Širdies sindromas x rekomendacijos. Mikrovaskulinė krūtinės angina ("X" sindromas). Kodėl atsiranda šis sindromas?

2009 M. LAPKRIČIO MĖN

UAB "TATMEDIA" KAZANOS VALSTYBINIS MEDICINOS UNIVERSITETAS

UDC 616.12-008.331+616.379-008.64]-056.57

ŠIRDIES SINDROMAS X: PATOGENEZĖ, DIAGNOSTIKA, GYDYMAS

Olga Polikarpovna Alekseeva, Igoris Valentinovičius Dolbinas

Vidaus ligų skyrius (vadovas - prof. O.P. Alekseeva), Medicinos fakultetas, Rusijos Federacijos Federalinės saugumo tarnybos institutas, Nižnij Novgorodas, el. paštas: AL_OP@ mail.ru

Buvo pateikta daug hipotezių, paaiškinančių krūtinės anginos patogenezę sergant širdies sindromu X, kurių kiekviena lemia pagrindinį ligos vystymosi grandį, tačiau negali to visiškai paaiškinti. Širdies sindromo X patogenezėje buvo nustatyti tokie mechanizmai, kaip padidėjęs simpatinės nervų sistemos vaidmuo, atsparumas insulinui ir endotelio disfunkcija, panašūs į metabolinio sindromo X vystymosi mechanizmus.

Raktažodžiai: metabolinis sindromas, širdies sindromas X.

Koronarinė širdies liga (CHD) su nepakitusiomis arba šiek tiek pakitusiomis pirmos ir antros eilės vainikinėmis kraujagyslėmis, remiantis angiografiniais tyrimais, vadinama „širdies sindromu X (CSX)“. Šio didelio populiarumo literatūroje sulaukusio termino atsiradimą motyvuoja tikslas jį atskirti nuo plačiai paplitusio metabolinio sindromo (MS), kurį Keawan aprašė 1988 m. Neinvaziniai šios patologinės būklės diagnostikos metodai buvo menkai išvystyti. Aprašomi šiuo metu visuotinai pripažinti CSC kriterijai: krūtinės angina, teigiamas streso testas; angiografiškai nepakitusios arba šiek tiek pakitusios vainikinės arterijos, nesant pagrindinių epikardo arterijų spazmo požymių

© 49. „Kazanės medus. zh.“, Nr.6.

arterijų. Tokie deriniai pasitaiko 10-30% sergančiųjų krūtinės angina, galbūt dažniau, nes selektyvioji koronarinė angiografija atliekama ne visais atvejais.

Pagrindiniai širdies sindromo X patogenezės mechanizmai

Yra daug hipotezių, paaiškinančių krūtinės anginos patogenezę sergant CSC, kiekviena iš jų lemia pagrindinį ligos vystymosi grandį, tačiau negali to visiškai paaiškinti. Daugiausiai šalininkų mano, kad miokardo išemijos vystymąsi lemia sumažėjęs vainikinių arterijų vazodilatacinis rezervas dėl patologinių pokyčių, besivystančių priešarteriolinių arterijų lygyje. Kitas sutrikusios kraujotakos mažose vainikinėse kraujagyslėse mechanizmas, daugelio mokslininkų teigimu, yra endotelio disfunkcija (ED). Pastarasis pacientams, sergantiems CSC, sukelia apibendrintą daugelio organų ir sistemų lygiųjų raumenų struktūrų disfunkciją, kurią patvirtina pacientams, sergantiems CSC, panašių sutrikimų buvimas kituose organuose ir sistemose. Atsparumas insulinui yra glaudžiai susijęs su DE - insulino biologinio veikimo pažeidimu tiek receptoriuose, tiek

ir poreceptorių lygiu su kompensacine hiperinsulinemija, dėl kurios sutrinka visų tipų medžiagų apykaita. Hiperinsulinemijos fone padidėja vazokonstrikcinių medžiagų, ypač endotelino-1, tromboksano A2, gamyba ir mažėja azoto oksido ir prostaciklino, turinčių kraujagysles plečiantį poveikį, sintezė. Endotelio disfunkcijos reiškiniai, ypač endotelino gamyba, sutrinka menopauzės metu, o tai paaiškina faktą, kad CSC dažnai išsivysto moterims būtent vaisingumo praradimo laikotarpiu. Padidėjęs simpatinės-antinksčių sistemos aktyvumas, atsparumo insulinui vystymasis, endotelio disfunkcija ir sutrikusi kraujotaka mikrocirkuliacijos lovos lygyje, vystantis uždegiminiams pokyčiams, transporto sutrikimai - vienos grandinės jungtys, kurios yra krūtinės anginos patofiziologijos pagrindas. nepakitusios vainikinės arterijos

Aš ir 2 užsakymai. Remiantis kita idėja apie CSC vystymąsi, miokardo išemija yra nervų sistemos, ypač simpatinės ir antinksčių dalies, sutrikimo pasekmė tiek receptorių, tiek centrinių analizatorių lygiu.

Remiantis literatūros apžvalga apie CSC vystymosi mechanizmus, daugeliu atvejų pirmenybė teikiama MS. Koks yra klasikinių MS ir CC procesų raidos scenarijus? Kodėl su pirmuoju greitai išsivysto mirtinos širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos, o su antruoju pacientai gali turėti žemą gyvenimo kokybę, bet gyventi ilgai? Kaip efektyviai padėti abiem? Į šiuos ir kitus klausimus pabandysime atsakyti šioje diskusijoje. Jo medžiaga paremta mūsų asmenine ankstesne šios kategorijos pacientų valdymo patirtimi

Širdies sindromo X klinikinių apraiškų ir instrumentinės diagnostikos ypatybės

Mūsų prižiūrimi 148 pacientai, sergantys CSC, buvo kruopščiai ištirti po vainikinių arterijų angiografijos, kuri parodė neatpažinimą.

vainikinių arterijų stenozė. Diagnozuojant CSC buvo atsižvelgta į klinikinio vaizdo ypatumus, EKG ir echokardiogramos rodiklius, dviračio ergometro tyrimo rezultatus bei laboratorinius lipidų ir angliavandenių homeostazės rodiklius.

Klinikiniai CSC ypatumai yra, palyginti su tipiniais krūtinės anginos priepuolių pasireiškimais, krūtinės anginos priepuolio trukmė ilgiau nei 15 minučių ir santykinis nitroglicerino neveiksmingumas jai malšinti. Be to, atkreipėme dėmesį į dažną krūtinės anginos priepuolio derinį su centrinės nervų sistemos ir virškinimo trakto disfunkcija, kurios klinikinės apraiškos yra galvos skausmas, burnos džiūvimas, rėmuo, pilvo skausmas, išmatų nestabilumas, kai vyrauja vidurių užkietėjimas. sindromas. Atlikus išsamų tyrimą naudojant šiuolaikinius instrumentinius metodus (ezofagogastroduodenoskopija, kasdienė stemplės pH-metrija, irrigoskopija, kolonoskopija su biopsija, bulbarinė biomikroskopija), nustatyta, kad mikrocirkuliacijos sutrikimai užima pagrindinę vietą centrinės nervų sistemos, storosios žarnos disfunkcijų patogenezėje. , stemplė ir skrandis. Reikėtų pažymėti, kad mūsų nurodyti faktai atitinka literatūros duomenis, kurie pabrėžia esminį mikrocirkuliacijos vaidmenį, užtikrinantį hemodinaminę ir metabolinę homeostazę. Histohematinių barjerų teorija, kurios pagrindinis funkcinis elementas yra mikrovaskuliacija, glaudžiai susipynusi su mikrocirkuliacijos teorija.

Vienas iš histohematinių barjerų yra kraujo seilių barjeras (HSB), kuris veikia kaip pirmasis kraujo pastovumo palaikymo apsaugos ešelonas, kurio įvertinimas lengvai pasiekiamas stebint kiekybinę ir kokybinę seilių sudėtį.

Gavome įdomių duomenų apie GSB veikimą pacientams, sergantiems CSC. Klinikiniai CSC pasireiškimai yra burnos džiūvimas ir reikšmingi seilėtekio greičio sutrikimai (sumažėjimas 2,5 karto, palyginti su sveikų asmenų). Mikrocirkuliacijos sutrikimai

17% pacientų, sergančių KV, stemplės pažeidimai buvo diagnozuoti dėl stemplės gleivinės pakitimų edemos, eritemos, erozijos pavidalu. Kliniškai simptomai atitiko neerozinės refliukso ligos (NERD) požymius, sergančiųjų KSŠ funkcinė krūtinės anginos klasė buvo aukštesnė – III ir IV; Visi pacientai sirgo AMI. Virškinimo trakto mikrocirkuliacijos sutrikimai pasireiškė dirgliosios žarnos sindromu (IBS diagnozė buvo nustatyta pagal Romos II kriterijus) ir buvo patvirtinti histologinio sigmoidinės gaubtinės žarnos biopsijos tyrimo rezultatais 38 proc. perivaskulinė edema, eritrodiapedezės buvimas ir mikrocirkuliacijos kraujagyslių sunaikinimas. 63,8% pacientų, sergančių KV, junginės biomikroskopijos būdu nustatyti mikrocirkuliacijos sutrikimai, kurie kliniškai atitiko centrinės nervų sistemos funkcinių sutrikimų sindromo požymius.

Išskirtinis KS sergančių pacientų bruožas stresinės echokardiografijos metu buvo lokalinio širdies susitraukimo ir izoliuotos diastolinės disfunkcijos stebėjimas, 2,5-3 kartus dažniau nustatomas pacientams, sergantiems KS. Jų miokardo išemija taip pat buvo gana ryški, bet difuzinio pobūdžio. Mikrocirkuliacijos sutrikimai patvirtinti vainikinių arterijų angiografijos duomenimis. 76% pacientų, sergančių CSC, žiūrint filmo koronagramą buvo užfiksuotas ilgas kontrastinės medžiagos vėlavimas (daugiau nei 7–8 sistolės), o tai atspindėjo koronarinės kraujotakos pažeidimą intramiokardinės mikrocirkuliacijos lygyje. Tais pačiais ypatumais galima paaiškinti daugiausia smulkių židininių miokardo infarktų buvimą anamnezėje pacientams, kuriems yra šiek tiek pakitusių vainikinių kraujagyslių.

Angliavandenių homeostazės tyrimas (geriamojo gliukozės tolerancijos testas, intraveninio insulino testas, miokardo gliukozės suvartojimo tyrimas atliekant prieširdžių stimuliacijos testą koronarinės angiografijos metu) patvirtino, kad pacientams, sergantiems CSC, atsparumas insulinui yra net ryškesnis nei pacientams, krūtinės angina

su reikšminga aterosklerozine vainikinių arterijų stenoze. Tačiau tiriant lipidų homeostazę (VLDL, MTL, DTL, aterogeniškumo indeksą), aterogeninė dislipidemija nustatyta tik pacientams, sergantiems vainikinių arterijų ateroskleroze. Pacientų, sergančių CSC, lipidų profilis reikšmingai nesiskyrė nuo sveikų asmenų. Todėl bandėme atsakyti į klausimus: kodėl pacientams, sergantiems KS, nevyksta medžiagų apykaitos pokyčių dekompensacija? Kodėl ateroskleroziniai vainikinių kraujagyslių pokyčiai neprogresuoja? Kokie organai ir sistemos dalyvauja kompensuojant medžiagų apykaitos pokyčius?

Virškinimo sistemos vaidmuo kompensuojant medžiagų apykaitos pokyčius pacientams, sergantiems širdies sindromu X

Kokie organai ir sistemos dalyvauja kompensuojant medžiagų apykaitos pokyčius pacientams, sergantiems CSC? Būtų logiška manyti, kad šį vaidmenį atlieka labiausiai filogenezės procese prisitaikiusi, įvairiems poveikiams atsparesnė sistema, kurios apsauginiai mechanizmai evoliucijos procese yra pasiekę aukštą tobulumo laipsnį. Tai tik virškinimo sistema. Kūno biocheminė laboratorija, jo „medžiagų apykaitos katilas“, pagrįstai laikomos kepenimis ir kitais virškinamojo trakto organais, kurie nuolat gamina fermentus ir hormonus, reguliuojančius virškinimą. Pastarasis leido daugeliui tyrinėtojų išskirti gastroduodeno-hepatopankreatinę zoną į atskirą organą, kuris veikia kaip viena visuma. Virškinimo trakto organai negali funkciškai pasidalyti tarpusavyje – tai virškinimo konvejeris. Pirmasis jo ešelonas yra seilių liaukos – ankstyvas adekvatus greito atsako mechanizmas. Seilių liaukos yra gerai žinomos funkcinės sistemos – GSB, aktyviai dalyvaujančios palaikant homeostazę, morfologinis substratas.

Tokie seilių aparato veikimo rodikliai, kaip seilėtekio greitis ir biocheminė kraujo sudėtis, neišvengiamai priklauso nuo mikrocirkuliacijos (MC) būklės. Su biocheminių

seilėtekio rodikliai gali netiesiogiai įvertinti MC funkcionavimo būklę bendruoju organizmo lygiu ir vainikinių arterijų bei intramiokardo lovos MC lygiu pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga. Seilių liaukų funkcinių rodiklių naudojimo reikšmę lemia ne jų virškinimo ypatumai, o kraujotakos intensyvumas esant funkcinei apkrovai (apie 800 ml/min/100 g audinio). Pagal pastarąjį rodiklį seilių liauka yra pranašesnė už smegenis, miokardą ir inkstus, ko siauruose rėmuose negalima paaiškinti vien seilių liaukų virškinimo funkcija. Seilėtekis per dieną svyruoja nuo 0,05 ml/min miegant iki 1 ml/min ir daugiau, kai skatinamas seilėtekis (vidutinis seilių liaukų išskiriamas seilių kiekis per dieną suaugusiems yra 1500 ml ir gali padidėti, kai skatinamas seilėtekis. 10-12 l per dieną). Seilių tūrį visiškai lemia gl sekrecinių ląstelių veikla. parotis, nes jo latakų sistema nebeabsorbuoja ir neišskiria vandens į seiles. Sudėtinga biocheminė seilių sudėtis, kuri kokybiškai nėra prastesnė už kraują, taip pat rodo, kad seilių aparatas turi ne virškinimo funkciją.

Koks yra virškinimo trakto dalyvavimas kompensuojant lipidų apykaitą? Mūsų požiūriu, yra faktorių, kurie yra apsauginiai, kai vystosi funkcinė blokada, susijusi su riebalų rūgščių transportavimo ir receptorių įsisavinimo ląstelėse. Visų pirma, tai apima virškinimo sistemos funkcionavimą – visais etapais, pradedant nuo nepakeičiamų polinesočiųjų riebalų rūgščių mitybos trūkumo ir sočiųjų riebalų rūgščių pertekliaus, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos funkcijos, kasos lipazės trūkumo ( nesugebėjimas „apdoroti“ reikiamo poli-FA kiekio), pilvo ir parietalinio virškinimo sutrikimai plonojoje žarnoje, disbiotiniai skilimai, tulžies susidarymo ir tulžies sekrecijos patologija ir, galiausiai, kepenų veiklos pokyčiai - svarbiausia egzo ir endogeninių lipidų perdirbimo, lipoproteinų ir trigliceridų sintezės „laboratorija“. 772

Kepenys yra vienas iš pagrindinių organų, užtikrinančių lipidų homeostazę. 85% cholesterolio sintetinami kepenyse. VLDL ir DTL sintezė su tolesniu esterifikavimu ir sekrecija į kraują bei tulžį taip pat vyksta kepenyse. Jei kepenų funkcinės galimybės yra pakankamai didelės, lipidų homeostazės sutrikimai vystosi gana lėtai, ką pastebėjome pacientams, sergantiems CSC.

Be to, tyrėme riebalų rūgščių spektrą kraujyje ir seilėse pacientams, sergantiems CSC, ir pacientams, sergantiems širdies kraujagyslių ateroskleroze (AC). Pacientams, sergantiems ACC, tiek kraujyje, tiek seilėse buvo nustatytas didesnis sočiųjų riebalų rūgščių kiekis ir mažas polinesočiųjų eikozeno riebalų rūgščių kiekis.

Literatūroje mažiau aptariamas kasos vaidmuo palaikant lipidų homeostazę. Ūminio ir lėtinio pankreatito išsivystymas su lipidų sutrikimais (pirmiausia trigliceridų apykaita), atsirandantis lygiagrečiai su egzokrininiu kasos nepakankamumu (EPI), yra gerai žinomas.

Ištyrėme kasos egzokrininę funkciją, naudodami labai jautrų ir specifinį testą su kasos elastaze pacientams, sergantiems CSC, ACC, kad nustatytų jos priklausomybę nuo vainikinių arterijų aterosklerozės sunkumo, įvertinto pagal selektyvią koronarinę angiografiją. Dėl to buvo galima patvirtinti faktą, kad pacientams, sergantiems ACC, kasos funkcijos sutrikimas pasireiškia daug dažniau nei pacientams, sergantiems CSC. EPI laipsnis labai priklausė nuo vainikinių arterijų aterosklerozės. Esant sunkiam EPI, 91% pacientų, sergančių ACC, vainikinių arterijų kraujagyslių pažeidimo plotas viršijo 50%. 86% pacientų, sergančių CSC, EPI nebuvo nustatytas ir tik 14% žmonių jis buvo vidutinio sunkumo. Pacientams, sergantiems EPI, buvo ryškūs kraujo ir seilių riebalų rūgščių spektro pokyčiai, susiję su sočiųjų riebalų rūgščių kaupimu ir reikšmingu polinesočiųjų riebalų rūgščių kiekio sumažėjimu. Tuo pačiu metu žmonių, sergančių ACC, grupėje yra deficitas

nesočiosios ir polinesočiosios riebalų rūgštys buvo išreikštos reikšmingiau.

Kasos fermentų, pirmiausia lipazės, vaidmuo ir vieta koreguojant lipidų sutrikimus dar turi būti išaiškintas. Literatūroje pateikiami Japonijoje gauti eksperimentiniai duomenys apie sėkmingą kasos elastazės panaudojimą sunkiems lipidų sutrikimams koreguoti eksperimentiniams gyvūnams.

Sumažėjęs kasos lipazės aktyvumas gali būti susijęs su plonosios žarnos bakterijų peraugimu. Taigi, pasak G.F. Korotko ir kt., su EPI ir sumažėjus maistinių medžiagų hidrolizės efektyvumui plonojoje žarnoje, sutrinka maisto turinio evakuacijos procesai, o tai savo ruožtu yra žarnyno mikrofloros dislokacijos (disbiozės) priežastis. ). Vaistai, kurių sudėtyje yra kasos fermentų, pavyzdžiui, Creon (minikapsuliuotas vaistas), išsiskiriantis pradinėje dvylikapirštės žarnos dalyje, veikia chemosensorius, koreguodami skrandžio ir dvylikapirštės žarnos-kasos komplekso sekrecines ir motorines funkcijas.

Žarnyno mikrofloros vaidmuo reguliuojant lipidų apykaitą yra itin daugialypis. Aptariamas bifidobakterijų, slopinančių HMC-ko-reduktazės aktyvumą, ir žarnyno streptokokų, kurie sustiprina cholesterolio katabolizmą į tulžies rūgštis, vaidmuo. Bakterijų toksinai, kurie yra pagrindinis Helycobacter pylori (HP) tarpininkas ir skatina priešuždegiminių citokinų bei ūminės fazės baltymų gamybą, lemiančių uždegiminio proceso progresavimą, yra tiriami TNF-a. Mikrobų audinių atitikimas užtikrina cholesterolio pernešimą per žarnyno sienelę ir kitas virškinimo trakto funkcijas.

Taigi, medžiagų apykaitos sutrikimų, įskaitant lipidų homeostazę, korekcija yra daugiapakopis procesas. Sutrikimai, atsirandantys bet kurioje jo grandyje, gali būti kompensuojami tinkamai veikiant kitoms grandims. KSH – unikalus

sindromas, vainikinių arterijų ligos modelis su nežymiai pakitusiomis vainikinėmis kraujagyslėmis, kurio pavyzdžiu buvo įrodyta, kad esant visiems rizikos veiksniams (atsparumui insulinui, endotelio disfunkcijai, mikrocirkuliacijos sutrikimams), aterosklerozė progresuoja labai lėtai, pacientai gyvena ilgai, bet „prastai“, jų gyvenimo kokybė gerokai pablogėjo. Mūsų duomenys leidžia teigti, kad virškinimo trakto organai (kepenys, kasa, žarnynas) kartu su kitais mechanizmais dalyvauja kompensuojant sutrikusius medžiagų apykaitos pokyčius.

Pacientų, sergančių širdies sindromu X, gydymas

Apskritai terapinių priemonių efektyvumas šios kategorijos pacientams, įvairių autorių duomenimis, siekia tik 30-50 proc. Vaistai, sukeliantys selektyvią angiotenzino II receptorių blokavimą, yra patogenetiškai pagrįsti gydant CSC. Tokiems pacientams gydyti AKFI ir ARA II sėkmingai naudojame daugiau nei 11 metų. Kelionės pradžioje vartojome kaptoprilį, enalaprilį, losartaną, vėliau išbandėme benazaprilį ir can-desartaną.

Labiausiai parodomieji gydymo veiksmingumo kriterijai pagrindinėse grupėse buvo daugumos pacientų krūtinės anginos funkcinės klasės laipsnio sumažėjimas, krūtinės anginos priepuolių skaičiaus sumažėjimas 2-2,5 karto per dieną, kardialgija tapo silpnesnė. Padidėjo nitroglicerino veiksmingumas, sumažėjo kasdien išgeriamų poliežuvinių tablečių skaičius. Dauguma pacientų perėjo prie monoterapijos, o tarp likusių politerapijos pacientų nemaža dalis pradėjo vartoti tik du vaistus, fizinio krūvio tolerancija vidutiniškai padvigubėjo, matuojant dviračio ergometro testu (VET). Skirtumas tarp krūtinės anginos priepuolių skaičiaus, nitroglicerino veiksmingumo ir fizinio krūvio tolerancijos padidėjimo prieš ir po gydymo buvo statistiškai reikšmingas (p.<0,05).

Gydymo AKFI (enalapriliu ir benazepriliu) ir ARA II (losartanu ir kandesartanu) veiksmingumas pacientams, sergantiems CSC, buvo atitinkamai 83-88% ir 87-86%. Enalaprilis ir benazeprilis, losartanas ir kandesartanas buvo gerai toleruojami ir pagerino pagrindinius pacientų gyvenimo kokybės rodiklius. Lyginamosiose pacientų, sergančių ŪKS po gydymo tradicine antianginine terapija, grupėse susidarė visiškai kitokia situacija: monoterapijos vaistų veiksmingumas svyravo nuo 20 iki 25%, taikant daugiakomponentę terapiją – tik kai kuriais atvejais nuo 35 iki 40%.

Būtina pabrėžti svarbų angiotenzino II receptorių blokatorių, ypač kandesartano, kaip selektyvaus 1 tipo AN receptorių blokatoriaus, vaidmenį. Ypatingą kandesartano veiksmingumą siejome su jo terapinio poveikio universalumu, visų pirma su kasos funkcijos gerinimu. Žmogaus kasos P ląstelėse yra RAS, įskaitant 1 tipo A11 receptorius. Angiotenzino II kiekio padidėjimas organizme sutrikdo pirmąją insulino sekrecijos fazę P ląstelėse, galbūt dėl ​​to, kad Langerhanso salelėse sutrinka kraujotaka. RAS aktyvacija kasoje (ypač salelių aparate) gali būti nepriklausomas progresuojančios β ląstelių pažeidimo mechanizmas sergant cukriniu diabetu. Dėl užsitęsusios hiperglikemijos toksinis gliukozės ir jos medžiagų apykaitos produktų poveikis gali suaktyvinti vietinį kasos RAS. Kiti veiksniai, galintys stimuliuoti kasos RAS, yra hiperlipidemija, nutukimas, uždegimas ir padidėjęs kraujospūdis. RAS aktyvavimą lydi salelių aparato struktūros sutrikimas, fibrozės ir apoptozės vystymasis. Angiotenzino II receptorių blokatoriaus kandesartano vartojimas sumažina salelių aparato struktūrinių ir funkcinių sutrikimų sunkumą, o tai savo ruožtu lydi salelių aparato funkcijos pagerėjimas, kuris vertinamas pagal pirmosios fazės lygį. insulino sekrecija. Be to, RAS aktyvinimas naudojant privo-774

sukelia oksidacinio streso vystymąsi. Kasos salelių audinys yra ypač jautrus oksidaciniams pažeidimams, nes turi mažai endogeninio antioksidacinio aktyvumo. Vartojant AN receptorių blokatorių kandesartano cileksetilą, slopinamas fermento NADPH oksidazės aktyvumas, kuris didina oksidacinį stresą ir stimuliuoja 1 tipo AN receptorius.

Gydant šios kategorijos pacientus, taip pat koreguojant endotelio disfunkciją (AKFI, ARA-P), atsparumą insulinui (sulfonilkarbamido darinius, biguanidus, tiazolidindionus, α-gliucidazės inhibitorius), reikia skirti pakankamai dėmesio virškinamąjį traktą su protonų siurblio inhibitoriais, hepatoprotektoriais, pakaitine terapija kasos fermentais, pre- ir eubiotikais. Tolesni tyrimai su pacientais, sergančiais širdies sindromu X, kaip vainikinių arterijų ligos pavyzdžiu be aterosklerozės progresavimo, gali būti perspektyvūs tiriant aterosklerozinių pokyčių kompensavimo mechanizmus ir toliau ieškant būdų juos ištaisyti.

LITERATŪRA

1. Alekseeva O.P. Klinikiniai ir biocheminiai kraujo ir seilių barjero funkcijos pokyčių aspektai sergant ūminėmis koronarinės širdies ligos formomis: Santrauka. diss. ...medicinos mokslų daktaras. - N. Novgorodas, 1992 m.

2. Alekseeva O.P., Dolbin I.V., Fedorenko A.A. Širdies sindromas X (patogenezės ir gydymo ypatumai). - N. Novgorodas: NGMA leidykla. – 2007 m.

3. Vermel A.E. Širdies sindromas X//Pleištas. Med. - 2006. - Nr 6. - P. 5-9.

4. Histo-kraujo barjerai / Red. L.S. Stern. - M.: SSRS mokslų akademijos leidykla, 1961 m.

5. Goreltseva S.Yu., Samoilenko L.E., Soboleva G.N. ir kt. Psicho-vegetatyvinės būklės ypatumai, miokardo perfuzija ir neurocheminė kraujo sudėtis pacientams, sergantiems širdies sindromu. // Kardiologija. - 2008. - Nr. 4. - P. 4-9.

6. Grigoryants R.A. Išeminės širdies ligos klinikos ypatumai ir eiga asmenims, turintiems pažeistų ir nepakitusių, remiantis angiografija, vainikinių arterijų: Darbo santrauka. ... medicinos mokslų daktaras. - M., 1983 m.

7. Grinevich V.B., Lasy V.P., Uspensky Yu.P. tt Metabolinis sindromas sergantiesiems ligomis

virškinimo organai: reikšmė teorijai ir praktikai // Ross. kardio. žurnalas – 2003 m. - Nr.1. - P.74-79.

8. Ioseliani D.G., Kliučnikovas I.V., Smirnovas M.Yu. X sindromas (apibrėžimo, klinikinio vaizdo, diagnozės, prognozės ir gydymo klausimai) // Kardiologija. - 1993. - Nr.2. - P. 80-85.

9. Komarova L.G., Alekseeva O.P. Salivalogiya. - N.Novgorod.: NGMA leidykla, 2006 m.

10. Korotko G.F. Kasos sekrecija. - M.: triada X, 2002 m.

11. Kostin V.I., Efremov S.D., Bogdanov O.Yu. ir kt.. Koronarinės hemodinamikos ypatumai pacientams, sergantiems širdies sindromu X // Kardiologija. - 2001. - Nr. 10. - P. 10-13.

12. Kostin V.I., Trubnikova O.A., Dolinchik T.R. ir kt.. Lipidų ir angliavandenių apykaitos sutrikimų vaidmuo širdies sindromo X patogenezėje // Ross. kardio. žurnalas - 2002. - Nr.2. - P. 31-35.

13. Majevas I.V., Jurnevas G.L., Burkovas S.G. ir kt.. Ekstraezofaginės gastroezofaginio refliukso ligos apraiškos // Ter. arch. - 2007. - Nr.3. - P. 57-66.

14. Tarptautinė diabeto federacija (IDF): sutarimas dėl metabolinio sindromo kriterijų // Nutukimas ir metabolizmas. - 2005. - Nr.3. - P. 47-50.

15. Ruda M.M., Parfyonova E.V., Karpov Yu.A. Endotelio ląstelių pirmtakai: vaidmuo atkuriant endotelio funkciją ir terapinio naudojimo perspektyvos // Kardiologija. - 2008. - Nr.1. - P. 66-74.

16. Titovas V.N. Aterosklerozė kaip polinesočiųjų riebalų rūgščių patologija. Aterogenezės teorijos biocheminis pagrindas. - M.: fondas „XXI amžiaus klinika“, 2002 m.

17. Ugolevas A.M. Absorbcijos fiziologija. Serija: Fiziologijos vadovas. - L.: Mokslas, 1977 m.

18. Černuchas A.M., Aleksandrovas P.N., Aleksejevas O.V. Mikrocirkuliacija. - M.: Medicina, 1984 m.

19. Shevchenko O.P., Praskurnichy E.A., Shevchenko A.O. Medžiagų apykaitos sindromas. - M.: Reafarm, 2004 m.

20. Asbury E.A., Collins P. Cardiac Syndrome X// Int.J. Clin. Praktika. -2005 m. – t. 59 straipsnio 9 dalį. - P. 1063-1069.

21. Asbury E.A., Creed F., Collins P. Išskirtiniai psichosocialiniai skirtumai tarp moterų, sergančių koronarine širdies liga ir širdies sindromu X// Eur. Širdis. J. - 2004. - T. 25. - P. 1695-1701.

22. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. ir kt. Verapamilio ir propranololio terapijos palyginimas sergant X sindromu// Am. J. Cardiol. - 1989. - T. 63. - P. 286-290.

23. Deanfieldas J.E., Halcoxas J.P., Rabelinkas T.J. Endotelio funkcija ir disfunkcija: tyrimai ir klinikinė reikšmė // Cirkuliacija. - 2007. - T. 115. - P. 1285-1295.

24. Furui H, Amauchi KY, Hayashi H. ir kt. Geriamųjų elastazių poveikis lipidų apykaitos funkcijai ir kraujo krešėjimui pacientams, sergantiems cukriniu diabetu // Clin. Ten. - 1989. - T. 6. - P. 786-794.

25. Kaski J.C., Aldama G., Cosin-Sales J. Cardic sindromas X. Diagnostika, patogenezė ir valdymas // Am. J. Cardiovasc. Narkotikai. - 2004. - T. 4 straipsnio 3 dalį. - P. 179-194.

26. Kaski J.C., PerezFern6ndezR. Krūtinės anginos mikrovaskulinis sindromas X// Rev. Esp. Kardiolis. - 2002. - T. 55. - P. 10-16.

27. Kayikcioglu M., Payzin S., Yavuzgil O. Privalumai

gydymas statinais sergant širdies sindromu X// Eur. Širdis J – 2003. – T. 24(22). - P. 1999-2005.

28. Kemp H.G., Elliott W.C., Gorlin R. Angialinis sindromas su normalia vainikinių arterijų arteriografija // Trans. Asoc.Am.Physicians. -1967 m. – t. 80. - P. 59-70.

29. Lesniak W., Kolasinska-Kloch W. Ar X sindromai, širdies ir metaboliniai, turi panašių savybių? // Fol. Med. Cracovas. -2003 m. – t. 44(1-2). - P. 59-69.

30. Likoff W., Segal B.L., Kasparian H. Normalių selektyvių vainikinių arterijų arteriogramų paradoksas pacientams, sergantiems neabejotina koronarine širdies liga// N.Engl. J. Med. - 1967. - T. 276. - P. 1063-1066.

31. Lin C.P., Lin W.T., Leu H.B. ir kt. Diferencinis mononuklearinių ląstelių aktyvumas ir endotelio uždegimas sergant vainikinių arterijų liga ir širdies sindromu X// Int. J. Cardiol. - 2003. - T. 89 (10). - P. 53-62.

32. Monti L. D., Piatti P. M. Endotelio disfunkcijos ir atsparumo insulinui vaidmuo sergant krūtinės angina ir normalia vainikinių arterijų angiograma // Herz. - 2005. - T. 30 straipsnio 1 dalį. - P. 48-54.

33. Pasqui A.L., Puccetti L., Di Renzo M. ir kt. Sisteminių mikrokraujagyslių struktūriniai ir funkciniai anomalijos sergant širdies sindromu X// Nutr. Metab.Cardiovasc. Dis. - 2005. - T. 15 straipsnio 1 dalį. - P. 56-64.

34. Reaven G.M. Atsparumas insulinui / kompensacinė hiperinsulinemija, pirminė hipertenzija ir širdies ir kraujagyslių ligos // J. Clin Endocrinol Metab. - 2003. - T. 88. - P. 2399-2403.

35. Rosen S.D., Paulesu E, Wise R.J. ir kt. Centrinis nervas, prisidedantis prie krūtinės skausmo suvokimo sergant širdies sindromu X// Širdis. - 2002. - T. 87. - P. 513-519.

36. Saghari M., Assadi M. ir kt. Miokardo perfuzijos anomalijų dažnis ir sunkumas naudojant Tc-99m MIBI SPECT sergant širdies sindromu X// BMC Nuclear Med.-2006. – t. 6. - P. 1-9.

37. Sattar N. Atsparumas insulinui ir metabolinis sindromas kaip širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai: kur mes dabar? //Minerva Endocrinol. – 2005 – t. 30 straipsnio 3 dalį. - P. 121-138.

38. Syme P. Ar širdies sindromas X, dirgliosios žarnos sindromas ir refleksinė simpatinė distrofija yra šoninių meduliarinių išeminių sindromų pavyzdžiai? // Med. Hipotes. - 2005. - T. 65 straipsnio 1 dalį. - P. 145-148.

Gauta 2008-12-16.

ŠIRDIES SINDROMAS X: PATOGENEZĖ, DIAGNOSTIKA, GYDYMAS

O.P. Aleksejeva, I.V. Dolbinas

Pateiktas hipotezių rinkinys, paaiškinantis krūtinės anginos patogenezę sergant širdies sindromu X, kurių kiekviena apibrėžia pagrindinį ligos vystymosi elementą, tačiau negali to visiškai paaiškinti. Širdies sindromo X patogenezėje buvo akcentuojami keli mechanizmai, tokie kaip simpatinės nervų sistemos vaidmens stiprinimas, atsparumas insulinui, endotelio disfunkcija, panašiai kaip metabolinio sindromo X vystymosi mechanizmai. Klinikinės formos yra įvairios, dažnai jos derinamos. tarpusavyje, sudarydami klinikinių apraiškų mozaiką.

Raktažodžiai: metabolinis sindromas, širdies sindromas X.

Kiekvienoje taisyklėje yra išimtis. Jo klasikinis pasireiškimas širdies patologijoje yra X (X) sindromas.

X sindromo paslaptis yra ta, kad yra tipiškų krūtinės anginos priepuolių, tačiau didelės širdies kraujagyslės yra normalios.

Tuo tarpu taisyklė – ir specifinių elektrokardiogramos pakitimų atsiradimas skausmingo priepuolio metu, ir didžiųjų širdies arterijų pažeidimas dėl aterosklerozės. Išemija, atsirandanti dėl nepakankamo širdies raumens aprūpinimo krauju, yra moksliškai įrodytas faktas.

Amerikiečiai dėl pavadinimo nesuko galvos

Kaip atsirado toks keistas terminas – sindromas X? Pirmą kartą tai išsakė amerikiečių tyrinėtojas N. Kempas, dar 1973 metais nusprendęs garsiai aptarti R. Arbogasto ir M. Bourasso straipsnį, skirtą dviejų pacientų, sergančių koronarine širdies liga, grupių lyginamajai analizei, viena iš jų buvo žymimas C grupe, o kitas - X grupe.

Pagrindinis skirtumas tarp X grupės pacientų buvo tai, kad atliekant diagnostinį tyrimą (vainikinių arterijų angiografiją) didelių širdies arterijų aterosklerozinių pokyčių nebuvimas. Tuo pačiu metu jiems buvo būdingi krūtinės anginos priepuoliai ir elektrokardiografiniai širdies raumens išemijos požymiai atliekant streso testus. (Cannon R.O., Cattau E.L., Yarshe P.N. et al. Koronarinės tėkmės rezervas, stemplės judrumas ir krūtinės skausmas pacientams, sergantiems angiografiškai normaliomis vainikinių arterijų ligomis // Amer. J. Med. – 1990. – Nr. 88. – P. 217).

Kad nebūtų švaistomas brangus laikas ieškant naujo termino, amerikiečiai apsistojo ties X sindromu.

Priėjome ir prie moterų

X sindromas, taip pat žinomas kaip „mikrovaskulinė krūtinės angina“, taip pat žinomas kaip „koronarinis sindromas X“, taip pat žinomas kaip „krūtinės angina su smulkių kraujagyslių pažeidimu“, taip pat žinomas kaip „mažų kraujagyslių liga“ – koronarinės širdies ligos tipas su tipiniais priepuoliais. krūtinės angina, nepakitusios didelės vainikinės (maitinančios širdį) arterijos ir daugybiniai pakitimai mažose širdies kraujagyslėse.

Apie 10–20% žmonių, sergančių ūminėmis ar lėtinėmis išemijos apraiškomis, kuriems atliekami diagnostiniai širdies kraujagyslių tyrimai (koronarinė angiografija), širdies arterijos yra aiškios.

Be to, paslaptinga išimtis nepaliečia darbingo amžiaus vyrų. Kaip bebūtų keista, dažniausiai tai yra 40–50 metų moterys.

Ieškodami atsakymų į klausimą „kodėl? mokslininkų teorijos sutelktos į:

• esant sumažėjusiam estrogeno kiekiui moterims,
• galimos skydliaukės problemos
• ir net lyčių skirtumai su vyrais dėl abiejų kraujagyslių išsidėstymo ir jų elastingumo (Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. ir kt. Išsami moterų, kurioms įtariamas išeminis krūtinės skausmas, angiografinė analizė (bandomosios fazės duomenys iš NHLBI remiamos Moterų išemijos sindromo įvertinimo tyrimo angiografinės pagrindinės laboratorijos // Am. J. Cardiol. 2001. - . – T. 87. – R. 937–941).

Skausmo priežastys

Šiandien nėra aiškaus atsakymo, kodėl išsivysto X sindromas. Manoma, kad jis pagrįstas mažų arterijų, esančių tarp širdies raumens ląstelių, išsiplėtimo defektu. Paprastai fizinio aktyvumo metu širdies deguonies poreikis smarkiai padidėja, o visos jos kraujagyslės natūraliai plečiasi.

Sergant X sindromu dėl nežinomos priežasties mažos arterijos praranda gebėjimą plėstis, o tai, padidėjus fiziniam aktyvumui, išprovokuoja krūtinės anginos skausmą.

Paslaptingo sindromo X simptomai

Ko ieškoti?

• Mažiau nei 50% žmonių skausmas bus tipiškas spaudžiantis-spaudžiantis skausmas krūtinės viduryje, jis kils kaip reakcija į fizinį aktyvumą, oro pokyčius (šaltį, vėją), aštrias neigiamas emocijas, valią. spinduliuoti į kairę ranką, žandikaulį, dilbį ir kt.

Dėl ko reikėtų sunerimti dėl šių skausmų? Ilgalaikis ir nitroglicerino poveikio trūkumas. Daugumai skausmą lydi savijautos pablogėjimas.

• Daugumai būdingas netipinis skausmo sindromas, primenantis vegetatyvinę-kraujagyslinę distoniją: skausmas yra įvairaus pobūdžio (duriantis, pjaustantis, šaudantis, skaudantis), lydimas oro trūkumo, silpnumo, be abejo emociškai įkrautas.

Ir toks skausmo sindromas išsivysto įtartini žmonės, turintys didelį nerimo ir depresijos lygį.

Prognozė asmenims, sergantiems X sindromu

Žmonių, sergančių X sindromu, prognozė paprastai yra palanki gyvenimui ir darbui. Komplikacijos (ypač miokardo infarktas, staigi mirtis) yra labai retos. Nors taisyklėse visada yra išimčių. Jas montuoja gydytojas, įvertinantis širdies ir jos arterijų būklę.

X sindromo pavojus slypi tuo, kad per ateinančius 10 metų 50% žmonių, sergančių šia patologija, dažniau išsivystys koronarinė širdies liga ir galbūt daugiau nei 2 kartus padidės širdies ir kraujagyslių reiškinių (įskaitant miokardo infarktą) rizika. , insultas, stazinis širdies nepakankamumas, mirtis nuo širdies ir kraujagyslių ligų) – per artimiausius penkerius metus

(Bugiardini, R. Endotelio funkcija prognozuoja koronarinės arterijos ligos vystymąsi ateityje: moterų, turinčių krūtinės skausmą ir normalių koronarinių angiogramų, tyrimas./ R. Bugiardini, O. Manfrini, C. Pizzi et al. // Circulation. – 2004. – T. – N.109. – P. 2518-2523).

Skausmo priepuoliai sergant X sindromu gali žymiai pabloginti gyvenimo kokybę. Svarbu atsiminti, kad ligos gydymo metodai skirsis nuo rekomenduojamų sergant krūtinės angina.

Visų pirma, akcentuojamas mažųjų širdies arterijų išplėtimas ir jų kraujagyslių sienelių mitybos gerinimas, taip pat kasdienės kardio treniruotės, mitybos keitimas ir teigiamų emocijų pritraukimas į gyvenimą.

Jei žmogus negali susidoroti su pirmuoju be medicininės pagalbos, visa kita priklauso tik nuo jo.

Pagrindinė nuotrauka: ahajournals.org

Šalies ir užsienio literatūros duomenimis, 10–30% pacientų, patekusių į gydomąsias ligonines su skundais dėl krūtinės anginos sukelto širdies skausmo, koronarinės angiografijos metu diagnozuojamos nepažeistos vainikinės arterijos. Širdies sindromas X (CSX) yra viena iš nekoronarogeninės miokardo išemijos apraiškų. Laikinos miokardo išemijos ir širdies skausmo sindromo atsiradimo mechanizmas, kai nėra vainikinių arterijų aterosklerozės, nebuvo iki galo ištirtas. Endotelio disfunkcija ir miokardo mikrovaskuliacijos sutrikimai yra svarbūs CSC vystymuisi. Pacientų, sergančių CSC, simptomų reagavimas į gydymą vaistais labai skiriasi, todėl norint pasiekti patenkinamą simptomų kontrolę, reikia išbandyti skirtingus vaistų derinius. Tačiau daugeliu atvejų siūlomi gydymo režimai ne visada yra veiksmingi.

krūtinės angina

širdies sindromas X

anti-išeminė terapija

1. Aleksandrovas A.A., Chukaeva I.I. Mikrocirkuliacinė išemija ir statinai: intervencinės kardiologijos pamokos // Racionali farmakoterapija kardiologijoje. – 2007. – Nr.1. – P. 48–54.

2. Grigoryants R.A., Lupanovas V.P., Khadartsev A.A. Sergančiųjų koronarine širdies liga diagnostika, gydymas ir prognozė. - Tula. Naujųjų medicinos technologijų tyrimų institutas. TPPO, 1996. – T. 3, sk. 5. – 31–38 p.

3. Kalyaginas A.N. Kardialginis X sindromas // Sibiro med. žurnalas.. – 2001. – T. 25, Nr.2. – P. 9–14.

4. Kemm D. Širdies ir kraujagyslių ligos. – 2011. – 2294 p.

5. Lupanovas V.P., Docenko Yu.V. Pacientų, sergančių širdies sindromu X, diagnostika ir gydymas // Rusijos medicinos žurnalas. – 2009. – Nr.14. – P. 903–909.

6. Maychuk, E.Yu., Martynovas A.I., Vinogradova N.N., Makarova I.A. Sindromas X // Klin. vaistas. – 1997. – Nr.3. – P. 4–7.

8. Podzolkovas V.I., Bulatovas V.A. Mikrocirkuliacijos sutrikimai sergant arterine hipertenzija: priežastis, pasekmė ar kitas „užburtas ratas“? // Širdis. – 2005. – T 4, Nr.3. – P. 132–137.

9. Ruda M.M., Parfyonova E.V., Karpov Yu.A. Endotelio ląstelių pirmtakai: vaidmuo atkuriant endotelio funkciją ir terapinio naudojimo perspektyvos // Kardiologija. – 2008. – Nr.1. – P. 66–74.

11. Albertson P.F., Emanuelson H., Milsom I. Teigiamas gydymo transderminiu estradioliu-17-beta poveikis fizinio krūvio sukeltai krūtinės anginai ir ST segmento depresijai sergant X sindromu // Int J Cardiol. – 1996. – T. 54. – R. 13–20.

12. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. ir kt. ACC/AHA 2007 gairės, skirtos pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina / miokardo infarktu be ST pakilimo, gydymo: Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės ataskaita apie praktikos gaires // Cirkuliacija. – 2007. – T. 116, Nr.7. – R. 148–304.

13. Beltrame J., Limaye S., Horowits J. Koronarinis lėto tekėjimo fenomenas – naujas koronarinis mikrovaskulinis sutrikimas // Kardiologija. – 2002. – T. 97, Nr. 4. – R. 197–202.

14. Camici P.G., Crea F. Koronarinė mikrovaskulinė disfunkcija // N Eng J Med. – 2007. – T. 356. – R. 830–840.

15. Cay S., Tahir Durmaz T. Širdies sindromas X: ar tai išgydoma liga? //Tarp. J. Cardiol. – 2011. – T. 147. – R. 283–345.

16. Chaitman, B.R. Ranolazinas, skirtas lėtinei krūtinės anginai gydyti ir galimam naudojimui sergant kitomis širdies ir kraujagyslių ligomis // Cirkuliacija. – 2006, t. 113, Nr. 20, p. 2462–2472.

17. Chen J.W., Lee W.L., Hsu N.W. ir kt. Trumpalaikio nikorandilo gydymo poveikis fizinio krūvio sukeltai miokardo išemijai ir nenormaliam širdies autonominiam aktyvumui sergant mikrovaskuline krūtinės angina // Am J Cardiol. – 1997. – T. 80. – R. 32–38.

18. Cox I., Hann C., Kaski J.C. Mažos imipramino dozės gerina krūtinės skausmą, bet ne gyvenimo kokybę pacientams, sergantiems krūtinės angina ir normaliomis vainikinių arterijų angiogramomis // Eur Heart J. – 1998. – Vol. 19. – R. 250–254.

19. Crea F., Lanza G.A. Krūtinės angina ir normalios vainikinės arterijos: širdies sindromas X // Širdis. – 2004. – T. 90. – R. 457–463.

20. Cannon R.O.3rd, Watson R.M., Rosing D.R., Epstein S.E. Kalcio kanalų blokatorių terapijos veiksmingumas krūtinės anginai, kurią sukelia mažų kraujagyslių vainikinių arterijų liga ir nenormalus vazodilatatoriaus rezervas // Am J Cardiol. – 1985. – T. 56. – R. 883–892.

21. Patranka R.O.III, Camici P.G., Epstein S.E. Patofiziologinė sindromo X dilema // Cirkuliacija. – 1992. – T. 85. – R. 883–892.

22. Di Monaco A., Bruno I., Sestito A. ir kt. Širdies adrenerginio nervo funkcija ir mikrovaskulinė disfunkcija pacientams, sergantiems širdies sindromu X // Širdis. – 2009. – T. 95, Nr.7. – R. 550–554.

23. Egashira, K., Inou T., Hirooka Y. ir kt. Pacientų, sergančių krūtinės angina ir normaliomis vainikinių arterijų angiogramomis, nuo endotelio priklausomos vainikinių kraujagyslių išsiplėtimo įrodymai // N. Engl. J. Med. – 1993. – T. 328. – R. 1659–1664.

24. ESC gairės dėl stabilios vainikinių arterijų ligos valdymo // European Heart Journal. – 2013. – T. 34. – R. 2949–3003.

25. Eugene B. Mikrovaskulinė disfunkcija pacientams, sergantiems širdies sindromu X // Širdis. – 2009. – T. 95. – R. 521.

26. Fabianas E., Varga A., Picano E. ir kt. Simvastaino poveikis endotelio funkcijai pacientams, sergantiems širdies sindromu X // Am J Cardiol. – 2004. – T. 94. – R. 652–5.

27. Gupte S.A. Nukreipimas į pentozės fosfato kelią su X sindromu susijusių širdies ir kraujagyslių komplikacijų // Drug Dev. Res. – 2010. – T. 71. – R. 161–167.

28. Hinoi T., Tomohiro Y., Kajiwara S. ir kt. Telmisartanas, 1 tipo angiotenzino II receptorių blokatorius, pagerina koronarinę mikrocirkuliaciją ir atsparumą insulinui tarp esminių hipertenzija sergančių pacientų, kuriems nėra kairiojo skilvelio hipertrofijos // Hipertenzija. Res. – 2008. – T. 31. – Nr.4. – R. 615–622.

29. Johnsonas B.D., Shaw L.J., Buchthal S.D. ir kt. Prognozė moterims, sergančioms miokardo išemija, nesant obstrukcinės koronarinės ligos. Nacionalinio sveikatos instituto – Nacionalinio širdies, plaučių ir kraujo instituto remiamo moterų išemijos sindromo vertinimo (WISE) rezultatai // Cirkuliacija. – 2004. – T. 109. – R. 2993–2999.

30. Kaski J.C. Pacientų, sergančių krūtinės skausmu ir normaliomis vainikinių arterijų arteriogramomis (X širdies sindromas), patofiziologija ir gydymas, Circulation, 2004, t. 109, p. 568-572.

31. Kaski J.C., Rosano G.M., Collins P. ir kt. Širdies sindromas X: klinikinės charakteristikos ir kairiojo skilvelio funkcija. Ilgalaikis tolesnis tyrimas // J. Am. Coll. Kardiolis. – 1995. – T. 25, Nr.4. – R. 807–814.

32. Kheradmand F., Rasmi Y., Nemati M., Mohammadzad M.H. AB0-Rh kraujo grupių pasiskirstymas pacientams, sergantiems širdies sindromu X // J. Cardiovasc. Dis. Res. – 2012. – T. 3, Nr. 3. – R. 197–199.

33. Lanza, G.A., Colonna G., Pasceri V., Maseri A. Atenololis prieš amlodipiną ir izosorbido-5-mononitratą dėl krūtinės anginos simptomų sergant X sindromu. Am. J. Cardiol. – 1999. – T. 84, Nr.7. – R. 854–856.

34. Lanza, G.A. Nenormali širdies nervo funkcija sergant X sindromu // Herz. – 1999. – T. 24. – R. 97–106.

35. Lanza G.A., Crea F. Pirminė koronarinė mikrovaskulinė disfunkcija: klinikinis vaizdas, patofiziologija ir valdymas // Cirkuliacija. – 2010. – T. 121, Nr. 21. – R. 2317–2325.

36. Lanza, G. A., Giordano A. G., Pristipino C. ir kt. Nenormali širdies adrenerginio nervo funkcija pacientams, sergantiems X sindromu, nustatyta metaodobenzilguanidino miokardo scintigrafija // Cirkuliacija. – 1997. – T. 96. – R. 821–826.

37. Mehta P.K., Goykhman P., Thomson L.E. ir kt. Ranolazinas pagerina krūtinės anginą moterims, kurioms yra miokardo išemijos požymių, bet nėra obstrukcinės vainikinių arterijų ligos // JACC. Širdies ir kraujagyslių. Imag. – 2011. – T. 4. – R. 514–522.

38. Nalbangtil, S., Altintig A., Yilmaz H. ir kt. Trimetazidino poveikis mikrovaskulinės krūtinės anginos gydymui // Int J Angiol. – 1999. – T. 8. – R. 40–43.

39. Opherk, D., Schuler G., Wetterauer K. ir kt. Ketverių metų stebėjimo tyrimas pacientams, sergantiems krūtinės angina ir normaliomis vainikinių arterijų arteriogramomis (X sindromu) // Cirkuliacija. – 1989. – T. 80. – R. 1610–1616.

40. Palloshi A., Fragasso G., Piatti P. ir kt. Geriamojo L-arginino poveikis kraujospūdžiui ir simptomams bei endotelio funkcijai pacientams, sergantiems sistemine hipertenzija, teigiamais fizinio krūvio testais ir normaliomis vainikinėmis arterijomis // Am. J. Cardiol. – 2004. – T. 93, Nr.7. – R. 933–935.

41. Altingas J.R., Gatehouse P.D., Yang G.Z. ir kt. Širdies ir kraujagyslių magnetinio rezonanso tomografija aptikta nenormali subendokardinė perfuzija sergant širdies sindromu X // N. Engl. J. Med. – 2002. – T. 346. – R. 1948–1953.

42. Roque M., Heras M., Roig E. ir kt. Trumpalaikis transderminės estrogenų terapijos poveikis vainikinių kraujagyslių reaktyvumui moterims po menopauzės, sergančioms krūtinės angina ir normaliomis vainikinių arterijų angiogramomis // J Am Coll Cardiol. – 1998. – T. 31. – R. 139–143.

43. Rosano G.M., Peters N.S., Lefroy D. ir kt. 17-estradiolio terapija sumažina krūtinės anginą moterims po menopauzės, turinčioms X sindromą // J Am Coll Cardiol. – 1996. – T. 28. – R. 1500–1505.

44. Rosen S.D., Paulesu E., Frith C.D. ir kt. Centrinių nervų keliai, tarpininkaujantys krūtinės anginai // Lancet. – 1994. – T. 344. – R. 147–150.

45. Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. ir kt. Išsami moterų, kurioms įtariamas išeminis krūtinės skausmas, angiografinė analizė (bandomosios fazės duomenys iš NHLBI remiamos Moterų išemijos sindromo vertinimo tyrimo Angiografinės pagrindinės laboratorijos // Am. J. Cardiol. - 2001. - T. 87. - R. 937–941.

46. ​​Shaw L.J., Bugiardini R., Merz C.N. Moteris ir išeminė širdies liga: besivystančios žinios // J Am Coll Cardiol. – 2009. – T. 54. – R. 1561–75.

47. Tiefenbacher C.P., Friedrich S., Bleeke T. ir kt. AKF inhibitoriai ir statinai ūmiai pagerina žmogaus vainikinių arteriolių endotelio disfunkciją // Am. J. Physiol. Širdies Circ. Physiol. – 2004. – T. 286. – Nr.4. – R. 1425–1432.

48. Yoshin H, Shinuzu M, Kita Y ir kt. Trumpalaikio aminofilino vartojimo poveikis širdies funkciniam rezervui pacientams, sergantiems X sindromu // J Am Coll Cardiol. – 1995. – T. 25. – R. 1547–1551.

49. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. ir kt. Braunwaldo širdies liga: širdies ir kraujagyslių medicinos vadovėlis, 8 edn. Saunders-Elsevier, Philadelphia 66. Zorc-Pleskovic R., Vraspir-Porenta O., Zorc M. ir kt. – 2008 m.

Tradiciškai miokardo išemija suprantama kaip patologinė būklė, kuriai būdingas absoliutus arba santykinis miokardo aprūpinimo krauju sutrikimas dėl vainikinių arterijų (CA) pažeidimo. Daugeliu atvejų miokardo išemiją lydi skausmas ar diskomfortas krūtinėje, ypač atliekant fizinę veiklą. Tačiau, remiantis šalies ir užsienio literatūra, 10-30% pacientų (apie 50% moterų ir 20% vyrų), patekusių į gydymo ligonines, skundžiasi krūtinės angininiu skausmu širdyje ir teigiamais streso testų rezultatais, diagnozuojama nepažeista vainikinė kraujagyslė. arterijos vainikinių arterijų angiografijos metu. Nepaisant to, kad hemodinamiškai reikšmingų vainikinės arterijos aterosklerozinių pakitimų nėra, širdies skausmas gali būti labai stiprus ir smarkiai pabloginti ne tik pacientų gyvenimo kokybę, bet ir darbingumą.

Daugybė klinikinių ir eksperimentinių tyrimų įrodė, kad išeminis sindromas ir miokardo pažeidimas yra įmanomas esant daugeliui patologinių būklių ir ligų, be koronarinės širdies ligos (CHD). Mūsų nuomone, viena įdomiausių ir iki galo neištirtų nekoronarogeninės miokardo išemijos apraiškų yra širdies sindromas X (CSX). Kai kurie ekspertai į širdies sindromą X įtraukia pacientus, sergančius sistemine arterine hipertenzija, hipertrofine ar išsiplėtusia kardiomiopatija. Tačiau daugelis iš jų mano, kad pacientams, sergantiems raumenų tiltais, arterine hipertenzija, širdies vožtuvų liga, kairiojo skilvelio hipertrofija ir cukriniu diabetu, CX turėtų būti atmestas, nes tokiais atvejais manoma, kad krūtinės anginos priežastys yra žinomos.

Nėra visuotinai priimto universalaus CSC apibrėžimo, o tai savo ruožtu sukelia terminologinę painiavą. Šiai būklei apibūdinti vartojami rusų ir užsienio kalbų terminai: kardialinis (širdies) sindromas X, smulkiųjų kraujagyslių liga, krūtinės angina su smulkiųjų kraujagyslių pažeidimu, mikrovaskulinė liga, Jorlin-Lyckoff sindromas ir kt. Terminas „X sindromas“ buvo pradėtas vartoti. pasiūlė 1973 m. Amerikiečių tyrinėtojas N. Kempas komentuodamas R. Arbogasto ir M. Bourass straipsnį, atlikęs dviejų pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, grupių lyginamąją analizę, iš kurių viena buvo priskirta X grupei, kuriai būdinga klinikinės krūtinės anginos su elektrokardiografiniais miokardo išemijos požymiais buvimas atliekant streso testus, kai tuo pačiu metu nėra aterosklerozinių pokyčių vainikinėje arterijoje pagal vainikinių arterijų angiografiją. Dažniausias apibrėžimas yra „širdies sindromas X“. Tai rodo pagrindinį klinikinį ligos sindromą - skausmą kairėje krūtinės pusėje, taip pat atspindi šios patologijos etiologijos ir patogenetinių mechanizmų supratimo sudėtingumą. Lanza ir kt. pasiūlė CSC pervadinti į „stabilią pirminę koronarinę mikrovaskulinę disfunkciją“. Šis pasiūlymas buvo pateiktas remiantis tuo, kad koronarinės mikrocirkuliacijos sutrikimai yra tikėtina koronarinio sindromo ir krūtinės anginos priežastis, kaip įrodyta daugelyje tyrimų. Šiuo atžvilgiu daugelis autorių teikia pirmenybę terminui mikrovaskulinė krūtinės angina (MVS), kuri suprantama kaip krūtinės angina, kurią sukelia funkcinis ir organinis distalinės vainikinės lovos nepakankamumas su angiografiškai nepažeistomis ir nespazminėmis didelėmis (epikardo) vainikinėmis arterijomis. Nepaisant to, šiuolaikinėje medicinos literatūroje vartojami abu terminai – širdies sindromas X ir mikrovaskulinė krūtinės angina.

Dauguma tyrėjų CSC priskiria vienai iš klinikinių IŠL formų, nes „miokardo išemijos“ sąvoka apima visus deguonies tiekimo ir miokardo poreikio disbalanso atvejus, neatsižvelgiant į jį sukeliančias priežastis. Tačiau aiški šios krūtinės anginos formos vieta tarp kitų vainikinių arterijų ligos formų nėra iki galo nustatyta. Šiuo klausimu yra du požiūriai. Kai kurie kardiologai mano, kad AVS yra ypatinga IŠL forma su miokardo mikrokraujagyslių nepakankamumu; kiti šią krūtinės anginos formą laiko ne IŠL rūšimi, o savarankiška nežinomos etiologijos liga, pasireiškiančia klinikiniais krūtinės anginos pasireiškimais esant normalioms didelėms vainikinėms arterijoms. . Todėl dauguma autorių mano, kad MVA yra lėtinės krūtinės anginos forma ir pagal TLK-10 priskiria ją kodui 120.8 „Kitos krūtinės anginos formos“. Tokiu atveju diagnozę rekomenduojama suformuluoti atsižvelgiant į krūtinės anginos funkcinę klasę, pavyzdžiui, „IŠL nepakitusios vainikinių arterijų. Krūtinės angina FC II. (mikrovaskulinė krūtinės angina)".

Širdies sindromo X patogenezės mechanizmų tyrimas per pastaruosius dešimtmečius buvo daugelio tyrimų objektas. Nepaisant to, daugelis svarbių klausimų lieka neatsakyti. Tarp jų yra šie:

1) ar krūtinės skausmas yra širdies kilmės;

2) ar skausmą sukelia miokardo išemija;

3) ar skausmo atsiradime dalyvauja kiti mechanizmai (be išemijos) ir kt. .

Pastaraisiais metais intensyviai tiriami įvairūs IŠL formavimosi mechanizmai. Ląsteliniu ir molekuliniu lygmeniu vertinama endotelio ląstelių būklė, jų metabolizmas, receptorių aparato vaidmuo ir kt. Skirtingos skausmo slenksčio ir mikrovaskulinės disfunkcijos sąveikos gali paaiškinti CSC patogenezės nevienalytiškumą. Tiek skausmo slenkstis, tiek mikrovaskulinė disfunkcija yra skirtingo sunkumo ir yra moduliuojamos įvairių veiksnių, tokių kaip endotelio disfunkcija, uždegimas, autonominės nervų sistemos įtaka ir psichologiniai mechanizmai.

Tarp išvardintų priežasčių endotelio disfunkcija CSC atrodo pati svarbiausia ir daugiafaktorinė, t.y. susiję su pagrindiniais rizikos veiksniais, tokiais kaip rūkymas, nutukimas, hipercholesterolemija, taip pat uždegimai. Pavyzdžiui, didelis C reaktyvaus baltymo, uždegimo ir pažeidimo žymens, kiekis plazmoje koreliuoja su ligos „aktyvumu“ ir endotelio disfunkcijos sunkumu. Endotelio disfunkcija yra ankstyviausia aterosklerozės vystymosi grandis, ji nustatoma jau laikotarpiu iki aterosklerozinės plokštelės susidarymo, iki klinikinių ligos pasireiškimų ir endotelio pažeidimo, sukeliančio vazokonstrikcinių ir vazokonstrikcinių medžiagų sintezės disbalansą. kraujagysles atpalaiduojančios medžiagos, sukelia trombų susidarymą, leukocitų adheziją ir lygiųjų raumenų ląstelių dauginimąsi arterijų sienelėje.

Kitas labai svarbus patogenezinis taškas yra skausmo suvokimo slenksčio sumažėjimas daugeliui pacientų, sergančių CSC; tokie pacientai jautresni nociceptiniams dirgikliams. Pažymima, kad net nedidelė išemija gali sukelti sunkių klinikinių krūtinės anginos pasireiškimų. Adenozino metabolizmo sutrikimai taip pat gali atlikti pagrindinį vaidmenį ligos patogenezėje. Kai šios medžiagos susikaupia perteklius, ji gali sukelti išeminį ST poslinkį ir padidėjusį jautrumą skausmingiems dirgikliams. Tai patvirtina teigiamas aminofilino terapijos poveikis. Apskritai, širdies sindromo X patogenezė nėra visiškai nustatyta. Apibendrinant tai, kas išdėstyta pirmiau, galima pastebėti, kad pagrindiniai, labiausiai tirti veiksniai, lemiantys krūtinės skausmo atsiradimą sergant šia patologija, yra defektinė nuo endotelino priklausoma vazodilatacija ir skausmo suvokimo slenksčio sumažėjimas. Kitų mokslininkų teigimu, širdies sindromas X yra kelių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių derinys.

Klinikinėje KV diagnozėje būtina atsižvelgti į tai, kad šia patologija dažniau serga 30-45 metų pacientai, dažniausiai neturintys aterosklerozės rizikos veiksnių ir esant normaliai kairiojo skilvelio funkcijai (VNOK, 2008), taip pat 2008 m. moterų, palyginti su vyrais. Tačiau Rosen ir kt. CSC dažnai buvo nustatomas priešmenopauziniu laikotarpiu, o V.P. Lupanova ir Yu.V. Tarp pacientų, sergančių CSC, vyrauja moterys po menopauzės (apie 70%). Klinikinis CSC vaizdas yra įvairus. Be tipiškų krūtinės anginos simptomų, dažnai susiduriama su netipiniais miokardo išemijos simptomais. Skausmo sindromas pacientams, kuriems nėra vainikinių arterijų stenozės, gali skirtis dėl šių savybių:

1) skausmas gali apimti nedidelę kairiosios krūtinės pusės dalį, trukti nuo kelių valandų iki kelių dienų ir jo negalima numalšinti vartojant nitrogliceriną;

2) skausmas gali turėti tipiškų krūtinės anginos priepuolio požymių pagal vietą ir trukmę, tačiau gali pasireikšti ramybėje (netipinė krūtinės angina, kurią sukelia kraujagyslių spazmas);

3) galimas skausmo sindromas su tipinėmis krūtinės anginos priepuolio savybėmis, bet ilgiau be aiškios sąsajos su fiziniu aktyvumu ir neigiamo streso testų rezultato, atitinkančio klinikinį MWS vaizdą.

Nepaisant to, kad nėra universalaus MBC apibrėžimo, pagrindinės ligos apraiškos atitinka požymių triadą:

1) tipinė krūtinės angina, kurią sukelia fizinis krūvis (kartu arba nesant ramybės krūtinės angina ir dusulys);

2) miokardo išemijos požymių buvimas pagal EKG, Holterio EKG stebėjimą, streso testus, nesant kitų širdies ir kraujagyslių sistemos ligų;

3) nepakitusios arba šiek tiek pakitusios vainikinės arterijos (stenozės< 50 %) . Также к признакам кардиального синдрома Х относят и исключенный спазм эпикардиальных венечных артерий и отсутствие известных системных заболеваний или заболеваний сердца, которые могли бы вызывать микроваскулярную дисфункцию коронарного русла .

Tačiau nemažai tyrėjų įrodė, kad tik mažiau nei pusė pacientų, sergančių MVA, turi būdingą klinikinį Heberdeno krūtinės anginos vaizdą, kuris atsiranda fizinio ar emocinio streso metu ir visiškai atitinka stabilios krūtinės anginos diagnostikos kriterijus. Dauguma pacientų, sergančių MWS, jaučia netipinį skausmą širdies srityje, kuris labai skiriasi nuo klasikinės krūtinės anginos. Klinikiniai MWS požymiai yra: dažna netipinė skausmo lokalizacija; skausmo trukmė yra daugiau nei 30 minučių net ir pasibaigus fizinei veiklai; stipraus, užsitęsusio skausmo jausmas ramybėje; daugeliui pacientų, vartojant nitrogliceriną, nėra aiškios teigiamos reakcijos; didesnis tolerancija fiziniam aktyvumui, palyginti su pacientais, sergančiais vainikinių arterijų stenozine ateroskleroze; dažnesnis skausmo susiejimas su emociniu, o ne fiziniu stresu. Reikėtų atkreipti dėmesį į ryškius pacientų emocinės būklės pokyčius. Labai dažnai pasireiškia depresija, baimė, depresija, panikos priepuoliai ir dirglumas; šie pokyčiai žymiai pablogina pacientų gyvenimo kokybę, prisideda prie skausmo slenksčio sumažėjimo ir užsitęsusio skausmo širdies srityje.

Angiografijos metodo galimybės įvertinti vainikinių arterijų lovos būklę, ypač mikrovaskulinę, yra ribotos. Todėl „angiografiškai nepakitusių vainikinių arterijų“ sąvoka yra labai savavališka ir rodo tik tai, kad epikardo vainikinių arterijų kraujagyslių spindį siaurinančių aterosklerozinių plokštelių nėra. Mažųjų vainikinių arterijų anatominės ypatybės išlieka „angiografiškai nematomos“.

Pacientų, sergančių KSŠ, gydymo principai nėra iki galo išplėtoti. Taip yra dėl to, kad klinikinių tyrimų rezultatai negali būti apibendrinti dėl vienodų atrankos kriterijų nebuvimo ir nedidelio pacientų mėginių skaičiaus, netobulo tyrimo plano ir nesugebėjimo pasiekti veiksmingo MWS gydymo. Visi mokslininkai vieningai laikosi nuomonės, kad visi pacientai, sergantys MWS, turėtų pasiekti optimalų rizikos veiksnių lygį. Bendrieji patarimai dėl gyvenimo būdo keitimo ir rizikos veiksnių koregavimo, ypač agresyvus lipidų kiekį mažinantis gydymas statinais (bendrojo cholesterolio kiekio sumažinimas iki 4,5 mmol/l, MTL cholesterolis mažesnis nei 1,8 mmol/l), turėtų būti laikomi gyvybiškai svarbiais bet kokio pasirinkto gydymo komponentais. strategijos.

Vaistų terapijos pasirinkimas dažnai būna sunkus tiek gydantiems gydytojams, tiek patiems pacientams. Gydymo sėkmė dažniausiai priklauso nuo patologinio ligos mechanizmo nustatymo ir galiausiai priklauso nuo paties paciento dalyvavimo. Dažnai būtinas visapusiškas požiūris į pacientų, sergančių CSC, gydymą. Narkotikų gydymui naudojami įvairūs metodai. Europos kardiologų draugijos rekomendacijose (2013 m.) siūlomas CSC gydymo vaistais režimas, pateiktas lentelėje.

Mikrovaskuline krūtinės angina sergančių pacientų gydymas

Antiangininiai vaistai būtini pacientams, kuriems yra dokumentuota miokardo išemija arba sutrikusi miokardo perfuzija. Yra žinoma, kad nitratų poveikis tokių pacientų krūtinės anginos priepuolių dažnumui ir trukmei gali būti nenuspėjamas, nors daugeliui jie palengvina. Poliežuviniai nitratai yra veiksmingi 50% pacientų, sergančių širdies sindromu X. Pirmaisiais gydymo etapais skiriami tradiciniai antiangininiai vaistai. Dėl dominuojančių krūtinės anginos simptomų racionalus atrodo gydymas β adrenoblokatoriais, kurių teigiamas poveikis krūtinės anginos simptomų šalinimui įrodytas keliais tyrimais; Tai yra pirmo pasirinkimo vaistai, ypač pacientams, kuriems yra akivaizdžių padidėjusio adrenerginio aktyvumo požymių (didelis širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje arba fizinio krūvio metu). β blokatoriai, ypač atenololis, sumažina krūtinės anginos priepuolių skaičių ir sunkumą bei pagerina pacientų, sergančių koronariniu sindromu, funkcinę būklę. Tačiau šios grupės vaistai nėra veiksmingi visiems pacientams, sergantiems CSC – šios grupės vaistų veiksmingumas mažinant krūtinės anginos simptomus pasireiškia dviem trečdaliams pacientų, sergančių širdies sindromu X.

Klinikinių tyrimų metu kalcio antagonistai ir ilgai veikiantys nitratai parodė skirtingus rezultatus, tačiau jų veiksmingumas yra akivaizdus, ​​kai jie vartojami kartu su beta adrenoblokatoriais nuolatinės krūtinės anginos atvejais. Kalcio antagonistai gali būti rekomenduojami kaip pirmos eilės vaistai esant kintamam krūtinės anginos slenksčiui. Lanza ir kt. atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo metu palygino amlodipiną, atenololį ir nitratus ir parodė, kad atenololis buvo veiksmingiausias gydant pacientus, sergančius širdies sindromu X. AKF inhibitoriai (arba angiotenzino II blokatoriai) gali pagerinti mikrovaskulinę funkciją, neutralizuodami angiotenzino II vazokonstrikcinį poveikį. Gydant nikorandiliu, pacientų, sergančių MWS, pagerėjo fizinio krūvio tolerancija.

Pacientams, sergantiems persistuojančia krūtinės angina gydymo aukščiau minėtais vaistais metu, kartu su antiangininiais vaistais, blokuojančiais adenozino receptorius, gali būti pasiūlytas gydymas ksantino dariniais (aminofilinu, bamifilinu). Naujasis antiangininis vaistas ranolazinas taip pat buvo veiksmingas pacientams, sergantiems MWS (1 lentelė). Neseniai atliktas bandomasis atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys CSC, parodė jo veiksmingumą kovojant su krūtinės angina. Galiausiai, esant refrakterinei krūtinės anginai, reikėtų aptarti papildomas intervencijas (pvz., transkutaninę neurostimuliaciją).

Be ESC (2013 m.) rekomenduojamų vaistų, skirtų pacientams, sergantiems KS, yra duomenų apie kitų vaistų veiksmingumą. Taigi klinikinių simptomų pagerėjimas CSC buvo pasiektas koreguojant endotelio funkciją statinų terapijos ir pakaitinės estrogenų terapijos metu. Kontroliuojami tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems krūtinės angina, trimetazidinas statistiškai reikšmingai sumažina krūtinės anginos priepuolių dažnį, padidina laiką iki išemijos atsiradimo dėl fizinio aktyvumo, žymiai sumažina nitroglicerino poreikį ir pagerina susitraukimų funkciją. kairiojo skilvelio pacientams, sergantiems išemine disfunkcija. Duomenų apie šios grupės vaistų veiksmingumą pacientams, sergantiems CSC, nėra. Palloshi A. ir kt. parodė, kad L-arginino, azoto oksido pirmtako, vartojimas 4 savaites pagerino endotelio funkciją ir palengvino krūtinės anginos simptomus pacientams, sergantiems CSC. Tačiau reikia būti atsargiems, nes klinikinio tyrimo metu L-argininas pablogino pacientų, patyrusių miokardo infarktą, baigtį. Tyrimai parodė, kad imipraminas, antidepresantas, turintis analgetinių savybių, ir aminofilinas, adenozino receptorių antagonistas, pagerina pacientų, sergančių širdies sindromu X, simptomus. Nepaisant šių vaistų veiksmingumo, įrodyto tyrimuose, įrodymų bazės pakanka, kad šie vaistai būtų įtraukti į gydymą. režimai pacientams, sergantiems CSC , Dar ne.

Taigi pacientams, sergantiems CSC, simptomų reagavimas į gydymą vaistais labai skiriasi, todėl norint pasiekti patenkinamą simptomų kontrolę, reikia išbandyti skirtingus vaistų derinius. Tačiau daugeliu atvejų siūlomi gydymo režimai ne visada yra veiksmingi.

Mokslininkų nuomonės apie pacientų, sergančių širdies sindromu X, prognozes taip pat labai skiriasi. Remiantis CASS registro tyrimu (1986), pacientų, kurių koronarinės angiogramos normalios ir kurių išstūmimo frakcija yra bent 50%, 7 metų išgyvenamumas yra 96%, o kai išstūmimo frakcija mažesnė nei 50%, jis sumažėja iki 92 %. Apskritai, pacientų, sergančių mikrovaskuline krūtinės angina, ilgalaikis išgyvenamumas yra geresnis, palyginti su obstrukcine vainikinių arterijų liga ir gali net nesiskirti nuo bendros populiacijos. Kita vertus, nacionalinės klinikinės stabilios krūtinės anginos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos (2008 m.) rodo, kad širdies sindromas X yra toks pat pavojingas savo pasekmėmis kaip ir stabilioji krūtinės angina. Nemažai autorių įrodė, kad sergant širdies sindromu X staigios širdies mirties rizika yra 2,4%. Gana retai X sindromu sergantys pacientai blokuoja kairiojo pluošto šaką ir vėliau išsivysto išsiplėtusi kardiomiopatija. Nacionalinio širdies, plaučių ir kraujo instituto moterų išemijos sindromo vertinimo (WISE) tyrimo duomenys parodė, kad šios grupės pacientų nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių reiškinių, įskaitant mirtį, miokardo infarktą, insultą ir širdies nepakankamumą, rizika kasmet yra 2,5 %. 20 metų trukusio 17 435 pacientų Danijoje, kurių vainikinių arterijų nepakitusios ir neobstrukcine difuzine vainikinių arterijų liga, sergančia krūtinės angina, stebėjimo rezultatai parodė, kad didelių širdies ir kraujagyslių reiškinių (mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų, hospitalizavimo) rizika padidėjo 52 ir 85 %. miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, insultas) ir atitinkamai 29 ir 52% padidėjusi bendro mirtingumo rizika šiose grupėse, be reikšmingų skirtumų pagal lytį. Taip pat buvo įrodyta, kad pacientų, sergančių širdies sindromu X, prognozė smarkiai pablogėja, kai jiems išsivysto didžiųjų vainikinių arterijų aterosklerozė.

Taigi, širdies sindromas X šiuo metu yra menkai suprantama būklė ir praktikuojantiems gydytojams ji nėra gerai žinoma. Reikia manyti, kad pacientams, kuriems yra klinikinių ir elektrokardiografinių vainikinių arterijų ligos pasireiškimų, širdies sindromas X dažnai nenustatomas dėl to, kad ne visiems pacientams, sergantiems klinikine vainikinių arterijų liga, atliekama vainikinių arterijų angiografija. Laikinos miokardo išemijos ir širdies skausmo sindromo atsiradimo mechanizmas nesant vainikinių arterijų aterosklerozės nėra iki galo ištirtas, taip pat nėra sukurti optimalūs farmakoterapijos metodai sergant X širdies sindromu.

Kozlova L.K., medicinos mokslų daktarė, Orenburgo valstybinio medicinos universiteto fakulteto terapijos ir endokrinologijos katedros profesorė, Rusijos Federacijos sveikatos ministerija, Orenburgas;

Mežebovskis V.R., medicinos mokslų daktaras, profesorius, Orenburgo valstybinio medicinos universiteto Ftiziologijos ir pulmonologijos katedros vedėjas, Rusijos Federacijos sveikatos ministerija, Orenburgas.

Darbą redaktorius gavo 2015-03-06.

Bibliografinė nuoroda

Širdies sindromas X (CSX) yra patologinė būklė, kuriai būdingi miokardo išemijos požymiai (tipiški krūtinės anginos ir ST segmento depresijos priepuoliai ≥ 1,5 mm, trunkantys ilgiau nei 1 minutę, nustatyti per 48 valandų EKG stebėjimą). vainikinių arterijų aterosklerozės ir epikardo vainikinių arterijų spazmo koronarinės angiografijos metu. Rizika susirgti šia patologine būkle yra didesnė moterims, ypač pomenopauziniu laikotarpiu. Be to, širdies sindromo dažnis gali būti didesnis, kai įtraukiami pacientai, turintys psichologinių problemų ir skausmo slenksčio sutrikimų.

Sergančiųjų CSC išgyvenamumas yra geras, tačiau gyvenimo būdo pasirinkimas gali žymiai pabloginti ligos eigą. Tačiau pastaruoju metu kai kurie tyrimai suabejojo ​​CSC gerybiškumu. Blogi prognostiniai požymiai gali būti endotelio disfunkcija, kuri yra acetilcholino sukeltos vainikinių kraujagyslių išsiplėtimo praradimo požymis pacientams, kuriems yra skausmas, ir grįžtamą miokardo perfuziją atliekant emisijos kompiuterinę tomografiją su normalia vainikinių arterijų angiografija. Daugiau nei 50 % pacientų, sergančių endotelio disfunkcija, per ateinančius 10 metų išsivystė koronarinė širdies liga (CHD), patvirtinta angiografija. Kiti tyrimai, naudojant acetilcholino testą, taip pat parodė, kad pacientams, sergantiems vainikinių arterijų endotelio disfunkcija, smegenų kraujotakos reiškinių dažnis yra didesnis nei pacientams, kurių vertės normalios. WISE tyrimas parodė, kad moterims, kurioms nuolatinis krūtinės skausmas dėl koronarinės ligos be vainikinių arterijų obstrukcijos, daugiau nei 2 kartus padidėjo širdies ir kraujagyslių reiškinių (įskaitant ūminį miokardo infarktą, insultą, stazinį širdies nepakankamumą ir mirtį nuo širdies ir kraujagyslių ligų) rizika per 5,2 metų. stebėjimo metų, palyginti su grupe be skausmo.

CSC diagnozę apsunkina tai, kad nėra pakankamai patikimų, plačiai prieinamų ir atrauminių metodų šiai patologinei būklei ir endotelio disfunkcijai nustatyti. Diagnostinė arteriografija gali būti naudinga tik pašalinant CAD.

CSC gydymas turėtų būti pagrįstas šios ligos patogeneze, nes didelis pasirinkimas gydytojo arsenale dažnai lemia nepakankamai veiksmingą gydymą. Standartinis gydymas vaistais, skirtais išemijai pašalinti, pvz., nitratais, kalcio kanalų blokatoriais (CCB),
β adrenoblokatoriai ir kalio kanalų aktyvatoriai buvo naudojami įvairiai sėkmingai, todėl reikėjo skirtingų gydymo metodų.

CSC patofiziologija

CSC yra nevienalytis sindromas ir apima įvairius patogenetinius mechanizmus (1 schema). Visų pirma, dauguma pacientų patiria krūtinės anginą, susijusią su praeinančia miokardo išemija, o endotelio disfunkcija yra vienas iš veiksnių, skatinančių jos vystymąsi. Daroma prielaida, kad endotelio disfunkcija pirmiausia yra susijusi su padidėjusiu labai aktyvių peroksidacijos produktų (laisvųjų radikalų) susidarymu. Jį taip pat gali sukelti predisponuojantys veiksniai, tokie kaip arterinė hipertenzija, hipercholesterolemija, cukrinis diabetas (DM), rūkymas ir kt. Širdies vazospazmas taip pat gali būti viena iš CSC išsivystymo priežasčių ir yra viena iš triados sudedamųjų dalių. Raynaud fenomenas ir migrena. Dar nenustatyta, ar CSC patogenezė vazospazmo metu skiriasi nuo patogenezės endotelio disfunkcijos metu. Taip pat yra hipotezė, kad abu mechanizmai vienu ar kitu laipsniu gali būti atsakingi už patologijos vystymąsi.

Duomenų apie paveldimą polinkį ir sutrikimus molekuliniu ir ląsteliniu lygiu šiandien nėra.

Yra įrodymų, kuriuos reikia patvirtinti, kad CSC dažniau pasitaiko žmonėms, turintiems geną, koduojantį gama interferono ir kinino (B1 ir B2) receptorių ekspresiją periferinio kraujo mononuklearinėse ląstelėse. Dėl šių pokyčių gali sutrikti mikrocirkuliacijos reguliavimas ir, savo ruožtu, atsirasti CSC klinika.

Miokardo disfunkcija ir išemija

Kraujagyslių endotelis susideda iš vieno sluoksnio ląstelių, kurios iškloja vidinį kraujagyslių paviršių ir riboja cirkuliuojantį kraują nuo kitų ląstelės sienelės sluoksnių. Endotelis, be barjerinės funkcijos, vaidina svarbų vaidmenį palaikant homeostazę ir, reaguodamas į įvairius fizinius ir cheminius dirgiklius, gali gaminti vazoaktyvias medžiagas, kurios veikia kraujagyslių tonusą. Taigi azoto oksidas yra vienas iš veiksnių, kurį gamina endotelio ląstelės ir sukelia vazodilataciją. Azoto oksidas, sąveikaudamas su įvairiais reguliavimo veiksniais, slopina uždegimines reakcijas, ląstelių dauginimąsi ir trombų susidarymą.

Endotelio disfunkcijai būdingas arterijų ir arteriolių nesugebėjimas visiškai išsiplėsti reaguojant į tinkamą stimuliaciją, endogeninio azoto oksido biologinio prieinamumo sumažėjimas ir endotelino-1 kiekio padidėjimas kraujo plazmoje. Azoto oksido biologinis prieinamumas pirmiausia gali būti susijęs su miokardo išemijos išsivystymu, o endotelino-1 koncentracijos padidėjimas atsiranda dėl oksidacinio streso ir padidėjusio endogeninio azoto oksido inhibitoriaus (dimetilarginino serume) kiekio. Tačiau reikia pažymėti, kad antioksidacinio poveikio turinčių maisto papildų vartojimas, nors ir pagerino endotelio funkciją, nesumažino širdies ir kraujagyslių reiškinių.

Neseniai Galiuto ir kt. savo tyrime parodė, kad koronarinės kraujotakos rezervas buvo reikšmingai sumažintas pacientų, sergančių CSC, pogrupyje, kuriems, tiriant adenoziną, EKG jautė skausmą ir ST segmento slopinimą. Kitame tyrime Lanza ir kt. taip pat pastebėjo reikšmingą koronarinės kraujotakos rezervo sumažėjimą pacientams, sergantiems CSC ir grįžtamųjų perfuzijos sutrikimų simptomais atliekant branduolinio magnetinio rezonanso tomografiją, palyginti su pacientais, kuriems nebuvo laikinos išemijos požymių. Tame pačiame tyrime buvo pateikti rezultatai, rodantys, kad dėl endotelio anomalijų atsiradusi kapiliarų disfunkcija gali būti atsakinga už miokardo išemiją CSC.

Reikia prisiminti, kad daugelis pacientų, sergančių CSC, kenčia nuo trumpalaikių krūtinės skausmų, atsirandančių fizinio krūvio metu ir siejamų su praeinančia miokardo išemija, kurią savo ruožtu galima nustatyti naudojant įprastą EKG ir modernesnius tyrimo metodus (branduolinio magnetinio rezonanso ir kt. ).

Kai kurie tyrimai parodė, kad CSC gali lydėti medžiagų apykaitos sutrikimai. Taigi, Buffon ir kt. nustatė, kad CSC gali žymiai padidinti oksidacinių savybių turinčių širdies hidroperoksidų gamybą vainikiniame sinuse po prieširdžių stimuliacijos. Be to, buvo nustatytas padidėjęs hidroperoksidų ir konjuguotų dienų kiekis, panašus į pacientams, kuriems buvo visiškas vainikinių arterijų okliuzija dėl baliono išsiplėtimo perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos metu.

Uždegiminis atsakas ir CSC

Endotelio disfunkcija taip pat gali būti susijusi su sisteminėmis uždegiminėmis reakcijomis ir, atitinkamai, padidėjusiu C reaktyvaus baltymo (CRP) kiekiu. Kai kurie tyrimai parodė, kad CSC gali padidėti CRP lygis, kai neįtraukiamos galimos infekcinės ir uždegiminės ligos, palyginti su kontroliniais pacientais, neturinčiais CSC. Taip pat buvo nustatyta, kad yra reikšmingas ryšys tarp aukšto CRP lygio ir išeminių epizodų dažnio stebint Holterį ir su ST segmento depresijos dydžiu atliekant fizinio krūvio tyrimą pacientams, kuriems yra skausmas ir normali angiografija. Taip pat atlikta nedaug tyrimų, patvirtinančių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ir steroidinių hormonų veiksmingumą gydant CSC. Be to, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių (AKFI) ir statinų veiksmingumas gydant CSC gali būti susijęs su jų priešuždegiminiu poveikiu.

Atsparumas insulinui ir CSC

Atsparumas insulinui yra dažnesnis pacientams, sergantiems CSC, nei kiti laboratoriniai kriterijai. Lyginant pagrindinę grupę (pacientus, sergančius CSC) ir kontrolinę, hiperinsulinemija ir padidėjęs CRP kiekis gliukozės tolerancijos testo metu buvo reikšmingai dažnesnis pirmosios grupės atstovams. Be to, pacientams, sergantiems CSC, insulino kiekis nevalgius buvo didesnis. Botker ir kt. atliktame tyrime. parodė, kad sumažėjęs atsparumas insulinui pacientams, sergantiems CSC, atsiranda dėl gliukozės transportavimo ląstelių membranoje defekto. Be to, atsparumas insulinui gali būti susijęs su sumažėjusiu nuo endotelio priklausomu kraujagyslių atsipalaidavimo aktyvumu. Kadangi insulinas yra pagrindinis lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijos ir vazokonstrikcijos mechanizmo komponentas, jį taip pat galima stebėti CSC.

Kai kuriuose tyrimuose taip pat nustatyta, kad sergant cukriniu diabetu susidaro daug pažangių glikacijos galutinių produktų, kurie turi įtakos kraujagyslių sienelės elastinėms savybėms, didindami jos standumą, o, remiantis naujausių tyrimų CSC rezultatais. arterijos sienelės standumas ir miego arterijos intima-media indekso storis .

Estrogeno poveikis

Kaip minėta anksčiau, CSC dažniau serga moterys nei vyrai. Be to, ši patologija dažniau fiksuojama prieš ir po menopauzės, nes manoma, kad taip yra dėl estrogenų trūkumo. Kai kurie tyrimai patvirtina, kad taikant pakaitinę terapiją buvo gauti teigiami rezultatai moterims, sergančioms CSC: sumažėjo su fizine veikla susijusių skausmų intensyvumas ir dažnis.

CSC klinika ir diagnostika

Tarp sergančiųjų CSC vyrauja vidutinio amžiaus žmonės, daugiausia moterys. Pagrindinis skundas – krūtinės anginos tipo krūtinės skausmo epizodai, atsirandantys fizinio krūvio metu arba išprovokuoti peršalimo ar emocinio streso; esant tipiškam švitinimui, kai kuriais atvejais skausmas trunka ilgiau nei sergant išemine širdies liga ir ne visada palengvėja vartojant nitrogliceriną (daugumai pacientų vaistas pablogina būklę).

Atliekant instrumentinį tyrimą, nemaža dalis pacientų nustatomi įeinantys arba nuolatiniai laidumo sutrikimai (pvz., kairiojo pluošto šakos blokada). Ramybės EKG krūtinės skausmo priepuolio metu, fizinio krūvio testavimas ir 48 valandų Holterio stebėjimas atskleidžia išeminio ST segmento slopinimo požymius, kurių amplitudė viršija 1,5 mm ir 1 minutę. Kasdienis išemijos epizodų profilis rodo didelį jų dažnį ryte ir po pietų; naktį ir anksti ryte išemija yra reta (kaip ir pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga). Miokardo streso scintigrafija su 201 Tl rodo tipinius išeminius židininius vaistų kaupimosi sutrikimus.

Laboratoriniai tyrimai atskleidžia miokardo laktato kaupimąsi priepuolio metu. Atliekant dipiridamolio testą, pacientai nepatiria vainikinių arterijų kraujotakos padidėjimo mažų vainikinių kraujagyslių lygyje; kliniškai tai pasireiškia išemijos sunkumo padidėjimu ir krūtinės skausmo atsiradimu. Ergometrino testas yra teigiamas, o vertinant širdies galią pastebimas sumažėjimas vartojant vaistą.

Šiandien išsiskiria šie diagnostikos kriterijai:
tipiškas krūtinės skausmas ir reikšmingas ST segmento slopinimas fizinio aktyvumo metu (įskaitant ant bėgimo takelio ir dviračio ergometro);
trumpalaikė išeminė ST segmento depresija ≥ 1,5 mm (0,15 mV), trunkanti ilgiau nei 1 minutę 48 valandų EKG stebėjimo metu;
teigiamas dipiridamolio testas;
teigiamas ergometrino (ergotavino) testas, sumažėjęs širdies tūris jo fone;
vainikinių arterijų aterosklerozės nebuvimas vainikinių arterijų angiografijos metu;
padidėjęs laktato kiekis išemijos metu analizuojant kraują iš vainikinių sinusų srities;
išeminiai sutrikimai atliekant stresinę miokardo scintigrafiją su 201 Tl.

Diferencinė diagnostika. Kai pacientas pirmą kartą kreipiasi į kardialgiją, visada kyla klausimas dėl šios būklės diferencinės diagnozės. Šiame etape svarbu teisingai apklausti pacientą, išsiaiškinti skausmo sindromo ypatybes ir visų pirma išanalizuoti, kiek jie atitinka būdingus krūtinės anginos pasireiškimus.

Renkant anamnezę reikia atkreipti dėmesį į paciento amžių ir lytį, rizikos veiksnių buvimą ir profesinius pavojus. Didelę pagalbą gali suteikti turima medicininė dokumentacija, nurodanti gretutinę patologiją (širdies ligas, ilgalaikę anemiją, tirotoksikozę, lėtines plaučių ligas ir kt.), galinti imituoti klinikinę krūtinės anginą. Objektyviai ištyrus nustatomi krūtinės anginą imituojančioms ligoms būdingi požymiai: skydliaukės padidėjimas, skausmai palpuojant krūtinės ląstos stuburą, tarpšonkaulinius tarpus, peties sąnarį, pakinta kvėpavimo garsai, tachikardija, aritmija, ūžesiai širdies srityje. Net jei remdamiesi pokalbiu su pacientu, studijuodami medicininę dokumentaciją ir objektyvius tyrimus esate įsitikinę, kad kardialgija nėra susijusi su išemine širdies liga ar koronariniu sindromu, o dėl kokios nors kitos priežasties, neturėtumėte pamiršti papildomų tyrimų, kurie gali paneigti Jūsų duomenis.

Į papildomą paciento tyrimo planą turėtų būti įtraukta:
bendras kraujo tyrimas (išskyrus anemiją, uždegiminius pokyčius, kurie gali būti susiję su latentine infekcija, aktyvios reumatologinės ligos požymius);
lipidų spektras (nustatantis aterosklerozės tikimybę);
gliukozės kiekis nevalgius ir (arba), jei reikia, gliukozės tolerancijos testas (išskyrus diabetą kaip rizikos veiksnį vainikinių arterijų ligai išsivystyti);
ūminės fazės rodikliai (SRP, sialo rūgštys, seromukoidas, fibrinogenas), reumatoidinis faktorius - siekiant pašalinti reumatologinę patologiją;
sifilio pašalinimo tyrimai;
standartiniai EKG ir/ar streso testai, Holterio stebėjimas;
krūtinės ląstos rentgenograma (širdies dydis, plaučių laukai), leidžianti atmesti plaučių uždegimą, tuberkuliozę plaučiuose, pleuros perdangas;
jei yra požymių, rodančių galimybę nustatyti osteochondrozę ar kitą stuburo patologiją - krūtinės ląstos ir kaklo stuburo rentgenografija tiesioginėse ir šoninėse projekcijose, funkciniai tyrimai;
echokardiografija – esant širdies ūžesiams, širdies dydžio pokyčiams topografinio perkusijos metu arba pagal rentgenografiją;
fibrogastroduodenoskopija - esant nusiskundimams dėl virškinimo sistemos ir tuo pačiu metu deginančiam skausmui už krūtinkaulio (siekiant neįtraukti gastroezofaginio refliukso ligos);
pilvo organų ultragarsinis tyrimas – pašalinti spinduliuojantį skausmą, kurį sukelia cholecistitas, pankreatitas ir kt.;
vainikinių arterijų angiografija – atliekama pacientams, kuriems negalima visiškai atmesti aterosklerozinių vainikinių arterijų pažeidimų.

Išvardinti tyrimai daugeliu atvejų leidžia tiksliau atskirti ligas, įtrauktas į „skausmo sindromą kairėje krūtinės pusėje“; šiuo atveju tyrimai gali būti atliekami pagal optimalaus diagnostikos galimybių algoritmą. Kitaip tariant, remiantis subjektyvių ir objektyvių tyrimo metodų duomenimis, reikėtų sudaryti tolesnių tyrimų planą (atsižvelgiant į ekonominius kaštus ir sutrumpėjusį diagnostikos laiką).

Kaip vadovą galite naudoti 2 schemoje pateiktą algoritmą. Diagnostinės paieškos užduotis šiuo atveju yra atskirti širdies ir ekstrakardines skausmo priežastis; Pradinis diagnostikos metodas yra EKG (rutininis, streso testai arba Holterio stebėjimas), kuris yra prieinamas daugumoje gydymo įstaigų, yra paprastas ir nebrangus. Bet kokių EKG pokyčių aptikimas daugiau nei 90–95% atvejų kelia nerimą dėl skausmo sindromo širdies genezės (nors verta prisiminti širdies ir ekstrakardinių priežasčių derinio galimybę) ir jų nebuvimą. įtikina mus priešingai. Toliau reikia suskirstyti pacientus pagal amžių ir lytį, o tada išanalizuoti labiausiai tikėtiną kardialgiją konkrečioje amžiaus ir lyties grupėje bei diagnozės patikrinimo metodus. Epidemiologinis požiūris, atsižvelgiant į amžiaus ir lyties veiksnius, žymiai sumažina išlaidas ir pagreitina papildomų tyrimų procedūrą.

Norint išsiaiškinti ekstrakardinę skausmo priežastį, reikia ieškoti papildomo sindromo, kuris atliekamas remiantis paciento nusiskundimais, anamneze ir minimalia fizine apžiūra. Išsiaiškinus sindromą (virškinimo, kvėpavimo, raumenų ir kaulų sistemos patologiją ir kt.), diagnostinės paieškos ratas dar labiau susiaurės.

Taigi, atliekant diferencinę kardialgijos diagnostiką, pagrindiniais metodais turėtų būti pokalbis su pacientu, fizinė apžiūra, EKG (rutina ir stebėjimas ir/ar stresas), pirmaujančių sindromų nustatymas optimalaus diagnostikos tikslingumo principu. Epidemiologiniai veiksniai (lytis, amžius, rūkymas) yra svarbūs.

Dabartinės terapinės strategijos

Beta blokatoriai

β adrenoblokatoriai gali būti laikomi pirmos eilės gydymu pacientams, sergantiems CSC, ypač tiems, kuriems pasireiškia simptomai arba padidėjęs simpatinis aktyvumas, kurį rodo padidėjęs kraujospūdis, reaguojant į fizinį krūvį. Nedidelio atsitiktinių imčių, dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo metu, reaguojant į 7 dienų propanololio kursą, nuolat stebint EKG buvo pastebėtas reikšmingas išeminių apraiškų ir segmento atsigavimo sumažėjimas, o pogrupyje, kuriam buvo paskirtas verapamilis, teigiamos dinamikos nepastebėta. Be to, kitame nedideliame tyrime atenololio vartojimas sumažino krūtinės anginos, grįžtamos ST segmento depresijos, reaguojant į fizinį krūvį, dažnį ir pagerino kairiojo skilvelio veikimą Doplerio echokardiografijoje pacientams, sergantiems CSC. Be to, vienintelis metodas, turėjęs teigiamą poveikį CSC klinikinei eigai, buvo atenololio skyrimas, palyginti su amlodipinu ir nitratais. Keletas naujausių tyrimų parodė teigiamus rezultatus gydant pacientus, sergančius CSC, naudojant nevibololį (selektyvų β 1 blokatorių). Taigi, tyrimai parodė atsarginės vainikinių arterijų kraujotakos atkūrimą ir padidėjusį azoto oksido išsiskyrimą iš kraujagyslių endotelio.

Teigiamas šios grupės vaistų poveikis yra susijęs su širdies susitraukimų dažnio sumažėjimu, miokardo deguonies suvartojimu, anti-išeminiu poveikiu ir padidėjusio adrenerginio tonuso sumažėjimu, būdingu pacientams, sergantiems CSC.

Tačiau reikia pažymėti, kad skirtingi tyrimai pateikia skirtingą statistiką apie β blokatorių veiksmingumą ir svyruoja nuo 19-60 proc.

Nitratai

Šiandien nitratų veiksmingumo klausimas pacientams, sergantiems CSC, yra diskutuotinas. Taigi ankstyvieji tyrimai parodė, kad nitratų po liežuviu vartojimas sumažina skausmą tik 42% pacientų, kuriems atlikta normali vainikinių arterijų angiografija. Bugiardini ir kt. savo tyrime įrodė teigiamą intrakoronarinio ir poliežuvinio nitratų vartojimo poveikį. Radice ir kt. taip pat pagerėjo fizinio krūvio testų rezultatai ir ST segmento atsigavimas, tačiau šie rodikliai buvo žymiai blogesni nei pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga. Taip pat yra tyrimų, rodančių, kad fizinio krūvio testų rezultatai gali pablogėti pacientams, sergantiems CSC, vartojant poliežuvinį nitrogliceriną.

Taigi, atsižvelgiant į didelių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, susijusių su nitratų vartojimu CSC sergantiems pacientams, rezultatų stoka, šiandien neįmanoma kalbėti apie jų veiksmingumą pacientams, sergantiems krūtinės skausmu ir normalia vainikinių arterijų angiografija.

Kalcio kanalų blokatoriai

Duomenys apie CCB vartojimą pacientams, sergantiems CSC, taip pat yra prieštaringi.

Mažame, atsitiktinių imčių, dvigubai aklu, kontroliuojamu tyrimu, gydymas CCB (nifedipinu ir verapamiliu) žymiai pagerino krūtinės anginos skausmo kontrolę ir pagerino fizinio krūvio testų rezultatus. Kitame nekontroliuojamame tyrime Montorsi ir kt. parodė, kad nifedipino vartojimas po liežuviu keturias savaites sumažino ST segmento depresiją fizinio krūvio metu ir pagerino koronarinės kraujotakos parametrus pagal vazografiją. Tie patys rezultatai buvo gauti naudojant dihidropiridiną pacientams, sergantiems CSC.

Tačiau diltiazemas neparodė teigiamo poveikio pacientams, sergantiems CSC. Tie patys rezultatai gauti atsitiktinių imčių, dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo metu, naudojant verapamilį.

Nikorandilas

Kalio kanalų aktyvatorius nikorandilis turi arteriodą plečiančių savybių. Eksperimentiniai tyrimai parodė antihipoksinį šio vaisto poveikį izoliuotam širdies raumeniui. Tolesni tyrimai parodė antiišeminį ir kardioprotekcinį poveikį. Yamabe ir kt. parodė, kad pacientams, sergantiems miokardo išemija ir normalia vainikinių arterijų angiografija, į veną leidžiant nikorandilį atsistato miokardo aprūpinimas krauju. Kito atsitiktinių imčių, dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo metu, dviejų savaičių gydymo nikorandiliu pacientams, sergantiems CSC, išeminiai reiškiniai išnyko, ST segmentas atsigavo ir pagerėjo fizinio krūvio tyrimai, palyginti su placebu.

Taigi, nikorandilis yra perspektyvi tyrimų ir gydymo sritis pacientams, sergantiems CSC.

Pakaitinė hormonų terapija

Pakaitinė estrogenų terapija gali turėti teigiamą poveikį gydant CSC moterims prieš ir po menopauzės. Tačiau jo vartojimą gali riboti padidėjusi kraujo krešulių ir krūties vėžio rizika. Be to, yra įrodymų, kad ilgalaikio gydymo veiksmingumas pradinėse gydymo stadijose mažėja.

Perspektyvios CSC gydymo kryptys

Atsižvelgiant į naujus duomenis apie CSC patofiziologiją, būtent į endotelio disfunkcijos ir oksidacinio streso vaidmenį, pagrindiniai gydymo metodai šiuo metu yra persvarstomi. Ypač daug žadantis yra AKFI vaistų ir statinų poveikio tyrimas. Biguanidai ir ksantino oksidazės inhibitoriai taip pat gali turėti antiišeminį poveikį ir gali būti naudingi pacientams, sergantiems CSC. Be to, šiuo metu kuriama ivabradino ir trimetazidino vartojimo pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, kūrimas, tačiau dėl jų vartojimo pacientams, sergantiems CSC, reikia tolesnių tyrimų.

AKF inhibitoriai

Remiantis daugelio tyrimų rezultatais, AKFI vaistai pagerina endotelio disfunkciją ir gali turėti teigiamą poveikį CSC. Taigi atsitiktinių imčių, aklu, placebu kontroliuojamu tyrimu X. Kaski ir kt. parodė, kad sumažėjo ST segmento depresija, pagerėjo pacientų, sergančių koronariniu sindromu, fizinio krūvio tyrimo metu ir sumažėjusi koronarinė kraujotaka. Šiuos rezultatus patvirtino kitas mažas dvigubai aklas tyrimas, naudojant cilazoprilį. Dvigubo placebu kontroliuojamo tyrimo metu Chen ir kt. taip pat parodė, kad enalaprilio vartojimas aštuonias savaites ne tik žymiai pagerino fizinio krūvio tyrimus, bet ir vainikinių arterijų srauto rezervą bei endotelio azoto oksido kiekį pacientams, sergantiems CSC.

Teigiamas AKF inhibitorių vartojimo CSC poveikis yra susijęs su endotelio azoto oksido koncentracijos atstatymu ir l-arginino ir dimetilarginino (sisteminio azoto oksido metabolizmo indekso) santykio sumažėjimu.

Statinai

Statinų grupės vaistai, be lipidų kiekį mažinančio poveikio, turi ir nemažai kitų veiksmų. Vienas iš jų – priešuždegiminis aktyvumas ir dėl to teigiamas poveikis kraujagyslių endotelio funkcijai.

Atsitiktinių imčių, aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo metu Kayikcioglu ir kt. Įrodytas 40 mg pravastatino veiksmingumas pacientams, sergantiems CSC. Tuo pačiu metu pagerėjo fizinio krūvio testo atlikimas ir endotelio funkcija (vertinta pagal srovę žasto arterijos lygyje). Tie patys rezultatai buvo gauti atliekant panašų tyrimą, kurį atliko Fabian ir kt. 12 savaičių vartojant simvastatiną 20 mg doze, lyginant pacientus, sergančius CSC, atsitiktine tvarka suskirstytus į pagrindinę grupę ir placebą. Neseniai atliktame atsitiktinių imčių, perspektyviame, aklume, placebu kontroliuojamame tyrime atorvastatino (40 mg per parą) ir ramiprilio (10 mg per parą) derinys šešis mėnesius pacientams, sergantiems CSC, žymiai pagerino gyvenimo kokybę ir normalizuoja fizinio krūvio testą. balai ir Seattle Patient Questionnaire balai.su krūtinės angina.

Be to, žymiai pagerėjo kraujagyslių endotelio funkcija ir sumažėjo antioksidacinis aktyvumas kraujagyslių sienelėje. Taigi, AKF inhibitorių ir statinų derinys gali būti reikšminga pažanga gydant pacientus, sergančius CSC.

Metforminas

Metforminas turi angioprotekcinių savybių ir gali pagerinti kraujagyslių endotelio funkciją. Nedidelis Jadhav ir kt. atliktas tyrimas parodė, kad moterims, sergančioms krūtinės skausmu ir normalia vainikinių arterijų angiografija be diabeto, metforminas 500 mg du kartus per parą aštuonias savaites pagerino endotelio kapiliarų funkciją taikant kombinuotą doplerografiją ir jonoforezę bei sumažino miokardo išemiją. monotoniškas fizinis aktyvumas ir ST segmento depresija, Duke skalė ir krūtinės skausmo lygis.

Alopurinolis

Alopurinolis yra stiprus ksantino oksidazės inhibitorius, plačiai naudojamas podagros profilaktikai ir gydymui nuo 1966 m. Šis vaistas taip pat buvo tiriamas dėl jo gebėjimo slopinti oksidaciją.
6-merkaptopurinas ir priešnavikinis aktyvumas. Neseniai buvo aptiktos jo angioprotekcinės savybės, nepaisant šlapimo rūgšties kiekio sumažėjimo ir ksantilo oksidazės slopinimo sunkumo. Eksperimentiniais ir klinikiniais tyrimais įrodyta, kad alopurinolis ir jo aktyvus metabolitas oksipurinolis pagerina kraujo perfuziją išeminiame miokarde, mažina lėtinio širdies nepakankamumo ir uždegiminių pokyčių simptomų ir apraiškų sunkumą. Be to, alopurinolis gali sumažinti miokardo deguonies poreikį.

Oksidacinio streso reikšmę CSC patogenezei patvirtina ir naujausių tyrimų duomenys, kuriuose peroksidacijos produktų aktyvumo lygis tiesiogiai koreliuoja su širdies ir kraujagyslių reiškinių išsivystymo rizika. Nors terapinės strategijos, skirtos sumažinti peroksidacijos produktų aktyvumą pacientams, sergantiems CSC, parodė ribotą veiksmingumą. Kombinuotas AKF inhibitorių ir statinų vartojimas turi įtakos tiek peroksidacijos procesams, tiek kraujagyslių endotelio funkcijai, o tai užtikrina gerus gydymo rezultatus. Didelės alopurinolio dozės (600 mg per parą) gerina endotelio funkciją ir mažina oksidacinį stresą pacientams, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu, nepriklausomai nuo poveikio šlapimo rūgšties metabolizmui. Tuo pačiu metu endotelio funkcija pagerėjo vidutiniškai 143%, o tai yra žymiai efektyviau nei kitos terapinės strategijos. Alopurinolio veiksmingumas CSC bus įvertintas vykstančiame APEX tyrime (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00512057).

Kitos perspektyvios sritys

Nemedikamentinis pacientų, sergančių CSC, gydymas turėtų būti laikomas tik kaip priedas prie vaistų. Pavyzdžiui, nedidelio tyrimo metu pacientai, sergantys CSC, aštuonias savaites atliko ištvermės pratimų testus, o laikas, reikalingas fizinei veiklai iki skausmo atsiradimo, padidėjo.

Kai kurie tyrimai įrodė, kad tikslinės psichologinės programos, skirtos pakeisti gyvenimo būdą ir elgesį, turi teigiamą poveikį skausmo ir fizinio krūvio tolerancijos mažinimui.

Antidepresantas imipraminas turi analgetinių savybių dėl visceralinio poveikio. Mažos imipramino dozės sumažino skausmo stiprumą pacientams, kuriems atlikta normali koronarinė angiografija, tačiau neturėjo įtakos pacientų gyvenimo kokybei.

Intraveninis l-arginino boliusas sumažina endotelino-1 lygį ir atkuria azoto oksido aktyvumą, o tai savo ruožtu normalizuoja endotelio funkciją.

Išvada

CSC yra patologinė būklė, atsirandanti dėl įvairių etiologinių veiksnių, kurios patogenezė ne visada paaiškinama. Nors ankstyvieji tyrimai parodė gerybinę CSC eigą, dabar įrodyta, kad daugiau nei 50% pacientų, sergančių CSC, per ateinančius 10 metų išsivysto organiniai vainikinių kraujagyslių anomalijos, patvirtintos angiografija. Tačiau naudojant šiuolaikines veiksmingas gydymo strategijas, skirtas sumažinti oksidacinį stresą ir atkurti endotelio funkciją, galima žymiai pagerinti pacientų, sergančių CSC, gyvenimo kokybę ir prognozę.

Literatūros sąrašas yra redakcijoje.

Apžvalgą parengė V. Savčenko.

Vienas iš labiausiai paplitusių medžiagų apykaitos sutrikimų tipų yra metabolinis sindromas. Ši būklė yra tiesiogiai susijusi su urbanizacija, prasta mityba ir mažu fiziniu aktyvumu. Kiti ligos pavadinimai: mirtinas kvartetas, sindromas X.

Pirmą kartą apie metabolinį sindromą žmonės pradėjo kalbėti praėjusio amžiaus aštuntajame dešimtmetyje. Gydytojai apibendrino duomenis apie nutukimo, diabeto, hipertenzijos ir aterosklerozės paplitimą. Paaiškėjo, kad pacientai dažnai retai serga viena iš išvardytų ligų. Paprastai patologijos derinamos ir viena kitą apsunkina.

Metabolinio sindromo paplitimas yra gana didelis. Išsivysčiusiose šalyse vyresniems nei 30 metų žmonėms šios patologijos požymiai pasireiškia 10–35 proc. Vyresnio amžiaus žmonėms sindromo komponentai atsiranda 35–45% atvejų. Manoma, kad vyrai rečiau patiria tokius sutrikimus. Metabolinis sindromas moterims dažnai išsivysto menopauzės metu ir yra susijęs su estrogenų kiekio sumažėjimu.

Pastaraisiais dešimtmečiais metabolinis sindromas sparčiai plinta tarp jaunų žmonių. Taigi per metus pacientų skaičius tarp paauglių išaugo beveik dvigubai. Dabar sindromo komponentai randami kas 15 nepilnamečių.

Ligos kriterijai

Mokslininkai vis dar diskutuoja apie X sindromo kriterijus. Paprastai manoma, kad pacientas turi patologiją, jei pastebimi bent 2 iš išvardytų požymių.

Galimi metabolinio sindromo simptomai:

• atsparumas insulinui dėl angliavandenių tolerancijos sutrikimo;
• dislipidemija (padidėjęs trigliceridų kiekis, sumažėjusi didelio tankio lipoproteinų koncentracija);
• padidėjęs kraujo krešėjimas (polinkis į trombozę);
• hipertenzija dėl aukšto simpatinės nervų sistemos tonuso;
• pilvinis nutukimas (pagal vyrų ir moterų kriterijus);
• hiperurikemija.

Mažą audinių jautrumą insulinui patvirtina kraujo tyrimai. Laboratorijoje tiriamas endogeninio insulino ir gliukozės kiekis kraujyje. Toliau apskaičiuojamas šių rodiklių santykis. Caro ir Homa indeksai apskaičiuojami naudojant specialias formules. Be to, pacientams atliekamas geriamojo gliukozės kiekio tyrimas (cukraus kreivė).

Atsparumas insulinui ir mažas angliavandenių toleravimas patvirtina:

• cukraus nevalgius daugiau nei 5,5 mmol/l;
• insulino kiekis didesnis nei normalus (referencinės vertės 2,7–10,4 µU/ml arba 6–24 µU/m);
• Caro indekso reikšmė mažesnė nei 0,33;
• Homa indekso reikšmė didesnė nei 2,7;
• glikemija praėjus 2 valandoms po krūvio yra didesnė nei 7,8 mmol/l.

Dislipidemija yra riebalų koncentracijos kraujyje sutrikimas. Paprastai pacientams padidėja aterogeninių cholesterolio frakcijų lygis, kai sumažėja didelio tankio lipoproteinų kiekis. Vyrų ir moterų kriterijai šiek tiek skiriasi.

Metabolinį sindromą lydi:

• trigliceridų kiekio kraujyje padidėjimas iki 1,7 mmol/l arba didesnis;
• mažo tankio lipoproteinų kiekio padidėjimas iki 3,0 mmol/l ar daugiau;
• didelio tankio lipoproteinų kiekio sumažėjimas iki mažiau nei 1,0 mmol/l vyrams (1,2 mmol/l moterims).

Hemostazė vertinama pagal krešėjimo greičio, kraujavimo laiko ir kt. kriterijus. Metaboliniam sindromui būdinga hiperkoaguliacija ir padidėjusi plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorių koncentracija.

Hipertenzija nustatoma pakartotinai matuojant kraujospūdį ir kasdien stebint.

Arterinė hipertenzija diagnozuojama, kai spaudimas didesnis nei 140/90 mm Hg. Net padidinus iki 135/80 mmHg. Art. jau atitinka X sindromo kriterijus.

Simpatinės nervų sistemos tonusą galima įvertinti naudojant specialius testus ir instrumentinius matavimus. Praktikoje patikrai naudojamas paprastas dermografizmo testas.

Pilvo nutukimas diagnozuojamas pagal antropometriją. Išmatuojamas paciento juosmuo ir klubai. Tada apskaičiuojamas ryšys tarp šių rodiklių. Dėl metabolinio sindromo juosmens ir klubų santykis yra didesnis nei 0,95 vyrams ir didesnis nei 0,86 moterims. Tiesiog juosmens dydis taip pat naudojamas kaip kriterijus. Pilvo nutukimas diagnozuojamas, kai vyrų nutukimas viršija 96 cm, o moterų – 88 cm.

Baltymų apykaita vertinama pagal šlapimo rūgšties kiekį kraujyje. Vyrams jo lygis gali viršyti 416 µM/l, o moterų – 387 µM/l. Daugelis pacientų patiria klinikinių podagros apraiškų.

Patologijos priežastys

Mokslininkai metabolinio sindromo simptomus sieja su atsparumu insulinui. Būtent mažas audinių jautrumas kasos beta ląstelių hormonui yra laikomas kitų medžiagų apykaitos sutrikimų priežastimi.

Insulino receptoriaus defektas yra paveldimas. Jei tėvai turi šią patologiją, tikimybė ją perduoti savo vaikams yra 50–70%.

Atsparumas insulinui pasireiškia tuo, kad nėra pakankamo audinių atsako į hormoną. Ląstelės nesuvokia signalų dėl mažo receptorių skaičiaus arba mažo jų efektyvumo. Dėl to fiziologinės koncentracijos insulinas neturi jokio poveikio. Tai lemia padidėjusį cukraus kiekį kraujyje, energijos trūkumą ląstelėse, dehidrataciją ir kt. Kad įveiktų atsparumą insulinui, kasa pradeda išskirti daugiau hormonų. Kai jo koncentracija kraujyje viršija viršutinę normos ribą, pradeda vystytis neigiamas poveikis.

Insulino perteklius provokuoja:

• simpatinės nervų sistemos aktyvinimas;
• padidėjęs kraujospūdis;
• kraujagyslių sienelės pažeidimas;
• policistinių kiaušidžių sindromo ir hiperandrogenizmo vystymasis moterims;
• erekcijos disfunkcijos išsivystymas vyrams.

Kepenų audinio atsparumas insulinui ypač neigiamai veikia medžiagų apykaitą. Hepatocitai sintetina aterogeninio cholesterolio ir trigliceridų perteklių. Taip pat dėl ​​kepenų funkcijos pokyčių išsivysto hiperglikemija (suaktyvėja gliukoneogenezė).

Pacientams, kuriems yra pagrindiniai metabolinio sindromo požymiai (hipertenzija, nutukimas, dislipidemija, hiperurikemija ir hiperglikemija), atsparumas insulinui nustatomas 95–100 proc. Tai patvirtina pagrindinį mažo jautrumo hormonui vaidmenį kuriant kitus komponentus.

Metabolizmo sutrikimų prevencija

Neįmanoma pašalinti genetinės metabolinės patologijos priežasties. Bet jūs galite paveikti ligos vystymosi rizikos veiksnius.

Padidėjęs atsparumas insulinui sukelia:

• sėslus gyvenimo būdas;
• perteklinis kūno svoris;
• per didelis kalorijų kiekis maiste;
• lėtinis stresas;
• rūkymas.

Norint išvengti metabolinio sindromo, vyrams ir moterims rekomenduojama laikytis tokio teisingo gyvenimo būdo:

• blogų įpročių atsisakymas;
• subalansuota mityba;
• dozuotas fizinis aktyvumas.

Ypač svarbu išlaikyti kūno svorį normos ribose. Kūno masės indeksas naudojamas nutukimui nustatyti. Šis parametras apskaičiuojamas naudojant specialią formulę. Paprastai indeksas neviršija 25 kg/m2.

Jei pacientui diagnozuojamas nutukimas, jis turi skaičiuoti kalorijas savo mityboje, riboti riebų ir saldų maistą, reguliariai mankštintis.

Kartais atsikratyti papildomų kilogramų yra labai sunku. Jei gyvenimo būdo keitimas neduoda matomų rezultatų, nutukimas gydomas vaistais arba operacija.

X sindromo gydymas

Visiems metabolinio sindromo komponentams reikalinga nuolatinė medicininė priežiūra. Pacientus turi stebėti specialistai ir reguliariai atlikti tyrimus.

Metabolinio sindromo gydymas vaistais apima:

• statinai ir fibratai;
• antihipertenziniai vaistai;
• antitrombocitinės medžiagos ir antikoaguliantai;
• hipoglikeminiai vaistai;
• alopurinolis ir panašūs vaistai;
• orlistatas, sibutraminas ir kt.

Metaboliniam sindromui gydyti reikia įvairių specialybių gydytojų: terapeuto, endokrinologo, kardiologo, ginekologo ar andrologo, gastroenterologo.

Sindromas turi bendrą pagrindinę priežastį – atsparumą insulinui. Patogenetiniam gydymui naudojami vaistai, kurie pašalina šį defektą.

Gydytojai naudoja:

• biguanidai;
• inkretinai;
• tiazolindionai;
• alfa-gliukozidazės inhibitoriai.

Biguanidas metforminas paprastai yra pasirinktas vaistas vyrams ir moterims. Jo poveikis organizmui realizuojamas kepenų, riebalų ir raumenų audinių lygiu.

Metforminas:

• sumažina hepatocitų gliukozės gamybą;
• slopina gliukozės pasisavinimą žarnyne;
• koreguoja dislipidemiją;
• sumažina hipertenzijos sunkumą;
• Sumažina polinkį į trombozę;
• padidina insulino receptorių skaičių;
• sumažina endogeninio insulino koncentraciją;
• padeda sumažinti kūno svorį.

Metforminas nesukelia hipoglikeminių būklių, nes neaktyvina insulino sintezės beta ląstelėse.

Taip pat gali būti skiriami inkretinai. Šie modernūs vaistai buvo naudojami daugiau nei 10 metų kovojant su atsparumu insulinui ir hiperglikemija. Jie veikia kasos ląsteles. Inkretinai gerina insulino sintezę. Jie taip pat normalizuoja gliukagono gamybą. Šis hormonas nustoja išsiskirti į kraują hiperglikemijos metu, o tai reiškia, kad įveikiamas atsparumas insulinui. Inkretinai taip pat veikia kepenis. Dėl to padidėja hepatocitų jautrumas insulinui.