Formação anatômica localizada no mediastino posterior. Topografia dos órgãos mediastinais. Mediastino superior e inferior

Mediastino(mediastino)- parte da cavidade torácica, delimitada pela fáscia intratorácica, atrás da qual estão o esterno na frente, atrás - a coluna torácica e o colo das costelas; do lado - a parte mediastinal da pleura parietal; abaixo - um diafragma coberto com fáscia diafragmático-pleural (parte da fáscia intratorácica); de cima - a abertura superior do peito.

O plano horizontal que liga o ângulo do esterno com o disco entre as IV e V vértebras torácicas separa o mediastino superior do inferior. O mediastino inferior é dividido em partes anterior, média e inferior (mediastino).

estrutura chave mediastino superior (mediastino superius) é arco aórtico - continuação da aorta ascendente. Começa no nível da segunda articulação esternocostal direita, vai da frente para trás, da direita para a esquerda e termina no nível do corpo da quarta vértebra torácica. Três vasos surgem do arco aórtico: tronco braquiocefálico, carótida comum esquerda E artéria subclávia esquerda(Fig. 11 ,A, col. sobre). À direita da parte inicial do arco aórtico está a veia cava superior. É formado como resultado da conexão certo E veia braquiocefálica esquerda. Antes de entrar no pericárdio fibroso, desemboca veia não pareada. O nervo frênico direito situa-se ao longo da parede lateral da veia cava superior.

Anteriormente ao arco aórtico estão:

• a borda anterior do pulmão direito e esquerdo, coberta de pleura;
• timo (pode entrar no pescoço ou descer no mediastino anterior);
• nervo vago esquerdo (na entrada da abertura superior do tórax se cruza com o nervo frênico esquerdo);
• nervo frênico esquerdo com vasos frênicos pericárdicos (localizados fora do nervo vago).

Atrás do arco aórtico estão:

• traquéia (deslocada para o lado direito da linha média);
• esôfago (fica atrás da traquéia, na frente da coluna vertebral em contato direto com a parte mediastinal direita da pleura parietal);
• nervo vago direito (situa-se ao longo da parede lateral da traquéia);
• nervo laríngeo recorrente esquerdo (começa no nervo vago, curva-se ao redor do arco aórtico por baixo e fica no sulco entre o esôfago e a traqueia);
• ducto torácico (ao nível das vértebras torácicas IV-VI cruza a linha média do lado direito para o esquerdo e vai para a abertura superior do tórax).

Abaixo do arco aórtico estão localizados:

• bifurcação do tronco pulmonar;
• ducto arterial (duto botal (Botallo); conecta o tronco pulmonar com o arco aórtico);
• nervo laríngeo recorrente esquerdo;
• brônquio principal esquerdo.

mediastino anterior (mediastino anterior) localizado entre a face posterior do esterno e o pericárdio. Contém a parte inferior do timo, fibras, linfonodos periesternais e pré-pericárdicos.

mediastino médio contém o pericárdio com o coração, nervos frênicos, artérias frênicas pericárdicas e veias.

Pericárdio (pericárdio) envolve o coração e as seções iniciais dos grandes vasos (aorta ascendente, veia cava inferior e tronco pulmonar). Em relação ao plano sagital, está localizado de forma assimétrica: cerca de 2/3 está à esquerda deste plano, 1/3 está à direita. A esqueletotopia e sintopia do pericárdio correspondem à topografia do coração. Há pericárdio fibroso e seroso.

pericárdio fibroso- esta é uma camada densa externa de tecido conjuntivo, continuando na adventícia da aorta, tronco pulmonar, veia cava superior e inferior, veias pulmonares. O pericárdio fibroso se funde com o centro do tendão do diafragma e se conecta com os ligamentos da superfície posterior do esterno.

pericárdio seroso consiste na placa parietal, adjacente à superfície interna do pericárdio fibroso, e na placa visceral (epicárdio), que forma a camada externa da parede do coração.

Entre as duas placas do pericárdio seroso, localiza-se uma cavidade contendo uma pequena quantidade de líquido (até 25 ml). Existem dois seios na cavidade pericárdica. O seio transverso do pericárdio é limitado anteriormente pela aorta ascendente e tronco pulmonar, e posteriormente pelo átrio direito e veia cava superior. O seio pode ser acessado atrás da aorta ascendente de ambos os lados ao mesmo tempo. O seio oblíquo do pericárdio é limitado anteriormente pelo átrio esquerdo, posteriormente pelo pericárdio, à esquerda pelas veias pulmonares e à direita pela veia cava inferior. O seio só pode ser acessado pelo lado esquerdo, deslocando o coração para cima e para a direita.

fornecimento de sangue o pericárdio é realizado pelas artérias diafragmáticas pericárdicas (do sistema de artérias mamárias internas) e pelos ramos pericárdicos da aorta torácica. O pericárdio é inervado pelos nervos frênicos. As fibras sensoriais incluídas em sua composição fornecem sensibilidade à dor.

Coração (porque) é a estrutura central do sistema cardiovascular. É um órgão muscular oco localizado no tórax dentro do pericárdio. Na frente, o coração é coberto pelas partes mediastinais da pleura parietal e parcialmente pelos pulmões. Atrás dele estão os órgãos do mediastino posterior.

O coração consiste em dois átrios e dois ventrículos, separados por septos interatriais e interventriculares. ápice do coração direcionado para a frente, para baixo e para a esquerda. O batimento do ápice é normalmente determinado no 5º espaço intercostal à esquerda, 1 cm medialmente a partir da linha hemiclavicular. base do coração e os principais vasos associados a ela (tronco pulmonar, aorta, veia cava e quatro veias pulmonares) são direcionados para trás, para cima e para o lado direito. Nesse caso, a aorta, que possui parede elástica, fica atrás do tronco pulmonar, e a veia cava está localizada à direita das veias pulmonares superior e inferior direitas. A base do coração (sua borda superior) é projetada na superfície anterior do tórax ao longo de uma linha que conecta um ponto situado ao longo da borda superior da III costela a uma distância de 1 cm da borda direita do esterno, com um ponto localizado ao longo da borda inferior da costela II a uma distância de 2,5 cm do lado esquerdo do esterno.

Superfície esternocostal (anterior) o coração é convexo e voltado para a frente em direção ao esterno e às costelas. É formado principalmente pelo ventrículo direito. Superfície inferior (diafragmática) formado principalmente pelo ventrículo esquerdo. Os limites entre os ventrículos nas faces anterior e inferior do coração são os sulcos interventriculares anterior e posterior. O sulco coronal contorna o coração à esquerda e corre na fronteira entre os átrios e os ventrículos. A borda direita do coração é afiada, a borda esquerda é arredondada. Normalmente, a borda direita do coração é projetada ao longo de uma linha de um dedo de largura a partir da borda direita do esterno, estendendo-se da cartilagem da 3ª costela até a 6ª articulação costoesternal. A borda esquerda do coração começa em um ponto localizado a 2,5 cm da borda do esterno, no nível da borda inferior da cartilagem da costela II, e termina na região do impulso apical.

Todas as aberturas cardíacas são projetadas na superfície do tórax ao longo da linha que conecta a cartilagem da III costela esquerda ao longo da linha esternal com a junção da VI costela direita com o esterno:

• abertura do tronco pulmonar - na borda do esterno ao nível da borda superior da 3ª articulação esternocostal esquerda. A valva do tronco pulmonar é auscultada no 2º espaço intercostal esquerdo na borda do esterno;
• abertura aórtica - atrás do esterno abaixo e medial à abertura do tronco pulmonar. A válvula aórtica é auscultada no 2º espaço intercostal à direita na borda do esterno;
• abertura atrioventricular esquerda - próximo à linha média no nível de fixação da IV costela esquerda ao esterno. A valva bicúspide, localizada no orifício atrioventricular esquerdo, é auscultada no ápice do coração;
• abertura atrioventricular direita - ao nível do 4º espaço intercostal mais próximo do lado direito do esterno. A valva tricúspide, localizada no orifício atrioventricular direito, é auscultada na base do processo xifóide.

O coração é suprido de sangue pelas artérias coronárias direita e esquerda, que se originam da aorta ascendente (os seios aórticos direito e esquerdo, os seios de Valsalva). Artéria coronária direita (a. coronaria dextra) circunda a borda direita do coração. Dela ramo interventricular posterior no sulco de mesmo nome vai até o ápice do coração, onde se anastomosa com ramo interventricular anterior(da artéria coronária esquerda). A artéria coronária direita fornece sangue para: o átrio direito, a maior parte do ventrículo direito (incluindo os músculos papilares), a superfície diafragmática do ventrículo esquerdo (incluindo o músculo papilar posterior), o septo atrial e o 1/3 posterior do septo interventricular, nodo sinusal (60% dos casos) e nodo atrioventricular do sistema de condução do coração.

Artéria coronária esquerda (a. coronaria sinistra) passa entre a orelha esquerda e o tronco pulmonar e dá dois ramos. A ramificação do envelope é uma continuação do tronco principal; vai para a superfície posterior do coração, situa-se no sulco coronário e anastomosa-se com a artéria coronária direita. O ramo interventricular anterior ao longo do sulco de mesmo nome atinge o ápice do coração. A artéria coronária esquerda supre o átrio esquerdo, as paredes do ventrículo esquerdo, a parede anterior do ventrículo direito, os 2/3 anteriores do septo interventricular e o nódulo sinusal (40% dos casos).

O coração é inervado a partir do plexo cardíaco, que se encontra em sua base. Subdivide-se em uma parte superficial, localizada no lado côncavo do arco aórtico, anterior à artéria pulmonar direita, e uma parte profunda, localizada entre o arco aórtico e a bifurcação traqueal. Fibras aferentes e parassimpáticas do nervo vago (vão como parte de seus ramos cardíacos cervicais e torácicos), fibras simpáticas e sensitivas da natureza espinhal (contidas em nervos cardíacos cervicais E ramos cardíacos torácicos). O plexo cardíaco continua ao longo do curso das artérias coronárias e passa para um plexo localizado sob o epicárdio nas paredes dos átrios e ventrículos. Os nervos cardíacos, originários do nervo vago, situam-se na superfície anterior do terço inferior da traquéia e estão em contato com os linfonodos aqui localizados. Portanto, com o aumento dos gânglios, por exemplo, com tuberculose pulmonar, eles podem ser espremidos por eles, o que leva a uma mudança no ritmo de contração do coração. A irritação das fibras parassimpáticas não apenas reduz a frequência e a força das contrações cardíacas, mas também causa o estreitamento das artérias coronárias. A ativação do sistema nervoso simpático é acompanhada pelo efeito oposto. O infarto do miocárdio é caracterizado por dor no peito irradiando para o ombro, omoplata e braço esquerdo. Isso se deve ao fato de que as fibras nervosas aferentes que vão para o coração são prolongamentos dos neurônios dos quatro gânglios espinhais torácicos superiores. Dos mesmos nós, a pele do tórax é inervada. (nervos intercostais) e membro superior (nervos intercostais-braquiais).

O sistema nervoso autônomo regula a frequência cardíaca, mas o ritmo e a sequência de contração das câmaras cardíacas são definidos por cardiomiócitos especializados localizados em nó sinoatrial. Este nó está localizado na parede do átrio direito próximo à abertura da veia cava superior e é o marcapasso do coração (marcapasso). A partir do nodo sinoatrial, a excitação atinge nodo atrioventricular e se espalhar ainda mais através feixe atrioventricular(Seu feixe), suas pernas direita e esquerda, ramos subendocárdicos. Essas estruturas fazem parte do sistema de condução do coração, cuja derrota se manifesta por arritmia ou bloqueio cardíaco: a hipertrofia da parede do átrio direito pode causar ataques de taquicardia paroxística devido à irritação mecânica do nódulo sinoatrial. Após um infarto do miocárdio no pool da artéria coronária esquerda, geralmente se desenvolve um bloqueio cardíaco transverso (os ventrículos se contraem independentemente dos átrios com uma frequência de 30 a 40 batimentos por minuto). Isso se deve à formação de uma cicatriz no septo interventricular e ao comprometimento da condução da excitação gerada no nó sinoatrial ao longo do feixe de His para o miocárdio ventricular.

mediastino posterior limitado: atrás - pelas vértebras torácicas, na frente - pelo pericárdio, pelos lados - pela parte mediastinal da pleura parietal, por cima - por um plano horizontal traçado através do ângulo do esterno (Fig. 12, cor incl .).

O mediastino posterior inclui:

aorta descendente (aorta torácica) - primeiro fica à esquerda da coluna vertebral, depois se desloca para a linha média. Possui dois grupos de filiais:

© ramos parietais (artérias intercostais posteriores, artérias subcostais e frênicas superiores);

° ramos viscerais (mediastínico, brônquico, pericárdico e esofágico);

• esôfago - no nível da IV vértebra torácica fica à direita da linha média e no nível das vértebras torácicas VIII-XIV - na frente da aorta torácica e da coluna;
• veia não pareada -à direita da coluna vertebral sobe até o nível da IV vértebra torácica, forma um arco acima da raiz do pulmão direito e desemboca na veia cava superior. As tributárias da veia não pareada são as veias intercostais posteriores direitas, a veia intercostal superior direita, a veia semipareada, as veias brônquicas, esofágicas e mediastinais;
• veia semi-não pareada - entra na cavidade torácica, perfurando a perna esquerda do diafragma; ao nível do VHI da vértebra torácica, desloca-se para o lado direito e desemboca na veia ázigos. As tributárias da veia semi-ázigos são as veias intercostais posteriores esquerdas 9-11 e a veia semi-ázigos acessória;
• veia semi-não pareada acessória desce ao longo do lado esquerdo da coluna vertebral, coleta sangue do 4-8º espaço intercostal e flui para a veia semi-não pareada;
• duto torácico entra na cavidade torácica pela abertura aórtica, situa-se entre a veia não pareada e a parte descendente da aorta, atinge o nível da vértebra torácica IV-VI, onde se desloca para a esquerda e, em seguida, deixa a cavidade torácica pela abertura superior ;
• haste simpática - geralmente localizado sob a fáscia intratorácica no nível das cabeças das costelas (portanto, não é formalmente parte do mediastino posterior). Consiste em 12 nós e links internodais. Os ramos do tronco simpático são os nervos esplâncnicos grandes e pequenos, ramos de conexão branco e cinza (nervos espinhais).

• Os médicos costumam usar nomes alternativos para as artérias do coração - por exemplo, a artéria descendente anterior esquerda (artéria descendente anterior esquerda, LAD), a artéria descendente posterior (artéria descendente posterior, PDA) ou ramo marginal obtuso (OM). do ramo marginal esquerdo do ramo circunflexo da artéria coronária esquerda.

• Com quais médicos você deve entrar em contato se tiver Neoplasias malignas do mediastino anterior

O que é uma neoplasia maligna do mediastino anterior

mediastino chamada de parte da cavidade torácica, limitada na frente - pelo esterno, parcialmente pelas cartilagens costais e fáscia retroesternal, atrás - pela superfície anterior da coluna torácica, colo das costelas e fáscia pré-vertebral, dos lados - por as lâminas da pleura mediastinal. De baixo, o mediastino é limitado pelo diafragma e de cima - por um plano horizontal condicional traçado através da borda superior da alça do esterno.

O esquema mais conveniente para dividir o mediastino, proposto em 1938 por Twining, é dois planos horizontais (acima e abaixo das raízes dos pulmões) e dois planos verticais (na frente e atrás das raízes dos pulmões). No mediastino, portanto, podem ser distinguidos três seções (anterior, médio e posterior) e três andares (superior, médio e inferior).

Na seção anterior do mediastino superior estão: a glândula timo, a seção superior da veia cava superior, as veias braquiocefálicas, o arco aórtico e ramos que se estendem a partir dele, o tronco braquiocefálico, a artéria carótida comum esquerda, a artéria subclávia esquerda .

Na parte posterior do mediastino superior estão localizados: o esôfago, o ducto linfático torácico, os troncos dos nervos simpáticos, os nervos vagos, os plexos nervosos dos órgãos e vasos da cavidade torácica, a fáscia e os espaços celulares.

No mediastino anterior estão localizados: fibras, esporões da fáscia intratorácica, cujas folhas contêm os vasos torácicos internos, linfonodos retroesternais, linfonodos mediastinais anteriores.

Na seção média do mediastino estão: o pericárdio com o coração encerrado nele e as seções intrapericárdicas dos grandes vasos, a bifurcação da traquéia e dos brônquios principais, as artérias e veias pulmonares, os nervos frênicos com seus respectivos diafragmáticos. vasos pericárdicos, formações fasciocelulares, gânglios linfáticos.

No mediastino posterior estão localizados: a aorta descendente, veias não pareadas e semi-pareadas, troncos de nervos simpáticos, nervos vagos, esôfago, ducto linfático torácico, linfonodos, fibra com esporões da fáscia intratorácica envolvendo os órgãos mediastinais.

De acordo com os departamentos e andares do mediastino, algumas localizações predominantes da maioria de suas neoplasias podem ser observadas. Assim, percebe-se, por exemplo, que o bócio intratorácico localiza-se mais frequentemente no assoalho superior do mediastino, principalmente em sua porção anterior. Timomas são encontrados, via de regra, no mediastino anterior médio, cistos pericárdicos e lipomas - no anterior inferior. O andar superior do mediastino médio é a localização mais comum do teratodermóide. No andar médio do mediastino médio, os cistos broncogênicos são mais frequentemente encontrados, enquanto os cistos gastroenterogênicos são detectados no andar inferior das seções média e posterior. As neoplasias mais comuns do mediastino posterior em toda a sua extensão são os tumores neurogênicos.

Patogênese (o que acontece?) nas neoplasias malignas do mediastino anterior

As neoplasias malignas do mediastino originam-se de tecidos diferentes e são unidas por apenas um limite anatômico. Estes incluem não apenas tumores verdadeiros, mas também cistos e formações semelhantes a tumores de várias localizações, origens e cursos. Todas as neoplasias do mediastino de acordo com a fonte de sua origem podem ser divididas nos seguintes grupos:
1. Neoplasias malignas primárias do mediastino.
2. Tumores malignos secundários do mediastino (metástases de tumores malignos de órgãos localizados fora do mediastino para os gânglios linfáticos do mediastino).
3. Tumores malignos dos órgãos mediastinais (esôfago, traquéia, pericárdio, ducto linfático torácico).
4. Tumores malignos de tecidos que limitam o mediastino (pleura, esterno, diafragma).

Sintomas de neoplasias malignas do mediastino anterior

As neoplasias malignas do mediastino são encontradas principalmente em jovens e meia-idade (20-40 anos), igualmente frequentes em homens e mulheres. Durante o curso da doença com neoplasias malignas do mediastino, pode-se distinguir um período assintomático e um período de manifestações clínicas pronunciadas. Duração período assintomático depende da localização e tamanho da neoplasia maligna, taxa de crescimento, relação com os órgãos e formações do mediastino. Muitas vezes, as neoplasias do mediastino são assintomáticas por muito tempo e são detectadas acidentalmente durante um exame preventivo de radiografia de tórax.

Os sinais clínicos das neoplasias malignas do mediastino consistem em:
- sintomas de compressão ou germinação do tumor em órgãos e tecidos vizinhos;
- manifestações gerais da doença;
- sintomas específicos característicos de várias neoplasias;

Os sintomas mais comuns são a dor decorrente da compressão ou germinação do tumor nos troncos nervosos ou plexos nervosos, o que é possível tanto nas neoplasias benignas quanto nas malignas do mediastino. A dor, via de regra, não é intensa, localizada na lateral da lesão, muitas vezes irradia para o ombro, pescoço, região interescapular. A dor com localização no lado esquerdo é frequentemente semelhante à dor da angina pectoris. Se ocorrer dor óssea, a presença de metástases deve ser assumida. A compressão ou germinação do tumor do tronco simpático limítrofe causa a ocorrência de uma síndrome caracterizada por queda da pálpebra superior, pupila dilatada e retração do globo ocular no lado da lesão, sudorese prejudicada, alterações da temperatura local e dermografismo. A derrota do nervo laríngeo recorrente se manifesta pela rouquidão da voz, o nervo frênico - pela elevação da cúpula do diafragma. A compressão da medula espinhal leva à disfunção da medula espinhal.

Uma manifestação da síndrome de compressão é a compressão de grandes troncos venosos e, em primeiro lugar, da veia cava superior (síndrome da veia cava superior). Manifesta-se por uma violação do fluxo de sangue venoso da cabeça e da metade superior do corpo: os pacientes apresentam ruído e peso na cabeça, agravados em posição inclinada, dor no peito, falta de ar, inchaço e cianose da face , metade superior do corpo, inchaço das veias do pescoço e do peito. A pressão venosa central sobe para 300-400 mm de água. Arte. Com a compressão da traquéia e dos grandes brônquios, ocorre tosse e falta de ar. A compressão do esôfago pode causar disfagia - uma violação da passagem dos alimentos.

Nos estágios posteriores do desenvolvimento das neoplasias, ocorrem: fraqueza geral, febre, sudorese, perda de peso, características dos tumores malignos. Em alguns pacientes, são observadas manifestações de distúrbios associados à intoxicação do corpo com produtos secretados por tumores em crescimento. Estes incluem síndrome artrálgica, reminiscente da artrite reumatóide; dor e inchaço das articulações, inchaço dos tecidos moles das extremidades, aumento da frequência cardíaca, perturbação do ritmo cardíaco.

Alguns tumores do mediastino apresentam sintomas específicos. Assim, coceira na pele, suores noturnos são característicos de linfomas malignos (linfogranulomatose, linforeticulosarcoma). Uma diminuição espontânea nos níveis de açúcar no sangue se desenvolve com fibrossarcomas do mediastino. Os sintomas de tireotoxicose são característicos do bócio tireotóxico intratorácico.

Assim, os sinais clínicos das neoplasias do mediastino são muito diversos, mas aparecem nas fases tardias do desenvolvimento da doença e nem sempre permitem estabelecer um diagnóstico etiológico e topográfico anatômico preciso. Importantes para o diagnóstico são os dados do raio X e dos métodos instrumentais, principalmente para reconhecer os estágios iniciais da doença.

Tumores neurogênicos do mediastino anterior são as mais frequentes e correspondem a cerca de 30% de todas as neoplasias primárias do mediastino. Surgem das bainhas dos nervos (neurinomas, neurofibromas, sarcomas neurogênicos), células nervosas (simpatogoniomas, ganglioneuromas, paragangliomas, quimiodectomas). Na maioria das vezes, os tumores neurogênicos se desenvolvem a partir de elementos do tronco limítrofe e dos nervos intercostais, raramente dos nervos vago e frênico. A localização usual desses tumores é o mediastino posterior. Muito menos frequentemente, os tumores neurogênicos estão localizados no mediastino anterior e médio.

Reticulosarcoma, linfossarcoma difuso e nodular(linfoma gigantofolicular) também são chamados de "linfomas malignos". Essas neoplasias são tumores malignos do tecido linforreticular, afetam mais frequentemente pessoas de idade jovem e média. Inicialmente, o tumor se desenvolve em um ou mais linfonodos com subsequente disseminação para linfonodos vizinhos. A generalização vem cedo. No processo tumoral metastático, além dos gânglios linfáticos, estão envolvidos o fígado, a medula óssea, o baço, a pele, os pulmões e outros órgãos. A doença progride mais lentamente na forma medular do linfossarcoma (linfoma gigantofolicular).

Linfogranulomatose (doença de Hodgkin) geralmente tem um curso mais benigno do que os linfomas malignos. Em 15-30% dos casos no estágio I do desenvolvimento da doença, pode ser observada uma lesão local primária dos gânglios linfáticos do mediastino. A doença é mais comum na idade de 20-45 anos. O quadro clínico é caracterizado por um curso ondulado irregular. Há fraqueza, sudorese, aumentos periódicos da temperatura corporal, dor no peito. Mas a coceira na pele, o aumento do fígado e do baço, as alterações no sangue e na medula óssea, características da linfogranulomatose, geralmente estão ausentes nesse estágio. A linfogranulomatose primária do mediastino pode ser assintomática por muito tempo, enquanto o aumento dos linfonodos mediastinais pode permanecer por muito tempo como a única manifestação do processo.

No linfomas mediastinais os gânglios linfáticos do mediastino superior anterior e anterior, as raízes dos pulmões são mais freqüentemente afetadas.

O diagnóstico diferencial é feito com tuberculose primária, sarcoidose e tumores malignos secundários do mediastino. Uma irradiação de teste pode ajudar no diagnóstico, uma vez que os linfomas malignos são, na maioria dos casos, sensíveis à radioterapia (sintoma de "neve derretida"). O diagnóstico final é estabelecido pelo exame morfológico do material obtido da biópsia da neoplasia.

Diagnóstico das neoplasias malignas do mediastino anterior

O principal método de diagnóstico das neoplasias malignas do mediastino é o radiológico. O uso de um estudo complexo de raios-X permite, na maioria dos casos, determinar a localização da formação patológica - o mediastino ou órgãos e tecidos vizinhos (pulmões, diafragma, parede torácica) e a prevalência do processo.

Os métodos radiológicos obrigatórios para examinar um paciente com neoplasia do mediastino incluem: - Raio-X, raio-X e tomografia do tórax, estudo contrastado do esôfago.

A radiografia permite identificar a "sombra patológica", ter uma ideia de sua localização, forma, tamanho, mobilidade, intensidade, contornos, estabelecer a ausência ou presença de pulsação de suas paredes. Em alguns casos, é possível julgar a conexão da sombra revelada com os órgãos localizados próximos (coração, aorta, diafragma). O esclarecimento da localização da neoplasia em grande parte permite predeterminar sua natureza.

Já que a especificação dos dados recebidos em um roentgenoscopy faz uma roentgenography. Ao mesmo tempo, a estrutura do apagão, seus contornos, a relação da neoplasia com os órgãos e tecidos vizinhos são especificadas. O contraste do esôfago ajuda a avaliar sua condição, para determinar o grau de deslocamento ou germinação da neoplasia mediastinal.

No diagnóstico de neoplasias do mediastino, métodos de pesquisa endoscópica são amplamente utilizados. A broncoscopia é usada para excluir a localização broncogênica de um tumor ou cisto, bem como para determinar a germinação de um tumor maligno do mediastino da traqueia e grandes brônquios. Durante este estudo, é possível realizar uma biópsia por punção transbrônquica ou transtraqueal de formações mediastinais localizadas na área da bifurcação traqueal. Muito informativa em alguns casos é a realização de mediastinoscopia e videotoracoscopia, em que a biópsia é realizada sob controle visual. A coleta de material para exame histológico ou citológico também é possível com punção transtorácica ou biópsia aspirativa, realizada sob controle de raios-X.

Na presença de gânglios linfáticos aumentados nas regiões supraclaviculares, eles são biopsiados, o que permite determinar sua lesão metastática ou estabelecer uma doença sistêmica (sarcoidose, linfogranulomatose, etc.). Se houver suspeita de bócio mediastinal, uma varredura do pescoço e da área do tórax é usada após a administração de iodo radioativo. Na presença de síndrome de compressão, a pressão venosa central é medida.

Os pacientes com neoplasias do mediastino realizam um exame de sangue geral e bioquímico, a reação de Wasserman (para excluir a natureza sifilítica da formação), uma reação com o antígeno da tuberculina. Se houver suspeita de equinococose, está indicada a determinação da reação de aglutinação do látex com o antígeno equinocócico. Alterações na composição morfológica do sangue periférico são encontradas principalmente em tumores malignos (anemia, leucocitose, linfopenia, VHS elevado), doenças inflamatórias e sistêmicas. Se houver suspeita de doenças sistêmicas (leucemia, linfogranulomatose, reticulossarcomatose etc.), bem como de tumores neurogênicos imaturos, é realizada punção da medula óssea com estudo de mielograma.

Tratamento das neoplasias malignas do mediastino anterior

Tratamento das neoplasias malignas do mediastino- operacional. A remoção de tumores e cistos do mediastino deve ser feita o mais precocemente possível, pois é a prevenção de sua malignidade ou o desenvolvimento da síndrome de compressão. Uma exceção pode ser apenas pequenos lipomas e cistos celômicos do pericárdio na ausência de manifestações clínicas e tendência ao seu aumento. O tratamento de tumores malignos do mediastino em cada caso requer uma abordagem individual. Geralmente é baseado em cirurgia.

O uso de radiação e quimioterapia é indicado para a maioria dos tumores malignos do mediastino, mas em cada caso sua natureza e conteúdo são determinados pelas características biológicas e morfológicas do processo tumoral, sua prevalência. A radiação e a quimioterapia são usadas tanto em combinação com o tratamento cirúrgico como de forma independente. Via de regra, os métodos conservadores constituem a base da terapia para estágios avançados do processo tumoral, quando a cirurgia radical é impossível, bem como para linfomas mediastinais. O tratamento cirúrgico desses tumores pode ser justificado apenas nos estágios iniciais da doença, quando o processo afeta localmente um determinado grupo de gânglios linfáticos, o que não é muito comum na prática. Nos últimos anos, a técnica de videotoracoscopia tem sido proposta e utilizada com sucesso. Este método permite não só visualizar e documentar neoplasias do mediastino, como também removê-las com instrumental toracoscópico, causando mínimo trauma cirúrgico aos pacientes. Os resultados obtidos indicam a alta eficiência desse método de tratamento e a possibilidade de intervenção mesmo em pacientes com comorbidades graves e baixas reservas funcionais.

O mediastino é a área localizada entre os sacos pleurais. Limitada lateralmente pela pleura mediastinal, estende-se da entrada torácica superior até o diafragma e do esterno até a coluna vertebral. O mediastino é potencialmente móvel e normalmente é mantido na posição intermediária devido ao equilíbrio de pressão em ambas as cavidades pleurais. Em casos raros, orifícios na pleura mediastinal causam comunicação entre os sacos pleurais. Em lactentes e crianças pequenas, o mediastino é extremamente móvel, depois torna-se mais rígido, de modo que mudanças unilaterais na pressão na cavidade pleural têm um efeito correspondentemente menor sobre ele.

Fig.34. Divisões do mediastino.

Os anatomistas dividem o mediastino em 4 seções (Fig. 34). A borda inferior do mediastino superior é um plano traçado através do manúbrio do esterno e da IV vértebra torácica. Essa borda arbitrária corre abaixo do arco aórtico logo acima da bifurcação traqueal. Os limites anatômicos dos demais compartimentos são mostrados na Tabela 18. Lesões com aumento de volume no mediastino podem deslocar os limites anatômicos, de forma que a lesão, que geralmente ocupa uma zona própria, pode se espalhar para outras. Alterações em um pequeno mediastino superior congestionado são especialmente propensas a ultrapassar limites arbitrários. Porém, na norma, algumas formações se estendem por mais de um departamento, por exemplo, a glândula timo, que se estende do pescoço pelo mediastino superior até a anterior, aorta e esôfago, localizada tanto no mediastino superior quanto posterior. A divisão anatômica do mediastino tem pouca importância clínica, mas a localização das lesões no mediastino fornece informações valiosas para o estabelecimento do diagnóstico (Tabela 19 e Figura 35). No entanto, o diagnóstico raramente pode ser estabelecido e, ainda mais raramente, lesões benignas e malignas podem ser distinguidas antes que dados histológicos precisos sejam obtidos. Em 1/5 dos casos, tumores ou cistos do mediastino podem sofrer transformação maligna.

Fig.35. Localização de tumores e cistos do mediastino na radiografia lateral.

O mediastino é uma parte da cavidade torácica localizada ao longo da linha média do corpo, que é fornecida pela pressão negativa intrapleural. Os limites do mediastino estão na frente - o esterno e as cartilagens das costelas ligadas a ele, atrás - a coluna torácica e o colo das costelas, nas laterais - a pleura mediastinal, na parte inferior - o diafragma. No topo, o mediastino passa sem limites definidos para os espaços celulares do pescoço. O limite proximal do mediastino é uma linha traçada ao longo da borda superior do manúbrio do tórax. As dimensões do mediastino (profundidade e largura) não são as mesmas. A maior largura do mediastino está na seção inferior, a profundidade está entre a coluna vertebral e o processo xifóide. A menor largura está na parte do meio, a profundidade está entre a alça do esterno e a coluna vertebral.

Anatomicamente, o mediastino é um espaço único, mas com base em considerações práticas, distinguem-se quatro de seus departamentos.

Um plano horizontal condicional passando pela junção da alça e o corpo do esterno em direção à IV vértebra, o mediastino é dividido em superior e inferior. O mediastino inferior é subdividido em anterior, médio e posterior pelo pericárdio. O mediastino ântero-inferior está localizado entre o esterno e o pericárdio, o mediastino médio é limitado pelo pericárdio. As bordas do mediastino posterior são a bifurcação da traqueia e do pericárdio na frente, e a coluna torácica inferior atrás.

No mediastino superior estão as seções proximais da traquéia, esôfago, glândula timo, arco aórtico e seus ramos, ducto linfático torácico, veias braquiocefálicas. O mediastino anterior contém tecido adiposo, linfonodos e o timo distal. O mediastino médio contém o coração, artérias e veias pulmonares, bifurcação traqueal, brônquios principais e linfonodos. O mediastino posterior inclui o esôfago, aorta descendente, ducto linfático torácico, nervos simpáticos e parassimpáticos.

Além do acima, propõe-se dividir o mediastino apenas nas seções anterior e posterior. O limite entre eles é um plano frontal condicional passando pela raiz do pulmão.

Todas as formações anatômicas do mediastino são circundadas por tecido gorduroso frouxo, separadas por lâminas fasciais. Na superfície lateral, é coberto pela pleura. A maioria das fibras é encontrada no mediastino posterior, menos - entre a pleura e o pericárdio.

Um órgão importante do mediastino superior é a glândula timo (timo, timo), que se parece com uma pirâmide e consiste em dois lobos. A glândula é bem desenvolvida em crianças menores de 2 anos de idade. Em crianças, as partes torácica e cervical são isoladas no timo, que se projetam 1,5 a 2 cm acima da alça do esterno. Sua borda inferior corresponde ao nível das costelas III - V. Nos adultos, a região cervical está ausente.

A glândula timo ocupa uma posição intratorácica. O pólo inferior do timo está localizado no nível da terceira costela e o pólo superior está localizado atrás do manúbrio do esterno. A face anterior da glândula está em contato com o esterno, a face posterior com a veia cava superior, tronco braquiocefálico e veias inominadas. A superfície inferior do timo é adjacente ao pericárdio, a anteroexterna - à pleura. A glândula é cercada por uma cápsula de tecido conjuntivo com partições que se estendem dela para dentro. Este último divide o timo em lóbulos. Cada lóbulo é composto por um córtex e uma medula. A substância cortical tem uma estrutura adenóide com linfócitos T dispersos. A estrutura da medula é semelhante à estrutura do córtex, mas contém menos linfócitos. A massa da glândula timo depende da constituição e do grau de gordura das pessoas.

Mediastino. Anatomia.

O mediastino, mediastino, é uma parte da cavidade torácica, delimitada de cima pela abertura superior do tórax, de baixo pelo diafragma, na frente do esterno, atrás da coluna vertebral, dos lados pela pleura mediastinal.

O mediastino é dividido em: mediastino anterior, médio e posterior.

O limite entre o mediastino anterior e médio é o plano frontal traçado ao longo da parede anterior da traquéia; a fronteira entre o mediastino médio e posterior corre ao nível da superfície posterior da traquéia e as raízes dos pulmões em um plano próximo ao frontal.

O mediastino anterior e médio contém: o coração e o pericárdio, a aorta ascendente e seu arco com ramos, o tronco pulmonar e seus ramos, a veia cava superior e as veias braquiocefálicas; traquéia, brônquios com gânglios linfáticos circundantes; artérias e veias brônquicas, veias pulmonares; a parte torácica dos nervos vagos, situada acima do nível das raízes; nervos frênicos, gânglios linfáticos; nas crianças, a glândula timo, e nos adultos, o tecido adiposo que a substitui.

No mediastino posterior localizam-se: o esôfago, aorta descendente, veia cava inferior, veias não pareadas e semi-pares, ducto linfático torácico e linfonodos; a parte torácica dos nervos vagos, que fica abaixo das raízes dos pulmões; tronco simpático de fronteira junto com nervos celíacos, plexos nervosos.

Além disso, um plano horizontal convencionalmente desenhado passando no nível da bifurcação da traquéia, o mediastino é dividido em superior e inferior.

Análise anatômica por raios X.

projeção direta.

Quando examinados em projeção direta, os órgãos mediastinais formam uma intensa, chamada sombra mediana, representada principalmente pelo coração e grandes vasos, que se sobrepõem projetivamente aos demais órgãos.

Os contornos externos da sombra do mediastino são claramente delimitados dos pulmões, são mais convexos ao nível dos contornos formadores de borda do coração e quanto endireitados na região do feixe vascular, especialmente à direita com o localização de formação de borda da veia cava superior.

A parte superior do mediastino parece menos intensa e homogênea, pois a traqueia projeta-se medialmente, formando uma faixa clara localizada longitudinalmente, com cerca de 1,5 a 2 cm de largura.

Os gânglios linfáticos do mediastino normalmente não dão uma imagem diferenciada e são visíveis apenas com aumento, calcificação ou contraste.

A forma e o tamanho da sombra mediana são variáveis ​​e dependem da idade, constituição, fase respiratória e posição do indivíduo.

Ao respirar, a sombra mediana, mudando seu tamanho transversal, não faz deslocamentos laterais perceptíveis. O deslocamento espasmódico lateral da sombra mediana com uma respiração rápida e profunda é um dos sinais de condução brônquica prejudicada.

Projeção lateral.

O mediastino anterior na imagem de raio-x é projetado entre a superfície posterior do esterno e a vertical traçada ao longo da parede anterior da traqueia. Na parte superior dela em adultos, a sombra da aorta ascendente é visível, cujo contorno anterior se projeta um pouco anteriormente, é claramente definido, direcionado para cima e posteriormente passa para a sombra do arco aórtico. Em crianças, a glândula timo está localizada anteriormente à aorta ascendente. A área de iluminação de forma triangular, delimitada na frente pelo esterno, abaixo pelo coração, atrás pela aorta ascendente, é chamada de espaço retroesternal. A alta transparência do espaço retroesternal deve ser levada em consideração no reconhecimento dos processos patológicos do mediastino anterior, pois mesmo formações patológicas maciças (linfonodos pré-vasculares aumentados, tumores e cistos mediastinais) podem dar sombras de baixa intensidade como resultado do “ efeito de enfraquecimento” do tecido pulmonar de ar projetado.

A parte inferior do mediastino anterior é ocupada pela sombra do coração, contra a qual se projetam os vasos do lobo médio e os segmentos reed.

O mediastino médio na seção superior tem uma estrutura heterogênea, devido a uma imagem nítida da coluna de ar da traqueia, para baixo da qual as sombras das raízes dos pulmões são projetadas no mediastino. A parte inferior do mediastino médio também é ocupada pelo coração. No ângulo cardiodiafragmático posterior, a sombra da veia cava inferior é visível.

O mediastino posterior projeta-se entre a parede posterior da traqueia e a superfície anterior dos corpos vertebrais torácicos. Na imagem de raio-x, tem a forma de uma faixa de iluminação localizada longitudinalmente, contra a qual em pessoas idosas é visível uma sombra verticalmente localizada da aorta descendente com cerca de 2,5 a 3 cm de largura. A parte inferior do mediastino posterior, delimitada pelo coração, diafragma e vértebras, tem maior transparência e é chamada de espaço retrocárdico. Contra o pano de fundo, os vasos dos principais segmentos dos pulmões são projetados.

Normalmente, a transparência dos espaços retroesternal e retrocárdico em sua parte inferior é quase a mesma.

Twining propôs uma divisão ainda mais detalhada do mediastino em 9 partes. O limite entre o mediastino anterior e médio é traçado ao longo de uma linha vertical conectando a articulação esternoclavicular e o diafragma anterior no local de sua interseção de projeção com a fissura oblíqua da pleura. O mediastino posterior é separado pelo plano frontal médio, passando um pouco posterior à traquéia. A linha divisória entre o mediastino superior e médio corre em um plano horizontal no nível do corpo da quinta vértebra torácica, e entre o meio e o inferior - horizontalmente, desenhada no nível do corpo da VIII ou IX vértebra torácica.

O coração, o pericárdio e os grandes vasos (aorta, tronco pulmonar, veia cava superior e veia cava inferior) aparecem como um único complexo na radiografia, denominado feixe vascular.

Projeção frontal direta. O coração e os grandes vasos formam uma sombra intensa e uniforme, que se localiza assimetricamente em relação ao plano mediano, portanto. 2/3 dele está à esquerda e 1/3 está à direita. Existem contornos direito e esquerdo da sombra cardiovascular.

Como regra, dois arcos são diferenciados ao longo do contorno direito. O arco superior é formado pela veia cava superior e em parte pela aorta ascendente, o inferior pelo átrio direito. A veia não pareada projeta-se um pouco à direita da linha média, arr. sombra redonda ou oval. No contorno esquerdo do s.s. as sombras distinguem quatro arcos de formação de arestas. Consistentemente de cima para baixo: arco e começo. departamento da aorta descendente, o tronco pulmonar no local desde o início. departamento da artéria pulmonar esquerda arr. o segundo arco, a orelha esquerda forma bordas em 30% dos casos, o ventrículo esquerdo arr. quarto arco.

Doenças que são acompanhadas por danos aos gânglios linfáticos intratorácicos

A radiografia em condições patológicas dos gânglios linfáticos intratorácicos no total reflete as alterações patomorfológicas na região da raiz do pulmão, que muitas vezes se manifestam pela expansão das raízes e desconfiguração da sombra mediana.

Métodos de pesquisa.

1. Fluoroscopia poliposicional e radiografia de poliprojeção.

2. Tomografia em projeções diretas, laterais e oblíquas. Tomografia computadorizada.

3. Contraste do esôfago.

4. Pneumomediastinografia.

5. Broncografia e exame broncológico.

6. Biópsia de linfonodos periféricos.

7. Mediastinoscopia com biópsia.

Anatomia radiográfica da raiz do pulmão.

Radiograficamente, na raiz do pulmão, distinguem-se a cabeça (o arco da artéria pulmonar e os vasos que dela se estendem) e o corpo (o tronco da artéria pulmonar). Dentro dele está um brônquio intermediário, que separa a artéria da sombra mediana. Na formação dessa parte da raiz, também participam vasos arteriais que se estendem do tronco e vasos venosos (veia pulmonar superior e às vezes inferior). Distal ao corpo está a parte caudal da raiz (os segmentos proximais dos ramos terminais das artérias pulmonares que fornecem sangue às zonas inferiores e às veias pulmonares inferiores). O diâmetro da raiz ao nível do corpo não deve ultrapassar 2,5 cm, sendo medido desde a borda da sombra mediana até o contorno externo da artéria pulmonar. O contorno externo da raiz do pulmão é normalmente reto ou ligeiramente côncavo. Normalmente, a raiz é estrutural. Os critérios objetivos descritos permitem distinguir uma raiz pulmonar normal de uma patologicamente alterada.

Bronquiadenite tuberculosa

A tuberculose dos gânglios linfáticos intratorácicos da raiz do pulmão e do mediastino pode ser parte integrante do complexo primário da tuberculose - primária ou envolvida no processo pela segunda vez.

Em primeiro lugar, os gânglios linfáticos do grupo traqueobrônquico são afetados; em 2/3 casos à direita. O grupo broncopulmonar dos gânglios linfáticos da raiz dos pulmões à direita é o próximo em frequência de lesões, com menos frequência os gânglios linfáticos do grupo da bifurcação estão envolvidos no processo.

A imagem de raios-X é bastante demonstrativa. Em uma radiografia simples, a sombra do linfonodo afetado cria uma imagem de uma expansão unilateral da sombra mediana. Nas tomografias em projeções diretas e laterais feitas no plano da raiz do pulmão, a sombra dos linfonodos afetados é sobreposta à imagem da coluna de ar da traquéia ou brônquio. Com uma lesão isolada de um único linfonodo, detecta-se uma única sombra oval variando em tamanho de 1 x 2 a 3 x 4 cm.Os contornos externos da sombra são mais ou menos claros e uniformes. A estrutura da sombra é heterogênea devido às inclusões de cal, que são de pequeno tamanho e localizadas excentricamente, mais próximas da cápsula. A calcificação detectada em radiografias convencionais e em camadas é o sintoma mais característico da broncodenite tuberculosa e ocorre com uma frequência de cerca de 54% (Rozenshtraukh L.S., Vinner M.G.). Uma variante típica das manifestações radiográficas da broncodenite tuberculosa inclui observações quando, juntamente com o aumento dos gânglios linfáticos da raiz pulmonar, também foram detectadas alterações tuberculosas no tecido pulmonar na forma de infiltrado ou tuberculoma. Ao mesmo tempo, infiltrado tuberculoso ou tuberculoma em pacientes com manifestações típicas estão localizados no lado dos gânglios linfáticos afetados pela tuberculose e são acompanhados por sintomas pronunciados de linfangite na forma de um caminho para a raiz. Essa combinação de alterações nos pulmões corresponde à forma clássica do complexo primário da tuberculose. Os gânglios linfáticos aumentados não são calcificados, principalmente o grupo broncopulmonar é afetado.