Трансфузионен шок. Трансфузионен шок - грешки и усложнения при кръвопреливане. Видове лечебни процедури

Трансфузионният шок е резултат от грешки, допуснати от медицинския персонал по време на преливането на кръв или нейни компоненти. Трансфузия от латинското transfusio - преливане. Хемо е кръв. Това означава, че кръвопреливането си е кръвопреливане.

Процедурата по трансфузия (кръвопреливане) се извършва само в болница от обучени лекари (в големите центрове има отделен лекар - трансфузиолог). Подготовката и провеждането на трансфузионната процедура изисква отделно обяснение.

В този материал ще се съсредоточим само върху последствията от допуснатите грешки. Смята се, че усложненията при кръвопреливане под формата на хемотрансфузионен шок в 60 процента от случаите възникват именно поради грешка.

Кръвопреливателният шок е следствие от имунни и неимунни причини.

Имунните причини включват:

• Несъвместимост на кръвната плазма;
• Несъвместимост на група и Rh фактор.

Неимунните причини са както следва:

• В кръвта влизат вещества, които повишават телесната температура;
• Преливане на заразена кръв;
• Смущения в кръвообращението;
• Неспазване на правилата за трансфузия.

За справка.Основната и най-честа причина за това усложнение е неспазването на техниките за кръвопреливане. Най-честите медицински грешки са неправилно определяне на кръвната група и нарушения по време на тестове за съвместимост.

Как се развива трансфузионният шок?

Трансфузионният шок е едно от най-застрашаващите живота състояния на жертвата, което се проявява по време или след кръвопреливане.

След като несъвместима донорска кръв навлезе в тялото на реципиента, започва необратим процес на хемолиза, който се проявява под формата на разрушаване на червени кръвни клетки - еритроцити.

В крайна сметка това води до появата на свободен хемоглобин, което води до нарушено кръвообращение, наблюдава се тромбохеморагичен синдром и нивата на кръвното налягане значително намаляват. Развиват се множество дисфункции на вътрешните органи и кислороден глад.

За справка.В състояние на шок се увеличава броят на компонентите на хемолизата, което причинява изразен спазъм на съдовите стени, а също така води до повишаване на пропускливостта на съдовите стени. След това спазъмът преминава в паретична експанзия. Тази разлика в състоянието на кръвоносната система е основната причина за развитието на хипоксия.

В бъбреците се увеличава концентрацията на продуктите на разпадане на свободния хемоглобин и формираните елементи, което заедно със свиването на стените на кръвоносните съдове води до онтогенеза на бъбречна недостатъчност.

Нивото на кръвното налягане се използва като индикатор за степента на шока, което започва да спада с развитието на шока. Смята се, че по време на развитието на шока има три степени:

• първи.Лека степен, при която налягането пада до ниво от 81 - 90 mm. Hg Изкуство.
• второ.Средната степен, при която индикаторите достигат 71 - 80 мм.
• трети.Тежка степен, при която налягането пада под 70 mm.

Проявата на усложнения при кръвопреливане също може да бъде разделена на следните етапи:

• Появата на шоково състояние след трансфузия;
• Появата на остра бъбречна недостатъчност;
• Стабилизиране на състоянието на пациента.

Симптоми

• Краткотрайна емоционална възбуда;
• Затруднено дишане, задух;
• Проява на цианоза на кожата и лигавиците;
• Треска поради втрисане;
• Мускулна, лумбална и гръдна болка.

Прочетете също по темата

Как да спрем артериалното кървене

Спазмите в долната част на гърба сигнализират преди всичко за началото на трансформациите в бъбреците. Продължителните промени в кръвообращението се проявяват под формата на забележими аритмии, бледа кожа, изпотяване и постоянно понижаване на нивата на кръвното налягане.

Ако при първите симптоми на трансфузионен шок пациентът не е получил медицинска помощ, тогава се появяват следните симптоми:

• Поради неконтролирания растеж на свободния хемоглобин възникват признаци на хемолитична жълтеница, характеризираща се с пожълтяване на кожата и белите мембрани на очите;
• Всъщност, хемоглобинемия;
• Появата на остра бъбречна недостатъчност.

Не толкова често експертите забелязват проявата на такива признаци на трансфузионен шок като хипертермия, синдром на повръщане, изтръпване, неконтролирано свиване на мускулите в крайниците и неволни движения на червата.

Ако се извърши кръвопреливане на реципиент, който е под анестезия, тогава шокът от кръвопреливане се диагностицира въз основа на следните критерии:

• Намалено кръвно налягане;
• Неконтролирано кървене в оперираната рана;
• В уринарния дренажен катетър се виждат тъмнокафяви люспи.

важно!Пациент, който е под въздействието на анестезия, не може да съобщи как се чувства, така че отговорността за навременната диагностика на шока е изцяло на медицинския персонал.

Първа помощ при шок

За да избегнете развитието на кислороден глад, трябва да осигурите доставка на овлажнен кислород с помощта на маска. Лекарят трябва да започне да следи обема на произведената урина и също така спешно да повика лабораторни техници, за да вземат кръв и урина за бърз пълен анализ, в резултат на което стойностите на съдържанието ще станат известни червени кръвни телца , свободен хемоглобин, фибриноген.

За справка.Ако при диагностициране на посттрансфузионен шок лабораторията няма реагенти за установяване на съвместимост, тогава можете да използвате доказания метод на Baxter, който се използва в полеви болници. Необходимо е да се инжектират 75 ml донорски материал в жертвата и след 10 минути да се вземе кръв от всяка друга вена.

Епруветката трябва да се постави в центрофуга, която с помощта на центробежна сила ще раздели материала на плазма и оформени елементи. При несъвместимост плазмата придобива розов оттенък, докато в нормално състояние е безцветна течност.

Също така е препоръчително незабавно да се измери централното венозно налягане, киселинно-алкалния баланс и нивата на електролита, както и да се проведе електрокардиография.

Навременното прилагане на противошокови мерки в повечето случаи води до подобряване на състоянието на пациента.

Лечение

След проведени аварийни противоударни действия е необходимо спешно възстановяване на осн кръвни показатели.

Трансфузионният шок може да се развие директно по време на кръвопреливане или в рамките на един час след края на процедурата. Важно е да се диагностицира опасно състояние навреме и да се осигури медицинска помощ възможно най-скоро.

Механизъм на развитие на хемотрансфузионен шок

Трансфузионният шок е състояние на тялото, което възниква в отговор на допуснати грешки.

Когато в тялото се добави несъвместима кръв, аглутинините на реципиента разрушават червените кръвни клетки на донора, което води до появата на свободен хемоглобин. В резултат на това се нарушава притока на кръв и се наблюдава DIC синдром (дисеминирана интраваскуларна коагулация), което причинява кислороден глад и смущения във функционирането на всички органи. Развива се шок, който изисква незабавна медицинска помощ.

Правила за кръвопреливане - видео

причини

Всички възможни причини за състоянието могат да бъдат разделени на 2 групи:

1. Имунна:
   • антигенен AB0 и Rh фактор Rh;
   • несъвместимост на кръвната плазма.
2. Неимунни:
   • проникване на пирогенни (повишаващи телесната температура) вещества в кръвта;
   • трансфузия на нискокачествена или заразена кръв;
   • нарушение на киселинно-базовия баланс на кръвта;
   • нарушения в хемодинамиката (кръвообращението);
   • неспазване на техниката на трансфузия.

Симптоми и признаци

Трансфузионният шок може да бъде придружен от:

• чувство на болка в гръдната кост, корема и долната част на гърба;
• болка в мускулите;
• усещане за студ и треска;
• повишена температура;
• затруднено дишане и задух;
• зачервяване, посиняване или бледност на кожата;
• чест и слаб пулс;
• ниско кръвно налягане;
• нарушения на сърдечния ритъм;
• гадене и повръщане;
• неволно уриниране и дефекация;
• олигоанурия - рязко намаляване на производството на урина.

Симптомите варират в зависимост от етапа:

1. В началото на патологичното състояние пациентът става възбуден. Изпитва болки в гърдите и кръста.
2. С течение на времето:
   • кожата става бледа;
   • кръвното налягане спада значително;
   • появява се тахикардия;
   • тялото се покрива със студена пот.
3. На последния етап се открива хемоглобинемия (повишено съдържание на свободен хемоглобин в кръвта), хемолитична жълтеница, бъбречна и чернодробна недостатъчност.

Всичко най-важно за повишения хемоглобин при деца и възрастни:

Ако по време на операцията се развие шок, тогава:

• кръвното налягане спада значително;
• кървенето от раната се увеличава;
• урината придобива цвета на „месна помия“.

Интензивността на проявата на симптомите се влияе от обема на прелятата кръв, основното заболяване, възрастта, общото състояние на пациента преди кръвопреливането, както и използваната анестезия. Степента на шока се определя от налягането.

Определяне на степента на шока - табл

Диагностика

Трябва да се извършат инструментални и лабораторни изследвания:

1. Флеботонометрия - с помощта на флеботонометър се измерва налягането на венозната кръв в дясното предсърдие.
2. Колориметрия - определяне на съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата чрез интензитета на цвета на разтвора.
3. Методът на преброяване на Горяев - кръвта се поставя в камера с определен обем и с помощта на микроскоп се преброяват червените кръвни клетки и тромбоцитите, след което се преизчисляват на 1 микролитър.
4. Гравиметричен метод на Rutberg - фибринът, образуван след плазмена коагулация, се изсушава и претегля, за да се определи концентрацията на фибриноген в кръвта.
5. Центрофугиране на кръвта - след строго определен брой обороти на центрофугата, по специална скала се изчислява хематокрита - съотношението на кръвните клетки към плазмата.
6. Определяне на диурезата - изчисляване на количеството урина, което се произвежда за определен период от време.

Ако е необходимо, измерете киселинно-алкалното състояние на кръвта и съдържанието на газове в нея и направете електрокардиограма.

Лечение

Антишоковата терапия е насочена към премахване на симптомите, възстановяване и поддържане на нормалното функциониране на тялото, премахване на последствията и предотвратяване на по-нататъшното развитие на патологичния процес.

Лечението се състои от няколко етапа:

• предоставяне на спешна помощ;
• инфузионна терапия;
• пречистване на кръвта;
• стабилизиране на състоянието.

Спешна помощ: алгоритъм на действия

Когато се появят първите признаци на шок, трябва:

• спрете кръвопреливането, за да предотвратите по-нататъшни усложнения;
• подменете инфузионната система за антишокова терапия;
• измерване на кръвното налягане и преброяване на пулса;
• осигурете приток на чист въздух, за да предотвратите хипоксия;
• направете двустранна новокаинова блокада за облекчаване на спазмите на бъбречните съдове;
• вдишвайте овлажнен кислород;
• инсталирайте катетър на пикочния мехур за наблюдение на бъбречната функция и събиране на урина за анализ;
• ако е необходимо, провеждайте принудителна диуреза - ускорете образуването на урина с помощта на диуретици.

След завършване на противошоковата терапия, кръвното налягане и пулсът се измерват отново, за да се определи ефективността на лечението.

Инфузионна терапия

За възстановяване на кръвообращението се извършва инфузия на кръвозаместващи разтвори (реополиглюцин, полиглюкин, албумин, желатинови препарати) и разтвори на глюкоза, бикарбонат или натриев лактат.

За стабилизиране на диурезата и отстраняване на продуктите от разпадането се прилагат капково диуретици (Hemodez, Mannitol).

Лекарствена терапия

Традиционните лекарства, които помагат за отстраняване на тялото от състояние на шок, са Eufillin, Prednisolone и Lasix.

Предписани също:

• наркотични аналгетици (Promedol);
• антихистамини (димедрол, супрастин, тавегил, дипразин);
• кортикостероидни хормонални лекарства (хидрокортизон);
• дезагреганти (Complamin, Curantyl, Trental, Aspirin, Aspizol, никотинова киселина);
• хепарин;
• сърдечно-съдови лекарства (Коргликон, Строфантин).

Класическа триада за лечение на трансфузионен шок - галерия

Пречистване на кръвта

Плазмаферезата се използва за отстраняване на токсични вещества и освобождаване на хемоглобин от тялото. В този случай кръвта се отделя на части, пречиства се и се връща обратно в кръвния поток.

Стабилизиране на тялото

След отстраняване на възникналите нарушения е необходимо да се стабилизира работата на тялото:

• ако се диагностицира хиповентилация на белите дробове, тогава се извършва изкуствена вентилация;
• ако се открие остра бъбречна недостатъчност, водно-електролитният баланс се коригира и се свързва „изкуствен бъбрек“;
• при анемия се прилагат измити червени кръвни клетки, избрани индивидуално;
• ако се наблюдава прогресия на уремия, тогава пречистването на кръвта се извършва чрез хемодиализа или хемосорбция.

Какво е биологична проба по време на трансфузия и защо е необходима тази проверка:

Предотвратяване

За да се предотврати развитието на трансфузионен шок, е необходимо:

• стриктно спазвайте правилата за кръвопреливане;
• спазват асептиката и антисептиката при приготвяне и съхранение на кръвни продукти;
• внимателно прегледайте донорите и ги изключете от даряване на кръв, ако се открие инфекция.

Ако се развие трансфузионен шок, трябва незабавно да се предприемат спешни мерки. Здравето и животът на пациента зависят от навременното прилагане на противошокова терапия и рехабилитационни мерки.

Шокът от кръвопреливане е колективно понятие, което обединява редица подобни клинични състояния, които възникват в отговор на изключително силно въздействие върху тялото на различни фактори, с хипотония, критично намаляване на кръвния поток в тъканите, развитие на тъканна хипоксия и хипотермия.

При кръвопреливане трябва да се има предвид възможното развитие на това тежко състояние.

Етиология

Това усложнение при трансфузия възниква поради нарушаване на правилата за манипулиране на кръвта или нейните компоненти, грешки при определяне на кръвната група и съвместимостта на кръвните компоненти на реципиента и донора.

Основните фактори, водещи до развитие на шоково състояние са: антигенната система АВО и системата на Rh фактора. Има и огромен брой други антигенни системи, но те рядко дават такова усложнение.

Патогенеза

Шокът е алергична реакция от тип II - цитотоксична. Развива се непосредствено по време на трансфузията или след известно време след процедурата.

Развитието на хемолиза вътре в съдовете по време на инфузия на кръв е възможно, ако червените кръвни клетки започнат да се разрушават поради несъвместимост с антигенния профил на плазмата на реципиента.

Основата за развитието на шоково състояние е разпадането на червените кръвни клетки. Този процес води до освобождаване на специфични вещества, които провокират спазъм на кръвоносните съдове и след това тяхното патологично разширяване. Пропускливостта на съдовата стена се увеличава, което води до освобождаване на плазма в тъканта и сгъстяване на кръвта.

Освобождаването на голям брой вещества в кръвта, които насърчават образуването на кръвни съсиреци, води до развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Патогенезата му се характеризира с първоначално повишаване на кръвосъсирването с образуването на множество малки кръвни съсиреци.

След консумация, когато кръвта вече не може да се съсирва, настъпва масивно кървене. Има нарушение на кръвния поток в малките съдове, което води до недостатъчно снабдяване на вътрешните органи с кислород и следователно до тяхното увреждане.

Всички органи страдат, включително бъбреците. Продуктите от разпадането на хемоглобина се натрупват в техните гломерули, което води до спад в кръвоснабдяването и развитие на бъбречна недостатъчност.

Шокова клиника

Има 3 етапа, които се появяват в случай на несъвместимост:

1. Всъщност шок.
2. Патология на бъбреците, която се изразява в остра недостатъчност.
3. Период на възстановяване.

Състоянието на шок може да продължи от няколко минути до няколко часа. Възможно е да се проследи ясна връзка между появата на симптоми на трансфузионен шок и трансфузията

Състоянието на пациента първоначално се характеризира с чувство на безпокойство, безпричинна възбуда, болка в гърдите, корема и кръста, втрисане, затруднено дишане и синкав цвят на кожата.

Болката в кръста е един от най-характерните признаци за развитие на това усложнение. Впоследствие започват да се появяват съдови нарушения.

Характерни симптоми:

1. тахикардия.
2. Рязко понижаване на кръвното налягане.
3. Появата на признаци на остра сърдечна недостатъчност.

Честа проява са промени в кожата на лицето на пациента (зачервяване, последвано от бледност), зацапване по кожата, диспептични разстройства, повишена телесна температура и невъзможност за контролиране на уринирането.

Симптоми на кръвопреливане шок - който се развива вътре в съдовете, и. Неговите прояви:

• Свободен хемоглобин в кръвта.
• Хемоглобин в урината.
• Хипербилирубинемия.
• Жълтеница.
• Хепатомегалия.
• Цветът на урината се променя: появява се кафеникав оттенък (при анализ на урината - протеинурия и променени червени кръвни клетки).

В резултат на хемолиза и развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация настъпва нарушение на системата за коагулация на кръвта, което се изразява в повишено кървене и появата на хеморагична диатеза.

Когато се влива кръв по време на операции, извършени с обща анестезия, симптомите могат да бъдат изтрити. Хирурзите може да забележат необичайно кървене от раната и урина с цвета на месна помия.

Анестезиолозите се фокусират върху рязък спад на налягането. Продължителността и тежестта на патологичните процеси зависят от броя на инжектираните несъвместими червени кръвни клетки, характеристиките на патологичния процес при пациента и здравословното му състояние преди трансфузията.

Степени

Има 3 степени на шок, чието определение се основава на систолното налягане:

• I чл. — SBP над 90 mm Hg. Изкуство.
• II чл. — SBP варира от 71 до 90 mm Hg. Изкуство.
• III чл. — SBP под 70 mmHg. Изкуство.

Възможният резултат от шока е правопропорционален на хода и продължителността на пониженото налягане. Най-често противошоковите мерки помагат да се обърнат промените в кръвоносните съдове и да се предотвратят усложненията на това състояние.

Свързани симптоми

След известно време може да има повишаване на температурата, жълто оцветяване на очните ябълки и постоянно главоболие. Това показва развитието на остра бъбречна недостатъчност (ARF). Проявява се под формата на три последователни фази: олиго- или анурия, полиурия и фаза на възстановяване.

На фона на непроменени хемодинамични условия се наблюдава рязко намаляване на количеството отделена урина, наблюдават се начални признаци на хидратация на тялото, повишава се нивото на креатинин, урея и калий в плазмата (фаза на олигурия).

След известно време диурезата се възстановява. Въпреки това високите нива на микроелементи в кръвта могат да се запазят (фаза на полиурия). В бъдеще, при благоприятен изход, филтрационният капацитет на бъбреците се възстановява.

Това патологично състояние завършва с възстановяването на всички патологични процеси в организма (периодът на възстановяване).

Трансфузионният шок е състояние, което изисква спешна помощ. Алгоритъмът на действията в тази ситуация може да бъде представен, както следва:

• Извеждане на пациента от състояние на шок.
• Мерки за предотвратяване на патологични промени във важни органи и тяхното коригиране.
• Облекчаване на развиващия се DIC синдром.
• Предотвратяване на развитието на остра бъбречна недостатъчност.

Ако се появят неблагоприятни симптоми, първото действие на сестрата или лекаря е да спре трансфузионната процедура и да замени системата със солеви разтвори.

Най-важният фактор е времето: колкото по-бързо се извършват медицинските интервенции, толкова по-добра е прогнозата за пациента.

Инфузионна терапия

Всички режими на лечение на шок започват с инфузии.

На първо място е необходимо да се попълни обемът на циркулиращата кръв (CBV) и да се възстанови хемостатичната функция (използват се декстрани с молекулно тегло 40-70 хиляди единици - реополиглюкин, желатинол).

Показана е също ранна инфузия на 4% разтвор на натриев бикарбонат или лактозол. По този начин се осигурява компенсация на метаболитното подкисляване на кръвта и не се получава синтез на хематин хидрохлорид.

След това се извършва кристалоидна инфузия (с разтвор на 0,9% натриев хлорид или разтвор на Рингер), за да се намали количеството на свободния Hb и да се предотврати разрушаването на фибриногена. Количеството на инфузираните лекарства трябва да се контролира от обема на диурезата и стойностите на налягането.

Лекарствена терапия

Необходимо е да се повиши кръвното налягане на пациента, както и да се осигури нормален бъбречен кръвоток. Триада от стандартни противошокови лекарства: преднизолон (глюкокортикостероид за повишаване на кръвното налягане), фуроземид (диуретик) и аминофилин (инхибитор на фосфодиестераза). Използват се също антихистамини и опиоидни болкоуспокояващи (фентанил).

Еферентни методи

Ефективен метод за противошокова терапия е плазмаферезата - отстраняване на около 2 литра плазма, последвано от инфузия на прясна замразена плазма и колоидни разтвори. Симптоматична корекция на нарушения на вътрешните органи.

Ако е необходимо, се предписват лекарства, които стимулират дейността на важни системи на тялото. Ако се появят симптоми, характерни за намаляване на дихателната функция на белите дробове, пациентът може да бъде прехвърлен на вентилатор. В случай на тежка анемия (концентрация на хемоглобин под 70 g/l) е възможно да се прелеят промити червени кръвни клетки, съвместими по кръвна група с червените кръвни клетки на пациента.

Корекция на хемостатичната система

Използват се антикоагуланти, трансфузии на прясна замразена плазма и антиензимни лекарства (Gordox) за инхибиране на фибринолизата.

Тъй като в бъдеще е възможно развитието на остра бъбречна недостатъчност, лечението на трансфузионния шок е насочено и към коригиране на функционалното състояние на бъбреците. Използват се фуроземид и манитол и се извършва корекция с кристалоидни разтвори.

Ако няма ефект, може да се използва хемодиализа. По време на периода на възстановяване се лекуват специфични симптоми.

Предотвратяване

За да избегнете развитието на шок по време на кръвопреливане, трябва да спазвате някои правила (това е вид превенция):

• Преди кръвопреливане трябва да съберете подробна история, в която е важно да се съсредоточите върху предишни кръвопреливания или вливания.
• Спазвайте всички правила за провеждане на тестове за съвместимост (ако има грешки или неточности, повторете процедурата).

Показания за кръвопреливане

В допълнение към развитието на състояние на шок са възможни и други усложнения, свързани с вливането на кръвни съставки. Това може да са пирогенни или алергични реакции, тромбоза или остра аневризма. Ето защо е важно да се отнасяте внимателно към него и да го използвате само при определени показания.

Абсолютни показания:

1. Масивна загуба на кръв (повече от 15% от обема на кръвта).
2. Шокови състояния.
3. Тежки травматични операции с обилно кървене.

Относителни показания:

1. анемия
2. Тежка интоксикация.
3. Нарушаване на системата за хемостаза.

Противопоказания

Има и редица забрани. Абсолютни противопоказания:

• Остра сърдечна недостатъчност.
• Инфаркт на миокарда.

Относителни противопоказания:

• Сърдечни дефекти.
• Наличието на кръвни съсиреци или емболи в съдовия кръвен поток.
• Нарушения на церебралната циркулация.
• Туберкулоза.
• Бъбречна или чернодробна недостатъчност.

Важно е да знаете, че ако има абсолютни показания, тогава кръвта или нейните компоненти се преливат във всеки случай. Дори и да има противопоказания.

Заключение

Трансфузионният шок е сериозно и не единственото усложнение, което възниква по време на кръвопреливане, поради което дори при спешни случаи трябва внимателно да се извършат всички необходими тестове и да се спазват правилата за кръвопреливане.

Ако се наблюдават признаци на трансфузионен шок, важно е лечението да започне възможно най-бързо, което ще подобри прогнозата за пациента.

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КРЪВОПРЕЛИВАНЕ

Усложненията при кръвопреливане са най-опасни за живота на пациента. Най-честата причина за трансфузионни усложнения е кръвопреливане, което е ABO и Rh-несъвместимо (приблизително 60%). Основното и най-тежко трансфузионно усложнение е трансфузионният шок.

а) Усложнения от преливане на кръв, несъвместима със системата ABO. Шок от кръвопреливане

Причината за развитието на усложнения в повечето случаи е нарушение на правилата, предвидени в инструкциите за техники за кръвопреливане, методи за определяне на кръвни групи ABO и провеждане на тестове за съвместимост. При трансфузия на кръв или EVs, които са несъвместими с груповите фактори на системата ABO, възниква масивна интраваскуларна хемолиза поради разрушаването на червените кръвни клетки на донора под въздействието на аглутинините на реципиента.

В патогенезата на хемотрансфузионния шок основните увреждащи фактори са свободният хемоглобин, биогенните амини, тромбопластинът и други продукти на хемолизата. Под въздействието на високи концентрации на тези биологично активни вещества възниква изразен спазъм на периферните съдове, бързо отстъпващ на паретичното им разширяване, което води до нарушена микроциркулация и кислороден глад на тъканите. Увеличаването на пропускливостта на съдовата стена и вискозитета на кръвта влошава реологичните свойства на кръвта, което допълнително нарушава микроциркулацията. Последица от продължителна хипоксия и натрупване на киселинни метаболити са функционални и морфологични промени в различни органи и системи, т.е. развива се пълна клинична картина на шок.

Отличителна черта на хемотрансфузионния шок е появата на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация със значителни промени в хемостазата и микроциркулационната система и груби нарушения в централната хемодинамика. Именно DIC играе водеща роля в патогенезата на увреждане на белите дробове, черния дроб, жлезите с вътрешна секреция и други вътрешни органи. Отправната точка в неговото развитие е масивното навлизане на тромбопластин в кръвния поток от разрушените червени кръвни клетки.
Характерни промени настъпват в бъбреците: хематин хидрохлорид (метаболит на свободния хемоглобин) и остатъците от разрушени червени кръвни клетки се натрупват в бъбречните тубули, което заедно със спазъм на бъбречните съдове води до намаляване на бъбречния кръвен поток и гломерулния филтриране. Описаните промени са причина за развитието на остра бъбречна недостатъчност.

Клинична картина.При усложнения по време на кръвопреливане, което е несъвместимо според системата ABO, се разграничават три периода:
■ кръвопреливане шок,
■ остра бъбречна недостатъчност,
■ възстановяване.

Трансфузионният шок настъпва непосредствено по време или след кръвопреливането и продължава от няколко минути до няколко часа. В някои случаи не се проявява клинично, в други протича с тежки симптоми, водещи до смърт на пациента.

Клиничните прояви първоначално се характеризират с общо безпокойство, краткотрайна възбуда, втрисане, болка в гърдите, корема, долната част на гърба, затруднено дишане, задух, цианоза. Болката в лумбалната област се счита за патогномоничен признак за този тип усложнения. Впоследствие нарушенията на кръвообращението, характерни за състояние на шок, постепенно нарастват (тахикардия, понижено кръвно налягане, понякога сърдечна аритмия със симптоми на остра сърдечно-съдова недостатъчност). Доста често се наблюдават промени в цвета на лицето (зачервяване, последвано от бледност), гадене, повръщане, повишаване на телесната температура, мраморност на кожата, конвулсии, неволно уриниране и дефекация.

Наред със симптомите на шок, един от ранните и постоянни признаци на трансфузионен шок е острата вътресъдова хемолиза. Основните показатели за повишено разграждане на червените кръвни клетки са хемоглобинемия, хемоглобинурия, хипербилирубинемия, жълтеница и уголемяване на черния дроб. Характерна е появата на кафява урина (в общия анализ - излужени червени кръвни клетки, повишено съдържание на протеин).

Развива се нарушение на хемокоагулацията, което клинично се проявява с повишено кървене. Хеморагичната диатеза възниква в резултат на DIC синдром, чиято тежест зависи от степента и продължителността на хемолитичния процес.

При преливане на несъвместима кръв по време на операция под анестезия, както и по време на хормонална или лъчева терапия, реактивните прояви могат да бъдат изтрити и симптомите на шок най-често липсват или са слабо изразени.

Тежестта на клиничния ход на шока до голяма степен се определя от обема на трансфузираните несъвместими червени кръвни клетки, естеството на основното заболяване и общото състояние на пациента преди кръвопреливане. В зависимост от нивото на кръвното налягане има три степени на трансфузионен шок:
I степен - систолично кръвно налягане над 90 mm Hg. Изкуство.
II степен - систолично кръвно налягане 71-90 mm Hg. Изкуство.
III степен - систолично кръвно налягане под 70 mm Hg. Изкуство.

Тежестта на клиничния ход на шока и неговата продължителност определят изхода на патологичния процес. В повечето случаи терапевтичните мерки могат да премахнат нарушенията на кръвообращението и да изведат пациента от шок. Въпреки това, известно време след трансфузията, телесната температура може да се повиши, постепенно се появява жълтеникавост на склерите и кожата, главоболието се засилва. Впоследствие бъбречната дисфункция излиза на преден план и се развива остра бъбречна недостатъчност.
Острата бъбречна недостатъчност протича в три редуващи се фази: анурия (олигурия), полиурия и възстановяване на бъбречната функция. На фона на стабилни хемодинамични параметри, дневната диуреза рязко намалява, наблюдава се хиперхидратация на тялото и се повишава нивото на креатинин, урея и плазмен калий. Впоследствие диурезата се възстановява и понякога се увеличава до 5-6 литра на ден, докато високата креатининемия и хиперкалиемия могат да персистират (полиурична фаза на бъбречна недостатъчност).

Лечение.Когато се появят първите признаци на трансфузионен шок, кръвопреливането се спира, трансфузионната система се изключва и се свързва система с физиологичен разтвор. При никакви обстоятелства иглата не трябва да се изважда от вената, за да не се загуби готовият венозен достъп.
Основното лечение е насочено към извеждане на пациента от състояние на шок, възстановяване и поддържане на функцията на жизненоважни органи, облекчаване на хеморагичния синдром и предотвратяване на развитието на остра бъбречна недостатъчност.

Принципи на лечение на кръвопреливане шок. Инфузионна терапия. За поддържане на кръвния обем и стабилизиране на хемодинамиката и микроциркулацията се извършват трансфузии на кръвозаместващи разтвори (лекарството по избор е реополиглюкин, възможно е да се използват полиглюцинови и желатинови препарати). Също така е необходимо да започнете да прилагате разтвор на сода (4% разтвор на натриев бикарбонат) или лактазол възможно най-рано, за да получите алкална реакция на урината, която предотвратява образуването на хематин хидрохлорид. След това се преливат полийонни разтвори, за да се отстрани свободният хемоглобин и да се предотврати разграждането на фибриногена. Обемът на инфузионната терапия трябва да съответства на диурезата и да се контролира от стойността на централното венозно налягане.

Лекарства от първа линия. Класически лекарства за лечение на трансфузионен шок са преднизолон (90-120 mg), аминофилин (10,0 ml 2,4% разтвор) и лазикс (100 mg) - така наречената класическа антишокова триада. Освен това се използват антихистамини (дифенхидрамин, тавегил) и наркотични аналгетици (промедол).

Екстракорпорални методи.Високоефективен метод е масивната плазмафереза ​​(ексфузия на около 2 литра плазма с заместване на PSZ и колоидни разтвори) за отстраняване на свободния хемоглобин и продуктите от разграждането на фибриногена.

Корекция на функцията на органи и системи. По показания се прилагат сърдечни гликозиди, кардиотоници и др.. При тежка анемия (НВ под 60 g/l) се преливат измити еритроцити от същата кръвна група като на реципиента. С развитието на хиповентилация е възможно преминаване към изкуствена вентилация.
Корекция на хемостатичната система. Използва се хепарин (50-70 IU/kg телесно тегло), преливат се ПСЗ и се прилагат антиензимни лекарства (контрикал).
При възстановяване от шок и появата на остра бъбречна недостатъчност, лечението трябва да е насочено към подобряване на бъбречната функция (аминофилин, Lasix и осмодиуретици), коригиране на водния и електролитния баланс. В случаите, когато терапията не предотвратява развитието на уремия, прогресията на креатининемията и хиперкалиемията, е необходима хемодиализа. В тази връзка е препоръчително пациентите с остра бъбречна недостатъчност да се лекуват в специализирано отделение, оборудвано с апарат "изкуствен бъбрек".

По време на периода на възстановяване се провежда симптоматична терапия.
Профилактиката се състои в стриктно спазване на правилата за извършване на кръвопреливане (внимателно изпълнение на всички последователни процедури, особено реакции към съвместимостта на прелятата кръв).

б) Усложнения по време на кръвопреливане, което е несъвместимо с Rh фактора и други еритроцитни антигенни системи

Усложнения, причинени от несъвместимост на прелятата кръв по отношение на Rh фактора, възникват при пациенти, които са чувствителни към Rh фактора. Това може да се случи, когато Rh-положителна кръв се прилага на Rh-отрицателни реципиенти, които са били сенсибилизирани от предишно кръвопреливане на Rh-положителна кръв (или, при жени, от бременност с Rh-положителен плод).

Причината за усложненията в повечето случаи е недостатъчно пълно проучване на акушерската и трансфузионната история, както и неспазване или нарушаване на други правила, предотвратяващи несъвместимостта на Rh фактора (предимно тестове за индивидуална съвместимост на Rh фактора).
В допълнение към Rh фактора Rh0 (D), усложненията по време на кръвопреливане могат да бъдат причинени от други антигени на системата Rh: rh "(C), rh" (E), hr "(c), hr" (e), както и антигени на системите на Lewis, Duffy, Kell, Kidd, Cellano. Степента на тяхната имуногенност и значимост за практиката на кръвопреливането е много по-ниска.

Развиващият се имунологичен конфликт води до масивна интраваскуларна хемолиза на трансфузирани донорни червени кръвни клетки от имунни антитела (анти-D, анти-С, анти-Е), образувани по време на предишната сенсибилизация на реципиента. След това се задейства механизмът за развитие на кръвопреливане шок, подобно на ABO несъвместимостта.

Трябва да се отбележи, че подобни промени в тялото (с изключение на имунния конфликт) се наблюдават при преливане на голямо количество хемолизирана кръв.
Клинична картина. Клиничните прояви се различават от усложненията на ABO несъвместимостта по това, че имат по-късно начало, по-слабо протичане, бавна и забавена хемолиза, която зависи от вида на имунните антитела и техния титър; При преливане на кръв, несъвместима с Rh фактор, симптомите се появяват 30-40 минути, понякога 1-2 часа и дори 12 часа след кръвопреливането. В този случай самата шокова фаза е по-слабо изразена и нейната картина често е замъглена. Впоследствие започва и фаза на остра бъбречна недостатъчност, но протичането й обикновено е по-благоприятно.
Лечението се провежда съгласно същите принципи като при ABO несъвместимост.
Профилактиката се състои в внимателно събиране на трансфузиологична история и спазване на правилата за кръвопреливане.

Посттрансфузионен шок по време на кръвопреливане на кръв от различна група възниква, когато има несъвместимост със системата ABO и Rh фактора, рядко е с други системи. В съвременната литература често се нарича кръвопреливане шоки свързани с остра хемолиза.

Времето между подозрението за хемолитично посттрансфузионно усложнение, неговата диагноза и началото на терапевтичните мерки трябва да бъде възможно най-кратко, тъй като тежестта на последващите прояви на хемолиза зависи от това.

Острата посттрансфузионна хемолиза се основава на взаимодействието на реципиентните антитела с донорните антигени, което води до активиране на системата на комплемента, коагулационната система и хуморалния имунитет.

Клиничните прояви на кръвопреливане шок (хемолиза) се причиняват от:

1. развитие на остър DIC;

2. циркулаторен шок;

3. остра бъбречна недостатъчност.

Най-тежката остра хемолиза възниква при несъвместимост на ABO и Rh системите. Несъвместимостта за други групи антигени също може да причини хемолиза в реципиента, особено ако възникне стимулация на алоантитела поради повтарящи се бременности или предишни трансфузии. Следователно изборът на донори с помощта на теста на Coombs е важен.

Според Seyfried H. (1987) дори 10-50 ml кръвопреливане може да доведе до изразена хемолитична реакция. Първоначалните клинични признаци на остра хемолиза могат да се появят веднага по време на трансфузията или малко след нея. Те включват болка в гърдите, корема или долната част на гърба, усещане за топлина и краткотрайна възбуда. Впоследствие се появяват признаци на нарушение на кръвообращението (тахикардия, артериална хипотония). В кръвта се откриват многопосочни промени в хемостатичната система (повишени нива на паракоагулационни продукти, тромбоцитопения, намален антикоагулантен потенциал и фибринолиза), признаци на интраваскуларна хемолиза - хемоглобинемия, билирубинемия, в урината - хемоглобинурия, по-късно - признаци на увредена бъбречна и чернодробна функция функция - повишени нива на креатинин и урея в кръвта, хиперкалиемия, намалена почасова диуреза до анурия. Ако по време на операция, извършена под обща анестезия, се развие остра хемолиза, нейните клинични признаци могат да бъдат немотивирано кървене от хирургическата рана, придружено от персистираща хипотония и при наличие на катетър в пикочния мехур, появата на тъмна череша или черна урина.

Тежестта на клиничното протичане на остра хемолиза зависи от обема на трансфузираните несъвместими червени кръвни клетки, естеството на основното заболяване и състоянието на реципиента преди трансфузията. Същевременно може да се намали чрез таргетна терапия, осигуряваща нормализиране на кръвното налягане и добър бъбречен кръвоток. За адекватността на бъбречната перфузия може косвено да се съди по количеството на почасовата диуреза, която трябва да достигне най-малко 100 ml/час при възрастни в рамките на 18 до 24 часа след началото на острата хемолиза.

Терапията за трансфузионен шок (остра хемолиза) включва:

1. незабавно прекратяване на трансфузията на среда, съдържаща еритроцити (със задължително запазване на тази среда за трансфузия);

2. едновременно започване на интензивна инфузионна терапия (понякога в две вени) под контрола на централното венозно налягане.

Преливане на солни разтвори и колоиди(оптимално албумин) се провежда, за да се предотврати хиповолемия и хипоперфузия на бъбреците, плазмапрясно замразени – за корекция на двигател с вътрешно горене. При липса на анурия и възстановен обем на циркулиращата кръв се предписва за стимулиране на диурезата и намаляване на отлагането на продукти от хемолизата в дисталните тубули на нефроните. осмодиуретици(20% разтвор на манитол в размер на 0,5 g / kg телесно тегло) или фуроземид в доза от 4-6 mg / kg телесно тегло. Ако отговорът на предписването на диуретици е положителен, тактиката на форсирана диуреза продължава. В същото време е показано да извършва спешна плазмаферезав обем най-малко 1,5 литра, за да се отстранят от кръвообращението свободните продукти от разграждането на хемоглобина и фибриногена със задължително заместване на отстранената плазма чрез трансфузия на прясно замразена плазма. Успоредно с тези терапевтични мерки е необходимо да се предпише хепаринпод контрола на коагулограма. Оптималното решение е интравенозно приложение на хепарин в доза от 1000 единици на час с помощта на дозатор за лекарства (инфузионна помпа).

Имунната природа на острата хемолиза на посттрансфузионен шок изисква интравенозно приложение в първите часове от лечението на това състояние преднизонв доза 3 - 5 mg/kg телесно тегло. Ако има нужда от коригиране на тежка анемия (хемоглобин под 60 g/l), преливане на индивидуално избран еритроцитна суспензияс физиологичен разтвор. Предназначение допаминв малки дози (до 5 mcg/kg телесно тегло на минута) увеличава бъбречния кръвоток и спомага за по-успешно лечение на остър трансфузионен хемолитичен шок.

В случаите, когато комплексната консервативна терапия не предотвратява появата на остра бъбречна недостатъчност и анурията на пациента продължава повече от един ден или се откриват уремия и хиперкалиемия, използването на спешна помощ хемодиализа(хемодиафилтрация).