Ix. absoliutaus kepenų nuobodulio ir kepenų dydžio ribų nustatymas. Kepenų nuobodulio išnykimas. Priežastys, dėl kurių išnyksta kepenų nuobodulys perkusijos metu Technikos esmė

Organų ir sistemų funkcijoms nustatyti svarbu naudoti įvairių tipų tyrimus. Bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai, instrumentiniai metodai – visi šie metodai padeda nustatyti patologiją žmogaus organizme ir leidžia vykdyti racionalų gydymą. Perkusija ir palpacija yra patvirtinti metodai ir padeda anksti diagnozuoti.

Ankstyvosiose hepatocitų pažeidimo stadijose pacientas gali nejausti jokių nemalonių simptomų. Skausmingi pojūčiai atsiranda organui padidėjus ir išsitempus jo kapsulei. Pavyzdžiui, virusinio hepatito inkubacinis laikotarpis yra gana ilgas. Kai kuriais atvejais tai gali trukti iki šešių mėnesių. Šiuo metu ligos apraiškų nėra, tačiau kepenų audinyje jau atsiranda patologinių pokyčių. Gydytojas paciento apžiūrą dažniausiai pradeda klausdamas apie nusiskundimus ir įvertindamas bendrą būklę, kitas diagnostikos etapas – perkusija ir ligos vietos palpacija. Šie metodai įsitvirtino kaip prieinamos diagnostikos priemonės, kurioms atlikti nereikia daug laiko. Išsami diagnozė leis įtarti ligą.

Perkusija ir palpacija yra svarbūs diagnostiniai tyrimo metodai, kurie gali padėti suprasti kepenų ribas, struktūrinius anomalijas ir organų funkcijas. Dalyvavimą patologiniame procese gali rodyti kepenų dydžio išsiplėtimas, jų pasislinkimas išilgai vertikalios ašies, palyginti su šonkaulių lanku.

Šio organo funkcijos sutrikimas visada buvo dažna patologija, todėl daug dėmesio buvo skiriama kepenų ligų diagnostikai. Krašto mokslininkai, terapijos įkūrėjai M. G. Kurlovas, N. D. Stražesko ir V. P. Obrazcovas įnešė didžiulį indėlį kuriant perkusijos ir palpacijos tyrimo mechanizmus.

Kas yra perkusija?

Žmogaus vidaus organai turi skirtingą tankį. Bakstelėjus į krūtinės ar pilvo ertmės sienelę, atsiranda garso reiškiniai. Išanalizavus jų savybes, galima nustatyti organų vietą, būklę, disfunkciją.

Perkusija, kurią 1761 m. pasiūlė austrų gydytojas, ilgą laiką nebuvo panaudota. Tik XIX amžiaus viduryje buvo pateiktas fizinis šio metodo pagrindimas. Nuo tada tai tapo vienu iš pagrindinių paciento pirminės apžiūros metodų.

Yra 2 tipų smūginiai mechanizmai:

• Tiesioginis - bakstelėjimas taikomas krūtinės arba pilvo ertmės sienelei.
• Vidutiniškai perkusija atliekama naudojant plesimetrą, kuris gali būti iš įvairių medžiagų pagamintos lėkštės arba kairės rankos pirštai. Keičiant smūginių poveikių amplitudę, galima nustatyti iki 7 cm gylyje esančių organų fizines savybes.Tirimo rezultatams įtakos gali turėti pilvo sienelės storis, laisvas skystis ar dujos ertmėje.

Kliniškai reikšmingas yra absoliutaus bukumo nustatymas - kepenų skilčių dalis, kuri nėra padengta plaučių audiniu.Organo ribas galima nustatyti pagal perkusijos garso pokyčių pobūdį. Paprastai diapazonas yra nuo skaidraus plaučių iki nuobodu. Viršutinė riba nustatoma 3 vertikaliomis linijomis, palyginti su šonkaulių lankais:

• parasterninis;
• vidurinis raktikaulis;
• priekinis pažastis.

Apatinis yra bakstelėjęs pagal tas pačias gaires. Būtent tai yra galimų organo pokyčių rodiklis.

Asmeniui, kuris neturi vidaus organų pažeidimo simptomų ir kurio kūno sandara yra normosteninė, apatinis absoliutaus nuobodumo rodiklis nustatomas išilgai priekinės pažasties linijos dešinėje X šonkaulio lygyje. Toliau išilgai vidurinės raktikaulio linijos riba eina išilgai dešiniojo šonkaulio lanko apatinio krašto. Išilgai dešinės parasterninės linijos jis nusileidžia 2 cm žemiau ankstesnio ženklo. Išilgai priekinės vidurinės linijos riba nesiekia 3–6 cm apatinio krūtinkaulio xifoidinio ataugos krašto, o išilgai parasterninės linijos kairėje kūno pusėje ji eina kairiojo šonkaulio lanko lygyje. Apatinio kepenų krašto vieta gali skirtis priklausomai nuo žmogaus kūno struktūros tipo. Asteniški žmonės paprastai turi žemesnę organo padėtį. Sergant hiperstenija, kepenų ribos yra 1–2 cm aukščiau minėtų orientyrų.

Analizuojant perkusijos rezultatus reikia atsižvelgti į paciento amžių. Vaikams ribos pasislenka žemyn. Jei suaugusio žmogaus kepenų svoris yra 2–3% kūno svorio, tai naujagimiui - maždaug 6%. Kuo jaunesnis vaikas, tuo didesnę pilvo ertmės tūrį užima šio organo skiltys.

Kepenų matmenys pagal Kurlovą

Ši technika dažniausiai atliekama vyresniems nei 7 metų vaikams. Perkusija nustato 3 organų dydžius:

• Išilgai linijos, einančios per raktikaulio vidurį dešinėje kūno pusėje, nustatomos 2 ribos - viršutinė ir apatinė. Atstumas tarp jų sudaro 1 dydį. Paprastai suaugusiems iki 10 cm, vaikams iki 7 cm.
• 2-asis dydis nustatomas išilgai vidurinės linijos pagal perkusijos garso pobūdžio skirtumą. Jaunesnio amžiaus vaikams norma – 6 cm, moksleiviams ir suaugusiems – iki 7–8 cm.
• Paskutinis matmuo yra įstrižas, vaizduojantis įstrižainę nuo viršutinės ribos iki apatinio kepenų krašto. Atstumas matuojamas nuo vidurinės linijos iki kairiojo šonkaulių lanko. Normalios vertės yra: 7 cm suaugusiems, 5 cm vaikams.

Kodėl atliekama palpacija?

XIX amžiuje paplito dar vienas lytėjimo suvokimu paremtas fizikinis metodas – palpacija. Judindami pirštus jaučiate vidaus organų (žarnyno, kepenų, blužnies, tulžies pūslės) ribas, konsistenciją, išsidėstymą vienas kito atžvilgiu. Atliekant šį tyrimo metodą, kuris yra vienas pagrindinių diagnostikos kriterijų, daug ligų lydi padidėjęs skausmas. Tai rodo organų disfunkciją ir gali būti naudojama diferencinei diagnostikai.

Kepenų palpacija

Sumušus kepenis, patartina atlikti kitą tyrimo metodą – palpaciją. Tai leis suprasti apatinio krašto formą (aštrus, bukas), konsistenciją, suspaudimų buvimą ir skausmą.

Kepenų palpacija dažniausiai atliekama pagal mokslininkų Obrazcovo ir Stražesko pasiūlytą metodą.

Šios procedūros mechanizmas yra toks: gilaus įkvėpimo aukštyje laisvas organo kraštas, judantis žemyn kartu su plaučiais, iškrenta iš po šonkaulių lanko. Šiuo metu jį galima lengvai apčiuopti pirštais, padėjusiems ant pilvo sienos.

Daugelis žmonių domisi klausimu: kiek išsikiša kepenys? Apatinis kraštas daugiausia apčiuopiamas išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos, į dešinę nuo organo skilties jį dengia šonkaulių lankas. Kairėje pusėje iškilę pilvo raumenys gali trukdyti sėkmingai atlikti tyrimą. Sveikų kepenų dešinės skilties laisvojo krašto savybės yra aštrios ir minkštos. Įkvėpimo aukštyje jis išsikiša už šonkaulių lanko 1–2 cm.Vaikams kepenų skiltys gali išsikišti 3–4 cm, tačiau tai yra fiziologinis rodiklis ir neturi įtakos.

Instrumentiniai kepenų dydžio matavimo metodai

Be perkusijos ir kepenų palpacijos, yra mechanizmai, skirti organo dydžiui nustatyti naudojant šiuolaikinius prietaisus. Ultragarsas, KT, MRT suteikia aiškų vaizdą apie organo ribas, tūrį ir galimus jo funkcijos pažeidimus.

Dešinė ir kairė skiltys matuojamos atskirai. Jie orientuojasi į 3 rodiklius: aukštį, storį ir įstrižą dydį. Sveiko žmogaus dešinės skilties storis yra iki 12 cm, kairiosios - iki 8 cm. Aukštis (kraniokaudalinis indeksas) yra atitinkamai 12 cm ir 10 cm. Įstrižas dydis paprastai neviršija 15 cm. dešinė skiltis ir 13 cm kairioji.

Vaikams tai visada atliekama griežtai pagal indikacijas.

Kepenų perkusija(429 pav.)

Kepenų padėtis pilvo ertmėje yra tokia, kad jos yra greta krūtinės sienelės tik su viršutinio priekinio paviršiaus dalimi.

Ryžiai. 429. Kepenų perkusijos ribos išilgai topografinių linijų. Kepenų šešėlyje taškai rodo absoliutaus kepenų nuobodulio ribas, skirtumas tarp santykinio ir absoliutaus kepenų nuobodulio yra 1–2 cm (vienas ar du šonkauliai), o tai priklauso nuo konstitucijos tipo.

Ti. Jo viršutinė dalis, kaip ir diafragmos kupolas, tęsiasi nuo krūtinės sienelės giliai į krūtinės ertmę, iš dalies uždengdama plaučius. Kepenų, kaip tankaus organo, artumas orą (dujas) pernešantiems organams (viršuje plaučiams, žarnynui ir skrandžiui apačioje) sudaro palankias sąlygas perkusijai nustatyti jų ribas, dydį ir konfigūraciją.

Perkusuojant kepenis, naudojami įprasti topografiniai orientyrai - šonkauliai ir sąlyginės vertikalios krūtinės linijos. Pirmiausia nustatomos viršutinės, o vėliau ir apatinės kepenų ribos. Iš viršaus yra dvi kepenų nuobodulio ribos – santykinė ir absoliuti.

Santykinis kepenų nuobodulys- tai yra riba tarp aiškaus plaučių garso ir nuobodulio dėl giliai gulinčio diafragmos kupolo. Ši riba yra artima tikrajai, dažnai sutampa su riba, nustatyta ultragarsu ir kompiuterine tomografija. Tačiau šią sieną ne visada lengva rasti perkusija dėl jos vietos gylio, ypač nutukusiems pacientams ir hiperstenikams. Todėl praktikoje jie dažnai apsiriboja tik absoliutaus kepenų nuobodulio apibrėžimu, ty viršutine kepenų riba, kurios neuždengia plaučių kraštas, kuris atitinka apatines plaučių ribas. Mūsų nuomone, vertinant kepenų dydį, reikia nuolat su tam tikra korekcija ir atsargiai orientuotis į absoliutų kepenų nuobodumą. Klinikoje yra daug pavyzdžių, kai apatinis plaučių kraštas yra „vietoje“, o diafragmos kupolas yra gerokai pakeltas į viršų. Tai pastebima atsipalaidavus diafragmai, subfreniniam abscesui, kepenų echinokokozei ir kepenų vėžiui. Tokiais atvejais kepenų dydžio nustatymo klaida gali būti reikšminga.

Santykinis kepenų nuobodumas pirmiausia nustatomas išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos, tada išilgai vidurinės pažasties ir mentės linijų. Naudojami vidutiniški garsūs perkusija. Smūgio jėga priklauso nuo žmogaus fizinio išsivystymo: kuo jis didesnis, tuo stipresnis turėtų būti smūgis plessimetro pirštu, iki stipraus palpacijos perkusijos. Taip pasiekiamas smūginės bangos įsiskverbimas į 7-9 cm gylį.

Perkusija prasideda nuo tarpšonkaulinio tarpo išilgai vidurinio klavišo

smakro linija nuosekliai judant pirštu žemyn 1-1,5 cm, tereikia atsižvelgti į tam tikrą garso skirtumą per šonkaulius ir tarpšonkaulinius tarpus, taip pat į tai, kad perėjimas nuo aiškaus plaučių garso į nuobodų bus laipsniškas. Pirmas pastebimas

dusulys aiškaus plaučių garso fone atitiks santykinio kepenų nuobodumo ribą. Siekiant tikslumo, perkusiją geriau kartoti 2–3 kartus. Išilgai pažasties linijos perkusija prasideda nuo IV-V šonkaulio, išilgai mentės linijos - nuo kaukolės vidurio.

Viršutinė santykinio kepenų nuobodulio riba palei vidurio raktikaulio liniją ramiai kvėpuodamas sveikas žmogus yra ties V šonkaulio lygis, jis pažymėtas išilgai pesimetro piršto viršutinio krašto. Viršutinis limitas Vidurinė pažasties linija yra VII šonkaulio lygyje, išilgai mentės linijos - ant IX šonkaulio.

Norėdami nustatyti viršutinę ribą absoliutus kepenų nuobodulys Tyli perkusija naudojama apatinio plaučių krašto nustatymo principu. Viršutinės absoliutaus kepenų nuobodulio riba išilgai vidurinės raktikaulio linijos yra ant VI šonkaulio(apatinis VI kraštas arba viršutinis VII šonkaulio kraštas), išilgai vidurinės pažasties linijos - ant VIII šonkaulio, išilgai mentės linijos - ant X šonkaulio. Skirtumas tarp santykinio ir absoliutaus kepenų nuobodulio yra 1-2 šonkauliai.

Perkusija į apatinę absoliutaus kepenų nuobodulio ribą iš priekio ir šono kelia tam tikrų sunkumų dėl arti esančių tuščiavidurių organų, todėl atsiranda stiprus timpanitas, slepiantis nuobodų garsą. Perkusuojant iš užpakalio, sunkumų kyla dėl kepenų nuobodulio susiliejimo su nuobodu storų juosmens raumenų ir dešiniojo inksto garsu. Jų neįmanoma atskirti.

Pilvo ertmės timpanitas su kepenų smūgiu iš priekio ir šono gali būti reikšmingas (2–3 cm) "mažinti" tikrasis kepenų dydis, ypač jei tarp šonkaulių lanko ir kepenų kyla patinusios žarnyno kilpos, o tai taip pat prisideda prie kepenų stūmimo atgal. Todėl kepenų perkusijos rezultatus reikia vertinti atsargiai.

Norėdami nustatyti apatinę kepenų sieną išilgai priekinio ir šoninio paviršiaus, tik tylus arba tyliausia perkusija. Galite naudoti tiesioginį perkusijos metodą, lengvus smūgius vidurinio piršto galinės falangos mėsa tiesiai į pilvo sieną (F.G. Yanovsky metodas).

Perkusuojant įprastu būdu, piršto pesimetras yra horizontaliai lygiagrečiai numatomas kepenų kraštas. Tyrimas paprastai prasideda nuo bambos lygio ir atliekamas vertikaliomis topografinėmis linijomis: išilgai dešiniojo vidurio raktikaulio;

Išilgai dešinės parasterninės;

Priekinėje pažasties dešinėje;

Ant vidurinės pažasties;

Ant priekinės medianos;

Autorius paliko parasternalinis.

Perkusijos metu pirštas turi būti judinamas aukštyn ne daugiau kaip 1–1,5 cm, kol būgninis garsas taps visiškai nuobodus. Išilgai kiekvienos linijos daromas ženklas išilgai pesimetro piršto išorinio krašto, tai yra, iš apačios. Sujungę taškus galite susidaryti vaizdą apie apatinio kepenų krašto padėtį ir jo konfigūraciją.

Sveikame normostenikai, apatinis kepenų kraštas yra:

išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos - šonkaulių lanko pakraštyje;

Išilgai dešinės parasterninės linijos – įjungta 2 cm žemiau kraštošonkaulių arka;

Išilgai priekinės pažasties linijos dešinėje - ant IX šonkaulio;

išilgai vidurinės ašies linijos dešinėje - ant X šonkaulio;

palei priekinę vidurinę liniją- 3–6 cm žemiau xiphoid proceso krašto,

palei kairę parasterninę liniją- šonkaulių lanko pakraštyje (VII-

VIII šonkaulis).

Sergant astenika, apatinis kepenų kraštas išilgai vidurinės linijos yra viduryje atstumo nuo xiphoid proceso pagrindo iki bambos, hiperstenikams su plačia krūtine - šio atstumo viršutinio trečdalio lygyje, o kartais ir xiphoid proceso viršūnėje. Esant dideliam skrandžio dujų burbului, patinusiam žarnynui, taip pat esant ribinei kepenų padėčiai (kepenys pasuktos atgal išilgai priekinės ašies), apatinio kepenų krašto kartais neįmanoma rasti.

Klinikinėje praktikoje plačiausiai naudojamas metodas kepenų dydžio įvertinimui pagal M.G. Kurlovas(430 pav.). Naudojant įprastą vidutinio sunkumo perkusiją, nustatomi trys kepenų dydžiai:

pirmasis dydis yra vidurinės raktikaulio formos; perkusija atliekama išilgai vidurinės raktikaulio linijos iš viršaus į santykinis ir absoliutus kepenų nuobodulys ir žemiau; jis atspindi dešinės kepenų skilties dydį (storį);

antrasis dydis yra vidutinio dydžio; viršutinis taškas nėra nustatomas perkusija dėl širdies ir kepenų nuobodulio susiliejimo,

Ryžiai. 430. Perkusinis kepenų ribų ir dydžių nustatymas pagal M.G. Kurlovas.

A. Figūra atspindi piršto padėtį perkusijos metu, vietą, kur mušamas prasideda ir baigiasi. Vidutinio raktikaulio dydis:

- perkusijos pradžia iš tarpšonkaulinio tarpo dešinėje;

- viršutinė santykinio kepenų nuobodumo riba yra ant 5 šonkaulio, absoliuti riba yra ant 6 šonkaulio;

-

- apatinė kepenų riba yra šonkaulių lanko pakraštyje. Vidutinis dydis:

- xiphoid proceso pagrindas (diafragmos kupolo lygis) laikomas viršutiniu kepenų lygiu;

- perkusijos pradžia žemiau bambos lygio;

- apatinė kepenų riba yra šiek tiek virš atstumo nuo xiphoid proceso iki bambos vidurio (priklausomai nuo konstitucijos tipo).

Įstrižas dydis:

- viršutinis taškas yra xiphoid proceso pagrindas;

Perkusija pradedama nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos, mušamieji atliekami palei šonkaulių lanką;

Apatinė blankumo riba yra kairiosios parasterninės linijos ir šonkaulių lanko sankirtoje.

B. A-B - vidurio raktikaulio dydis, santykinis kepenų nuobodumas lygus 12 cm, nuo absoliutaus kepenų nuobodulio (A 1 -B) yra lygus 10 cm.Šis dydis atspindi dešinės skilties storį. V-G - vidutinis dydis yra - 9 cm, atspindi kairiosios skilties storį. V-D – įstrižas dydis lygus 8 cm, atspindi kairiosios skilties ilgį.

Kepenų dydžio formulė pagal M.G. Kurlovas: vyrams = 12(10), 9, 8 moterims - 1-2 cm mažiau nei vyrams.

jis randamas brėžiant statmeną nuo santykinio kepenų nuobodulio taško iki jo susikirtimo su vidurio linija; tai dažniausiai atitinka xiphoid proceso pagrindą (diafragmos lygį); antrojo dydžio žemiausias taškas nustatomas perkusija nuo bambos lygio iki kepenų nuobodulio. Antrasis dydis atspindi kepenų storį jos vidurinėje dalyje – tai yra kairiosios skilties storį;

trečias dydis - perkusija pradedama nustatant apatinę kepenų ribą kairiojo šonkaulių lanko krašte, statmenai šonkaulių lankui vidurinės raktikaulio linijos lygyje įrengiamas piršto pesimetras ir mušamas aukštyn palei šonkaulių lanką, kol atsiranda kepenų nuobodulys; matavimas atliekamas nuo rasto taško iki xiphoid proceso pagrindo;šis dydis atspindi kairiosios kepenų skilties ilgį.

Normosteniškam žmogui, kurio vidutinis ūgis, kepenų dydis pagal M.G. Kurlovas yra maždaug lygus:

Pirmas - 12 cm matuojant nuo santykinis kepenų nuobodulys; 10 cm matuojant nuo absoliutus kepenų nuobodulys;

Antra - 9 cm;

Trečias yra 8 cm.

Moterų kepenys yra 1-2 cm mažesnės nei vyrų. Aukšto ir žemo ūgio atveju koreguojama 2 cm kas 10 cm nuokrypį nuo vidutinio aukščio.

Yra galimybė Kepenų dydžio nustatymas pagal M.G. Kurlovo, su juo tik viršutinis I dydžio taškas nustatomas perkusija. Visų trijų dydžių žemiausi taškai nustatomi palpuojant.

Toks pakeitimas kai kuriais atvejais gali duoti tikslesnius rezultatus, ypač esant pilvo pūtimui.

Kepenų dydžio tyrimo rezultatai pagal M.G. Kurlovą galima parašyti kaip formulę:

Kepenų dydžio mušamieji indikatoriai gali žymiai skiriasi nuo normalios dėl tikroji kepenų patologija, dėl kurio padidėja arba sumažėja organas. Tačiau kai kuriais atvejais, esant normaliai kepenų būklei, perkusijos duomenys gali būti pervertinti arba neįvertinti (klaidingas nukrypimas). Taip atsitinka esant kaimyninių organų patologijai, skleidžiantis nuobodų garsą, susiliejantį su kepenų, arba būgninį garsą, „sugeriantį“ kepenų nuobodumą.

Tikras padidėjimas visi trys kepenų dydžiai dažniau siejami su difuzinis kepenų pažeidimas sergant hepatitu, hepatoceliuliniu kepenų vėžiu, echinokokoze, amiloidoze, riebaline degeneracija, staigiu tulžies nutekėjimo sutrikimu, ciroze, abscesų susidarymu, taip pat širdies nepakankamumu. Reikėtų pabrėžti, kad kepenų padidėjimą visada lydi poslinkis daugiausia jos apatinė riba, viršutinė beveik visada išlieka tame pačiame lygyje.

Klaidingas kepenų nuobodulio dydžio padidėjimas stebimas, kai dešiniojo plaučio apatinėje skiltyje susidaro tankinimas, skysčių kaupimasis dešinėje pleuros ertmėje, esant encistiniam diafragminiam pleuritui, subdiafragminiam abscesui, diafragmos atsipalaidavimui, taip pat esant reikšmingam tulžies pūslės padidėjimui, pilvo navikas, esantis dešinėje hipochondrijoje.

Tikras kepenų dydžio sumažėjimas atsiranda su ūmine kepenų atrofija ir atrofine kepenų cirozės versija.

Klaidingas kepenų nuobodulio sumažėjimas Pastebima, kai kepenis dengia patinę plaučiai (emfizema), patinusios žarnos ir skrandis, su pneumoperitoneumu, virš kepenų susikaupus orui dėl skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos perforacijos, taip pat esant ribinei padėčiai (“ mėtymas atgal“).

Kepenų nuobodulio išnykimas gali būti dėl šių priežasčių:

Pneumoperitoneum;

Pneumoperitonitas su pilvo sienelės perforacija, skrandžio ir žarnyno perforacija;

Ypatingas geltonųjų kepenų atrofijos laipsnis („klajojančios kepenys“);

Ryškus kepenų sukimasis aplink priekinę ašį - šiek tiek aukštyn arba žemyn. Jų poslinkis į viršų gali būti dėl didelis intraabdominalinis spaudimas nėštumo metu, nutukimas, ascitas, labai didelės pilvo cistos, taip pat sumažėjus dešiniojo plaučio tūriui (susitraukimas, rezekcija) ir atsipalaidavus dešiniajam diafragmos kupolui.

Tuo pačiu metu viršutinės ir apatinės ribos gali pasislinkti žemyn, kai yra sunki plaučių emfizema, visceroptozė ir dešinės pusės įtampos pneumotoraksas.

Tulžies pūslės perkusija(431 pav.)

Tulžies pūslės perkusija normalaus dydžio jis nėra labai informatyvus. Taip yra dėl to, kad jis išsikiša žemiau kepenų krašto ne daugiau kaip 0,5-1,2 cm. Tik padidėjus tulžies pūslei, virš jo projekcijos į pilvo ertmę gali susidaryti duslaus garso zona. siena: šonkaulių lanko krašto sankirta su dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išoriniu kraštu.

Perkusijai piršto pesimetras dedamas horizontaliai ant pilvo sienos bambos lygyje, kad antrosios falangos vidurys buvo ties tiesiojo raumens išoriniu kraštu. Naudojant minkštą arba švelnų perkusiją, pirštas lėtai judinamas aukštyn link šonkaulių lanko. Nuobodulio lygio sutapimas su apatinio kepenų krašto riba rodo normalų tulžies pūslės dydį.

Kepenų perkusija (429 pav.)

Kepenų padėtis pilvo ertmėje yra tokia, kad jos yra greta krūtinės sienelės tik su viršutinio priekinio paviršiaus dalimi.

Ryžiai. 429. Kepenų perkusijos ribos išilgai topografinių linijų. Kepenų šešėlyje taškai rodo absoliutaus kepenų nuobodulio ribas, skirtumas tarp santykinio ir absoliutaus kepenų nuobodulio yra 1–2 cm (vienas ar du šonkauliai), o tai priklauso nuo konstitucijos tipo.

tee. Jo viršutinė dalis, kaip ir diafragmos kupolas, tęsiasi nuo krūtinės sienelės giliai į krūtinės ertmę, iš dalies uždengdama plaučius. Kepenų, kaip tankaus organo, artumas orą (dujas) pernešantiems organams (viršuje plaučiams, žarnynui ir skrandžiui apačioje) sudaro palankias sąlygas perkusijai nustatyti jų ribas, dydį ir konfigūraciją.

Perkusuojant kepenis, naudojami įprasti topografiniai orientyrai - šonkauliai ir sąlyginės vertikalios krūtinės linijos. Pirmiausia nustatomos viršutinės, o vėliau ir apatinės kepenų ribos. Iš viršaus yra dvi kepenų nuobodulio ribos – santykinė ir absoliuti.

Santykinis kepenų nuobodulys- tai yra riba tarp aiškaus plaučių garso ir nuobodulio dėl giliai gulinčio diafragmos kupolo. Ši riba yra artima tikrajai, dažnai sutampa su riba, nustatyta ultragarsu ir kompiuterine tomografija. Tačiau šią sieną ne visada lengva rasti perkusija dėl jos vietos gylio, ypač nutukusiems pacientams ir hiperstenikams. Todėl praktikoje jie dažnai apsiriboja tik absoliutaus kepenų nuobodulio apibrėžimu, ty viršutine kepenų riba, kurios neuždengia plaučių kraštas, kuris atitinka apatines plaučių ribas. Mūsų nuomone, vertinant kepenų dydį, reikia nuolat su tam tikra korekcija ir atsargiai orientuotis į absoliutų kepenų nuobodumą. Klinikoje yra daug pavyzdžių, kai apatinis plaučių kraštas yra „vietoje“, o diafragmos kupolas yra gerokai pakeltas į viršų. Tai pastebima atsipalaidavus diafragmai, subfreniniam abscesui, kepenų echinokokozei ir kepenų vėžiui. Tokiais atvejais kepenų dydžio nustatymo klaida gali būti reikšminga.

Santykinis kepenų nuobodumas pirmiausia nustatomas išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos, tada išilgai vidurinės pažasties ir mentės linijų. Naudojami vidutiniški garsūs perkusija. Smūgio jėga priklauso nuo žmogaus fizinio išsivystymo: kuo jis didesnis, tuo stipresnis turėtų būti smūgis plessimetro pirštu, iki stipraus palpacijos perkusijos. Taip pasiekiamas smūginės bangos įsiskverbimas į 7-9 cm gylį.

Perkusija prasideda nuo tarpšonkaulinio tarpo išilgai vidurinio klavišo

smakro linija nuosekliai judant pirštu žemyn 1-1,5 cm, tereikia atsižvelgti į tam tikrą garso skirtumą per šonkaulius ir tarpšonkaulinius tarpus, taip pat į tai, kad perėjimas nuo aiškaus plaučių garso į nuobodų bus laipsniškas. Pirmas pastebimas

dusulys aiškaus plaučių garso fone atitiks santykinio kepenų nuobodumo ribą. Siekiant tikslumo, perkusiją geriau kartoti 2–3 kartus. Išilgai pažasties linijos perkusija prasideda nuo IV-V šonkaulio, išilgai mentės linijos - nuo kaukolės vidurio.

Viršutinė santykinio kepenų nuobodulio riba palei vidurio raktikaulio liniją ramiai kvėpuodamas sveikas žmogus yra ties V šonkaulio lygis, jis pažymėtas išilgai pesimetro piršto viršutinio krašto. Viršutinis limitas Vidurinė pažasties linija yra VII šonkaulio lygyje, išilgai mentės linijos - ant IX šonkaulio.

Norėdami nustatyti viršutinę ribą absoliutus kepenų nuobodulys Tyli perkusija naudojama apatinio plaučių krašto nustatymo principu. Viršutinės absoliutaus kepenų nuobodulio riba išilgai vidurinės raktikaulio linijos yra ant VI šonkaulio(apatinis VI kraštas arba viršutinis VII šonkaulio kraštas), išilgai vidurinės pažasties linijos - ant VIII šonkaulio, išilgai mentės linijos - ant X šonkaulio. Skirtumas tarp santykinio ir absoliutaus kepenų nuobodulio yra 1-2 šonkauliai.

Perkusija į apatinę absoliutaus kepenų nuobodulio ribą iš priekio ir šono kelia tam tikrų sunkumų dėl arti esančių tuščiavidurių organų, todėl atsiranda stiprus timpanitas, slepiantis nuobodų garsą. Perkusuojant iš užpakalio, sunkumų kyla dėl kepenų nuobodulio susiliejimo su nuobodu storų juosmens raumenų ir dešiniojo inksto garsu. Jų neįmanoma atskirti.

Pilvo ertmės timpanitas su kepenų smūgiu iš priekio ir šono gali būti reikšmingas (2–3 cm) "mažinti" tikrasis kepenų dydis, ypač jei tarp šonkaulių lanko ir kepenų kyla patinusios žarnyno kilpos, o tai taip pat prisideda prie kepenų stūmimo atgal. Todėl kepenų perkusijos rezultatus reikia vertinti atsargiai.

Norėdami nustatyti apatinę kepenų sieną išilgai priekinio ir šoninio paviršiaus, tik tylus arba tyliausia perkusija. Galite naudoti tiesioginį perkusijos metodą, lengvus smūgius vidurinio piršto galinės falangos mėsa tiesiai į pilvo sieną (F.G. Yanovsky metodas).

Perkusuojant įprastu būdu, piršto pesimetras yra horizontaliai lygiagrečiai numatomas kepenų kraštas. Tyrimas paprastai prasideda nuo bambos lygio ir atliekamas vertikaliomis topografinėmis linijomis: išilgai dešiniojo vidurio raktikaulio;

Išilgai dešinės parasterninės;

Priekinėje pažasties dešinėje;

Ant vidurinės pažasties;

Ant priekinės medianos;

Autorius paliko parasternalinis.

Perkusijos metu pirštas turi būti judinamas aukštyn ne daugiau kaip 1–1,5 cm, kol būgninis garsas taps visiškai nuobodus. Išilgai kiekvienos linijos daromas ženklas išilgai pesimetro piršto išorinio krašto, tai yra, iš apačios. Sujungę taškus galite susidaryti vaizdą apie apatinio kepenų krašto padėtį ir jo konfigūraciją.

Sveikame normostenikai, apatinis kepenų kraštas yra:

išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos - šonkaulių lanko pakraštyje;

Išilgai dešinės parasterninės linijos – įjungta 2 cm žemiau kraštošonkaulių arka;

Išilgai priekinės pažasties linijos dešinėje - ant IX šonkaulio;

išilgai vidurinės ašies linijos dešinėje - ant X šonkaulio;

palei priekinę vidurinę liniją- 3–6 cm žemiau xiphoid proceso krašto,

palei kairę parasterninę liniją- šonkaulių lanko pakraštyje (VII-

VIII šonkaulis).

Sergant astenika, apatinis kepenų kraštas išilgai vidurinės linijos yra viduryje atstumo nuo xiphoid proceso pagrindo iki bambos, hiperstenikams su plačia krūtine - šio atstumo viršutinio trečdalio lygyje, o kartais ir xiphoid proceso viršūnėje. Esant dideliam skrandžio dujų burbului, patinusiam žarnynui, taip pat esant ribinei kepenų padėčiai (kepenys pasuktos atgal išilgai priekinės ašies), apatinio kepenų krašto kartais neįmanoma rasti.

Klinikinėje praktikoje plačiausiai naudojamas metodas kepenų dydžio įvertinimui pagal M.G. Kurlovas(430 pav.). Naudojant įprastą vidutinio sunkumo perkusiją, nustatomi trys kepenų dydžiai:

pirmasis dydis yra vidurinės raktikaulio formos; perkusija atliekama išilgai vidurinės raktikaulio linijos iš viršaus į santykinis ir absoliutus kepenų nuobodulys ir žemiau; jis atspindi dešinės kepenų skilties dydį (storį);

antrasis dydis yra vidutinio dydžio; viršutinis taškas nėra nustatomas perkusija dėl širdies ir kepenų nuobodulio susiliejimo,

Ryžiai. 430. Perkusinis kepenų ribų ir dydžių nustatymas pagal M.G. Kurlovas.

A. Figūra atspindi piršto padėtį perkusijos metu, vietą, kur mušamas prasideda ir baigiasi. Vidutinio raktikaulio dydis:

- perkusijos pradžia iš tarpšonkaulinio tarpo dešinėje;

- viršutinė santykinio kepenų nuobodumo riba yra ant 5 šonkaulio, absoliuti riba yra ant 6 šonkaulio;

-

- apatinė kepenų riba yra šonkaulių lanko pakraštyje. Vidutinis dydis:

- xiphoid proceso pagrindas (diafragmos kupolo lygis) laikomas viršutiniu kepenų lygiu;

- perkusijos pradžia žemiau bambos lygio;

- apatinė kepenų riba yra šiek tiek virš atstumo nuo xiphoid proceso iki bambos vidurio (priklausomai nuo konstitucijos tipo).

Įstrižas dydis:

- viršutinis taškas yra xiphoid proceso pagrindas;

Perkusija pradedama nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos, mušamieji atliekami palei šonkaulių lanką;

Apatinė blankumo riba yra kairiosios parasterninės linijos ir šonkaulių lanko sankirtoje.

B. A-B - vidurio raktikaulio dydis, santykinis kepenų nuobodumas lygus 12 cm, nuo absoliutaus kepenų nuobodulio (A 1 -B) yra lygus 10 cm.Šis dydis atspindi dešinės skilties storį. V-G - vidutinis dydis yra - 9 cm, atspindi kairiosios skilties storį. V-D – įstrižas dydis lygus 8 cm, atspindi kairiosios skilties ilgį.

Kepenų dydžio formulė pagal M.G. Kurlovas: vyrams = 12(10), 9, 8 moterims - 1-2 cm mažiau nei vyrams.

jis randamas brėžiant statmeną nuo santykinio kepenų nuobodulio taško iki jo susikirtimo su vidurio linija; tai dažniausiai atitinka xiphoid proceso pagrindą (diafragmos lygį); antrojo dydžio žemiausias taškas nustatomas perkusija nuo bambos lygio iki kepenų nuobodulio. Antrasis dydis atspindi kepenų storį jos vidurinėje dalyje – tai yra kairiosios skilties storį;

trečias dydis - perkusija pradedama nustatant apatinę kepenų ribą kairiojo šonkaulių lanko krašte, statmenai šonkaulių lankui vidurinės raktikaulio linijos lygyje įrengiamas piršto pesimetras ir mušamas aukštyn palei šonkaulių lanką, kol atsiranda kepenų nuobodulys; matavimas atliekamas nuo rasto taško iki xiphoid proceso pagrindo;šis dydis atspindi kairiosios kepenų skilties ilgį.

Normosteniškam žmogui, kurio vidutinis ūgis, kepenų dydis pagal M.G. Kurlovas yra maždaug lygus:

Pirmas - 12 cm matuojant nuo santykinis kepenų nuobodulys; 10 cm matuojant nuo absoliutus kepenų nuobodulys;

Antra - 9 cm;

Trečias yra 8 cm.

Moterų kepenys yra 1-2 cm mažesnės nei vyrų. Aukšto ir žemo ūgio atveju koreguojama 2 cm kas 10 cm nuokrypį nuo vidutinio aukščio.

Yra galimybė Kepenų dydžio nustatymas pagal M.G. Kurlovo, su juo tik viršutinis I dydžio taškas nustatomas perkusija. Visų trijų dydžių žemiausi taškai nustatomi palpuojant.

Toks pakeitimas kai kuriais atvejais gali duoti tikslesnius rezultatus, ypač esant pilvo pūtimui.

Kepenų dydžio tyrimo rezultatai pagal M.G. Kurlovą galima parašyti kaip formulę:

Kepenų dydžio mušamieji indikatoriai gali žymiai skiriasi nuo normalios dėl tikroji kepenų patologija, dėl kurio padidėja arba sumažėja organas. Tačiau kai kuriais atvejais, esant normaliai kepenų būklei, perkusijos duomenys gali būti pervertinti arba neįvertinti (klaidingas nukrypimas). Taip atsitinka esant kaimyninių organų patologijai, skleidžiantis nuobodų garsą, susiliejantį su kepenų, arba būgninį garsą, „sugeriantį“ kepenų nuobodumą.

Tikras padidėjimas visi trys kepenų dydžiai dažniau siejami su difuzinis kepenų pažeidimas sergant hepatitu, hepatoceliuliniu kepenų vėžiu, echinokokoze, amiloidoze, riebaline degeneracija, staigiu tulžies nutekėjimo sutrikimu, ciroze, abscesų susidarymu, taip pat širdies nepakankamumu. Reikėtų pabrėžti, kad kepenų padidėjimą visada lydi poslinkis daugiausia jos apatinė riba, viršutinė beveik visada išlieka tame pačiame lygyje.

Klaidingas kepenų nuobodulio dydžio padidėjimas stebimas, kai dešiniojo plaučio apatinėje skiltyje susidaro tankinimas, skysčių kaupimasis dešinėje pleuros ertmėje, esant encistiniam diafragminiam pleuritui, subdiafragminiam abscesui, diafragmos atsipalaidavimui, taip pat esant reikšmingam tulžies pūslės padidėjimui, pilvo navikas, esantis dešinėje hipochondrijoje.

Tikras kepenų dydžio sumažėjimas atsiranda su ūmine kepenų atrofija ir atrofine kepenų cirozės versija.

Klaidingas kepenų nuobodulio sumažėjimas Pastebima, kai kepenis dengia patinę plaučiai (emfizema), patinusios žarnos ir skrandis, su pneumoperitoneumu, virš kepenų susikaupus orui dėl skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos perforacijos, taip pat esant ribinei padėčiai (“ mėtymas atgal“).

Kepenų nuobodulio išnykimas gali būti dėl šių priežasčių:

Pneumoperitoneum;

Pneumoperitonitas su pilvo sienelės perforacija, skrandžio ir žarnyno perforacija;

Ypatingas geltonųjų kepenų atrofijos laipsnis („klajojančios kepenys“);

Ryškus kepenų sukimasis aplink priekinę ašį - šiek tiek aukštyn arba žemyn. Jų poslinkis į viršų gali būti dėl didelis intraabdominalinis spaudimas nėštumo metu, nutukimas, ascitas, labai didelės pilvo cistos, taip pat sumažėjus dešiniojo plaučio tūriui (susitraukimas, rezekcija) ir atsipalaidavus dešiniajam diafragmos kupolui.

Tuo pačiu metu viršutinės ir apatinės ribos gali pasislinkti žemyn, kai yra sunki plaučių emfizema, visceroptozė ir dešinės pusės įtampos pneumotoraksas.

Tulžies pūslės perkusija (431 pav.)

Tulžies pūslės perkusija normalaus dydžio jis nėra labai informatyvus. Taip yra dėl to, kad jis išsikiša žemiau kepenų krašto ne daugiau kaip 0,5-1,2 cm. Tik padidėjus tulžies pūslei, virš jo projekcijos į pilvo ertmę gali susidaryti duslaus garso zona. siena: šonkaulių lanko krašto sankirta su dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išoriniu kraštu.

Perkusijai piršto pesimetras dedamas horizontaliai ant pilvo sienos bambos lygyje, kad antrosios falangos vidurys buvo ties tiesiojo raumens išoriniu kraštu. Naudojant minkštą arba švelnų perkusiją, pirštas lėtai judinamas aukštyn link šonkaulių lanko. Nuobodulio lygio sutapimas su apatinio kepenų krašto riba rodo normalų tulžies pūslės dydį.

Jei prieš tulžies pūslės perkusiją apatinis kepenų kraštas jau buvo nustatytas išilgai topografinių linijų, ir jis pasirodė lygus, tada nėra prasmės mušti tulžies pūslę. Jei kepenų kraštas yra deformuotas, išsipūtęs žemyn vidurio raktikaulio linija arba šiek tiek į dešinę ar kairę, tada yra pagrindo manyti, kad tulžies pūslė yra padidėjusi.

Kepenų ir tulžies pūslės palpacija

Palpacijos metodas yra lemiamas tiriant kepenis ir tulžies pūslę, jis leidžia gauti kuo išsamesnį

nauja informacija apie šių organų fizinę būklę:

lokalizacija;

dydis;

forma;

Ryžiai. 431. Tulžies pūslės perkusija.

Pesimetrinis pirštas montuojamas horizontaliai bambos lygyje, falangos vidurys turi būti ties išoriniu tiesiojo raumens kraštu. Burbulas lokalizuotas šonkaulių lanko krašto ir tiesiojo raumens išorinio krašto sankirtoje.

paviršiaus pobūdis;

kepenų krašto pobūdis;

jautrumas;

poslinkis.

Kiekvieną kartą po kepenų ir tulžies pūslės palpacijos gydytojas turi juos apibūdinti pagal aukščiau pateiktą diagramą.

Kepenų ir tulžies pūslės palpacijos sunkumai kyla dėl to, kad dauguma šių organų yra giliai hipochondrijoje ir Tik nedideli jų plotai yra prieinami palpacijai:

Kairiosios kepenų skilties priekinis paviršius;

Priekinis apatinis kepenų kraštas nuo dešiniojo vidurinio raktikaulio iki kairiosios parasterninės linijos;

Iš dalies apatinis dešinės kepenų skilties paviršius;

Tulžies pūslės apačia.

Tačiau dažnai dėl didelio priekinės pilvo sienelės storio ir jos raumenų įtempimo kairiosios kepenų skilties priekinis paviršius ir apatinis jos kraštas negali būti apčiuopiami ir gydytojui tenka spręsti apie kepenų būklę, t. sutelkiant dėmesį tik į jo apatinio krašto palpaciją ties šonkaulių lanku išilgai vidurinės raktikaulio linijos. Tik esant silpnai pilvo sienai, prastai mitybai, iškritimui ir kepenų bei tulžies pūslės padidėjimui, informacija gali būti gana išsami.

Kepenų ir tulžies pūslės palpacija atliekama pagal gilaus pilvo organų palpacijos principus(432 pav.). Pacientas dažniausiai yra horizontalioje padėtyje, rečiau tyrimas atliekamas vertikalioje padėtyje, gulint ant kairiojo šono ir sėdint.

Atkreipkite dėmesį į gydytojo rankų padėtį. Kairė ranka uždengia ir suspaudžia šonkaulių lanką, ribodama jo judėjimą įkvėpimo metu, o tai prisideda prie didesnio kepenų poslinkio žemyn. Dešinės rankos pirštai dedami lygiagrečiai kepenų kraštui, ranka guli ant skrandžio, įstrižai, delnas yra virš bambos.

Ryžiai. 432. Bimanualinė kepenų palpacija

Kepenų palpacijos gulimoje padėtyje ypatumas yra tas, kad pilvo raumenys turi būti kiek įmanoma atsipalaidavęs, Pečiai šiek tiek prispausti prie krūtinės, dilbiai ir rankos uždedamos ant krūtinės. Šios rankos padėties prasmė yra žymiai apriboti viršutinį šonkaulių kvėpavimą ir padidinti diafragminį kvėpavimą. Taip pasiekiamas maksimalus kepenų poslinkis žemyn giliai įkvėpus, jos išėjimas iš hipochondrijos ir b. O didesnę prieigą prie mokslinių tyrimų.

Papildoma kepenų palpacija yra gydytojo kairiosios rankos dalyvavimas. Kairė ranka dedama ant dešinės juosmens srities nuo paskutinių dviejų šonkaulių lygio statmenai stuburui ir kiek įmanoma labiau pasineria į jį, dėl to smarkiai pasislenka į priekį užpakalinė pilvo siena. Tos pačios rankos nykštys dedamas ant šonkaulių lanko krašto priekyje. Tokiu būdu sudaromos sąlygos žymiai sumažinti apatinės krūtinės dalies posterolateralinę dalį, kuri neleidžia jai išsiplėsti gilaus įkvėpimo metu ir skatina didesnį kepenų pasislinkimą žemyn iš hipochondrijos.

Gydytojo dešinės rankos delnas dedamas ant skrandžio dešinėje hipochondrijoje, keturi pirštai ištiesti, o vidurinis pirštas šiek tiek sulenktas taip, kad pirštų galai būtų lygiagrečiai su apskaičiuotu arba jau žinomu perkusijos apatiniu kraštu. kepenys. Pirštų galiukai turi būti 1-2 cm žemiau kepenų krašto (šonkaulio lanko) išilgai vidurinės raktikaulio linijos ir padaryti nedidelę odos raukšlę, judant odą žemyn.

Įdėjus rankas, paciento prašoma įkvėpti ir iškvėpti vidutinis gelmės, kiekvieno iškvėpimo metu pirštai palaipsniui ir atsargiai (ne grubiai) pasineria į dešiniojo hipochondrio gelmes (žemyn ir į priekį po kepenimis). Turime atkreipti dėmesį į įkvėpus pirštai liko panardinti, užtikrinantis atsparumą kylančiai pilvo sienai. Paprastai pakanka 2-3 ciklų.

Pirštų panardinimo gylis priklausys nuo paciento pilvo sienelės pasipriešinimo ir jo pojūčių, Jei pasireiškia vidutinio stiprumo skausmas, tyrimas nutraukiamas. Pirmą kartą pirštus reikia panardinti negiliai (apie 2 cm), atsižvelgiant į tai, kad kepenų kraštas yra paviršutiniškai iškart už pilvo sienos.

Po to, kai pirštai patenka į pilvo ertmę, tiriamojo prašoma ramiai, bet giliai įkvėpkite iš pilvo.Šiuo atveju kepenys nusileidžia ir priekinis-apatinis kepenų kraštas

patenka į dirbtinę kišenę (pilvo sienos dubliavimasis), susidariusią, kai pilvo siena spaudžiama gydytojo pirštais. Įkvėpimo aukštyje, kai pirštai nėra giliai panardinti, kepenų kraštas išslysta iš kišenės ir apeina pirštus. Giluminio nardymo metu gydytojas judina pirštų galiukus aukštyn iki šonkaulių lanko, slysdamas išilgai apatinio kepenų paviršiaus, o paskui išilgai jo krašto.

Palpacijos technika kartojama keletą kartų, pirštų panardinimo į hipochondrio gylį laipsnis palaipsniui didėja. Ateityje panašus tyrimas bus atliekamas su gydytojo palpuojančios rankos poslinkiu į dešinę ir kairę nuo vidurinės raktikaulio linijos. Esant galimybei, būtina ištirti kepenų kraštą per visą ilgį nuo dešinės iki kairiojo šonkaulių lanko.

Jei palpacija nepavyksta, kepenų kraštas nepagaunamas, reikia keisti pirštų padėtį, šiek tiek pajudinant juos žemyn arba aukštyn.

Taikant aprašytą metodą, kepenys gali būti palpuojamos daugumos sveikų žmonių (jaunų žmonių – iki 88%). Jo negalima apčiuopti dėl šių priežasčių:

Galingas pilvo sienos raumenų vystymas;

Tiriamojo atsparumas palpacijai;

Nutukimas;

Kepenų pasukimas atgal aplink priekinę ašį (krašto padėtis - apatinis kepenų kraštas juda aukštyn, o viršutinis kraštas juda atgal ir žemyn);

Ištinusių žarnyno kilpų sankaupa tarp pilvo sienelės ir priekinio kepenų paviršiaus, kuri stumia kepenis atgal. Dažniausiai normalių kepenų kraštas nustatomas palpuojant

šonkaulių lanko pakraštyje išilgai vidurinės raktikaulio linijos, o įkvėpimo aukštyje nukrenta 1-2 cm žemiau šonkaulių krašto. Išilgai kitų vertikalių linijų, ypač išilgai dešinės parasterninės ir priekinės medianos, kepenys dažnai neapčiuopiamos dėl įtemptų tiesiųjų raumenų. Išilgai dešinės priekinės pažasties linijos normalios kepenys taip pat nėra apčiuopiamos, bet dėl ​​savo vietos gylio po šonkaulių lanku.

Jei pilvo siena nėra stipriai atspari ir nėra nutukimo, pilvo pūtimo, o kepenys nėra apčiuopiamos (tai dažniausiai derinama su reikšmingu kepenų nuobodulio sumažėjimu), taikomas kepenų palpacijos metodas vertikalioje padėtyje arba Galima naudoti paciento padėtį kairėje pusėje. Palpacijos principas yra tas pats. Palpacija atliekama stovint

su nedideliu paciento pakreipimu į priekį, o tai padeda atpalaiduoti pilvo raumenis ir nuleisti kepenis 1-2 cm.

Kepenų ir tulžies pūslės palpacija pacientui sėdint(433 pav.).Šis metodas vadovėliuose neaprašytas, tačiau turi nemažai privalumų. Tai patogu, paprasta ir dažnai informatyvesnė nei klasikinė palpacija pacientui gulint.

Tiriamasis sėdi ant kietos sofos ar kėdės, šiek tiek pasilenkęs į priekį ir padeda rankomis ant jos krašto. Taip pasiekiamas pilvo raumenų atsipalaidavimas. Gali keistis polinkis, kvėpavimo judesiai atliekami su skrandžiu.

Gydytojas, atsidūręs paciento priekyje ir dešinėje, kaire ranka laiko už petį, keisdamas liemens pasvirimą tol, kol pilvo raumenys kiek įmanoma labiau atsipalaiduos. Gydytojo dešinė ranka dedama ties dešiniojo tiesiojo raumens išoriniu kraštu, statmenai pilvo sienelei, bet delnu į viršų. Su kiekvienu iškvėpimu (2–3 kvėpavimo ciklai) pirštai, nekeisdami padėties, giliai pasineria į hipochondriją iki pat galinės sienelės. Po to paciento prašoma lėtai giliai įkvėpti. Šiuo metu kepenys nusileidžia ir guli apatiniu paviršiumi ant delno, todėl susidaro idealios sąlygos palpacijai.

Gydytojas atlieka slankiojantį judesį šiek tiek sulenkdamas pirštus

į šonkaulių lanką (kepenų kraštą), gaudamas supratimą apie kepenų elastingumą, apatinio kepenų paviršiaus ir krašto pobūdį bei jų jautrumą. Paeiliui judindami ranką į šonus ir į vidurį, galite susidaryti vaizdą apie didžiąją dalį apatinio kepenų paviršiaus ir jo krašto. Kartais palpuojant tiesiojo raumens krašte, galima apčiuopti tulžies pūslę ar vietinį jautrumą. Tai ypač sėkminga žmonėms su silpna pilvo siena ir padidėjusia tulžies pūsle. Taikant klasikinį palpacijos metodą, tai mažesnė tikimybė.

Reikėtų pažymėti, kad taikant klasikinį kepenų palpacijos metodą, gydytojo pirštai liečia tik organą.

Ryžiai. 433. Kepenų ir tulžies pūslės palpacija pacientui sėdint.

galinių pirštakaulių priešangalinės sritys ir daugiausia labiausiai išsikišusios, prieinamos kepenų dalys. Palpuojant sėdimoje padėtyje kepenys ir tulžies pūslė jaučiami per visą galinių pirštakaulių paviršių, kurie turi didžiausią jautrumą, o tiriamasis plotas yra daug didesnis. Ši technika dažnai leidžia atskirti skausmo priežastį dešinėje hipochondrijoje – ar tai kepenų ar tulžies pūslės patologija, ar abi, ar dvylikapirštės žarnos liga.

Palpuojant sveiko žmogaus kepenys yra elastingos, jų paviršius lygus, lygus, kepenų kraštas aštrus arba kiek suapvalintas, neskausmingas, kartais apžiūros metu gali šiek tiek pavirsti.

Apčiuopiant apatinį kepenų kraštą, retais atvejais galima nustatyti dvi įdubas: viena lokalizuota dešinėje tiesiojo raumens krašte ir atitinka tulžies pūslės vietą, kita – priekinėje vidurio linijoje. kūnas.

Be aprašytų kepenų palpacijos metodų, esant ascitui, galite naudoti vadinamąjį „balsavimą“ arba trūkčiojantį palpaciją. (434 pav.). Tam gydytojas uždeda suspaustus II, III ir IV dešinės rankos pirštus ant pilvo sienos virš dominančios vietos ir atlieka trumpus, trūkčiojančius judesius gilyn į pilvo ertmę iki 3-5 cm gylio.Prasideda tyrimas. nuo apatinio pilvo trečdalio, kylant iki kepenų, geriau laikytis topografinių linijų.

Liečiant kepenis, pirštai suvokia tankų kūną, kuris lengvai juda žemyn, o paskui tarsi ledo gabalas vandenyje plūduriuoja aukštyn ir atsitrenkia į pirštus.

Taip pat galima naudoti panašią techniką su kai kuriomis savybėmis nesant ascito siekiant nustatyti kepenų kraštą, ypač žmonėms su silpna pilvo siena ir padidėjusiomis kepenimis. Norėdami tai padaryti, naudokite du ar tris dešinės rankos pirštus gydytojas daro slankiojančius judesius nežymiais judesiais(galima ir be jų) nuo xiphoid proceso, nuo šonkaulių lanko krašto žemyn. Ten, kur yra kepenys, pirštai suvokia pasipriešinimą, ten, kur jis baigiasi, pasipriešinimas išnyksta ir pirštai lengvai patenka į pilvo ertmės gelmes. Galite šiek tiek modifikuoti techniką – eikite nuo bambos lygio aukštyn. Pirmasis pasipriešinimas pirštams bus dėl kepenų krašto.

Ryžiai. 434. Kepenų trūkčiojimas, kai yra ascitas (A.F. Tomilov, 1990).

A- pradinė rankos padėtis; B- stumdymas ir smūgis pirštais į kepenis (rodyklės rodo sklindantį skystį iš tarpo tarp pilvo sienelės ir kepenų); IN- po smūgio kepenys patenka gilyn į pilvą, skystis vėl užpildo tarpą tarp pilvo sienelės ir kepenų; G- kepenys išplaukia aukštyn - antras smūgis, jaučiamas pirštais.

Perkusuojant ir palpuojant kepenis, kartais kyla sunkumų dėl jų sukimosi aplink priekinę (skersinę) ašį pirmyn arba atgal. (435 pav.). Sukant atgal, kepenų kraštas patenka į hipochondriją, perkusuojant sumažėja priekiniai kepenų matmenys ir jie nėra apčiuopiami. Sukant į priekį, priekinis kepenų kraštas nukrenta žemiau šonkaulių lanko, išlaikant viršutinę santykinio kepenų nuobodumo ribą tame pačiame lygyje. Perkusija padidina priekinius kepenų matmenis ir sukuria klaidingaįspūdis apie jo padidėjimą.

Ryžiai. 435. Kepenų sukimosi aplink frontalinę ašį schema:

A- apsisukti, B- pasisukti į priekį (ribinė kepenų padėtis).

Norint atskirti tikrąjį ir klaidingą kepenų padidėjimą ar sumažėjimą, nustačius priekinius jų matmenis, reikia nustatyti kepenų nuobodulio dydį, naudojant vertikalias topografines linijas gale, kur įprastai nuobodulio juosta yra 4-6 cm. Kai kepenys pasukus į priekį, juosta susiaurėja arba gali išnykti, pasukus atgal – padidėti. Norint tiksliau nustatyti dydį, naudojamas kepenų ultragarsas ir skenavimas.

Kepenų apžiūra būtinai turi apimti perkusiją, siekiant nustatyti kepenų ribas ir dydį, tada apčiuopa. Į šią seką svarbu atsižvelgti, nes kepenys gali nusileisti, kartais jų apatinis kraštas gali būti bambos lygyje, o tai, nesant perkusijos, sukuria klaidingą padidėjusio organo įspūdį. N. D. į tai ypač atkreipė dėmesį. Stražeskas (436 pav.).

Tulžies pūslės palpacijos technika nesiskiria nuo panašaus kepenų tyrimo technikos, tačiau informatyvesnė, mūsų nuomone, yra palpacija paciento sėdimoje padėtyje. (433 pav.). Tulžies pūslės palpacijos sritis yra 2-3 cm žemiau jos projekcijos vietos arba šiek tiek į dešinę vidurinės raktikaulio linijos lygyje. Sveikam žmogui tulžies pūslė nėra apčiuopiama, kadangi jo tankis mažesnis už pilvo sienelės tankį, tyrimas neskausmingas.

Ryžiai. 436. Kepenų padėties pilvo ertmėje variantai:

1 - normali padėtis; 2 - vidutinio sunkumo kepenų prolapsas; 3 - reikšmingas praleidimas.

Atkreipkite dėmesį, kad daugiausia dešinė išorinė kepenų dalis nusileidžia.

Yra speciali technika palpuojant tulžies pūslę (437 pav.). Tai yra kairysis delnas Gydytojas uždeda jį ant paciento šonkaulių lanko taip, kad pirmoji nykščio falanga būtų virš tulžies pūslės srities, o likusi dalis gulėtų ant krūtinės ląstos sienos. Įkvėpimo aukštyje nykščiu

apčiuopiama vieta, kurioje yra tulžies pūslė, slankiojantis judesys įvairiomis kryptimis ir palaipsniui 2-3 cm pasineriant į hipochondriją.

Patologijos požymiai, atskleidžiami palpuojant kepenis:

Kepenų dydžio padidėjimas arba sumažėjimas, kuris vertinamas pagal apatinio kepenų krašto lygį;

Kepenų apatinio krašto ir priekinio paviršiaus pobūdžio pokyčiai;

Skausmo buvimas palpuojant;

Kepenų pulsacijos buvimas.

Gydytojas vertina kepenų dydžio padidėjimą ar sumažėjimą, visų pirma remdamasis perkusijos rezultatais, kaip išsamiai aptarta aukščiau. Tačiau tai galima padaryti ir remiantis palpacijos rezultatais, pagal apatinio krašto lygį. Kaip žinoma, viršutinis kepenų lygis turi didelį padėties stabilumą, o pasikeitus organo dydžiui, pasislenka tik jo apatinė riba.

Kepenų padidėjimas Gal būt uniforma Ir netolygus.

Vienodas kepenų padidėjimas atsiranda su kepenų edema (kraujo sąstingis, uždegimas, sutrikęs tulžies nutekėjimas), su kaupimosi ligomis (riebalinė hepatozė, hemochromatozė, obstrukcija)

Ryžiai. 437. Tulžies pūslės palpacija kaire ranka.

vario mainai, amiloidozė), su difuziniu jungiamojo audinio vystymusi, difuziniu navikų augimu ir hematopoezės židiniais. Didžiausias kepenų padidėjimas, kai jų apatinis kraštas siekia bambą ir net klubą, būdingas stazinei kepenims, hepatoceliulinei karcinomai, hipertrofinei kepenų cirozei, amiloidozei.

Netolygus kepenų padidėjimas sukelia augimas vienoje iš naviko skilčių, sifitinės gumos susidarymas, kepenų alveolinio ar vienaakio echinokoko augimas.

Kepenų dydžio sumažėjimas pasireiškia ūmine kepenų atrofija, atrofine kepenų ciroze, kartais ir sifiliu.

Dar kartą atkreipiame dėmesį į tai, kad kepenų dydžio padidėjimas arba sumažėjimas gali būti klaidingas dėl kepenų sukimosi aplink priekinę ašį pirmyn arba atgal.

Kepenų kraštas turėtų būti tiriamas su ypatinga priežiūra visame. Jis turi pasižymėti šiomis savybėmis:

Lokalizacija;

Krašto kryptingumas;

Tankis (konsistencija);

Krašto paviršiaus pobūdis;

Ripple;

Skausmas.

Apatinio kepenų krašto lokalizacija paprastai vertinamas pagal 4 vertikalias linijas: dešinės vidurinės raktikaulio, dešinės parasterninės, vidurinės ir kairės parasterninės. Jis gali būti praleistas su kepenų padidėjimu, su kepenų prolapsu, su jo sukimu išilgai priekinės ašies į priekį. Kepenų kraštas gali būti kartą-

grįžti į dešinę išilgai sagitalinės ašies, o dešinioji kepenų skiltis bus nuleista, o kairioji – pakilusi. Taigi, kepenų kraštas eina įstrižai aukštyn iš dešinės į kairę.

Kepenų kraštas gali būti neapčiuopiamas, o tai palengvina kepenų dydžio sumažėjimas, kepenų atsukimas atgal (ribinė padėtis), kepenų padengimas dujomis ar patinusios žarnos.

Kepenų maržos tankis gali būti padidintas arba sumažintas. Vidutinis kraštų tankinimas pastebėta sergant dešiniojo skilvelio nepakankamumu, hepatitu, riebaline hepatoze, sifiliu. Reikšmingas tankis pasitaiko sergant kepenų ciroze, vėžiu, leukemija, echinokokoze, bet ypač sergant amiloidoze (sumedėjimo tankiu).

Minkštos, tešlinės kepenėlės stebimas esant ūminei kepenų atrofijai.

Pagal formą patologinėmis sąlygomis kepenų kraštas gali būti aštrus, sustorėjęs, suapvalintas ir banguotas.

Aštrus kraštas tampa su kepenų ciroze, tai visada derinama su jos tankio padidėjimu. Suapvalintas tai pasireiškia esant venų stazei (dešiniojo skilvelio nepakankamumas), riebaline degeneracija, amiloidoze. Banguota forma kraštas įgyja su ciroze ir kepenų vėžiu. Sutirštėjo kraštas tampa dėl venų sąstingio, su uždegiminiais kepenų pažeidimais arba dėl tulžies nutekėjimo sunkumų.

Priekinis ir apatinis kepenų paviršius patologinėmis sąlygomis jis gali būti lygus, lygus, bet gali būti ir gumbuotas. Rovnaja paviršius pastebimas sergant hepatitu, saugojimo ligomis, leukemija, kepenų ląstelių karcinoma. Gumbuotas kepenys turi paviršių sergant ciroze, metastazavusiu vėžiu, echinokokoze, sifiliu (guma). Su echinokokine cista, esančia ant priekinio kepenų paviršiaus, galima aptikti apvalų, neskausmingą, elastingą darinį.

Ripple visas kepenų kraštas, visas jo paviršius, stebimas esant triburio širdies vožtuvo nepakankamumui. Kepenų pulsacija tik išilgai vidurinės linijos yra perdavimo pulsacija iš pilvo aortos.

Kepenų skausmas palpuojant dėl ​​mechaninių pertemptos kepenų kapsulės dirginimas, kas atsitinka su stazinėmis kepenimis, hepatitu, abscesu, cholangitu, greitu naviko augimu, echinokoku, sifiliu. Skausmas palpuojant atsiranda, kai dirginama uždegiminė pilvaplėvė, apimanti apatinę

kepenų paviršius, tai yra su perihepatitu. Sergant amiloidoze, ciroze, kaupimosi ligomis, leukemija ir kepenų vėžiu, palpuojant dažnai nėra skausmo.

Patologinė tulžies pūslės būklė palpacija gali pasireikšti:

Burbulo padidėjimas;

Skausmas srityje, kurioje yra tulžies pūslė. Tulžies pūslės padidėjimas atsiranda dėl padidėjusio jo kiekio:

Padidėjęs tulžies kiekis;

Akmenų buvimas;

Serozinio ar pūlingo pobūdžio uždegiminio skysčio kaupimasis;

tulžies pūslės hidrocelė; taip pat šlapimo pūslės naviko augimą. Tulžies pūslės tūris padidėja dėl tulžies nutekėjimo pažeidimo dėl prasto tulžies latakų praeinamumo. pūslelių sritys arba bendras tulžies latakas(akmuo, suspaudimas, randai, navikas). Tulžies pūslės tūris didėja dėl jos atonijos, taip pat dėl ​​lašėjimo. Dėl užsitęsusio akmenų užsikimšimo ar cistinio latako suspaudimo atsiranda lašėjimas, cistinė tulžis absorbuojama, o šlapimo pūslė užpildoma transudatu.

Padidėjusi tulžies pūslė apčiuopiamai suvokiama kaip elastingas, apvalus arba kriaušės formos darinys, dažnai lengvai pasislenkantis į šonus. Tik su naviku jis įgauna netaisyklingą formą, gumbumą ir tankią konsistenciją.

Skausmas palpuojant tulžies pūslę, stebima, kai ji pertempta, jos sienelės uždegimas, įskaitant ją dengiančios pilvaplėvės uždegimą (pericholecistitas). Skausmas dažnai pastebimas esant akmenims ar tulžies pūslės vėžiui.

Yra keli palpacijos metodai, sukeliantys skausmą, naudojamas tulžies pūslės patologijai diagnozuoti. 1. Skverbiasi palpacija, siekiant nustatyti Ker simptomą

(438 pav.) ir Obrazcovo-Merfio ženklas (439 pav.).

Gydytojo ranka dedama ant skrandžio taip, kad II ir III pirštų galinės falangos būtų virš tulžies pūslės taško – šonkaulių lanko ir dešiniojo tiesiojo raumens išorinio krašto susikirtimo. Tada paciento prašoma giliai įkvėpti. Įkvėpimo aukštyje pirštai pasineria į hipochondrio gelmes. Skausmo atsiradimas rodo

Ryžiai. 438. Rankos padėtis tiriant Kero ženklą.

Ryžiai. 439. Rankos padėtis tiriant Obrazcovo-Murphy simptomą.

rodo tulžies pūslės patologiją - teigiamas Ker simptomas, skausmo nebuvimas - Ker simptomas ( -).

Gydytojo ranka dedama lygiai išilgai tiesiųjų pilvo raumenų, kad nykščio galinė falanga buvo tulžies pūslės taške. Toliau, paciento ramaus kvėpavimo fone, pirštas atsargiai įkišamas į hipochondriją 3-5 cm. Tada paciento prašoma ramiai, giliai įkvėpti, kurio metu gydytojo nykštys turi likti hipochondrijoje, įkišant. spaudimas pilvo sienai. Įkvepiant tulžies pūslė „atsitrenkia“ į pirštą. Su jo patologija atsiranda skausmas, Obraztsov-Murphy simptomas yra teigiamas, skausmo nebuvimas yra simptomas (-).

2. Bakstelėjimas alkūnkaulio delno dalimi palei šonkaulių lanką kairėn tada dešinėn- Grekovo-Ortnerio simptomo nustatymas (440 pav.). Esant tulžies pūslės patologijai, bakstelėjimas į dešinę pusę sukelia skausmą.

3. Spaudimas rodomuoju pirštu supraclavicular srityse tada paliko

Ryžiai. 440. Grekovo-Ortnerio simptomo nustatymas.

Dešinėje tarp sternocleidomastoidinių raumenų kojų – Mussy simptomo nustatymas (phrenicus simptomas, ryžių. 441). Su tulžies pūslės patologija, spaudimas dešinėje pusėje sukelia skausmą.

Palpuojant aptinkama išsiplėtusių, lygių, įtemptų sienelių, skausmingų,įkvėpimo ir palpacijos metu pasislinkusi tulžies pūslė apibrėžiama kaip teigiamas kurvuazterjero ženklas.

Ryžiai. 441. Mussi simptomo nustatymas.

Kepenų ir tulžies pūslės auskultacija

Kepenų auskultacija nėra labai informatyvi. Jo tikslas – nustatyti pilvaplėvės trinties triukšmą, atsirandantį perihepatito ir pericholecistito vystymosi metu. (442 pav.). Klausymas atliekamas nuosekliai judant fonendoskopą per priekinį kepenų paviršių (viršutinę epigastriumo pusę) ir šonkaulių lanko krašte išilgai vidurinės raktikaulio linijos dešinėje. Auskultacijos metu pacientas ramiai, giliai įkvepia ir iškvepia skrandžiu, o tai skatina didesnį kepenų, tulžies pūslės poslinkį ir pilvaplėvės trintį.

Sveikiems žmonėms pilvaplėvės trinties triukšmo virš kepenų ir tulžies pūslės nėra, ausis dažnai aptinka tik dujų turinčių organų peristaltikos garsus.

Sergant perihepatitu, pericholecistitu girdisi pilvaplėvės trinties triukšmas, primenantis pleuros trinties triukšmą, jo intensyvumas gali būti įvairus.

Ryžiai. 442. Pilvaplėvės trinties triukšmo klausymas perihepatito ir pericholecistito metu.

Kepenys . Viršutinė dešinės skilties riba eina 5-ojo šonkaulio lygyje iki taško, esančio 2 cm atstumu nuo dešinės vidurinės raktikaulio linijos (1 cm žemiau dešiniojo spenelio). Kairiosios skilties viršutinė riba eina išilgai VI šonkaulio viršutinio krašto iki susikirtimo su kairiąja vidurio raktikaulio linija (2 cm žemiau kairiojo spenelio). Šiuo metu kepenis nuo širdies viršūnės skiria tik diafragma.

Apatinis kepenų kraštas eina įstrižai, kylantis nuo 9-ojo šonkaulio kremzlinio galo dešinėje iki 8-ojo šonkaulio kremzlės kairėje. Išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos jis yra žemiau šonkaulių lanko krašto ne daugiau kaip 2 cm. Apatinis kepenų kraštas kerta kūno vidurio liniją maždaug per vidurį atstumo tarp xiphoid proceso pagrindo ir bamba, o kairioji skiltis tęsiasi tik 5 cm už kairiojo krūtinkaulio krašto.

Tulžies pūslė . Paprastai jo apačia yra dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išoriniame krašte, jo jungties su dešiniuoju šonkaulių lanku (9-ojo šonkaulio kremzle) taške. Nutukusiems žmonėms sunku rasti dešinįjį tiesiojo pilvo raumens kraštą, o tada Grey Turner metodu nustatoma tulžies pūslės projekcija. Norėdami tai padaryti, nubrėžkite liniją nuo viršutinės priekinės klubinės dalies stuburo per bambą; Tulžies pūslė yra jos susikirtimo su dešiniuoju šonkaulių lanku taške. Šiuo metodu nustatant tulžies pūslės projekciją, būtina atsižvelgti į tiriamojo kūno sudėjimą. Tulžies pūslės dugnas kartais gali būti žemiau klubinės dalies.

Tyrimo metodai

Kepenys . Apatinis kepenų kraštas turi būti palpuojamas į dešinę nuo tiesiojo pilvo raumens. Priešingu atveju galite klaidingai supainioti viršutinį tiesiosios žarnos makšties tiltelį su kepenų kraštu, giliai įkvėpus, kepenų kraštas pasislenka 1-3 cm žemyn ir paprastai jį galima apčiuopti. Kepenų kraštas gali būti jautrus, lygus arba nelygus, tankus arba minkštas, suapvalintas arba smailus. Apatinis kepenų kraštas gali pasislinkti žemyn, kai diafragma yra žemai, pavyzdžiui, esant plaučių emfizemai. Kepenų krašto mobilumas ypač ryškus sportininkams ir dainininkams. Turėdami tam tikrų įgūdžių, pacientai gali labai efektyviai „iššauti“ kepenis. Taip pat galima apčiuopti ir normalią blužnį. Sergant piktybiniais navikais, policistine liga ar Hodžkino liga, amiloidoze, staziniu širdies nepakankamumu, sunkia riebalų infiltracija, kepenys gali būti apčiuopiamos žemiau bambos. Greitai pakeisti kepenų dydį galima sėkmingai gydant stazinį širdies nepakankamumą, išnykus cholestazinei geltai, koreguojant sunkų diabetą arba išnykus riebalams iš hepatocitų. Kepenų paviršius gali būti apčiuopiamas epigastriniame regione; Tuo pačiu metu atkreipkite dėmesį į bet kokius nelygumus ar skausmą. Padidėjusi uodegos skiltis, pvz., sergant Budd-Chiari sindromu arba kai kuriais cirozės atvejais, gali būti apčiuopiama kaip epigastrinė masė.Kepenų pulsacijas, dažniausiai susijusias su triburio vožtuvo regurgitacija, galima apčiuopti uždedant vieną ranką už dešiniųjų apatinių šonkaulių ir kitas ant priekinės pilvo sienelės.

Tulžies pūslės projekcija į kūno paviršių.

1 būdas – tulžies pūslė yra dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išorinio krašto ir 9-ojo šonkaulio kremzlės susikirtimo vietoje.

2 būdas - linija, nubrėžta nuo kairiojo viršutinio klubinio stuburo priekinio stuburo per bambą, kerta šonkaulių lanko kraštą tulžies pūslės projekcijoje.. Viršutinę kepenų ribą galima nustatyti gana stipriu smūgiu nuo spenelių lygio žemyn. Apatinė riba nustatoma silpnu smūgiu nuo bambos šonkaulių lanko kryptimi. Perkusija leidžia nustatyti kepenų dydį ir yra vienintelis klinikinis metodas mažiems kepenų dydžiams nustatyti.

Kepenų dydis nustatomas išmatuojant vertikalų atstumą tarp aukščiausio ir žemiausio kepenų nuobodulio taškų, kai smogiama išilgai vidurinės raktikaulio linijos. Paprastai tai būna 12-15 cm.Kepenų dydžio nustatymo perkusijos rezultatai tokie pat tikslūs kaip ir ultragarso. Trintis gali būti aptikta palpuojant ir auskultuojant, dažniausiai dėl neseniai atliktos biopsijos, naviko ar perihepatito. Sergant portaline hipertenzija, tarp bambos ir xiphoid proceso girdimas veninis ūžesys. Arterinis ūžesys virš kepenų rodo pirminį kepenų vėžį arba ūminį alkoholinį hepatitą.

Tulžies pūslę galima apčiuopti tik ją ištempus. Jį galima apčiuopti kaip kriaušės formos darinį, dažniausiai apie 7 cm ilgio.. Pas plonus žmones kartais galima pamatyti išsipūtusį per priekinę pilvo sieną. Įkvėpus tulžies pūslė juda žemyn; tačiau jį galima perkelti į šoną. Perkusijos garsas tiesiogiai perduodamas į parietalinę pilvaplėvę, nes storoji žarna retai dengia tulžies pūslę. Nuobodus garsas tulžies pūslės projekcijoje virsta kepenų nuobodu.Atkreipkite dėmesį į pilvo skausmą. Tulžies pūslės uždegimą lydi teigiamas Merfio požymis: negalėjimas giliai įkvėpti spaudžiant tikrintojo pirštais po kepenų kraštu. Tai paaiškinama tuo, kad uždegusi tulžies pūslė prispaudžiama prie pirštų ir atsirandantis skausmas neleidžia pacientui įkvėpti. Padidėjusią tulžies pūslę reikia atskirti nuo dešiniojo inksto prolapso. Pastarasis yra mobilesnis, jį galima perkelti į dubenį; prieš jį guli rezonuojanti storoji žarna. Regeneracinių ar piktybinių navikų mazgai palpuojant tankesni.Vaizdo tyrimo metodai. Naudojant paprastą pilvo ertmės, įskaitant diafragmą, rentgenogramą, galima nustatyti kepenų dydį ir atskirti tikrąjį kepenų padidėjimą nuo jo poslinkio. Negiliai įkvėpus, dešinėje esanti diafragma yra užpakalyje 11 šonkaulio lygyje ir priekyje 6 šonkaulio lygyje Be to, naudojant ultragarsą, KT galima įvertinti kepenų dydį, paviršių ir konsistenciją. ir magnetinio rezonanso tomografija.

Normaliomis sąlygomis Viršutinė absoliutaus kepenų nuobodumo riba paprastai eina išilgai dešinės parasterninės linijos VI šonkaulio viršutinio krašto lygyje, išilgai dešinės krūtinės linijos - VI šonkaulio lygyje, išilgai vidurinės pažasties linijos - lygyje. VIII šonkaulio, išilgai mentės linijos - X šonkaulio lygyje ir stuburo - ties XI krūtinės slankstelio stuburo atauga. Į kairę nuo dešinės parasterninės linijos, kepenų nuobodulys susilieja su širdies nuobodu. Santykinio kepenų nuobodumo riba eina maždaug vienu ar dviem šonkauliais virš absoliutaus nuobodulio.

Apatinė kepenų nuobodulio riba nenustatyta nugaroje, nes ten kepenų nuobodulys tiesiogiai pereina į storo juosmens raumenų sluoksnio nuobodumą. Išilgai dešinės vidurinės pažasties linijos apatinė kepenų nuobodulio riba eina X šonkaulio lygyje, išilgai krūtinės linijos - išilgai šonkaulių krašto, išilgai dešinės parasterninės linijos - 2 cm žemiau šonkaulių krašto. , išilgai vidurinės linijos - šiek tiek aukščiau tiesios linijos, jungiančios xiphoid procesą su bamba, vidurio ir išilgai kairiosios parasterninės linijos - išilgai šonkaulių krašto. Visos nurodytos ribos atspindi vidutinius, dažniausiai pasitaikančius duomenis. Apskritai sveikų žmonių kepenų padėtis labai skiriasi, priklausomai nuo konstitucinio tipo ir kitų veiksnių. Esant kraštutiniams konstituciniams tipams, absoliutaus kepenų nuobodulio viršutinės ribos padėtis gali skirtis dviem šonkauliais: sergant sunkia hiperstenija ji dažnai yra išilgai spenelio linijos ant V šonkaulio, o sergant asteniniu – ant VII. Todėl sprendžiant, ar konkreti kepenų riba yra normali, visada reikia atsižvelgti į paciento konstituciją.

IN patologinės būklės duslaus garso ribos gali pasislinkti į abi puses – aukštyn ir žemyn.

Jei viršutinė kepenų nuobodulio riba per visą ilgį yra žymiai didesnė už įprastą vietą, tai dažniausiai siejama ne su pačių kepenų liga, o su patologiniais procesais virš jų - plaučiuose ar krūtinėje (dešinėje pusėje). apatinės skilties pneumonija, eksudacinis pleuritas ir kt.) arba subfreninėje erdvėje (pūlinys). Šiuo atveju virš šių patologinių darinių sklindantis nuobodus garsas yra tiesiai šalia kepenų nuobodulio ir imituoja jo padidėjimą. Tiesą sakant, aukšta viršutinės kepenų ribos padėtis stebima, kai diafragmos kupolas yra pakilęs dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio (pavyzdžiui, esant dideliam ascitui, vidurių pūtimui ir pan.), dešiniojo plaučio raukšlėjimosi ar diafragmos paralyžius.

Kepenų ligos, susijusios su jų dydžio padidėjimu, turi palyginti nedidelį poveikį viršutinei jos bukumo ribai, nes kepenys, išsiplėtusios į viršų, yra paslėptos giliai už plaučių ir neduoda aiškaus perkusijos garso pokyčio. Tačiau tais atvejais, kai kepenyse yra židininių procesų (vėžys, abscesas, echinokokas, guma), jie, lokalizuoti viršutiniame priekiniame kepenų paviršiuje, gali riboti padidinti kepenų nuobodulį ir kartu deformuotis jos kontūrai. . Todėl vienodai didėjantis kepenų nuobodulys dažniausiai nesusijęs su kepenų liga, tačiau netolygus, židinio padidėjimas gali rodyti jos patologiją.

Žemesnė nei įprasta viršutinės kepenų nuobodulio ribos padėtis paprastai siejama su žema diafragmos kupolo padėtimi - dažniausiai su emfizema, taip pat su pilvo organų prolapsu (splanchnoptoze ir ypač hepatoptoze).

Apatinės kepenų nuobodulio ribos padidėjimas dažnai rodo kepenų dydžio sumažėjimą, kaip pastebima sergant atrofine ciroze ir ūmine geltona atrofija. Esant ūminei geltonai atrofijai, kepenų susitraukimas įvyksta labai greitai ir gali būti stebimas kiekvieną dieną; sergant atrofine ciroze, kepenys traukiasi lėtai – per kelis mėnesius. Kitais atvejais, esant normaliam kepenų dydžiui, stebimas apatinės kepenų nuobodulio ribos padidėjimas ir yra akivaizdus dėl to, kad už kepenų yra iškilusios žarnų kilpos (atitinkamai skrandžio), sukeliantis timpanitą (su vidurių pūtimu, su ascitu, kai žarnynas plūduriuoja virš transudato ir tt .), arba tikras - dėl to, kad padidėjęs intraabdominalinis slėgis lemia aukštą visų kepenų padėtį, taigi ir jos apatinį kraštą.

Kai kuriais atvejais, padidėjus intraabdominaliniam spaudimui, ypač esant atoninei pilvo sienai, kepenys gulimoje padėtyje „atsileidžia“ taip, kad jų viršutinis priekinis paviršius pasislenka atgal, o apatinis kraštas pakyla aukštyn (ribinė padėtis). kepenų). Tokiu atveju apatinė kepenų nuobodulio riba pasislenka aukštyn, o viršutinė lieka nepakitusi, todėl kepenų nuobodulio juosta smarkiai sumažėja.

Retais atvejais kepenų nuobodulio sumažėjimas gali visiškai išnykti. Tai pastebima staigiai sumažėjus kepenims esant pažengusiems ūminės geltonosios atrofijos atvejais arba kai oras prasiskverbia į pilvo ertmę (skrandžio ar žarnyno perforacijos metu), stumdamas kepenis nuo krūtinės sienelės ir sukeliantis timpanitą.

Žemesnė nei įprasta apatinės kepenų nuobodulio ribos padėtis paprastai stebima tais pačiais atvejais, kai, kaip nurodyta aukščiau, apatinis kepenų kraštas yra apčiuopiamas žemiau įprastos vietos, ty kai kepenys iškrenta arba kai padidina. Klausimas, ar šiuo atveju yra kepenų padidėjimas ar prolapsas, sprendžiamas mušant viršutinę jos sieną.

Iš visko, kas buvo pasakyta apie kepenų palpaciją ir perkusiją, aišku, kad šių dviejų metodų pagalba galima nustatyti jo padėtį, dydį, konsistenciją, krašto ir paviršiaus pobūdį, skausmą. Nustatant kepenų dydį, viršutinė riba nustatoma perkusija, o apatinė - palpacija ir perkusija, o palpacija užima pirmąją vietą. Nustatant apatinę ribą, šie du metodai papildo ir tikrina vienas kitą, o kai kuriais atvejais - pavyzdžiui, esant dideliam poodiniam riebalų sluoksniui - palpacija yra sunku, kitais - pavyzdžiui, esant stipriam vidurių pūtimui - perkusija neįmanoma.

Tulžies pūslės perkusija. Tulžies pūslės perkusija nėra reikšminga, nors jei šlapimo pūslė smarkiai ištempiama nuo jos turinio, tai skleidžia nuobodų garsą virš savęs.

Ascito perkusija. Perkusija taip pat naudojama ascito buvimui nustatyti. Skystis pilvo ertmėje tose vietose, kur jo lygis siekia priekinę pilvo sieną, skleidžia nuobodų garsą, pakeisdamas įprastą žarnyno timpanitą. Kai pacientas yra vertikalioje padėtyje, skystis teka žemyn į dubenį. Jei jo lygis pakyla virš gaktos (tai stebima, kai pilvo ertmėje yra ne mažiau kaip 1 litras skysčio), virš jos nustatoma dusli garso zona, turinti viršutinę horizontalią arba šiek tiek įgaubtą kraštą. Horizontalioje padėtyje ant nugaros skystis pasklinda palei užpakalinę pilvo sieną, o duslus garsas pirmiausia aptinkamas šoninėse pilvo dalyse, o vidurinėje pilvo dalyje virš skysčio plūduriuoja žarnyno kilpos, sukeliančios timpanitą. . Gulint ant šono toje pusėje, ant kurios guli ligonis, sklinda duslus garsas, o priešingoje pilvo pusėje – timpanitas. Šie dusmo garso ir timpanito pasiskirstymo skirtingose ​​paciento padėtyse pokyčiai būdingi laisvo skysčio susidarymui pilvo ertmėje ir leidžia atskirti ascitą nuo skysčių susikaupimų cistitu (cistinių navikų, hidronefrozės). Sergant eksudaciniu peritonitu, skystis paprastai šiek tiek juda dėl sąaugų pilvo ertmėje ir neseka paciento padėties pasikeitimo taip greitai, kaip ir esant ascitui.

Auskultacija. Tiriant kepenis auskultacija beveik netaikoma. Kai virš kepenų esantys pilvaplėvės sluoksniai yra uždegę (perihepatitas), kartais galima išgirsti pilvaplėvės trinties triukšmą, kuris tokiais atvejais dažnai aptinkamas liečiant. Trinties triukšmas apatinių šonkaulių srityje taip pat gali būti girdimas esant sausam pleuritui dešiniojo freninio sinuso srityje, tačiau šios lokalizacijos pleuritas retai suteikia lytėjimo trinties pojūtį.

Rentgeno tyrimo metodas. Įprasta fluoroskopija gali nustatyti tik viršutinio kepenų krašto padėtį ir konfigūraciją. Jis gali suteikti vertingų duomenų apie kepenų abscesą, dantenas, navikus ar echinokokus, bet tik tuo atveju, jei jie yra viršutiniame kepenų paviršiuje. Tokiais atvejais gaunamas kepenų šešėlio išsikišimas, pakeliantis diafragmą. Abscesams būdingas gana dažnas dujų kaupimasis; tada jų šešėlyje aptinkamas šviesus burbulas, kuris yra puikus diferencinės diagnostikos požymis, ypač kai vienu metu stebimas vienpusis diafragmos nejudrumas. Esant viršutinio kepenų paviršiaus dantenoms, dėl sukibimo su kepenimis išryškėja jos nelygus gumbas ir mažas dešinės diafragmos pusės judrumas. Echinokokinė šlapimo pūslė, esanti viršutiniame kepenų paviršiuje, suteikia sferinį arba pusrutulio formos šešėlį, smarkiai pakeldama diafragmą. Taikant sudėtingesnį metodą – deguonies įpūtimą į pilvo ertmę (pneumoperitoneumą) – galima rentgeno spinduliais ištirti visą kepenų kontūrą, atsižvelgus į išsivalymą iš dujų.

Norint ištirti tulžies pūslę, naudojama vadinamoji cholecistografija. Šiuo tikslu į organizmą į veną arba per burną įvedama tetrajodfenolftaleino arba tetrabromfenolftaleino natrio druska, kurią kepenys išskiria su tulžimi ir turi galimybę blokuoti rentgeno spindulius. Po kelių valandų daromas šlapimo pūslės rentgenas. Iki to laiko paaiškėja, kad jis yra užpildytas tulžimi, kurioje yra kontrastinės medžiagos, todėl yra aiškiai nurodyta paveikslėlyje.

Tetrajodfenolftaleino natrio druskos panaudojimo metodika yra tokia: 3-3,5 g jos ištirpinama 30-50 g vandens, filtruojama ir 15 minučių kaitinama iki 70° vandens vonioje. Po to nurodytas kūno temperatūros tirpalo kiekis suleidžiamas į veną dviem dozėmis, atskirtomis 30 minučių intervalu. Po 4 valandų rentgenogramoje tulžies pūslė pradeda matytis šešėlis, po 8 valandų šis šešėlis tampa intensyviausias, o po 24 valandų tampa blyškus ar net išnyksta. Tetrajodfenolftaleino įvedimo į veną būdas, kuris, reikia pasakyti, yra patikimesnis, pastaruoju metu buvo konkuruojamas su mažiau pavojingu būdu, kai per os leidžiami keli dideli kiekiai šios kontrastinės medžiagos. Į veną leidžiant tetrajodfenolftaleiną, kartais pastebimos komplikacijos - kolapsas, kraujo krešuliai; Vartojant per os, komplikacijų paprastai nebūna.

Įprasta tulžies pūslė, užpildyta kontrastine medžiaga, yra išilginės kriaušės formos, o uodeginis šlapimo pūslės polius (dažnai plačiausia šešėlio dalis) yra šiek tiek žemiau kepenų krašto. Tulžies pūslės šešėlinės figūros kontūrai yra visiškai lygūs; pati šešėlio figūra yra tolygiai patamsėjusi, didžiausią šešėlio intensyvumą pasiekia praėjus 8-10 valandų po infuzijos į veną ir 12-16 valandų po tetrajodfenolftaleino druskos suleidimo per burną. Aiškaus šlapimo pūslės šešėlio nebuvimas vaizde dažniausiai rodo cistinio latako užsikimšimą arba susiaurėjimą, arba kepenų funkcijos pažeidimą (nesugebėjimą pašalinti kontrastinės medžiagos su tulžimi), arba, galiausiai, tulžies pūslės ligas (lašėjimą, gleivinės atrofija ir kt.). Iš burbulo šešėlio galite susidaryti supratimą apie jo užpildymo laipsnį, deformacijų buvimą, o iš eilės vaizdų taip pat apie jo toną ir susitraukimą.

Cholecistografija turi didelę reikšmę tulžies akmenligei atpažinti. Jei jų yra šlapimo pūslėje, jie išsiskiria burbulo šešėlio viduje, tačiau kai kuriais atvejais (randų susiaurėjimas cistiniame latake, dėl kurio kontrastinė medžiaga negali prasiskverbti į šlapimo pūslę; didelis akmuo, užpildantis visą šlapimo pūslę), cholecistografija neaptinka esamų akmenų. Kartais galima atvaizduoti tulžies akmenis paprastoje rentgenogramoje nenaudojant cholecistografijos. Tokiais atvejais akmenys atrodo kaip apvalūs arba netaisyklingos formos šešėliai, dažnai nevienodo intensyvumo.

3–3 psl. iš 3