиране на кървенето нарушава кръвоснабдяването на минимално количество тъкан. Най-често по време на операцията хирургът прилага хемостатична скоба върху съда и след това лигатура (временният метод се заменя с фенестративен метод). В някои случаи, когато съдът е видим преди повреда, той се пресича между две предварително поставени скоби. Алтернатива на лигирането може да бъде изрязване на съдове - поставяне на метални скоби върху съда с помощта на специална машинка. Този метод се използва широко в ендоскопската хирургия.

Зашиване на съд в рана.В случаите, когато кървящият съд не излиза над повърхността на стената на раната и е невъзможно да се захване със скоба, нанесете Z-образен шев около съда през околните тъкани, последвано от затягане на конеца - т.н. наречено зашиване на съда (фиг. 19).

Ориз. 19.

Изрязване.При кървене от трудни или невъзможни за превързване съдове се използва клипсиране - притискане на съдовете със сребристи метални скоби. След окончателното спиране на интракавитарното кървене се отстранява част от органа (например резекция на стомаха с кървяща язва) или целия орган (спленектомия за разкъсване на далака). Понякога се поставят специални шевове, например, на ръба на увреден черен дроб.

Лигиране на съдове "навсякъде".Същността на метода е, че съдът се разкрива чрез допълнителен разрез и се лигира над мястото на увреждане. Говорим за лигиране на голям, често основен ствол в близост до мястото на нараняване. В този случай лигатурата много надеждно блокира кръвния поток през главния съд, но кървенето, макар и по-малко сериозно, може да продължи поради колатерали и обратен кръвен поток. Най-важният недостатък на лигирането на съд по дължината му е лишаването от кръвоснабдяване на по-голям обем тъкан, отколкото при лигиране на рана. Този метод е фундаментално по-лош, той се използва като принудителна мярка.

Има две индикации за лигиране на съда по дължината му.

• Повреденият съд не може да бъде открит, което се случва при кървене от голяма мускулна маса (масивно кървене от езика - лигирана е лингвалната артерия на шията в триъгълника на Пирогов, кървене от мускулите на седалището - лигирана е вътрешната илиачна артерия, и т.н.).
• Вторично арозивно кървене от гнойна или гнилостна рана (превръзката на раната е ненадеждна, тъй като е възможна корозия на пънчето на съда и повтарящо се кървене, освен това манипулациите в гнойна рана ще допринесат за прогресирането на възпалителния процес).

В тези случаи, в съответствие с топографско-анатомичните данни, съдът се експонира и лигира по протежение на дължината, проксимално на зоната на увреждане.

Ориз. 20.Методи за окончателно спиране на кървенето от съд: а - прилагане на лигатура; б - електрокоагулация; в - лигиране и пресичане на съда на разстояние; d - лигиране на съда по дължината му; d - пункция на съда.

Прилагане на съдов шев.Това е основният метод за крайна хемостаза в случай на увреждане на големи съдове. Досега най-често се използва ръчен шев, за който се използват синтетични конци с атравматични игли.

Ориз. 21.

Съдовият шев е доста сложен метод, който изисква специално обучение на хирурга и определени инструменти (фиг. 22). Използва се при увреждане на големи магистрални съдове, спирането на кръвотока през които би довело до неблагоприятни последици за живота на пациента. Има ръчни и механични шевове. Съдовият шев трябва да бъде силно запечатан и да отговаря на следните изисквания: не трябва да нарушава кръвния поток (без стеснения или турбулентност) и трябва да има възможно най-малко шевни материали в лумена на съда.

При различни видове увреждане на съдовата стена се използват различни възможности за реконструктивна интервенция на кръвоносните съдове: страничен шев, страничен пластир, резекция с анастомоза от край до край, протезиране (подмяна на съд), байпас (създаване на байпас за кръв ). Страничен съдов шев се прилага, когато има тангенциална рана на съд. След прилагане шевът се укрепва с фасция или мускул. При съдова реконструкция като присадки (протези и шънтове) обикновено се използват автовени, автоартерии или съдови протези, направени от синтетични материали.

Изкуствена съдова емболизация.Методът се класифицира като ендоваскуларна хирургия. Понастоящем са разработени и внедрени методи за изкуствена съдова емболизация за спиране на белодробно, стомашно-чревно кървене и кървене от бронхиални артерии и мозъчни съдове. Според техниката на Seldinger феморалната артерия се катетеризира, катетърът се довежда до зоната на кървене, инжектира се контрастно средство и мястото на увреждане се идентифицира с помощта на рентгенови лъчи (диагностичен етап). След това изкуствен ембол (полистирен, силикон) се вкарва през катетър до мястото на нараняване, затваряйки лумена на съда и причинявайки бърза тромбоза. На мястото на емболизацията впоследствие се образува тромб. Методът е малотравматичен и позволява да се избегне сериозна хирургична интервенция, но показанията за него са ограничени, освен това е необходимо специално оборудване и квалифицирани специалисти. Емболизацията се използва както за спиране на кървенето, така и в предоперативния период за предотвратяване на усложнения (например емболизация на бъбречната артерия за бъбречен тумор за последваща нефректомия на „сух бъбрек“).

Специални методи за борба с кървенето.Механичните методи за спиране на кървенето включват определени видове операции: спленектомия при паренхимно кървене от далака, гастректомия при кървене от язва или тумор, лобектомия при белодробен кръвоизлив и др.

Сонда Блекмор.Един от специалните механични методи е използването на обтураторна сонда Blackmore за кървене от варици на хранопровода - доста често усложнение на чернодробни заболявания, придружени от синдром на портална хипертония. Blackmore тръба, която е стомашна тръба с два балона, надути през отделни канали, разположени в края й и обграждащи сондата под формата на маншети. Първият (долен, стомашен) балон, разположен на 5-6 см от края на сондата, когато е надут, има формата на топка, вторият балон, разположен непосредствено зад първия, има формата на цилиндър. Сонда с ненапомпани балони се вкарва в стомаха до третата маркировка. След това долният балон се надува чрез вкарване на 40 - 50 ml течност и сондата се издърпва нагоре, докато надутият балон се вклини в кардиалната част на стомаха. След това се надува горният балон, разположен в хранопровода, като се вкарват 50 - 70 ml течност. Така вените на сърдечната част на стомаха и долната трета на хранопровода се притискат от надути балони към стените на органите и кървенето от тях спира (фиг. 23).

Ориз. 23.Сонда Blackmore за езофагеално кървене от разширени вени на хранопровода: а - преди надуване на балоните с вода; b - след прилагане на течност

Методите за окончателно спиране на кървенето условно се разделят на:

· механични;

· физически (термични);

· химически;

· биологични;

· комбинирани.

Те могат да бъдат местен, насочени към съдовете и кървящата повърхност на раната, и общ, засягащи хемостатичната система. Изборът на всеки метод зависи от естеството на кървенето. При външно кървене се използват предимно механични методи, докато при вътрешно кървене се използват всички методи, включително хирургическа интервенция с различни методи за спиране на кървенето. Окончателното спиране на кървенето обикновено се извършва в лечебно заведение .

Механични методиНай-често се използва по време на операции и наранявания. Най-често срещаният и надежден метод за спиране на кървенето е лигиране на съд в рана . За целта съдът се хваща с хемостатична скоба и след това се завързва (лигира) с копринен, найлонов или друг конец. Необходимо е да се лигират двата края на съда, тъй като ретроградното кървене може да бъде доста тежко. Вариант за лигиране на съд в рана е да се зашиване заедно с околните тъкани, които се използват при невъзможност за изземване и изолиране на съда в изолация, както и за предотвратяване на изплъзване на лигатури.

Лигиране на съдове от разстояние използва се, когато е невъзможно да се лигира съд в рана (в случай на вторично кървене от инфектирана рана поради арозия на съда), както и за предотвратяване на тежко кървене по време на операция. Предимството на този метод е, че операцията се извършва далеч от раната върху непокътнати съдове.

В момента се използва широко по време на операции. изрязванесъдове - захващането им с метални скоби от неръждаема стомана с помощта на специални инструменти.

Кървенето от малки съдове може да бъде спряно дълго натискане хемостатични скоби, които се поставят върху съдовете в началото на операцията след разрязване на кожата и подкожната тъкан и се отстраняват в края. Още по-добре е да комбинирате този метод с усукване (усукване по оста) на кръвоносните съдове, предназначено да ги смачка и залепи интимата, което допринася за образуването на кръвни съсиреци в тях.

Когато не е възможно да използвате други методи за окончателно спиране на кървенето, използвайте плътна тампонада марлен тампон. Този метод трябва да се счита за принудителен, тъй като в случай на гнойни усложнения тампонът възпрепятства изтичането на съдържанието на раната и може да допринесе за развитието и разпространението на инфекция на раната. В тези случаи тампоните се отстраняват едва след 3 до 7 дни, за да се предотврати подновяване на кървенето. Те трябва да се отстраняват бавно и много внимателно.

Методи финал спиране на кървенето също са съдов шев и съдово протезиране .

През последните години са разработени и въведени методи за ендоваскуларна емболизация на съдове, като под рентгенов контрол се вкарва катетър в кървящ съд и през него се вкарват емболи (топчета от синтетични полимерни материали), затварящи лумена на съда, като по този начин спира кървенето. На мястото на емболизацията впоследствие се образува тромб.

Физичен (термичен) методспирането на кървенето се основава на използването както на високи, така и на ниски температури.

Топлина предизвиква коагулация на протеини и ускорява образуването на тромби. При кървене от мускули, паренхимни органи и кости на черепа се използват тампони, навлажнени с горещ физиологичен разтвор (45 - 50 ° C). Широко използван диатермокоагулация, въз основа на използването на високочестотни токове, което е основният термичен метод за спиране на кървенето в случай на увреждане на кръвоносните съдове, подкожната мастна тъкан и мускулите. Използването му обаче изисква известна предпазливост, за да не причини изгаряния и некроза на кожата. В тази връзка е ефективен метод за спиране на кървенето, включително от паренхимни органи лазерна фотокоагулация , която има редица предимства пред електрокоагулацията. Позволява например да се избегне преминаването на електрически ток през тъканите и механичния контакт между тях и електрода, да се дозира и равномерно разпределя енергията в светлинното петно, както и да се извършва постоянен визуален контрол, тъй като зоната на кървене не е покрити от електрода.

Ниска температура причинява спазъм на кръвоносните съдове, свиване на околните тъкани, което допринася за образуването на съсиреци и кръвни съсиреци. Студът се използва за подкожни хематоми, интраабдоминално кървене, когато заедно с други методи за спиране на кървенето се прилага леден пакет. Студът се използва при операции (криохирургия) на силно васкуларизирани органи (мозък, черен дроб, бъбреци), особено при отстраняване на тумори.

Химични методиСпирането на кървенето се основава на употребата на различни лекарства, които имат вазоконстрикторен ефект и повишават съсирването на кръвта. Локалното използване на редица лекарства (разтвор на водороден прекис, калиев пермангонат, сребърен нитрат) може да помогне за намаляване на кървенето, но не е достатъчно ефективно. За спиране на язвено кървене от стомаха и дванадесетопръстника успешно се използва капрофер, съдържащ редуцирано желязо Fe³+ и &- аминокапронова киселина.

Най-често срещаното вазоконстрикторно лекарство Използват се адреналин-репинефрин, мезатон и ефедрин. В гинекологичната практика, за кървене от матката, те използват питуитрин, окситацин. Сред лекарствата, които влияят на съсирването на кръвта, те използват етамзилат (дицинон). Неговият хемостатичен ефект е свързан с активиращ ефект върху образуването на тромбопластин. Освен това се използва разтвор калциев хлорид, викасол . За предотвратяване на кървене, свързано с фибринолиза, може да се използва аминокапронова киселина като инхибитор на плазминогенния активатор.

Биологични методиспирането на кървенето се основава на използването на биологични лекарства общ И местен действия.

Общо действие:

Прясно замразена плазма, криопреципитат (донорно лекарство, съдържащо протеинови фактори на кръвосъсирването), тромбоцитен препарат. Витамин Р (рутин) и С (аскорбинова киселина), които намаляват пропускливостта на съдовата стена. Фибриноген, който действа добре при хипо- и афибриногенемия, инхибитори на протеолитични ензими от животински произход (тразилол, пантрипин и др.), Използва се при кървене, свързано с повишена активност на фибринолитичната система. Суха антихемофилна плазма и антихемофилен глобулин се използват при кървене, дължащо се на хемофилия.

Местно действие:

Обикновено се използват при капилярно и паренхимно кървене. Тези средства включват: тромбин, който е сух протеинов препарат от кръвната плазма на донора и насърчава бързото образуване на кръвен съсирек; фибринова гъба, която е направена от фибрин и импрегнирана с тромбин, тя приляга плътно към кървящата повърхност и създава добра хемостаза; сухата плазма (серум) е под формата на свободно течащ прах и се поръсва върху кървящата повърхност за постигане на хемостаза; фибриновата пяна се приготвя от фибриноген и тромбин и също се нанася върху кървящата повърхност, фибриновият прах се приготвя от фибрин от говеда кръв с добавяне на антисептици, използва се главно за кървене от инфектирани рани на меките тъкани и костите.Желатиновата гъба причинява главно хемостаза механично, тъй като, за разлика от хемостатичната гъба, не се разтваря.

Биологичен антисептичен тампон (BAT)приготвен от кръвна плазма с добавка на желатин, кръвосъсирващи и антимикробни агенти, поради което може да се използва за лечение на инфектирани рани.

За подобряване на хемостатичния ефект се комбинират различни методи за спиране на кървенето . Комбинирани методи са много разнообразни и ефективни и се използват най-често в практиката. Кървенето е задължителен признак на всяка рана, всяка операция, евентуално нараняване. Кървенето е състояние, което в момента застрашава живота на пациента и изисква бързи професионални действия, насочени към спирането му. Едва след спиране на кървенето може да се мисли, разсъждава, да се изследва допълнително и т.н. Това е възможно само с абсолютния професионализъм на медицинския персонал, базиран на добри практически и теоретични познания.

Значението на компетентността на медицинската сестра при оказване на помощ при кървене.

Спирането на кървенето е важен елемент от осигуряването както на сестринска (предболнична), така и на квалифицирана медицинска помощ. Професионалната компетентност на медицинската сестра по този въпрос е набор от професионални знания, умения, професионални и личностни качества, които определят вътрешната готовност на медицинската сестра да извършва професионални дейности в спешни случаи въз основа на квалификационни изисквания и морални и етични стандарти.

Адекватното спиране на загубата на кръв често спасява живота на човек, предотвратявайки развитието на шок и улеснявайки последващото възстановяване.

ЛЕКЦИЯ.

Тема: Основи на трансфузиологията.

Ролята на знанията за основите на трансфузиологията в работата на медицинската сестра.

Значението и ролята на знанията за основите на трансфузиологията в работата на медицинската сестра е една от важните и актуални теми днес. Трансфузиологията е наука, чието знание днес е търсено във всички отрасли на професионалната дейност, по един или друг начин свързани с хората. Това се отнася особено за хирургичните професии, чийто обект е човек. Уникалността на знанията на медицинската сестра за основите на трансфузиологията е да оказва помощ не само на индивид, болен или здрав, но и на всички пациенти, нуждаещи се от кръвопреливане, което помага за възстановяване на здравето му в следоперативния период или след травматична загуба на кръв, с които човек не може да се справи без външна помощ и това трябва да се направи по такъв начин, че да му помогне да си възвърне независимостта възможно най-скоро. Очевидно е, че без познаване на трансфузиологията много от тези проблеми биха били невъзможни за решаване.

1. Понятието трансфузиология.

Най-важният компонент на съвременната медицинска наука и практика е трансфузиолози аз – раздел на клиничната медицина, който изучава въпросите на кръвопреливането и неговите препарати, както и течности за заместване на кръв и плазма.Трансфузиологията е преминала през вековен път на развитие. Още в древността е било забелязано и се е оказало очевидно, че при загуба на кръв раненият умира. Тогава това ни накара да мислим за някакъв вид „жизнена сила“, да приемем кръвта като „жизнен сок“. Правени са опити по някакъв начин да се замени загубата на кръв и понякога да се използва за лечение на болести и удължаване на живота. Въпреки факта, че доктрината за кръвопреливане датира от векове, този проблем е решен много по-късно. Голямата работа на много учени по света, включително и наши сънародници, донесе богати плодове и допринесе за прогреса на хирургията, терапията и други клинични науки. Задачите на трансфузиологията са разнообразни. В клинично отношение те включват дефиниране на показания и противопоказания, обосновка на методите и тактиката за използване на трансфузионни агенти при различни патологични състояния. Преливането на кръв, нейните компоненти и кръвни продукти, както и кръвни заместители, е най-ефективното средство за попълване на загубата на кръв и е част от комплекс от мерки за лечение на шок, изгаряне, анемия и други заболявания.

2. История на развитието на трансфузиологията.

Историята на развитието може да бъде разделена на четири периода.

I. Период. Древна - беше най-дългата и най-бедната по отношение на факти, обхващащи историята на употребата на кръвта за медицински цели. Вярата в кръвопреливането била толкова голяма, че през 1492 г. папа Инокентий VIII решил да си прелее кръв, за да удължи живота си, опитът не бил успешен и папата починал. Хипократ е писал за ползите от смесването на кръвта на болни хора с кръвта на здрави хора. Първото споменаване на успешното използване на кръв при лечението на рани е намерено в ръкописна медицинска книга от 11 век. на грузински. Книгата на Либавий, публикувана през 1615 г., за първи път описва преливането на кръв от човек на човек чрез свързване на техните съдове със сребърни тръби.

II.Период.Началото на периода се свързва с откриването от Харви на закона за кръвообращението през 1628 г. Оттогава, благодарение на правилното разбиране на принципите на движение на кръвта в живия организъм, вливането на лекарствени разтвори и кръвопреливането са получили анатомични и физиологична обосновка. През 1666 г. доклад на видния анатом и физиолог Ричард Лоуър беше обсъден в Кралското общество в Лондон; той беше първият, който напълно успешно прелива кръв от едно куче на друго. Първото кръвопреливане от животно на човек е извършено през 1667 г. във Франция от придворния лекар на Луи XIV Дени, професор по философия и математика, който по-късно става професор по медицина. Първото споменаване на кръвопреливане за рани принадлежи на I.V. Буялски (1846), хирург и анатом, професор в Медико-хирургическата академия, един от поддръжниците на кръвопреливането в Русия. През 1865 г. V.V. Сутугин, руски лекар и изследовател, защити докторската си дисертация „За кръвопреливането“, той излезе с идеята за запазване на кръвта. Въпреки редица убедителни експериментални и клинични изследвания на нашите сънародници, кръвопреливането в клиничната практика през последната четвърт на 19 век. беше използван рядко и след това спря напълно.

III. Месечен цикъл.През 1901 г. виенският бактериолог Карл Ландщайнер установява разделянето на хората на групи според изосерологичните свойства на тяхната кръв и описва три човешки кръвни групи. Четвъртият е описан от автора като изключение.

През 1930 г. е удостоен с Нобелова награда. През 1940 г. Карл Ландщайнер, заедно с американския трансфузиолог и имунолог Винер, откриват друга важна характеристика на кръвта, наречена Rh фактор. Чешкият лекар, професор по неврология и психиатрия в Пражкия университет, Ян Янски, идентифицира четири човешки кръвни групи през 1907 г., което потвърждава откритието на Ландщайнер. През 1921 г. на конгрес на американски бактериолози, патолози и имунолози беше решено да се използва номенклатурата на кръвните групи, предложена от Jansky. Друго важно откритие е направено през 1914-1915 г., когато почти едновременно V.A. Юревич (в Русия), Хустин (в Белгия), Аготе (в Аржентина), Луисън (в САЩ) са използвали натриев цитрат за стабилизиране на кръвта.

Във връзка с откриването на кръвните групи и въвеждането на натриев цитрат в практиката, интересът към кръвопреливането в клиничната практика рязко се увеличи. Направените открития позволиха да се нарече този период от историята на кръвопреливането научен.

IV. Месечен цикъл.Още в началото на този период през 1924 г. С.С. На Брюхоненко беше предложен кардиопулмонален байпас „автожектор“. За първи път в света са разработени нови методи за кръвопреливане, като трансфузия на следсмъртна кръв (Шамов В.Н., 1929; Юдин С.С., 1930), плацентарна (Малиновски С.С., 1934), отпадъчна кръв (Спасокукоцки С.И. , 1935) . От средата на 20-ти век в различни страни започват изследвания за създаването на кръвни заместители. Понастоящем доктрината за кръвозаместващите течности представлява отделен проблем, тясно свързан с проблема за кръвопреливането. Понастоящем във всички цивилизовани страни по света съществува и непрекъснато се усъвършенства държавна система за кръвна служба, неразделна част от която е кръвната служба на въоръжените сили, предназначена да задоволи автономно нуждите от кръв на военномедицинските институции в мирно време и война.

3. Концепцията за антигенна структура, кръвни групи и Rh фактор като основна система антиген-антитяло на човека.

Окончателното спиране на кървенето може да бъде механично, физично, химично и биологично.

Механични методи за спиране на кървенето се извършват в съблекалня или операционна зала по време на хирургична обработка на рана или по време на операция и се състоят от следното:

а) затягане на съда със скоба, последвано от прилагане на лигатура;

б) в случай на опасност от изплъзване на лигатурата, те използват метода на пробиване на съда, т.е. преди завързване конецът се прекарва през стената на съда или околната тъкан с хирургическа игла и след това се прекарва около съда и вързани;

в) лигиране на съда по дължината му.

В случай на дифузно кървене от рана, когато е невъзможно да се спре кървенето дори чрез зашиване на тъканите в масата, се използва методът за лигиране на съда, захранващ тази област навсякъде. За да направите това, съдът се разкрива с отделен разрез над раната и се превързва.

В случай на нараняване на големи големи съдове, запазването на жизнеспособността на органа зависи от продължителността на исхемията. Както е известно, необратимите промени започват 2-4 часа след началото на исхемията, поради което при спиране на кървенето, за да се запази жизнеспособността на крайника (временно възстановяване на кръвоснабдяването), се използва методът на временен интраваскуларен байпас. Техниката е проста и се състои във въвеждане на плътно еластична тръба в лумена на увредената артерия и фиксиране на краищата й с лигатури. Такъв „шунт“ може да функционира от няколко часа до един ден.

Идеалният начин за спиране на кървенето при увреждане на големи съдове е съдов шев, който възстановява непрекъснатостта на съдовото легло. Необходимо условие за прилагане на съдов шев е наличието на съдови скоби, атравматични игли и познанията на хирурга за техниката на съдовия шев.

Съществуват два вида съдов шев: страничен и циркулярен. Страничен шев се използва за маргинални рани на съд, извършвайки надлъжно (ако размерът на лумена на съда позволява) или напречно зашиване на лумена. В случай на маргинален дефект на артерията може да се използва пластир от автовена или синтетичен материал, който да го замести. В случай на пълно прекъсване или пресичане на артерията, нейните краища се изолират и се поставят два атравматични конеца в два противоположни края на съда, последните се събират, конците се завързват и се използват като държачи, краищата на съда са зашити заедно с непрекъснат увиващ шев. Ако има значителен дефект в съда, неговата непрекъснатост се възстановява с алопротеза. При налагане на съдов шев и липса на държач за съдова игла може да се използва директна скоба.

Физически начини за спиране на кървенето се състои в използването на високи и ниски температури. Кръвоспиращият ефект на високата температура се основава на нейния свиващ ефект върху съдовете, като при значителни нива тъканните протеини и кръвта се съсирват. За тази цел най-често се използва изотоничен разтвор на натриев хлорид, загрят до 45-50 ° C. В момента електрокоагулацията е широко разпространена - един електрод на коагулатора под формата на оловна плоча е плътно фиксиран към крайника през марля навлажнен с изотоничен разтвор на натриев хлорид, вторият електрод е свободен и когато докосне хемостатичната скоба, настъпва коагулация на съда. В медицинската практика започва да се използва лазерен лъч като скалпел, който позволява безкръвна операция. Ниската температура действа подобно на високата температура, причинявайки спазъм или коагулация на тъканите в зависимост от величината. За тази цел се използват лед, кристализиран въглероден диоксид (сух лед) и течен азот.

Химични методисе делят на външни и вътрешни хемостатици. Като външно средство се използват 3-5% разтвор на водороден прекис, разтвор на адреналин 1: 1000 и др.Вътрешните средства се състоят от две групи: тези, които предизвикват съдова контракция (препарати от мораво рогче, адреналин, норепинефрин, мезатон, и др.) и такива, които повишават съсирването на кръвта (викасол, калциев хлорид, желатин, аминокапронова киселина, хемофобин и др.).

Биологичните методи за спиране на кървенето се основават на външната и вътрешната употреба на кръвни продукти и неговите компоненти (хемостатична гъба, фибринов филм, фракционна трансфузия на малки дози кръв, фибриноген, прясна плазма).

Правила за окончателно спиране на кървенето

Методи

• лигиране на кървящи съдове
• лигиране на кръвоносните съдове навсякъде
• зашиване на повредения съд
• тампонада на рани

Физикални методи за окончателно спиране на кървенето

• прилагане на високи и ниски температури и високочестотни токове
• Напояване на кървящата област на тъканта с горещ (45-500 С) изотоничен разтвор на натриев хлорид
• студ (пакет с лед, студена вода под формата на компреси)
• електрокоагулация (устройството се основава на действието на високочестотни токове)
• електрически нож за операции на паренхимни органи

Лекарства за спиране на кървенето

Химико-фармацевтичните средства за спиране на кървенето се използват за повишаване на кръвосъсирването и свиване на кръвоносните съдове. Тези хемостатични средства се разделят на вътрешни и външни или локални. За това се използват различни лекарства. Локално действие. Вазоконстриктори: адреналинИ ефедрин. Кръвоспиращи средства (хемостатици): 3% разтвор на водороден прекис. Общи хемостатични средства: 5% аминокапронова киселина интравенозно, 10% калциев хлорид интравенозно, 1% разтвор на викасол (витамин К) интрамускулно

Биологични методи за спиране на кървенето

• тъканна тампонада
• витамин К(викасол)
• хемостатична гъба, марля
• преливане на малко количество кръв (50-100 ml)
• инжектиране на серум

Транспортиране на кървяща жертва

• поставете жертвата на носилка по гръб
• спуснете главата на носилката
• поставете възглавница под краката си
• контролира кръвното налягане, пулса, съзнанието и други жизненоважни функции
• наблюдавайте състоянието на превръзката
• подгответе всичко необходимо за вътрешно приложение на лекарства, както е предписано от лекар (корекция на кръвния обем)