23.06.2020

Заповед 363 и преливане на кръвни съставки. Законодателна рамка на Руската федерация. Правилник за експерта на Застрахователната медицинска организация

В съответствие с Основите на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите, Закона на Руската федерация „За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация“ и с цел подобряване на контрола на качеството на медицинската помощ на население на Руската федерация, в съгласие с Фонда за социално осигуряване на Руската федерация, ние одобряваме:

Наредби за системата за ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ в здравните институции на Руската федерация (Приложение 1).
Наредби за системата за извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ в Руската федерация (Приложение 2).
Правилник за медицински експерт на свободна практика (Приложение 3).
Правилник за експерта на медицинската осигурителна организация (Приложение 4).

Поръчваме:

1. Ръководителите на органите за управление на здравеопазването на съставните образувания на Руската федерация трябва да разработят система за организация и процедура за наблюдение на качеството на медицинската помощ в подчинените медицински и превантивни институции.

2. До ръководителите на здравните органи на съставните образувания на Руската федерация и териториалните фондове за задължително здравно осигуряване:

2.1. Организира система за контрол на качеството на медицинското обслужване на населението в съответствие с тази заповед.

2.2. Съгласно заинтересованите организации и институции, разработване и одобряване на процедура за извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ на територията на съставния субект на Руската федерация.

3. Дирекцията на образователните институции на Министерството на здравеопазването на Русия (Н. Н. Володин) и Дирекцията за научна и методическа подкрепа и обучение на персонала на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване трябва да разработят и по установения ред да одобрят програми за обучение за медицински експерти на свободна практика и експерти от застрахователни медицински организации, които следят качеството на медицинското обслужване на населението.

4. Отделът за организиране на медицинска помощ на населението на Министерството на здравеопазването на Русия (А.А. Карпеев) и Отделът за организиране на задължителното медицинско осигуряване на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване (Н.Д. Тегай) оказват организационна и методическа помощ на здравните органи и институции, териториални фондове за задължително здравно осигуряване, медицински осигурителни организации по въпросите на организирането на контрола на качеството на медицинската помощ на населението.

5. Контролът върху изпълнението на заповедта се възлага на заместник-министъра на здравеопазването на Руската федерация V.I. Стародубов и първият заместник-изпълнителен директор на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване В.Ю. Семенов.

министър на здравеопазването
Руска федерация
Т.Б. Дмитриева

Изпълнителен директор
Федерален задължителен фонд
здравна осигуровка
В.В. Гришин

Приложение 1
към заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
и Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване

Наредби за системата за ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ в здравните институции на Руската федерация

1. Общи положения

1.1. Настоящите правила са разработени в съответствие с Основите на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите, законите на Руската федерация „За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация“, „За защита на потребителите“. права” и други наредби. Той установява общи организационни и методологични принципи на ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ, предоставяна на населението в здравни институции, независимо от ведомствената подчиненост и форма на собственост на територията на Руската федерация.

1.2. Целта на прилагането на ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ е да се гарантират правата на пациентите да получават медицинска помощ с необходимия обем и подходящо качество въз основа на оптималното използване на човешките и материално-техническите ресурси на здравеопазването и използването на съвременни медицински технологии .

1.3. Обектът на контрол е медицинската помощ, която представлява комплекс от превантивни, терапевтични, диагностични и рехабилитационни мерки, извършвани по определена технология с цел постигане на конкретни резултати.

1.4. Системата за ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ включва следните елементи:

оценка на състоянието и използването на човешките и материално-техническите ресурси на лечебно-профилактичното заведение;
изследване на процеса на оказване на медицинска помощ на конкретни пациенти;
изследване на удовлетвореността на пациентите от взаимодействието им със здравната система;
изчисляване и анализ на показатели, характеризиращи качеството и ефективността на медицинската помощ;
идентифициране и доказване на дефекти, медицински грешки и други фактори, които са имали отрицателен ефект и са довели до намаляване на качеството и ефективността на медицинската помощ;
изготвяне на препоръки за ръководителите на лечебни и профилактични институции и здравните органи, насочени към предотвратяване на медицински грешки и дефекти в работата и спомагане за подобряване на качеството и ефективността на медицинската помощ;
избор на най-рационалните управленски решения и прилагане на оперативни коригиращи действия;
контрол върху изпълнението на управленските решения.

2. Организация и ред за ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ

2.1. Ведомственият контрол на качеството на медицинската помощ се извършва експертно от служители на лечебно-профилактични институции и органи на здравеопазването, клинични експертни комисии и главни служители и специалисти на свободна практика на всички нива на здравеопазването. При необходимост служители на университети, научни центрове, научни институти и други институции могат да бъдат привлечени към провеждането на изпита на договорна основа.

2.2. На ниво медицински и превантивни институции, в съответствие със Заповед на Министерството на здравеопазването и медицинската промишленост на Русия № 5 от 13 януари 1995 г. „За мерките за подобряване на прегледа на временната нетрудоспособност“, проверка на качеството на медицинската помощ е функцията на ръководителите на отдели (първи етап на преглед), заместник-ръководители на институцията по клинична и експертна работа, медицинска работа, извънболнична помощ (втори етап на преглед), клинични и експертни комисии на институцията (трети етап на Преглед).

2.3. Извършва се проверка на процеса на оказване на медицинска помощ по отделни случаи, приключили в това звено. Изследването по правило се извършва въз основа на медицинска документация (болнична медицинска карта, амбулаторна карта и др.). При необходимост може да се извърши личен преглед.

2.4. На експертен контрол трябва да подлежат:

случаи на смърт;
случаи на вътреболнична инфекция и усложнения;
случаи на първична нетрудоспособност на лица в трудоспособна възраст;
случаи на повторна хоспитализация за едно и също заболяване в рамките на една година;
случаи на заболявания с удължен или съкратен период на лечение (или временна нетрудоспособност);
случаи с несъответстващи диагнози;
случаи, придружени с оплаквания от пациенти или техни близки.
Всички други случаи на медицинска помощ трябва да имат същата възможност да бъдат подложени на експертна оценка, което се осигурява чрез статистическия метод на „случайна“ извадка.

2.5. В рамките на един месец ръководителят на стационарното отделение извършва преглед на най-малко 50% от завършените случаи, заместник-ръководителите на институцията по клинична експертиза, медицинска работа, извънболнична помощ - най-малко 30 - 50 прегледа през тримесечието. Обхватът на работата на клиничните и експертните комисии се определя от задачите в областта на осигуряването на качеството и ефективността на медицинската помощ, поставени както от тази лечебно-профилактична институция, така и от висшите здравни органи. Обхватът на работата на ръководителите на амбулаторни отделения се уточнява на регионално ниво.

2.6. Проверката на качеството на медицинската помощ за конкретен пациент включва сравняването му със стандарти, които като правило съдържат унифициран набор и обхват от диагностични и терапевтични мерки, както и изисквания за времето и резултатите от лечението на конкретни нозологични заболявания. форми на заболявания.

Водеща роля при оценката на качеството на медицинската помощ има експертното мнение, което освен че отговаря на стандартите, отчита всички особености на даден индивидуален случай.

2.7. Експерт при проверка на качеството на лечебно-диагностичния процес:

задължително оценява пълнотата и навременността на диагностичните мерки, адекватността на избора и спазването на лечебните мерки, правилността и точността на диагнозата;
идентифицира дефекти и установява причините за тях;
изготвя препоръки за отстраняване и предотвратяване на установени недостатъци.

2.8. За всеки случай на експертна оценка се попълва „Карта за оценка на качеството на медицинската помощ”. В резултат на статистическата им обработка се изчисляват показатели, характеризиращи качеството и ефективността на медицинската помощ.

2.9. Методиката за експертна оценка на качеството на медицинската помощ и набор от показатели, които я характеризират, се разработват, утвърждават и съгласуват на регионално ниво.

2.10. Изследването на удовлетвореността от медицинското обслужване също се извършва по възприетата в региона методика.

2.11. При оценката на работата на структурно звено, лечебно-профилактична институция, както и регионално здравеопазване, показателите за качеството и ефективността на медицинската помощ се допълват от показатели за работата на лечебното заведение и здравното състояние на населението, като като разпространение и късно откриване на социално значими заболявания, първична инвалидност и смъртност на хората в трудоспособна възраст, детска инвалидност, ефективност на рехабилитацията на болни и хора с увреждания, обхват на новородени със скрининг за фенилкетонурия и вроден хипотиреоидизъм, малки деца с аудиологичен скрининг , нива на аборти, детска и детска смъртност и др.

2.12. Информацията, получена в резултат на оценката на качеството и ефективността на медицинската помощ, се предоставя на вниманието на ръководителите на институцията и здравните органи и е предмет на обсъждане между служителите.

3. Заключение

3.1. Ведомственият контрол на качеството и ефективността на медицинската помощ е основният вид контрол, най-близо до доставчиците на медицински услуги. Резултатите от него се използват и сравняват с данните от извънведомствен преглед.

3.2. Показателите за качество и ефективност на медицинската помощ могат да се използват за диференцирано заплащане на медицинските работници.

Началник организационен отдел
медицинска помощ на населението
Министерство на здравеопазването на Русия
А.А. Карпеев

Приложение 2
към заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
и Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване
от 24 октомври 1996 г. N 363/77

Наредби за системата за извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ в Руската федерация

1. Общи положения

В съставните образувания на Руската федерация се създава система за извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ в съответствие с действащото законодателство, за да се защитят правата на гражданите на здравеопазване и да се подпомогнат държавните органи при решаването на проблемите за подобряване на дейността на здравни институции.

Системата за извънведомствен контрол се отнася до оценката на качеството на медицинската помощ от субекти извън системата на държавното здравеопазване, в рамките на тяхната компетентност.

Правото за провеждане на извънведомствен контрол се възлага на посочените субекти от Основите на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите, Закона на Руската федерация „За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация“, Указ на правителството на Руската федерация „За одобряване на Правилника за лицензиране на медицински дейности“, Инструкции за реда за издаване на документи, удостоверяващи временна неработоспособност на граждани, Примерни правила за задължително здравно осигуряване.

Тази наредба установява единни организационни и методологични принципи за извънведомствен контрол на качеството на медицинските услуги, предоставяни от здравни институции, независимо от ведомствената подчиненост и форма на собственост, както и от лица, извършващи частна медицинска практика на територията на Руската федерация.

Извънведомственият контрол на качеството на медицинската помощ се извършва въз основа на оценка на ресурсните и кадрови възможности на лечебните и превантивните институции, използваните технологии, както и показатели за обема и ефективността на тяхната дейност.

За да се повиши ефективността на експертната дейност на територията на съставния субект на Руската федерация, професионална медицинска асоциация (или комисия за лицензиране и акредитация) създава регистър на експертите на свободна практика в съгласие с териториалния фонд за задължително здравно осигуряване, изпълнителния орган на Фонда за социално осигуряване на Руската федерация и органа за управление на здравеопазването.

Отговорността за организацията и състоянието на извънведомствения контрол на качеството на медицинската помощ се носи от ръководителите и служителите на организациите и институциите, които имат право да го провеждат, в съответствие с длъжностните характеристики и действащото законодателство.

2. Субекти на системата за извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ и тяхната компетентност

Извънведомственият контрол върху дейността на лечебните заведения, както и на лицата, се осъществява от:

комисии по лицензиране и акредитация;
медицински застрахователни организации;
териториални фондове за задължително здравно осигуряване (ако изпълняват функциите на осигурител);
притежатели на полици;
изпълнителни органи на Фонда за социално осигуряване на Руската федерация;
професионални медицински асоциации;
дружество (сдружение) за защита правата на потребителите.

Основната задача на субектите на извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ е да организират, в рамките на своята компетентност, медицински и медико-икономически преглед, за да гарантират правото на гражданите да получат медицинска помощ с подходящо качество и да проверят ефективността на използването на средствата за здравеопазване, както и средствата от задължителното медицинско осигуряване и социалното осигуряване.

Извънведомствен контрол на качеството се извършва в следните области:

анализ на резултатите от предоставянето на медицинска помощ на населението;
изготвяне на препоръки за подобряване на организацията и качеството на медицинското обслужване и контрол на тяхното изпълнение;
проучване на удовлетвореността на пациентите от предоставените медицински грижи;
проверка на изпълнението на договорните задължения между здравни институции и медицински осигурителни организации;
проверка на изпълнението на договорните задължения между застрахователя и застрахователя;
спазване на Инструкциите за реда за издаване на документи, удостоверяващи временната неработоспособност на гражданите;
оценка на възможностите на здравното заведение да гарантира необходимото ниво на качество на медицинската помощ;
правилно прилагане на тарифите и съответствие на представените за плащане сметки с обема на оказаната медицинска помощ;
други видове контрол, осъществяван от субекти от тяхната компетентност.

Компетентност на комисията по лицензиране и акредитация:

В съответствие с правомощията си комисиите по лицензиране и акредитация извършват:

контрол върху безопасността на медицинските услуги за пациентите и персонала и тяхното съответствие с установените стандарти при лицензиране и акредитация на лечебни заведения и сертифициране на специалисти;
наблюдение за спазване от страна на лечебните заведения и лица на лицензионните условия;
издаване на лицензии и удостоверения на юридически лица и граждани;
участие във формирането на извънведомствен медицински преглед и регистър на експертите на територията на съставния субект на Руската федерация.

Компетентност на медицинска застрахователна организация<*>:

<*>Отнася се за териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване, когато те изпълняват функциите на осигурител.

организиране и осъществяване в рамките на сключени договори за задължително и доброволно медицинско осигуряване на наблюдение на качеството, обема и сроковете на медицинска помощ от вътрешни експерти, както и чрез привличане на експерти на свободна практика, включени в регистъра на договорна основа;
определяне на съответствието на издадените сметки за плащане за предоставени медицински услуги с техния действителен обем и качество, а за задължително здравно осигуряване - с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, с право да не се възстановяват частично или напълно разходите за предоставяне на медицински услуги;
завеждане на искове и съдебни искове с лечебни и профилактични институции за обезщетение за щети, причинени на осигурени граждани;
информиране на здравните органи, комисиите за лицензиране и акредитация за недостатъци, установени по време на експертната работа в дейността на лечебните и профилактични институции;
сключване на договори за извършване на медицински оценки на качеството с компетентни организации и специалисти;
участие в разработването на тарифи за медицински услуги;
участие в лицензиране и акредитация на лечебно-профилактични институции и физически лица;
подаване на заявление по предписания начин до Комисията за лицензиране и акредитация със заявление за спиране или прекратяване на лиценза;
пресключване на договор за предоставяне на лечебно-профилактични грижи (медицински услуги) по здравно осигуряване при установяване на повторни и сериозни нарушения при предоставянето на медицинска помощ на застрахования.

Компетентност на застрахователя:

следене за спазване на условията на здравноосигурителния договор;
получаване на необходимата информация за съществуващите на територията организации, които имат право да извършват проверка на качеството на медицинското обслужване на населението, както и за процедурата за тяхната дейност;
получаване на информация от застрахователите за състоянието на медицинското обслужване на осигурените и мерките за подобряването му;
довеждане до знанието на осигурените лица на резултатите от експертна оценка на качеството на медицинската помощ и предприетите мерки за подобряването му;
пресключване на здравноосигурителен договор при повторни и тежки нарушения при оказване на медицинска помощ на застрахования.

Компетентност на изпълнителните органи на Фонда за социално осигуряване на Руската федерация:

Осъществяване, в рамките на компетентността, на контрол върху валидността на издаването, удължаването и правилното изпълнение на документи, потвърждаващи временната неработоспособност на гражданите, включително при идентифициране на:

случаи на временна нетрудоспособност с дългосрочен престой на пациенти в отпуск по болест над средното с 30% или повече;
случаи, довели до увреждане;
случаи на несвоевременно насочване за медико-социална експертиза.

Компетентността на професионалните медицински асоциации в границите, определени от учредителните документи и устава:

организира проверка на качеството на медицинската помощ, предоставяна на гражданите от лечебни и профилактични институции и лица, занимаващи се с частна практика, които са членове на тази асоциация;
участие в разработването на стандарти за качество на медицинската помощ, програми и критерии за обучение и повишаване на квалификацията на медицинския персонал, споразумения за тарифи за медицински услуги;
участие във формирането на регистър на вещите лица;
участие в работата на комисии за сертифициране на медицински работници, акредитация и лицензиране на дейността на лечебните заведения и комисии за квалификационен изпит.

Компетентността на дружеството (асоциацията) за защита на правата на потребителите:

проучване на общественото мнение за качеството на предоставяната медицинска помощ;
информиране на субектите на извънведомствения контрол на качеството и здравните органи за недостатъци в предоставянето на медицинска помощ;
защита правата на пациентите чрез представляване и защита на техните интереси пред административни и съдебни органи.

3. Организация на взаимодействието между субектите на извънведомствен контрол на качеството и здравните институции за извършване на проверка на качеството на медицинската помощ

Субекти на извънведомствен контрол на качеството при откриване на дефекти в процеса на предоставяне на медицинска помощ в рамките на тяхната компетентност:

ясно формулирайте въпроси, които изискват решение по време на медицински преглед;
организира допълнителен преглед.

За подобряване на взаимодействието между ведомствената и извънведомствената проверка на качеството на медицинската помощ, субектите на извънведомствен контрол отправят искане до клиничната експертна комисия на лечебно-профилактична институция или съответния орган за управление на здравеопазването за резултатите от ведомствена проверка по поставените въпроси, оценяват резултатите от ведомствената проверка и, ако са съгласни с тях, вземат необходимите решения или подходящи мерки, без да извършват допълнителна проверка.

Основните причини за назначаване на извънведомствен медицински преглед

За медицински застрахователни организации:

оплаквания от пациенти или застрахователи относно качеството и културата на медицинско обслужване;
неблагоприятен изход от заболяването, пряко свързан с недостатъци в медицинските интервенции;
несъответствие на представените фактури за плащане на медицински услуги с териториалните медицински и икономически стандарти или включване във фактурата на медицински услуги, които не са включени в териториалната програма за задължително медицинско осигуряване;
наличието на множество дефекти в предоставянето на медицинска помощ от отделни специалисти, отдели и институции;
несъответствие на предоставеното лечение с диагнозата на заболяването, което се отрази на разходите за лечение.

За изпълнителните органи на Фонда за социално осигуряване на Руската федерация:

представяне за плащане на документи, удостоверяващи временната неработоспособност на граждани, издадени в нарушение на установения ред;
съмнения относно валидността на издаването на документи, удостоверяващи временната неработоспособност на гражданите, условията за временна неработоспособност, условията за насочване за медицински и социален преглед.

За комисиите по лицензиране и акредитация:

необходимостта от лицензиране и акредитация на юридически и физически лица и сертифициране на специалисти с участието на експерти на свободна практика;
осигуряване на контрол по изпълнението на лицензионните условия с ведомствена и извънведомствена проверка.

Организациите и институциите, които имат право да провеждат извънведомствен медицински преглед, са длъжни:

взаимодейства със здравните органи и институции за организиране на медицинско обслужване на населението;
води отчет за всички предявени рекламации, резултатите от техния анализ и експертен контрол;
организират в рамките на своята компетентност разработването и прилагането на собствени мерки за подобряване на организацията на медицинското обслужване на населението и подобряване на неговото качество и контролират тяхното изпълнение.

Организациите и институциите, които имат право да провеждат извънведомствени изпити, могат:

участва в разработването на предложения за подобряване на организацията и подобряване на качеството на медицинското обслужване на населението и ги внася за разглеждане от компетентните органи;
насърчаване на обучението и повишаването на квалификацията на персонала в лечебните и превантивните институции;
получават от медицински и превантивни институции информация, необходима за разрешаване на спорни случаи;
сключва договори за експертиза със заинтересовани лица, организации и институции;
организира срещи за подобряване на организацията на извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ.

4. Организация и ред за извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ

Субектите на извънведомствен контрол на качеството организират своята експертна дейност в съответствие със законодателството на Руската федерация, ведомствените разпоредби и тези Правила. Извънведомственият контрол на качеството на медицинската помощ се извършва от експерти на пълно работно време, както и експерти на свободна практика, включени в регистъра и допуснати до експертни дейности по предписания начин.

Проверката на качеството на медицинската помощ в системата за извънведомствен контрол трябва да се извършва на територията на съставния субект на Руската федерация съгласно единни методологични принципи и технологии, съгласувани с всички субекти на извънведомствен контрол.

Финансирането на експертни дейности в системата за извънведомствен контрол на качеството се извършва за сметка на тези субекти, както и част от санкциите, наложени на юридически и физически лица в съответствие с Правилника за реда за плащане на медицински услуги в системата на задължителното здравно осигуряване.

Извънведомственият контрол може да се извършва под формата на:

превантивен контрол;
контрол на резултата;
целеви контрол;
планиран контрол.

Превантивният контрол се извършва от комисията по лицензиране и акредитация преди лицензиране и акредитация на лечебно заведение или физическо лице.

Целта на превантивния контрол е да се определи способността на лечебно заведение или физическо лице да предоставят декларираните видове медицинска помощ, както и съответствието на дейността им с установените стандарти.

Превантивният контрол е предназначен да оцени качеството и нивото на безопасност на лечебното заведение за пациента, преди да получи разрешение за предоставяне на медицински услуги на населението.

При профилактичния контрол се оценяват:

1. Структура на лечебното заведение, включително оценка:

организиране на работата на структурни звена на лечебно заведение и организиране на работата на персонала;
квалификация на медицинския персонал;
материално-техническо и ресурсно осигуряване;
финансиране.

2. Качеството на лечебно-диагностичния процес, включително оценка:

организация на прегледа, лечението и грижите за пациентите, обем на дейностите и взаимодействието на лечебните и параклиничните звена;
научно-технологично ниво на лечебно-диагностичния процес;
качество на медицинската документация;
резултати и резултати от лечението.

Превантивният контрол се извършва на базата на стандарти, за които като инструмент за оценка се използва следното:

държавни образователни стандарти;
технологични стандарти;
стандарти за оборудване;
стандарти за обема на лечебните, диагностичните и рехабилитационните мерки и времето за лечение на различни нозологични форми на заболявания.

В случаите, когато няма федерални стандарти, се използват териториални стандарти, одобрени от органа за управление на здравеопазването на съставния субект на Руската федерация.

Резултатите се следят от субекти на извънведомствен контрол.

Целта на мониторинга на резултатите е да се оцени качеството на медицинската услуга, предоставена на конкретен пациент. При проверката на качеството на медицинските услуги се оценяват:

медицинска ефективност на услугата;
неговата икономическа ефективност;
съответствие на избраната медицинска технология с патологичния процес, неговата тежест и ход.

Медицинската ефективност се отнася до степента, в която се постига дадена цел. Медицинската ефективност е толкова по-висока, колкото повече медицинският работник въз основа на резултатите от лечението се доближава до критериите и параметрите на ефективността на лечението, заложени в стандарта за дадена патология.

Ефективността на разходите се оценява въз основа на икономически стандарт, който характеризира максимално допустимите разходи за лечение на типичен случай за всяка нозология. Ако при извършване на лечебно-диагностичен процес и постигане на максималната възможна за даден случай медицинска ефективност разходите не надвишават максималната граница на нормата, тогава икономическата ефективност трябва да се счита за постигната.

Качеството на лечебно-диагностичния процес се оценява по стандарт, който включва основните елементи:

висококачествено събиране на информация за пациента (диагностични мерки за дадена нозология);
правилно формулиране и обосноваване на диагнозата;
висококачествени мерки за лечение.

Освен това субектът, упражняващ извънведомствен контрол, има право да проучва мненията на пациентите относно качеството на предоставяните медицински услуги, тъй като мнението на пациента е един от компонентите на понятието „качествена медицинска услуга“.

Резултатният контрол, както и превантивният, се основават на експертно мнение.

Ако е необходимо, за разрешаване на спорен случай, субектът на извънведомствен контрол може да реши да проведе целеви контрол с участието на експерти на свободна практика.

Медицинска застрахователна организация има право да проверява само случаите на медицинска помощ, предоставена на пациенти, които имат полица за задължителна медицинска застраховка, издадена от тази застрахователна организация, и за видовете медицинска помощ, включени в териториалната програма за задължително медицинско осигуряване.

Въз основа на резултатите от проверката се съставя „Доклад за експертен контрол“ по установения образец.

Планираният контрол на качеството на медицинската помощ от здравноосигурителната организация се извършва в съответствие с договора за предоставяне на лечебни и превантивни грижи (медицински услуги) по здравно осигуряване. В тези случаи здравноосигурителната организация изготвя график за планирано наблюдение на лечебните заведения, който се предоставя на вниманието на последните.

Плановият контролен график се съставя с разчитане през годината всяко лечебно заведение да подлежи на планов контрол поне веднъж годишно. За да се намали броят на извършваните планови проверки в лечебното заведение, е желателно субектите на извънведомствен контрол да координират работата си и при възможност да извършват съвместни проверки.

Споровете между страните по въпроси на финансово-икономическата експертиза се решават в междуведомствената помирителна тарифна комисия, медицинският преглед - в помирителната междуведомствена комисия на съставния субект на Руската федерация в съответствие с Правилника за работата на тези комисии.

Спорните въпроси, възникващи между страните на това ниво, могат да бъдат разгледани в съда по предписания начин.

Началник на отдел
медицинска организация
подпомагане на населението
Министерство на здравеопазването на Русия
А.А. Карпеев

Началник на отдел
организиране на задължителни
здравна осигуровка
Федерален фонд за задължително медицинско осигуряване
Н.Д. Тегай

Приложение 3
към заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
и Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване
от 24 октомври 1996 г. N 363/77

Позиция
относно медицински експерт на свободна практика<*>

(изменен със Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 20, FFOMS № 13 от 21 януари 1997 г.)

1. Общи положения

Вещо лице може да бъде специалист с висше медицинско образование, преминал обучение по медицинска специалност и най-малко 10 години стаж по нея, най-висока квалификационна категория или научна степен, преминал специално обучение по изпит и получил документ, упълномощаващ го за извършване на експертна дейност по избраната от него специалност.

(параграф, изменен със Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 20, FFOMS № 13 от 21 януари 1997 г.)

Експертът извършва работа по изследване на качеството на медицинската помощ въз основа на споразумение с организации и институции, които имат право да извършват експертна дейност.

Процедурата и размерът на възнаграждението на експертите се определят на нивото на съставния субект на Руската федерация по установения ред.

За да потвърди правомощията си, експертът трябва да има сертификат, посочващ срока на валидност и заповед за извършване на преглед.

Основната задача на експерта е да оцени правилността на избора на медицинска технология, времето и качеството на предоставяните медицински услуги в съответствие с установените стандарти и условия на договора.

Експертът работи с организации и институции, които имат право да извършват експертна дейност на договорна основа.

Работното време на експерта по договора се съгласува от организацията, която е сключила договора с експерта, и администрацията на институцията на основното място на работа на експерта.

Ако е необходимо, по време на изследването експертът се освобождава от основната си работа въз основа на заповед на ръководителя на институцията по искане на организацията, ангажираща експерта в изследването.

Експертът извършва преглед в съответствие с получената заповед за провеждане на експертен преглед в съответствие с единните принципи и технология за извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ, приети на територията на съставния субект на Руската федерация.

Вещото лице може да извършва преглед само по основната си медицинска специалност в рамките на компетентността, определена със свидетелството за специалист.

Експертът извършва експертизата самостоятелно или съвместно с други експерти.

Експертът няма право да извършва експертизи в лечебни заведения, с които е в трудови или договорни отношения, както и да участва в анализа на експертизи, когато пациентът е негов роднина или пациент, в чието лечение е участвал експертът.

След приключване на експертизата експертът представя „Доклад за експертен контрол” в срока съгласно договора.

Лечебно-профилактичното заведение е длъжно да предостави на експерта безплатно запознаване с дейността на заведението, свързана с изпълнението на условията на договора.

3. Права, задължения и отговорности на експерта

Експертът има право:

извършва проверки на място по установения ред и условия на договора;
използва документите, необходими за оценка на експертното дело;
да откаже провеждането на изпита преди започването му, без да мотивира причината за отказа;
да откаже по-нататъшно изследване с уведомяване на изпращащата страна за конкретните причини за отказа си;
участва в подготовката на искови и искови материали за разглеждане чрез допълнителна проверка;
когато работят в група от експерти, изготвят специално мнение, различно от мнението на други експерти, въз основа на резултатите от контрола на качеството на медицинската помощ и изискват допълнително изследване;
прави предложения до компетентните органи за подобряване на организацията и качеството на медицинското обслужване;
получават информация за изпълнението на техните препоръки и в случаите, когато неизпълнението им застрашава здравето или живота на пациентите, информират съответните органи;
Редовно повишавайте професионалното си ниво.

Експертът е длъжен:

Извършва експертна оценка в присъствието на упълномощен представител на изследваното лечебно заведение;

Дават компетентна и обективна оценка на качеството на медицинската помощ въз основа на проучване на медицинската документация и, ако е необходимо, личен преглед на пациентите;

при необходимост да кандидатства за привличане на други експерти в експертизата;
обсъжда предварителните резултати от прегледа с лекуващия лекар и ръководството на лечебното заведение;
изготвя препоръки за подобряване на нивото и качеството на медицинската помощ, подобряване на работата на специалистите и здравните институции, включително премахване на причините, довели до предоставяне на медицинска помощ на пациенти с лошо качество;
изготвя подходящо заключение въз основа на резултатите от изследването, документира резултатите от проверката в акт на установената форма и предоставя копие от акта на ръководството на здравното заведение след приключване на проверката;
докладва на ръководителя на изпращащата организация за резултатите от работата чрез представяне на доклад за експертен контрол.

Експертът по установения ред носи отговорност в рамките на своите правомощия и компетентност за качеството и обективността на извършеното изследване.

Ако дейността на експерта не отговаря на професионалните изисквания, организацията, която е сключила споразумение с експерта, е длъжна да докладва за това на органа, който формира регистъра на експертите, и органа, който издава лиценз за право на извършване на експертиза дейности, за да се реши въпросът за възможността за продължаване на тази дейност.

Началник на отдел
медицинска организация
подпомагане на населението
Министерство на здравеопазването на Русия
А.А. Карпеев

Началник на отдел
организиране на задължителни
здравна осигуровка
Федерален фонд за задължително медицинско осигуряване
Н.Д. Тегай

Приложение 4
към заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
и Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване
от 24 октомври 1996 г. N 363/77

Позиция
относно експерта на Застрахователната медицинска организация<*>

(изменен със Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 20, FFOMS № 13 от 21 януари 1997 г.)

1. Общи положения

Вещо лице може да бъде специалист с висше медицинско образование, който има най-малко 5 години стаж по медицинска специалност, специалност по организация на здравеопазването и социална хигиена и е преминал специално обучение по експертиза.

Експертът е щатен служител на медицинската осигурителна организация и докладва на нейния ръководител.

Експертът в своята работа се ръководи от действащите законодателни актове на Руската федерация, други регулаторни документи, регулиращи правните отношения в системата за проверка на качеството на медицинската помощ, Правилника за системата за извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ в Руската федерация и тези правила.

Назначаването и освобождаването на вещо лице се извършва по установения ред.

За да потвърди правомощията си, експертът има документ, потвърждаващ връзката му с медицинскоосигурителната организация.

Действията на експерта не трябва да противоречат на професионалната етика и медицинската деонтология.

Основната задача на експерта е да организира контрол и да оцени обема, сроковете и качеството на медицинската помощ в случай на експертиза в съответствие с условията на здравноосигурителния договор.

2. Организация на работата на експерта

В съответствие с целите и процедурата за провеждане на извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ на територията на съставния субект на Руската федерация, основните функции на експерта са:

2.1. Идентифициране на дефекти в процеса на оказване на медицинска помощ на застрахования, включително:

неблагоприятни резултати от заболяване, свързани с недостатъци в медицинските интервенции;
оплаквания от пациенти или застрахователи за ниско качество и култура на медицинско обслужване;
несъответствие на представените фактури за плащане на медицински услуги с териториалните медицински и икономически стандарти или включване във фактурата на медицински услуги, които не са включени в териториалната програма за задължително медицинско осигуряване;
наличието на множество дефекти в предоставянето на медицинска помощ на осигурените от отделни специалисти, отдели и институции.

2.2. Обосновка на необходимостта от експертна оценка в съответствие с установените дефекти, ясно формулиране на целите и задачите на предстоящия преглед и координирането му с ръководството на лечението и профилактиката

За да подобря медицинското обслужване на населението на Руската федерация и да гарантирам качеството на употребата на кръвни съставки, нареждам:

Одобрява Инструкцията за употреба на кръвни съставки.
Контролът по изпълнението на тази заповед се възлага на първия заместник-министър А. И. Вялков

министър
Ю.Л.Шевченко

Приложение No1

Инструкции
относно употребата на кръвни съставки
(одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 25 ноември 2002 г. N 363)

1. Общи положения

Операцията по трансфузия на кръвни съставки е придружена от последици за реципиента, както положителни (увеличаване на броя на циркулиращите червени кръвни клетки, повишаване на нивото на хемоглобина по време на трансфузията на червени кръвни клетки, облекчаване на остра дисеминирана вътресъдова коагулация по време на трансфузия на прясна замразена плазма, спиране на спонтанно тромбоцитопенично кървене, увеличаване на броя на тромбоцитите по време на трансфузия на тромбоцитен концентрат) и отрицателни (отхвърляне на клетъчни и плазмени елементи на кръвта на донора, риск от вирусна и бактериална инфекция, развитие на хемосидероза, инхибиране на хематопоезата, повишена тромбогенност, алосенсибилизация, имунологични реакции). При имуносупресирани пациенти трансфузията на клетъчни кръвни компоненти може да доведе до развитие на реакция на присадката срещу приемника.

При преливане на цяла консервирана кръв, особено при дълги (повече от 7 дни) периоди на съхранение, реципиентът получава, заедно с необходимите му компоненти, функционално дефектни тромбоцити, продукти от разпада на левкоцитите, антитела и антигени, които могат да причинят реакции и усложнения след трансфузия. .

Понастоящем е установен принципът за заместване на специфични кръвни компоненти, липсващи в тялото на пациента при различни патологични състояния. Няма показания за преливане на цяла консервирана донорска кръв, освен в случаите на остра масивна кръвозагуба, когато няма кръвозаместители или прясно замразена плазма, червени кръвни клетки или суспензия. Цялата консервирана донорска кръв се използва за обменно кръвопреливане при лечение на хемолитична болест на новородени.

Кръвта на донорите в станциите за кръвопреливане (BTS) или в отделите за кръвопреливане през следващите няколко часа (в зависимост от използвания консервант и условията на доставка - на място или в болница) след получаването трябва да бъде разделена на компоненти. Препоръчително е при лечението на един пациент да се използват кръвни съставки, събрани от един или минимален брой донори.

За да се предотвратят посттрансфузионни усложнения, причинени от антигена Kell, отделите и станциите за кръвопреливане издават суспензия или маса на червени кръвни клетки, които не съдържат този фактор за трансфузия в клиниката. Kell положителни реципиенти могат да бъдат трансфузирани с Kell положителни червени кръвни клетки. При трансфузия на коректори на плазмената коагулация на хемостазата (всички видове плазма), тромбоцитен концентрат и левкоцитен концентрат, антигенът на Kell не се взема предвид.

Кръвните компоненти трябва да се преливат само от системната група АВ0 и Rh групата, която реципиентът има.

По здравословни причини и при липса на кръвни съставки от същата група според системата ABO (с изключение на деца), преливане на Rh-отрицателни носители на кръвен газ от група 0 (I) на реципиента с всяка друга кръвна група в допуска се количество до 500 мл. Rh-отрицателна еритроцитна маса или суспензия от донори от група A (II) или B (III), според жизнените показания, могат да бъдат трансфузирани на реципиент с група AB (IV), независимо от неговия резус статус. При липса на едногрупова плазма на реципиента може да се прелее плазма от група AB(IV).

Във всички случаи без изключение на кръвопреливане на кръвни съставки, съдържащи еритроцити, е абсолютно задължително провеждането на индивидуални тестове за съвместимост преди началото на трансфузията и в началото на трансфузията - биологичен тест.

Когато пациентът е приет рутинно в болница, кръвната група ABO и Rh статусът се определят от лекар или друг специалист, обучен по имуносерология. Формулярът с резултатите от изследването се поставя в медицинската история. Лекуващият лекар пренаписва данните от резултата от изследването на лицевата страна на заглавната страница на медицинската история в горния десен ъгъл и го поставя с подписа си. Забранено е прехвърлянето на данни за кръвна група и Rh статус на заглавната страница на медицинската история от други документи.

Пациенти с анамнеза за посттрансфузионни усложнения, бременности, довели до раждане на деца с хемолитична болест на новороденото, както и пациенти с алоимунни антитела, се подлагат на индивидуален подбор на кръвни съставки в специализирана лаборатория. Ако са необходими многократни трансфузии при пациенти с миелодепресия или апластичен синдром, се изследва фенотипът на пациента, за да се избере подходящ донор.

Преливането на кръвни съставки има право да се извършва от лекуващ или дежурен лекар със специално обучение; по време на операцията - от хирург или анестезиолог, който не участва пряко в операцията или анестезията, както и от лекар в отдел или стая за кръвопреливане, трансфузиолог.

Преди да продължите с трансфузията на кръвни съставки, е необходимо да се гарантира тяхната годност за трансфузия и идентичността на груповата принадлежност на донора и реципиента според системите ABO и Rh. Визуално, директно от лекаря, се проверява преливането на трансфузионната среда, херметичността на опаковката, коректността на сертифицирането и макроскопски се оценява качеството на кръвопреливателната среда. Необходимо е да се определи годността на средата за кръвопреливане с достатъчно осветление директно на мястото за съхранение, като се избягва разклащане. Критериите за годност за трансфузия са: за цяла кръв - прозрачност на плазмата, еднородност на горния слой на червените кръвни клетки, наличие на ясна граница между червените кръвни клетки и плазмата; за прясно замразена плазма - прозрачност при стайна температура. Ако е възможно бактериално замърсяване на цяла кръв, цветът на плазмата ще бъде матов, със сиво-кафяв оттенък, губи прозрачност и в нея се появяват суспендирани частици под формата на люспи или филми. Такива кръвопреливни среди не подлежат на преливане.

Забранено е преливането на кръвни съставки, които преди това не са били изследвани за ХИВ, хепатит B и C и сифилис.

Транспортирането на кръвни съставки се извършва само от медицински персонал, отговорен за спазването на правилата за транспортиране. За да се избегне хемолиза, кръвните съставки не трябва да се подлагат на хипотермия или прегряване по време на транспортиране. С време за транспорт под 30 минути. може да се произвежда с помощта на всякакви контейнери, които осигуряват достатъчна изотермичност. Когато транспортирането продължава повече от половин час, кръвните съставки трябва да се съхраняват в изолиран контейнер (хладилна чанта). За още по-дълъг транспорт (няколко часа) или при високи температури на околната среда (над 20°C) е необходимо използването на сух лед или студени акумулатори, които осигуряват изотермични условия в транспортния контейнер. Необходимо е да се предпазят кръвните компоненти от разклащане, удар, обръщане и прегряване, а клетъчните компоненти от замръзване.

Лекарят, извършващ трансфузия на кръвни съставки, е длъжен, независимо от предишни изследвания и съществуващи записи, лично да проведе следните контролни изследвания директно до леглото на реципиента:

Проверете повторно кръвната група на реципиента по системата AB0, сравнете резултата с данните в медицинската история;
Проверете отново кръвната група по системата AB0 на донорския контейнер и сравнете резултата с данните на етикета на контейнера;
Сравнете кръвната група и Rh статуса, посочени на контейнера, с резултатите от изследването, въведени преди това в медицинската история и току-що получени.
Провеждане на тестове за индивидуална съвместимост по системите AB0 и Rh на донорни еритроцити и серум на реципиент;
Проверете с получателя фамилията, собственото име, бащиното име, годината на раждане и ги сравнете с тези, посочени на заглавната страница на медицинската история. Данните трябва да съвпадат и реципиентът трябва да ги потвърди, когато е възможно (с изключение на случаите, когато трансфузията се извършва под анестезия или пациентът е в безсъзнание).
Проведете биологичен тест (вижте точка 6).
Необходима предпоставка за медицинска намеса е информираното доброволно съгласие на гражданина в съответствие с член 32 от „Основи на законодателството на Руската федерация за защита на гражданите“ от 22 юли 1993 г. N 5487-1 (Вестник на SND и въоръжените сили на Руската федерация 19.08.93 г., N 33, чл. 1318).

В случаите, когато състоянието на гражданина не му позволява да изрази волята си и медицинската намеса е спешна, въпросът за нейното извършване в интерес на гражданина се решава от съвет, а при невъзможност за свикване на съвет - от директно лекуващ (дежурен) лекар с последващо уведомяване на служителите на лечебното заведение.

Планът за извършване на операцията по преливане на кръвни съставки се обсъжда и съгласува писмено с пациента и, ако е необходимо, с неговите близки. Съгласието на пациента се оформя по образец, даден в Приложението и се прилага към болничната или амбулаторната карта.

Трансфузията на кръвопреливаща среда се извършва от медицински персонал при спазване на правилата за асептика и антисептика, като се използват устройства за еднократна употреба за интравенозно приложение с филтър.

За да се предотвратят имунологични реакции при определена група пациенти (деца, бременни жени, хора с имуносупресия), трансфузията на червени кръвни клетки и суспензия, тромбоцитен концентрат трябва да се извършва с помощта на специални левкоцитни филтри, одобрени за клинична употреба от Министерството на здравеопазването. на Руската федерация.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

За одобряване на инструкции за употреба на кръвни съставки

Одобрява Инструкцията за употреба на кръвни съставки.
Контролът по изпълнението на тази заповед се възлага на първия заместник-министър A.I. Вялкова.

министър Ю. Л. Шевченко

Приложение No1

Одобрен със заповед на Министерството

здравеопазване на Руската федерация

от 25 ноември 2002 г. N 363

УКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ

Общи положения

Операцията по трансфузия на кръвни съставки е придружена от последици за реципиента, както положителни (увеличаване на броя на циркулиращите червени кръвни клетки, повишаване на нивото на хемоглобина по време на трансфузията на червени кръвни клетки, облекчаване на остра дисеминирана вътресъдова коагулация по време на трансфузия на прясна замразена плазма, спиране на спонтанно тромбоцитопенично кървене, увеличаване на броя на тромбоцитите по време на трансфузия на тромбоцитен концентрат) и отрицателни (отхвърляне на клетъчни и плазмени елементи на кръвта на донора, риск от вирусна и бактериална инфекция, развитие на хемосидероза, инхибиране на хематопоезата, повишена тромбогенност, алосенсибилизация, имунологични реакции). При пациенти с имуносупресия трансфузията на клетъчни кръвни компоненти може да доведе до развитие на реакция на присадката срещу приемника.

При преливане на цяла консервирана кръв, особено за дълги периоди (повече от 7 дни)

При съхранение реципиентът получава, заедно с компонентите, от които се нуждае, функционално дефектни тромбоцити, продукти от разпада на левкоцитите, антитела и антигени, които могат да причинят посттрансфузионни реакции и усложнения.

Кръвта на донорите в станциите за кръвопреливане (BTS) или в отделите за кръвопреливане в следващите часове (в зависимост от използвания консервант и условията на доставка - на място или в болница) след получаване трябва да бъде разделена на компоненти. Препоръчително е при лечението на един пациент да се използват кръвни съставки, събрани от един или минимален брой донори.

Кръвните съставки трябва да се преливат само от групата АВ0 и Rh групата, които реципиентът има.

По здравословни причини и при липса на кръвни съставки от същата група според системата ABO (с изключение на деца), преливане на Rh-отрицателни носители на кръвни газове от група 0 (1) на реципиента с всяка друга кръвна група в допуска се количество до 500 мл. Rh-отрицателна еритроцитна маса или суспензия от донори от група A(I) или B(lII) според жизнените показания могат да се трансфузират на реципиент с група AB(IV), независимо от неговия резус статус. При липса на едногрупова плазма на реципиента може да се прелее плазма от група AB(IV).

Когато пациентът е приет рутинно в болница, кръвната група A0 и Rh се определят от лекар или друг специалист, обучен по имуносерология. Формулярът с резултатите от изследването се поставя в медицинската история. Лекуващият лекар пренаписва данните от резултата от изследването на лицевата страна на заглавната страница на медицинската история в горния десен ъгъл и го поставя с подписа си. Забранено е прехвърлянето на данни за кръвна група и Rh статус на заглавната страница на медицинската история от други документи.

Преди да продължите с трансфузията на кръвни съставки, е необходимо да се гарантира тяхната годност за трансфузия, идентичността на груповата принадлежност на донора и реципиента според системите AB0 и Rh. Визуално, директно от лекаря, се проверява преливането на трансфузионната среда, херметичността на опаковката, коректността на сертифицирането и макроскопски се оценява качеството на кръвопреливателната среда. Необходимо е да се определи годността на средата за кръвопреливане с достатъчно осветление директно на мястото за съхранение, като се избягва разклащане. Критериите за годност за трансфузия са: за цяла кръв - прозрачност на плазмата, еднородност на горния слой на червените кръвни клетки, наличие на ясна граница между червените кръвни клетки и плазмата; за прясно замразена плазма – прозрачност при стайна температура. Ако е възможно бактериално замърсяване на цяла кръв, цветът на плазмата ще бъде матов, със сиво-кафяв оттенък, губи прозрачност и в нея се появяват суспендирани частици под формата на люспи или филми. Такива кръвопреливни среди не подлежат на преливане.

Транспортирането на кръвни съставки се извършва само от медицински персонал, отговорен за спазването на правилата за транспортиране. За да се избегне хемолиза, кръвните съставки не трябва да се подлагат на хипотермия или прегряване по време на транспортиране. С време за транспорт под 30 минути. може да се произвежда с помощта на всякакви контейнери, които осигуряват достатъчна изотермичност. Когато транспортирането продължава повече от половин час, кръвните съставки трябва да се съхраняват в изолиран контейнер (хладилна чанта). За още по-дълъг транспорт (няколко часа) или при високи температури на околната среда (над 20 градуса С) е необходимо използването на сух лед или студени акумулатори, които осигуряват изотермични условия в транспортния контейнер. Необходимо е да се предпазят кръвните компоненти от разклащане, удар, обръщане и прегряване, а клетъчните компоненти от замръзване.

1.1. Проверете повторно кръвната група на реципиента с помощта на системата AB0 и сравнете резултата с данните в медицинската история.

1.2. Проверете отново кръвната група по системата AB0 на донорския контейнер и сравнете резултата с данните на етикета на контейнера.

1.3. Сравнете кръвната група и Rh статуса, посочени на контейнера, с резултатите от изследването, въведени преди това в медицинската история и току-що получени.

1.4. Извършете тестове за индивидуална съвместимост по системите AB0 и Rh на донорни еритроцити и серум на реципиент.

1.5. Проверете с получателя фамилията, собственото име, бащиното име, годината на раждане и ги сравнете с тези, посочени на заглавната страница на медицинската история. Данните трябва да съвпадат и реципиентът трябва да ги потвърди, когато е възможно (с изключение на случаите, когато трансфузията се извършва под анестезия или пациентът е в безсъзнание).

1.6. Проведете биологичен тест (вижте точка 6).

1.7. Необходима предпоставка за медицинска намеса е информираното доброволно съгласие на гражданина в съответствие с член 20 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ.

Планът за извършване на операцията по преливане на кръвни съставки се обсъжда и съгласува писмено с пациента и, ако е необходимо, с неговите близки. Съгласието на пациента се оформя по образец в приложението и се завежда към болничната или амбулаторната карта.

Процедурата за имуносерологични изследвания по време на трансфузия на кръвни съставки

2.1. Имуносерологични изследвания на трансфузии на кръвни газове

При преливане на червени кръвни клетки (планово, спешно) лекарят, извършващ кръвопреливането, е длъжен:

2.1.1. Определете кръвната група AB0 и резус статуса на реципиента и донора (по червените кръвни клетки в контейнера).

2.1.2. Проведете тест за индивидуална съвместимост на кръвта на реципиента и донора (вижте по-долу) по един от двата начина:

първи метод: двуетапен тест в епруветки с антиглобулин;
втори метод: на равнина при стайна температура и един от трите теста (индиректна реакция на Кумбс, реакция на конглутинация с 10% желатин или реакция на конглутинация с 33% полиглюкин).

По здравословни причини, ако кръвната група и Rh принадлежността на реципиента са неизвестни, лекарят, извършващ кръвопреливането, може да прелее на реципиента кръвни газови носители (еритроцитна маса, суспензия) от група 0 (1) Rh-отрицателни, при задължителни изследвания за индивидуална съвместимост и биологични проби.

Ако реципиентът има антиеритроцитни, антилевкоцитни или антитромбоцитни антитела, изборът на кръвни съставки се извършва в специализирана лаборатория. Ако масата или суспензията на червените кръвни клетки се подбират индивидуално за реципиента в специализирана лаборатория, лекарят, извършващ кръвопреливането, определя кръвната група на реципиента и донора преди кръвопреливането и провежда само един тест за индивидуална съвместимост - в самолет в стая температура.

2.2. Имуносерологични изследвания по време на трансфузия на коректори за хемостаза и фибринолиза, средства за корекция на имунитета

При преливане на коректори за хемостаза и фибринолиза, средства за корекция на имунитета, лекарят, извършващ трансфузията, е длъжен:

2.2.1. Определете кръвната група ABO и резус статуса на реципиента.

Лекарят, извършващ кръвопреливане, определя групата и Rh принадлежността на донора според етикета на контейнера с трансфузионната среда, той не провежда индивидуален тест за съвместимост.

Имуносерологична техника на изследване

Определянето на кръвна група, Rh статус и тест за индивидуална съвместимост на кръвта на донора и реципиента се извършват в съответствие с инструкциите за имуносерология. Те също се ръководят от приложените инструкции, които са приложени към комплекта реактиви от производителя. Червените кръвни клетки и кръвният серум на реципиента се използват за не повече от два дни на съхранение при температура от +2 - 8 градуса. СЪС.

За метода на плоска аглутинация и метода на конглутинация се взема утайка от немити червени кръвни клетки в епруветки с 10% желатин или 33% полиглюкин.

За двуетапен тест в епруветки с имуноглобулин и индиректен тест на Coombs червените кръвни клетки се промиват три пъти с физиологичен разтвор. Еритроцитите се промиват по обичайния начин.

3.1. Определяне на кръвна група АВ0

2 капки (0,1 ml) от реагента се поставят върху плаката в три точки под обозначенията анти-А, анти-В, анти-АВ и до една капка еритроцитна утайка (0,01 - 0,02 ml при използване на хемаглутиниращи серуми; 0,02 – 0,03 ml при използване на циклони). Серумът и червените кръвни клетки се смесват със стъклена пръчка. Плаката се разклаща периодично, като се наблюдава протичането на реакцията в продължение на 3 минути. при използване на золиклони; 5 минути. при използване на хемаглутиниращи серуми. След 5 мин. Към реакционната смес могат да се добавят 1 - 2 капки (0,05 - 0,1 ml) физиологичен разтвор за отстраняване на възможна неспецифична агрегация на еритроцитите.

Резултатите се интерпретират съгласно Таблица 1.

маса 1

Забележка. Знакът (+) показва аглутинация, знакът (-) показва липса на аглутинация.

При наличие на аглутинация и с трите реагента е необходимо да се изключи неспецифична аглутинация на изследваните червени кръвни клетки. За да направите това, капка физиологичен разтвор се добавя към капка еритроцити вместо коликлони и се добавя серум от група AB (IV) вместо хемаглутиниращи серуми. Кръвта може да бъде класифицирана като AB(IV) само ако няма аглутинация на червените кръвни клетки във физиологичен разтвор или AB(IV) серум.

3.2. Определяне на Rh статус

3.2.1. Реакция на аглутинация в самолет с използване на анти-D супер циклони:

Нанесете голяма капка (около 0,1 ml) от реагента върху плаката или таблетката. Наблизо се поставя малка капка (0,02 - 0,03 ml) от изследваните червени кръвни клетки. Смесете старателно реагента с червените кръвни клетки с помощта на стъклена пръчка.

След 10–20 s леко разклатете чинията. Въпреки факта, че ясна аглутинация настъпва през първите 30 s, резултатите от реакцията се вземат предвид след 3 минути. след смесване.

Ако има аглутинация, кръвта, която се изследва, се маркира като Rh-положителна, ако не, тя се маркира като Rh-отрицателна.

За определяне на Rh статус чрез ускорен метод в равнина при стайна температура могат да се използват поликлонални анти-D серуми с непълни антитела, приготвени в комбинация с колоиди (албумин, полиглюкин).

3.2.2. Метод на слепване с 10% желатин:

Използват се реагенти, съдържащи непълни поликлонални антитела (анти-D серуми) или непълни моноклонални антитела (анти-D коликлони).

Добавете 0,02 - 0,03 ml утайка от червени кръвни клетки в 2 епруветки, за които малка капка червени кръвни клетки се изстисква от пипета и докосва дъното на епруветката с нея. След това добавете 2 капки (0,1 ml) желатин и 2 капки (0,1 ml) от реагента към първата епруветка, добавете 2 капки (0,1 ml) желатин и 2 капки (0,1 ml) към втората (контролна) епруветка , физиологичен разтвор.

Съдържанието на епруветките се смесва чрез разклащане, след което се поставя на водна баня за 15 минути. или термостат за 30 минути. при температура от +46 – 48 градуса. C. След определеното време добавете 5–8 ml физиологичен разтвор в епруветките и разбъркайте съдържанието, като обърнете епруветките 1–2 пъти.

Резултатът се взема предвид, като се гледат епруветките с просто око или през лупа. Аглутинацията на еритроцитите показва, че изследваната кръвна проба е Rh-положителна, липсата на аглутинация показва, че кръвта, която се изследва, е Rh-отрицателна. Не трябва да има аглутинация на червени кръвни клетки в контролната епруветка.

За определяне на Rh статус чрез ускорен метод в епруветка при стайна температура може да се използва универсален реагент, който е анти-D серум с непълни антитела, разреден с 33% полиглюкин.

Тестове за индивидуална съвместимост на донорска и реципиентна кръв

Индивидуалният тест за съвместимост ви позволява да се уверите, че реципиентът няма антитела, насочени срещу червените кръвни клетки на донора, и по този начин предотвратява преливането на червени кръвни клетки, които са несъвместими с кръвта на пациента.

Тестът за съвместимост, извършен в самолет при стайна температура, има за цел да идентифицира в реципиента пълната група аглутинини на системите ABO, MNSs, Lewis и др. е предназначен за идентифициране на непълна група антитела. Двуетапен тест в епруветки с антиглобулин включва откриване на двете антитела, включително групови хемолизини.

Най-чувствителен и препоръчителен е двуетапен тест в епруветки с антиглобулин, след това комбинация от два теста - плосък тест при стайна температура и индиректен тест на Кумбс. Вместо индиректния тест на Coombs може да се използва реакция на конглутинация с 10% желатин или реакция на конглутинация с 33% полиглюкин. Последният тест е по-нисък по чувствителност от първите два, но отнема по-малко време.

4.1. Двуетапен тест в епруветки с антиглобулин

Първи етап. Добавете 2 обема (200 µl) от серума на реципиента и 1 обем (100 µl) от 2% суспензия от три пъти промити донорни еритроцити, суспендирани във физиологичен разтвор или LISS (разтвор с ниска йонна сила) в етикетирана епруветка. Съдържанието на епруветката се смесва и центрофугира при 2500 rpm. (около 600 d) за 30 s. След това се оценява наличието на хемолиза в супернатантата, след което еритроцитната пелета се ресуспендира чрез леко почукване на дъното на епруветката с върха на пръста и се определя наличието на аглутинация на еритроцитите. При липса на изразена хемолиза и/или аглутинация, преминете към втория етап на теста, като използвате антиглобулинов серум.

Втора фаза. Епруветката се поставя в термостат при температура 37 градуса. С за 30 минути, след което отново се оценява наличието на хемолиза и/или аглутинация на червените кръвни клетки. След това червените кръвни клетки се промиват три пъти с физиологичен разтвор, добавят се 2 обема (200 μl) антиглобулинов серум за теста на Coombs и се смесват. Епруветките се центрофугират за 30 s, утайката на червените кръвни клетки се суспендира отново и се оценява наличието на аглутинация.

Резултатите се записват с просто око или през лупа. Тежката хемолиза и / или аглутинация на еритроцитите показва наличието в серума на реципиента на група хемолизини и / или аглутинини, насочени срещу еритроцитите на донора и показва несъвместимостта на кръвта на реципиента и донора. Липсата на хемолиза и / или аглутинация на червените кръвни клетки показва съвместимостта на кръвта на реципиента и донора.

4.2. Тест за съвместимост в самолет при стайна температура

Нанесете 2-3 капки от серума на реципиента върху плаката и добавете малко количество червени кръвни клетки, така че съотношението червени кръвни клетки към серум да бъде 1:10 (за удобство се препоръчва първо да пуснете няколко капки червено кръвни клетки от контейнера през игла върху ръба на плаката, след което оттам прехвърлете малка капка червени кръвни клетки в серума). След това червените кръвни клетки се смесват със серума, плаката се разклаща внимателно в продължение на 5 минути, като се наблюдава развитието на реакцията. След определеното време към реакционната смес могат да се добавят 1-2 капки физиологичен разтвор, за да се отстрани възможна неспецифична агрегация на червени кръвни клетки.

Отчитане на резултатите. Наличието на аглутинация на червените кръвни клетки означава, че кръвта на донора е несъвместима с кръвта на реципиента и не трябва да се прелива. Ако след 5 мин. Няма аглутинация на червените кръвни клетки, което означава, че кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента за групови аглутиногени.

4.3. Индиректен тест на Кумбс

В епруветката се добавя една капка (0,02 ml) от утайката от три пъти измити донорни еритроцити, за което се изстисква малка капка еритроцити от пипетата и се докосва до дъното на епруветката, и 4 капки (0,2 ml ) от серума на реципиента се добавят. Съдържанието на епруветките се смесва чрез разклащане, след което се поставят за 45 минути. в термостата при температура от +37 градуса. В. След определеното време червените кръвни клетки се промиват отново три пъти и се приготвя 5% суспензия във физиологичен разтвор. След това добавете 1 капка (0,05 ml) суспензия на червени кръвни клетки върху порцеланова чиния, добавете 1 капка (0,05 ml) антиглобулинов серум и разбъркайте със стъклена пръчка. Плочата се разклаща периодично за 5 минути.

Резултатите се записват с просто око или през лупа. Аглутинацията на червените кръвни клетки показва, че кръвта на реципиента и донора е несъвместима; липсата на аглутинация е показател за съвместимостта на кръвта на донора и реципиента.

4.4. Тест за съвместимост с 10% желатин

Добавете 1 малка капка (0,02 - 0,03 ml) донорни еритроцити в епруветката, за което изстискайте малка капка еритроцити от пипета и докоснете с нея дъното на епруветката, добавете 2 капки (0,1 ml) желатин и 2 капки (0,1 ml) серум на реципиента. Съдържанието на епруветките се смесва чрез разклащане, след което се поставя на водна баня за 15 минути. или термостат за 30 минути. при температура от +46 – 48 градуса. C. След определеното време добавете 5–8 ml физиологичен разтвор в епруветките и разбъркайте съдържанието, като обърнете епруветките 1–2 пъти.

4.5. Тест за съвместимост с 33% полиглюкин

В епруветката се добавят 2 капки (0,1 ml) серум на реципиента, 1 капка (0,05 ml) донорни еритроцити и се добавя 1 капка (0,1 ml) 33% полиглюкин. Епруветката се накланя в хоризонтално положение, като леко се разклаща, след което бавно се завърта, така че съдържанието й да се разпръсне по стените на тънък слой. Това разпръскване на съдържанието на епруветката по стените прави реакцията по-изразена. Контактът на еритроцитите със серума на пациента при въртене на епруветката трябва да продължи поне 3 минути. След 3-5 минути. добавете 2–3 ml физиологичен разтвор в епруветката и разбъркайте съдържанието, като обърнете епруветката 2–3 пъти, без да разклащате.

Резултатът се взема предвид, като се гледат епруветките с просто око или през лупа. Аглутинацията на червените кръвни клетки показва, че кръвта на реципиента и донора е несъвместима; липсата на аглутинация е показател за съвместимостта на кръвта на донора и реципиента.

Причини за грешки при определяне на кръвна група, Rh-принадлежност и провеждане на тестове за индивидуална съвместимост и мерки за предотвратяването им

Грешки при определяне на кръвната група, Rh принадлежност и провеждане на тестове за индивидуална съвместимост възникват при нарушаване на техниката на изследване или при трудни за определяне кръвни групи.

5.1. Технически грешки

5.1.1. Неправилен ред на реагентите. При правилна оценка на резултата във всеки отделен реактив може да се направи неправилно заключение за кръвната група и Rh статуса, ако редът на реактивите в стойката или на плаката не е правилен. Следователно, всеки път, когато определяте кръвна група, трябва да проверявате местоположението на реагентите, както и визуално да оценявате тяхното качество и да изключите използването на мътни, частично изсъхнали реагенти или реактиви с изтекъл срок на годност.

5.1.2. Температурни условия. Определянето на кръвна група се извършва при температура не по-ниска от 15 градуса. C, тъй като изследваната кръв може да съдържа поливалентни студени аглутинини, които причиняват неспецифична адхезия на червените кръвни клетки при ниски температури. Появата на аглутинация може да създаде образуването на „монетни колони“. Неспецифичната агрегация на червените кръвни клетки, като правило, се разпада след добавяне на 1-2 капки физиологичен разтвор и разклащане на плаката.

При повишени температури анти-А, анти-В, анти-АВ антителата губят активност, така че определянето на кръвната група се извършва при температура не по-висока от 25 градуса. СЪС.

5.1.3. Съотношението на реагентите и изследваните червени кръвни клетки. Оптималното съотношение на еритроцитите и тестовите реагенти за реакцията на аглутинация е 1:10 при използване на хемаглутиниращи серуми, 2 - 3:10 при използване на моноклонални реагенти (коликлони) и реагенти, приготвени в комбинация с колоиди.

При значителен излишък на червени кръвни клетки аглутинацията може да не се забележи, особено в случаите, когато аглутинационните свойства на червените кръвни клетки са намалени - подгрупа А2. Ако има недостатъчен брой червени кръвни клетки, аглутинацията се появява бавно, което също може да доведе до неправилно тълкуване на резултатите в случай на изследване на червени кръвни клетки със слаба аглутинация.

5.1.4. Продължителност на наблюдението. Аглутинацията на еритроцитите се появява през първите 10 s, но трябва да се наблюдава развитието на реакцията в продължение на най-малко 5 минути, особено внимателно да се наблюдават тези капки, при които не се е появила аглутинация. Това дава възможност да се идентифицира слаб аглутиноген А2, характеризиращ се със забавена аглутинация.

5.2. Трудно определяне на кръвни групи

5.2.1. Кръвни подгрупи. Антиген А, съдържащ се в червените кръвни клетки от групи A(I) и AB(IV), може да бъде представен от два варианта (подгрупи) - A1 и A2. Антиген B няма такива разлики. А2 еритроцитите се различават от А1 еритроцитите по своята ниска способност за аглутинация срещу анти-А антитела. Кръвните подгрупи не са важни в клиничната трансфузиология, поради което не се вземат предвид при трансфузия на червени кръвни клетки. Хората, които имат антиген А2, могат да бъдат трансфузирани с червени кръвни клетки А1; лица с А1 антиген могат да бъдат трансфузирани с А2 червени кръвни клетки. Изключение са реципиентите, които имат екстрааглутинини алфа1 и алфа2. Тези антитела не причиняват посттрансфузионни усложнения, но се проявяват при индивидуален тест за съвместимост. По-специално, серумът на реципиента A2alpha1 аглутинира еритроцитите A1 в равнина или в епруветки при стайна температура, следователно реципиентите на A2alpha1(M) се трансфузират с 0(1) еритроцити, а реципиентите A2Valfa1(1U) се трансфузират с B(lII). ) или 0(1) еритроцити.

5.2.2. Неспецифична аглутинация на еритроцитите. Съди се въз основа на способността на еритроцитите да аглутинират със серуми от всички групи, включително AB (IV). Неспецифична аглутинация се наблюдава при автоимунна хемолитична анемия и други автоимунни заболявания, придружени от адсорбция на автоантитела върху еритроцитите, при хемолитична болест на новородени, чиито еритроцити са заредени с майчини алоантитела.

Неспецифичната аглутинация е трудна за разграничаване от специфичната аглутинация. Ето защо, ако има аглутинация на еритроцитите с анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D реактиви, е необходимо да се направи тест със стандартен АВ(IV) серум и физиологичен разтвор. В противен случай реципиентът може погрешно да бъде причислен към Rh-положителната група AB (IV), което ще доведе до неправилен избор на донор.

Ако поради неспецифична аглутинация на еритроцитите не може да се установи кръвната група на пациента, заключение за кръвната група не се издава, а кръвната проба се изпраща в специализирана лаборатория. При жизненоважни показания на пациента се преливат еритроцити от група 0(1).

5.2.3. Кръвни химери. Кръвните химери са едновременното присъствие в кръвния поток на две популации от червени кръвни клетки, които се различават по кръвна група и други антигени. Трансфузионните химери възникват в резултат на многократно преливане на червени кръвни клетки или суспензия от група 0(1) на реципиенти от друга група. Истинските химери се срещат при хетерозиготни близнаци, както и след алогенна трансплантация на костен мозък.

Установяването на кръвната група при кръвните химери е трудно, тъй като в някои случаи половината от червените кръвни клетки, циркулиращи в кръвния поток, имат една кръвна група, а другата половина имат друга.

На реципиент, който има кръвна химера, се преливат червени кръвни клетки или суспензия, която не съдържа антигени, към които реципиентът може да има антитела.

5.2.4. Други функции. Определянето на кръвна група А0 и Rh статус може да бъде трудно при пациенти поради промени в свойствата на червените кръвни клетки при различни патологични състояния. Това може да се отрази в повишена аглутинация на еритроцитите, наблюдавана при пациенти с чернодробна цироза, изгаряния и сепсис. Способността за аглутинация може да бъде толкова висока, че червените кръвни клетки да се слепват в собствения си серум и физиологичен разтвор. При левкемия се наблюдава намаляване на аглутинацията на еритроцитите, в резултат на което значителен брой от тях остават неучастващи в аглутинацията дори при използване на високоактивни стандартни реактиви (фалшива кръвна химера).

При някои новородени, за разлика от възрастните, антигените А и В върху червените кръвни клетки са слабо експресирани и съответните аглутинини отсъстват в кръвния серум.

Във всички случаи на неясни или съмнителни резултати е необходимо изследването да се повтори, като се използват допълнителни стандартни реактиви от различна серия. Ако резултатите останат неясни, кръвната проба се изпраща в специализирана лаборатория за изследване.

Биологична проба

Преди трансфузия контейнерът с трансфузионна среда (еритроцитна маса или суспензия, прясно замразена плазма, цяла кръв) се изважда от хладилника и се държи при стайна температура за 30 минути. Допустимо е затопляне на трансфузионна среда във водна баня при температура 37 градуса. С контрол на термометъра.

Биологичният тест се провежда независимо от обема на кръвопреливаната среда и скоростта на нейното приложение. Ако е необходимо да се прелеят няколко дози кръвни съставки, преди началото на преливането на всяка нова доза се извършва биологичен тест.

Техниката за провеждане на биологичен тест е следната: 10 ml среда за кръвопреливане се преливат еднократно със скорост 2 - 3 ml (40 - 60 капки) на минута, след което трансфузията се спира за 3 минути. Те наблюдават реципиента, като следят пулса, дишането, кръвното налягане, общото състояние, цвета на кожата, измерват телесната температура. Тази процедура се повтаря още два пъти. Появата през този период дори на един от клиничните симптоми като втрисане, болки в долната част на гърба, усещане за топлина и стягане в гърдите, главоболие, гадене или повръщане изисква незабавно прекратяване на трансфузията и отказ от трансфузия на тази трансфузионна среда.

Неотложността на трансфузията на кръвни съставки не освобождава от извършване на биологичен тест. По време на тази процедура е възможно да продължи трансфузията на физиологични разтвори.

При трансфузия на кръвни съставки под анестезия реакцията или началните усложнения се оценяват по немотивирано увеличаване на кървенето в хирургическата рана, понижаване на кръвното налягане и увеличаване на сърдечната честота, промяна в цвета на урината по време на катетеризация на пикочния мехур, както и както по резултатите от тест за откриване на ранна хемолиза. В такива случаи преливането на тази хемотрансфузионна среда се спира, хирургът и анестезиологът заедно с трансфузиолога са длъжни да установят причината за хемодинамичните нарушения. Ако нищо друго освен трансфузия не може да ги причини, тогава тази среда за кръвопреливане не се прелива; въпросът за по-нататъшната трансфузионна терапия се решава от тях в зависимост от клиничните и лабораторните данни.

Биологичен тест, както и тест за индивидуална съвместимост, задължително се провеждат в случаите, когато се прелива индивидуално подбрана в лабораторията или фенотипна еритроцитарна маса или суспензия.

Следва още веднъж да се отбележи, че контролна проверка на груповата принадлежност на реципиента и донора по системите АВ0 и Rh, както и тест за индивидуална съвместимост се извършват от трансфузиолог директно до леглото на реципиента или в болницата. операционна. Само лекарят, който извършва трансфузията, извършва тези контролни проверки (и той също е отговорен за извършените трансфузии).

Забранено е въвеждането на други лекарства или разтвори в контейнера с кръвната съставка, освен 0,9% стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид.

След края на кръвопреливането донорният контейнер с малко количество от останалата кръвопреливателна среда и епруветката с кръвта на реципиента, използвана за индивидуални тестове за съвместимост, трябва да се съхраняват 48 часа в хладилника.

За всяко кръвопреливане лекарят, извършващ преливането на кръвни съставки, е длъжен да регистрира в медицинското досие на пациента:

индикации за трансфузия на кръвни съставки;
преди началото на трансфузията - паспортни данни от етикета на донорския контейнер, съдържащи информация за кода на донора, кръвна група по системите AB0 и Rh, номер на контейнера, дата на получаване, име на институцията за кръвна служба (след в края на кръвопреливането, етикетът се отделя от контейнера с кръвната съставка и се поставя в медицинската карта на пациента);
резултат от контролна проверка на кръвната група на реципиента според A0 и Rh;
резултатът от контролна проверка на груповата принадлежност на кръвта или червените кръвни клетки, взети от контейнера, според A0 и Rh;
резултат от тестове за индивидуална съвместимост на кръвта на донора и реципиента;
резултат от биологичен тест.

Препоръчително е всеки реципиент, особено ако са необходими многократни кръвопреливания на кръвни съставки, освен медицинското досие на пациента, да има трансфузионна карта (дневник), в която да се записват всички извършени трансфузии на пациента, техният обем и поносимост.

След кръвопреливането реципиентът остава на легло за два часа и се наблюдава от лекуващия или дежурния лекар. Телесната му температура и кръвното налягане се измерват всеки час, като тези показатели се записват в медицинската карта на пациента. Проследяват се наличието и часовият обем на отделената урина и запазването на нормалния цвят на урината. Появата на червено оцветяване на урината при запазване на прозрачността показва остра хемолиза. На следващия ден след трансфузията трябва да се направи клинично изследване на кръв и урина.

При извършване на амбулаторно кръвопреливане реципиентът след края на трансфузията трябва да бъде под наблюдението на лекар най-малко три часа. Само при липса на реакции, стабилно кръвно налягане и пулс и нормално уриниране може да бъде изписан от болницата.

Преливане на кръвни газови носители

7.1. Показания за трансфузии на кръвни газове

Въвеждането на донорски кръвни газови носители е насочено към попълване на обема на циркулиращите червени кръвни клетки и поддържане на нормална кислородна транспортна функция на кръвта при анемия. Ефективността на трансфузията на носители на кръвни газове, която може да се съди по намаляване на задуха, тахикардия и повишаване на нивата на хемоглобина, зависи от първоначалното състояние на пациента, нивото на хемоглобина, както и от нивото на хематокрита на трансфузионната среда и нейния срок на годност. Трансфузията на една единица червени кръвни клетки (т.е. броя на червените кръвни клетки от едно кръвоснабдяване от 450 +/- 45 ml) обикновено повишава нивото на хемоглобина с приблизително 10 g/L и нивото на хематокрит с 3% (в липса на продължаващо активно кървене).

Пациенти с кръвозагуба между 1000 и 1200 ml (до 20% от обема на циркулиращата кръв) много рядко се нуждаят от трансфузии на кръвен газ носител. Трансфузията на солни разтвори и колоиди напълно осигурява тяхното попълване и поддържане на нормоволемия, особено след като неизбежното намаляване на мускулната активност е придружено от намаляване на нуждата на тялото от кислород. Прекомерното желание за „нормално“ ниво на хемоглобина може да доведе, от една страна, до развитие на сърдечна недостатъчност поради хиперволемия, а от друга страна, може да допринесе за повишена тромбогенност. Желанието за пълно заместване на обема на загубените червени кръвни клетки е особено опасно, ако кървенето е придружено от развитие на хеморагичен шок, който винаги е придружен от развитие на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), която се засилва при трансфузия на червени кръвни клетки или цяла кръв.

Индикацията за трансфузия на кръвни газови носители при остра анемия поради масивна кръвозагуба е загуба на 25–30% от обема на циркулиращата кръв, придружена от понижаване на нивата на хемоглобина под 70–80 g/l и хематокрит под 25% и поява на нарушения на кръвообращението. В първите часове острата загуба на кръв обикновено не е придружена от спад в концентрацията на хемоглобина; намаляването на обема на циркулиращата кръв се проявява чрез бледност на кожата, лигавиците, особено на конюнктивата, изоставяне на вените, поява на недостиг на кръв. дишане и тахикардия. За недостиг на въздух може да се съди по участието на мускулите на шията и крилата на носа в акта на вдишване.

В тези случаи целта на трансфузионната терапия е бързо възстановяване на вътресъдовия обем, за да се осигури нормална органна перфузия, което е по-важно в този момент от увеличаването на броя на циркулиращите червени кръвни клетки. Необходимо е незабавно да се приложат физиологични разтвори, колоидни плазмени заместители или албумин, прясно замразена плазма, последвано от свързване на преливане на кръвни газови носители.

Индикациите за трансфузии на кръвни газове при хронична анемия са още по-строги. За такива пациенти с намалено количество циркулиращ хемоглобин най-важното е да се елиминира причината за анемията, а не да се възстанови нивото на хемоглобина чрез преливане на хемотрансфузионна среда, съдържаща червени кръвни клетки. При тези пациенти се наблюдава развитие на компенсаторни механизми: увеличаване на сърдечния дебит, изместване вдясно на кривата на дисоциация на оксихемоглобина, което води до увеличаване на доставката на кислород до тъканите, намаляване на физическата активност и увеличаване на дихателна честота.

В резултат на това клиничните прояви на намален брой червени кръвни клетки и хемоглобин в кръвообращението се неутрализират до известна степен. Преливането на носители на кръвни газове се предписва само за коригиране на най-важните симптоми, причинени от анемия и неподлежащи на основна патогенетична терапия. Освен това, тъй като е доказано, че въвеждането на донорски червени кръвни клетки може да потисне собствената еритропоеза на реципиента, трансфузията на кръвни газови носители при хронична анемия трябва да се разглежда като „последната граница“ на терапията.

Като цяло, когато се предписват трансфузии на носители на кръвен газ при пациенти с хронична анемия, трябва да се вземат предвид следните точки:

установяват клинични симптоми, причинени от анемия, които могат да бъдат критерий за ефективността на трансфузията;
не предписвайте трансфузии на кръвни газови носители, като се фокусирате само върху нивото на хемоглобина, т.к тя варира в зависимост от обема на трансфузираните физиологични разтвори, диурезата и степента на сърдечна компенсация;
когато се комбинират сърдечна недостатъчност и анемия, трансфузиите трябва да бъдат внимателни (скорост на трансфузия 1-2 ml червени кръвни клетки или суспензия/kg телесно тегло на час) с възможно прилагане на диуретици преди кръвопреливане (риск от хиперволемия поради увеличения обем на циркулираща плазма).

7.2. Характеристики на носителите на кръвни газове и особености на тяхното използване

Масата на червените кръвни клетки е основната среда за кръвопреливане, чийто хематокрит не надвишава 80%. Червените кръвни клетки се получават от консервирана кръв чрез отделяне на плазмата. Трансфузията на червени кръвни клетки е метод на избор за възстановяване на кислородната транспортна функция на кръвта. В сравнение с цяла кръв, червените кръвни клетки съдържат по-малък обем от същия брой червени кръвни клетки, но значително по-малко цитрат, продукти от клетъчния разпад, клетъчни и протеинови антигени и антитела. Пациенти с хронична анемия, сърдечна недостатъчност и възрастни хора не понасят рязко увеличаване на кръвния обем, така че трансфузията на червени кръвни клетки с намален кислороден капацитет на кръвта е най-подходяща за тях, т.к. с минимално увеличение на обема на кръвта поради увеличаване на броя на циркулиращите червени кръвни клетки, доставката на кислород до тъканите се подобрява значително. В допълнение, нехемолитични трансфузионни реакции при трансфузия на червени кръвни клетки се наблюдават много по-рядко, отколкото при трансфузия на цяла кръв. В същото време се намалява рискът от предаване на вирусни инфекции.

В медицинската практика могат да се използват няколко вида червени кръвни клетки, в зависимост от метода на приготвяне и показанията за употреба. В допълнение към стандартната еритроцитна маса с хематокрит не по-висок от 80%, която се използва най-често, се предписва фенотипна еритроцитна маса - трансфузионна среда, в която са идентифицирани най-малко 5 антигена в допълнение към антигените A, B и D на системата Rh. Предписва се за предотвратяване на алоимунизация към еритроцитни антигени. Трансфузията на фенотипни червени кръвни клетки е показана при многократни трансфузии при пациенти с апластичен синдром и таласемия. В такива случаи е необходимо фенотипизиране на реципиента преди първото кръвопреливане.

Заедно с еритроцитната маса се използва еритроцитна суспензия в ресуспендиращ, консервиращ разтвор (съотношението на еритроцитите и разтвора се определя от неговия хематокрит, а съставът на разтвора се определя от продължителността на съхранение), както и еритроцитна маса изчерпани от левкоцити и тромбоцити, а еритроцитната маса се размразява и промива. Тези трансфузионни среди са необходими при провеждане на заместителна терапия при многократно раждали жени, при лица с обременена трансфузионна история, които могат да имат антитела срещу левкоцити и/или тромбоцити. Такива реципиенти могат да имат фебрилни нехемолитични реакции след трансфузия на трансфузионна среда, съдържаща несъвместими левкоцити. Честотата и тежестта на температурните реакции са пропорционални на броя на левкоцитите, трансфузирани с червени кръвни клетки. Трансфузия на червени кръвни клетки, изчерпани от левкоцити и тромбоцити, е показана за предотвратяване на алоимунизация с хистолевкоцитни антигени и рефрактерност към повтарящи се трансфузии на тромбоцити. Използването на червени кръвни клетки, обеднени на левкоцити и тромбоцити, намалява риска от предаване на вирусни инфекции (човешки имунодефицитен вирус, цитомегаловирус). Съществуващите в момента специални левкоцитни филтри позволяват ефективно отстраняване на плазмени протеини, микроагрегати, тромбоцити и левкоцити от масата на червените кръвни клетки (филтрирана маса на червените кръвни клетки).

Еритроцитната суспензия е практически деплазмиран концентрат от еритроцити, съдържанието на протеин в което не надвишава 1,5 g / l. Трансфузията на суспензия от червени кръвни клетки е показана за лица с анамнеза за тежки алергии, за да се предотвратят анафилактични реакции, както и за пациенти с дефицит на IgA или когато се открият антитела срещу IgA в реципиента. Може да се препоръча използването на еритроцитна суспензия при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия, тъй като еритроцитите на тези пациенти са силно чувствителни към лизис от комплемента, който се активира чрез трансфузия на стандартна еритроцитна маса.

Еритроцитната маса, размразена и промита, съдържа по-малко количество левкоцити, тромбоцити и плазма в сравнение с други еритроцитни среди за трансфузия. Идеална форма за съхранение на редки кръвни групи, за дългосрочно (години) съхранение на кръвни съставки с цел автотрансфузия. Размразените и измити червени кръвни клетки трябва да се използват в рамките на 24 часа след размразяването. Трансфузията на размразени, промити еритроцити е особено показана за пациенти с обременена трансфузионна история, когато се открият анти-левкоцитни и антитромбоцитни антитела.

Еритроцитна суспензия с физиологичен разтвор се получава от цяла кръв след отстраняване на плазмата или от еритроцитната маса чрез трикратно промиване в изотоничен разтвор или в специална промивна среда. По време на процеса на измиване се отстраняват плазмените протеини, левкоцитите, тромбоцитите, микроагрегатите от клетки и стромата на клетъчните компоненти, унищожени по време на съхранението. Еритроцитна суспензия с физиологичен разтвор е ареактогенна трансфузионна среда, чиято трансфузия е показана за пациенти с анамнеза за посттрансфузионни реакции от нехемолитичен тип, както и за лица, чувствителни към левкоцитни и тромбоцитни антигени и плазмени протеини . Срокът на годност на еритроцитната суспензия с физиологичен разтвор при температура +4 градуса С е 24 часа от момента на приготвянето им.

Стандартната маса на червените кръвни клетки се съхранява при температура от +4 до +2 градуса. В. Периодите на съхранение се определят от състава на разтвора за консервиране на кръвта или разтвора за ресуспендиране. Масата на червените кръвни клетки, получена от кръв, събрана в разтвор на Glugitsir или цитроглюкофосфат, се съхранява в продължение на 21 дни, от кръв, събрана в разтвор на Tsiglyufad, CPDI - до 35 дни. Масата на червените кръвни клетки, ресуспендирана в разтвор на Erythronaf, може да се съхранява до 35 дни, Adsol и SIGM до 41 дни.

7.3. Критерии за ефективност на трансфузията на кръвни газови носители

Ефективността на трансфузионната терапия с кръвни газови носители може и трябва да се оценява при почти всяко кръвопреливане. Като критерии могат да се използват клинични данни, показатели за пренос на кислород, количествени увеличения на нивата на хемоглобина и обема на циркулиращата кръв.

При липса на продължаващо активно кървене, ефективна трансфузия на 250 ml червени кръвни клетки един час след завършването му води до увеличаване на обема на циркулиращата кръв със същото количество. След 24 часа обаче обемът на циркулиращата кръв се връща до първоначалното си ниво. По-бавно връщане към предтрансфузионния кръвен обем се наблюдава при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, хепатомегалия от различен произход, хронична анемия и застойна сърдечна недостатъчност.

По-ниско от очакваното увеличение на хемоглобина след трансфузия може да се наблюдава при тежка спленомегалия, продължаващо кървене, имунологична несъвместимост и продължителна хипертермия.

При провеждане на трансфузионна заместителна терапия с червени кръвни клетки трябва да се анализират причините за ефективността или неефективността. Известно е, че при здрави индивиди нормалното дневно производство на червени кръвни клетки е приблизително 0,25 ml/kg телесно тегло. Следователно, при хора с миелосупресия е достатъчно да се преливат 200-250 ml червени кръвни клетки веднъж или два пъти седмично, за да се поддържат адекватни нива на хемоглобина. Необходимостта от по-чести трансфузии често се дължи на тяхната неефективност, причината за която трябва да се изясни и по възможност да се отстрани.

Като цяло, когато предписва трансфузионна среда, съдържаща червени кръвни клетки, лекарят трябва да вземе предвид следните обстоятелства:

с единични трансфузии, възможността за предаване на инфекциозни заболявания (HIV, хепатит, цитомегаловирусна инфекция) и развитието на алоимунизация при жени в детеродна възраст;
при множество трансфузии, в допълнение към горните обстоятелства, съществува възможност за претоварване с желязо, обостряне на хронична дисеминирана интраваскуларна коагулация, особено при рак и хронична бъбречна недостатъчност, и развитие на алосенсибилизация.

7.4. Характеристики на трансфузия на кръвни газови носители в педиатрията

Стратегията и тактиката на трансфузии на носители на кръвен газ в педиатрията не се различават фундаментално от тези при възрастни пациенти, с изключение на неонаталния период. Новородените се различават не само от възрастните, но и от малките деца по следните характеристики:

висока чувствителност към хиповолемия, повишен риск от развитие на тъканна аноксия и хипотермия;
специални физиологични показатели на кръвната формула: BCC = 85 ml/kg; хематокрит – 45 – 60%; брой на червените кръвни клетки – 4,0 – 5,6 x 1E12 /l;
наличието на фетален хемоглобин (60 - 80%), което причинява висок афинитет към кислорода и намаляване на освобождаването му в тъканите.

Някои плазмени коагулационни фактори, поради физиологични причини, са на ниски нива при раждането (II, VII, X), докато други фактори (I, V, VIII, XIII), както и нивата на тромбоцитите, се определят на същото ниво като при възрастни.

Трябва също да се отбележи, че имуносупресията е характерна за малките деца.

Критериите за предписване на трансфузии на кръвни газови носители в неонаталния период (т.е. деца под четири месеца) са: необходимостта от поддържане на хематокрит над 40% по време на хирургично лечение на деца с тежка сърдечно-белодробна патология; в случай на умерено тежка сърдечно-белодробна патология нивото на хематокрита трябва да бъде над 30%; по време на леки планови операции при стабилни новородени нивото на хематокрита трябва да се поддържа най-малко 25%.

За деца на възраст над четири месеца трансфузиите на кръвни газови носители са показани при наличие на предоперативна анемия (ниво на хемоглобина под 130 g/l) и интраоперативна загуба на кръв над 15% от bcc, с ниво на постоперативния хемоглобин под 80 g/l и клинично изразени признаци на анемичен синдром. Освен това трансфузията на носители на кръвен газ е показана при остра кръвозагуба, която не се коригира чрез трансфузия на физиологични разтвори или колоиди, т.е. с продължаващи прояви на хиповолемичен синдром. Възможно е преливане на кръвни газови носители при пациенти с ниво на хемоглобина под 130 g / l при наличие на съпътстващи тежки белодробни заболявания, изискващи изкуствена вентилация. При хронична анемия, причинена от някакво основно заболяване, трансфузията на кръвни газови носители е показана, когато нивото на хемоглобина е под 80 g/l, не се коригира от патогенетична лекарствена терапия или когато нивото на хемоглобина е под 100 g/l и клинични прояви на анемия.

Отличителните особености на физиологията на новородените диктуват специални правила за кръвопреливане:

Всички трансфузии на новородени се считат за масивни, като се има предвид тяхната висока чувствителност към хипотермия, резки колебания в киселинно-алкалния баланс и йонния състав на кръвта. Следователно трансфузиите на новородени трябва да се извършват при най-строг контрол както на обема на трансфузираната трансфузионна среда, съдържаща еритроцити, така и на обема на кръвта, взета за тестове.
Най-малко реактогенният и предпочитан кръвен компонент, съдържащ еритроцити за преливане на новородени, трябва да се счита за суспензия от еритроцити, която е размразена и измита.
Скоростта на трансфузия на червени кръвни клетки е 2-5 ml / kg телесно тегло на час при задължително наблюдение на хемодинамиката и дишането.
За бързи трансфузии (0,5 ml/kg телесно тегло на минута) е необходимо предварително затопляне на среда, съдържаща еритроцити. Въпреки това, тяхното прегряване е изпълнено с усложнения, както и хипотермия поради преливането на студени червени кръвни клетки или суспензия.
При наличие на остро кървене с дефицит на кръвен обем повече от 15%, трансфузията на кръвни газови носители се предшества от корекция на хиповолемията чрез трансфузия на 5% разтвор на албумин в доза 20 ml / kg телесно тегло.
Трябва да се вземе предвид вида на антикоагуланта, използван за запазване на трансфузираните донорски червени кръвни клетки. Незрелият неонатален черен дроб има ниска способност да метаболизира цитрат. Цитратната интоксикация, която се проявява като алкалоза с повишаване на плазмените концентрации на карбонат, е често срещано усложнение след трансфузия при новородени, особено при недоносени деца. Най-добрият консервант на кръвта за недоносени бебета и новородени е хепаринът.
При избора на донор на кръвни съставки трябва да се помни, че майката е нежелан донор на плазма за новороденото, тъй като плазмата на майката може да съдържа алоимунни антитела срещу червените кръвни клетки на новороденото, а бащата е нежелан донор на червена кръв клетки, срещу чиито антигени кръвта на новороденото може да съдържа антитела, проникнали от кръвния поток на майката през плацентата.
За недоносено новородено или плод по време на вътрематочно кръвопреливане е препоръчително да се трансфузират само червени кръвни клетки или суспензия, отрицателни за цитомегаловирус, без левкоцити, облъчени с радиация.

Преди трансфузия на кръвни газови носители, както и тромбоцитен концентрат, новородените трябва:

Определете кръвната група по системата AB0. ABO тестът се извършва само върху червените кръвни клетки на реципиента, като се използват анти-А и анти-В реагенти, тъй като естествените аглутинини обикновено не се откриват в ранна възраст. По-долу е таблица 2 за избор на кръв или червени кръвни клетки за трансфузия на деца под четири месеца според системата AB0. Ако има затруднения при определяне на кръвната група в системата ABO на реципиента, тогава трябва да се прелеят 0 (1) червени кръвни клетки, съвместими със серума на новороденото и майката. При отсъствие на майката се преливат червени кръвни клетки 0 (1), съвместими със серума на детето.
Определете Rh фактора на кръвта на новороденото. При хемолитична болест, причинена от анти-D антитела, се прелива само Rh-отрицателна кръв. Ако патогенните антитела не са анти-D антитела, на новороденото може да се прелее Rh-положителна кръв.

Търсенето на имунни антитела и изследването за индивидуална съвместимост се извършват както със серума на новороденото, така и със серума на майка му. Ако не е възможно да се получи кръв от новородено за изследване (особено при недоносени бебета, тъй като пробата, необходима за анализ, е 1–2% от bcc), изследването се извършва с майчин серум. За вътрематочна трансфузия се използват само червени кръвни клетки и суспензия или цяла консервирана донорска кръв 0(1), съвместима с майчиния серум.

таблица 2

7.5. Автодонорство на кръвни съставки и автохемотрансфузия

Предимствата на лечебната интервенция, която включва получаване от пациенти, които са както донори, така и реципиенти, кръв или нейни компоненти (автоеритроцитна маса или суспензия, прясно замразена плазма, тромбоцитен концентрат) и последващо връщане (преливане) на взетото (автодониране), са липсата на алоимунизация, елиминиране на риска от предаване на инфекции, значително намаляване на риска от трансфузионни реакции, по-малка нужда от алогенни кръвни съставки, стимулиране на еритропоезата, което гарантира по-голяма безопасност на заместващата трансфузионна терапия с кръвни съставки. Ето защо автодонорството като терапевтична трансфузиологична мярка се използва все по-често.

7.5.1. Показания за автодонорство. Основните показания за използване на автотрансфузии на кръвни или плазмени газови носители са:

Сложни и обширни планирани хирургични операции с изчислена кръвозагуба над 20% от обема на циркулиращата кръв (ортопедия, кардиохирургия, урология). При бременни жени през третия триместър, ако има индикации за планирано цезарово сечение, е възможно да се извърши автодонорна плазма в обем до 500 ml.
Пациенти с рядка кръвна група и невъзможност за избор на адекватен брой донорни кръвни компоненти.
Отказ на пациенти от трансфузия на алогенни кръвни съставки по религиозни причини, ако има индикации за трансфузия на кръвни съставки по време на планирано хирургично лечение.

Съществуват следните методи за извършване на автоложни трансфузии:

предоперативно вземане на автоложна кръв или автоеритроцитна маса или суспензия, което позволява събиране на 3–4 дози (до 1000–1200 ml консервирана автоложна кръв или 600–700 ml автоеритроцитна маса) 3–4 седмици преди планираната операция;
предоперативна нормоволемична или хиперволемична хемодилуция, която включва приготвянето на 1 - 2 единици кръв (600 - 800 ml) непосредствено преди операцията или началото на анестезията със задължително попълване на временната загуба на кръв с физиологични разтвори и плазмени заместители с поддържане на нормоволемия или хиперволемия;
интраоперативна реинфузия на кръв - събиране по време на операция от оперативната рана и кухини на разлята кръв със задължително последващо измиване и връщане в кръвния поток на реципиента на автоложна кръв от кухина, консервирана, филтрирана за реинфузия. Същата процедура е възможна при използване на дренажна кръв, получена при стерилни условия по време на постоперативно дрениране на телесни кухини.

Всеки от тези методи може да се използва поотделно или в различни комбинации. Възможно е да се използват едновременни или последователни трансфузии на автоложни кръвни съставки с алогенни.

7.5.2. Условия за ексфузия на кръвни съставки от автодонор. Автодонорството подобрява безопасността на трансфузиите за отделен пациент. Автоложното даряване на кръвни съставки се използва за намаляване на риска от посттрансфузионни усложнения. Пациентът трябва да даде писмено съгласие за вземане на автоложна кръв или нейни компоненти, което се записва в медицинската история. Лекуващият лекар на пациента трябва да го информира за характеристиките на даряването на кръвни компоненти и възможните реакции (раздел 1 от тези инструкции). Изследването на автоложна кръв и нейните компоненти е подобно на това за алогенни кръвни компоненти. Когато етикетирате автоложна кръв или нейни компоненти, етикетът трябва да включва фразата „за автоложно кръвопреливане“.

Критериите за допускане до даряване на автоложни кръвни съставки като цяло са същите като при редовните донори. Няма горна възрастова граница за автодонорите, във всеки конкретен случай решението за възможността за автодонорство се взема съвместно от лекуващия лекар и трансфузиолога, като се взема предвид мнението на пациента или неговите законни представители. Долната възрастова граница се определя от физическото развитие и соматичното състояние на детето, както и от тежестта на периферните вени. По правило автотрансфузии на кръвни съставки се прилагат при лица от 5 до 70 години.

7.5.3. Предоперативно вземане на автоложни кръвни съставки. Обемът на еднократно кръводаряване за лица с тегло над 50 kg не трябва да надвишава 450 ml. При телесно тегло под 50 kg обемът на кръводаряването е не повече от 8 ml / kg телесно тегло. Лица с тегло под 10 кг не се допускат до терапевтично автодонорство. Количеството на антикоагулантния разтвор намалява пропорционално на количеството излята кръв.

Нивото на хемоглобина на автодонора преди всяко кръводаряване не трябва да бъде по-ниско от 110 g/l, хематокритът не трябва да бъде по-нисък от 33%.

Честотата на автоложните кръводарявания се определя от лекуващия лекар и трансфузиолога. Трябва да се има предвид, че плазменият обем и нивото на общия протеин и албумин се възстановяват след 72 часа, т.е. Последното кръводаряване преди планирана операция трябва да се извърши 3 дни преди това.

Повечето автодонори, особено когато се вземат повече от една единица кръв, трябва да получават таблетки желязо. Известно е, че скоростта на еритропоезата се ограничава от адекватното количество желязо в организма, което е приблизително 2 g за жените и 3 g за мъжете. Всяко даряване на 1 единица кръв намалява запасите от желязо с 200 mg (приблизително 1 mg на 1 ml червени кръвни клетки). Добавянето на желязо започва преди първото кръводаряване. В някои случаи, за да се ускори образуването на червени кръвни клетки, е препоръчително едновременното приложение на еритропоетин. Предписването на добавки с желязо и еритропоетин на автодонор трябва да бъде съгласувано с лекуващия лекар.

Съхранението на автоложна кръв или нейни компоненти се извършва съгласно същите правила, както за хомоложни кръвни компоненти.

Не се допускат до даряване лица с установен източник на инфекция (всякакъв източник на инфекция, необходима е предварителна санитарна обработка) или бактериемия, при установена нестабилна стенокардия, аортна стеноза, сърповидноклетъчна анемия. Установената тромбоцитопения (брой на тромбоцитите под 180 x 1E9/l) също служи като основание за отказ от автодонорство.

Положителното серологично изследване на автореципиента за HIV, хепатит и сифилис е противопоказание за използването на автодонорство.

Честотата на нежеланите реакции по време на доставянето на автоложни кръвни съставки е подобна на общата донорска практика и варира от 2 до 5% от всички дарения. Най-честите са вазовагални реакции при временна кръвозагуба (припадък, замаяност, сърдечна аритмия, леко понижение на систоличното кръвно налягане). Стаята, в която се извършва кръвоизлив от автодонори, трябва да е оборудвана за извършване на евентуални интензивни мерки, а персоналът трябва да бъде подходящо обучен.

Мониторингът преди кръвопреливане на автоложни кръвни газови носители, тестването за неговата съвместимост с реципиента и биологичните тестове трябва да се извършват от лекаря, който директно е трансфузирал тази трансфузионна среда, както в случай на използване на алогенни кръвни компоненти, особено ако и донорска, и автодонорна кръв се използват компоненти.

По принцип предоперативното вземане на автоложна кръв или нейни компоненти не трябва да влошава състоянието на пациента преди операцията.

В повечето случаи програмата за автодонорство включва събиране, краткосрочно съхранение и трансфузия на консервирана цяла автоложна кръв и автоеритроцитна маса или суспензия. Въпреки това е възможно автодониране на плазма и тромбоцити.

Прясно замразена автоплазма, получена от автоложна кръв, може да се приготви в терапевтично значими количества (500 - 1000 ml) при планирани условия и успешно се използва при сложни цезарови сечения в акушерството, сърдечно-съдовата хирургия и ортопедията.

Автоложният тромбоцитен концентрат и прясно замразената автоплазма могат да се използват при операции с изкуствено кръвообращение в сърдечно-съдовата хирургия, където често се наблюдава тромбоцитопения в следоперативния период. Концентратът на автотромбоцитите, приготвен 3-5 дни преди операцията, се съхранява при стайна температура (20-24 градуса C) при постоянно разбъркване и се прелива по време или веднага след операцията, което значително намалява количеството на следоперативната загуба на кръв.

7.5.4. Предоперативна хемодилуция. Предимството на този метод на автодонорство е, че по време на операцията пациентът губи кръв с по-ниско съдържание на червени кръвни клетки, отколкото е имал преди хемодилуцията. Последващото преливане на запазена цяла автоложна кръв няколко часа по-рано, главно след края на основната хирургична загуба на кръв, ви позволява бързо да повишите концентрацията на хемоглобина, коагулационните фактори, нивата на тромбоцитите и обема на кръвта.

Хемодилуцията може да бъде изоволемична, при която първоначалният (нормален) обем на циркулиращата кръв се запазва и поддържа, при което обемът и концентрацията на кръвните клетки само временно намалява. Възможна е и хиперволемична хемодилуция, при която лекарят, преди предстоящата масивна кръвозагуба, увеличава обема на вътресъдовата циркулираща кръв над нормата поради прекомерна трансфузия на плазмени заместители под контрола на хемодинамиката и централното венозно налягане, като по този начин също намалява загубата на червено кръвни клетки по време на операция.

Предоперативната хиперволемична хемодилуция не е показана при пациенти с тежка коронарна недостатъчност, тежки сърдечни аритмии, хипертония (систолично кръвно налягане над 180 mm Hg), тежко увреждане на белите дробове с дихателна недостатъчност, бъбреци, черен дроб, нарушения на коагулационната система и при наличието на огнища на инфекция.

Пациентът трябва да бъде предварително информиран за предоперативната хемодилуция, за която той дава своето съгласие, записано в медицинската история (раздел 1 от тези инструкции). Лекуващият лекар и трансфузиологът използват медицинската история, за да обосноват необходимостта от хемодилуция. Предоперативната хемодилуция се извършва от трансфузиолог или специално обучен лекар. Непосредствено преди началото на процедурата се измерват и записват кръвно налягане, пулс, нива на хемоглобин и хематокрит. Пунктират се две вени - едната за ексфузия, другата за попълване. Ако е невъзможно да се пробие втората вена, ексфузията и попълването се редуват.

Обемът на ексфузираната кръв се попълва със солеви разтвори (3 ml за всеки ml събрана кръв) или колоиди (1 ml за всеки ml събрана кръв). Количеството взета кръв варира, но нивото на хемоглобина след хемодилуцията не трябва да бъде по-ниско от 90-100 g/l, а нивото на хематокрита не трябва да бъде по-ниско от 28%. Кръвта се събира в стандартни пластмасови контейнери за кръв, съдържащи хемоконсервант. Поддържа се протокол за хемодилуция, който записва състоянието на пациента, обема на излятата кръв, обема на попълване, състоянието на хемодинамиката, началния и крайния час на процедурата.

Контейнерът с цяла запазена автоложна кръв е внимателно етикетиран: ден, час, име на пациента, име на средата; ако има няколко контейнера, тогава техният сериен номер. Интервалът между ексфузия и реинфузия не трябва да бъде повече от 6 часа, в противен случай контейнерите с кръв трябва да се поставят в хладилник при температура 4 градуса. В. Контейнери с цяла консервирана автоложна кръв не се изваждат от операционната по време на предоперативната хемодилуция.

Преливането на цяла запазена автоложна кръв започва, като правило, след края на етапа на операцията, свързан с най-голямата загуба на кръв. Първо се прелива дозата автоложна кръв, взета последна. Автоложната кръв се прелива чрез стандартни трансфузионни системи с филтър.

Нормоволемичната хемодилуция се извършва или преди поставяне на пациента под анестезия, или след въвеждане в анестезия, но преди началото на операцията. В последния случай автогенната кръв се взема наситена с кислород, тъй като изкуствената вентилация, извършена по време на анестезия в режим на умерена хипервентилация, спомага за увеличаване на съдържанието на кислород във венозната кръв. По време на основна анестезия и операция е необходимо да се проследяват хемодинамичните параметри, почасовата диуреза и кръвните газове, за да се поддържа нормална тъканна оксигенация и нормоволемия, осигурявайки адекватна органна перфузия.

Хиперволемичната хемодилуция се извършва съгласно същите принципи като нормоволемичната, но в същото време нивото на хематокрита се поддържа в рамките на 23–25%, като се използват разтвори на хидроксиетил нишесте или 5–10% албумин за заместване на ексфузираната автоложна кръв.

7.5.5. Интраоперативна реинфузия на кръв. Повторното вливане на кръв, загубена по време на операция, включва аспирация на такава кръв от оперативната рана или телесни кухини чрез стерилно изсмукване в стерилен контейнер, последвано от измиване и след това връщане на реципиента по време на операцията или в рамките на период не по-дълъг от 6 часа след началото на операцията колекция. Използването на интраоперативна реинфузия на кръв е показано само при обстоятелства, при които изчислената загуба на кръв надвишава 20% от обема на циркулиращата кръв, което се наблюдава при сърдечно-съдова хирургия, прекъсване на извънматочна бременност, ортопедична хирургия и травматология.

Интраоперативната реинфузия на кръв е противопоказана, ако тя е бактериално замърсена, ако има навлизане на околоплодна течност или ако няма възможност за отмиване на кръвта, изляла по време на операцията.

Кръвта, излята в телесната кухина, се различава по състав от циркулиращата кръв. Има намалено съдържание на тромбоцити, фибриноген, 2,3-дифосфоглицерат, високо ниво на свободен хемоглобин, има продукти от разграждането на фибриногена. До известна степен тези недостатъци се изравняват в процеса на задължително измиване на червените кръвни клетки преди реинфузия.

Филтрирането на пролята кръв през няколко слоя марля в момента е неприемливо.

Създадени са специални устройства за интраоперативно събиране и измиване на загубена по време на операция кръв.

Трансфузия на коректори на плазмената коагулация на хемостазата

Плазмата е течната част на кръвта, лишена от клетъчни елементи. Нормалният плазмен обем е около 4% от общото телесно тегло (40 – 45 ml/kg). Компонентите на плазмата поддържат нормален обем на циркулиращата кръв и нейното течно състояние. Плазмените протеини определят неговото колоидно-онкотично налягане и балансират с хидростатичното налягане; Те също така поддържат балансирано състояние на системите за кръвосъсирване и фибринолиза. Освен това плазмата осигурява баланса на електролитите и киселинно-алкалния баланс на кръвта.

В медицинската практика се използват прясно замразена плазма, нативна плазма, криопреципитат и плазмени препарати: албумин, гамаглобулини, фактори на кръвосъсирването, физиологични антикоагуланти (антитромбин III, протеин С и S), компоненти на фибринолитичната система.

8.1. Характеристики на коректорите на плазмената коагулация на хемостазата

Прясно замразена плазма означава плазма, която се отделя от червените кръвни клетки чрез центрофугиране или афереза в рамките на 4 до 6 часа след кръвопреливане и се поставя в нискотемпературен хладилник, който осигурява пълно замразяване до температура от -30 градуса. C на час. Този начин на получаване на плазма осигурява нейното дългосрочно (до една година) съхранение. В прясно замразена плазма лабилните (V и VIII) и стабилните (I, II, VII, IX) коагулационни фактори се запазват в оптимално съотношение.

Ако криопреципитатът се отстрани от плазмата по време на фракционирането, останалата част от плазмата е супернатантната фракция на плазмата (криосупернатанта), която има свои собствени показания за употреба.

След отделяне на водата от плазмата, концентрацията на общия протеин и плазмените коагулационни фактори, по-специално IX, се увеличава значително - такава плазма се нарича „природна концентрирана плазма“.

Прелятата прясно замразена плазма трябва да бъде от същата група като реципиента по системата АВ0. Съвместимостта според Rh системата не е задължителна, тъй като прясно замразената плазма е безклетъчна среда, но при обемни трансфузии на прясно замразена плазма (повече от 1 литър) е необходима Rh съвместимост. Не се изисква съвместимост за минорни еритроцитни антигени.

Желателно е прясно замразената плазма да отговаря на следните стандартни критерии за качество: количество протеин не по-малко от 60 g/l, количество хемоглобин по-малко от 0,05 g/l, ниво на калий по-малко от 5 mmol/l. Нивата на трансаминазите трябва да са в нормални граници. Резултатите от изследванията за маркери за сифилис, хепатит B и C и HIV са отрицателни.

След размразяване плазмата трябва да се използва в рамките на един час; плазмата не може да се замразява повторно. В спешни случаи, при липса на едногрупова прясно замразена плазма, се допуска преливане на плазма от група AB (IV) на реципиент с всяка кръвна група.

Обемът на прясно замразена плазма, получена чрез центрофугиране от една доза кръв, е 200 – 250 ml. При извършване на двойна донорна плазмафереза добивът на плазма може да бъде 400-500 ml, докато апаратната плазмафереза може да бъде не повече от 600 ml.

8.2. Показания и противопоказания за трансфузия на прясна замразена плазма

Показания за предписване на трансфузии на прясна замразена плазма са:

остър синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), усложняващ хода на шокове от различен произход (септичен, хеморагичен, хемолитичен) или причинени от други причини (емболия на амниотична течност, синдром на катастрофа, тежки наранявания с раздробяване на тъкани, обширни хирургични операции, особено на белите дробове, кръвоносните съдове, мозъка, мозъка, простатата), синдром на масивна трансфузия;
остра масивна загуба на кръв (повече от 30% от обема на циркулиращата кръв) с развитието на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
чернодробни заболявания, придружени от намаляване на производството на плазмени коагулационни фактори и съответно техния дефицит в кръвообращението (остър фулминантен хепатит, цироза на черния дроб);
предозиране на индиректни антикоагуланти (дикумарин и други);
при извършване на терапевтична плазмафереза при пациенти с тромботична тромбоцитопенична пурпура (болест на Moschkowitz), тежко отравяне, сепсис, синдром на остра дисеминирана интраваскуларна коагулация;
коагулопатии, причинени от дефицит на плазмени физиологични антикоагуланти.

Не се препоръчва да се прелива прясно замразена плазма с цел попълване на обема на циркулиращата кръв (има по-безопасни и по-икономични средства за това) или за целите на парентералното хранене. Трябва да се внимава при предписване на трансфузии на прясна замразена плазма при лица със значителна анамнеза за кръвопреливане или при наличие на застойна сърдечна недостатъчност.

8.3. Характеристики на прясно замразена плазмена трансфузия

Преливането на прясна замразена плазма се извършва чрез стандартна система за кръвопреливане с филтър, в зависимост от клиничните показания - струйно или капково; при остър DIC с тежък хеморагичен синдром - струйно. Забранено е преливането на прясна замразена плазма на няколко пациенти от един и същ контейнер или бутилка.

При преливане на прясна замразена плазма е необходимо да се направи биологичен тест (подобно на преливане на кръвни газови носители). Първите няколко минути след началото на инфузията на прясно замразена плазма, когато малко количество от трансфузирания обем е попаднало в кръвообращението на реципиента, са определящи за възникването на евентуални анафилактични, алергични и други реакции.

Обемът на трансфузираната прясно замразена плазма зависи от клиничните показания. При кървене, свързано с DIC, е показано приложение на поне 1000 ml прясно замразена плазма наведнъж под контрола на хемодинамичните параметри и централното венозно налягане. Често се налага повторно прилагане на същите обеми прясно замразена плазма при динамично проследяване на коагулограмата и клиничната картина. При това състояние прилагането на малки количества (300 - 400 ml) плазма е неефективно.

В случай на остра масивна кръвозагуба (повече от 30% от обема на циркулиращата кръв, за възрастни - повече от 1500 ml), придружена от развитие на синдром на остра дисеминирана интраваскуларна коагулация, количеството трансфузирана прясна замразена плазма трябва да бъде най-малко 25 - 30% от общия обем трансфузионна среда, предписана за попълване на загубата на кръв, т.е. поне 800 – 1000 мл.

При синдром на хронична дисеминирана интраваскуларна коагулация, като правило, трансфузията на прясна замразена плазма се комбинира с предписването на директни антикоагуланти и антиагреганти (необходим е коагулологичен мониторинг, който е критерий за адекватността на терапията). В тази клинична ситуация обемът на прясно замразена плазма, прелята еднократно, е най-малко 600 ml.

При тежки чернодробни заболявания, придружени от рязко намаляване на нивото на плазмените коагулационни фактори и развитие на кървене или заплаха от кървене по време на операция, е показано преливане на прясно замразена плазма със скорост 15 ml / kg телесно тегло, последвано от , след 4 - 8 часа, чрез повторно преливане на плазма в по-малък обем (5-10 ml/kg).

Непосредствено преди трансфузията прясно замразената плазма се размразява във водна баня при температура 37 градуса. C. Размразената плазма може да съдържа фибринови люспи, но това не пречи на използването й при стандартни устройства за интравенозно преливане с филтър.

Възможността за дългосрочно съхранение на прясно замразена плазма позволява тя да се натрупва от един донор, за да се приложи принципът "един донор - един реципиент", което позволява рязко намаляване на антигенното натоварване на реципиента.

8.4. Реакции при трансфузия на прясно замразена плазма

Най-сериозният риск при трансфузия на прясно замразена плазма е възможността за предаване на вирусни и бактериални инфекции. Ето защо днес се обръща голямо внимание на методите за вирусна инактивация на прясна замразена плазма (плазмена карантина за 3-6 месеца, третиране с детергент и др.).

В допълнение, потенциално са възможни имунологични реакции, свързани с наличието на антитела в плазмата на донора и реципиента. Най-тежкият от тях е анафилактичният шок, клинично изявен с втрисане, хипотония, бронхоспазъм и болка в гърдите. По правило такава реакция се причинява от дефицит на IgA в реципиента. В тези случаи е необходимо да се спре плазмотрансфузията и да се приложат адреналин и преднизолон. Ако има жизненоважна необходимост от продължаване на терапията чрез трансфузия на прясна замразена плазма, е възможно да се предпишат антихистамини и кортикостероиди 1 час преди началото на инфузията и да се приложат отново по време на трансфузията.

8.5. Трансфузия на криопреципитат

Напоследък криопреципитатът, който е лекарство, получено от донорска кръв, се разглежда не толкова като трансфузионна среда за лечение на пациенти с хемофилия А и болестта на фон Вилебранд, а като изходен материал за по-нататъшно фракциониране, за да се получи пречистен фактор VIII концентрати.

За хемостазата е необходимо да се поддържа нивото на фактор VIII до 50% по време на операциите и до 30% в следоперативния период. Една единица фактор VIII съответства на 1 ml прясно замразена плазма. Криопреципитатът, получен от една единица кръв, трябва да съдържа най-малко 100 единици фактор VIII.

Необходимостта от трансфузия на криопреципитат се изчислява, както следва:

Телесно тегло (kg) x 70 ml/kg = кръвен обем (ml).

Обем на кръвта (ml) x (1,0 – хематокрит) = плазмен обем (ml).

Плазмен обем (ml) x (необходимо ниво на фактор VIII – налично ниво на фактор VIII) = необходимото количество фактор VIII за трансфузия (единици).

Необходимо количество фактор VIII (единици): 100 единици. = брой дози криопреципитат, необходими за еднократна трансфузия.

Полуживотът на трансфузиран фактор VIII в кръвообращението на реципиента е 8 до 12 часа, така че обикновено са необходими повторни трансфузии на криопреципитат за поддържане на терапевтични нива.

По принцип количеството прелят криопреципитат зависи от тежестта на хемофилия А и тежестта на кървенето. Хемофилията се счита за тежка, когато нивото на фактор VIII е по-малко от 1%, умерена - когато нивото е в диапазона 1-5%, лека - когато нивото е 6-30%.

Терапевтичният ефект от трансфузиите на криопреципитат зависи от степента на разпределение на фактора между интраваскуларното и екстраваскуларното пространство. Средно една четвърт от трансфузирания фактор VIII, съдържащ се в криопреципитата, преминава в екстраваскуларното пространство по време на терапията.

Продължителността на терапията с трансфузии на криопреципитат зависи от тежестта и местоположението на кървенето и клиничния отговор на пациента. При големи операции или екстракции на зъби е необходимо да се поддържат нива на фактор VIII от поне 30% в продължение на 10-14 дни.

Ако поради определени обстоятелства не е възможно да се определи нивото на фактор VIII в реципиента, тогава адекватността на терапията може да се прецени косвено от активираното частично тромбопластиново време. Ако е в нормалните граници (30 - 40 s), тогава фактор VIII обикновено е над 10%.

Друга индикация за употребата на криопреципитат е хипофибриногенемията, която изключително рядко се наблюдава изолирано, по-често като признак на остра дисеминирана вътресъдова коагулация. Една доза криопреципитат съдържа средно 250 mg фибриноген. Въпреки това, големи дози криопреципитат могат да причинят хиперфибриногенемия, която е изпълнена с тромботични усложнения и повишена седиментация на еритроцитите.

Криопреципитатът трябва да е съвместим с AB0. Обемът на всяка доза е малък, но преливането на много дози наведнъж е изпълнено с волемични разстройства, което е особено важно да се има предвид при деца, които имат по-малък кръвен обем от възрастните. Анафилаксия, алергични реакции към плазмените протеини и обемно претоварване могат да възникнат при трансфузия на криопреципитат. Трансфузиологът трябва постоянно да помни риска от тяхното развитие и, ако се появят, да проведе подходяща терапия (спиране на трансфузията, предписване на преднизолон, антихистамини, адреналин).

Трансфузия на тромбоцитни концентрати

През последните години трансфузията на тромбоцитен концентрат се превърна в задължително условие за програмна терапия на тумори на кръвоносната система, апластична анемия и трансплантация на костен мозък. Под „защитата“ на трансфузии на тромбоцитен концентрат се провеждат курсове на интензивна химиотерапия с предварително планиран период на продължителна агранулоцитоза и тромбоцитопения и се извършват коремни операции (лапаротомия, спленектомия), които преди това са били невъзможни.

9.1. Характеристики на тромбоцитен концентрат

Стандартен тромбоцитен концентрат, приготвен от една 450 ml единица събрана кръв, съдържа най-малко 55 x 1E9 тромбоцити. Това количество се счита за една единица тромбоцитен концентрат, чието преливане трябва да увеличи броя на тромбоцитите в кръвообращението на реципиент с телесна повърхност от 1,8 m2 с приблизително 5 - 10 x 1E9/l при липса на признаци на кървене. Такава трансфузия обаче няма да бъде терапевтично ефективна в случаи на дълбока тромбоцитопения при пациенти с миелосупресия, усложнена от кървене. Установено е, че терапевтичната доза на тромбоцитен концентрат е трансфузия на най-малко 50 - 70 х 1Е9 тромбоцити на всеки 10 kg телесно тегло или 200 - 250 х 1Е9 на 1 m2 телесна повърхност.

Следователно, за възрастни реципиенти, необходимият терапевтичен брой на тромбоцитите трябва да бъде 300 – 500 x 1E9. Този брой тромбоцити може да се получи чрез трансфузия на тромбоцитен концентрат, получен от 6 до 10 донора, в един реципиент (мултидонорен тромбоцитен концентрат). Алтернатива на тази техника е методът за получаване на тромбоцитен концентрат от един донор с помощта на 4-кратна тромбоцитофереза с помощта на хладилни центрофуги и вградени пластмасови затворени контейнери. В този случай можете да получите до 300 x 1E9 тромбоцити от един донор.

Използването на метода Optisystem (автоматични плазмени екстрактори и специални контейнери) позволява да се получи обединен (полидонорен) тромбоцитен концентрат с повече от 300 x 1E9 с минимална добавка на левкоцити.

Най-голям брой тромбоцити (800 - 900 x 1E9) могат да бъдат получени при извършване на тромбоцитофереза от един донор с помощта на сепаратори на кръвни клетки, работещи автоматично при постоянен кръвен поток.

В тромбоцитен концентрат, получен по който и да е от горните методи, винаги има примес от еритроцити и левкоцити и следователно, ако реципиентите получат тежки трансфузионни реакции към прилагането на тромбоцитен концентрат или рефрактерност, е необходимо да се отстранят еритроцитите и особено левкоцитите. За тази цел монодонорният тромбоцитен концентрат се подлага на внимателно центрофугиране (178 d) за 3 минути. Тази техника ви позволява да "измиете" почти 96% от левкоцитите, присъстващи в тромбоцитния концентрат, но, за съжаление, около 20% от тромбоцитите се губят. Понастоящем има специални филтри, които премахват левкоцитите от тромбоцитния концентрат директно по време на трансфузия на реципиента, което значително повишава ефективността на тромбоцитната заместителна терапия.

9.2. Показания и противопоказания за трансфузия на тромбоцитен концентрат

Причините за тромбоцитопения и последващо кървене могат да бъдат:

недостатъчно образуване на тромбоцити в костния мозък - амегакариоцитна тромбоцитопения (левкемия, хематосарком и други онкологични заболявания с увреждане на костния мозък, апластична анемия, миелодепресия в резултат на лъчева или цитостатична терапия, остра лъчева болест, трансплантация на костен мозък);
повишена консумация на тромбоцити (синдром на остра дисеминирана интраваскуларна коагулация, масивна загуба на кръв, тромбоцитопения на разреждане със синдром на масивна трансфузия, хирургични интервенции с помощта на апарат сърце-бял дроб). Често при тези обстоятелства не само броят на тромбоцитите намалява, но и тяхната функционална способност е нарушена, което увеличава тежестта на кървенето;
повишено разрушаване на тромбоцитите (имунни и други тромбоцитолитични заболявания, при които по правило броят на мегакариоцитите в костния мозък може да бъде нормален или дори увеличен).

Патологично кървене може да се наблюдава и при качествен дефицит на тромбоцити, т.е. с наследствени или придобити тромбоцитопатии, при които броят на тромбоцитите обикновено е в нормални граници или умерено намален в резултат на съкратения живот на дефектните клетки.

Ниво на тромбоцитите от 50 x 1E9/L обикновено е достатъчно за хемостаза, при условие че те са в нормален функционален капацитет. В тези случаи времето на кървене е в рамките на нормалното (2 - 8 минути по Jvy), няма нужда от трансфузия на тромбоцитен концентрат дори при извършване на коремни операции.

Когато нивото на тромбоцитите спадне до 20 x 10 x 9/l, в повечето случаи се наблюдават клинични прояви на спонтанен тромбоцитопеничен хеморагичен синдром: петехиални обриви и синини по кожата на долните крайници, спонтанно кървене по лигавиците на устата и нос. При такива състояния е необходимо преливане на тромбоцитен концентрат, а при точковидни кръвоизливи в горната половина на тялото, кръвоизливи в конюнктивата и очното дъно, локални кръвоизливи (стомашно-чревен тракт, матка, бъбреци, пикочен мехур) - преливане на тромбоцитният концентрат е спешна, жизнено необходима процедура.

Трансфузия на тромбоцитен концентрат в случай на повишено разрушаване на тромбоцитите от имунен произход не е показана, т.к. Антитромбоцитните антитела, циркулиращи в реципиента, бързо (в рамките на минути) лизират донорните тромбоцити.

В случай на тромбоцитопатии, трансфузията на тромбоцитен концентрат е показана само в спешни случаи - по време на масивно кървене, операции и раждане. Трансфузията на тромбоцитен концентрат за профилактични цели при тази категория пациенти не се препоръчва поради възможното бързо развитие на алоимунизация с последваща рефрактерност към трансфузия на тромбоцити в критични ситуации.

Конкретните показания за предписване на тромбоцитен концентрат се установяват от лекуващия лекар въз основа на анализ на клиничната картина и причините за тромбоцитопенията, нейната тежест и местоположение на кървенето, обема и тежестта на предстоящата операция.

9.3. Критерии за ефективност на трансфузии на тромбоцитен концентрат

Клиничните критерии за ефективността на трансфузията на тромбоцитен концентрат са спирането на спонтанното кървене и липсата на пресни кръвоизливи по кожата и видимите лигавици. Клинично наблюдаваната хемостаза е най-важният критерий за ефективността и адекватността на дозата на трансфузираните донорни тромбоцити, въпреки че изчисленото и очаквано увеличение на броя на тромбоцитите в кръвообращението често не се случва.

Лабораторните признаци на ефективността на заместващата терапия с трансфузия на тромбоцитен концентрат включват увеличаване на броя на циркулиращите тромбоцити в кръвния поток на реципиента един час след трансфузията (при ефективна трансфузия броят им достига 50 - 60 x 10x9 / l). След 24 часа, ако резултатът е положителен, тяхното количество трябва да надвишава критичното ниво от 20 x 10x9 / l или във всеки случай да бъде по-високо от първоначалното количество преди трансфузията. Нормализирането или намаляването на времето на кървене също може да бъде критерий за ефективността на трансфузията на тромбоцитен концентрат.

Друг критерий за ефективността на трансфузията на тромбоцитен концентрат може да бъде времето, необходимо на броя на тромбоцитите на реципиента да се върне към първоначалното си ниво - обикновено след 1 до 2 дни. Този показател позволява да се оцени не само ефективността на тромбоцитната терапия, но и да се предскаже честотата на трансфузиите и тяхната имунологична съвместимост.

В действителност никога не се наблюдава 100% от очакваното увеличение на броя на тромбоцитите. Намаляването на нивата след трансфузия се влияе от наличието на реципиенти на спленомегалия, инфекциозни усложнения, придружени от хипертермия, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, масивно локално кървене (особено стомашно-чревно или маточно), алоимунизация с имунологично причинено разрушаване на донорни тромбоцити, причинено от антитела към тромбоцитни и/или левкоцитни антигени.

В тези не толкова редки клинични ситуации необходимостта от трансфузия на терапевтично ефективно количество тромбоцити нараства. В случай на спленомегалия, броят на трансфузираните тромбоцити трябва да се увеличи в сравнение с обичайното с 40 - 60%, в случай на инфекциозни усложнения - средно с 20%, в случай на тежък DIC синдром, масивна кръвозагуба, алоимунизационни явления - с 60-80%. В този случай необходимата терапевтична доза може да се приложи на две дози, например сутрин и вечер.

Оптималният режим за трансфузия на тромбоцитен концентрат е този, при който времето на кървене е в нормалните граници и броят на тромбоцитите в периферната кръв се поддържа на ниво над 40 x 10 x 9/L.

9.4. Профилактично преливане на тромбоцитен концентрат

Когато се предписват преливания на тромбоцитен концентрат профилактично, т.е. когато има относително дълбока тромбоцитопения (20 - 30 x 10x9/l) от амегакариоцитен характер без признаци на спонтанно кървене, трансфузиологът винаги е длъжен да съпостави риска от възможни хеморагични усложнения с риска от ранна алоимунизация на пациентите, особено при използване на мулти -донорен тромбоцитен концентрат. Превантивните трансфузии на тромбоцитен концентрат са показани при наличие на сепсис при пациенти с агранулоцитоза и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Трансфузията на тромбоцитен концентрат е показана при пациенти с остра левкемия за предотвратяване на кръвоизливи. За такива пациенти е препоръчително да се извърши предварителен подбор на донори с типизиране по системата HLA, т.к. HLA антигените от клас 1, присъстващи в самите тромбоцити, най-често причиняват сенсибилизация и рефрактерност, които се развиват при многократни трансфузии на тромбоцитен концентрат.

Като цяло, профилактичното приложение на трансфузии на тромбоцитен концентрат изисква дори по-стриктно отношение, отколкото терапевтичното прилагане на заместващи трансфузии на донорни тромбоцити с минимално кървене.

9.5. Условия за трансфузия на тромбоцитен концентрат

Донорът на тромбоцити подлежи на същия задължителен контрол преди трансфузия, както при даряване на цяла кръв, червени кръвни клетки или плазма в съответствие с действащата нормативна документация. Освен това донорите на тромбоцити нямат право да приемат аспирин и други препарати със салицилова киселина три дни преди тромбоцитоферезата, т.к. аспиринът инхибира тромбоцитната агрегация.

При трансфузия на тромбоцитен концентрат двойката донор-реципиент трябва да е съвместима за ABO и Rh антигени. ABO несъвместимостта намалява ефективността на донорните тромбоцити. В ежедневната клинична практика обаче, особено когато има голям брой реципиенти, нуждаещи се от трансфузии на тромбоцитен концентрат и ограничен брой донори, е приемливо да се трансфузират тромбоцити тип 0(1) на реципиенти от други кръвни групи, без да се забавя трансфузията при търсене на съвместими тромбоцитни концентрати.

Непосредствено преди трансфузия на тромбоцитен концентрат, лекарят внимателно проверява етикета на контейнера, неговата херметичност и проверява самоличността на групите донор и реципиент. Необходима е и съвместимост според Rh системата; ако се трансфузират тромбоцити от различни Rh групи, възможните реакции могат да бъдат предотвратени чрез прилагане на имуноглобулин, съдържащ анти-D антитела.

При многократни трансфузии на тромбоцитен концентрат (понякога след 6-8 трансфузии) някои пациенти могат да получат рефрактерност (липса както на увеличаване на тромбоцитите в кръвта, така и на хемостатичен ефект), свързана с развитието на състояние на алоимунизация. Алоимунизацията се причинява от сенсибилизация на реципиента от алоантигени на тромбоцитите на донора (донори) и се характеризира с появата на имунни антитромбоцитни и анти-HLA антитела в реципиента. В тези случаи трансфузията на тромбоцитен концентрат е придружена от температурна реакция, втрисане, липса на увеличаване на броя на тромбоцитите в кръвообращението и липса на хемостатичен ефект.

Следователно, при реципиенти, които очевидно ще се нуждаят от дългосрочни повтарящи се трансфузии на тромбоцитен концентрат (апластична анемия, трансплантация на костен мозък), е по-добре да се използва тромбоцитен концентрат, получен чрез автоматична афереза от родствени донори или от донор на костен мозък. За да се отстранят левкоцитните примеси, в допълнение към допълнителното "меко" центрофугиране, трябва да се използват специални филтри за намаляване на броя на левкоцитите в тромбоцитния концентрат.

Концентратът на тромбоцитите също съдържа смес от стволови клетки, следователно, за да се предотврати реакцията на присадка срещу приемник при пациенти с имуносупресия по време на трансплантация на костен мозък, концентратът на тромбоцитите трябва да бъде облъчен с доза от 1500 rads преди трансфузия.

Като цяло, когато се използва тромбоцитен концентрат в рутинна (неусложнена) практика, се препоръчва следната тактика: пациенти, които нямат обременена трансфузионна история, получават трансфузии на тромбоцитен концентрат от същите еритроцитни антигенни групи A0 и Rh. Когато се появят клинични и имунологични данни за рефрактерност, последващите трансфузии на тромбоцитен концентрат изискват специален подбор на двойка донор-реципиент въз основа на тромбоцитни антигени и антигени на HLA системата, познаване на фенотипа на тромбоцитите на реципиента, тестване за съвместимост на пациента плазма с тромбоцитите на донора и трансфузия на тромбоцити през специални левкоцитни филтри.

Трансфузия на левкоцитен концентрат

10.1. Характеристики на левкоцитния концентрат

Стандартната терапевтична доза левкоцитен концентрат се счита за 10 х 10 х 9 клетки, от които най-малко 60% са гранулоцити. Този брой клетки може да се получи чрез левкафереза, извършвана при постоянен кръвен поток на автоматични кръвоотделители.

При етикетиране на левкоцитен концентрат производителят посочва обема в ml, общия брой левкоцити и процента на гранулоцитите, AB0 и Rh статус (тъй като примесът на червени кръвни клетки в левкоцитния концентрат често е значителен). Преди започване на донорска левкофереза, при избор на двойка донор-реципиент, е задължително да се направят следните изследвания: AB0 и Rh съвместимост, реакция на левкоаглутинация, тестове за HBsAg и анти-HCV антитела, анти-HIV антитела, сифилис.

Високите изисквания за имунологична съвместимост на двойката донор-реципиент при използване на трансфузии на левкоцити правят абсолютно необходимо получаването на терапевтично значими количества левкоцити само от един донор. Преливането на левкоцити, получени от една единица кръв (не повече от 1 x 10 x 9 клетки), е безполезно и често вредно.

Левкоцитният концентрат се съхранява при температура 20 - 24 градуса. С не повече от 24 часа след края на получаването. Скорошни проучвания обаче показват, че само след 8 часа съхранение гранулоцитите намаляват способността си да циркулират и да мигрират към мястото на възпалението. Поради това е препоръчително да се прелеят левкоцити възможно най-скоро след получаването им.

10.2. Показания и противопоказания за трансфузия на левкоцитен концентрат

Основната индикация за трансфузия на левкоцитен концентрат е намаляване на абсолютния брой гранулоцити в реципиента до по-малко от 0,5 х 10 х 9 / l (0,5 х 10 х 3 / ml) при наличие на инфекция, неконтролирана от антибактериална терапия. Използването на трансфузии на левкоцитен концентрат при неонатален сепсис е ефективно.

Реципиентите на левкоцитен концентрат са най-често лица, които имат шанс да възстановят гранулоцитопоезата, т.к. трансфузията на левкоцити има само временен ефект. Трансфузията на левкоцити бързо става неефективна поради развитието на алоимунизация. Трансфузията на левкоцитен концентрат е неефективна при локални бактериални, гъбични или вирусни инфекции. Пациентите, планирани за трансплантация на костен мозък, не могат да получат бели кръвни клетки от потенциален донор на костен мозък.

10.3. Характеристики на трансфузия на левкоцитен концентрат

Левкоцитите се трансфузират, ако е възможно, веднага, но не по-късно от 24 часа след получаването. За да се постигне терапевтичен ефект, трансфузиите на левкоцити трябва да бъдат ежедневни, поне 4-6 дни подред, при условие че няма възстановяване на гранулоцитопоезата или нежелани реакции. Левкоцитният концентрат се прелива чрез конвенционален апарат за венозно преливане на кръв и нейните компоненти с филтър. Изследването на левкоцитния концентрат преди кръвопреливане е подобно на това при трансфузия на кръвен газ носител. Изисква се съвместимост със системите AB0 и Rh. Съвпадението на хистолевкоцитния антиген (HLA) осигурява по-добър отговор на кръвопреливане, особено при пациенти с идентифицирани HLA антитела. Обемът на левкоцитния концентрат обикновено е от порядъка на 200-400 ml, в педиатричната практика трябва да се намали, за да се избегне обемно претоварване.

10.4. Критерии за ефективност на трансфузия на левкоцитен концентрат

Посттрансфузионното увеличение, което е традиционен метод за оценка на ефективността на трансфузията на кръвни съставки, не е адекватно за трансфузия на левкоцити, т.к. трансфузираните левкоцити бързо напускат съдовото легло и мигрират към мястото на възпалението. Следователно, най-добрият показател за терапевтичната ефективност на трансфузираните левкоцити е динамиката на клиничната картина: намаляване на телесната температура, намаляване на интоксикацията и физическите прояви на възпаление, подобряване на рентгеновата картина на белите дробове при наличие на на пневмония, стабилизиране на преди това увредени функции на органите.

10.5. Профилактични трансфузии на левкоцитен концентрат

Трансфузия на левкоцити за профилактични цели на реципиенти с гранулоцитопения без признаци на инфекция не се използва, т.к. страничните ефекти надхвърлят очаквания положителен резултат.

10.6. Нежелани реакции при трансфузия на левкоцитен концентрат

Трансфузията на левкоцити може да бъде придружена от развитие на патологични явления в белите дробове или тежка фебрилна реакция.

Температурната реакция, често с втрисане, обикновено с умерена тежест, се причинява от свързването на донорните левкоцити с реципиентните антитела, последвано от дегранулация на гранулоцити и активиране на комплемента. Тези явления могат да бъдат предотвратени чрез предписване на кортикостероиди, забавяне на скоростта на инфузия и прилагане на промедол за облекчаване на втрисане. Ако тези терапевтични мерки не постигнат ефект, по-нататъшното използване на левкоцитен концентрат е противопоказано. Понякога хипертермията е придружена от развитие на задух и хипотония, което изисква незабавно спиране на трансфузията, прилагане на големи дози преднизолон или, ако е неефективно, вазопресори.

Симптомите на нежелани реакции от белите дробове по време на трансфузия на левкоцити са пароксизми на кашлица, инспираторен задух и хипертермия. По-често такива реакции се наблюдават при пациенти с инфекциозна патология в белите дробове. Причините за тези реакции могат да бъдат:

1) обемно натоварване при тежка сърдечна недостатъчност (диуретиците са ефективни при терапията);

2) уплътняване на алвеоларната мембрана с донорни гранулоцити, които са локализирани в пневмоничния фокус;

3) ендотоксемията, наблюдавана при септицемия, може да причини дегранулация на донорни левкоцити, активиране на комплемента и белодробни нарушения.

Трансфузията на кръвни съставки е потенциално опасен начин за коригиране и заместване на техния дефицит в реципиента. Усложненията след кръвопреливане, обединени преди това с термина „реакции на трансфузия“, могат да бъдат причинени от различни причини и да се наблюдават по различно време след трансфузията. Някои от тях могат да бъдат предотвратени, други не, но във всеки случай медицинският персонал, провеждащ трансфузионна терапия с кръвни съставки, трябва да знае възможните усложнения, да информира пациента за възможността за тяхното развитие и да може да ги предотврати и лекува.

11.1. Незабавни и дългосрочни усложнения при трансфузия на кръвни компоненти

Усложненията от трансфузията на кръвни съставки могат да се развият както по време на трансфузията, така и малко след нея (незабавни усложнения), и след дълъг период от време - няколко месеца, а при многократни кръвопреливания дори години след трансфузията (дългосрочни усложнения). Основните видове усложнения са представени в таблица 3.

Таблица 3

Усложнения при трансфузия на кръвни компоненти

11.1.1. Остра хемолиза. Времето между подозрението за хемолитично посттрансфузионно усложнение, неговата диагноза и началото на терапевтичните мерки трябва да бъде възможно най-кратко, тъй като тежестта на последващите прояви на хемолиза зависи от това. Острата имунна хемолиза е едно от основните усложнения на кръвопреливане на среда, съдържаща еритроцити, често тежка.

Острата посттрансфузионна хемолиза се основава на взаимодействието на реципиентните антитела с донорните антигени, което води до активиране на системата на комплемента, коагулационната система и хуморалния имунитет. Клиничните прояви на хемолизата са причинени от развиваща се остра дисеминирана вътресъдова коагулация, циркулаторен шок и остра бъбречна недостатъчност.

Най-тежката остра хемолиза възниква при несъвместимост на системите AB0 и Rh. Несъвместимостта за други групи антигени също може да причини хемолиза в реципиента, особено ако възникне стимулация на алоантитела поради повтарящи се бременности или предишни трансфузии. Следователно изборът на донори с помощта на теста на Coombs е важен.

Първоначалните клинични признаци на остра хемолиза могат да се появят веднага по време на трансфузията или малко след нея. Те включват болка в гърдите, корема или долната част на гърба, усещане за топлина и краткотрайна възбуда. Впоследствие се появяват признаци на нарушение на кръвообращението (тахикардия, артериална хипотония). В кръвта се откриват многопосочни промени в хемостатичната система (повишени нива на паракоагулационни продукти, тромбоцитопения, намален антикоагулантен потенциал и фибринолиза), признаци на интраваскуларна хемолиза - хемоглобинемия, билирубинемия, в урината - хемоглобинурия, по-късно - признаци на увредена бъбречна и чернодробна функция функция - повишени нива на креатинин и урея в кръвта, хиперкалиемия, намалена почасова диуреза до анурия. Ако по време на операция, извършена под обща анестезия, се развие остра хемолиза, нейните клинични признаци могат да бъдат немотивирано кървене от хирургическата рана, придружено от персистираща хипотония и при наличие на катетър в пикочния мехур, появата на тъмна череша или черна урина.

Тежестта на клиничното протичане на остра хемолиза зависи от обема на трансфузираните несъвместими червени кръвни клетки, естеството на основното заболяване и състоянието на реципиента преди трансфузията. Същевременно може да се намали чрез таргетна терапия, осигуряваща нормализиране на кръвното налягане и добър бъбречен кръвоток. За адекватността на бъбречната перфузия може косвено да се съди по количеството на почасовата диуреза, която трябва да достигне най-малко 100 ml / час при възрастни в рамките на 18-24 часа след началото на остра хемолиза.

Терапията за остра хемолиза включва незабавно спиране на трансфузията на среда, съдържаща червени кръвни клетки (със задължителното запазване на тази трансфузионна среда) и едновременното започване на интензивна инфузионна терапия (понякога в две вени) под контрола на централното венозно налягане. Извършва се трансфузия на солеви разтвори и колоиди (оптимално албумин), за да се предотврати хиповолемия и хипоперфузия на бъбреците, прясно замразена плазма - за коригиране на дисеминираната вътресъдова коагулация. При липса на анурия и възстановен обем на циркулиращата кръв се предписват осмодиуретици (20% разтвор на манитол в размер на 0,5 g / kg телесно тегло) или фуроземид в доза 4-6 mg / kg телесно тегло за стимулиране на диурезата и намаляват отлагането на продукти от хемолизата в дисталните тубули на нефроните. Ако отговорът на предписването на диуретини е положителен, тактиката на форсирана диуреза продължава. В същото време е показана спешна плазмафереза в обем от най-малко 1,5 литра, за да се отстранят свободните продукти на разграждане на хемоглобина и фибриногена от кръвообращението със задължителна замяна на отстранената плазма чрез трансфузия на прясна замразена плазма. Паралелно с тези терапевтични мерки е необходимо да се предпише хепарин под контрола на параметрите на aPTT и коагулограмата. Оптималното решение е интравенозно приложение на хепарин в доза от 1000 единици на час с помощта на дозатор за лекарства (инфузионна помпа).

Имунният характер на острата хемолиза на посттрансфузионен шок изисква прилагането на преднизолон интравенозно в доза от 3-5 mg / kg телесно тегло в първите часове от лечението на това състояние. Ако има нужда от коригиране на тежка анемия (хемоглобин под 60 g / l), се извършва трансфузия на индивидуално избрана суспензия на червени кръвни клетки с физиологичен разтвор. Приложението на допамин в малки дози (до 5 mcg/kg телесно тегло в минута) повишава бъбречния кръвоток и допринася за по-успешното лечение на остър трансфузионен хемолитичен шок.

В случаите, когато комплексната консервативна терапия не предотвратява появата на остра бъбречна недостатъчност и анурия на пациента продължава повече от един ден или се откриват уремия и хиперкалиемия, е показано използването на спешна хемодиализа (хемодиафилтрация).

11.1.2. Забавени хемолитични реакции. Забавени хемолитични реакции могат да възникнат няколко дни след трансфузия на носители на кръвни газове в резултат на имунизация на реципиента чрез предишни трансфузии. Антителата, образувани de novo, се появяват в кръвния поток на реципиента 10-14 дни след трансфузията. Ако следващото преливане на кръвни газови носители съвпадне с началото на образуването на антитела, тогава възникващите антитела могат да реагират с червените кръвни клетки на донора, циркулиращи в кръвния поток на реципиента. Хемолизата на еритроцитите в този случай не е изразена, може да се подозира чрез намаляване на нивата на хемоглобина и появата на антиеритроцитни антитела. Като цяло, забавените хемолитични реакции са редки и следователно относително малко проучени. Обикновено не се изисква специфично лечение, но е необходимо проследяване на бъбречната функция.

11.1.3. Бактериален шок. Основната причина за пирогенни реакции, включително развитието на бактериален шок, е навлизането на бактериален ендотоксин в трансфузионната среда, което може да се случи по време на венепункция, подготовка на кръв за трансфузия или по време на съхранение на консервирана кръв, ако правилата за съхранение и не се спазват температурните условия. Рискът от бактериално замърсяване се увеличава с увеличаване на срока на годност на кръвните съставки.

Клиничната картина на трансфузия на бактериално замърсена трансфузионна среда наподобява тази на септичен шок. Има рязко повишаване на телесната температура, изразена хиперемия на горната половина на тялото, бързо развитие на хипотония, поява на студени тръпки, гадене, повръщане, диария и мускулни болки.

Ако се открият клинични признаци, подозрителни за бактериално замърсяване, трансфузията трябва да се спре незабавно. Кръвта на реципиента, предполагаемата трансфузионна среда, както и всички други интравенозно прелети разтвори подлежат на изследване за наличие на бактерии. Изследването трябва да се проведе както за аеробни, така и за анаеробни инфекции, за предпочитане с помощта на оборудване, което осигурява бърза диагностика.

Терапията включва незабавно предписване на широкоспектърни антибиотици, противошокови мерки със задължителна употреба на вазопресори и / или инотропи за бързо нормализиране на кръвното налягане и корекция на хемостазните нарушения (DIC).

Предотвратяването на бактериално замърсяване по време на трансфузии на кръвни съставки включва използването на оборудване за еднократна употреба, внимателно спазване на правилата за асептика при пробиване на вена и пластмасов контейнер, постоянно наблюдение на температурата и срока на годност на кръвните съставки и визуална проверка на кръвните съставки преди кръвопреливане.

11.1.4. Реакции, причинени от анти-левкоцитни антитела. Нехемолитичните фебрилни реакции, наблюдавани по време на кръвопреливане или непосредствено след приключването му, се характеризират с повишаване на телесната температура на реципиента с 1 градус. C или повече. Такива фебрилни реакции са следствие от наличието в кръвната плазма на реципиента на цитотоксични или аглутиниращи антитела, които реагират с антигени, разположени върху мембраната на трансфузирани лимфоцити, гранулоцити или тромбоцити. Трансфузията на червени кръвни клетки, изчерпани от левкоцити и тромбоцити, значително намалява честотата на фебрилни нехемолитични реакции. Използването на левкоцитни филтри значително повишава безопасността на трансфузионната терапия.

Нехемолитичните фебрилни реакции са по-чести при повтарящи се трансфузии или при жени, които са имали многоплодна бременност. Прилагането на антипиретични лекарства обикновено спира фебрилната реакция.

Все пак трябва да се отбележи, че треската, свързана с трансфузия, често може да бъде първият признак на по-опасни усложнения като остра хемолиза или бактериално замърсяване. Диагнозата на фебрилна нехемолитична реакция трябва да се постави чрез изключване, като преди това са изключени други възможни причини за повишена телесна температура в отговор на кръвопреливане или нейни компоненти.

11.1.5. Анафилактичен шок. Характерните отличителни черти на анафилактичния шок, причинен от кръвопреливане или нейни компоненти, са неговото развитие веднага след прилагането на няколко милилитра кръв или нейните компоненти и липсата на повишаване на телесната температура. В бъдеще могат да се наблюдават симптоми като непродуктивна кашлица, бронхоспазъм, задух, склонност към хипотония, спазматична болка в корема, гадене и повръщане, разстройство на изпражненията и загуба на съзнание. Причината за анафилактичен шок при тези обстоятелства е IgA дефицит в реципиентите и образуването на анти-IgA антитела в тях след предишни трансфузии или бременности, но често имунизиращият агент не може да бъде ясно проверен. Въпреки че дефицитът на IgA се среща с честота 1 на 700 души, случаите на анафилактичен шок по тази причина са много по-рядко срещани, поради наличието на антитела с различна специфичност.

Лечението на анафилактични реакции при кръвопреливане при възрастни реципиенти включва прекъсване на трансфузията, незабавно подкожно инжектиране на епинефрин, интравенозна инфузия на физиологичен разтвор и приложение на 100 mg преднизон или хидрокортизон интравенозно.

При наличие на усложнена трансфузионна анамнеза и съмнение за IgA дефицит е възможно да се използват предоперативно приготвени автоложни кръвни съставки. Ако това не е възможно, се използват само размразени, измити червени кръвни клетки.

11.1.6. Остро обемно претоварване. Бързото повишаване на систоличното кръвно налягане, задух, силно главоболие, кашлица, цианоза, ортопнея, затруднено дишане или белодробен оток по време на или непосредствено след трансфузия може да означава хиперволемия, причинена от рязко увеличаване на обема на циркулиращата кръв поради трансфузия на кръвни съставки или колоиди като албумин. Бързото увеличаване на обема на кръвта в кръвообращението се понася лошо от пациенти със сърдечни заболявания, белодробни заболявания и при наличие на хронична анемия, когато има увеличение на обема на циркулиращата плазма. Преливането дори на малки обеми, но с висока скорост, може да причини съдово претоварване при новородени.

Спирането на трансфузията, поставянето на пациента в седнало положение и даването на кислород и диуретици бързо спират тези явления. Ако признаците на хиперволемия не изчезнат, възникват индикации за спешна плазмафереза. Ако пациентите са склонни към обемно претоварване, в трансфузионната практика е необходимо да се използва бавно приложение: скорост на трансфузия -1 ml/kg телесно тегло на час. Ако е необходимо преливане на големи обеми плазма, е показано прилагането на диуретици преди трансфузията.

11.1.7. Трансмисионни инфекции, предавани чрез преливане на кръвни съставки. Най-често срещаното инфекциозно заболяване, усложняващо преливането на кръвни съставки, е хепатитът. Предаването на хепатит А е изключително рядко, т.к при това заболяване периодът на виремия е много кратък. Рискът от предаване на хепатит B и C остава висок, с тенденция към намаляване поради изследване на донорите за носителство на HBsAg, определяне на нивото на ALT и анти-HBs антитела. Саморазпитването на донора също помага за подобряване на безопасността на трансфузията.

Всички кръвни съставки, които не са подложени на вирусна инактивация, носят риск от предаване на хепатит. Настоящата липса на надеждни гарантирани тестове за носителство на антигени на хепатит В и С налага постоянното изследване на всички донори на кръвни съставки с помощта на горните тестове, както и въвеждането на карантина на плазмата. Трябва да се отбележи, че неплатените донори носят по-малък риск от трансфузионно предаване на вирусни инфекции в сравнение с платените донори.

Цитомегаловирусна инфекция, причинена от трансфузия на кръвни съставки, най-често се наблюдава при пациенти, които са претърпели имуносупресия, предимно при пациенти след трансплантация на костен мозък или при пациенти, получаващи цитотоксична терапия. Известно е, че цитомегаловирусът се предава с левкоцити от периферна кръв, следователно в този случай използването на левкоцитни филтри при трансфузия на червени кръвни клетки и тромбоцити ще помогне за значително намаляване на риска от развитие на цитомегаловирусна инфекция при реципиентите. Към момента няма надеждни тестове за определяне на носителството на цитомегаловирус, но е установено, че в общата популация носителството му е 6-12%.

Трансфузионното предаване на вируса на човешката имунна недостатъчност представлява около 2% от всички случаи на синдром на придобита имунна недостатъчност. Скринингът на донорите за антитела срещу вируса на човешката имунна недостатъчност значително намалява риска от предаване на тази вирусна инфекция. Въпреки това, наличието на дълъг период на образуване на специфични антитела след инфекцията (6-12 седмици) прави почти невъзможно напълно да се елиминира рискът от предаване на ХИВ. Следователно, за да се предотвратят вирусни инфекции, предавани чрез трансфузия, трябва да се спазват следните правила:

преливането на кръв и нейните компоненти трябва да се извършва само по здравословни причини;
пълен лабораторен скрининг на донорите и техния подбор, отстраняване на донорите от рисковите групи, преференциално използване на безвъзмездно донорство, саморазпитване на донорите намаляват риска от предаване на вирусни инфекции;
по-широкото използване на автодонорство, плазмена карантина и реинфузия на кръв също повишава вирусната безопасност на трансфузионната терапия.

11.2. Синдром на масивна трансфузия

Консервираната дарена кръв не е същата като кръвта, циркулираща в пациента. Необходимостта от запазване на кръвта в течно състояние извън съдовото легло изисква добавяне на разтвори на антикоагуланти и консерванти. Несъсирването (антикоагулация) се постига чрез добавяне на натриев цитрат (цитрат) в количество, достатъчно да свърже йонизирания калций. Жизнеспособността на запазените червени кръвни клетки се поддържа чрез намаляване на pH и излишък на глюкоза. По време на съхранение калият постоянно напуска червените кръвни клетки и съответно нивото му в плазмата се повишава. Резултатът от метаболизма на плазмените аминокиселини е образуването на амоняк. В крайна сметка събраната кръв се различава от нормалната кръв по наличието на хиперкалиемия, различна степен на хипергликемия, повишена киселинност, повишени нива на амоняк и фосфати. Когато възникне тежко масивно кървене и се налага сравнително бързо и голямо обемно преливане на консервирана кръв или червени кръвни клетки, тогава при тези обстоятелства разликите между циркулиращата и консервираната кръв стават клинично значими.

Някои от опасностите от масивните трансфузии зависят единствено от броя на преливаните кръвни съставки (например рискът от предаване на вирусни инфекции и имунни конфликти се увеличава, когато се използват повече донори). Редица усложнения, като претоварване с цитрат и калий, до голяма степен зависят от скоростта на трансфузията. Други прояви на масивни трансфузии зависят както от обема, така и от скоростта на кръвопреливане (напр. хипотермия).

Масивното преливане на един обем циркулираща кръв (3,5 - 5,0 литра за възрастни) в рамките на 24 часа може да бъде придружено от метаболитни нарушения, които са относително лесни за лечение. Въпреки това, същият обем, приложен в продължение на 4-5 часа, може да причини значителни метаболитни нарушения, които трудно се коригират. Клинично най-значимите прояви на синдрома на масивна трансфузия са:

11.2.1. Интоксикация с цитрат. След трансфузия на реципиента нивата на цитрат спадат рязко в резултат на разреждането, като излишъкът от цитрат се метаболизира бързо. Продължителността на циркулацията на цитрат, прелят с донорни червени кръвни клетки, е само няколко минути. Излишък

цитратът веднага се свързва от йонизиран калций, мобилизиран от скелетните резерви на тялото. Следователно проявите на интоксикация с цитрат са по-свързани със скоростта на кръвопреливане, отколкото с абсолютното количество на кръвопреливаната среда. Предразполагащи фактори като хиповолемия с хипотония, предишна хиперкалиемия и метаболитна алкалоза, както и хипотермия и предишна стероидна хормонална терапия също са важни.

Изключително рядко се развива тежка цитратна интоксикация при липса на тези фактори и загуба на кръв, изискваща кръвопреливане със скорост до 100 ml / min. пациент с тегло 70 кг. Ако е необходимо преливане на консервирана кръв, червени кръвни клетки или прясно замразена плазма с по-висока скорост, цитратната интоксикация може да бъде предотвратена чрез профилактично приложение на интравенозни калциеви добавки, затопляне на пациента и поддържане на нормално кръвообращение, осигурявайки адекватна перфузия на органите.

11.2.2. Нарушения на хемостазата. При пациенти, които са претърпели масивна кръвозагуба и са получили големи обеми кръвопреливания, в 20-25% от случаите се регистрират различни нарушения на хемостазата, чийто генезис се дължи на „разреждането“ на плазмените коагулационни фактори, разреждането на тромбоцитопенията, развитието синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и, много по-рядко, хипокалцемия.

Синдромът на DIC играе решаваща роля в развитието на истинска постхеморагична и посттравматична коагулопатия.

Плазмените нестабилни коагулационни фактори имат кратък полуживот, изразеният им дефицит се открива след 48 часа съхранение на донорска кръв. Хемостатичната активност на тромбоцитите в консервирана кръв рязко намалява след няколко часа съхранение. Такива тромбоцити много бързо стават функционално неактивни. Преливането на големи количества консервирана кръв с подобни хемостатични характеристики в комбинация със собствената загуба на кръв води до развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Преливането на един обем циркулираща кръв намалява концентрацията на плазмените коагулационни фактори при наличие на кръвозагуба над 30% от първоначалния обем до 18–37% от първоначалното ниво. Пациентите със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, дължащ се на масивни трансфузии, се характеризират с дифузно кървене от хирургични рани и места на пробиване на кожата с игли. Тежестта на проявите зависи от количеството на кръвозагубата и обема на необходимото кръвопреливане, свързан с обема на кръвта в реципиента.

Терапевтичният подход при пациенти с диагноза DIC поради масивни трансфузии се основава на принципа на заместване. Прясно замразената плазма и тромбоцитният концентрат са най-добрата трансфузионна среда за попълване на компонентите на хемостатичната система. Прясно замразената плазма е за предпочитане пред криопреципитата, тъй като съдържа оптималния набор от плазмени коагулационни фактори и антикоагуланти. Криопреципитат може да се използва, ако се подозира значително намаляване на нивата на фибриноген като основна причина за нарушена хемостаза. Трансфузията на тромбоцитен концентрат в тази ситуация е абсолютно показана, когато нивото им при пациенти спадне под 50 x 1E9/l. Успешно спиране на кървенето се наблюдава, когато нивото на тромбоцитите се повиши до 100 x 1E9/l.

От изключителна важност е да се предвиди развитието на синдрома на масивна трансфузия, ако е необходимо масивно кръвопреливане. Ако тежестта на загубата на кръв и необходимото количество червени кръвни клетки, физиологични разтвори и колоиди за попълване са големи, тогава трябва да се предпише тромбоцитен концентрат и прясно замразена плазма преди развитието на хипокоагулация. Възможно е да се препоръча трансфузия на 200 - 300 х 1E9 тромбоцити (4 - 5 единици тромбоцитен концентрат) и 500 ml прясно замразена плазма за всеки прелят 1,0 литър червени кръвни клетки или суспензия в условията на попълване на остра масивна кръвозагуба.

11.2.3. ацидоза. Консервираната кръв, използваща разтвор на глюкозен цитрат, още на първия ден от съхранението има рН 7,1 (средно рН на циркулиращата кръв е 7,4), а на 21-ия ден от съхранението рН е 6,9. До същия ден на съхранение масата на червените кръвни клетки има рН 6,7. Такова изразено повишаване на ацидозата по време на съхранение се дължи на образуването на лактат и други киселинни продукти от метаболизма на кръвните клетки, както и на добавянето на натриев цитрат и фосфати. Заедно с това пациентите, които най-често са реципиенти на трансфузионна среда, често имат изразена метаболитна ацидоза поради нараняване, значителна загуба на кръв и съответно хиповолемия дори преди началото на трансфузионната терапия. Тези обстоятелства допринесоха за създаването на концепцията за „трансфузионна ацидоза“ и задължителното предписване на алкали с цел нейната корекция. Въпреки това последващо задълбочено изследване на киселинно-алкалния баланс при тази категория пациенти разкри, че по-голямата част от реципиентите, особено тези, които са се възстановили, са имали алкалоза, въпреки масивните трансфузии, и само няколко са имали ацидоза. Извършената алкализация води до отрицателни резултати - високо ниво на pH измества кривата на дисоциация на оксихемоглобина, затруднява освобождаването на кислород в тъканите, намалява вентилацията и намалява мобилизирането на йонизиран калций. В допълнение, киселините, открити в съхранената цяла кръв или опаковани червени кръвни клетки, предимно натриев цитрат, се метаболизират бързо след трансфузия до алкален остатък - около 15 mEq на единица кръв.

Възстановяването на нормалния кръвен поток и хемодинамиката допринася за бързото намаляване на ацидозата, причинена от хиповолемия, органна хипоперфузия и трансфузия на големи количества кръвни съставки.

11.2.4. Хиперкалиемия. По време на съхранение на цяла кръв или червени кръвни клетки, нивото на калий в извънклетъчната течност се повишава до 21-ия ден на съхранение, съответно от 4,0 mmol/L до 22 mmol/L и 79 mmol/L с едновременно намаляване на натрия. Такова движение на електролити по време на бърза и обемна трансфузия трябва да се вземе предвид, т.к Може да играе роля при някои обстоятелства при критично болни пациенти. Необходими са лабораторен мониторинг на нивото на калий в кръвната плазма на реципиента и ЕКГ мониторинг (появата на аритмия, удължаване на QRS комплекса, остра Т вълна, брадикардия), за да се предписват своевременно глюкозни, калциеви и инсулинови лекарства за коригиране на възможна хиперкалиемия .

11.2.5. Хипотермия. Пациенти в състояние на хеморагичен шок, които се нуждаят от трансфузия на големи количества червени кръвни клетки или консервирана кръв, често имат понижена телесна температура дори преди началото на трансфузионната терапия, което се дължи на намаляване на скоростта на метаболитните процеси в организма в с цел пестене на енергия. Въпреки това, при тежка хипотермия, способността на тялото да инактивира метаболитно цитрат, лактат, аденин и фосфат е намалена. Хипотермията забавя скоростта на редукция на 2,3-дифосфоглицерат, което влошава доставянето на кислород. Преливане на "студена" консервирана кръв и нейните компоненти, съхранявани при температура 4 градуса. C, насочен към възстановяване на нормалната перфузия, може да влоши хипотермията и свързаните с нея патологични прояви. В същото време затоплянето на самата трансфузионна среда е изпълнено с развитието на хемолиза на еритроцитите. Намаляването на скоростта на трансфузия е придружено от бавно затопляне на трансфузираната среда, но често не отговаря на лекаря поради необходимостта от бърза корекция на хемодинамичните параметри. От по-голямо значение е затоплянето на операционната маса, температурата в операционните зали и бързото възстановяване на нормалната хемодинамика.

По този начин следните подходи за предотвратяване на развитието на синдром на масивна трансфузия могат да бъдат приложими в медицинската практика:

най-добрата защита на реципиента от метаболитни нарушения, свързани с преливането на големи количества консервирана кръв или нейни компоненти, е затоплянето му и поддържането на стабилна нормална хемодинамика, което ще осигури добра органна перфузия;
предписването на фармакологични лекарства, насочени към лечение на синдром на масивна трансфузия, без да се вземат предвид патогенетичните процеси, може да причини вреда, а не полза;
лабораторният мониторинг на показателите за хомеостаза (коагулограма, киселинно-базов баланс, ЕКГ, електролити) позволява своевременно откриване и лечение на прояви на синдром на масивна трансфузия.

В заключение трябва да се подчертае, че синдромът на масивна трансфузия практически не се наблюдава, когато цялата кръв е напълно заменена от нейните компоненти. Синдромът на масивни трансфузии с тежки последици и висока смъртност често се наблюдава в акушерството по време на синдром на остра дисеминирана интраваскуларна коагулация, когато се прелива цяла кръв вместо прясно замразена плазма.

Знанията на лекарите и медицинските сестри играят решаваща роля за предотвратяване на посттрансфузионни усложнения и подобряване на безопасността на трансфузионната терапия. В тази връзка е необходимо лечебното заведение да организира ежегодно обучение, преквалификация и проверка на знанията и уменията на целия медицински персонал, занимаващ се с преливане на кръвни съставки. При оценката на качеството на медицинската помощ в лечебно заведение е необходимо да се вземе предвид съотношението на броя на регистрираните в него усложнения и броя на трансфузиите на кръвни компоненти.

Приложение

към Инструкции за употреба

кръвни съставки

от 25 ноември 2002 г. N 363

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ОТНОСНО ОДОБРЯВАНЕТО НА ИНСТРУКЦИИ

За да подобря медицинското обслужване на населението на Руската федерация и да гарантирам качеството на употребата на кръвни съставки, нареждам:
1. Утвърждава Инструкцията за използване на кръвни съставки.
2. Поверете контрола върху изпълнението на тази заповед на първия заместник-министър A.I. Вялкова.

министър
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение No1

Одобрено
Със заповед на министерството
здраве
Руска федерация
от 25 ноември 2002 г. N 363

ИНСТРУКЦИИ
ОТНОСНО ИЗПОЛЗВАНЕТО НА КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ

1. Общи положения

Трансфузия (преливане) на кръвни компоненти (носители на кръвни газове, съдържащи еритроцити, съдържащи тромбоцити и плазмени коректори на хемостазата и фибринолизата, съдържащи левкоцити и плазмени корекционни агенти на имунитета) е терапевтичен метод, който се състои в въвеждане в кръвния поток на пациента (реципиент) посочените компоненти, приготвени от донора или самия реципиент (автодониране), както и кръв и нейните компоненти, излети в телесната кухина по време на наранявания и операции (реинфузия).
Операцията по трансфузия на кръвни съставки е придружена от последици за реципиента, както положителни (увеличаване на броя на циркулиращите червени кръвни клетки, повишаване на нивото на хемоглобина по време на трансфузията на червени кръвни клетки, облекчаване на остра дисеминирана вътресъдова коагулация по време на трансфузия на прясна замразена плазма, спиране на спонтанно тромбоцитопенично кървене, увеличаване на броя на тромбоцитите по време на трансфузия на тромбоцитен концентрат) и отрицателни (отхвърляне на клетъчни и плазмени елементи на кръвта на донора, риск от вирусна и бактериална инфекция, развитие на хемосидероза, инхибиране на хематопоезата, повишена тромбогенност, алосенсибилизация, имунологични реакции). При имуносупресирани пациенти трансфузията на клетъчни кръвни компоненти може да доведе до развитие на реакция на присадката срещу приемника.
При преливане на цяла консервирана кръв, особено при дълги (повече от 7 дни) периоди на съхранение, реципиентът получава, заедно с необходимите му компоненти, функционално дефектни тромбоцити, продукти от разпада на левкоцитите, антитела и антигени, които могат да причинят реакции и усложнения след трансфузия. .
Понастоящем е установен принципът за заместване на специфични кръвни компоненти, липсващи в тялото на пациента при различни патологични състояния. Няма показания за преливане на цяла консервирана донорска кръв, освен в случаите на остра масивна кръвозагуба, когато няма кръвозаместители или прясно замразена плазма, червени кръвни клетки или суспензия. Цялата консервирана донорска кръв се използва за обменно кръвопреливане при лечение на хемолитична болест на новородени.
Кръвта на донорите в станциите за кръвопреливане (BTS) или в отделите за кръвопреливане през следващите няколко часа (в зависимост от използвания консервант и условията на доставка - на място или в болница) след получаването трябва да бъде разделена на компоненти. Препоръчително е при лечението на един пациент да се използват кръвни съставки, събрани от един или минимален брой донори.
За да се предотвратят посттрансфузионни усложнения, причинени от антигена Kell, отделите и станциите за кръвопреливане издават суспензия или маса на червени кръвни клетки, които не съдържат този фактор за трансфузия в клиниката. Kell положителни реципиенти могат да бъдат трансфузирани с Kell положителни червени кръвни клетки. При преливане на коректори, плазма-коагул

Страници: 1 ...

Разработени са правила за преливане на цяла кръв и нейните компоненти, за да се защити здравето на донора и реципиента. Ако те не се спазват, процедура, предназначена да спаси човешки живот, ще ускори смъртта или ще причини сериозни усложнения.

Кръвопреливане (преливане) е процедура, която включва въвеждане в кръвния поток през вената на пациента на цяла кръв или нейните компоненти (плазма, червени кръвни клетки, лимфоцити, тромбоцити), които преди това са били отстранени от донора или самия реципиент. Показания за процедурата обикновено са наранявания, както и операции, при които човек губи много кръв и се нуждае от заместване.

Пациентът в този момент е в изключително уязвимо състояние, така че ако му се даде нискокачествена или неподходяща кръв, той може да умре. Това се дължи на факта, че неподходящият биоматериал ще предизвика силен отговор от имунната система, която ще разпознае навлизането на чужди тела в тялото и ще произведе антитела, за да ги унищожи. Това води до отхвърляне на биоматериала, въведен в тялото. В допълнение, донорската тъкан може да съдържа инфекции или бактерии, което ще доведе до инфекция на пациента.

За да се предотврати подобен сценарий, законът предвижда сериозни изисквания към донора, а също така съдържа списък със заболявания, за които няма да му се взема кръв. Освен това това не са само СПИН, ХИВ, сифилис или други животозастрашаващи заболявания, но и заболявания, които донорът е имал отдавна, но вирусът циркулира в кръвта (например хепатит А) и представлява заплаха за здравето на получателят. Освен това течна тъкан не се взема от хора, които процедурата за отстраняване на биоматериал може значително да отслаби. Например при хора с диабет.

Освен това в Русия има много закони, които ясно очертават правилата за кръводаряване, действията на медицинския персонал, донорите и реципиентите. Сред тях са следните документи:

Заповед № 1055, издадена от Министерството на здравеопазването на СССР през 1985 г., която регламентира правилата за обработка на документи за институциите за кръвна служба.
Заповед № 363, издадена от Министерството на здравеопазването на Русия през 2002 г. Той предоставя инструкции за медицинския персонал относно употребата на кръвни съставки.
Заповед № 183н, издадена 2013г. Той одобрява правилата за използване на донорска кръв и нейните компоненти.

Заповед № 363 не беше отменена след публикуването на Указ № 183, така че и двете са уместни. Експертите посочват, че някои клаузи от тези закони си противоречат и затова има явна нужда от подобряване или отмяна на съмнителните разпоредби.

Видове кръвопреливане

Понастоящем рядко се прелива цяла кръв на пациент, което се дължи на разликата във физиологията на кръвта на донора и реципиента. Поради това обикновено се вливат онези компоненти, които липсват на реципиента. Предимството на този метод е, че тялото понася много по-добре вливането на компоненти и донорът се възстановява по-бързо, ако дарява кръвни елементи. Освен това, колкото по-дълго се съхранява цяла кръв, толкова повече се влошава нейното качество. Поради това продуктите на разпадане на левкоцитите, непълно образуваните тромбоцити, както и антигените, които могат да провокират имунния отговор на организма, влизат в тялото заедно с необходимите елементи.

Следователно, цяла кръв се влива само в случай на тежка кръвозагуба, ако няма кръвни заместители, червени кръвни клетки или прясно замразена плазма. Използва се и за обменно кръвопреливане при лечение на хемолитична болест на новородени, която възниква поради несъответствие между резуса на майката и бебето. В други случаи, в зависимост от характеристиките на заболяването, кръвни съставки се вливат на реципиента.

Преди да влезе в кръвния поток на пациента, донорският биоматериал се подлага на внимателен подбор и физиологията му се изучава внимателно. На първо място, потенциалният донор трябва да премине медицински преглед и да предостави кръвни проби за анализ. Това е необходимо, за да може лекарят да проучи физиологията на кръвта си и да се увери, че няма вируси и бактерии, които могат да повлияят негативно на здравето на реципиента.

След това се попълват документите, които са посочени в Указ № 1055 и други закони. След това на донора се издава талон за преглед, а при добри резултати - направление за кръводаряване. След това донорът трябва внимателно да се подготви за процедурата. За целта му се дава специална бележка, в която се посочва какво може и какво не може да се направи по време на подготовката за процедурата (например не трябва да се приемат лекарства или алкохол в продължение на няколко седмици), а също така се посочва какви храни могат да се консумират.

Ако донор дарява цяла кръв, съгласно Заповед № 363, тя се разделя на компоненти възможно най-бързо. Ако донорът е дарил компонентите, те веднага се консервират и изпращат за съхранение.

Реакция на тялото

Според правилата е по-добре реципиентът да влива биоматериал от един донор. Ако това не е достатъчно, е разрешено да се използва материал от няколко донора, но за да се използва минимален брой от тях. Това ще намали риска от имунна реакция на организма, която може да развие към веществата, присъстващи в биоматериала.

Идеалният вариант е автодонорството, когато човек дарява собствената си кръв преди планирана операция: в този случай почти никога не се получава отговор. В същото време хора на възраст от 5 до 70 години могат да дарят кръв за себе си. Докато според закона за донорството руски гражданин на възраст от 18 до 60 години може да стане донор, за да даде биоматериал на друг пациент.

По време на трансфузията лекарите внимателно наблюдават състоянието на пациента. Процедурата се спира незабавно в следните ситуации:

с нарастващо кървене на оперираната област;
понижаване на кръвното налягане;
повишен сърдечен ритъм;
промяна в цвета на урината по време на катетеризация на пикочния мехур;
тестът показа ранна хемолиза (разграждане на червени кръвни клетки).

Всички тези признаци сигнализират за развитието на усложнения. Поради това трансфузията се спира, след което лекарите спешно установяват причините за влошаване на състоянието. Ако кръвопреливането наистина е виновно, тогава донорската кръв не е подходяща и решението за по-нататъшно лечение се взема в зависимост от резултатите от теста.

Защо познавате групата?

За да се предотврати негативна реакция на организма към вливания материал, физиологията на донорската кръв се подлага на много щателна проверка. Получената информация се прехвърля в документите, посочени в Заповед № 1055 и други закони.

Трансфузията се извършва, като се вземе предвид кръвната група, принадлежаща към една или друга група. Следователно, дори преди да вземете материал от донор, се определя Rh факторът и неговата кръвна група. Това се прави чрез определяне на наличието на антигени, които присъстват или липсват върху мембраните на червените кръвни клетки.

Въпреки че не влияят на човешкото здраве, попаднали в тялото на човек, който ги няма, те са способни да предизвикат мощен имунен отговор под формата на антитела, които могат да причинят смърт. Трябва да се има предвид, че докато антигените не попаднат в кръвта на такъв пациент, човекът няма антитела срещу тях.

В момента са известни повече от петдесет вида антигени и постоянно се откриват нови видове. По време на вземането на кръв задължително се определя групата, принадлежаща към системата AB0 (по-известна като първа, втора, трета и четвърта), както и Rh факторът. Тук говорим за антиген D: ако е върху мембраните на червените кръвни клетки, Rh факторът е положителен, ако не е Rh отрицателен.

За да се избегнат усложнения, заповед No 363 изисква изследване за наличие на антиген на Kell. В някои ситуации е необходимо още по-задълбочено изследване за други антигени, известни на науката.

В идеалния случай на реципиента трябва да се прелива само кръвната група, към която е идентифициран по време на анализа. Ако липсва, се предполага, че хората, които имат антиген в кръвта си (A, B, положителен Rh, Kell), могат да бъдат трансфузирани с биоматериал, където той присъства или липсва. Ако реципиентът няма антиген, течната тъкан, в която той присъства, е забранена за преливане на пациента, дори в критични ситуации.

Освен това, преди вливането на биоматериал в реципиента, заповеди 363, 183n предвиждат задължително изследване за тяхната индивидуална съвместимост с физиологията на кръвта на пациента. Как точно трябва да стане това е описано много подробно в горепосочените постановления. Въпреки това, дори в спешни случаи, започването на кръвопреливане без проверка е забранено.

Подготовка за процедурата

Проверката е толкова сериозна, че при постъпване на пациент в болница, ако се налага кръвопреливане, се вземат предвид само данните, получени на място. Следователно всякаква информация за принадлежност към определена кръвна група, която е била въведена в медицинската история преди, не се взема предвид.

Принадлежността на кръвната група към определен тип се определя от имуносеролог, след което той попълва формуляр и го поставя в медицинската история. След това лекарят пренаписва тази информация на лицевата страна на заглавната страница на медицинската история и я запечатва с печат. В същото време данните за принадлежност към Rhesus, кръвна група, които са написани в други документи, е забранено да се въвеждат на заглавната страница, за да се избегнат грешки.

В някои ситуации, за да се избегнат усложнения, лекарите трябва индивидуално да избират кръвни съставки, като вземат предвид физиологията на човешката кръв. Това е задължително, ако се налага трансфузия на следните категории пациенти:

Пациенти, които вече са имали усложнения след процедурата.
Ако е имало бременност, при която Rh факторът на майката и детето се е оказал несъвместим (на майката е бил отрицателен), поради което бебето е родено с хемолитична болест. Това е името на заболяването, когато имунитетът на майката произвежда антитела срещу червените кръвни клетки на бебето, което води до тяхното унищожаване и, ако не се вземат мерки навреме, до различни усложнения.
Пациенти, които вече имат антитела срещу чужди антигени (това се случва, ако реципиентите вече са били вливани с неподходящ биоматериал).
Ако има нужда от многократно кръвопреливане при пациенти, страдащи от миелодепресия (потискане на хематопоезата на костния мозък) или апластичен синдром (заболяване на хемопоетичната система), се извършва задълбочено изследване на физиологията на кръвта на пациента, за да се избере най-добрият донорен материал .

Трансфузията трябва да се извършва само от лекар със специално обучение. Ако по време на операция е необходимо кръвопреливане, това може да се направи от хирург, анестезиолог, който не участва в операцията, и специалист от отделението по кръвопреливане. В края на процедурата, съгласно Указ 183n, трябва да се попълни протокол за кръвопреливане и нейните компоненти.

Правила 363 и 183 описват точно какви действия трябва да предприеме лекарят, преди да започне процедура и какви грешки в действията могат да дадат неправилни резултати. Той е длъжен да провери не само Rh съвместимостта, но и херметичността на контейнера с биоматериала, правилността на сертифицирането и съответствието му с Указ № 1055 и други закони.

Преди процедурата лекарят трябва да оцени визуално качеството на биоматериала. Това означава, че когато се влива цяла кръв, плазмата трябва да е прозрачна и границата между нея и червените кръвни клетки трябва да е ясно видима. Ако трябва да прелеете замразена плазма, тя също трябва да бъде прозрачна при стайна температура.

Плазмата се счита за развалена, ако е сиво-кафява, матова на цвят, в която се виждат люспи и филми. Такъв материал не може да се използва и трябва да се изхвърли.

Трансплантация на биоматериал

Получателите и техните роднини не трябва да се тревожат за безопасността на кръвта, ако тя трябва да бъде транспортирана от друга болница или дори град. Укази № 1055, 363, 183n също регулират този въпрос и разпоредбите, посочени в тях, предвиждат намаляване на риска от увреждане на биоматериала до минимум.

Според протокола само медицински персонал, който е добре запознат с правилата и може да гарантира безопасността на биоматериала, има право да транспортира кръв и нейните компоненти. Биоматериалът се издава само след попълване на документите, посочени в Указ № 1055. Указ № 1055 също така предвижда попълване на дневник за движението на кръвта по време на експедицията.

Ако транспортирането продължава по-малко от половин час, материалът може да се транспортира във всякакви контейнери, които могат да осигурят добра изотермичност. При необходимост от по-продължително транспортиране биоматериалът трябва да се транспортира в специална хладилна чанта. Ако кръвта ще бъде на пътя няколко часа или температурата на околната среда надвишава двадесет градуса по Целзий, е необходимо допълнително да използвате сух лед или студени акумулатори.

Също така е много важно да се гарантира, че кръвта не е подложена на различни разклащания, удари или нагряване и че не трябва да се обръща. В този случай е необходимо да се гарантира, че кръвните съставки не са замръзнали по време на пътуването.

Управление на записи

Всички действия на медицинския персонал, свързани със събирането, приготвянето, съхранението и трансфузията, подлежат на строг контрол. Ето защо в Указ № 1055 са описани подробно всички документи, които трябва да се използват в станциите за кръвопреливане.

Докладите са разделени на следните точки:

документи, които се използват за набиране и медицински преглед на донори. Това включва и удостоверение за работодателя за предоставяне на почивен ден, регистрационна карта на донор и други документи;
документация, свързана с набавянето на кръв и нейните компоненти. С помощта на тези документи се водят записи на взетия биоматериал: къде, кога, колко, форма на съхранение, количество на отказания биоматериал и други данни;
документи, необходими за транспортиране на кръв;
документи, използвани в Rh лаборатории;
хартии, които се използват в лабораторията за стандартни серуми;
документи, които се използват в отделението, където се произвежда суха плазма и се лиофилизират кръвни продукти;
документи за отдел технически контрол.

Указ № 1055 определя не само документите, които контролират всички действия, свързани с трансфузията, но и коя страница от дневника трябва да бъде съставена и формата на регистрация. Посочен е и срокът на съхранение на всеки сертификат. Такива подробни инструкции в Указ № 1055 са необходими, за да могат в случай на спорни въпроси или съдебни процедури лекарите да могат да използват документи, за да потвърдят, че са прави.

Трябва също така да знаете, че според закона планът за извършване на кръвопреливане трябва да бъде съгласуван от лекаря с пациента, който трябва да потвърди това писмено. Ако пациентът не може да направи това, роднините трябва да подпишат документите. Съгласието се изготвя в съответствие с документите, посочени в приложението към постановление № 363, след което се прилага към картата на пациента.

Композитна поръчка Инструменти и материали

Тоскански орден. Тоскански ордер, един от петте римски архитектурни ордена. Името се свързва с етруската архитектура...
Какво е либрето: история на термина Какво е либрето накратко

ЛИБРЕТО. Ако обичате музиката (което несъмнено обичате, тъй като имате нужда от тази книга), тогава вероятно сте имали...
Събития по време на управлението на Святослав Игоревич

Религия: езичество Раждане: 942 (0942) Смърт: Поход на Днепър Семейство: Рюрикович Баща: Игор...
„Мадона с детето“, Мазачо - описание на картината. Известни картини на Мазачо

Masaccio (всъщност Tommaso di Giovanni di Simone Cassai (Guidi), Tommaso di ser Giovanni di Guidi; 21 декември 1401 г.,...
Еврейски кодекс на поведение "Шулхан Арух" за християнството и отношението към гоите

(Издадена в Тел Авив през 1958 г. Предава се с малки съкращения). евреи! Обичайте се, помагайте си...
Стъпка по стъпка рецепта за приготвяне на крем карамел за торта Технология за приготвяне на крем карамел

Вземете черпак или тенджера и налейте млякото и сметаната в нея. Добавете ванилова захар (захар със семена ванилия). В отделен...

2024-01-20 01:35:12

Рецепти за приготвяне на колбаси в тесто

Здравейте всички! Днес имаме една много вкусна и лесна рецепта - колбаси в тесто на фурна. Чувстваш ли...
2024-01-20 01:35:12

Как да си направим сос от авокадо Приготвяне на сос от авокадо без оцет

Авокадото е един от най-здравословните плодове. Това е истински склад за витамини и хранителни вещества. И той...

2024-01-20 01:35:12

Домашно печено свинско и картофи, рецепта със снимка

Печеното свинско е идеално вкусно и задоволително ястие, което може да нахрани цялото семейство. любовници...
2024-01-20 01:35:12

Торта без печене Наполеон от бисквити "Уши"

Тази торта е много лесна за приготвяне и има вкус на класическия Наполеон. При приготвянето на тортата има...

2024-01-19 01:20:59

Съвместимост: жена Везни и мъж Лъв

Представителите на тези зодии не винаги стават близки хора, но са приятни и интересни един на друг....
2024-01-19 01:20:59

Съвместимост на петел и прасе във връзка

Съвместимостта между мъж Петел и жена Свиня се основава на взаимното разбирателство между партньорите. Те имат различни характери и...

2024-01-19 01:20:59

Колекция от основни формули за училищен курс по химия

няколко основни понятия и формули. Всички вещества имат различна маса, плътност и обем. Парче метал...
2024-01-19 01:20:59

Характеристики на влюбената жена Овен

Ако ще говорим за равенство между половете, то е с някой като жена Овен. Тази еманципирана дама е ярка...

2024-01-18 01:22:01
Философско виждане на проблема

Смисълът на живота е свързан с въпроса „За какво да живеем“, а не с въпроса как да поддържаме живота. Поведение...
2024-01-18 01:22:01
Какви гъби растат в борова гора? Манатарки в мъх

Гъбата е жив организъм, който образува отделно царство със същото име. Дълго време те бяха класифицирани като кралство...
2024-01-18 01:22:01
Бяла гъба - къде растат, описание, снимка

За любителите на „тихия“ лов сезонът на гъбите започва в началото на лятото и продължава до късна есен. И рядко когато...
2024-01-18 01:22:00
Репутационно консултиране (специален семинар), Списък на препоръчителната литература Управленски консултации списък с препратки

Алешникова, В.И. Използване на професионални консултанти. - М.: Инфра-М, 1999. - 240 с. 2. Беич,...
2024-01-17 01:13:45
Най-пълната интерпретация на съня портокал

Портокалов сок. Символичното значение на портокаловия сок в книгите за сънища е удоволствие и изкушение. Достатъчно...
2024-01-17 01:13:45
Значението на руната Nautiz в любовта и отношенията

Най-често преодоляваме всякакви трудности, срещани по пътя на живота. Разбира се, за това ние...
2024-01-22 01:24:11
Композитна поръчка Инструменти и материали

Тоскански орден. Тоскански ордер, един от петте римски архитектурни ордена. Името се свързва с...

2024-01-22 01:24:11

Какво е либрето: история на термина Какво е либрето накратко

ЛИБРЕТО. Ако обичате музиката (което несъмнено обичате, тъй като имате нужда от тази книга), тогава вероятно ще...
2024-01-22 01:24:11

Събития по време на управлението на Святослав Игоревич

Религия: езичество Раждане: 942 (0942) Смърт: Поход на Днепър Семейство: Рюрикович Баща:...

министър на здравеопазването Руска федерация Т.Б. Дмитриева

Изпълнителен директор Федерален задължителен фонд здравна осигуровка В.В. Гришин

Приложение 1 към заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация и Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване

Наредби за системата за ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ в здравните институции на Руската федерация

1. Общи положения

2. Организация и ред за ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ

3. Заключение

Началник организационен отдел медицинска помощ на населението Министерство на здравеопазването на Русия А.А. Карпеев

Наредби за системата за извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ в Руската федерация

1. Общи положения

2. Субекти на системата за извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ и тяхната компетентност

4. Организация и ред за извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ

Началник на отдел медицинска организация подпомагане на населението Министерство на здравеопазването на Русия А.А. Карпеев

Началник на отдел организиране на задължителни здравна осигуровка Федерален фонд за задължително медицинско осигуряване Н.Д. Тегай

Позиция относно медицински експерт на свободна практика<*>

1. Общи положения

3. Права, задължения и отговорности на експерта

Началник на отдел медицинска организация подпомагане на населението Министерство на здравеопазването на Русия А.А. Карпеев

Началник на отдел организиране на задължителни здравна осигуровка Федерален фонд за задължително медицинско осигуряване Н.Д. Тегай

Позиция относно експерта на Застрахователната медицинска организация<*>

1. Общи положения

2. Организация на работата на експерта

За одобряване на инструкции за употреба на кръвни съставки

УКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ

Общи положения

Процедурата за имуносерологични изследвания по време на трансфузия на кръвни съставки

Имуносерологична техника на изследване

Тестове за индивидуална съвместимост на донорска и реципиентна кръв

Причини за грешки при определяне на кръвна група, Rh-принадлежност и провеждане на тестове за индивидуална съвместимост и мерки за предотвратяването им

Биологична проба

Преливане на кръвни газови носители

Трансфузия на коректори на плазмената коагулация на хемостазата

Трансфузия на тромбоцитни концентрати

Трансфузия на левкоцитен концентрат

Видове кръвопреливане

Реакция на тялото

Защо познавате групата?

Подготовка за процедурата

Трансплантация на биоматериал

Управление на записи

Случайни статии

реклама

Нисък хемоглобин

ALT и AST

Лимфоцити

Левкоцити

Нов

Популярен

министър на здравеопазването
Руска федерация
Т.Б. Дмитриева

Изпълнителен директор
Федерален задължителен фонд
здравна осигуровка
В.В. Гришин

Приложение 1
към заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
и Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване

Началник организационен отдел
медицинска помощ на населението
Министерство на здравеопазването на Русия
А.А. Карпеев

Началник на отдел
медицинска организация
подпомагане на населението
Министерство на здравеопазването на Русия
А.А. Карпеев

Началник на отдел
организиране на задължителни
здравна осигуровка
Федерален фонд за задължително медицинско осигуряване
Н.Д. Тегай

Позиция
относно медицински експерт на свободна практика<*>

Началник на отдел
медицинска организация
подпомагане на населението
Министерство на здравеопазването на Русия
А.А. Карпеев

Началник на отдел
организиране на задължителни
здравна осигуровка
Федерален фонд за задължително медицинско осигуряване
Н.Д. Тегай

Позиция
относно експерта на Застрахователната медицинска организация<*>