Ką reiškia smegenų mirtis? Patofiziologiniai smegenų mirties mechanizmai. Klinikinės ir biologinės mirties samprata

Smegenų mirtis (kvėpavimo smegenys) – tai būsena, kai negrįžtamai prarandama smegenų funkcija išlaikant kraujotaką ir kvėpavimą, kurią galima dirbtinai palaikyti ilgą laiką.

Mirties problema, kuri yra priešinga žmogaus egzistencijos pusė (gyvenimo problema), yra vienas iš filosofijos, religijos, gamtos mokslų, įskaitant mediciną, kertinių akmenų. Žmogaus mirties konstatavimas kaip užduotis vyko visais laikais, tačiau ypač svarbus tapo reanimacijos ir transplantologijos raidos epochoje. Mirties momento nustatymo problemoje svarbus vaidmuo tenka etiniams, religiniams, teisiniams ir medicininiams klausimams.

Nuo XVI amžiaus medicinos ir teisinėje literatūroje aprašyta daugybė klaidingos mirties diagnozės ir net tariamai mirusių žmonių laidotuvių atvejų. Medicinoje ne kartą buvo aptartas tradicinių mirties požymių patikimumas: - kvėpavimo ir širdies plakimo sustojimas, - nejautrumas elektriniams impulsams, - raumenų sustingimas, - blyškumas ir cianozė, - hipostazė, - lavoninės dėmės ir kt. medicinos mokslo ir praktikos raida šiandien Šiandien mirties kriterijų klausimas tebėra prieštaringas. Tai rodo bent jau nemažai tarptautinių konferencijų ir simpoziumų žmogaus mirties kriterijų problematika.

Didėjantis susidomėjimas mirties kriterijų problema yra susijęs su sparčiu gaivinimo ir transplantacijos vystymusi, su skubiu donorų organų poreikiu. Iškyla dilema: jei anksčiau mirties momentas buvo vertinamas pagal gyvybinių funkcijų (pulso, širdies plakimo, kvėpavimo, refleksų) nutrūkimą, tai dabar tokios technologijos kaip dirbtinė ventiliacija, elektrostimuliacija, dirbtinė cirkuliacija leidžia, nesant šių požymių. , dirbtinai palaikyti žmogaus organizmo funkcionavimą, t.y. mirtis gali būti paversta kontroliuojamu procesu.

Bet ar tai visada patartina etikos, medicinos, religijos ar teisės požiūriu? Gaivinimas kelia aktualius klausimus: - ar taikyti gaivinimą akivaizdžiai nepagydomiems pacientams; - kiek laiko turėtų būti tęsiamas dirbtinis gyvybės palaikymas traumos, nesuderinamos su gyvybe, atveju; – Kas vis dėlto yra laikomas objektyviu žmogaus mirties kriterijumi?

Šiandien daugelio šalių teisės aktai teisiškai tapatina sąvokas „smegenų mirtis“ ir „žmogaus mirtis“. Aštuntajame ir devintajame dešimtmečiuose daugybė medicinos organizacijų visame pasaulyje sukūrė specifinius smegenų mirties diagnozavimo kriterijus. Tokie kriterijai atsirado JK, Kanadoje, JAV, Švedijoje, Japonijoje ir kai kuriose Azijos šalyse. Visi šie standartai iš esmės sutapo dėl trijų klinikinių išvadų: - koma, - kvėpavimo nebuvimas (spontaniško kvėpavimo praradimas), - smegenų kamieno refleksų nebuvimas. Smegenų mirties būsenoje esantis organizmas yra pasmerktas mirti tradicine prasme (širdies sustojimas) per artimiausias kelias dienas arba (retai) dvi savaites, labai retai – per ilgesnį laiką.

Smegenų mirtis, kaip viso organizmo mirties teigimo sinonimas, pirmą kartą medicinos literatūroje aprašyta 1959 m. Kuriant priimtinus smegenų mirties kriterijus buvo priimti ir atmesti: ekstremali koma, negrįžtama koma, apalinė būsena, neokortekso mirtis ir kt.

Galiausiai iki 1994 m. susiformavo dvi teisinės pozicijos dėl to, ką reiškia būti mirusiam smegenų funkcijos požiūriu: - "smegenų mirtis" - negrįžtamas visų smegenų funkcijų, įskaitant smegenų kamieną, praradimas, "nuolatinė vegetacinė būsena"; - negrįžtamas aukštesnių smegenų funkcijų praradimas, smegenų kamienas iš esmės nepažeistas. Tačiau pastaroji pozicija neturi teisinio statuso.

Smegenų mirtį reikia atskirti nuo nuolatinės vegetacinės būsenos. Nuolatinė vegetacinė būsena (PVS) atsiranda dėl smegenų žievės, kuri kontroliuoja pažinimo funkcijas, pažeidimo. Tačiau kūnas nėra miręs, spontaniškas kvėpavimas ir širdies plakimas vis tiek gali atsirasti. Tačiau nėra sąmoningos sąveikos su aplinka. PVS diagnozę galima patvirtinti stebint 3–6 mėnesius. Tokios būklės žmonėms reikalingas gailestingas ir pagarbus elgesys, kad nebūtų skausmo ir diskomforto, tačiau jiems nereikia technologinės paramos ar gydymo, kuris nepagerintų jų būklės. Dėl šios būklės kyla rimtų problemų skiriant išteklius jų priežiūrai, mitybai ir drėkinimui.

SSRS atitinkamus dokumentus SSRS sveikatos apsaugos ministerija patvirtino 1984 metais (laikinieji nurodymai) ir 1987 metais (nuolatiniai nurodymai), o Rusijos Federacijoje – 1993 metais. (Asmens mirties konstatavimo pagal smegenų mirties diagnozę instrukcijos. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2001-02-04 įsakymas Nr. 100/30). Mirties atsiradimo nustatymą atlieka gydytojų komisija, į kurią įeina ne mažiau kaip 5 metų patirtį turintis gydytojas reanimatologas anesteziologas, neurologas, papildomų tyrimo metodų specialistai. Į komisiją negali būti organų paėmimo ir transplantacijos specialistų. Nurodymai netaikomi vaikų smegenų mirties nustatymui.

Aptariant etinius, teisinius, religinius ir medicininius smegenų mirties kriterijaus aspektus, svarbus klausimas yra šio kriterijaus patikimumas. 40 metų pasaulinė patirtis rodo, kad smegenų mirties diagnozė, jei ji atliekama nepažeidžiant nurodymų, yra visiškai patikima. Pasaulyje nei vienas šios būklės pacientas neišgyveno ilgiau nei nurodytas laikotarpis, visi tokie pacientai pasmerkti širdies sustojimui.

Smegenų mirties diagnozė būtinai turi apimti šias sąlygas: - aktyvus personalas, kuris buvo specialiai apmokytas; - visa procedūra yra griežtai dokumentuota; - sprendimas nutraukti gyvybę palaikančias priemones priimamas kolektyviai; - artimųjų informuoti nebūtina, nes artimiesiems svarbu žinoti, kad buvo imtasi visų priemonių gyvybei išsaugoti ir ligoniui išgydyti, tačiau jos buvo neveiksmingos. Svarbi etine problema išlieka visos visuomenės požiūris į „smegenų mirties“ kriterijų. Iš tiesų, daugeliui žmonių mirtis yra pažymėta širdies sustojimu. Tai dar kartą parodo, kad bioetinė kultūra yra labai populiari užduotis.

Gyvenimo išvaizdos kūrimas.

Smegenų mirties būsenoje žmogus yra miręs. Galima sakyti, kad smegenų mirtis yra viso organizmo mirtis. Šiuo metu „smegenų mirtis“ suprantama kaip patologinė būklė, susijusi su visiška smegenų, taip pat pirmųjų nugaros smegenų kaklinių segmentų nekroze, išlaikant širdies veiklą ir dujų apykaitą, užtikrinamą nuolatine dirbtine ventiliacija. Smegenų mirtį sukelia smegenų kraujotakos nutraukimas, kuris atsiranda smarkiai padidėjus intrakranijiniam slėgiui ir susilyginus su sistoliniu kraujospūdžiu. Pirmųjų gimdos kaklelio segmentų nekrozę sukelia nutrūkus kraujotakai per slankstelinių arterijų sistemą. Tikrasis smegenų mirties sinonimas yra „per didelės komos“ sąvoka, kurios gydymas yra beprasmis. Pacientas, kuris buvo paskelbtas mirusiu smegenyse, yra gyvas lavonas, kaip sakoma, „širdies ir plaučių“ vaistas. Patologų praktikoje kartais vartojamas terminas „kvėpavimo smegenys“.

Smegenų mirties kriterijai

• A. Smegenų kamieno funkcijos trūkumas:
  • 1. Akių tyrimas
    • „fiksuoti“ mokiniai: vyzdžio nereaguoja į šviesą (vertinimo po gaivinimo ypatumai, žr. toliau)
    • Ragenos refleksų nebuvimas
    • Okulocefalinio reflekso nebuvimas (lėlės akys - nėra okulocefalinio reflekso - būkite atsargūs, jei gali būti sužalotas gimdos kaklelis)
    • Oculovestibuliarinio reflekso nebuvimas (kalorijų tyrimas lediniu vandeniu). Vienos ausies išorinė klausos landa plaunama 60-100 ml ledinio vandens (neatliekama, jei pažeistas ausies būgnelis), galvą pakėlus 30° virš horizontalios lovos plokštumos. Smegenų mirtis atmetama, jei, reaguodami į skalavimą lediniu vandeniu, akių obuoliai pasisuka į skalaujamą ausį. Procedūra kartojama kitoje pusėje praėjus ne mažiau kaip 5 minutėms po ankstesnio tyrimo.
    • Apnėjos testas: spontaniškų kvėpavimo judesių nebuvimas, kai pacientas yra atjungtas nuo ventiliatoriaus (pailgųjų smegenų funkcijai nustatyti. Padidėjęs CO 2 kiekis arteriniame kraujyje padidina intrakranijinį spaudimą, o tai savo ruožtu gali sukelti išvaržą smegenys ir vazomotorinis nestabilumas, todėl šis tyrimas turėtų būti atliekamas paskutinis, kai smegenų mirties priežastys yra akivaizdžios.
    • PaCO2 turi būti didesnis nei 60 mmHg, o kvėpavimo nebuvimas patvirtina smegenų mirties diagnozę (jei nekvėpuojama esant tokiam PaCO2 lygiui, tada jo nebus ir esant aukštesniam lygiui). Tyrimas nėra pagrįstas įrodymais pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL) ir lėtiniu širdies nepakankamumu (CHF).
    • Bandymo metu reikia atmesti hipoksemiją (dėl širdies aritmijos ir miokardo infarkto rizikos). Už tai:
      • Prieš procedūrą plaučiai 15 minučių vėdinami 100% deguonimi.
      • Prieš tyrimą pacientas perkeliamas į dirbtinę ventiliaciją, palaikant PaCO2 > 40 mmHg (tai sutrumpina tyrimo laiką ir leidžia patikimiau išvengti hipoksemijos).
      • Bandymo metu pasyvus deguonies įkvėpimas turi būti atliekamas 6 l/min greičiu per siurbimo kateterį iš tracheostominio vamzdelio Nr.: 14French (kuris pritvirtintas prie inhaliacijos/tracheostomijos vamzdelio šono – uždengtas šoninis angas – lipnia juosta), kurios galas yra Carina lygyje.
    • Prasideda normokapnija, vidutinis laikas pasiekti PaCO2=60mmHg lygį yra 6 min (tai atitinka klasikinį augimo tempą -3,7 +/-2,3), kartais reikia palaukti iki 12 min. Bandymas turi būti nutrauktas, jei:
      • pacientas kvėpuoja (neatitinka mirties apibrėžimo)
      • išsivysto sunki arterinė hipotenzija
      • Deguonies prisotinimas (pulso oksimetras) nukrenta žemiau 80 %
      • Išsivysto sunki širdies aritmija
    • Jei pacientas nekvėpuoja, arterinis kraujas reguliariai siunčiamas kraujo dujoms nustatyti, neatsižvelgiant į priežastis, dėl kurių tyrimas buvo nutrauktas. Jei PaCO2 > 60 mmHg ir pacientas nekvėpuoja, testas laikomas teigiamu. Jei paciento būklė stabili, kraujo dujų nustatymas trunka keletą minučių, o PaCO2<60mmHg. Тест может быть продолжен.
  • 2. Orofaringinio reflekso nebuvimas (dusulio refleksas)

• B. Motorinės reakcijos į stiprų, gilų centrinį skausmą trūkumas
  • 1. Dekortikacinės ar išsekusios pozos, taip pat traukuliai neleidžia diagnozuoti smegenų mirties.
  • 2. Smegenų mirties atveju gali būti stebimi stuburo refleksai (lenkimo ir padų refleksai, lenkimo atitraukimas, raumenų tempimo refleksai ir net pilvo bei kremzliniai refleksai. Kartais gali būti stebimi sudėtingi kompleksiniai judesiai – vienos ar abiejų rankų pritraukimas prie veido arba bandymas atsisėsti – Lozoriaus ženklas – (ypač sergant hipoksemija. Šie judesiai greičiausiai susiję su nepažeistų viršutinės nugaros smegenų dalies motorinių neuronų stimuliacija. Pastebėjus tokius sudėtingus paciento judesius, prieš diagnozuojant reikia atlikti kitus patvirtinamuosius tyrimus.

• C. Sąlygų, kurios apsunkina diagnozę ir imituoja smegenų mirtį, nebuvimas.
  • 1. Hipotermija: pagrindinė temperatūra turi būti > 32C (90F)
  • 2. Duomenys apie galimas grįžtamas endogenines ir egzogenines intoksikacijas, įskaitant vaistų ir metabolinės kilmės (barbitūratai, benzodiazepinai, meprobamatas, metaqualonas, trichloretilenas, paralyžiuojantys vaistai, hepatinė encefalopatija, hiperosmolinė koma). Jei kyla abejonių, laboratoriniai kraujo ir šlapimo tyrimai dėl vaistų turinio būtina..
  • 3. Šokas (vidutinis arterinis spaudimas turi būti >90 mmHg) ir anoksija.
  • 4. Iš karto po gaivinimo (atropino vartojimo pasekmė gali būti fiksuoti ir išsiplėtę vyzdžiai)
  • 5. Pacientai po barbitūrinės terapijos (turinys neturi viršyti 10 mikrog/ml)
  • 6. Smegenų mirties diagnozės patvirtinimas (EEG, Smegenų angiografija, Smegenų izotopų angiografija (CRAG), Smegenų kamieno klausos sužadinti potencialai (BSAER) neatliekamas, tačiau konsultuojantis terapeutas gali manyti, kad tai tinkama.

• D. Paciento stebėjimas turėtų būti tęsiamas tol, kol bus diagnozuota smegenų mirtis ir atlikus tyrimus tam tikrą laiką.
  • 1. Esant dideliam smegenų pažeidimui dėl negrįžtamų patologinių procesų (masinio smegenų kraujavimo ir kt.), kai kurie ekspertai gali nustatyti smegenų mirties diagnozę, remdamiesi vienu tyrimu ir patvirtindami klinikiniais patvirtinančiais tyrimais.
  • 2. Dėl neabejotinų negrįžtamų, kliniškai nustatytų būklių ir klinikinių patvirtinančių tyrimų panaudojimo po 6 val.
  • 3. Dėl neabejotinų negrįžtamų, kliniškai nustatytų būklių ir nesant klinikinių patvirtinančių tyrimų po 12 val.
  • 4. Nustačius netikslią klinikinę diagnozę ir nesant klinikinių patvirtinančių tyrimų – 12-24 val.
  • 5. Esant anoksiniam smegenų pažeidimui, kaip Smegenų mirties priežastims - 24 val., tačiau stebėjimo laikotarpis gali būti sutrumpintas nustatant smegenų kraujotakos sustojimą.

(Prezidento komisija medicinos etikos problemoms tirti; Mirties nustatymo gairės. „JAMA“ 246:2184-6, 1981).

Būtini smegenų mirties nustatymo kriterijai

vyresniems nei 1 metų pacientams.

1. Buvo dedamos visos pastangos, kad būtų nustatyti paciento artimieji ar kiti artimi žmonės.
2. Komos priežastys žinomos ir jų pakanka, kad smegenų funkcijos sutrikimas būtų laikomas negrįžtamu.
3. Vaistai, slopinantys centrinės nervų sistemos veiklą, hipotermija (<32C) и гипотония (среднее артериальное давление <55ммHg) исключены, а также не обнаружено признаков применения препаратов,вызывающих нейромышечную блокаду.
4. Stebimi judesiai yra susiję su nugaros smegenų funkcija.
5. Nėra kosulio ir (arba) ryklės refleksų
6. Ragenos ir vyzdžių refleksų nėra
7. Į kalorijų tyrimą šaltu, lediniu vandeniu (išorinio klausos landos drėkinimas su nepažeista būgneliu) reakcijos nebūna.
8. Kvėpavimo judesių nebuvimas apnėjos testo metu mažiausiai 8 minutes, kai dokumentais nustatytas PaCO2 padidėjimas> 20 mmHg nuo pradinio lygio.
   1. Šis tyrimas turi būti atliekamas labai atsargiai, kad būtų išvengta hipoksijos ar hipotenzijos pavojaus. Jeigu tyrimo metu pastebimas kraujospūdžio kritimas, tyrimą reikia nutraukti ir arterinio kraujo mėginį siųsti PaCO2 analizei, kur 55 mmHg arba 20 mmHg viršijus bazinį lygį, tyrimas gali būti laikomas patvirtinančiu smegenų mirtį.
9. Turi būti atsižvelgta bent į vieną iš 4 toliau išvardytų kriterijų.
   1. 2–8 punktus turi patvirtinti du nepriklausomi mokslininkai ne vėliau kaip per 6 valandas.
   2. 2-8 punktai turi būti patvirtinti. EEG nustato bioelektrinio aktyvumo nebuvimą. Antrasis tyrimas buvo atliktas per 2 valandas, kad būtų patvirtinti 2–8 punktai.
   3. 2-8 taškai patvirtinti. Smegenų angiografija nenustato smegenų kraujotakos. Antrasis tyrimas atliekamas per 2 valandas, kad būtų patvirtinti 2–8 punktai.
   4. Jei 2–8 punktai negali būti nustatyti dėl sužalojimo arba būklės, dėl kurios negalima atlikti tyrimą (pavyzdžiui: veido sužalojimas neleidžia atlikti kalorijų kiekio testo), reikia vadovautis šiais kriterijais:
      1. Smegenų kraujotaka nenustatyta
      2. Galima apžiūros apimtis kartojama praėjus 6 valandoms po pirmojo

Klinikiniai patvirtinamieji tyrimai

Smegenų angiografija

Šiais laikais jis retai naudojamas dėl brangumo, būtinybės transportuoti į radiologijos skyrių, aukštos kvalifikacijos darbuotojų dalyvavimo, laiko gaišimo ir galimo pavojaus pažeisti transplantacijai skirtus organus. Smegenų kraujotakos, nesuderinamos su smegenų gyvybe, nebuvimo vizualizacija atliekant 4 smegenų kraujagyslių angiografiją yra auksinis smegenų mirties standartas.

Elektroencefalografija-EEG

Galima atlikti ant lovos. Būtinas kvalifikuoto specialisto – vertėjo dalyvavimas. Neaptinka smegenų kamieno veiklos. Elektrocerebrinė tyla (ECS) neatmeta grįžtamosios komos galimybės. Nustačius EKS, būtina tęsti paciento stebėjimą mažiausiai 6 valandas.EEG gali būti naudojamas smegenų mirties diagnozei patikslinti pacientams, kuriems buvo patikimai atmesta intoksikacija vaistais, hipotermija ar šokas. Elektrocerebrinės tylos apibrėžimas EEG grindžiamas > 2 mikrovoltų elektrinio aktyvumo nebuvimu šiomis sąlygomis:

• Registravimo elektrodai nuo galvos odos ir neutralūs (referenciniai) elektrodai turi būti išdėstyti didesniu nei 10 cm atstumu
• Įrašymas buvo atliktas iš 8 elektrodų ant galvos ir vieno ant ausies
• Atsparumas tarp elektrodų yra mažesnis nei 10 000 omų (arba varža mažesnė nei 6 000 omų), bet daugiau nei 100 omų
• Jautrumas: 2 mikrovoltai/mm
• Dalies įrašo laiko konstantos 0,3–0,4 sek (dalies įrašo laiko konstantos)
• Nereaguojama į dirgiklius (skausmą, triukšmą, šviesą)
• Įrašymas virš 30 min
• Pakartotinis patikrinimas abejotinais atvejais
• Kvalifikuotas technikas ir elektroencefalografas, turintis patirties intensyviosios terapijos skyriuose
• EEG perdavimas telefonu neleidžiamas.

Smegenų radioizotopų angiografija-Smegenų radionuklidų angiograma-CRAG

Galima atlikti ant lovos naudojant įprastą scintiliacijos kamerą su mažos energijos kolimatoriumi. Esant minimaliai smegenų kraujotakai, ypač smegenų kamiene, jis gali būti neveiksmingas, todėl rekomenduojama tęsti stebėjimą 6 valandas, jei nėra aiškių masinio smegenų pažeidimo (traumos, kraujavimo) ir kitų komplikacijų požymių. Apžiūrą atlieka patyręs vertėjas.

Gali būti naudojamas diagnozuoti smegenų mirtį šiomis sąlygomis:

• Esant diagnozę apsunkinančioms sąlygoms – hipotermijai, apsinuodijimui vaistais (ligoniai išvesti iš barbiturinės komos), medžiagų apykaitos sutrikimams.
• Pacientams, patyrusiems didžiulę veido traumą, kai oftalmologinis tyrimas yra sunkus arba abejotinas.
• Pacientams, sergantiems sunkia lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL) arba lėtiniu širdies nepakankamumu (ŠN), kai apnėjos testas negali būti laikomas patikimu. Sutrumpinti stebėjimo laikotarpį, ypač kai kyla klausimas dėl organų transplantacijos.

Technika.

• Scintiliacijos kamera dedama ant galvos ir kaklo anteroposteriorinėje projekcijoje
• 20-30mCi 99m Tc pažymėtas albuminas arba pertechnetatas įšvirkščiamas 0,5-1,5 ml tūrio į periferinę arba centrinę veną, po to įleidžiama 30 ml fiziologinio tirpalo.
• Dinaminių vaizdų serija daroma 2 sekundžių intervalais 60 sekundžių.
• Tada atliekama statistinė 400 000 vaizdų analizė anteroposteriorinėje, o vėliau šoninėje projekcijoje.
• Jei tyrimą reikia kartoti, nes rezultatai abejotini arba neatitinka diagnozės dėl smegenų mirties, tai galima padaryti po 12 valandų pertraukos, būtino izotopui pašalinti iš cirkuliuojančio kraujo.

Tyrimas patvirtina smegenų mirtį, jei parodo, kad miego arterijose prie kaukolės pagrindo nėra kraujotakos, vidurinės ir priekinės smegenų arterijų neužpildymas (su smegenų mirtimi, gali būti uždelsta ir tikra kietųjų sinusų vizualizacija). Pastebėjus). „Kandelabros efekto“ nebuvimas rodo smegenų kraujotakos trūkumą per smegenų pagrindą.

• Nebuvimas:
  • sąmonė, bet kokia kalbos veikla;
  • tikslinga reakcija į skambutį, kalba, nukreipta į pacientą, į skausmingą stimuliavimą (pavyzdžiui, kaklo odos suspaudimas);
  • tikslingi akių obuolių judesiai: tokiu atveju akys gali atsiverti spontaniškai, žvilgsnis į nieką nenukreiptas, akys daro „plaukiojančius“ atsitiktinius judesius.
• Šlapimo ir išmatų nelaikymas.
• Kvėpavimo sutrikimai: nereguliarūs kvėpavimo judesiai, retas kvėpavimas. Tai verčia naudoti dirbtinę ventiliaciją – kvėpavimo funkciją pakeičiantį metodą.
• Arterinio (kraujospūdžio) nestabilumas: per žemas lygis arba staigūs slėgio svyravimai. Kraujospūdžiui kompensuoti vartojami vaistai (hipertenziniai vaistai).
• Reti širdies susitraukimai: širdies ritmui koreguoti (padidinti širdies susitraukimų dažnį) vartojami vaistai.

Priežastys

• Smegenų mirtis išsivysto ekstremaliomis sąlygomis smegenyse, visų pirma ant jų kamieno (smegenų sritis, atsakinga už normalaus kvėpavimo ritmo ir arterinio (kraujospūdžio) palaikymą):
  • sunkus trauminis smegenų pažeidimas;
  • ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas (išeminis ar hemoraginis insultas);
  • sunkus apsinuodijimas;
  • smegenų augliai.

• Šios ligos pirmiausia gali pažeisti smegenų kamieną (pavyzdžiui, trauminis smegenų sužalojimas su kaukolės pagrindo lūžimu ir smegenų kamieno disfunkcija) ir antriškai (išsivysčius smegenų edemai ir smegenų kamieno dislokacijos sindromui (išsikiša smegenų audinys). per foramen magnum ir stipriai suspaudžia smegenų kamieną, dėl kurio jo audinys miršta)).

Diagnostika

• Skundų ir ligos istorijos analizė:
  • prieš kiek laiko ši būklė išsivystė (kalbos ir motorinės veiklos stoka, sąmonės netekimas);
  • koks įvykis buvo prieš šios būklės atsiradimą (galvos trauma, smegenų kraujotakos sutrikimo ar smegenų auglio diagnozė).

• Neurologinis tyrimas.
  • Sąmonės lygio vertinimas.
  • Tikrinami refleksai, už kuriuos atsakingas smegenų kamienas (smegenų sritis, kurioje yra gyvybinės veiklos palaikymo centrai - kvėpavimo, vazomotoriniai).
  • Veiksnių, galinčių sukelti klinikinį vaizdą, imituojantį smegenų mirtį, pašalinimas:
    • toksikologinė analizė: ieškoma toksinų, įskaitant vaistus, kraujyje, kurie gali imituoti smegenų mirtį;
    • kūno temperatūros matavimas: norint diagnozuoti smegenų mirtį, ji turi būti aukštesnė nei 32,2 ° C (žema kūno temperatūra gali sukelti klaidingą smegenų mirties vaizdą);
    • kraujo tyrimas: gliukozės, baltymų apykaitos produktų (kreatinino, karbamido), taip pat antinksčių hormonų (kortizolio), skydliaukės (tiroksino, trijodtironino) kiekio nustatymas. Medžiagų apykaitos sutrikimų, būtinų diagnozuoti smegenų mirtį, pašalinimas.
• Apnėjos testas: šio tyrimo tikslas – įvertinti kvėpavimo centro gebėjimą dirbti savarankiškai, provokuojant spontaniškus kvėpavimo judesius. Norėdami tai padaryti, žmogaus kūnas yra prisotintas deguonies sinchronizacijos režimu su ventiliatoriumi, o tada prietaisas išjungiamas. Jei, pasiekus kritinį anglies dioksido kiekį kraujyje, spontaniškas kvėpavimas neatsiranda, tai interpretuojama kaip negrįžtamas smegenų kamieno kvėpavimo centro sutrikimas.
• EEG (elektroencefalografija): metodas įvertina skirtingų smegenų dalių elektrinį aktyvumą, kuris gali keistis sergant įvairiomis ligomis. Smegenų mirties metu nevyksta organizuota veikla (bioelektrinė tyla).
• Smegenų angiografija: metodu įvertinamas smegenų arterijų praeinamumas ir kraujo tėkmės per jas aktyvumas. Su smegenų mirtimi nustatomas kraujo tėkmės per intrakranijines arterijas trūkumas.

Patofiziologiniai smegenų mirties mechanizmai

Sunkūs mechaniniai smegenų pažeidimai dažniausiai atsiranda dėl traumos, kurią sukelia staigus pagreitis priešingos krypties vektoriumi. Tokie sužalojimai dažniausiai įvyksta autoįvykiuose, kritus iš didelio aukščio ir pan. Trauminį smegenų pažeidimą šiais atvejais sukelia staigus priešfazinis smegenų judėjimas kaukolės ertmėje, kurio metu įvyksta tiesioginis smegenų dalių sunaikinimas. Kritiniai netrauminiai smegenų sužalojimai dažniausiai atsiranda dėl kraujavimo į smegenų medžiagą arba po smegenų dangalais. Tokios sunkios hemoragijos formos, kaip parenchiminis ar subarachnoidinis kraujavimas, kartu su dideliu kraujo kiekiu į kaukolės ertmę, sukelia smegenų pažeidimo mechanizmus, panašius į trauminį smegenų pažeidimą. Anoksija, atsirandanti dėl laikino širdies veiklos nutraukimo, taip pat sukelia mirtiną smegenų pažeidimą.

Įrodyta, kad jei kraujas visiškai nustoja tekėti į kaukolės ertmę per 30 minučių, tai sukelia negrįžtamą žalą neuronams, kurių atstatymas tampa neįmanomas. Tokia situacija atsiranda 2 atvejais: smarkiai padidėjus intrakranijiniam slėgiui iki sistolinio kraujospūdžio lygio, sustojus širdžiai ir esant netinkamam krūtinės ląstos suspaudimui tam tikrą laiką.

Norint visiškai suprasti smegenų mirties dėl antrinės žalos atsiradimo mechanizmą trumpalaikės anoksijos atveju, būtina išsamiau aptarti intrakranijinio slėgio susidarymo ir palaikymo procesą bei mechanizmus, sukeliančius mirtiną smegenų pažeidimą. audinys dėl jo patinimo ir edemos.

Yra keletas fiziologinių sistemų, susijusių su intrakranijinio turinio tūrio balanso palaikymu. Šiuo metu manoma, kad kaukolės ertmės tūris priklauso nuo šių dydžių:

Vtot = Vkraujas + Vlq + Vsmegenys + Vvanduo + Vx

čia V bendras yra kaukolės turinio tūris šiuo metu; V kraujas - kraujo tūris, esantis intracerebrinėse kraujagyslėse ir veniniuose sinusuose; V lkv - smegenų skysčio tūris; V smegenys – smegenų audinio tūris; V vanduo – laisvo ir surišto vandens tūris; V x - patologinis papildomas tūris (navikas, hematoma ir kt.), Paprastai kaukolės ertmėje nėra.

Įprastoje būsenoje visi šie komponentai, sudarantys kaukolės turinio tūrį, yra nuolatinėje dinaminėje pusiausvyroje ir sukuria 8-10 mm Hg intrakranijinį slėgį. Bet koks vieno iš parametrų padidėjimas dešinėje formulės pusėje neišvengiamai sumažina kitus. Iš normalių komponentų sparčiausiai tūrį keičia vandens V ir V lqv, o kiek mažiau – V kraujo. Išsamiau pakalbėkime apie pagrindinius mechanizmus, lemiančius šių rodiklių padidėjimą.

Smegenų skystį formuoja gyslainės rezginiai 0,3-0,4 ml/min greičiu, visas smegenų skysčio tūris visiškai pakeičiamas per 8 valandas, tai yra 3 kartus per dieną. Smegenų skysčio susidarymas praktiškai nepriklauso nuo intrakranijinio spaudimo vertės ir mažėja sumažėjus kraujo tekėjimui per gyslainės rezginius. Tuo pačiu metu smegenų skysčio absorbcija yra tiesiogiai susijusi su intrakranijiniu slėgiu: kai jis didėja, jis didėja, o kai sumažėja – mažėja. Nustatyta, kad ryšys tarp smegenų skysčio susidarymo/absorbcijos sistemos ir intrakranijinio slėgio yra netiesinis. Taigi laipsniškai didėjantys smegenų skysčio tūrio ir slėgio pokyčiai kliniškai gali nepasireikšti, o pasiekus individualiai nustatytą kritinę reikšmę, atsiranda klinikinė dekompensacija ir staigus intrakranijinio slėgio padidėjimas. Taip pat aprašomas dislokacijos sindromo išsivystymo mechanizmas, atsirandantis dėl didelio smegenų skysčio tūrio absorbcijos ir padidėjus intrakranijiniam slėgiui. Nors didelis smegenų skysčio kiekis buvo absorbuojamas esant sutrikusiam veniniam nutekėjimui, skysčio išsiurbimas iš kaukolės ertmės gali sulėtėti, todėl gali išsivystyti dislokacija. Tuo pačiu metu naudojant aidus galima sėkmingai nustatyti ikiklinikinius didėjančios intrakranijinės hipertenzijos apraiškas.

Hematoencefalinio barjero sutrikimas ir citotoksinė smegenų edema vaidina svarbų vaidmenį vystant mirtiną smegenų pažeidimą. Nustatyta, kad tarpląstelinė erdvė smegenų audinyje yra itin maža, o tarpląstelinio vandens įtampa palaikoma dėl to, kad funkcionuoja hematoencefalinis barjeras, kurio bet kurio komponento sunaikinimas lemia vandens prasiskverbimą ir įtampą. įvairios plazmos medžiagos patenka į smegenų audinį, sukeldamos jo edemą. Sutrikus barjerui, pažeidžiami ir kompensaciniai mechanizmai, leidžiantys išgauti vandenį iš smegenų audinio. Ūmūs kraujotakos, deguonies ar gliukozės pokyčiai daro žalingą poveikį tiek neuronams, tiek kraujo ir smegenų barjero komponentams. Tuo pačiu metu pokyčiai vyksta labai greitai. Nesąmoninga būsena išsivysto per 10 sekundžių po to, kai visiškai nutrūksta kraujo tiekimas į smegenis. Taigi, bet kokią nesąmoningą būseną lydi kraujo-smegenų barjero pažeidimas, dėl kurio vanduo ir plazmos komponentai išsiskiria į tarpląstelinę erdvę ir sukelia vazogeninę edemą. Savo ruožtu šių medžiagų buvimas tarpląstelinėje erdvėje sukelia medžiagų apykaitos pažeidimus neuronams ir tarpląstelinės citotoksinės edemos vystymąsi. Kartu šie 2 komponentai atlieka svarbų vaidmenį didinant intrakranijinį tūrį ir padidinant intrakranijinį spaudimą.

Jei apibendrinsime visa tai, kas išdėstyta pirmiau, mechanizmai, lemiantys smegenų mirtį, gali būti pateikti taip.

Nustatyta, kad nutrūkus smegenų kraujotakai ir prasidėjus nekroziniams smegenų audinio pokyčiams, skirtingų smegenų dalių negrįžtamos mirties greitis skiriasi. Taigi, jautriausi kraujo tiekimo trūkumui yra hipokampo neuronai, piriforminiai neuronai (Purkinje ląstelės), dantyto smegenėlių branduolio neuronai, stambūs neokortekso ir bazinių ganglijų neuronai. Tuo pačiu metu nugaros smegenų ląstelės, maži smegenų žievės neuronai ir pagrindinė talamo dalis yra daug mažiau jautrūs anoksijai. Tačiau jei kraujas visiškai nepatenka į kaukolės ertmę per 30 minučių, tai visiškai ir negrįžtamai sunaikina pagrindinių centrinės nervų sistemos dalių struktūrinį vientisumą.

Taigi, smegenų mirtis įvyksta, kai arterinis kraujas nustoja tekėti į kaukolės ertmę. Kai tik nutrūksta maistinių medžiagų tiekimas į smegenų audinį, prasideda nekrozės ir apoptozės procesai. Sparčiausiai autolizė vystosi tarpinėje ir smegenėlėje. Atliekant mechaninę ventiliaciją pacientui, kurio galvos smegenų kraujotaka sustojo, smegenys palaipsniui nekrozuoja, atsiranda būdingų pakitimų, kurie tiesiogiai priklauso nuo kvėpavimo palaikymo trukmės. Tokios transformacijos pirmą kartą buvo nustatytos ir aprašytos pacientams, kuriems buvo atlikta mechaninė ventiliacija ilgiau nei 12 valandų ekstremalios komos metu. Šiuo atžvilgiu daugumoje leidinių anglų ir rusų kalbomis ši būklė vadinama terminu „kvėpavimo smegenys“. Kai kurių tyrinėtojų nuomone, šis terminas nepakankamai atspindi nekrozinių pokyčių ryšį būtent su mechanine ventiliacija, o pagrindinis vaidmuo skiriamas smegenų kraujotakos sustabdymui, tačiau šis terminas sulaukė pasaulinio pripažinimo ir yra plačiai vartojamas apibrėžiant nekrozinį. pacientų, kurių būklė atitinka smegenų mirties kriterijus, smegenyse atsiranda daugiau nei 12 valandų

Rusijoje plačius mokslinius tyrimus, siekdami nustatyti ryšį tarp smegenų autolizės laipsnio ir mechaninės ventiliacijos trukmės pacientams, atitinkantiems smegenų mirties kriterijus, atliko L.M. Popova. Mechaninės ventiliacijos trukmė iki ekstrasistolių išsivystymo svyravo nuo 5 iki 113 val.. Pagal buvimo šioje būsenoje trukmę buvo nustatytos 3 smegenų morfologinių pakitimų stadijos, būdingos būtent „kvėpavimo smegenims“. Paveikslėlį papildė 2 viršutinių nugaros smegenų segmentų nekrozė (privalomas ženklas).

• I stadijoje, kuri atitinka ekstremalios komos trukmę 1-5 valandas, klasikiniai morfologiniai smegenų nekrozės požymiai nepastebimi. Tačiau jau šiuo metu citoplazmoje aptinkami būdingi lipidai ir melsvai žalios spalvos smulkiagrūdis pigmentas. Nekrotiniai pokyčiai pastebimi apatinėse pailgųjų smegenėlių alyvuogėse ir dantytuose smegenėlių branduoliuose. Kraujotakos sutrikimai vystosi hipofizėje ir jos piltuvėlyje.
• II stadijoje (12-23 val. ekstremalios komos) nekrozės požymiai nustatomi visose galvos smegenų dalyse ir I-II nugaros smegenų segmentuose, tačiau be ryškaus irimo ir tik esant pradiniams reaktyvių pakitimų nugaros smegenyse požymiams. . Smegenys tampa suglebusios, atsiranda pirminiai periventrikulinių skyrių ir pagumburio srities irimo požymiai. Po izoliacijos smegenys išskleidžiamos ant stalo, išsaugoma smegenų pusrutulių struktūra, o išeminiai neuronų pokyčiai derinami su riebaline degeneracija, granuliuotu irimu, kariocitolize. Hipofizėje ir jos piltuvėlyje kraujotakos sutrikimai didėja esant nedideliems nekrozės židiniams adenohipofizėje.
• III stadijai (ekstremali koma 24-112 val.) būdinga didėjanti nekrozinės smegenų medžiagos autolizė ir ryškūs nekrozės demarkacijos požymiai nugaros smegenyse ir hipofizėje. Smegenys yra suglebusios ir blogai išlaiko savo formą. Pažeistos sritys – pagumburio sritis, hipokampo žievės uncinatai, smegenėlių tonzilės ir periventrikulinės sritys, taip pat smegenų kamienas – yra irimo stadijoje. Smegenų kamiene trūksta daugumos neuronų. Vietoje prastesnių alyvuogių yra daug kraujavimų iš nekrozinių kraujagyslių, kartojančių jų formą. Smegenų paviršiaus arterijos ir venos yra išsiplėtusios ir užpildytos hemolizuotų raudonųjų kraujo kūnelių, o tai rodo, kad jose nutrūksta kraujotaka. Apibendrintame variante galima išskirti 5 patologinius smegenų mirties požymius:
  • visų smegenų dalių nekrozė su visų smegenų elementų mirtimi:
  • nugaros smegenų I ir II gimdos kaklelio segmentų nekrozė;
  • demarkacinės zonos buvimas priekinėje hipofizės skiltyje ir nugaros smegenų III ir IV gimdos kaklelio segmentų lygyje;
  • sustabdyti kraujotaką visuose smegenų kraujagyslėse;
  • edemos požymiai ir padidėjęs intrakranijinis spaudimas.

Nugaros smegenų subarachnoidinėje ir subduralinėje erdvėje labai būdingos nekrozinio smegenėlių audinio mikrodalelės, nunešamos su smegenų skysčio tekėjimu į distalinius segmentus.