Endoskopiniai gerbų požymiai. Gastroezofaginio refliukso liga (GERL). Antacidai ir alginatai

S.S. Vyalovas, S.A. Čorbinskaja

Recenzentai:
Medicinos mokslų daktaras, profesorius Lyashchenko Yu.N.
Medicinos mokslų daktaras, profesorius Kapustinas G.M.

Socialinių, ekonominių ir politinių pokyčių pasaulyje kaštai – tai žmonių mitybos ir gyvensenos sutrikimų problemos, kurios dėl to kyla tarp gyventojų. Tai ypač pastebima jaunų žmonių, ypač studentų, sveikatai.
Siekdami nustatyti veiksmingą tokių pacientų valdymo taktiką, bendrosios praktikos gydytojai ir terapeutai parengė šias gaires.

Jaunų žmonių gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) diagnostikos ir gydymo problemos išlieka labai aktualios, nepaisant reikšmingos endoskopijos ir farmakoterapijos pažangos.

Pagrindinės nepalankios GERL eigos priežastys ambulatoriškai yra dažni atkryčiai ir dėl to komplikacijų išsivystymas. Šalies ir užsienio autorių duomenimis, komplikacijos stebimos 74,3 proc.

Ambulatoriškai išanalizavus jaunų žmonių GERL eigą, 61,3% atvejų buvo nustatyti dažni ligos atkryčiai, o 56,2% atvejų pasireiškė komplikacijos.

Gydymo analizė parodė nepakankamą efektyvumą, susijusį su pacientų ambulatorinio gydymo režimo pažeidimu – 72,4 proc. atvejų (neatvykimas į pakartotinį apsilankymą, nesisteminis vaistų vartojimas, dietos nesilaikymas ir kt.), nepakankamas efektyvumas. paskirtų medikamentų - 36 ,2% atvejų pacientai neatvyko į profilaktinį (ambulatorinį) stebėjimą - 34,2% atvejų.

Išsami klinikinė-diagnostinė ir gydymo bei profilaktinė analizė buvo atlikta stebint 220 pacientų – jaunų žmonių Rusijos Tautų draugystės universiteto Bendrosios medicinos praktikos katedros klinikinėse vietose pagal Sveikatos programą. .

Šios analizės reikšmę matome kuriant ankstyvą ir teisingą įvairių GERL formų diagnostiką, atsižvelgiant į nuoseklius gydymo etapus ir dispanserinį (prevencinį) stebėjimą. Nuo to labai priklauso gydymo metodo pasirinkimas ir ligos baigtis.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra simptomų kompleksas, susidarantis patologiškai pailgėjus stemplės gleivinės kontakto su rūgštiniu skrandžio turiniu trukmei, kuri yra stemplės ir skrandžio judrumo defekto, o ne padidėjusio skrandžio sulčių rūgštingumas. GERL apibrėžimas (Genval, 1999).

Daugelio autorių teigimu, GERL paplitimas Rusijoje tarp suaugusių gyventojų svyruoja nuo 40 iki 75%, o ezofagitas nustatomas 45-80% GERL sergančių žmonių. Sunkaus ezofagito dažnis yra 5 atvejai 100 000 gyventojų per metus. Vakarų Europoje ir JAV nuolat rėmuo iki 40-50% žmonių; tarp tų, kuriems buvo atlikta endoskopija: ezofagitas nustatytas 12-16 proc., stemplės susiaurėjimas – 7-23 proc., kraujavimas – 2 proc. 20% sergančiųjų GERL kreipiasi į medikus.

Bareto stemplės (BE) paplitimas tarp ezofagitu sergančių asmenų yra maždaug 3%. Per pastaruosius penkerius metus pastebimai išaugo stemplės adenokarcinomos (AEC) dažnis, o šiuo metu jos aptikimo dažnis yra 6–8 nauji atvejai 100 000 gyventojų per metus. Stemplės adenokarcinoma per metus išsivysto 0,5% pacientų, sergančių Bareto stemple ir esant žemo laipsnio epitelio displazijai, 6% per metus sergančių didelio laipsnio displazija. Stemplės adenokarcinomos dažnis pacientams, sergantiems Bareto stemple, padidėja iki 800 atvejų 100 000 gyventojų per metus. Taigi Bareto stemplės buvimas dešimt kartų padidina vėlesnio PCA išsivystymo riziką (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

Patogenezėje atsižvelgiama į 2 veiksnių grupes: predisponuojančius ir leidžiančius.

Predisponuojantys veiksniai:

• hiatal išvarža;
• nutukimas;
• alkoholio vartojimas;
• vaistai (anticholinerginių savybių turintys vaistai, tricikliai antidepresantai, H2 blokatoriai, fenotiazinai, nitratai, universalūs antispazminiai vaistai, opiatai ir kt.)

Leidžiantys veiksniai:

• apatinio stemplės sfinkterio disfunkcija;
• sumažėjęs stemplės klirensas; lėtesnis skrandžio ištuštinimas
• involiuciniai stemplės pokyčiai senatvėje (raumenų skaidulų pakeitimas jungiamuoju audiniu, sekrecinių ląstelių kiekio sumažėjimas, gleivinės apsauginių savybių sumažėjimas ir refliukso susilaikymas stemplėje).

GERL klasifikacijos

Šiuo metu naudojamos įvairios klasifikacijos. Genvale siūlomas klasifikacijos pakeitimas siūlo nustatyti bent dviejų tipų ligas:

1. GERL su refliuksiniu ezofagitu, kuriam būdingas tam tikras stemplės gleivinės pažeidimas, nustatytas endoskopiniu būdu (erozija ir opos);

2. GERL be ezofagito arba endoskopiškai neigiama refliukso liga, arba neerozinė refliukso liga, kai stemplės gleivinės pažeidimai (erozijos ir opos, taip pat Bareto stemplė) nenustatomi. Vadinamieji „mažieji požymiai“ – edema, stemplės gleivinės hiperemija – Genvalio konferencijos dalyvių nelaikomi vienareikšmiškais ezofagito požymiais.

Remiantis semantine klasifikacijos reikšme, leidžiančia diagnozuoti ligą, taip pat nustatyti gydymą, jo intensyvumą ir trukmę bei paciento valdymo taktiką, patartina nustatyti kitą GERL rūšį.

3. Komplikuotas GERL (pasikartojanti opa, susiaurėjimas, kraujavimas, Bareto stemplė, stemplės adenokarcinoma). Norint išskirti šios rūšies ligą, būtinas chirurgo dalyvavimas gydyme ir padidintas farmakoterapijos aktyvumas. Konservatyvaus paciento gydymo atveju endoskopinės kontrolės intensyvumas didėja.

GERL klasifikacija pagal sunkumą(pagal Savary M., Miller G., 1993, su pakeitimais, padarytais Sheptulin A.A., 2001)

RE I sunkumo laipsnis. Endoskopiškai atskleidžiamas katarinio ezofagito vaizdas, o pavienės erozijos dengia mažiau nei 10% distalinės stemplės gleivinės paviršiaus.

RE II sunkumo laipsnis. Erozija susilieja ir apima iki 50% stemplės distalinės dalies gleivinės paviršiaus.

RE III sunkumo laipsnis. Apskritai išsidėsčiusios drenažo erozijos, užimančios beveik visą stemplės gleivinės paviršių.

RE IV sunkumo laipsnis. Pepsinių opų ir stemplės susiaurėjimų susidarymas, plonosios žarnos stemplės gleivinės metaplazija (Bareto sindromas).

Klinikinė-endoskopinė klasifikacija

Įdomu yra nauja klinikinė ir endoskopinė IX Europos gastroenterologijos savaitės Amsterdame metu priimta klasifikacija, kuris skirsto GERL į tris grupes:

1. Neerozinis GERL yra labiausiai paplitusi forma (60% visų GERL atvejų), kuriai priklauso GERL be ezofagito požymių ir katarinis ezofagitas – palankiausia forma;

2. Erozinė-opinė GERL forma (34 proc.) ir jos komplikacijos: stemplės opa ir susiaurėjimas;

3. Bareto stemplė (6%) – sluoksniuotojo plokščiojo epitelio metaplazija į koloninį epitelį distalinėje stemplėje dėl GERL. PB išskyrimas atsiranda dėl to, kad specializuoto žarnyno tipo stulpelinis epitelis laikomas ikivėžine būkle.

Tuo pačiu didžiausią praktinę reikšmę turi Genvalo klasifikacijos modifikacija, kuri praktiškai yra perspektyviausia ir patogiausia.

Endoskopiškai teigiamo GERL klasifikacija

(Los Andželas, 1995):

• A laipsnis. Vienas ar keli gleivinės defektai, mažesni nei 5 mm.
• B laipsnis. Didesnis nei 5 mm gleivinės defektas, neviršijantis 2 stemplės gleivinės raukšlių (SOP).
• C laipsnis. Gleivinės defektai, besitęsiantys už dviejų SOP raukšlių, bet apimantys< 75% окружности.
• D laipsnis. Gleivinės defektai, apimantys 75% ar daugiau SOP perimetro.

Komplikacijos: opos, susiaurėjimai, kraujavimas, Bareto stemplė, laringitas, bronchinė astma, aspiracinė pneumonija.

Endoskopiškai neigiamų GERL klasifikacija:

• simptomų buvimas, nepažeidžiant gleivinės.

Skundai

I. Stemplės nusiskundimai

• skausmingas rijimas (odinofagija);
• „gumbelio“ jausmas gerklėje;
• didelio skysčio kiekio jausmas burnoje;
• skausmas epigastriniame regione, xiphoid proceso projekcijoje, atsiranda po valgio, pasilenkus ir naktį;
• disfagija;
• rėmuo, kuris pablogėja dėl mitybos klaidų, alkoholio, gazuotų gėrimų ar pasilenkimo; horizontalioje padėtyje;
• maisto raugėjimas, pablogėja pavalgius ar išgėrus gazuotų gėrimų;
• maisto regurgitacija didėja esant fiziniam stresui.

II. Ekstraezofaginiai skundai

• krūtinės anginą imituojantis skausmas (kardialgija) yra susijęs su maisto vartojimu ir fizinėmis maisto savybėmis, kūno padėtimi ir gali būti sumažintas vartojant šarminį mineralinį vandenį ar antacidinius vaistus;
• lėtinis kosulys, dusulys, dažniausiai pasireiškiantis gulint;
• balso užkimimas, seilėtekis;
• erozija ant dantenų;
• pilvo pūtimas, pykinimas, vėmimas.

Nepaisant klinikinių apraiškų įvairovės, reikia pripažinti, kad rėmuo yra pagrindinis, o daugeliu atvejų ir vienintelis ligos simptomas. Tai daugiausia paveikia gyvenimo kokybę tiek esant ezofagitui, tiek nesant.

Svarbu atsiminti: norėdami rėmenį laikyti GERL simptomu, turite būti tikri, kad pacientas teisingai supranta šio pojūčio apibrėžimą, bent jau supranta jį taip pat, kaip ir gydantis gydytojas.

Paciento (ir gydytojo) žodžio „rėmuo“ interpretacija dažnai yra nepatikima. Todėl, norint išvengti nesusipratimų pokalbyje su pacientu, rekomenduojama ne tik vartoti žodį „rėmuo“, bet pateikti jo apibrėžimą - „deginimo pojūtis, kylantis iš skrandžio ar apatinės krūtinės dalies iki kaklo“. Tai leidžia nustatyti didesnį rėmens sergančių pacientų skaičių ir užtikrina teisingą GERL diagnozę. Šiam rėmens apibūdinimui buvo nustatyta, kad klausimynai yra jautresnis GERL diagnostikos metodas (jautrumas 92 %) nei endoskopija ir pH stebėjimas (Carlsson R. ir kt., 1998).

Kitos klinikinės apraiškos yra retesnės ir dažniausiai yra susijusios arba su atsirandančiomis komplikacijomis, arba su funkcinių sutrikimų sunkumu.

Ekstraezofaginės apraiškos yra svarbios, nes jų diferencinė diagnozė atliekama esant koronariniam sindromui, kurio prognozė yra niūresnė. Būtina atmesti koronarinę patologiją (pakartotinė EKG, streso testai, koronarinė angiografija).

Reikėtų prisiminti, kad galimas šių ligų derinys ir tada stemplės skausmas gali būti koronarinio skausmo priežastimi.

Esant tokiai situacijai, prognozę lemia koronarinė liga, tačiau GERL taip pat reikėtų gydyti maksimaliai intensyviai.

Iš ekstrastemplinių GERL pasireiškimų pirmoje vietoje yra kvėpavimo sistema. Pirmą kartą uždusimo priepuolius, atsiradusius dėl skrandžio perpildymo, aprašė W.B. Osier, 1892 m., taip pažymėdamas ryšį tarp bronchų obstrukcijos priepuolių ir stemplės pokyčių.

Gastroezofaginis refliuksas gali išprovokuoti kosulį, dusulį ir švokštimą pacientams, sergantiems bronchine astma (BA). Derinant GERL ir astmą, jos eiga yra sunki, progresuojanti ir reikalauja anksti vartoti gliukokortikoidinius hormonus.

Naudojant šį derinį labai svarbu, kad pacientams būtų „plaučių apraiškų“, kurios yra vienintelis GERL atitikmuo.

Anamnezė

• skundų trukmė ir jų dinamika;
• atliekama ekspertizė;
• nustatyta diagnozė, naujai diagnozuota ar jau žinoma lėtinė liga;
• nuolatinis gydymas (prižiūrint gydytojui, savarankiškas gydymas, nesistemingas), bazinė terapija;
• poveikis (su laikinu poveikiu, stabili remisija);
• aktyvus sekimas (atliekamas, nevykdomas).
• alergijos: nėra arba keli vaistai, maistas, buitis ar konkrečiai kam.

Objektyviai

Oda švari. Periferiniai limfmazgiai nėra padidėję. Liežuvis drėgnas, padengtas balta danga, šonuose su dantų žymėmis. Pilvas minkštas, vidutiniškai skausmingas epigastriniame regione. Kepenys išilgai dešiniojo šonkaulio lanko krašto yra neskausmingos. Pilvo sienelėje nėra raumenų įtampos.

Diagnozės formulavimas

• GERL. Endoskopiškai teigiama forma (EPF). Ūminės stemplės erozijos.
• GERL. Endoskopiškai neigiama forma (ENF), subkompensacijos stadija.
• GERL. Endoskopiškai neigiama forma (ENF), kompensacijos stadija (po gydymo).

Diferencinė diagnostika

• Bronchinė astma ir kitos bronchopulmoninės ligos.
• Hiatal išvarža (HH)
• Slenkanti hiatal išvarža (HSH)
• Skrandžio opa, lokalizuota širdies srityje

Diagnostika (apžiūra)

I. Pagrindiniai diagnostikos metodai

II. Papildomi diagnostikos metodai

• EGDS: refliuksinis ezofagitas; hiperemija ir stemplės gleivinės patinimas; distalinės stemplės erozija, hiatal išvarža.
• VEGDS: refliuksinis ezofagitas; hiperemija ir stemplės gleivinės patinimas; distalinės stemplės erozija, hiatal išvarža.
• Stemplės ir skrandžio rentgenograma: hiatal išvarža, stemplės susiaurėjimas, stemplės spazmas, eroziniai ir opiniai pokyčiai, refliuksas.
• Kasdienis pH stebėjimas: refliukso dažnis ir trukmė, individualus vaistų pasirinkimas.
• Manometrija: stemplės sienelės judėjimo ir jos sfinkterių funkcijos rodikliai.
• Stemplės scintigrafija techneciu.
• Chromoendoskopija: metaplastinių ir displazinių pokyčių stemplėje nustatymas.
• Bilimetrija: šarminio ir tulžies refliukso patikrinimas; bilirubino turinčio refliuksato spektrofotometrija.
• Endoskopinis ultragarsas: endofitiškai augančio naviko aptikimas.
• Omeprazolo testas.

Tokia tyrimo metodų pasiskirstymo tvarka susidarė dėl to, kad daugiau nei 60% sergančiųjų GERL yra viršija endoskopinio metodo galimybes o jų diagnozė pagrįsta kruopščia klinikinių apraiškų analize.

Genvalio konferencijos dalyviai sutiko, kad GERL galima įtarti, jei rėmuo pasireiškia dvi ar daugiau dienų per savaitę.

Taigi pagrindinis metodas leidžia tik daryti prielaidą GERL, o tada reikia atlikti: pirma, endoskopinį tyrimą, kurio metu turi būti pašalinta gyvybei pavojinga patologija (pirmiausia onkologinė) ir nustatomas GERL tipas: refliuksinio ezofagito buvimas ir endoskopiškai neigiama / teigiama forma.

Bendrieji gydymo principai

1. Ligos simptomų pašalinimas
2. Refliukso prevencija
3. Žalingų refliukso savybių mažinimas
4. Pagerintas stemplės klirensas
5. Padidėjęs stemplės gleivinės atsparumas
6. Ezofagito gydymas
7. Užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi ir ligos paūmėjimui
8. Konservatyvus gydymas turėtų būti visapusiškas ir apimti tiek vaistus, tiek gyvenimo būdo pokyčius.

1. Gyvenimo būdo pokyčiai

• pavalgius vengti pasilenkti ir negulėti (1,5 val.); miegoti ant lovos, kurios galva pakelta bent 15 cm;
• nedėvėkite aptemptų drabužių ir tvirtų diržų, korsetų, tvarsčių,
• vengti darbo pasvirusioje padėtyje (dėl to padidėja spaudimas pilvo ertmėje);
• mesti rūkyti ir gerti alkoholį.

2. Dietos keitimas

• vengti gausių valgių, nevalgyti per karšto maisto, nevalgyti naktį (3-4 val. prieš miegą);
• riboti riebalų, alkoholio, kavos, šokolado, citrusinių vaisių, žaliųjų svogūnų, česnakų vartojimą, vengti vartoti rūgščias vaisių sultis, produktus, kurie didina dujų susidarymą (dirgina gleivinę);
• Venkite svorio padidėjimo, sumažinkite kūno svorį, jei esate nutukęs.

3. Riboti vaistus

• Venkite vartoti refliuksą sukeliančių vaistų: nitratų, anticholinerginių, antispazminių, raminamųjų, migdomųjų, trankviliantų, kalcio antagonistų, beta blokatorių, teofilino, taip pat stemplę pažeidžiančių vaistų – aspirino, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo.

Vaistų terapija

Gydymas vaistais apima šias vaistų grupes: alginatus; antacidiniai vaistai; prokinetika; antisekreciniai vaistai.

Antacidiniai vaistai ir alginatai turi būti naudojami dažnai, atsižvelgiant į simptomų sunkumą.

• ranitidinas 150 mg 2 kartus per dieną arba 300 mg naktį;
• famotidino 20 mg 2 kartus per dieną arba 40 mg naktį.

2.2. Protonų siurblio inhibitoriai (PPI) – veikiantys ląstelės viduje fermentą H+ K+ ATPazę, vaistai slopina protonų siurblį, taip užtikrindami ryškų ir ilgalaikį rūgšties gamybos slopinimą:

• omeprazolas
• lansoprazolas 30 mg 2 kartus per parą (paros dozė 60 mg);
• pantoprazolo 20 mg 2 kartus per parą (paros dozė 40 mg);
• ezomeprazolo 20 mg 2 kartus per dieną (paros dozė 40 mg);
• rabeprazolas (20 mg paros dozė).

Veiksminga GERL terapija, ypač atsižvelgiant į plačiai paplitusią endoskopiškai neigiamą formą, turėtų būti pripažinta kaip gydymas, kuris adekvačiausiai palengvina lemiamą simptomą. Atsižvelgiant į tai, protonų siurblio inhibitoriai (PSI) yra pripažinti naudingiausia vaistų, naudojamų gydant GERL sergančius pacientus, klase.

Tyrimai, atitinkantys įrodymais pagrįstos medicinos reikalavimus, parodė, kad PSI yra pranašesni už histamino H2 blokatorius ir prokinetiką mažinant rėmenį.

Kalbant apie vaisto pasirinkimą, šiandien efektyviausias yra rabeprazolas, kuriam būdingas greitas veikimo pradžia, gana vienodas veiksmingos dozės pasiskirstymas per dieną ir mažesnis šalutinių poveikių arsenalas (nes tik 30 proc. kepenys). Be to, rabeprazolas yra tablečių pavidalu su 10 mg veikliosios medžiagos, kuri yra svarbi palaikomajam gydymui.

Panašu, kad neerozinis GERL, nepaisant reikšmingo neigiamo poveikio gyvenimo kokybei, nedideliu procentu progresuoja į erozinį ezofagitą, ir šiuo požiūriu jos prognozė yra gana palanki. Šis faktas paskatino susiformuoti naują terapinį požiūrį į endoskopiškai neigiamą GERL gydymą - „pagal poreikį“ terapija, kai protonų siurblio inhibitorius skiriamas tik tada, kai atsiranda rėmuo. Taktiškai GERL gydymas visomis terapinėmis dozėmis vykdomas tol, kol pasiekiama klinikinė ir endoskopinė remisija (su refliuksiniu ezofagitu) arba tol, kol pasiekiama stabili klinikinė remisija (neerozinei formai). Iš protonų siurblio inhibitorių geriausias šioje klinikinėje situacijoje yra rabeprazolas.

Daugumai pacientų, sergančių GERL, reikalingas ilgalaikis gydymas, o šiandien PSI dėl didelio efektyvumo yra labiausiai pageidaujamas gydymo būdas, ypač sergant II-III stadijos refliuksiniu ezofagitu. Būtent jie sugeba sukurti optimalias sąlygas eroziniams ar eroziniams-opiniams pažeidimams išgydyti (tai yra, 20 valandų palaiko skrandžio pH virš 4). Pasiekus klinikinę ir endoskopinę remisiją, būtina tęsti gydymą palaikomosiomis vaistų dozėmis (pusė dozės per parą, ilgalaikė arba pradinė dozė kas antrą dieną), kuriomis galima kontroliuoti simptomus. Histamino H2 receptorių blokatoriai kartu su prokinetikais gali būti naudojami kaip palaikomoji terapija.

Esant neigiamai GERL formai, atsižvelgiant į paciento ekonomines galimybes, gydymas gali būti atliekamas histamino H2 receptorių blokatoriais monoterapijai arba kartu su prokinetikais, o palaikomajam gydymui gali būti naudojami antacidiniai vaistai ir alginatai. Pirmenybė teikiama pastariesiems.

Esant neigiamai GERL formai, optimaliausia tolesnio gydymo forma yra gydymas „pagal poreikį“, tai yra, kai vaistas vartojamas tik pasireiškus simptomams (rėmuo). Palaikomosios terapijos režimai yra skirtingi: nuo 2 iki 4 savaičių arba su pertraukomis.

Pacientai, kuriems nustatyta endoskopiškai teigiama GERL forma, turėtų būti aktyviai stebimi endoskopiškai kartą per metus. Nesant GERL sergančių pacientų konservatyvaus gydymo efekto (5-10 proc. atvejų), išsivysčius komplikacijoms, būtina priimti sprendimą dėl chirurginio gydymo tikslingumo.

3. Prokinetika- turi antirefliuksinį poveikį:

• metoklopramidas: Raglan, Cerucal 10 mg 3 kartus per dieną 15-20 minučių prieš valgį;
• Domperidonas: motilium 10 mg 3 kartus per dieną 15-20 minučių prieš valgį.

Prokinetika atkuria stemplės fiziologinę būklę, sustiprina jos susitraukimą ir padidina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Motilium laikomas veiksmingiausiu (su mažiau šalutinių poveikių), kuris taip pat patogus, nes turi dvi formas, įskaitant kalbinį, patogus sustabdyti netikėtai atsiradusį rėmenį pacientams, gulintiems lovoje.

Gydymo režimai priklausomai nuo refliuksinio ezofagito laipsnio:

• Alginatai arba antacidiniai vaistai: Gaviscon 10 ml 3 kartus per dieną 1 valandą po valgio ir prieš miegą bet kokiam laipsniui. Gydymo kursas yra 4-6 savaitės.
• A laipsnio refliuksinis ezofagitas: domperidonas arba cisapridas 10 mg 2-4 kartus per dieną; H2 blokatoriai - histamino receptoriai arba rabeprazolas 20 mg, omeprazolas 20-40 mg. Gydymo kursas yra 4-6 savaitės.
• B-D laipsnio refliuksinis ezofagitas: rabeprazolas 20-40 mg per parą; omeprazolo 20-40 mg per parą; lansoprazolo 30-60 mg per parą; Domperidonas 10 mg 4 kartus per dieną. Gydymo kursas yra 6-12 savaičių.

Aktyvus stebėjimas

GERL be ezofagito (simptomai yra, bet stemplės gleivinės pakitimų nesimato).

• Dieta Nr.1. Domperidonas arba cisapridas 10 mg 3 kartus per dieną + antacidiniai vaistai 15 mg 1 valanda po valgio 3 kartus per dieną ir prieš miegą 10 dienų.
• 1 sunkumo laipsnio refliuksinis ezofagitas: dieta Nr. 1, histamino H2 receptorių blokatoriai - ranitidinas 150 mg 2 kartus per dieną arba famotidinas 20 mg 2 kartus per dieną. Po 6-8 savaičių gydymas palaipsniui baigiamas, jei pasireiškia remisija.
• 2-ojo sunkumo refliuksinis ezofagitas: ranitidinas 300 mg 2 kartus per dieną arba 40 mg famotidinas 2 kartus per dieną (ryte, vakare). Simptomams išnykus, vaisto dozę sumažinti 2 kartus ir tęsti gydymą vienu vaistu: ranitidino 300 mg (famotidino 40 mg po 20 val.) arba 20 mg omeprozolo arba 30 mg lansoprazolo, vieną kartą po 15 val. Po 6-8 savaičių nutraukite gydymą, jei pasireiškia remisija.
• 3 sunkumo laipsnio refliuksinis ezofagitas: 20 mg omeprazolo arba rabeprazolo 2 kartus per dieną su 12 valandų pertrauka, o po to, nesant simptomų, toliau vartoti 20 mg omeprazolo arba rabeprazolo per parą arba 30 mg lansoprazolo po 15 valandų. iki 8 savaičių. Tada 150 mg ranitidino arba 20 mg famotidino metus.
• 4 sunkumo laipsnio refliuksinis ezofagitas: 20 mg omeprazolo arba rabeprazolo 2 kartus per parą arba 30 mg lansoprazolo 2 kartus per dieną 8 savaites ir, pasireiškus remisijai, pereiti prie nuolatinio ranitidino arba famotidino vartojimo.
• Prevenciniai vaistų terapijos kursai atliekami pagal pageidavimą (atsiradus klinikiniams simptomams).
• Gydymas pagal poreikį apima pirmiau nurodytą galimybę arba vienkartinę 20 mg omeprazolo (30 mg lansoprazolo) ir 10 mg motilium dozę 3 kartus per dieną 2 savaites.
• Pacientams, sergantiems Bareto sindromu, reikalingas specialus stebėjimas: dinaminė endoskopinė kontrolė su biopsija ir histologinis displazijos laipsnio įvertinimas. Esant mažam epitelio displazijos laipsniui, ilgalaikis PSI vartojimas skiriamas atliekant histologinį tyrimą po 3 ir 6 mėnesių, o vėliau, nesant neigiamos dinamikos, kasmet. Esant aukšto laipsnio epitelio displazijai, chirurginis gydymas (endoskopinis).

Chirurginio gydymo indikacijos

• Konservatyvios terapijos poveikio trūkumas
• GERL komplikacijų išsivystymas (opos, pasikartojantis kraujavimas, striktūros, Bareto stemplė su histologiškai patvirtinta didelės laipsnio displazija).
• Nuolatinio antirefliuksinio gydymo poreikis jaunose gatvėse.
• Dažna aspiracinė pneumonija.
• GERL derinys su hiatal išvarža.

Pastaraisiais metais pradėta diegti laparoskopinė fundoplikacija, kuri užtikrina mažesnį mirtingumą ir ankstesnius reabilitacijos laikotarpius.

Komplikacijos

• Pepsinės stemplės opos
• Stemplės susiaurėjimai
• Kraujavimas iš stemplės opų
• Bareto sindromas yra ikivėžinis vėžys, rizika susirgti adenokarcinoma pacientams padidėja 30-125 kartus.
• Stemplės adenokarcinoma (vėžys).

Bareto stemplė

Bareto stemplė yra patologinė būklė, kai stemplės sluoksniuotajame plokščiajame epitelyje atsiranda stulpinių ląstelių žarnyno metaplazija, t. y. ją pakeičia specializuotas plonosios žarnos (su taurinių ląstelių) stulpelinis epitelis - galimai ikivėžinė būklė. Ligos paplitimas yra 1 iš 10 pacientų, sergančių ezofagitu.

Pacientų, sergančių Bareto stemple, gydymas

Aktyvus pacientų, sergančių Bareto stemple, stebėjimas gali užkirsti kelią stemplės adenokarcinomos išsivystymui, kai anksti diagnozuojama epitelio displazija. Bareto stemplės diagnozės patikrinimas ir displazijos laipsnio nustatymas atliekamas naudojant histologinį tyrimą. Stebėjimo intensyvumas (endoskopinis) 1 kartą per ketvirtį.

• Histologinis tyrimas: mažo laipsnio displazija – ne mažiau kaip 20 mg rabeprazolo, pakartotinai tiriant histologinį po 3 mėn.
• Jei mažo laipsnio displazija išlieka, nuolat gerti rabeprazolo 20 mg po pakartotinio histologinio tyrimo po 3 mėnesių, vėliau kasmet.
• Didelio laipsnio displazija – ne mažiau kaip 20 mg rabeprazolo, po to įvertinami histologinio tyrimo rezultatai ir priimamas sprendimas dėl endoskopinio ar chirurginio gydymo.

Naudojami šie endoskopiniai metodai:

• laparoskopinė fundoplikacija;
• naikinimas lazeriu;
• elektrokoaguliacija;
• fotodinaminė destrukcija (fotosensibilizuojantys vaistai skiriami likus 48-72 valandoms iki procedūros, vėliau apdorojami lazeriu);
• endoskopinė vietinė stemplės gleivinės rezekcija.

Taigi pagal programą „Sveikata“ atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad metodiškai teisingai atlikta ambulatorinė GERL sergančių pacientų diagnostikos ir gydymo stadija leidžia išvengti komplikacijų išsivystymo, taip pat laiku nustatyti įvairias komplikacijas. jaunų žmonių, todėl galima pradėti ankstyvą patogenetinį gydymą.

Gastroezofaginio refliukso liga (sutrumpintai – GERL) – tai liga, kai skrandžio turinys dažnai nuteka atgal į stemplę, dėl kurio atsiranda stemplės sienelių uždegimas.

Kai kuriais atvejais refliuksas, pvz. maistas ir skrandžio sultys per apatinį stemplės sfinkterį patenka į stemplę sveikiems žmonėms, pavyzdžiui, vieną kartą persivalgius. Jei tokių gipsų yra gana daug ir juos lydi nemalonūs simptomai, vadinasi, ši būklė yra liga.

Yra dvi pagrindinės gastroezofaginio refliukso ligos formos:

• neerozinė (endoskopiškai neigiama) refliukso liga (NERD) – pasireiškia 70% atvejų;
• refliuksinis ezofagitas (RE) – dažnis sudaro apie 30% visų GERL diagnozių.

Stemplės gleivinės būklė vertinama etapais pagal Savary-Miller klasifikaciją arba pagal Los Andželo klasifikacijos laipsnius.

Skiriami šie GERL laipsniai:

• nulis – refliuksinio ezofagito simptomai nediagnozuojami;
• pirmiausia - atsiranda nesusiliejančios erozijos sritys, pastebima gleivinės hiperemija;
• bendras erozinių zonų plotas užima mažiau nei 10% viso distalinės stemplės dalies ploto;
• antra - erozijos plotas svyruoja nuo 10 iki 50% viso gleivinės paviršiaus;
• trečia - yra daug erozinių ir opinių pažeidimų, kurie yra visame stemplės paviršiuje;
• ketvirta – atsiranda gilių opų, diagnozuojama Bareto stemplė.

Los Andželo klasifikacija taikoma tik erozinėms ligos atmainoms:

• A laipsnis - yra ne daugiau kaip keli iki 5 mm ilgio gleivinės defektai, kurių kiekvienas tęsiasi ne daugiau kaip iki dviejų jos raukšlių;
• B laipsnis - defektų ilgis viršija 5 mm, nė vienas iš jų nesitęsia daugiau nei iki dviejų gleivinės raukšlių;
• C laipsnis - defektai išplitę per daugiau nei dvi raukšles, jų bendras plotas mažesnis nei 75% stemplės angos apskritimo;
• D laipsnis - defektų plotas viršija 75% stemplės perimetro.

Kas yra gastroezofaginis refliuksas?

Gastroezofaginis (gastroezofaginis) refliuksas – tai skrandžio turinio refliuksas į stemplę. Terminas „refliuksas“ reiškia judėjimo kryptį priešinga, nefiziologine kryptimi.

Esant refliuksui, maisto košė su skrandžio sultimis gali judėti iš skrandžio link stemplės. Šis procesas yra visiškai priimtinas reiškinys, jei kartojasi tik retkarčiais, pavyzdžiui, gausiai pavalgius, arba staigiai pasilenkus po pietų.

Jei patologijų nėra, periodinis gastroezofaginis refliuksas nesukelia jokių neigiamų pasekmių, nes stemplės gleivinės paviršius iš esmės yra apsaugotas nuo rūgščios skrandžio sulčių aplinkos pažeidimų.

Sveikam žmogui refliukso epizodai neturėtų pasireikšti dažniau kaip kartą per valandą. Po to stemplės sienelės iš karto išvalomos (išvalomos), vėl perkeliant maisto košę į skrandį. Didele dalimi tai palengvina nuolat stemple tekančios seilės. Jame esantys bikarbonatai neutralizuoja žalingą skrandžio sulčių poveikį stemplės gleivinei.

GERL susidarymo priežastys

Gastroezofaginio refliukso ligos vystymąsi skatina šie veiksniai:

• sumažėjęs apatinio stemplės sfinkterio tonusas;
• sumažėjęs stemplės sienelių gebėjimas savaime išsivalyti;
• skrandžio sulčių rūgštingumo pažeidimas;
• nutukimas;
• nėštumas, kurio metu skrandis ir kiti virškinimo sistemos organai suspaudžiami didėjančios gimdos;
• dažnas riebaus, aštraus maisto, alkoholio, kavos vartojimas;
• rūkymas;
• hiatal išvaržos buvimas;
• persivalgymas arba per greitai suvalgomas maistas, dėl kurio praryjamas didelis oro kiekis;
• piktnaudžiavimas maistu, kuris ilgai virškinamas skrandyje;
• padidėjęs intraabdominalinis spaudimas dėl dažno pasilenkimo darbo metu, atliekant tam tikrus fizinius pratimus, dėvint aptemptus drabužius ir kt.

Diagnostikos metodai

Gastroezofaginiam refliuksui diagnozuoti naudojami šie metodai:

• endoskopinis stemplės tyrimas, leidžiantis nustatyti uždegiminius pokyčius, erozijas, opas ir kitas patologijas;
• kasdieninis rūgštingumo (pH) stebėjimas apatinėje stemplės dalyje. Paprastai pH lygis turi būti nuo 4 iki 7, faktinių duomenų pokyčiai gali rodyti ligos priežastį;
• Stemplės rentgenas - leidžia aptikti hiatalinę išvaržą, opas, eroziją ir kt.;
• manometrinis stemplės sfinkterių tyrimas – atliekamas jų tonusui įvertinti;
• stemplės scintigrafija naudojant radioaktyviąsias medžiagas – atliekama stemplės klirensui įvertinti;
• stemplės biopsija – atliekama, jei įtariama Bareto stemplė.

Atlikdami tyrimą, turėtumėte atskirti GERL nuo opinio, ezofagito ir kitų virškinimo sistemos ligų.

Simptomai

Gastroezofaginio refliukso liga suaugusiems pacientams pasireiškia šiais simptomais:

• rėmuo yra pagrindinis šios ligos simptomas. Paprastai tai įvyksta per 1–1,5 valandos po valgio, taip pat naktį. Diskomforto jausmas gali padidėti išgėrus gazuotų gėrimų, kavos, po intensyvaus fizinio krūvio ar persivalgius;
• skausmas krūtinės srityje, kuris kai kuriais atvejais gali būti panašus į krūtinės anginos skausmą;
• skrandžio turinio ar oro raugėjimas. Atsiranda dėl skrandžio turinio patekimo į stemplę, o po to į burnos ertmę;
• rūgštus skonis burnoje - atsiranda dėl raugėjimo;
• disfagija (sunku nuryti maistą) - atsiranda dėl užsitęsusio stemplės sienelių uždegimo ir gerklų dirginimo;
• pykinimas;
• vėmimas - sudėtingais atvejais;
• žagsulys - atsiranda dėl freninio nervo sudirginimo ir vėlesnio diafragmos susitraukimo;
• gerklės skausmas;
• balso pokyčiai (disfonija): užkimimas, sunkumas bandant kalbėti garsiai;
• dantų sutrikimai: periodontitas, gingivitas ir kt.;
• kvėpavimo takų pasireiškimai: dusulys, kosulys, ypač gulint.

Mažiems vaikams fiziologinis gastroezofaginis refliuksas pasireiškia daug dažniau nei suaugusiems – tai lemia sfinkterio aparato ypatumai ir nedidelis skrandžio tūris. Per pirmuosius tris gyvenimo mėnesius kūdikiai dažnai patiria regurgitaciją ar vėmimą, o tai nekelia rimto pavojaus. Vėliau sukūrus antirefliuksinį barjerą, šios apraiškos palaipsniui išnyksta.

Tačiau kai kuriais atvejais gastroezofaginio refliukso liga vaikams išsivysto tuo metu, kai spjaudymo ar regurgitacijos simptomai jau seniai turėjo praeiti. Tokiu atveju vaikai gali skųstis skausmu ryjant maistą, gumbelio jausmu krūtinėje.

Vienas iš būdingų GERL požymių vaikams – po miego ant pagalvės aptikta balta dėmelė, kuri rodo dažną raugėjimą nakties metu.

Likę gastroezofaginio refliukso simptomai vaikams dažniausiai būna tokie patys kaip ir suaugusiems pacientams.

Gydymas

Gastroezofaginio refliukso gydymas apima tris bendras metodų grupes: gyvenimo būdo pokyčius, gydymą vaistais ir chirurgiją.

Keičiant savo gyvenimo būdą reikia atlikti šiuos veiksmus:

• kūno svorio normalizavimas;
• kavos, stiprios arbatos, riebaus, aštraus ir kepto maisto, gazuotų gėrimų, svogūnų, česnako, citrusinių vaisių pašalinimas iš dietos;
• dietos laikymasis;
• atsisakymas dėvėti aptemptus drabužius ir aksesuarus (diržus, diržus), kurie stipriai suspaudžia krūtinės ir juosmens sritį;
• vengti dažno kūno lenkimo, sunkaus fizinio darbo atsisakymo;
• naktį miegokite šiek tiek pakelta lovos galva (15 - 20 cm).

Narkotikų terapija apima šių priemonių naudojimą:

• protonų siurblio inhibitorių (omeprazolo, rabeprazolo) ir kitų sekreciją mažinančių medžiagų paskyrimas;
• prokinetikos vartojimas skrandžio ir žarnyno peristaltikai stiprinti (cerucal, motilium);
• antacidinių vaistų (Maalox, phosphalugel ir kt.) receptas;
• vartoti vitaminų preparatus, įskaitant vitaminą B5 ir U, siekiant atkurti stemplės gleivinę ir apskritai sustiprinti organizmą.

Chirurginis gydymas atliekamas esant rimtoms komplikacijoms, tokioms kaip trečio ar ketvirto laipsnio stemplės pažeidimas, Bareto stemplė ir kt.

Šiuo metu dažniausia GERL gydymo chirurgija yra fundoplikacija, atliekama laparoskopiniu metodu. Operacijos metu iš skrandžio dalies, vadinamos dugnu, aplink apatinę stemplės dalį chirurgas suformuoja specialią raukšlę, t.y. sukuria dirbtinį vožtuvą. Šios procedūros efektyvumas yra gana didelis: apie 80% pacientų per artimiausius 10 metų nesiskundžia dėl refliukso atsiradimo, likusieji yra priversti vartoti vaistus dėl kai kurių ligos simptomų išlikimo.

Liaudies gynimo priemonės

• linų sėmenų nuoviras: šaukštelis žaliavos užpilamas viena stikline verdančio vandens, 5 minutes palaikoma ant gana silpnos ugnies, po to pusvalandį paliekama, filtruojama. Vėliau gerkite tris kartus per dieną, vidutiniškai trečdalį stiklinės šiltos;
• šaltalankių arba erškėtuogių aliejus: gerti po vieną arbatinį šaukštelį iki trijų kartų per dieną;
• vaistažolių kolekcija: jonažolių (4 dalys), medetkų, gysločių, saldymedžio šaknų, kalmų (po 2 dalis), bitkrėslių žiedų ir pipirmėčių (po 1 dalį) užpilkite stikline verdančio vandens, po pusvalandžio filtruokite. Vėliau gerkite ne daugiau kaip trečdalį stiklinės tris kartus per dieną, pašildytą iki šiltos būsenos.

Galimos komplikacijos

Viena iš rimčiausių GERL komplikacijų yra Bareto stemplės vystymasis, kuriam būdingi patologiniai epitelio pokyčiai. Ši būklė yra ikivėžinė liga, todėl reikia veiksmingo gydymo, kai kuriais atvejais – chirurginio gydymo.

Kita rimta komplikacija yra kraujavimas dėl stemplės opų atsiradimo.

Dėl ilgalaikio erozinio ir opinio pažeidimo vėliau gali atsirasti randų, dėl kurių gali atsirasti strikulų - patologinių stemplės spindžio susiaurėjimų.

Dieta

Dieta sergant GERL apima šias rekomendacijas:

• vengti persivalgymo; reguliariai valgyti mažomis porcijomis;
• atsisakymas valgyti vėlai vakare ir naktį;
• pašalinti iš raciono arba sumažinti joje šių produktų dalį: riebi mėsa, kava, arbata, pienas, grietinėlė, gazuoti gėrimai, apelsinai, citrinos, pomidorai, šokoladas, česnakai, svogūnai;
• sumažinti suvartojamų kalorijų kiekį, siekiant normalizuoti kūno svorį.

GERL ypatumai vaikams ir naujagimiams

Naujagimiams stemplė yra piltuvo formos, smailėjanti ties gimdos kaklelio dalimi. Diafragmos susiaurėjimas iki vienerių metų yra silpnai išreikštas, todėl vaikai dažnai patiria maisto atpylimą.

Išsivysčiusių stemplės raumenų formavimasis tęsiasi iki 10 metų amžiaus.

Kūdikių patologinio refliukso dažnis yra 8 - 10%. Neišnešioti kūdikiai, taip pat kūdikiai, kenčiantys nuo alergijos ar laktozės trūkumo, yra linkę į šį sutrikimą.

GERL vaikams gali pasireikšti ryškiais simptomais: vėmimu tarsi fontanu, kartais sumaišytu su krauju ar tulžimi, kvėpavimo sutrikimais, įskaitant kosulį.

Mažiems vaikams verksmui gali būti būdingas užkimimas ir tono pokyčiai. Vyresni vaikai dažnai serga kvėpavimo takų ligomis, tokiomis kaip otitas ir bronchitas, kurios išsivysto dėl to, kad skrandžio turinys per gerklas patenka į ENT organų ertmę.

Būtina atsižvelgti į tai, kad jei vaikas pirmaisiais gyvenimo metais sirgo vidurinės ausies uždegimu, plaučių uždegimu ir yra nuolatinis regurgitacija, tai greičiausiai rodo refliukso ligą. Jei atsiranda šių požymių, nedelsdami kreipkitės į gydytoją ir atlikite paskirtą tyrimą.

Prevencija

Norint išvengti refliukso sutrikimų, patartina laikytis šių rekomendacijų:

• normalizuoti kūno svorį;
• nustoti gerti alkoholį ir rūkyti;
• nepersivalgyti;
• išlaikyti reguliarų valgymą;
• nevalgyti po 18 - 19 valandų;
• sumažinti riebaus, aštraus maisto dalį dietoje;
• nepiktnaudžiauti kava ir stipria arbata;
• išlaikyti subalansuotą mitybą, siekiant normalizuoti virškinimo procesą;
• dėvėti patogius drabužius ir aksesuarus, kurie nevaržo judesių. Atsisakykite aptemptų džinsų, diržų, korsetų, forminių drabužių ir kitų aptemptų drabužių spintos elementų;
• neikite ilsėtis iš karto po valgio;
• atsisakyti gazuotų gėrimų.

Jei šie reikalavimai bus įvykdyti, GERL rizika bus sumažinta iki minimumo.

Dažnas rėmuo gali rodyti GERL buvimą. Gastroezofaginio refliukso liga yra lėtinio, pasikartojančio pobūdžio virškinimo sistemos sutrikimas, kurio metu į stemplę reguliariai grįžta skrandžio sultys ir (arba) tulžis.

Tokie sutrikimai dažnai sukelia komplikacijų: cheminių ir fermentinių nudegimų, erozijų, pepsinių opų, Bareto stemplės ir vėžio.

Ligos požymiai yra simptomai, suskirstyti į dvi kategorijas: stemplės ir ekstrastemplės. Pirmajam tipui priskiriamos tokios apraiškos kaip rėmuo, kartu su deginimo pojūčiu, raugėjimas ir kartaus ar rūgštus skonis burnoje. Rečiau pasireiškia pykinimas ir sunkumas skrandyje, skausmas nurijus maistą (odinofagija). Antrajai kategorijai priskiriamos tokios skausmingos apraiškos kaip pasikartojantis bronchitas ir pneumonija (bronchopulmoninė), gerklų ir ryklės lėtinis uždegimas (otorinolaringologinis), kariesas (dantų), širdies skausmas (širdies), autonominių sutrikimų tipai (neurologiniai), pokyčiai. kraujo sudėtis (anemija).

PAPILDOMA INFORMACIJA! Gastroezofaginis refliuksas arba trumpiau GER ne visada yra patologija. Daugeliu atvejų rėmuo atsiranda sveikiems žmonėms.

Jei simptomas pasireiškia retai ir greitai praeina, nerimauti nereikia, nes tai laikoma fizine norma.

Veiksniai, turintys įtakos rėmens ir diskomforto atsiradimui

Virškinimo sistemos veikimo sutrikimų priežastys yra daug. Jie apima:

• lėtinis stresas, depresija;
• blogų įpročių buvimas (rūkymas, didelis alkoholio vartojimas, persivalgymas);
• per didelis kūno svoris, įskaitant nėštumo metu (ypač paskutiniais etapais);
• nesveika mityba, kai pirmenybė teikiama riebiems, aštriems ir rūkytiems maisto produktams;
• per didelis tam tikrų maisto produktų vartojimas: kava, stipri arbata, juoda duona, švieži kepiniai, pomidorai ir patiekalai, kurių sudėtyje yra pomidorų, šokoladas, mėta, gazuoti gėrimai;
• padidėjęs skrandžio rūgštingumas;
• gydomi tam tikrais vaistais, kurie sukelia panašų šalutinį poveikį;
• poilsis, kurį sudaro gulėjimas iškart po valgio;
• pooperacinės pasekmės;
• Nuolatinis darbas, susijęs su dažnu lenkimu;
• nepatogūs aptempti drabužiai (diržai, korsetai).

Gydytojai daugelį metų bandė tiksliai apibrėžti šią ligą. Tai sudėtinga užduotis, nes rėmuo pasireiškia ir sveikiems žmonėms, nesukeliant diskomforto ar neigiamai veikiant organizmo veiklą.

GERL klasifikacija

Nėra visuotinai priimtos klasifikacijos, todėl įvairių šalių gydytojai naudoja tą, kuri jiems patogesnė.

GERL klasifikacija pagal sunkumą (TLK-10)

Paprasčiausias laikomas pagal TLK-10 (tarptautinė ligų klasifikacija, dešimtoji peržiūra), kur GERL skirstomas į dvi kategorijas:

• be ezofagito(tyrimo metu uždegiminių procesų stemplės gleivinėje nenustatoma; pasitaiko 70 proc. atvejų);
• su ezofagitu(30 proc. atvejų pasireiškia gleivinė su uždegimu, kuris aiškiai matomas endoskopijos metu).

Endoskopinė GERL klasifikacija (Savary-Miller klasifikacija)

1978 m. Savary ir Milleris pasiūlė tokio tipo klasifikaciją, kuri apima 4 etapus, priklausomai nuo kylančių komplikacijų pasireiškimo.

• 1 etapas. Tai praeina praktiškai be komplikacijų. Kartais pastebimos pavienės erozijos ir paraudimo sritys. Tačiau apžiūros metu stemplės gleivinės pakitimų dažniausiai nepastebi, o gydytojas nustato diagnozę ir paskiria gydymo režimą, sutelkdamas dėmesį į pasireiškusius simptomus.
• 2 etapas.Šis etapas rodo lėtinį rėmenį. Atsiranda eroziniai arba eksudaciniai pažeidimai, kurie užima nuo 10 iki 50% stemplės. Jie neužima viso šios srities perimetro, bet gali susilieti vienas su kitu.
• 3 etapas. Ligos procesui būdingi eroziniai arba eksudaciniai pažeidimai, kurie užima visą stemplės perimetrą. Be standartinių rėmens apraiškų, gali pasireikšti krūtinės skausmas. Nakties priepuoliai yra dažnas reiškinys.
• 4-as etapas.Šiame etape atsiranda sunkių komplikacijų. Lėtinė kraujavimo opa pažeidžia gilius audinių sluoksnius. Dalis stemplės gleivinės pakeičia žarnyno epitelis (Bareto stemplė).

Remiantis komplikacijų buvimu - Los Andželo klasifikacija

Ši klasifikacija atsirado 1994 m. Jis pagrįstas tiksliu matomų pažeidimų aprašymu ir jo pasiskirstymu ant stemplės gleivinės, o tai padeda gydytojams greitai nustatyti diagnozę ir paskirti gydymą. Pagal Los Andželo klasifikaciją yra keturi GERL laipsniai:

1. A laipsnis. Visapusiškai ištyrus nustatoma viena ar kelios erozijos, iki 5 mm ilgio opos, pažeidžiančios stemplės gleivinę. Kiekvienas iš šių defektų pažeidžia ne daugiau kaip dvi gleivinės raukšles.
2. B klasėŠiame etape pastebimas vienas ar keli stemplės gleivinės pažeidimai erozijos ar opinių apraiškų pavidalu, kurių ilgis yra didesnis nei 5 mm. Kiekvienas defektas tęsiasi iki 2 gleivinės raukšlių.
3. C klasėŠiame etape pastebimas stemplės gleivinės pažeidimas vienos ar kelių erozijų ar opų, kurių ilgis viršija 5 mm, forma. Kiekvienas defektas yra ant dviejų ar daugiau gleivinės raukšlių. Pažeidimai apima mažiau nei 75% stemplės perimetro.
4. D klasėŠiame etape pastebima keletas rimtų stemplės gleivinės pažeidimų erozijų ar opinių apraiškų pavidalu. Stemplės apimtis pažeista mažiausiai 75 proc.

Klasifikacija pagal Savary-Viku

Ši klasifikacija suteikia bendrą idėją apie ligos vystymosi etapus, bet taip pat naudojama medicinos praktikoje.

• 0 etapas. Vidiniai stemplės sluoksniai nepažeidžiami. Ligai būdingi tik simptominiai pasireiškimai.
• 1 etapas. Endoskopinio tyrimo metu nustatomas stiprus paraudimas dėl kapiliarų išsiplėtimo (eritemos) ir stemplės audinio patinimas.
• 2 etapas. Jai būdingas nedidelių ir negilių defektų susidarymas erozijų ir opų pavidalu.
• 3 etapas. Endoskopinis tyrimas atskleidžia giliuosius audinių pažeidimus suapvalintos formos erozinių pokyčių pavidalu. Dėl šio defekto gali pakisti gleivinės reljefas ir tapti panašus į smegenų vingius.
• 4 etapas. Jai būdingi sunkūs paviršiaus pažeidimai opų ir erozijų pavidalu, kurie sukelia rimtų komplikacijų.

GERL komplikacijos

SVARBU! Simptomų nepaisymas ir savalaikio gydymo stoka paverčia GERL lėtine liga, galinčia sukelti rimtų pasekmių.

Jie apima:

• pepsinė stemplės opa;
• stemplės susiaurėjimas;
• Bareto stemplė;
• stemplės karcinoma.

Remiantis statistika, sunkios ligos komplikacijos stebimos 30–40% atvejų.

Stemplės opa (pepsinė). Reguliariai veikiant skrandžio sultis į gleivinę, atsiranda nudegimų. Pradiniai paviršiaus defektai yra erozijos. Jei neigiamas poveikis stemplės gleivinei tęsiasi, audinių pokyčiai vyksta giliau. Dažniausiai pažeidžiamas apatinis organo trečdalis.

Stemplės susiaurėjimas. Jei nėra gydymo arba GERL yra gana agresyvus, gali išsivystyti tokia komplikacija kaip stemplės susiaurėjimas. Tai atsiranda dėl raumenų audinio pakeitimo jungiamuoju audiniu ir randų susidarymo. Esant tokiai neįprastai struktūrai, organo spindžio skersmuo žymiai sumažėja. Tokio tarpo fiziologinė norma yra 2-3 cm (ištempus gali siekti 3-4 cm).

Bareto stemplė arba Bareto metaplazija. Taip vadinama ikivėžinė būklė, susijusi su plokščio stemplės paviršinės gleivinės sluoksnio (epitelio) pakeitimu, kuris yra įprastas sveikam žmogui, cilindriniu sluoksniu, labiau būdingu žarnynui.

Metaplazija – tai procesas, kurio metu paviršinis organo gleivinės sluoksnis visiškai pakeičiamas kitu. Tai yra displazijos pirmtakas, kuriam būdingi struktūriniai ląstelių pokyčiai.

Ši liga neturi specifinių simptomų. Pasireiškimai yra tokie patys kaip ir gastroezofaginio refliukso ligos.

Bareto stemplę reikia atidžiai stebėti, nes tai yra ikivėžinė būklė. Jai būdingas polinkis vystytis piktybiniam ir greitai progresuojančiam navikui. Ši liga būdinga vyresniems nei 45 metų vyrams. Retai pasitaiko – 1% gyventojų.

Stemplės karcinoma.Šiai ligai būdingi piktybiniai stemplės navikai. Pagal bendrą statistiką stemplės vėžys užima 6 vietą tarp vėžio ligų.

Ankstyvosiose vystymosi stadijose simptomai yra identiški gastroezofaginio refliukso ligai, todėl liga dažniausiai diagnozuojama jau 2–3 stemplės vėžio stadijose. Šiuo laikotarpiu dažniausiai pasireiškia disfagija. Pradiniame etape jis išreiškiamas įbrėžimu už krūtinkaulio. Taip pat dažnas jausmas, tarsi maistas priliptų prie stemplės sienelių. Žmogaus organizme periodiškai sutrinka stemplės praeinamumas, todėl nejauku ryjant maistą yra neįprasta.

Yra keturi disfagijos laipsniai:

• 1 laipsnis.Šiame etape kietas maistas (mėsa, duona) žmogui sunkiai patenka per stemplę.
• 2 laipsnis. Stemplė blogai susidoroja su lengvesnio maisto gabenimu grūdų ir tyrių pavidalu.
• 3 laipsnis. Skystis prastai praeina per stemplę.
• 4 laipsnis. Stemplė negali atlikti savo funkcijos ir yra visiška obstrukcija.

Kitas simptomas, pasireiškiantis vėlesnėse ligos stadijose, yra skausmas. Jie gali būti nuolatiniai arba periodiniai. charakteris. Jie taip pat gali būti suskirstyti į nepriklausomus arba atsiradusius dėl valgymo proceso.

RCHR (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2017 m.

Gastroezofaginis refliuksas (K21), Gastroezofaginis refliuksas be ezofagito (K21.9), Gastroezofaginis refliuksas su ezofagitu (K21.0)

Gastroenterologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta
Jungtinė sveikatos priežiūros kokybės komisija
Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerija
2017 m. birželio 29 d
24 protokolas

Gastroezofaginio refliukso liga yra lėtinė pasikartojanti liga, kurią sukelia gastroezofaginės zonos organų motorinės evakuacijos funkcijos pažeidimas ir pasireiškiantis spontanišku arba reguliariai pasikartojančiu skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio refliuksu į stemplę, dėl kurio išsivysto uždegiminiai pokyčiai distalinėje stemplės dalyje. ir (arba) būdingi klinikiniai simptomai.

ĮVADAS DALIS

TLK-10 kodas (-ai):

Protokolo parengimo / peržiūros data: 2013/ peržiūra 2017 m

Protokole naudojamos santrumpos:

klasifikacija

GERL klasifikacija:

pagal klinikines formas:
· neerozinė refliukso liga (NERD) (60-65 proc. atvejų);
· erozinis (refliuksinis ezofagitas) (30-35 proc. atvejų);
Bareto stemplė (5%).

įvertinti sunkumą:
klinikiniai kriterijai:
lengvas – rėmuo rečiau nei 2 kartus per savaitę;
· vidutinio sunkumo – rėmuo 2 kartus per savaitę ir dažniau, bet ne kasdien;
· sunkus – rėmuo kasdien.

endoskopiniai kriterijai:
Šiuo metu naudojama modifikuota Savary-Miller klasifikacija arba Los Andželo ezofagito klasifikacija, 1994 m. (1 lentelė).

1 lentelė. Modifikuota ezofagito klasifikacija pagal Savary-Miller

Diagnostika

DIAGNOZĖS IR GYDYMO METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Diagnostikos kriterijai: skundų rinkimas pagal 3 lentelę.

3 lentelė. Klinikinės GERL apraiškos

Diferencinė diagnostika

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Gydymas (ambulatorija)

Ambulatorinio GYDYMO TAKTIKA:
Gydymo taktika apima nemedikamentinius metodus ir farmakoterapiją.

Nemedikamentinis gydymas:
Nemedikamentinis gydymas susideda iš rekomendacijų dėl gyvenimo būdo ir mitybos keitimo (priemonės nuo refliukso), kurių įgyvendinimui turi būti skiriama ypatinga reikšmė gydant GERL (5 lentelė).

Gydymas (stacionarus)

GYDYMO TAKTIKA stacionariniame LYGMENIU

Nemedikamentinis gydymas:žr. 5 lentelę ambulatorinis lygis.

Tikslai, gydymo taktika, kiti gydymo metodai, gydymo efektyvumo kriterijai:žr. ambulatorinį lygį.

Chirurginė intervencija:
Chirurginis GERL gydymas yra tokia pat veiksminga alternatyva medikamentiniam gydymui ir turėtų būti siūloma pacientams, kuriems yra indikacijų (A laipsnis).

Indikacijos:
Tiksliau diagnozavus GERL, chirurginio gydymo indikacijos yra šios:
· neefektyvus gydymas vaistais (netinkama simptomų kontrolė, stiprus regurgitacija, nekontroliuojamas rūgšties slopinimas ir šalutinis vaistų poveikis);
· pacientų pasirinkimas nepaisant sėkmingo gydymo vaistais (dėl gyvenimo kokybės priežasčių, kurioms įtakos turi būtinybė vartoti vaistus visą gyvenimą, didelė vaistų kaina ir kt.) (A laipsnis);
· GERL komplikacijų buvimas (pavyzdžiui, Bareto stemplė, pepsinės striktūros ir kt.);
· ekstrastemplinių apraiškų buvimas (bronchinė astma, užkimimas, kosulys, krūtinės skausmas, aspiracija).

Priešoperacinis tyrimas:
Priešoperacinio įvertinimo tikslas – parinkti tinkamus pacientus, sergančius refliuksu, chirurginiam gydymui.

Požiūriai dėl priešoperacinių tyrimų apimties ir tvarkos:
· Endoskopija su biopsija – patvirtina GERL diagnozę, o taip pat nustato kitas stemplės skrandžio gleivinės sutrikimų priežastis ir leidžia paimti biopsiją;
· pH-metrija;
· stemplės manometrija – dažnai atliekama prieš operaciją ir leidžia nustatyti būkles, kurios gali būti kontraindikacijos dugno plyšimui (pvz., stemplės achalazija), arba pakeisti dugno plyšimo tipą, pagal individualų požiūrį, pagrįstą stemplės motorika;
· bario suspensijos tyrimas – pacientams su didele hiatal išvarža, kuriems sutrumpėjusi stemplė.

Pacientus, kuriems atliekama laparoskopinė antirefliuksinė operacija, prieš operaciją reikia informuoti apie galimą simptomų pasikartojimo dažnį ir vėl vartoti rūgštingumą mažinančius vaistus (A laipsnis).

Nustačius Bareto stemplę su adenokarcinoma, apimančia pogleivinį sluoksnį ar giliau, pacientas neįtraukiamas į planuojamą antirefliuksinę operaciją ir jam reikalinga visapusiška onkologinė terapija (stemplės pašalinimas, chemoterapija ir (arba) spindulinė terapija), atitinkanti proceso stadiją.

Prevenciniai veiksmai:
· antirefliuksinės priemonės;
· antisekrecinė terapija;
· privaloma palaikomoji terapija;
· dinaminis paciento stebėjimas (jei reikia endoskopinis su biopsija) komplikacijoms (Bareto stemplės nustatymas).

Tolesnis valdymas:
Dinaminis pacientų stebėjimas, siekiant stebėti komplikacijas, nustatyti Bareto stemplę ir kontroliuoti simptomus. Žarnyno epitelio metaplazija yra Bareto stemplės morfologinis substratas. Jos rizikos veiksniai: rėmuo dažniau nei 2 kartus per savaitę, simptomų trukmė ilgiau nei 5 metus.
Jei nustatoma Bareto stemplės diagnozė, reikia atlikti kontrolinius endoskopinius ir histologinius tyrimus, siekiant nustatyti stemplės displaziją ir adenokarcinomą po 3, 6 mėnesių, o vėliau kasmet palaikomojo gydymo PSI metu. Kai displazija progresuoja iki didelio laipsnio, chirurginio gydymo (endoskopinio ar chirurginio) klausimas sprendžiamas specializuotoje įstaigoje respublikiniu lygiu.

Gydymo efektyvumo ir diagnostikos bei gydymo metodų saugumo rodikliai:
· klinikinių simptomų palengvinimas;
· erozijų gijimas;
· komplikacijų prevencija arba pašalinimas;
· gyvenimo kokybės gerinimas.

Hospitalizacija

INDIKACIJOS GYVYTI HOSITALIZACIJAI (UDA)

Indikacijos skubiai hospitalizuoti:
· kraujavimas iš stemplės opų;
· stemplės susiaurėjimas.

Indikacijos planuojamai hospitalizuoti:
· gydymo vaistais neveiksmingumas (neadekvati simptomų kontrolė, sunkus regurgitacija, nekontroliuojamas rūgšties slopinimas ir (arba) šalutinis gydymo vaistais poveikis);
· GERL komplikacijos (Bareto stemplė, pepsinės striktūros);
· jeigu yra ekstraezofaginių apraiškų (astma, užkimimas, kosulys, krūtinės skausmas, aspiracija).

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Jungtinės medicinos paslaugų kokybės komisijos posėdžių protokolai, 2017 m.
   1. 1) Gastroenterologija. Nacionalinė vadovybė / redagavo V.T. Ivaškina, T.L. Lapina - M.GEOTAR-Media, 2012, - 480 p. 2) Su Helicobacter susijusių ligų diagnostika ir gydymas. Red. R.R.Bektaeva, R. T. Agzamova, Astana, 2005 – 80 p. 3) S. P. L. Trevisas. Gastroenterologija: vert. iš anglų kalbos / Red. S.P.L. Travis ir kt. – M.: Med lit., 2002 – 640 p. 4) Gastroenterologijos vadovas: diagnostika ir terapija. Ketvirtasis leidimas. / CananAvunduk–4-asis leid., 2008 - 515 p. 5) Praktinis gastroezofaginio refliukso ligos vadovas / Red. Marcelo F. Vela, Joel E. Richter ir Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Viršutinės virškinimo trakto dalies lėtinių ligų profilaktika ir gydymas / redagavo B .T.Ivaškina.-3-asis leid., pataisytas. ir papildomas - MEDpress-inform, 2014.-176 p. 7) Dispepsija ir gastroezofaginio refliukso liga: dispepsijos, gastroezofaginio refliukso ligą rodančių simptomų arba abiejų tyrimas ir valdymas. Klinikinės gairės (atnaujinimas) Metodai, įrodymai ir rekomendacijos 2014 m. rugsėjo mėn. https://www.nice.org.uk/guidance /cg184/chapter/1-recommendations 2. Įrodymais pagrįsta gastroenterologija ir hepatologija, trečiasis leidimas John W. D. McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan ir M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8. Gastroezofaginio refliukso ligos ekstraezofaginių pasireiškimų diagnostika / N.A. Kovaleva [et al.] // Ros.med. žurnalas – 2004. – Nr.3. – P. 15-19. 9) Gastroezofaginio refliukso ligos diagnostika ir gydymas: vadovas gydytojams / V.T. Ivashkin [et al.]. – M., 2005. – 30 p. 10) Monrealio gastroezofaginio refliukso ligos apibrėžimas ir klasifikacija: visuotinis įrodymais pagrįstas sutarimas / N. Vakil // Am. J. Gastroenterolis. – 2006. – T. 101. – P. 1900-2120. 11) Petersonas W.L. GERL valdymo tobulinimas. Įrodymais pagrįstos terapinės strategijos / W.L. Petersonas; Amerikos gastroenterologų asociacija. – 2002. – Prieigos režimas: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Gastroezofaginio refliukso liga: edukacinis metodas. pašalpa / I.V. Maev [ir kt.]; Redaguota I.V. Maeva. – M. : VUNMC MH RF, 2000. – 52 p. 13) L I Aruin V A Isakov. Gastroezofaginio refliukso liga ir Helicobacter pylori. Klin Medicine 2000 Nr.10 C 62 - 68. 14) V T Ivaškinas A S Trukhmanov Stemplės ligos Patologinės fiziologijos klinikos diagnostikos gydymas. M: "Triada - X" 2000 178 p. 15) Kononov A V Gastroezofaginio refliukso liga: morfologo požiūris į problemą. Ros Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology 2004.- T 14 Nr. 1 P 71 - 77. 16) Maev I V, E S Vyuchnova E G Lebedeva Gastroezofaginio refliukso liga: edukacinis vadovas. M: VUNMTsMZRF 2000 52 p. 17) C.A. Fallone, A.N. Barkunas, G. Friedmanas. Ar Helicobacter pylori išnaikinimas yra susijęs su gastroezofaginio refliukso liga? Esu. J. Gastroenterolis. 2000. T. 95. P. 914 – 920. 18) Bordinas D.S. Naujas požiūris į protonų siurblio inhibitorių veiksmingumo didinimą pacientams, sergantiems gastroezofaginio refliukso liga. Lankantis gydytojas. 2015.- Nr.2. 17-22 p. 19) 19. Lazebnikas L.B., Bordinas D.S., Mašarova A.A. ir kiti veiksniai, turintys įtakos GERL gydymo protonų siurblio inhibitoriais efektyvumui // Ter.arkhiv.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com Vaistų duomenų bazė, palaikoma FDA (JAV). 21) Vaistų vartojimo instrukcijos iš Kazachstano Respublikos nacionalinio vaistų ir medicinos medicinos mokslų ekspertizės centro (www. dari.kz) 22) Gastroezofaginio refliukso ligos gydymas ir valdymas (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Gastroezofaginio refliukso liga (GERD) / Mičigano sveikatos universitetas Sistema (UMHS) ir Nacionalinė gairių informacijos centras (NGC) / Agentūros sveikatos priežiūros tyrimai ir kokybė (AHRQ) / JAV 24) O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. ir kt. al. STOPP/START kriterijai dėl galimai netinkamo recepto skyrimo vyresnio amžiaus žmonėms: 2 versija // Amžius ir senėjimas. 2014 m. DOI: 10.1093/ageing/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Palyginamas pantoprazolo ir omeprazolo veiksmingumas pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkiu refliuksiniu ezofagitu. Tarptautinio tyrimo rezultatai / Virškinimas. 2003;67(1-2):6-13.

Informacija

ORGANIZACINIAI PROTOKOLO ASPEKTAI

Protokolo kūrėjų sąrašas su kvalifikacijos informacija:
1) Roza Rakhimovna Bektaeva – medicinos mokslų daktarė, profesorė, Astanos medicinos universiteto Gastroenterologijos ir infekcinių ligų katedros vedėja. Kazachstano Respublikos nacionalinės gastroenterologų asociacijos pirmininkas.
2) Iskakovas Baurzhanas Samikovičius – medicinos mokslų daktaras, profesorius, Kazachstano nacionalinio medicinos universiteto, pavadinto S. D. Asfendiyarov, Vidaus ligų katedros Nr. 2, Vidaus ligų katedros vedėjas, katedros vedėjas, Almatos sveikatos departamento vyriausiasis laisvai samdomas gastroenterologas, pirmininko pavaduotojas. Kazachstano Respublikos nacionalinės gastroenterologų asociacijos narys.
3) Makalkina Larisa Gennadievna - medicinos mokslų kandidatė, klinikinės farmakologijos katedros docentė, UAB "Astanos medicinos universitetas", Astana, stažuotė.

Jokio interesų konflikto atskleidimas: Nr.

Recenzentai:
1) Šipulinas Vadimas Petrovičius – medicinos mokslų daktaras, profesorius, A.A. Bogomolets nacionalinio medicinos universiteto Vidaus ligų katedros Nr.1 ​​vedėjas. Ukraina. Kijevas.
2) Bekmurzaeva Elmira Kuanyshevna – medicinos mokslų daktarė, profesorė, Pietų Kazachstano farmacijos akademijos bakalauro terapijos katedros vedėja. Kazachstano Respublika. Šimkentas.

Protokolo peržiūros sąlygos: protokolo patikslinimas praėjus 5 metams nuo jo paskelbimo nuo jo įsigaliojimo dienos arba esant naujiems diagnostikos ir gydymo metodams su įrodymų lygiu.

1 priedas

DIAGNOZĖS IR GYDYMO ALGORITMAS SVARBOS MEDICINOS PAGALBOS STAPJE:

Diagnozė ir gydymas skubios pagalbos stadijoje:
· skundų, ligos istorijos ir gyvenimo istorijos rinkimas;
· Medicininė apžiūra.

Diagnostikos kriterijai (EL–D):
Skundai ir anamnezė:

Skundai:
· rėmuo (nuolatinis, skausmingas) tiek pavalgius, tiek nevalgius;
· krūtinės skausmas (deginimas), kuris sustiprėja nuo fizinio krūvio ir pasilenkimo;
· diskomforto jausmas krūtinės srityje;
· svorio metimas;
· sumažėjęs apetitas;
· kosulys ir astmos priepuoliai naktį;
užkimimas ryte;
· vėmimas krauju.

Anamnezė:
· nuolatinis rūgštingumą mažinančių vaistų ir antacidinių vaistų vartojimas;
· pacientas gali turėti Bareto stemplę.

Prikabinti failai

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto katalogas“ yra išskirtinai informacijos ir nuorodų ištekliai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Gastroezofaginio refliukso liga(GERL) yra lėtinė recidyvuojanti liga, kurią sukelia spontaniškas, reguliariai kartojamas skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę, dėl kurio pažeidžiama apatinė stemplės dalis.

Refliuksinis ezofagitas- uždegiminis procesas stemplės distalinėje dalyje, kurį sukelia skrandžio sulčių, tulžies, taip pat kasos ir žarnyno sekreto fermentų poveikis skrandžio sulčių organo gleivinei gastroezofaginio refliukso metu. Priklausomai nuo uždegimo sunkumo ir paplitimo, išskiriami penki EB laipsniai, tačiau jie išskiriami tik pagal endoskopinio tyrimo rezultatus.

Epidemiologija. GERL paplitimas tarp suaugusiųjų siekia 50 proc. Vakarų Europoje ir JAV platūs epidemiologiniai tyrimai rodo, kad 40-50% žmonių nuolat (įvairaus dažnio) patiria rėmenį – pagrindinį GERL požymį.
Tarp tų, kuriems buvo atliktas endoskopinis viršutinio virškinamojo trakto tyrimas, įvairaus sunkumo ezofagitas nustatomas 12-16 proc. Stemplės susiaurėjimas buvo pastebėtas 7-23%, kraujavimas - 2% erozinio-opinio ezofagito atvejų.
Tarp vyresnių nei 80 metų žmonių, sergančių kraujavimu iš virškinamojo trakto, stemplės erozijos ir opos buvo jų priežastimi 21 proc., tarp intensyviosios terapijos skyrių pacientų, kuriems buvo atlikta operacija, ~ 25 proc.
Bareto stemplė išsivysto 15-20% pacientų, sergančių ezofagitu. Adenokarcinoma - 0,5% pacientų, sergančių Bareto stemple per metus su mažo laipsnio epitelio displazija, 6% per metus - su didelio laipsnio displazija.

Etiologija, patogenezė. Iš esmės GERL yra savotiškas polietiologinis sindromas, gali būti susijęs su pepsine opa, cukriniu diabetu, lėtiniu vidurių užkietėjimu, atsirasti ascito ir nutukimo fone, apsunkinti nėštumo eigą ir kt.

GERL išsivysto dėl antirefliuksinio barjero funkcijos sumažėjimo, kuris gali pasireikšti trimis būdais:
a) pirminis slėgio sumažėjimas apatiniame stemplės sfinkteryje;
b) jo trumpalaikio atsipalaidavimo epizodų skaičiaus padidėjimas;
c) visiškas ar dalinis jo sunaikinimas, pavyzdžiui, su hiatal išvarža.

Sveikiems žmonėms apatinio stemplės sfinkterio, susidedančio iš lygiųjų raumenų, tonizuojantis slėgis yra 10-30 mmHg. Art.
Maždaug 20-30 kartų per dieną pasireiškia trumpalaikis savaiminis stemplės atsipalaidavimas, kurį ne visada lydi refliuksas, tuo tarpu sergantiesiems GERL su kiekvienu atsipalaidavimu refliuksas grįžta į stemplės spindį.
GERL atsiradimą lemia apsauginių ir agresyvių veiksnių santykis.
Apsauginės priemonės apima apatinio stemplės sfinkterio antirefliukso funkciją, stemplės valymą (klirensą), stemplės gleivinės atsparumą ir savalaikį skrandžio turinio pašalinimą.

Agresijos veiksniai yra gastroezofaginis refliuksas su rūgšties, pepsino, tulžies ir kasos fermentų refliuksu į stemplę; padidėjęs intragastrinis ir intraabdominalinis spaudimas; rūkymas, alkoholis; vaistai, kurių sudėtyje yra kofeino, anticholinerginiai vaistai, antispazminiai vaistai; mėtų; riebus, keptas, aštrus maistas; besaikis valgymas; pepsinė opa, diafragmos išvarža.

Svarbiausią vaidmenį kuriant RE vaidina dirginanti skysčio prigimtis – refliuksatas.
Yra trys pagrindiniai refliukso mechanizmai:
1) trumpalaikis visiškas sfinkterio atsipalaidavimas;
2) laikinas intraabdominalinio slėgio padidėjimas (vidurių užkietėjimas, nėštumas, nutukimas, vidurių pūtimas ir kt.);
3) spontaniškai atsirandantis „laisvas refliuksas“, susijęs su mažu liekamuoju sfinkterio slėgiu.

RE sunkumas nustatomas pagal:
1) refliukso kontakto su stemplės sienele trukmė;
2) į ją patekusios rūgštinės ar šarminės medžiagos žalingumą;
3) stemplės audinių atsparumo laipsnis. Pastaruoju metu, kalbant apie ligos patogenezę, vis dažniau kalbama apie diafragmos kojų pilno funkcinio aktyvumo svarbą.

Sergamumas hiatal išvarža didėja su amžiumi ir po 50 metų ji pasireiškia kas antram žmogui.

Morfologiniai pakitimai.
Endoskopiškai RE skirstomas į 5 etapus (Savary ir Miller klasifikacija):
I - distalinės stemplės eritema, erozijos arba nėra, arba pavienės, nesusiliejančios;
II - erozijos užima 20% stemplės perimetro;
III - erozijos ar opos 50% stemplės apimties;
IV - daugybinės kanalizacijos erozijos, užpildančios iki 100% stemplės perimetro;
V - komplikacijų vystymasis (stemplės opa, jos sienelių susiaurėjimas ir fibrozė, trumpoji stemplė, Bareto stemplė).

Pastarąjį variantą daugelis laiko ikikankroze.
Dažniau tenka susidurti su pradinėmis ezofagito apraiškomis.
Klinikinis vaizdas. Pagrindiniai simptomai yra rėmuo, krūtinės skausmas, disfagija, odinofagija (skausmingas rijimas arba skausmas, kai maistas patenka per stemplę) ir regurgitacija (stemplės ar skrandžio turinio atsiradimas burnos ertmėje).
Rėmuo gali pasitarnauti kaip RE požymis, kai jis yra daugiau ar mažiau pastovus ir priklauso nuo kūno padėties, smarkiai sustiprėja ar net atsiranda pasilenkus ir horizontalioje padėtyje, ypač naktį.
Toks rėmuo gali būti derinamas su rūgščiu raugėjimu, „kolos“ jausmu už krūtinkaulio ir sūraus skysčio atsiradimu burnoje, susijusiu su refleksiniu hiperseilių išsiskyrimu reaguojant į refliuksą.

Skrandžio turinys naktį gali nutekėti į gerklas, o tai lydi šiurkštus, lojantis, neproduktyvus kosulys, gerklės skausmo pojūtis ir balso užkimimas.
Kartu su rėmuo, RE gali sukelti skausmą apatiniame krūtinkaulio trečdalyje. Juos sukelia stemplės spazmas, stemplės diskinezija arba mechaninis organo ir išvaržos srities suspaudimas, kartu su diafragminėmis išvaržomis.
Skausmas gamtoje ir spinduliavimas gali būti panašus į krūtinės anginą ir gali būti malšinamas nitratais.
Tačiau jie nesusiję su fizine ir emocine įtampa, sustiprėja ryjant, atsiranda pavalgius ir staigiai pasilenkus, taip pat atpalaiduoja antacidiniai vaistai.
Disfagija yra santykinai retesnis GERL simptomas.
Jo išvaizda reikalauja diferencinės diagnostikos su kitomis stemplės ligomis.
Galimi GERL pasireiškimai plaučiuose.
Tokiais atvejais kai kurie pacientai naktį pabunda nuo staigaus kosulio priepuolio, kuris prasideda kartu su skrandžio turinio atpylimu ir kartu su rėmuo.

Daugeliui pacientų gali išsivystyti lėtinis bronchitas, dažnai obstrukcinis, pasikartojantis, sunkiai gydomas plaučių uždegimas, kurį sukelia skrandžio turinio aspiracija (Mendelsono sindromas), bronchinė astma.

Komplikacijos: stemplės susiaurėjimas, kraujavimas iš stemplės opų. Reikšmingiausia EK komplikacija yra Bareto stemplė, dėl kurios stemplės gleivinėje atsiranda plonosios žarnos metaplastinio epitelio. Bareto stemplė yra ikivėžinė būklė.

Sparčiai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos vystymąsi, tačiau šie simptomai pasireiškia tik vėlyvose ligos stadijose, todėl klinikinė stemplės vėžio diagnostika dažniausiai vėluoja.

Todėl pagrindinis būdas išvengti ir anksti diagnozuoti stemplės vėžį yra diagnozuoti ir gydyti Bareto stemplę.

Diagnostika. Pirmiausia tai atliekama naudojant instrumentinius tyrimo metodus.
Ypač svarbus kasdienis intrasofaginio pH stebėjimas, apdorojant rezultatus kompiuteriu.
Skiriamos endoskopiškai teigiamos ir neigiamos GERL formos.
Pirmuoju atveju diagnozė turi būti išsami ir apima endoskopijos metu stemplės gleivinės morfologinių pakitimų (ezofagito, erozijos ir kt.) bei galimų komplikacijų aprašymą.
Privalomi laboratoriniai tyrimai: bendras kraujo tyrimas (jei yra nukrypimas nuo normos, tyrimą kartoti kartą per 10 dienų), vieną kartą: kraujo grupė, Rh faktorius, slapto kraujo išmatų tyrimas, šlapimo tyrimas, geležies kiekis serume. Privalomi instrumentiniai tyrimai: vieną kartą: elektrokardiografija, du kartus: ezofagogastroduodenoskopija (prieš ir po gydymo).

Priklausomai nuo gretutinių ligų ir pagrindinės ligos sunkumo, atliekami papildomi instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai. Būtina prisiminti apie skrandžio fluoroskopiją su privalomu tyrimo įtraukimu į Trendelenburgo padėtį.

Sergant eroziniu refliuksiniu ezofagitu Bernsteino testas teigiamas beveik 100 proc. Jai nustatyti stemplės gleivinė per nazogastrinį kateterį drėkinama 0,1 M druskos rūgšties tirpalu 5 ml/min greičiu.
Per 10-15 minučių, kai testas yra teigiamas, pacientams pasireiškia aiškus deginimo pojūtis krūtinėje.

Konsultacijos su specialistais pagal indikacijas.

Histologinis tyrimas. Dažniau nustatoma epitelio atrofija ir epitelio sluoksnio plonėjimas, tačiau kartais kartu su atrofija gali būti aptiktos ir epitelio sluoksnio hipertrofijos sritys.
Kartu su ryškiais distrofiniais-nekroziniais epitelio pokyčiais pastebima kraujagyslių hiperemija.
Visais atvejais papilių skaičius žymiai padidėja.
Pacientams, turintiems ilgą istoriją, papilių skaičius didėja tiesiogiai proporcingai ligos trukmei.
Epitelio storyje ir subepiteliniame sluoksnyje aptinkami židininiai (dažniausiai perivaskuliniai) ir kai kuriose vietose difuziniai limfoplazmacitiniai infiltratai su pavienių eozinofilų ir polinuklearinių neutrofilų priemaiša.

Esant aktyviai besitęsiančiam ezofagitui, neutrofilų skaičius yra reikšmingas, o dalis neutrofilų randama epitelio sluoksnio storyje ląstelių viduje (epitelio leukopedezė).
Šį vaizdą daugiausia galima stebėti apatiniame epitelio sluoksnio trečdalyje.
Pavieniais atvejais kartu su neutrofilais randami ir interepiteliniai limfocitai bei eritrocitai. Kai kurie nauji R.E diagnozavimo metodai.
P53 geno patologijos ir Bareto stemplės epitelio ląstelių DNR struktūros sutrikimo požymių nustatymas ateityje taps genetinės patikros metodu dėl stemplės adenokarcinomos išsivystymo.

Naudojant fluorescencinę citometriją, bus galima nustatyti stemplės metaplastinio epitelio ląstelių populiacijų aneuploidiją, taip pat diploidinių ir tetraploidinių ląstelių santykį.

Plačiai pradėjus taikyti chromoendoskopiją (santykinai nebrangus metodas), bus galima nustatyti metaplastinius ir displazinius stemplės epitelio pokyčius, aptepus gleivinę medžiagomis, kurios skirtingai nudažo sveikus ir sergančius audinius.

Srautas. GERL yra lėtinė, dažnai pasikartojanti liga, kuri trunka metus.

Nesant palaikomojo gydymo, 80% pacientų liga atsinaujina per šešis mėnesius.
Spontaniškas pasveikimas po GERL yra labai retas.

Gydymas. Laiku diagnozavus GERL pradinių klinikinių pasireiškimų metu, vis dar be ezofagito ir erozijos požymių, galima laiku pradėti gydymą.

Tarp daugelio funkcinių ligų, būtent sergant GERL, medicininės priežiūros „paletė“ iš tikrųjų pasirodo gana plati – nuo ​​paprastų naudingų patarimų reguliuojant mitybą ir gyvenimo būdą iki moderniausių farmakologinių priemonių naudojimo ilgus mėnesius ir net metus. .

Dietos rekomendacijos. Maistas neturėtų būti per daug kaloringas, reikėtų vengti persivalgymo ir užkandžiavimo naktį.
Patartina valgyti mažomis porcijomis, tarp patiekalų reikia daryti 15-20 minučių pertraukas.
Jūs neturėtumėte gulėti po valgio.
Geriausia vaikščioti 20-30 minučių.
Paskutinis valgis turėtų būti bent 3-4 valandos prieš miegą.

Turėtumėte iš savo raciono neįtraukti riebaus maisto (nenugriebto pieno, grietinėlės, riebios žuvies, žąsų, ančių, kiaulienos, riebios ėrienos ir jautienos, pyragaičių ir pyragaičių), kavos, stiprios arbatos, kokakolos, šokolado, maisto produktų, kurie mažina. apatinio stemplės sfinkterio tonusas (pipirmėtės, pipirai), citrusiniai vaisiai, pomidorai, svogūnai, česnakai.
Keptas maistas turi tiesioginį dirginantį poveikį stemplės gleivinei.
Negerkite alaus, jokių gazuotų gėrimų, šampano (jie didina skrandžio spaudimą ir skatina rūgščių susidarymą skrandyje).

Turėtumėte apriboti sviesto ir margarinų vartojimą.
Pagrindinės priemonės: griežtai horizontalios padėties pašalinimas miego metu, su žemu galvūgaliu (ir svarbu ne pridėti papildomų pagalvių, o iš tikrųjų pakelti lovos galvūgalį 15-20 cm).
Tai sumažina refliukso epizodų skaičių ir trukmę, nes padidėja efektyvus stemplės klirensas dėl gravitacijos.
Būtina stebėti kūno svorį, mesti rūkyti, mažinantį apatinio stemplės sfinkterio tonusą, piktnaudžiauti alkoholiu. Venkite nešioti korsetų, tvarsčių ir tvirtų diržų, kurie padidina intraabdominalinį spaudimą.

Nepageidautina vartoti vaistus, mažinančius apatinio stemplės sfinkterio tonusą: antispazminius vaistus (papaveriną, no-shpa), ilgalaikius nitratus (nitrosorbidą ir kt.), kalcio kanalų inhibitorius (nifedipiną, verapamilį ir kt.), teofiliną ir jo analogus. , anticholinerginiai vaistai, raminamieji vaistai, trankviliantai, b adrenoblokatoriai, migdomieji vaistai ir daugelis kitų, taip pat stemplės gleivinę pažeidžiančios medžiagos, ypač jei jos vartojamos nevalgius (aspirinas ir kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo Paracetamolis ir ibuprofenas yra mažiau pavojingi iš šios grupės).

Rekomenduojama pradėti gydymą pagal „dviejų variantų“ schemą.
Pirmasis yra palaipsniui didėjanti terapija (laiptais aukštyn - „pakilimas“).
Antrasis – skirti laipsniškai mažėjančią terapiją (žemyn – „nulipti“ laiptais).

Kompleksinė, pakopinė terapija yra pagrindinis GERL gydymo metodas pradinių šios ligos simptomų stadijoje, kai nėra ezofagito požymių, t.y., esant endoskopiškai neigiamai ligos formai.

Tokiu atveju gydymas turėtų prasidėti nemedikamentinėmis priemonėmis, „terapija pagal poreikį“ (žr. aukščiau).
Be to, visas terapijos be vaistų kompleksas yra išsaugotas bet kokiai GERL formai kaip privalomas nuolatinis „fonas“.
Epizodinio rėmens (su endoskopiškai neigiama forma) atvejais gydymas apsiriboja epizodinėmis („pagal pareikalavimą“) neabsorbuojamų antacidinių vaistų (Maalox, Almagel, fosfalugelio ir kt.) dozėmis 1-2 dozėmis, kai rėmuo. pasirodo, o tai akimirksniu sustabdo.
Jei antacidinių vaistų poveikis nepasireiškia, vėl reikia vartoti topalkaną arba motilium tabletes (galite vartoti poliežuvinę motilium) arba H2 blokatorių (ranitidinas - 1 tabletė 150 mg arba famotidinas 1 tabletė 20 arba 40 mg). ).

Esant dažnam rėmeniui, taikomas pakopinės terapijos kursas. Pasirinkti vaistai yra antacidiniai vaistai arba topalkanas įprastomis dozėmis nuo 45 minučių iki 1 valandos po valgio, paprastai 3-6 kartus per dieną ir prieš miegą, ir (arba) motilium.
Gydymo kursas yra 7-10 dienų, būtina derinti antacidinį ir prokinetinį preparatą.

Daugeliu atvejų, sergant GERL be ezofagito, pakanka monoterapijos Topalcan arba Motilium 3-4 savaites (I gydymo stadija).

Neveiksmingumo atvejais dar 3-4 savaites vartojamas dviejų vaistų derinys (II stadija).

Jei, nutraukus vaistų vartojimą, bet kokios klinikinės GERL apraiškos vėl atsiranda, bet yra žymiai silpnesnės nei prieš pradedant gydymą, gydymą reikia tęsti 7-10 dienų 2 vaistų deriniu: antacidiniu (geriausia) Topalcan) - prokinetinis agentas (Motilium) .

Jei nutraukus gydymą subjektyvūs simptomai atsinaujina tokiu mastu, kaip ir prieš pradedant gydymą, arba gydymo metu nepasireiškia visas klinikinis poveikis, reikia pereiti prie kito GERL gydymo etapo, kuriam reikia naudoti H2- blokatoriai.

Realiame gyvenime pagrindinis šios kategorijos pacientų, sergančių GERL, gydymo metodas yra „pagal poreikį“ terapija, kuriai dažniausiai naudojami antacidiniai vaistai, alginatai (Topalcan) ir prokinetikai (Motilium).

Užsienyje, remiantis Gento susitarimais (1998), galioja kiek kitokia taktinė pacientų, sergančių endoskopiškai neigiama GERL forma, gydymo schema.
Yra dvi šios GERL formos gydymo galimybės; pirmasis (tradicinis) apima H2 blokatorius ir (arba) prokinetiką, antrasis – ankstyvą protonų siurblio blokatorių skyrimą (omeprazolas – 40 mg 2 kartus per dieną).

Šiuo metu farmacijos rinkoje pasirodžius galingesniam omeprazolo analogui - Parietui - tikriausiai bus galima apriboti vieną 20 mg dozę.
Svarbi detalė gydant pacientus, sergančius GERL pagal alternatyvų režimą, yra tai, kad po gydymo kurso, esant būtinybei („pagal poreikį“) ar neveiksmingam poveikiui, pacientams turi būti skiriami tik protonų siurblio blokatorių atstovai. mažesnėmis arba didesnėmis dozėmis.
Kitaip tariant, šiuo atveju akivaizdžiai pažeidžiamas gydymo pagal „žingsnio mažinimo“ schemą principas (palaipsniui pereinant prie „lengvesnių“ vaistų - antacidinių, prokinetinių, H2 blokatorių).

Endoskopiškai teigiamai GERL formai farmakologinių vaistų parinkimas, galimi jų deriniai ir taktiniai gydymo režimai yra griežtai reglamentuoti „Diagnostikos standartuose...“.

Esant I ir II sunkumo refliuksiniam ezofagitui, skirti gerti 6 savaites:
- ranitidinas (Zantac ir kiti analogai) - 150-300 mg 2 kartus per dieną arba famotidinas (gastrosidinas, kvamatelis, ulfamidas, famocidas ir kiti analogai) - 20-40 mg 2 kartus per dieną, kiekvienam vaistui, vartojamam ryte ir vakare su privalomu 12 valandų intervalu;
- Maalox (Remagel ir kiti analogai) - 15 ml 1 valandą po valgio ir prieš miegą, ty 4 kartus per dieną simptomų laikotarpiu.
Po 6 savaičių gydymas vaistais nutraukiamas, jei pasireiškia remisija.

Esant III ir IV sunkumo refliuksiniam ezofagitui, paskirkite:
- omeprazolas (zerocidas, omezas ir kiti analogai) - 20 mg 2 kartus per dieną, ryte ir vakare, su privalomu 12 valandų intervalu 3 savaites (iš viso 8 savaites);
- tuo pačiu metu sukralfatas (Venter, Sucrat gelis ir kiti analogai) skiriamas gerti po 1 g 30 minučių prieš valgį 3 kartus per dieną 4 savaites ir cisapridas (Coordinax, Peristil) arba domperidonas (Motilium) 10 mg 4 kartus per dieną. 15 minučių prieš valgį 4 savaites.
Po 8 savaičių pereikite prie vienkartinės 150 mg ranitidino arba 20 mg famotidino dozės vakare ir periodiškai (dėl rėmens, sunkumo jausmo epigastriniame regione) vartokite Maalox gelio (15 ml) arba 2 tabletės.
Didžiausias išgydymo ir remisijos palaikymo procentas pasiekiamas taikant kombinuotą gydymą protonų siurblio inhibitoriais (Pariet 20 mg per parą) ir prokinetikais (Motilium 40 mg per parą).

Esant V laipsnio refliuksiniam ezofagitui – operacija.

Esant skausmo sindromui, susijusiam ne su ezofagitu, o su stemplės spazmu ar išvaržos maišelio suspaudimu, nurodomas antispazminių ir analgetikų vartojimas.

Įprastomis dozėmis vartojamas papaverinas, platifilinas, baralginas, atropinas ir kt.
Chirurginis gydymas atliekamas esant sudėtingoms diafragminių išvaržų rūšims: sunkus pepsinis ezofagitas, kraujavimas, smaugusios išvaržos su skrandžio ar žarnyno kilpų gangrena, intratorakalinė skrandžio išsiplėtimas, stemplės susiaurėjimas ir kt.

Pagrindinės operacijų rūšys – išvaržos angos susiuvimas ir stemplės-diafragminio raiščio stiprinimas, įvairių tipų gastropeksija, ūmaus Hiso kampo atstatymas, dugno plastika ir kt.

Pastaruoju metu labai veiksmingi endoskopinės stemplės plastinės chirurgijos metodai (Nisseno metodas).

I-II laipsnio gydymo stacionare trukmė 8-10 dienų, III-IV laipsnio - 2-4 savaitės.

Pacientams, sergantiems GERL, taikomas ambulatorinis stebėjimas, atliekant instrumentinius ir laboratorinius tyrimus dėl kiekvieno paūmėjimo.

Prevencija. Pirminė GERL prevencija – sveikos gyvensenos rekomendacijų laikymasis (išskyrus rūkymą, ypač „kietą“ rūkymą, esant tuščiam skrandžiui, stiprių alkoholinių gėrimų vartojimą).
Reikėtų susilaikyti nuo vaistų, kurie sutrikdo stemplės veiklą ir mažina apsaugines jos gleivinės savybes.
Antrine profilaktika siekiama sumažinti atkryčių dažnį ir užkirsti kelią ligos progresavimui.
Privalomas antrinės GERL profilaktikos komponentas – pirminės šios ligos prevencijos ir nemedikamentinio gydymo rekomendacijų laikymasis.
Norint išvengti paūmėjimų nesant ezofagito arba esant lengvam ezofagitui, svarbu laiku pradėti gydymą „pagal poreikį“.