Діагностують піддіафрагмальний абсцес характеру болю. Піддіафрагмальний абсцес. Інші інструментальні методи діагностики ПДА

Симптоматика піддіафрагмального абсцесу є складною. Вона поєднує у собі загальні явища, місцеві симптоми та симптоми основного захворювання. Найчастіше в даний час піддіафрагмальний абсцес є ускладненням після операції. Таким чином, його симптоматика накладається на явища післяопераційного періоду, і то затяжного в такому випадку. Лікування антибіотиками дуже сильно затушовує клінічну картину. Отже, не можна очікувати бурхливих проявів класичних ознак - ознобу, висотою температури, високого лейкоцитозу та ін. Але, незважаючи на те, що симптоми виражені не дуже яскраво, все ж таки загальний стан важкий, пульс прискорений, в наявності і тахіпное. Очікуваний післяопераційний дозвіл абдомінального статусу затягується. Живіт здутий, кишечник паретичний, відзначається пальпаторна болючість в ділянці підребер'я і іноді в надчеревній ділянці, де стінка живота може бути стійкою. Шкіра на ділянках проекції піддіафрагмального абсцесу нерідко тістоподібно м'яка. Ці ділянки при перкусії болючі.

Міжреберні проміжки згладжені. Дихання на відповідному боці грудної клітки трохи відстає. Одним із ранніх симптомів є завзяте блювання. Третім симптомокомплексом є клінічна картина захворювання, ускладненням якого є піддіафрагмальний абсцес. Дані лабораторних досліджень є показником не тільки наявності піддіафрагмального абсцесу, а й основного захворювання. В наявності зазвичай високий лейкоцитоз, зрушення вліво, лімфопенія, прискорена РВЕ, гіпопротеїнемія, сильно вкорочена смужка Вельтмана.

Клінічна картина часто ускладнюється супроводжуючим плевральним випотом.

Лікування.

При встановленні діагнозу піддіафрагмального абсцесу останній необхідно широко розкрити та дренувати. З розтин абсцесу зволікати не можна, так як він може пронизатися в черевну порожнину і викликати перитоніт. Крім того, тривале перебування абсцесу спричиняє інтоксикацію організму з усіма негативними наслідками.

Абсцес слід розкривати по можливості екстраперитонально та екстраплеврально, щоб не допустити виникнення перитоніту або емпієми плеври, які становлять велику загрозу життю хворого.

Для розтину піддіафрагмального абсцесу застосовують доступ залежно від локалізації гнійника.

Правосторонній надпечінковий задньоверхній абсцес розкривають заднім доступом (але Мельникову).

Хворого укладають на лівий бік із валиком під попереком. Під ендотрахеальним наркозом (небезпека правостороннього пневмотораксу) роблять розріз довжиною до 10 см по ходу XII ребра і резецируют його, зберігаючи окістя. На рівні остистого відростка 1 поперекового хребця латерально перетинають ложе правого XII ребра. Праворуч від ребра розташовуються волокна міжреберного м'яза, зліва - нижній задній зубчастий м'яз. Під ними знаходиться частина діафрагми, яку перетинають лінією розрізу. Після цього в нижньому кутку рани видно ниркову фасцію, і під нею у верхньому кутку рани розташована печінка.

Проводячи вказівний палець догори обережно за нирками і печінкою, відокремлюють задню парієтальну очеревину від внутрішньої поверхні діафрагми і при намацуванні абсцесу його пунктують, а потім розкривають. У рану вводять корнцанг, браншами розширюють отвір і видаляють вміст абсцесу

У порожнину абсцесу вводять гумові дренажі, рану вшивають пошарово до дренажів.

Якщо абсцес розташовується допереду, між діафрагмою та печінкою, для його розтину застосовують передній доступ. Хворого укладають також на лівий бік із валиком під попереком. Роблять розріз довжиною до 10 см на 1,5 см нижче за реберну дугу і паралельно їй праворуч до очеревини. Черевину над печінкою тупфером обережно відсепаровують від діафрагми до абсцесу. При намацуванні пальцем гнійник пунктують і при отриманні гною розкривають. Вміст видаляють відсмоктуванням, порожнину промивають антисептиками, дренують марлевими тампонами та гумовими дренажами-трубками, рану пошарово вшивають до дренажів.

У післяопераційному періоді застосовують антибіотики на початку широкого спектра дії, а потім з урахуванням чутливості мікробної флори. Проводять інтенсивну дезінтоксикаційну та загальнозміцнювальну терапію.

Піддіафрагмальний абсцес

Піддіафрагмальний абсцес (abscessus subdiaphragmaticus; синоніми: суб діафрагмальний абсцес, інфрадіафрагмальний абсцес) - внутрішньочеревний гнійник, що знаходиться в піддіафрагмальному просторі.

Гной при Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, которое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков - диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу - верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими её зв'язками.

У піддіафрагмальному просторі розрізняють внутрішньочеревну та заочеревинну частини. Внутрішньоочеревинна частина серповидної зв'язки печінки і хребтом ділиться на правий і лівий відділи. У правому відділі розрізняють передньоверхню та задньоверхню області. Передньо-верхня область обмежена медіально серповидною зв'язкою печінки, ззаду – верхнім листком вінцевої зв'язки, зверху – діафрагмою, знизу – діафрагмальною поверхнею правої частки печінки, спереду – реберною частиною діафрагми та передньою черевною стінкою. Задньо-верхня область обмежена спереду задньою поверхнею печінки, ззаду – пристінковою очеревиною, що покриває задню черевну стінку, зверху – нижнім листком вінцевої та правої трикутної зв'язки печінки (рисунок 1). Обидві зазначені вище області повідомляються з підпечінковим простором та черевною порожниною. Лівосторонній піддіафрагмальний простір має щілиноподібну форму і розташовується між лівим куполом діафрагми зверху та лівою часткою печінки зліва від серповидної зв'язки печінки, селезінкою та її зв'язками та передньозовнішньою поверхнею шлунка.

Заочеревинна частина піддіафрагмального простору має ромбоподібну форму і обмежена зверху і знизу листками вінцевої та трикутної зв'язок печінки, спереду - задньою поверхнею позаочеревинної частини лівої та правою часткою печінки, ззаду - задньою поверхнею діафрагми, задньою черевною забрюшкою.

Найчастіше піддіафрагмальний абсцес виникає у внутрішньочеревній частині піддіафрагмального простору.

Етіологія досить різноманітна і зумовлена ​​потраплянням інфекції в піддіафрагмальний простір з місцевих та віддалених вогнищ.

Найчастіші причини Піддіафрагмальний абсцес: 1) пряме (контактне) поширення інфекції з сусідніх областей: а) при прободній виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, деструктивному апендициті, гнійному холециститі і абсцесі печінки, б) при відмежуванні післяопераційних ускладненнях після різних операцій на органах черевної порожнини; г) при нагноєній гематомі внаслідок закритих та відкритих пошкоджень паренхіматозних органів; д) при гнійних захворюваннях легень та плеври; та інші; 2) лімфогенне поширення інфекції з органів черевної порожнини та заочеревинної клітковини; 3) гематогенна дисемінація інфекції з різних гнійних вогнищ з кровоносних судин при фурункульозі, остеомієліті, ангіні та інші; 4) часто Піддіафрагмальний абсцес виникає при торакоабдомінальних пораненнях, особливо вогнепальних.

Мікробна флора Піддіафрагмальний абсцес різноманітна.

Проникненню інфекції в піддіафрагмальний простір сприяє негативний тиск у ньому, що виникає внаслідок дихальної екскурсії діафрагми.

Клінічна картина характеризується значним поліморфізмом. Це пов'язано з різною локалізацією гнійників, їх розмірами, наявністю або відсутністю в них газу і нерідко обумовлено симптомами захворювання або ускладнення, на тлі якого розвинувся. симптоми стають стертими, а перебіг – нерідко атиповим. У 90-95% випадків Піддіафрагмальний абсцес розташовується внутрішньочеревно, причому правостороння локалізація спостерігається, за даними Вольфа (W. Wolf, 1975), у 70,1%, лівостороння – 26,5%, а двостороння – у 3,4% випадків.

Діагностика

Поставити діагноз піддіафрагмального абсцесу складна. Найважливіше думати про можливість такого ускладнення. А піддіафрагмальному абсцесі потрібно думати завжди, коли після гострого запального процесу в животі і післяопераційному періоді після черевної операції настає уповільнення відновлення загального стану, коли незрозуміло, чому настають явища інтоксикації, коли з'являються септичні температури і біль або почуття тяжкості в піддіафрагмі. Ці симптоми змушують припускати наявність піддіафрагмального абсцесу. Вони не патогностичні. Рентгенологічні дані також є опосередкованими ознаками. Спостерігається високе положення діафрагми та обмеження її руху, а при вмісті газів в абсцесі водно-повітряна тінь. У плевральному синусі зазвичай виявляється реактивний ексудат. За більш дрібних розмірів абсцесів необхідно проводити томографічне дослідження.

Доказом правильності діагнозу може лише евакуація гною з поддиафрагмального простору у вигляді діагностичної пункції. Вона допустима тільки при готовності до проведення безпосередньої операції. Проведення пункції з евакуацією гною та введенням внутрішньо антибіотиків, як самостійного терапевтичного методу, пов'язане з небезпеками, ненадійністю лікувального результату.

Ускладнення піддіафрагмальних абсцесів найчастіше спрямовані до грудної порожнини (плевральна емпієма, пневмонія, абсцедуюча пневмонія, бронхіальний свищ, прорив гною в плевру, в перикард) і, рідше, до черевної порожнини (прорив гною у вільну черевну порожнину. ).

При диференціальному діагнозі слід мати на увазі: плевральну емпієму, пневмонію, абсцес печінки, паранефрит та типові абсцеси в надчеревній ділянці.

Піддіафрагмальний абсцес зазвичай буває гострим захворюванням, але слід пам'ятати, що може протікати і хронічно.

Визначення

Піддіафрагмальним абсцесом кожен гнійник, розташований у підшлунковій ділянці між діафрагмою та ободовою кишкою.

Піддіафрагмальний простір - це відділ верхньої частини живота, обмежений зверху, ззаду і з боків діафрагмою, знизу - печінкою та селезінкою, селезінковим вигином ободової кишки, спереду - передньої черевної стінки.

Хребет та lig. Falciforme поділяють піддіафрагмальний простір на дві половини (праву та ліву). Розрізняють внутрішньо-і позачеревне піддіафрагмальні простори.

Клініка та діагноз.

Піддіафрагмальний абсцес завжди супроводжується тяжким клінічним перебігом. Температура тіла підвищується до 38 - 39° та супроводжується ознобами, наростають явища інтоксикації, погіршується загальний стан, підвищується лейкоцитоз зі зсувом формули вліво. При цьому нерідко спостерігаються болі в нижніх відділах грудної клітини, які часто віддають у праву лопатку і плече, натискання на IX - XI ребра викликає інтенсивну болючість.

p align="justify"> При рентгеноскопії виявляється обмеження рухливості діафрагми, іноді її високе стояння. Часто при цьому виявляється випіт у плевральній порожнині, що може помилково трактуватися як плеврит. Нерідко абсцес містить деяку кількість газу, яка може бути виявлена ​​під час рентгенівського обстеження (внаслідок дзеркального відображення)

Симптоми піддіафрагмального абсцесу

Клінічна картина має типові ознаки загальної інтоксикації: збільшення температури до критичних величин (39.0-40.0гр.), Слабкість, озноб, нездужання, підвищене потовиділення, знижений апетит або його відсутність, нудота, рідко блювання.

Яскравим симптомом патології стає тягнучий ниючий біль у ділянці лівого чи правого підребер'я, що віддає у плечі чи підлопаткову область. При натисканні болючі відчуття посилюються, відзначається напруга м'язів.

Порушується дихання, важко зробити вдих або видих, пацієнта може турбувати частий виснажливий кашель, задишка. Характерно напівсидяче вимушене становище, хворий боїться поворухнутись, оскільки при найменших рухах симптоматика посилюється.

Атиповими ознаками виступає гикавка, печія, неприємний запах з рота.

Особливості виконання операцій при міжкишкових абсцесах

1. Доцільно продовження розрізу передньої черевної стінки.
2. Зрощення між петлями тонкої кишки необхідно розділяти тільки гострим шляхом, при цьому відбувається випорожнення абсцесів. Потрібна ретельна ревізія стінок порожнини абсцесу, тобто. визначення ступеня деструктивних змін стінки кишки та її брижі.
3. Невеликі дефекти серозного і м'язового шарів кишки ліквідують, накладаючи сіро-серозні або серозно-м'язові шви, що зближують, у поперечному напрямку вікрилом № 000 на атравматичній кишковій голці. За наявності великого дефекту або повної деструкції стінки кишки, включаючи слизову оболонку, показана резекція кишки в межах здорових ділянок з накладенням анастомозу «бік у бік» або «кінець у бік».
4. Для профілактики кишкової непрохідності, поліпшення умов евакуації та репарації, а також при широкому спайковому процесі між петлями тонкого кишечника наприкінці операції слід здійснити трансназальну інтубацію тонкого кишечника зондом. У разі резекції кишки дана процедура з проведенням зонда за область анастомозу обов'язкова.
5. Додатково до трансвагінальних трансабдомінально через контрапертури в мезогастральних областях вводять додаткові дренажі діаметром 8 мм для проведення АПД.
6. З метою регулювання моторної функції кишечника в післяопераційному періоді застосовують тривалу епідуральну анестезію.

Перша допомога та лікування

Перша допомога полягає у забезпеченні лежачого становища та повного спокою хворому. Не можна давати ні знеболювальні, ні спазмолітики, оскільки це викличе подальші труднощі у діагностиці захворювання. Заборонено класти теплі грілки, вони посилюють гнійні процеси.

Лікування відбувається виключно у стаціонарних умовах. Насамперед необхідно очистити уражену ділянку. Роблять це двома способами:

1. Радикально, тобто розкривається черевна порожнина, видаляється капсула з вмістом, обробляється антисептичними розчинами, ставиться дренаж, рана ушивається.
2. Пункційно – тонкою голкою за допомогою ультразвуку досягається необхідна область, викачується гній, паралельно вводяться антисептики та антибіотики. Є малоінвазивною операцією.

Далі призначається консервативна терапія. Виписуються два антибіотики або синтетичний антибактеріальний засіб на вибір з групи пеніцилінів, цефалоспоринів, макролідів, сульфаніламідів, фторхінолонів, застосовують протягом п'яти-семи днів

Для зняття болю, ознак запалення важливо застосовувати жарознижувальні, анальгетики, спазмолітичні препарати, стероїдні та нестероїдні протизапальні препарати. Для поліпшення обміну речовин, підвищення імунітету - вітаміни групи В, аскорбінова кислота, ретинол, внутрішньовенне введення солей магнію, калію, кальцію, натрію, розчину глюкози.

Ускладнення

Гній здатний розплавити піогенну капсулу, діафрагму і поринути у плевральну порожнину. Є ймовірність розвитку плевриту, емпієми легень, піотораксу.

У міру поширення запального процесу торкається навколосерцева сумка, ситуація посилюється перикардитом.

Потрапляючи в кишечник, порушується травлення та всмоктування поживних речовин, приєднується ентерит, ентероколіт.

При неправильній діагностиці та лікуванні виникає перитоніт, при проникненні інфекції в кров – синдром системної запальної реакції (сепсис), токсичний шок. Підсумком може стати смерть хворого.

1. Дорога до безсмертя
2. Безсмертя та релігія

• Безсмертя у стародавньому Єгипті
• Безсмертя у Стародавній Греції
• Безсмертя в Індуїзмі
• Безсмертя у Буддизмі
• Безсмертя в Юдаїзмі
• Безсмертя у Християнстві
• Безсмертя в Ісламі
• Безсмертя у Зороастризмі
• Безсмертя у Синтоїзмі
• Безсмертя у Даосизмі
• Безсмертя у релігіях укладання

Філософія безсмертя

• Імморталізм
• Трансгуманізм

Безсмертя та наука

Історія анабіозу

• Анабіоз у природі
• Діапауза
• Заціпеніння
• Спячка
• Анабіоз, різні стадії
• Анабіоз людини

• Філософія смерті
• Танатологія

Кора головного мозку

• Анатомія кори головного мозку
• Фізіологія кори головного мозку

Безсмертя та анабіоз

Анабіоз, медицина та біологія

• Дегідратація
• Штучна гіпотермія
• Клатрати ксенону
• Анабіоз клатратний

Анабіоз та економіка

• Ціна анабіозу

Анабіоз та закон

Анабіоз в Антарктиді

Технічне забезпечення анабіозу

Безсмертя та віра

Бібліотека Ordo Deus

• Каталог заголовків
• Каталог авторський
• Каталог захворювань
• Каталог систематичний
• Загальний термінологічний словник
• Словник природничо-технічних термінів
• Словник медичних термінів
• Короткі відомості про авторів
• Рецепти еліксирів безсмертя
• Вибрані афоризми
• Список літератури та інших джерел інформації

Контактна сторінка Ordo Deus

Лікування піддіафрагмального абсцесу

Консервативне лікування антибіотиками здійснюється лише на початкових етапах захворювання. Основний метод лікування - хірургічне розтин та дренування гнійника. Операція щодо піддіафрагмального абсцесу виконується трансторакальним або трансабдомінальним доступом, що дозволяє забезпечити адекватні умови для дренування. Основний розріз іноді доповнюють контрапертурою. Проводять повільне спорожнення піддіафрагмального абсцесу та ревізію його порожнини. У комплексне лікування піддіафрагмального абсцесу входить антибактеріальна, дезінтоксикаційна, симптоматична та загальнозміцнювальна терапія.

Основні лікарські препарати

Є протипоказання. Необхідна консультація спеціаліста.

• Амоксиклав (бактерицидний антибактеріальний засіб широкого спектра). Режим дозування: внутрішньовенно, дорослі та діти старше 12 років або вагою понад 40 кг – 1,2 г препарату (1000 + 200 мг) з інтервалом 8 год, у разі тяжкого перебігу інфекції – з інтервалом 6 год.
• Цефтріаксон (бактерицидний антибактеріальний засіб широкого спектра). Режим дозування: внутрішньовенно, дорослим та дітям старше 12 років середня добова доза становить 1-2 г цефтріаксону 1 раз на добу або 0,5-1 г кожні 12 год. добова доза може бути збільшена до 4 р.
• Цефепім (антибіотик групи цефалоспоринів ІV покоління). Режим дозування: внутрішньовенно, дорослим та дітям з масою тіла більше 40 кг при нормальній функції нирок 0,5-1 г (при тяжких інфекціях до 2 г) або глибоко внутрішньом'язово з інтервалом 12 год (при тяжких інфекціях - через 8 год).
• Метронідазол (протипротозойний, антибактеріальний засіб). Режим дозування: внутрішньовенно для дорослих та дітей старше 12 років разова доза становить 0,5 г. Швидкість внутрішньовенного струминного або краплинного введення – 5 мл/хв. Інтервал між введеннями – 8 год.
• Тієнам (протимікробний, бактерицидний, антибактеріальний засіб). Режим дозування: внутрішньовенно, у вигляді інфузії: ≤ 500 мг – протягом 20-30 хв., > 500 мг протягом 40-60 хв. Середня добова доза – 2000 мг (4 ін'єкції). Максимальна добова доза становить 4000 мг (50 мг/кг). Дозу коригують з урахуванням тяжкості стану, маси тіла та функції нирок пацієнта.
• Ванкоміцин (антибактеріальний, бактерицидний засіб). Режим дозування: дорослим, внутрішньовенно крапельно по 0,5 г кожні 6 годин або по 1,0 г кожні 12 годин. Тривалість інфузії – не менше 60 хв., швидкість – 10 мг/хв.

Діагностика міжкишкових абсцесів

При ехографії інфільтрати черевної порожнини без абсцедування мають такі ехографічні характеристики: ехопозитивні утворення неправильної форми без чіткої капсули зі зниженою ехогенністю по відношенню до навколишніх тканин за рахунок підвищеної гідрофільності; у складі інфільтратів можуть ідентифікуватись петлі кишечника, патологічні гнійні структури різної локалізації та сторонні тіла.

При абсиедуванні структура самих інфільтратів стає неоднорідною (на тлі основних ехопозитивних структур визначається одна або безліч кістозних утворень з чіткою капсулою та гетерогенним рідинним вмістом, що відображає скупчення гнійного ексудату).

Ехографічними ознаками міжкишкових абсцесів є наявність у відповідній проекції (область петель кишечника) обсумованих ехонегативних утворень з ехопозитивною капсулою та рідинним неоднорідним вмістом.

КГ, ЯМР – високоінформативні методи діагностики, які слід застосовувати у складних випадках. Інформативність КТ при поодинокому міжкишковому абсцесі становить 94,4%, при множинних абсцесах - 94,7%.

Діагностика

Попередній діагноз ставиться виходячи зі скарг, анамнезу захворювання та загального огляду пацієнта. Зовні міжреберні проміжки збільшені вшир, уражена область злегка височить, якщо абсцес з правого боку – збільшується печінка.

Лікар повинен пропальпувати, проперкутувати та послухати черевну порожнину. При пальпації біль наростає, при перкусії – притуплення звуку. Аускультативно кишкові шуми відсутні, оскільки немає перистальтики.

У результатах лабораторних досліджень крові підвищена кількість лейкоцитів, анемія, збільшення швидкості осідання еритроцитів, підвищення концентрації С-реактивного білка, зменшення білкової складової.

На рентгенограмі грудної клітини чітко видно змішання межі купола діафрагми вгору, скупчення гною як затемненої області, іноді можна знайти рідина в плевральної порожнини.

Ультразвукова діагностика показує наявність рідини, гнійний вміст, деформацію сусідніх органів.

Такі сучасні методи, як комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія, дають детальне уявлення про стан органів черевної та грудної порожнини, точну локалізацію патологічного процесу.

Симптоми міжкишкових абсцесів

1. У хворих є анамнез і всі клінічні ознаки гнійного запалення органів малого тазу, при цьому необхідно пам'ятати, що при ремісії гнійно-інфільтративного процесу і особливо при використанні паліативних дренирующих операцій пальпаторні дані при проведенні гінекологічного дослідження можуть бути мізерними, що зовсім не означає виключення гінекологічної природи міжкишкового абсцесу. У разі для встановлення генезу захворювання вирішальне місце має ретельний збір анамнезу.
2. У стадії ремісії для міжкишкових абсцесів характерні слабкість, схильність до закрепів та симптоми тривалої гнійної хронічної інтоксикації.
3. У гострій стадії хворих турбують болі, локалізовані переважно в мезогастральних відділах черевної порожнини та супроводжуються явищами минущого парезу кишечника або часткової кишкової непрохідності, а також підвищення температури та інші явища гнійної інтоксикації.

При гінекологічному огляді у хворих визначається, як правило, єдиний конгломерат, який займає малий таз та частково черевну порожнину. Розміри конгломерату можуть досягати 25-30 см у діаметрі. При дослідженні визначається обмежена рухливість або частіше повна нерухомість освіти, відсутність чітких контурів, нерівномірна консистенція (від щільної до тугоеластичної) та її чутливість. При загостренні розміри інфільтрату збільшуються, з'являється різка локальна хворобливість.

Діагностика піддіафрагмального абсцесу

Виявлення піддіафрагмального абсцесу полегшується після повного дозрівання. З метою діагностики використовують дані анамнезу та огляду хворого, результати рентгенологічного, ультразвукового, лабораторного досліджень, КТ.

Пальпація верхніх відділів живота при піддіафрагмальному абсцесі показує болючість та м'язову напругу черевної стінки в епігастральній ділянці або в підребер'ях. Виявляється згладженість та розширення міжреберних проміжків, випинання підреберної області, при правосторонньому абсцесі – збільшення печінки.

Якщо піддіафрагмальний абсцес не містить газ, перкусія грудної клітини виявляє притуплення звуку вище за межу печінки, зниження або відсутність рухливості нижнього краю легені. При накопиченні газу в порожнині піддіафрагмального абсцесу виявляються ділянки різних тонів (перкуторна веселка). При аускультації спостерігається зміна дихання (від ослабленого везикулярного до бронхіального) та раптове зникнення дихальних шумів на межі абсцесу.

Лабораторне дослідження крові показує зміни, характерні для будь-яких гнійних процесів: анемію, нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, наростання ШОЕ, наявність С-реактивного білка, диспротеїнемію.

Головне значення у діагностиці піддіафрагмального абсцесу відводиться рентгенографії та рентгеноскопії грудної клітки. Для піддіафрагмального абсцесу характерна зміна в ділянці ніжок діафрагми, більш високе стояння купола діафрагми на ураженому боці та обмеження її рухливості (від мінімальної пасивної рухливості до повної нерухомості). Скупчення гною при безгазових абсцесах піддіафрагмальних видно як затемнення над лінією діафрагми, наявність газу - як смуга просвітлення з нижнім горизонтальним рівнем між абсцесом і діафрагмою. Визначається випіт у плевральній порожнині (реактивний плеврит), зниження легкості нижніх частин легені.

МСКТ та УЗД черевної порожнини дозволяють підтвердити наявність рідини, гною та газу в черевній або плевральній порожнині, зміну положення та стану прилеглих внутрішніх органів (наприклад, деформацію шлунка, зміщення поздовжньої осі серця та ін.). Діагностична пункція абсцесу допустима лише під час операції.

Піддіафрагмальний абсцес диференціюють з виразковою хворобою шлунка, виразковою хворобою 12п. кишки, гнійним апендицитом, захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів, ехінококом печінки, що нагноївся.

Лікування піддіафрагмального абсцесу

При виявленні абсцесу під діафрагмою оперативне втручання – це основний метод лікування. Зазвичай використовують малоінвазивні технології. У ході операції проводиться розтин гнійника та його дренування. Потім призначається прийом антибіотиків, вибір яких залежить від даних бактеріологічних досліджень.

Прогноз захворювання неоднозначний, оскільки можливих ускладнень досить багато. Смертність становить близько 20%.

Піддіафрагмальний абсцес відноситься до тяжких ускладнень, клініка, діагностика та лікування якого досить важкі. Дотримання профілактичних заходів, що включають своєчасне діагностування та адекватне лікування запальних процесів у черевній порожнині, а також виключення післяопераційних інфекційних ускладнень значно знижують ризик утворення патології.

Піддіафрагмальний абсцес – рідкісне, але дуже важке ускладнення гнійних процесів черевної порожнини. Входить у класифікацію МКБ, патології присвоєно код К65-К67 як наслідок хвороб очеревини та гострого перитоніту. Виявляють піддіафрагмальний абсцес в ділянці всередині очеревини - під діафрагмою поряд з прилеглими органами.

Етіологія піддіафрагмального абсцесу

Патологія найчастіше зустрічається у чоловіків, хоча жінки теж страждають від цього порушення. Вік хворих – від 30 до 50 років. Серед причин виділяють:

• прободні виразки в органах ШКТ;
• гострий апендицит;
• запалення жовчного міхура;
• гнійні та запальні процеси навколо стравоходу;
• нагноєння в області тазу;
• патології передміхурової залози

У разі поширення гною в ділянці нижньої черевної стінки механізм хвороби захоплює лімфатичну систему. Серед менш поширених порушень виділяють абсцес легені, гнійні захворювання дихальних шляхів, а також плеврит.

Найрідше зустрічаються хвороби печінки, гнійне запалення поперечно-ободової кишки, ураження нижніх ребер та остеомієліт. Ще рідше абсцес провокують закриті ушкодження печінки.

Діагностується порушення в основному під правим куполом діафрагми: гній знаходиться між верхньою правою часткою печінки, праворуч від зв'язки, що тримає орган. Найважча форма – двосторонній субдіафрагмальний абсцес. В області нагноєння під час операції майже завжди виявляються сліди газів, які проникають у порожнину з органів чи стають наслідком активності патогенної мікрофлори.

Виявлення причин піддіафрагмального абсцесу – не найскладніше завдання для лікарів. Пов'язано це з тим, що насамперед видаляють першоджерело гнійного запалення, усувають шкідливий фактор. У ході процедури виявляють ускладнення як абсцесу.

Клінічні ознаки патології

Виявити перші симптоми піддіафрагмального абсцесу можна за такими зовнішніми ознаками:

• хворобливі відчуття, які стають сильнішими при вдиху, а також віддають у лопатку;
• біль у ділянці грудної клітки, локалізована праворуч;
• якщо абсцес знаходиться поруч із передньою черевною стінкою, симптоми посилюються;
• сильна, часто рецидивна гикавка, зникнення апетиту та нудота;
• вимушене перебування на спині або боці, тому що на животі біль стає нестерпним;
• пацієнт страждає від температури, ознобу, пітливості;
• якщо абсцес протікає протягом тривалого часу, може виникнути ущільнення на 9-11 міжреберному проміжку;
• нерідко діагностується задишка та тахікардія;
• при пальпації спостерігається ригідність м'язів верхньої частини черевної стінки, а між ребрами – біль.

Запідозрити порушення хірурги або медсестри можуть у більшості пацієнтів на перших стадіях.

Діагностика абсцесу

Після виявлення ознак хвороби потрібно пройти детальне обстеження. Для цього використовують УЗД, КТ, беруть у пацієнта аналізи та призначають рентген. Але головний метод діагностики – це пальпація.

Серед інструментальних методів найбільшою інформативністю вирізняється рентген грудної клітки. Знімки в цьому випадку будуть вказувати на зміни в ділянці ніжок діафрагми (її купол знаходиться вище в зоні утворення гною).

Методи лікування патології

Єдиний спосіб боротьби з абсцесом під діафрагмальним - хірургічне втручання. Хірурги використовують інвазивний та малоінвазивний метод:

• широкий надріз у ділянці абсцесу застосовується при важких формах та великому поширенні гною;
• вміст видаляють за допомогою великої голки, а потім промивають зону ураження при невеликих новоутвореннях.

Прогноз та профілактика

Прогноз за будь-якого піддіафрагмального абсцесу носить досить серйозний характер. Якщо патологія проігнорована, за короткий проміжок часу гній проникає в органи і призводить до смерті в 90% випадків. Якщо гнійник виявлено та розкрито хірургічним шляхом, летальність знижується до 10-15%.

Серед можливих ускладнень, що можуть виникнути навіть після операції, виділяють:

• рецидив гнійного запалення;
• кровотечі;
• непрохідність кишечника;
• захворювання легень, включаючи пневмонію;
• сепсис як один із найважчих наслідків;
• поліорганну недостатність.

У разі відсутності операції гнійник розкривається, вміст виливається в черевну порожнину.

Попередити абсцес та його наслідки можна лише у разі своєчасного виявлення патології. Важливо відразу ж лікувати запалення черевної порожнини та не допускати ускладнення цих патологій. Специфічних методів профілактики немає.

Піддіафрагмальний абсцес - важке гнійне запалення, яке характеризується дуже високою летальністю за відсутності хірургічної допомоги. Проте вчасно виявлена ​​патологія успішно піддається лікуванню.

14163 0

Піддіафрагмальний абсцес- Обмежене скупчення гною між діафрагмою і внутрішніми органами: шлунком, печінкою, селезінкою, нирками, кишечником.

Піддіафрагмальний простір обмежений зверху, ззаду, з боків діафрагмою, спереду — черевною стінкою. Печінка поділяє його на під- та надпечінковий простір, а серпоподібна зв'язка печінки — на ізольовані праве та ліве піддіафрагмальні простори. Хірургічний доступ до піддіафрагмальних абсцесів вибирають з урахуванням топографії діафрагми, плеври, легені, нирки.

Проекція задніх кордонів легені (1) та плеври (2)

Проекція задніх меж плеври (1) та діафрагми (2)

Піддіафрагмальні абсцеси не мають чітких меж, які формуються в процесі розвитку запалення та утворення спайок, зрощень, але локалізацію абсцесу необхідно враховувати щодо вибору хірургічного доступу, методу дренування і т.д.

У зв'язку з особливостями топографії піддифрагмального простору абсцеси мають певну локалізацію з характерною клінічною та рентгенологічною картиною. За анатомічним принципом їх можна класифікувати в такий спосіб.

а — вид збоку: 1 — абсцес підпечінки, 2 — передній підцдіафрагмальний, 3 — верхній піддіафрагмальний, 4 — задній піддіафрагмальний, 5 — абсцес сальникової сумки; б - вид спереду: 1 підпечінковий абсцес, 2 - верхній піддіафрагмальний, 3 - лівосторонній піддіафрагмальний, 4 - абсцес у воротах селезінки

ІІ. Лівосторонні піддіафрагмальні абсцеси:
. верхній (над лівою часткою печінки);
. передньонижній (під лівою часткою печінки, абсцес передшлункової локалізації);
. задньонижній (абсцес сальникової сумки);
. навколоселезінковий абсцес.

ІІІ. Серединні, центральні піддіафрагмальні абсцеси (утворюються після резекції шлунка):
. лівосторонній;
. задній позачеревний (центральний), обмежений листками вінцевої зв'язки.

IV. Позачеревні правосторонні нижні абсцеси.

Абсцеси локалізуються під діафрагмою, у заочеревинній клітковині.

Правосторонні піддіафрагмальні абсцеси зустрічаються в 6-7 разів частіше за лівосторонні, причому половина з них припадає на передньоверхню локалізацію. Середній абсцес може бути ускладненням резекції шлунка, коли порушено нормальні анатомічні взаємини органів піддіафрагмального простору. Перетин печінково-шлункової зв'язки відкриває гною шлях до серединної (центральної) частини діафрагми, яка визначає верхню межу абсцесу. Праворуч і ззаду скупчення гною відмежовано лівою часткою печінки, ліворуч — куксою шлунка, спереду — черевною стінкою і знизу — поперечною кишкою ободової і її брижею.

Основна причина (75%) піддіафрагмальних абсцесів – хірургічні втручання: операції на жовчних шляхах, шлунку, підшлунковій залозі, товстій кишці. Це небезпечне післяопераційне ускладнення із високим ризиком розвитку сепсису. Серед усіх внутрішньочеревних абсцесів найчастіше зустрічаються піддіафрагмальні, потім абсцес дугласового простору та міжкишкові абсцеси.

Безпосередньою причиною піддіафрагмальних абсцесів, пов'язаних з оперативним втручанням, є інфікування піддіафрагмального простору після операції внаслідок потрапляння кишкового вмісту, шлункового вмісту, жовчі, гною при неспроможності анастомозів, некрозі стінки органу. Можливе інфікування під час операції, і доопераційному періоді — поширення інфікованого вмісту черевної порожнини при перфорації порожнистого органу, перитоніті, розриві органа при травмі, нагноєнні гематоми. Випіт під діафрагмою спочатку може бути стерильним, а потім відбувається його інфікування контактним, гематогенним, лімфогенним шляхом.

Піддіафрагмальний абсцес можливий у хворих будь-якого віку та статі, він частіше викликається стафілококом, Е. coli, стрептококом.

Абсцес може розташовуватись у черевній порожнині та в заочеревинному просторі, найчастіше – під правим куполом діафрагми над печінкою, як праворуч, так і ліворуч від серповидної зв'язки печінки. У гнійний процес може залучатися і сальникова сумка при панкреатиті. При гнійнику під лівим куполом діафрагми селезінка селезінковий вигин товстої кишки відтісняються донизу.

При заочеревинному розташуванні піддіафрагмального абсцесу його обмежують діафрагма, нирки, а сам гнійник знаходиться в пухкій заочеревинній клітковині. При внутрішньочеревному розташуванні гнійника, джерелом інфікування служить запальний процес, що переходить із сусідніх органів (жовчний міхур, шлунок, печінка та ін.). У заочеревинний піддіафрагмальний простір гній частіше потрапляє лімфатичними шляхами при гнійному запаленні червоподібного відростка, органів малого таза, кишечника.

Контактним шляхом інфекція потрапляє у заочеревинний простір при запаленні підшлункової залози, нирок. Через систему ворітної вени інфекція може проникнути в печінку, а потім у піддіафрагмальний простір. Запальний інфільтрат при піддіафрагмальному абсцесі складається із сусідніх органів, ділянки діафрагми, що належать до гнійника. Запальний конгломерат оточений сполучнотканинною капсулою з накладаннями фібрину та запальною лейкоцитарною інфільтрацією.

клінічна картина

Привертають увагу відставання при диханні половини грудної клітини з хворого боку, западіння епігастральної області при вдиху і вибухання при видиху, що з паралічем діафрагми. Дихання прискорене, поверхневе. У нижніх відділах грудної клітки з ураженої сторони відзначаються болючість при пальпації, напруга м'язів живота та болючість у верхній частині. Перкуторно можна виявити високе стояння та нерухомість діафрагми. Вислуховують послаблення дихання в нижніх відділах легень з ураженого боку, шум тертя плеври (при залученні до процесу плеври), посилення голосового тремтіння.

Велику допомогу в діагностиці надають рентгенологічний та ультразвуковий методи дослідження.

Рентгенологічно визначаються високе стояння купола діафрагми, її малорухливість чи нерухомість, випіт у плевральній порожнині за ураження. Газ знаходиться над рівнем рідини. При двомірному ультразвуковому скануванні можна виявити порожнину із вмістом, навколо якого є щільна капсула. Рухливість діафрагми обмежена.

У крові відзначають лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

Піддіафрагмальний абсцес слід диференціювати з гострими захворюваннями органів черевної порожнини та заочеревинного простору (холецистит, панкреатит, пієлонефрит та ін.), ексудативним та сухим плевритом, інфекційними захворюваннями (черевний тиф). Допомогти в діагностиці можуть рентгенологічне дослідження та УЗД, а також пункція, яку краще проводити під рентгенологічним, ультразвуковим чи комп'ютерно-томографічним контролем.

Оперованим хворим роблять рентгенографію у прямій та бічній проекціях. При піддіафрагмальному абсцесі визначають об'ємне утворення, рівень рідини, газовий міхур у піддіафрагмальному просторі. Непрямі ознаки: високе стояння купола діафрагми, скупчення рідини в плеврі, ателектази базальних сегментів легені. При багатоосьовому дослідженні у вертикальному положенні хворого визначають обмеження рухливості та високе розташування діафрагми, іноді газовий міхур, скупчення рідини у реберно-діафрагмальному синусі. До непрямих ознак відносять усунення і нечіткість контурів суміжних органів.

УЗД у ранньому післяопераційному періоді можна проводити біля ліжка хворого. Метод дозволяє визначити або виключити обмежене або поширене скупчення рідини в черевній порожнині.

Сонографія може підтвердити абсцес, але не виключити його, не диференціює інфіковані та неінфіковані скупчення рідини у піддіафрагмальному просторі. До переваг методу слід віднести можливість динамічного спостереження в післяопераційному періоді.

КТ має переваги перед УЗД, але для її проведення потрібна спеціальна підготовка; під час використання контрастних речовин метод дозволяє визначити як локалізовані скупчення рідини, а й її походження (гематома, гній, серозна рідина) по щільності.

Пункція рідинного утворення під ультразвуковим наведенням або контролем КТ дозволяє багато діагностичних сумнівів. Вона дозволяє визначити походження рідини, отримати матеріал для бактеріологічного дослідження, видалити гній, промити порожнину гнійника розчином антисептика, підвести дренаж для санації. Як діагностичний інвазійний метод його використовують тоді, коли інші неінвазивні методи не дали результатів.

Лікування

Оперативний доступ до гнійника залежить від його розташування. Від правильного встановлення локалізації піддіафрагмального абсцесу та раціонального оперативного доступу до нього залежить успіх лікування.

При правосторонніх передньоверхньому та нижньому (підпечінковому) абсцесах (найчастіша локалізація) основний доступ правосторонній підреберний. Лівосторонні (верхній, передшлунковий (передньонижній), задньонижній (абсцес сальникової сумки) розкривають через черевним доступом, використовуючи верхньосерединну лапаротомію. Для розкриття і дренування високих правосторонніх абсцесів (верхньопереднього, задньоверхнього і задньоверхнього) них піддіафрагмальних абсцесів задовольняє позаплеврально -позачеревний доступ Мельникова.

Позаплеврально-позачеревний підхід здійснюють по ходу VIII-IХ ребер збоку або по ходу XI-XII ребер ззаду з їх резекцією. Діафрагму оголюють, відшаровуючи плевральний синус вгору. При такому оперативному доступі інфікування плевральної та черевної порожнин виключено, що робить його кращим за відповідної локалізації абсцесу.

Піддіафрагмальний абсцес розкривають найкоротшим шляхом, екстраплеврально та екстраперитонеально, забезпечуючи адекватні умови для дренування. Доступ до піддіафрагмального абсцесу визначається його локалізацією, слід враховувати умови для дренування: розріз роблять у нижньому полюсі абсцесу.

Передні доступи, особливо у великих гнійниках, не забезпечують хорошого дренування, тому їх доповнюють контрапертурою. Позаплевральні доступи зручні для підходу до піддіафрагмальних абсцесів будь-якої локалізації, крім низько розташованих.

Розтин серединного (центрального) піддіафрагмального абсцесу та абсцесу прегастральної сумки не становить труднощів і проводиться через серединну рану або по рубцю. Не слід руйнувати спайки, що відмежовують гнійник від нижнього поверху черевної порожнини. Таким же бар'єром, що відмежовує, є поперечна ободова кишка з її брижею і спайки, що утворилися між цією кишкою, великим сальником і очеревиною передньої черевної стінки. Розпустивши шкірні шви і розкривши рану, розтинають апоневроз і очеревину, починаючи з верхнього кінця рубця в надчеревній ділянці. Частково розкривають рану та обстежують гнійник пальцем, видаляють відсмоктуванням гній. Рану розширюють протягом достатнього для хорошого дренування.

Розтин переднього або передньоверхнього правосторонніх абстрасних піддіафрагмальних виробляють з переднього або бічного доступу. Розріз довжиною 10-12 см починають від зовнішнього краю прямого м'яза живота і продовжують назовні і донизу паралельно реберній дузі. Бічний доступ проходить паралельно реберній дузі від середньоключичної до середньої пахвової лінії. Розсікають зовнішню і внутрішню косі м'язи живота до поперечної фасції та передочеревинної клітковини.

Відшаровують очеревину тупим шляхом пальцем або інструментом, використовуючи при необхідності гідравлічне препарування тканин, проникають у простір між діафрагмою та фасцією, відшаровують фасцію разом з очеревиною. Пальцем пальпують гнійник, розкривають та аспірують гній електровідсмоктувачем.

а - вид спереду; б - вид збоку

Через контрапертуру дренують найнижчу точку абсцесу. Якщо порожнина гнійника доходить до серповидного зв'язування печінки, що визначається котраптером, проведеним по верхній поверхні печінки до зовнішнього краю серповидної зв'язки, цю зв'язку протикають або обходять зовні, корнцанг проводять під XII ребро. Кінцем інструменту випинають і розтинають шкіру, корнцанг виводять назовні. Рану розширюють, гнійник випорожнюють. Зворотним рухом корнцанг проводять дренажну трубку, яку фіксують одним швом до шкіри.

а - проведення інструменту для накладання контрапертури та дренування; б - дренажні трубки в піддіафрагмальному просторі

При менших гнійниках, що займають передньоверхній або бічне простір, додаткове дренування можна виконати наступним чином. Додатковий розріз шкіри довжиною 2-3 см виробляють на 5-6 см назовні від краю першого розрізу при передньому доступі. У напрямку другого розрізу з першого позачеревно проводять корнцанг і м'язи розшаровують. Розводять краї рани, оголюють очеревину і розтинають її або проходять тупим шляхом, проникаючи в порожнину абсцесу біля його нижнього краю.

Показанням для подібного дренування є абсцеси, що поширюються в задньоверхній і бічний відділи правого надпечінкового простору. У таких випадках при дослідженні порожнини гнійника палець або інструмент йде за купол печінки і дренування через передній або бічний розріз буде недостатнім.

З переднього доступу можна розкрити передньоверхній, з бічного - задньоверхній абсцес, надчеревно розкривають нижній (підпечінковий) абсцес.

Розтин задньонижнього правостороннього піддіафрагмального абсцесу виробляють з підплеврального трансдіафрагмального доступу. Хворого укладають на лівий бік із валиком під нижніми ребрами, ліва нога зігнута в колінному суглобі та приведена до живота.

Розсікають нижній задній зубчастий м'яз, у косому напрямку ложе XII ребра і спереду міжреберний м'яз. Викривають нижньозадню поверхню діафрагми, яку перетинають у горизонтальному напрямку, а потім пальцем і тупферами відшаровують від діафрагми парієтальний листок очеревини, просуваючись у напрямку вгору і вперед по задній поверхні нирки та печінки.

Намацавши вказівним пальцем гнійник (якщо пальпаторно не вдається визначити положення гнійника, вдаються до пункції), ізолюють серветками навколишні тканини і розкривають абсцес. Поступово з перервами видаляють гній електровідсмоктувачем. Порожнину гнійника обстежують пальцем, розділяють перемички та вводять дренажну трубку.

Позаплевральний доступ до піддіафрагмального простору по Мельникову застосовується для розкриття високих верхньопередніх, задньоверхніх абсцесів піддіафрагмальних, правого і лівого позачеревних і навколоселезінкових абсцесів. По суті, цей доступ до піддіафрагмальних гнійників є універсальним.

а - лінія розрізу шкіри; б - рана після поднадкостничной резекції двох ребер (пунктиром позначена лінія розтину тканин); в - оголені реберно-діафрагмальний синус плеври (1) та діафрагма (2); г - розсічена діафрагма (2) і оголена очеревина (3); д - розтин абсцесу

Переддіафрагмальний простір розширюють, мобілізувавши плевральний синус шляхом перетину сполучнотканинних тяжів, синус відсувають тупим шляхом догори на 2-3 см в результаті відшаровування плеври від грудної стінки та діафрагми. Для попередження розривів плеври її відшаровують разом із фасцією; якщо плевра пошкоджена, її ушивають окремими швами разом із прилеглими тканинами. А.В. Мельников рекомендував накладати шви через плевральний синус та діафрагму.

Діафрагму розсікають по ходу волокон на всю довжину розрізу та її краї підшивають до м'язів грудної стінки. Внутрішньочеревну фасцію відшаровують разом з парієтальної очеревиною; виявивши абсцес, його розкривають, осушують і дренують трубкою діаметром 10-12 мм. Якщо гнійник не вдається виявити, то відшаровують очеревину в бік від розрізу і пункцію піддіафрагмального простору голкою з порожнім шприцом. Виявивши гній, розкривають абсцес і дренують його порожнину.

Підреберним чрезбрюшинним доступом праворуч розкривають абсцеси підпечінки, а іноді передні надпечінкові, якщо вони стають випадковою знахідкою під час операції. Верхньосередній, лапаротомний доступ застосовують при лівосторонніх абсцесах. Це релапаротомія при ускладненні гнійно-запальним процесом найближчого післяопераційного періоду після втручання на жовчних шляхах, шлунку, дванадцятипалій кишці. У підребер'ї надчеревної області визначаються запальний інфільтрат і гіперемія шкіри. До цього часу, як правило, гнійник у черевній порожнині відмежований спайками.

Якщо при розтині черевної порожнини у правому підребер'ї виявлено передній піддіафрагмальний абсцес, то визначають його положення, межі та вживають заходів, що запобігають інфікуванню черевної порожнини. Окремими вузловими швами підшивають вільний край печінки до нижнього краю рани черевної стінки, до латерального відділу підводять марлеві тампони. Зсередини гнійник обмежений серповидним зв'язуванням. Після цього абсцес розкривають і дренують.

Задненижний лівосторонній гюддіафрагмальний абсцес (абсцес сальникової сумки), причиною якого можуть бути гнійний панкреатит, перфорація виразки задньої стінки шлунка, розкривають через черевно і дренують через вікно в шлунково-ободовій зв'язці. Верхньосереднім лапаротомним розрізом розкривають черевну порожнину, шлунково-ободову зв'язку розсікають, попередньо відмежувавши від черевної порожнини серветками місце розтину зв'язки.

Якщо абсцес прилягає до зв'язки або гній знаходиться в сальниковій сумці, його видаляють відсмоктуванням, осушують порожнину сумки і краї розрізу зв'язки підшивають по всьому колу до парієтальної очеревини. Якщо абсцес у сальниковій сумці сформований, відмежований спайками, то краї розсіченої зв'язки підшивають до парієтальної очеревини до розтину абсцесу. Через сформовану бурсостому діаметром 5-7 см дренують сальникову сумку трубкою та марлевими тампонами. Рану черевної стінки вшивають до тампонів. Якщо є затіки гною до селезінки, до отвору сальника, то гній видаляють через сальникову сумку і підводять відповідно додаткові дренажі.

У післяопераційному періоді лікування проводять так само, як і при будь-якому іншому гнійному захворюванні: забезпечують адекватний відтік вмісту, промивають та обробляють порожнини антисептичними розчинами, застосовують протеолітичні ферменти та фізичні фактори, проводять дезінтоксикаційну, інфузійну та антибактеріальну терапію.

Піддіафрагмальний абсцес при несвоєчасному, неправильному лікуванні може призвести до сепсису.

При консервативному лікуванні піддіафрагмального абсцесу прогноз несприятливий, при ранній діагностиці та своєчасному оперативному втручанні результати сприятливі.

Санкт-Петербурзька медична академія післядипломної освіти Кафедра трансфузіології та гематології Піддіафрагмальний абсцес (етіологія, клініка, діагностика, лікування) С.-Петербург 1999 Список використаних скорочень ПД - піддіафрагмальний ПДА - піддіафрагмальний абсцес ПДП - піддіаф Піддиафрагмальний абсцес (ПДА) досі залишається захворюванням, недостатньо ясним за своїм походженням, складним з діагностики, важким для профілактики та лікування. Порівняльна рідкість його не дає можливим практичному лікарю накопичити значний матеріал у роботі з хворими на ПДА. Цей реферат заснований на матеріалах статей, опублікованих за останні 15 років у радянському та російському медичному друку, і має на меті узагальнити дані (часто суперечливі) з етіології, клініки, діагностики та лікування ПДА. Історичні відомості Ранні відомості про ПДА говорять про нього лише як патологічну знахідку. Знайдені при розтинах ПДА описали свого часу Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). В 1845 Barlax вперше описав клінічну картину ПДА у жінки. Вона скаржилася на біль у боці, що настав раптово. При обстеженні були знайдені тимпаніт, амфоричне дихання з металевим відтінком під кутом лівої лопатки, там же вислуховувався шум плескоту, що вказує на скупчення рідини, яка стала зоною тупості нижче області тимпаніту. Аналіз цих даних дозволив автору вперше прижиттєво встановити точний діагноз ПДА. На секції підтвердилася наявність джерела абсцесу – двох прободних виразок шлунка. Надалі з'явилася низка робіт про ПДА, у яких вперше чільне місце посідали питання діагностики. Leyden (1870) та Senator (1884) описали чіткі ознаки ПДА. Jaffe (1881) запропонував сам термін "піддіафрагмальний абсцес". Gerlach (1891) встановив анатомічні межі абсцесу. Novack (1891) описав його патологоанатомічну картину. Schehrlen (1889) першим вніс пропозицію про хірургічне лікування ПДА. У той же період з'явилися вітчизняні роботи на цю тему (Моріц Є., 1882; С.А.Трівус, 1893; В.П.Образцов, 1888; Л.П.Боголепов, 1890). У 1895 році А.А.Громов запропонував надплевральний доступ до ПДА, а Н.В.Парійський виконав операцію позаплеврального розтину абсцесу. Наприкінці ХІХ століття відносяться роботи, у яких обговорюється застосування променів Рентгена для діагностики ПДА. З цією метою вони були використані вперше Beclere у 1899 році, а в Росії – Я. М.Розенблатом у 1908 році. Надалі вийшла низка важливих теоретичних топографо-анатомічних робіт, що обґрунтували хірургічні заходи з лікування ПДА (В.Н.Новіков, 1909; А.Ю.Созон-Ярошевич, 1919; А.В.Мельников, 1920). У 50-60-х роках у СРСР значно зріс інтерес до цієї проблеми. У 1958 році питання про ПДА було включено до програми Всеросійського з'їзду хірургів. З розвитком антибіотикотерапії почало розроблятися не тільки хірургічне, а й консервативне та комплексне лікування ПДА. Саме в цей час вироблено принципи комплексного лікування ПДА, які не змінилися й досі (а лише були доповнені та скориговані). Були видані 2 монографії з цієї проблеми (Аповат Б.Л. і Жієліна М.М. «Піддіафрагмальний абсцес», М., 1956 і Білогородський В.М. «Піддіафрагмальний абсцес», Л., «Медицина», 1964 р) . У період 70-90 років у СРСР та Росії інтерес до цієї проблеми залишався стабільним. У багатьох статтях цих років акцент зроблено не так на лікуванні ПДА, але в їх діагностику сучасними методами (ехографія, КТ). Ці методи значно полегшили діагностику ПДА, навіть невеликих і глибокорозташованих. Водночас залишаються невирішеними багато питань профілактики та максимально раннього виявлення (а, отже, і лікування) ПДА. Протягом багатьох років частота ПДА була порівняно невеликою – 0,01% (Білогородський В.М., 1964). Проте в останні роки з погіршенням соціально-гігієнічних умов у Росії, зі зниженням життєвого рівня, погіршенням криміногенної обстановки слід прогнозувати зростання захворюваності на ПДА (травми органів черевної порожнини, операції з приводу виразкової хвороби, раку шлунка та товстої кишки, зниження імунореактивності у більшої , пов'язане зі зниженням частки білків у раціоні). Це свідчить необхідність знання теми кожним практичним хірургом. Поняття про ПДА ПДА - є скупчення гною в просторі між діафрагмою та органами, що знаходяться нижче. Найчастіше його розвиток спостерігається між діафрагмальним листком очеревини та прилеглими органами (починається на кшталт перитоніту). Це так званий внутрішньочеревний ПДА. Рідше абсцес розташовується позачеревно, починаючись у заочеревинному просторі на кшталт флегмони. Абсцеси можуть розташовуватися у різних ділянках ПДП (піддіафрагмального простору). Перебуваючи безпосередньо під діафрагмою, цей абсцес тією чи іншою мірою порушує форму та функції діафрагми та сусідніх органів. Локалізація гнійника в ПДП обумовлює великі складності для його діагностики та спорожнення та відрізняє його від інших абсцесів верхнього поверху черевної порожнини (печінковий, підпечінковий, селезінки, сумки малого сальника, абсцесів черевної стінки та ін. ). Статистичні дані На питання про частоту захворювання на ПДА не дано ще точної науково обґрунтованої, статистично достовірної відповіді, незважаючи на велику кількість робіт, присвячених цій патології. Основна причина цього – достатня рідкість захворювання. За даними Білогородського (1964) з лікарні імені Куйбишева в Ленінграді (1945-1960 рр.) серед більш ніж 300 тисяч хворих хворі на ПДА склали 0,01%. Подальші спостереження вивчали набагато менше хворих і тому не можуть вважатися більш статистично достовірними. Серед ПДА нині близько 90% становлять післяопераційні (Гулевський Б.А., Слєпуха А.Г; 1988). Етіологія та патогенез ПДА У виникненні ПДА провідна роль належить мікробній флорі. За даними більшості авторів, найчастіше в гное ПДА виявляється стрептокок, стафілокок, кишкова паличка. Нерідко у культурах з гною ПДА відзначається зростання неклостридіальної анаеробної флори. Найчастіше джерелом інфекції при ПДА є локальні гнійно-запальні процеси, які у черевної порожнини. Найчастіше (близько 90% випадків (Гулевський Б.А., Слєпуха А.Г, 1988) це післяопераційний місцевий або розлитий перитоніт. До виникнення ПДА можуть призвести будь-які операції на органах черевної порожнини. Але статистика свідчить, що найчастіше ПДА розвиваються після гастректомій, субтотальних резекцій шлунка, операцій з приводу раку підшлункової залози та лівої половини ободової кишки (Гулевський Б.А., Сліпуха А.Г, 1988). це хворі, що перенесли гастректомію або субтотальну резекцію шлунка з приводу раку, особливо в поєднанні з парагастральними операціями (спленектомія, резекція підшлункової залози).Причина цього - масивна операційна травма тканин, кровотеча, неспроможність анастомозовие Технічні похибки під час операції (грубе поводження з тканинами, поганий гемостаз, травмування очеревини, застосування сухих серветок і тампонів) ведуть до зниження опірності очеревини. Хоча ПДА може виникнути і після порівняно невеликих операцій, що протікали без особливих технічних труднощів (апендектомія, ушивання перфоративної виразки, і т.д.). Друга найчастіша група причин ПДА - травми органів живота (як закриті, і відкриті). За всієї різноманітності травми її наслідки мають загальні риси - це освіта гематом, скупчення жовчі, які потім нагноюються і переходять в абсцеси ПДП. При відкритих травмах виникнення ПДА спостерігається головним чином при пошкодженні навколодіафрагмальної області (вогнепальні поранення, колоті та різані рани). Лише 10% хворих на ПДА (Білогородський В.М., 1964; Гулевський Б.А., Сліпуха А.Г; 1988) не мали в анамнезі попередніх операцій та травм. Серед захворювань, що викликають ПДА, перше місце посідають хвороби органів верхнього поверху черевної порожнини (насамперед, виразкова хвороба, абсцеси печінки). Значно рідше ПДА є ускладненням хвороб органів середнього та нижнього поверхів черевної порожнини (неоперований апендицит, захворювання жіночих статевих органів, гнійний паранефрит, простатит). Іноді ПДА ускладнює перебіг гнійно-запальних захворювань легень та плеври (назад, реактивний плеврит набагато частіше приєднується до ПДА абдомінального генезу). Патологічна анатомія Найчастіше ПДА розташовуються внутрішньочеревно, рідше - в заочеревинному просторі (89-93 і 7-11% відповідно - Білогородський В.М., 1964; Гулевський Б.А., Слєпуха А.Г, 1988). При внутрішньочеревному абсцесі у початковій стадії спостерігається транссудація та еміграція формених елементів крові. Заочеревинні ПДА починаються з клітинної інфільтрації клітковини та розвитку лімфаденіту. В основі ПДА травматичного генезу лежить нагноєння інфікованих скупчень крові, жовчі. Це I стадія розвитку ПДА. На ній запалення може зупинитись. По De Bakey - це відбувається приблизно в 70% випадків. Інакше у щілинах очеревини з'являється ексудат, а заочеревинно – періаденіт. ПДА відмежовується від черевної порожнини спайками та фасціями. Абсцес поступово збільшується і може досягати значних величин. ПДА мають різну форму, частіше округлу. Форма залежить від місця розташування абсцесу. Прилеглі до діафрагми органи чинять тиск на нижню поверхню абсцесу, що може надавати йому плоскої форми. Основним вмістом ПДА є гній. Зрідка в гноєві знаходять сторонні тіла - шматочки калу, жовчні камені, пісок, паразити. Газ у ПДА утворюється внаслідок життєдіяльності мікробів, насамперед газоутворюючих бактерій. Наявність у ПДА гною та газу накладає на клініко-анатомічну картину ПДА свій, особливий відбиток. В основному це симптоми наявності повітря (газу) та рідини та їх переміщення. Іноді у цій стадії розвиток ПДА зупиняється, але найчастіше його обсяг наростає з появою газу. При цьому ПДА впливає на сусідні органи та тканини, які відповідають реактивним запаленням (плеврит). Порожнисті органи здавлюються, деформуються, легені стискаються, печінка та селезінка зміщуються. Іноді гній лізує навколишні спайки та стінки прилеглих органів, що призводить до пенетрації або перфорації їх, а гній надходить у суміжні порожнини і далі через черевну стінку та стінку грудної порожнини назовні. Якщо гнійник не випорожнений, то навколо ПДА дома рихлих спайок і зрощень розвивається щільна фіброзна капсула, з появою якої виникає III стадія закінченого (інкапсульованого) ПДА. Картина тут подібна до ІІ стадії, але зазвичай гострота гнійно-запального процесу спадає, температура тіла знижується, обсяг абсцесу зменшується за рахунок всмоктування рідкої частини гною, газу. На цій стадії також може наступити спорожнення гною через сусідні порожнини та органи, після чого залишаються внутрішні та зовнішні нориці. Зрідка в таких випадках поступово відбувається повне випорожнення гнійника і може настати мимовільне лікування, а на місці абсцесу розвиваються щільні рубці, іноді з петрифікацією оболонок абсцесу та частинок гною. Найчастіше на цій стадії виникають гнійна інтоксикація, виснаження, амілоїдоз внутрішніх органів, а іноді сепсис. У разі навіть технічно правильно зроблена операція який завжди може попередити смерть хворого. Класифікація ПДА Розрізняють внутрішньо- та позаочеревинні ПДА, які діляться на ліво-, правосторонні та серединні. Ці абсцеси, своєю чергою, розрізняються за місцем перебування стосовно склепіння діафрагми. Правосторонні: передньоверхні, верхньозадні, центральні, задньонижні. Лівосторонні: верхні, нижньопередні, задньонижні, навколоселезінкові. Крім того, розрізняють нижні позачеревні право- та лівосторонні абсцеси. Дані різних авторів про частоту ПДА різної локалізації відрізняються часом дуже значно. Так, наприклад, В.М.Білогородський (1964) спостерігав 163 право-, 72 лівосторонніх та 5 двосторонніх абсцесів. С.М.Малкова (1986) пише, що у її роботі було 52% ліво-, 19% правосторонніх та 29% серединних ПДА. Враховуючи дані останніх робіт (Алієв С.А., 1991; Гулевський Б.А., Слєпуха А.Г., 1988; Непокойницький Є.О., Батьківщина Л.І., 1988) слід, мабуть, говорити про приблизно однакову зустрічальність ліво- та правосторонніх ПДА; принаймні, різниця у тому частоті вбирається у 10-12% За характером вмісту ПДА бувають безгазовими (містять лише гній) і газовими. Діагностика ПДА Симптоми ПДА Першим та основним симптомом ПДА є біль. Болі при ПДА мають, як правило, локалізований характер. Більшість хворих відзначають гострі болі, «різкі», «пекучі». На початку хвороби болі бувають помірними, рідше сильними. Нерідкі скарги на болі, що тягнуть, у правій половині грудної клітки, що віддають у шию. Біль супроводжує ПДА майже протягом хвороби. Біль може слабшати та/або посилюватися при русі, кашлі, диханні, напрузі. Характерна іррадіація – у надпліччя, лопатку, ключицю з однойменної ПДА боку. Це – наслідок роздратування закінчень n.phreniсi, волокна якого поширюються у сухожильному центрі, тому іррадіація найчастіше спостерігається при локалізації ПДА під центром діафрагми. Температура тіла у хворих на ПДА, як правило, підвищена. Гектична лихоманка іноді єдиний симптом ПДА, що розвивається. За даними Е.І.Бакурадзе, лихоманка - провідний симптом ПДА (Білогородський В.М, 1964). Вона супроводжується ознобами, пітливістю, блідістю обличчя, сухістю язика, почуттям тяжкості в нижніх відділах грудної клітки. Пульс у цих хворих, як правило, прискорено. Огляд та пальпація дозволяють встановити зміни, які можуть говорити про ПДА. На першому місці – вимушене становище хворого. У ліжку хворі займають високе піднесене становище на спині, часто із зігнутими ногами. Іноді хворі лежать на хворому боці. При переміщеннях хворі уникають зайвих рухів тулубом, тримаючись прямо або, наприклад, при правосторонньому ПДА, зігнувшись вперед і праворуч. Чимало симптомів, причому найбільш характерних, визначається щодо грудної клітини. Вже під час її огляду можна знайти розширення грудної клітини. Langenbuch (1897) порівняв її форму з дзвоном (щоправда, зараз таких різких змін ніхто не описує). Менш значні зміни трапляються досить часто. Зазначаються згладженість міжреберних проміжків, розширення їх; випинання їх відповідно ПДА; випинання хибних ребер на хворій стороні (воно більш виражене при накопиченні гною в периферичних відділах ПДП). На початку захворювання під час огляду живота не вдається виявити жодних симптомів ПДА. Пізніше з'являються характерні симптоми - здуття підреберної області при правосторонньому ПДА і парадоксальне дихання, при якому надчеревна область втягується при вдиху і випинається при видиху. У деяких випадках визначаються зміни шкіри та підшкірної жирової клітковини. У пізніх стадіях шкіра стає злегка жовтуватою і сухою на дотик. Іноді спостерігається смуга припухлості та набряклості на бічній поверхні нижньої половини грудної клітки; цей симптом стоїть у зв'язку з порушенням кровообігу у цій галузі. Обмацування грудної клітки і живота біля діафрагми виявляє м'язову напругу, що відповідає локалізації ПДА (ясніше з боку черевної стінки). Іноді можна промацати край ПДА, коли він опускається з-під діафрагми по задній поверхні передньої черевної стінки. Пальпація з боку спини при задньому ПДА виявляє згладженість і напругу верхньої частини поперекових ямок. На відміну від паранефриту пальпація ділянці нирок спереду буде безболісною (точніше, області нирки). Найбільш важливий симптом ПДА, який отримується при пальпації - чутливість і особливо болючість в області його розташування. При цьому іноді відзначається розлита зона хворобливості, що відповідає розташуванню абсцесу. Для виявлення хворобливості рекомендується стискати грудну клітину (Fakson). Для топічної діагностики необхідно виявити зону хворобливості, що відповідає ПДА. Характерна болючість у сфері реберної дуги (навпроти IX - XI ребер), відзначена вперше М.М.Крюковым (1901 р). Цей симптом називається нині симптомом Крюкова. Іноді є зони вираженої болючості на шиї біля місця прикріплення ніжок грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, у надпліччя. Фізикальні методи дослідження Ними можна виявити зміну становища та стану сусідніх органів. При ПДА виявити скупчення рідини та газу в місцях, де їх не повинно бути, випіт у плевральній порожнині, стиснення легеневої тканини, гепатоптоз. Ці симптоми намічаються на ранній стадії, чітко проявляються у II і III стадіях. Негазові ПДА При перкусії грудної клітки може бути виявлено притуплення, що знаходиться вище за нормальну межу печінки; ця тупість менш інтенсивна, ніж печінкова. Рухливість нижнього краю легені нерідко знижена або відсутня. Реакція плеври при ПДА відзначається вже в перші дні (сухий плеврит). А.А.Троянов відзначав сухий, болісний кашель у хворих на ПДА (без мокротиння), пояснивши це роздратуванням чутливих нервових закінчень діафрагмальної плеври. Плевральний випіт також часто зустрічається на ранній стадії ПДА. Випітний плеврит іншого генезу може ускладнювати діагностику. Такий плеврит навіть великих розмірів не зміщує край печінки вниз, але може зміщувати (на відміну від ПДА) тінь серця. Нижній край легені підтискається ПДА, знижується його легкість аж до ателектазу. Залежно від ступеня стискання легені будуть результати перкусії - від легеневого звуку до абсолютної тупості (особливо чітко спереду). При аускультації можна вислухати різні зміни – від ослабленого везикулярного до бронхіального дихання. На межі абсцесу дихальні шуми раптово зникають. Притуплення перкуторного звуку над ПДА не змінюється при дихальних рухах, але за зміни положення тіла смуга притуплення зміщується. При положенні хворого з правостороннім абсцесом на лівому боці зона тупості зміщується вліво. Гнійник відійде від правої бічної стінки грудної клітки, що проявляється появою тут ясного легеневого тону. Усунення печінки разом з абсцесом над нею дає підставу для отримання балотування печінки. Якщо робити биття грудної клітки ззаду під кутом правої лопатки хворого, рука, покладена в правому підребер'ї спереду, відчуватиме поштовхи печінки. Це симптом Г.Г.Яуре (1921). При правосторонніх ПДА, як правило, опускається та добре пальпується нижній край печінки. При обстеженні лівої половини грудної клітини визначаються самі відносини, як і праворуч, по лівий купол діафрагми не піднімається так високо, як правий (не вище III ребра, тоді як правий - до II ребра). Поява тупості ззаду в нижній частині грудної клітки спостерігається і при заочеревинних ПДА. Зона притуплення не сягає великої висоти. Скупчення гною в заочеревинному просторі згладжує верхній відділ поперекової ямки, інколи ж навіть випинає її. У цих випадках визначається болючість, пастозність м'яких тканин при пальпації та відсутність хворобливості спереду (на відміну від паранефриту). Газовмісні ПДА Іноді перкусія грудної клітки спереду виявляє нижче легеневого тону не тупість, а тимпаніт. Це ознака газу, що у порожнині абсцесу (газовий ПДА). При перкусії виявляється 3 ділянки різних тонів – ясний тон легені, тимпаніт газу та тупість гною. Газ ПДА зміщується за зміни положення тулуба. Він завжди знаходиться у верхній частині ПДА (симптом Деве). Співвідношення газу та рідини добре виявляється на рентгеноскопії. При аускультації в зоні абсцесу можна почути звук краплі, що падає, а при швидкій зміні положення хворого виникає «шум плескоту» Гіппократа. При реактивному плевриті відзначається чотири етапне звучання при перкусії - легеневий тон, притуплення ексудату, тимпанічний звук газу, тупий тон гною і печінки (Л.Д.Богалков). p align="justify"> Рентгенологічні методи діагностики ПДА Основу рентгенологічної діагностики при ПДА становить аналіз стану діафрагми; просвітлення газу, затемнення гною. Зміни з боку легень, серця, печінки, спричинені ПДА – непрямі ознаки. При першому дослідженні (рентгеноскопія або рентгенографія) виявляються характерні для ПДА зміни: або затемнення над лінією діафрагми (ніби випинання тіні печінки) при безгазових ПДА, або осередок просвітлення з нижньою горизонтальною лінією, відокремленою від легкої дугою діафрагми. Іноді вдається відзначити вище стояння купола діафрагми та зменшення її рухливості. Повна нерухомість купола діафрагми при вертикальному положенні хворого та нерухомість або мінімальна пасивна рухливість при горизонтальному положенні характерні для ПДА. При ПДА визначається зниження легкості нижніх частин легені, що піднімаються високою діафрагмою. При цьому часто спостерігаються скупчення рідини – реактивного випоту – у плевральному синусі. Рентгенівське дослідження допомагає виявити зміни в сусідніх органах: зсув поздовжньої осі серця, деформація шлунка, зміщення селезінкового кута товстої кишки донизу. Проте рентгенологічний метод який завжди дозволяє виявити ПДА. Це відбувається або тому, що ПДА не «дозрів» і не оформився, або тому, що картина, отримана під час дослідження, неправильно оцінюється. У зв'язку з набряком та інфільтрацією діафрагми при ПДА вона потовщується до 8-17 см. Контури купола діафрагми стають нечіткими та змащеними. Найбільш характерною рентгенологічною ознакою ПДА є зміни в ділянці ніжок діафрагми. В.І.Соболєв (1952 р) виявив, що з ПДА ніжки діафрагми стають видно чіткіше. Ця ознака з'являється при ПДА дуже рано, тому вона цінна для ранньої діагностики. У зв'язку з наявністю газу в порожнистих органах БП може бути потрібна диференціальна діагностика ПДА з газом від нормальної картини. Діагностика ПДА зліва утруднена у зв'язку з наявністю газу в шлунку та ободової кишці. У неясних випадках допомагає рентгеноскопія з барієвою суспензією, прийнятою через рот. Повітря у вільній БП визначається на рентгенограмі у вигляді сідлоподібної смужки над печінкою, і під ним не спостерігається рівня рідини, як у нижній частині ПДА. Газ у легеневому абсцесі та туберкульозній каверні схожі на газ ПДА, відмінність лише в тому, що вони розташовані над діафрагмою. Велике значення у діагностиці ПДА мають повторні рентгенівські дослідження. Хворі, у яких у післяопераційному періоді з'являються ознаки ускладнення, що починається, навіть якщо вони слабо виражені, повинні піддаватися рентгенівському дослідженню. Особливо цінними є серійні знімки, на яких не тільки виявляються ПДА, визначаються його форма та локалізація, а й видно динаміку процесу, зміни розмірів гнійника. Важливими є повторні дослідження після евакуації плеврального випоту, який часто маскує ПДА. Рентгенологічний метод може бути застосований для контролю за порожниною абсцесу. ПДА нерідко погано спорожняється навіть через дренажі через анатомічні особливості. Рентгеноскопія дозволяє визначити причини затримки лікування хворого, якщо така відбувається. Останніми роками у клінічну практику впроваджується комп'ютерна томографія (КТ). Для діагностики ПДА цей метод дуже добрий. Його роздільна здатність становить 95-100% (Бажанов Є.А., 1986). При КТ існує необхідність диференціювати рідину в черевній та плевральній порожнині, оскільки діафрагма часто не візуалізується на аксіальних томограмах – її оптична щільність дорівнює щільності печінки та селезінки. Для цього повторюють знімки на животі або здоровому боці – відбувається зміщення органів та рух рідини. Рідина в порожнині плеври знаходиться заднелатерально, в черевній порожнині – спереду та медіально, що відповідає анатомії БП та плевральних синусів. З допомогою КТ можна також виключити ПДА у разі зовсім ясної картини. У матеріалі О.О. Бажанова («Комп'ютерна томографія в діагностиці піддіафрагмальних абсцесів // Хірургія, -1991г-№3, с.47-49) з 49 хворих, що спостерігалися, у 22 діагноз ПДА був знятий після КТ, у решти 27 підтверджений і виявлений на операції. Інші інструментальні методи діагностики ПДА Торкнемося коротко інших, крім рентгенологічних, методів діагностики ПДА. Найбільш важливий, поширений останнім часом метод - ультрасонографія (ехографія, УЗД). Його роздільна здатність щодо ПДА дуже висока і наближається до 90-95% (Дубров Е.Я; 1992; Малиновський Н.Н, 1986). Дещо гірше візуалізуються лівосторонні ПДА невеликих розмірів, особливо оточені спайками черевної порожнини. Цінність методу його нешкідливість, неінвазивність, можливість динамічного спостереження та контролю за післяопераційним станом гнійної порожнини. Під контролем УЗД можна виконувати пункційне дренування абсцесів (Кривицький Д.І., 1990; Рискулова, 1988). Відзначають ефективність рідкокристалічної термографії (Смирнов В.Є, 1990), але кількість спостережень тут невелика. Застосовують як останній етап діагностичного пошуку при ПДА лапаротомію (з метою, крім того, за можливості дренувати абсцес через маніпулятори). Однак, «закритий» метод лікування ПДА визнається не всіма (Бєлогородський В.М., 1986; Тюкаркін, 1989). Можливості лапаротомії обмежені також при вираженому спайковому процесі в черевній порожнині. Б.Д.Савчук (Малиновський Н.Н, Савчук Б.Д; 1986) відзначає ефективність ізотопного скенування з Ga67 та Zn111. Ці ізотопи тропні до лейкоцитів, на цьому ґрунтується дана методика. Лейкоцити, одержані від хворого, інкубують з ізотопом, а потім повертають. Лейкоцити прямують до гнійного вогнища, і там буде підвищене «свічення». Спосіб застосовується в діагностиці не тільки ПДА, але й інших абсцесів черевної порожнини. Лабораторна діагностика ПДА Ці дослідження займають велике місце у діагностиці та контролі перебігу ПДА. Специфічних для ПДА змін в аналізах немає. В аналізах крові відзначаються зміни, характерні для загальногнійних процесів (анемія, лейкоцитоз зі зсувом вліво, прискорення осідання еритроцитів, диспротеїнемія, поява С-реактивного білка та ін.). Причому важливо, що ці зміни зберігаються за антибіотикотерапії. Деяку інформацію про генез ПДА можна отримати при дослідженні пунктатів (виявлення тирозину, гематоїдину, жовчних пігментів). Основні позиції диференціальної діагностики У процесі діагностики ПДА виникає потреба диференціювати його з інших хвороб. Головна відмінність ПДА - глибоке розташування вогнища хвороби, куполообразная форма діафрагми, високе її стояння, обмеження рухів, і навіть поява тимпанита чи тупості під діафрагмою. У хворого на ПДА при перкусії звертає увагу поява тупості в незвичайних для неї місцях. Вона виявляється вище за нормальні межі печінки, досягаючи іноді II-III ребер спереду і середини лопатки ззаду. Така картина може спостерігатися при ексудативному плевриті. Значно складніше диференціальна діагностика при базальному плевриті. Відмітні ознаки його - розташування процесу в грудній порожнині, різке посилення болю під час будь-якого руху діафрагми, поверхневе і часте дихання. Однак диференціальна діагностика цих хвороб складна (див. таблицю 1). Таблиця 1 Ознаки диференціальної діагностики ПДА та випотного плевриту | ПДА | Гнійний плеврит | |В анамнезі захворювання органов|В анамнезі захворювання органів | |черевної порожнини |грудної порожнини | |При передньому ПДА тупість |Найвища точка притуплення| |куполоподібної форми, доходить |в пахвовій ямці, і звідти | |До II-III ребер по |рівень тупого звуку знижується | |l.medioclavicularis |до хребта та допереду | | |(Трикутник Гарланду) | |Вище за притуплення чітка |Леговий край вище за притуплення | |рухливість краю легені при |нерухомий | |глибокому вдиху | | |У нижніх частках легені - |Дихання слабшає поступово | |дихання везикулярне, на | | |кордону тупості раптово | | |обривається | | |Голосове тремтіння посилено |Голосове тремтіння ослаблене | |Шум тертя плеври над |Шум тертя плеври відсутня | |притупленням |(з'являється із зменшенням | | |випоту) | |Між тупістю ПДА і серця - |При гнійному плевриті праворуч його| ділянку нормального легеневого | тупість зливається із серцевою | |звуку (симптом Гривуса) | | |Невелике усунення серця (при|Часто зміщення серця | |піднятому краї печінки) |відповідно обсягу випоту | |Біль і болючість у зоні |Можуть бути вищими, над випотом, в| |нижніх ребер (с-м Крюкова) |зоні IX-XI ребер немає | |Симптоми із боку черевної |Симптомів із боку черевної | |порожнини є |порожнини немає | |Зміщення печінки вниз (до |Зміщення печінки рідко і | |пупка) |маленьке | При гангрені легені має місце велика інфільтрація легеневої тканини, що викликає притуплення перкуторного звуку, що може нагадувати картину безгазового ПДА. Тяжкий загальний стан, висока температура тіла; виражені легеневі явища та смердюче мокротиння дозволяють правильно поставити діагноз гангрени легені. При легеневих абсцесах, на відміну ПДА, у хворих спостерігаються тривала ремиттирующая лихоманка, притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання за відсутності хрипів, симптоми наявності у легкій порожнині з газами і гноєм. Після розтину гнійника в бронх довго виділяється гнійне мокротиння. Диференціальна діагностика у випадках полегшується ехографією і рентгенографією. Гострий піопневмоторакс виникає нерідко після фізичної напруги, дає картину шоку або колапс із різкими болями в грудях, задишкою, блідістю, що нагадує картину прориву ПДА у плевральну порожнину. Гострому піопневмотораксу передує тривале захворювання легень (туберкульоз, абсцес легені). Відмінні ознаки абсцесу печінки - підгострий перебіг хвороби, ремітируюча лихоманка, болі в правому підребер'ї, що посилюються при кашлі та вдиху, ослаблення дихальних екскурсій діафрагми, гепатомегалія при нормальному розташуванні переднього краю печінки, зміна меж в печінці реактивного плевриту. Найбільш точна диференціальна діагностика можлива шляхом ехографії та КТ. Диференціальна діагностика ПДА та ехінококо печінки дуже важка, і справжній діагноз нерідко можна встановити лише на операційному столі. У разі загибелі паразита вміст кісти піддається розплавленню, потім і нагноєнню, що нагадує ПДА. Ехінокок відрізняється від ПДА поступовим розвитком, повільним зростанням, тривалим перебігом, гепатомегалій; еозинофілії в крові, позитивними реакціями Вейнберга та Каццоні (як при живому, так і при мертвому паразиті). Захворювання заочеревинного простору можуть давати симптоми, схожі з ознаками позаочеревинного ПДА. Це паранефрит, заочеревинні абсцеси та флегмони. Загальними ознаками для цих хвороб та ПДА є локалізація болів у задній та задньобоковій частині тулуба, лихоманка, набряклість шкіри. Болі при паранефриті локалізуються між XII ребром і гребінцем здухвинної кістки, іррадіюють у стегно та посилюються при зміні положення тіла. Особистих явищ при паранефриті відсутні. Осередок при ньому лежить ближче до поверхні тіла, тому явища з боку м'яких тканин спини з'являються раніше і виникають частіше, ніж при ПДА. Згладжуються обриси спини, хвора половина її вибухає, що особливо ясно при огляді хворого, що сидить. При паранефриті болючість сильніше виражена у кутку між XII ребром та тривалим м'язами спини. І знову ж таки, вирішальними у діагностиці бувають результати УЗД та КТ. Таблиця 2 Диференціальна діагностика ПДА та захворювань жовчного міхура | Холецистит | ПДА | Лихоманка | Лихоманка | |Болі у правому підребер'ї |Болі у правому підребер'ї | |Пов'язані з порушенням дієти |Не пов'язані з порушенням дієти | |Знімаються наркотиками |Не знімаються наркотиками | |Ожиріння як сприятливе |Попереднє гнійне | |стан |захворювання, травма (операція) | |Симптоми Кера, Ортнера, Мерфи |Симптоми Кера, Ортнера, Мерфи | |(+) |(-) | |Зони гіперестезії на шкірі |Є зона гіперестезії на шкірі | |правого надпліччя немає |правого передпліччя | |Нормальне стояння і рухливість|Високе стояння діафрагми та | |діафрагми |обмеження її рухів | |Протягом хвороби періодичне, з |Протягом більш-менш | |ремісіями |тривале, без ремісій | |Хвороба у правому |(+) симптом Крюкова | |підребер'я | | Таблиця 3 Диференціальна діагностика ПДА та діафрагмальної грижі | ПДА | Діафрагмальна грижа | |В анамнезі захворювання БП |В анамнезі травма, | |(точніше, її органів) |попередня початку хвороби | |Захворювання розвивається на кшталт |Захворювання протікає роками і | |запалення у більший чи менший|проявляється болями та явищами | |термін |порушення кишкового пасажу | |Іноді виражені запальні|Запальних явищ немає | |явлення у БП | | |Високе стояння діафрагми, |Тупість над діафрагмою при | |тупість при перкусії |знаходженні у грижі щільних | |(безгазовий абсцес), тимпаніт |органів. Тимпаніт діафрагмою,| |при газовому абсцесі |іноді під нею притуплення від | | |вміст порожнистих органів | | |(шлунка) | |Рентгенологічно: під високо |Рентгенологічно: під | |діафрагмою, що стоїть |діафрагмою затемнення - при | |напівсферична форма газу та под|наявності у грижі печінки, | |ним горизонтальний рівень гною |перистальтика ущемленого | | |органу, іноді рівень рідини.| | |Допомагає контрастне | | |дослідження з базисом | |Ставність рентгенологічної |Типово (!) мінливість | |картини |рентгенологічної картини | Лікування ПДА Основу лікування ПДА становить хірургічне лікування (розтин та дренування). Зазвичай воно доповнюється консервативною терапією (дезінтоксикаційна, антибактеріальна, симптоматична). Але замінити оперативне втручання консервативні методи що неспроможні. Тому в даному розділі розглядатимуться хірургічні методи, точніше різні доступи для розкриття ПДА. Операція розтину ПДА - далеко не безпечне втручання, пов'язане з анатомічними особливостями розташування гнійників і тривалий час велику смертність. Питання найкращої операції при ПДА зводиться практично до питання безпечному доступі до нього. Найбільше способів оперативного лікування ПДА було запропоновано в кінці XIX і початку XX століття. У цей час відновлюють низку найбільш простих, коротких і безпечних доступів до ПДА. У кожному окремому випадку підхід до ПДА визначається локалізацією ПДА та топографо-анатомічними відносинами у зоні абсцесу. Але існує низка загальних положень під час операції, незалежно від методу втручання. Сюди належить становище хворого операційному столі. Хворий повинен лежати або на здоровому боці, або на спині, трохи схиленим на здоровий бік і з підкладеним під тулуб валиком. При положенні на боці нога, що лежить на столі, згинається та прикріплюється до нього. Знеболення під час операцій, як правило, загальне. Розріз частіше виробляється у сфері абсцесу, але з обов'язково у центрі його. Найчастіше абсцес розкривають гостро через невеликий розріз і потім корнцанг збільшують отвір до потрібної величини. Випорожнення ПДА має проводитися повільно, інакше у хворого може бути колапс. Після випорожнення гнійника необхідно провести ревізію порожнини абсцесу, надірвати пальцем наявні тяжі, широко розкрити кишені та бухти, усунувши перемички між ними. Далі необхідно забезпечити хороше дренування порожнини абсцесу. Раніше найчастіше застосовувалися тампони з маззю Вишневського, що вводилися в порожнину, іноді вводили тампони та дренаж. В останні роки найбільшою популярністю (як ефективніший) використовується метод припливно-аспіраційного дренування порожнини ПДА, зокрема двопросвітними силіконовими дренажами (за даними Кашиніна Н.М., Бистрицького А.Л.; 1980). За такого методу лікування порожнину абсцесу швидше очищається, скорочується термін перебування хворого у стаціонарі. Чрезплевральний доступ при верхніх передніх і задніх абсцесах Розріз шкіри довжиною 10-12 см роблять над місцем залягання ПДА, краще у нижнього краю його. Розсікають пошарові тканини до ребра. Поднадкостнично резецирують 1-2 ребра. Після цього накладають шви вздовж країв рани, зближуючи та зшиваючи окістя і реберну плевру з діафрагмальною. Зшивають голкою, або вузловими швами, або уривчастими. Після накладання швів роблять розріз у ділянці, обмеженій швами, при цьому розрізають зшиті листки плеври, глибше розтинають діафрагму та спорожняють абсцес. У порожнину абсцесу вводять тампони (дренажі). Трудність і небезпека цього способу в тому, що операція проводиться на діафрагмі, що рухається, і вимагають тонкої техніки. Не завжди вдається уникнути виходу гною через проколи в діафрагмі, іноді плевра рветься, отвори в ній важко зашиваються і тому велика небезпека гнійного плевриту. Доступ плевральний правосторонній при передньо-верхніх абсцесах – універсальний. Бічний підхід. Шкірний розріз довжиною 10-12 см ведеться лініями по X ребру, паралельно передбачуваному краю синуса плеври. Розсікається шкіра, підшкірна клітковина, надсікається m.serratus post.; IX і X ребро резецируются протягом 8-10 див. Перерізаються тонкі фіброзні волокна, які фіксують край синуса до краям ребер. Після цього край синуса легко відшаровується від грудної стінки, діафрагми та відсувається догори. Надриви плеври негайно зашиваються. Розрізом по ходу волокон оголюється внутрішньочеревна фасція та діафрагмальна очеревина над абсцесом. Розтинають діафрагму вздовж рани, її верхній край зшивають кетгутом з м'язами грудної клітини. Роблять пункцію абсцесу, і, отримавши гній, розкривають його. Якщо гній не отримали, відшаровують очеревину в сторони і роблять пункції у різних напрямках, доки не буде знайдено гнійник і далі спорожнюють його розрізом. Ревізія порожнини, згладжування стін, тампонаду (дренування). Задній підхід Шкірний розріз протягом XI ребра, починаючи від довгих м'язів спини. Голиться і резецируется XI ребро (якщо треба, і кінець XII) і тупо поділяються міжреберні м'язи. Мобілізувавши синус (див. вище техніку мобілізації) відокремлюють плевру від ребер (тупфером), потім від діафрагми і відсувають вгору. М'яз діафрагму розрізають по ходу волокон, розкривають ПДП. Розтин, дренування. Якщо абсцесу в зоні розрізу немає, відшаровують очеревину від нижньої поверхні діафрагми, доки абсцес не буде знайдений. Доступ позаочеревинний підреберний. Розріз шкіри довжиною 10 см паралельно реберній дузі, починаючи від латерального краю прямого м'яза живота і до l.axillaris ant. (передній підхід) або від l.medioclav. до l.axillaris media. Розсікають тканини до апоневрозу та волокон поперечного м'яза. Роблять розріз у передлежачій її частині, реберну дугу відтягують вгору і вперед. Хірург пальцем ковзає по поперечній фасції догори, відшаровуючи її від внутрішньої поверхні поперечного м'яза та нижньої поверхні діафрагми. Визначивши флюктуацію, рухом пальця вгору хірург розкриває абсцес. Якщо абсцес не пальпується, роблять пункцію. Недолік доступу – затримка гною, якщо край реберної дуги притискається до печінки. Це може вимагати накладання контрапертури. Назовні від рани на 5-6 см роблять другий розріз шкіри, клітковини та поверхневої фасції, після чого через перший розріз розшаровують корнцангом тканини черевної стінки. З другого розрізу аналогічно проникають у перший. З нової рани хірург відшаровує очеревину і розсікає її під абсцесом біля дна його (методика К.С.Шахова, 1960). Задній підхід Розріз шкіри 12-15 см паралельно і нижче XII ребра, розтин тканин до m.serratus post.inf. Розтинають тканини після розширення рани до поперечної фасції. Відшарування фасції, клітковини та очеревини від нижньої поверхні діафрагми. Діафрагма розсікається, ПДА дренується. Верхньосередній доступ при передніх ПДА Верхньосередній розріз до поперечної фасції 8 см. Інфільтрація новокаїном передочеревинних тканин. Відшарування очеревини пальцем вгору та в сторони. Розтин абсцесу. Чрезбрюшинний підреберний доступ Застосовують при передніх ПДА. Пошаровий розріз черевної стінки на палець нижче реберного краю від прямого м'яза до l.axillaris media. Після розтину черевної порожнини шукають ПДА. Пришивають нижній край печінки до нижньої губи рани для відмежування черевної порожнини. У зовнішньому куті рани в черевній порожнині слід ввести тампони. Розтин, дренування. Доступ позаплевральний задній при задніх позаочеревинних абсцесах Розріз в 10-15 см ззаду по ходу XI ребра. Резекція його (субтотальна). Шукають перехідну складку плеври, мобілізація її. Голіють діафрагму і розтинають її по ходу волокон до очеревини. Якщо абсцес знайдено, розтинають очеревину, інакше відшаровують очеревину від нижньої поверхні діафрагми і знаходять абсцес. Доступ позачеревний задній Хороший при задніх позаочеревинних ПДА. Розріз нижче і паралельно XII ребру, починаючи на 3 поперечних пальця від паравертебральної лінії до пахвової. Розсікають тканини до поперечної фасції (якщо треба, резецуючи XII ребро). Подальші дії - як із передньому доступі. При ретроперитонеальному доступі створюються найсприятливіші умови для дренажу ПДА. Післяопераційне ведення хворих Після розтину ПДА порожнина його ліквідується у різні терміни. За даними В.М.Белогородского (1964) - це 30-50 діб. При застосуванні активного припливно-витяжного дренування порожнина закривається в середньому за 20-27 діб (Капшин Н.М., Бистрицький А.Л.; 1980). Після операції хворим необхідно надавати становище, вигідне для відтоку гною. При задніх розрізах – фовлерівське; при передніх та бокових – на боці. Першу перев'язку краще робити через 5-7 діб; тампони слід видаляти поступово. У післяопераційному періоді дуже корисні лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика, рання активізація хворого. Антибіотики призначають за суворими показаннями (Зайцев В.Т., Слишков В.П., Османов Р.І.; 1984), одним з яких є розтин під час операції плевральної порожнини. Необхідно адекватне знеболювання після операції, що сприяє прояву рухової активності. При правильному виборі доступу та добре проведеної операції прогноз сприятливий. Смертність після операцій обумовлена, як правило, супутні захворювання серцево-легеневої системи. За даними А.Л.Бистрицького, летальність становить 7,3% (Бистрицький А.Л., Файнберг К.А., Голубєв Л.П.; 1986). Список литературы 1. Алієв С.А. Діагностика та лікування піддіафрагмальних абсцесів// Хірургія, - 1991 р. - №3 с.47-49 2. Бажанов Є.А. Комп'ютерна томографія в діагностиці піддіафрагмальних абсцесів // Вісник хірургії - 1986 - № 11, с. 26-29 3. Білогородський В.М. Піддіафрагмальний абсцес. Л., Медицина, 1964 151 с. 4. Бистрицький А.Л., Фастберг К.А., Голубєв Л.П., Леденєв В.М. Лікування поддиафрагмальных абсцесів // Радянська медицина, - 1986 р. - № 12. З. 109-112 5. Гриньов М.В., Тельников В.І. Абсцеси очеревинної порожнини після апіндектомії // Клінічна хірургія – 1984 р. - № 4 с.8-10 6. Гулевський Б.А., Слєпуха А.Г., Казакова Є.Є., Слєпушкина А.І. Післяопераційні піддіафрагмальні абсцеси та його лікування // Вісник хірургії, - 1988 р. - № 10 т. 141 – з. 102-105 7. Гумеров А.А., Гайнанов Ф.Х., Мамлєєв І.А., Семкінєв В.А., Бірюков А.В. Поддиафрагмальный абсцес при ретроцекальном апендициті в дітей віком // Вісник хірургії – 1992 р. - №№ 1,2,3 з. 317-319 8. Дубов Е.Я., Червонекіс А.В. Ультразвукова діагностика при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини // Хірургія - 1984 - № 1 с. 89-91 9. Зайцев В.Т., Слишков В.П., Османов Р.І. Піддіафрагмальні абсцеси // Клінічна хірургія, – 1984 р. – № 1 с. 59-61 10. Зайцев В.Т., Слишков В.П. Піддіафрагмальний абсцес // Клінічна хірургія. - 1985 р. - № 5 с. 64-65 11. Калінін Н.М., Бистрицький А.Л. Закрите автоматичне програмоване аспіраційно-промивне дренування у лікуванні внутрішньочеревних процесів // Хірургія – 1980 р. - № 12 з. 43-46 12. Кривицький Д.І., Паломарчук В.І. Пункційне дренування абсцесів печиво та черевної порожнини під контролем ехотомоскопії та лапароскопії // Клінічна хірургія – 1990 р. - №1 с. 49-50 13. Лис П.В., Кондацров Н.В. Рідкісні причини виникнення піддіафрагмального абсцесу // Лікарська справа - 1982 - № 12 с. 51-52 14. Малиновський І.М., Савчук Б.Д. Резидуальні абсцеси черевної порожнини // Хірургія – 1986 р. - № 10 з. 123-127 15. Малкова С.І. Тактика при поддиафрагмальных абсцесах // Вісник хірургії – 1986 р. - № 6, т. 142 з. 71-74 16. Непокойчицький Є.О., Батьківщина Л.І. Поддиафрагмальный абсцес // Вісник хірургії – 1988 р. - № 3 т.140 з. 52-55 17. Рискулова К.Р. Надшкірне дренування абсцесів печінки та піддіафрагмального простору // Охорона здоров'я Киргизії – 1988 р. - № 6 с. 43-44 18. Смирнов В.Є., Вартаєв І.Є., Лавренін П.М. Діагностика задньонижнього піддіафрагмального абсцесу з використанням рідкокристалічної термографії // Клінічна хірургія – 1990 р. – № 1 с.72 19. Сулейменова Р.М. Діагностика піддіафрагмальних та підпечінкових абсцесів // Охорона здоров'я Казахстану - 1988 р. - № 5 с. 16-19 20. Тюкаркін М.Ю., Бабикін В.В., Зезін В.П. Діагностична та лікувальна лапароскопія при ускладненнях після операцій на органах черевної порожнини // Клінічна хірургія - 1989 р. - № 1 с.58

Рентгенодіагностика. Рентгенологічне дослідження при піддіафрагмальному абсцесі має велике, інколи вирішальне значення для діагнозу; воно дає можливість встановити наявність та локалізацію піддіафрагмального абсцесу, а також супутні ускладнення у плеврі та легеневій тканині. Основними видами дослідження є рентгеноскопія та рентгенографія у вертикальному (прямому та бічному) положенні та лежачи на боці (латеропозиція). Дослідження хворого в горизонтальному положенні на трехоскоп не досягає мети, так як не видно горизонтальний рівень рідини.

Рентгенологічна картина правостороннього газового піддіафрагмального абсцесу дуже типова, вона характеризується наявністю газу та горизонтального рівня рідини при високо розташованому або мало-або зовсім нерухомому куполі діафрагми. Тінь купола розширена внаслідок залучення в запальний процес діафрагми і листків очеревини і плеври, що покривають її (рис. 2, 1 і 2). Негазовий піддіафрагмальний абсцес немає типової рентгенологічної картини. Непрямі діагностичні ознаки виявлення піддіафрагмального абсцесу - високе стояння і круте дугоподібне випинання куполи діафрагми і майже повна нерухомість, котрий іноді парадоксальні руху його (рис. 2, 3 і 4). Ці симптоми можуть бути при інших патологічних процесах.

Рентгенодіагностика лівостороннього піддіафрагмального абсцесу важче, оскільки газовий міхур шлунка та газ у товстій кишці можуть симулювати газ у піддіафрагмальному абсцесі. Латероскопічне дослідження дозволяє уточнити всередині або позакишкове розташування газу. Для діагнозу лівостороннього піддіафрагмального абсцесу має значення симптом здавлення та зміщення донизу склепіння шлунка та селезінкового кута товстої кишки (рис. 2, 6). Поруч із цими ознаками дуже цінним є контрастування барієвої суспензією шлунка і товстої кишки (рис. 3).

Піддіафрагмальний абсцес серединної локалізації, як правило, є газомістким, і тому рентгенодіагностика його не становить труднощів. Проектується піддіафрагмальний абсцес по середній лінії на рівні мечоподібного відростка у вигляді газового міхура з горизонтальним рівнем рідини, при бічному дослідженні він належить до передньої черевної стінки (рис. 2, 7 та 8).

У всіх випадках піддіафрагмального абсцесу визначається супутній реактивний плеврит.

Заочеревинні піддіафрагмальні абсцеси зустрічаються значно рідше, ніж внутрішньоочеревинні. При високорозташованому позадиочеревинному піддіафрагмальному абсцесі визначаються високе розташування купола діафрагми та реактивний плеврит. За наявності газу в піддіафрагмальному абсцесі під куполом діафрагми видно газовий міхур з горизонтальним рівнем рідини, який при бічному положенні розташовується позаду, проецируясь на тінь хребта (рис. 2, 9 і 10).

Диференціюючи піддіафрагмальний абсцес з рентгенологічно подібними до нього захворюваннями, необхідно мати на увазі такі стани: перфоративний пневмоперитонеум, газ у товстій кишці при інтерпозиції її між печінкою і діафрагмою (рис. 2, 5), обсумовану базальну емпію ), великі абсцеси нижніх часток легень (рис. 2, 13 та 14), кортикальний абсцес печінки (рис. 2, 15 та 16), діафрагмальну грижу та релаксацію діафрагми.

Мал. 2. Рентгенологічна картина піддіафрагмальних абсцесів: 1 і 2 - правосторонній газовий піддіафрагмальний абсцес, високе стояння правого купола діафрагми та розширення його тіні, під куполом діафрагми - газ та горизонтальний рівень рідини, невеликий реактивний плеврит у правій плевральній порожнині; 3 та 4 - правосторонній негазовий піддіафрагмальний абсцес, високе стояння діафрагми з крутим дугоподібним випинанням купола, невеликий реактивний плеврит у синусі; 5 - інтерпозиція поперечної ободової кишки, роздута газом кишка розташована між діафрагмою та печінкою; в - лівосторонній негазовий піддіафрагмальний абсцес, шлунковий міхур віддавлений досередини, селезінковий кут товстої кишки зміщений донизу; 7 і 8 - серединний газовий піддіафрагмальний абсцес, кукс шлунка зміщена дозаду, абсцес прилягає до передньої черевної стінки, в черевній порожнині під діафрагмою - серпоподібні тіні газу, що залишився в ній після операції.
Мал. 2. Рентгенологічна картина піддіафрагмальних абсцесів (продовження): 9 і 10 - позадиочеревинний газовий піддіафрагмальний абсцес, викликаний гнійним процесом у нирці, під правим куполом діафрагми - горизонтальний рівень рідини з газовим міхуром над ним, розташований назад від печінки; 11 та 12 - базальна емпієма, видно загострення контуру верхньої межі тіні (міждолева шварта); 13 і 14 - великий абсцес нижньої частки легені, нерівний, як би рваний контур склепіння порожнини; 15 і 16 - газовий міхур, розташований у верхньому відділі печінки; у положенні на боці (латеропозиція) визначається, що порожнина абсцесу розташована в товщі печінкової тканини та має кулясту форму.
Мал. 3. Лівосторонній газовий піддіафрагмальний абсцес. Шлунковий міхур деформований і відтіснений досередини і донизу. Селезінковий перегин товстої кишки зміщений донизу.