Анатомо-физиологични особености на дихателната система при деца. Респираторни заболявания при деца

Дихателните органи при децата не само имат абсолютно по-малък размер, но освен това се различават и по известна непълна анатомична и хистологична структура. Носът на детето е сравнително малък, кухините му са недоразвити, а носните проходи са тесни; Долният носен проход през първите месеци от живота напълно липсва или е рудиментарно развит. Лигавицата е нежна, богата на кръвоносни съдове, субмукозата през първите години от живота е бедна на кавернозна тъкан; на 8-9 години кавернозната тъкан вече е доста развита и има особено много по време на пубертета.

Параназални кухини при деца ранна възрастмного слабо развити или дори напълно липсващи. Фронтален синуссе появява едва на 2-та година от живота, до 6 години достига размера на грахово зърно и окончателно се формира едва до 15 години. Максиларната кухина, въпреки че вече присъства при новородени, е много малка и едва от 2-годишна възраст започва забележимо да се увеличава по обем; приблизително същото трябва да се каже за sinus ethmoidalis. Sinus sphenoidalis при малки деца е много малък; до 3-годишна възраст съдържанието му лесно се изпразва в носната кухина; от 6-годишна възраст тази кухина започва бързо да се увеличава. Поради слабото развитие на параназалните кухини при малки деца възпалителните процеси от носната лигавица много рядко се разпространяват в тези кухини.

Нозолакрималният канал е къс, външният му отвор е разположен близо до ъгъла на клепачите, клапите са недоразвити, което улеснява навлизането на инфекция в конюнктивалния сак от носа.

Фаринксът при децата е сравнително тесен и има по-вертикална посока. Пръстенът на Waldeyer при новородени е слабо развит; фарингеалните сливици не се забелязват при изследване на фаринкса и стават видими едва в края на 1-вата година от живота; през следващите години, напротив, натрупванията на лимфоидна тъкан и сливиците до известна степен хипертрофират, достигайки максимален растеж най-често между 5 и 10 години. IN пубертетсливиците започват да се подлагат обратно развитие, а след пубертета е сравнително много рядко да се види тяхната хипертрофия. Увеличаването на аденоидите е най-силно изразено при деца с ексудативна и лимфна диатеза; особено често изпитват нарушения на носното дишане, хронични катарални състояния на назофаринкса и нарушения на съня.

Ларинксът при много малки деца има фуниевидна форма, по-късно - цилиндрична; тя се намира малко по-високо, отколкото при възрастни; долният му край при новородените е на нивото на четвъртия шиен прешлен (при възрастните 1-12 прешлена по-ниско). Най-енергичният растеж на напречните и предно-задните размери на ларинкса се наблюдава през 1-вата година от живота и на възраст 14-16 години; С възрастта фуниевидната форма на ларинкса постепенно се доближава до цилиндрична. Ларинксът при малките деца е относително по-дълъг, отколкото при възрастните.

Хрущялите на ларинкса при децата са нежни и много гъвкави, епиглотисът е относително тесен до 12-13 години и кърмачетаможе лесно да се види дори при рутинен преглед на фаринкса.

Половите разлики в ларинкса при момчета и момичета започват да се появяват едва след 3 години, когато ъгълът между плочите на тироидния хрущял при момчетата става по-остър. От 10-годишна възраст момчетата вече имат доста ясно идентифицирани характеристики, характерни за мъжкия ларинкс.

Посочените анатомични и хистологични особености на ларинкса обясняват лекото начало на стенотични явления при деца, дори при относително умерени възпалителни явления. Дрезгавостта, често наблюдавана при малки деца след плач, обикновено не зависи от възпалителни явления, а от летаргията на лесно уморените мускули на глотиса.

Трахеята при новородени има дължина около 4 см, до 14-15 години достига приблизително 7 см, а при възрастни е 12 см. При деца от първите месеци от живота има донякъде фуниевидна форма и е разположени по-високо в тях, отколкото при възрастни; при новородени горният край на трахеята е на нивото на IV шиен прешлен, при възрастни - на нивото на VII.

Бифуркацията на трахеята при новородени съответства на III-JV гръдни прешлени, при 5-годишни деца - IV-V и 12-годишни - V-VI прешлени.

Растежът на трахеята е приблизително успореден на растежа на багажника; Съществува почти постоянна връзка между ширината на трахеята и обиколката на гръдния кош във всички възрасти. Напречното сечение на трахеята при деца в първите месеци от живота прилича на елипса, в следващите възрасти прилича на кръг.

Трахеалната лигавица е нежна, богата на кръвоносни съдове и относително суха поради недостатъчна секреция на лигавичните жлези. Мускулният слой на мембранната част на стената на трахеята е добре развит дори при новородени, еластичната тъкан се намира в относително малки количества.

Трахеята на детето е мека и лесно се компресира; под влияние на възпалителни процеси лесно възникват стенотични явления. Трахеята е подвижна до известна степен и може да бъде изместена под въздействието на едностранно налягане (ексудат, тумор).

Бронхи. Десният бронх е като продължение на трахеята, левият се простира под голям ъгъл; Това обяснява по-честото навлизане на чужди тела в десния бронх. Бронхите са тесни, хрущялът им е мек, мускулите и еластичните влакна са сравнително слабо развити, лигавицата е богата на кръвоносни съдове, но относително суха.

Белите дробове на новороденото тежат около 50 g, до 6 месеца теглото им се удвоява, до една година се утроява, до 12 години достига 10 пъти първоначалното си тегло; при възрастните белите дробове тежат почти 20 пъти повече, отколкото при раждането. Десният бял дроб обикновено е малко по-голям от левия. При малки деца белодробните фисури често са слабо изразени, само под формата на плитки бразди по повърхността на белите дробове; Особено често средният лоб на десния бял дроб почти се слива с горния. Голямата или главна наклонена фисура разделя долния дял вдясно от горния и средния лоб, а малката хоризонтална фисура минава между горния и средния дял. Има само един слот отляво.

Диференциацията на отделните клетъчни елементи трябва да се разграничава от нарастването на белодробната маса. Основната анатомична и хистологична единица на белия дроб е ацинусът, който обаче има сравнително примитивен характер при деца под 2-годишна възраст. От 2 до 3 години хрущялните мускулни бронхи се развиват енергично; от 6-7-годишна възраст хистоструктурата на ацинуса съвпада основно с тази на възрастен; Сакулите, които понякога се срещат, вече нямат мускулен слой. Интерстициалната (съединителната) тъкан при децата е рехава и богата на лимфни и кръвоносни съдове. Детският бял дроб е беден на еластична тъкан, особено около алвеолите.

Епителът на алвеолите при недишащите мъртвородени е кубичен, при дишащите новородени и при по-големите деца е плосък.

По този начин диференциацията на белите дробове на децата се характеризира с количествени и качествени промени: намаление респираторни бронхиоли, развитието на алвеолите от алвеоларните канали, увеличаване на капацитета на самите алвеоли, постепенното обратно развитие на интрапулмоналните слоеве на съединителната тъкан и растежа на еластичните елементи.

Обемът на белите дробове на вече дишащите новородени е 70 cm3, до 15-годишна възраст обемът им нараства 10 пъти, а при възрастните - 20 пъти. Общият растеж на белите дробове се дължи главно на увеличаването на обема на алвеолите, докато броят на последните остава повече или по-малко постоянен.

Дихателната повърхност на белите дробове при децата е относително по-голяма, отколкото при възрастните; Контактната повърхност на алвеоларния въздух със съдовата белодробна капилярна система намалява относително с възрастта. Количеството кръв, протичаща през белите дробове за единица време, е по-голямо при децата, отколкото при възрастните, което създава най- благоприятни условияза обмен на газ.

Децата, особено малките, са предразположени към белодробна ателектаза и оток, чиято поява се благоприятства от наситеността на белите дробове с кръв и недостатъчното развитие на еластична тъкан.

Медиастинума при деца е относително по-голям, отколкото при възрастни; в горната си част съдържа трахеята, големите бронхи, тимусната жлеза и лимфните възли, артериите и големите нервни стволове, в долната част има сърцето, кръвоносните съдове и нервите.

Лимфните възли. Разграничете следните групилимфни възли в белите дробове: 1) трахеални, 2) бифуркационни, 3) бронхопулмонални (на мястото, където бронхите влизат в белите дробове) и 4) възли на големите съдове. Тези групи лимфни възли са свързани чрез лимфни пътища с белите дробове, медиастиналните и супраклавикуларните възли.

Гръден кош. Сравнително големите бели дробове, сърце и медиастинум заемат относително повече място в гръдния кош на детето и определят някои от неговите характеристики. Гръдният кош винаги е в състояние на вдишване, тънките междуребрени пространства са изгладени, а ребрата са доста силно притиснати към белите дробове.

При много малки деца ребрата са почти перпендикулярни на гръбначния стълб и увеличаването на обема на гръдния кош чрез повдигане на ребрата е почти невъзможно. Това обяснява диафрагмалния характер на дишането на тази възраст. При новородени и деца през първите месеци от живота предно-задният и страничният диаметър на гръдния кош са почти равни, а епигастралният ъгъл е много тъп.

С възрастта на детето напречното сечение на гръдния кош придобива овална или бъбрековидна форма.

Фронталния диаметър се увеличава, сагиталният диаметър относително намалява и кривината на ребрата се увеличава значително; епигастралният ъгъл става по-остър.

Тези съотношения се характеризират с индикатора за гръдния кош ( процентмежду предно-задния и напречния диаметър на гръдния кош): в плода в ранния ембрионален период е 185, при новородено - 90, до края на годината - 80, до 8 години - 70, след пубертета отново леко се увеличава и се колебае около 72-75 .

Ъгълът между ребрената дъга и средната част на гръдния кош при новородено е приблизително 60 °, до края на първата година от живота - 45 °, на 5-годишна възраст - 30 °, на 15 години - 20 °. а след края на пубертета - около 15°.

Положението на гръдната кост също се променя с възрастта; горният му ръб, лежащ при новородено на нивото на VII шиен прешлен, до 6-7-годишна възраст пада до нивото на II-III гръдни прешлени. Куполът на диафрагмата, който достига до горния ръб на четвъртото ребро при кърмачета, пада малко по-ниско с възрастта.

От изложеното по-горе става ясно, че гръдният кош при децата постепенно преминава от позиция на вдишване към позиция на издишване, което е анатомичната предпоставка за развитието на гръдния (ребрен) тип дишане.

Структурата и формата на гърдите могат да варират значително в зависимост от индивидуалните характеристики на детето. Формата на гръдния кош при децата е особено лесно засегната от минали заболявания (рахит, плеврит) и различни негативни ефекти. заобикаляща среда. Свързаните с възрастта анатомични особености на гръдния кош също определят някои физиологични особености на дишането на децата в различни периодидетство.

Първият дъх на новороденото. По време на периода на вътрематочно развитие в плода обменът на газ се извършва изключително поради плацентарното кръвообращение. В края на този период плодът развива редовни вътрематочни дихателни движения, което показва способността дихателен центърреагират на раздразнение. От момента на раждането на бебето газообменът спира поради плацентарното кръвообращение и започва белодробно дишане.

Физиологичният причинител на дихателния център е липсата на кислород и въглероден диоксид, чието повишено натрупване от момента на спиране на плацентарното кръвообращение е причина за първото дълбоко вдишване на новороденото; възможно е причината за първия дъх да се счита не толкова за излишък на въглероден диоксид в кръвта на новородено, а главно за липса на кислород в него.

Първият дъх, придружен от първия плач, в повечето случаи се появява при новороденото веднага - веднага след преминаването на плода през родовия каналмайка. Но в случаите, когато детето се роди с достатъчно количество кислород в кръвта или има леко намалена възбудимост на дихателния център, минават няколко секунди, а понякога дори минути, докато се появи първото вдишване. Това краткотрайно задържане на дъха се нарича неонатална апнея.

След първото дълбоко вдишване здравите деца установяват правилно и предимно сравнително равномерно дишане; Неравномерният ритъм на дишане, наблюдаван в някои случаи през първите часове и дори дни от живота на детето, обикновено бързо се изравнява.

Дихателната честота при новородени е около 40-60 в минута; С възрастта дишането става по-рядко, постепенно се доближава до ритъма на възрастен. Според нашите наблюдения дихателната честота при децата е както следва.

Детска възраст

До 8-годишна възраст момчетата дишат по-често от момичетата; В предпубертетния период момичетата изпреварват момчетата по честота на дишане и през всички следващи години дишането им остава по-често.

Децата се характеризират с лека възбудимост на дихателния център: лек физически стрес и психическа възбуда, леко повишаване на телесната температура и околния въздух почти винаги причиняват значително учестяване на дишането, а понякога и някои нарушения на правилния дихателен ритъм.

Средно едно дихателно движение при новородени представлява 2'/2-3 удара на пулса, при деца в края на първата година от живота и по-големи - 3-4 удара и накрая, при възрастни - 4-5 удара на сърцето. . Тези съотношения обикновено се запазват, когато сърдечната честота и дишането се ускорят под въздействието на физически и психически стрес.

Обем на дишане. За оценка на функционалния капацитет на дихателните органи обикновено се вземат предвид обемът на едно дихателно движение, минутният обем на дишането и жизненият капацитет на белите дробове.

Обемът на всяко дихателно движение при новородено в състояние на спокоен сън е средно 20 cm3, при едномесечно дете се увеличава до приблизително 25 cm3, до края на годината достига 80 cm3, до 5 години - около 150 cm3, до 12 години - средно около 250 cm3 и до 14-16 години се увеличава до 300-400 cm3; обаче тази стойност, очевидно, може да варира в доста широки индивидуални граници, тъй като данните на различните автори се различават значително. При писък обемът на дишането рязко се увеличава - 2-3 и дори 5 пъти.

Минутният обем на дишане (обемът на един дъх, умножен по броя на дихателните движения) бързо се увеличава с възрастта и е приблизително равен на 800-900 cm3 при новородено, 1400 cm3 при дете на възраст 1 месец, до края на живота. 1-ва година - около 2600 cm3, на 5-годишна възраст - около 3200 cm3 и на 12-15 години - около 5000 cm3.

Жизненият капацитет на белите дробове, т.е. количеството въздух, максимално издишано след максимално вдишване, може да бъде посочено само за деца на възраст от 5-6 години, тъй като самата методология на изследването изисква активното участие на детето; на 5-6 години жизненият капацитет варира около 1150 cm3, на 9-10 години - около 1600 cm3, а на 14-16 години - 3200 cm3. Момчетата имат по-голям белодробен капацитет от момичетата; Най-голям белодробен капацитет има при торакоабдоминално дишане, най-малък при чисто гръдно дишане.

Видът на дишането варира в зависимост от възрастта и пола на детето; При деца от периода на новороденото преобладава диафрагмалното дишане с малко участие на крайбрежните мускули. При деца младенческа възрастоткрива се така нареченото гръдно-коремно дишане с преобладаване на диафрагмалното дишане; екскурзиите на гръдния кош са слабо изразени в горните му части и, обратно, много по-силни в долните части. С преминаването на детето от постоянно хоризонтално положение във вертикално се променя и типът на дишането; на тази възраст (началото на 2-та година от живота) се характеризира с комбинация от диафрагмално и гръдно дишане, като в някои случаи преобладава едното, в други другото. На възраст 3-7 години поради развитието на мускулите раменния поясГръдното дишане става все по-ясно видимо, започва определено да доминира над диафрагмалното дишане.

Първите различия във вида на дишането в зависимост от пола започват ясно да се проявяват на възраст 7-14 години; През предпубертетния и пубертетния период при момчетата се развива предимно коремен тип дишане, а при момичетата - торакален. Промени, свързани с възрасттаВидът на дишането се предопределя от горепосочените анатомични особености на гръдния кош на децата в различни периоди от живота.

Увеличаването на капацитета на гръдния кош чрез повдигане на ребрата при кърмачета е почти невъзможно поради хоризонталното положение на ребрата; това става възможно в по-късните периоди, когато ребрата се спускат малко надолу и отпред и когато се повдигат, предно-задните и страничните размери на гръдния кош се увеличават.

Характеристики на регулиране на дишането

Както е известно, дихателният акт се регулира от дихателния център, чиято дейност се характеризира с автоматичност и ритмичност. Дихателният център е разположен в средната трета на продълговатия мозък от двете страни на средната линия. Възбуждане, възникващо ритмично в клетките на дихателния център, по центробежни (еферентни) нервни пътищапредава се на дихателните мускули. Различни дразнения, засягащи екстеро- и интерорецепторите на човешкото тяло, преминават по центростремителни пътища към дихателния център и засягат процесите на възбуждане и инхибиране, които се случват в него; Ролята на импулсите, идващи от самите бели дробове, е особено голяма при дразнене на множество рецептори, вградени в бронхиолите и алвеолите; възбуждането, което възниква по време на вдишване в тези интерорецептори по протежение на влакната блуждаещ нервпредава се на дихателния център и инхибира неговата дейност; инхибираният център не изпраща вълнуващи импулси към дихателните мускули и те се отпускат и започва фазата на издишване; при колапс на белите дробове аферентните окончания на блуждаещия нерв не се възбуждат, следователно инхибиторното влияние, идващо през неговите влакна, се елиминира, дихателният център се възбужда отново, получените импулси се изпращат към дихателните мускули и се появява нов дъх; настъпва саморегулация: вдишването предизвиква издишване, а последното предизвиква вдишване. Разбира се, съставът на алвеоларния въздух също играе роля.

Следователно регулирането на дишането при деца се извършва главно от нервно-рефлекторния път. Дразненето на окончанията на центростремителните нерви на кожата, мускулите, съдовите рефлексогенни зони, окончанията на синокаротидния нерв и др. По същия рефлекторен начин засяга ритъма и дълбочината на дишането. Съставът на кръвта, съдържанието на кислород и въглероден диоксид в нея, реакцията на кръвта, натрупването на млечна киселина или различни патологични метаболитни продукти в нея също влияят върху функцията на дихателния център; тези дразнения могат да бъдат предадени на него в резултат на влиянието на състава на кръвта върху рецепторите, вградени в стените на самите съдове, както и в резултат на директния ефект върху дихателния център на състава на измиването на кръвта. то (хуморално влияние).

Функцията на дихателния център на продълговатия мозък се регулира постоянно от кората на главния мозък. Ритъмът на дишането и неговата дълбочина се променят под влияние на различни емоционални моменти; възрастен и по-големи деца могат доброволно да променят дълбочината и честотата на дишането и да го задържат за известно време. Експерименти върху животни и наблюдения върху хора са доказали възможността за условнорефлекторно въздействие върху дишането. Всичко това говори за регулаторната роля на кората на главния мозък. При много малки деца често е необходимо да се наблюдават нарушения в ритъма на дишане, дори краткотрайно пълно спиране на дишането, например при недоносени деца, което трябва да се обясни с морфологичната незрялост на тяхната централна и периферна нервна система и, по-специално мозъчната кора. Леко нарушение на ритъма на дишане по време на сън и при по-големи деца трябва да се обясни с уникалната връзка между кората и подкоровата област на мозъка.

Регулаторната роля на централната нервна система осигурява целостта на тялото и обяснява зависимостта на дишането от функцията на други органи - кръвоносна система, храносмилане, кръвоносна система, метаболитни процеси и др. Тясната зависимост на функцията на някои органи върху функцията на другите е особено изразено при деца с по-малко перфектна регулация на кортико-висцералните връзки.

Защитните рефлекси от лигавиците на дихателните пътища - кихане и кашляне - са изразени, макар и по-слабо, още при деца от новороденото.

Образуването на трахеопулмоналната система започва на 3-4 седмица ембрионално развитие. Още на 5-6-та седмица от развитието на ембриона се появяват клонове от втори ред и е предопределено образуването на три лоба на десния бял дроб и два лоба на левия бял дроб. През този период се образува стволът на белодробната артерия, който расте в белите дробове по първичните бронхи.

В ембриона на 6-8-та седмица от развитието се образуват основните артериални и венозни колектори на белите дробове. Растежът настъпва в рамките на 3 месеца бронхиално дърво, сегментни и под сегментни бронхи.

През 11-12-та седмица на развитие вече има участъци от белодробна тъкан. Те, заедно със сегментните бронхи, артерии и вени, образуват ембрионалните сегменти на белите дробове.

Бърз растеж се наблюдава между 4 и 6 месец съдова системабели дробове.

При плода на 7 месеца белодробната тъкан придобива характеристики на структура на порест канал, бъдещите въздушни пространства са пълни с течност, която се секретира от клетките, покриващи бронхите.

На 8-9 месеца от вътрематочния период настъпва по-нататъшно развитие на функционалните единици на белите дробове.

Раждането на дете изисква незабавно функциониране на белите дробове; през този период, с началото на дишането, настъпват значителни промени в дихателните пътища, особено в дихателната част на белите дробове. Образуването на дихателната повърхност в отделните части на белите дробове се извършва неравномерно. За управлението на дихателния апарат на белите дробове е от голямо значение състоянието и готовността на повърхностноактивния филм, покриващ белодробната повърхност. Нарушаването на повърхностното напрежение на повърхностноактивната система води до сериозни заболявания при малки деца.

През първите месеци от живота детето поддържа съотношението на дължината и ширината на дихателните пътища, подобно на плода, когато трахеята и бронхите са по-къси и по-широки, отколкото при възрастните, а малките бронхи са по-тесни.

Плеврата, покриваща белите дробове при новородено бебе, е по-дебела, по-рехава, съдържа власинки и израстъци, особено в интерлобарните жлебове. В тези области се появяват патологични огнища. Преди раждането на детето белите дробове са подготвени да изпълняват дихателната функция, но отделните компоненти са в етап на развитие, образуването и узряването на алвеолите протича бързо, малкият лумен на мускулните артерии се реконструира и бариерата функцията се премахва.

След тримесечна възраст се разграничава II период.

1. период на интензивен растеж на белодробните дялове (от 3 месеца до 3 години).
2. окончателна диференциация на цялата бронхопулмонална система (от 3 до 7 години).

Интензивен растеж на трахеята и бронхите настъпва през 1-2-та година от живота, който се забавя през следващите години и малките бронхи растат интензивно, а ъглите на разклоняване на бронхите също се увеличават. Диаметърът на алвеолите се увеличава, а дихателната повърхност на белите дробове се удвоява с възрастта. При деца под 8 месеца диаметърът на алвеолите е 0,06 mm, на 2 години - 0,12 mm, на 6 години - 0,2 mm, на 12 години - 0,25 mm.

През първите години от живота се наблюдава растеж и диференциация на елементите на белодробната тъкан и кръвоносните съдове. Изравнява се съотношението на обемите акции в отделните сегменти. Още на 6-7 години белите дробове са напълно оформен орган и не се различават от белите дробове на възрастните.

Характеристики на дихателните пътища на детето

Дихателните пътища се делят на горни, които включват носа, параназалните синуси, фаринкс, евстахиеви тръби и долни, които включват ларинкс, трахея, бронхи.

Основната функция на дишането е да насочва въздуха в белите дробове, да го почиства от прахови частици, да предпазва белите дробове от вредни ефектибактерии, вируси, чужди частици. Освен това дихателните пътища затоплят и овлажняват вдишания въздух.

Белите дробове са представени от малки торбички, които съдържат въздух. Те се свързват помежду си. Основната функция на белите дробове е да абсорбират кислород от атмосферния въздух и да отделят газове в атмосферата, предимно кисели въглища.

Дихателен механизъм. При вдишване диафрагмата и гръдните мускули се свиват. Издишването в по-напреднала възраст става пасивно под влияние на еластичната тяга на белите дробове. При бронхиална обструкция, емфизем, а също и при новородени се появява активно вдишване.

Обикновено дишането се установява с честота, при която обемът на дишане се извършва поради минималния разход на енергия на дихателните мускули. При новородени деца дихателната честота е 30-40, при възрастни - 16-20 в минута.

Основният носител на кислород е хемоглобинът. В белодробните капиляри кислородът се свързва с хемоглобина, образувайки оксихемоглобин. При новородените преобладава фетален хемоглобин. През първия ден от живота той се съдържа в тялото около 70%, до края на 2-та седмица - 50%. Феталният хемоглобин има способността лесно да свързва кислорода и трудно да го освобождава в тъканите. Това помага на детето при наличие на кислороден глад.

Транспортирането на въглероден диоксид се извършва в разтворена форма; насищането на кръвта с кислород влияе върху съдържанието на въглероден диоксид.

Дихателната функция е тясно свързана с белодробното кръвообращение. Това е сложен процес.

По време на дишането се отбелязва авторегулация. Когато белият дроб се разтяга по време на вдишване, центърът на вдишване се инхибира и издишването се стимулира по време на издишване. Дълбокото дишане или принудителното надуване на белите дробове води до рефлекторно разширяване на бронхите и повишава тонуса на дихателната мускулатура. Когато белите дробове колабират и се компресират, бронхите се стесняват.

В продълговатия мозък се намира дихателният център, откъдето се подават команди към дихателните мускули. Бронхите се удължават при вдишване и се скъсяват и стесняват при издишване.

Връзката между функциите на дишането и кръвообращението се появява от момента, в който белите дробове се разширяват по време на първото вдишване на новороденото, когато се разширяват както алвеолите, така и кръвоносните съдове.

При респираторни заболявания при деца може да възникне респираторна дисфункция и дихателна недостатъчност.

Характеристики на структурата на носа на детето

При малките деца носните проходи са къси, носът е сплескан поради недостатъчно развит лицев скелет. Носните проходи са по-тесни, раковините са удебелени. Носните проходи се оформят окончателно едва на 4-годишна възраст. Носната кухина е сравнително малка по размер. Лигавицата е много рехава и добре кръвоносна. Възпалителният процес води до развитие на оток и в резултат на това намаляване на лумена на носните проходи. Слузта често застоява в носните проходи. Може да изсъхне, образувайки корички.

При затваряне на носните проходи може да се появи задух, през този период детето не може да суче от гърдата, става тревожно, изоставя гърдата и остава гладно. Децата, поради затруднено назално дишане, започват да дишат през устата, нарушава се затоплянето на входящия въздух и се увеличава податливостта им към настинки.

Ако назалното дишане е нарушено, има липса на дискриминация на миризми. Това води до смущения в апетита, както и до смущения в разбирането на външната среда. Дишането през носа е физиологично, дишането през устата е признак на заболяване на носа.

Допълнителни носни кухини. Параназалните кухини или синусите, както ги наричат, са ограничени пространства, пълни с въздух. Максиларните (максиларните) синуси се формират до 7-годишна възраст. Етмоидален - до 12-годишна възраст, фронталният е напълно оформен до 19-годишна възраст.

Характеристики на назолакрималния канал. Нозолакрималният канал е по-къс, отколкото при възрастните, клапите му не са достатъчно развити, а изходът е разположен близо до ъгъла на клепачите. Поради тези особености инфекцията бързо се разпространява от носа към конюнктивалния сак.

Характеристики на фаринксабебе

Фаринксът при малки деца е сравнително широк, палатинните сливици са слабо развити, което обяснява редките случаи на болки в гърлото през първата година от живота. Сливиците са напълно развити до 4-5 годишна възраст. До края на първата година от живота, бадемовата тъкан се хиперплазира. Но неговата бариерна функция на тази възраст е много ниска. Обраслата бадемова тъкан може да бъде податлива на инфекция, поради което възникват заболявания като тонзилит и аденоидит.

Евстахиевите тръби се отварят в назофаринкса и го свързват със средното ухо. Ако инфекцията навлезе в средното ухо от назофаринкса, възниква възпаление на средното ухо.

Характеристики на ларинксабебе

Ларинксът при децата има фуниевидна форма и е продължение на фаринкса. При децата се намира по-високо, отколкото при възрастните, и има стеснение в областта на крикоидния хрущял, където се намира субглотисното пространство. Глотисът се образува от гласните струни. Те са ниски и тънки, това е причината за високия, звучен глас на детето. Диаметърът на ларинкса при новородено в областта на субглотисното пространство е 4 mm, на 5-7 години - 6-7 mm, на 14 години - 1 см. Характеристиките на ларинкса при деца са: тесен лумен, много нервни рецептори, лесно възникващ оток на субмукозния слой, което може да доведе до тежки проблеми с дишането.

Щитовидните хрущяли образуват по-остър ъгъл при момчетата над 3-годишна възраст, от 10-годишна възраст се формира типичен мъжки ларинкс.

Характеристики на трахеятабебе

Трахеята е продължение на ларинкса. Тя е широка и къса, трахеалната рамка се състои от 14-16 хрущялни пръстена, които са свързани с фиброзна мембрана вместо еластична крайна пластина при възрастни. Наличието на голям брой мускулни влакна в мембраната допринася за промени в нейния лумен.

Анатомично трахеята на новороденото се намира на нивото на IV шиен прешлен, а при възрастен - на нивото на VI-VII шиен прешлен. При децата тя постепенно се спуска, както и нейната бифуркация, която се намира при новородено на нивото на третия гръден прешлен, при деца на 12 години - на нивото на V-VI гръден прешлен.

В ход физиологично дишанелуменът на трахеята се променя. По време на кашлица той намалява с 1/3 от напречните и надлъжните си размери. Лигавицата на трахеята е богата на жлези, които отделят секрет, който покрива повърхността на трахеята със слой с дебелина 5 микрона.

Ресничкият епител подпомага движението на слузта със скорост 10-15 mm/min отвътре навън.

Характеристиките на трахеята при деца допринасят за развитието на нейното възпаление - трахеит, който е придружен от груба кашлица с нисък тембър, напомняща кашлица „като в буре“.

Характеристики на бронхиалното дърво на детето

Бронхите при децата се образуват при раждането. Тяхната лигавица е богато кръвоносна и е покрита със слой слуз, който се движи със скорост 0,25-1 cm/min. Характеристика на бронхите при децата е, че еластичните и мускулните влакна са слабо развити.

Бронхиалното дърво се разклонява към бронхите от 21-ви ред. С възрастта броят на разклоненията и тяхното разпределение остават постоянни. Размерът на бронхите се променя бързо през първата година от живота и по време на пубертета. Те се основават на хрущялни полупръстени в ранна детска възраст. Бронхиалният хрущял е много еластичен, гъвкав, мек и лесно се размества. Десният бронх е по-широк от левия и е продължение на трахеята, така че в него по-често се откриват чужди тела.

След раждането на детето в бронхите се образува колонен епител с ресничест апарат. При хиперемия на бронхите и тяхното подуване, луменът им рязко намалява (до пълното му затваряне).

Недостатъчното развитие на дихателната мускулатура допринася за слаб импулс за кашлица при малко дете, което може да доведе до запушване на малки бронхи със слуз, а това от своя страна води до инфекция на белодробната тъкан и нарушаване на почистващата дренажна функция на бронхите .

С възрастта, когато бронхите растат, се появяват широки лумени на бронхите и бронхиалните жлези произвеждат по-малко вискозни секрети, острите заболявания на бронхопулмоналната система са по-редки в сравнение с по-малките деца.

Характеристики на белите дробовепри деца

Белите дробове при децата, както и при възрастните, са разделени на лобове, а лобовете на сегменти. Белите дробове имат лобуларна структура, сегментите в белите дробове са разделени един от друг с тесни канали и прегради от съединителна тъкан. Основната структурна единица са алвеолите. Броят им при новородено е 3 пъти по-малък, отколкото при възрастен. Алвеолите започват да се развиват от 4-6 седмична възраст, образуването им се случва до 8 години. След 8 години белите дробове на децата се увеличават поради линейния им размер и в същото време се увеличава дихателната повърхност на белите дробове.

В развитието на белите дробове могат да се разграничат следните периоди:

1) от раждането до 2 години, когато настъпва интензивен растеж на алвеолите;

2) от 2 до 5 години, когато интензивно се развива еластична тъкан, се образуват бронхи с перибронхиални включвания на белодробна тъкан;

3) от 5 до 7 години най-накрая се формират функционалните способности на белите дробове;

4) от 7 до 12 години, когато настъпва по-нататъшно увеличаване на белодробната маса поради съзряването на белодробната тъкан.

Анатомично десният бял дроб се състои от три лоба (горен, среден и долен). До 2 години размерите на отделните лобове съответстват един на друг, както при възрастен.

В допълнение към лобарното разделение, в белите дробове се разграничава сегментно разделение: в десния бял дроб има 10 сегмента, в левия - 9.

Основната функция на белите дробове е дишането. Смята се, че дневно през белите дробове преминават 10 000 литра въздух. Абсорбираният от вдишания въздух кислород осигурява функционирането на много органи и системи; белите дробове участват във всички видове метаболизъм.

Дихателната функция на белите дробове се осъществява с помощта на биологично активно вещество - повърхностно активно вещество, което също има бактерициден ефект, предотвратявайки навлизането на течност в белодробните алвеоли.

Белите дробове отстраняват отпадъчните газове от тялото.

Характеристика на белите дробове при децата е незрелостта на алвеолите, те имат малък обем. Това се компенсира чрез учестено дишане: колкото по-малко е детето, толкова по-плитко диша. Дихателната честота при новородено е 60, при тийнейджър вече е 16-18 дихателни движения в минута. Развитието на белите дробове завършва до 20-годишна възраст.

Различни заболявания могат да нарушат жизнената функция на дишането при децата. Поради характеристиките на аерация, дренажна функция и евакуация на секрети от белите дробове, възпалителният процес често се локализира в долния лоб. Това се случва в легнало състояние при кърмачета поради недостатъчна дренажна функция. Парависцералната пневмония най-често се среща във втория сегмент на горния лоб, както и в базално-задния сегмент на долния лоб. Често може да бъде засегнат средният дял на десния бял дроб.

Най велик диагностична стойностимат следните изследвания: рентгенови, бронхологични, определяне газов съставкръв, pH на кръвта, изследване на функцията на външното дишане, изследване на бронхиален секрет, компютърна томография.

По честотата на дишането и връзката му с пулса се преценява наличието или отсъствието на дихателна недостатъчност (виж Таблица 14).

Дихателните органи са в тясна връзка с кръвоносната система. Те обогатяват кръвта с кислород, необходим за окислителните процеси, протичащи във всички тъкани.

Тъканното дишане, т.е. използването на кислород директно от кръвта, се случва в пренаталния период, заедно с развитието на плода, а външното дишане, т.е. обменът на газове в белите дробове, започва при новороденото след рязане пъпната връв.

Какъв е механизмът на дишането?

При всяко вдишване гръдният кош се разширява. Налягането на въздуха в него намалява и според законите на физиката външният въздух навлиза в белите дробове, запълвайки образуваното тук разредено пространство. Когато издишвате, гръдният кош се свива и въздухът от белите дробове излиза навън. Гърдите се привеждат в движение благодарение на работата на междуребрените мускули и диафрагмата (коремната бариера).

Дихателният акт се контролира от дихателния център. Намира се в продълговатия мозък. Въглеродният диоксид, който се натрупва в кръвта, действа като дразнител на дихателния център. Вдишването се заменя с издишване рефлекторно (несъзнателно). Но висшият отдел, кората, също участва в регулирането на дишането. мозъчни полукълба; С усилие на волята можете да задържите дъха си за кратко или да го направите по-често, по-дълбоко.

Така наречените дихателни пътища, т.е. носните кухини, ларинкса, бронхите, са сравнително тесни при детето. Лигавицата е нежна. Има гъста мрежа от малки съдове (капиляри), лесно се възпалява и набъбва; това води до изключване на дишането през носа.

Междувременно, назалното дишане е много важно. Затопля, овлажнява и почиства (което помага за запазване на зъбния емайл) въздухът, преминаващ в белите дробове, дразни нервни окончания, които засягат разтягането на бронхите и белодробните везикули.

Повишеният метаболизъм и във връзка с това повишената нужда от кислород и активната двигателна активност водят до увеличаване на жизнения капацитет на белите дробове (количеството въздух, което може да се издиша след максимално вдишване).

При тригодишно дете жизненият капацитет на белите дробове е близо 500 кубически см; до 7 години се удвоява, до 10 се утроява, а до 13 се учетворява.

Поради факта, че обемът на въздуха в дихателните пътища на децата е по-малък от този на възрастните и необходимостта от окислителни процеси е висока, детето трябва да диша по-често.

Броят на дихателните движения в минута при новородено е 45-40, при едногодишно дете - 30, при шестгодишно дете - 20, при десетгодишно дете - 18. При физически тренирани хора, дихателната честота в покой е по-ниска. Това се дължи на факта, че дишат по-дълбоко. и степента на използване на кислорода е по-висока.

Хигиена и обучение на дихателните пътища

Необходимо е да се обърне сериозно внимание на респираторната хигиена на децата, по-специално на втвърдяването и привикването им към носното дишане.

Основната жизненоважна функция на дихателните органи е да снабдяват тъканите с кислород и да премахват въглеродния диоксид.

Дихателните органи се състоят от въздухопроводни (дихателни) пътища и чифтни дихателни органи - белите дробове. Дихателните пътища са разделени на горни (от отвора на носа до гласните струни) и долни (ларинкс, трахея, лобарни и сегментни бронхи, включително интрапулмонални клонове на бронхите). Към момента на раждането на детето тяхната морфологична структура е все още несъвършена, което също е свързано с функционалните характеристики на дишането.

През първите месеци и години от живота продължава интензивен растеж и диференциация на дихателните органи. Образуването на дихателните органи завършва средно до 7-годишна възраст, като впоследствие се увеличават само техните размери.

Анатомични и физиологични особености. Всички дихателни пътища при дете са значително по-малки и имат по-тесни отвори, отколкото при възрастен.

Характеристиките на тяхната морфологична структура при деца от първите години от живота са следните:

1) тънка, деликатна, лесно ранима суха лигавица с недостатъчно развитие на жлезите, намалено производство на секреторен имуноглобулин А (SIg A) и дефицит на сърфактант;

2) богата васкуларизация на субмукозния слой, представена предимно от свободни влакна и съдържаща малко еластични и съединителнотъканни елементи;

3) мекота и гъвкавост на хрущялната рамка долни секциидихателни пътища, липса на еластична тъкан в тях и белите дробове.

Това намалява бариерната функция на лигавицата, улеснява проникването на инфекциозния агент в кръвообращението, а също така създава предпоставки за стесняване на дихателните пътища поради бързо възникващ оток или притискане на гъвкавите дихателни тръби отвън ( тимусната жлеза, необичайно разположени съдове, увеличени трахеобронхиални лимфни възли).

Нос и назофарингеално пространство. При малките деца носът и назофарингеалното пространство са малки, носната кухина е ниска и тясна поради недостатъчното развитие на лицевия скелет. Черупките са дебели, носните проходи са тесни, долният се формира само на 4 години. Дори лека хиперемия и подуване на лигавицата по време на хрема запушват носните проходи, причиняват задух и затрудняват кърменето. Кавернозната тъкан се развива до 8-9-годишна възраст, така че кървенето от носа при малки деца е рядко и се причинява от патологични състояния. През пубертета се наблюдават по-често.

Параназални (параназални) синуси. До раждането на детето се образуват само максиларните (максиларните) синуси; Фронталните и етмоидните са отворени издатини на лигавицата, които се оформят под формата на кухини едва след 2 години; главният синус отсъства. Всички параназални синуси се развиват напълно до 12-15-годишна възраст, но синузитът може да се развие и при деца през първите две години от живота.
Назолакримален канал. Той е къс, клапите му са недоразвити, изходът е разположен близо до ъгъла на клепачите, което улеснява разпространението на инфекцията от носа към конюнктивалния сак.

Фаринкс.
При малките деца фаринксът е сравнително широк, сливицитепри раждането те са ясно видими, но не изпъкват поради добре развитите арки. Техните крипти и съдове са слабо развити, което до известна степен обяснява редки заболяванияболки в гърлото през първата година от живота. До края на първата година лимфоидна тъкансливиците, включително назофарингеалните сливици (аденоиди), често хиперплазия, особено при деца с диатеза. Тяхната бариерна функция в тази възраст е ниска, като тази на лимфните възли. Разрасналата се лимфоидна тъкан се заселва от вируси и микроорганизми и се образуват огнища на инфекция - аденоидит и хроничен тонзилит. В този случай се наблюдават чести болки в гърлото и остри респираторни вирусни инфекции, често се нарушава назалното дишане, променя се лицевият скелет и се образува „аденоидно лице“.

Епиглотис.
Тясно свързан с корена на езика. При новородените тя е относително къса и широка. Неправилното разположение и мекотата на хрущяла му може да предизвика функционално стесняване на входа на ларинкса и появата на шумно (стридорно) дишане.

Ларинкса. При децата ларинксът е по-висок, отколкото при възрастните, намалява с възрастта и е много подвижен. Неговата позиция не е постоянна дори при един и същи пациент. Има фуниевидна форма с ясно изразено стеснение в областта на субглотисното пространство, ограничено от твърдия перстновиден хрущял. Диаметърът на ларинкса на това място при новородено е само 4 мм и се увеличава бавно (6-7 мм на 5-7 години, 1 см на 14 години), разширяването му е невъзможно. Тесният лумен, изобилието от нервни рецептори в субглотисното пространство и лесно появяващият се оток на субмукозния слой могат да причинят сериозни проблеми с дишането дори при незначителни прояви респираторна инфекция(синдром на крупата).

При малките деца щитовидните хрущяли образуват тъп, заоблен ъгъл, който се изостря при момчетата след 3-годишна възраст. От 10-годишна възраст се формира характерният мъжки ларинкс. Вярно гласни струнипри децата е по-кратък, отколкото при възрастните, което обяснява височината и тембъра на гласа на детето.

Трахеята.
При деца в първите месеци от живота трахеята често е фуниевидна, в по-напреднала възраст преобладават цилиндрични и конусовидни форми. Горният му край е разположен при новородени много по-високо, отколкото при възрастни (съответно на нивото на IV и VI шиен прешлен) и постепенно се спуска, подобно на нивото на бифуркацията на трахеята (от III гръден прешлен при новородено до V- VI на 12-14 години). Рамката на трахеята се състои от 14-16 хрущялни полупръстена, свързани отзад с фиброзна мембрана (вместо еластична крайна плоча при възрастни). Мембраната съдържа много мускулни влакна, чието свиване или отпускане променя лумена на органа.

Трахеята на детето е много подвижна, което наред с променящия се лумен и мекотата на хрущяла понякога води до цепнато свиване по време на издишване (колапс) и е причина за експираторен задух или грубо хъркащо дишане (вроден стридор) . Симптомите на стридор обикновено изчезват до 2-годишна възраст, тъй като хрущялът става по-плътен.

Бронхиално дърво.
Към момента на раждането се формира бронхиалното дърво. Докато детето расте, броят на клоните и тяхното разпределение в белодробната тъкан не се променят. Размерът на бронхите се увеличава бързо през първата година от живота и по време на пубертета. Те също се основават на хрущялни полупръстени, в ранно детствобез затваряща еластична пластина, свързана с фиброзна мембрана, съдържаща мускулни влакна. Хрущялът на бронхите е много еластичен, мек, пружиниращ и лесно се размества. Десният главен бронх обикновено е почти директно продължение на трахеята, така че в него най-често се откриват чужди тела.

Бронхите, подобно на трахеята, са облицовани с многоредов цилиндричен епител, чийто ресничест апарат се образува след раждането на детето. Хиперемия и подуване на бронхиалната лигавица, нейното възпалително подуване значително стеснява лумена на бронхите, до пълното им запушване. По този начин, с увеличаване на дебелината на субмукозния слой и лигавицата с 1 mm, общата площ на бронхиалния лумен на новородено намалява със 75% (при възрастен - с 19%). Активната подвижност на бронхите е недостатъчна поради слабото развитие на мускулите и ресничестия епител.

Непълната миелинизация на блуждаещия нерв и недоразвитието на дихателните мускули допринасят за слабостта на кашличния импулс при малко дете; Инфектираната слуз, натрупваща се в бронхиалното дърво, запушва лумена на малките бронхи, насърчава ателектазата и инфекцията на белодробната тъкан. Така че основното функционална характеристикана бронхиалното дърво на малко дете е недостатъчното изпълнение на дренажната и почистваща функция.

Бели дробове.
При децата, както и при възрастните, белите дробове имат сегментна структура. Сегментите са разделени един от друг с тесни бразди и слоеве съединителна тъкан (лобуларен бял дроб). Основната структурна единица е ацинусът, но неговите крайни бронхиоли завършват не в група алвеоли, както при възрастен, а в торбичка (сакулус). Новите алвеоли постепенно се образуват от „дантелените“ ръбове на последните, чийто брой при новородено е 3 пъти по-малък, отколкото при възрастен. Диаметърът на всяка алвеола също се увеличава (0,05 mm при новородено, 0,12 mm на 4-5 години, 0,17 mm на 15 години). В същото време се увеличава жизненият капацитет на белите дробове.

Интерстициалната тъкан в белия дроб на детето е рехава, богата на кръвоносни съдове, фибри и съдържа много малко съединителна тъкан и еластични влакна. В това отношение белите дробове на детето през първите години от живота са по-пълнокръвни и по-малко въздушни от тези на възрастен. Недостатъчното развитие на еластичната рамка на белите дробове допринася както за появата на емфизем, така и за ателектаза на белодробната тъкан. Ателектазата се появява особено често в задните части на белите дробове, където постоянно се наблюдава хиповентилация и стагнация на кръвта поради принудителното хоризонтално положение на малко дете (главно на гърба).

Тенденцията към ателектаза се засилва от дефицит на сърфактант, филм, който регулира алвеоларното повърхностно напрежение и се произвежда от алвеоларните макрофаги. Именно този дефицит води до недостатъчно разширяване на белите дробове при недоносени деца след раждането (физиологична ателектаза), а също така е в основата на респираторния дистрес синдром, клинично изявен с тежка дихателна недостатъчност.
Плеврална кухина. При дете тя е лесно разтеглива поради слабото закрепване на париеталните слоеве. Висцералната плевра, особено при новородени, е относително дебела, хлабава, нагъната, съдържа власинки и израстъци, най-изразени в синусите и интерлобарните жлебове. В тези райони има условия за повече бързо възникванеинфекциозни огнища.

Корен на белия дроб.
Състои се от големи бронхи, съдове и лимфни възли (трахеобронхиални, бифуркационни, бронхопулмонални и около големи съдове). Тяхната структура и функция са подобни на периферните лимфни възли. Те лесно реагират на въвеждането на инфекция - създава се картина на неспецифичен и специфичен (туберкулозен) бронхоаденит. Коренът на белия дроб е интегрална частмедиастинум.

Последният се характеризира с лесно изместване и често е мястото на развитие на възпалителни огнища, откъдето инфекциозният процес се разпространява в бронхите и белите дробове. Медиастинума също така съдържа очната жлеза (тимус), която при раждането има големи размерии обикновено намалява постепенно през първите две години от живота. Уголемени тимусможе да причини компресия на трахеята и големите съдове, да наруши дишането и кръвообращението.

Диафрагма.
Поради характеристиките на гръдния кош, диафрагмата играе голяма роля в дихателния механизъм на малко дете, осигурявайки дълбочината на вдъхновение. Слабостта на неговите контракции отчасти обяснява изключително плиткото дишане на новороденото. Всички процеси, които възпрепятстват движението на диафрагмата (образуване на газов мехур в стомаха, метеоризъм, пареза на червата, разширяване на паренхимните органи, интоксикация и др.), Намаляват вентилацията на белите дробове (рестриктивна дихателна недостатъчност).

Основните функционални физиологични характеристики на дихателните органи са следните:

1) дълбочината на дишане, абсолютните и относителните обеми на един дихателен акт при дете са значително по-малки, отколкото при възрастен. С възрастта тези цифри постепенно нарастват. При крещи обемът на дишането се увеличава 2-5 пъти. Абсолютната стойност на минутния обем на дишането е по-малка от тази на възрастен, а относителната стойност (на 1 kg телесно тегло) е много по-голяма;

2) дихателната честота се увеличава, колкото по-малко е детето. Той компенсира малкия обем на всеки дихателен акт и осигурява кислород на тялото на детето. Нестабилността на ритъма и кратките (3-5 минути) паузи в дишането (апнея) при новородени и недоносени деца са свързани с непълна диференциация на дихателния център и неговата хипоксия. Вдишването на кислород обикновено елиминира дихателната аритмия при тези деца;

3) обменът на газ при деца се извършва по-енергично, отколкото при възрастни, поради богатата васкуларизация на белите дробове, скоростта на кръвния поток и високия капацитет на дифузия. В същото време функцията на външното дишане при малко дете се нарушава много бързо поради недостатъчна екскурзия на белите дробове и изправяне на алвеолите.

Подуване на епитела на алвеолите или интерстициума на белите дробове, изключване дори на малка част от белодробната тъкан от акта на дишане (ателектаза, конгестия в задните области на белите дробове, фокална пневмония, ограничителни промени) намаляват белодробната вентилация, причиняват хипоксемия и натрупване на въглероден диоксид в кръвта, т.е. развитие на дихателна недостатъчност, както и респираторна ацидоза. Тъканното дишане се случва при дете при по-високи енергийни разходи, отколкото при възрастни, и лесно се нарушава с образуването метаболитна ацидозапоради нестабилността на ензимните системи, характерни за ранното детство.

Методология на изследването.
При оценка на състоянието на дихателните органи се използват разпити (обикновено майката) и обективни методи - преглед и преброяване на броя на дихателните движения, палпация, перкусия, аускултация, както и лабораторни и инструментални изследвания.

Разпитване. Майката се пита как протича перинаталния период и раждането, от какво е болно детето, включително малко преди настоящото заболяване, какви симптоми са наблюдавани в началото на заболяването. Обърнете специално внимание на секрецията от носа и затрудненото дишане през носа, естеството на кашлицата (периодична, пароксизмална, лаеща и др.) И дишането (дрезгаво, свистящо, чуваемо от разстояние и др.), както и контактите с пациенти с респираторни заболявания. или друга остра или хронична инфекция.

Визуална инспекция. Изследването на лицето, шията, гърдите и крайниците дава повече информация, колкото по-малко е детето. Обърнете внимание на писъка, гласа и кашлицата на детето. Изследването помага да се идентифицират преди всичко признаци на хипоксемия и дихателна недостатъчност - цианоза и задух.
Цианозата може да бъде изразена в определени области ( назолабиален триъгълник, пръсти) и да бъдат широко разпространени. При напреднали нарушения на микроциркулацията се наблюдава груб цианотичен (мраморен) модел на кожата. Цианозата може да се появи по време на плач, повиване, хранене или да бъде постоянна.

Разширяването на повърхностната капилярна мрежа в областта на VII шиен прешлен (симптом на Франк) може да показва увеличение на трахеобронхиалните лимфни възли. Изразената васкулатура по кожата на гръдния кош понякога е допълнителен симптом на хипертония в системата на белодробната артерия.
Задухът често се придружава от участието на спомагателните мускули и ретракцията на податливите зони на гръдния кош.
Инспираторна диспнея с трудно, звучно, понякога свистящо вдишване се наблюдава при синдром на крупа и всяка обструкция на горните дихателни пътища.

Експираторен задух със затруднено и удължено издишване е характерен за обструктивен бронхит, бронхиална астма, бронхиолит, вирусна респираторна синцитиална инфекция, значително увеличение на трахеобронхиалните лимфни възли.

Смесен задух се наблюдава при пневмония, плеврит, нарушения на кръвообращението, рестриктивна дихателна недостатъчност (тежък метеоризъм, асцит). При тежък рахит се наблюдава задух със смесен характер.

Подуването и напрежението на крилата на носа показват затруднено дишане и са еквивалентни на недостиг на въздух при новородени и деца през първите месеци от живота.

Също така е необходимо да се обърне внимание на изпускането от носа и неговия характер. Кърваво, особено едностранно, изпускане може да се наблюдава при чуждо тяло в носните проходи или назална дифтерия. Розова пяна, излизаща от носа и устата, е един от симптомите остра пневмонияпри новородени.

Гласът на детето ни позволява да преценим състоянието на горните дихателни пътища. Дрезгав, нисък глас или пълна афония са характерни за ларингит и синдром на крупа. Груб, нисък глас е характерен за хипотиреоидизъм. Гласът придобива носов, носов тон, когато хронична хрема, аденоиди, пареза на небния велум (поради родова травма, полиомиелит, дифтерия), тумори и абсцеси на фаринкса, вродени дефекти на горната челюст.
Плачът на здраво доносено бебе е силен, звучен, насърчава изправянето на белодробната тъкан и изчезването на ателектазата. Преждевременното и отслабено бебе има слаб вик. Плачът след хранене, преди дефекация, по време на уриниране изисква съответно изключване на хипогалактия, фисури анус, фимоза, вулвит и уретрит. Често се наблюдава периодичен силен вик при отит, менингит, коремна болка, монотонен, неизразителен „мозъчен“ вик - при органично увреждане на централната нервна система.

кашлица- много ценен диагностичен признак. За да предизвикате изкуствено кашлица, можете да натиснете върху хрущяла на трахеята, корена на езика или да раздразните фаринкса. Лаеща, груба кашлица, която постепенно губи звучност, е характерна за синдрома на крупата. При магарешка кашлица се наблюдава пароксизмална, продължителна кашлица, състояща се от последователни кашлични удари, придружени от силно, трудно вдишване (реприза) и завършваща с повръщане.

Битоналната кашлица е характерна за увеличени трахеобронхиални и бифуркационни интраторакални лимфни възли. Къс болезнена кашлицас пъшкащо издишване често се случва с плевропневмония; суха, болезнена - с фарингит, трахеит, плеврит; мокро - при бронхит, бронхиолит. Трябва да се помни, че подуването на лигавицата на назофаринкса, увеличените аденоиди и прекомерното образуване на слуз могат да причинят упорита кашлица, особено при промяна на позицията и без да се засягат подлежащите дихателни пътища.

Преброяването на броя на дихателните движения трябва да се извърши в началото на изследването в състояние на покой (или сън), тъй като детето лесно изпитва тахипнея при всяко влияние, включително емоционално. Брейди пнеята е рядка при деца (с менингит и други мозъчни лезии, уремия). При тежка интоксикация понякога се наблюдава дишане на „преследвано животно“ - често и дълбоко. Броенето се извършва в рамките на една минута, по-добре при спящи деца и по дихателни звуци, чрез фонендоскоп, донесен до носа. При по-големи деца броенето се извършва с ръка, поставена едновременно върху гърдите и стомаха (на ребрената дъга), тъй като децата се характеризират с коремен или смесен тип дишане. Дихателната честота на новородено дете е 40-60 в минута, дете на една година е 30-35, 5-6 години е 20-25, 10 години е 1R-20, възрастен е 15-16 за минута.

палпация.
Палпацията разкрива деформации на гръдния кош (вродени, свързани с рахит или други дефекти на костното образуване). В допълнение, дебелината на кожната гънка се определя симетрично от двете страни на гръдния кош и изпъкналостта или прибирането на междуребрените пространства, изоставането на едната половина на гръдния кош по време на дишане. Характерни за ексудативен плеврит. Рецесията на междуребрените пространства може да се наблюдава при ателектаза и адхезивни процеси в кухината на плеврата и перикарда.

Перкусии.
При децата перкусията има редица характеристики:

1) положението на тялото на детето трябва да осигурява максимална симетрия на двете половини на гърдите. Затова гърбът се перкутира, когато детето е изправено или седнало с кръстосани или изпънати крака, странични повърхностигърди - в изправено или седнало положение с ръце на тила или изпънати напред, а гърди - легнали;

2) перкусията трябва да е тиха - пръст върху пръст или директна, тъй като гърдите на детето резонират много повече от тези на възрастен;

3) пръстът на песиметъра е разположен перпендикулярно на ребрата, което създава условия за по-равномерно формиране на перкусионния тон.

Перкуторният тон при здраво дете от първите години от живота обикновено е висок, ясен, с леко квадратен нюанс. При писък може да се променя - от ясно изразен тимпанит при максимално вдишване и скъсяване при издишване.

Всяка стабилна промяна в характера на перкусионния тон трябва да предупреди лекаря. При бронхит, бронхиолит, астматичен синдроми астма, а често и бронхопневмония с малки огнища на уплътняване на белодробната тъкан и викариозен емфизем, може да се появи кутия или висок тимпаничен звук. При пневмония, особено продължителна и хронична, е възможен „пъстър“ звук - редуващи се области на скъсяване на тона и перкусионен тимпаничен звук. Значително локално или пълно скъсяване на тона показва масивна (лобарна, сегментна) пневмония или плеврит. Увеличаването на трахеобронхиалните лимфни възли се открива чрез директна перкусия по спинозните израстъци на прешлените, започвайки от долните гръдни области.

Скъсяването на звука под втория гръден прешлен показва възможен бронхоаденит (симптом на Coranyi de la Campa).

Границите на белите дробове се определят по същите линии като при възрастни, средно с 1 cm по-високи поради по-високото положение на диафрагмата (при деца от ранна и ранна детска възраст) предучилищна възраст). Подвижността на белодробния ръб се определя, когато детето диша свободно.

Аускултация. Характеристики на техниката: 1) строго симетрично положение на двете половини на гръдния кош, подобно на това при перкусия; 2) използването на специален детски стетоскоп - с дълги тръби и малък диаметър, тъй като мембраната може да изкриви звука.

Нормалните дихателни звуци, които се чуват, зависят от възрастта: до 6 месеца при здраво дете дишането е отслабено, везикуларно поради повърхностния му характер; на възраст 6 месеца - 7 години се чува пуеридно (детско) дишане с по-отчетливо вдишване и относително по-силно и продължително издишване. При децата и юношите в училищна възраст дишането е същото като при възрастните - везикуларно (съотношението на продължителността на вдишване и издишване е 3:1). Когато детето плаче, аускултацията е не по-малко ценна, отколкото в покой. Когато крещи, дълбочината на вдъхновението се увеличава, бронхофонията е добре изразена, увеличава се върху областите на уплътняване на белодробната тъкан и се чуват различни хрипове.

Патологичните дихателни звуци включват следните видове дишане:

1) бронхиален (съотношението на продължителността на вдишване и издишване е 1: 1), наблюдавано по време на инфилтрация на белодробната тъкан и над зоната на белия дроб, натисната с течност или въздух, докато удълженото издишване показва бронхоспазъм;

2) отслабена везикулоза при деца на възраст над една година с плеврит, туберкулозна инфилтрация на белодробна тъкан, болезнено вдишване (с фрактура на ребрата, миозит, апендицит, перитонит), тежка бронхиална обструкция, чуждо тяло;

3) амфорични, чути над булозни (с деструктивна пневмония) и други кухини в белите дробове.

Хрипове се чуват при различни патологични процеси в бронхите и белите дробове, най-често в дълбочината на вдъхновение. Сухи хрипове с проводим характер (груби, звучни, свирещи) се чуват при ларингит, фарингит, трахеит, астматичен бронхит, чуждо тяло, пристъп на бронхиална астма. В последния случай те могат да бъдат чути на разстояние. Влажни хрипове - голям и среден балон - показват увреждане на бронхите; малки, гласни се образуват в бронхиолите, крепитанти - в алвеолите.

Разпространението и стабилността на аускултацията на хрипове са от диагностично значение: малки и крепитиращи хрипове, открити локално за дълъг период от време, е по-вероятно да показват пневмоничен фокус. Дифузни, интермитентни, влажни хрипове с променлив калибър са по-типични за бронхит или бронхиолит.

Бронхоаденитът се характеризира със симптом на D'Espina - ясна аускултация на шепотна реч над спинозните процеси под първия гръден прешлен.Шумът от плеврално триене се открива при плеврит и се характеризира при деца с нестабилност и преходен характер.
Ротоглътката е последното място, което се изследва при дете. Главата и ръцете на пациента са надеждно фиксирани от майката или медицинската сестра; първо с помощта на шпатула се изследва лигавицата на бузите, венците, зъбите, езика, твърдото и мекото небце. След това с помощта на шпатула натиснете корена на езика и огледайте палатинните сливици, дъгите и задната стена на фаринкса. При малки деца често може да се изследва епиглотисът. Основните признаци на увреждане на орофаринкса, които имат диагностична стойност, вижте Храносмилателни и коремни органи.
Лабораторни и инструментални изследвания.

Следните изследвания са от най-голямо диагностично значение:
1) рентгенова снимка;
2) бронхологични;
3) определяне на газовия състав, pH на кръвта, киселинно-базовия баланс;
4) функции на външното дишане;
5) анализ на бронхиален секрет.

Характеристиките на инструменталните и лабораторни изследвания в педиатричната практика са следните:
1) технически трудности на бронхологичното изследване, свързани с малкия размер на дихателните пътища;
2) използването на обща анестезия, особено при малки деца, за бронхоскопия и бронхография;
3) задължително участие в бронхологичния преглед на специалисти - педиатър, детски бронхопулмолог, анестезиолог;
4) невъзможността да се използва най-често срещаното спирографско определяне на функцията на външното дишане при деца под 5-6 години и използването на пневмография и обща плетизмография при тази група пациенти;
5) трудности при провеждане на газови аналитични изследвания при новородени и деца под 3-годишна възраст поради учестено дишане и негативно отношение към използваните методи.

В развитие дихателната системаИма няколко етапа:

Етап 1 - преди 16-та седмица от вътрематочното развитие настъпва образуването на бронхиални жлези.

От 16-та седмица - етап на реканализация - клетъчните елементи започват да произвеждат слуз и течност и в резултат на това клетките се изместват напълно, бронхите придобиват лумен, а белите дробове стават кухи.

Етап 3 - алвеоларен - започва от 22 - 24 седмици и продължава до раждането на детето. През този период се образуват ацинусите, алвеолите и синтезът на сърфактант.

Към момента на раждането в белите дробове на плода има около 70 милиона алвеоли. От 22-24 седмици започва диференциацията на алвеолоцитите - клетките на лигавицата вътрешна повърхносталвеоли

Има 2 вида алвеолоцити: тип 1 (95%), тип 2 – 5%.

Повърхностно активното вещество е вещество, което предотвратява колапса на алвеолите поради промени в повърхностното напрежение.

Той облицова алвеолите отвътре с тънък слой; по време на вдишване обемът на алвеолите се увеличава, повърхностното напрежение се увеличава, което води до съпротивление на дишането.

По време на издишване обемът на алвеолите намалява (повече от 20-50 пъти), повърхностно активното вещество предотвратява колапса им. Тъй като 2 ензима участват в производството на повърхностно активно вещество, те се активират от различни датибременност (най-късно от 35-36 седмица), ясно е, че колкото по-кратка е гестационната възраст на детето, толкова по-изразен е дефицитът на сърфактант и толкова по-голяма е вероятността от развитие на бронхопулмонална патология.

Дефицитът на сърфактант се развива и при майки с прееклампсия, по време на усложнена бременност и при цезарово сечение. Незрелостта на сърфактантната система се проявява чрез развитието на синдром на респираторен дистрес.

Дефицитът на сърфактант води до колапс на алвеолите и образуване на ателектаза, в резултат на което се нарушава функцията на газообмена, повишава се налягането в белодробната циркулация, което води до персистиране на феталното кръвообращение и функционирането на отворения дуктус. arteriosus и овален прозорец.

В резултат на това се развиват хипоксия и ацидоза, съдовата пропускливост се увеличава и течната част на кръвта с протеини се изпотява в алвеолите. Протеините се отлагат по стената на алвеолите под формата на половин пръстени - хиалинни мембрани. Това води до нарушена дифузия на газове и развитие на тежка дихателна недостатъчност, която се проявява със задух, цианоза, тахикардия и участието на спомагателната мускулатура в акта на дишане.

Клиничната картина се развива в рамките на 3 часа от момента на раждането и промените нарастват в рамките на 2-3 дни.

AFO на дихателните органи

До раждането на детето дихателната система достига морфологична зрялост и може да изпълнява функцията на дишане.
При новородено дихателните пътища са пълни с течност с нисък вискозитет и малко количество протеин, което осигурява бързото му усвояване след раждането на детето през лимфните и кръвоносните съдове. В ранния неонатален период детето се адаптира към извънматочно съществуване.
След 1 вдишване настъпва кратка инспираторна пауза с продължителност 1-2 секунди, след което настъпва издишване, придружено от силен плач на детето. В този случай първото дихателно движение при новородено се извършва според вида на дишането (инспираторна „светкавица“) - това е дълбок дъхсъс затруднено дишане. Такова дишане се запазва при здрави доносени бебета до първите 3 часа от живота. U здраво новороденоС първото издишване на детето по-голямата част от алвеолите се разширяват и в същото време се получава вазодилатация. Пълното разширяване на алвеолите настъпва през първите 2-4 дни след раждането.
Механизмът на първия дъх.Основната тригерна точка е хипоксията, която възниква в резултат на притискане на пъпната връв. След лигиране на пъпната връв напрежението на кислорода в кръвта пада, налягането на въглеродния диоксид се увеличава и рН намалява. Освен това за новородено дете голямо влияниеима температура на околната среда, която е по-ниска от тази в утробата. Свиването на диафрагмата създава отрицателно налягане в гръдната кухина, което позволява на въздуха да навлиза по-лесно в дихателните пътища.

Новороденото бебе има добре изразени защитни рефлекси - кашлица и кихане. Още в първите дни след раждането на детето функционира рефлексът на Херинг-Бройер, който при прагово разтягане на белодробните алвеоли води до преход на вдишване към издишване. При възрастен този рефлекс се проявява само при много силно разтягане на белите дробове.

Анатомично се разграничават горни, средни и долни дихателни пътища. Носът е сравнително малък по време на раждането, носните проходи са тесни, няма долен носов проход, турбината, които се формират до 4 годишна възраст. Субмукозната тъкан е слабо развита (узрява до 8-9 години), кавернозната или кавернозна тъкан е недоразвита до 2 години (в резултат на това малките деца не изпитват кървене от носа). Носната лигавица е деликатна, сравнително суха и богата на кръвоносни съдове. Поради стеснението на носните проходи и обилното кръвоснабдяване на лигавицата им, дори и незначително възпаление причинява затруднено дишане през носа при малките деца. Дишането през устата при деца през първите шест месеца от живота е невъзможно, тъй като голям езикизбутва епиглотиса назад. Изходът от носа - хоаните - е особено тесен при малки деца, което често е причина за дълготрайно нарушение на носното дишане при тях.

Параназалните синуси при малки деца са много слабо развити или напълно липсват. Тъй като лицевите кости увеличават размера си ( горна челюст) и поникват зъби, дължината и ширината на носните проходи и обемът на параназалните синуси се увеличават. Тези характеристики обясняват рядкостта на заболявания като синузит, фронтален синузит, етмоидит в ранна детска възраст. Широк назолакримален канал с недоразвити клапи допринася за прехвърлянето на възпаление от носа към лигавицата на очите.

Гълтачът е тесен и малък. Лимфофарингеалният пръстен (Валдейер-Пирогов) е слабо развит. Състои се от 6 сливици:

• 2 палатина (между предния и задния палатин)

  2 тръби (близо до евстахиевите тръби)

  1 гърло (в горната част на назофаринкса)

  1 лингвална (в областта на корена на езика).

Палатинните сливици не се виждат при новородени, до края на първата година от живота те започват да изпъкват зад палатинните дъги. Към 4-10-годишна възраст сливиците са добре развити и лесно може да настъпи тяхната хипертрофия. По време на пубертета сливиците започват да претърпяват обратно развитие. Евстахиевите тръби при малките деца са широки, къси, прави, разположени хоризонтално и при хоризонтално положениедете, патологичният процес от назофаринкса лесно се разпространява в средното ухо, причинявайки развитието на отит. С възрастта те стават тесни, дълги и извити.

Ларинксът има форма на фуния. Глотисът е тесен и високо разположен (на нивото на 4-ти шиен прешлен, а при възрастни - на нивото на 7-ми шиен прешлен). Еластичната тъкан е слабо развита. Ларинксът е относително по-дълъг и по-тесен, отколкото при възрастните; хрущялите му са много гъвкави. С възрастта ларинксът придобива цилиндрична форма, става широк и се спуска 1-2 прешлена по-надолу. Лъжливите гласни струни и лигавицата са деликатни, богати на кръвоносни и лимфни съдове, еластичната тъкан е слабо развита. Глотисът при децата е тесен. Гласните струни на малките деца са по-къси от тези на по-големите деца, поради което гласът им е висок. От 12-годишна възраст гласните струни на момчетата стават по-дълги от тези на момичетата.

Бифуркацията на трахеята е по-висока, отколкото при възрастен. Хрущялната рамка на трахеята е мека и лесно стеснява лумена. Еластичната тъкан е слабо развита, лигавицата на трахеята е нежна и богато кръвоносна. Растежът на трахеята протича успоредно с растежа на тялото, най-интензивно през 1-вата година от живота и по време на пубертета.

Бронхите са богато кръвоснабдени, мускулите и еластичните влакна при малки деца са недоразвити, луменът на бронхите е тесен. Лигавицата им е богато васкуларизирана.
Десният бронх е като продължение на трахеята, той е по-къс и по-широк от левия. Това обяснява честото навлизане на чуждо тяло в десния главен бронх.
Бронхиалното дърво е слабо развито.
Има бронхи от 1-ви ред - главни, 2-ри ред - лобарни (3 отдясно, 2 отляво), 3-ти ред - сегментни (10 отдясно, 9 отляво). Бронхите са тесни, хрущялът им е мек. Мускулите и еластичните влакна при деца на 1-ва година от живота все още не са достатъчно развити, кръвоснабдяването е добро. Бронхиалната лигавица е облицована с ресничест епител, който осигурява мукоцилиарния клирънс, който играе основна роля в защитата на белите дробове от различни патогени от горните дихателни пътища и има имунна функция (секреторен имуноглобулин А). Нежността на бронхиалната лигавица и стеснението на техния лумен обяснява честата поява на бронхиолит със синдрома на пълна или частична обструкция и белодробна ателектаза при малки деца.

Белодробната тъкан е по-малко въздушна, еластичната тъкан е недоразвита. В десния бял дроб има 3 лоба, в левия 2. Тогава лобарните бронхи се разделят на сегментни. Сегментът е самостоятелно функционираща единица на белия дроб, насочена с върха си към корен на белия дроб, има независима артерия и нерв. Всеки сегмент има независима вентилация, терминална артерия и междусегментни прегради, изградени от еластична съединителна тъкан. Сегментната структура на белите дробове вече е добре изразена при новородените. Има 10 сегмента в десния бял дроб и 9 в левия бял дроб. Горният ляв и десен дял са разделени на три сегмента - 1, 2 и 3-ти, средният десен дял - на два сегмента - 4-ти и 5-ти. В левия бял дроб средният лоб съответства на лингуларния лоб, който също се състои от два сегмента - 4-ти и 5-ти. Долният лоб на десния бял дроб е разделен на пет сегмента - 6, 7, 8, 9 и 10-ти, левият бял дроб - на четири сегмента - 6, 7, 8 и 9-ти. Ацините са недоразвити, алвеолите започват да се образуват от 4 до 6 седмица от живота и броят им бързо се увеличава в рамките на 1 година, като се увеличава до 8 години.

Нуждата от кислород при децата е много по-висока, отколкото при възрастните. Така при деца на 1-ва година от живота нуждата от кислород на 1 kg телесно тегло е около 8 ml / min, при възрастни - 4,5 ml / min. Плиткият характер на дишането при децата се компенсира от висока честота на дишане, участието на по-голямата част от белите дробове в дишането

В плода и новороденото преобладава хемоглобин F, който има повишен афинитет към кислорода, поради което кривата на дисоциация на оксихемоглобина се измества наляво и нагоре. Междувременно, при новородено, подобно на плода, червените кръвни клетки съдържат изключително малко 2,3-дифосфоглицерат (2,3-DPG), което също причинява по-малко насищане на хемоглобина с кислород, отколкото при възрастен. В същото време при плода и новороденото кислородът се пренася по-лесно в тъканите.

При здрави деца в зависимост от възрастта се определят различни модели на дишане:

а) везикулозен - издишването е една трета от вдишването.

б) пуерилно дишане - засилено везикуларно

V) трудно дишане- издишването е повече от половината от вдишването или равно на него.

г) бронхиално дишане - издишването е по-дълго от вдишването.

Също така е необходимо да се отбележи звучността на дишането (нормално, повишено, отслабено). При деца от първите 6 месеца. дишането е отслабено. След 6 месеца до 6-годишна възраст дишането е пуерилно, а от 6-годишна възраст - везикуларно или интензивно везикуларно (чува се една трета от вдишването и две трети от издишването), чува се равномерно по цялата повърхност.

Дихателна честота (RR)

	Честота на минута
Преждевременно
Новородено

Тест на Stange - задържане на дъха при вдишване (6-16 години - от 16 до 35 секунди).

Проба на Генч - задържане на дъха при издишване (N - 21-39 секунди).