Отделянето на плацентата започва след раждането на плода и отделянето на водите. Това се случва рязко намаляване на обема на матката, интрамиометриалното налягане и базалният тонус се повишават значително (увеличава се 2-3 пъти). Вътрематочното налягане рязко намалява. Започва активно изтегляне на вътрешните слоеве на матката.

Площта на плацентата намалява, локалният прогестеронов блок се отстранява. възникват следродилни контракции, а плацентата се отделя в центъра или по ръба. Появяват се признаци на отделяне на плацентата и се определя количеството на загубата на кръв.

Физиологична загуба на кръв– обемът му не надвишава 0,3% от телесното тегло на майката. Физиологичната загуба на кръв не изисква заместване.

Гранична загуба на кръв- обемът му е 0,3% -0,5% от телесното тегло на майката. Необходимо е да се замени граничната загуба на кръв, ако жената има:

· хипотония.

Патологична загуба на кръв -неговият обем надвишава 0,5% от телесното тегло на майката. Необходимо е да се замени обемът на загубата на кръв.

Освобождаването на плацентата се дължи на:

1) контракции след раждане

Причини за кървене, което се появява в третия етап на раждането:

1. травма на мекия родов канал

2. нарушение на отделянето на плацентата

3. нарушение на отделянето на плацентата(неговата патологична привързаност)

Частично плътно прикрепване на плацентата

· частична истинска плацента акрета.

НАРУШЕНИЕ НА ОТДЕЛЯНЕТО НА ПЛАЦЕНТАТА.

За да се определи причината за кървенето или нивото на кървене, е необходимо да се идентифицира признаци на отделяне на плацентата:

1) Знак на Шрьодер- изместване на фундуса на матката нагоре и надясно

2) знак Алфелд- удължаване на пъпната връв с 10-12 см

3) Знак Кюстнер-Чукалов- при натиск над утробата върху дъното на матката, пъпната връв не се прибира

Ако има нарушение на отделянето на отделената плацента, всички тези признаци положителен.

Най-често това се случва в резултат на:

1. спазъм на вътрешния фаринкс

2. препълване на пикочния мехур.

Плацентата е чуждо тялоПоради това се нарушава контрактилната дейност на матката. Развива се кървене, чийто източник е зейнали съдове на мястото на плацентата.

Мерки за спиране на кървенето, ако отделянето на отделената плацента е нарушено:

1) изпразнете пикочния си мехур

2) приведете матката в положение на средната линия

3) последователно прилагайте външни методи за освобождаване на плацентата.

Външни методи за освобождаване на плацентата.

1) Приемът на Абуладзе -предната коремна стена се събира в надлъжна гънка и родилката се кара да избута. Това води до повишаване на интраабдоминалното налягане. Ако няма ефект, преминете към следната процедура:

2) Рецепцията на Джентер -лекарят палпира фундуса на матката, стиска ръката си в юмрук и притиска дъното на матката отгоре надолу с гърба си. Ако няма ефект, преминете към следната процедура:

3) Метод на Кредет-Лазаревич -лекарят палпира фундуса на матката и поставя 4 пръста през предната коремна стена върху задната повърхност на матката, а палеца върху предната повърхност и изстисква плацентата. Ако няма ефект от извършването на външни отвори, преминете към операцията за ръчно отделяне на плацентата. Операция в ход под инхалационна анестезия– азотен оксид, или под венозна анестезия – промедол, сомбревин, калипсол. Долната трета на корема, вътрешната част на бедрата и гениталиите се третират с йодна тинктура. С едната си ръка акушерът разтваря вулварния пръстен, а с другата "от ръката на акушер"влиза вътре. С една ръка чрез стерилна салфетка на предната коремна стена се фиксира фундусът на матката. Ръката се завърта във влагалището, така че оста да съвпадне с оста на сакралната кухина и матката.

Акушерът открива плацентата с помощта на пъпната връви с режещо движение на ръката между него и матката плацентата се отделя от стената на матката. Ако има признаци на отделяне на плацентата отрицателен, тогава възниква нарушения на отделянето на плацентата. Нарушаването на отделянето на плацентата се причинява от по-интимно от нормалното прикрепване на плацентата към стената на матката.

Маркирайте 2 форми на нарушение на отделяне на плацентата (на базата на различни дълбочини на проникване на плацентните власинки в стената на матката):

1. Плътно прикрепване на плацентата

2. Същинска плацента акрета

Преди това хората са умирали от тези кръвоизливи.

Нормалният период след раждането продължава 2 часа (в рамките на 2 часа след раждането трябва да се отдели от стените на матката). Плацентата обикновено е разположена по протежение на задната стена на матката с преход към страната (или дъното). Отделянето на плацентата става в първите 2-3 контракции след раждането на плода, въпреки че тя може да се отдели от стените по време на раждането на плода.

За да се отдели плацентата, контрактилитетът на матката трябва да е висок (т.е. равен на този в 1-ви период).

Плацентата се отделя поради факта, че има несъответствие между обема на маточната кухина и мястото на плацентата. Отделянето става най-често в първите 10-15 минути след раждането на плода (в класическото акушерство плацентата може да се отдели до 2 часа след раждането).

^ МЕХАНИЗЪМ НА ХЕМОСТАЗАТА В МАТКАТА.

1. 
   Ретракция на миометриума – най-важният фактор е контрактилитета на матката.
2. 
   Фактор на хемокоагулация - процеси на тромбоза на кръвоносните съдове на мястото на плацентата (те не се отнасят за други системи на органи). Осигурете процеси на тромбоза:

1. 
   плазмени фактори
2. 
   кръвни клетки
3. 
   биологично активни вещества

1. 
   Тъканни фактори
2. 
   Съдови фактори.

Тези предположения са верни, защото нарушенията възникват, когато:

1. 
   антенатална смърт на плода (мъртво раждане), ако плодът се роди повече от 10 дни след смъртта, може да се развие дисеминирана интраваскуларна коагулация. Затова при пренатална смърт се стремят раждането да приключи възможно най-бързо.
2. 
   Емболия с амниотична течност (смъртност 80%) също води до дисеминирана вътресъдова коагулация.

Нормалната загуба на кръв е не повече от 400 ml, всичко по-високо е патология (не повече от 0,5% от телесното тегло).

Отделянето на плацентата става от центъра (образуване на ретроплацентарен хематом) или от ръба, оттук и клиничната разлика през периода:

1. 
   ако плацентата се отдели от центъра, кръвта ще бъде в мембраните и няма да има зацапване преди раждането на плацентата.
2. 
   Ако се отдели от ръба, тогава, когато се появят признаци на отделяне на плацентата, се появява кървене.

^ РИСКОВИ ГРУПИ ЗА КРЪВОИЗЛИВАНЕ (КАТО ОБЩО).

I. Ако приемем, че мускулната ретракция е основният механизъм на хемостазата, тогава можем да разграничим 3 рискови групи:

1. 
   нарушение на контрактилитета на матката преди началото на раждането:

1. 
   аномалии на матката
2. 
   тумори на матката (фиброиди)
3. 
   ако е имало възпалителни заболявания на матката (ендометрит, метроендометрит).
4. 
   Дистрофични разстройства.

1. 
   Жени, които имат преразтегнат миометриум:

1. 
   голям плод
2. 
   полихидрамнион
3. 
   многократни раждания

1. 
   Жени, които имат соматични и ендокринни патологии.

Жени, чиято контрактилност на матката е нарушена по време на раждане.

1. 
   Раждане, усложнено от аномалии на раждането (прекомерно раждане, слабост на раждането).
2. 
   При прекомерна употреба на спазмолитични лекарства.
3. 
   Жени с травматични увреждания (матка, шийка на матката, вагина).

III рискова група. Това са жени, които имат нарушени процеси на закрепване и отделяне на плацентата и аномалии в разположението на плацентата:

1. 
   плацента превия пълна и непълна
2. 
   PONRP се развива по време на раждане
3. 
   твърдо прикрепване на плацентата и истинска плацента акрета
4. 
   задържане на части от плацентата в маточната кухина
5. 
   спазъм на вътрешната ос при отделена плацента.

Това означава, че рисковите групи са жени с екстрагенитална патология, с усложнения на бременността, с усложнения на раждането.

^ КРЪВЕНИЕ В СЛЕДНИЯ ПЕРИОД.

Причинява се от нарушаване на процесите на отделяне на плацентата и отделяне на плацентата.

През периода има 2 фази:

1. 
   отделяне на плацентата
2. 
   отделяне на плацентата

1. 
   при жени със слаба родова дейност
2. 
   със здраво закрепване и истинско нарастване

Истинска акреция - вилите проникват през мускулната обвивка на матката до серозата и понякога причиняват руптура на матката. Среща се при 1/10 000 раждания. Тя може да бъде пълна или непълна в зависимост от дължината.

Ако има пълно истинско срастване и пълно плътно прикрепване, тогава никога няма да има кървене, тоест, когато цялата плацентарна област приляга или расте в мускулната стена.

При истинска частична акрета част от плацентата се отделя и в следродилния период се появява кървене.

Кървене в плацентата може да се развие, когато части от плацентата са задържани, когато част от плацентата се отдели и освободи, но останат няколко лобула или парче от мембраната остане и пречи на свиването на матката.

^ Нарушено отделяне на плацентата.

Нарушение, когато:

1. 
   хипотоничност на матката
2. 
   спазъм на вътрешния фаринкс

^ ТАКТИКА НА ПЕРИОД НА ПРОСЛЕДВАНЕ.

Принцип: далеч ръцете от матката!

Преди да проверите контактните признаци, трябва да проверите безконтактните признаци: погледнете пъпната връв, която се удължава (положителен знак на Алфелд). Матката се отклонява надясно, нагоре и се сплесква (симптом на Шрьодер), пъпната връв се прибира с дълбоко вдишване (симптом на Довженко).

^ НЕОБХОДИМО Е ДА ЗАПОЧНЕТЕ С ОТДЕЛЯНЕ НА ПОСЛЕДЪРЖАНЕТО ВЕДНАГА С ПОЯВАТА НА ПРИЗНАЦИ ЗА РАЗДЕЛЯНЕТО МУ.

1. 
   Или физиологично (натискане)
2. 
   външни техники (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) - тези техники могат да отделят само отделената плацента.

^ ОПЕРАЦИЯ ПО РЪЧНО ОТДЕЛЯНЕ НА ПЛАЦЕНТАТА И ИЗПУСКАНЕ НА ПОСЛЕДНИЯ.

1. 
   Ръката се вкарва в маточната кухина.
2. 
   Професор Акининтс предложи метод - на ръката се поставя стерилен ръкав и пръстите се покриват при поставяне във влагалището, а асистентите издърпват ръкава към себе си и така намаляват инфекцията.
3. 
   Ръката трябва да влезе между стената на матката и феталните мембрани, така че с режещи движения да достигнат до плацентарната област, да я отделят от стената и да освободят остатъка.
4. 
   
5. 
   Преоценете загубата на кръв. Ако загубата на кръв преди операцията е 300-400, тогава по време на операцията тя се увеличава поради травматични наранявания.
6. 
   Компенсирайте загубата на кръв.
7. 
   Продължете интравенозното приложение на утеротоници.

При пълен истински растеж и пълно плътно прикрепване няма кървене (според класическите закони изчакайте 2 часа). В съвременните условия правилото е отделяне на плацентата 30 минути след раждането на плода, ако няма белези за отделяне на плацентата и няма кървене. Извършени: операция ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.

По-нататъшните тактики зависят от резултата от операцията:

1. 
   Ако кървенето е спряло в резултат на операцията, тогава трябва:

1. 
   оценка на загубата на кръв
2. 
   компенсират загубата на кръв и продължават да действат както при нормално раждане

1. 
   Ако кървенето продължава поради плацента акрета, прикрепване и др. след това това кървене прогресира в ранния следродилен период.

1. 
   Ако е прикрепена плътно, ръката може да отдели децидуата от подлежащата мускулна тъкан
2. 
   с истински инкремент това е невъзможно. Не прекалявайте, тъй като може да се развие много силно кървене.

^ КРЪВЕНИЕ В РАННИЯ СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД.

Най-често това е продължение на усложнения във всички етапи на раждането.

Основната причина е хипотоничното състояние на матката.

^ РИСКОВА ГРУПА.

1. 
   Жени със слабост на раждането.
2. 
   Раждане на голям плод.
3. 
   Полихидрамнион.
4. 
   Многократни раждания.

Също така причините за кървене в ранния следродилен период могат да бъдат:

1. 
   наранявания на матката, шийката на матката, вагината
2. 
   заболявания на кръвта

Варианти на хипотонично кървене.

1. 
   Незабавно и обилно кървене. За няколко минути можете да загубите 1 литър кръв.
2. 
   След предприемане на мерки за увеличаване на контрактилитета на матката: матката се свива, кървенето спира след няколко минути - малка част от кръвта - матката се свива и т.н. и така постепенно на малки порции кръвозагубата се увеличава и настъпва хеморагичен шок. С тази опция бдителността на персонала е намалена и те често водят до смърт, тъй като няма навременна компенсация за загуба на кръв.

Цели на операцията ROPM:

1. 
   установете дали в маточната кухина са останали задържани части от плацентата и ги отстранете.
2. 
   Определете контрактилния потенциал на матката.
3. 
   Определете целостта на стените на матката - дали има руптура на матката (понякога клинично трудно се диагностицира).
4. 
   Определете дали има малформация на матката или тумор на матката (фиброматозен възел често е причина за кървене).

1. 
   Определете количеството на загубата на кръв и общото състояние на жената.
2. 
   Третирайте ръцете и външните гениталии.
3. 
   Дайте интравенозна анестезия и започнете (продължете) приложението на утеротоници.
4. 
   Пъхнете ръката си във влагалището и след това в маточната кухина.
5. 
   Изпразнете маточната кухина от кръвни съсиреци и задържани части от плацентата (ако има такива).
6. 
   Определете тонуса на матката и целостта на стените на матката.
7. 
   Огледайте мекия родов канал и щетите от зашиване, ако има такива.
8. 
   Преоценете състоянието на жената за загуба на кръв и компенсирайте загубата на кръв.

^ ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ ОТ ДЕЙСТВИЯ ПРИ СПИРАНЕ НА ХИПОТОНИЧНО КРЪВЕНИЕ.

1. 
   Оценете общото състояние и обема на кръвозагубата.
2. 
   Интравенозна анестезия, започнете (продължете) прилагането на утеротоници.
3. 
   Продължете с ръчно изследване на маточната кухина.
4. 
   Отстранете съсиреци и задържани части от плацентата.
5. 
   Определете целостта на матката и нейния тонус.
6. 
   Огледайте мекия родилен канал и зашийте увреждането.
7. 
   На фона на продължаващото интравенозно приложение на окситоцин, едновременно инжектирайте 1 ml метилергометрин интравенозно и 1 ml окситоцин може да се инжектира в шийката на матката.
8. 
   Поставяне на тампони с етер в задния форникс.
9. 
   Повторна оценка на кръвозагубата и общото състояние.
10. 
    Възстановяване на загуба на кръв.

Акушер-гинеколозите също разграничават атонично кървене (кървене при пълна липса на контрактилитет - матката на Couveler). Те се различават от хипотоничното кървене по това, че матката е напълно неактивна и не реагира на прилагането на утеротоници.

Ако хипотоничното кървене не спре с ROPM, тогава по-нататъшните тактики са както следва:

1. 
   нанесете шев върху задната устна на шийката на матката с дебела лигатура от кетгут - според Lositskaya. Механизъм на хемостаза: рефлекторно свиване на матката, тъй като в тази устна се намират огромен брой интерорецептори.
2. 
   Същият механизъм възниква при въвеждане на тампон с етер.
3. 
   Поставяне на скоби на шийката на матката. Две фенестрирани скоби се вкарват във влагалището, единият отворен клон е разположен в маточната кухина, а другият в страничния вагинален форникс. Маточната артерия се отклонява от илиачната артерия в областта на вътрешната ос и е разделена на низходяща и възходяща част. Тези скоби притискат маточната артерия.

За масивна кръвозагуба се счита кръвозагуба по време на раждане от 1200 - 1500 ml. Такава кръвозагуба диктува необходимостта от оперативно лечение - отстраняване на матката.

Когато започнете операцията по хистеректомия, можете да опитате друг рефлексен метод за спиране на кървенето:

1. 
   лигиране на съдове според Tsitsishvili. Съдове, преминаващи през кръглите връзки, лигамента на яйчника, маточната тръба и маточните артерии се лигират. Маточната артерия минава по реброто на матката. Ако това не помогне, тогава тези скоби и съдове ще бъдат подготвителни за отстраняване.
2. 
   Електрическа стимулация на матката (сега те се отдалечават от нея). Електродите се поставят върху коремната стена или директно върху матката и се прилага шок.
3. 
   Акупунктура

^ ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА КРЪВЕНИЕ.

Кървенето може и трябва да бъде предвидено въз основа на рискови групи:

1. 
   екстрагенитална патология
2. 
   усложнения на бременността
3. 
   гестоза (хроничен стадий на дисеминирана вътресъдова коагулация)
4. 
   многораждала
5. 
   голям плод, полихидрамнион, многоплодни раждания
6. 
   слабост на раждането по време на раждане

1. 
   кръвен тест за тромбоцити
2. 
   коагулационен потенциал на кръвта
3. 
   квалифицирано управление на труда

Приложение на утеротоници в зависимост от рисковата група.

1. 
   Група с минимален риск: жени без медицинска история. Може да се появи кървене, защото раждането е стресова ситуация и реакцията на тялото може да е различна. Приложение на утеротоници интрамускулно след раждането на плацентата: окситоцин, питуитрин, хифотоцин 3-5 единици (1 единица = 0,2 ml)
2. 
   група с по-висок риск. Интравенозно вливане на окситоцин, което започва във втория етап на раждането и завършва в рамките на 30-40 минути след раждането. Или по схемата: метилергометрин 1 mg в 20 ml физиологичен разтвор (5% разтвор на глюкоза) интравенозно струйно в момента на изригване на главата.
3. 
   В група с висок риск, комбинация от интравенозно капково приложение на окситоцин + едновременно приложение на метилергометрин.

1. 
   Тест на Лий-Уайт (кръвта се взема от вената в епруветка и се вижда кога кръвта се съсирва).
2. 
   Можете да определите коагулационния потенциал върху предметно стъкло, като използвате метода на Folia: 2-3 капки от пръста си и определете колко минути ще се съсири кръвта.

Първият етап на раждане е 3-5 минути.

Вторият етап на раждане е 1-3 минути.

Трети период 1-3 минути.

^ НОРМА СПОРЕД ЛИ-УАЙТ.

Първият период е 6-7 минути.

Трети период 5 минути.

Ранен следродилен период 4 минути.

Жена в риск трябва да получи кръвни заместители и кръв преди раждането.

^ ЛЕКЦИЯ № 17.

ТЕМА: РАДОВИ ТРАВМИ.

Разкъсване на матката.

Разкъсването на матката по време на бременност и раждане е най-тежката проява на акушерска травма. Честотата му е 0,015-0,1% от общия брой раждания. Висока е смъртността при руптура на матката - 12,8-18,6%. Това е свързано с обширна травма, масивна кръвозагуба, шок, гнойно-септични усложнения, което винаги изисква квалифицирана хирургична интервенция, целенасочени реанимационни мерки и продължително интензивно лечение.

Класификацията на руптурите на матката, разработена от L.S. Persianinov през 1964 г., сега е усъвършенствана и модифицирана от M.A. Репина, като се вземат предвид характеристиките на съвременното акушерство.

1. По патогенеза.

Спонтанна руптура на матката: 1) с морфологични промени в миометриума; 2) с механична пречка за раждането на плода; 3) с комбинация от морфологични промени в миометриума и механични пречки за раждането на плода.

Принудително разкъсване на матката: 1) чисто (по време на вагинално раждане, външна травма); 2) смесени (с различни комбинации от фактор на насилие, морфологични промени в миометриума, механични пречки за раждането на дете). 2. Според клиничното протичане. Риск от руптура на матката. Заплашително разкъсване на матката. Завършена руптура на матката. 3. По характера на увреждането. Непълна руптура на матката (непроникваща в коремната кухина).

Пълна руптура на матката (проникваща в коремната кухина). 4. По локализация.

Разкъсване в долния сегмент на матката: 1) разкъсване на предната стена; 2) странично разкъсване; 3) разкъсване на задната стена; 4) отделяне на матката от вагиналния свод.

Разкъсване на тялото на матката: 1), разкъсване на предната стена, 2) разкъсване на задната стена. Разкъсване на фундуса на матката.

Практическото значение на горната класификация налага необходимостта от идентифициране на рискова група за възникване на руптура на матката. Образува се:

Бременни с белези по матката след цезарово сечение, консервативна миомектомия, перфорация на матката при изкуствен аборт;

Бременни жени с обременена акушерска история (многораждали, имали няколко аборта, сложно протичане на следабортния период);

Бременни жени и родилки, които са изложени на риск поради клинично несъответствие между главата на плода и таза на майката (голям плод, тесен таз, неправилно поставяне на главата на плода, хидроцефалия на плода);

Бременни жени с многоплодна бременност, полихидрамнион, напречно положение на плода;

Родилни жени с аномалии на раждането и необосновано прилагане на стимулираща раждането терапия.

Характеристиките на руптурите на матката на настоящия етап включват намаляване на честотата на спонтанните руптури на матката поради механични причини. Насилствени разкъсвания (тежка травма, неграмотни акушерски интервенции, неподходяща употреба на лекарства за стимулиране на раждаемостта) са редки. Въпреки това, ролята на руптурите на матката, причинени от цикатрициални промени в нейната стена, нараства. Това се дължи на увеличаване на честотата на цезаровите сечения до 9-10% у нас и до 20% в чужбина, голям брой аборти, често усложнени от перфорация на матката, при възпалителен процес на матката, както и увеличаване на броя на консервативните пластични операции за фиброиди при млади жени.

Етиология и патогенеза. Структурните промени в матката ще се считат за предразполагащ фактор,

А механичното препятствие е разкриващ фактор. Клиничната картина на руптурата на матката зависи от връзката на тези фактори и преобладаването на единия или другия.

Според теорията на Bandl руптурата на матката е следствие от хиперекстензия на долния й сегмент, свързана с наличието на механична пречка за преминаване на главата на плода (стеснение на таза, голям плод, хидроцефалия, неправилно поставяне на главата на плода, неправилно положение на плода, цикатрициални промени в шийката на матката или вагината, екзостозни тумори на яйчниците или матката, фиксирани в таза).

Хистопатичната природа на разкъсванията се дължи на непълноценността на миометриума поради белези по матката, инфантилизъм, малформации, увреждане на миометриума по време на аборт и метроендометрит.

През последните години бяха идентифицирани нови фактори, наречени „биохимична травма на матката“. Това състояние възниква при продължително раждане, дискоординирано раждане, когато поради нарушаване на енергийния метаболизъм и натрупване на недостатъчно окислени съединения мускулът става отпуснат и лесно се разкъсва.

Клиника и диагностика. Клиничната картина на руптурата на матката ще зависи от причината, довела до руптурата, етапа, местоположението и естеството на увреждането. Скоростта и тежестта на развитието на хеморагичния шок (основната причина за смъртта на пациентите) се влияе от фона, на който е настъпила руптурата на матката: съпътстващи хронични заболявания на паренхимните органи, токсикоза на бременни жени, изчерпване на физическата и духовната сила. на родилката и добавяне на инфекция.

Клиника за заплашваща руптура на матката.

Механичното разкъсване на матката, описано от Bandle, се нарича типично и се характеризира със следните симптоми: родилката е много неспокойна, крещи от болка, която почти не намалява между контракциите, лицето е хиперемирано и изразява страх. Тахикардия, леко повишена температура, сух език. Контракциите са бурни, придобиват характер на натиск. Матката не се отпуска между контракциите, удължена е, контракционният пръстен е разположен на нивото на пъпа или над матката има необичайна форма на пясъчен часовник, палпация

Напрегнати, болезнени в долните части, кръглите връзки са рязко разтегнати. Части от плода, като правило, не се усещат. Сърдечната честота на плода се измерва или липсва. Има подуване на външните гениталии поради прищипване на предната устна на шийката на матката, което поради неопитността на лекаря може да се приеме като непълно разширение. Родилният тумор на главата на плода е изразен, което затруднява определянето на естеството на вмъкването на главата.

Текущата широко разпространена употреба на анестезия по време на раждане и спазмолитични лекарства може да доведе до забавено диагностициране на предстоящо разкъсване на матката, тъй като симптомите на разкъсването стават неясни. Следователно, основата за диагностициране на предстояща руптура на матката трябва да бъдат признаци на диспропорция между плода и таза на майката, рискови фактори за некомпетентност на матката.

Диагностиката на заплашваща руптура на матката от хистопатичен характер при наличие на белег на матката е значително улеснена от познаването на факта на операцията и състоянието на белега въз основа на анамнезата. Признаците за дефектен белег са следните:

Цезаровото сечение е извършено по-малко от 2 години преди реалната бременност;

Следоперативно протичане с фебрилитет;

Нагнояване на шевовете на предната коремна стена в следоперативния период;

Белег след корпорално цезарово сечение;

Наличието на коремна болка и оскъдно кървене много преди раждането, диагнозата се улеснява чрез ултразвук.

По време на раждането характерни признаци са: 1) болка в областта на следоперативния белег, на матката или в долната част на корема, продължаваща след контракцията; 2) болезненост на целия маточен белег или неговите части, изтъняване, наличие на ниши; 3) безпокойството на майката, което не е адекватно на силата на контракцията; 4) неефективен труд; 5) появата на непродуктивни опити с високо изправена глава.

Клиничните прояви на заплахата от руптура на матката с други структурни промени в стената са подобни на тези с руптури по протежение на белега. В такива случаи руптурата на матката се предхожда от слабост на раждането, което е функционално отражение на морфологичните промени в матката и стимулиране на раждането (особено опасно е интравенозното капково приложение на окситоцин и неразумното предписване на стимулиране на раждането).

Клиника на завършена руптура на матката.

При типична руптура на матката след бурна клинична картина настъпва "спокойствие": контракциите внезапно спират, болката отшумява. Пред очите ни формата на корема и контурите на матката се променят (неправилна форма), постепенно се развива подуване на червата и коремът става болезнен, особено в долните части. При пълно разкъсване на матката и изхвърляне на плода в коремната кухина, частите му се опипват лесно, плодът става подвижен, а неподвижната глава се измества нагоре. До плода се усеща свита матка. Сърцебиенето на плода изчезва. Засилват се симптомите на шок и анемия в резултат на кървене.

В патогенезата на шока при руптура на матката са важни кръвозагубата, болката и травматичните компоненти. Кървенето може да бъде външно, вътрешно и комбинирано. При непълни руптури се образува субперитонеален хематом, разположен отстрани на матката, измества го нагоре и в обратна посока. В някои случаи хематомите се разпространяват много нагоре, като обхващат перинефралната област. В този случай хематомът се палпира като болезнен тумор с тестена консистенция, с неравни контури, сливащи се със стените на таза.

Повишеното кървене е свързано с хипотонично състояние на матката и развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Загубата на кръв може веднага да бъде много значителна и да доведе до бърза смърт на пациента. По-често загубата на кръв и хеморагичният шок се увеличават бавно, тъй като източникът на кървене често са съдове с малък калибър, захранващи тази област на матката. По-рядко източникът на кървене е маточната артерия или нейните клонове.

В края на раждането може да настъпи руптура на матката и симптомите могат да бъдат изтрити. Следните симптоми ще ви помогнат да подозирате руптура на матката: кървене по време на раждане с неизвестен произход, признаци на фетална хипоксия, влошаване на състоянието на майката веднага след раждането на детето. В този случай трябва да се извърши ръчно изследване на маточната кухина. За да се изключи руптура на матката, тази операция трябва да се извърши и след фетална деструкция, комбинирана акушерска ротация на плода, след раждане при жена с белег на матката. Клиничните признаци на завършена руптура на матката по протежение на белега са както следва: 1) бързо увеличаване на съществуващата болка в белега и болезненост; 2) кърваво изпускане от влагалището; 3) добавяне на болка и чувство на тежест в епигастриума, гадене, повръщане 4) краткотрайно припадък, лека чревна пареза, неясни симптоми на перитонеално дразнене; 5) промени в сърдечния ритъм на плода.

Клиничната картина може да не е обременена от шок и анемия, ако разкъсването е ограничено до областта на стария белег или може да бъде изтрито поради адхезивния процес в областта на белега, само с лека болка в долната част на корема.

Лечението на руптурата на матката зависи от стадия на процеса (застрашен или завършен), но винаги е незабавна трансекция.

Ако има белег на матката, тактиката е същата - незабавна коремна хирургия, тъй като е невъзможно надеждно да се разграничи клиниката на заплашително разкъсване и завършено разкъсване. Първо се премахва контрактилната активност на матката.

В случай на руптура на матката от механичен произход, медицинската тактика е малко по-различна при заплашваща и пълна руптура на матката. По този начин, ако има заплаха от руптура на матката, задачата на лекаря е да предотврати появата на руптура, което се постига по следните начини:

Незабавно премахване на контрактилната активност на матката. За тази цел се използва инхалационна анестезия с фторотан, която трябва да бъде доста дълбока (предозирането на фторотан може да предизвика атонично кървене от матката);

Спешно раждане чрез абдоминално цезарово сечение или фетално-деструктивна операция (ако плодът е мъртъв или жизнеспособността му е съмнителна), ако съществуват условия за провеждането му.

Лечението на завършена руптура на матката се състои в едновременното прилагане на следните мерки: 1) хирургична интервенция, 2) адекватна анестезия, 3) инфузионно-трансфузионна терапия, адекватна загуба на кръв и тежестта на състоянието на пациента, 4) корекция на хемокоагулационните нарушения .

Операцията се извършва веднага след поставяне на диагнозата с помощта на ендотрахеална анестезия с механична вентилация. Цел на хирургичното лечение:

а) елиминиране на източника на кървене, б) възстановяване на анатомичните връзки, нарушени от нараняване, в) елиминиране на входната врата за въвеждане на инфекция в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Извършва се само долна средна лапаротомия, плодът, плацентата и кръвта и амниотичната течност се отстраняват от коремната кухина с помощта на електрическо изсмукване, определя се естеството на увреждането и се извършва хемостаза.

Обемът на операцията е строго индивидуален и се избира в зависимост от тежестта на състоянието на пациента, локализацията на увреждането, размера на увреждането, наличието на инфекция и др. При липса на противопоказания и наличие на подходящи условия трябва да се стремим да запазим менструалната и репродуктивната функция.

Минималният обхват на операцията е зашиване на разкъсването. Може да се извърши при следните условия: липса на признаци на инфекция, кратък безводен интервал, наличие на прясна линейна руптура (особено по протежение на стар белег) и запазване на контрактилитета на матката. Първо се освежават ръбовете на раната.

Разширяването на обхвата на операцията до суправагинална ампутация на матката или нейната екстирпация е необходимо при наличие на обширна рана с разкъсани, смачкани ръбове, сложна руптура, значителен кръвоизлив в стената на матката,

Максималният обем на операцията - хистеректомия - се избира в случаи на: грубо увреждане на долния сегмент, преход на руптурата към шийката на матката, отделяне на матката от вагиналния свод, перитонит. В допълнение към хистеректомията се извършва дренаж на ретроперитонеалното пространство при обширни хематоми, достигащи перинефралната област, и коремната кухина след цялостна санация при перитонит.

При всички операции за руптура на матката е препоръчително да се оставят дренажи от зърната в коремната кухина за прилагане на антибиотици.

Адекватна анестезия трябва да се осигури на всички етапи: по време на транспортиране на пациента, по време на ръчно изследване на маточната кухина, ако има съмнение за руптура на матката - и да продължи, когато диагнозата руптура на матката се потвърди. При смяна на комбинирана обща анестезия.

Инфузионно-трансфузионната терапия е адекватна на кръвозагубата и тежестта на състоянието на пациента. Провеждане на корекция на нарушения на хемокоагулацията.

Разкъсвания на шийката на матката (CC).

Честотата на рака на маточната шийка е 25% от всички усложнения на раждането. Ракът на шийката на матката изисква зашиване, тъй като това може да бъде последвано от: непосредствено след разкъсване - кървене (понякога обилно), а в дългосрочен план - цервицит, разпространение на възпалението във вътрешните гениталии, образуване на ектропион на шийката на матката, ерозия и други предракови заболявания заболявания.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА. Ракът на маточната шийка може да бъде спонтанен по време на нормално спонтанно раждане и бурен по време на принудително или оперативно раждане в случай на непълна дилатация на фаринкса на матката.

Рисковата група включва бременни жени и родилки, ако имат:

1. 
   големи плодове,
2. 
   екстензорни вмъквания на главата на плода,
3. 
   бременност след термин,
4. 
   широк раменен пояс и седалищно предлежание на плода;
5. 
   по време на бързо раждане,
6. 
   цервикална дистокия;
7. 
   морфологични промени в тъканите на шийката на матката при продължително притискане от главата на плода с клинично тесен таз
8. 
   инфантилизъм
9. 
   при възрастни първородни
10. 
    при възпалителни процеси
11. 
    белези след хирургични интервенции на шийката на матката (диатермокоагулация, диатермоексцизия, оперативна ампутация на шийката на матката, пластични операции при фистули, стари разкъсвания)
12. 
    плацента превия.

КЛАСИФИКАЦИЯ.

Има 3 степени на рак на шийката на матката от едната или от двете страни:

1-ва степен - разкъсване с дължина до 2 см, 2-ра степен - разкъсване с дължина над 2 см и недостигащо на 1 см от влагалищния свод, 3-та степен - разкъсване, достигащо до свода или обхващащо свода.

В повечето случаи ракът на маточната шийка има линеарна форма, съответстваща на надлъжната ос, а по разположение е страничен, едно- или двустранен.

^ КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

Основният симптом на рак на шийката на матката е кървене от родовия канал с различна интензивност с добре свита матка. Окончателната диагноза се установява след изследване на шийката на матката в спекулум: след завършване на периода на последователност, при спазване на правилата за асептика и антисептика, без предварителна анестезия, се извършва последователно изследване на шийката на матката по посока на часовниковата стрелка. Проверката се извършва чрез последователно прилагане на хемороидални или куршумни щипки към краищата на фаринкса, разтягане на краищата на фаринкса с тях.

Състои се от зашиване на разкъсвания 1-3 степен с отделни кетгутови конци (кетгут № 3-4), без да се ангажира лигавицата на цервикалния канал. Първият шев се поставя над върха на разкъсването, за да се лигира кървящият съд. След това шевовете се поставят отгоре надолу на разстояние 1,5 - 2 cm, инжектирането и пункцията се извършват на разстояние 1 - 1,5 cm от ръба на разкъсването.

Профилактиката на рака на шийката на матката се състои в рационално управление на раждането (използване на спазмолитици, регулиране на раждането) и компетентно хирургично раждане.

^ ЛЕКЦИЯ №18. ЧАСТ 2.

РУПТУРА НА ЧАТАЛ.

Това е най-често срещаният вид родова травма и усложнения на раждането, по-често при раждащи жени. Последици от разкъсване на перинеума:

1. 
   кървене
2. 
   възпаление на влагалището, шийката на матката и генерализиране на инфекцията
3. 
   пролапс и пролапс на шийката на матката и влагалището
4. 
   инконтиненция на газове и изпражнения (с руптура 3-та степен)
5. 
   сексуална дисфункция

Причините за разкъсване на перинеума са:

1. 
   анатомично и функционално състояние на перинеума
2. 
   висок с добре замускулен чатал
3. 
   негъвкави, слабо разтегливи при възрастни първични
4. 
   белези след травми при предишни раждания и след пластични операции
5. 
   подут перинеум
6. 
   характеристики на костния таз (тясна срамна дъга, малък ъгъл на наклон на таза);
7. 
   неправилно управление на раждането (бързо и бързо раждане, оперативно раждане, неправилна акушерска помощ по време на отстраняване на главата и раменете на плода).

Механизмът на RP (последователност от промени) е както следва.

1. 
   В резултат на компресия на венозния плексус се нарушава изтичането на кръв;
2. 
   появява се цианоза на кожата на перинеума (венозна стагнация), подуване на кожата (изпотяване на течната част на кръвта от съдовете в тъканта); особен блясък и бледност на кожата (компресия на артериите);
3. 
   намалена здравина на тъканите поради метаболитни нарушения; разкъсване на перинеалната тъкан.

Последователността на увреждане на тъканите по време на спонтанни разкъсвания (отвън навътре):

задна комисура, кожа, перинеални мускули, вагинална стена. При поставяне на акушерски форцепс разкъсването започва от влагалищната страна, но кожата може да остане непокътната.

КЛАСИФИКАЦИЯ.

Различават се спонтанни и насилствени разкъсвания, а според степента - 3 степени на разкъсване на перинеума:

1. 
   1-ва степен - разкъсване на задната комисура, част от задната влагалищна стена и перинеална кожа.
2. 
   2 степен - в разкъсването участват допълнително мускулите на тазовото дъно (леватори).
3. 
   3-та степен - разкъсване на сфинктера (сфинктера) на ануса, а понякога и на част от предната стена на ректума.

^ КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

Всяко разкъсване на перинеума е придружено от кървене. Диагностицира се чрез изследване на мекия родилен канал. При съмнение за разкъсване на перинеума трета степен е необходимо да се постави пръст в ректума. Непокътнатият сфинктер създава съпротивление, когато пръстът се вкара в ректума. Разкъсването на чревната стена се определя лесно по специфичния вид на обърнатата чревна лигавица.

Ако има значително кървене от перинеалната тъкан, върху кървящата тъкан се поставя скоба, без да се чака раждането на плацентата.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечението на всички разкъсвания се състои в зашиването им след раждането на плацентата.

^ ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ ОТ СПЕШНИ ДЕЙСТВИЯ.

1. 
   Лечение на външни полови органи, ръце на акушер.
2. 
   Анестезия с общи анестетични лекарства (1 ml 2% разтвор на промедол), локална инфилтрационна анестезия с 0,25 - 0,5% разтвор на новокаин или 1% разтвор на тримекаин, който се инжектира в тъканите на перинеума и вагината извън раждане; Иглата се вкарва от страната на повърхността на раната по посока на неувредената тъкан.
3. 
   Зашиване на разкъсване на перинеума, когато повърхността на раната е изложена с огледала или пръсти на лявата ръка. Поставят се конци върху горния ръб на разкъсването във вагиналната стена, след което последователно отгоре надолу се налагат възли от кетгут (№ 2-4) върху вагиналната стена, на разстояние 1-1,5 cm един от друг, докато се получи задна адхезия образувани. Инжектирането и пункцията на иглата се извършват на разстояние 1-1,5 cm от ръба.
4. 
   Налагане на възли от копринени (лавсан, летилан) конци върху кожата на перинеума - при 1-ва степен на разкъсване.
5. 
   В случай на руптура от 2-ра степен, преди (или като) зашиване на задната стена на влагалището, ръбовете на разкъсаните мускули на тазовото дъно се зашиват заедно с възли от кетгут, след което върху кожата на перинеума се поставят копринени конци. При поставяне на конци подлежащите тъкани се прихващат, за да не останат джобове под конеца, където ще се натрупа кръв. Отделни силно кървящи съдове се превързват с кетгут под скоба. Дефлирани, некротични тъкани първо се отрязват с ножица.
6. 
   В края на операцията линията на шева се изсушава с марлев тампон и се смазва с 3% разтвор на йодна тинктура.
7. 
   При зашиване на централна перинеална руптура първо се изрязва с ножица останалата тъкан в областта на задната комисура, т.е. първо се превръща в перинеална руптура 2-ра степен и след това раната се зашива послойно на 2-3 слоя по обичайния начин.

^ ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ ОТ МЕРКИ ПРИ РУПТУРА НА ПЕРИНЕУМА 3 СТЕПЕН.

1. 
   Подготовка на хирургичното поле и ръцете на хирурга съгласно правилата, приети за акушерски операции.
2. 
   Обща анестезия.
3. 
   Дезинфекция на откритата част на чревната лигавица (с алкохол или разтвор на хлогексидин след отстраняване на изпражненията с марлев тампон).
4. 
   Зашиване на чревната стена: тънки копринени лигатури се прекарват през цялата дебелина на чревната стена (включително през лигавицата) и се завързват от страната на червата. Лигатурите не се отрязват, а краищата им се отстраняват през ануса (в следоперативния период те се отделят сами или се затягат и отрязват на 9-10-ия ден след операцията).
5. 
   Смяна на ръкавици и инструменти.
6. 
   Свързване на разделените краища на сфинктера с помощта на възел.
7. 
   Операцията продължава като при разкъсване 2-ра степен.

Профилактиката на перинеалните руптури се състои в рационално водене на раждането, квалифицирано раждане и навременна перинеотомия в случай на заплаха от перинеални руптури.

^ МАТКА EVERION.

Честотата на това усложнение е 1 на 45 - 450 хиляди раждания. Същността на маточната инверсия е, че фундусът на матката от страната на коремната обвивка се притиска все повече и повече в нейната кухина, но няма да настъпи пълна инверсия на матката. Матката се оказва разположена във влагалището с ендометриума, обърнат навън, а от страната на коремната кухина стената на матката образува дълбока фуния, покрита със серозна обвивка, в която маточните краища на тръбите, кръгли връзките и яйчниците са изтеглени.

КЛАСИФИКАЦИЯ.

Има пълно и непълно (частично) обръщане на матката. Понякога пълната инверсия на матката е придружена от инверсия на влагалището. Еверсията може да бъде остра (бърза) или хронична (бавно възникваща). По-чести са острите инверсии, като 3/4 от тях са в следродилния период и 1/4 в първия ден от следродовия период. Според етиологичния фактор инверсията на матката се разделя на принудителна и спонтанна, въпреки че в края на 19 век е доказано, че инверсията винаги е спонтанна и е свързана с патология на матката. Под насилствено се разбира обръщане, което се получава при издърпване на пъпната връв или грубо прилагане на маневрата на Лазаревич-Креде - при отпусната матка.

ЕТИОПАТогенеза.

Основната причина е отпускането на всички части на матката, загубата на еластичност на нейния миометриум. При това състояние дори повишаването на интраабдоминалното налягане по време на напъване, кашляне или кихане може да доведе до обръщане на матката. Предразполагащият фактор е фундалното прикрепване на плацентата, както и големите субмукозни фиброиди, излизащи от фундуса на матката.

КЛИНИКА. Клиника на остра инверсия на матката: внезапна силна болка в долната част на корема, шок, маточно кървене. Може да започне преди обръщане на матката поради атония и да продължи след възникването му.

Пълното обръщане на матката може или не може да бъде придружено от вагинално обръщане. В първия случай матката и плацентата са разположени извън вулвата. Във втория матката се определя във влагалището, когато се изследва в спекулума. И в двата случая при палпация няма матка над утробата.

При непълно обръщане на матката общото състояние не се променя толкова бързо и силно. За диференциална диагноза с други усложнения (например руптура на матката) се извършва бимануално изследване, което определя необичайно ниското местоположение на горния ръб на матката за плацентата и ранния следродилен период и наличието на фуниевидна депресия при мястото на фундуса на матката.

Прогнозата при липса на спешна помощ е смърт на пациента от шок и кръвозагуба, а в следващите дни и от инфекция (перитонит, сепсис). Не възниква спонтанна корекция на инверсията.

Намаляване на матката под анестезия с предварително ръчно отстраняване на плацентата.

^ ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ ОТ СПЕШНИ МЕРКИ ПРИ ПРЕПОЗИЦИЯ НА МАТКАТА ЧРЕЗ РЪЧНИ ТЕХНИКИ:

1. 
   провеждане на обща анестезия и противошокова терапия
2. 
   дезинфекцирайте гениталиите и ръцете на хирурга
3. 
   инжектирайте подкожно 1 ml 0,1% атропин, за да предотвратите цервикален спазъм.
4. 
   Изпразнете пикочния си мехур
5. 
   хванете обърнатата матка с дясната си ръка, така че дланта да е в дъното на матката, а краищата на пръстите да са близо до шийката на матката, опирайки се в цервикално-маточната пръстеновидна гънка.
6. 
   Коригирайте матката; натискайки матката с цялата си ръка, първо изправете обърнатата вагина в тазовата кухина, а след това и матката, като започнете от дъното или провлака. Лявата ръка се поставя върху долната част на коремната стена, движейки се към завинтената матка. При наскоро възникнало обръщане на матката, намаляването му се извършва без особени затруднения. Масажът на матката с юмрук не трябва да се извършва, тъй като на фона на шок и загуба на кръв изстискването на тромбопластични вещества от матката в общия кръвен поток може да доведе до нарушено съсирване на кръвта и продължително кървене от матката;
7. 
   въвеждат контрактилни средства (едновременно окситоцин, метилергометрин), като продължават да ги прилагат няколко дни.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ.

Предотвратяването на обръщане на матката се състои в правилно управление на плацентата, освобождаване на плацентата навън, ако има признаци на отделяне на плацентата, без издърпване на пъпната връв.

^ ХЕМАТОМ НА ВУЛВАТА И ВАГИНАТА.

Локализация - под и над главния мускул на тазовото дъно (mm. Levator ani) и неговата фасция. По-често хематомът се появява под фасцията и се разпространява към вулвата и задните части, по-рядко - над фасцията и се разпространява по протежение на паравагиналната тъкан ретроперитонеално до перинефралната област.

Етиопатогенеза. Основната причина за хематомите са промените в съдовата стена. Среща се при разширени вени на външните полови органи и таза, хиповитаминоза С, хипертония, хроничен гломерулонефрит, гестоза при бременни жени. На този фон се образува хематом не само в резултат на сложно раждане (продължително или бързо, с тесен таз, прилагане на акушерски форцепс, екстракция от тазовия край), но и по време на спонтанно неусложнено раждане.

Хематомите се образуват по-често отляво, което се свързва с асиметрията на развитието на венозната система и по-честото образуване на 1 позиция с надлъжната позиция на плода.

Клиника и диагностика. Размерът на хематомите може да варира и от това зависи тежестта на клиничните прояви. Симптоми на хематом със значителни размери: болка и усещане за натиск на мястото на локализация (тенезъм поради компресия на ректума), както и анемия с обширен хематом. При преглед на родилки се открива тумороподобно образувание със синьо-лилав цвят, изпъкнало навън към вулвата или в лумена на влагалищния отвор, деформирайки го. При палпация хематомът флуктуира. Диагностиката на вагиналния хематом е по-трудна.Необходимо е вагинално изследване, изследване със спекулум и ректално изследване за определяне на размера и топографията на хематома. Ако хематомът се разпространи към параметралната тъкан влагалищно, при влагалищно изследване се установява избутана настрани матка и между нея и тазовата стена неподвижно и болезнено тумороподобно образувание. В тази ситуация е трудно да се разграничи хематом от непълна руптура на матката в долния сегмент.

Лечение на хематом - консервативно или хирургично; зависи от местоположението, размера и клиничното протичане. Малките, непрогресиращи хематоми на влагалището и вулвата, които постепенно преминават, се лекуват консервативно. Необходимо е спешно хирургично лечение, ако хематомът бързо се увеличи по размер с признаци на анемия; с хематом, който предизвиква обилно външно кървене; с голям хематом, възникнал преди началото на раждането и в първия период. Последното ще създаде пречка за раждането на дете и ще допринесе за допълнителна травма и смачкване на тъкани.

Операцията се извършва под обща анестезия и се състои от следните етапи: инцизия на тъкан над тумора; отстраняване на кръвни съсиреци; лигиране на кървящи съдове или зашиване с 8-образни конци от кетгут; затваряне и дрениране на хематомната кухина. Хематомът на широкия маточен лигамент изисква трансекция, отваряне на перитонеума между кръглия лигамент на матката и infundibulopelvic ligament, отстраняване на кръвния тумор и лигиране на увредените съдове. Операцията е ограничена до това, освен ако матката не се разкъса.

Профилактиката на вагиналните хематоми се състои в лечението на заболявания, които засягат състоянието на съдовата стена, както и в квалифицираното управление на раждането и операциите по раждане.

^ АКУШЕРСКИ ФИСТУЛИ.

Това понятие включва урогенитални и ентерогенитални фистули. Те възникват в резултат на тежка родова травма и водят до трайна загуба на трудоспособност, нарушения на половата, менструалната и родовата функция на жената. Фистулите допринасят за развитието на възходяща инфекция на гениталните органи и отделителната система.

Класификация. Според естеството на възникването си фистулите се разделят на спонтанни и насилствени. Според локализацията се разграничават везиковагинални, цервиковагинални, уретровагинални, уретеровагинални и ентеровагинални фистули.

Етиология и патогенеза. По-чести са спонтанните фистули, а според локализацията - везиковагинални. Образуването на фистули е свързано с некроза на част от стените на пикочния мехур или ректума, когато кръвообращението в тях е нарушено в резултат на продължително (повече от 3-4 часа) компресиране на тъканите от главата на плода. Това се наблюдава при функционално тесен таз или при тежка слабост на раждането. Фистули с насилствен характер се образуват рядко и се появяват по време на операции по раждане (операции за унищожаване на плода, акушерски форцепс, цезарово сечение). Ректовагиналните фистули могат да се образуват в резултат на неуспешно зашиване на перинеално разкъсване от 3-та степен.

^ КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

При пикочно-полови фистули изтича урина от влагалището с различна интензивност, а при ентеро-генитални фистули се отделят газове и изпражнения. Времето, в което се появяват тези симптоми, е от диагностично значение: нараняване на съседни органи се показва от появата на тези симптоми в първите часове след хирургичното раждане. Когато се образува фистула в резултат на тъканна некроза, тези симптоми се появяват 6-9 дни след раждането. Окончателната диагноза се поставя чрез изследване на влагалището в спекулум, както и чрез използване на урологични и радиологични диагностични методи.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечението на фистулите е само хирургично. Ако съседни органи са наранени от инструменти и няма тъканна некроза, операцията се извършва веднага след раждането; при образуване на фистула в резултат на тъканна некроза - 3-4 месеца след раждането. Малките фистули понякога се затварят в резултат на консервативно локално лечение.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ.

1. 
   Идентифициране на рискова група за клинично несъответствие между главата на плода и таза на майката, ранна хоспитализация на тези бременни жени в предродилния отдел за решаване на въпроса за планирано цезарово сечение.
2. 
   Рационално водене на раждането
3. 
   навременна диагностика и лечение на клинично несъответствие между главата на плода и таза на майката, лечение на слабост на раждането, предотвратяване на главата на плода да стои в една равнина повече от 2-3 часа,
4. 
   наблюдение на функцията на пикочния мехур и червата
5. 
   компетентно извършване на доставките

^ ЛЕКЦИЯ № 20.

ТЕМА: КЪРВЕНИЕ В СЛЕДРАДОВИЯ И РАННИЯ СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД.

МЕХАНИЗЪМ НА ХЕМОСТАЗАТА В МАТКАТА.
1. Ретракция на миометриума – най-важният фактор е контрактилитета на матката.
2. Хемокоагулационен фактор - процеси на тромбоза на кръвоносните съдове на мястото на плацентата (те не се отнасят за други системи на органи). Осигурете процеси на тромбоза:
плазмени фактори
образувани елементи на кръвта
· биологично активни вещества
Раждането винаги е придружено от загуба на кръв, тъй като има хематохориален тип структура на плацентата.
3. Тъканни фактори
4. Съдови фактори.
проф. Sustapak вярва, че част от плацентата, амниотичната течност и други елементи на феталното яйце също участват в процеса на образуване на тромби.
Тези предположения са верни, защото нарушенията възникват, когато:
· антенатална смърт на плода (мъртво раждане), ако плодът се роди повече от 10 дни след смъртта, може да се развие дисеминирана интраваскуларна коагулация. Затова при пренатална смърт се стремят раждането да приключи възможно най-бързо.
· Емболия с амниотична течност (смъртност 80%) също води до дисеминирана вътресъдова коагулация.
Нарушенията във всяка част на хемостазата могат да доведат до кървене в следродилния и ранния следродилен период.
Нормалната загуба на кръв е не повече от 400 ml, всичко по-високо е патология (не повече от 0,5% от телесното тегло).
Отделянето на плацентата става от центъра (образуване на ретроплацентарен хематом) или от ръба, оттук и клиничната разлика през периода:
· ако плацентата се отдели от центъра, в мембраните ще има кръв и няма да има кървене до раждането на плацентата.
· Ако се отдели от ръба, тогава при поява на признаци на отделяне на плацентата се появява кървене.

РИСКОВИ ГРУПИ ЗА КРЪВОИЗЛИВАНЕ (КАТО ОБЩО).
I. Ако приемем, че мускулната ретракция е основният механизъм на хемостазата, тогава можем да разграничим 3 рискови групи:
1. нарушение на контрактилитета на матката преди началото на раждането:
анормално развитие на матката
тумори на матката (фиброиди)
· ако е имало възпалителни заболявания на матката (ендометрит, метроендометрит).
· Дистрофични разстройства.
2. Жени, които имат преразтегнат миометриум:
· големи плодове
полихидрамнион
многоплодна бременност
3. Жени, които имат соматични и ендокринни патологии.
Рискова група II.
Жени, чиято контрактилност на матката е нарушена по време на раждане.
1. Раждане, усложнено от аномалии на раждането (прекомерно раждане, слабост на раждането).
2. При прекомерна употреба на спазмолитични лекарства.
3. Жени с травматични увреждания (матка, шийка на матката, вагина).

III рискова група. Това са жени, чиито процеси на закрепване и отделяне на плацентата и аномалии в местоположението на плацентата са нарушени:
1. плацента превия пълна и непълна
2. PONRP се развива по време на раждане
3. плътно прикрепване на плацентата и истинска плацента акрета
4. задържане на части от плацентата в маточната кухина
5. спазъм на вътрешната ос при отделена плацента.

Това означава, че рисковите групи са жени с екстрагенитална патология, с усложнения на бременността, с усложнения на раждането.

КРЪВЕНИЕ В СЛЕДНИЯ ПЕРИОД.
Причинява се от нарушаване на процесите на отделяне на плацентата и отделяне на плацентата.
През периода има 2 фази:
1. отделяне на плацентата
2. отделяне на плацентата
Нарушаване на процеса на отделяне на плацентата:
1. при жени със слаба родова дейност
2. с плътно прикрепване и истинско прираст
Плътното прикрепване на плацентата е когато хорионните въси не излизат извън компактния слой на децидуата. Тя може да бъде пълна или непълна в зависимост от дължината.
Истинска акреция - вилите проникват през мускулната обвивка на матката до серозата и понякога причиняват руптура на матката. Среща се при 1/10 000 раждания. Тя може да бъде пълна или непълна в зависимост от дължината.
Ако има пълно истинско срастване и пълно плътно прикрепване, тогава никога няма да има кървене, тоест, когато цялата плацентарна област приляга или расте в мускулната стена.
При истинска частична акрета част от плацентата се отделя и в следродилния период се появява кървене.
Кървене в плацентата може да се развие, когато части от плацентата са задържани, когато част от плацентата се отдели и освободи, но останат няколко лобула или парче от мембраната остане и пречи на свиването на матката.
Нарушено отделяне на плацентата.
Нарушение, когато:
Хипотоничност на матката
спазъм на вътрешния фаринкс
Спазъм може да възникне, ако контрактилните агенти се използват неправилно в периода след раждането.

ТАКТИКА НА ПЕРИОД НА ПРОСЛЕДВАНЕ.
Принцип: далеч ръцете от матката!
Преди да проверите контактните признаци, трябва да проверите безконтактните признаци: погледнете пъпната връв, която се удължава (положителен знак на Алфелд). Матката се отклонява надясно, нагоре и се сплесква (симптом на Шрьодер), пъпната връв се прибира с дълбоко вдишване (симптом на Довженко).

НЕОБХОДИМО Е ДА ЗАПОЧНЕТЕ С ОТДЕЛЯНЕ НА ПОСЛЕДЪРЖАНЕТО ВЕДНАГА С ПОЯВАТА НА ПРИЗНАЦИ ЗА РАЗДЕЛЯНЕТО МУ.
· Или физиологично (натискане)
· външни техники (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревич) – с тези техники може да се отдели само отделената плацента.
АКО ПРЕЗ СЛЕДВАЩИЯ ПЕРИОД СЕ ПОЛУЧИ КРЪВЕНИЕ, ПЪРВАТА ЗАДАЧА НА АКУШЕРА Е ДА ОПРЕДЕЛИ ДАЛИ ИМА ПРИЗНАЦИ ЗА ОТДЕЛЯНЕ НА ПЛАЦЕНТАТА.
Има признаци на отделяне на плацентата. Няма признаци на отделяне на плацентата.
· незабавно изолиране на плацентата чрез външни методи · оценка на кръвозагубата · въвеждане или продължаване на приложението на утеротоници · поставяне на лед и тежест върху корема · изясняване на състоянието на родилката и количеството на кръвозагубата · изследване на плацентата и целостта на нейните тъкани · преценете общото състояние на родилката и количеството на загубата на кръв · направете интравенозна анестезия и започнете или продължете приложението на утеротоници след извършване на външен масаж на матката; пристъпете към операция за ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.
Ако загубата на кръв е нормална, тогава трябва: · да наблюдавате състоянието на жената · да приложите утеротоници за още 30-40 минути.
Ако кръвозагубата е патологична, тогава трябва да направите: 1. Изяснете състоянието на жената2. Компенсиране на кръвозагубата: · при кръвозагуба 400-500 ml - желатинол + физиологичен разтвор + окситоцин интравенозно · При кръвозагуба над 500 ml настъпват хемодинамични нарушения, необходимо е кръвопреливане.

ОПЕРАЦИЯ ПО РЪЧНО ОТДЕЛЯНЕ НА ПЛАЦЕНТАТА И ИЗПУСКАНЕ НА ПОСЛЕДНИЯ.
1. Ръката се вкарва в маточната кухина.
2. Професор Акининтс предложи метод - поставете стерилен ръкав на ръката и покрийте пръстите, когато се постави във влагалището, асистентите издърпват ръкава към себе си и по този начин намаляват инфекцията.
3. Ръката трябва да влезе между стената на матката и феталните мембрани, така че след това с режещи движения да достигнат до плацентарната област, да я отделят от стената и да освободят плода.
4. Огледайте мекия родилен канал и поправете щетите.
5. Преоценете кръвозагубата. Ако загубата на кръв преди операцията е 300-400, тогава по време на операцията тя се увеличава поради травматични наранявания.
6. Компенсирайте загубата на кръв.
7. Продължете интравенозното приложение на утеротоници.

При пълен истински растеж и пълно плътно прикрепване няма кървене (според класическите закони изчакайте 2 часа). В съвременните условия правилото е отделяне на плацентата 30 минути след раждането на плода, ако няма белези за отделяне на плацентата и кървене. Извършени: операция ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.
По-нататъшните тактики зависят от резултата от операцията:
1. ако кървенето е спряло в резултат на операцията, тогава трябва да:
Оценете загубата на кръв
· компенсира загубата на кръв и продължава да действа както при нормално раждане
2. Ако кървенето продължава поради плацента акрета, прикрепване и др. след това това кървене прогресира в ранния следродилен период.
Преди операцията за ръчно отделяне на плацентата не могат да се използват данни за диференциална диагноза на плътно прикрепване или истинска плацента акрета. Диференциална диагноза е само по време на операция.
1. Когато е плътно прикрепена, ръката може да отдели децидуата от подлежащата мускулна тъкан
2. при истински инкремент това е невъзможно. Не прекалявайте, тъй като може да се развие много силно кървене.
При истинска акрета се налага отстраняване на матката - ампутация, екстирпация в зависимост от разположението на плацентата, акушерска история и др. това е единственият начин да спрете кървенето.
КРЪВЕНИЕ В РАННИЯ СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД.
Най-често това е продължение на усложнения във всички етапи на раждането.
Основната причина е хипотоничното състояние на матката.
РИСКОВА ГРУПА.
1. Жени със слаба родова дейност.
2. Раждане с едър плод.
3. Полихидрамниони.
4. Многоплодни раждания.
ПАТОГЕНЕЗА. Нарушено образуване на тромби поради изключването на мускулния фактор от механизмите на хемостазата.
Също така причините за кървене в ранния следродилен период могат да бъдат:
1. наранявания на матката, шийката на матката, влагалището
2. заболявания на кръвта

Варианти на хипотонично кървене.
1. Незабавно, обилно кървене. За няколко минути можете да загубите 1 литър кръв.
2. След предприемане на мерки за повишаване на контрактилитета на матката: матката се свива, кървенето спира след няколко минути - малка част от кръвта - матката се свива и т.н. и така постепенно на малки порции кръвозагубата се увеличава и настъпва хеморагичен шок. С тази опция бдителността на персонала е намалена и те често водят до смърт, тъй като няма навременна компенсация за загуба на кръв.
Основната операция, която се извършва при кървене в ранния следродилен период се нарича МАНУАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА МАТОЧНАТА КУХИНА.
Цели на операцията ROPM:
1. установете дали в маточната кухина са останали задържани части от плацентата и ги отстранете.
2. Определете контрактилния потенциал на матката.
3. Определяне на целостта на стените на матката - дали има руптура на матката (клинично понякога е трудно да се диагностицира).
4. Определете дали има малформация на матката или тумор на матката (фиброматозен възел често е причина за кървене).
ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ НА ИЗВЪРШВАНЕ НА ОПЕРАЦИЯТА НА МАНУАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА МАТОЧНАТА КУХИНА.
1. Определете количеството на кръвозагубата и общото състояние на жената.
2. Третирайте ръцете и външните гениталии.
3. Направете венозна анестезия и започнете (продължете) приложението на утеротоници.
4. Пъхнете ръката си във влагалището и по-нататък в маточната кухина.
5. Изпразнете маточната кухина от кръвни съсиреци и задържани части от плацентата (ако има такива).
6. Определяне на тонуса на матката и целостта на стените на матката.
7. Огледайте мекия родилен канал и щетите от зашиване, ако има такива.
8. Преоценете състоянието на жената за загуба на кръв и компенсирайте загубата на кръв.

ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ ОТ ДЕЙСТВИЯ ПРИ СПИРАНЕ НА ХИПОТОНИЧНО КРЪВЕНИЕ.
1. Оценете общото състояние и обема на кръвозагубата.
2. Интравенозна анестезия, започнете (продължете) приложението на утеротоници.
3. Продължете с операцията за ръчно изследване на маточната кухина.
4. Отстранете съсиреци и задържани части от плацентата.
5. Определете целостта на матката и нейния тонус.
6. Огледайте мекия родилен канал и поправете щетите.
7. На фона на продължаващото интравенозно приложение на окситоцин, едновременно инжектирайте 1 ml метилергометрин интравенозно и 1 ml окситоцин може да се инжектира в шийката на матката.
8. Поставяне на тампони с етер в задния форникс.
9. Повторна оценка на кръвозагубата и общото състояние.
10. Компенсация на кръвозагуба.

Акушер-гинеколозите също разграничават атонично кървене (кървене при пълна липса на контрактилитет - матката на Couveler). Те се различават от хипотоничното кървене по това, че матката е напълно неактивна и не реагира на прилагането на утеротоници.
Ако хипотоничното кървене не спре с ROPM, тогава по-нататъшните тактики са както следва:
1. Нанесете шев върху задната устна на шийката на матката с дебела лигатура от кетгут - според Lositskaya. Механизъм на хемостаза: рефлекторно свиване на матката, тъй като в тази устна се намират огромен брой интерорецептори.
2. Същият механизъм при въвеждане на тампон с етер.
3. Поставяне на скоби на шийката на матката. Две фенестрирани скоби се вкарват във влагалището, единият отворен клон е разположен в маточната кухина, а другият в страничния вагинален форникс. Маточната артерия се отклонява от илиачната артерия в областта на вътрешната ос и е разделена на низходяща и възходяща част. Тези скоби притискат маточната артерия.
Тези методи понякога помагат за спиране на кървенето, а понякога са стъпки в подготовката за операция (тъй като намаляват кървенето).
За масивна кръвозагуба се счита кръвозагуба по време на раждане от 1200 - 1500 ml. Такава кръвозагуба диктува необходимостта от оперативно лечение - отстраняване на матката.
Когато започнете операцията по хистеректомия, можете да опитате друг рефлексен метод за спиране на кървенето:
1. лигиране на съдове според Tsitsishvili. Съдове, преминаващи през кръглите връзки, лигамента на яйчника, маточната тръба и маточните артерии се лигират. Маточната артерия минава по реброто на матката. Ако това не помогне, тогава тези скоби и съдове ще бъдат подготвителни за отстраняване.
2. Електрическа стимулация на матката (сега се отдалечават от нея). Електродите се поставят върху коремната стена или директно върху матката и се прилага шок.
3. Акупунктура
Заедно със спирането на кървенето се компенсира загубата на кръв.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА КРЪВЕНИЕ.
Кървенето може и трябва да бъде предвидено въз основа на рискови групи:
екстрагенитална патология
усложнения на бременността
· гестоза (хроничен стадий на дисеминирана вътресъдова коагулация)
многораждала
· голям плод, полихидрамнион, многоплодие
слабост на раждането по време на раждане
Това изисква преглед на жената по време на бременност:
кръвен тест за тромбоцити
коагулационен потенциал на кръвта
· квалифицирано водене на раждане
Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период:
Приложение на утеротоници в зависимост от рисковата група.
· Група с минимален риск: жени без медицинска история. Може да се появи кървене, защото раждането е стресова ситуация и реакцията на тялото може да е различна. Приложение на утеротоници интрамускулно след раждането на плацентата: окситоцин, питуитрин, хифотоцин 3-5 единици (1 единица = 0,2 ml)
· група с по-висок риск. Интравенозно вливане на окситоцин, което започва във втория етап на раждането и завършва в рамките на 30-40 минути след раждането. Или по схемата: метилергометрин 1 mg в 20 ml физиологичен разтвор (5% разтвор на глюкоза) интравенозно струйно в момента на изригване на главата.
· Във високорисковата група комбинация от интравенозно капково приложение на окситоцин + едновременно приложение на метилергометрин.
Нарушаването на хемостазата по време на раждане се идентифицира, както следва:
1. Тест на Лий-Уайт (кръвта се взема от вената в епруветка и се вижда кога кръвта се съсирва).
2. Можете да определите коагулационния потенциал върху предметно стъкло, като използвате метода на Folia: 2-3 капки от пръста си и определете колко минути ще се съсири кръвта.
СТАНДАРТИ.
Първият етап на раждане е 3-5 минути.
Вторият етап на раждане е 1-3 минути.
Трети период 1-3 минути.
НОРМА СПОРЕД ЛИ-УАЙТ.
Първият период е 6-7 минути.
Трети период 5 минути.
Ранен следродилен период 4 минути.

Жена в риск трябва да получи кръвни заместители и кръв преди раждането.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2007 г. (Заповед № 764)

Задържана плацента без кървене (O73.0)

Главна информация

Кратко описание

Задържането на плацентата и мембраните в маточната кухина без кървене е усложнение на третия етап на раждането, което не е придружено от кървене, но изисква спешно лечение. Честотата на тези усложнения е около 10%.

Код на протокола: H-O-005 "Задържана плацента и мембрани без кървене"
За болници по акушерство и гинекология

Код(ове) по МКБ-10:

O73 Задържана плацента и мембрани без кървене

O73.0 Задържана плацента без кървене

O73.1 Задържане на части от плацентата или мембраните без кървене

Класификация

1. Дефект на плацентарната тъкан или нейния допълнителен лобул.

2. Задържане на мембрани в матката.

3. Плътно прикрепване на плацентата - без признаци на отделяне на плацентата и кървене до 30 минути след раждането на плода.

4. Истинско натрупване на плацентата - покълването на плацентарната тъкан в мускулния слой на матката може да се диагностицира само чрез опит за ръчно отделяне и изолиране на плацентата.

Рискови фактори и групи

1. Дефект на плацентата по време на раждане.

2. Истинско нарастване на плацентата.

3. Плътно прикрепване на плацентата.

4. Предишно цезарово сечение или други хирургични интервенции на матката.

5. Многораждали жени.

6. Аномалии в развитието на плацентата.

7. Прекомерна тракция на пъпната връв в третия етап на раждането, особено когато е прикрепена към дъното на матката.

8. Хипертермия по време на раждане.

9. Дълъг безводен период (повече от 24 часа).

Диагностика

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза: няма.

Физическо изследване:

1. При изследване на новородена плацента се отбелязва дефект в плацентарната тъкан или мембрани.

2. Няма признаци на отделяне на плацентата в рамките на 30 минути след раждането на плода.

3. Няма признаци на външно или вътрешно кървене.

Лабораторни изследвания: неспецифични.

Инструментални изследвания: неспецифични.

Индикации за хоспитализация, специалисти: по показания.

Диференциална диагноза: не.

Списък на основните диагностични мерки:

1. Кръвна група и Rh фактор на родилката.

2. Пълна кръвна картина (хемоглобин, хематокрит, концентрация на тромбоцити).

3. Серологично изследване за сифилис.

4. Ако е необходимо хирургично лечение (ръчно отделяне и изолиране на плацентата или нейните части, кюретаж на стените на маточната кухина, лапаротомия) и се увеличава рискът от кървене, допълнително се извършват следните изследвания: повторно определяне на кръвта тип и Rh фактор, концентрация на хемоглобин, хематокрит, тромбоцити, коагулограма (протромбин, тромбиново време, протромбинов индекс, концентрация на фибриноген, продукти на разграждане на фибриногена), време на кръвосъсирване, ултразвуково изследване на коремни органи, сърдечна честота, ниво на кръвно налягане; оценка на отделянето на урина чрез постоянен катетър на Foley.

Списък на допълнителни диагностични мерки:

1. Тестване за ХИВ.

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Тактика на лечение

Задържането на плацентата или нейните части е честа причина за следродилни кръвоизливи. Тази диагноза се поставя, ако няма спонтанно изхвърляне на плацентата от маточната кухина 30 минути след раждането на плода.

Цели на лечението
Активна тактика за водене на третия етап на раждането (включва ранно клампиране и пресичане на пъпната връв, контролна тракция на пъпната връв, профилактично приложение на окситоцин), внимателно изследване на отделената плацента.

Ако се открие дефект в плацентарната тъкан и / или мембраните и няма признаци на отделяне на плацентата в рамките на 30 минути след раждането на плода, незабавно вземете решение за по-нататъшни тактики за управление на раждането.

Предотвратяване на възможни следродилни кръвоизливи.

Нелекарствено лечение: не.

Медикаментозно лечение

Ако плацентата или нейните части се задържат в маточната кухина при липса на кървене, лечението е насочено към стимулиране на контрактилитета на матката при изпразване на пикочния мехур. В случай на дефект на плацентарната тъкан е разрешено хирургично кюретаж на маточната кухина на фона на адекватна анестезия и инфузия на физиологичен разтвор.

При липса на утеротонична профилактика на следродилно кървене при раждащи жени с признаци на задържане на плацентата е необходимо да се приложат 5 единици окситоцин интравенозно. В този случай прилагането на ергометрин е противопоказано, тъй като лекарството причинява спазми на долния сегмент на матката и следователно затруднения при самостоятелното изхвърляне на плацентата от маточната кухина. Контролна тракция на пъпната връв се извършва, ако няма признаци на отделяне на плацентата в рамките на 30 минути по време на приложението на окситоцин.

Ако контролната тракция на пъпната връв е неефективна, е необходимо да се извърши ръчно отделяне и освобождаване на задържаната плацента или нейните части с адекватна анестезия и контакт с вената. Преди извършването на тази хирургична интервенция е необходимо да се определи концентрацията на хемоглобина, кръвната група и Rh принадлежността. След изолиране на плацентата се извършва обстоен преглед на нейната плодна и майчина повърхност.

Ако е невъзможно да се отдели плацентата по време на ръчно изследване на маточната кухина, трябва да се подозира истинско натрупване на плацентата. В този случай е показано хирургично лечение, включващо лапаротомия и хистеректомия.

Етапи на поддръжка:

1. Активно управление на третия етап на раждане:

10 единици окситоцин интрамускулно през първата минута след раждането на детето;

Ранно клампиране и прерязване на пъпната връв една минута след раждането;

Контролирано издърпване на кабела.

2. Ако се установи дефект в плацентарната тъкан или феталните мембрани, е показано ръчно отделяне и освобождаване на задържани части от плацентата при следните условия:

Адекватна анестезия;

Интравенозна инфузия на физиологичен разтвор;

Лабораторно изследване на концентрация на хемоглобин, хематокрит, тромбоцити, кръвосъсирване, кръвна група и Rh фактор.

3. При липса на самостоятелно отделяне на плацентата в рамките на 30 минути след раждането на плода и неефективността на контролната тракция на пъпната връв, ръчно отделяне и изолиране на задържаните части на плацентата са показани за диференциална диагноза на плътно прикрепване на плацентата и истинско прирастване.

4. Ако се открият признаци на истинско прирастване на плацентата, е показано хирургично лечение чрез лапаротомия или хистеректомия.

Превантивни действия:

1. Рутинна профилактика на PPH с окситоцин 10 единици мускулно веднага след раждането.

2. Изпразване на пикочния мехур.

3. Активно водене на плацентата (ранно клампиране и пресичане на пъпната връв, контролирана тракция на пъпната връв, внимателен преглед на отделената плацента и родовия канал).

Извори и литература

1. Протоколи за диагностика и лечение на заболявания на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (Заповед № 764 от 28 декември 2007 г.)
   1. 1. Шотландски насоки за акушерство и одитен проект: Управление на кръвоизлив след раждане.- 2000.-стр.29 2. Министерство на здравеопазването, NSW: Рамка за превенция, ранно разпознаване и управление на кръвоизлив след раждане.- Директива за политиката.- 2005.- www.health.nsw.gov.au 3. Насоки за клинична практика на SOGC: Превенция и лечение на кръвоизлив след раждане.- #88, 2000, стр.11 4. Институт за подобряване на клиничните системи. Насоки за здравеопазване. Рутинна пренатална грижа, 2005 г., стр.80 5. Национален център за сътрудничество за здравето на жените и децата. Пренатални грижи: Рутинни грижи за здрави бременни жени. Клинично ръководство, 2003, стр.286

Информация

Раева Р.М. Кандидат на медицинските науки, старши научен сътрудник Републикански научен център за майчино и детско здраве (РНИЦМДМ).

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Кървенето в следродилния и ранния следродилен период е най-опасното усложнение на раждането.

Епидемиология
Честотата на кървене в следродилния период е 5-8%.

КРЪВЕНИЕ ПРЕЗ ПЕРИОДА НА ПРОСЛЕДВАНЕ
Причини за кървене в следродовия период:
- нарушение на отделянето на плацентата и освобождаването на плацентата (частично плътно прикрепване или акрета на плацентата, удушаване на отделената плацента в матката);

- наследствени и придобити нарушения на хемостазата;

Нарушаване на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата
Нарушаване на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата се наблюдава, когато:
- патологично прикрепване на плацентата, тясно прикрепване, врастване на хорионни въси;
- хипотония на матката;
- аномалии, структурни особености и прикрепване на плацентата към стената на матката;
- удушаване на плацентата в матката;

Етиология и патогенеза
Аномалии, особености на структурата и прикрепването на плацентата към стената на матката, често допринасят за нарушаване на отделянето и отделянето на плацентата.

За отделянето на плацентата е важна зоната на контакт с повърхността на матката.

С голяма площ на закрепване, относително тънка или кожена плацента (placenta membranacea), незначителната дебелина на плацентата предотвратява нейното физиологично отделяне от стените на матката. Плацентите, оформени като остриета, състоящи се от два лоба, с допълнителни лобули, се отделят от стената на матката трудно, особено при хипотония на матката.

Нарушаването на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата може да се дължи на мястото на закрепване на плацентата; в долния сегмент на матката (с ниско местоположение и представяне), в ъгъла или на страничните стени на матката, на преградата, над миоматозния възел.В тези места мускулите са дефектни и не могат да развият силата на свиване необходимо за отделяне на плацентата. Странгулация на плацентата след отделяне на плацентата се получава при задържане в някой от маточните ъгли или в долния сегмент на матката, което най-често се наблюдава при дискоординирани контракции в плацентата.

Нарушеното отделяне на родилната плацента може да бъде ятрогенно, ако следродилният период не се управлява правилно.

Ненавременен опит за освобождаване на плацентата, масаж на матката, включително според Crede-Lazarevich, издърпване на пъпната връв и прилагане на големи дози утеротонични лекарства нарушават физиологичния ход на третия период, правилната последователност на контракциите на различни части на матката. Една от причините за нарушено отделяне на плацентата и отделяне на плацентата е хипотонията на матката.

При хипотония на матката следродилните контракции са слаби или липсват дълго време след раждането на плода. В резултат на това се нарушава както отделянето на плацентата от стената на матката, така и освобождаването на плацентата; в този случай е възможно плацентата да бъде удушена в един от маточните ъгли или долния маточен сегмент на матката. Наследственият период се характеризира с продължителен ход.

Клинична картина
Клиничната картина на нарушеното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата зависи от наличието на участъци с отделена плацента.

Ако плацентата не се отдели през цялото време, тогава клинично се определя липсата на признаци на отделяне на плацентата за дълго време и липсата на кървене.

По-често срещано е частичното отделяне на плацентата, когато една или друга част се отделя от стената, а останалата част остава прикрепена към матката. В тази ситуация мускулната контракция на нивото на отделената плацента не е достатъчна, за да притисне съдовете и да спре кървенето от мястото на плацентата. Основните симптоми на частично отделяне на плацентата са липсата на признаци на отделяне на плацентата и кървене. Кървенето се появява няколко минути след раждането на бебето. Кръвта е течна, примесена със съсиреци с различни размери и изтича на струи и неравномерно. Задържането на кръв в матката и влагалището често създава погрешно впечатление за спиране или липса на кървене, в резултат на което мерките за неговото спиране могат да бъдат забавени. Понякога кръвта се натрупва в маточната кухина и влагалището и след това се освобождава в съсиреци след откриване на външни признаци на отделяне на плацентата. При външен преглед няма признаци на отделяне на плацентата. Фундусът на матката е на нивото на пъпа или над него, отклонен вдясно. Общото състояние на родилката зависи от степента на кръвозагубата и се променя бързо. При липса на навременна помощ възниква хеморагичен шок.Клиничната картина на нарушено отделяне на удушената плацента е същата като при нарушено отделяне на плацентата от стената на матката (също придружено от кървене).

Диагностика
Оплаквания от кървене с различна интензивност. Лабораторни изследвания за кървене в следродовия период:
- клиничен кръвен тест (Hb, хематокрит, червени кръвни клетки);
- коагулограма;
- при масивна кръвозагуба, CBS, кръвни газове, плазмено ниво на лактат
- биохимия на кръвта;
- електролити в плазмата;
- Анализ на урината;

Данни от физикален преглед:
- липса на признаци на отделяне на плацентата (Шрьодер, Кюстнер-Чукалов, Алфелтс);
- при ръчно отделяне на плацентата с физиологично и плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), удушаване, като правило, можете да премахнете всички лобове на плацентата на ръка.

При истински хорионен растеж е невъзможно да се отдели плацентата от стената, без да се наруши нейната цялост. Често истинската placenta accreta се установява само при хистологично изследване на матката, която е отстранена поради съмнение за хипотония и масивно кървене в следродилния период.

Инструментални методи. Възможно е точно да се определи вида на патологичното прикрепване с насочен ултразвук по време на бременност и ръчно отделяне на плацентата в следродилния период.

Травми на родовия канал
Кървенето от разкъсвания на меките тъкани на родовия канал може да бъде тежко, когато кръвоносните съдове са увредени. Разкъсванията на шийката на матката са придружени от кървене, когато целостта на низходящия клон на маточната артерия е нарушена (при странични руптури на шийката на матката). При слабо прикрепване на плацентата и изразена васкуларизация на тъканите на долния сегмент на матката, дори леки наранявания на шийката на матката могат да доведат до масивно кървене. При вагинални наранявания кървене възниква от разкъсвания на разширени вени, a. vaginalis или неговите клонове. Възможно е кървене при големи разкъсвания, включващи форникса и основата на широките маточни връзки, понякога a. uterinae.При разкъсване на перинеума настъпва кървене от клончетата на a. pudendae. Разкъсванията в областта на клитора, където е развита мрежа от венозни съдове, също са придружени от силно кървене.

Диагностика
Диагнозата на кървене от разкъсвания на меките тъкани не е трудна, с изключение на увреждане на дълбоките клони на a. vaginalis (кървенето може да симулира маточно кървене). Относно празнината а. vaginalis може да показва хематоми на меките тъкани на влагалището.

Диференциална диагноза
При диференциална диагноза се вземат предвид следните признаци на кървене от разкъсвания на меките тъкани:
- кървене се появява веднага след раждането на детето;
- въпреки кървенето, матката е плътна и добре контрахирана;
- кръвта няма време да се съсири и изтича от гениталния тракт в течен поток от ярък цвят.

Дефекти на хемостазата
Характеристики на кървене с дефекти на хемостазата са липсата на съсиреци в кръвта, изтичаща от гениталния тракт. Лечение и тактика на лечение на бременни жени с патология на третия етап на раждането Целта на лечението е спиране на кървенето, което се извършва чрез:
- отделяне на плацентата и отделяне на плацентата;
- зашиване на разкъсвания на меките тъкани на родовия канал;
- нормализиране на нарушенията на хемостазата.

Последователност на мерките при задържане на плацентата и липса на кръвотечение от половите органи:
- катетеризация на пикочния мехур (често причинява повишени контракции на матката и отделяне на плацентата);
- пункция или катетеризация на лакътната вена, интравенозно приложение на кристалоиди с цел адекватно коригиране на евентуална кръвозагуба;
- прилагане на утеротонични лекарства 15 минути след експулсиране на плода (окситоцин IV капково 5 единици в 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид);
- когато се появят признаци на отделяне на плацентата, освободете плацентата, като използвате един от приетите методи (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- при липса на признаци на отделяне на плацентата в рамките на 20-30 минути на фона на въвеждането на контрахиращи агенти се извършва ръчно отделяне на плацентата и отделяне на плацентата. Ако е била използвана епидурална анестезия по време на раждането, ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата се извършват преди действието на анестезията да изтече. Ако по време на раждането не е използвано обезболяване, тази операция се извършва на фона на интравенозни болкоуспокояващи (пропофол). След отстраняване на плацентата матката обикновено се свива, плътно стискайки ръката. Ако тонусът на матката не се възстанови, се прилагат допълнителни утеротонични лекарства и се извършва бимануална компресия на матката чрез вкарване на дясната ръка в предния вагинален форникс;
- ако се подозира истинска плацента акрета, опитът за отделяне трябва да бъде спрян, за да се избегне масивно кървене и перфорация на матката.

Последователност от мерки за кървене в третия етап на раждане:
- катетеризация на пикочния мехур. Пункция или катетеризация на улнарната вена с свързване на интравенозни инфузии;
- определяне на признаци на отделяне на плацентата (Шрьодер, Кюстнер-Чукалов, Алфелтс);
- ако има положителни признаци на отделяне на плацентата, се прави опит за изолиране на плацентата според Crede-Lazarevich, първо без облекчаване на болката, след това на фона на облекчаване на болката;
- ако няма ефект от външните методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.

В следоперативния период е необходимо да продължите интравенозното приложение на утеротонични лекарства и от време на време внимателно, без прекомерен натиск, да извършвате външен масаж на матката и да изцеждате кръвни съсиреци от нея. Кървенето поради разкъсвания на шийката на матката, клитора, перинеума и вагината се спира чрез незабавно зашиване и възстановяване на целостта на тъканите. След освобождаване на плацентата се поставят конци върху счупвания в мекия родилен канал. Изключение правят разкъсванията на клитора, чиято цялост може да бъде възстановена веднага след раждането на детето. Видимо кървене от съдовете на перинеалната рана след епизиотомия се спира чрез налагане на скоби, а след отстраняване на плацентата от матката - чрез зашиване. Ако се открие хематом на меките тъкани, той се отваря и зашива. Ако се установи кървящ съд, той се лигира. Хемостазата се нормализира.При кървене причинено от нарушена хемостаза се коригира.

Предотвратяване
Рационално водене на раждането; използване на регионална анестезия. Внимателно и правилно водене на третия период на раждане. Премахване на неразумно издърпване на пъпната връв на матката.

КРЪВЕНИЕ В РАННИЯ СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД
Епидемиология
Честотата на кървене в ранния следродилен период е 2,0-5,0% от общия брой раждания. Въз основа на времето на възникване се разграничават ранен и късен следродилен кръвоизлив. Следродилният кръвоизлив, настъпил в рамките на 24 часа след раждането, се счита за ранен или първичен; след този период се класифицира като късен или вторичен.

Кървенето в рамките на 2 часа след раждането възниква поради следните причини:
- задържане на части от плацентата в маточната кухина;
- наследствени или придобити нарушения на хемостазата;
- хипотония и атония на матката;
- наранявания на мекия родов канал;
- обръщане на матката (виж глава за травматизъм);

За да определите общото разбиране на етиологията на кървенето, можете да използвате диаграмата 4T:
- “тъкан” - намален тонус на матката;
- "тонус" - намален тонус на матката;
- “травма” - разкъсвания на мекия родилен канал и матката;
- “кръвни съсиреци” - нарушена хемостаза.

Задържане на части от плацентата в маточната кухина
Задържането на части от плацентата в маточната кухина възпрепятства нормалното й свиване и притискане на маточните съдове. Причината за задържането на части от плацентата в матката може да бъде частично плътно прикрепване или срастване на плацентарни лобули. Задържането на мембраните най-често се свързва с неправилно управление на следродилния период, по-специално с прекомерно ускоряване на раждането на плацентата. Задържане на ципите се наблюдава и при вътрематочна инфекция, когато лесно се нарушава целостта им.Не е трудно да се определи задържането на части от плацентата в матката след нейното раждане. При изследване на плацентата се открива дефект в плацентарната тъкан, липса на мембрани и разкъсани мембрани.

Наличието на части от плацентата в матката може да доведе до инфекция или кървене, както в ранния, така и в късния следродилен период. Понякога се появява масивно кървене след изписване от родилния дом на 8-21 дни от следродовия период (късен следродилен кръвоизлив). Откриването на дефект в плацентата (плацента и мембрани), дори при липса на кървене, е индикация за ръчно изследване и изпразване на маточната кухина.

Класификация
Хипотонията на матката е намаляване на тонуса и контрактилитета на мускулите на матката. Обратимо състояние. Атонията на матката е пълна загуба на тонус и контрактилитет. В момента се счита за неуместно кървенето да се разделя на атонично и хипотонично. Приема се определението „хипотонично кървене“.

Клинична картина: основни симптоми на хипотония на матката;
- кървене;
- намален тонус на матката;
- симптоми на хеморагичен шок.

При хипотония на матката кръвта се освобождава първо със съсиреци, обикновено след външен масаж на матката. Матката е отпусната, горната граница може да достигне до пъпа и по-горе. Тонусът може да се възстанови след външен масаж, след това отново да намалее, кървенето се възобновява. При липса на навременна помощ кръвта губи способността си да се съсирва. В зависимост от количеството загуба на кръв се появяват симптоми на хеморагичен шок (бледност на кожата, тахикардия, хипотония и др.).

Диагностика
Диагнозата на хипотоничното кървене не е трудна. Диференциална диагноза трябва да се направи с травма на матката и гениталния тракт.

Лечение
Целта на лечението е да спре кървенето. Спирането на кървенето в случай на хипотония трябва да се извършва едновременно с мерки за коригиране на загубата на кръв и хемостазата.

Ако кръвозагубата е в рамките на 300-400 ml след потвърждаване на целостта на плацентата, се извършва външен масаж на матката, докато се прилагат утеротонични лекарства (окситоцин 5 единици в 500 ml разтвор на NaCl 0,9%) или карбетоцин 1 ml (бавно IV ), мизопростол (миролут) 800-1000 mcg на ректум еднократно. На долната част на корема се поставя компрес с лед.

При кръвозагуба над 400,0 ml или при наличие на дефект на плацентата, при интравенозна анестезия или продължаваща епидурална анестезия се извършва мануално изследване на матката и при необходимост бимануална компресия на матката. За да помогне за спиране на кървенето, коремната аорта може да се притисне към гръбначния стълб през коремната стена. Това намалява притока на кръв към матката. След това тонусът на матката се проверява с външни методи и утеротониците продължават да се прилагат интравенозно.

При кървене от 1000-1500 ml или повече е необходима изразена реакция на жената към по-малка загуба на кръв, емболизация на маточните съдове или лапаротомия. Най-оптималният вариант в момента, ако има условия, трябва да се счита за емболизация на маточните артерии по общоприетия метод. При липса на условия за емболизация на маточните артерии се извършва лапаротомия.

Като междинен метод в подготовката за операция редица изследвания предлагат вътрематочна тампонада с хемостатичен балон. Алгоритъмът за използване на хемостатичен балон е представен в Приложението. Ако има тежко маточно кървене, не трябва да губите време за поставяне на хемостатичен балон, а да преминете към лапаротомия или, ако е възможно, към ОАЕ. По време на лапаротомия, на първия етап, ако има опит или съдов хирург, вътрешните илиачни артерии се лигират (техниката за лигиране на вътрешните илиачни артерии е представена в Приложението). Ако няма условия, тогава се поставят конци върху маточните съдове или матката се компресира с хемостатични конци по един от методите на B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (вижте приложението за техника). Ако долният сегмент е преразтегнат, върху него се поставят стягащи конци.

Ефектът от конеца продължава 24-48 ч. Ако кървенето продължи, се извършва хистеректомия. По време на лапаротомия се използва машина за повторно вливане на кръв от разрезите и коремната кухина. Навременното прилагане на органосъхраняващи методи позволява постигане на хемостаза в повечето случаи. При състояния на продължаващо кървене и необходимост от пристъпване към радикална интервенция те спомагат за намаляване интензивността на кървенето и общия обем на кръвозагубата. Прилагането на органосъхраняващи методи за спиране на следродилния кръвоизлив е задължително условие. Само липсата на ефект от горните мерки е индикация за радикална интервенция - хистеректомия.

Органосъхраняващите методи за хирургична хемостаза не водят до развитие на усложнения за мнозинството. След лигиране на вътрешните илиачни и яйчникови артерии, кръвотокът в маточните артерии се възстановява при всички пациенти до 4-5-ия ден, което съответства на физиологичните стойности.

Предотвратяване
Пациенти с риск от кървене поради хипотония на матката получават интравенозен окситоцин в края на втория етап на раждане.
При наследствени и вродени нарушения на хемостазата се изготвя план за водене на раждането съвместно с хематолозите. Принципът на лечение е прием на прясно замразена плазма и глюкокортикоиди Информация за пациента

Пациентите с риск от кървене трябва да бъдат предупредени за възможността от кървене по време на раждане. В случай на масивно кървене е възможна хистеректомия. Ако е възможно, вместо лигиране на кръвоносни съдове и отстраняване на матката, се извършва емболизация на маточните артерии. Много е препоръчително да прелеете собствената си кръв от коремната кухина. При руптури на матката и меките родови пътища се извършва зашиване, а при нарушение на хемостазата се извършва корекция.

Терапевтични методи
По време на раждането физиологичната кръвозагуба е 300-500 ml - 0,5% от телесното тегло; за цезарово сечение - 750-1000 ml; за планирано цезарово сечение с хистеректомия - 1500 ml; за спешна хистеректомия - до 3500 мл.

Голям акушерски кръвоизлив се определя като загуба на повече от 1000 ml кръв или >15% от обема на циркулиращата кръв или >1,5% от телесното тегло.

За тежко животозастрашаващо кървене се счита:
- загуба на 100% от обема на циркулиращата кръв за 24 часа или 50% от обема на циркулиращата кръв за 3 часа;
- загуба на кръв със скорост 15 ml/min или 1,5 ml/kg на минута (за повече от 20 минути);
- незабавна кръвозагуба над 1500-2000 ml или 25-35% от обема на циркулиращата кръв.

Определяне на обема на кръвозагубата
Визуалната оценка е субективна. Подценяването е 30-50%. По-малък от средния обем се надценява, а големите загуби на обем се подценяват. В практическите дейности определянето на обема на загубената кръв е от голямо значение:
- използването на мерителен контейнер дава възможност да се вземе предвид излятата кръв, но не ви позволява да измерите останалата кръв в плацентата (приблизително 153 ml). Възможна е неточност, когато кръвта е смесена с околоплодна течност и урина;
- гравиметричен метод - определяне на разликата в масата на хирургичния материал преди и след употреба. Салфетките, топките и пелените трябва да са със стандартен размер. Методът не е лишен от грешки при смесване на амниотична течност. Грешката на този метод е в рамките на 15%.
- киселинно-хематинов метод - изчисляване на обема на плазмата с помощта на радиоактивни изотопи, с помощта на белязани червени кръвни клетки, най-точен, но по-сложен и изисква допълнително оборудване.

Поради трудността при точното определяне на кръвозагубата, реакцията на тялото към кръвозагубата е от голямо значение. Вземането предвид на тези компоненти е от основно значение за определяне на необходимия обем на инфузия.

Диагностика
Поради увеличаването на обема на циркулиращата кръв и CO, бременните жени са в състояние да понесат значителна загуба на кръв с минимални промени в хемодинамиката до късен етап. Следователно, в допълнение към отчитането на загубената кръв, косвените признаци на хиповолемия са от особено значение. Бременните жени запазват компенсаторните механизми за дълго време и са в състояние, с адекватна терапия, да издържат, за разлика от небременните жени, значителна загуба на кръв.

Основният признак за намален периферен кръвен поток е тестът за повторно напълване на капилярите или знакът за бяло петно. Извършва се чрез натискане на нокътното легло, издигането на палеца или друга част на тялото за 3 секунди, докато се появи бял цвят, показващ спиране на капилярния кръвоток. След приключване на пресоването, розовият цвят трябва да се възстанови за по-малко от 2 секунди. При нарушена микроциркулация се отбелязва увеличаване на времето за възстановяване на розовия цвят на нокътното легло с повече от 2 секунди.

Намаляването на пулсовото налягане и шоковия индекс е по-ранен признак на хиповолемия, отколкото систоличното и диастоличното кръвно налягане, оценени отделно.

Индексът на шок е съотношението на сърдечната честота към систоличното кръвно налягане, което се променя при загуба на кръв от 1000 ml или повече. Нормалните стойности са 0,5-0,7. Намаленото отделяне на урина по време на хиповолемия често предшества други признаци на нарушение на кръвообращението. Адекватната диуреза при пациент, който не получава диуретици, показва достатъчен кръвен поток във вътрешните органи. За измерване на скоростта на диурезата са достатъчни 30 минути:
- недостатъчна диуреза (олигурия) - под 0,5 ml/kg на час;
- намалена диуреза - 0,5-1,0 ml/kg на час;
- нормална диуреза - над 1 ml/kg на час.

Дихателната честота и състоянието на съзнанието също трябва да бъдат оценени преди извършване на механична вентилация.

Интензивното лечение на акушерски кръвоизлив изисква координирани действия, които трябва да бъдат бързи и по възможност едновременни. Провежда се съвместно с анестезиолог и реаниматор на фона на мерки за спиране на кървенето. Провежда се интензивна терапия (реанимация) по схема ABC: дихателни пътища (Aigway), дишане (Breathing), кръвообращение (Cigculation).

След оценка на дишането се осигурява адекватно снабдяване с кислород: интраназални катетри, спонтанна маска или изкуствена вентилация. След оценка на дишането на пациента и започване на вдишване на кислород, акушер-гинеколози, акушерки, операционни сестри, анестезиолози-реаниматори, медицински сестри анестезиолози, спешна лаборатория и служба за кръвопреливане се уведомяват и мобилизират за предстоящата съвместна работа. При необходимост се извикват съдов хирург и специалисти по ангиография. В същото време се осигурява надежден венозен достъп. Използват се периферни катетри 14Y (315 ml/min) или 16Y (210 ml/min).

При колабирани периферни вени се извършва венесекция или катетеризация на централната вена. В случай на хеморагичен шок или кръвозагуба над 40% от обема на циркулиращата кръв е показана катетеризация на централната вена (за предпочитане вътрешната югуларна вена), за предпочитане с многолуменен катетър, което осигурява допълнителен интравенозен достъп за инфузия и позволява мониторинг на централната хемодинамика. При състояния на нарушения на кръвосъсирването е за предпочитане достъпът през кубиталната вена.При инсталиране на венозен катетър е необходимо да се вземе достатъчно количество кръв за определяне на началните параметри на коагулограмата, концентрацията на хемоглобина, хематокрита, броя на тромбоцитите и провеждането тестове за съвместимост за възможно кръвопреливане. Трябва да се направи катетеризация на пикочния мехур и да се осигури минимален мониторинг на хемодинамичните параметри: ЕКГ, пулсоксиметрия, неинвазивно измерване на артериалното налягане. Всички измервания трябва да бъдат документирани. Трябва да се има предвид загубата на кръв. В интензивното лечение на масивно кървене водеща роля играе инфузионната терапия.

Целта на инфузионната терапия е да възстанови:
- обем на циркулиращата кръв;
- оксигенация на тъканите;
- системи за хемостаза;
- метаболизъм.

В случай на първоначално нарушение на хемостазата, терапията е насочена към отстраняване на причината. По време на инфузионна терапия оптималната комбинация от кристалоиди и колоиди, чийто обем се определя от количеството загуба на кръв.

Скоростта на приложение на разтворите е важна. Критичното налягане (60-70 mmHg) трябва да се постигне възможно най-бързо. Адекватни стойности на кръвното налягане се постигат, когато I.T.>90 mmHg. В условията на намален периферен кръвоток и хипотония, неинвазивното измерване на кръвното налягане може да бъде неточно; в тези случаи се предпочита инвазивното измерване на кръвното налягане.

Първоначалното заместване на обема на циркулиращата кръв се извършва със скорост от 3 литра за 515 минути под контрола на ЕКГ, кръвно налягане, сатурация, тест за капилярно пълнене, CBS на кръв и диуреза. По-нататъшната терапия може да се проведе или в дискретни дози от 250 500 ml за 10-20 минути с оценка на хемодинамичните параметри или с непрекъснато проследяване на централното венозно налягане. Отрицателните стойности на централното венозно налягане показват хиповолемия, но са възможни и при положителни стойности на централното венозно налягане, следователно отговорът на обемното натоварване, което се извършва чрез инфузия със скорост 1020 ml / min за 10 -15 минути, е по-информативно. Повишаване на централното венозно налягане с повече от 5 cm воден стълб. Изкуство. показва сърдечна недостатъчност или хиперволемия; леко повишаване на стойностите на централното венозно налягане или липсата му показва хиповолемия. За да се получи налягане на пълнене, достатъчно за възстановяване на тъканната перфузия в левите камери на сърцето, може да са необходими доста високи стойности на централното венозно налягане (10-12 cm H2O и по-високи).

Критерият за адекватно попълване на дефицита на течности в кръвообращението е централното венозно налягане и почасовата диуреза. Докато централното венозно налягане достигне 12-15 см вод.ст. Изкуство. и часовото отделяне на урина не стане >30 ml/h, пациентът се нуждае от I.T.

Допълнителни показатели за адекватността на инфузионната терапия и тъканния кръвен поток са:
- насищане на смесена венозна кръв, целеви стойности 70% или повече;
- положителен тест за капилярно зареждане;
- физиологични стойности на CBS на кръвта. Клирънс на лактат: желателно е нивото му да се намали с 50% в рамките на 1 час; ТО. продължете, докато нивото на лактат стане под 2 mmol/l;
- концентрация на натрий в урината под 20 mol/l, съотношение на осмоларитет на урина/кръвна плазма повече от 2, осмоларитет на урината над 500 mOsm/kg - признаци на продължаващо нарушение на бъбречната перфузия.

По време на интензивно лечение избягвайте хиперкапния, хипокапния, хипокалиемия, хипокалцемия, претоварване с течности и свръхкорекция на ацидозата с натриев бикарбонат. Възстановяване на кислородната транспортна функция на кръвта.

Показания за кръвопреливане:
- концентрация на хемоглобин 60-70 g/l;
- загуба на кръв над 40% от обема на циркулиращата кръв;
- нестабилна хемодинамика.

При пациенти с тегло 70 kg, една доза опаковани червени кръвни клетки повишава концентрацията на хемоглобина с приблизително 10 g/l и хематокрита с 3%. За да се определи необходимия брой дози червени кръвни клетки (n) с продължаващо кървене и концентрация на хемоглобин от 60-70 g / l, е удобно да се направи приблизително изчисление по формулата:

N=(100x/15,

Където n е необходимият брой дози червени кръвни клетки,
- концентрация на хемоглобин.

По време на кръвопреливане е препоръчително да се използва система с левкоцитни филтри, което помага да се намали вероятността от имунни реакции, причинени от левкоцитна трансфузия. Алтернатива на трансфузията на червени кръвни клетки: интраоперативна хардуерна реинфузия на кръв (преливане на червени кръвни клетки, събрани по време на операцията и промити). Относително противопоказание за приложението му е наличието на околоплодна течност. За да се определи Rh-положителният кръвен фактор при новородени, на Rh-отрицателната майка трябва да се приложи повишена доза човешки анти-резус имуноглобулин Rho[D], тъй като използването на този метод може да въведе фетални червени кръвни клетки.

Корекция на хемостазата. По време на лечението на пациент с кървене, функцията на хемостатичната система най-често се влияе от влиянието на лекарства за инфузия, с коагулопатия на разреждане, консумация и загуба. Коагулопатията на разреждане е клинично значима, когато повече от 100% от обема на циркулиращата кръв се замества и се проявява чрез намаляване на съдържанието на плазмени коагулационни фактори. На практика дилуционната коагулопатия е трудно да се разграничи от синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация. За нормализиране на хемостазата се използват следните лекарства.

Прясно замразена плазма. Показания за трансфузия на прясна замразена плазма са:
- APTT >1,5 от първоначалното ниво с продължаващо кървене;
- кървене от III-IV клас (хеморагичен шок).

Началната доза е 12-15 ml/kg, повторните дози са 5-10 ml/kg. Скоростта на трансфузия на прясно замразена плазма е най-малко 1000-1500 ml / h; когато коагулационните параметри се стабилизират, скоростта се намалява до 300-500 ml / h. Препоръчително е да се използва прясно замразена плазма, претърпяла леворедукция.Криопреципитат, съдържащ фибриноген и фактор VIII, е показан като допълнително средство за лечение на хемостатични нарушения със съдържание на фибриноген 1 g/l.

Тромбоконцентрат. Възможността за трансфузия на тромбоцити се разглежда в следните случаи:
- брой на тромбоцитите под 50 000/mm3 поради кървене;
- брой на тромбоцитите под 20-30 000/mm3 без кървене;
- с клинични прояви на тромбоцитопения или тромбоцитопатия (петехиален обрив). Една доза тромбоцитен концентрат повишава нивата на тромбоцитите с приблизително 5000/mm3. Обикновено се използва 1 бр./10 кг (5-8 пакета).

Антифибринолитици. Транексамовата киселина и апротининът инхибират активирането на плазминогена и активността на плазмина. Показанието за употребата на антифибринолитици е патологично първично активиране на фибринолизата. За да диагностицирате това състояние, използвайте теста за лизис на еуглобулинов съсирек с активиране от стрептокиназа или 30-минутен лизис с тромбоеластография.

Антитромбин III концентрат. Когато активността на антитромбин III намалее до по-малко от 70%, е показано възстановяване на антикоагулантната система чрез трансфузия на прясно замразена плазма или концентрат на антитромбин III. Активността на антитромбин III трябва да се поддържа в рамките на 80-100%. Рекомбинантен активиран фактор VIIa е разработен за лечение на епизоди на кървене при пациенти с хемофилия А и В. Като емпиричен хемостатичен агент, лекарството е успешно използвано при различни състояния, свързани с неконтролирано тежко кървене. Поради недостатъчния брой наблюдения ролята на рекомбинантния фактор VII A при лечението на акушерски кръвоизлив не е окончателно определена.Лекарството може да се използва след стандартни хирургични и медицински средства за спиране на кървенето.

Условия за употреба:
- Hb >70 g/l, фибриноген >1 g/l, тромбоцити >50 000/mm3;
- pH >7,2 (корекция на ацидозата);
- затопляне на пациента (за предпочитане, но не е задължително).

Възможен протокол за приложение (според Sobeszczyk и Breborowicz);
- начална доза - 40-60 mcg/kg венозно;
- при продължаващо кървене - многократни дози от 40-60 mcg/kg 3-4 пъти на всеки 15-30 минути.
- когато дозата достигне 200 mcg/kg и няма ефект, е необходимо да се проверят условията за приложение;
- само след корекция може да се приложи следващата доза от 100 mcg/kg.

Адренергични агонисти. Използва се при кървене по следните показания:
- кървене по време на регионална анестезия и симпатикова блокада;
- хипотония при инсталиране на допълнителни интравенозни линии;
- хиподинамичен, хиповолемичен шок.

Успоредно с попълването на обема на циркулиращата кръв е възможно болус инжектиране на 5-50 mg ефедрин, 50-200 mcg фенилефрин или 10-100 mcg епинефрин. По-добре е ефектът да се титрира чрез интравенозна инфузия:
- допамин - 2-10 mcg/(kg x min) или повече, добутамин - 2-10 mcg/(kg x min), фенилфарин - 1-5 mcg/(kg x min), епинефрин - 1-8 mcg/min .

Употребата на тези лекарства повишава риска от съдов спазъм и органна исхемия, но е оправдана в критична ситуация.

Диуретици. В острия период по време на ИТ не трябва да се използват бримкови или осмотични диуретици. Повишеното отделяне на урина, причинено от тяхната употреба, ще намали стойността на наблюдението на отделянето на урина или попълването на обема. Освен това стимулирането на диурезата увеличава вероятността от развитие на остър пиелонефрит. По същата причина използването на разтвори, съдържащи глюкоза, е нежелателно, тъй като забележимата хипергликемия може впоследствие да причини осмотична диуреза. Фуроземид (5-10 mg IV) е показан само за ускоряване на началото на мобилизирането на течности от интерстициалното пространство, което трябва да се случи приблизително 24 часа след кървене и операция.

Поддържане на температурен баланс. Хипотермията нарушава функцията на тромбоцитите и намалява скоростта на реакциите на каскадата на кръвосъсирването (10% за всеки градус Целзий понижаване на телесната температура). Освен това се влошава състоянието на сърдечно-съдовата система, транспортирането на кислород (изместване на кривата на дисоциация на Hb-Ch вляво) и елиминирането на лекарства от черния дроб. От съществено значение е да загреете както интравенозните течности, така и пациента. Централната температура трябва да се поддържа близо до 35°.

Позиция на операционната маса. При кръвозагуба оптимално е хоризонталното положение на масата. Обратната позиция на Тренделенбург е опасна поради възможността за ортостатична реакция и намаляване на MV, а в позицията на Тренделенбург увеличението на CO е краткотрайно и се заменя с намаляването му поради увеличаване на следнатоварването. Терапия след спиране на кървенето. След спиране на кървенето И.Т. продължете, докато се възстанови адекватната тъканна перфузия.

Цели:
- поддържане на систолично кръвно налягане над 100 mm Hg. (с предишна хипертония над 110 mm Hg);
- поддържане на концентрацията на хемоглобин и хематокрит на ниво, достатъчно за пренос на кислород;
- нормализиране на хемостазата, електролитния баланс, телесната температура (>36°);
- възстановяване на диурезата над 1 ml/kg на час;
- повишаване на СО;
- обратно развитие на ацидоза, намаляване на концентрацията на лактат до нормалното.

Те извършват профилактика, диагностика и лечение на възможни прояви на полиорганна недостатъчност. При по-нататъшно подобряване на състоянието до умерено, адекватността на попълване на обема на циркулиращата кръв може да се провери с помощта на ортостатичен тест. Пациентът лежи спокойно 2-3 минути, след което се отбелязват кръвното налягане и сърдечната честота. Пациентът е помолен да се изправи (вариантът с изправяне е по-точен, отколкото със сядане в леглото). Ако се появят симптоми на церебрална хипоперфузия, т.е. замаяност или замаяност, тестът трябва да се спре и пациентът да се постави в леглото. Ако няма посочени симптоми, показанията на сърдечната честота се отбелязват 1 минута след покачване. Тестът се счита за положителен, когато сърдечната честота се увеличи до повече от 30 удара/мин или са налице симптоми на церебрална перфузия. Поради малката вариабилност промените в кръвното налягане не се вземат предвид. Ортостатичният тест може да открие дефицит в обема на циркулиращата кръв от 15-20%. Не е необходимо и опасно, ако има хипотония в хоризонтално положение и признаци на шок.