Появяват ли се астматични пристъпи по време на сън през деня? Особености на развитието и лечението на нощната астма. За предотвратяване на нощните астматични пристъпи са необходими редица мерки

Някои хора изпитват неприятни пристъпи на задушаване през нощта, които се изразяват в остро усещане за липса на кислород. В повечето случаи атаките се развиват насън, неочаквано, без предупредителни признаци, следователно дезориентиран човек, който току-що се е събудил, който се задушава и не може да се събуди, ги възприема доста трудно. Задушаването през нощта е сериозен сигнал за проблеми в тялото. Каква трябва да бъде първата помощ при апнея?

Нощното задушаване може да бъде причинено от различни причини.

Причини за астматични пристъпи по време на сън

За да окажете правилно първа помощ на човек, който се задушава в съня си, трябва да знаете за възможните причини за този неприятен симптом - тактиката на лечение директно зависи от провокиращото заболяване.

Многобройни проучвания идентифицират няколко основни заболявания, свързани със задушаване през нощта:

• Повишено кръвно налягане във венозната система - в този случай атаките са придружени от подуване на вените на шията.
• Левокамерна недостатъчност - нощното задушаване е придружено от кашлица, в тежки случаи съществува сериозна опасност за живота на пациента.
• Синдромът на сънна апнея в тежки случаи е придружен от задух и задушаване в резултат на пълно запушване на дихателните пътища и развитие на ларингоспазъм - състояние, при което стените на ларинкса се свиват в резултат на компресия на мускулите на стените му. .
• Спазъм на бронхиалното дърво често се появява при бронхиална астма, докато експертите отдавна са установили, че бронхоспазъмът често се развива през нощта. По време на атака пациентът заема характерна позиция - седнал, подпрян на ръцете си; дишането на човек е шумно, придружено от хрипове и свистене. По правило атаката на задушаване завършва безопасно, с освобождаване на вискозна храчка.

• Заболявания на нервната система - неврози, панически атаки. При хора с нестабилна нервна система атаките на задушаване през нощта могат да се развият след кошмар или в резултат на силен стрес, претърпял ден преди това.

Диференциална диагноза на причините за атаките

В много отношения първата помощ при сънна апнея през нощта зависи от причината за астматичната атака, така че е важно правилно да се оцени ситуацията. Препоръчително е диагностицирането да се извърши от специалист, така че е важно да потърсите помощ веднага след първия инцидент.

Пристъпът на задушаване по време на сън е в много отношения подобен на обостряне на хроничен обструктивен бронхит, но това заболяване се характеризира с дълъг курс с постепенно увеличаване на симптомите, докато бронхиалната астма се характеризира с обратимостта на бронхиалната обструкция и производството на големи количества храчки.

Белодробната емболия също е придружена от рязко увеличаване на симптомите; пациентът, задъхан, се оплаква от усещане за натиск в гърдите. Основната разлика е сухото хриптене при слушане.

Пациентите с неврози често се оплакват от чувство на липса на кислород, а атаките винаги се появяват след стресови ситуации в резултат на нарушение на нервната регулация на дихателната функция. Задушаването в този случай не е придружено от хрипове в белите дробове.

Първа помощ по време на атака

По време на пристъп на бронхиална астма пациентът трябва да седне и да му се даде специален антиастматичен аерозол.

Какво да направите, ако внезапно се развие атака на задушаване, как да окажете първа помощ? Най-често острата липса на кислород по време на сън възниква извън болницата, така че е важно да не се объркате и правилно да помогнете на болния.

В изправено положение на тялото с опора на ръцете се подобрява отделянето на храчки чрез улесняване на работата на мускулите, участващи в дишането.

На първо място, трябва да успокоите паникьосан човек, да се опитате да му помогнете да стане от леглото - за пациента ще бъде по-лесно, ако се опре на нещо и диша повърхностно, удължавайки издишването. Незабавно се обадете на линейка. Препоръчително е да организирате доставка на кислород или чист въздух, за това можете да отворите прозорец и да доведете до него задушаващ се човек. В повечето случаи ръцете и краката на пациента са студени по време на атака на задушаване, така че е важно да се опитате да ги затоплите с топла вода или грейка. Препоръчително е да правите разсейващи процедури - горчичните мазилки на гърба или гърдите ще помогнат за това. Лекият масаж има добър ефект - поглаждането на гърба и гърдите отгоре надолу ще помогне за премахване на слузта. Преди пристигането на линейката се препоръчва да се даде на пациента бронходилататор, например таблетка Eufillin. Също така е препоръчително да вземете таблетка Преднизолон в подходящата дозировка.

Хората, които периодично се задушават в съня си, трябва винаги да имат термос с гореща вода в спалнята си през нощта - гореща напитка в комбинация с отхрачващи бронходилататори помага за ускоряване на края на пристъпа на задушаване. В тежки ситуации, когато такива мерки са неефективни, е необходимо да се използват аерозоли със специални агенти от групата на симпатикомиметиците (салбутамол, фенотерол). Ако не разполагате с необходимите лекарства, можете да дадете на пациента да подуши амоняк или да натисне корена на езика.

За облекчаване на тежък пристъп на бронхиална астма по време на предоставяне на медицинска помощ е показано интравенозно приложение на аминофилин и глюкокортикоиди

В болница методите на лечение до голяма степен зависят от причината за задушаване. Основните цели на лекарствената терапия са възстановяване на нормалната проходимост на дихателните пътища, премахване на спазъм и подуване на ларинкса и улесняване на отделянето на храчки. Основните лекарства за задушаване са:

• Глюкокортикостероли: Пулмикорт, Дексаметазон, Преднизолон в таблетки, ампули и аерозоли за пристъпи на бронхиална астма.
• Антихистамини - Suprastin, Tavegil, Diphenhydramine, Diazolin в таблетки или разтвори.
• Инхалации с различни разтвори - минерална вода, отхрачващи, бронходилататори, антибиотици.

Атаките на задушаване през нощта могат да бъдат много опасни и следователно изискват подробна диагностика, за да се идентифицират причините за тяхното развитие.

В практическата медицина е добре известна връзката между астматичните пристъпи и времето на деня и преобладаващото развитие на бронхоспазъм през нощта. Разликата в бронхиалната хиперреактивност между дневните и нощните часове може да достигне 50%. Следователно измерването на спирографски параметри (включително с пиков флоуметър) само през деня (особено еднократно, извън пристъп и след прием на лекарства) може да бъде подвеждащо за текущото здравословно състояние на пациента. Нощните часове представляват повечето случаи на астматични състояния. Има поне няколко фактора, които влияят на нощния характер на астматичните пристъпи.

Алергичната реактивност се проявява прогресивно през нощта в сравнение с деня (при сравняване на кожни тестове със същия алерген). През нощта пациентът влиза в контакт предимно с алергени от матрака, възглавницата и спалното бельо.Възможно е също нощният пристъп да е проява на късна астматична реакция след дневен контакт с алерген. През нощта се наблюдава максимално съдържание на хистамин в кръвта на фона на най-изразеното ежедневно намаляване на нивото на адреналина и свободния хидрокортизон в кръвта. Така по-високата активност на алергичното възпаление през нощта може да послужи като фактор за развитието на атака. В допълнение, самото очакване на атака („невроза на очакване“) и свързаният с него навик за събуждане в определено време служат като допълнителен провокиращ фактор. Бронхиалната хиперреактивност, свързана с повишена вагусна активност, има реална основа за стимулация поради охлаждане на околния въздух, повишена сухота на назофарингеалната лигавица с нарушено назално дишане и в резултат на това провокиране на кашличен рефлекс и спазъм.

За предотвратяване на нощните астматични пристъпи са необходими редица мерки.

1. Премахване на потенциални алергени от леглото и околната среда в стаята на пациента (мека мебел и други платнени подови настилки, меки играчки, домашни любимци).

2. Следене на чистотата, влажността и температурата на въздуха.

3. Проследяване на пълнотата на назалното дишане, непосредствено преди лягане, изплакване на гърлото с топъл разтвор на морска сол, организиране на алкализираща напитка.

4. Проследяване на гастроезофагеалния рефлукс, неговата медикаментозна профилактика и лечение.

5. Избягвайте да ядете непосредствено преди лягане.

Повишената честота на нощните астматични пристъпи е чувствителен индикатор за обостряне на заболяването. Следователно, потискането на нощните астматични пристъпи трябва да се комбинира с цялостна оценка на ситуацията като цяло, елиминиране на външни и вътрешни провокиращи фактори на обостряне и повторен анализ на превантивните и терапевтични мерки.

Лечение на нощна астма

Нощните астматични пристъпи могат да бъдат свързани с особеностите на дневния ритъм на приемане на лекарства и тяхното неадекватно предписване, което нарушава качеството на съня. Използването на краткодействащи β-агонисти в този случай не е оправдано поради техния стимулиращ ефект. Употребата на дългодействащи форми на теофилин, дългодействащи β-адренергични агонисти (Serevent, Salmeterol), приемани няколко часа преди лягане, и антихолинергични лекарства, при условие че се използват заедно и (или) редуват се, са от първостепенно значение. При атопична астма приемът на антихистамини преди лягане е оправдан. Използването на No-shpa (дротаверин) може да има добър ефект като спомагателна терапия.

Целесъобразността от използване на седативи и хипнотици (включително ефекта на антихистамини) се решава индивидуално. Използването на хапчета за сън помага за предотвратяване на „неврозата на очакване“ на атака. В същото време не трябва да се позволява на пациента да „удължава“ атаката поради сънлива летаргия.

Пристъпите на задушаване могат да се случат на всеки. Но това е особено неприятно, когато се случват през нощта. Ако човек се задуши, докато спи, това може да бъде много плашещо. И има основателна причина, защото подобно явление може да е признак на сериозна патология.

Какво е задушаване

Това е състояние, при което има внезапна липса на кислород. Може да възникне поради спазми, причинени от външни дразнители. Пристъп на задушаване през нощта изненадва човек. Събуждайки се от липса на въздух, той не разбира какво се случва и защо това се е случило с него. Паническият страх се добавя към липсата на въздух и състоянието може да се влоши още повече.

Такива гърчове могат да бъдат признак на много сериозни заболявания. Ето защо, ако това се случи поне веднъж, е необходимо да информирате лекаря за това.

Причини за нощни атаки

Може да има много причини за това състояние. Нека назовем някои от тях.

• Една от най-честите причини за задушаване по време на сън е пристъп на алергична астма.. Пациентите с астма се чувстват повече или по-малко нормално през деня, но през нощта тялото се отпуска и възниква неизправност под формата на такава атака.
• Сърдечната недостатъчност също може да провокира нощни астматични пристъпи поради намаляване на налягането във венозните съдове.
• Наличието на гастрит може да причини аспирация на съдържанието на стомаха в белите дробове. Най-често това се случва през нощта, когато пациентът спи. В резултат на това той се събужда от атаката и се опитва да прочисти гърлото си. Ако има много повърнато и няма никой наблизо, човекът може да умре.

Нежелана и остаряла храна може да причини тежък задух или пристъп на задушаване. Същото може да се каже и за преяждането през нощта.

• Работата в опасни производства без защитно оборудване води до задушаване поради дразнене на лигавиците на дихателната система от вредни вещества.
• Тежката физическа активност през деня натоварва белите дробове. В резултат на това през нощта може да се появи атака на асфиксия.
• Силните миризми са изключително нежелателни в спалнята. Например, силно миришещи цветя или разлят парфюм, дори да ви е любим, могат да предизвикат алергии. Вдишването на такива миризми в продължение на няколко часа става неприятно, причинявайки главоболие и бронхоспазъм.
• Замърсителите на въздуха също имат пагубен ефект върху дишането. Ако човек живее в район, където има химически заводи или фабрики, които отделят газове и дим в атмосферата, той може да се събуди през нощта от това състояние.
• Респираторните инфекции могат да протичат с признаци на асфиксия.
• Стресовите ситуации влияят негативно на сърцето, което води до сърдечна недостатъчност, придружена от нощни пристъпи на липса на въздух.

Студът и внезапните температурни промени създават своя собствена негативност, която се отразява негативно на дишането. Приемът на нови лекарства може да има тези странични ефекти. Пушенето и пиенето на алкохолни напитки влияят негативно на белодробната система. Новообразувания в гърдите също са една от причините за кошмари, човек може да се събуди със страх от задушаване.

На пациента се оказва първа помощ. И мерките му зависят от причините, предизвикали атаката.

Симптоми на нощно задушаване

По време на това състояние човек не може да говори, тъй като речта изисква въздух, за да премине през гласните струни. Но по време на атака това е невъзможно. В този момент е важно околните, ако има някой наблизо, да знаят как изглежда атаката и да могат да помогнат на човека.

Изглежда така:

• кожата става бледа, но по бузите остава руж;
• назолабиалният триъгълник става син заедно с пръстите;
• На лицето на пациента се появява страх, той се опитва да вдиша въздух, но не успява или успява много трудно;
• пулсът се ускорява, лицето се покрива с пот;
• в пространствата между ребрата се образуват вдлъбнатини;
• Вените на шията се подуват.
• Ако слушате белите дробове по това време, можете да чуете шумове с хрипове.

Ако пациентът не може да се справи сам и никой не му помага, последствията могат да бъдат тъжни. Човек ще се задуши след няколко минути.

Нощни пристъпи на асфиксия при деца

Внезапна атака може да възникне през деня при малко дете, ако чужд предмет попадне в дихателните пътища. Например, част от играчка, бонбони или други малки неща. Това може да се случи и през нощта, ако детето заспи с този предмет в устата.

Ако родителите забележат такова състояние при дете, то се нуждае от спешна помощ чрез отстраняване на чуждия предмет. За да направите това, натиснете рязко гръдната кост. Ако това не помогне, обърнете бебето с главата надолу и го почукайте по гърба.

Но има и други причини за задушаване в съня:

• алергичен оток;
• крупа, причинена от възпаление в ларинкса;
• стеноза;
• нараняване при раждане;
• нервна възбуда;
• рахит;
• стомашни или сърдечни проблеми;
• студ.

Такива състояния често водят до смърт при деца. Процентът на такива случаи е много висок.

Диагностика

За да разберете защо атаките се появяват през нощта, е необходимо да се направи правилна диагноза на патологията, присъстваща в тялото. За да направите това, трябва да отидете в диагностична клиника, където специалистите ще разграничат заболяването от другите и ще предпишат правилното лечение.

За да разграничи астмата от обструктивния бронхит, лекарят обръща внимание на признаците, характерни за тези заболявания:

• астмата засяга най-често младите хора, а бронхитът е заболяване на средната и напреднала възраст;
• Астмата възниква остро, с пристъпи на кашлица, задух и неравномерно дишане. При бронхит кашлицата е постоянна, както и задухът;
• Когато слушате белите дробове, астмата произвежда звуци на сухи хрипове, а бронхитът разкрива сухи и мокри хрипове.
• сърдечната астма е придружена от хронични заболявания на сърцето и кръвоносните съдове. Дишането е бълбукащо, в белите дробове се чуват хрипове с различна големина, има тахикардия и аритмия.

За идентифициране или изключване на неоплазми, лекарят дава направление за бронхоскопия, рентгенова снимка и КТ. Тромбозата на белодробната артерия се определя чрез слушане на белия дроб и въз основа на клиничната картина. Пациентът внезапно започва да изпитва недостиг на въздух, в белите дробове се чуват сухи хрипове.

Ако атаките се появят по време на стрес, но не се чуват хрипове в белите дробове, можем да кажем, че е виновна неврозата.

Първа помощ за елиминиране на атака на задушаване през нощта

По правило нощните атаки се случват извън болницата. И е добре, ако в този момент някой е до пациента и знае как да му окаже първа помощ. Какво да направите, за да помогнете на човек в такава ситуация? Трябва да се придържате към следния алгоритъм:

• На първо място, трябва да се обадите на линейка.
• Преди да пристигнат лекарите, трябва да помогнете на пациента да се издигне във вертикално положение, да седне или още по-добре да се изправи. Опитайте се да го успокоите.
• Дайте възможност да дишате свободно. За да направите това, разкопчайте дрехите на гърдите си и отворете прозорците.
• Опитайте се да затоплите ръцете и краката на пациента. За да направите това, поставете нагревателни подложки или ги поставете в топла вода. Пластмасовите бутилки могат да се използват като нагревателни подложки. Но трябва да ги напълните внимателно; твърде горещата вода ще ги накара да се свият.
• Полезно е в този момент да поставите горчица на гърдите или на гърба.
• Дайте да изпиете таблетка Ефедрин или Еуфилин.

Ако човек страда от астматични пристъпи през нощта, по-добре е той да държи термос с топла напитка в спалнята. По-добре е да е чай от отхрачващи билки. Това може да ви помогне да се справите със ситуацията.

Ако възникне задушаване поради алергичен оток, трябва да му се дадат антиалергични хапчета или да се инжектира преднизолон. В случай, че симптомът е възникнал в резултат на чуждо тяло в дихателната система, предприетите мерки са същите като при удавяне. За да направите това, трябва да стиснете гръдната кост и да наклоните главата на жертвата надолу. Потупайте по гърба, за да накарате предмета да падне.

Ако жертвата е в безсъзнание, може да си глътне езика. Това трябва да се провери и да се извади, ако е необходимо. След отстраняване на обекта е необходимо да се направи изкуствено дишане и сърдечен масаж до пристигането на линейката. В бъдеще човек ще трябва да приема антибиотици, за да избегне развитието на пневмония.

Астматичните пристъпи се облекчават с инхалатори и аерозоли. Добър ефект дава масаж на гърдите и гърба. Самото заболяване трябва да се лекува в болница. Преди това трябва да разберете причината, която го е причинила.

Когато нищо от горното не е под ръка и човек изпитва задушаване, можете да използвате амоняк. Дайте на пациента да помирише. Парче лед, прието вътрешно, може да осигури облекчение. Тинктура от валериана и сода за хляб могат да бъдат първа помощ в този случай. Много хора използват бонбони с мента и ментол.

Дейности за укрепване на дихателната система

За да не се повтарят нощните атаки, трябва да се погрижите за състоянието на белите си дробове. За да направите това, трябва да избягвате места със силно замърсен въздух. Разхождайте се повече, излезте извън града сред природата. Ходете на курорти поне веднъж годишно.

При възрастен атаките могат да бъдат причинени от лоши навици и трябва да се отървете от тях. Поддържайте дома си чист. Полезно е да спортувате и да изпълнявате дихателни упражнения.

Нощната асфиксия може да завърши много зле за човека, на когото се случва. За да избегнете рецидиви, трябва да разберете причината и да лекувате заболяването.

Спокойно може да се счита за едно от най-често срещаните заболявания в света. Около пет процента от жителите страдат от това заболяване. Някои постоянно изпитват пристъпи на задушаване, затруднено дишане, непълно вдишване, затруднено дишане и др.

Много пациенти знаят, че атаките обикновено се усещат най-често през нощта или в ранните сутрешни часове. Те засягат общото състояние на пациента, качеството на съня се влошава и качеството на живот намалява. Пациентът, вместо да спи, се бори с бронхиална обструкция. Бронхиалната проходимост може да намалее между 22 часа и 8 сутринта.

Така се проявява нощната астма, която се характеризира с намаляване на бронхиалната проходимост по време на нощен сън. Когато спим, всички сме в безсъзнание и бързо си помагаме.

За този тип астма се говори за първи път в края на 17 век. Джон Флойер, страдащ от болестта, забеляза, че атаките се появяват точно през нощта, като първата се случва приблизително на първия или втория час. Според описанието на пациента особено неприятни са усещанията в областта на диафрагмата.

Отне приблизително 250 години, преди болестта да попадне под вниманието на медицинските учени. Причината за това е повишената смъртност на пациентите. По време на изследването се оказа, че смъртта настига пациентите именно през нощта, когато спят. Проучванията показват, че 8 от 10 души с астма са починали през нощта в болнични условия. Този показател е много важен и затова беше невъзможно да не се обърне внимание на статистиката. Заслужава да се отбележи, че като цяло по това време 5% от пациентите в света са починали от болестта.

Много хора с нощна астма изпитват силно намалени показания на пиковия поток. Обемът на издишване (издишване) може да спадне с 50% за една нощ. По време на етапа на ремисия спазмите могат да се появят през нощта, една трета от пациентите ги изпитват преди лягане. Интересното е, че някои здрави хора понякога могат да страдат от нощни бронхоспазми, причинени от промени в калибъра на бронхиалния тракт.

Причина за стесняване на дихателните пътища

Една от теориите, обясняващи стеснението на бронхите, е неправилната поза по време на сън. Теорията за наличието на алергени в спалното бельо остава много вероятна. Първото предположение обаче често се опровергава, тъй като пациентите с астма, подложени на медицински преглед, могат да лежат цял ​​ден, променяйки позицията си, което по никакъв начин не се отразява на състоянието. Тежки атаки се появяват през нощта.

Някои учени виждат причината за проблема в нередовната употреба на лекарства, но фактите показват, че принципна разлика в интервалите няма. Дори при постоянна и навременна употреба на лекарства не се наблюдават значителни подобрения. Теорията за алергените също е поставена под съмнение, тъй като отстраняването им не дава резултати. Възможно е те да са първопричината, но няма доказателства, че именно алергените допринасят за развитието на нощна астма.

Спазъмът може да бъде причинен от вдишване на студен или сух въздух. Има просто обяснение за това: при вдишване на охладен въздух пациентът с астма проявява ефект на бронхиална хиперреактивност, което води до бронхоспазъм. Вечер температурата пада, оттук и това предположение. Те обаче вече успяха да го опровергаят, доказвайки, че температурата не оказва значително влияние, поддържайки я на определено ниво през деня. Това не помогна да се избегнат атаки. Изглежда обаче, че промяната в температурния градиент на въздуха през нощта или през деня провокира бронхоспазъм.

Друго проучване установи, че при температура от 36°C и 100% влажност пациентите се чувстват по-добре. Астмата не се прояви. Броят на участниците обаче беше твърде малък.

Симптоми и оплаквания

Оплакванията на пациентите с астма, характеризиращи се с появата на пристъпи през нощта, могат да бъдат сведени до нарушения на съня, появата на прекомерна сънливост през деня, това са показанията, дадени от пациентите по време на прегледи в Европа.

Показател за тежестта на бронхиалната астма е появата на нощни астматични пристъпи и тяхната ежедневна поява. Спастичната нощна кашлица също може да се счита за еквивалент на кашлицата при бронхиална астма. В някои случаи пациентите могат да бъдат диагностицирани синдром на обструктивна сънна апнеянасън, което се изразява в спиране на дишането за 10 или повече секунди. Наличието на такъв синдром допълнително утежнява хода на астмата.

Доста често пациентите изпитват намаляване на вентилационните обеми в зависимост от различните етапи на сънищата. По време на така наречения NREM сън се наблюдава най-ниското ниво на вентилация. Последните проучвания показват, че наличието на астма води до хронична хипоксия. Нощната хипоксия при астматик може да се измери с нощна пулсова оксиметрия.

Нощната астма провокира промени в бронхите в съответствие с определен дневен ритъм.
В Делхи, Индия, в местен университет е проведено мащабно проучване за определяне на връзката и характера на дисфункцията на съня при пациенти с бронхиална астма. Контролната група се състои от 30 млади хора с различни форми на заболяването. Резултатите от изследването разкриват проблеми със съня и дишането по време на сън при 90% от изследваните. Успоредно с това в САЩ бяха проведени проучвания, които позволиха да се установи отрицателното въздействие на проблемите със съня от астма върху представянето, физическата и умствената активност на човека.

Нощната астма е сериозно заболяване, което влошава качеството на живот и е трудно за лечение. Медицинската общност не го разграничи като самостоятелна нозологична единица, тъй като все пак това е възпалително заболяване, но наистина с определени модалности и характер на протичане. Наличието на нощни бронхоспазми показва недостатъчно или некачествено лечение на астма. В този случай е необходимо спешно да се започне лечение на пациента и постоянно да се следи състоянието му. Терапията в този случай се провежда с инхалаторни дългодействащи β-агонисти в комбинация с инхалаторни глюкокортикостероиди. Приемането на това лекарство може да намали симптомите на това заболяване и да подобри съня по време на нощна астма.

С правилния избор на лекарства и адекватно лечение е възможно напълно да се премахнат нарушенията на съня и съществуващите симптоми на заболяването. Ако лечението на острата форма на заболяването не дава ефект, това води до хронично нарушение на съня. Ще бъде необходимо правилно да се определи терапията, която има положителен ефект върху дихателната функция. Ако е придружена нощна астма пристъпи на апнея, е необходимо да се използва специална терапия, която включва увеличаване на натиска върху горните дихателни пътища. Подобна технология за лечение е получила име на CPAP терапиятаи се извършва с помощта на специално оборудване.

Нощната бронхиална астма е сериозен медицински проблем, чието решение и търсенето на нови технологии за лечение ще подобрят качеството на живот на много хора в различни страни по света.