Plaučių topografinio perkusijos atlikimo metodai. Normali apatinių plaučių ribų vieta normostenikoje Kaip nustatyti plaučių ribas

Apima nuoseklų jų apatinės ribos, apatinio plaučių krašto mobilumo, viršūnių aukščio ir pločio nustatymą stovint. Kiekvienas nurodytas parametras pirmiausia nustatomas vienoje pusėje, o paskui – kitoje. Visais atvejais pesimetro pirštas dedamas lygiagrečiai nustatytai plaučių ribai, o vidurinė piršto falanga turi gulėti ant linijos, išilgai kurios atliekami smūgiai, jai statmena kryptimi.

Tyliais perkusiniais smūgiais jie muša nuo aiškaus plaučių garso srities iki vietos, kur jis tampa nuobodu (arba nuobodu), o tai atitinka plaučių ribą. Pesimetro pirštu užfiksuokite rastą ribą ir nustatykite jos koordinates. Šiuo atveju pesimetro piršto kraštas, nukreiptas į aiškaus plaučių garso sritį, laikomas organo riba. Tais atvejais, kai reikia atlikti matavimus, patogu naudoti anksčiau žinomą pirštų falangų ilgį arba plotį.

Apatinė plaučių riba nustatoma vertikaliomis identifikavimo linijomis. Nustatymas prasideda išilgai priekinių pažasties linijų, nes išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos apatinė plaučių riba buvo rasta anksčiau, prieš smūgiuojant į dešinę širdies kraštą, o širdis yra greta kairiosios priekinės krūtinės sienelės.

Gydytojas atsistoja priešais pacientą, prašo pakelti rankas už galvos ir nuosekliai muša išilgai priekinės, vidurinės ir užpakalinės pažasties linijų. Pesimetrinis pirštas dedamas į pažastinę duobę lygiagrečiai šonkauliams ir muša išilgai šonkaulių bei tarpšonkaulinių tarpų kryptimi iš viršaus į apačią, kol aptinkama aiškaus plaučių garso perėjimo į duslų riba (39a pav.). .

Po to gydytojas atsistoja pacientui už nugaros, prašo nuleisti rankas ir panašiai muša išilgai mentės linijos, pradedant nuo apatinio kaukolės kampo (39b pav.), o po to iš to paties lygio muša išilgai paravertebralinės linijos.

Reikia turėti omenyje, kad kairiojo plaučio apatinę ribą išilgai priekinės pažasties linijos nustatyti gali būti sunku dėl artimos būgnelio garso srities vietos Traubės erdvėje.

Rastų apatinių plaučių kraštų vietai nurodyti naudojami šonkauliai (tarpšonkauliniai tarpai), kurie skaičiuojami nuo raktikaulio (vyrams - nuo spenelio, gulinčio ant V šonkaulio), nuo apatinio kaukolės kampo (VII). tarpšonkaulinis tarpas) arba iš žemiausio laisvai gulinčio XII šonkaulio. Praktikoje, nustačius apatinės plaučių ribos lokalizaciją išilgai priekinės pažasties linijos, galima pažymėti ją dermografu ir naudoti šį ženklą kaip orientyrą nustatant šio plaučių apatinės ribos koordinates išilgai kitų. linijos.

Plaučių apatinės ribos lokalizacija išilgai paravertebralinių linijų paprastai nurodoma atsižvelgiant į stuburo slankstelius, nes nugaros raumenys trukdo palpuoti šonkaulius. Skaičiuodami stuburo slankstelių ataugas, jie vadovaujasi tuo, kad apatinius menčių kampus jungianti linija (rankomis žemyn) kerta VII krūtinės slankstelį.

Normali apatinių plaučių sienų vieta normostenikoje

Sergant hiperstenikomis, apatinės plaučių ribos yra vienu šonkauliu aukščiau nei sergant normostenikomis, o sergant astenikomis – vienu šonkauliu žemiau. Vienodas abiejų plaučių apatinių kraštų nusileidimas dažniausiai stebimas su emfizema, rečiau su ryškiu pilvo organų brendimu (visceroptoze).

Vieno plaučio apatinių kraštų prolapsą gali sukelti vienašalė (vikario) emfizema, kuri išsivysto dėl kito plaučio raukšlėjimo ar rezekcijos, kurios apatinė riba, priešingai, yra pasislinkusi į viršų. Vienodas abiejų plaučių apatinių kraštų poslinkis į viršų atsiranda dėl abiejų plaučių raukšlių arba padidėjusio intraabdominalinio slėgio, pavyzdžiui, nutukimo, ascito, vidurių pūtimo.

Jei pleuros ertmėje kaupiasi skysčiai (eksudatas, transudatas, kraujas), apatinė plaučio riba iš pažeistos pusės taip pat pasislenka į viršų. Šiuo atveju efuzija pasiskirsto apatinėje pleuros ertmės dalyje taip, kad riba tarp duslaus smūgio garso zonos virš skysčio ir viršutinės skaidraus plaučių garso zonos yra lankinė kreivė, kurios viršūnė yra ant užpakalinės pažasties linijos, o žemiausi taškai yra priekyje - ties krūtinkauliu ir užpakalyje - ties stuburu (Ellis-Damoizo-Sokolov linija). Keičiant kūno padėtį šios linijos konfigūracija nesikeičia.

Manoma, kad panašus perkusijos vaizdas atsiranda, jei pleuros ertmėje susikaupia daugiau nei 500 ml skysčio. Tačiau, kai kairiajame kostofreniniame sinuse virš Traubės tarpo susikaupus net nedideliam skysčių kiekiui, vietoj timpanito aptinkamas duslus perkusinis garsas. Esant labai dideliam pleuros išsiliejimui, viršutinė nuobodulio riba yra beveik horizontali arba nuolatinis nuobodulys nustatomas visame plaučių paviršiuje. Sunkus pleuros efuzija gali sukelti tarpuplaučio poslinkį. Šiuo atveju krūtinės ląstos pusėje, priešingoje efuzijai, jos užpakalinėje apatinėje dalyje perkusija atskleidžia stačiojo trikampio formos nuobodų garsą, kurio viena iš kojų yra stuburas, ir hipotenuzė. yra Ellis-Damoiso-Sokolov linijos tęsinys į sveikąją pusę (Rauchfuss-Grocco trikampis ).

Reikia atsižvelgti į tai, kad vienpusis pleuros efuzija daugeliu atvejų yra uždegiminės kilmės (eksudacinis pleuritas), o efuzija vienu metu į abi pleuros ertmes dažniausiai atsiranda, kai jose kaupiasi transudatas (hidrotoraksas).

Kai kurias patologines sąlygas lydi skysčių ir oro kaupimasis pleuros ertmėje (hidropneumotoraksas). Šiuo atveju, atliekant perkusiją paveiktoje pusėje, riba tarp dėžutės garso srities virš oro ir nuobodo garso srities virš skysčio, apibrėžtos po juo, turi horizontalią kryptį. Pasikeitus paciento padėčiai, efuzija greitai persikelia į apatinę pleuros ertmės dalį, todėl oro ir skysčio riba iš karto pasikeičia ir vėl įgauna horizontalią kryptį.

Esant pneumotoraksui, apatinė dėžutės garso riba atitinkamoje pusėje yra žemiau nei įprasta apatinės plaučių sienos riba. Didžiulis suspaudimas apatinėje plaučių skiltyje, pavyzdžiui, sergant skilties pneumonija, gali, priešingai, sukurti vaizdą apie akivaizdų apatinės plaučių dalies poslinkį į viršų.

Apatinės plaučių ribos mobilumas nustatomas pagal atstumą tarp padėčių, kurias užima apatinė plaučių riba, esant visiškam iškvėpimui ir giliai įkvėpus. Pacientams, sergantiems kvėpavimo sistemos patologija, tyrimas atliekamas pagal tas pačias vertikalias identifikavimo linijas, kaip ir nustatant apatines plaučių ribas. Kitais atvejais galime apsiriboti tiriant apatinio plaučių krašto judrumą iš abiejų pusių tik išilgai užpakalinių pažasties linijų, kur plaučių ekskursija yra didžiausia. Praktiškai tai patogu daryti iškart po to, kai pagal nurodytas linijas surasite apatines plaučių ribas.

Pacientas stovi iškėlęs rankas už galvos. Gydytojas pesimetrinį pirštą uždeda ant šoninio krūtinės paviršiaus maždaug delno plotyje virš anksčiau rastos apatinės plaučių ribos. Šiuo atveju pesimetro piršto vidurinė falanga turi gulėti ant užpakalinės pažasties linijos jai statmena kryptimi. Gydytojas prašo paciento pirmiausia įkvėpti, tada visiškai iškvėpti ir sulaikyti kvėpavimą, o po to perkusuoja išilgai šonkaulių ir tarpšonkaulinių ertmių kryptimi iš viršaus į apačią, kol bus aptikta riba tarp aiškaus plaučių garso ir duslaus garso. Rastą kraštą pažymi dermografu arba fiksuoja kairės rankos pirštu, esančiu virš pesimetro piršto.

Tada jis paprašo paciento giliai įkvėpti ir vėl sulaikyti kvėpavimą. Tokiu atveju plaučiai nusileidžia, o žemiau iškvėpimo ribos vėl atsiranda aiškaus plaučių garso plotas. Toliau muša iš viršaus į apačią, kol pasigirsta duslus garsas ir fiksuoja šią ribą pesimetro pirštu arba pažymi dermografu (40 pav.).

Išmatavus atstumą tarp dviejų taip rastų ribų, randamas apatinio plaučių krašto mobilumo dydis. Paprastai tai yra 6-8 cm.

Plaučių emfizemai būdingas sumažėjęs apatinės plaučių dalies mobilumas iš abiejų pusių kartu su apatinių kraštų nukritimu. Be to, apatinio plaučių krašto mobilumo sumažėjimą gali sukelti uždegiminės, navikinės ar randinės kilmės plaučių audinio pažeidimas, plaučių atelektazės, pleuros sąaugų, diafragmos funkcijos sutrikimo ar padidėjusio intraabdominalinio spaudimo. Esant pleuros išsiliejimui, skysčiu suspaustas apatinis plaučių kraštas kvėpuojant lieka nejudantis. Pacientams, sergantiems pneumotoraksu, apatinė būgninio garso riba pažeistoje pusėje kvėpavimo metu taip pat nekinta.

Plaučių viršūnės aukštis pirmiausia nustatomas iš priekio, o paskui iš nugaros. Gydytojas atsistoja priešais pacientą ir įdeda pesimetrinį pirštą į supraclavicular duobę lygiagrečiai raktikauliui. Perkusuoja nuo raktikaulio vidurio į viršų ir medialiai link sternocleidomastoidinio raumens mastoidinio galo, po kiekvieno smūgio poros pesimetro pirštą paslinkdamas 0,5-1 cm ir išlaikydamas horizontalią padėtį (41a pav.).

Atradęs ribą tarp aiškaus plaučių garso perėjimo į nuobodų, jis fiksuoja pesimetro pirštu ir išmatuoja atstumą nuo vidurinės falangos iki raktikaulio vidurio. Paprastai šis atstumas yra 3-4 cm.

Nustatydamas plaučių viršūnių stovėjimo aukštį iš nugaros, gydytojas atsistoja už paciento, pesimetrinį pirštą padeda tiesiai virš kaukolės stuburo ir lygiagrečiai jam. Perkusuoja nuo kaukolės stuburo vidurio aukštyn ir medialiai link krūtinkaulio raumens mastoidinio galo, po kiekvieno smūgio poros pleximetro pirštą išstumdamas 0,5-1 cm ir išlaikydamas horizontalią padėtį (41b pav.). Nustatyta aiškaus plaučių garso perėjimo į nuobodų garsą riba fiksuojama pleksimetro pirštu ir paciento prašoma pakreipti galvą į priekį taip, kad būtų aiškiai matomas labiausiai į užpakalį išsikišęs VII kaklo slankstelio stuburo ataugas. Paprastai užpakalinės plaučių viršūnės turi būti jo lygyje.

Plaučių viršūnių plotis (Kroenigo laukai) nustatomas pagal pečių juostų šlaitus. Gydytojas atsistoja priešais pacientą ir pesimetro pirštą padeda į peties juostos vidurį taip, kad vidurinė piršto falanga gulėtų ant priekinio trapecinio raumens krašto jam statmena kryptimi. Išlaikydamas tokią piršto pesimetro padėtį, jis pirmiausia muša link kaklo, po kiekvienos perkusijos poros piršto pesimetrą pastumdamas 0,5-1 cm.Atradęs aiškaus plaučių garso perėjimo į duslų ribą, pažymi dermografu arba fiksuoja kairiosios rankos pirštu, esančiu labiau medialiniu pirštu-pesimetru.

Tada panašiu būdu perkusuoja nuo pradžios taško pečių juostos viduryje į šoninę pusę, kol pasigirsta duslus garsas ir plessimetro pirštu fiksuoja rastą kraštą (42 pav.). Išmatavus tokiu būdu nustatytą atstumą tarp vidinių ir išorinių mušamųjų ribų, randamas Krenigo laukų plotis, kuris paprastai yra 5-8 cm.

Viršūnės aukščio padidėjimas paprastai derinamas su Kroenigo laukų išsiplėtimu ir stebimas su plaučių emfizema. Priešingai, žema viršūnių padėtis ir Kroenigo laukų susiaurėjimas rodo atitinkamo plaučio viršutinės skilties tūrio sumažėjimą, pavyzdžiui, dėl jo randėjimo ar rezekcijos. Esant patologiniams procesams, dėl kurių sutankinama plaučių viršūnė, virš jos aptinkamas nuobodus garsas jau lyginamuoju perkusija. Tokiais atvejais Krenigo laukų viršūnės aukščio ir pločio nustatyti iš šios pusės dažnai neįmanoma.

Tiriant kvėpavimo organus topografinės perkusijos užduotys yra šios:

• nustatyti apatines plaučių ribas kairėje ir dešinėje;
• nustatyti viršutines plaučių ribas kairėje ir dešinėje, tai yra viršūnių aukštį;
• nustatyti apatinių plaučių kraštų paslankumą.

1. Perkusija turėtų būti atliekama pereinant nuo aiškaus plaučių garso į nuobodų. Pradedantieji turėtų mušti tik išilgai tarpšonkaulinių ertmių, nes perkusija išilgai šonkaulių padidina mušamųjų plotą ir apsunkina tyrimą. Sukaupus patirtį, galite mušti iš eilės – tiek išilgai tarpšonkaulinių tarpų, tiek išilgai šonkaulių, plessimetro pirštą judindami 1 - 1,5 cm arba piršto pločiu žemyn.
2. Pesimetro pirštas visada yra lygiagrečiai tiriamo plaučių kraštui.
3. Atsižvelgiant į paviršutinišką plaučių krašto vietą ir mažą jo storį, naudojama tyli perkusija. Išimtis yra plaučių viršūnių perkusija iš užpakalio ir shi nustatymas
   Kroenig laukų skaldos, kur dėl storo raumenų sluoksnio naudojami garsūs perkusija.
4. Apatinių plaučių kraštų nustatymas pradedamas 2-3 šonkauliais aukščiau (delno pločio) įrengiant palidą-pesimetrą, atsižvelgiant į numatomą krašto padėtį, atsižvelgiant į lyginamosios perkusijos duomenis.
5. Piršto judinimas žemyn baigiasi absoliučiai nuobodaus garso lygiu, o plaučių krašto žymė daroma piršto šone nuo plaučių garso pusės, tai yra išilgai viršutinio plessimetro krašto.
6. Perkusijos metu paciento padėtis turi būti stovima arba sėdima, jei tyrimas atliekamas gulint, reikia prisiminti apie pasyvų apatinių plaučių kraštų poslinkį.

Ryžiai. 295. Plaučių apatinių ribų nustatymas iš priekio.
Perkusija atliekama išilgai vertikalių topografinių linijų, dešinėje prasideda nuo trečiojo tarpšonkaulinio tarpo, kairėje - nuo antrojo tarpšonkaulinio tarpo.

Ryžiai. 296. Plaučių apatinių ribų nustatymas iš užpakalio ir apatinės plaučių dalies judrumo nustatymas kairėje ir dešinėje.
Perkusija pradedama nuo vidurinio arba apatinio kaukolės trečdalio lygio, o apatinio krašto paslankumas nustatomas išilgai mentės ir užpakalinės pažasties linijų.

oro ir beorio organai (plaučiai – kepenys), ir tai labai palengvina perkusijos garso skirtumo aptikimą ties organų riba. Tada perkusuojama kairė pusė. Plaučių ribos nustatomos išilgai visų topografinių linijų, pesimetro pirštas sumontuotas taip, kad ant linijos patektų antrosios falangos vidurys.
Nustatyti apatines kairiojo plaučio ribas, ypač išilgai vidurinės raktikaulio ir priekinės pažasties linijų, sunku dėl gretimų organų, kuriuose yra dujų – skrandžio, žarnyno, kurie mušant skleidžia būgną. Sunku nustatyti ribą tarp plaučių garso ir timpanito, reikia puikios klausos ir didelių įgūdžių. Apatinės ribos nustatymas kairėje dažniausiai prasideda nuo priekinės pažasties linijos, tada pereina nuo šoninio paviršiaus į užpakalinį krūtinės ląstos paviršių. Tačiau reikia išmokti nustatyti plaučių kraštą išilgai parasterninės linijos, nepamirštant, kad dėl širdies įpjovos jis guli ant 4 šonkaulio, o dešinėje – ant 6 šonkaulio.

Atlikus perkusiją tam tikra topografine linija, rastas kraštas pažymimas tašku jodo tamponu, kreida ar flomasteriu. Sujungę taškus išilgai visų linijų, galite gauti holistinį vaizdą apie apatinių plaučių kraštų padėtį abiejose pusėse.
Apatinių plaučių kraštų padėtis priklauso nuo konstitucijos tipo. Lentelėje 9 pateikiame normostenikos duomenis.
9 lentelė. Plaučių apatinės fanijos padėtis normostenikoje

Asmenims, kurių konstitucija yra hiperstenija, plaučių kraštų lygis yra vienu šonkauliu aukščiau, astenikams - vienu šonkauliu žemiau nei normostenikų.
Esant nutukimui, nėštumui ir pilvo pūtimui, apatinės plaučių ribos pasislenka aukštyn. Daug kartų gimdžiusioms, lieknoms, o taip pat dėl ​​pilvo sienelės silpnumo, sumažėjusio intraabdominalinio spaudimo ir vidaus organų iškritimo nusileidžia apatinės plaučių ribos.
Plaučių ir kitos ligos, kurias lydi plaučių tūrio sumažėjimas arba padidėjimas, sukelia jų ribų pasislinkimą aukštyn arba žemyn. Tai įmanoma iš abiejų pusių arba iš vienos pusės, arba ribotoje vietoje.
Dvipusis kraštų nukritimas pastebimas esant plaučių patinimui - bronchinės astmos priepuoliui, lėtinei plaučių emfizemai, taip pat visceroptozei. Vienpusis ventiliatorių poslinkis žemyn stebimas esant vietinei emfizemai, tai yra sveikų plaučių patinimui pašalinus kitą arba jį pašalinus iš kvėpavimo dėl įvairių priežasčių.
mus* uždegimas, kolapsas, sklerozė, raukšlėjimasis. Esant pneumotoraksui, galimas klaidingas apatinės plaučių dalies poslinkis paveiktoje pusėje.
Apatinių plaučių kraštų poslinkis į viršų vienoje pusėje atsiranda dėl plaučių susitraukimo, skysčių kaupimosi pleuros ertmėje, skilties uždegimo, atelektazės ir randų pleuros srityje. Dvišalis ribų pasislinkimas į viršų atsiranda su ascitu, dideliu pilvo ertmės naviku ar cista, diafragmos paralyžiumi ir stipriu pilvo pūtimu.
Be apatinių plaučių kraštų padėties pokyčių, galimas plaučių krašto poslinkis širdies įpjovos srityje. Kai plaučiai išpūsti, kraštas juda žemyn, širdies įpjovos plotas sumažėja. Plaučių susiraukšlėjimas, širdies dydžio padidėjimas, skysčių kaupimasis perikarde sukelia plaučių krašto poslinkį į viršų, padidėja širdies įpjovos plotas.
Plaučių viršūnių perkusija. Tai kelia tam tikrų techninių sunkumų dėl mažo dydžio ir storo raumenų sluoksnio virš jų gale. Nustatomas viršūnių aukštis priekyje ir gale bei jų plotis. Priekyje naudojami tylūs perkusija, gale – garsūs. Pacientas xuyi! arba sėdi. Atliekant tyrimą iš priekio, plessimetro pirštą galima montuoti trimis būdais (297 pav.).

Ryžiai. 297. Viršūnės aukščio nustatymas priekyje, dešinėje - vėduoklinio smūgio metodu, kairėje - perkusija pagal vidurio raktikaulio liniją.

Pirmas (kairysis galas) - pirštas dedamas virš raktikaulio lygiagrečiai jo kraštui, falangos vidurys turi būti raktikaulio vidurio lygyje. Perkusijos metu pesimetro pirštas palaipsniui (0,5-1 cm) juda aukštyn iki peties šlaito, laikydamasis vidurinės raktikaulio linijos, kol pasigirsta duslus garsas. Ženklas padarytas aiškaus plaučių garso šone.
Antrasis variantas (dešinė viršūnė) - pesimetro pirštas sumontuotas toje pačioje padėtyje, tačiau tik galutinė falanga turi būti nukreipta į išorę, tiek į kairę, tiek į dešinę. Be to, perkusijos metu pirštas palaipsniui juda aukštyn link išorinio sternocleidomastoidinio raumens krašto, ty aukštyn ir šiek tiek į vidų nuo vidurinės raktikaulio linijos (kaip vėduokle). Čia yra viršūnės polius. Matuojama nuo rasto stulpo iki raktikaulio. Viršūnės aukštis dešinėje yra 3-4 cm virš raktikaulio, kairėje - 3-5 cm, taip, dešinė viršūnė paprastai yra šiek tiek žemiau nei kairioji.
Trečias priekinio viršūnės aukščio nustatymo variantas parodytas fig. 298.
Perkusuojant viršūnes iš užpakalio, ligonį geriau pasodinti. Garsiai perkusija naudojama dėl didelio raumenų storio. Plessimetro pirštas įtaisytas viršspinatinės duobės viduryje su galine pirštakauliu į išorę (298 pav.). Judant 0,5-1 cm, jis juda VII kaklo slankstelio kryptimi, kurio vietą nesunku nustatyti pakreipus paciento galvą į priekį. Bet prieš perkusiją geriau pažymėti apytikslį 3-4 cm tašką


Ryžiai. 298. Plaučių viršūnių stovėjimo aukščio nustatymas.Priekyje - perkusija panaši į vėduoklinę, bet piršto padėtis horizontali, lygiagreti raktikauliui. Užpakalyje - piršto įdėjimas į supraspinatus duobę lygiagrečiai stuburui, tada statmenai peties nuolydžiui

toliau nuo VII gimdos kaklelio spygliuočių ataugos viršūnės ir perkusija link jos, kol pasirodys duslus garsas. Paprastai užpakalinis viršūnės polius yra VII kaklo slankstelio lygyje,
tuo pačiu metu dešinysis viršus, kaip ir priekyje, yra šiek tiek žemiau nei kairysis. Viršūnių padėtis, taip pat apatinių plaučių kraštų lygis priklauso nuo konstitucijos tipo.
Plaučių viršūnių poslinkis į viršų dažniausiai stebimas sergant plaučių emfizema ir bronchine astma. Diafragmos pakilimas (nėštumas, nutukimas, pilvo pūtimas, ascitas) turi mažai įtakos viršūnės lygiui.
Viršūnės aukščio sumažėjimas dažnai yra vienpusis ir susijęs su plaučių susitraukimu, uždegimu, naviku, obstrukcine atelektaze, chirurgine intervencija į plaučius – skilties, plaučių rezekcija.
Išsamesnį viršūnių būklės vaizdą galima gauti ištyrus Kroenig laukus (299 pav.). Kroenig laukas yra viršūnių projekcija į kūno paviršių. Tai 3-8 cm pločio plaučių garso juostelė, dešinėje siauresnė nei kairėje 1-1,5 cm. Dažniausiai apsiriboja Kroenig lauko pločio nustatymu, tiriant išilgai viršutinio trapecinio raumens krašto. paciento sėdimoje padėtyje. Perkusijos metu gydytojas atsilieka. Pesimetrinis pirštas dedamas per trapecinio raumens kraštą, viršūnės viduryje, ir naudojamas garsus perkusija. Pirma, pirštas juda medialine kryptimi, kol pasigirsta duslus garsas, tada nuo pradžios taško link peties sąnario, taip pat tol, kol atsiranda duslus garsas.

Ryžiai. 299. Krenig lauko pločio nustatymas.

Krenigo laukų viršūnių lygis ir plotis yra tarpusavyje susiję, aukšta viršūnių padėtis lemia laukų išsiplėtimą, žema – siaurėja.
Plaučių apatinių kraštų mobilumo nustatymas. Yra aktyvus ir pasyvus mobilumas. Aktyvus mobilumas – tai plaučių kraštų pasislinkimas dėl jų elastingumo gilaus įkvėpimo ir visiško iškvėpimo metu. Pasyvus mobilumas – tai plaučių krašto poslinkis žemyn horizontalioje kūno padėtyje dėl intraabdominalinio slėgio sumažėjimo ir pilvo organų suspaudimo.
Aktyvaus mobilumo tyrimo metu pacientas ir gydytojas yra toje pačioje padėtyje, kaip ir nustatant apatinį plaučių kraštą. Naudojami tylūs perkusija. Aktyvaus judrumo nustatymas atliekamas išilgai visų topografinių linijų, tačiau, sukūrus tyrimo techniką, praktiniams tikslams pakanka apsiriboti trimis linijomis - vidurinės raktikaulio, vidurinės pažasties ir mentės, o kaip orientacinį tyrimą - vietose. didžiausio kraštų judrumo, ty išilgai vidurinės arba užpakalinės pažasties linijų, kur mobilumas dažniausiai ribojamas dėl sąaugų pleuros ertmėje
Pesimetro pirštas dedamas ant švelniai rastos apatinio plaučių krašto krašto. Paciento prašoma kuo daugiau įkvėpti, sulaikyti kvėpavimą ir nedelsiant mušti žemyn, kol pasireikš duslus garsas, judantis 0,5-1 cm. Sustojus ties duslaus garso lygiu, ant piršto šone daroma žymė. plaučių garso. Jei turite pakankamai perkusijos įgūdžių, iškart po ribos nustatymo pacientui liepiama iškvėpti kuo daugiau oro, o po to gydytojas nedelsdamas toliau muša aukštyn, kol pasigirsta plaučių garsas. Baigę mušti, nepamirškite pasakyti pacientui, kad jis kvėpuotų kaip įprasta. Aprašyta technika reikalauja greitumo, aiškių ir greitų judesių.
Tačiau technikos įsisavinimo laikotarpiu geriau naudoti šią techniką. Nustačius plaučių krašto poslinkį žemyn ir nustačius žymę, pacientui iš karto leidžiama kvėpuoti įprastai. Šiuo metu pesimetro pirštas juda aukštyn virš anksčiau rastos plaučių ribos iki delno pločio. Tada paciento prašoma 2–3 vidutiniškai giliai įkvėpti, tada giliai iškvėpti ir kiek įmanoma sulaikyti kvėpavimą. Nuo iškvėpimo momento gydytojas muša žemyn nuo aiškaus plaučių garso iki
kvailumas. Aiškaus plaučių garso šone ties pirštu padaroma žymė, tada išmatuojamas atstumas tarp žymių. Ši technika patogesnė tuo, kad reikia perkusuoti nuo aiškaus plaučių garso iki duslaus, kurio ribą ausis suvokia geriau nei pereinant nuo dusmo prie plaučių. Čia pateikiami bendrojo (įkvėpimo + iškvėpimo) apatinių plaučių kraštų mobilumo išilgai pagrindinių linijų skaičiai:
vidurinis raktikaulis - 5-6 cm, vidurinis pažastis - 6-8 cm, mentė - 4-6 cm.
Pasyvus apatinio plaučių krašto mobilumas tiriamas 2 etapais. Pirmiausia ramiai kvėpuojant stovint nustatoma apatinio plaučių krašto padėtis ir daroma žymė. Tada pacientas paguldomas ant sofos ir vėl nustatoma apatinio plaučių krašto riba nuo pradinio lygio. Pacientui gulint ant nugaros, plaučių kraštas išilgai vidurinės raktikaulio linijos nukrenta apie 2 cm, padėtyje ant šono, mušant išilgai vidurinės pažasties linijos, kraštas nukrenta 3-4 cm.
Didelis apatinių plaučių kraštų judrumas rodo gerą kvėpavimo sistemos būklę ir gerą plaučių elastingumą. Apribotas apatinių plaučių kraštų mobilumas, o kartais ir visiškas nebuvimas, rodo bėdas dėl ekstrapulmoninių arba plaučių priežasčių. Prastas plaučių krašto mobilumas gali būti aptiktas iš abiejų pusių arba iš vienos pusės.
Ekstrapulmoninės priežastys yra krūtinės ląstos, pleuros, kvėpavimo raumenų patologija ir didelis intraabdominalinis spaudimas. Apatinio plaučių krašto mobilumo apribojimas dažnai siejamas su sutrikusia plaučių ventiliacija dėl krūtinės traumos, šonkaulių lūžių, miozito, tarpšonkaulinės neuralgijos, taip pat dėl ​​pleuros uždegimo (sausojo pleurito). Prasta plaučių ventiliacija atsiranda dėl kostovertebralinių sąnarių kaulėjimo, kvėpavimo raumenų silpnumo (myasthenia gravis), diafragmatito ir diafragmos paralyžiaus. Apatinių plaučių kraštų mobilumo apribojimas atsiranda, kai diafragma yra aukšta dėl didelio intraabdominalinio slėgio (nutukimas, vidurių pūtimas, ascitas).
Apatinių plaučių kraštų mobilumas tampa ribotas dėl plaučių procesų, pasireiškiančių:

• sumažėjęs alveolių elastingumas (ūmus alveolių patinimas, lėtinė emfizema);
• sumažėjęs plaučių suderinamumas dėl difuzinės ar vietinės plaučių fibrozės;
• plaučių kvėpavimo paviršiaus sumažėjimas sergant lobarine pneumonija, tuberkulioze, obstrukcine atelektaze, naviku, cistine plaučių hipoplazija, po lobektomijos.

• apie tarppleuros sąaugų buvimą;
• apie skysčių kaupimąsi pleuros sinusuose;
• pneumotoraksas;
• apie diafragmos patologiją.

Topografiniais smūgiais nustatomas plaučių viršūnių stovimo aukštis (viršutinės ribos), Krenigo laukų plotis, apatinės plaučių ribos ir apatinių plaučių kraštų paslankumas.

Norint nustatyti viršūnių aukštį (priekyje ir gale) ir Krenig laukų plotį, naudojamas tylus smūgis, nes garsiai mušant mažo tūrio plaučių viršūnes, smūgis pasklis į apatinę dalį. plaučių dalys, dėl to skaidraus plaučių garso zona bus didesnė nei Tiesą sakant.

Nustatant plaučių viršūnės aukštį iš priekio, pesimetrinis pirštas dedamas į supraclavicular sritį lygiagrečiai raktikauliui. Perkusija atliekama nuo raktikaulio vidurio, palaipsniui judant pirštu aukštyn ir į vidų (palei kaklo skalinius raumenis), kol aiškus plaučių garsas pereina į nuobodų. Žymė apie rastą ribą specialiu dermografu (o ne tušinuku) daroma palei pesimetro piršto kraštą, nukreiptą į aiškų garsą (t. y. išilgai dugno). Paprastai plaučių viršūnės yra priekyje 3–4 cm virš raktikaulio lygio, o kairiojo plaučio viršūnė išsikiša virš raktikaulio šiek tiek daugiau nei dešiniojo plaučio viršūnė.

Nustatant užpakalinių plaučių viršūnių aukštį (palyginus su VII kaklo slankstelio stuburo ataugos lygiu), pesimetrinis pirštas dedamas horizontaliai į supraspinatus duobę ir perkusija atliekama iš kaukolės vidurio. Čia studentai dažnai suklysta nustatydami smūgio kryptį, kaip orientyrą pasirinkdami VII kaklo slankstelio spygliuolį. Tuo tarpu perkusija turi būti nukreipta ne į VII kaklo slankstelio stuburo ataugą, o į tašką, esantį 3–4 cm atstumu nuo stuburo ataugos. Ženklas apie rastą ribą daromas toje vietoje, kur aiškus plaučių garsas pereina į blankų garsą, taip pat išilgai piršto krašto, nukreipto į aiškų garsą. Paprastai plaučių viršūnės turi būti maždaug VII kaklo slankstelio spygliuočių ataugų lygyje (šiek tiek žemiau dešinėje nei kairėje).

Kroenigo laukai yra savotiškos skaidraus plaučių garso zonos („juostelės“), esančios tarp raktikaulio ir kaukolės stuburo, viršutiniu trapecinio raumens kraštu suskirstytos į priekinę ir užpakalinę dalis. Nustatydami juos, atsistokite už paciento, plessimetro pirštą pastatykite statmenai trapecinio raumens viršutinio krašto viduriui ir perkusija išilgai jo į medialinę (kaklo link) ir šoninę (į žastikaulio galvos) puses, pažymėdami. palei piršto kraštą, nukreiptą į aiškaus garso pusę, vietą, kur aiškus plaučių garsas pereina į nuobodų. Paprastai Kroenig laukų plotis yra vidutiniškai 5–6 cm.

Apatinės plaučių ribos (iš pradžių dešinėje, o paskui kairėje) nustatomos taip. Apatinė dešiniojo plaučio riba priekyje nustatoma išilgai parasterninės ir vidurinės raktikaulio linijos, pradedant nuo antrojo tarpšonkaulinio tarpo. Po to pacientas pasisuka ant dešinės pusės ir uždeda dešinę ranką už galvos. Šioje padėtyje, pradedant nuo pažasties, perkusija tęsiama nuosekliai išilgai priekinės, vidurinės ir užpakalinės pažasties linijų. Kitas nedidelis paciento posūkis leidžia, pradedant nuo kaukolės kampo, užbaigti dešiniojo plaučio apatinės ribos nustatymą iš užpakalio (išilgai mentės ir paravertebral linijų). Ženklas apie rastą ribą daromas toje vietoje, kur aiškus plaučių garsas pereina į nuobodų garsą išilgai piršto krašto, nukreipto į aiškų garsą.

Apatinė kairiojo plaučio riba, nustatyta remiantis aiškaus plaučių garso perėjimu į nuobodų blužnies nuobodulio garsą, pradedama nustatyti išilgai priekinės pažasties linijos, nes išilgai kairiosios parasterninės linijos apatinė kairiojo krašto riba. Atrodo, kad plaučiai „lūžta“ ant IV šonkaulio dėl čia atsirandančio širdies nuobodulio, o tiksliai nustatyti apatinę plaučių ribą išilgai kairiosios vidurinės raktikaulio linijos trukdo būgninis Traubės erdvės garsas, greta čia diafragma. Dėl Traubės erdvės zonos sukelto būgninio perkusijos garso atspalvio kartais sunku tiksliai nustatyti apatinę kairiojo plaučio ribą net išilgai priekinės pažasties linijos. Kairiojo plaučio apatinės ribos nustatymas išilgai likusių linijų atliekamas taip pat, kaip ir dešiniojo plaučio apatinės ribos nustatymas.

Topografinis perkusija, atliekama siekiant nustatyti apatines plaučių ribas tik išilgai tarpšonkaulinių tarpų, patirs labai didelę paklaidą, nes kiekvienas paskesnis piršto įkišimas į kitą tarpšonkaulinį tarpą (t. y. savotiškas „perkusija“). žingsnis“) turi, taip sakant, „kainos“ padalos“ yra ne mažesnės kaip 3–4 cm (nepriimtinai aukšti topografiniams smūgiams). Pavyzdžiui, nustatę apatinę plaučių ribą tik išilgai tarpšonkaulinių ertmių, niekada negalėsime gauti dešiniojo plaučio ribos penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje arba išilgai VI šonkaulio viršutinio krašto (įprasta plaučių padėtis). apatinė dešiniojo plaučio riba išilgai dešinės parasterninės linijos), nes šiuo tikslu piršto pesimetras smūgio pabaigos momentu turi būti tiesiai ant VI šonkaulio. Todėl, pradedant nuo galimos apatinės ribos vietos lygio (pavyzdžiui, nuo ketvirtojo tarpšonkaulinio tarpo lygio, kai mušama išilgai dešinės parasterninės linijos), reikia mušti, kiekvieną kartą nusileidžiant pesimetro pločiu. pirštu. Toks mažas „perkusijos žingsnis“ yra raktas į teisingus rezultatus naudojant topografinius smūgius apskritai.

Nustatant apatines plaučių ribas, taip pat būtina užtikrinti, kad paciento kvėpavimas perkusijos metu būtų tolygus ir negilus. Dažnai pacientai, kartais patys to nepastebėdami, sulaiko kvėpavimą, manydami, kad taip elgdamiesi lengviau atranda norimas ribas. Priklausomai nuo to, kokia kvėpavimo fazė (įkvėpimas ar iškvėpimas) buvo uždelstas, apatinės plaučių ribos gali atrodyti atitinkamai aukštesnės arba žemesnės nei tikrosios. Vertinant gautus rezultatus, reikia atsižvelgti ir į paciento kūno tipą.

Apatinių plaučių kraštų mobilumas nustatomas dešinėje išilgai trijų linijų (vidurinės raktikaulio, vidurinės ašies ir mentės), o kairėje - išilgai dviejų (vidurinės ašies ir mentės). Nustačius apatinę plaučių ribą išilgai atitinkamos topografinės linijos ramiu kvėpavimu, paprašykite paciento (jei jo būklė leidžia) kuo giliausiai įkvėpti ir sulaikyti kvėpavimą, o po to jie tęsia perkusiją ta pačia linija iš viršaus į apačią. kol aiškus plaučių garsas pereis į nuobodų ir padarykite naują žymę palei pesimetro piršto kraštą, nukreiptą į aiškų garsą (t. y. išilgai viršutinio piršto krašto). Nekeliant pesimetrinio piršto, paprašykite paciento kuo giliau iškvėpti ir mušti pagal tą pačią liniją, bet kryptimi iš apačios į viršų, kol nuobodus garsas pereis į aiškų plaučių garsą. Trečiasis ženklas daromas išilgai piršto krašto, nukreipto į nuobodų garsą (t. y. išilgai apatinio piršto krašto).

Atstumas (cm) tarp vidurinio ir apatinio žymių atitiks apatinio plaučių krašto judrumą įkvėpimo fazės metu, o atstumas tarp vidurinio ir viršutinio žymių – apatinio plaučių krašto judrumą. iškvėpimo fazės metu. Sudėjus rastąsias reikšmes, rasime bendrą (maksimalų) apatinio plaučių krašto mobilumą.

Pažymėtina, kad nustatant apatinių plaučių kraštų paslankumą, susiduriame su reta taisyklės išimtimi, pagal kurią topografinis smūgis atliekamas kryptimi nuo duslaus iki aiškaus garso su ribos ženklu išilgai piršto kraštas atsuktas į nuobodų garsą. Ši išimtis buvo padaryta tam tikru mastu siekiant sutaupyti laiko ir greičiau atlikti šį tyrimą, atsižvelgiant į tai, kad pacientas (ypač iškvėpimo fazėje) negali sulaikyti kvėpavimo labai ilgai. Šiuo atžvilgiu visi veiksmai, skirti nustatyti apatinio plaučių krašto mobilumą ir pritaikyti atitinkamus ženklus, turi būti labai aiškūs ir greiti. Jei dėl kokių nors priežasčių atsiranda netikėtas kliūtis, geriau paprašyti paciento „atgauti kvapą“ ir tęsti tyrimą.

Topografinis plaučių smūgis yra normalus:

Apatinės plaučių ribos:

Parasterninė linija Viršutinis 6-ojo šonkaulio kraštas –

Vidurio raktikaulio linija 6-ojo šonkaulio apatinis kraštas –

Priekinis pažastis Apatinis VII šonkaulio kraštas

Vidurinis pažastis Viršutinis VIII šonkaulio kraštas

Užpakalinė pažastis Apatinis VIII šonkaulio kraštas

Mentės linija IX šonkaulis

Paravertebralinis XI krūtinės ląstos slankstelio ataugas

Apatinio judrumas 6 – 8 cm

Sergant hiperstenikomis, apatinės plaučių ribos yra vienu šonkauliu aukščiau nei sergant normostenikomis, o sergant astenikomis – vienu šonkauliu žemiau. Vienodas abiejų plaučių apatinių kraštų prolapsas dažniausiai stebimas esant emfizemai, rečiau – ryškiam pilvo organų prolapsui (visceroptozei). Vieno plaučio kraštų nukritimą gali sukelti vienašalė (pakaitinė) emfizema, kuri išsivysto dėl kito plaučio raukšlėjimo arba rezekcijos, kurios apatinė riba, priešingai, yra pasislinkusi į viršų. Tolygų abiejų plaučių apatinių kraštų poslinkį į viršų sukelia abiejų plaučių raukšlėjimasis arba pilvo spaudimo padidėjimas, pavyzdžiui, nutukimas, ascitas ir vidurių pūtimas.

Jei pleuros ertmėje kaupiasi skysčiai (eksudatas, transudatas, kraujas), apatinė plaučio riba iš pažeistos pusės taip pat pasislenka į viršų. Šiuo atveju efuzija pasiskirsto apatinėje pleuros ertmės dalyje taip, kad riba tarp duslaus smūgio garso zonos virš skysčio ir viršutinės skaidraus plaučių garso zonos yra lankinė kreivė, kurios viršūnė yra ant užpakalinės pažasties linijos, o žemiausi taškai yra priekyje - ties krūtinkauliu ir užpakalyje - ties stuburu (Ellis-Damoizo-Sokolov linija). Keičiant kūno padėtį šios linijos konfigūracija nesikeičia. Manoma, kad panašus perkusijos vaizdas atsiranda, jei pleuros ertmėje susikaupia daugiau nei 500 ml skysčio. Tačiau, kai kairiajame kostofreniniame sinuse virš Traubės tarpo susikaupus net nedideliam skysčių kiekiui, vietoj timpanito aptinkamas duslus perkusinis garsas. Esant labai dideliam pleuros išsiliejimui, viršutinė nuobodulio riba yra beveik horizontali arba nuolatinis nuobodulys nustatomas visame plaučių paviršiuje. Sunkus pleuros efuzija gali sukelti tarpuplaučio poslinkį. Šiuo atveju krūtinės ląstos pusėje, priešingoje efuzijai, jos užpakalinėje apatinėje dalyje perkusija atskleidžia stačiojo trikampio formos nuobodų garsą, kurio viena iš kojų yra stuburas, ir hipotenuzė. yra Ellis-Damoiso-Sokolov linijos tęsinys į sveikąją pusę (Rauchfuss-Grocco trikampis ). Reikia atsižvelgti į tai, kad vienpusis pleuros efuzija daugeliu atvejų yra uždegiminės kilmės (eksudacinis pleuritas), o efuzija vienu metu į abi pleuros ertmes dažniausiai atsiranda, kai jose kaupiasi transudatas (hidrotoraksas).

Kai kurias patologines sąlygas lydi skysčių ir oro kaupimasis pleuros ertmėje (hidropneumotoraksas). Šiuo atveju, atliekant perkusiją paveiktoje pusėje, riba tarp dėžutės garso srities virš oro ir nuobodo garso srities virš skysčio, apibrėžtos po juo, turi horizontalią kryptį. Pasikeitus paciento padėčiai, efuzija greitai persikelia į apatinę pleuros ertmės dalį, todėl oro ir skysčio riba iš karto pasikeičia ir vėl įgauna horizontalią kryptį.

Esant pneumotoraksui, apatinė dėžutės garso riba atitinkamoje pusėje yra žemiau nei įprasta apatinės plaučių sienos riba. Didžiulis suspaudimas apatinėje plaučių skiltyje, pavyzdžiui, sergant skilties pneumonija, gali, priešingai, sukurti vaizdą apie akivaizdų apatinės plaučių dalies poslinkį į viršų.

Apatinės plaučių ribos mobilumas nustatomas pagal atstumą tarp padėčių, kurias užima apatinė plaučių riba, esant visiškam iškvėpimui ir giliai įkvėpus. Pacientams, sergantiems kvėpavimo sistemos patologija, tyrimas atliekamas pagal tas pačias vertikalias identifikavimo linijas, kaip ir nustatant apatines plaučių ribas. Kitais atvejais galime apsiriboti tiriant apatinio plaučių krašto judrumą iš abiejų pusių tik išilgai užpakalinių pažasties linijų, kur plaučių ekskursija yra didžiausia. Praktiškai tai patogu daryti iškart po to, kai pagal nurodytas linijas surasite apatines plaučių ribas.

Pacientas stovi iškėlęs rankas už galvos. Gydytojas pesimetrinį pirštą uždeda ant šoninio krūtinės paviršiaus maždaug delno plotyje virš anksčiau rastos apatinės plaučių ribos. Šiuo atveju pesimetro piršto vidurinė falanga turi gulėti ant užpakalinės pažasties linijos jai statmena kryptimi. Gydytojas prašo paciento pirmiausia įkvėpti, tada visiškai iškvėpti ir sulaikyti kvėpavimą, o po to perkusuoja išilgai šonkaulių ir tarpšonkaulinių ertmių kryptimi iš viršaus į apačią, kol bus aptikta riba tarp aiškaus plaučių garso ir duslaus garso. Rastą kraštą pažymi dermografu arba fiksuoja kairės rankos pirštu, esančiu virš pesimetro piršto. Tada jis paprašo paciento giliai įkvėpti ir vėl sulaikyti kvėpavimą. Tokiu atveju plaučiai nusileidžia, o žemiau iškvėpimo ribos vėl atsiranda aiškaus plaučių garso plotas. Toliau muša iš viršaus į apačią, kol pasigirsta duslus garsas ir fiksuoja šią ribą pesimetro pirštu arba pažymi dermografu (7 pav.). Išmatavus atstumą tarp dviejų taip rastų ribų, randamas apatinio plaučių krašto mobilumo dydis. Paprastai tai yra 6-8 cm.

Ryžiai. 7. Apatinio plaučių krašto judrumo pagal dešinę užpakalinę pažasties liniją mušamuoju nustatymo schema: rodyklės rodo pesimetro piršto judėjimo kryptį iš pradinės padėties:

- apatinė plaučių riba viso iškvėpimo metu;

- apatinė plaučių riba gilaus įkvėpimo metu

Plaučių emfizemai būdingas sumažėjęs apatinės plaučių dalies mobilumas iš abiejų pusių kartu su apatinių kraštų nukritimu. Be to, apatinio plaučių krašto mobilumo sumažėjimą gali sukelti uždegiminės, navikinės ar randinės kilmės plaučių audinio pažeidimas, plaučių atelektazės, pleuros sąaugų, diafragmos funkcijos sutrikimo ar padidėjusio intraabdominalinio spaudimo. Esant pleuros išsiliejimui, skysčiu suspaustas apatinis plaučių kraštas kvėpuojant lieka nejudantis. Pacientams, sergantiems pneumotoraksu, apatinė būgninio garso riba pažeistoje pusėje kvėpavimo metu taip pat nekinta.

Plaučių viršūnės aukštis pirmiausia nustatoma iš priekio, o paskui iš galo. Gydytojas atsistoja priešais pacientą ir įdeda pesimetrinį pirštą į supraclavicular duobę lygiagrečiai raktikauliui. Perkusuoja nuo raktikaulio vidurio į viršų ir medialiai link sternocleidomastoidinio raumens mastoidinio galo, po kiekvieno smūgio poros pesimetrinio piršto išstumdamas 0,5-1 cm ir išlaikydamas horizontalią padėtį (8 pav., a). Atradęs ribą tarp aiškaus plaučių garso perėjimo į nuobodų, jis fiksuoja pesimetro pirštu ir išmatuoja atstumą nuo vidurinės falangos iki raktikaulio vidurio. Paprastai šis atstumas yra 3-4 cm.

Nustatydamas plaučių viršūnių stovėjimo aukštį iš nugaros, gydytojas atsistoja už paciento, pesimetrinį pirštą padeda tiesiai virš kaukolės stuburo ir lygiagrečiai jam. Perkusuoja nuo kaukolės stuburo vidurio aukštyn ir medialiai link krūtinkaulio raumens mastoidinio galo, po kiekvieno smūgio poros pleximetro pirštą išstumdamas 0,5-1 cm ir išlaikydamas horizontalią padėtį (8 pav., b). . Nustatyta aiškaus plaučių garso perėjimo į nuobodų garsą riba fiksuojama pleksimetro pirštu ir paciento prašoma pakreipti galvą į priekį taip, kad būtų aiškiai matomas labiausiai į užpakalį išsikišęs VII kaklo slankstelio stuburo ataugas. Paprastai užpakalinės plaučių viršūnės turi būti jo lygyje.

Ryžiai. 8. Pradinė pesimetro piršto padėtis ir jo judėjimo kryptis smūgiuojant dešiniojo plaučio viršūnės aukščio nustatymas priekyje (a) ir už (b)

Plaučių viršūnių plotis (Kroenig laukai) lemia pečių juostų šlaitai. Gydytojas atsistoja priešais pacientą ir pesimetro pirštą padeda ant peties juostos vidurio taip, kad piršto vidurinė falanga gulėtų ant priekinio trapecinio raumens krašto jam statmena kryptimi. Išlaikydamas tokią piršto pesimetro padėtį, jis pirmiausia muša link kaklo, po kiekvieno smūgio poros piršto pesimetrą paslinkdamas 0,5-1 cm.Atradęs ribą tarp aiškaus plaučių garso perėjimo į duslų, pažymi dermografu arba fiksuoja kairiosios rankos pirštu, esančiu labiau medialiniu pirštu-pesimetru. Tada panašiu būdu perkusuoja nuo pradžios taško pečių juostos viduryje į šoninę pusę, kol pasigirsta duslus garsas ir plesimetriniu pirštu fiksuoja rastą kraštą (9 pav.). Išmatavus tokiu būdu nustatytą atstumą tarp vidinių ir išorinių mušamųjų ribų, randamas Krenigo laukų plotis, kuris paprastai yra 5-8 cm.

Ryžiai. 9. Pradinė pesimetro piršto padėtis ir jo judėjimo kryptis perkusijos metu nustatant Krenigo laukų plotį

Viršūnės aukščio padidėjimas paprastai derinamas su Kroenigo laukų išsiplėtimu ir stebimas su plaučių emfizema. Priešingai, žema viršūnių padėtis ir Kroenigo laukų susiaurėjimas rodo atitinkamo plaučio viršutinės skilties tūrio sumažėjimą, pavyzdžiui, dėl jo randėjimo ar rezekcijos. Esant patologiniams procesams, dėl kurių sutankinama plaučių viršūnė, virš jos aptinkamas nuobodus garsas jau lyginamuoju perkusija. Tokiais atvejais Krenigo laukų viršūnės aukščio ir pločio nustatyti iš šios pusės dažnai neįmanoma.

Juo nustatomos plaučių ribos, plaučių viršūnių plotis (Kroenigo laukai), apatinio plaučių krašto paslankumas. Pirmiausia nustatomos apatinės plaučių ribos. Perkusija atliekama iš viršaus į apačią išilgai simetriškų topografinių linijų kairėje ir dešinėje (23 pav.). Tačiau kairėje jo dažniausiai neapibrėžia dvi linijos – parasterninė (parasterninė) ir vidurinė raktikaulė. Pirmuoju atveju taip yra dėl to, kad santykinio širdies nuobodulio riba prasideda nuo trečiojo šonkaulio kairėje, todėl šis lygis neatspindi tikrosios plaučių ribos. Kalbant apie vidurinę raktikaulio liniją, nustatyti apatinę plaučių ribą išilgai jos sunku dėl timpanito virš Traubės erdvės (dujų burbulas skrandžio skliauto srityje). Nustatant apatines ribas, plessimetro pirštas dedamas į tarpšonkaulinius tarpus lygiagrečiai šonkauliais, judinamas žemyn, kol garsas nublanksta. Pastarasis susidaro pereinant nuo apatinio plaučių krašto prie diafragmos ir kepenų nuobodulio. Ribos ženklas brėžiamas išilgai piršto krašto, nukreipto į aiškų garsą.

Normostenikoje apatinė plaučių riba yra tokia.

Kadangi perkusija atliekama išilgai tarpšonkaulinių ertmių, norint išsiaiškinti plaučių ribą, būtina ją dar kartą patikrinti išilgai šonkaulių.

Norint nustatyti priekinės viršūnės aukštį, piršto pesimetras įdedamas į supraraktikaulinę duobę lygiagrečiai raktikauliams ir perkusijos eigoje perkeliamas aukštyn ir medialiai link skaleninių raumenų. Paprastai priekinės viršūnės aukštis yra 3–4 cm virš raktikaulių, o kairioji viršūnė dažnai būna 0,5–1 cm aukščiau už dešinę.

Ryžiai. 23. Dešiniojo plaučio apatinės ribos nustatymas.

Norint nustatyti viršūnių aukštį iš užpakalio, piršto pesimetras dedamas lygiagrečiai kaukolės stuburams ir smogiamas aukštyn ir į vidų link VII kaklo slankstelio spygliuočių ataugos (24 pav.).

Paprastai gale esančios viršūnės yra linijoje, einančioje šį procesą. Viršūnių, arba Krenigo laukų, plotis nustatomas smūgiuojant išilgai m priekinio krašto. trapecija. Norėdami tai padaryti, plessimetro pirštas įdedamas į šio raumens vidurį statmenai jo kraštui, o tada mušamas į vidų ir išorę, kol jis tampa nuobodu. Paprastai Krenigo laukų plotis yra 5-6 cm, bet gali skirtis priklausomai nuo konstitucijos tipo nuo 3 iki 8 cm.

Viršūnių aukštis ir plotis dažniausiai didėja esant emfizemai, o jų mažėjimas pastebimas mažėjant procesams plaučiuose: tuberkuliozei, vėžiui, pneumosklerozei.

Ryžiai. 24 Plaučių viršūnių aukščio nustatymas iš užpakalio ir priekio.

Dažniausiai pakitimai atsiranda apatinėje plaučių riboje. Jo dvišalis nusileidimas įvyksta bronchinės astmos ar lėtinės plaučių emfizemos priepuolio metu. Vienpusis poslinkis žemyn gali įvykti, kai pakaitinė vieno plaučio emfizema, kai kitas išjungiamas nuo kvėpavimo. Tai atsitinka su eksudaciniu pleuritu, hidrotoraksu, pneumotoraksu.

Apatinio krašto poslinkis į viršų dažnai yra vienpusis ir atsiranda, kai: plaučių susitraukimas dėl pneumosklerozės ar cirozės; obstrukcinė atelektazė dėl visiško apatinės skilties broncho užsikimšimo naviku; skysčių ar oro kaupimasis pleuros ertmėje, kuris stumia plaučius aukštyn; staigus kepenų ar blužnies padidėjimas. Esant stipriam ascitui ir vidurių pūtimui, nėštumo pabaigoje gali sutrikti abiejų pusių apatinė plaučių riba.

Apatinio plaučių krašto paslankumas nustatomas perkusija į apatinę plaučių kraštą gilaus įkvėpimo ir gilaus iškvėpimo metu. Paprastai tai daroma išilgai trijų topografinių linijų dešinėje (vidurinė raktikaulis, vidurinė pažastis ir mentė) ir dvi linijos kairėje (vidurinė pažastis ir mentė). Pirma, ramiai kvėpuojant pagal nurodytas linijas nustatoma apatinė plaučių riba, o po to giliai įkvėpus ir sulaikius kvėpavimą, perkusija tęsiama žemyn, kol tampa nuobodu ir atsiranda antra žymė. Po to paciento prašoma sulaikyti kvėpavimą giliai iškvepiant (šiuo atveju plaučių kraštas juda aukštyn), o nauja apatinio plaučio krašto padėtis taip pat nustatoma perkusija iš viršaus į apačią. Tai reiškia, kad bet kokioje situacijoje geriau nustatyti apatinį plaučių kraštą perkusuojant nuo aiškaus plaučių garso iki nuobodulio ar nuobodulio. Paprastai apatinio plaučių krašto paslankumas išilgai dešinės vidurinės raktikaulio ir mentės linijos yra 4-6 cm (po 2-3 cm įkvepiant ir iškvepiant), išilgai vidurinių pažasties linijų - 8 cm (po 3-4 cm). įkvėpimas ir iškvėpimas).