Išlaikyta placenta ir membranos be kraujavimo. Kraujavimas po gimdymo ir ankstyvas pogimdyvinis laikotarpis Sutrikusi placentos išsiskyrimas

RCHR (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Archyvas – Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2007 (Įsakymas Nr. 764)

Išlaikyta placenta be kraujavimo (O73.0)

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Placentos ir membranų susilaikymas gimdos ertmėje be kraujavimo yra trečiojo gimdymo etapo komplikacija, kuri nėra lydima kraujavimo, tačiau reikalauja skubios pagalbos. Šių komplikacijų dažnis yra apie 10 proc.

Protokolo kodas: H-O-005 „Išlaikyta placenta ir membranos be kraujavimo“
Akušerijos ir ginekologijos ligoninėms

TLK-10 kodas (-ai):

O73 Išlaikyta placenta ir membranos be kraujavimo

O73.0 Išlaikyta placenta be kraujavimo

O73.1 Placentos ar membranų dalių sulaikymas be kraujavimo

klasifikacija

1. Placentos audinio arba jo papildomos skilties defektas.

2. Membranų susilaikymas gimdoje.

3. Tvirtas placentos prisitvirtinimas – per 30 minučių po vaisiaus gimimo nėra placentos atsiskyrimo ir kraujavimo požymių.

4. Tikroji placentos akrecija – placentos audinio dygimas į gimdos raumeninį sluoksnį, gali būti diagnozuotas tik pabandžius rankiniu būdu atskirti ir izoliuoti placentą.

Rizikos veiksniai ir grupės

1. Placentos defektas gimdymo metu.

2. Tikrasis placentos prieaugis.

3. Tvirtas placentos prisitvirtinimas.

4. Buvęs cezario pjūvis ar kitos chirurginės intervencijos į gimdą.

5. Daugialypės moterys.

6. Placentos vystymosi anomalijos.

7. Per didelis virkštelės traukimas trečioje gimdymo stadijoje, ypač kai ji prisitvirtina prie gimdos dugno.

8. Hipertermija gimdymo metu.

9. Ilgas laikotarpis be vandens (daugiau nei 24 val.).

Diagnostika

Diagnostikos kriterijai

Skundai ir anamnezė: nėra.

Medicininė apžiūra:

1. Tiriant naujagimio placentą, pastebimas placentos audinio arba membranų defektas.

2. Jokių placentos atsiskyrimo požymių per 30 minučių po vaisiaus gimimo.

3. Nėra išorinio ar vidinio kraujavimo požymių.

Laboratoriniai tyrimai: nespecifiniai.

Instrumentinės studijos: nespecifinės.

Indikacijos hospitalizavimui, specialistams: pagal indikacijas.

Diferencinė diagnozė: ne.

Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:

1. Pagimdžiusios motinos kraujo grupė ir Rh faktorius.

2. Pilnas kraujo tyrimas (hemoglobinas, hematokritas, trombocitų koncentracija).

3. Serologinis tyrimas dėl sifilio.

4. Jei būtinas chirurginis gydymas (rankinis placentos ar jos dalių atskyrimas ir izoliavimas, gimdos ertmės sienelių kiuretažas, laparotomija) ir padidėja kraujavimo rizika, papildomai atliekami šie tyrimai: pakartotinis kraujo nustatymas. tipas ir Rh faktorius, hemoglobino koncentracija, hematokritas, trombocitai, koagulograma ( protrombinas, trombino laikas, protrombino indeksas, fibrinogeno koncentracija, fibrinogeno skilimo produktai), kraujo krešėjimo laikas, ultragarsinis pilvo organų tyrimas, širdies susitraukimų dažnis, kraujospūdžio lygis; šlapimo išsiskyrimo įvertinimas naudojant nuolatinį Foley kateterį.

Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:

1. ŽIV tyrimas.

Medicinos turizmas

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Medicinos turizmas

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymo taktika

Placentos ar jos dalių susilaikymas yra dažna kraujavimo po gimdymo priežastis. Ši diagnozė nustatoma, jei 30 minučių po vaisiaus gimimo nėra savaiminio placentos išstūmimo iš gimdos ertmės.

Gydymo tikslai
Aktyvi trečiojo gimdymo etapo valdymo taktika (apima ankstyvą virkštelės užspaudimą ir kirtimą, virkštelės traukos kontrolę, profilaktinį oksitocino skyrimą), kruopštų atskirtos placentos apžiūrą.

Jei nustatomas placentos audinio ir/ar membranų defektas ir per 30 minučių po vaisiaus gimimo nėra placentos atsiskyrimo požymių, skubiai apsispręskite dėl tolesnės darbo valdymo taktikos.

Galimo kraujavimo po gimdymo prevencija.

Nemedikamentinis gydymas: ne.

Gydymas vaistais

Jei placenta ar jos dalys lieka gimdos ertmėje nesant kraujavimo, gydymas skirtas gimdos susitraukimo stimuliavimui, kai šlapimo pūslė ištuštinama. Esant placentos audinio defektui, chirurginis gimdos ertmės kiuretas leidžiamas tinkamos anestezijos ir fiziologinio tirpalo infuzijos fone.

Nesant uterotoninės kraujavimo po gimdymo prevencijos gimdančioms moterims, turinčioms placentos susilaikymo požymių, į veną reikia suleisti 5 vienetus oksitocino. Tokiu atveju ergometrino vartoti draudžiama, nes vaistas sukelia apatinio gimdos segmento spazmus, taigi ir sunkumus savarankiškam placentos pašalinimui iš gimdos ertmės. Kontrolinė virkštelės trauka atliekama, jei oksitocino vartojimo metu per 30 minučių neatsiranda placentos atsiskyrimo požymių.

Jei bambagyslės trauka neefektyvi, būtina rankiniu būdu atskirti ir išlaisvinti sulaikytą placentą ar jos dalis, taikant tinkamą anesteziją ir kontaktuojant su vena. Prieš atliekant šią chirurginę intervenciją, būtina nustatyti hemoglobino koncentraciją, kraujo grupę ir Rh priklausomybę. Išskyrus placentą, nuodugniai ištiriami jos vaisiaus ir motinos paviršiai.

Jei rankiniu būdu apžiūrint gimdos ertmę placentos neįmanoma atskirti, reikia įtarti tikrą placentos priaugimą. Tokiu atveju nurodomas chirurginis gydymas, įskaitant laparotomiją ir histerektomiją.

Priežiūros etapai:

1. Aktyvus trečiojo gimdymo etapo valdymas:

10 vienetų oksitocino į raumenis per pirmąją minutę po vaiko gimimo;

Ankstyvas virkštelės suspaudimas ir nukirpimas praėjus minutei po gimimo;

Valdomas laido sukibimas.

2. Nustačius placentos audinio ar vaisiaus membranų defektą, nurodomas sulaikytų placentos dalių atskyrimas ir atpalaidavimas rankiniu būdu šiomis sąlygomis:

Tinkama anestezijos priežiūra;

Intraveninė fiziologinio tirpalo infuzija;

Laboratoriniai hemoglobino koncentracijos, hematokrito, trombocitų, kraujo krešėjimo, kraujo grupės ir Rh faktoriaus tyrimai.

3. Nesant savarankiško placentos išsiskyrimo per 30 minučių po vaisiaus gimimo ir esant neveiksmingam virkštelės traukos kontrolei, diferencinei diagnozei atlikti nurodomas sulaikytų placentos dalių atskyrimas ir izoliavimas rankiniu būdu. tankus placentos prisitvirtinimas ir tikrasis priaugimas.

4. Nustačius tikrosios placentos priaugimo požymių, nurodomas chirurginis gydymas laparotomija arba histerektomija.

Prevenciniai veiksmai:

1. Įprasta PPH profilaktika oksitocinu 10 vienetų į raumenis iškart po gimimo.

2. Šlapimo pūslės ištuštinimas.

3. Aktyvus placentos valdymas (ankstyvas virkštelės suspaudimas ir kirtimas, kontroliuojama virkštelės trauka, kruopštus atsiskyrusios placentos ir gimdymo takų ištyrimas).

Šaltiniai ir literatūra

1. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos ligų diagnostikos ir gydymo protokolai (2007 m. gruodžio 28 d. įsakymas Nr. 764)
   1. 1. Škotijos akušerijos gairės ir audito projektas: kraujavimo po gimdymo valdymas.- 2000.-p.29 2. Sveikatos departamentas, NSW: Framework for Prevention, Early Recognition and Management of Pogimdym Hemorrhage.- Politikos direktyva.- 2005.- www.health.nsw.gov.au 3. SOGC klinikinės praktikos gairės: pogimdyminio kraujavimo prevencija ir valdymas. - #88, 2000, p.11 4. Klinikinių sistemų tobulinimo institutas. Sveikatos priežiūros gairės. Rutininė prenatalinė priežiūra, 2005, p.80 5. Nacionalinis moterų ir vaikų sveikatos bendradarbiavimo centras. Priežiūra prieš gimdymą: įprastinė sveikų nėščių moterų priežiūra. Klinikinės gairės, 2003, p.286

Informacija

Raeva R.M. Medicinos mokslų kandidatas, vyresnysis mokslo darbuotojas Respublikinis motinos ir vaiko sveikatos tyrimų centras (RNICMHMR).

Prikabinti failai

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje skelbiama informacija negali ir neturėtų pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• MedElement svetainė yra tik informacijos ir nuorodų šaltinis. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Pogimdyvinis laikotarpis (trečiasis gimdymo etapas) prasideda vaisiaus gimimu ir baigiasi placentos gimimu. Placenta apima placentą, membranas ir virkštelę. Paprastai placenta atsiskiria per 5–20 minučių po vaisiaus gimimo. Neturėtumėte bandyti izoliuoti placentos, kol placenta nėra atskirta. Perėjimo periodui būdingi susitraukimai po gimdymo, dėl kurių placenta palaipsniui atsiskiria nuo gimdos sienelių. Placentos atsiskyrimas nuo gimdos sienelių gali vykti dviem būdais – nuo ​​centro (centrinės placentos skyriaus) ir nuo periferinių placentos dalių (ribinio placentos skyriaus). Centriniam placentos atsiskyrimui kraujas, išsiskiriantis iš uteroplacentinių kraujagyslių, kaupiasi tarp placentos ir gimdos sienelės, sudarydamas retroplacentinę hematomą. Retroplacentinės hematomos susidarymas kartu su stipresniais ir dažnesniais susitraukimais po gimdymo prisideda prie placentos ir membranų atsiskyrimo nuo gimdos sienelių ir placentos gimimo. Kraštinis placentos atsiskyrimas prasideda nuo jos periferinių dalių, dėl to kraujas, išsiskiriantis iš gimdos-placentinių kraujagyslių, nesudaro hematomos, o iš karto teka tarp gimdos sienelės ir amniono membranų į išorę. Tuo metu, kai placenta ir membranos visiškai atsiskiria nuo gimdos sienelių ir placenta nusileidžia į apatinį gimdos segmentą ir gimdos makštį, gimdanti moteris pradeda vargti, todėl placenta gimsta per 2–2 3 minutes. Kai placenta yra atskirta nuo centro, placenta gimsta vaisiaus paviršiumi į išorę, o atsiskyrus nuo periferijos, motinos placentos paviršius bus išorėje. Kai kuriais atvejais placenta gali atsiskirti nuo gimdos sienelės, bet neišsiskirti iš gimdymo takų. Atskirta placenta ir toliau lieka gimdoje, taip užkertant kelią jos susitraukimui. Atsiskyrusią placentą reikia pašalinti naudojant išorinius metodus, tačiau pirmiausia reikia nustatyti, ar placenta atsiskyrė.

Pogimdyminio laikotarpio valdymo taktika. Pagrindinis principas: „Nuimkite rankas nuo gimdos!

Placentos atsiskyrimo požymiai. Prieš tikrindami kontaktinius ženklus, turite patikrinti nekontaktinius ženklus:

1) pailgėja virkštelė (teigiamas Alfeldo ženklas);

2) giliai įkvepiant atitraukiama virkštelė (Dovženkos ženklas);

3) gimdos dugnas įgauna suapvalintą formą, liečiant tampa tankesnis ir pakyla aukščiau bei į dešinę nuo bambos (Schroederio ženklas);

4) atsiranda kruvinų išskyrų iš lytinių takų;

5) pailgėja išorinė virkštelės dalis;

6) spaudžiant delno kraštu ant pilvo sienelės šiek tiek aukščiau gaktos, virkštelė nesitraukia į makštį, o priešingai – dar labiau išlenda.

Atsiskyrus placentai, atliekamas švelnus gimdos dugno masažas, kartu traukiant virkštelę. Rekomenduojama naudoti Brandt-Andrews manevrą: ištuštinus šlapimo pūslę per kateterį, viena ranka patraukti virkštelę, o kita pajudinti priekinę gimdos sienelę priešinga kryptimi (kad neapsiverstų gimda).

Kraujavimas po gimdymo gali atsirasti dėl placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimo.

Placentos atskyrimo proceso pažeidimas. Jis gali būti susijęs su gimdymo silpnumu, tvirtu prisirišimu ir tikra placentos akreta.

Placenta laikoma tvirtai pritvirtinta, jei choriono gaureliai neviršija kompaktiško decidua sluoksnio. Jis gali būti pilnas arba neišsamus, priklausomai nuo ilgio.

Tikruoju susikaupimu, gaureliai prasiskverbia į raumeninį gimdos gleivinę iki serozinio gleivinės ir kartais sukelia gimdos plyšimą. Pasitaiko 1 atveju iš 10 000 gimimų. Jis gali būti pilnas arba neišsamus, priklausomai nuo ilgio.

Visiškai priaugant ir visiškai tvirtai pritvirtinus, kraujavimas nepastebimas, nes visa placentos sritis ribojasi arba įauga į raumenų sienelę.

Esant tikrajai dalinei placentos prieaugiui, dalis jos gali atsiskirti, o vėliau po gimdymo atsiranda kraujavimas.

Išlaikius placentos dalis, kraujavimas gali išsivystyti ir pogimdyminiu laikotarpiu, kai dalis placentos atsiskiria ir atsipalaiduoja, tačiau lieka kelios skiltelės ar membranos gabalėlis, kuris trukdo susitraukti gimdai.

Placentos išsiskyrimo pažeidimas atsiranda su vidinės ryklės spazmu, gimdos hipotoniškumu. Spazmas gali atsirasti dėl neracionalaus kontraktinių medžiagų vartojimo po gimdymo.

Jei kraujavimas atsiranda pogimdyminiu laikotarpiu, pirmoji akušerio užduotis yra nustatyti, ar nėra placentos atsiskyrimo požymių.

Pastebėjus placentos atsiskyrimo požymius, būtina nedelsiant izoliuoti placentą iš išorės, įvertinti kraujo netekimą, pradėti ar tęsti gimdos tonizuojančių vaistų vartojimą, ant skrandžio uždėti ledo ir svorio, išsiaiškinti gimdančios moters būklę ir kraujo kiekį. praradimas; ištirti pogimdyminį laikotarpį ir jo audinių vientisumą.

Jei kraujo netekimas išlieka normos ribose, būtina stebėti gimdančios moters būklę ir dar 30–40 minučių skirti gimdos tonusą.

Jei kraujo netekimas yra patologinis, būtina:

1) išsiaiškinti moters būklę;

2) kompensuoti kraujo netekimą:

a) jei netenkama 400–500 ml kraujo, į veną suleisti želatinolio, druskos tirpalo, oksitocino;

b) jei netenkama daugiau nei 500 ml kraujo, atsiranda hemodinamikos sutrikimų ir būtinas kraujo perpylimas.

Jei nėra placentos atsiskyrimo požymių, turite:

1) įvertinti bendrą gimdančios moters būklę ir netekto kraujo kiekį;

2) atlikti intraveninę anesteziją ir pradėti arba tęsti gimdos tonikų skyrimą, prieš tai atlikus išorinį gimdos masažą;

3) tęsti rankinio placentos atskyrimo ir placentos išlaisvinimo operaciją.

Rankinis placentos atskyrimas ir placentos išsiskyrimas atliekama nesant placentos atsiskyrimo požymių per 30 minučių po anestezijos. Infekcinės komplikacijos po šios intervencijos yra gana retos.

Operacijos technika. Viena ranka laikant už gimdos kūno, kita ranka su pirštinėmis jie prasiskverbia į gimdos ertmę ir atsargiai atskiria placentą nuo jos sienelių, tada pašaliname placentą ir masažuojame gimdos dugną per priekinę pilvo sieną, kad sumažėtų kraujavimas.

Placentos apžiūra. Placenta tiriama, ar nėra visų jos skilčių, ir apžiūrimos membranos. Jei yra lūžusių kraujagyslių, gimdos ertmėje gali likti papildomų skilčių. Virkštelė tiriama tais atvejais, kai trūksta vienos virkštelės arterijos, galimos kitos anomalijos. Esant patologiniams pakitimams, placenta siunčiama histologiniam tyrimui.

Tolesnė taktika priklauso nuo operacijos rezultato.

Stabdant kraujavimą operacijos metu, būtina įvertinti netekto kraujo kiekį ir pradėti jį atstatyti, veikiant kaip įprasto gimdymo metu.

Jei kraujavimas tęsiasi dėl akretų, placentos prisitvirtinimo ir kt., šis kraujavimas tęsiasi ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

Prieš rankiniu būdu atskiriant placentą, negalima nustatyti diagnozės – tankus prisitvirtinimas ar tikroji placentos akreta. Galutinė diagnozė gali būti nustatyta tik chirurginiu būdu.

Jei placenta yra tvirtai pritvirtinta, galite ranka atskirti deciduą nuo apatinio raumeninio audinio, o esant tikram akretui, tai neįmanoma. Turite būti labai atsargūs, kad išvengtumėte stipraus kraujavimo.

Esant tikrajai akretai, gimdą reikia pašalinti amputacijos arba ekstirpacijos būdu, atsižvelgiant į placentos vietą ir akušerinę istoriją. Chirurgija yra vienintelė galimybė sustabdyti kraujavimą.

Hipotoninio kraujavimo prevencija. Kraujavimo priežastys pogimdyminiu laikotarpiu gali būti hipotenzija ir gimdos atonija. Hipotenzijos ir atonijos prevencijai naudojamas švelnus gimdos masažas ir oksitocino skyrimas, pastarasis skiriamas gimus priekiniam peties daliai (10 vienetų į raumenis), arba, geriau, gimus placentai (20 vienetų). 1000 ml 5% gliukozės tirpalo į veną, 100 lašų per minutę greičiu). Sušvirkštas į veną oksitocinas gali sukelti sunkią arterinę hipotenziją. Oksitocino neveiksmingumo atvejais skiriamas metilergometrinas - 0,2 mg į raumenis. Metilergometrinas draudžiamas esant arterinei hipertenzijai, taip pat arterinei hipotenzijai (periferinių kraujagyslių susiaurėjimas hipovoleminio šoko metu gali lydėti sunkių komplikacijų). Jei kraujavimas tęsiasi, skiriama karboprosto prometamino - 0,25 mg į raumenis.

Gimdymo takų minkštųjų audinių vientisumo atkūrimas

Minkštųjų audinių plyšimai. Minkštųjų audinių plyšimams diagnozuoti tiriamos makšties šoninės sienelės ir skliautai, taip pat mažosios lytinės lūpos ir išorinė šlaplės anga. Vienos rankos delnas įkišamas į makštį ir apžiūrimas gimdos kaklelis bei priekinė lūpa, kuri patraukiama aukštyn ir apžiūrima likusi gimdos kaklelio dalis. Minkštųjų audinių plyšimai taisomi susiuvant ištisinėmis arba pertraukiamomis siūlėmis.

Absorbuojama siūlų medžiaga 2/0 arba 3/0 užtepama tarpvietėje po tarpvietės ar epiziotomijos. Pertrauktos siūlės dedamos ant tarpvietės raumenų. Makšties gleivinė susiuvama ištisiniu siūlu, užfiksuojant plyšimo viršūnę, po to uždedamas intraderminis kosmetinis siūlas.

Jei plyšta išorinis išangės sfinkteris, tai yra trečiasis tarpvietės plyšimo laipsnis, dedami pertraukiamieji siūlai. Prie tiesiosios žarnos priekinės sienelės plyšimo (ketvirto laipsnio tarpvietės plyšimo) reikia uždėti dviejų eilių žarninį siūlą, po to tarpvietė susiuvama.

Chirurginis pristatymas. Chirurginis gimdymas gali būti atliekamas cezario pjūviu, žnyplėmis arba vakuuminiu ištraukimu, jei spontaniškas gimdymas iš makšties neįmanomas.

Konkrečiu atveju taikoma priemonė priklauso nuo priežasties, kuri sutrikdė normalią paveldėjimo laikotarpio eigą. Būtina aiškiai atskirti placentos atsiskyrimo nuo lovos proceso vėlavimą ir jos išsiskyrimo iš lytinių organų kanalo vėlavimą. Kaip jau minėta, šie procesai vyksta priklausomai nuo gimdos raumenų susitraukimo (atsitraukimo) ir pilvo raumenų, placentos kraujotakos nutrūkimo, anatominių placentos pakitimų ir kt. Todėl kiekvienu individualiu atveju, esant galimybei, būtina tiksliai atsižvelgti į visus veiksnius, skatinančius gimdos išsiskyrimą iš jos turinio.

Placentos užsilikimo priežastis dažnai yra šlapimo pūslės perpildymas, kurį sukelia pastarosios paretinė būklė. Tokiais atvejais, norint išleisti placentą, pakanka kateteriu išleisti šlapimą. Placentos išsiskyrimas dažnai vėluoja dėl prastai išsivysčiusių pilvo raumenų. Dar kartą reikia pabrėžti, kad pilvo preso, taip pat gimdos raumenų susitraukimai vaidina svarbų vaidmenį pašalinant placentą.

Ryžiai. 105. Abuladzės metodas.

Abuladzės metodas yra toks, kad jis užtikrina visos išstumiamųjų jėgų sumos aktyvavimą. Šis metodas ypač tinka daugkartinėms moterims, kurių pilvo siena suglebusi. Abuladze metodas yra techniškai paprastas ir susideda iš pilvo sienos sugriebimo išilgai vidurinės linijos abiem rankomis, pakėlimo į viršų ir paprašius gimdančios moters stumti; tokiu atveju gimdos ertmę dažniausiai nesunkiai palieka gimdymas. Mes daug kartų naudojome Abuladze metodą, todėl galime jį rekomenduoti. Jo naudojimas, pasak autoriaus, duoda sėkmės 86%, o pagal Mikeladze pastebėjimus - 97%.

Ya. F. Verbovas, siekdamas pagreitinti placentos išėjimą iš gimdos ertmės, rekomendavo gimdančią moterį sėdėti pritūpus. Šioje padėtyje gimdymo takų vielos ašis įgauna normalią kryptį, kuri palengvina placentos gimimą. Moters gulimoje padėtyje kanalo vielinė ašis eina beveik horizontaliai, o placentą išstumianti jėga turi įveikti reikšmingas kliūtis, ypač dubens dugno raumenų pasipriešinimą; pritūpęs vielos ašis eina beveik vertikaliai, lengviau išstumiama placenta.

Placentos išspaudimas pagal Lazarevičiaus-Kredė metodą (106 pav.). Placentos išspaudimas įprastais (nesudėtingais) atskirtos placentos sulaikymo atvejais leidžiamas tik po 1/2–1 valandos ir nesėkmingai panaudojus kitus jos išlaisvinimo būdus (šlapimo pūslės ištuštinimą, Abuladze metodą).

Jokiu būdu negalima sutikti su metodo autoriumi, kuris pasiūlė išspausti placentą iškart po gimdymo ir nebijoti jokių komplikacijų.

Išspausti placentą leidžiama tik esant dideliam kraujo netekimui, kai placenta yra atskirta; šio metodo taikymas, kai placenta nėra atskirta, yra smurtas, dėl kurio placenta sutraiškoma ir pažeidžiamas pats gimdos kūnas. Jei placenta neatsiskyrė nuo gimdos sienelės ir yra didelis kraujavimas, gydytojas privalo nedelsiant atlikti placentos atskyrimą ir atpalaidavimą rankiniu būdu.

Lazarevičiaus-Kredė metodo technika. Pirmiausia iš šlapimo pūslės ištuštinamas turinys, tada gimda statoma išilgai vidurinės pilvo linijos ir lengvai masažuojama, kad ji kuo labiau susitrauktų. Delnas dedamas ant gimdos dugno, keturi pirštai dedami ant užpakalinio gimdos paviršiaus, o nykštis – ant priekinio jos paviršiaus. Gimda suspaudžiama ir tuo pačiu spaudžiamas iš viršaus į apačią (106 pav.). Jei laikomasi šių nurodymų ir nėra reikšmingų morfologinių pokyčių placentoje ar pačios gimdos sienelėse, placentos išspaudimas pagal Lazarevič-Crede duoda teigiamų rezultatų – placentą galima išvesti.

Ryžiai. 106. Placentos išspaudimas pagal Lazarevičiaus-Kredė metodą.

Stroganovo pasiūlytas virkštelės traukimo būdas kartu su Credet metodu turėtų būti naudojamas labai atsargiai. Šis metodas yra veiksmingas ir saugus tik tada, kai placenta yra atskirta ir yra makštyje.

Traukant virkštelę, reikia spausti gimdą dubens ertmės kryptimi ir jos nemasažuoti, nes per didelis gimdos susitraukimas neleidžia išsiskirti placentai.

M.V.Elkinas ir kiti gydytojai taikė tokį placentos atpalaidavimo būdą: operatorė atsistoja tarp išskėstų gimdančios moters kojų, gulinčios ant stalo, abiem rankomis vienu metu sugriebia susitraukiančią gimdą ir bando išspausti placentą ant savęs. .

G. G. Genterio pasiūlytas metodas yra techniškai paprastas ir gana efektyvus. Ištuštinęs šlapimo pūslę ir perkėlus gimdą į vidurinę liniją, operatorius sugniaužtas į kumščius rankas užpakaliniu pagrindinių falangų paviršiumi padeda ant gimdos dugno kiaušintakių kampų srityje (įstrižai). ir taiko palaipsniui didėjantį spaudimą žemyn ir į vidų. Viso manipuliavimo metu gimdanti moteris neturėtų stumti.

Tačiau kartais vis tiek nepavyksta išspausti gimdymo naudojant šiuos metodus. Kai kuriais atvejais tai paaiškinama žiedinių gimdos raumenų spazmu vidinės žarnos srityje, kurį sukelia priešlaikiniai mechaniniai sudirgimai, klaidingas skalsių preparatų skyrimas ir kt., kitais atvejais - gimdos raumenų susilaikymo priežastis. placenta yra hipotoninė gimdos raumenų būsena. Kai kuriais atvejais placentos susilaikymas yra susijęs su nenormalia placentos padėtimi kiaušintakio kampe, kuri atskleidžiama išorinio tyrimo metu: vienas iš gimdos kiaušintakių kampų atrodo kaip atskiras pusrutulio formos išsikišimas, atskirtas nuo likusio gimdos kūno perėmimu. Tokiu atveju placentos išspaudimas atliekamas taikant inhaliacinę eterio anesteziją arba netgi būtina rankiniu būdu atskirti ir išleisti placentą, ypač tais atvejais, kai yra didelis kraujo netekimas.

Rankinis placentos atskyrimas (Separatio placentae manualis).

Būtina atskirti placentos (Separatia placentae) rankinį atskyrimą (atskyrimą) nuo pašalinimo (Extractio placentae), naudojant vidinius metodus, nors naudojant abu metodus vienodai reikia įkišti ranką į gimdos ertmę. Placentos atsiskyrimas yra susijęs su ilgesniu rankos buvimu gimdos ertmėje ir yra nepalankesnis infekcijos atžvilgiu, o atsiskyrusios placentos pašalinimas yra trumpalaikė manipuliacija.

Placentos atskyrimas rankiniu būdu (107 pav.) dažniausiai atliekamas kaip skubi intervencija, kai placentos periode kraujavimas viršija leistiną kraujo netekimo laipsnį, taip pat nesant placentos atsiskyrimo požymių per 2 val. ir jei jo neįmanoma atskirti aukščiau nurodytais metodais.

Ryžiai. 107. Placentos atskyrimas rankiniu būdu.

Placentos atskyrimas atliekamas kruopščiai dezinfekavus operatoriaus rankas ir gimdančios moters išorinius lytinius organus. Dezinfekavus išorinę šlaplės angą, gimdančios moters šlapimo pūslė ištuštinama kateteriu. Virkštelės galas, kabantis nuo makšties, vėl perimamas spaustuku ir nupjaunamas. Po to gydytojas vieną ranką, kurios galinis paviršius gausiai suteptas steriliu augaliniu aliejumi, įkiša į gimdos ertmę, o kitą (išorinę) ranką uždeda ant gimdos dugno. Jis perveda vidinę ranką išilgai virkštelės iki jos šaknies, o tada pirštų galų pjūkleliu atsargiai atskiria placentos audinį nuo gimdos sienelės, valdydamas ranką, laikančią gimdos dugną. iš išorės. Operuojama ranka turi būti atsukta į placentą, delnas, o nugara – į gimdos sienelę. Atskirta placenta suimama vidine ranka ir ištraukiama išorine ranka traukiant virkštelės galą. Ranką iš gimdos ertmės reikia išimti tik atlikus galutinį pastarosios apžiūrą ir pašalintą placentą. Placentą patartina pašalinti taikant bendrąją nejautrą.

Rankiniu būdu atskiriant placentą, svarbu patekti į tarpą tarp jos ir gimdos sienelės; kitu atveju dideli sunkumai neišvengiami.

Rankinis placentos atskyrimas atliekamas griežtai laikantis aseptikos ir profilaktiškai vartojant peniciliną. Kai kuriais atvejais atliekamas kraujo perpylimas.

Rankinio placentos atskyrimo naudojimo dažnis svyruoja nuo 0,13 (P. A. Guzikovas) iki 2,8% (Schmidtas).

Pašalinus placentą iš gimdos ertmės, būtina nedelsiant atidžiai ištirti placentą ir membranas, siekiant užtikrinti jų vientisumą. Šiuo atveju ranka neišimama iš gimdos ertmės; placentos vientisumas niekada negali būti tiksliai nustatytas nei pagal gimdos susitraukimo laipsnį, nei pagal kraujavimo nebuvimą (tiksliau, sustojimą). Literatūriniai duomenys ir asmeninė patirtis rodo, kad dažnai pasitaiko atvejų, kai reikšmingų placentos dalių užsilaikymas nėra lydimas kraujavimo.

Placentos vientisumui nustatyti buvo pasiūlyta daugybė testų (oro, pieno, plaukimo, nuplikymo verdančiu vandeniu pagal Ščerbaką ir kt.), kurių nė vienas neduoda patikimų rezultatų. Iš šiuolaikinių placentos audinių defektų nustatymo metodų rekomenduojama fluorescencinė.

Šviesos šaltinis, sužadinantis liuminescenciją, gali būti PRK gyvsidabrio-kvarco lempa. Jo spinduliai praleidžiami per medienos filtrą (nikelio oksido spalvos stiklą).

Šis filtras turi galimybę sugerti matomos spektro dalies spindulius ir perduoti nematomus ultravioletinius spindulius, kurių ilgis yra 3650-3660 Å (angstromai).

Placenta, gerai nuplaunama nuo kraujo krešulių, dedama į šiuos ultravioletinius spindulius.

Tiriant placentą ultravioletiniais spinduliais, pastebima, kad motininę placentos dalį dengianti decidua turi savo pilkšvai žalią švytėjimą. Norėdami sustiprinti švytėjimą, pipete ant motininės placentos dalies užlašinami keli lašai 0,5% fluoresceino tirpalo, kuris tolygiai rankomis paskirstomas per jos paviršių. Po to fluoresceino perteklius nuplaunamas vandeniu, o placenta vėl apšviečiama ultravioletiniais spinduliais, kur galiausiai tiriama. Kad spindesys būtų ryškesnis, patikrinimą geriau atlikti tamsesnėje patalpoje, kambario temperatūroje.

Tiriant placentą liuminescencijos šviesoje, pastebėta, kad nepažeistas lapinis audinys švyti aukso-žaliai. Jei placentos paviršiuje yra defektas, tada švytėjimo šioje srityje nepastebėta; defekto vieta atrodo kaip tamsios dėmės, smarkiai atskirtos nuo nepažeisto placentos paviršiaus.

Tačiau plačiai paplitusios praktikos sąlygomis šį metodą naudoti sunku.

Todėl visa tai, kas išdėstyta pirmiau, įpareigoja specialistą atlikti išsamų placentos ir membranų ad oculos tyrimą.

Jei ištyrus placentą, joje randamas defektas arba aptinkamas membranų užsilaikymas, tuomet būtina nedelsiant, nepaimant plaštakos iš gimdos ertmės, pašalinti likusias dalis, nuo antro plaštakos patekimo. į gimdos ertmę (praėjus tam tikram laikui po gimdymo) nėra abejingas moters būklei (infekcijai) .

Kartais placentos likučius galima pašalinti naudojant didelę, buku kiuretę; tačiau šią operaciją gali atlikti tik kvalifikuotas akušeris-ginekologas.

Atpažinti placentos, jos dalių ir papildomų skilčių susilaikymą gimdos ertmėje dažnai sukelia didelių sunkumų. Rankiniu būdu atskyrus placentą, gimda neplaunama.

Įtarus infekciją, pašalinus placentą ir patikrinus gimdos ertmę, rekomenduojama skirti antibiotikų ar sulfonamidinių vaistų. Kad susitrauktų gimda, įšvirkščiama 0,5-1 ml Sol. Adrenalinas (1: 1000) arba ergotinas, arba 1 ml nėščiųjų ir kt.

Prieš naudojant rankinį placentos atskyrimą, makšties plovimas ar plovimas neturėtų būti atliekamas, nes vaisiaus vandenų išsiliejimas ir vaisiaus praėjimas pakankamai suplonina makšties florą. Be to, iš gimdos nuolat tekantis kraujas pasižymi geromis baktericidinėmis savybėmis. Makšties plovimas tik skatina bakterijų patekimą į sutraiškytą audinį. Bet privaloma paruošti išorinius lytinius organus ir naudoti sterilius apatinius.

Anksčiau žmonės mirdavo nuo šių kraujavimų.

Įprastas pogimdyminis laikotarpis trunka 2 valandas (per 2 valandas pogimdyminis laikotarpis turėtų atsiskirti nuo gimdos sienelių). Placenta paprastai yra išilgai užpakalinės gimdos sienelės su perėjimu į šoną (arba apačią). Placentos atsiskyrimas įvyksta per pirmuosius 2-3 susitraukimus po vaisiaus gimimo, nors gali atsiskirti nuo sienelių vaisiaus gimimo metu.

Kad placenta atsiskirtų, gimdos susitraukiamumas turi būti didelis (tai yra lygus 1 periodo).

Placenta yra atskirta dėl to, kad yra neatitikimas tarp gimdos ertmės tūrio ir placentos vietos. Atsiskyrimas dažniausiai įvyksta per pirmąsias 10-15 minučių po vaisiaus gimimo (klasikinėje akušerijoje placenta gali atsiskirti per 2 valandas po gimimo).

^ HEMOSTAZĖS MECHANIZMAS GIMDOJE.

1. 
   Miometriumo atsitraukimas – svarbiausias veiksnys yra gimdos susitraukimas.
2. 
   Hemokoaguliacijos faktorius – placentos vietos kraujagyslių trombozės procesai (jie netaikomi kitoms organų sistemoms). Pateikti trombozės procesus:

1. 
   plazmos faktoriai
2. 
   kraujo ląstelės
3. 
   biologiškai aktyvių medžiagų

1. 
   Audinių veiksniai
2. 
   Kraujagyslių veiksniai.

Šios prielaidos yra teisingos, nes pažeidimai įvyksta, kai:

1. 
   priešgimdyminė vaisiaus mirtis (gimęs negyvas), jei vaisius gimsta praėjus daugiau nei 10 dienų po mirties, gali išsivystyti diseminuota intravaskulinė koaguliacija. Todėl priešgimdyminės mirties atveju jie stengiasi kuo greičiau užbaigti gimdymą.
2. 
   Amniono embolija (mirštamumas 80%) taip pat sukelia išplitusią intravaskulinę koaguliaciją.

Normalus kraujo netekimas yra ne didesnis kaip 400 ml, bet kas didesnis - patologija (ne daugiau kaip 0,5% kūno svorio).

Placenta atsiskiria nuo centro (susidaro retroplacentinė hematoma) arba nuo krašto, todėl klinikinis skirtumas per laikotarpį:

1. 
   jei placenta atsiskiria nuo centro, kraujas bus membranose ir iki placentos gimimo nebus dėmių.
2. 
   Jei jis atsiskiria nuo krašto, tada, kai atsiranda placentos atsiskyrimo požymių, atsiranda kraujavimas.

^ GRUPĖS, KURIAI gresia KRAUJAVIMAS (BENDRAI).

I. Jei manysime, kad raumenų atitraukimas yra pagrindinis hemostazės mechanizmas, galime išskirti 3 rizikos grupes:

1. 
   gimdos susitraukimo sutrikimas prieš gimdymą:

1. 
   gimdos anomalijos
2. 
   gimdos navikai (fibromos)
3. 
   jei buvo uždegiminės gimdos ligos (endometritas, metroendometritas).
4. 
   Distrofiniai sutrikimai.

1. 
   Moterys, kurios per daug ištempė miometriumą:

1. 
   dideli vaisiai
2. 
   polihidramnionas
3. 
   daugybiniai gimdymai

1. 
   Moterys, turinčios somatinių ir endokrininių patologijų.

Moterys, kurių gimdos susitraukiamumas yra sutrikęs gimdymo metu.

1. 
   Gimdymas komplikuotas gimdymo anomalijomis (pernelyg didelis gimdymas, gimdymo silpnumas).
2. 
   Per daug vartojant antispazminius vaistus.
3. 
   Moterys, patyrusios trauminius sužalojimus (gimda, gimdos kaklelis, makštis).

III rizikos grupė. Tai yra moterys, kurioms sutriko placentos prisitvirtinimo ir atsiskyrimo procesai bei placentos vietos anomalijos:

1. 
   placenta previa pilna ir nepilna
2. 
   PONRP vystosi gimdymo metu
3. 
   tvirtas placentos prisitvirtinimas ir tikroji placentos akreta
4. 
   placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje
5. 
   vidinės žarnos spazmas su atskirta placenta.

Tai yra, rizikos grupės yra moterys, turinčios ekstragenitalinę patologiją, su nėštumo komplikacijomis, su gimdymo komplikacijomis.

^ KRAUJAVIMAS TOLESNIU LAIKOTARPIU.

Atsiranda dėl placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo procesų sutrikimo.

Per laikotarpį yra 2 etapai:

1. 
   placentos atskyrimas
2. 
   placentos išsiskyrimas

1. 
   moterims, kurių gimdymas silpnas
2. 
   su tvirtu tvirtinimu ir tikru prieaugiu

Tikrasis susikaupimas – gaureliai prasiskverbia į raumeninį gimdos gleivinę iki serozinės dalies ir kartais sukelia gimdos plyšimą. Pasitaiko 1/10 000 gimimų. Jis gali būti pilnas arba neišsamus, priklausomai nuo ilgio.

Jei yra visiškas tikrasis priaugimas ir visiškas tvirtas prisirišimas, tada niekada nebus kraujavimo, tai yra, kai visa placentos sritis ribojasi arba įauga į raumenų sienelę.

Esant tikrajai dalinei akretai, dalis placentos atsiskiria ir po gimdymo atsiranda kraujavimas.

Kraujavimas placentoje gali išsivystyti užsilaikius placentos dalims, kai dalis placentos atsiskiria ir atsipalaiduoja, tačiau lieka kelios skiltelės arba lieka membranos gabalėlis ir trukdo susitraukti gimdai.

^ Sutrikusi placentos išsiskyrimas.

Pažeidimas, kai:

1. 
   gimdos hipotoniškumas
2. 
   vidinės ryklės spazmas

^ TOLESNIO LAIKOTARPIO TAKTIKA.

Principas: rankas nuo gimdos!

Prieš tikrinant kontaktinius ženklus, reikia patikrinti nekontaktinius ženklus: pažiūrėkite į virkštelę, kuri ilgėja (teigiamas Alfeldo ženklas). Gimda nukrypsta į dešinę, į viršų ir išsilygina (Schroederio ženklas), giliai kvėpuojant atsitraukia virkštelė (Dovženko ženklas).

^ BŪTINA PRADĖTI ATSKIRTI PASKIRTĮ ATSKYRIUS IŠ KREČIAI, KAI ATRODĖS JOS ATSKYRIMO ŽENKLŲ.

1. 
   Arba fiziologiškai (stumti)
2. 
   išoriniai metodai (Abuladze, Genteris, Crede-Lazarevič) – šiais būdais galima atskirti tik atskirtą placentą.

^ RANKINIO PLACENTOS ATSKYRIMO IR VAIKO IŠLEIDIMO VEIKIMAS.

1. 
   Ranka įkišama į gimdos ertmę.
2. 
   Profesorius Akinintsas pasiūlė metodą – ant rankos uždedama sterili rankovė, o įkišus į makštį pirštai uždengiami, asistentai rankovę traukia į save ir taip sumažina infekciją.
3. 
   Ranka turi patekti tarp gimdos sienelės ir vaisiaus membranų, kad pjovimo judesiais pasiektų placentos sritį, atskirtų ją nuo sienelės ir išlaisvintų pogimdymį.
4. 
   
5. 
   Iš naujo įvertinkite kraujo netekimą. Jei kraujo netekimas prieš operaciją yra 300-400, tai operacijos metu jis padidėja dėl trauminių sužalojimų.
6. 
   Kompensuoti kraujo netekimą.
7. 
   Tęsti intraveninį uterotoninių vaistų skyrimą.

Visiškai augant ir visiškai tvirtai pritvirtinus, nėra kraujavimo (pagal klasikinius įstatymus palaukite 2 valandas). Šiuolaikinėmis sąlygomis galioja taisyklė, kad placentą reikia atskirti praėjus 30 minučių po vaisiaus gimimo, jei nėra placentos atsiskyrimo požymių ir nėra kraujavimo. Atliekama: rankinio placentos atskyrimo ir placentos išlaisvinimo operacija.

Tolesnė taktika priklauso nuo operacijos rezultato:

1. 
   Jei kraujavimas sustojo dėl operacijos, turite:

1. 
   įvertinti kraujo netekimą
2. 
   kompensuoti kraujo netekimą ir toliau veikti kaip įprasto gimdymo metu

1. 
   Jei kraujavimas tęsiasi dėl placentos priaugimo, prisitvirtinimo ir pan. tada šis kraujavimas progresuoja į ankstyvą pogimdyminį laikotarpį.

1. 
   Jei tvirtai pritvirtinta, ranka gali atskirti decidują nuo apatinio raumens audinio
2. 
   su tikru prieaugiu tai neįmanoma. Nepersistenkite, nes gali išsivystyti labai stiprus kraujavimas.

^ KRAUJAVIMAS ANKSTYVIU POgimdyminiu LAIKOTARPIU.

Dažniausiai tai yra komplikacijų visuose gimdymo etapuose tęsinys.

Pagrindinė priežastis yra hipotoninė gimdos būklė.

^ RIZIKOS GRUPĖ.

1. 
   Moterys, turinčios silpną gimdymą.
2. 
   Didelio vaisiaus gimdymas.
3. 
   Polihidramnionas.
4. 
   Daugybiniai gimdymai.

Taip pat kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu gali būti:

1. 
   gimdos, gimdos kaklelio, makšties sužalojimai
2. 
   kraujo ligos

Hipotoninio kraujavimo variantai.

1. 
   Iš karto ir gausiai kraujuoja. Per kelias minutes galite prarasti 1 litrą kraujo.
2. 
   Priėmus priemones gimdos susitraukiamumui didinti: gimda susitraukia, po kelių minučių kraujavimas nutrūksta – nedidelė kraujo dalis – gimda susitraukia ir kt. ir taip palaipsniui, mažomis porcijomis, didėja kraujo netekimas ir ištinka hemoraginis šokas. Pasirinkus šią parinktį, sumažėja personalo budrumas ir jie dažnai baigiasi mirtimi, nes nėra laiku kompensuojama už kraujo netekimą.

ROPM operacijos tikslai:

1. 
   nustatyti, ar gimdos ertmėje nėra užsilikusių placentos dalių, ir jas pašalinti.
2. 
   Nustatykite gimdos susitraukimo potencialą.
3. 
   Nustatyti gimdos sienelių vientisumą – ar nėra gimdos plyšimo (kliniškai sunku diagnozuoti kartais).
4. 
   Nustatykite, ar nėra gimdos išsigimimo ar gimdos naviko (fibrominis mazgas dažnai yra kraujavimo priežastis).

1. 
   Nustatykite netekto kraujo kiekį ir bendrą moters būklę.
2. 
   Gydykite rankas ir išorinius lytinius organus.
3. 
   Suteikite intraveninę anesteziją ir pradėkite (tęskite) uterotoninių vaistų skyrimą.
4. 
   Įkiškite ranką į makštį, o tada į gimdos ertmę.
5. 
   Ištuštinkite gimdos ertmę nuo kraujo krešulių ir likusių placentos dalių (jei yra).
6. 
   Nustatykite gimdos tonusą ir gimdos sienelių vientisumą.
7. 
   Patikrinkite minkštąjį gimdymo kanalą ir susiuvimo pažeidimus, jei tokių yra.
8. 
   Iš naujo įvertinkite moters būklę dėl kraujo netekimo ir kompensuokite kraujo netekimą.

^ VEIKSMŲ SEKA SUSTABDANT HIPOTONINIĄ KRAUJAVIMĄ.

1. 
   Įvertinkite bendrą būklę ir netekto kraujo kiekį.
2. 
   Intraveninė anestezija, pradėti (tęsti) uterotonikų skyrimą.
3. 
   Tęskite rankinį gimdos ertmės tyrimą.
4. 
   Pašalinkite krešulius ir likusias placentos dalis.
5. 
   Nustatykite gimdos vientisumą ir jos tonusą.
6. 
   Apžiūrėkite minkštąjį gimdymo kanalą ir susiūkite pažeidimą.
7. 
   Atsižvelgiant į nuolatinį intraveninį oksitocino skyrimą, vienu metu į veną sušvirkškite 1 ml metilergometrino ir į gimdos kaklelį galima suleisti 1 ml oksitocino.
8. 
   Tamponų su eteriu įkišimas į užpakalinę fornix.
9. 
   Pakartotinis kraujo netekimo ir bendros būklės įvertinimas.
10. 
    Atlyginimas už kraujo netekimą.

Akušeriai taip pat skiria atoninį kraujavimą (kraujavimas visiškai nesant kontraktilumo – Kuvelerio gimda). Jie skiriasi nuo hipotoninio kraujavimo tuo, kad gimda yra visiškai neaktyvi ir nereaguoja į gimdą mažinančių vaistų skyrimą.

Jei hipotoninis kraujavimas nesibaigia naudojant ROPM, tolesnė taktika yra tokia:

1. 
   užtepkite siūlą ant užpakalinės gimdos kaklelio lūpos storu ketguto raiščiu - pagal Lositskają. Hemostazės mechanizmas: refleksinis gimdos susitraukimas, nes šioje lūpoje yra daugybė interoreceptorių.
2. 
   Tas pats mechanizmas atsiranda įvedant tamponą su eteriu.
3. 
   Gnybtų taikymas prie gimdos kaklelio. Į makštį įkišamos dvi fiksuotos spaustukai, viena atvira šaka yra gimdos ertmėje, kita – šoninėje makšties fornix. Gimdos arterija nukrypsta nuo klubinės arterijos vidinės os srityje ir yra padalinta į besileidžiančią ir kylančią dalis. Šie spaustukai suspaudžia gimdos arteriją.

Dideliu kraujo netekimu laikomas 1200–1500 ml kraujo netekimas gimdymo metu. Toks kraujo netekimas diktuoja chirurginio gydymo poreikį – gimdos pašalinimą.

Pradėdami histerektomijos operaciją, galite išbandyti kitą refleksinį metodą kraujavimui sustabdyti:

1. 
   kraujagyslių perrišimas pagal Tsitsišvili. Kraujagyslės, einančios per apvalius raiščius, kiaušidės raištį, gimdos vamzdelį ir gimdos arterijas, yra perrišami. Gimdos arterija eina palei gimdos šonkaulį. Jei tai nepadeda, šie spaustukai ir indai bus paruošiamieji pašalinimui.
2. 
   Elektrinė gimdos stimuliacija (dabar jos tolsta nuo jos). Elektrodai dedami ant pilvo sienelės arba tiesiai ant gimdos ir atliekamas šokas.
3. 
   Akupunktūra

^ KRAUJAVIMO PREVENCIJA.

Kraujavimą galima ir reikia numatyti atsižvelgiant į rizikos grupes:

1. 
   ekstragenitalinė patologija
2. 
   nėštumo komplikacijos
3. 
   gestozė (lėtinė diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos stadija)
4. 
   daugiavaisis
5. 
   didelis vaisius, polihidramnionas, daugiavaisiai gimdymai
6. 
   gimdymo silpnumas gimdymo metu

1. 
   kraujo trombocitų tyrimas
2. 
   kraujo krešėjimo potencialas
3. 
   kvalifikuotas darbo valdymas

Priklausomai nuo rizikos grupės, skiriamas gimdos tonusas.

1. 
   Minimali rizikos grupė: moterys, neturinčios ligos istorijos. Gali atsirasti kraujavimas, nes gimdymas yra stresinė situacija, o organizmo reakcija gali būti skirtinga. Gimdos tonizuojančių vaistų įvedimas į raumenis po placentos gimimo: oksitocinas, pituitrinas, hifotocinas 3-5 vnt. (1 vnt. = 0,2 ml)
2. 
   didesnės rizikos grupė. Į veną lašinamas oksitocinas, kuris prasideda antroje gimdymo stadijoje ir baigiasi per 30-40 minučių po gimimo. Arba pagal schemą: metilergometrinas 1 mg 20 ml fiziologinio tirpalo (5% gliukozės tirpalas) į veną srovele galvos išsiveržimo momentu.
3. 
   Didelės rizikos grupėje derinys: oksitocino lašinimas į veną + tuo pačiu metu skiriamas metilergometrinas.

1. 
   Lee-White testas (kraujas paimamas iš venos į mėgintuvėlį ir matomas, kai kraujas kreša).
2. 
   Ant stiklelio galite nustatyti krešėjimo potencialą Folia metodu: 2-3 lašai nuo piršto ir nustatyti, per kiek minučių kraujas krešės.

Pirmasis gimdymo etapas yra 3-5 minutės.

Antrasis gimdymo etapas yra 1-3 minutės.

Trečias periodas 1-3 min.

^ NORMA PAGAL BALTĄ.

Pirmasis laikotarpis yra 6-7 minutės.

Trečias kėlinys 5 min.

Ankstyvas pogimdyminis laikotarpis 4 min.

Moteris, kuriai gresia pavojus, prieš gimdymą turėtų būti aprūpinta kraujo pakaitalais ir krauju.

^ PASKAITA Nr.17.

TEMA: GIMIMO TRAUMOS.

Gimdos plyšimas.

Gimdos plyšimas nėštumo ir gimdymo metu yra sunkiausias akušerinės traumos pasireiškimas. Jo dažnis yra 0,015-0,1% viso gimdymų skaičiaus. Mirtingumas nuo gimdos plyšimo yra didelis – 12,8-18,6 proc. Tai siejama su didelėmis traumomis, didžiuliu kraujo netekimu, šoku, pūlingomis-septinėmis komplikacijomis, kurioms visada reikalinga kvalifikuota chirurginė intervencija, tikslinės gaivinimo priemonės ir ilgalaikė intensyvi priežiūra.

Gimdos plyšimų klasifikaciją, kurią 1964 m. sukūrė L. S. Persianinovas, dabar patobulino ir pakeitė M. A. Repina, atsižvelgdama į šiuolaikinės akušerijos ypatumus.

1. Pagal patogenezę.

Savaiminis gimdos plyšimas: 1) su morfologiniais miometriumo pokyčiais; 2) su mechanine kliūtimi vaisiaus gimimui; 3) su morfologinių miometriumo pokyčių ir mechaninių kliūčių vaisiaus gimimui deriniu.

Priverstinis gimdos plyšimas: 1) švarus (per makšties gimdymo operacijas, išorinę traumą); 2) mišrus (su skirtingais smurtinio veiksnio deriniais, morfologiniais miometriumo pokyčiais, mechaninėmis kliūtimis vaiko gimimui). 2. Pagal klinikinę eigą. Gimdos plyšimo pavojus. Grėsmingas gimdos plyšimas. Užbaigtas gimdos plyšimas. 3. Pagal žalos pobūdį. Nevisiškas gimdos plyšimas (neįsiskverbia į pilvo ertmę).

Visiškas gimdos plyšimas (prasiskverbimas į pilvo ertmę). 4. Pagal lokalizaciją.

Apatinio gimdos segmento plyšimas: 1) priekinės sienelės plyšimas; 2) šoninis plyšimas; 3) užpakalinės sienelės plyšimas; 4) gimdos atskyrimas nuo makšties skliauto.

Plyšimas gimdos kūne: 1), priekinės sienelės plyšimas, 2) užpakalinės sienelės plyšimas. Gimdos dugno plyšimas.

Praktinė pirmiau nurodytos klasifikacijos reikšmė lemia būtinybę nustatyti gimdos plyšimo rizikos grupę. Jis susidaro:

Nėščios moterys, turinčios randų ant gimdos po cezario pjūvio, konservatyvios miomektomijos, gimdos perforacijos dirbtinio aborto metu;

Nėščios moterys, turinčios apsunkintą akušerinę istoriją (daugiavaikės, turėjo kelis abortus, komplikuota poabortinio laikotarpio eiga);

Nėščios ir gimdančios moterys, kurioms gresia pavojus dėl klinikinio vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimo (didelis vaisius, siauras dubuo, neteisingas vaisiaus galvos įdėjimas, vaisiaus hidrocefalija);

Nėščios moterys, turinčios daugiavaisį nėštumą, polihidramnioną, skersinę vaisiaus padėtį;

Gimdančios moterys, turinčios gimdymo anomalijų ir nepagrįstai taikytos gimdymą skatinančios terapijos.

Gimdos plyšimų ypatybės dabartinėje stadijoje yra dėl mechaninių priežasčių sumažėjęs spontaninių gimdos plyšimų dažnis. Smurtiniai plyšimai (sunki trauma, neraštingos akušerinės intervencijos, netinkamas gimdymą skatinančių vaistų vartojimas) pasitaiko retai. Tačiau išaugo gimdos plyšimų, kuriuos sukelia cicatricialiniai pokyčiai jos sienelėje, vaidmuo. Taip yra dėl cezario pjūvių dažnumo padidėjimo iki 9-10% mūsų šalyje ir iki 20% užsienyje, daugybės abortų, dažnai komplikuotų gimdos perforacija, esant uždegiminiam gimdos procese, taip pat padaugėjo jaunų moterų konservatyvių plastinių operacijų dėl miomų.

Etiologija ir patogenezė. Gimdos struktūriniai pokyčiai bus laikomi predisponuojančiu veiksniu,

O mechaninė kliūtis yra atskleidžiantis veiksnys. Klinikinis gimdos plyšimo vaizdas priklauso nuo šių veiksnių santykio ir vieno ar kito vyravimo.

Remiantis Bandl teorija, gimdos plyšimas yra jos apatinio segmento hiperektenzijos pasekmė, susijusi su mechanine kliūtimi patekti į vaisiaus galvą (dubens susiaurėjimas, didelis vaisius, hidrocefalija, neteisingas vaisiaus galvos įdėjimas, Netaisyklinga vaisiaus padėtis, gimdos kaklelio ar makšties pakitimai, egzostozės dubenyje fiksuoti kiaušidės ar gimdos navikai).

Plyšimų histopatinis pobūdis atsiranda dėl miometriumo menkumo dėl randų ant gimdos, infantilumo, apsigimimų, miometriumo pažeidimo aborto metu ir metroendometrito.

Pastaraisiais metais buvo nustatyti nauji veiksniai, vadinami „biochemine gimdos trauma“. Ši būklė atsiranda užsitęsusio, nekoordinuoto gimdymo metu, kai dėl energijos apykaitos sutrikimo ir per mažai oksiduotų junginių susikaupimo raumuo suglemba ir lengvai plyšta.

Klinika ir diagnostika. Klinikinis gimdos plyšimo vaizdas priklausys nuo plyšimo priežasties, stadijos, vietos ir pažeidimo pobūdžio. Hemoraginio šoko (pagrindinės pacientų mirties priežasties) išsivystymo greičiui ir sunkumui įtakos turi fonas, dėl kurio įvyko gimdos plyšimas: gretutinės lėtinės parenchiminių organų ligos, nėščiųjų toksikozė, fizinių ir dvasinių jėgų išsekimas. gimdančios moters, ir infekcijos pridėjimas.

Klinika dėl gresiančio gimdos plyšimo.

Bandle aprašytas mechaninis gimdos plyšimas vadinamas tipiniu ir jam būdingi šie simptomai: gimdanti moteris labai nerami, rėkia iš skausmo, kuris tarp sąrėmių beveik nemažėja, veidas hiperemiškas, išreiškia baimę. Tachikardija, šiek tiek pakilusi temperatūra, sausas liežuvis. Susitraukimai yra smarkūs, įgaunantys stūmimo pobūdį. Gimda tarp susitraukimų neatsipalaiduoja, yra pailgėjusi, susitraukimo žiedas yra bambos lygyje arba virš gimdos neįprastos smėlio laikrodžio formos, palpacija

Įtempti, skausmingi apatinės dalys, apvalūs raiščiai smarkiai ištempti. Vaisiaus dalys, kaip taisyklė, negali būti jaučiamos. Išmatuotas vaisiaus širdies susitraukimų dažnis arba jo nėra. Dėl gimdos kaklelio priekinės lūpos užspaudimo atsiranda išorinių lytinių organų patinimas, kuris dėl gydytojo nepatyrimo gali būti vertinamas kaip nepilnas išsiplėtimas. Gimimo auglys ant vaisiaus galvos yra ryškus, todėl sunku nustatyti galvos įkišimo pobūdį.

Šiuo metu plačiai vartojama anestezija gimdymo metu ir antispazminiai vaistai gali pavėluoti gresiančio gimdos plyšimo diagnozę, nes plyšimo simptomai tampa neaiškūs. Todėl gresiančio gimdos plyšimo diagnozės pagrindas turėtų būti disproporcijos tarp vaisiaus ir motinos dubens požymiai, gimdos nekompetencijos rizikos veiksniai.

Grėsmingo histopatinio pobūdžio gimdos plyšimo diagnozę, esant randui ant gimdos, labai palengvina žinios apie operacijos faktą ir rando būklę remiantis anamneze. Sugedusio rando požymiai yra šie:

Cezario pjūvis buvo atliktas likus mažiau nei 2 metams iki tikrojo nėštumo;

Pooperacinis kursas su karščiavimu;

Priekinės pilvo sienelės siūlų supūliavimas pooperaciniu laikotarpiu;

Randas po fizinio cezario pjūvio;

Pilvo skausmas ir nedidelis kraujavimas dar ilgai prieš gimdymą, diagnozę palengvina ultragarsas.

Gimdymo metu būdingi požymiai: 1) skausmas pooperacinio rando srityje, gimdoje arba pilvo apačioje, išliekantis už susitraukimo; 2) viso gimdos rando ar jo dalių skausmingumas, išplonėjimas, nišų buvimas; 3) mamos nerimas, neadekvatus susitraukimo stiprumui; 4) neefektyvus darbas; 5) neproduktyvių bandymų su aukštai stovinčia galva atsiradimas.

Klinikinės gimdos plyšimo grėsmės apraiškos su kitais struktūriniais sienelės pokyčiais yra panašios į plyšimus išilgai rando. Tokiais atvejais prieš gimdos plyšimą pasireiškia gimdymo silpnumas, kuris yra funkcinis gimdos morfologinių pokyčių atspindys, ir gimdymo stimuliacija (ypač pavojingas yra oksitocino lašinimas į veną ir nepagrįstas gimdymo stimuliavimo skyrimas).

Užbaigto gimdos plyšimo klinika.

Esant tipiškam gimdos plyšimui, po audringos klinikinės nuotraukos atsiranda „ramybė“: staiga nutrūksta sąrėmiai, sumažėja skausmas. Prieš mūsų akis pasikeičia pilvo forma ir gimdos kontūrai (netaisyklingos formos), pamažu vystosi žarnyno pūtimas, pilvą pradeda skaudėti, ypač apatinėse dalyse. Visiškai plyšus gimdai ir vaisiui išstumiant į pilvo ertmę, jos dalys lengvai apčiuopiamos, vaisius tampa judrus, o fiksuota galva juda aukštyn. Šalia vaisiaus galima jausti susitraukusią gimdą. Vaisiaus širdies plakimas išnyksta. Sustiprėja šoko ir anemijos simptomai dėl kraujavimo.

Šoko patogenezėje gimdos plyšimo metu svarbus kraujo netekimas, skausmas ir trauminiai komponentai. Kraujavimas gali būti išorinis, vidinis arba kombinuotas. Esant nepilniems plyšimams, susidaro subperitoninė hematoma, esanti gimdos šone, išstumdama ją aukštyn ir priešinga kryptimi. Kai kuriais atvejais hematomos plinta toli į viršų, apimdamos perinefrinę sritį. Šiuo atveju hematoma apčiuopiama kaip skausmingas tešlos konsistencijos auglys, kurio nelygūs kontūrai susilieja su dubens sienelėmis.

Padidėjęs kraujavimas yra susijęs su hipotonine gimdos būkle ir diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromo išsivystymu. Kraujo netekimas iš karto gali būti labai didelis ir sukelti greitą paciento mirtį. Dažniau kraujo netekimas ir hemoraginis šokas didėja lėtai, nes kraujavimo šaltinis dažnai yra mažo kalibro indai, maitinantys šią gimdos sritį. Rečiau kraujavimo šaltinis yra gimdos arterija arba jos šakos.

Pasibaigus gimdymui gali atsirasti gimdos plyšimas, jo simptomai gali išnykti. Įtarti gimdos plyšimą padės šie simptomai: neaiškios kilmės kraujavimas gimdymo metu, vaisiaus hipoksijos požymiai, mamos būklės pablogėjimas iškart po kūdikio gimimo. Tokiu atveju reikia atlikti rankinį gimdos ertmės tyrimą. Kad būtų išvengta gimdos plyšimo, ši operacija turi būti atliekama ir po vaisiaus naikinimo operacijų, kombinuotos vaisiaus akušerinės rotacijos, po gimdymo moteriai, turinčiai randą ant gimdos. Klinikiniai užbaigto gimdos plyšimo išilgai rando požymiai yra šie: 1) spartus esamo skausmo padidėjimas rande ir skausmingumas; 2) kraujingos išskyros iš makšties; 3) skausmo ir sunkumo jausmo padidėjimas epigastriume, pykinimas, vėmimas 4) trumpalaikis alpimas, lengvas žarnyno parezė, neaiškūs pilvaplėvės dirginimo simptomai; 5) vaisiaus širdies plakimo pokyčiai.

Klinikinio vaizdo gali neapsunkinti šokas ir mažakraujystė, jei plyšimas apsiriboja seno rando sritimi arba gali būti ištrintas dėl lipnumo rando srityje, o pilvo apačioje jaučiamas nedidelis skausmas.

Gimdos plyšimo gydymas priklauso nuo proceso stadijos (gresia ar baigtas), tačiau visada yra neatidėliotinas plyšimas.

Jei ant gimdos yra randas, taktika yra ta pati - neatidėliotina pilvo operacija, nes neįmanoma patikimai atskirti grėsmingo plyšimo klinikos nuo baigto plyšimo. Pirma, pašalinama susitraukianti gimdos veikla.

Esant mechaninės kilmės gimdos plyšimui, medikų taktika kiek skiriasi dėl grėsmingo ir baigto gimdos plyšimo. Taigi, jei yra gimdos plyšimo grėsmė, gydytojo užduotis yra užkirsti kelią plyšimui, kuris pasiekiamas šiais būdais:

Nedelsiant pašalinamas susitraukiantis gimdos aktyvumas. Šiuo tikslu naudojama inhaliacinė anestezija ftorotanu, kuri turi būti gana gili (ftorotano perdozavimas gali išprovokuoti atoninį gimdos kraujavimą);

Skubus gimdymas atliekant pilvo cezario pjūvį arba vaisiaus naikinančią operaciją (jei vaisius negyvas arba jo gyvybingumas abejotinas), jei yra sąlygos tai įgyvendinti.

Užbaigto gimdos plyšimo gydymas susideda iš šių priemonių tuo pačiu metu vykdymo: 1) chirurginės intervencijos, 2) adekvačios anestezijos, 3) infuzijos-transfuzijos terapijos, tinkamo kraujo netekimo ir paciento būklės sunkumo, 4) hemokoaguliacijos sutrikimų korekcijos. .

Chirurgija atliekama iš karto po diagnozės, naudojant endotrachėjinę nejautrą su mechanine ventiliacija. Chirurginio gydymo tikslas:

a) kraujavimo šaltinio pašalinimas, b) traumos sutrikusių anatominių santykių atkūrimas, c) įėjimo vartų, skirtų infekcijai į pilvo ertmę ir retroperitoninę erdvę, pašalinimas. Atliekama tik apatinė mediana laparotomija, elektriniu siurbimu iš pilvo ertmės pašalinamas vaisius, placenta ir kraujas bei vaisiaus vandenys, nustatomas pažeidimo pobūdis ir atliekama hemostazė.

Operacijos apimtis yra griežtai individuali ir parenkama atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą, pažeidimo vietą, pažeidimo dydį, infekcijos buvimą ir kt. Nesant kontraindikacijų ir esant tinkamoms sąlygoms, reikia stengtis išsaugoti menstruacines ir reprodukcines funkcijas.

Minimali operacijos apimtis – plyšimo susiuvimas. Jis gali būti atliekamas esant tokioms sąlygoms: be infekcijos požymių, trumpas bevandenis intervalas, esant šviežiam linijiniam plyšimui (ypač palei seną randą) ir išsaugant gimdos susitraukimą. Pirmiausia atnaujinami žaizdos kraštai.

Išplėsti operacijos apimtį iki supravaginalinės gimdos amputacijos ar jos ekstirpacijos būtina, jei yra didelė žaizda su plyštais, sutraiškytais kraštais, sudėtingas plyšimas, reikšmingas kraujavimas į gimdos sienelę,

Didžiausia operacijos apimtis – histerektomija – parenkama esant: dideliam apatinio segmento pažeidimui, plyšimo perėjimui į gimdos kaklelį, gimdos atsiskyrimui nuo makšties skliauto, peritonitui. Be histerektomijos, retroperitoninės erdvės drenažas atliekamas esant plačioms hematomoms, pasiekiančioms perinefrinę sritį, o pilvo ertmę po kruopštaus sanitarijos, esant peritonitui.

Atliekant visas gimdos plyšimo operacijas, patartina pilvo ertmėje palikti spenelių drenus antibiotikų skyrimui.

Tinkama anestezijos priežiūra turi būti teikiama visais etapais: transportuojant pacientą, atliekant rankinį gimdos ertmės tyrimą, jei įtariamas gimdos plyšimas – ir toliau, kai pasitvirtina gimdos plyšimo diagnozė. Keičiant kombinuotą bendrąją nejautrą.

Infuzijos-transfuzijos terapija yra adekvati kraujo netekimui ir paciento būklės sunkumui. Hemokoaguliacijos sutrikimų korekcija.

Gimdos kaklelio plyšimai (CC).

Sergamumas gimdos kaklelio vėžiu yra 25% tarp visų gimdymo komplikacijų. Gimdos kaklelio vėžį reikia susiūti, nes po to gali pasireikšti: iš karto po plyšimo – kraujavimas (kartais gausus), o ilgainiui – cervicitas, uždegimo išplitimas į vidinius lytinius organus, gimdos kaklelio ektropijos susidarymas, erozija ir kitos ikivėžinės ligos. ligų.

ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ. Gimdos kaklelio vėžys gali būti savaiminis įprasto spontaniško gimdymo metu ir smurtinis priverstinio ar operatyvinio gimdymo metu, jei gimdos ryklės išsiplėtimas yra nepilnas.

Rizikos grupei priklauso nėščios ir gimdančios moterys, jei jos:

1. 
   dideli vaisiai,
2. 
   vaisiaus galvos ekstensorius,
3. 
   poterminis nėštumas,
4. 
   platus pečių diržas ir vaisiaus brigados pateikimas;
5. 
   greito gimdymo metu,
6. 
   gimdos kaklelio distocija;
7. 
   morfologiniai gimdos kaklelio audinių pokyčiai, ilgai spaudžiant vaisiaus galvą kliniškai siauru dubens
8. 
   infantilizmas
9. 
   pagyvenusiems primiparams
10. 
    esant uždegiminiams procesams
11. 
    randų pakitimai po chirurginių intervencijų į gimdos kaklelį (diatermokoaguliacija, diatermoekscizija, chirurginė gimdos kaklelio amputacija, plastinė fistulių operacija, seni plyšimai)
12. 
    placentos previa.

KLASIFIKACIJA.

Yra 3 laipsniai gimdos kaklelio vėžio vienoje arba abiejose pusėse:

1 laipsnis - iki 2 cm ilgio plyšimas, 2 laipsnis - ilgesnis nei 2 cm ir nesiekiantis 1 cm nuo makšties skliauto, 3 laipsnis - plyšimas, siekiantis skliautą arba apimantis skliautą.

Dažniausiai gimdos kaklelio vėžys yra linijinės formos, atitinkančios išilginę ašį, o vietoje – šoninis, vienpusis arba dvipusis.

^ KLINIKA IR DIAGNOSTIKA.

Pagrindinis gimdos kaklelio vėžio simptomas yra įvairaus intensyvumo kraujavimas iš gimdymo takų su gerai susitraukusia gimda. Galutinė diagnozė nustatoma ištyrus gimdos kaklelį speneliu: pasibaigus paveldėjimo laikotarpiui, laikantis aseptikos ir antisepsio taisyklių, be išankstinės anestezijos, atliekamas nuoseklus gimdos kaklelio tyrimas pagal laikrodžio rodyklę. Apžiūra atliekama pakaitomis uždedant hemorojaus ar kulkų žnyplėmis ant ryklės kraštų, ištempiant jomis ryklės kraštus.

Jį sudaro 1-3 laipsnio plyšimų susiuvimas atskirais ketguto siūlais (katgutas Nr. 3-4), nepažeidžiant gimdos kaklelio kanalo gleivinės. Pirmoji siūlė dedama virš plyšimo viršūnės, kad būtų perrišta kraujavimo kraujagyslė. Toliau siūlės dedamos iš viršaus į apačią 1,5–2 cm atstumu, injekcija ir punkcija atliekama 1–1,5 cm atstumu nuo plyšimo krašto.

Gimdos kaklelio vėžio prevencija susideda iš racionalaus gimdymo valdymo (spazminių vaistų vartojimo, gimdymo reguliavimo) ir kompetentingo chirurginio gimdymo.

^ PASKAITA Nr.18. 2 DALIS.

TAŠKOS PRAŠYMAS.

Tai dažniausia gimdymo traumų ir gimdymo komplikacijų rūšis, dažniau pasitaikanti pirmą kartą pagimdžiusioms. Tarpvietės plyšimo pasekmės:

1. 
   kraujavimas
2. 
   makšties, gimdos kaklelio uždegimas ir infekcijos apibendrinimas
3. 
   gimdos kaklelio ir makšties prolapsas ir prolapsas
4. 
   dujų ir išmatų nelaikymas (su 3 laipsnio plyšimu)
5. 
   seksualinė disfunkcija

Tarpvietės plyšimo priežastys yra šios:

1. 
   anatominė ir funkcinė tarpvietės būklė
2. 
   aukštas, gerai raumeningas tarpkojis
3. 
   nelankstus, senyviems primigravidams prastai besitęsiantis
4. 
   randų pakitimai po traumų ankstesniuose gimdymuose ir po plastinių operacijų
5. 
   patinusi tarpvietė
6. 
   kaulinio dubens ypatumai (siauras gaktos lankas, mažo dubens pasvirimo kampas);
7. 
   netinkamas gimdymo valdymas (greitas ir greitas gimdymas, operatyvus gimdymas, neteisinga akušerinė pagalba šalinant vaisiaus galvą ir pečius).

RP mechanizmas (pakeitimų seka) yra toks.

1. 
   Dėl veninio rezginio suspaudimo sutrinka kraujo nutekėjimas;
2. 
   atsiranda tarpvietės odos cianozė (veninė sąstingis), odos patinimas (skystosios kraujo dalies prakaitavimas iš kraujagyslių į audinį); ypatingas odos blizgesys ir blyškumas (arterijų suspaudimas);
3. 
   sumažėjęs audinių stiprumas dėl medžiagų apykaitos sutrikimų; tarpvietės audinio plyšimas.

Audinių pažeidimo seka spontaniškų plyšimų metu (iš išorės į vidų):

užpakalinė komisūra, oda, tarpvietės raumenys, makšties sienelė. Pritaikius akušerines žnyples, plyšimas prasideda nuo makšties pusės, tačiau oda gali likti nepažeista.

KLASIFIKACIJA.

Yra spontaniški ir žiaurūs plyšimai, o pagal laipsnį - 3 tarpvietės plyšimo laipsniai:

1. 
   1 laipsnis - užpakalinės komisūros, užpakalinės makšties sienelės dalies ir tarpvietės odos plyšimas.
2. 
   2 laipsnis – plyšant papildomai dalyvauja dubens dugno raumenys (levatoriai).
3. 
   3 laipsnis - išangės sfinkterio (sfinkterio), o kartais ir tiesiosios žarnos priekinės sienelės dalies plyšimas.

^ KLINIKA IR DIAGNOSTIKA.

Bet kokį tarpvietės plyšimą lydi kraujavimas. Diagnozė nustatoma tiriant minkštąjį gimdymo kanalą. Įtarus trečiojo laipsnio tarpvietės plyšimą, būtina įkišti pirštą į tiesiąją žarną. Nepažeistas sfinkteris sukuria pasipriešinimą, kai pirštas įkišamas į tiesiąją žarną. Žarnyno sienelės plyšimas lengvai nustatomas pagal specifinę apverstos žarnyno gleivinės išvaizdą.

Jei yra didelis kraujavimas iš tarpvietės audinio, nelaukiant, kol gims placenta, ant kraujuojančio audinio uždedamas spaustukas.

GYDYMAS. Visų plyšimų gydymas susideda iš jų susiuvimo po placentos gimimo.

^ SKUBIŲJŲ VEIKSMŲ SEKA.

1. 
   Išorinių lytinių organų gydymas, akušerio rankos.
2. 
   Anestezija bendriniais anestetikais (1 ml 2% promedolio tirpalo), vietinė infiltracinė anestezija 0,25 - 0,5% novokaino tirpalu arba 1% trimekaino tirpalu, kuris suleidžiamas į tarpvietės ir makšties audinius ne gimdymo traumos metu; Adata įduriama iš žaizdos paviršiaus pusės nepažeisto audinio kryptimi.
3. 
   Tarpvietės plyšimo susiuvimas, kai žaizdos paviršius atidengiamas veidrodžiais ar kairės rankos pirštais. Siūlės dedamos ant viršutinio plyšimo krašto makšties sienelėje, po to paeiliui iš viršaus į apačią ant makšties sienelės uždedami mazginiai ketguto siūlai (Nr. 2-4) 1-1,5 cm atstumu vienas nuo kito, kol atsiras užpakalinis sukibimas. susiformavo. Injekcija ir adatos pradūrimas atliekamos 1–1,5 cm atstumu nuo krašto.
4. 
   Surišto šilko (lavsan, letilan) siūlų taikymas tarpvietės odai - su 1 plyšimo laipsniu.
5. 
   Esant 2-ojo laipsnio plyšimui, prieš (arba kaip) makšties užpakalinės sienelės susiuvimą, suplyšusių dubens dugno raumenų kraštai susiuvami mazginiais ketguto siūlais, tada ant tarpvietės odos uždedami šilko siūlai. Taikant siūlus, apatiniai audiniai paimami, kad po siūlu nepaliktų kišenių, kuriose kaupsis kraujas. Atskiros stipriai kraujuojančios kraujagyslės surišamos ketgutu po spaustuku. Ištuštėję, nekroziniai audiniai pirmiausia nupjaunami žirklėmis.
6. 
   Pasibaigus operacijai, siūlų linija išdžiovinama marlės tamponu ir sutepama 3% jodo tinktūros tirpalu.
7. 
   Siuvant centrinį tarpvietės plyšimą, užpakalinės komisūros srityje likęs audinys pirmiausia perpjaunamas žirklėmis, tai yra pirmiausia paverčiamas 2-ojo laipsnio tarpvietės plyšimu, o po to žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio. 2-3 sluoksniais įprastu būdu.

^ PRIEMONIŲ SEKA DĖL 3 LAIPSNIŲ PERINEALIO PLYŠIMO.

1. 
   Chirurgijos lauko ir chirurgo rankų paruošimas pagal priimtas akušerinių operacijų taisykles.
2. 
   Bendroji anestezija.
3. 
   Atviros žarnyno gleivinės vietos dezinfekcija (alkoholio arba chlogeksidino tirpalu pašalinus išmatas marlės tamponu).
4. 
   Žarnos sienelės susiuvimas: per visą žarnyno sienelės storį (taip pat ir per gleivinę) pervedamos plonos šilko raiščiai ir surišami iš žarnyno pusės. Ligatūros nenukerpamos, o jų galai ištraukiami per išangę (pooperaciniu laikotarpiu jie atsiskiria savaime arba suveržiami ir nupjaunami 9-10 dieną po operacijos).
5. 
   Pirštinių ir įrankių keitimas.
6. 
   Atskirtų sfinkterio galų sujungimas naudojant mazginį siūlą.
7. 
   Operacija tęsiama kaip 2 laipsnio plyšimo atveju.

Tarpvietės plyšimų prevencija susideda iš racionalaus gimdymo valdymo, kvalifikuoto gimdymo ir savalaikės tarpvietės plyšimo grėsmės.

^ GIMDA EVERION.

Šios komplikacijos dažnis yra 1 iš 45 – 450 tūkstančių gimimų. Gimdos inversijos esmė ta, kad gimdos dugnas iš pilvo dangalo pusės vis labiau spaudžiamas į jo ertmę, tačiau visiškas gimdos apvertimas neįvyks. Pasirodo, kad gimda yra makštyje su endometriumu į išorę, o iš pilvo ertmės pusės gimdos sienelė sudaro gilų piltuvą, išklotą seroziniu apvalkalu, į kurį apvalūs vamzdelių gimdos galai. traukiami raiščiai ir kiaušidės.

KLASIFIKACIJA.

Yra visiška ir nepilna (dalinė) gimdos inversija. Kartais visišką gimdos inversiją lydi makšties apvertimas. Eversija gali būti ūmi (greita) arba lėtinė (lėtai). Ūminės inversijos yra dažnesnės, 3/4 jų atsiranda po gimdymo ir 1/4 pirmąją pogimdyminio laikotarpio dieną. Pagal etiologinį veiksnį gimdos inversija skirstoma į priverstinę ir spontaninę, nors XIX amžiaus pabaigoje buvo įrodyta, kad gimdos inversija visada būna spontaniška ir yra susijusi su gimdos patologija. Smurtinis suprantamas kaip inversija, atsirandanti patraukiant virkštelę arba grubiai atliekant Lazarevičiaus-Crede manevrą – esant atsipalaidavusiai gimdai.

ETIOPATOGENEZĖ.

Pagrindinė priežastis yra visų gimdos dalių atsipalaidavimas, jos myometriumo elastingumo praradimas. Esant tokiai būklei, net padidėjus intraabdominaliniam spaudimui stumiant, kosint ar čiaudint, gimda gali apsiversti. Predisponuojantis veiksnys yra placentos dugno prisitvirtinimas, taip pat didelės poodinės fibromos, atsirandančios iš gimdos dugno.

KLINIKA. Ūminės gimdos inversijos klinika: staigus stiprus skausmas pilvo apačioje, šokas, kraujavimas iš gimdos. Jis gali prasidėti prieš gimdos inversiją dėl atonijos ir tęsiasi po jo atsiradimo.

Visišką gimdos apvertimą gali lydėti makšties inversija arba ne. Pirmuoju atveju gimda ir placenta yra už vulvos ribų. Antruoju atveju gimda nustatoma makštyje, kai tiriama veidrodyje. Abiem atvejais palpuojant nėra gimdos virš gimdos.

Esant nepilnam gimdos apsisukimui, bendra būklė taip greitai ir smarkiai nepasikeičia. Diferencinei diagnostikai su kitomis komplikacijomis (pavyzdžiui, gimdos plyšimu) atliekamas bimanualinis tyrimas, kurio metu nustatoma neįprastai žema viršutinio gimdos krašto vieta placentai ir ankstyvam pogimdyminiam laikotarpiui bei piltuvo formos įdubimas gimdos dugno vieta.

Jei greitoji pagalba nesuteikiama, prognozė yra paciento mirtis nuo šoko ir kraujo netekimo, o sekančiomis dienomis – nuo ​​infekcijos (peritonito, sepsio). Spontaniška inversijos korekcija nevyksta.

Gimdos mažinimas anestezijos metu iš anksto rankiniu būdu pašalinant placentą.

^ AVARIŲJŲ PRIEMONIŲ SEKA KREIPANT GIMĄ RANKINIAIS METODAIS:

1. 
   taikyti bendrąją anesteziją ir antišoko terapiją
2. 
   dezinfekuoti genitalijas ir chirurgo rankas
3. 
   Kad išvengtumėte gimdos kaklelio spazmo, po oda suleiskite 1 ml 0,1% atropino.
4. 
   Ištuštinkite šlapimo pūslę
5. 
   dešine ranka suimkite apverstą gimdą taip, kad delnas būtų gimdos apačioje, o pirštų galai būtų šalia gimdos kaklelio, remdamiesi į kaklo-gimdos žiedo raukšlę.
6. 
   Sureguliuokite gimdą; spausdami gimdą visa ranka, pirmiausia ištieskite apverstą makštį į dubens ertmę, o tada gimdą, pradėdami nuo jos apačios arba sąsmaukos. Kairė ranka dedama ant apatinės pilvo sienelės dalies, judant link įsukamos gimdos. Neseniai įvykus gimdos inversijai, jo sumažinimas atliekamas be didelių sunkumų. Gimdos masažas kumščiu neturėtų būti atliekamas, nes šoko ir kraujo netekimo fone tromboplastinių medžiagų išspaudimas iš gimdos į bendrą kraujotaką gali sutrikdyti kraujo krešėjimą ir tęsti kraujavimą iš gimdos;
7. 
   įvesti kontraklines medžiagas (kartu oksitociną, metilergometriną), toliau jas skiriant keletą dienų.

PREVENCIJA.

Gimdos inversijos prevencija susideda iš tinkamo placentos valdymo, placentos išlaisvinimo iš išorės, jei yra placentos atsiskyrimo požymių, netraukiant virkštelės.

^ VULVOS IR MAKŠČIOS HEMATOMA.

Lokalizacija – žemiau ir virš pagrindinio dubens dugno raumens (mm. Levator ani) ir jo fascijos. Dažniau hematoma atsiranda žemiau fascijos ir plinta į vulvą bei sėdmenis, rečiau - virš fascijos ir plinta išilgai paravaginalinio audinio retroperitoniškai iki perinefrinės srities.

Etiopatogenezė. Pagrindinė hematomų priežastis yra kraujagyslių sienelės pokyčiai. Atsiranda esant išorinių lytinių organų ir dubens venų varikozei, hipovitaminozei C, hipertenzijai, lėtiniam glomerulonefritui, nėščiųjų gestozei. Atsižvelgiant į tai, hematoma susidaro ne tik dėl komplikuoto gimdymo (ilgo ar greito, su siauru dubens, uždėjus akušerines žnyples, ištraukiant dubens galu), bet ir spontaniško nekomplikuoto gimdymo metu.

Hematomos dažniau susidaro kairėje, o tai siejama su venų sistemos vystymosi asimetrija ir dažnesniu 1 padėties formavimu su išilgine vaisiaus padėtimi.

Klinika ir diagnostika. Hematomų dydis gali skirtis, nuo to priklauso klinikinių apraiškų sunkumas. Didelio dydžio hematomos simptomai: skausmas ir spaudimo jausmas lokalizacijos vietoje (tenezmas dėl tiesiosios žarnos suspaudimo), taip pat anemija su plačia hematoma. Tiriant pagimdžiusias moteris, aptinkamas į naviką panašus mėlynai violetinės spalvos darinys, išsikišęs į išorę link vulvos arba į makšties angos spindį, ją deformuojantis. Palpuojant hematoma svyruoja. Sunkesnė makšties hematomos diagnozė, hematomos dydžiui ir topografijai nustatyti būtina naudoti makšties tyrimą, spekuliacinį ir tiesiosios žarnos tyrimą. Jei hematoma makšties būdu išplinta į parametrinį audinį, makšties apžiūra atskleidžia į šoną nustumtą gimdą, o tarp jos ir dubens sienelės – nejudantį ir skausmingą į naviką panašus darinys. Esant tokiai situacijai, sunku atskirti hematomą nuo nepilno gimdos plyšimo apatiniame segmente.

Hematomos gydymas - konservatyvus arba chirurginis; tai priklauso nuo jo vietos, dydžio ir klinikinės eigos. Mažos, neprogresuojančios makšties ir vulvos hematomos, kurios palaipsniui išnyksta, gydomos konservatyviai. Skubus chirurginis gydymas reikalingas, jei hematoma greitai didėja ir atsiranda anemijos požymių; su hematoma, sukeliančia gausų išorinį kraujavimą; su didele hematoma, kuri atsirado prieš prasidedant gimdymui ir pirmuoju laikotarpiu. Pastarasis sukels kliūtį vaiko gimimui ir prisidės prie papildomų traumų ir audinių traiškymo.

Operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą ir susideda iš šių etapų: audinio pjūvis virš naviko; kraujo krešulių pašalinimas; kraujuojančių kraujagyslių perrišimas arba susiuvimas 8 formos ketguto siūlais; hematomos ertmės uždarymas ir nusausinimas. Dėl plataus gimdos raiščio hematomos reikia perpjauti, atverti pilvaplėvę tarp apvalaus gimdos raiščio ir infundibulopelvinio raiščio, pašalinti kraujo auglį ir perrišti pažeistas kraujagysles. Operacija apsiriboja tuo, nebent gimda plyštų.

Makšties hematomų prevencija susideda iš ligų, turinčių įtakos kraujagyslių sienelės būklei, gydymas, taip pat kvalifikuotas darbo ir gimdymo operacijų valdymas.

^ AKUŠERINĖS FISTULĖS.

Ši sąvoka apima urogenitalines ir enterogenitalines fistules. Jie atsiranda dėl sunkios gimdymo traumos ir sukelia nuolatinį darbingumo praradimą, moters seksualinių, menstruacinių ir generacinių funkcijų sutrikimus. Fistulės prisideda prie kylančios lytinių organų ir šlapimo sistemos infekcijos vystymosi.

Klasifikacija. Atsižvelgiant į jų atsiradimo pobūdį, fistulės skirstomos į spontaniškas ir smurtines. Pagal lokalizaciją skiriamos vezikovaginalinės, gimdos kaklelio, šlaplės, ureterovaginalinės ir enterovaginalinės fistulės.

Etiologija ir patogenezė. Dažnesnės spontaninės fistulės, o pagal lokalizaciją – vezikovaginalinės. Fistulių susidarymas yra susijęs su šlapimo pūslės ar tiesiosios žarnos sienelių dalies nekroze, kai dėl ilgalaikio (daugiau nei 3-4 valandų) audinių suspaudimo vaisiaus galva jose sutrinka kraujotaka. Tai pastebima esant funkciškai siauram dubeniui arba esant dideliam gimdymo silpnumui. Smurtinio pobūdžio fistulės susiformuoja retai ir atsiranda gimdymo operacijų metu (vaisiaus naikinimo operacijos, akušerinės žnyplės, cezario pjūvis). Tiesiosios žarnos fistulės gali susidaryti dėl nesėkmingo 3 laipsnio tarpvietės plyšimo susiuvimo.

^ KLINIKA IR DIAGNOSTIKA.

Su urogenitalinėmis fistulėmis iš makšties išsiskiria įvairaus intensyvumo šlapimas, o esant entero-genitalinėms fistulėms išsiskiria dujos ir išmatos. Šių simptomų atsiradimo laikas yra diagnostiškai svarbus: gretimų organų pažeidimą rodo šių simptomų atsiradimas pirmosiomis valandomis po operacijos. Kai dėl audinių nekrozės susidaro fistulė, šie simptomai pasireiškia praėjus 6-9 dienoms po gimimo. Galutinė diagnozė nustatoma ištyrus makštį speneliu, taip pat taikant urologinius ir radiologinius diagnostikos metodus.

GYDYMAS.

Fistulių gydymas yra tik chirurginis. Jei instrumentais pažeidžiami gretimi organai ir nėra audinių nekrozės, operacija atliekama iškart po gimdymo; susidarius fistulei dėl audinių nekrozės - 3-4 mėnesius po gimimo. Mažos fistulės kartais užsidaro dėl konservatyvaus vietinio gydymo.

PREVENCIJA.

1. 
   Klinikinio vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimo rizikos grupės nustatymas, ankstyvas šių nėščiųjų hospitalizavimas į gimdymo skyrių, sprendžiant planinio cezario pjūvio klausimą.
2. 
   Racionalus gimdymo valdymas
3. 
   laiku diagnozuoti ir gydyti klinikinį vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimą, gydyti gimdymo silpnumą, neleidžiant vaisiaus galvai stovėti vienoje plokštumoje ilgiau nei 2-3 valandas;
4. 
   stebėti šlapimo pūslės ir žarnyno veiklą
5. 
   kompetentingas pristatymo operacijų atlikimas

^ PASKAITA Nr.20.

Pavadinimas Kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu
_Autorius
_Raktiniai žodžiai

Anksčiau žmonės mirdavo nuo šių kraujavimų.

Įprastas pogimdyminis laikotarpis trunka 2 valandas (per 2 valandas pogimdyminis laikotarpis turėtų atsiskirti nuo gimdos sienelių). Placenta paprastai yra išilgai užpakalinės gimdos sienelės su perėjimu į šoną (arba apačią). Placentos atsiskyrimas įvyksta per pirmuosius 2-3 susitraukimus po vaisiaus gimimo, nors gali atsiskirti nuo sienelių vaisiaus gimimo metu.

Kad placenta atsiskirtų, gimdos susitraukiamumas turi būti didelis (tai yra lygus 1 periodo).

Placenta yra atskirta dėl to, kad yra neatitikimas tarp gimdos ertmės tūrio ir placentos vietos. Atsiskyrimas dažniausiai įvyksta per pirmąsias 10-15 minučių po vaisiaus gimimo (klasikinėje akušerijoje placenta gali atsiskirti per 2 valandas po gimimo).