Pepsinės opos komplikacijų chirurginis gydymas. Pepsinės opos chirurgija Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligų chirurginis gydymas

17698 0

Konservatyvus opos gydymas. Konservatyvus opos gydymas skirtas nekomplikuotai jos formai. Bendrieji jo principai, ypač dvylikapirštės žarnos opos atvejais, yra pagrįsti rūgštinio-pepsinio agresyvaus faktoriaus CO pašalinimu. Ji apima daugybę priemonių: režimą, dietą (mitybos terapija), vaistus, fizioterapiją ir sanatorinį-kurortinį gydymą. Tam tikrą poveikį turi raminamųjų ir trankviliantų vartojimas. Bromo preparatai skiriami atskirai arba kartu su valerijonu ir nedidelėmis dozėmis fenobarbitalio, tazepamo, Elenium, Relanium, trioksazino (įprastomis dozėmis ir trumpą laiką).

Svarbu pacientui suteikti ne trumpesnį kaip 8 valandų miegą.Opinės ligos gydomoji mityba apima dietą ir racionalų jos derinimą su kitomis gydymo priemonėmis. Naudojama dieta nuo opų M.I. Pevzner, kuriame yra trys gydymo lentelės (Nr. 1a, 16.1). Teigiamai ligos požymius veikia dažnas (5-6 kartus) dalinamas valgymas.
Rūkymas blogina opų gijimą. Tai ypač aktualu pacientams, sergantiems skrandžio opa, nes nikotinas padidina dvylikapirštės žarnos refliuksą.

Opaligės gydymas vaistais grindžiamas agresyvių ir didėjančių apsauginių faktorių mažinimo principais. Išrašyti vaistai, gerinantys apsauginio CO barjero būklę, didinantys CO regeneraciją, raminamieji. Ankstyvosiose ligos stadijose kompleksinis gydymas vaistais suteikia ilgalaikį teigiamą poveikį 70 proc.

Kalbant apie skrandžio opas, konservatyviomis priemonėmis išgydoma gana retai. Ligos recidyvas ir įvairios komplikacijos pasireiškia 75-80 proc. Nurodomi antacidiniai ir adsorbuojantys vaistai, mažinantys neigiamą rūgštinio-pepsinio faktoriaus poveikį (magnio oksidas, kalcio karbonatas, magnio trisilikatas, aliuminio hidroksidas). Plačiai naudojamas neįsisavinamas gelis, kuriame yra magnio ir aliuminio preparatų (almagelis, fosfalugelis, vikalinas). Preparatus, tokius kaip Almagel, rekomenduojama vartoti 3-4 kartus per dieną po valgio ir vakare prieš miegą.

Vikalin (1-2 tabletės tarpvirškinimo laikotarpiu ir vakare prieš miegą) teigiamai veikia opų gijimą, taip pat užkerta kelią ligos paūmėjimui. Gastrofarm skiriamas kaip antacidinis vaistas. Iš audinių medžiagų apykaitą gerinančių ir reparatyvinius procesus gerinančių vaistų (reparantai) gerai veikia šaltalankių aliejus, oksiferiskarbonas, solkozerilas (įprastomis dozėmis 20 dienų), deoksikortikosterono acetatas, metiluracilas.

Skiriami histamino H2 receptorių antagonistai - cimetidinas, tagametas, histodilis, ranitidinas, famitidinas (200 mg 3-4 kartus per dieną valgio metu ir 400 mg prieš miegą arba 200 mg į raumenis po 4-6 valandų). Cimetidino veiksmingumas padidėja kartu su anticholinerginiais vaistais.

Dėl opų taip pat naudojami M-anticholinerginiai blokatoriai. Siekiant sumažinti skrandžio sekreciją ir pašalinti spazminius reiškinius, atropino sulfatas vartojamas poodinėmis injekcijomis 1-2 kartus per dieną arba per burną, 5-10 lašų 0,1% tirpalo. Taip pat vartojamas metacinas, platifilino hidrotartratas, pirenzepinas, gastrocepinas - 25-50 mg ryte prieš pusryčius ir vakare prieš miegą arba 10 mg į raumenis 2-3 kartus per dieną. Ganglioblokatoriai (benzoheksonis) teigiamai veikia opinės ligos eigą. Benzohexonium vartojamas 0,2 ml 2,5% tirpalo po oda 4 kartus per dieną 1 valandą prieš valgį. Manoma, kad patartina derinti atropino sulfatą, benzoheksonį ir tiaminą.

Taip pat naudojami centriniai anticholinerginiai blokatoriai (arpenalis, metamizinas). Skrandžio sekreciją slopinantiems vaistams taip pat priskiriami prostaglandinai, gastrino receptorių blokatoriai (proglumidas), H/C-ATPazės blokatoriai (omeprazolas), virškinimo hormonai (sekretinas) ir medžiagos, turinčios įtakos histamino mainams skrandžio gleivinėje. Omeprazolas vartojamas per burną po 30 mg vieną kartą per parą (ryte ir vakare).

Būtina naudoti agentus, skatinančius gleivių, kurios atlieka svarbų apsauginį vaidmenį, susidarymą (citoprotektoriai). Iš šių vaistų skiriamas sukralfatas (0,5-1,02 per burną 3 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį ir vakare prieš miegą nevalgius arba denolis (kursas 4-8 sav.), biogastronas, karbinoksolonas). Simptominiai vaistai yra Cerucal (1 tabletė 4 kartus per dieną prieš valgį arba IM 10 mg 2 kartus per dieną) arba Eglonil. Gerai veikia miogeniniai antispazminiai vaistai (papaverinas, halogenas, 1 tabletė 3-4 kartus per dieną arba 100 mg IM 2 kartus per dieną).

Fizioterapinis gydymas skiriamas tiek ūminėje, tiek neaktyvioje fazėje. Paūmėjimo atveju veiksmingos terminės procedūros, Sollux ir UHF gimdos kaklelio vegetatyvinių mazgų srityje. Paūmėjimui nurimus patartina naudoti diatermiją, UHF, vaistinių medžiagų (papaverino hidrochlorido, 5-10 % novokaino tirpalo, benzoheksonio, atropino sulfato ir ganglionų blokatorių) elektroforezę. Veikiant šiems vaistams, įvyksta medicininė ar cheminė vagotomija, kurios rezultatais galima spręsti apie chirurginės vagotomijos veiksmingumą prieš operaciją. Šį tyrimą sudaro 50 mg heksometonio ir 0,3 ml atropino sulfato sušvirkštimo ir jis atliekamas pagal aukščiau aprašytą metodą (Yillуspie ir Kau, 1961). Svarbus kurortinis gydymas Borjomi, Zheleznovodske, Essentuki, Truskovets, Moorshin, Arzni, Jermuk ir kt.

Chirurginis gydymas.Šiuo metu chirurginio metodo parinkimui naudojama daugybė testų, kurie leidžia priešoperaciniu laikotarpiu nustatyti paciento polinkį į dempingo sindromą po operacijos. Šiuo tikslu į tuščiąją žarną suleidžiama 15 ml 50% gliukozės tirpalo ir tiriama paciento reakcija į greitą, neproporcingą hipertoninio tirpalo patekimą į žarnyną, apeinant pylorus. sąlygomis, kurios atsiranda po skrandžio pašalinimo (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). Zondo padėtis valdoma naudojant RI. Taigi kiekvienam pacientui chirurginio metodo pasirinkimas sprendžiamas individualiai (A.F. Chernousov ir kt., 1996).

Yra absoliučios ir santykinės chirurginio gydymo indikacijos. Absoliučios indikacijos yra: perforacija, organinė pylorinė stenozė ir stuburo deformacijos su sutrikusia skrandžio evakuacija, įtarimas dėl piktybinės skrandžio opos, nesustabdomas kraujavimas; giminingos yra: bejausmės opos su ryškiu perivisceritu, prasiskverbiančios opos, neturinčios aiškios tendencijos gyti, pakartotinai kraujuojančios opos, didesnio kreivumo ir kardialinės skrandžio dalies opos, kaip dažniausiai piktybinės, dažnai pasikartojančios opos, taip pat sunki liga, kai konservatyvus gydymas nepavyko, recidyvas per 4–6 savaites. (A.A. Šalimovas, V.F. Saenko, 1987; N.M. Kuzin ir kt., 1999).

Santykinės indikacijos chirurginiam nekomplikuotos dvylikapirštės žarnos opos gydymui yra jos ilgalaikis egzistavimas su dažnais atkryčiais, aiškiais endoskopiniais ar radiologiniais požymiais, kai konservatyvus gydymas yra nesėkmingas ir pacientai praranda darbingumą (Yu.M. Pantsyrev, V. M. Sidorenko, 1988; J.S. Abdullov, 1999), taip pat daugybinės opos su dideliu skysčio rūgštingumu, pasikartojantis kraujavimas anamnezėje; pepsinės opos pasikartojimas susiuvus perforuotą opą.

Chirurginis skrandžio opų gydymas skirtas pacientams:
a) su gerybine opa, kuri neranda randų, nepaisant sudėtingo konservatyvaus gydymo 8 savaites;
b) pagyvenusiems žmonėms, kurių skrandžio sekrecinė funkcija yra susilpnėjusi, ypač jei anamnezėje yra recidyvų ir komplikacijų;
c) sergant lėtine pasikartojančia skrandžio antrumo opa;
d) jei yra įtarimas dėl opos piktybiškumo.

Konservatyvaus gydymo nesėkmė labiausiai tikėtina, kai dvylikapirštės žarnos opa yra derinama su skrandžio opa, su pylorinio kanalo opomis, taip pat su ligos atkryčiais po sunkių opos komplikacijų. Į šią grupę paprastai priskiriami pacientai, kuriems yra klinikinių opos prasiskverbimo į kasą požymių. Skrandžio opos eigos ypatumai, visų pirma didelė jos piktybinių navikų tikimybė, lemia, kad reikia ryžtingesnio požiūrio renkantis jos gydymo metodą. Patirtis rodo, kad daugumą skrandžio opų reikia gydyti nedelsiant, paliekant konservatyvų metodą naujai diagnozuotoms opoms, kurias galima konservatyviai gydyti per 6–8 savaites. (Yu.B. Martov ir kt., 1995).

Daugybinės opos, kartu su achilija ir dideliu rūgštingumu, nuospaudos skrandžio opos, ypač su achilija, ir didelės opos (1,5-2 cm skersmens) yra gydomos chirurginiu būdu. Chirurginio opos gydymo tikslas – apsaugoti pacientą nuo gyvybei pavojingų komplikacijų dėl opos perforacijos, gausaus kraujavimo, stenozės ir užtikrinti ligos atkryčio prevenciją.

Konservatyvaus gydymo nesėkmė yra dažniausia operacijos indikacija. Kuo ilgesnė liga, tuo dažniau pasireiškia paūmėjimai, tuo labiau išsivysto gretutinių kasos, kepenų ir tulžies pūslės funkcijų sutrikimai. Jei pacientas per ilgai gydomas konservatyviai, su kiekvienu ligos paūmėjimu progresuoja kepenų – kasos – dvylikapirštės žarnos sistemos organų pakitimai, mažėja gero operacijos rezultato tikimybė, nes po operacijos prisitaikoma ir kompensuojama. Virškinimo procesai labai priklauso nuo kasos egzokrininės funkcijos ir tulžies sekrecijos.

Skausmingos opos, prasiskverbiančios į gretimus organus, prastai gyja, komplikuojasi kraujavimu ir dvylikapirštės žarnos stenoze. Chirurginis tokių opų gydymas iš tikrųjų yra paciento gyvybei pavojingų komplikacijų prevencija. Operacija nurodoma nelaukiant, kol išsivystys komplikacijų. Pakartotinis kraujavimas yra operacijos indikacija, nes kraujavimas dažnai kartojasi ir yra gausus, o tokiomis sąlygomis operacija kelia didelę riziką.

Pepsinės opos pasikartojimas susiuvus perforuotą opą yra indikacija operacijai, nes anksčiau pasireiškusi komplikacija rodo didelį rūgštinio-pepsinio faktoriaus agresyvumą. Viena vertus, tokiomis sąlygomis sumažėja konservatyvaus gydymo sėkmės tikimybė, kita vertus, labai įmanoma pakartotinė perforacija ar kraujavimas.

Indikacijų diferencijavimas, metodo ir chirurginės apimties pasirinkimas atliekamas remiantis klinikinėmis ir patofiziologinėmis savybėmis, kruopščia funkcinių tyrimų rodiklių analize, skrandžio sekrecijos tyrimais, atsižvelgiant į opos lokalizaciją ir pobūdį.

Renkantis chirurginio opų gydymo metodą, dažniausiai atsižvelgiama į keturis pagrindinius dalykus:
1) skrandžio sekrecijos būklė;
2) polinkis vystytis funkciniams sutrikimams;
3) bendra paciento būklė (amžius, lytis, kūno svoris, centrinės nervų sistemos tipologiniai ypatumai, gretutinių ligų buvimas);
4) anatominiai ir morfologiniai opinio proceso ypatumai.

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų chirurginio gydymo sėkmės raktas – diferencijuotas chirurginės intervencijos pasirinkimas pagal griežtai pagrįstas indikacijas, jei operacija atliekama teisingai techniškai. Šis metodas leidžia pašalinti neigiamą konkretaus gydymo metodo poveikį ir gauti geresnių ilgalaikių funkcinių rezultatų. Esant dvylikapirštės žarnos opoms, kurios yra atsparios tinkamam konservatyviam gydymui, chirurginės intervencijos yra pateisinamos siekiant užtikrinti patikimą skrandžio sekrecijos sumažėjimą maksimaliai gerbiant skrandį.

Iš daugelio skrandžio sekrecijai tirti siūlomų testų plačiausiai naudojami Kay maksimalaus histamino testai ir Barono insulino pentagastrino testai. Be to, naudojama vaistų vagotomija pagal Gillespie-Kay, naktinio skrandžio sekrecijos tyrimas pagal Dragstedtą ir kt.

Maksimalus histamino testas pagrįstas tuo, kad 0,4 mg histamino dozė 10 kg paciento kūno svorio maksimaliai stimuliuoja skrandžio sekreciją. Šis tyrimas kontraindikuotinas esant alerginėms ligoms, sunkioms širdies ir plaučių ligoms. Jo naudojimas leidžiamas ne anksčiau kaip po 1 mėnesio. po kraujavimo iš skrandžio.

Pastaruoju metu vietoj histamino naudojamas histalogas, kuris neturi histamino pašalinio poveikio. Vartojant Histalog, nereikia skirti antihistamininių vaistų. Histalog švirkščiamas į raumenis 0,5 mg/kg. Pentagastrinas, kaip ir histrinas, skatina skrandžio sekreciją. Didžiausias atsakas stebimas, kai po oda arba į raumenis suleidžiama 6 mcg/kg. Šis vaistas yra saugiausias ir lengviausiai toleruojamas skrandžio sekrecijos stimuliatorius.

Norint nustatyti vagotomijos indikacijas, skrandžio sekrecija tiriama naudojant maksimalaus histamino testą.

Chirurginio gydymo metodai.Šiuo metu vienas pagrindinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų chirurginio gydymo metodų yra skrandžio rezekcija. Šios operacijos sėkmė visų pirma paaiškinama tuo, kad ji patogenetiškai labiau pagrįsta, taigi ir efektyvesnė. Po šios operacijos visiškai pašalinamas skrandžio sekrecijos reguliavimo hormoninis mechanizmas, sumažėja rūgštį gaminančių ląstelių skaičius, todėl sumažėja SA gamyba. Tai pasiekiama įvairiais būdais: plačia distaline skrandžio rezekcija, vagotomijos taikymu ir kt.

Distalinės gastrektomijos metodai:
a - pagal Billroth-I, b - pagal Haberer-Finney; c - pagal Hoffmeister-Finsterer; g – pagal Balfour

Billroth-I metodo privalumas yra maisto praėjimo per dvylikapirštę žarną išsaugojimas. Tačiau šis metodas ne visada įmanomas dėl infiltrato, dvylikapirštės žarnos žandikaulio deformacijos, anastomozės įtempimo galimybės ir siūlės ištrūkimo pavojaus. Po plačios distalinės gastrektomijos daugumai pacientų pasireiškia achlorhidrija, opos atsinaujina 1-7 % pacientų. Pooperacinis mirtingumas siekia 3-5 proc.

10-15% tų, kuriems buvo atlikta skrandžio pašalinimas, išsivysto po-gastroresekcijos sindromai, kurių sunkumas dažnai gerokai viršija opos apraiškas ir yra pakartotinių operacijų bei negalios priežastis (M.I.Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).

Skrandžio opos atveju chirurginio metodo pasirinkimą nulemia ypatumai (atrofiniai CO pokyčiai, normali ar net sumažėjusi SC gamyba, vėžinės transformacijos galimybė) ir opos lokalizacija.

Jei po kruopštaus apžiūros operacijos metu nėra absoliutaus pasitikėjimo opos gerybiniu pobūdžiu, nurodoma 3/4 skrandžio rezekcija, kartu pašalinant atitinkamas omentumo dalis ir regioninius limfmazgius.

Skrandžio rezekcija yra dažniausia skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų gydymo operacija. Jo veiksmingumas siejamas ne tik su tuo, kad pašalinama opos pažeista skrandžio dalis, bet daugiausia su sekrecinių ir motorinių funkcijų restruktūrizavimu, kuris įvyksta po operacijos. Pašalinus pilvo ertmę, antrumą ir dalį skrandžio kūno, smarkiai sumažėja skrandžio rūgštingumas iki achilijos, palengvėja pylorus spazmas, palengvėja skrandžio turinio evakuacija. Po rezekcijos iš skrandžio netenkama 60-70% išskyrimo paviršiaus kartu su gastrino gamybos šaltiniu, o tai pašalina antrąją skrandžio virškinimo fazę. 1 ir 3 fazių poveikis taip pat smarkiai sumažėja.

Iš daugelio skrandžio rezekcijos metodų plačiausiai naudojama operacija yra Billroth-II metodas, modifikuotas Hoffmeister-Finsterer. Paprastai pašalinama 2/3 skrandžio. Kuo arčiau opa yra, tuo didesnė skrandžio dalis yra rezekuojama. Esant pokardinės ar širdies dalies opoms arba daugybinėms skrandžio opoms, būtina imtis visiško skrandžio pašalinimo (gastrektomijos), atliekant anastomozę tarp stemplės ir tuščiosios žarnos kilpos, pridedant tarpžarnyno anastomozė pagal Brown arba Y formos anastomozė pagal Roux, kuri apsaugo stemplę nuo DPK turinio refliukso.

Skrandžio rezekcija Billroth-II metodu gali būti atliekama dviem modifikacijomis: su trumpa pritraukimo kilpa ir ilga, pridedant EEA pagal Brown arba Roux. Jei sunku uždaryti dvylikapirštės žarnos kelmą, taip pat esant didelėms skrandžio rezekcijoms, pastarasis metodas laikomas geresniu.

Vis dar didelis susidomėjimas skrandžio rezekcija Billroth-1 metodu, nes ji yra labiau fiziologinė, po kurios dempingo sindromas išsivysto rečiau.

Kai opa yra lokalizuota dvylikapirštėje žarnoje, rekomenduojama mobilizuoti viršutinę horizontaliąją jos dalį ir stengtis kirsti žarnyną distaliai iki opos. Tačiau kai opa yra žemai, šalia LDS ir hepatodvylikapirštės žarnos raiščio, opą pašalinti ne visada įmanoma. Tokiais atvejais patenkinami rezultatai bus gauti atlikus „išjungimo“ rezekciją pagal Finstererį, kai tipinė skrandžio rezekcija atliekama pagal vieną iš Billroth-II metodo modifikacijų, tačiau opa lieka dvylikapirštės žarnos kelme. . Opos išjungimas ir rūgštingumo sumažėjimas, atsirandantis po operacijos, lemia opos gijimą.

Esant opoms, kurios prasiskverbia į kasos galvą arba kai opa yra ant užpakalinės sienelės, dvylikapirštės žarnos kelmas gali būti uždarytas „sraigės“ metodu pagal S.S. Judinas.
Pooperaciniu laikotarpiu pacientas paguldomas į pakeltą (Fauveler) padėtį. Į veną suleidžiamas Ringerio tirpalas (1-1,5 l) ir vitaminų kompleksas, prireikus perpilamas kraujas, patariama atlikti ankstyvo kvėpavimo pratimus, įkišamas nuolatinis nosogastrinis vamzdelis kelmui iškrauti. Skiriami antibiotikai.

Jei eiga sklandi, nuo antros dienos galima gerti (arbatą, vaisių sultis, vandenį), nuo 3-4 dienos - valgyti kiaušinių baltymus, jogurtą, trintas sriubas, sultinį, nuo 5 dienos - virtą tyrę. mėsa, mėsos suflė, košės, kiaušiniai, želė, kompotai, nuo 8 dienos - įprasta dieta sergantiems opalige. Maždaug 20-25% pacientų po skrandžio pašalinimo žymiai numeta svorio.

Dėl rezekcijos technikos tobulinimo, skausmo malšinimo metodų tobulinimo ir pacientų paruošimo operacijai, mirtingumas po skrandžio rezekcijos dėl opinės ligos sumažėjo. Pagyvenusių ir senyvų žmonių mirtingumas yra santykinai didesnis. Tačiau, nepaisant to, kad skrandžio rezekcija daugeliu atvejų padeda išgydyti opą, ji negalėjo visiškai patenkinti visų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos chirurginio gydymo metodų reikalavimų, būtent: patikimai pašalinti rūgštinį-pepsinį faktorių, po rezekcijos. komplikacijų, mažina mirtingumą ir kitus (V.N. Chernov et al., 1993).

Tolesnis skrandžio fiziologijos, opų etiologijos ir patogenezės tyrimas parodė, kad viena iš pepsinių opų atsiradimo priežasčių yra neišspręstas vagalinis skrandžio sekrecijos reguliavimo mechanizmas (A.V. Shaposhnikov ir kt., 1989).

Dvylikapirštės žarnos opos chirurginio gydymo principas skiriasi nuo skrandžio opos gydymo principų dėl šios ligos patogenezės ir morfologijos ypatumų (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Dragstedto (1945) pasiūlyta dvylikapirštės žarnos opos vagotomija iš pradžių buvo naudojama kaip savarankiška operacija. Pastarasis, pašalinęs BN poveikį, lėmė ilgalaikį skrandžio turinio susilaikymą, o vėliau atsirado opų. Šiuo atžvilgiu buvo pasiūlyta vagotomiją derinti su drenažo operacija arba 40–50% skrandžio kūno rezekcija (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

Vėliau buvo pasiūlyta SJV, kai denervuojamas tik skrandis ir išsaugoma kepenų, kasos ir TC inervacija.

Vagotomiją derinant su skrandžio antrumo rezekcija, pašalinami abu skrandžio sekrecijos reguliavimo mechanizmai, o atliekant vagotomiją su drenažo operacija (GEA, piloroplastika, GDA) – vagotomijos mechanizmas ir skrandžio hormoninio mechanizmo aktyvumas. sekrecija sumažėja (M. G. Kutyakov ir kt., 2000).

Holle ir Hart (1964) pasiūlė PWS, kai denervuojama tik rūgštį gaminanti zona, tačiau išsaugoma skrandžio piloroantralinės dalies inervacija, kuri išsaugo dalimis evakuaciją iš skrandžio ir neleidžia išsivystyti dempingo sindromui.

Esama chirurginio opų gydymo metodai DPC skirstomi į tris grupes (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; A. A. Kurygin ir kt., 1992).

aš. Skrandžio rezekcija:
1) 2/3 - 3/4 skrandžio distalinė rezekcija pagal Billroth-I;
2) distalinė 2/3 - 3/4 skrandžio rezekcija pagal Billroth-II;
3) 2/3 - 3/4 skrandžio distalinė rezekcija su plonosios žarnos įterpimu pagal Zacharovą (1938);
4) 40-50% skrandžio kūno medialinė segmentinė rezekcija piloroplastika (Wangensteen, 1952);
5) segmentinė 40-50% skrandžio kūno rezekcija, išsaugant jo antralinės dalies inervaciją (Ferguson, I960); 6) proksimalinė gastrektomija (Deloyers, 1955); 7) dugno pašalinimas ir kanalėlių rezekcija (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Vagotomija:
1) kamieninė vagotomija (SV) su GEA (Dragstedt, 1945);
2) SV su piloroplastika pagal Heineke-Mikulich (Weinberg, 1947);
3) SV su piloroplastika pagal Finney (Hendry, 1961);
4) SV su GDA (Lagrot, 1959);
5) SJV su piloroplastika pagal Heineke-Mikulich (Burge, I960);
6) SJV su piloroplastika pagal Finney;
7) SJV su GDA (Schreiber, 1965);
8) PPV su ir be piloroplastikos (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Vagotomija su skrandžio rezekcija:
1) SV su 40-50% skrandžio rezekcija pagal Billroth-I (Edwards, 1947);
2) SV su 30-50% skrandžio rezekcija pagal Billroth-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) PWS su rezekcija iki 20 % skrandžio pagal Billroth-I (Holle, 1967);
4) SJV su antramektomija pagal Billroth-I su pylorus išsaugojimu (A.L. Shalimov, 1967);
5) SZH su segmentine 50% skrandžio kūno rezekcija, taikant piloroplastiką (Wangesteen-Berne, 1955);
6) SZH su CO pašalinimu iš skrandžio antrumo (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Chirurginiam dvylikapirštės žarnos opos gydymui naudojami šie chirurginiai metodai.
Skrandžio opoms gydyti taikomi kiek kitokie chirurginio gydymo metodai. Norint pašalinti rūgštinį-pepsinį faktorių, manoma, kad galima naudoti mažesnes skrandžio rezekcijas, kurios leidžia užbaigti operaciją naudojant tiesioginį GDA pagal Billroth-I (S.S. Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Taip pat galima išsaugoti vartų sargą, kad būtų išvengta dempingo sindromo (A.A. Shalimov, 1964; A.I. Gorbashko, 1994; T. Maki, 1967).

Nustatyta, kad skrandžio turinio sąstingis, atsirandantis dėl pilorospazmo ir pylorinės stenozės, vaidina tam tikrą vaidmenį skrandžio opų atsiradimui. Šiuo atžvilgiu buvo pasiūlyta naudoti drenažo operacijas (piloroplastiką). Tačiau vien piloroplastikos panaudojimas pasirodė nepakankamas, todėl buvo pasiūlyta ją derinti su vagotomija ir atlikti skubų opinio audinio GI. Lollinger (1963) papildė vagotomiją piloroplastika su pleišto formos mažesnio kreivumo opos iškirpimu. Johnston ir kt. (1972) pasiūlė naudoti SPV skrandžio opoms gydyti be drenažo operacijos su jo pašalinimu.

Toliau ieškoma modernesnių skrandžio opos gydymo metodų. Skrandžio opos ypatybė yra plati jos lokalizacija (nuo pylorus iki širdies dalies ir dugno). Sunkumai kyla šalinant aukštai esančias opas, taip pat opas apatinėje srityje. Tokiais atvejais naudojama kopėčių rezekcija pagal Schemaker-Schmieden-Posche, skrandžio kardialinės dalies rezekcija, skrandžio rezekcija pagal Kelling-Madlener, vagotomija su opos pašalinimu ir drenažo operacija. Ši operacija daugiausia atliekama vyresnio amžiaus pacientams, kurių virškinimo trakto rūgštingumas yra mažas, nesant piktybinės opos degeneracijos.

Esant distalinės skrandžio pusės opoms, atliekamos šios operacijos:
1) 50-60% skrandžio distalinė rezekcija pagal Billroth-1;
2) 50 % skrandžio distalinė rezekcija išsaugant pylorus ir su SJV arba be jos (A.L. Shalimov, 1964);
3) 50-60% skrandžio distalinė rezekcija pagal Billroth-II įvairiomis modifikacijomis;
4) 65-75% skrandžio distalinė rezekcija su plonosios žarnos įterpimu pagal Zacharovą (1938);
5) SV arba SGV su segmentine skrandžio rezekcija arba pleišto formos opos ekscizija su piloroplastika (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) PWS su opos pašalinimu (Johnston ir kt., 1972).

Dvylikapirštės žarnos opos chirurginio gydymo metodai (pagal A. A. Šalimovą, V. F. Saenko):
1 - skrandžio rezekcija pagal Billroth-I, 2 - skrandžio rezekcija pagal Billroth-II; 3 - skrandžio rezekcija su plonosios žarnos įterpimu pagal Zacharovą; 4 — SV su gastroenterostomija (pagal Dragstedtą); 5 - skrandžio dugno rezekcija su gastroenterostomija (pagal Wangensteen); 6 — skrandžio rezekcija pagal Billroth II su vagotomija; 7 - SV su piloroplastika pagal Heineke-Mikulin (pagal Weinbergą); 8 - segmentinė skrandžio kūno rezekcija su piloroplastika (pagal Wangensteen); 9 — proksimalinė gastrektomija pagal Deloyers; 10 - SV su gastroduodenostomija (pagal Lagrot), 11 - selektyvi vagotomija ir gleivinė antrumoektomija (pagal Martiną, Kirką, Grassi); 12 — segmentinė skrandžio rezekcija su įnervuotu skrandžio antrumu (pagal Fergusoną); 13 - selektyvi vagotomija su piloroplastika pagal Heineke-Mikulich (pagal Virge); 14 - selektyvi vagotomija su piloroplastika pagal Finney (pagal Griffithą); 15 — SV su piloroplastika pagal Finney (pagal Hendry); 16 — selektyvi vagotomija su antrumektomija pagal Billroth-I (pagal Harkin, Nyhus); 17 – selektyvi vagotomija, segmentinė gastrektomija, piloroplastika (pagal Wangensteen-Beme); 18 - skrandžio rezekcija su pylorus išsaugojimu (pagal A. A. Šalimovą); 19 — selektyvi vagotomija su gastroduodenostomija (pagal Schreiberį); 20 - selektyvi vagotomija, antraktomija su pylorus išsaugojimu (pagal A. A. Šalimovą); 21 - selektyvi proksimalinė vagotomija su piloroplastika pagal Heineke-Mikulich (pagal Holle), 22 - selektyvi proksimalinė vagotomija su skrandžio rezekcija pagal Billroth-I (pagal Holle)

Didžioji dauguma žmonių, kuriems buvo atliktas ir kuriems siūlomas chirurginis gydymas, tokį įdomų įvykį stengiasi atidėti. Iki galo pacientai stengiasi pagerinti savo būklę konservatyvios vaistų terapijos ir alternatyvios medicinos pagalba. Tačiau nežinia, ar konservatyvus gydymas bus naudingas, ar geriau negaišti laiko ir pagaliau išspręsti problemą.

Kai kuriais atvejais bandymas atidėti operaciją veda prie organo gleivinės būklės pablogėjimo jau ne nuo ligos, o dėl begalinio vaistų vartojimo. Dėl to skrandžio opą reikia operuoti.

Lėtinės skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos fone dažnai išsivysto gretutinės virškinimo sistemos ligos. Pacientai dažnai klausia, kiek laiko galima atidėti chirurginį gydymą. Žinoma, pacientams perspektyva palįsti po chirurgo peiliu yra nemaloni, kai žino apie galimybę tęsti gydymą konservatyviomis priemonėmis. Apžvelgsime chirurgines intervencijas ir galimas komplikacijas.

Chirurginio pepsinės opos gydymo indikacijos yra santykinės ir absoliučios. Pepsinės opos ligos sukeltos komplikacijos tampa absoliučia indikacija skubiai radikaliai įsikišti. Tokiu atveju chirurginis pepsinės opos gydymas yra vienintelis būdas išgelbėti paciento gyvybę.

Absoliutūs rodmenys

1. Pylorinė stenozė arba dvylikapirštės žarnos svogūnėlio stenozė.
2. Prasiskverbimas – dvylikapirštės žarnos opos daigumas į gretimus organus.
3. Skrandžio sienelės perforacija.

Santykiniai rodmenys

Kitos dvylikapirštės žarnos opos chirurginio gydymo indikacijos yra šios:

• Ilgą laiką gydymo vaistais rezultatų trūkumas. Chirurgija ateina į pagalbą.
• Žymus paciento būklės pablogėjimas esamos opos fone.

Beveik pusė pacientų pepsinės opos atvejų rodo chirurginės intervencijos indikacijas. Kai kurios chirurginės intervencijos dėl skubių priežasčių atliekamos artimiausiomis valandomis, kai pacientai patenka į ligoninę greitosios pagalbos stoties kryptimi.

Kitos intervencijos diagnozavus atliekamos pagal planą. Patekę į ligoninę pacientai pilnai paruošiami ir apžiūrimi.

Skrandžio rezekcija

Organų rezekcija dėl pepsinės opos turi nedaug indikacijų. Neretai operacija atliekama tada, kai virškinimo organo opa pradeda piktybinėti. Šio tipo intervencija laikoma labiausiai traumuojančia, tačiau kai kuriais atvejais ji tampa vienintele įmanoma. Ar įmanomas mažiau traumuojantis gydymas, sprendžia gydantis gydytojas. Rezekcija gali turėti neigiamos įtakos paciento sveikatai ir turi daugybę kontraindikacijų.

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos chirurgija yra pradinis gydymo etapas. Kad pooperacinė reabilitacija būtų sėkminga, intervencijos pabaigoje turėsite atlikti daugybę atkuriamųjų priemonių ir laikytis griežtos dietos. Teks pasikonsultuoti su mitybos specialistais, ar po operacijos leidžiama vartoti tam tikrą produktą.

Skrandžio opų rezekcija yra žinoma kelių tipų, įprasta, kad operacijos metu pašalinama dalis virškinamojo kanalo sienelės, o vėliau atliekama likusios dalies ir plonosios žarnos sujungimas.

Chirurgijos tipai ir metodai

Yra šie chirurginio iškirpimo tipai:

1. Išilginės rezekcijos atveju atliekama operacija, kuria siekiama pašalinti skrandžio šoninę sienelę.
2. Antrumektomijos operacijos metu išpjaunama pylorinė organo dalis.
3. Beveik visiškas skrandžio pašalinimas vadinamas gastrektomija.
4. Padidėjus rūgštingumo lygiui organo ertmėje, chirurginiu būdu pašalinami du trečdaliai skrandžio.
5. Esant opoms, atsparioms vaistų terapijai, atliekama tarpinė rezekcija.

Operacijos ypatybės

Jei skrandžio opos chirurginis gydymas buvo patenkinamas, po savaitės pacientui bus leista atsisėsti lovoje, o po dešimties dienų – pamažu atsistoti ant kojų. Reabilitacijos laikotarpis po operacijos trunka apie metus. Kai kuriais atvejais ambulatorinis stebėjimas trunka iki trejų iki penkerių metų.

Išilginės chirurgijos ypatumai

Minėta rezekcija vadinama vertikalia arba rankove. Skrandžio tūris sumažinamas pašalinus šoninę sienelę.

Šio tipo chirurginė intervencija yra palyginti nauja. Intervencija greitai pradėjo populiarėti visame pasaulyje. Chirurgija dažnai naudojama kaip paskutinė priemonė kovojant su nutukimu. Veiksmingiausiu laikomas naujas gydymo būdas nuo antsvorio.

Pašalinant didelę organo kūno dalį, reikia palikti skrandžio vožtuvus ir sfinkterius. Dėl to operacijos metu išsipūtęs skrandžio maišelis pavers siauro skerspjūvio vamzdeliu. Kai organo tūris yra nepilnas, atsiranda greitas prisotinimas. Operuotas skrandis gali sutalpinti daug mažiau maisto, todėl greitai sumažėja paciento kūno svoris.

Naudinga ir svarbi rezekcijos detalė yra ta, kad pašalinus skrandžio sienelę, kartu pašalinama sritis, kurioje gaminasi speciali medžiaga – grelinas, kontroliuojantis alkio jausmą. Pacientas nustoja nuolat jausti alkį.

Laparoskopinė rezekcija

Šio tipo chirurginė intervencija priklauso novatoriškiems metodams, vadinamiems minimalaus pašalinimo operacija. Intervencija nereikalauja didelio pjūvio. Virškinimo trakto ligoms gydyti chirurgai naudoja specialų prietaisą – laparoskopą. Per siauras angas į pilvo ertmę įvedami reikalingi instrumentai, manipuliaciniu būdu pašalinama dalis skrandžio.

Kai kuriais atvejais šios intervencijos trūkumas yra didelė kaina.

Opos susiuvimas

Atliekama siuvimo operacija. Dažniausiai perforuotos skrandžio opos susiuvimas atliekamas taikant bendrąją nejautrą, rečiau – taikant kombinuotą nejautrą. Chirurginė intervencija yra įtraukta į organų išsaugojimo operacijas sergant pepsine opa.

Operacijos technika

Atliekamas pilvo ertmės vidurinės linijos atidarymas. Skrandžio turinys, supiltas į ertmę, nusausinamas aspiratoriumi arba tvarsliava. Tada vizualiai įvertinama skrandžio ir dvylikapirštės žarnos būklė. Perforacijos vieta atskiriama marlinėmis servetėlėmis. Skylė susiuvama.

Siekiant išvengti stenozės atsiradimo perforuotos opos susiuvimo srityje, siūlas yra statmenas išilginei skrandžio ašiai. Prie perforuotos skrandžio opos vietos prisiuvamas omentumo lapas. Jei skrandžio pylorinė dalis labai susiaurėjusi, tarp plonosios žarnos ir skrandžio kūno atliekama skrandžio anastomozė.

Plastinė chirurgija dėl perforacijos

Esant nuospaudai, opos susiuvimas gali būti neprieinamas arba techniškai sudėtingas, tokiu atveju skrandžio sienelės plastinė operacija atliekama naudojant omento lakštą. Omentumo dalis yra prisiūta prie skrandžio sienelės ir ją uždengia, izoliuoja skrandžio ertmę ir tamponuoja. Ant skrandžio sienelės dedamos serozinės siūlės. Toks skrandžio opų gydymas yra sunkus esant daugybei sąaugų.

Skrandžio pašalinimas

Visiškai pašalinamas skrandis arba gastrektomija, kai ji įvyksta. Norint pašalinti opą, atidaroma pilvo ertmė ir įvertinama naviko vieta.

Jei pažeidžiama viršutinė skrandžio ir stemplės dalis, daromas papildomas diafragmos pjūvis. Kartu su skrandžiu pašalinamas raištinis aparatas, dalis tepalinio sluoksnio ir retroperitoninių riebalų dalis. Skrandis nupjaunamas stemplės ir dvylikapirštės žarnos srities sandūroje. Išpjovus skrandžio korpusą, susiuvamas stemplės ir dvylikapirštės žarnos spindis.

Operacija, skirta visiškai pašalinti skrandį, klasifikuojama kaip sudėtinga. Tai susiję su paciento sveikatos būkle, operaciją atliksiančio chirurgo techniniais gebėjimais ir žiniomis. Chirurginis gydymas dažnai sukelia daugybę komplikacijų. Taip yra dėl techninių sunkumų, kylančių atliekant tokį gydymą. Galutinis pašalinimas labai traumuoja kūną.

Pacientas praranda gebėjimą fiziologiškai virškinti maistą. Be virškinimo problemų, tokiu būdu operuotas pacientas patiria ir su kraujodaros sistema susijusią komplikaciją. Skrandis gamina specialias biologiškai aktyvias medžiagas, kurios paprastai skatina eritropoezės procesus. Be to, pacientus pradeda varginti komplikacija, kai maisto masė grįžta atgal iš plonosios žarnos į stemplę.

Jei siūlų sujungimas tarp likusių virškinimo sistemos dalių vėluoja ir sutrinka, procesas laikomas itin rimta komplikacija. Su tokia įvykių raida pacientas beveik neturi galimybės pasveikti. Jei operacijos rezultatas yra palankus, pacientas išrašomas iš ligoninės po dviejų savaičių.

Kaip elgtis po operacijos

Atlikus chirurginį skrandžio opos gydymą, pacientui reikalinga kruopšti priežiūra, griežta dieta ir ilgas reabilitacijos kursas. Gydant skrandžio opą reikės specialios dietos ir vaistų, kurie mažina skrandžio sulčių rūgštingumą ir skatina regeneracijos procesus. Operuotas skrandis reikalauja paciento registravimo ambulatorijoje ir ilgalaikio stebėjimo. Tik gydantis gydytojas nustatys, ar pacientui leidžiama vartoti norimą maistą ar tam tikrus vaistus.

Mityba po skrandžio operacijos turi būti švelni. Pirmosiomis dienomis pacientas negauna nei vandens, nei maisto, maitinama į veną. Tada palaipsniui įvedamas maistas, kuris nedirgina virškinamojo trakto sienelių. Griežtos dietos teks laikytis bent metus.

Skrandžio opos chirurgija gali būti atliekama skubiu arba planiniu būdu, atsižvelgiant į paciento būklę ir kokios yra šios procedūros indikacijos. Paprastai skubi chirurginė intervencija reikalinga esant stipriam kraujavimui, sfinkterio raumenų stenozei ar opos prasiskverbimui. Planinė operacija atliekama, jei konservatyvus gydymas neefektyvus ir nėra teigiamų rezultatų.

Indikacijos operacijai

Šiuolaikiniai gydytojai teikia pirmenybę medicininiam gydymo metodui, nes daugeliu atvejų pakanka reguliaraus specialių vaistų vartojimo ir griežtos dietos, kad pagerėtų paciento būklė ir sustabdytų uždegiminius-destrukcinius procesus. Bet kokia operacija visada yra susijusi su tam tikra komplikacijų rizika, ypač jei pacientas serga gretutinėmis lėtinėmis ligomis. Chirurginis pepsinės opos gydymas atliekamas esant absoliučioms arba santykinėms indikacijoms.

Absoliutūs rodmenys

Paprastai greitosios medicinos pagalbos brigados lydimi į ligoninę patenkantys pacientai nedelsiant operuojami. Šiuo atveju absoliuti chirurginės intervencijos indikacija yra rimta paciento būklė, kai yra didelė mirties rizika, dažniausiai tai:

• skrandžio sienelės plyšimas su jos turinio išsiliejimu į pilvo ertmę;
• skrandžio pylorus stenozė su sutrikusia virškinimo trakto evakuacijos funkcija;
• masinis kraujavimas, kurio negalima sustabdyti vaistais;
• pagrįstas įtarimas dėl onkologijos išsivystymo.

Priklausomai nuo opos vietos ir klinikinio vaizdo pobūdžio, gydytojas tiksliai nustato, kaip bus atliekama operacija: laparoskopinė ar atvira.

Santykiniai rodmenys

Medicinos praktikoje dažnai pasitaiko atvejų, kai pacientai ilgą laiką bandė išgydyti opą konservatyviu metodu, tačiau galiausiai mirė nuo įvairių komplikacijų, kurių būtų buvę galima išvengti laiku įsikišus chirurginei intervencijai. Jei pacientas yra stabilus, vidutinio sunkumo ir nepaisant visų gydytojų manipuliacijų nėra polinkio sveikti, dažniausiai keliamas planinės operacijos atlikimo klausimas. Pagrindinės indikacijos šiuo atveju yra šios:

• reguliarus kraujavimas iš skrandžio, kurio negalima sustabdyti vaistais;
• gydymo vaistais neveiksmingumas;
• destruktyvių procesų progresavimas pablogėjus paciento savijautai;
• patologiniai skrandžio audinio pokyčiai, pagrindinių organo funkcijų sutrikimas;
• vienos ar daugiau opų, kurių skersmuo didesnis nei 3 cm, buvimas;
• ligos recidyvas po ankstesnės skrandžio operacijos.

Prieš nuspręsdami atlikti operaciją, gydytojai atlieka išsamų paciento tyrimą ir įvertina kitų organizmo sistemų būklę. Jei pacientas serga sunkiomis širdies ir kraujagyslių ligomis, yra plaučių nepakankamumas ar trombocitopenija, tai gali būti kliūtis chirurginei intervencijai.

Chirurgijos tipai ir metodai

Yra keletas opų šalinimo operacijų tipų, kurių pagrindinis skirtumas yra naudojama technika ir laikas, praleistas visai procedūrai. Atsižvelgdami į opinio pažeidimo pobūdį ir vietą bei daugelį kitų veiksnių, gydytojai gali parinkti tinkamiausią chirurginio gydymo metodą. Žemiau pateikiami pagrindinių skrandžio opų šalinimo būdų pavyzdžiai.

Rezekcija

Ši procedūra dažniausiai taikoma, jei diagnostikos proceso metu pacientui nustatomas skrandžio vėžys, audinių nekrozė ar kiti sunkūs degeneraciniai epitelio ląstelių pakitimai. Operacijos metu gali būti pašalinta nuo 1/3 iki 3/4 skrandžio, o ypač sunkiais atvejais atliekama totalinė skrandžio pašalinimas. Pagrindiniai šio metodo privalumai yra onkologijos vystymosi prevencija ir ligos atkryčio rizikos nebuvimas, taip pat šiurkščių sąaugų, trukdančių organo funkcionavimui, susidarymas. Tačiau šis metodas taip pat turi daug trūkumų:

1. Reabilitacijos laikotarpio trukmė (visiškai pasveikti gali užtrukti metus).
2. Rezekcija laikoma labiausiai traumuojančia operacijos rūšimi.
3. Pacientas visą gyvenimą turi laikytis griežtos dietos ir atsisakyti fizinio darbo.
4. Pašalinus didelę skrandžio dalį, sutrinka pagrindinė jo virškinimo funkcija, o tai gali baigtis žarnyno nepraeinamumu.
5. Yra rizika susirgti tokia patologija kaip šarminis refliuksinis gastritas, kai dvylikapirštės žarnos turinys išmetamas atgal į skrandį. Taip sunaikinama jo gleivinė ir gali atsirasti kitų rimtų ligų.

Skrandžio rezekcija yra universali operacija, šis metodas yra gerai ištirtas ir dažnai naudojamas medicinos praktikoje. Procedūrai atlikti reikia apie 3 valandas, po to pacientas priverstas savaitę gulėti. Dešimtą dieną, jei nėra komplikacijų, pacientas gali pirmuosius bandymus sėdėti ir vaikščioti savarankiškai.

Siuvimas

Šis metodas laikomas mažiausiai traumuojančiu ir retai lydi rimtų komplikacijų. Operacijos indikacija dažniausiai yra perforuota opa, kuri pašalinama įrengiant ribotuvą ir susidariusią skylutę susiuvant seromumeniniu siūlu, leidžiančiu išsaugoti fiziologinę organo formą.

Procedūros metu specialiu prietaisu – aspiratoriumi išsiurbiamas per opą išsiliejęs skystis, o organo ertmė išdžiovinama marlinėmis servetėlėmis. Baigus operaciją, pacientui gali būti įrengtas drenažas, skirtas žaizdai išvalyti ir palengvinti antiseptinį gydymą, kuris bus pašalintas po kelių dienų.

Šis chirurginio opų gydymo metodas buvo sukurtas siekiant sumažinti sunkias komplikacijas ir visiškai pašalinti mirties riziką. Praktikoje įrodytas didelis šio metodo efektyvumas, tačiau vagotomija atliekama tik pirmosiomis pepsinės opos ligos vystymosi stadijomis. Pagrindiniai operacijos pranašumai yra šie:

• ligų atkryčių mažinimas;
• išlaikyti skrandžio vientisumą;
• jokių sužalojimų ar komplikacijų.

Gydymas atliekamas taip: chirurgas išpjausto nervų galūnes, atsakingas už hormono gastrino gamybą. Ši procedūra leidžia išsaugoti sekrecinę skrandžio funkciją tik antralinėje organo dalyje, dėl to sumažėja bendras rūgštingumas ir prasideda greitas gleivinės sluoksnio atsistatymas.

Endoskopinis metodas

Šis opų gydymo metodas apima užpakalinio klajoklio nervo nupjovimą, kuris atliekamas naudojant endoskopą, įkištą į skrandžio ertmę per mažas punkcija. Jei reikia, galima atlikti operaciją, kurią sudaro opos kraštų išpjovimas specialiu miniatiūriniu prietaisu su apšvietimu ir optika.

Endoskopinis gydymo metodas yra vienas moderniausių, jo pagrindiniai privalumai – įgyvendinimo greitis, traumų ir komplikacijų nebuvimas.

Galimos komplikacijos po operacijos

Intrakavitalines operacijas visada lydi nemažai problemų, susijusių su pooperaciniu ir reabilitacijos laikotarpiu, kai žmogaus organizmas turi ne tik atstatyti pažeistus audinius, nustatyti hemostazę, bet ir prisitaikyti prie naujų sąlygų. Komplikacijų pobūdis gali priklausyti tiek nuo individualių paciento savybių, tiek nuo chirurgo įgūdžių. Tačiau tam tikru ar kitokiu laipsniu chirurginės intervencijos pasekmės visada yra.

Ankstyvos komplikacijos

Gydytojų užduotis yra sumažinti mirties tikimybę dėl sunkių sąlygų, kurios dažnai įvyksta iškart po operacijos. Tai vienas pavojingiausių laikotarpių, kurį pacientui sunkiausia toleruoti ir kuris yra susijęs su ankstyvų operacijos komplikacijų rizika:

• žaizdos supūliavimas;
• masinis kraujavimas;
• paralyžinis žarnų nepraeinamumas;
• taikomų siūlų skirtumai;
• plaučių tromboembolija;
• peritonitas.

Šiuo metu moderni įranga ir pagerėjusios ligoninės sąlygos leidžia gydytojams nuolat stebėti pacientą, informacija apie jo būklę rodoma specialių prietaisų ekranuose. Tai užtikrina saugumą ir padeda išvengti staigios paciento mirties dėl didelio kraujo netekimo ar širdies sustojimo.

Vėlyvos komplikacijos

Vėlyvųjų komplikacijų pobūdis labai priklauso nuo to, kaip buvo baigtas reabilitacijos laikotarpis ir ar pacientas laikėsi visų gydytojo nurodymų. Griežtas visų rekomendacijų laikymasis ir dietos laikymasis sumažins bet kokių operacijos pasekmių riziką, tačiau negarantuoja visiško jų nebuvimo. Vėlyvosios komplikacijos apima:

• Geležies stokos anemija;
• pakartotinis opų susidarymas;
• antrinis pankreatitas;
• dempingo sindromas ir aferentinės kilpos sindromas;
• pooperacinė išvarža;
• žarnyno dispepsija;
• sąaugų susidarymas;
• vitamino B 12 trūkumas.

Laiku susisiekus su specialistu, galima išvengti kai kurių vėlyvų komplikacijų išsivystymo. Ir jei jie jau egzistuoja, gydytojas gali skirti vaistų terapiją, kad sustabdytų patologinius procesus. Šiuo atžvilgiu visiems pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta sudėtinga opos pašalinimo operacija, rekomenduojama atlikti išsamų tyrimą bent kartą per metus.

Pooperacinis laikotarpis

Po opos pašalinimo, iškirpimo ar susiuvimo operacijos pacientas turės atsisakyti maisto 24 valandas. Tai būtina norint sukurti palankias sąlygas pažeistam skrandžio audiniui atkurti ir sustabdyti kraujavimą.

• Antrą dieną leidžiama išgerti pusę stiklinės nekaršto virinto vandens arba silpnos arbatos.
• Trečią dieną į paciento racioną įtraukiamos gleivinės košės, daržovių ar vaisių tyrės, mėsos ir vištienos sultinys. Suvartoto skysčio kiekį galima padidinti iki 1-1,5 stiklinės vienam valgiui.
• Po savaitės pacientas jau gali valgyti mėsos ir žuvies tyrę.

Palaipsniui lentelė plečiasi dėl:

• nerūgštūs pieno produktai (varškės suflė);
• minkštai virti kiaušiniai;
• omletas;
• nesaldinti gėrimai (pavyzdžiui, uogų želė, džiovintų vaisių kompotas ar erškėtuogių nuoviras).

Gydytojai sveikina aktyvią reabilitaciją, įskaitant lengvą mankštą (fizinę terapiją) ir lėtą vaikščiojimą, tačiau bet kokios manipuliacijos turi būti derinamos su gydytoju, kad būtų išvengta siūlių atsitraukimo. Operuojamas asmuo turi laikytis visų medicinos personalo nurodymų, nes saugos priemonių ir dietos nesilaikymas gali sukelti rimtų pasekmių, įskaitant peritonito išsivystymą, o vėliau mirtį.

Atsižvelgdamas į atliktos operacijos sudėtingumą ir tipą bei bendrą paciento būklę, išrašymo datą nuspręs gydantis gydytojas, kuris palankiomis sąlygomis gali įvykti per 2 savaites.

Prognozė

Paciento gyvenimo prognozė labai priklauso nuo:

• vystymosi stadija, kurioje liga buvo diagnozuota;
• žalos pobūdis;
• kraujo netekimo laipsnis.

Pepsinei opai (pepsinei opai) būdingas ilgalaikis, negyjantis gilus skrandžio arba dvylikapirštės žarnos sienelės defektas, atsirandantis dėl agresyvaus skrandžio sulčių rūgštinio-pepsinio komponento poveikio gleivinei. dėl jo apsauginių savybių susilpnėjimo dėl lėtinio gastrito, kurį sukelia Helicobacter pylori infekcija. Opa linkusi būti lėtinė ir pasikartojanti.

Chirurginio gydymo indikacijos skirstomi į absoliučiuosius ir santykinius. Absoliučios indikacijos yra opos perforacija, gausus ar pasikartojantis kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, pyloroduodenal stenozė ir sunkios skrandžio deformacijos, lydimos jo evakuacijos funkcijos sutrikimų.

Santykinė operacijos indikacija yra visaverčio konservatyvaus gydymo nesėkmė:

dažnai pasikartojančios opos, kurios blogai reaguoja į pakartotinius konservatyvios terapijos kursus;

opos, kurios ilgai negyja nepaisant konservatyvaus gydymo (atsparus) ir kurias lydi sunkūs klinikiniai simptomai (skausmas, vėmimas, paslėptas kraujavimas);

pasikartojantis kraujavimas anamnezėje nepaisant tinkamo gydymo;

bejausmės ir prasiskverbiančios skrandžio opos, kurios nerandų, taikant tinkamą konservatyvų gydymą 4-6 mėnesius;

opos atsinaujinimas prieš tai susiuvus perforuotą opą;

daugybinės opos su dideliu skrandžio sulčių rūgštingumu;

socialinės indikacijos (nėra lėšų nuolatiniam visaverčiam medikamentiniam gydymui) arba paciento noras chirurginiu būdu atsikratyti pepsinės opos;

netoleravimas vaistų terapijos komponentams.

Jei 3-4 kartus gydant stacionare 4-8 savaites, tinkamai parinkus vaistus, nepavyksta išgydyti ar ilgalaikės remisijos (5-8 metai), tuomet reikia skubiai kelti chirurginio gydymo klausimą, kad pacientams nekiltų pavojingų komplikacijų pavojus.gyvybės komplikacijoms.

Šiuolaikinės planinės operacijos, tokios kaip vagotomija, pacientų nesužaloja, kaip anksčiau plačiai naudotos skrandžio rezekcijos, mirštamumas nesiekia 0,3 proc.

A - tarpinė skrandžio rezekcija; B - 1/3 skrandžio rezekcija. B – antramektomija.

Laiku atlikta vagotomija ne tik užtikrina paciento saugumą, bet ir taupo asmenines bei valstybės lėšas, gerina gyvenimo kokybę.

Gydytojas turi atsiminti, kad jis neturi teisės kelti paciento gyvybei pavojingų komplikacijų pavojaus.

Chirurginis dvylikapirštės žarnos opos gydymas siekia tų pačių tikslų kaip ir konservatorius. Juo siekiama pašalinti agresyvų rūgštinį-pepsinį faktorių ir sudaryti sąlygas laisvam maisto patekimui į pagrindines virškinimo trakto dalis. Šį tikslą galima pasiekti įvairiais būdais.

Vaguso nervo kamienų arba šakų susikirtimas, ty vagotom ir I. Tokio tipo operacijos metu skrandis nepašalinamas, todėl įvairios vagotomijos rūšys vadinamos organus tausojančiomis operacijomis.

2/3 – 3/4 skrandžio rezekcija. Šiuo atveju jie laikosi principo: kuo didesnis skrandžio sulčių rūgštingumas, tuo didesnis skrandžio rezekcijos lygis (11.12 pav.).

Vieno tipo vagotomijos ir ekonomiškos gastrektomijos (antrumektomijos) derinys. Šios operacijos metu slopinama vagalinė ir humoralinė sekrecijos fazės, išlaikant skrandžio rezervuarinę funkciją.

Dažniausiai taikomos šios chirurginių intervencijų rūšys: a) stiebo agotomija su piloroplastika (pagal Heineke-Mikulich, Finney, Zhabula) arba, geriausia, su duodenoplastika; b) vagotomija su antrumektomija ir anastomoze pagal Billroth-I, Billroth-P arba Roux; c) selektyvi proksimalinė vagotomija; d) skrandžio rezekcija; e) skrandžio pašalinimas.

Atliekant skrandžio rezekciją, dažniausiai pašalinama distalinė dalis (distalinė rezekcija). Virškinimo trakto tęstinumas atkuriamas naudojant įvairias Billroth-I, Billroth-P ar Roux modifikacijas. Didelė skrandžio kūno dalis pašalinama siekiant sumažinti rūgšties gamybą, sumažinant plotą, kuriame yra parietalinės ląstelės, gaminančios druskos rūgštį. Natūralu, kad taip pašalinama opa ir visas antrumas, kuris gamina gastriną.

Atliekant skrandžio rezekciją jo mobilizavimo metu, neišvengiamai susikerta klajoklių nervų skrandžio šakos kartu su mažesnio ir didesnio kreivumo kraujagyslėmis. Skrandžio rezekciją beveik visada lydi selektyvi vagotomija, atliekama aklai, neišskiriant perpjautų skrandžio makšties šakų.

Pašalinus 2/3 skrandžio, anksčiau, kaip taisyklė, už skersinės gaubtinės žarnos ant trumpos kilpos buvo taikoma gastrojejunalinė anastomozė (pagal Billroth-N Hofmeister-Finsterer modifikaciją). Tai daugeliu atvejų sukelia dvylikapirštės žarnos turinio refliuksą į skrandį, refliuksinio gastrito ir refliuksinio ezofagito išsivystymą. Kai kurie chirurgai nori atlikti anastomozę prieš gaubtinę žarną, naudodami ilgą plonosios žarnos kilpą. Tarp aferentinės ir eferentinės kilpos (pagal Balfour) taikoma enteroenteroanastomozė, siekiant pašalinti žarnyno aferentinės kilpos turinio (tulžies, kasos sulčių) refliuksą į skrandžio kelmą. Tačiau šiuo atveju stebimas refliuksas, nors ir ne toks ryškus. Pastaraisiais metais pirmenybė teikiama gastrojejunalinei Y anastomozei su Roux-en-Y kilpa. Šis metodas patikimiau apsaugo nuo tulžies ir kasos sulčių refliukso į skrandžio kelmą, refliuksinio gastrito ir vėliau epitelio metaplazijos atsiradimo bei sumažina tikimybę susirgti skrandžio kelmo vėžiu ateityje.

Retrokolinė gastrojejunalinė anastomozė (pagal Hofmeister-Finsterer) ant trumpos kilpos daugelio chirurgų yra laikoma pikta ir pasenusia, nes ji prisideda prie tulžies ir kasos sulčių refliukso į skrandžio kelmą, refliuksinio gastrito išsivystymo, stuburo metaplazijos. skrandžio epitelis ir kai kuriais atvejais kelmo vėžio atsiradimas. Šiuo metodu operuotiems pacientams dažniausiai išsivysto sunkūs porezekcijos sindromai.

Chirurginė intervencija gali būti planinė arba skubi. Numatytų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos chirurginių intervencijų indikacija sergant pepsine opa yra ilgalaikio konservatyvaus gydymo nesėkmė ir komplikacijų buvimas: skrandžio išeinamosios angos susiaurėjimas, vėžinė opos degeneracija, prasiskverbimas į opą. į gretimą organą, pasikartojantis kraujavimas.

Skubi operacija dėl pepsinės opos yra būtina esant perforuotoms opoms, taip pat esant gausiam kraujavimui iš virškinimo trakto, kurio negalima sustabdyti konservatyviomis priemonėmis.

Planuojamos pepsinės opos operacijos susideda iš skrandžio opų – žr.

Chirurginio pepsinės opos gydymo indikacijos, atliekamos planiniu būdu: ilgalaikio stacionarinio konservatyvaus gydymo nesėkmė, chroniškai besitęsiančių pepsinės opos komplikacijų atsiradimas (opos prasiskverbimas į gretimą organą, pylorus stenozė ar dvylikapirštės žarnos, skrandžio deformacija, pasikartojantis kraujavimas), įtarimas dėl piktybinės opos degeneracijos. Skubi chirurginė intervencija nurodoma esant ūmioms komplikacijoms, kurios gresia greita paciento mirtimi – opos perforacijai ir gausiam kraujavimui iš jos.

Planuojama operacija Sergant pepsine opa, paprastai atliekama skrandžio rezekcija (žr. Skrandžio operacijos), paprastai atliekama pagal vieną iš Billroth II metodo modifikacijų, dažniausiai pagal Finstererį.

Kartais opos lokalizacija ir jos ypatybės leidžia naudoti Billroth I tipo rezekciją.Gastroenterostomija, kuri kažkada buvo pagrindinė skrandžio opos operacijos rūšis, nėra pakankamai efektyvi, dažnai sukelia rimtų ilgalaikių komplikacijų ir visiškai atsisakoma. esant skrandžio opai.

Net ir esant žemai ir nepasiekiamai pašalinti dvylikapirštės žarnos opa, jie renkasi vadinamąją II tipo Billroth paliatyviąją skrandžio rezekciją, paliekant opą uždaroje dvylikapirštėje žarnoje. Tačiau šiuo atveju sukurtos poilsio sąlygos dažnai yra nepakankamos stambiai nuospaudos opai užgyti, ypač jei ji prasiskverbia į kasos audinį. Tokiais atvejais opa paliekama vietoje, tačiau izoliuojama nuo žarnyno spindžio ir nuo laisvos pilvo ertmės. Atliekant tokias operacijas, ypač sunku uždaryti dvylikapirštės žarnos kelmą; Siekiant didžiausio patikimumo, buvo sukurta daug specialių metodų. Yakubovichi metodas (6 pav.): perkirtus dvylikapirštę žarną ties stulpeliu, per 6-7 cm išilginiu pjūviu išpjaunama jos priekinė sienelė ir pašalinama atsivėrusios vietos gleivinė, galbūt arčiau opos kraštų. Abu pažeistos žarnos sienelės kraštai išilginio pjūvio šonuose susukti vienas į kitą į du ritinius, liečiant savo seroziniu dangteliu, susiuvami pertrauktomis siūlėmis išilgai sąlyčio linijos ir laisvuosiuose galuose taip, kad susidarytų kamštis, apimantis ir dvylikapirštės žarnos kelmą, ir opinę nišą.

Ryžiai. 6. Skrandžio rezekcija pagal Jakubovičių (1-4 dvylikapirštės žarnos kelmo uždarymo etapai).
Ryžiai. 7. S. S. Judino „sraigės“ metodas (1-6 - dvylikapirštės žarnos kelmo uždarymo etapai).
Ryžiai. 8. V. I. Kolesovo metodas (1-5 - dvylikapirštės žarnos kelmo uždarymo etapai).

S. S. Judino „sraigės“ metodas (7 pav.): dvylikapirštė žarna perkertama įstrižai, stengiantis palikti kuo ilgesnį priekinės sienelės liežuvio formos atvartą. Jei įmanoma, nugarinė sienelė aplink opą pašalinama, o pati opa gydoma jodo tinktūra. Pradedant nuo atvarto viršaus, žarnos šoninės sienelės susiuvamos taip, kad susiūtas kelmas įgautų kūgio formos kamieną. Šis kamienas suvyniotas kaip sraigė, panardinamas į opos nišą ir pritvirtinamas siūlais prie kasos kapsulės.

V.I.Kolesovo metodas (8 pav.) panašus į Yakubovichi metodą, tačiau išilginis žarnyno išpjaustymas atliekamas dviejose vietose lygiagrečiais pjūviais. Po demukozacijos susidariusių žarnyno sienelių atvartų priekinė dalis susukama į ritinį seroziniu dangteliu į išorę, juo uždengiama opos niša, ant viršaus uždedamas ir susiuvamas užpakalinis atvartas. Šie dvylikapirštės žarnos kelmo uždarymo būdai, kaip ir kiti, nesuteikia visiškos sėkmės garantijos.

Opos prasiskverbimas į storąją žarną verčia pastarosios rezekciją, į tulžies pūslę – iki cholecistektomijos, į kepenų parenchimą – į plokščiąją kepenų rezekciją. Sergant dvylikapirštės žarnos žandikaulio stenoze, pasirenkama operacija ir skrandžio pašalinimas pagal Billroth II tipą, o pylorinės stenozės atveju - kartais pagal Billroth I. Tik retkarčiais pacientams, kurie itin prastai maitinasi ir yra dehidratuoti, reikia apsiriboti gastroenterostomija. . Jei stenozę sukėlusi opa užgijo, racionali yra užpakalinė retrointestininė gastroenterostomija su trumpa kilpa (žr. Skrandžio, operacijos), nes tokiais atvejais anastomozė gali būti visapusiška intervencija ir tolesnio chirurginio gydymo nereikės. Esant negyjančiai opai su stenoze, kaip preliminarią priemonę reikėtų svarstyti gastroenterostomiją, po kurios pacientui atgavus jėgas bus atliekama rezekcija. Tai ypač pasakytina apie pylorinę stenozę, kurią sukelia didelės nuospaudos opos, kurios kelia grėsmę piktybinei degeneracijai. Tokiais atvejais naudingiau atlikti gastroenteroanastomozę taip, kad ji mažiausiai apsunkintų artėjančią gastrektomiją – priekinę anektointestinalinę, su ilga kilpa. Tačiau tobulėjant priešoperacinio pasiruošimo būdams, anestezijai ir chirurginėms technikoms, stenozės atvejai, dėl kurių negalima nedelsiant atlikti skrandžio rezekcijos, retėja.

Pastaraisiais metais kartu su gastrektomija vis dažniau sėkmingai atliekama vagotomija su vienu metu atliekama piloroplastika arba ekonomiška gastrektomija. Vagotomija – subdiafragminė, o kartais ir transpleurinė (supradiafragminė) – siekiama smarkiai sumažinti sulčių rūgštingumą ir virškinamąją galią. Tačiau vagotomija sukelia pylorinio žiedo spazmą, kurį reikia pašalinti taikant pilorotomiją, ekonomišką rezekciją arba gastroenteroanastomozę.