Рентгенография на гръдния кош: при тежка хронична митрална регургитация често се наблюдава уголемяване на лявата камера и лявото предсърдие. Талията на сърцето е изгладена. Талия на сърцето Талия на сърцето

1. ВСЕ ОЩЕ БЯХ Самуил Викторович Кисин, за когото искам да говоря, по същество не направи нищо в литературата. Но за него е нужно и си струва да се разкаже, защото, бидейки много „самостоятелен“, с целия си вид той изразяваше нещо дълбоко характерно за времето, в което

„ВСЕ ПАК СПЕЧЕЛИХМЕ...“ „ВСЕ ПАК СПЕЧЕЛИХМЕ...“ Николай Конков, Иван Миронов 09.01.2013 г.

Чия къща все пак е?

Чия къща все пак е? Да се ​​върнем на двойката, която седна до мен в кафенето. Ясно е, че не ги познавам. Но като се има предвид това, което видях по онова време и като се има предвид моето его его, вярвам, че мога да разбера точно тяхната ситуация. И е показателно за

Сърцето е безвъздушен орган, заобиколен от белодробна тъкан, богата на въздух.
Като безвъздушен орган, сърцето издава тъп звук при удар. Но поради факта, че е частично покрит по периферията от белите дробове, тъпият звук не е равномерен. Следователно относително
и абсолютна глупост.
При перкусия на областта на сърцето, покрита от белите дробове, се определя относителна или дълбока тъпота, която съответства на истинските граници на сърцето.
Абсолютна или повърхностна тъпота се определя върху областта на сърцето, която не е покрита с белодробна тъкан.

Техника и правила на сърдечна перкусия

Перкусията се извършва във вертикално положение на пациента (изправен или седнал на стол) със спуснати ръце покрай тялото. В това положение, поради спускането на диафрагмата, диаметърът
сърцата са с 15-20% по-малки от хоризонталните. При тежко болни перкусията трябва да се ограничи само в хоризонтално положение. Човек, седнал на легло с хоризонтално разположени и не спуснати надолу крака, има високо положение на купола на диафрагмата, максимално изместване на сърцето и най-малко точни резултати от сърдечна перкусия. Перкусията се извършва при спокойно дишане на пациента.
Позицията на лекаря трябва да е удобна за правилното поставяне на пръста на песиметъра върху гърдите на изследваното лице и свободното нанасяне на перкусионни удари с пръст с чук. Когато пациентът е в хоризонтално положение, лекарят е отдясно, във вертикално положение той е срещу него.
Сърдечната перкусия се извършва по следната схема:
определяне на границите на относителната сърдечна тъпота,
определяне на контурите на сърдечно-съдовия сноп, конфигурацията на сърцето, размера на сърцето и съдовия сноп,
определяне на границите на абсолютната сърдечна тъпота.
Перкусията на сърцето се извършва в съответствие с всички "класически" правила на топографската перкусия: 1) посоката на перкусия от по-ясен звук към тъп; 2) пръстовият песиметър е инсталиран успоредно на очакваната граница на органа; 3) границата се маркира по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към чистия перкусионен звук; 4) се извършва безшумно (за
определяне на границите на относителната тъпота на сърцето и контурите на сърдечно-съдовия сноп) и най-тихата (за определяне на границите на абсолютната тъпота на сърцето) перкусия.

Определяне на границите на относителната сърдечна тъпота

Относителната тъпота на сърцето е проекция на предната му повърхност върху гръдния кош. Първо се определят дясната, след това горната и след това лявата граница на относителната тъпота.
сърца. Въпреки това, преди да се определят границите на относителната тъпота на сърцето, е необходимо да се установи горната граница на черния дроб, т.е. височината на десния купол на диафрагмата, над която
дясната страна на сърцето се намира.
Трябва да се има предвид, че горната граница на черния дроб, съответстваща на височината на купола на диафрагмата, е покрита от десния бял дроб и при перкусия издава тъп звук (отн.
чернодробна тъпота), която не винаги е ясно дефинирана.
Следователно на практика е обичайно да се определя горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб, съответстваща на долната граница на десния бял дроб, към която е ориентирана при намиране на десния
границите на сърцето.
За да се определи местоположението на горния ръб на черния дроб с помощта на перкусия, пръстът на песиметъра се поставя във второто междуребрие вдясно от гръдната кост, успоредно на ребрата, по протежение на средната ключица.
линии и, променяйки позицията на пръста на плесиметъра надолу, нанесете перкусионни удари със средна сила, докато се появи тъпота (долния ръб на белия дроб, който при здрави хора се намира
на нивото на VI ребро).
Определяне на дясната граница на относителната сърдечна тъпота.
Пръстът на песиметъра се поставя едно ребро над чернодробната тъпота, т.е. в четвъртото междуребрие. Положението му се променя във вертикално - успоредно на очакваната граница на сърцето. Потупвайте от дясната средноключична линия в посока от белите дробове към сърцето, докато чистият звук премине в тъпота.
Появата на съкратен звук определя най-отдалечената точка на десния контур на сърцето. Обикновено дясната граница на относителната тъпота на сърцето се намира в IV междуребрие на 1-1,5 cm навън от десния ръб на гръдната кост и се формира от дясното предсърдие.
Определянето на горната граница на относителната тъпота на сърцето се извършва на 1 cm навън от левия ръб на гръдната кост с хоризонтално положение на пръста на плексиметъра, движейки се от първата взаимовръзка.
свалете, докато ударният звук стане тъп.
Обикновено горната граница на относителната тъпота на сърцето е на нивото на третото ребро или в третото междуребрие; при лица с астенична конституция е над горния ръб на четвъртото ребро, което до голяма степен се определя от височината на купола на диафрагмата. Началната част на белодробната артерия и лявото предсърдно ухо участват в образуването на горната граница на относителната тъпота на сърцето.
Определяне на лявата граница на относителната тъпота на сърцето.
Най-отдалечената точка на левия контур на сърцето е апикалния импулс, който съвпада с лявата граница на относителната тъпота на сърцето. Ето защо, преди да започнете да определяте
лявата граница на относителната тъпота на сърцето, трябва да намерите апикалния импулс, който е необходим като ориентир. В случаите, когато ударът на върха не е видим или осезаем, лявата граница на относителната тъпота на сърцето се определя чрез перкусия по протежение на V и в допълнение по протежение на VI междуребрие, в посока от предната аксиларна линия към сърце. Пръстът на плесиметъра се поставя вертикално, т.е. успоредно на предполагаемата лява граница на относителната тъпота на сърцето и се перкутира до появата на тъпота. Обикновено лявата граница на относителната тъпота на сърцето се намира в 5-то междуребрие на 1-2 cm медиално от лявата средноклавикуларна линия и се формира от лявата камера.

Определяне на десния и левия контур на сърдечно-съдовия сноп, размера на сърцето и съдовия сноп, конфигурацията на сърцето

Определянето на границите на контурите на сърдечно-съдовия пакет ви позволява да намерите размера на сърцето и съдовия пакет и да получите представа за конфигурацията на сърцето. Десният контур на сърдечно-съдовия сноп минава вдясно от гръдната кост от I до IV междуребрие. В I, II, III междуребрие се образува от горната куха вена и е на 2,5-3 cm от предната средна линия В IV междуребрие десният контур се образува от дясното предсърдие, е на 4-4,5 cm от предната средна линия и съответства на дясната граница на относителната тъпота на сърцето. Мястото на преминаване на съдовия контур в контура на сърцето (дясното предсърдие) се нарича "десен сърдечно-съдов (атриовазален) ъгъл".

Ляв контур на сърдечно-съдовия сноп

преминава вляво от гръдната кост от I до V междуребрие. В 1-во междуребрие се образува от аортата, във 2-ро от белодробната артерия, в 3-то от ляво предсърдно ухо, в 4-то и 5-то от лявата камера. Разстоянието от предната средна линия в I-II междуребрие е 2,5-3 cm, в III - 4,5 cm, в IV-V - съответно 6-7 cm и 8-9 cm. Границата на левия контур в V междуребрието съответства на лявата граница на относителната тъпота на сърцето.
Мястото, където съдовият контур преминава към контура на лявото предсърдие, представлява тъп ъгъл и се нарича „ляв сърдечно-съдов (атриовазален) ъгъл“ или талията на сърцето.
Методично се извършва перкусия на границите на контурите на сърдечно-съдовия пакет (първо дясно, след това ляво) във всяко междуребрие от средноключичната линия към съответния ръб на гръдната кост с пръст на песиметъра във вертикално положение. В първото междуребрие (в субклавиалната ямка) се извършва перкусия по първата (нокътна) фаланга на пръста на плесиметъра.

Според М.Г. Курлов, има 4 размера на сърцето: дължина, диаметър, височина и ширина.

Дължина на сърцето

Разстоянието в сантиметри от десния сърдечно-съдов ъгъл до върха на сърцето, т.е. до лявата граница на относителната тъпота на сърцето. Тя съвпада с анатомичната ос на сърцето и е нормална 12-13 cm.
За да се характеризира позицията на сърцето, е известно значение да се определи ъгълът на наклон на сърцето, затворен между анатомичната ос на сърцето и предната средна линия. Обикновено този ъгъл съответства на 45-46 °, а при астениците той се увеличава.

Диаметър на сърцето

Сумата от 2 перпендикуляра към предната средна линия от точките на дясната и лявата граница на относителната тъпота на сърцето. Обикновено е 11 - 13 cm ± 1 - 1,5 cm коригирано
върху конституцията - при астениците намалява („висящо“, „капково“ сърце), при хиперстеници се увеличава („легнало“ сърце).

Ширина на сърцето

Сумата от 2 перпендикуляра, спуснати по дължината на сърцето: първият - от точката на горната граница на относителната тъпота на сърцето, вторият - от върха на кардиохепаталния ъгъл, образуван от дясната граница на относителната тъпота на сърцето и черния дроб (на практика - V междуребрие, в десния край на гръдната кост). Обикновено ширината на сърцето е 10-10,5 см.

Височина на сърцето

Разстоянието от точката на горната граница на относителната тъпота на сърцето до основата на мечовидния процес (първи сегмент) и от основата на мечовидния процес до долния контур на сърцето (втори сегмент). Въпреки това, поради факта, че долният контур на сърцето е почти невъзможно да се определи чрез перкусия поради съседството на черния дроб и стомаха, се смята, че вторият сегмент е равен на една трета от първия, а сумата от двата сегмента обикновено са средно 9-9,5 cm.

Наклонен размер на сърцето

(quercus) се определя от дясната граница на относителната тъпота на сърцето (дясното предсърдие) до горната граница на относителната тъпота на сърцето (лявото предсърдие), обикновено равна на 9-11 cm.

Ширина на съдовия сноп

определя се от второто междуребрие, обикновено 5-6 cm.

Определяне на конфигурацията на сърцето.

Има нормална, митрална, аортна и трапецовидна конфигурация на сърцето с широка основа.
При нормална конфигурация на сърцето размерите на сърцето и сърдечно-съдовия пакет не се променят, талията на сърцето по левия контур представлява тъп ъгъл.

Митралната конфигурация на сърцето се характеризира с гладкост и дори изпъкналост на талията на сърцето по левия контур поради хипертрофия и дилатация на лявото предсърдие, което е типично
за митрални сърдечни дефекти. В този случай, при наличие на изолирана митрална стеноза, границите на относителната тъпота на сърцето се разширяват нагоре и надясно поради увеличение
ляво предсърдие и дясна камера, а при недостатъчност на митралната клапа - нагоре и наляво поради хипертрофия на лявото предсърдие и лява камера.

Аортната конфигурация на сърцето се наблюдава при аортни дефекти и се характеризира с изместване навън и надолу на лявата граница на относителната тъпота на сърцето поради увеличаване на размера
лява камера без промени в лявото предсърдие. В тази връзка се подчертава талията на сърцето по левия контур, приближавайки се до прав ъгъл. Дължината и диаметърът на сърцето се увеличават, без да се променят вертикалните му размери. Тази конфигурация на сърцето традиционно се сравнява с очертанията на патица, седнала върху вода.

Конфигурацията на сърцето под формата на трапец с широка основа се наблюдава поради натрупването на голямо количество течност в перикардната кухина (хидроперикард, ексудативен перикардит), докато диаметърът на сърцето се увеличава значително.
Тежка кардиомегалия с разширяване на всички сърдечни камери - "биково сърце" (cor bovinum) - се наблюдава при декомпенсация на сложни сърдечни дефекти, разширена кардиомиопатия.

Определяне на границите на абсолютната сърдечна тъпота

Абсолютната тъпота на сърцето е част от сърцето, която не е покрита от краищата на белите дробове, прилежаща директно към предната стена на гръдния кош и издава абсолютно тъп звук при перкусия.
Абсолютната сърдечна тъпота се образува от предната повърхност на дясната камера.
За определяне на границите на абсолютната тъпота на сърцето се използва най-тихата или прагова перкусия. Има дясна, горна и лява граница. Определянето се извършва по общи правила
топографска перкусия от границите на относителната тъпота на сърцето (дясно, горно, ляво) към зоната на абсолютна тъпота.
Дясната граница на абсолютната сърдечна тъпота минава по левия ръб на гръдната кост; горна - по долния ръб на IV ребро; ляво - 1 см медиално от лявата граница на относителната тъпота на сърцето
или съвпада с него.

Аускултация на сърцето

Сърдечната аускултация е най-ценният метод за изследване на сърцето.
По време на работата на сърцето възникват звукови явления, които се наричат ​​сърдечни тонове. Анализът на тези тонове чрез аускултация или графичен запис (фонокардиография) дава
представа за функционалното състояние на сърцето като цяло, функционирането на клапния апарат и дейността на миокарда.
Целите на сърдечната аускултация са:
1) определяне на сърдечните тонове и техните характеристики: а) сила;
б) солидност; в) тембър; г) ритъм; д) честота;
2) определяне на броя на сърдечните контракции (въз основа на честотата на звуците);
3) определяне на наличието или отсъствието на шум с описание на основните им свойства.

При извършване на сърдечна аускултация се спазват следните правила.
1. Позицията на лекаря е противоположна или отдясно на пациента, което дава възможност за свободно слушане на всички необходими точки за аускултация.
2. Положение на пациента: а) вертикално; б) хоризонтален, легнал по гръб; в) от лявата, понякога от дясната страна.
3. Използват се определени техники за аускултация на сърцето:
а) слушане след дозирана физическа активност, ако състоянието на пациента позволява; б) слушане в различни фази на дишане, както и при задържане на дъха след максимума
вдишване или издишване.
Посочените разпоредби и техники се използват за създаване на условия за усилване на шума и тяхната диференциална диагностика, която ще бъде разгледана по-долу.

Формата на сърцето в рентгеново изображение е променлива стойност. Зависи от положението на тялото в пространството и нивото на диафрагмата. Формата на сърцето е различна при дете и възрастен, при жени и мъже, но като цяло сърцето има формата на удължен овал, разположен наклонено спрямо средната линия на тялото. Границата между сянката на сърцето и сянката на големите съдове (талията на сърцето) е доста добре очертана и ясно се виждат контурите на сърдечния силует, ограничен от дъгообразни линии. Тази форма на сърце с ясно видими арки се счита за нормална. Различните вариации във формата на сърцето при патологични състояния могат да бъдат групирани, както следва: митрална, аортна и трапецовидна (триъгълна) форма (фиг. III.67).

При митралната форма талията на сърцето изчезва, втората и третата дъга на левия контур на сърдечно-съдовия силует се удължават и изпъкват повече от обикновено в лявото белодробно поле. Десният сърдечно-съдов ъгъл е разположен по-високо от нормалното.

При аортната форма талията на сърцето, напротив, е рязко изразена и между първата и четвъртата дъга на левия контур възниква дълбока рецесия на контура. Десният сърдечно-съдов ъгъл ще се премести надолу. Арките, съответстващи на аортата и лявата камера на сърцето, са удължени и по-изпъкнали.

Самата митрална или аортна конфигурация на сърцето не доказва наличието на заболяването. Форма на сърцето, близка до митралната, се среща при млади жени, а форма на сърцето, близка до аортата, се среща при възрастни хора с хиперстенична конституция. Признак на патологично състояние е комбинацията от митрална или аортна форма на сърцето с неговото разширение. Най-честата причина за митрална болест на сърцето е претоварването на лявото предсърдие и дясната камера. Следователно митралните сърдечни дефекти и обструктивните белодробни заболявания, при които се повишава налягането в белодробната циркулация, водят предимно до митрализация на сърцето. Най-честата причина за аортна конфигурация на сърцето е претоварването на лявата камера и възходящата аорта. Причинява се от аортни дефекти, хипертония и атеросклероза на аортата.

Дифузните лезии на сърдечния мускул или натрупването на течност в перикарда причиняват общо и относително равномерно увеличаване на сянката на сърцето. В този случай се губи разделянето на неговите очертания на отделни дъги. Тази форма на сърцето обикновено се нарича трапецовидна или триъгълна. Възниква при дифузни миокардни лезии (дистрофия, миокардит, миокардиопатия) или при наличие на излив в сърдечната обвивка (ексудативен перикардит).

Сърцето е орган с неправилна геометрична форма, поради което рентгеновото изображение на сърцето в различни проекции не е същото, което се вижда ясно на фиг. 142-144. Приблизително се смята, че обикновено сянката на сърцето прилича на косо разположен овал, а големите съдове, излизащи от него, заедно също образуват овал, разположен само вертикално над сянката на сърцето.

Сравнението с овал не е случайно: формата на нормалното сърце наистина се отличава с хармонията и гладката закръгленост на всичките му очертания. Никъде не се виждат прави линии - всички контури са дъги с различна кривина и дължина. По-долу ще бъде даден подробен анализ на тези дъги. Сега трябва да погледнете отново фиг. 142 и си представете коя част от сърцето или големия съд съответства на тази или онази дъга на сърдечно-съдовата верига. Както се вижда от фиг. 142 и диаграми към него, десният контур на сърдечно-съдовата сянка се състои от две дъги: горната е контурът на възходящата аорта (в някои случаи горната празна вена), а долната е контурът на дясното предсърдие . Ъгълът между тези две дъги се нарича десен атриовазален ъгъл. Левият контур на сърдечно-съдовата сянка се формира в директна проекция от четири дъги. Горната съответства на дъгата на аортата и началото на нейната низходяща част. Под него лежи втора дъга, принадлежаща към основния ствол и левия клон на белодробната артерия. Още по-надолу късата дъга на лявото предсърдно ухо се появява непоследователно. Долната и най-дълга дъга се образува от лявата камера. Ъгълът между втората и третата дъга на левия контур се нарича ляв атриовазален ъгъл.

Описаната форма на сърцето с ясно изразени арки се нарича обичайна или нормална форма. Разбира се, тя варира значително в зависимост от телосложението на човека, положението на тялото му и дълбочината на дишането, но нормалните отношения между дъгите на сърцето се запазват. Ето показателите за обичайната форма на сърцето (фиг. 146): 1) десният атриовазален ъгъл е разположен в средата на височината на сърдечно-съдовия силует, т.е. горната и долната дъга са приблизително равни по дължина; 2) дължината и изпъкналостта на втората и третата дъга на левия контур са приблизително равни - 2 cm всяка дъга; 3) ръбът на четвъртата дъга вляво (лявата камера) е разположен на разстояние 1,5-2 cm медиално от лявата средноключична линия.

Формата на сърцето е от голямо значение при рентгеновата диагностика. Най-често срещаните сърдечни заболявания - клапни пороци, миокардни и перикардни лезии - водят до типични промени във формата на сърцето. Има митрална, аортна и трапецовидна (триъгълна) форма.

Митралната форма се характеризира с три признака (виж Фиг. 146): 1) втората и третата дъга на левия контур на сърдечно-съдовата сянка, съответстваща на ствола на белодробната артерия и придатъка на лявото предсърдие, се удължават и стават по-изпъкнал; 2) ъгълът между тези дъги намалява, т.е. левият атриовазален ъгъл. Вече няма обичайния вдлъбнат контур („сърдечна талия“); 3) десният атриовазален ъгъл се измества нагоре. Нека добавим, че често при заболявания, придружени от митрална форма на сърцето, лявата камера е увеличена, а след това четвъртата дъга на левия контур е удължена и нейният ръб е видим вляво от нормалното.

Аортната форма на сърцето се проявява с напълно различни признаци (виж фиг. 146). Характеризира се с: а) дълбок прорез между първата и четвъртата дъга на левия контур на сърдечно-съдовата сянка. Поради това ширината на сърдечно-съдовата сянка на нивото на атриовазалните ъгли изглежда много малка (казват, че "талията" на сърцето е подчертана); б) удължаване на четвъртата дъга на лявата верига, което показва увеличение на лявата камера. В допълнение към тези два задължителни признака могат да се наблюдават още три: I) увеличаване на първата дъга вдясно поради разширяването на възходящата аорта; 2) разширяване на първата дъга вляво поради разширяването на дъгата и низходящата част на аортата; 3) изместване надолу на десния атриовазален ъгъл.