Генетични заболявания. Основи на молекулярната терапия. Генна терапия

Лечението на генетичните заболявания е изключително сложен въпрос. Много от тях причиняват точкови мутации. Това е единично нуклеотидно заместване в зародишната клетка или зиготата. Следователно заболяването не може да бъде разпознато в ембрионален стадий. Проявява се само при възрастни. само отделни заболяванияможе да се диагностицира чрез изследване на набора от хромозоми под микроскоп. Следователно дете с генетичен дефект се ражда на пръв поглед абсолютно здраво. И едва след няколко години се оказва, че е неизлечимо болен.

Някои заболявания се характеризират като генетични бомби със закъснител. Например в Латинска Америка има доминантна мутация. Фенотипно се проявява едва на 30-40 години. До този момент пациентът вече е създал семейство и има деца. Буквално за няколко месеца един външно нормален и възрастен човек изпада в лудост. И тъй като мутацията е доминираща, половината от децата му също са обречени.

Случва се мутацията изобщо да не се проявява фенотипно, но човек трябва да може да я идентифицира, за да защити следващите поколения. Протеиновото инженерство може да реши този проблем. Понастоящем е разработена техника, която позволява да се избират мутанти въз основа на нуклеотидната последователност на ДНК. Тази техника позволява да се предотвратят генетични заболявания.

Нека разгледаме едно от най-често срещаните заболявания от този тип - сърповидно-клетъчна анемия. Това е много сериозен генетичен дефект. Причинява се от точкова мутация в гена, който е отговорен за кодирането на β веригата на хемоглобина. IN в такъв случайв мутантния ген А се заменя с Т. В резултат на тази замяна шестият аминокиселинен остатък на протеиновата верига става не глутаминова киселина, а валин.

Резултатът е катастрофален. Структурата и свойствата на протеина се променят напълно: той губи способността си да пренася кислород. Дори формата на еритроцитите (червените кръвни клетки) се променя. Те се превръщат от кръгли шайби в сърповидни (оттук и името на болестта).

Сърповидноклетъчната анемия е рецесивна мутация. Фенотипно се проявява само ако детето получи мутантни гени и от двамата родители. Въпреки това, сърповидната анемия не се проявява по никакъв начин в ембрионалния стадий.

Днес диагностицирането на това заболяване на ниво ДНК се е превърнало в обичайна процедура. Да приемем, че случаи на това заболяване са регистрирани сред роднините на съпруга и съпругата. Следователно може да се опасява, че тези хора са носители на мутантен ген, който е в рецесивно състояние.

Преди това на такива съпрузи беше казано по време на консултация, че имат 25% шанс да родят болно дете. В наши дни бъдещата майка е под внимателно наблюдение. На 12-та седмица от бременността (за съжаление, не е възможно да се направи това по-рано), специалистите избират ембрионални клетки от течността около плода и ги изпращат в лабораторията за анализ.

Там клетките се размножават, посяват и тестват за даден ген. Те търсят нормален ген, тъй като мутацията е рецесивна. Следователно е напълно достатъчно един ембрион да има само един нормален ген. Ако тестът покаже, че ембрионът има нормален ген от един от родителите, тогава всичко е наред. В този случай детето ще се роди абсолютно здраво. Ако изобщо няма нормален ген, тогава роденото дете ще има сърповидно-клетъчна анемия.

При неблагоприятна диагноза е възможно прекъсване на бременността. В днешно време са израснали хора, които са минали през това генетична диагностикаоще на сцената ембрионално развитие. Молекулярно-генетичният характер на много други наследствени заболявания е напълно изяснен. По този начин лечението на генетични заболявания изобщо не е научна фантастика, а методите и методите за борба с този бич непрекъснато се подобряват.

Човешкото развитие се определя от генетични фактори и фактори на околната среда. Генетичната информация се съдържа в ДНК на хромозомите и митохондриите.

Генотипът е генетичният състав на човек; терминът може да се отнася до генетичния състав на дадено лице в неговата цялост или само до един регион (позиция) на хромозома. Кариотипът е пълният набор от хромозоми в човешките клетки.

Понятията „генотип“ и „фенотип“ са тясно свързани, но не са идентични. Фенотипът е израз или проява на генотип, който се разкрива във времето заедно с влиянието на външни условия. Фенотипът се изразява в чертите на човека. Характеристиката може да бъде проста (цвят на очите) или сложна (предразположеност към диабет). Ако една черта е доминираща, тогава е необходимо само едно копие на доминантния ген, за да бъде изразена. Експресията на рецесивен признак изисква две копия на рецесивния ген.

Експресията на черта може да засегне само един ген на една позиция в хромозомата. Черти от този вид („менделски черти“) се наследяват по лесно разпознаваеми модели. В проявата на други белези участва повече от един ген – това им придава по-сложен характер. При трети черти проявлението изисква повече от един ген и взаимодействие с фактор на околната среда. Това взаимодействие не винаги води до лесно разпознаваеми модели на изразяване или наследство. Експресията на гените, отговорни за разпознаваемите черти, е допълнително усложнена от митохондриалните и неконвенционалните модели на наследяване.

Гените (при хората - от 20 000 до 30 000) се съдържат в хромозомите и митохондриите. Нормалното съдържание на хромозоми в човешки соматични (неембрионални) клетки е 46 хромозоми, организирани в 23 двойки. Всяка двойка се състои от една хромозома от майката и една хромозома от бащата. Двадесет и две от 23-те двойки - автозоми - обикновено са хомоложни (идентични по размер, форма, местоположение и брой гени). Една двойка - полови хромозоми (X- и Y-) - определя пола на човек. В ядрото на всяка соматична клетка на жената има две Х хромозоми (хомоложни), докато клетките на мъжете съдържат една Х и една Y хромозома (хетероложни). Х-хромозомата съдържа гени, които са отговорни за много наследствени черти. Малката Y хромозома с различна форма съдържа гени, отговорни за сексуалната диференциация заедно с други гени. Ембрионалните клетки (яйцеклетка и сперма) претърпяват мейоза, която намалява броя на хромозомите до 23 - половината от общия брой на соматичните клетки (46). По този начин, когато яйцеклетката се оплоди от сперматозоид при зачеването, нормалният брой от 46 хромозоми се възстановява. При мейозата генетичната информация, наследена от човек от майка му и баща му, се рекомбинира чрез кросинговър (обмен между хомоложни хромозоми).

Гените - основните единици на наследствеността - са подредени в линейна последователност по протежение на ДНК на хромозомите; Всеки ген има свое място в хромозомите. Броят и разположението на такива области в хомоложните хромозоми обикновено са идентични.

Въпреки това, специфични гени могат да определят незначителни структурни промени- полиморфизми. Гените, които заемат една и съща позиция във всяка хромозома от двойка (единият от тях е наследен от майката, вторият от бащата), се наричат ​​алели. Всеки ген се състои от специфична последователност от нуклеотиди. Два алелни гена могат да имат еднакви нуклеотидни последователности или леко различни. Човек, който има двойка идентични алели за определен ген, е хомозиготен, докато носител на двойка неидентични алелни гение хетерозиготен.

Генната структура е само част от комплекс от биологични взаимодействия, които имат крайния резултат генна експресия. Други фактори включват контролни елементи (промотори и енхансерни гени), кодиращи последователности (екзони), междинни последователности, разположени между екзони, които не носят протеинова информация (интрони), и терминиращи сигнали.

Експресивност и проникновение

Фенотипната експресия на гена (неговата експресивност) може да бъде повлияна както от външни условия, така и от други гени, в резултат на което хората, които имат един и същи ген, имат различен фенотип. Проникването е степента, в която даден ген се изразява в определена черта. За някои черти е невъзможно да се открие клинична аномалия при някои носители (феномен, наречен „непроникване“). Въпреки това, здрав носител на анормален алел може да го предаде на децата си, при които всички аномалии могат да се проявят напълно. В този случай типът пропуска едно поколение. Въпреки това, някои случаи на очевидно непроникване се дължат на невежеството на изследователя относно незначителни прояви на разстройството или резултат от диагностична грешка. Случаите на минимално изразяване понякога се наричат ​​непроявена форма (formes frustes) на разстройството.

Плейотропия

Дефект в един ген може да причини аномалии в множество органни системи. Например остеогенезис имперфекта (патология на съединителната тъкан, често причинена от аномалии в гените, кодиращи синтеза на колаген) може да причини костна слабост, глухота и синкаво оцветяване. бялото на очите, зъбна дисплазия, хипермобилни стави и аномалии на сърдечната клапа.

Полово ограничена наследственост

Белег, който се проявява само в единия пол, се нарича полово ограничен. Ограничената по пол наследственост е различна от Х-свързаната наследственост, която се отнася до черти, носени на Х хромозомата. Полово ограничената наследственост, или по-точно полово специфичната наследственост, се отнася до специални случаи, при които половите хормони и други физиологични различия между половете въвеждат промени в експресията и пенетрантността на ген. Например ранното оплешивяване е автозомно доминантна черта, но вероятно поради естеството на женските полови хормони, оплешивяването рядко се появява при жените и дори тогава обикновено след менопаузата.

Мутации

Мутациите са спонтанни промени в генетичната информация (ДНК), нови мутации, като по този начин пораждат нова черта в семейния тип. Така около 80% от хората с ахондропластична микрозомия (автозомно доминантна черта) нямат фамилна анамнеза за микрозомия и следователно представляват нови мутации. В случай на ахондроплазия, мутациите възникват на много специфично място в гена. За много други черти могат да се появят нови мутации в различни области на ген (или дори в различни гени). Като цяло здравите родители нямат повишен риск впоследствие да имат деца с аномалията, но редица привидно здрави родители всъщност имат 2 или дори 3 деца с типична доминираща ахондропластична микрозомия. Обяснение може да бъде ембрионална мутация, която се появява в началото на ембрионалния живот на видимия здрав родител, когато има само малък брой зародишни клетки. След това клетката, съдържаща новата мутация, може да породи голям брой клетки за развитие на половите жлези. Съществуването на ембрионални мутации е доказано чрез молекулярни изследвания на генни мутации при родители и деца.

Генна терапия

Терапията за генни нарушения често е подобна на терапията за други заболявания. По този начин комбинациите от продукти, които са опасни за пациента (например с фенилкетонурия, хомоцистинурия), могат да бъдат избегнати с помощта на специални диети. Витамините и други агенти могат да подобрят биохимичния метаболитен път и по този начин да намалят нивото на токсичност на комбинацията. напр. фолиева киселинанамалява нивата на хомоцистин при хора с полиморфизъм в 5,10-метилентетрахидрофолат редуктазата. Терапията може да включва заместване на липсващото съединение или блокиране на свръхактивен метаболитен път. Бебето в утробата на майката може да бъде лекувано с майчино лечение (напр. кортикостероиди за вродена вирилизираща надбъбречна хипоплазия) или с уретроцелуларна терапия (напр. трансплантация на стволови клетки). Новородените с генетично заболяване може да се нуждаят от трансплантация на стволови клетки или органи.

Генната терапия може да включва вмъкване на нормални копия на ген в клетките на хора със специфично генетично заболяване. Проведени са опити за соматична генна терапия за много сериозни генетични заболявания (напр. дефицит на аденозин деаминаза). Генната терапия на зародишната линия може също да включва коригиране на аномалия в гените в спермата или яйцеклетката, но използването на такава терапия повдига етични въпроси. Генната терапия може също да включва изключване на гени (например използване на ДНК антиалерген).

Клинична диагноза

Клиницистът трябва да може да избира от голямо количествотестове и интерпретират огромно количество клинична информация, като същевременно се занимават с въпроси като неяснота, риск за пациента и цена на лечението. Клиницистът трябва да реши каква информация да събере, какви тестове да назначи, как да ги интерпретира и как да интегрира тази информация в хипотезата на диагнозата, какво лечение да предпише - това е целият проблем, наречен "клинична диагноза".

Клинични правила

Традиционно клиничната диагноза следва логичното правило „ако... тогава...” (напр., ако пациентът е фебрилен и неутропеничен, трябва да се предпишат широкоспектърни антибиотици). Такива правила могат да бъдат ясно формулирани и представени под формата на алгоритми или насоки. Такива насоки стават все по-популярни, но трябва да се прилагат само към онези пациенти, които попадат в специфичен клиничен контекст, ясно изразен в алгоритъма.

Въпреки това, повечето пациенти имат някои характеристики, които ги отличават от групите, представени в такива официални насоки. Насоките не могат да обхванат адекватно степента на вариабилност сред пациенти с различни демографски характеристики, съпътстващи заболявания и медицинска история. Насоките могат да помогнат при различни клинични проблеми, но клиницистът винаги трябва да използва способността си да упражнява подходяща клинична преценка и да интерпретира противоречиви данни, които не попадат в обхвата на ясно правило. За да балансират двусмислието на показателите и относителната стойност на потенциалните последствия и да следват логиката и принципите на вземане на клинични решения, клиницистите трябва да използват правилно понятието „вероятност“.

Формализирането на процеса на вземане на клинично решение принуждава клинициста да се изправи срещу двусмислените фактори, които са в основата на вземането на решение. И въпреки че клиницистите вземат сложни решения и неформално претеглят рисковете и ползите от различни опции в непосредствени или рутинни ситуации, понякога количеството информация, което трябва да вземат предвид, е извън техните когнитивни способности. При вземането на клинично решение роля могат да играят и математическите изчисления, които дори при липса на точни числа, все още може да подобри идентифицирането на клиничните възможности и техните логически последици.

Вземане на решения и вероятност

Клиницистите често създават списък с възможни причини за заболяване, за да разберат по-добре симптомите на пациента - това е диференцирана диагноза. Някои причини са повече или по-малко вероятни. Клиницистите често използват неясни термини като „много вероятно“, „малко вероятно“ и „невъзможно“, за да опишат вероятността от развитие на заболяването. И лекарят, и пациентът могат да изтълкуват погрешно такива двусмислени термини. Неточната терминология може да бъде подобрена чрез използване на ясни мерки, наречени вероятности.

Вероятността за заболяване (или събитие) при пациент, чиято клинична информация е неизвестна, е честотата, с която това заболяване или събитие се появява в популацията. Вероятностите варират от 0,0 (малко вероятно) до 1,0 (точно) и често се изразяват като съотношение на 100 пациенти (т.е. процент от 1 до 100). Ако се вземат под внимание само две състояния (заболяване и не-заболяване), тогава вероятностите понякога могат да бъдат по-добре разбрани чрез разглеждане на съотношението между болни и здрави пациенти (т.е. неравенството заболяване-не-болест). Така вероятност от 0,2 (20%) съответства на неравенство от 0,2/0,8 (20%/80%) или 0,25 (понякога изразено като 1 към 4). Неравенствата и вероятностите могат да се преобразуват едно в друго, така че /(1-) или /(1+). Закръгляването на много малки вероятности до 0, което изключва и най-малката вероятност от заболяване (както понякога се прави при неизразени клинични разсъждения), може да доведе до неправилни заключения на количествените разсъждения.

Диагностично изследване

Клиницистите често използват лабораторни тестове, за да вземат решения. Резултатите от теста могат да намалят несигурността, да предоставят диагноза (диагностичен тест) или да идентифицират пациенти, които са по-склонни да развият основно заболяване (скринингов тест). Резултатите от теста обаче могат също да увеличат несигурността, ако тестовете не разграничават слабо болните от здравите пациенти, ако резултатите от теста контрастират с клинична картинаили ако резултатите от теста не са правилно интегрирани в клиничния контекст.

Лабораторните тестове не са съвършени и могат погрешно да идентифицират тези, които не са болни, като болни (фалшиво положителни) или обратното (фалшиво отрицателни). Способността на теста да установи правилно наличието или отсъствието на заболяване зависи от това колко вероятно е пациентът да има или да няма заболяването.

В допълнение към риска от разпространение на невярна информация лабораторни изследванияразчитат на ограничени ресурси, което може да се забави необходимо лечение, води до ненужно лечение и излага пациента на риск от нежелани ефекти от самия тест.

Въпреки че един тест може да предостави информация за различни заболявания, тестът често се използва за диагностициране на наличието или отсъствието само на едно заболяване. Освен това много тестове предоставят количествен резултат (напр. кръвна захар 120 mg/dL) или един от няколко резултата (напр. ЕКГ при натоварване с< 1,1 - 2, >2 mm депресия на ST-сегмента), определени като положителни само когато съвпадат с или надвишават определена установен критерийили ограничаване. Такива ограничения могат да се основават на статистически данни или могат да бъдат коригирани, за да отразят проблема с фалшивите положителни и фалшиво отрицателни резултати. Когато се използват лабораторни тестове за определяне на наличието или липсата на заболяване и резултатите от теста могат да бъдат само положителни или отрицателни, може да се определи чувствителността на теста и неговата точност.

Чувствителността е вероятността за положителен резултат от теста при болни пациенти. Той описва колко ефективно даден тест или тест определя наличието на заболяване. Честотата на фалшивите отрицателни резултати е компонентът на чувствителността (т.е. процентът на фалшивите отрицателни резултати + чувствителността = 100%).

Точността е вероятност отрицателен резултатанализ при здрави пациенти. Той отразява колко добре даден тест определя липсата на заболяване. Честотата на фалшивите положителни резултати е компонент на точността.

Условната вероятност е вероятността заболяване (или случай) да възникне, ако може да се твърди, че съществува друг случай, резултат от тест или състояние. Чувствителността и прецизността са специални видове условни вероятности; вероятността за получаване на положителен или отрицателен резултат при наличие или липса на заболяване се определя според някакъв златен стандарт (често въз основа на хистологични, микробиологични или радиографски критерии, които определят наличието или отсъствието на заболяване).

Предварителната (или предтестова) вероятност е вероятността пациентът да има определено състояние или заболяване, преди да стане известен резултатът от тест или тест. Предварителната вероятност се основава на следната клинична преценка: колко силно симптомите и признаците показват, че заболяването действително е налице, какво в историята на пациента и рисковите фактори подкрепят диагнозата и колко широко разпространено тази болестсред населението.

Вероятността след теста е вероятността определено състояние или заболяване да е налице, след като резултатите от теста са известни. Степента, до която резултатите от теста променят оценката за вероятността от заболяване, зависи от чувствителността и точността на теста.

Пациентите често трябва да решат дали желаят да се подложат на скринингов тест за откриване на скрито заболяване. Предпоставка за скрининг тест е способността ранно откриванезаболяване, което може да подобри резултатите при пациенти с окултно заболяване, и фалшиво положителните резултати, които клиницистите често получават от скрининговите тестове, не пречат на ранното откриване на заболяването. С разнообразието от методи за скрининг, налични днес, трябва да се проучи пълният потенциал на тези методи. Така анализ с 95% точност ще завърши с 5% от пациентите, които не получават информация за диагностицираното заболяване поради фалшив положителен резултат. Ако се използват два различни метода за скрининг, всеки за различно основно заболяване при пациент, който всъщност не е имал нито едно от двете заболявания, вероятността и двата резултата да бъдат отрицателни ще бъде 95%, 95% или 90%. В този случай с вероятност от 10% може да се претендира за фалшив положителен резултат.

Ако се използват три различни метода за скрининг за диагностициране на три несвързани заболявания, вероятността и трите да са отрицателни ще бъде 95% или 86%, което съответства на 14% шанс за получаване на поне един фалшив положителен резултат. Ако се използват 12 различни метода за анализ за разпознаване на 12 различни заболявания, вероятността за получаване на поне един фалшив положителен резултат ще бъде 46%! Всичко това подчертава необходимостта от повишено внимание при избора на система за скрининг и при интерпретирането на резултатите.

разбиране генетични заболяванияна молекулярно ниво е в основата на рационалната терапия. През следващите десетилетия познаването на последователността на човешкия геном и генния каталог, заедно с възможностите на молекулярната биология, протеиновото инженерство и биоинженерството, ще имат дълбоко въздействие върху лечението на генетични и други заболявания.

Целта на лечението на генетични- премахване или подобряване на симптомите на заболяването не само при пациента, но и в семейството му. Освен това семейството трябва да бъде информирано за риска други членове на семейството да развият заболяването. Генетичното консултиране е основен компонент медицински грижиза наследствени заболявания.

За моногенни заболяванияпричинени от генни мутации със загуба на функция, лечението е насочено към заместване на дефектния протеин, подобряване на неговата функция или минимизиране на последствията от дефицита. Замяната на дефектния протеин може да се постигне чрез въвеждането му, трансплантация на орган или клетка или генна терапия.

по принцип, генна терапияе предпочитаното лечение за някои и може би повечето моногенни заболявания, след като е безопасно и ефективно. Въпреки това, дори ако копия на нормалния ген могат да бъдат предадени на пациента, семейството се нуждае от генетично консултиране, диагностика на носителство и пренатална диагностика, в много случаи през няколко поколения.

Ерата на молекулярната медицина, със своите забележителни постижения през последните 5 години, обещава отлични и пълни резултати в терапия на генетични заболявания. Тези постижения включват първите случаи на лечение на наследствено заболяване (тежък комбиниран имунен дефицит) с генна терапия; способността да се манипулира генната експресия с помощта на напълно безопасни нуклеотидни аналози (откритие от голямо значение за лечението на повечето хемоглобинопатии, най-честите моногенни заболявания в света); и способността за предотвратяване на клинични прояви на предишни фатални заболявания, включително лизозомни заболявания на натрупване, чрез ензимна заместителна терапия.

Лечение на мултифакторни генетични заболявания

За повечето мултифакторни заболявания, обикновено се срещат в юношеска възраст или възрастен живот, етиологични фактори заобикаляща средаи генетичният компонент не са добре разбрани. С признаването на приноса на околната среда идва възможността за ефективна намеса, тъй като влиянието на външни фактори често може да бъде променено.

Всъщност промени факториФактори на околната среда, като лекарства, избор на начин на живот или диетични промени, могат да бъдат по-ефективни при лечението на мултифакторни, а не на моногенни заболявания. Например, тютюнев диме фактор от околната среда, който трябва стриктно да се избягва от всички пациенти с AMD или емфизем.

Тютюневият дим окислява остатъка метионинв активното място на a1-антитрипсин, намалявайки способността му да инхибира еластазата с 2000 пъти, като по този начин буквално създава фенокопие на наследствения дефицит на a1-антитрипсин.

Макар че мултифакторни заболяванияреагират добре на някои форми на медицинско или хирургично лечение; този подход не е „генетичен“ по природа. Ярък пример за мултифакторно заболяване, което се повлиява изключително добре от стандартната терапия, е захарният диабет тип 1, при който интензивната инсулинова заместителна терапия значително подобрява резултатите.

Хирургията също може да бъде много успешна. лечение на мултифакторни заболявания. Например три структурни аномалии ( рожденни дефектисърдечни заболявания, цепнатина на устната и небцето и стеноза на пилора) засягат почти 1,5% от всички живородени; това представлява приблизително 30% от всички новородени с генетична патология.

Приблизително половинатаот тях заболяването се лекува с една операция (фенотипна модификация); следователно е възможно излекуване при поне 10-15% от новородените с генетични заболявания. Вярно е, че лечението на други наследствени заболявания не е толкова успешно, но често подобрява качеството на живот.

Лечение на моногенни генетични заболявания

Въпреки големите перспективи, като цяло лечението на моногенните заболявания все още не е достатъчно ефективно. Анализ на 372 менделски болести установи, че съществуващите терапии са напълно ефективни в 12% от случаите, частично ефективни в 54% и не осигуряват полза в 34%. Обнадеждаваща тенденция е, че лечението е по-вероятно да бъде успешно, ако биохимичният дефект е известен.

Например в едно изследваниялечението увеличи продължителността на живота само при 15% от изследваните моногенни заболявания, но в подгрупа от 65 вродени заболявания с известна причина, продължителността на живота се увеличи значително с 32%; подобни промени са наблюдавани за други фенотипни черти, включително височина, интелигентност и социална адаптация. По този начин изследванията, които изясняват генетичната и биохимичната основа на наследствените заболявания, имат решаващо въздействие върху клиничните резултати.
Текущо незадоволително състояние лечение на генетични заболявания- следствие от множество фактори, включително следните.

Генът не е идентифициран или патогенезата на заболяването е неясна. Мутантният локус е неизвестен при повече от 50% от генетичните заболявания. Дори когато генът е известен обаче, разбирането на патофизиологичния механизъм често е недостатъчно. При PKU, например, въпреки години на анализ, механизмите за това как повишеният фенилаланин уврежда развитието и функцията на мозъка все още са слабо разбрани.

Наранявания на плода. Някои мутации действат рано в развитието си или причиняват необратими патологични промени, преди да могат да бъдат диагностицирани. Тези проблеми понякога могат да бъдат предвидени, ако има съответна фамилна анамнеза за наследствено заболяване или ако рисковите двойки са идентифицирани чрез скрининг. В такива случаи понякога е възможно пренатално лечение, както медикаментозно, така и хирургично.

Тежките фенотипове са по-малко чувствителни към лечението. Първите случаи на заболяването, които се разпознават, обикновено са най-тежките и често се повлияват слабо от лечението. Една от причините е, че при значително засегнати пациенти мутацията често води до пълно отсъствиепротеин или го сменете без никаква остатъчна активност. Ако ефектът от мутацията е по-малко разрушителен, мутантният протеин може да запази известна остатъчна функция.

В този случай можете да опитате да увеличите функционалната му полезност, за да получите терапевтичен ефект.

„Вашето дете има генетично заболяване“ звучи като изречение. Но много често генетиците могат значително да помогнат на болно дете и дори напълно да компенсират някои заболявания. Мария Алексеевна Булатникова, невролог-генетик в Медицински център Покровски, PBSK, говори за съвременните възможности за лечение.

Колко чести са генетичните заболявания?

Тъй като молекулярната диагностика стана по-широко разпространена, беше открито, че броят на генетичните заболявания е много по-голям, отколкото се смяташе досега. Много сърдечни заболявания, дефекти в развитието и неврологични аномалии изглежда имат генетична причина. В този случай говоря конкретно за генетични заболявания (не за предразположения), т.е. състояния, причинени от мутация (срив) в един или повече гени. Според статистиката в САЩ до една трета неврологични пациентиса в болници в резултат на генетични заболявания. Подобни заключения бяха водени не само от бързото развитие на молекулярната генетика и възможностите на генетичния анализ, но и от появата на нови методи за невроизображение, като MRI. С помощта на ЯМР е възможно да се определи увреждането на коя област на мозъка води до нарушение, което се случва при дете, и често, когато подозираме раждане, откриваме промени в структури, които не биха могли да бъдат увредени по време на раждането, и тогава възниква предположение за генетичния характер на болестта, за неправилно образуване на органи. Според резултатите от последните проучвания, влиянието дори на тежки раждания с непокътната генетика може да бъде компенсирано през първите години от живота.

Какво дава познанието за генетичната природа на болестта?

Познаването на генетичните причини за заболяването далеч не е безполезно - то не е смъртна присъда, а начин да се намери правилният път към лечението и корекцията на разстройството. Много заболявания днес се лекуват успешно, за други генетиците могат да предложат повече ефективни начинитерапии, които значително подобряват качеството на живот на детето. Разбира се, има и заболявания, които лекарите все още не могат да преодолеят, но науката не стои неподвижна и всеки ден се появяват нови методи на лечение.

В моята практика имаше един много типичен случай. Дете на 11 години се консултира с невролог за детска церебрална парализа. При преглед и разпит на близки се появиха съмнения за генетична природа на заболяването, което се потвърди. За щастие на на това дете, идентифицираното заболяване може да се лекува дори на тази възраст и чрез промяна на тактиката на лечение беше възможно да се постигне значително подобрение в състоянието на детето.

В момента броят на генетичните заболявания, чиито прояви могат да бъдат компенсирани, непрекъснато нараства. Повечето известен пример- фенилкетонурия. Проявява се като изоставане в развитието, умствена изостаналост. Ако навреме се предпише диета без фенилаланин, детето ще расте напълно здраво и след 20 години тежестта на диетата може да бъде намалена. (Ако раждате в родилен дом или медицински център, тогава вашето дете ще бъде тествано за наличие на фенилкетонурия през първите дни от живота).

Броят на такива заболявания се е увеличил значително. Левцинозата също принадлежи към групата на метаболитните заболявания. При това заболяване лечението трябва да се предпише през първите месеци от живота (много е важно да не закъснявате), тъй като токсичните продукти от нарушен метаболизъм водят до по-бързо увреждане на нервната тъкан, отколкото при фенилкетонурия. За съжаление, ако заболяването се открие на възраст от три месеца, е невъзможно напълно да се компенсират неговите прояви, но ще бъде възможно да се подобри качеството на живот на детето. Разбира се, бих искал това заболяване да бъде включено в скрининговата програма.

Причината за неврологичните разстройства често са доста хетерогенни генетични лезии, точно защото има толкова много от тях, е толкова трудно да се създаде програма за скрининг за навременно откриване на всички известни заболявания.

Те включват заболявания като болест на Помпе, болест на Гровер, болест на Фелидбахер, синдром на Рет и др. Има много случаи на по-леко протичане на заболяването.

Разбирането на генетичната природа на заболяването ви позволява да насочите лечението към причината за нарушенията, а не само да ги компенсирате, което в много случаи ви позволява да постигнете сериозен успех и дори да излекувате бебето.

Какви симптоми могат да показват генетичната природа на заболяването?

На първо място, това е изоставане в развитието на детето, включително вътрематочно (от 50 до 70% според някои оценки), миопатии, аутизъм, които не могат да бъдат лекувани епилептични припадъци, всякакви малформации вътрешни органи. Причина за церебрална парализаВъзможни са и генетични нарушения, обикновено в такива случаи лекарите говорят за атипичен ход на заболяването. Ако лекарят ви препоръча да се подложите на генетично изследване, не го отлагайте, в този случай времето е много ценно. Пропуснатите бременности и повтарящите се аборти, включително сред роднините, също могат да показват възможността за генетични аномалии. Много е разочароващо, когато болестта се открие твърде късно и вече не може да бъде коригирана.

Ако болестта няма лечение, трябва ли родителите да знаят за нея?

Познаването на генетичната природа на заболяването при дете ви позволява да избегнете появата на други болни деца в това семейство. Това е може би основната причина, поради която си струва да се подложите на генетично консултиране на етапа на планиране на бременността, ако едно от децата има дефекти в развитието или сериозни заболявания. Съвременната наука дава възможност да се извършва както пренатална, така и предимплантационна генетична диагностика, ако има информация за заболяване, за което има риск от възникване. На този етап не е възможно веднага да се изследват всички възможни генетични заболявания. Дори здрави семейства, в които и двамата родители никога не са чували за някаква болест, не са имунизирани от появата на деца с генетични аномалии. Рецесивните гени могат да се предават през десетки поколения и във вашата двойка ще срещнете другата си половина (вижте снимката).

Винаги ли трябва да се консултирате с генетик?

Трябва да се подложите на генетично изследване въз основа на наличието на проблем, ако вие или вашият лекар имате някакви подозрения. Няма нужда да изследвате здраво дете за всеки случай. Много хора казват, че са преминали всички прегледи по време на бременността и всичко е било наред, но тук... В този случай трябва да разберете, че скрининговите прегледи са насочени към идентифициране (и то много ефективно) на най-често срещаните генетични заболявания - Даун, Болести на Патау и Едуардс, мутации в отделни гени, обсъдени по-горе, не се откриват по време на такъв преглед.

Какво е предимството на вашия център?

Всеки генетичен център има своя специализация, по-скоро специализацията на лекарите, работещи в него. Например, по образование съм детски невролог. Посещаваме и генетик, който е специалист по проблемите на бременността. Предимството на платения център е способността на лекаря да отделя повече време на пациента си (назначаването продължава два часа и търсенето на решение на проблема обикновено продължава дори след това). Няма нужда да се страхувате от генетика, той е просто специалист, който може да постави диагноза, която му позволява да излекува една на пръв поглед безнадеждна болест.

“Списание Здраве за бъдещи родители”, № 3 (7), 2014 г

Възможността за лечение на наследствени заболявания наскоро предизвика скептични усмивки - толкова силна стана идеята за фаталността на наследствената патология и пълната безпомощност на лекаря пред наследствен дефект. Въпреки това, ако до средата на 50-те години това мнение можеше да бъде оправдано до известна степен, сега, след създаването на редица специфични и в много случаи високоефективни методи за лечение на наследствени заболявания, подобно погрешно схващане се свързва или с липсата на знания, или, както K правилно отбелязва S. Ladodo и S. M. Barashneva (1978), с трудността на ранната диагностика на тези патологии. Те се идентифицират на етапа на необратими клинични нарушения, когато лекарствената терапия не е достатъчно ефективна. Междувременно съвременните методи за диагностициране на всички видове наследствени аномалии (хромозомни заболявания, моногенни синдроми и мултифакторни заболявания) позволяват да се определи заболяването в най-ранните етапи. Успехът на ранното лечение понякога е невероятен. Въпреки че днес борбата с наследствената патология е работа на специализирани научни институции, изглежда, че не е далеч времето, когато пациентите след диагностициране и започване на патогенетично лечение ще попаднат под наблюдението на лекари в редовни клиники и клиники. Това изисква от практикуващия лекар да познава основните методи за лечение на наследствена патология - както съществуваща, така и развиваща се.

Сред различните наследствени заболяванияПри хората наследствените метаболитни заболявания заемат особено място поради факта, че генетичният дефект се проявява или в периода на новороденото (галактоземия, кистозна фиброза), или в ранна детска възраст (фенилкетонурия, галактоземия). Тези заболявания заемат едно от първите места сред причините за детската смъртност [Велтищев Ю. Е., 1972]. Изключителното внимание, което се обръща в момента на лечението на тези заболявания, е напълно оправдано. IN последните годиниПри приблизително 300 от повече от 1500 наследствени метаболитни аномалии е идентифициран специфичен генетичен дефект, който причинява функционална непълноценност на ензима. Въпреки че основата на възникващия патологичен процес е мутация на един или друг ген, участващ в образуването на ензимни системи, патогенетичните механизми на този процес могат да имат напълно различни изрази. Първо, промяната или липсата на активност на „мутантния“ ензим може да доведе до блокиране на определена връзка в метаболитния процес, в резултат на което натрупването на метаболити или оригиналния субстрат с токсичен ефект. Променената биохимична реакция обикновено може да следва „грешния“ път, което води до появата в тялото на „чужди“ съединения, които изобщо не са характерни за него. Второ, по същите причини може да има недостатъчно образуване на определени продукти в тялото, което може да има катастрофални последици.

Следователно, патогенетичната терапия на наследствените метаболитни заболявания се основава на принципно различни подходи, като се вземат предвид отделните връзки на патогенезата.

ЗАМЕСТИТЕЛНА ТЕРАПИЯ

Значение заместителна терапиянаследствените метаболитни грешки е проста: въвеждането в тялото на липсващи или недостатъчни биохимични субстрати.

Класически пример за заместителна терапия е лечението захарен диабет. Използването на инсулин направи възможно рязко намаляване не само на смъртността от това заболяване, но и на инвалидността на пациентите. Заместителната терапия се използва успешно и за други ендокринни заболявания- йодни и тиреоидинови препарати за наследствени дефекти в синтеза на тиреоидни хормони [Zhukovsky M.A., 1971], глюкокортикоиди за аномалии на стероидния метаболизъм, добре известни на клиницистите като адреногенитален синдром[Таболин В. А., 1973]. Една от проявите на наследствени имунодефицитни състояния - дисгамаглобулинемия - се лекува доста ефективно чрез прилагане на гамаглобулин и полиглобулин. Лечението на хемофилия А с кръвопреливане се основава на същия принцип. дарена кръви прилагане на антихемофилен глобулин.

Лечението на болестта на Паркинсон с L-3-4-дихидроксифенилаланин (L-DOPA) се оказа високоефективно; Тази аминокиселина служи като прекурсор на невротрансмитера допамин в тялото. Прилагането на L-DOPA или неговите производни на пациенти води до рязко повишаване на концентрацията на допамин в синапсите на централната нервна система, което значително облекчава симптомите на заболяването, особено намалява мускулната ригидност.

Заместителната терапия за някои наследствени метаболитни заболявания, чиято патогенеза е свързана с натрупването на метаболитни продукти, е сравнително проста. Това е трансфузия на левкоцитна суспензия или кръвна плазма от здрави донори, при условие че "нормалните" левкоцити или плазма съдържат ензими, които биотрансформират натрупаните продукти. Това лечение дава положителен ефект при мукополизахаридози, болест на Фабри, миопатии [Davidenkova E.F., Liberman P.S., 1975]. Заместителната терапия за наследствени метаболитни заболявания обаче е възпрепятствана от факта, че много ензимни аномалии са локализирани в клетките на централната нервна система, черния дроб и др. Доставянето на някои ензимни субстрати до тези целеви органи е трудно, тъй като когато те се въвеждат в тялото, се развиват съответните имунопатологични реакции. Резултатът е инактивиране или пълно унищожаване на ензима. В момента се разработват методи за предотвратяване на това явление.

ВИТАМИННА ТЕРАПИЯ

Витаминната терапия, т.е. лечението на някои наследствени метаболитни заболявания чрез прилагане на витамини, е много подобна на заместителната терапия. По време на заместителната терапия обаче в тялото се въвеждат физиологични, „нормални“ дози биохимични субстрати, а по време на витаминотерапията (или, както се нарича още „мегавитаминна“ терапия), дозите са десетки и дори стотици пъти по-големи [ Барашнев Ю. И. и др., 1979]. Теоретичната основа на този метод за лечение на вродени нарушения на метаболизма и функцията на витамините е следната. Повечето витамини, по пътя към образуването на активни форми, т.е. коензими, трябва да преминат през етапите на абсорбция, транспорт и натрупване в целевите органи. Всяка от тези стъпки изисква участието на множество специфични ензими и механизми. Промяната или изкривяването на генетичната информация, която определя синтеза и активността на тези ензими или техните механизми, може да наруши превръщането на витамина в неговата активна форма и по този начин да му попречи да изпълнява функциите си в организма [Spirichev V.B., 1975]. Подобни са и причините за дисфункция на витамини, които не са коензими. Техният дефект, като правило, се медиира от взаимодействие с определен ензим и ако неговият синтез или активност е нарушена, функцията на витамина ще бъде невъзможна. Възможни са и други варианти на наследствени нарушения на витаминните функции, но те са обединени от факта, че симптомите на съответните заболявания се развиват, когато добро храненедете (за разлика от недостиг на витамини). Терапевтичните дози витамини са неефективни, но понякога (ако транспортът на витамини или образуването на коензим са нарушени), парентералното приложение на изключително високи дози витамин или готов коензим, повишавайки до известна степен следите от активността на увредените ензимни системи, води до терапевтично успех [Анненков Г. А., 1975; Спиричев B.V.. 1975].

Например, заболяването "урина с мирис на кленов сироп" се наследява по автозомно-рецесивен начин и се среща с честота 1: 60 000. При това заболяване изовалериановата киселина и други метаболитни продукти на кетокиселини се екскретират от тялото в големи количества, което придава на урината специфична миризма. Симптомите се състоят от мускулна ригидност, конвулсивен синдром и опистотонус. Една форма на заболяването се лекува успешно с повишени дози витамин В1 от първите дни от живота на детето. Други тиамин-зависими метаболитни нарушения включват подостра некротизираща енцефаломиелопатия и мегалобластна анемия.

В СССР най-честите са витамин В6-зависимите състояния [Tabolin V.A., 1973], които включват ксантуренурия, хомоцистинурия и др. При тези заболявания, свързани с генетични дефекти на пиридоксал-зависимите ензими кинурениназа и цистатионин синтаза, дълбоки промени в развиват се интелигентни и неврологични разстройства, конвулсивен синдром, дерматози, алергични проявии др. Резултати от ранното лечение на тези заболявания високи дозивитамин B6 са много обнадеждаващи [Barashnev Yu.I. et al., 1979]. Известни витамин-зависими метаболитни нарушения са както следва [според Barashnev Yu.I. et al., 1979].

ХИРУРГИЯ

Хирургичните методи са намерили широко приложение при лечението на наследствени аномалии, предимно при корекция на такива дефекти в развитието като цепнатина на устната и небцето, полидактилия, синдактилия, вродена стеноза на пилора, вродена дислокация на тазобедрената става. Благодарение на успехите на хирургията през последните десетилетия стана възможно ефективно да се коригират вродени аномалии на сърцето и големите съдове, както и да се трансплантират бъбреци в случай на наследствени кистозни лезии. Дава определени положителни резултати операцияс наследствена сфероцитоза (отстраняване на далака), наследствен хиперпаратиреоидизъм (отстраняване на паратироидни аденоми), тестикуларна ферментизация (отстраняване на гонадите), наследствена отосклероза, болест на Паркинсон и други генетични дефекти.

Хирургичният метод за лечение на имунодефицитни състояния може да се счита за специфичен, дори патогенетичен. Трансплантацията на ембрионална (за предотвратяване на реакция на отхвърляне) тимусна жлеза (тимус) при наследствена имунопатология възстановява до известна степен имунореактивността и значително подобрява състоянието на пациентите. При някои наследствени заболявания, придружени от дефекти в имуногенезата, се извършва трансплантация костен мозък(синдром на Wiskott-Aldrich) или отстраняване на тимусната жлеза (автоимунни заболявания).

По този начин хирургичният метод за лечение на наследствени аномалии и дефекти в развитието запазва значението си като специфичен метод.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Диетична терапия ( терапевтично хранене) за много наследствени метаболитни заболявания е единственият патогенетичен и много успешен метод на лечение, а в някои случаи и метод за профилактика. Последното обстоятелство е още по-важно, тъй като при възрастните се развиват само няколко наследствени метаболитни нарушения (например чревна лактазна недостатъчност). Обикновено заболяването се проявява или в първите часове (муковисцидоза, галактоземия, синдром на Crigler-Nayjar), или в първите седмици (фенилкетонурия, агамаглобулинемия и др.) От живота на детето, което води повече или по-малко бързо до тъжни последици, включително смърт .

Простотата на основната мярка за лечение - премахването на определен фактор от диетата - остава изключително изкусителна. Въпреки това, въпреки че няма други заболявания, диетата е независима и т.н ефективен методлечение [Annenkov G. A., 1975], то изисква стриктно спазване на редица условия и ясно разбиране на сложността на получаване на желания резултат. Тези условия, според Ю. Е. Велтищев (1972), са следните: „Точна ранна диагностика на метаболитни аномалии, изключваща грешки, свързани с наличието на фенотипно подобни синдроми; спазване на хомеостатичния принцип на лечение, което означава максимална адаптация на диетата към нуждите на растящия организъм; внимателно клинично и биохимично наблюдение на диетотерапията."

Нека разгледаме това на примера на една от най-честите вродени грешки на метаболизма - фенилкетонурия (PKU). Това автозомно-рецесивно наследствено заболяване се среща със средна честота 1:7000. При PKU генна мутация води до дефицит на фенилаланин 4-хидроксилаза и следователно фенилаланинът, влизайки в тялото, се превръща не в тирозин, а в анормални метаболитни продукти - фенилпирогроздена киселина, фенилетиламин и др. Тези производни на фенилаланин, взаимодействайки с мембраните на клетките на централната нервна система, предотвратяват проникването на триптофан в тях, без който е невъзможен синтезът на много протеини. В резултат на това доста бързо се развиват необратими психични и неврологични разстройства. Болестта се развива с началото на храненето, когато фенилаланинът започва да навлиза в тялото. Лечението се състои в пълно премахване на фенилаланин от диетата, т.е. хранене на детето със специални протеинови хидролизати. Фенилаланинът обаче се класифицира като основен, т.е. аминокиселини, които не се синтезират в човешкия организъм и трябва да се доставят в организма в количества, необходими за относително нормалното физическо развитие на детето. Така че предотвратяването, от една страна, на умствено и, от друга страна, на физическо увреждане е една от основните трудности при лечението на фенилкетонурия, както и някои други наследствени "грешки" на метаболизма. Спазването на принципа на хомеостатичната диетична терапия за PKU е доста трудна задача. Съдържанието на фенилаланин в храната трябва да бъде не повече от 21% от възрастовата физиологична норма, което предотвратява както патологичните прояви на заболяването, така и нарушенията на физическото развитие [Барашнева С. М., Рибакова Е. П., 1977]. Съвременните диети за пациенти с PKU позволяват дозиране на приема на фенилаланин в тялото в точно съответствие с концентрацията му в кръвта според биохимичния анализ. Ранната диагностика и незабавното предписване на диетична терапия (през първите 2-3 месеца от живота) осигуряват нормалното развитие на детето. Успехът на лечението, започнало по-късно, е много по-скромен: в периода от 3 месеца до една година - 26%, от година до 3 години - 15% задоволителни резултати [Ladodo K.S., Barashneva S.M., 1978]. Следователно навременното започване на диетична терапия е ключът към нейната ефективност при предотвратяване на проявата и лечението на тази патология. Лекарят трябва да подозира вродена грешка в метаболизма и поведението биохимични изследванияако детето има слабо наддаване на тегло, повръщане, патологични „признаци“ от нервната система и фамилна анамнеза ( ранна смърт, умствена изостаналост) [Vulovich D. et al., 1975].

За много наследствени заболявания е разработена корекция на метаболитни нарушения чрез подходяща специфична терапия (Таблица 8). Въпреки това, разкриването на биохимичната основа на все нови метаболитни блокове изисква както адекватни методи на диетична терапия, така и оптимизиране на съществуващите диети. Много работа в тази посока се извършва от Института по педиатрия и детска хирургия M3 на RSFSR съвместно с Института по хранене на Академията на медицинските науки на СССР.

Разгледаните методи за лечение на наследствени заболявания, поради установената етиология или патогенетични връзки, могат да се считат за специфични. Въпреки това, за по-голямата част от видовете наследствена патология все още нямаме методи за специфична терапия. Това се отнася например за хромозомни синдроми, въпреки че техните етиологични фактори са добре известни, или за заболявания с наследствено предразположение като атеросклероза и хипертония, въпреки че индивидуалните механизми на развитие на тези заболявания са повече или по-малко проучени. Лечението и на двете не е специфично, а симптоматично. Например, основната цел на терапията за хромозомни нарушения е корекцията на такива фенотипни прояви като умствена изостаналост, бавен растеж, недостатъчна феминизация или маскулинизация, недоразвитие на половите жлези и специфичен външен вид. За тази цел се използват анаболни хормони, андрогени и естрогени, хормони на хипофизата и щитовидната жлеза в комбинация с други методи на лечение. Въпреки това, ефективността на лечението, за съжаление, оставя много да се желае.

Въпреки липсата на надеждни представи за етиологични факторимултифакторни заболявания, лечението им със съвременни медикаменти дава добри резултати. Без да елиминира причината за заболяването, лекарят е принуден постоянно да провежда поддържаща терапия, което е сериозен недостатък. Но усилената работа на стотици лаборатории, изучаващи наследствената патология и методите за борба с нея, със сигурност ще доведе до важни резултати. Фаталността на наследствените заболявания съществува само докато не се проучат техните причини и патогенеза.

ЕФЕКТИВНОСТ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА МУЛТИФАКТОРИАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
В ЗАВИСИМОСТ ОТ СТЕПЕНТА НА НАСЛЕДСТВЕНА ХИРУРГИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИТЕ

Основната задача на клиничната генетика сега се превръща в изучаването на влиянието на генетичните фактори не само върху полиморфизма на клиничните прояви, но и върху ефективността на лечението на често срещани мултифакторни заболявания. По-горе беше отбелязано, че етиологията на тази група заболявания съчетава както генетични, така и фактори на околната среда, чиито характеристики на взаимодействие осигуряват прилагането на наследствено предразположение или предотвратяват проявата му. Нека отново да припомним накратко, че многофакторните заболявания се характеризират с общи черти:

1. висока честота сред населението;
2. широк клиничен полиморфизъм (от скрити субклинични до изразени прояви);
3. значителни възрастови и полови различия в честотата на отделните форми;
4. сходство на клиничните прояви при пациента и близките му роднини;
5. зависимостта на риска от заболяването за здрави роднини от общата честота на заболяването, броя на болните роднини в семейството, тежестта на заболяването при болния роднина и др.

Горното обаче не засяга спецификата на лечението на мултифакторна патология в зависимост от факторите на наследствената конституция на човешкото тяло. В същото време клиничният и генетичният полиморфизъм на заболяването трябва да бъде придружен от голяма разлика в ефективността на лечението, което се наблюдава на практика. С други думи, възможно е да се направи предложение за връзката между ефекта от лечението на дадено заболяване и степента на влошаване при конкретен пациент със съответно наследствено предразположение. Детайлизирайки тази позиция, ние първо формулирахме [Lilin E.T., Ostrovskaya A.A., 1988], че на нейна основа може да се очаква:

1. значителна вариабилност в резултатите от лечението;
2. изразени разлики в ефективността на различните терапевтични техники в зависимост от възрастта и пола на пациентите;
3. сходството на терапевтичния ефект на едни и същи лекарства при пациента и неговите роднини;
4. отложено лечебен ефект(със същата тежест на заболяването) при пациенти с по-голяма степен на наследствена обремененост.

Всички горепосочени разпоредби могат да бъдат проучени и доказани с помощта на примери за различни многофакторни заболявания. Но тъй като всички те логично произтичат от основната вероятна връзка - тежестта на процеса и ефективността на лечението му, от една страна, със степента на наследствена обремененост, от друга - то именно тази връзка трябва да бъде строго разгледана. проверени доказателства за съответния модел. Този модел на заболяване трябва от своя страна да отговаря на следните условия:

1. ясни етапи в клиничната картина;
2. сравнително проста диагноза;
3. провеждане на лечение главно по една схема;
4. лекота на записване на терапевтичния ефект.

Модел, който в достатъчна степен отговаря на посочените условия, е хроничният алкохолизъм, мултифакторният характер на етиологията на който в момента не се поставя под въпрос. В същото време наличието на синдром на махмурлук и препиване надеждно показва прехода на процеса към II (основния) стадий на заболяването, а намаляването на толерантността показва преход към III стадий. Оценяването на терапевтичния ефект въз основа на продължителността на ремисията след терапията също е относително лесно. И накрая, възприетият у нас единен режим на лечение хроничен алкохолизъм(терапия с отвращение чрез редуване на курсове) се използва в повечето болници. Ето защо, за по-нататъшен анализ, ние проучихме връзката между степента на наследствена обремененост на хроничния алкохолизъм, тежестта на протичането му и ефективността на лечението при групи от хора на една и съща възраст на началото на заболяването.

Таблица за анализ на данни. 9 се вижда, че средната възраст на първа алкохолизация се различава значително в групи с различна степен на наследствена обремененост. Колкото по-висока е тежестта, толкова по-рано започва алкохолизацията. Естествено е да се предположи, че средната възраст при поява на всички други симптоми също ще бъде различна. Представените по-долу резултати потвърждават това. Разликата например между пациентите от двете крайни групи в средната възраст на първия алкохолизъм и началото на епизодичното пиянство е 2,5 години, докато разликата между тях в средната възраст на началото на системното пиянство е 7 години. , при средна възраст на поява на махмурлук - 10 години, а средна възраст на поява на психоза е 13 години. Интервалите между началото на епизодичното пиене и прехода към системно пиене, продължителността на системното пиене преди появата на синдрома на махмурлук и алкохолни психозиколкото по-кратък, толкова по-висока е степента на наследствена обремененост. Следователно формирането и динамиката на тези симптоми са под генетичен контрол. Това не може да се каже за средната продължителност на интервала от първата алкохолизация до началото на епизодичната консумация на алкохол (във всички групи е 3,5 години) и средната продължителност на интервала от формирането на синдрома на махмурлук до регистрацията на пациента. (във всички групи е 4 години), което, естествено, зависи единствено от факторите на околната среда.

Преминавайки към резултатите от изследване на връзката между ефективността на лечението на хроничния алкохолизъм и степента на наследствена обремененост при пациентите, отбелязваме, че при пациентите има значителна тенденция към намаляване на продължителността на ремисията с по-голяма степен. на тежест. Разликата в двете крайни групи (без наследствена обремененост и с максимална обремененост) е 7 месеца (съответно 23 и 16 месеца). Следователно ефективността на провежданите терапевтични мерки също е свързана не само със социални, но и с биологични фактори, които определят патологичния процес.

По този начин получените резултати ни позволяват да заключим, че съществува реална връзка между тежестта на курса и ефективността на лечението на хроничен алкохолизъм със степента на наследствена тежест. Следователно анализът на наследствената тежест и нейната приблизителна оценка съгласно схемата, дадена в глава 2, трябва да помогнат на семейния лекар при избора на оптимална тактика на лечение и прогноза за хода на различни многофакторни заболявания, тъй като се натрупват съответните данни.

МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ В РАЗРАБОТКА

Нека разгледаме възможностите на методите за лечение, които все още не са напуснали стените на лабораториите и са на един или друг етап на експериментално тестване.

Анализирайки принципите на заместващата терапия по-горе, споменахме, че разпространението на този метод за борба с наследствената патология е ограничено поради невъзможността за целенасочено доставяне на необходимия биохимичен субстрат към органи, тъкани или целеви клетки. Както всеки чужд протеин, въведените "лекарствени" ензими предизвикват имунологична реакция, водеща по-специално до инактивиране на ензима. В тази връзка те се опитаха да въведат ензими под защитата на някакви изкуствени синтетични образувания (микрокапсули), което не беше особено успешно. Междувременно защитата на протеиновата молекула от околната среда с помощта на изкуствена или естествена мембрана остава на дневен ред. За тази цел през последните години са изследвани липозоми - изкуствено създадени липидни частици, състоящи се от рамка (матрица) и липидна (т.е. не предизвикваща имунологични реакции) мембрана-обвивка. Матрицата може да бъде напълнена с всяко биополимерно съединение, например ензим, който ще бъде добре защитен от контакт с имунокомпетентните клетки на тялото чрез външната мембрана. След въвеждане в тялото, липозомите проникват в клетките, където под действието на ендогенни липази липозомната обвивка се разрушава и съдържащият се в тях ензим, структурно и функционално непокътнат, влиза в подходяща реакция. На същата цел са посветени и експериментите с така наречените еритроцитни сенки - транспорт и удължаване на действието на необходимия за клетките протеин: еритроцитите на пациента се инкубират в хипотонична среда с добавяне на протеин, предназначен за транспорт. След това изотоничността на средата се възстановява, след което някои от червените кръвни клетки ще съдържат протеина, присъстващ в средата. Заредените с протеини червени кръвни клетки се въвеждат в тялото, където се доставят до органи и тъкани с едновременна защита.

Сред другите методи, които се разработват за лечение на наследствени заболявания Специално вниманиеНе само медицинската, но и широката общественост е привлечена от генното инженерство. Говорим за пряко въздействие върху мутантния ген, за неговата корекция. Чрез тъканна биопсия или вземане на кръв е възможно да се получат клетки на пациента, в които по време на култивирането мутантният ген може да бъде заменен или коригиран, след което тези клетки могат да бъдат автоимплантирани (което би елиминирало имунологичните реакции) в тялото на пациента. Такова възстановяване на загубена геномна функция е възможно с помощта на трансдукция - улавяне и прехвърляне от вируси (фаги) на част от генома (ДНК) на здрава донорна клетка в засегната реципиентна клетка, където тази част от генома започва да функционира нормално. Възможността за такава корекция на генетичната информация in vitro и последващото й въвеждане в организма е доказана в редица експерименти, което доведе до изключителен интерес към генното инженерство.

В момента, както отбелязва В. Н. Калинин (1987), се появяват два подхода за коригиране на наследствения материал, основани на концепции за генно инженерство. Според първия от тях (генна терапия) от пациент може да се получи клонинг на клетки, в генома на който се въвежда ДНК фрагмент, съдържащ нормален алел на мутантен ген. След автотрансплантация може да се очаква производството на нормален ензим в тялото и следователно елиминиране на патологичните симптоми на заболяването. Вторият подход (генехирургия) е свързан с фундаменталната възможност за извличане на оплодена яйцеклетка от тялото на майката и замяна на анормалния ген в нейното ядро ​​с клониран „здрав“. В този случай след автоимплантиране на яйцеклетката се развива плод, който е не само практически здрав, но и лишен от възможността за предаване на патологична наследственост в бъдеще.

Въпреки това, перспективите за използване на генно инженерство за лечение на наследствени метаболитни заболявания изглеждат доста далечни, след като разгледаме някои от проблемите, които възникват. Нека изброим проблеми, които не изискват специални генетични и биохимични познания [Annenkov G. A., 1975], чието решение остава въпрос на бъдещето.

Въвеждането на „здрава“ ДНК в реципиентната клетка без едновременно отстраняване на „увредения“ ген или ДНК участък ще означава увеличаване на съдържанието на ДНК в тази клетка, т.е. нейния излишък. Междувременно излишната ДНК води до хромозомни заболявания. Ще повлияе ли излишната ДНК на функционирането на генома като цяло? Освен това някои генетични дефекти се реализират не на клетъчно, а на организмово ниво, т.е. подлежат на централна регулация. В този случай успехите на генното инженерство, постигнати в експерименти върху изолирана култура, може да не се запазят, когато клетките се „върнат“ в тялото. Липсата на методи за прецизен контрол върху количеството въведена генетична информация може да доведе до „предозиране“ на определен ген и да причини дефект с обратен знак: например, допълнителен инсулинов ген при диабет ще доведе до развитие на хиперинсулинемия. . Въведеният ген трябва да бъде вмъкнат не във всеки, а в определено място на хромозомата, в противен случай междугенните връзки могат да бъдат нарушени, което ще повлияе на четенето на наследствена информация.

Метаболизмът на клетка с патологична наследственост е адаптиран към нетипични условия. Следователно вграденият „нормален“ ген или по-скоро неговият продукт - нормален ензим - може да не намери в клетката необходимата метаболитна верига и нейните отделни компоненти - ензими и кофактори, да не говорим за факта, че клетката произвежда нормален, но по същество "чужд протеин може да причини масивни автоимунни реакции.

И накрая, генното инженерство все още не е намерило метод, който да коригира генома на зародишните клетки; това означава възможността за значително натрупване на вредни мутации в бъдещите поколения с фенотипно здрави родители.

Това са накратко основните теоретични възражения срещу използването на генното инженерство за лечение на наследствени метаболитни нарушения. По-голямата част от наследствените метаболитни заболявания са резултат от изключително редки мутации. Разработването на подходящ метод за генно инженерство за всяка от тези често уникални ситуации е не само изключително „тромаво“ и икономически неизгодно, но и съмнително от гледна точка на времето за започване на конкретно лечение. За най-честите вродени нарушения на метаболизма са разработени методи за диетична терапия, които при правилна употреба дават отлични резултати. Ние изобщо не се стремим да докажем безполезността на генното инженерство за лечение на наследствени заболявания или да го дискредитираме като метод за решаване на много общобиологични проблеми. Горното се отнася преди всичко до забележителните успехи на генното инженерство в пренаталната диагностика на наследствени заболявания от различен произход. Основното предимство в този случай е определянето на специфично нарушение на структурата на ДНК, т.е. „откриване на първичния ген, който е причината за заболяването“ [Kalinin V.N., 1987].

Принципите на ДНК диагностиката са сравнително лесни за разбиране. Първата от процедурите (блотинг) е способността да се използват специфични ензими - рестрикционни ендонуклеази - за разделяне на ДНК молекулата на множество фрагменти, всеки от които може да съдържа желания патологичен ген. На втория етап този ген се идентифицира с помощта на специални ДНК "сонди" - синтезирани нуклеотидни последователности, белязани с радиоактивен изотоп. Това "сондиране" може да се извърши по различни начини, описани по-специално от D. Cooper и J. Schmidtke (1986). За илюстрация ще се спрем само на един от тях. С помощта на методите на генното инженерство се синтезира малка (до 20) нормална последователност от нуклеотиди, покриваща мястото на предполагаемата мутация и белязана с радиоактивен изотоп. Тази последователност след това се опитва да хибридизира с ДНК, изолирана от клетките на определен плод (или индивид). Очевидно хибридизацията ще бъде успешна, ако тестваната ДНК съдържа нормалния ген; в присъствието на мутантен ген, т.е. анормална нуклеотидна последователност в изолираната ДНК верига, няма да настъпи хибридизация. Възможностите на ДНК диагностиката на съвременния етап са показани в табл. 10-13, взети от работата на D. Cooper и J. Schmidtke (1987).

Така в редица въпроси на медицинската практика генното инженерство, като се развива и усъвършенства, несъмнено ще постигне още по-впечатляващи успехи. Теоретично той остава единственият метод за етиологично лечение на различни човешки заболявания, в генезиса на които наследствеността е „представена“ по един или друг начин. В борбата срещу смъртността и инвалидността от наследствени заболявания е необходимо да се използват всички сили и средства на медицината.

ПРОФИЛАКТИКА НА ВРОДЕНА ПАТОЛОГИЯ ПРИ ЖЕНИ ОТ ВИСОКОРИСКОВИ ГРУПИ

Проблемът за борбата с вродената патология на човека поради своето медицинско и социално-икономическо значение привлича изключително голямо внимание от страна на специалистите. Продължаващо увеличаване на честотата рожденни дефекти(до 6-8% сред новородените, включително умствена изостаналост) и преди всичко тези, които рязко намаляват жизнеността на човека и възможността за социална адаптация, доведоха до създаването на редица принципно нови методи за превенция на тези разстройства.

Основният начин за борба с вродените заболявания е тяхната пренатална диагностика чрез специални скъпи методи и прекъсване на бременността, ако се открие заболяване или дефект. Съвсем очевидно е, че освен сериозната психическа травма, която се нанася на майката, тази работа изисква значителни материални разходи (виж по-долу). В момента в чужбина е общоприето, че от всички гледни точки е много „по-изгодно“ не толкова да се диагностицира бременност с анормален плод навреме, колкото да се предотврати такава бременност изобщо. За целта се изпълняват редица международни програми за профилактика на най-тежките видове вродени аномалии – т. нар. дефекти на невралната тръба – липса на мозък (аненцефалия), спина бифида с херния на гръбначния мозък (спина бифида) и др. , чиято честота в различните региони на света варира от 1 до 8 на 1000 новородени. Много е важно да се подчертае следното: от 5 до 10% от майките, които раждат такива деца, имат анормално потомство от последваща бременност.

В тази връзка основната задача на тези програми е да предотвратят повторната поява на анормални деца при жени, които вече са имали дете с дефекти в развитието при предишна бременност. Това се постига чрез насищане на тялото на жената с някои физиологично активни вещества. По-специално, проучвания, проведени в някои страни (Великобритания, Чехословакия, Унгария и др.), показват, че приемането на витамини (особено фолиева киселина) в различни комбинациипреди зачеването и през първите 12 седмици от бременността намалява честотата на повторно раждане на деца с дефекти на невралната тръба от 5-10% до 0-1%

1. Андреев И. За фавизма и неговата етиопатогенеза // Съвременни проблеми на физиологията и патологията на детството. - М.: Медицина, 1965. - С. 268-272.
2. Аненков Г. А. Диетична терапия на наследствени метаболитни заболявания // Бр. хранене. - 1975. - № 6. - С. 3-9.
3. Аненков Г. А. Генното инженерство и проблемът с лечението на наследствени заболявания при човека // Вестн. Академия на медицинските науки на СССР. - 1976. - № 12. - С. 85-91.
4. Барашнев Ю. И., Велтищев Ю. Е. Наследствени метаболитни заболявания при деца. - Л.: Медицина, 1978. - 319 с.
5. Барашнев Ю. И., Розова И. Н., Семячкина А. Н. Ролята на витамин Ве при лечението на деца с наследствени метаболитни патологии // Бр. хранене. - 1979. - № 4. - С. 32-40.
6. Барашнев Ю. И., Русу Г. С., Казанцева Л. 3. Диференциална диагноза на вродени и наследствени заболявания при деца. - Кишинев: Щинца, 1984. - 214 с.
7. Барашнева С. М., Рибакова Е. П. Практически опит в организацията и приложението диетично лечениес наследствени ензимопатии при деца // Педиатрия. - 1977. - № 7. - С. 59-63.
8. Бочков Н. П. Човешка генетика. - М.: Медицина, 1979. - 382 с.
9. Бочков Н. П., Лилин Е. Т., Мартинова Р. П. Метод на близнаците // BME. - 1976. - Т. 3. - С. 244-247.
10. Бочков Н. П., Захаров А. Ф., Иванов В. П. Медицинска генетика - М.: Медицина, 1984. - 366 с.
11. Бочков Н. П. Профилактика на наследствени заболявания // Клин. пчелен мед. - 1988. - № 5. - С. 7-15.
12. Буловская Л. Н., Блинова Н. Н., Симонов Н. И. и др.. Фенотипни промени в ацетилирането при пациенти с тумор // Vopr. онкол. - 1978. - Т. 24, № 10. - С. 76-79.
13. Велтищев Ю. Е. Съвременни възможности и някои перспективи за лечение на наследствени заболявания при деца // Педиатрия. - 1982. - № P. -S. 8-15.
14. Велтищев Ю. Е., Каганова С. Ю., Таля В. А. Вродени и наследствени белодробни заболявания при деца. - М.: Медицина, 1986. - 250 с.
15. Генетика и медицина: Резултати от XIV Международен генетичен конгрес / Изд. Н. П. Бочкова. - М.: Медицина, 1979. - 190 с.
16. Гиндилис В. М., Финогенова С. А. Наследственост на характеристиките на човешките цифрови и палмарни дерматоглифи // Генетика - 1976. - Т. 12, № 8. - С. 139-159.
17. Гофман-Кадошников П. Б. Биологични основи на медицинската генетика. - М.: Медицина, 1965. - 150 с.
18. Гринберг К. Н. Фармакогенетика // Вестник. Всесъюзно хим. около-ва. - 1970. - Т. 15, № 6. - С. 675-681.
19. Давиденков С. Н. Еволюционни генетични проблеми в невропатологията. - Л., 1947. - 382 с.
20. Давиденкова Е. Ф., Либерман И. С. Клинична генетика. - Л.: Медицина, 1975. - 431 с.
21. Davidenkova E. F., Shvarts E. I., Roseberg O. A. Защита на биополимери чрез изкуствени и естествени мембрани в проблема с лечението на наследствени заболявания // Вестн. Академия на медицинските науки на СССР. - 1978.- № 8. - С. 77-83.
22. Джавадов Р. Ш. Към идентифицирането на фавизма в Азербайджанската ССР // Азербайджан. пчелен мед. списание - 1966. - № 1. - С. 9-12.
23. Добровская М. П., Санкина Н. В., Яковлева А. А. Състоянието на процесите на ацетилиране и някои показатели на липидния метаболизъм при инфекциозен неспецифичен артрит при деца // Издания. охра мат. - 1967. - Т. 12, № 10. - С. 37-39.
24. Zamotaev I.P. Странични ефекти на лекарства. - М.: ЦОЛИУВ, 1977. - 28 с.
25. Заславская Р. М., Золотая Р. Д., Лилин Е. Т. Метод на близнаци за „партньорски контрол“ при оценка на хемодинамичните ефекти на нонахлазин // Pharmakol. и токсикол. - 1981. - № 3. - С. 357.
26. Игнатова М. С., Велтищев Ю. Е. Наследствени и вродени нефропатии при деца. -Л.: Медицина, 1978. - 255 с.
27. Idelson L.I. Нарушения на порфириновия метаболизъм в клиниката. - М.: Медицина, 1968. - 183 с.
28. Кабанов М. М. Рехабилитация на психично болни пациенти. - 2-ро изд. - Л.: Медицина, 1985. - 216 с.
29. Калинин В. Н. Постижения в молекулярната генетика // Постиженията на съвременната генетика и перспективите за тяхното използване в медицината. - Серия: Медицинска генетика и имунология. - ВНИИМИ, 1987. - № 2. - С. 38-48.
30. Канаев И. И. Близнаци. Есета по проблемите на многоплодието. - М.-Л.: Издателство. Академия на науките на СССР, 1959.- 381 с.
31. Козлова S.I. Медицинско генетично консултиране и профилактика на наследствени заболявания//Превенция на наследствени заболявания (колекция от произведения)/Изд. Н. П. Бочкова. - М.: ВОНТ, 1987.- С. 17-26.
32. Кошечкин В. А. Идентифициране на генетични рискови фактори коронарна болестсърца и тяхното използване по време на медицински преглед // Профилактика на наследствени заболявания (сборник от произведения) / Изд. Бочкова Н. П. - М.: ВОНТ, 1987. - С. 103-113.
33. Краснополская К. Д. Постижения в биохимичната генетика // Постиженията на съвременната генетика и перспективите за тяхното използване в медицината. - Серия: Медицинска генетика и имунология. - ВНИИМИ, 1987. - № 2. - С. 29-38.
34. Ладодо К. С., Барашнева С. М. Напредък в диетотерапията при лечението на наследствени метаболитни заболявания при деца // Вестн. Академия на медицинските науки на СССР - 1978. - № 3. - С. 55-60.
35. Лилин Е. Т., Мексин В. А., Ванюков М. М. Фармакокинетика на сулфален. Връзка между скоростта на биотрансформация на сулфален и някои фенотипни характеристики // Chem.-farm. списание - 1980. - № 7. - С. 12-16.
36. Лилин Е. Т., Трубников В. И., Ванюков М. М. Въведение в съвременната фармакогенетика. - М.: Медицина, 1984. - 186 с.
37. Lil'in E. T., Островская A. A. Влиянието на наследствената тежест върху хода и ефективността на лечението на хроничен алкохолизъм // Sov. пчелен мед. - 1988. - № 4. - С. 20-22.
38. Медвед Р.И., Луганова И.С. Случай на остър хемолитична анемия- Фавизмът в Ленинградска област//Бр. хематол. и кръвопреливане. - 1969. -Т. 14, № 10. - стр. 54-57.
39. Методически препоръки за организиране на медико-генетично изследване на деца с увреждания в Беларус хромозомни заболявания. - Минск, 1976. - 21 с.
40. Никитин Ю. П., Лисиченко О. В., Коробкова Е. Н. Клиничен и генеалогичен метод в медицинската генетика. Новосибирск: Наука, 1983. - 100 с.
41. Основи на човешката цитогенетика / Ed. А. А. Прокофиева-Белговская. - М.: Медицина, 1969. - 544 с.
42. Покровски А. А. Метаболитни аспекти на фармакологията и токсикологията на храната. - М.: Медицина, 1979. - 183 с.
43. Спиричев В. Б. Наследствени нарушенияметаболизъм и функция на витамини // Педиатрия. - 1975. - № 7. - С. 80-86.
44. Столин В. В. Самосъзнанието на индивида. - М.: Издателство на Московския държавен университет, 1983. - 284 с.
45. Таболин В. А., Бадалян Л. О. Наследствени заболявания при деца. - М.: Медицина, 1971. - 210 с.
46. Фармакогенетика. Серия от технически доклади на СЗО, № 524. - Женева, 1975 г. - 52 с.
47. Холодов Л. Е., Лилин Е. Т., Мексин В. А., Ванюков М. М. Фармакогенетика на сулфалена. II Популационно генетичен аспект//Генетика. - 1979. - Т. 15, № 12. - С. 2210-2214.
48. Шварц Е. И. Резултати от науката и технологиите. Човешка генетика/Изд. Н. П. Бочкова. - М.: ВИНИТИ АН ССР, 1979.-Т. 4.- стр. 164-224.
49. Efroimson VP, Blyumina MG Генетика на умствена изостаналост, психоза, епилепсия. - М.: Медицина, 1978. - 343 с.
50. Asberg M., Evans D.. Sjogvest F. Генетичен контрол на плазмените нива на нортриптилин при човека: изследване на предложение с висока плазмена концентрация // J. мед. Genet.- 1971. - Vol. 8. - С. 129-135.
51. Beadl J., Tatum T. Генетичен контрол на биохимичните реакции в neurospora // Proc. Нац. акад. Sci. - 1941, - кн. 27. - С. 499-506.
52. Bourne J., Collier H.. Somers G. Сукцинилхолинов мускулен релаксант с кратко действие//Lancet.- 1952. - Vol. 1. - С. 1225-1226.
53. Conen P., Erkman B. Честота и поява на хромозомни синдроми D-тризомия // Amer. Дж. тананикане. Женет. - 1966. - кн. 18. - С. 374-376.
54. Cooper D., Schmidtke Y. Диагностика на генетично заболяване с помощта на рекомбинантна ДНК//Hum. генет. - 1987. - кн. 77. - С. 66-75.
55. Costa T., Seriver C. Clulds B. Ефектът на менделската болест върху човешкото здраве: измерване//Amer. J. med. Женет. - 1985. - кн. 21. - С. 231-242.
56. Drayer D., Reidenberg M. Клинични последици от полиморфното ацетилиране на основни лекарства // Clin. Pharmacol. Ther.- 1977. - Vol. 22, № 3. - С. 251-253.
57. Evans D. Подобрен и опростен метод за откриване на фенотипа на ацетилатора // J. мед. Genet.- 1969. - Vol. 6, N 4. - С. 405-407.
58. Falconer D. S. Въведение в количествената генетика. - Лондон: Оливър и Бойд, 1960. - 210 с.
59. Ford S.E., Hamarton J.L. Хромозомите на човека//Acta genet, et statistic, med. - 1956. - кн. 6, N 2. - С. 264.
60. Garrod A. E. Вродени грешки на метаболизма (Croonian Lectures)//Lancet. - 1908. - кн. 1, N 72. - С. 142-214.
61. Jacobs P.A., Baikie A.J. Court Brown W.M. et al. Доказателство за съществуването на човешка „супержена” // Ланцет. - 1959. - кн. 2. - С. 423.
62. Kaousdian S., Fabsetr R. Наследственост на клиничните химии при по-възрастен близнак // J. Epidemiol. - 1987. - кн. 4, N 1, -P. 1 - 11.
63. Karon M., Imach D., Schwartz A. Афективна фототерапия при вродена необструктивна, нехемолитична жълтеница // New Engl. J. Med. - 1970. - кн. 282. - С. 377-379.
64. Lejeune J., Lafourcade J., Berger R. et al. Trios cas de deletion du bras court d'une chromosome 5//C. Р. акад. Sci.- 1963. - Vol. 257.- С. 3098-3102.
65. Mitchcel J. R., Thorgeirsson U. P., Black M., Timbretl J. Повишена честота на изониазид хепатит при бързи ацетилатори: възможна връзка с хидранизация // Clin. Pharmacol. Там. - 1975. - кн. 18, N 1. - С. 70-79.
66. Mitchell R. S., Relmensnider D., Harsch J., Bell J. Нова информация за клиничното значение на индивидуалните вариации в метаболитното боравене с противотуберкулозно лекарство, особено изониазид // Транзакции на конференцията по химиотерапия на туберкулоза. - Вашингтон: Ветер. администр., 1958.-Кн. 17.- С. 77-81.
67. Мур К. Л., Бар М. Л. Ядрена морфология, според пола, в човешки тъкани // Acta anat. - 1954. - кн. 21. - С. 197-208.
68. Serre H., Simon L., Claustre J. Les urico-frenateurs dans le traitement de la goutte. A propos de 126 cas//Sem. хоп (Париж).- 1970.- кн. 46, N 50. - P. 3295-3301.
69. Simpson N.E., Kalow W. „Тихият“ ген за серумната холинестераза // Amer. Дж. тананикане. Женет. - 1964. - кн. 16, N 7. - С. 180-182.
70. Sunahara S., Urano M., Oqawa M. Генетични и географски изследвания върху инактивирането на изониазид // Наука. - 1961. - кн. 134. - С. 1530-1531.
71. Tjio J. H., Leva N. A. Броят на хромозомите на мъжете //Hereditas. - 1956.- кн. 42, N 1, - С. 6.
72. Tocachara S. Прогресивна орална гангрена, вероятно поради липса на каталаза в кръвта (акаталаземия)//Lancet.- 1952. - Vol. 2.- С. 1101.