Постхеморагична анемия. Хемолитична анемия, хемолитична болест на новородени

"Потвърждавам"

Глава Отделение по патофизиология

……………….А.В. Ефремов

Протокол № от …………200..

Самсонова E.N.

Новосибирск 2006 г

План на лекцията.

Патофизиология на червената кръв.

анемия

Заболяванията на червената кръв са свързани с абсолютна липса или излишък на червени кръвни клетки или с качествени промени в последните, което им пречи да изпълняват функциите си.

Принципи на класификация.

Анемията (анемия) е клиничен и хематологичен синдром, характеризиращ се с намаляване на количеството хемоглобин, най-често проявяващо се с намаляване на концентрацията му на единица обем кръв.

В повечето случаи анемията е придружена от намаляване на съдържанието на червени кръвни клетки в единица обем кръв.

От гледна точка на патогенетичните последствия, анемията е форма на хемична хипоксия. Има няколко принципа за класифициране на анемията :

А.По цветен индикатор:

1. Нормохромни (0,85-1,05);

2. Хипохромен (под 0,85);

3. Хиперхромен (повече от 1,05).

б.Според средния диаметър на червените кръвни клетки:

1. Нормоцитен (7-8 µm);

2. Микроцитозен (под 7 микрона);

3. Макроцитни (8-12 µm);

4. Мегалоцитен (12-14 µm).

IN.Според способността на костния мозък да се регенерира (според ретикулоцитния индекс):

1. Норморегенеративен -10-50% o (1-5%);

2. Хипорегенеративни – 5-10% o (0,5-1%);

3. Хиперрегенеративни – повече от 50% (5%);

4. Регенеративен – по-малко от 5% o (0,5%).

Ж.По тип хематопоеза:

1. Нормобластен;

2. Мегалобластичен;

Д.По етиология:

1. Наследствени;

2. Закупени.

д.По патогенеза:

1. Постхеморагичен;

2. Хемолитична;

3. Дизеритропоетичен:

а) оскъден;

б) огнеупорни;

в) нерегулаторни;

г) хипо- и – апластичност.

И.С потока:

1. Остра;

2. Хронична.

Остра постхеморагична анемия.

Под остра постхеморагична анемия се разбира анемия, която се развива в резултат на бърза загуба на значително количество кръв. Минималната загуба на кръв, която представлява опасност за здравето на възрастен, е 500 ml.

Причините за остра кръвозагуба могат да бъдат различни външни наранявания (рани), обширни хирургични интервенции, перфорация на стомашна и дуоденална язва, разкъсване на фалопиевата тръба по време на извънматочна бременност, бъбречно, белодробно и маточно кървене, кървене поради хеморагична диатеза.

В патогенезата на основните клинични прояви на остра кръвозагуба водеща роля играе намаляването на обема на циркулиращата кръв. Следователно всички компенсаторни механизми на тялото са насочени основно към попълване на обема на циркулиращата кръв. Адаптирането към остра загуба на кръв протича в няколко фази:

1. Хемодинамична фаза. Развива се в първите минути на кръвозагубата и е придружено от тахикардия, вазоконстрикция и освобождаване на отложена кръв. Депозираната кръв компенсира кръвозагубата до 10% от bcc. Ако загубата на bcc е повече от 10%, тогава симпатико-надбъбречните механизми задействат следващата фаза на компенсация.

2. Съдова рефлексна фаза. Характеризира се със системна вазоконстрикция и централизация на кръвообращението. На този етап основните показатели на еритрограмата не се променят, тъй като кръвта се губи при нормално съотношение на хематокрита.

3. Хидрамична фаза на компенсация. Дели се на ранен (всъщност хидремичен) и късен (белтъчен). В ранния стадий преобладава потокът от тъканна течност в кръвта (1-2 дни), в късния етап се наблюдава увеличаване на производството на плазмени протеини. Дефицитът на протеин се попълва от макрофаги и хепатоцити за 3-4 дни. На този етап се наблюдава намаляване на количеството хемоглобин на единица обем кръв. Анемията е нормохромна, нормоцитна, нормобластна, хипорегенеративна.

4. Фаза на костномозъчна компенсация. Развива се 4-5 дни след кръвозагубата. Основава се на повишаване на активността на костния мозък под въздействието на еритропоетин. Производството на еритропоетин се стимулира от бъбречна хипоксия. Анемията в тази фаза е хипохромна, нормо- или хиперрегенеративна, нормобластна, нормо- или микроцитарна.

Едновременно с регенеративните форми на еритроцитите се появяват и млади форми на левкоцити при обща левкоцитоза. Понякога се наблюдава краткотрайна тромбоцитоза. Времето за възстановяване на нормалната кръвна картина зависи от количеството и скоростта на кръвозагубата, регенеративната способност на костния мозък и съдържанието на желязо в организма.

Хронична постхеморагична анемия.

Хроничната постхеморагична анемия се развива в резултат на малка, но често повтаряща се кръвозагуба. Най-често се наблюдава при кървене от стомашно-чревния тракт (пептична язва, рак, хемороиди, разширени вени на хранопровода), бъбреците, матката. Често източникът на кървене е толкова незначителен, че остава неразпознат.

Основната връзка в патогенезата е дефицитът на желязо. Кръвната картина се характеризира с желязодефицитна анемия с изразена хипохромия, пойкилоцитоза, микроцитоза. Дегенеративните признаци на еритроцитите преобладават над регенеративните. Отбелязват се също левкопения и понякога лека тромбопения.

При дълъг ход на заболяването се наблюдава намаляване на хемопоетичната активност на костния мозък. Анемията придобива хипорегенеративен характер, наблюдава се повишаване на цветния индекс и се наблюдават макроцити в кръвта. Серумните нива на желязо спадат рязко.

Желязодефицитна анемия.

Това е изключително често срещана анемия, засягаща средно до 12% от населението. Желязодефицитната анемия засяга по-често жените, тъй като запасите от желязо при мъжете значително надвишават тези при жените. Превишението е 100, а по някои данни 200%. С висок риск от недостиг на желязо са: бременни и кърмещи жени, новородени и недоносени бебета, юноши, възрастни хора, хора с хеморагични заболявания, строги вегетарианци.

Необходимостта от желязо на възрастен е 5 mg на 1000 kcal или 15 mg/ден. Но само 5-10% от диетичното желязо се абсорбира, тоест 1-1,5 mg. При недостиг на желязо абсорбцията му се увеличава до 2-2,5 mg. Тялото на възрастен човек с тегло 70 kg съдържа 4,5 g желязо. Почти цялото желязо се намира в различни протеини. От тях най-важен е хемоглобинът. Желязото също е част от миоглобина, цитохромите, каталазата, лактопероксидазата, хемосидерина и феритина. Вече е известно, че съдържанието на желязо в организма зависи главно от неговото усвояване. Отделянето на желязо от организма е недостатъчно регулиран процес. Желязото се съдържа в много храни както от животински, така и от растителен произход. Високи концентрации на желязо се намират в месото, черния дроб, бъбреците, соята и граха. Магданозът, спанакът, кайсиите, сините сливи, стафидите, оризът и ябълките съдържат много желязо. Важно е обаче не количеството желязо в даден продукт, а усвояването му от даден продукт. Желязото се усвоява от продукти от растителен произход в много ограничена степен (от ориз, спанак - не повече от 1%, от царевица, боб - не повече от 3%, от соя - до 7%, от плодове до 3% ). Повече желязо се усвоява от продукти от животински произход (от говеждо - 22%, от риба - 11%). Усвояването на желязото се влияе от редица фактори. Доказано е, че оксалатите, фитатите и фосфатите образуват комплекс с желязото и намаляват абсорбцията му. Аскорбиновата, янтарната, пирогроздената киселина, фруктозата и алкохолът насърчават усвояването на желязото.

Въпреки че теоретично цялото черво е в състояние да абсорбира желязо, по-голямата част от желязото се абсорбира в дванадесетопръстника и началната част на йеюнума. Колкото по-голям е дефицитът на желязо, толкова по-навътре в йеюнума се простира зоната на неговата абсорбция. След абсорбция желязото се свързва с трансферин, който принадлежи към b-глобулините. Основният протеин, използван за поддържане на излишното желязо в тялото, е феритинът и неговото производно, хемосидерин. Една молекула феритин съдържа 20% желязо. Желязото се мобилизира от феритин по бърз и контролиран начин. Хемосидеринът съдържа повече желязо - 25-30%, но мобилизирането му е много по-бавно.

Дневната загуба на желязо при мъжете се състои от следните компоненти. Загуба с изпражнения - 0,4 mg, с жлъчка - 0,25 mg, с ексфолиран чревен епител - 0,1 mg, с кожен епител и пот - 0,2-0,3 mg. Като цяло човек губи около 1 mg желязо на ден. Жените в менструация губят 15-40 mg кръв на месец. По време на бременност са необходими допълнителни 500 mg желязо за увеличаване на обема на циркулиращата кръв, 300 mg се прехвърлят на плода, 200 mg се използват за образуване на плацентата. Загубата на желязо по време на раждане и следродилния период чрез кръвта е 50 mg. По време на кърменето се губят повече от 400 mg желязо.

Развитието на желязодефицитна анемия винаги се предшества от формирането на състояние на дефицит на желязо. Дефицитът на желязо е състояние, при което общото съдържание на желязо в организма е по-малко от нормалното.

Има три етапа на недостиг на желязо:

1. Изчерпване на резервите от желязо, с:

Запасите от желязо са намалени или липсват;

Серумната концентрация на желязо е нормална;

Хемоглобинът е нормален;

Хематокритът е нормален.

2. Дефицит на желязо без анемия:

Намалени или липсващи резерви на желязо;

Ниска сатурация на трансферин;

Липса на истинска анемия.

3. Желязодефицитна анемия. Появяват се всички признаци на тази анемия.

Библиография.

1. Лавкович В.И. Детска хематология. М:. Медицина, 1974.- С.61-131.

2. „Ново в хематологията” / Изд. А. И. Воробьова.- М:. Медицина, 1974г.

3. Воробьов А.И., Лори Ю.И. Ръководство по хематология.- М.: Медицина, 1979.- С. 355-463.

4. Зубарева К.М. Болести на кръвоносната система. - М.: Медицина, 1979.- С.10-58.

5. Мосягина Е.Н., Терубарова Н.А., Владимирская Е.Б. Болести на кръвта при деца , - М: Медицина, 1981. - С.25-42.

6. Уилоуби М. Педиатрична хематология - М.: Медицина, 1981. - С.20-35.

7. Иделсън Л.И. Хипохромна анемия. -М .: Медицина, 1981.- 187 с.

8. Козимец Г.И., Голдберг. Кинетични аспекти на хематопоезата - Томск, 1985. - С.79-115.

9. Ръководство по хематология / Ed. А. И. Воробьова - М.: Медицина, 1985. - Том 2. - С. 3-160.

10. Чуканин Н.Н. Желязодефицитна анемия при деца // "Фелдшер и акушерка".- 1989. - N3.- стр. 27-30.

11. Шамов И.А. По въпроса за някои фактори, водещи до дефицит на желязо в организма // "Клинична медицина".- 1990. - Т.68.- N11.- С.81-84.

12. Казакова Л.М., Гараничев В.С. Състоянието на имунитета при деца с хипосидероза и тяхната инфекциозна заболеваемост // "Педиатрия" - 1990. - N1. - С. 109-110.

13. Доброходова Т.М. Желязодефицитна анемия // "Фелдшер и акушерка" .- 1990.- N7.- P.33-38.

14. Фред Дж. Шифман. Патофизиология на кръвта. Невски диалект. Санкт Петербург, 2000;

15.А.В. Атаман. Патофизиология във въпроси и отговори. Киев: Вища школа, 2000;

16.А.Ю. Анисенкова, Н.Я. Дзеранова, В.В. Попов, В.А. Исаков. Болести на хемопоетичната система. В книгата: Спътникът на терапевта. Вътрешни болести във въпроси и отговори. Изд. Ю.Р. Ковалев, СПб.: Фолиант, 2001;

17. А.С. Фокин. Патология на кръвта. Учебно-методическо ръководство за студенти и учители. Предпечат. SPb GPMA. 2001 г.;

18. А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. Механизмът на развитие на болести и синдроми. Патофизиологични основи на хематологията и онкологията. ЕЛБИ - Санкт Петербург. Санкт Петербург. 2002 г.

19. Ръководство по хематология / Ed. А. И. Воробьова.- М.: Медицина, 2005.- Том 2.- С.3-160.

ДЪРЖАВНО УЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ

ВИСШЕ ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ

НОВОСИБИРСК ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛНА АГЕНЦИЯ ЗА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ И СОЦИАЛНО РАЗВИТИЕ

"Потвърждавам"

Глава Отделение по патофизиология

……………….А.В. Ефремов

Протокол № от …………200..

Самсонова E.N.

Лекция на тема: Патофизиология на червената кръв. анемия

Новосибирск 2006 г

План на лекцията.

1. Концепцията за еритрон и неговата кинетика………………………………………………………1.

2. Регулиране на еритропоезата и еритродиерезата…………………………………………………………2.

3. Основни показатели на червената кръв и тяхната оценка…………………………….4.

4. Анемия. Дефиниция на понятието. Принципи на класификация………………….5.

5. Остра постхеморагична анемия………………………………………………………...6.

6. Желязодефицитна анемия……………………………………………………7.

7. Анемия, свързана с дефицит на витамин B12…………………………….11.

8. Анемия, свързана с дефицит на фолиева киселина………………………...13.

9. Апластична анемия и синдром на костномозъчна недостатъчност………14.

10. Анемия, свързана с нарушен синтез и използване на порфирини……16.

11. Хемолитична анемия, определение на понятието, класификация…………..18.

12. Някои нозологични форми на хемолитична анемия……………….22.

13. Списък с литература……………………………………………………………38.

От името става ясно, че гладуването е след, а хеморагичното е кървене, което означава постхеморагична анемия, това е анемията, която се развива след кървене.

Тя може да бъде:

- остър

- хроничен

Остра постхеморагична анемия

- анемия, причинена от бърза и масивна кръвозагуба поради наранявания, рани, коремни кръвоизливи и др.

Патогенеза

Остра загуба на кръв

Намален общ кръвен обем

Намален обем на циркулиращи червени кръвни клетки и плазма

Хипоксия, анемия, исхемия на органи и тъкани

Компенсаторно-адаптивни реакции

Повишено производство на еритропоетин → увеличен брой еритрокариоцити и ретикулоцити

Автохемодилуция

Повишена секреция на ADH, активиране на RAAS, повишено производство на KA

генерализиран вазоспазъм

Мобилизиране на кръв от депото

Степента на кръвозагуба се определя от шоковия индекс на Algover.

Индексът на Algover е съотношението на сърдечната честота към систолното кръвно налягане.

4 степени на тежест на кръвозагуба:

Лека тежест на кръвозагубата: BCC дефицит 10-20%. Състоянието на пациента е задоволително, обща слабост, замайване, леко гадене. Пулс до 90, кръвно налягане нормално. Хемоглобинът е над 100, хематокритът е над 0,30.

Умерена тежест на загубата на кръв: дефицитът на BCC е 20-30%, такава загуба на кръв причинява развитие на етап 1 на хеморагичен шок, този етап е добре компенсиран от тялото поради активирането на SAS, освобождаването на коронарните артерии и периферна вазоконстрикция. Състоянието на пациента е средно тежко, в съзнание, спокойно, изразена слабост, световъртеж, бледа кожа, студени крайници. Пулс до 100, слабо пълнене. BP е умерено понижено. Олигурия. Съдържанието на хемоглобин е 100-70, хематокрит - 0,30 - 0,35.

Тежка тежест на загубата на кръв: дефицит на BCC от 30-40%, такава загуба на кръв причинява развитие на етап 2 на хеморагичен шок, този етап е декомпенсиран и обратим. В същото време активирането на SAS и периферната вазоконстрикция не могат да компенсират намаления сърдечен дебит, което води до понижаване на кръвното налягане. Състоянието на пациента е тежко, в съзнание, неспокоен, изразена слабост, изразена бледност, цианоза. Тахикардия, приглушени сърдечни тонове. BP сист. до 60 mmHg.Олигоурия, Хемоглобин 70-50, хематокрит 0,25.

Изключително тежка тежест на кръвозагубата: дефицит на BCC над 40%, развива се декомпенсиран, необратим шок. Състоянието е изключително тежко, в безсъзнание. Студена, лепкава пот, бледа кожа, цианоза, задух. Пулсът е нишковиден, повече от 140. Систолното кръвно налягане не се определя. Олигоанурия. Хемоглобинът е под 50, хематокритът е 0,25-0,20.

Има и периоди на кръвозагуба, от които могат да се оценят параметрите на периферната кръв.

Фаза на съдовия рефлекс (1-2 дни) - показателите остават непроменени, поради компенсационни механизми: генерализиран вазоспазъм, повишена секреция на ADH, активиране на RAAS, повишено производство на КА.

Хидремична фаза (2-3 дни), има голямо навлизане на тъканна течност в кръвния поток (автохемодилуция) и възстановяване на обема на съдовото легло. Хемоглобинът и червените кръвни клетки са намалени, но СР е нормално.

Фазата на костния мозък (5-6 дни след кръвозагубата), настъпва повишено производство на еритропоетин от бъбреците. Хипохромна анемия, левкоцитоза с изместване вляво, ретикулоцитоза.

Лечение

Спрете кървенето

Нормализиране на хемодинамичните параметри

Подобряване на реологичните свойства на кръвта

За да се избегне синдромът на масивни кръвопреливания, е неприемливо да се замени цялата загуба на кръв само с кръвни съставки. Общият обем на кръвопреливането не трябва да надвишава 60% от дефицита на обема на циркулиращата кръв. Останалият обем се запълва с кръвни заместители.

За корекция на VEO и CBS: изотоничен разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза, лактазол, разтвор на Рингер.

За попълване на плазмените протеини - разтвор на албумин, лактопротеин, прясно замразена плазма.

Хронична постхеморагична анемия

Развива се в резултат на продължително и често повтарящо се кървене, което води до дефицит на желязо, т.е. Този вид анемия всъщност е желязодефицитна.

Хроничната постхеморагична анемия също изисква търсене и елиминиране на източници на хронично кървене. Без тази мярка всички по-нататъшни методи на лечение няма да доведат до желания резултат. След цялостна хемостаза нивото на хемоглобина в кръвта се коригира чрез предписване на препарати с желязо на пациента в комбинация с аскорбинова киселина, както и спазване на необходимата диета.

Препарати, съдържащи желязо при хронична постхеморагична анемия

Съдържащите желязо лекарства за анемия могат да се използват както под формата на парентерални лекарствени форми (инжекции), така и под формата на таблетки. За да ги усвоите, е необходимо да комбинирате ферумсъдържащ препарат с аскорбинова киселина, както и микроелементи (кобалт, мед, манган). Последните допринасят за по-бързия биосинтез на желязо в организма и повишават нивото на хемоглобина. Най-популярните препарати, съдържащи желязо днес, са вещества като ферум-лек, ферамид, железен лактат, железен глицерофосфат.

Предложена етиопатогенетична класификация на хемолитичните анемии Г. А. Алексеев,включва следните основни форми. *****shem36

Нека да разгледаме някои от най-често срещаните форми на хемолитична анемия.

Вродена (фамилна) сфероцитна хемолитична анемия (синоними: болест на Минковски-Чофард; наследствена сфероцитоза). Това заболяване се унаследява по доминантен начин; характеризиращ се с дълъг латентен курс, често с единствен клиничен симптом под формата на жълтеница и типична хематологична картина ( микросфероцитоза). Факторите, които провокират обостряне на заболяването, са хипотермия, умора и интеркурентни инфекции. В острия период, т.е. при масивна хемолиза на червените кръвни клетки, възникваща в клетките на ретикулоендотелната система (главно в далака), спленомегалияИ жълтеницас уробилинемияИ уробилинурия,както и повишаване на температурата. Често се появяват трофични язви на крака, развиващи се на фона на нарушена локална циркулация, причинена от микротромбоза (микротромби се образуват по време на хемолиза на червените кръвни клетки). Хематологично се диагностицира анемия, микросфероцитоза, ретикулоцитоза и намалена осмотична резистентност на еритроцитите. Характерно за това заболяване е, че в далака се появява хемолиза не на всички червени кръвни клетки, които влизат в него, а само на тези, които имат най-малко осмотично съпротивление, т.е. далакът "отстранява" най-променените червени кръвни клетки и хемолизира тях. В пулпата на далака подутите червени кръвни клетки са изложени на лизолецитин и се поемат от макрофагите.

Най-ефективният метод за лечение на тази анемия е спленектомия (т.е. елиминиране на основния фокус на хемолизата на червените кръвни клетки).

Трябва да се отбележи, че широкото въвеждане на тази операция в практиката доведе до увеличаване на броя на пациентите със сфероцитна анемия, тъй като поради увеличаването на продължителността на живота на оперираните пациенти пациентите с тази наследствена патология оцеляват до детеродна възраст.

Хемолитична анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PD) в еритроцитите.Тази анемия е хемолитичен(според някои механизми на развитие и прояви) и "оскъден"(според етиологията). Тази анемия се нарича още лекарствен,тъй като хемолизата на еритроцитите при това заболяване се провокира от приема на лекарства (или някои билкови продукти) с оксидативен ефект.

Заболяването се унаследява кодоминантно, свързано с Х-хромозомата, т.е. подобно на хемофилията, клинично се проявява предимно при мъжете, а при жените ясна клинична картина на заболяването се наблюдава само в случай на хомозиготност за това ген.

Тази анемия е най-често срещана сред жителите на „маларийния пояс“ на горещите страни или сред мигрантите от тях, което е свързано с леко повишена резистентност на еритроцитите с дефицит на G-6-PD към Plasmodium falciparum- причинител на тропическа малария. Така едно заболяване се превръща в средство за защита по отношение на друго, по-тежко.

Ролята на G-6-PD за еритроцита се свежда до участието му в глутатионов цикъл.Основен фактор за защита на червените кръвни клетки от окислителни влияния. Доставчикът на водород за редукцията на G-SH е редуциран никотинамид аденин диуклеотид фосфат (NADP-H2), а образуването на NADP-H2 от NADP става с участието на G-6-PD. *****shem37

Липсата на G-6-PD води до намаляване на количеството редуциран глутатион в еритроцита и следователно до повишаване на неговата уязвимост към окислителни влияния. Безядрените еритроцити, за разлика от еритробластите, не са способни да синтезират G-6-PD, тъй като не съдържат митохондрии. При вроден дефицит на G-6-PD, червените кръвни клетки бързо губят минимума от този ензим, който имат, и следователно стареят по-бързо. Прогерия(ускорено стареене) на дефектни червени кръвни клетки се открива с помощта на електронно микроскопско изследване, което показва, че мембраната на дефектните (както и старите) червени кръвни клетки няма нормална гранулирана структура. При приемане на подходящи лекарства се хемолизират предимно стари червени кръвни клетки (или преждевременно „остарели“).

Механизмът на хемолиза на такива червени кръвни клетки не е напълно изяснен. Предполага се, че с изчерпването на редуцираните запаси от глутатион в еритроцита рязко се засилват окислителните процеси, водещи до инактивиране на вътреклетъчните ензимни системи и денатурация на мембраната. Неговата пропускливост се увеличава, преминаването на натриеви йони и вода в червените кръвни клетки се увеличава значително, което води до нейното подуване. Хемолизата на червените кръвни клетки е придружена от тежки студени тръпки, треска (хемолитична треска), жълтеница, хемоглобинурия и тежка анемия.

Основните лекарства, които причиняват хемолиза на еритроцитите при дефицит на G6PD, са хинолинови химиотерапевтични лекарства, сулфонамиди, антипиретици и аналгетици и витамин К.

Фавизъм- това е частен случай на G-6-PD дефицитна анемия. Но в този случай причината за остра хемолиза на червените кръвни клетки е консумацията на бобХемолиза може да настъпи дори при вдишване на цветен прашец от бобови растения. Като ендемично заболяване фавизмът се среща в района на отглеждане на фасул Vicia fava- в Италия, Гърция, Турция, Ирак и някои други страни от Близкия и Средния изток. Поради разпространението си през периода на цъфтеж на бобовите растения в Ирак, тази анемия дори е наречена Багдадска пролетна треска.Фавизмът се среща и в други страни, но предимно сред хората от горния регион.

Токсична хемолитична анемия.Остра хемолитична анемия може да възникне поради отравяне с определени отрови (гъбени и змийски отрови, арсенов анхидрид, фенилхидразин, олово).

Докато повечето токсично-хемолитични анемии се появяват епизодично, анемията, свързана с отравяне с олово („оловна“ анемия), е професионално заболяване на работниците в печатарската индустрия, както и в съответните химически предприятия. През последните години, поради въвеждането на компютърен набор и печат в печата, „оловната анемия“ за работещите в тази област губи значението си.

Според механизма на развитие, анемията, която възниква поради отравяне с оловни пари, има двоен произход:

Оловото, като блокира ензимните групи, участващи в синтеза на протопорфирини, инхибира синтеза на хема, предотвратявайки навлизането на желязо в порфириновия пръстен;

Оловото, като блокира SH групите, премахва защитния антиоксидантен ефект на глутатиона, което води до съкращаване на живота на еритроцитите и тяхната хемолиза.

По този начин, в случай на отравяне с олово, хемолизираните еритроцити не се възстановяват поради намалената регенеративна способност на костния мозък, а по-голямата степен на нарушаване на образуването на хемоглобин води до хипохромия. Проявява се коагулиращият ефект на оловото базофилна пунктуацияеритроцити (в еритроцитите при оцветяване на кръвна натривка според Романовски-Гимзаима голям брой малки сини точки). Неусвояването на желязото води до повишаване на концентрацията му в плазмата и до появата на сидеробласти(клетки, съдържащи гранули неизползвано желязо).

Хемолитична болест на новородени. 80-90% от новородените страдат от така наречената физиологична жълтеница ( icterus neonatorum simplex), което е свързано с физиологична хемолиза на червените кръвни клетки на плода по време на раждане и което, като правило, изчезва безследно в първите дни на постнаталния период. Някои новородени обаче развиват хемолитична болест ( icterus neonatorum gravis), който се характеризира с изключителна тежест и като правило завършва със смъртта на детето.

Етиологията на това заболяване става ясна през 1940 г., когато ЛандщайнерИ Винероткри нов аглутиноген в човешки еритроцити, идентичен на аглутиногена в кръвта на маймуна Macaccus резус,на име Rh фактор (Rh 0).Този фактор е наследствен и се намира в кръвта на 85% от здравите индивиди, независимо от груповата им принадлежност; 15% от хората нямат този фактор.

Патогенезата на хемолитичната болест на новородени с Rh несъвместимост е следната: *****48 при Rh-отрицателна жена по време на бременност с Rh-положителен плод (който е получил Rh антиген от Rh-положителен баща), се образуват анти-резус аглутинини. Майчините антитела проникват през плацентата в кръвта на плода, причиняват аглутинация на неговите червени кръвни клетки и последващата им хемолиза, в резултат на което новороденото развива хемолитична жълтеница и анемия с еритробластоза. Еритробластозата е реакция на костния мозък в отговор на "бурното" разпадане на червените кръвни клетки, което се случва в плода.

Хемолитичната болест на новородените може да се прояви в следните форми:

- детето умира вътреутробно (на 20-30 седмица от бременността);

- роден с универсален оток (воднянка);

- се ражда с тежка жълтеница и/или тежка анемия.

Във всички случаи наред с горните хематологични симптоми се наблюдава увеличение на черния дроб и далака.

Тъй като анти-резус антителата в тялото на майката се натрупват с всяка следваща бременност и тяхната достатъчно висока концентрация е необходима за увреждане на плода, по време на първата бременност и раждане хемолитичната болест при новороденото по правило не се развива и децата с хемолитична болест се раждат от 2-3 (и по-нататък) бременности.

Прогнозата за хемолитична болест на новороденото е изключително трудна.

Най-ефективното лечение на хемолитична болест на новороденото е обмен(пълно) кръвопреливане на Rh-отрицателна кръв, извършено през първите 3-5 дни от живота.

Що се отнася до профилактиката на хемолитичната болест на новородените, тя се състои в ранно (2 седмици преди естествения термин) раждане.

Десенсибилизацията се използва и при бременни жени с Rh-отрицателна кръв: три месеца преди раждането на жената се трансплантира кожен капак от нейния Rh-положителен съпруг.

Освен това е възможно да се имунизира Rh-отрицателен мъж с антитела срещу Rh фактора, получени от бременна жена с Rh-конфликт. В тялото на такъв мъж се произвеждат антитела към анти-Rh антителата на майката (самият той не развива Rh конфликт, тъй като е Rh отрицателен). Въвеждането на кръвен серум, получен от този мъж, на бременна жена води до унищожаване на анти-резус антитела в тялото й и предотвратява появата на хемолитична болест на новороденото.

Това са формите на най-честите анемии.

Кръв(sanguis) - вътрешната среда на тялото, която осигурява хомеостазата, реагира най-рано и чувствително на увреждане на тъканите. Кръвта е огледало на хомеостазата и изследването на кръвта е задължително за всеки пациент, показателите за кръвни промени са най-информативни и играят голяма роля в диагностиката и прогнозата на хода на заболяванията.

● патофизиология на кръвната маса,

● патофизиология на еритроцитите (анемия, еритроцитоза),

● патофизиология на левкоцитите (левкоцитоза и левкопения),

● туморни заболявания на кръвоносната система - левкемия,

● физико-химични промени в кръвта - система за кръвосъсирване - хемостаза.

Патофизиология на кръвната маса.Обикновено човек има 4-5 литра. Като се вземат предвид промените в хематокрита - съотношението на обема на кръвните клетки (при мъжете 45%, при жените 42%) към плазмения обем, се разграничават 3 варианта на промени кръвен обем(ДОБРЕ):

1. хиповолемия(намалена) - със загуба на кръв, сгъстяване на кръвта;

2. хиперволемия(увеличаване) - прилагане на течности, повишено производство на червени кръвни клетки;

3. кръвният обем не се променя,но хематокритът се променя

И трите вида ОК промени в съдържанието на кръвните клетки могат да бъдат:

а) олигоцитемичен,

б) нормоцитемичен,

V) полицитемичен.

Патофизиология на червените кръвни клетки. Анемията е състояние, характеризиращо се с намаляване на броя на червените кръвни клетки, или хемоглобина, или червените кръвни клетки и хемоглобина на единица обем кръв. Най-важното за пациента е намаляването на хемоглобина (Hb).

Средно за мъжете Hb= 150 g/l, при жените – 140 g/l, понижение на Hb при мъжете<140 г/л, у женщин < 130 г/л означает анемию.

Схема на хематопоезата(хемопоеза) (според А. И. Воробьов и И. Л. Чертков):

азКлас плурипотентни прогениторни клетки;

II.Клас от частично ангажирани плурипотентни прогениторни клетки;

III.Клас унипотентни прогениторни клетки;

Класове I, II, III – морфологично недиференцирани;

IV.Клас морфологично разпознаваеми пролифериращи клетки;

V.Клас зреещи клетки;

VI.Клас зрели клетки.

Съдържание на червени кръвни клеткипри мъжете средно 4,5-5,0 10 12 /l, при жените - 4,0-4,5 10 12 /l. Съотношението на Hb в 1 червена кръвна клетка се нарича цветен индикатор(CP) = количеството хемоглобин, разделено на броя на червените кръвни клетки = 30 YY (това е абсолютна стойност), и когато се раздели на 33 YY (правилното съдържание на Hb в 1 червена кръвна клетка) = 0,9 относителна стойност. Нормата е 0,9-1,0.

Качествени промени в червените кръвни клетки:

Индикатори за увреждане и дисфункция на червените кръвни клетки или патологични форми:

1. промяна в цвета - означава нарушение на съдържанието на Hb. При оцветяване по Romanovsky-Giemsa боята се нанася върху кръвна натривка, предварително фиксирана с метилов алкохол (3 минути) или смес на Никифоров (15 минути) върху предметно стъкло (алкален Azur II - оцветява киселинни структури - ядрото и киселинна боя Eosin - оцветява алкални структури - Hb) за 15 минути, след това изплакнете с вода, изсушете и изследвайте под микроскоп с потапящо увеличение.

а) хипохромия– бледи червени кръвни клетки с просвет в центъра (пръстеновидни),

b ) хиперхромия- поради сферичната форма или мегалобластна анемия.

V) анизохромия- таргетофилни еритроцити.

Оцветяването на протоплазмата на еритроцитите по Романовски-Гимза може да бъде:

а) базофилен- без Hb,

б) оксифилен- Натрупан Hb,

V) междинен- полихроматофилен.

2. размери средно 7,5 (7,0-8,0) микрона - може микроцитоза- по-малко от 6,8 и макроцитоза- повече от 8 микрона - мегалоцити. Голяма вариативност на размерите – анизоцитоза.

3. промяна на формата - пойкилоцитоза(обикновено крушовидна или сфероцитоза).

4. поява на ядрени форми на червени кръвни клетки - нормобласти и еритробласти(предшественици на нормалните червени кръвни клетки, могат да бъдат мегалобластите.

5. патологични включвания в еритроцитите - базофилна грануларност, телца на Джоли (остатъци от ядрото), пръстени на Кабо (остатъци от ядрената мембрана).

Схема на тежестта на увреждане на червените кръвни клетки при анемия:

1. анизоцитоза;

2. хипохромия;

3. пойкилоцитоза;

4. патологични включвания в червените кръвни клетки;

5. ядрени форми на червените кръвни клетки в периферната кръв.

Индикатори за регенерация на червени кръвни клетки. Регенерацията на червените кръвни клетки е защитна реакция на еритронната система на нивото на целия организъм по време на анемия под формата на повишено възпроизвеждане на пълноценни червени кръвни клетки в костния мозък. Индикатори:

Броят на полихроматофилите в кръвта отразява степента на регенерация на червените кръвни клетки в CM = 1%, те узряват за един ден, но е трудно да се преброят поради многото нюанси и затова се използват за идентифициране на млади форми на червено кръвни клетки суправитален- интравитално оцветяване: кръвна натривка без предварителна фиксация се боядисва с алкална боя Azur-1, 2 или 1% метиленово синьо за 15 минути. Разкрива се синкава грануларност: колкото повече ретикулоцити, толкова по-висока е степента на регенерация на еритроцитите в BM и съответно липсата на ретикулоцити показва потискане на регенерацията.

2. По-точна и информативна оценка еритропоезаспоред състоянието костен мозък(КМ).

а) Нормално при СМ съотношението еритроцити/левкоцити = 1/4, а при повишена регенерация на еритроцитите може да има изместване с 1/2; 1/1; 2/1; 3/1.

Показател за полезността на ефективната хематопоеза е наличието в BM на предимно оксифилни нормобласти и самото намазка е розово - " червен костен мозък".

б) Увеличаване на ядрените форми на еритроцитите (повишено възпроизвеждане на ядрените форми на еритроцитите, но протоплазмата не узрява → повече базофилни нормобласти - " син костен мозък".

в) Индикатори за потискане на еритропоезата - липса на ядрени форми на еритроцити в BM, има само левкоцити - апластично състояние на CM.

анемия

анемия(анемии) са състояния, характеризиращи се с намаляване на броя на червените кръвни клетки или хемоглобина, или червените кръвни клетки и хемоглобина на единица обем кръв.

Класификация на анемията:

1. При сравнителна оценка на намаляването на броя на еритроцитите и количеството на Hb основният тест е цветният индекс (CI) - средното съдържание на Hb в един еритроцит. Въз основа на тази характеристика се разграничават следните видове анемия:

а) Нормохромен А. - с нормален (0,9-1,0) цветови индекс. Този вариант на анемия показва пропорционално равномерно намаляване на Hb и червените кръвни клетки на единица обем кръв.

б) Хипохромна анемия- с намаление (по-малко от 0,9) на процесора. Този тип анемия показва, че броят на Hb е намален в по-голяма степен, отколкото на червените кръвни клетки

V) Хиперхромна анемия- с увеличение (повече от 1,0) CPU. Този вид анемия възниква в случаите, когато общият брой на червените кръвни клетки е намален в по-голяма степен от общото количество Hb.

2. Според регенеративния капацитет на костния мозък:

а) регенеративна;

б) хиперрегенеративна;

в) хипорегенеративна;

г) са генеративни.

3. Въз основа на размера на клетъчните елементи (еритроцити), анемията може да бъде:

а) нормоцитен;

б) макроцитарна;

в) микроцитозен.

4. Въз основа на вида на хемопоезата анемията се разделя на:

а) анемия с еритробластен тип хемопоеза (нормобластна);

б) анемия с мегалобластичен тип хематопоеза (мегалобластичен).

5. Въз основа на етиологията и патогенезата се разграничават следните групи анемии:

а) анемия поради загуба на кръв - постхеморагична;

б) анемия поради повишено разрушаване на кръвта - хемолитична;

в) анемия, дължаща се на нарушено кръвообразуване - В 12 дефицитна и фолиеводефицитна анемия, желязодефицитна анемия.

Етиология, патогенеза и кръвна картина на някои видове анемии:

Постхеморагична анемияможе да бъде остър или хроничен.

Острата постхеморагична анемия възниква след внезапна, бърза масивна кръвозагуба. Тази ситуация възниква, когато големи съдове са наранени или кървене от вътрешните органи. Етапи остър постхеморагиченанемия:

1) В първия момент след остра загуба на кръв се наблюдава относително равномерно намаляване на броя на червените кръвни клетки и Hb в кръвта, цветният индекс (CI) е в нормални граници (нормохромна анемия).

2) 2-3 дни след загубата на кръв броят на червените кръвни клетки леко намалява поради навлизането на тъканна течност в съдовете (относителна еритропения) и разрушаването на червените кръвни клетки в клетките на мононуклеарната фагоцитна система (абсолютна еритропения ).

3) На 4-5 дни еритропоезата се увеличава поради повишеното производство на еритропоетин по време на хипоксия. В кръвта се увеличава броят на полихроматофилните еритроцити и ретикулоцити, появяват се нормобласти (регенеративна анемия), CP намалява (хипохромна анемия), т.к. ускорената регенерация изпреварва узряването на клетките, които нямат време да загубят признаци на своята незрялост (ядро, гранули) и да се наситят с Hb. В допълнение, острата загуба на кръв ще доведе до дефицит на желязо и намален синтез на хем.

Картина на кръв.Основният хематологичен признак на хронична постхеморагична анемия е тежката хипохромия на еритроцитите, което показва рязко намаляване на синтеза на Hb поради дефицит на желязо. Хроничната загуба на кръв води до изчерпване на запасите от желязо, така че хроничната постхеморагична анемия винаги е дефицит на желязо. Тази анемия се характеризира с микроцитоза. При потискане на хематопоезата тази анемия може да бъде хипо- и регенеративна.

Хемолитична анемия- характеризира се с преобладаване на процесите на разрушаване на червените кръвни клетки над процеса на тяхното образуване. Повишеното разграждане на червените кръвни клетки може да се дължи на придобити или наследствени промени в метаболизма и структурата на мембраната, стромата на червените кръвни клетки или молекулите на Hb; увреждащото действие на физични, химични, биологични хемолитични фактори върху мембраната на еритроцитите; забавяне на движението на червените кръвни клетки в интерсинусните пространства на далака, което допринася за тяхното унищожаване от макрофагоцити; повишена активност на макрофагоцитите.

Хемолитична анемия:

● Наследствени:

1. Еритроцитопатии:

а) нарушение на структурата на мембраната с промяна във формата (наследствена микросфероцитоза или A. Minkowski-Choffard, наследствена овалоцитоза);

б) ензимопатии - дефицит на ензими на пентозо-фосфатния цикъл, гликолиза и др. (глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа А).

2. Хемоглобинопатии:

а) наследствен дефект в синтеза на глобинови вериги (d- и b-таласемия);

б) наследствен дефект в първичната структура на глобина (сърповидноклетъчна анемия).

● Закупено:

а) токсични (хемолитични отрови: арсен, оловни съединения; токсини на инфекциозни агенти: хемолитичен стрептокок, анаеробен малариен плазмодий);

б) имунни (преливане на несъвместима кръв, Rh несъвместимост на майката и плода; образуване на автоантитела срещу собствените червени кръвни клетки, когато техните антигенни свойства се променят под въздействието на лекарства, вируси);

в) механично (механично увреждане на червените кръвни клетки по време на протезиране на кръвоносни съдове и клапи);

г) придобита мембранопатия (соматична мутация под въздействието на вируси, лекарства с образуването на патологична популация от еритроцити, при които мембранната структура е нарушена).

Нека разгледаме една от формите на наследствена хемолитична анемия - наследствена микросфероцитоза или болест на Минковски-Чофард. Непълноценността на еритроцитите при болестта на Minkowski-Choffard се дължи на генетичен дефицит в синтеза на АТФ, който е необходим за поддържане на двойноизпъкналата форма на еритроцитите. Съществува тясна връзка между нивото на енергийния метаболизъм на еритроцитите и тяхната форма, определяща се от концентрацията на АТФ в тях. Когато съдържанието на АТФ падне под 10% от нормата, червените кръвни клетки губят калиеви йони и получават излишно количество Na йони и вода. В този случай червените кръвни клетки губят калиеви йони, променят формата си и се превръщат в сфероцити. В допълнение, тяхната осмотична резистентност намалява, което е свързано с намаляване на съдържанието на актомиозиноподобен протеин в мембраната и намаляване на количеството фосфолипиди и холестерол.

Кръвна картина при наследствени хемолитични анемии.Има повишена регенерация на еритроцитния зародиш, но еритропоезата често може да не е ефективна (когато ядрените форми на еритроцитите се разрушават в костния мозък). При чести хемолитични кризи може да възникне регенеративна анемия. В кръвната намазка, заедно с регенеративни форми (висока ретикулоцитоза, полихроматофилия, единични ядрени форми на еритроцити), има дегенеративно променени клетки (например микросфероцити при болестта на Минковски-Чофард).

Кръвна картина при придобита хемолитична анемия.Придобитата хемолитична анемия може да бъде нормобластична според вида на хематопоезата, регенеративна според регенеративната способност на костния мозък, нормо- или хипохромна според CP.

Степента на намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина зависи от интензивността на хемолизата. В кръвната натривка се откриват клетки на физиологична регенерация и дегенеративно променени червени кръвни клетки (пойкилоцитоза, анизоцитоза). Появата на голям брой еритробласти и нормобласти е характерна за хемолитичната болест на новороденото.