Кръвна група. Генетична съвместимост. HLA типизиране. Как протича процедурата по даряване на стволови клетки?

HLA - човешки левкоцитни антигени - антигени на тъканна съвместимост. (синоним: MHC - основен комплекс за хистосъвместимост - основен комплекс за хистосъвместимост).

На повърхността на почти всички клетки на тялото има молекули (протеини), наречени антигени на основния комплекс на хистосъвместимост (HLA антигени). Наименованието HLA антигени е дадено поради факта, че тези молекули са най-пълно представени на повърхността на левкоцитите (кръвните клетки). Всеки човек има индивидуален набор от HLA антигени.

HLA молекулите действат като вид „антени“ на повърхността на клетките, позволявайки на тялото да разпознава свои собствени и чужди клетки (бактерии, вируси, ракови клетки и др.) и, ако е необходимо, да предизвика имунен отговор, който осигурява производството на на специфични антитела и отстраняването на чуждия агент от тялото.

Синтезът на протеини на системата HLA се определя от гените на главния комплекс за хистосъвместимост, които са разположени на късото рамо на хромозома 6. Има два основни класа основни гени на комплекса за хистосъвместимост:

• Клас I включва гени на локуси A, B, C;
• Клас II - D-област (подлокуси DR, DP, DQ).

HLA клас I антигени присъстват на повърхността на почти всички клетки на тялото, докато клас II хистосъвместими протеини се експресират предимно върху клетки на имунната система, макрофаги и епителни клетки.

Антигените на хистосъвместимостта участват в разпознаването на чужда тъкан и формирането на имунен отговор. HLA фенотипът задължително се взема предвид при избора на донор за процедурата по трансплантация. Благоприятната прогноза за трансплантация на органи е по-висока, когато донорът и реципиентът са най-сходни по отношение на антигените на хистосъвместимостта.

Доказана е връзката между HLA антигените и предразположеността към редица заболявания. Така при почти 85% от пациентите с анкилозиращ спондилит и синдром на Reiter е открит HLA B27 антиген. Повече от 95% от пациентите с инсулинозависим захарен диабет имат HLA DR3, DR4 антигени.

При наследяване на антигени на хистосъвместимост детето получава по един ген от всеки локус от двамата родители, т.е. Половината от антигените на хистосъвместимостта се наследяват от майката и половината от бащата. Така детето е наполовина чуждо за тялото на майката. Това „чуждо“ е нормално физиологично явление, което предизвиква имунологични реакции, насочени към поддържане на бременността. Образува се клонинг на имунни клетки, който произвежда специални "защитни" (блокиращи) антитела.

Несъвместимостта на съпрузите по отношение на HLA антигените и разликата между ембриона и тялото на майката е важен момент, необходим за поддържане и носене на бременност. По време на нормалното развитие на бременността "блокиращите" антитела към бащините антигени се появяват от най-ранните етапи на бременността. Освен това най-ранните са антитела срещу антигени от клас II на хистосъвместимост.

Сходството на съпрузите по отношение на антигените на хистосъвместимостта води до „подобие“ на ембриона с тялото на майката, което причинява недостатъчна антигенна стимулация на имунната система на жената и реакциите, необходими за поддържане на бременността, не се задействат. Бременността се възприема като чужди клетки. В този случай настъпва спонтанен аборт.

За определяне на антигените на хистосъвместимостта се извършва HLA типизиране при съпрузи. За извършване на анализа се взема кръв от вена и от получената проба се изолират левкоцити (кръвни клетки, на повърхността на които антигените на хистосъвместимостта са най-широко представени). HLA фенотипът се определя чрез метода на полимеразна верижна реакция.

Костният мозък е орган на кръвоносната система, който изпълнява функцията на хематопоезата (образуването на кръв). Много заболявания, свързани с нарушаване на процеса на обновяване на кръвта, се срещат при различни категории от населението. Това означава, че има нужда от трансплантация на стволови клетки.

За такава операция е необходим човек, чийто генетичен материал е подходящ за реципиента. Донорството на костен мозък плаши много хора, тъй като хората просто не знаят за възможните последици от трансплантацията.

Опции за трансфер

Трансплантацията на костен мозък е незаменима при заболявания, свързани с дисфункция на този орган или имунната система.

Обикновено трансплантацията е необходима при злокачествени заболявания на кръвта:

Трансплантацията на стволови клетки е необходима и при незлокачествени заболявания:

• Тежки метаболитни заболявания:Синдром на Хънтър (заболяване, свързано с Х-хромозомата, характеризиращо се с натрупване на мазнини и протеини-въглехидрати в клетките), адренолевкодистрофия (характеризиращо се с натрупване на мастни киселини в клетките);
• Нарушения на имунитета: HIV инфекция (придобито заболяване), тежък имунен дефицит (вроден);
• Болести на костния мозък:Анемия на Фанкони (крехкост на хромозомите), апластична анемия (инхибиране на хемопоетичния процес);
• Автоимунни заболявания:лупус еритематозус (възпаление на съединителната тъкан, характеризиращо се с увреждане на самата тъкан и съдовете на микроваскулатурата), ревматоиден артрит (засегнати са съединителната тъкан и малките периферни съдове).

В медицинската практика тези заболявания се лекуват с радиация. Но такива методи убиват не само туморни клетки, но и здрави.

Следователно, след интензивна химиотерапия, увредените или унищожени хемопоетични клетки се заменят със здрави по време на трансплантацията.

Този метод на лечение не гарантира 100% възстановяване, но може да удължи живота на пациента.

Гледайте видеоклипа за трансплантация на костен мозък:

Избор на клетки

Материал за клетъчна трансплантация може да се получи:

1. От някой в ​​нужда, заболяването му може да е в ремисия за дълъг период от време (неизразени симптоми и приемливи тестове). Този вид трансплантация се нарича автоложна.
2. От еднояйчен близнак. Този тип трансплантация се нарича сингенна.
3. От роднина(не всички роднини може да са подходящи въз основа на генетичен материал). Обикновено братята или сестрите са подходящи, съвместимостта с родителите е много по-малка. Шансът брат или сестра да съвпадат е приблизително 25%. Този тип трансплантация се нарича трансплантация на алогенен донор.
4. От несвързан човек(ако роднините не са подходящи за нуждаещия се, тогава на помощ идват национални или чуждестранни банки за даряване на клетки). Тази трансплантация се нарича алогенна трансплантация от чужд донор.

Донор на стволови клетки може да бъде всяко лице, чиято възраст попада в категорията 18-50 години. не е болен:

• автоимунни заболявания;
• тежки инфекциозни заболявания;
• хепатит В и С;
• туберкулоза;
• придобита или вродена имунна недостатъчност;
• онкология;
• тежки психични разстройства.

За да станете донор, трябва да отидете в болница. Те ще ви кажат къде се намира най-близкият. център за регистър на донорите. Експертите ще ви кажат как се вземат клетки от донор, как протича самата операция и какви могат да бъдат последствията.

В специализирано отделение на центъра трябва да дарите девет милилитра кръв за подложени на процедура по типизиране- определяне на основите на донорския материал.

Информацията се въвежда в регистъра (база данни, в която се съхраняват всички донорски материали). След като депозирате материали в донорската банка, трябва да изчакате, докато намерите лице, нуждаещо се от трансплантация. Процесът може да се проточи няколко години или никога да не бъде завършен.

Процедура за вземане на стволови клетки

Хемопоетичните клетки могат да бъдат събрани от костния мозък по два метода. Един от тях се избира от специалисти в съответствие с медицинските показания за конкретен донор.

Методи за събиране на стволови клетки:

1. От тазовата кост. За извършване на процедурата се прави предварителен тест, за да се определи дали лицето може да понесе упойката. В деня преди операцията донорът е хоспитализиран. Стволовите клетки се събират под обща анестезия с голяма спринцовка в зоната, където е концентрирана костната тъкан. Обикновено се правят няколко пробиви наведнъж, през които до две хиляди милилитра течност, което е няколко процента от общия дял на костния мозък. Процедурата се извършва в рамките на 30 минути, а пълният възстановителен период продължава до един месец.
2. Чрез кръвта на донор.Седем дни преди датата на процедурата за вземане на донора се предписва специално лекарство Leucostim, което предизвиква освобождаване на стволови клетки в кръвта. След при донора вземете кръв от ръката си, а по-късно стволовите клетки се отделят. Останалата част от кръвта с отделените стволови клетки се връща през втората ръка. Тази процедура отнема няколко часа, а възстановяването отнема около четиринадесет дни.

Струва си да припомним, че процедурата по даряване на стволови клетки не се заплаща и се извършва за спасяване на живота на друг.

Последици за донора

Процедурата по вземане е напълно безопасна, ако донорът няма медицински противопоказания. При събиране през тазовата кост след операция възможна болка в костите.

С втория метод, в рамките на една седмица след излагане на лекарството Може да има неприятни усещания: болка в мускулите и ставите, главоболие, гадене.Тези последствия са напълно нормална реакция на организма към донорството.

Според международните разпоредби въпросът за приемането на бъдещ донор се решава от лекари, които не са свързани с болницата, в която се намира реципиентът. Това допълнително ще защити донора.

Има моменти, когато възникват усложнения:последствия от анестезия, инфекции, анемия и кръвоизливи. В този случай Русия осигурява застраховка за донори на хемопоетични клетки, което означава гарантирано лечение в болница.

Период на възстановяване

След процедурата за донорство тялото трябва да възстанови изразходваните усилия и да повиши имунитета. За това се използват народни средства:

1. Чай от дива детелина(няколко цвята се запарват във вряща вода и се пият);
2. Калган(кървав корен). Натрошените корени на растението се заливат със 70% медицински спирт и престояват седем дни. Вземете няколко капки три пъти на ден;
3. Те също така вземат общо укрепване и повишаване на имунитеталекарства: Askofol, Activanad-N.

Така всеки човек сам решава дали да стане донор на клетки от костен мозък или не, защото от една страна – благородна кауза, спасяване на живота на друг човек, а от друга страна, сложна процедура с, макар и редки, възможни усложнения.

През февруари 2016 г. в няколко града на Русия се проведе кампанията „Спасете живота на дете с левкемия“, организирана от Rusfond и медицинската лаборатория Invitro. Участниците в него дариха кръв за типизиране с цел вписване в Националния регистър на донорите на костен мозък.

Кога е необходима трансплантация на костен мозък?

Трансплантацията на костен мозък (BMT) се използва предимно при лечението на онкологични заболявания като левкемия, лезии на лимфната система, невробластом, както и апластична анемия и редица наследствени дефекти на кръвта.

Не трябва да се мисли, че пациентът се „разменя“ с нечий костен мозък. Всъщност пациентът получава интравенозно хемопоетични стволови клетки от здрав човек, които възстановяват способността на организма да образува хемопоеза. Тези клетки могат да се развият в червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и тромбоцити.

Най-неприятният момент в цялата процедура за вземане на костен мозък е упойката, казват лекарите. Нивото на хемоглобина намалява леко. Възстановяването на костния мозък отнема около месец. Болката в гърба изчезва след няколко дни.

Вторият метод е получаване на хематопоетични клетки от периферна кръв. На донора първо се дава лекарство, което "изхвърля" необходимите клетки от костния мозък. След това кръвта се изтегля от вената, преминава през машина, която я разделя на компонентите, хемопоетичните стволови клетки се събират и останалата част от кръвта се връща в тялото през вена на другата ръка. За да изберете необходимия брой клетки, цялата човешка кръв трябва да премине няколко пъти през сепаратора. Процедурата продължава от пет до шест часа. След нея донорът може да получи грипоподобни симптоми: болки в костите и ставите, главоболие, понякога треска.

Как да влезете в регистъра

Всеки човек на възраст от 18 до 50 години може да стане донор, ако не е болен от хепатит В и С, туберкулоза, малария, ХИВ, рак или диабет.

Ако решите да станете потенциален донор на костен мозък, първо трябва да дарите 9 ml кръв за типизиране и да подпишете споразумение за вписване в регистъра. Ако вашият HLA тип е подходящ за всеки пациент, нуждаещ се от BMT, ще ви бъде предложено да се подложите на допълнителни изследвания. Разбира се, ще трябва да потвърдите съгласието си да действате като донор.

Сайтът на Русфонд публикува списък с лаборатории, в които можете да дарите кръв, за да бъдете включени в Националния регистър на донорите.

Къде се извършва TCM в Русия?

В Русия трансплантацията на костен мозък се извършва само в няколко лечебни заведения: в Москва, Санкт Петербург и Екатеринбург. Броят на специализираните легла е ограничен, както и квотите за безплатно лечение.

Федерален изследователски център "Детска хематология, онкология и имунология" на името на. Дмитрий РогачевМинистерството на здравеопазването на Руската федерация ежегодно извършва до 180 трансплантации на хемопоетични стволови клетки при деца.

Институт по детска хематология и трансплантология на име. Р. М. Горбачовав Санкт Петербург през 2013 г., според Комерсант, е извършил 256 такива процедури по квота и 10 платени, през 2014 г. Министерството на здравеопазването е разпределило общо 251 квоти на тази институция.

В Свердловската областна детска клинична болница №1От 2006 г. са извършени малко над 100 трансплантации на костен мозък, а в Свердловска регионална клинична болница № 1 (за възрастни)Само 30 TCM бяха планирани за 2015 г.

Що се отнася до броя на специализираните легла, Институтът на име. Горбачов, например, има 60 от тях, а в Свердловската областна детска клинична болница № 1 - 6.

Междувременно, според благотворителната фондация Gift of Life, всяка година най-малко 800-1000 деца - без да се броят възрастните - се нуждаят от трансплантация на костен мозък в Русия.

Ако се лекувате за своя сметка, тогава ще платите само за един леглоден в отдела за трансплантация на хемопоетични стволови клетки на Института на името на. Рогачев ще струва най-малко 38 500 рубли. Като цяло цената на TCM в Москва, според компанията Med-Connect, може да достигне до 3 милиона рубли, а в Санкт Петербург - до два милиона рубли.

За лечение в Германия трябва да се платят до 210 хиляди евро, а в Израел - до 240 хиляди долара. И всичко това без да се вземе предвид търсенето на донор в Международния регистър, което ще струва още 21 хиляди евро. В Русия това търсене обикновено се заплаща от благотворителни фондации - като Rusfond, Podari Zhizn, AdVita.

Трансплантацията на костен мозък (BMT) или трансплантацията на хематопоетични стволови клетки (HSC) е сложна медицинска процедура, често използвана за лечение на патологии на червения костен мозък, някои кръвни заболявания в прогресивния ход на онкологичния спектър. Същността на метода е трансплантация на кръвни стволови клетки, способни на хемопоеза, от донор на реципиент, нуждаещ се от трансплантация.

Кратка физиология на хемопоезата

Човешка кръвоносна система , подобно на други топлокръвни бозайници, е сложна морфологична, взаимозависима структура, която определя не само функционалните задачи на храненето и имунната защита на целия организъм. Тя играе определяща живота роля като цяло .

Кръвта е основната биологична течност на тялото, състояща се от течната си част, плазма и кръвни клетки, разделени според техните морфологични и функционални характеристики. Въпреки физическото си течно състояние, кръвта се класифицира като вид тъкан, който, за разлика от своите „твърди” аналози, съдържа клетките си в динамично състояние. човешкото тяло определя специфичния клетъчен състав на формираните елементи.

Еритроцити или червени кръвни клетки - най-многобройната структура сред всички образувани елементи на кръвта. Те са кръгли, двойноизпъкнали клетки и в състава си (в преобладаващи количества) съдържат железофилния протеин хемоглобин, който определя червения цвят на кръвта. Основната роля на червените кръвни клетки е да транспортират газообразни химикали, т.е. кислород до клетките на тялото и въглероден диоксид от тях, като по този начин осигуряват дихателните функции на живите клетки.

В допълнение към осигуряването на кислороден трофизъм на тъканите, червените кръвни клетки участват в преноса на други енергийни компоненти, протеини, мазнини и въглехидрати в клетките на тъканите и органите, а също така премахват метаболитните продукти от тях.

Левкоцитие голяма група от бели кръвни клетки, осигуряване на имунни (защитни) свойства на тялотосрещу чужди агенти, т.е. инфекциозни тела, алергични компоненти и др. Това са единствените представители на кръвните клетки, способни да напускат кръвоносните съдове и да организират имунна защита в междуклетъчното пространство.

В зависимост от морфологичните особености и изпълняваните задачи, левкоцитите се разделят на:

• гранулоцити - неутрофили, еозинофили и базофили;
• Агранулоцитите са лимфоцити и моноцити, които се характеризират с големите размери на своите представители.

Всеки вид левкоцити изпълнява задачите, възложени му от природата.

• Блокиране на отпадъчните продукти на патогенен агент.
• Производство на вещества, които могат да причинят разрушаването му.
• Физическо улавяне и усвояване, този процес се нарича фагоцитоза.

Броят на левкоцитите в общия кръвен поток винаги е двусмислен. Във физиологично здрав организъм с нормално развита имунна система концентрацията на белите кръвни клетки се увеличава по време на заболяване и под въздействието на алергени от различно естество. Въпреки това си струва да се има предвид, че при липса на сложни патологични състояния общият брой на левкоцитите трябва да остане в нормални граници. За изследване на концентрацията и вида на белите кръвни клетки се извършва лабораторен кръвен тест - левкоцитна формула.

Тромбоцити или кръвни плочици , често клетки с плоска форма, способни да осигурят съсирването на кръвта в местата на увреждане на външната кожа или други увреждания на кръвоносните съдове, с различна сложност. Благодарение на тромбоцитите се получава хемостатичен ефект чрез образуване на кръвен съсирек в местата на съдово увреждане, което осигурява защита срещу загуба на кръв.

Когато се получи сигнал, че на определено място е настъпило нарушение на целостта на кръвоносен съд, към него се втурват огромен брой тромбоцити, които заедно с протеините на кръвната плазма организират процеса на неговата коагулация.

Всеки тип кръвни клетки има свой собствен живот.

• Червените кръвни клетки се считат за „дълголетни“ - всяка клетка от тази серия живее около 120 дни, след което умира и друга заема нейното място.
• Тромбоцитите не губят своята полезна функционалност в продължение на 10 дни.
• Левкоцити - около 3-4 дни.

От това следва, че кръвоносната система трябва да поддържа своя баланс на съотношението и количествените характеристики на всички видове кръв. По този начин през целия живот на човек се извършва редовна и последователна подмяна на използвани кръвни клетки с нови, готови да изпълняват напълно своите задачи. Процесът на обновяване на кръвните клетки се нарича хематопоеза или хематопоеза.

Хемопоезата включва отделни органи и тъкани, способни да генерират и последващо образуване на различни кръвни клетки. Тези органи са червеният костен мозък, далакът и черният дроб.Заслужава да се отбележи, че хемопоетичните функции на черния дроб се проявяват само от раждането и в ранна детска възраст. С всяка година на израстване тези функции на черния дроб намаляват и напълно изчезват.

Също така хемопоетичните функции на червения костен мозък, анатомично съдържащи се в лумена на големите тръбести кости на долните крайници и тазовия пояс - основните скелетни образувания, съдържащи продуктивен червен костен мозък, не са постоянни. При достигане на 20-годишна възраст хемопоетичните функции на червения костен мозък постепенно намаляват, това се дължи на дегенерацията му в мастна тъкан - жълт костен мозък.

Далакът е единственият хемопоетичен орган, който практически не губи своите продуктивни качества по отношение на производството на кръвни клетки. Анатомично органът е представен от две области - червената пулпа, където се образуват червените кръвни клетки, и бялата пулпа, където се генерират други формирани елементи на кръвта.

Уникална характеристика на хемопоезата е фактът, че всякакъв вид кръвни клетки , независимо от техните анатомични характеристики и физиологична функционалност, се трансформира от един единствен вид - стволова хематопоетична (хемопоетична) клетка. В резултат на многократно делене и морфологични трансформации от стволовата клетка се образуват два вида клетки от втори ред - лимфоидни клетки-предшественици на лимфоцити и миелоидни клетки, от които впоследствие се образуват останалите кръвни клетки.

Процесът на хемопоеза е много сложна система, генетично обусловена и зависима от голям брой външни и вътрешни фактори. Такива обстоятелства често създават условия, които нарушават нормалната хемопоеза. Въпреки това, при достатъчно ниво на физиологично здравословно осигуряване, компенсаторните системи на тялото, особено в млада възраст, са в състояние бързо да променят ситуацията в положителна посока. При достигане на средна и зряла възраст, поради намаляване на продуктивността на хемопоетичните органи и общото стареене на органите и тъканите, качеството и скоростта на хематопоезата значително намаляват, което води до риск от хематопоетични усложнения.

Кръвните клетки, които са достигнали границата на своята функционалност, се неутрализират и унищожават в черния дроб.

Какво е костен мозък и показания за неговата трансплантация

Както вече беше отбелязано, един от основните хемопоетични органи е костният мозък, а именно неговата червена част. Като се има предвид, че червеният костен мозък е мястото на произход на всички видове кръвни клетки, обичайно е да се говори не само за неговата хемопоетична функция, но и за неговите имунопоетични характеристики.

Характерна разлика между костния мозък и другите хемопоетични органи е неговата уникалност в производството на първични хематопоетични стволови клетки. Тези клетки навлизат в останалите хемопоетични органи в естествената си форма с кръвния поток и едва след това образуват втори ред лимфоидни и миелоидни клетки.

По-голямата част от хемопоетичната тъкан на червения костен мозък е разположена:

• вътре в кухините на тазовата част на костната основа на скелета;
• малко по-малко е в епифизите на дългите тръбести кости;
• вътре в прешлените има още по-малко.

Биологично червеният костен мозък е защитенот влиянието на собствените имунни клетки от т.нар бариера на имунологичната толерантност,който предотвратява проникването на собствените бели кръвни клетки в мозъчния паренхим.

Първичните хемопоетични стволови клетки са способни на неограничено делене, като по този начин причиняват многократно образуване на различни формирани елементи от една първична стволова клетка. Тази уникална характеристика създава определени условия стволовите клетки да бъдат слабо устойчиви на агресивни влияния, по-специално химически и радиационни. Следователно, по време на лечението на онкологични патологии, процесите в хемопоетичната система и имунната защита се нарушават предимно.

Трансплантацията на костен мозък е сравнително нов метод за лечение на патологични състояния, причинени от хемопоетична недостатъчност, които се считат за неизлечими в ранна хирургия. За рождена година на TCM се счита 1968 г., когато е извършена първата трансплантация на костен мозък при хора.

Днес ТКМ се прилага при повечето онкологични и хемопоетични патологии, както и при нарушения на имунния отговор на организма.

Индикациите за трансплантация на костен мозък могат да включват различни заболявания.

• Левкемия или рак на кръвта.
• Апластична анемия.
• Лимфоми с различен произход.
• Множествени миеломи.
• Усложнени имунни състояния.

Всички патологии, изискващи TCM, обикновено са обединени от една характеристика. По време на разрушаването или нарушаването на функционалността на костния мозък, той активно произвежда голям брой незрели и дефектни кръвни клетки, обикновено бялата серия. Тези нефункционални клетки изпълват кръвния поток, като все повече изместват концентрациите на здрави двойници. Най-често дефицитът засяга белите кръвни клетки, за които е известно, че са отговорни за имунните защитни характеристики. По този начин общото качество на имунитета намалява, което допринася за развитието на вторични патологии, обикновено инфекциозни. Без използването на TCM такива процеси са прогресивни и бързо водят до внезапна смърт.

Индивидуалните показания за TCM се определят само от група лекуващи специалисти.

Трябва да се отбележи, че в ранните етапи на тази медицинска процедура е използвана директна трансплантация на костен мозък. В арсенала на съвременната хирургия има няколко вида TCM, когато не се извършва намеса в анатомичната и физиологичната цялост на червения костен мозък. . Въпреки това, поради историческа обосновка, всички процеси на преместване на хемопоетични стволови клетки от тяло в тяло се наричат ​​общо „трансплантация на червен костен мозък“.

Видове трансплантация на костен мозък

Както вече беше споменато, трансплантацията на костен мозък може да бъде представена от няколко възможни хирургични метода.

• Директна трансплантация на костен мозък, когато не повече от 5% от костния мозък се взема от костите на тазовата област от донора.
• Трансплантация на стволови клетки от периферна кръв (BPCT) - събирането на стволови клетки е класическо вземане на кръв от вена.
• Трансплантация на кръв от пъпна връв (CBT) – Кръвта се взема от отрязаната пъпна връв по време на раждането на бебето. Такава кръв е най-богата на стволови клетки от първа и втора линия.

Червен костен мозък, използван за последваща трансплантация, могат да бъдат получени от самия пациент или други хора.

Има няколко вида трансплантация на костен мозък.

• Алогенна трансплантация когато донорският материал не е получен от роднина на пациента.
• Сингенна трансплантация — червен костен мозък се взема от близък роднина на пациента, обикновено кръвни сестри или братя.
• Автоложна трансплантация — донорският материал, получен от самия пациент, се изчиства от патологични агенти и дефектни клетки и се въвежда отново интравенозно. Възможностите за използване на автоложна трансплантация обикновено са ограничени. Това е възможно само в етапите на ремисия на заболявания или при патологии, които не засягат червения костен мозък, например с неоплазми на други органи.

Като се има предвид нейната първична хетерогенност и способността да претърпява множество трансформации, трансплантацията на хемопоетични клетки е доста сложен процес. В крайна сметка донорският материал трябва да е подходящ не само на ниво кръвна група и Rh фактор, но и да съответства възможно най-близо на генетичното сходство с клетките на реципиента. Следователно етапът на избор на донор е най-трудният и отнемащ време в целия процес на лечение.

Ситуацията се влошава особено, ако пациентът няма близки кръвни роднини, в който случай е необходимо да се прибегне до алогенен тип трансплантация. За целта много страни по света предоставят своите донорски бази данни, които съдържат необходимите данни за трансплантация. Най-голямата база е собственост на САЩ, а Германия е на второ място. За съжаление у нас такава донорска база е разпръсната, фокусна по характер и включва сравнително малък брой донори.

Етапи на подготовка на пациента и донора на костен мозък

Процедурата по трансплантация на костен мозък изисква продължителна и интензивна подготовка. Както бе споменато по-горе, необходимо е да се съпоставят не само морфологичните характеристики на кръвта между донора и пациента (кръвна група), но и тяхната генетична структура трябва да бъде възможно най-сходна.

По данни на Международната асоциация на донорите на костен мозък (IABM) за 2007 г. от 1430 потенциални донори успешна трансплантация е възможна само за един реципиент. Говорим за алогенна трансплантация.

Абсолютно всеки може да стане донор на костен мозък.

• На възраст от 18 до 55 години
• Потенциалният донор не трябва да има анамнеза за хепатит B и C, туберкулоза, малария, рак, психопатологични състояния или разстройства.
• Донорът не може да бъде носител на HIV инфекция или други сериозни диагнози, предварително посочени в договора за даряване на донорски материал.

След изследване на физиологичното здраве на потенциалния донор провежда се изследване на генната система за хистосъвместимост или човешки левкоцитен антиген (HLA, Human Leucocyte Antigens) - HLA типизиране. Същността на метода е да се определят генетични характеристики, които ще позволят впоследствие да бъдат сравнени с подобни данни при реципиента. Типизирането изисква не повече от 10 ml кръв, взета от вената.

Преди същинската трансплантация пациентът се подлага на т.нар климатик, сериозна медицинска процедура, насочена към:

• почти пълно унищожаване на червения костен мозък, който не е в състояние напълно да реализира своите хематопоетични функции;
• потискане на имунните сили на организма чрез унищожаване на остатъчните бели кръвни клетки в периферната кръв, черния дроб и далака. Тези манипулации се извършват, за да се предотврати атаката на естествени имунни клетки върху чужди донорски материали.

Струва си да се отбележи, че процесът на кондициониране е необратим и в случай на неуспешна трансплантация пациентът във всеки случай ще бъде изправен пред смърт.

Етапът на кондициониране се извършва в асептични условия на интензивно лечение, като се използва активното въздействие на химиотерапията или радиацията върху тялото. И двата метода често се използват за потискане на имунната система и унищожаване на костния мозък възможно най-бързо. По време на процеса на кондициониране в пациента се поставят артериални и венозни катетри за редовно вземане на кръв за проследяване на състоянието на клетъчния състав и прилагане на химикали. Заслужава да се отбележи, че дозите на химиотерапевтичните лекарства са значително по-високи от тези в онкологичната практика. Следователно пациентите, като правило, са в стабилно и тежко състояние, усложнено от нарушения на нервната, храносмилателната и пикочно-половата система.

Общата продължителност на етапа на кондициониране е от 2 до 5 дни в зависимост от общото състояние на пациента и промените в състава на кръвта му.

Техника на операцията по трансплантация на костен мозък

За донора механизмът на извършване на операцията по трансплантация на костен мозък не е труден и не е особено болезнен. Съвременната трансплантология изключително рядко прибягва до събиране на материали директно от местата на костния мозък, поради наличието на лекарства, които стимулират масовото освобождаване на хемопоетични стволови клетки в периферната кръв.

Самата процедура за получаване на материала наподобява процеса на кръвопреливане. Специално оборудване за вземане на проби е свързано с кръвоносната система на донора, която постепенно получава необходимите порции кръв, като същевременно отделя стволовите клетки от общото количество други кръвни клетки - афереза. След което обработената кръв се връща обратно в тялото.

Ако при определени показания е необходимо директно вземане на донорски материал от лумените на тръбните кости , донорът трябва да бъде хоспитализиран за един ден. Процесът на получаване на кръвни стволови клетки се извършва заедно с останалите клетки от червен костен мозък под обща анестезия, тъй като е доста болезнено.

Пробовземането се извършва от няколко места в областта на тазовите кости с помощта на специално предназначени за целта спринцовки, оборудвани с дълги игли с широк лумен. Процедурата отнема не повече от два часа. Общото количество получена маса от костен мозък е не повече от 2 литра. Въпреки доста значителните обеми, след филтриране остава не повече от 1% от полезния обем на суспензията, съдържаща хематопоетични стволови клетки. По правило физиологичните обеми на костния мозък се възстановяват в рамките на 1-2 месеца.

Процесът на трансплантация за реципиента се характеризира със своята простота и безболезненост. Суспензията от донорски стволови клетки се прилага по класически венозен метод в интензивно отделение.

Материалът може да се използва като суспензия, току-що получена от донор, или взета преди време и замразена за дългосрочно съхранение. Трансплантации, взети от географски местоположения или когато се използва кръв от пъпна връв, често се съхраняват замразени.

Възстановяване след операция и GVHD след трансплантация на костен мозък

Разбира се, донорите са много по-малко изложени на риск от усложнения по време на процеса на трансплантация. Характерни последици от вземането на костен мозък, независимо от методите му, са:

• болка в костите;
• обща слабост;
• Възможни са алергични реакции.

Такива симптоми са свързани преди всичко с употребата на лекарства, които насърчават активното изхвърляне на стволови клетки в периферната кръв. Статистическите проучвания показват, че 0,6% от общия брой донори са се нуждаели от продължителна хоспитализация, свързана с нарушено възстановяване на кръвоносната система. Сред този брой няма смъртни случаи или повишен риск от рак.

Що се отнася до пациента, рискът от усложнения е доста висок поради генетичната хетерогенност на донорния материал и собственото му тяло. Феноменът на така наречената реакция е широко известен присадка срещу гостоприемник (GVHD), срещащи се при 97% от пациентите от общия брой реципиенти на кръвни стволови клетки. Това усложнение е свързано с възприемането на околните тъкани от трансплантираните бели кръвни клетки като чужди патологични агенти, срещу които те започват да водят засилена борба.

GVHD се проявява в различна степен на тежест, която зависи от големината на разликата в генетичното несъответствие. Но във всеки случай такова явление има. Невъзможно е да се намери 100% генно съвпадение. Клинично симптомите на GVHD се проявяват като лезии:

• кожа;
• лигавици;
• храносмилателната система.

През този период защитните сили на тялото почти напълно отсъстват, което допринася за бързото заразяване на пациента с всякакви инфекции, включително латентно скрити, докато не възникне необходимостта от трансплантация.

Подкрепата на тялото по време на GVHD се осъществява с помощта на лекарства, които потискат имунната система и активността на белите кръвни клетки.

В допълнение към тежкото физическо състояние, пациентът изпитва сериозен емоционален дискомфорт, породен от съзнанието за възможна смърт поради вероятно нелечимо заболяване. Ситуацията се влошава от периодични усещания за общо състояние, т.к Периодът на възстановяване се характеризира с чести промени в подобрение и влошаване. На осмия ден след операцията пациентът може да се почувства физически по-зле, отколкото на следващия ден след трансплантацията.

След изписването, което обикновено настъпва 2-4 месеца след трансплантацията, пациентът трябва редовно да посещава лечебното заведение в продължение на около шест месеца, за да продължи амбулаторното лечение и кръвопреливане, ако състоянието му за рехабилитация го изисква. През това време белият състав на кръвта му все още не е достигнал необходимата концентрация, което причинява доста ниско ниво на имунитета му. Поради високата чувствителност към инфекциозна инфекция, на пациентите е забранено да посещават многолюдни места и да извършват други действия, които могат да причинят обща хипотермия.

Пълното възстановяване на кръвоносната система обикновено настъпва 2-3 години след изписването.

Прогноза след операция на BMT

Смъртността от момента на поставяне на диагнозата, изискваща трансплантация на костен мозък, до края на периода на GVHD е еквивалентна и е около 50%, при условие че трансплантацията е успешна. Ако не е извършена трансплантация на кръвни стволови клетки, на пациента се дава сравнително кратък живот. Следователно, когато възникне такава възможност, TCM трябва да се извърши във всеки случай.

Прогнозата за успеха на BMT зависи от много фактори.

• Степен на генна хомогенност според HLA типизиращата система - колкото по-голямо е сходството на ДНК между донора и реципиента, толкова по-добре.
• Стабилност на пациента преди трансплантация - ако основното му заболяване е било в статично състояние или в ремисия, тогава прогнозата ще бъде по-благоприятна.
• Възрастта на пациента директно характеризира качеството на оцеляване на донорните стволови клетки - в младите години тази цифра е значително по-висока.
• По време или след трансплантацията пациентът не трябва да развива сложни вирусни инфекции, особено тези, причинени от рода на цитомегаловируса.
• Повишена концентрация на нативни стволови клетки в донорския материалувеличава шансовете за благоприятен изход, но допринася за висок риск от усложнения с GVHD.

Вероятно всички сме чували някога за донорство на костен мозък (дарение на стволови клетки), но не сме се интересували особено какво представлява и за какво служи. Нека се опитаме да го разберем.

Хематопоетични стволови клетки (HSC)- това са клетките на нашето тяло, с помощта на които възниква така наречената хемопоеза - процесът на хематопоеза, образуването на кръвни клетки.

При тежки хематологични, онкологични и генетични заболявания методите на лечение (химиотерапия, лъчетерапия) убиват болестта, но напълно потискат функционирането на костния мозък, така че пациентът се нуждае от трансплантация на хемопоетични стволови клетки за възстановяване на хемопоезата в организма.

Поради факта, че процедурата по трансплантация е много рискована за пациента (поради имунен конфликт между клетките на донора и реципиента), тя се извършва само в случаи на жизнена необходимост и лекарите всеки път претеглят баланса на всички рискове и възможни положителни ефекти. Всъщност това е последната граница.

Костният мозък или периферната кръв, както и кръвта от пъпната връв, събрана след раждането на детето, се използват като източник на HSC за трансплантация. Но защото Само търговски организации се занимават със съхранение на кръв от пъпна връв, а използването на собствени кръвни клетки от пъпна връв е желателно само в много редки случаи; основните източници на HSCs остават костният мозък и периферната кръв.

За да се сведе до минимум имунният конфликт, донорът и реципиентът трябва да съответстват възможно най-близо на генетичния набор от протеини, така наречената HLA система. Анализът за определяне на генетичния състав на протеините се нарича HLA типизиране. За извършване на такъв анализ са необходими само 3-4 ml кръв от потенциален донор (за някои видове HLA типизиране - около 10 ml).

Най-големият шанс за намиране на донор обикновено е сред братята и сестрите на пациента: вероятността за пълна съвместимост с брат или сестра е 25%. Ако в семейството няма съвместим донор, тогава се извършва търсене на несвързан донор. Тъй като вероятността за съвпадение с произволно избран донор в този случай е много ниска, често е необходимо да се търси сред много хиляди хора. За целите на такова търсене съществуват регистри на потенциални донори на костен мозък и хемопоетични стволови клетки, в които се съхраняват данни за резултатите от типизирането на огромен брой доброволци.

По-горе споменахме, че основните източници на HSC от донор са костен мозък и периферна кръв.
Донорските клетки от костен мозък се получават чрез пробиване на тазовата кост със специална куха игла под анестезия, като цяло тази процедура е безопасна и може да се извършва дори при малки деца. Тази процедура се извършва под обща анестезия за внимателно наблюдение, изисква еднодневна хоспитализация и, като правило, болката остава в местата на пункция в продължение на няколко дни.

Процедурата за получаване на HSC от кръвта е много по-проста: специални лекарства, инжектирани в кръвта на донора, стимулират увеличаването на HSC в кръвта и след това необходимите клетки се изолират от кръвта с помощта на афереза, както в случая на даряване на кръвни компоненти. Този метод не изисква анестезия или хоспитализация на донора. Недостатъците са леки симптоми при донора, донякъде напомнящи на грип, и по-голяма вероятност от имунен конфликт донор-реципиент.

Всеки ден стотици хора търсят в регистрите информация за донори на HSC, които могат да спасят живота им. Нуждата от трансплантации на костен мозък в Русия е 3000 души годишно. Само 5% получават реална помощ. Добавете се в регистъра на донорите на GSK и може би ще станете нечия последна надежда за спасение.

Най-добре е да изберете донорски регистър на HSC въз основа на това колко близо до мястото ви на пребиваване е точката за HLA типизиране на конкретен регистър. Свързвайки се с регистрите от горния списък, можете да получите необходимата информация за местоположението, възможните методи за HLA типизиране и процедурата за вписване.

Ако вече имате данни за въвеждане на HLA, тогава за регистъра ще бъде достатъчно да предоставите копие от формуляра, като попълните всички необходими документи.

Хистосъвместимост, типизиране, регистри на донори на костен мозък

Тъканната съвместимост между донор и реципиент е най-важното условие за успешна алогенна трансплантация на костен мозък. Такава съвместимост е необходима, за да се сведе до минимум рискът от имунни усложнения при трансплантация, особено тежки форми на реакция на присадка срещу гостоприемник.

Имунните реакции се определят главно от протеини, включени в системата HLA (от английски Human Leukocyte Antigens - човешки левкоцитни антигени). Генетично детерминираният набор от тези протеини на повърхността на клетките на определен организъм се нарича негов тип тъкан, а анализът, извършен за определянето му, се нарича типизиране.

Сходството между видовете тъкани на донора и реципиента се определя като тъканна съвместимост – пълна (съвпадат всички необходими протеини) или частична. Колкото по-ниска е степента на съвместимост, толкова по-голям е рискът от сериозен имунен конфликт.

Най-големият шанс за намиране на донор обикновено е сред братята и сестрите на пациента: вероятността за пълна съвместимост с брат или сестра е 25%. Ако в семейството няма съвместим донор, тогава се използват или ненапълно съвместими роднини, или се търси несвързан донор. Тъй като вероятността за съвместимост с произволно избран несвързан донор е много ниска, обикновено е необходимо да се търси сред много хиляди хора. За целите на такова търсене съществуват регистри на потенциални донори на костен мозък и хемопоетични стволови клетки, в които се съхраняват данни за резултатите от типизирането на огромен брой доброволци. В Русия тепърва започва да се създава единен регистър на донорите на костен мозък; все още има сравнително малко участници в него и международните регистри обикновено трябва да се използват за търсене на несвързани донори. Въпреки че сега има случаи, когато нашите отделения успяват да изберат руски несвързани донори.

Донорството на костен мозък в целия свят е доброволна и безплатна процедура. Въпреки това, когато се използват международни регистри, е необходимо да се заплати както търсенето на донор, така и активирането му, тоест пътуването, застраховката, прегледът на донора и същинската процедура за събиране на хематопоетични стволови клетки.

Трансплантация на стволови клетки от периферна кръв

Трансплантацията на стволови клетки от периферна кръв (трансплантация на периферни стволови клетки, PSCT, TSCT) е един от видовете трансплантация на хемопоетични стволови клетки (други видове са трансплантация на костен мозък и трансплантация на кръв от пъпна връв).

Възможността за използване на TPSCs се дължи на факта, че хематопоетичните стволови клетки (HSCs) могат да напуснат костния мозък в кръвта, протичаща през кръвоносните съдове. Обикновено има много малко такива клетки в кръвта, но тяхното освобождаване в кръвта може да се увеличи под въздействието на фактор, стимулиращ гранулоцитната колония, G-CSF (лекарства Neupogen, Granocyte, Leukostim) и някои други лекарства. Тази процедура се нарича HSC мобилизация. В продължение на няколко дни G-CSF се инжектира подкожно в донора, след което желаните клетки могат да бъдат изолирани от кръвта чрез афереза ​​до получаване на необходимия брой.

При TPCT, за разлика от трансплантацията на костен мозък, не се изисква анестезия и хоспитализация на донора. Страничните ефекти от приложението на G-CSF, напомнящи донякъде симптомите на грип, обикновено не са много тежки и преминават бързо. Въпреки това, според много данни, използването на периферни кръвни клетки увеличава вероятността от остра и особено хронична реакция на присадка срещу приемник при алогенна трансплантация в сравнение с използването на клетки от костен мозък.

Трансплантация на костен мозък

Трансплантация на костен мозък (BMT)- един от видовете трансплантация на хематопоетични стволови клетки (HSCT); други видове са трансплантация на стволови клетки от периферна кръв и трансплантация на кръв от пъпна връв. В исторически план BMT е първият метод на HSCT и следователно терминът „трансплантация на костен мозък“ често все още се използва за описване на всяка трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Разбира се, това не е съвсем точно, но повечето хора са по-свикнали и по-просто да говорят за „трансплантация на костен мозък“, поради което в този справочник често се използва съкращението „BMT“ вместо „HSCT“.
За трансплантация на костен мозък е необходимо да се получат клетки от костен мозък от донор (за алогенна трансплантация) или от самия пациент (за автоложна трансплантация). Това става чрез пробиване на тазовата кост със специална куха игла под анестезия.

Като направите няколко пункции на различни места, можете да съберете достатъчно костен мозък за трансплантация (необходимото количество зависи от теглото на реципиента). Това не вреди на здравето на донора, тъй като взетото количество е само няколко процента от общия обем на костния мозък.

Самата процедура за вземане на костен мозък като цяло е безопасна и може да се извършва дори при малки деца. Въпреки това, тази процедура изисква внимателно наблюдение, както при всяка процедура, използваща обща анестезия. В допълнение, това води до определени неудобства, включително необходимостта от еднодневна хоспитализация и, като правило, постоянството на болка в местата на пункция в продължение на няколко дни.