Sinais endoscópicos de ervas. Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE). Antiácidos e alginatos

SS Vialov, S.A. Chorbinskaya

Revisores:
Doutor em Ciências Médicas, Professor Lyashchenko Yu.N.
Doutor em Ciências Médicas, Professor Kapustin G.M.

Os custos da mudança socioeconômica e política no mundo são os problemas de nutrição humana e estilo de vida que resultam disso entre a população. Isso é especialmente perceptível na saúde dos jovens, em particular dos estudantes.
Para determinar as táticas efetivas de manejo desses pacientes, clínicos gerais e terapeutas desenvolveram essas diretrizes.

As questões de diagnóstico e tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) em jovens permanecem muito relevantes, apesar dos avanços significativos na endoscopia e na farmacoterapia.

As principais razões para o curso desfavorável da DRGE em ambulatório são as recidivas frequentes e, consequentemente, o desenvolvimento de complicações. Segundo autores nacionais e estrangeiros, complicações são observadas em 74,3% dos casos.

A análise do curso da DRGE em jovens em nível ambulatorial revelou recorrências frequentes da doença em 61,3% dos casos e complicações ocorreram em 56,2% dos casos.

A análise do tratamento mostrou eficácia insuficiente associada à violação do regime de tratamento ambulatorial pelos pacientes - em 72,4% dos casos (falta de comparecimento a consultas repetidas, medicação não sistêmica, não adesão à dieta etc.), eficácia insuficiente dos medicamentos prescritos - em 36,2% dos casos, não comparecimento de pacientes para observação preventiva (dispensária) - 34,2% dos casos.

Uma análise detalhada de diagnóstico clínico e tratamento e profilaxia foi realizada durante a observação de 220 pacientes jovens nas bases clínicas do Departamento de Prática Médica Geral da Universidade da Amizade dos Povos da Rússia no âmbito do Programa de Saúde.

Vemos a importância desta análise no desenvolvimento do diagnóstico precoce e correto de várias formas de DRGE, sujeitas a sucessivas etapas de tratamento e observação dispensada (preventiva). É disso que depende em grande parte a escolha do método de tratamento e o resultado da doença.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é um complexo de sintomas formado por um aumento patológico da duração do contato da mucosa esofágica com o conteúdo gástrico ácido, consequência de um defeito na motilidade do esôfago e do estômago, e não do aumento da a acidez do suco gástrico. Definição de DRGE (Genval, 1999).

De acordo com vários autores, a prevalência de DRGE na Rússia entre a população adulta varia de 40 a 75%, e a esofagite é encontrada em 45-80% das pessoas com DRGE. A incidência de esofagite grave é de 5 casos por 100.000 habitantes por ano. Na Europa Ocidental e nos EUA, até 40-50% das pessoas sofrem constantemente de azia; entre aqueles que realizaram endoscopia: esofagite foi detectada em 12-16% dos casos, estenose esofágica em 7-23% dos casos e sangramento em 2% dos casos. 20% dos pacientes com DRGE procuram ajuda médica.

A prevalência de esôfago de Barrett (EB) entre indivíduos com esofagite é de cerca de 3%. Nos últimos cinco anos, houve um aumento acentuado na incidência de adenocarcinoma esofágico (AKA) e sua taxa de detecção é atualmente estimada em 6-8 novos casos por 100.000 habitantes por ano. O adenocarcinoma do esôfago se desenvolve em 0,5% dos pacientes com esôfago de Barrett por ano com baixo grau de displasia epitelial, em 6% ao ano com alto grau de displasia. A incidência de adenocarcinoma do esôfago em pacientes com esôfago de Barrett sobe para 800 casos por 100.000 habitantes por ano. Assim, a presença do esôfago de Barrett aumenta dez vezes o risco de desenvolvimento subsequente de AKP (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

Na patogênese, dois grupos de fatores são considerados: predisponentes e resolutivos.

Fatores predisponentes:

• hérnia hiatal;
• obesidade;
• consumo de álcool;
• medicamentos (medicamentos com propriedades anticolinérgicas, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores H2, fenotiazinas, nitratos, antiespasmódicos universais, opiáceos, etc.)

Fatores de resolução:

• disfunção do esfíncter esofágico inferior;
• depuração esofágica diminuída; esvaziamento gástrico lento
• alterações involutivas no esôfago na velhice (substituição de fibras musculares por tecido conjuntivo, diminuição do número de células secretoras, diminuição das propriedades protetoras da mucosa e retardo do refluxo no esôfago).

classificações de DRGE

Várias classificações estão atualmente em uso. Modificação da classificação proposta em Genval sugere a alocação de pelo menos dois tipos de doença:

1. DRGE com esofagite de refluxo, que se caracteriza pela presença de certas lesões na mucosa do esôfago, identificadas durante a endoscopia (erosão e úlceras);

2. DRGE sem esofagite ou doença do refluxo endoscopicamente negativa, ou doença do refluxo não erosiva, na qual não são detectadas lesões da mucosa esofágica (erosões e úlceras, assim como esôfago de Barrett). Os chamados "pequenos sinais" - edema, hiperemia da membrana mucosa do esôfago - não são considerados pelos participantes da conferência de Genval como sinais inequívocos de esofagite.

Com base no significado semântico da classificação, que permite diagnosticar a doença, bem como determinar o tratamento, sua intensidade e duração, bem como as táticas de manejo do paciente, é aconselhável destacar outro tipo de DRGE.

3. DRGE complicada (úlcera recorrente, estenose, sangramento, esôfago de Barrett, adenocarcinoma do esôfago). O isolamento desse tipo de doença envolve a participação do cirurgião no tratamento e o aumento da atividade da farmacoterapia. No caso de manejo conservador do paciente, a intensidade do controle endoscópico aumenta.

Classificação da DRGE por gravidade(de acordo com Savary M., Miller G., 1993, modificado por Sheptulina A.A., 2001)

RE I grau de gravidade. Endoscopicamente, detecta-se um quadro de esofagite catarral, e erosões únicas capturam menos de 10% da superfície da mucosa do esôfago distal.

RE II grau de gravidade. As erosões tornam-se confluentes e capturam até 50% da superfície da mucosa do esôfago distal.

gravidade RE III. Erosão confluente localizada circularmente, ocupando quase toda a superfície da membrana mucosa do esôfago.

gravidade RE IV. A formação de úlceras pépticas e estenoses do esôfago, o desenvolvimento de metaplasia do intestino delgado da membrana mucosa do esôfago (síndrome de Barrett).

Classificação clínica e endoscópica

De interesse é uma nova técnica clínica e endoscópica classificação adotada na IX Semana Europeia de Gastroenterologia em Amsterdam, que divide a DRGE em três grupos:

1. DRGE não erosiva - a forma mais comum (60% de todos os casos de DRGE), que inclui DRGE sem sinais de esofagite e esofagite catarral - a forma mais favorável;

2. Forma erosiva e ulcerativa da DRGE (34%) e suas complicações: úlcera e estenose do esôfago;

3. Esôfago de Barrett (6%) - metaplasia do epitélio escamoso estratificado em um epitélio cilíndrico no esôfago distal como resultado da DRGE. O isolamento do PB deve-se ao fato de o epitélio cilíndrico de tipo intestinal especializado ser considerado uma condição pré-cancerosa.

Ao mesmo tempo, a modificação da classificação de Genval, que em termos práticos é a mais promissora e conveniente, tem o maior significado prático.

Classificação da DRGE endoscopicamente positiva

(Los Angeles, 1995):

• Grau A. Um ou mais defeitos da mucosa, com menos de 5 mm de tamanho.
• Grau B. Um defeito da mucosa maior que 5 mm, não se estendendo além de 2 dobras da mucosa esofágica (ESM).
• Grau C. Defeitos da mucosa que se estendem além de duas dobras do SOP, mas envolvendo< 75% окружности.
• Grau D. Defeitos da mucosa envolvendo 75% ou mais da circunferência do SOP.

Complicações: úlceras, estenoses, sangramento, esôfago de Barrett, laringite, asma brônquica, pneumonia por aspiração.

Classificação da DRGE endoscopicamente negativa:

• sintomático, sem lesão da mucosa.

Reclamações

I. Queixas esofágicas

• deglutição dolorosa (odinofagia);
• sensação de "coma" na garganta;
• sensação de grande quantidade de líquido na boca;
• dor na região epigástrica, na projeção do processo xifóide, ocorre após a alimentação, com flexão do tronco e à noite;
• disfagia;
• azia, agravada por erros na dieta, ingestão de álcool, bebidas carbonatadas, declives; na posição horizontal;
• arrotar comida, agravada depois de comer, tomar bebidas carbonatadas;
• a regurgitação de alimentos é agravada pelo esforço físico.

II. Queixas extraesofágicas

• dor retroesternal que simula angina pectoris (cardialgia) está associada à ingestão de alimentos e às propriedades físicas dos alimentos, posição do corpo e é interrompida pela ingestão de água mineral alcalina ou antiácidos;
• tosse crônica, falta de ar, geralmente ocorrendo na posição supina;
• rouquidão da voz, salivação;
• erosão nas gengivas;
• inchaço, náusea, vômito.

Apesar de toda a variedade de manifestações clínicas, deve-se reconhecer que a azia é o principal e, em muitos casos, o único sintoma da doença. Afeta principalmente a qualidade de vida, tanto na presença quanto na ausência de esofagite.

É importante lembrar que, para considerar a azia como um sintoma da DRGE, é necessário ter certeza de que o paciente entende corretamente a definição dessa sensação, em qualquer caso, a entende da mesma forma que o médico assistente.

A interpretação da palavra "azia" pelos pacientes (e pelo médico) muitas vezes não é confiável. Portanto, para evitar mal-entendidos em uma conversa com o paciente, recomenda-se não apenas usar a palavra "azia", ​​mas defini-la - "uma sensação de queimação subindo do estômago ou parte inferior do tórax até o pescoço". Isso permite identificar mais pacientes com azia e garante o diagnóstico correto da DRGE. Verificou-se que, com esta descrição de azia, o questionário é um método de diagnóstico mais sensível para DRGE (sensibilidade de 92%) do que a endoscopia e a monitorização do pH (Carlsson R., et all, 1998).

Outras manifestações clínicas são menos comuns e estão associadas, via de regra, a complicações emergentes ou à gravidade de distúrbios funcionais.

As manifestações extraesofágicas são importantes porque seu diagnóstico diferencial é feito com a síndrome coronariana, que tem prognóstico mais sombrio. É necessário excluir patologia coronária (ECG repetido, testes de esforço, angiografia coronária).

Deve ser lembrado que uma combinação dessas doenças é possível e, então, a dor esofágica pode ser um gatilho para dor coronariana.

Nessa situação, a doença coronariana determina o prognóstico, mas a DRGE deve ser tratada com intensidade máxima.

Das manifestações extraesofágicas na DRGE, o sistema respiratório está em primeiro lugar. A primeira descrição de ataques de sufocamento causados ​​por transbordamento do estômago foi feita por W.B. Osier, 1892, estabelecendo assim as bases para o estudo da relação entre crises de obstrução brônquica e alterações no esôfago.

O refluxo gastroesofágico pode provocar tosse, dispneia, sibilância em pacientes com asma brônquica (AB). Combinando DRGE e AB, seu curso é grave, progressivo e requer uso precoce de hormônios glicocorticóides.

Muito importante com esta combinação é que os pacientes têm "manifestações pulmonares", que são os únicos equivalentes à DRGE.

Anamnese

• duração das reclamações e sua dinâmica;
• pesquisa sendo realizada;
• diagnóstico estabelecido, doença crônica recém-diagnosticada ou já conhecida;
• tratamento contínuo (sob a supervisão de um médico, pelo tipo de autotratamento, ao acaso), terapia básica;
• efeito (com efeito temporário, remissão estável);
• vigilância ativa (ativada ou desativada).
• alergias: nenhum ou vários medicamentos, alimentos, domésticos ou especificamente a quê.

objetivamente

A pele está limpa. Os gânglios linfáticos periféricos não estão aumentados. Língua molhada, revestida de branco, com marcas de dentes nas laterais. O abdome é flácido, moderadamente doloroso na região epigástrica. O fígado ao longo da borda do arco costal direito, indolor. Não há tensão muscular na parede abdominal.

Formulação do diagnóstico

• DRGE. Forma endoscopicamente positiva (EPF). Erosão aguda do esôfago.
• DRGE. Forma endoscopicamente negativa (ENF), estágio de subcompensação.
• DRGE. Forma endoscopicamente negativa (ENF), estágio de compensação (após o tratamento).

Diagnóstico diferencial

• Asma brônquica e outras doenças broncopulmonares.
• Hérnia de hiato (HH)
• Hérnia hiatal deslizante (SHH)
• Úlcera péptica do estômago com localização na região cardíaca

Diagnóstico (exame)

I. Métodos básicos de diagnóstico

II. Métodos de diagnóstico adicionais

• EGDS: esofagite de refluxo; hiperemia e edema da mucosa esofágica; erosão do esôfago distal, HH.
• VEGDS: esofagite de refluxo; hiperemia e edema da mucosa esofágica; erosão do esôfago distal, HH.
• Radiografia de esôfago e estômago: HH, estenoses esofágicas, esofagogaspasmo, alterações erosivas e ulcerativas, refluxo.
• Monitoramento diário de pH: frequência e duração dos refluxos, seleção individual de drogas.
• Manometria: indicadores do movimento da parede esofágica e da função de seus esfíncteres.
• Cintilografia de esôfago com tecnécio.
• Cromendoscopia: detecção de alterações metaplásicas e displásicas no esôfago.
• Bilimetria: verificação de refluxo alcalino e biliar; espectrofotometria de refluxo contendo bilirrubina.
• Ultrassonografia endoscópica: detecção de tumor de crescimento endofítico.
• teste de omeprazol.

Essa ordem de distribuição dos métodos de pesquisa se deve ao fato de que mais de 60% dos pacientes com DRGE são além das capacidades do método endoscópico e seu diagnóstico é baseado em uma análise minuciosa das manifestações clínicas.

Os participantes da conferência de Genvala concordaram que a presença de DRGE pode ser assumida se a azia ocorrer em dois ou mais dias por semana.

Assim, o método principal permite apenas assumir a DRGE, devendo então ser realizado: em primeiro lugar, um exame endoscópico, que deve excluir uma patologia potencialmente fatal (oncológica, em primeiro lugar) e estabelecer o tipo de DRGE: a presença de esofagite de refluxo e forma endoscópica negativa/positiva.

Princípios gerais de tratamento

1. Eliminação dos sintomas da doença
2. Prevenção do Refluxo
3. Reduzindo as propriedades prejudiciais do refluxado
4. Desobstrução esofágica melhorada
5. Aumento da resistência da mucosa esofágica
6. Tratamento da esofagite
7. Prevenção de complicações e exacerbações da doença
8. O tratamento conservador deve ser abrangente e incluir medicamentos e mudanças no estilo de vida.

1. Mudança de estilo de vida

• depois de comer, evite inclinar-se, não se deite (dentro de 1,5 horas); durma em uma cama com cabeceira elevada em pelo menos 15 cm;
• não use roupas apertadas e cintos apertados, espartilhos, bandagens,
• evitar trabalho em declive (levando a um aumento da pressão intra-abdominal);
• parar de fumar e beber álcool.

2. Mudar a dieta

• evitar refeições pesadas, não comer alimentos muito quentes, não comer à noite (3-4 horas antes de deitar);
• limitar o consumo de gorduras, álcool, café, chocolate, frutas cítricas, cebolinha, alho, evitar o uso de sucos de frutas ácidas, produtos que aumentam a formação de gases (irritam as mucosas);
• evitar o ganho de peso, reduzir o peso corporal na obesidade.

3. Restrição de tomar medicamentos

• evite tomar medicamentos que causam refluxo: nitratos, anticolinérgicos, antiespasmódicos, sedativos, hipnóticos, tranquilizantes, antagonistas do cálcio, betabloqueadores, teofilina, bem como medicamentos que danificam o esôfago - aspirina, antiinflamatórios não esteróides.

Terapia médica

O tratamento medicamentoso inclui os seguintes grupos de medicamentos: alginatos; antiácidos; procinéticos; drogas antisecretoras.

Antiácidos e alginatos devem ser usados ​​frequentemente, dependendo da gravidade dos sintomas.

• ranitidina 150 mg 2 vezes ao dia ou 300 mg à noite;
• famotidina 20 mg duas vezes ao dia ou 40 mg à noite.

2.2. Inibidores da bomba de prótons (IBPs) - atuando intracelularmente na enzima H + K + ATPase, os medicamentos inibem a bomba de prótons, proporcionando assim uma supressão pronunciada e de longo prazo da produção de ácido:

• omeprazol
• lansoprazol 30 mg 2 vezes ao dia (dose diária de 60 mg);
• pantoprazol 20 mg 2 vezes ao dia (dose diária de 40 mg);
• esomeprazol 20 mg 2 vezes ao dia (dose diária de 40 mg);
• rabeprazol (dose diária de 20 mg).

A terapia eficaz para DRGE, especialmente dada a ampla disseminação de sua forma endoscopicamente negativa, deve ser reconhecida como o tratamento que alivia mais adequadamente o sintoma decisivo. Nesse sentido, os inibidores da bomba de prótons (IBPs) são reconhecidos como a classe mais vantajosa de medicamentos usados ​​no tratamento de pacientes com DRGE.

Estudos de medicina baseados em evidências demonstraram que os IBPs são superiores aos bloqueadores dos receptores de histamina H2 e procinéticos no alívio da azia.

Em termos de escolha de drogas, o rabeprazol é atualmente o mais eficaz, que se caracteriza por um rápido início de ação, uma distribuição bastante uniforme da dose efetiva ao longo do dia e um menor arsenal de efeitos colaterais (já que apenas 30% é metabolizado em o fígado). Além disso, o rabeprazol está na forma de comprimidos com 10 mg de princípio ativo, importante para o tratamento de manutenção.

Parece que a DRGE não erosiva, apesar de um impacto negativo significativo na qualidade de vida, evolui para esofagite erosiva em uma pequena porcentagem dos casos e, desse ponto de vista, seu prognóstico é relativamente favorável. Este fato levou à formação de uma nova abordagem terapêutica para o tratamento da DRGE endoscopicamente negativa - terapia "sob demanda", quando a ingestão de um inibidor da bomba de prótons é prescrita apenas quando ocorre azia. Taticamente, o tratamento da DRGE com doses terapêuticas plenas é feito até a remissão clínica e endoscópica (com esofagite de refluxo) ou até remissão clínica estável (com forma não erosiva). Dos inibidores da bomba de prótons, o rabeprazol é o melhor nessa situação clínica.

A maioria dos pacientes com DRGE requer terapia de longo prazo, e os IBPs são atualmente a terapia preferida devido à sua alta eficácia, especialmente para esofagite de refluxo grau II-III. São eles que são capazes de criar condições ideais para a cicatrização de lesões erosivas ou erosivo-ulcerativas (ou seja, manter o pH do estômago acima de 4 por 20 horas). Obtida a remissão clínica e endoscópica, é necessário continuar a terapêutica com doses de manutenção dos fármacos (meias doses diárias, por tempo prolongado, ou na dose inicial, em dias alternados), altura em que é possível o controlo dos sintomas. Os bloqueadores dos receptores H2 da histamina em combinação com procinéticos podem ser usados ​​como terapia de manutenção.

Na forma negativa da DRGE, levando em consideração as possibilidades econômicas do paciente, a terapia pode ser realizada com bloqueadores dos receptores H2 da histamina como monoterapia ou em combinação com procinéticos, e antiácidos e alginatos podem ser usados ​​para terapia de manutenção. Este último é preferível.

Para a forma negativa de DRGE, a forma mais ideal de terapia de acompanhamento é o tratamento sob demanda, ou seja, quando o medicamento é usado apenas quando os sintomas aparecem (azia). Os esquemas de terapia de manutenção são diferentes: de 2 a 4 semanas ou cursos intermitentes.

Pacientes com DRGE endoscopicamente positiva devem ser monitorados ativamente com controle endoscópico uma vez por ano. Na ausência do efeito do tratamento conservador de pacientes com DRGE (5-10% dos casos), no caso de complicações, é necessário tomar uma decisão sobre a conveniência do tratamento cirúrgico.

3. Procinéticos- tem ação anti-refluxo:

• metoclopramida: raglan, cerucal 10 mg 3 vezes ao dia 15-20 minutos antes das refeições;
• domperidona: motilium 10 mg 3 vezes ao dia 15-20 minutos antes das refeições.

Os procinéticos levam à restauração do estado fisiológico do esôfago, aumentam sua contratilidade, aumentam o tom do esfíncter esofágico inferior. Motilium é considerado o mais eficaz (com menos efeitos colaterais), o que também é conveniente porque tem duas formas, inclusive lingual, conveniente para interromper a azia inesperadamente desenvolvida em pacientes em repouso no leito.

Regimes de tratamento dependendo do grau de esofagite de refluxo:

• Alginatos ou antiácidos: Gaviscon 10 ml 3 vezes ao dia 1 hora após as refeições e ao deitar em qualquer grau. O curso do tratamento é de 4-6 semanas.
• Esofagite de refluxo grau A: domperidona ou cisaprida 10 mg 2-4 vezes ao dia; Bloqueadores H2 - receptores de histamina ou rabeprazol 20 mg, omeprazol 20-40 mg. O curso do tratamento é de 4-6 semanas.
• Esofagite de refluxo grau B-D: rabeprazol 20-40 mg por dia; omeprazol 20-40 mg por dia; lansoprazol 30-60 mg por dia; domperidona 10 mg 4 vezes ao dia. O curso do tratamento é de 6 a 12 semanas.

Vigilância Ativa

DRGE sem esofagite (há sintomas, mas não há alterações visíveis na mucosa do esôfago).

• Dieta número 1. Domperidona ou cisaprida 10 mg 3 vezes ao dia + antiácidos 15 mg 1 hora após as refeições 3 vezes ao dia e ao deitar por 10 dias.
• Esofagite de refluxo de 1º grau de gravidade: dieta nº 1, bloqueadores dos receptores H2 da histamina - ranitidina 150 mg 2 vezes ao dia ou famotidina 20 mg 2 vezes ao dia. Após 6-8 semanas, o tratamento é gradualmente concluído, sujeito ao início da remissão.
• Esofagite de refluxo gravidade de 2º grau: ranitidina 300 mg 2 vezes ao dia ou famotidina 40 mg 2 vezes ao dia (manhã, noite). Com o desaparecimento dos sintomas, reduza a dose do medicamento em 2 vezes e continue o tratamento com um medicamento: ranitidina 300 mg (famotidina 40 mg às 20h) ou omeprozol 20 mg ou lansoprazol 30 mg, uma vez às 15h. Após 6-8 semanas, pare o tratamento com remissão.
• Esofagite de refluxo grau 3: omeprazol ou rabeprazol 20 mg 2 vezes ao dia com intervalo de 12 horas e, na ausência de sintomas, continuar tomando omeprazol ou rabeprazol 20 mg ao dia ou lansoprazol 30 mg às 15 horas até 8 semanas. Depois ranitidina 150 mg ou famotidina 20 mg por um ano.
• Esofagite de refluxo grau 4: omeprazol ou rabeprazol 20 mg 2 vezes ao dia ou lansoprazol 30 mg 2 vezes ao dia por 8 semanas e, se ocorrer remissão, mudar para ingestão constante de ranitidina ou famotidina.
• Cursos preventivos de terapia medicamentosa são realizados sob demanda (quando os sintomas clínicos aparecem).
• O tratamento sob demanda inclui a opção acima ou uma dose única de omeprazol 20 mg (lansoprazol 30 mg) e motilium 10 mg 3 vezes ao dia durante 2 semanas.
• Os pacientes com síndrome de Barrett requerem acompanhamento especial: controle endoscópico dinâmico com biópsia e avaliação histológica do grau de displasia. Com baixo grau de displasia epitelial, os IBPs de longa duração são prescritos com exame histológico após 3 e 6 meses e, na ausência de dinâmica negativa, anualmente. Com displasia epitelial de alto grau - tratamento cirúrgico (endoscópico).

Indicações para tratamento cirúrgico

• Falta de efeito da terapia conservadora
• O desenvolvimento de complicações da DRGE (úlceras, sangramento repetido, estenoses, esôfago de Barrett com a presença de displasia de alto grau confirmada histologicamente.
• A necessidade de terapia antirrefluxo constante em jovens de rua.
• Pneumonia por aspiração frequente.
• Combinação de DRGE com HH.

Nos últimos anos, foi introduzida a fundoplicatura laparoscópica, que proporciona menores taxas de mortalidade e períodos de reabilitação mais precoces.

Complicações

• Úlceras pépticas do esôfago
• Estenoses esofágicas
• Sangramento de úlceras esofágicas
• A síndrome de Barrett é um pré-câncer, o risco de desenvolver adenocarcinoma em pacientes aumenta em 30-125 vezes.
• Adenocarcinoma do esôfago (câncer).

Esôfago de Barrett

O esôfago de Barrett é uma condição patológica na qual ocorre metaplasia intestinal cilíndrica do epitélio escamoso estratificado do esôfago, ou seja, é substituído por um epitélio cilíndrico especializado do intestino delgado (com a presença de células caliciformes) - uma condição potencialmente pré-cancerosa. A prevalência da doença é de 1 em cada 10 pacientes com esofagite.

Manejo de pacientes com esôfago de Barrett

A observação ativa do dispensário de pacientes com esôfago de Barrett pode prevenir o desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago em casos de diagnóstico precoce de displasia epitelial. A verificação do diagnóstico de esôfago de Barrett e o estabelecimento do grau de displasia são realizados por meio de exame histológico. A intensidade da observação (endoscópica) 1 vez por trimestre.

• Exame histológico: displasia de baixo grau - pelo menos 20 mg de rabeprazol com exame histológico repetido após 3 meses.
• Se a displasia de baixo grau persistir, uma ingestão constante de rabeprazol 20 mg com exame histológico repetido após 3-6 meses, depois anualmente.
• Displasia de alto grau - pelo menos 20 mg de rabeprazol, seguido de avaliação dos resultados do exame histológico e decisão sobre tratamento endoscópico ou cirúrgico.

As seguintes técnicas endoscópicas são usadas:

• fundoplicatura laparoscópica;
• destruição a laser;
• eletrocoagulação;
• destruição fotodinâmica (48-72 horas antes do procedimento, são administrados medicamentos fotossensibilizantes e depois tratados com laser);
• ressecção local endoscópica da mucosa do esôfago.

Assim, os resultados do estudo realizado no âmbito do programa "Saúde" mostraram que o estágio ambulatorial metodicamente correto de diagnóstico e tratamento de pacientes com DRGE permite prevenir o desenvolvimento de complicações, bem como identificar oportunamente várias complicações em jovens, o que possibilita proceder ao tratamento patogenético precoce.

A doença do refluxo gastroesofágico (abreviada como DRGE) é uma doença na qual há frequentemente um refluxo do conteúdo do estômago para o esôfago, resultando em inflamação das paredes do esôfago.

Em alguns casos, refluxo, ou seja. o movimento de alimentos e suco gástrico através do esfíncter esofágico inferior para o esôfago, ocasionalmente ocorre em pessoas saudáveis, por exemplo, com uma única alimentação excessiva. Se houver muitos desses elencos e eles forem acompanhados por sintomas desagradáveis, essa condição é uma doença.

Existem duas formas principais de doença do refluxo gastroesofágico:

• doença do refluxo não erosiva (endoscopicamente negativa) (NERD) - ocorre em 70% dos casos;
• esofagite de refluxo (ER) - a frequência de ocorrência é de cerca de 30% do número total de diagnósticos de DRGE.

A condição da mucosa esofágica é avaliada por estágios de acordo com a classificação de Savary-Miller ou por graus da classificação de Los Angeles.

Existem os seguintes graus de DRGE:

• zero - sintomas de esofagite de refluxo não são diagnosticados;
• o primeiro - aparecem áreas de erosão que não se fundem, observa-se hiperemia da membrana mucosa;
• a área total de áreas erosivas é inferior a 10% da área total da parte distal do esôfago;
• o segundo - a área de erosão é de 10 a 50% da superfície total da mucosa;
• o terceiro - são múltiplas lesões erosivas e ulcerativas que se localizam em toda a superfície do esôfago;
• quarto - ocorrem úlceras profundas, o esôfago de Barrett é diagnosticado.

A classificação de Los Angeles aplica-se apenas a variedades erosivas da doença:

• grau A - não há mais do que vários defeitos da mucosa de até 5 mm de comprimento, cada um dos quais se estende a não mais do que duas de suas dobras;
• grau B - o comprimento dos defeitos excede 5 mm, nenhum deles se estende por mais de duas dobras da mucosa;
• grau C - os defeitos estão espalhados por mais de duas dobras, sua área total é inferior a 75% da circunferência da abertura esofágica;
• grau D - a área de defeitos excede 75% da circunferência do esôfago.

O que é refluxo gastroesofágico?

O refluxo gastroesofágico (gastroesofágico) é o refluxo do conteúdo do estômago para o esôfago. O termo "refluxo" refere-se à direção do movimento na direção oposta, não fisiológica.

Com o refluxo, o mingau de comida com suco gástrico pode se mover do estômago em direção ao esôfago. Esse processo é bastante aceitável se for repetido apenas ocasionalmente, por exemplo, após uma refeição farta, com flexão acentuada do tronco após o jantar.

Na ausência de patologias, o refluxo gastroesofágico periódico não leva a efeitos adversos, uma vez que a superfície da mucosa esofágica é amplamente protegida contra danos causados ​​​​pelo ambiente ácido do suco gástrico.

Em uma pessoa saudável, os episódios de refluxo não devem ocorrer mais de uma vez por hora. Depois disso, a limpeza (limpeza) das paredes do esôfago ocorre imediatamente, removendo o mingau de comida para o estômago. Em grande parte, isso é facilitado pela saliva, que flui constantemente pelo esôfago. Os bicarbonatos nele contidos neutralizam o efeito destrutivo do suco gástrico na mucosa esofágica.

Causas da DRGE

Os seguintes fatores contribuem para o desenvolvimento da doença do refluxo gastroesofágico:

• diminuição do tônus ​​do esfíncter esofágico inferior;
• diminuição da capacidade de autolimpeza das paredes do esôfago;
• violação da acidez do suco gástrico;
• obesidade;
• gravidez, na qual o estômago e outros órgãos do sistema digestivo são espremidos pelo útero em crescimento;
• ingestão frequente de alimentos gordurosos e condimentados, álcool, café;
• fumar;
• a presença de uma hérnia da abertura esofágica do diafragma;
• alimentação excessiva ou absorção muito rápida de alimentos, como resultado da ingestão de ar em quantidade significativa;
• abuso de alimentos que demoram muito para serem digeridos no estômago;
• aumento da pressão intra-abdominal devido a flexão frequente durante o trabalho, realização de alguns exercícios físicos, uso de roupas apertadas, etc.

Métodos de diagnóstico

Para o diagnóstico de refluxo gastroesofágico, são utilizados os seguintes métodos:

• exame endoscópico do esôfago, que permite identificar alterações inflamatórias, erosões, úlceras e outras patologias;
• monitoramento diário da acidez (pH) na parte inferior do esôfago. Normalmente, o nível de pH deve estar na faixa de 4 a 7, uma mudança nos dados reais pode indicar a causa do desenvolvimento da doença;
• raio-x do esôfago - permite detectar uma hérnia da abertura esofágica do diafragma, úlceras, erosão, etc .;
• estudo manométrico dos esfíncteres esofágicos - realizado para avaliar seu tônus;
• cintilografia do esôfago com substâncias radioativas - é realizada para avaliar a depuração esofágica;
• biópsia esofágica - realizada se houver suspeita de esôfago de Barrett.

Ao realizar um exame, a DRGE deve ser diferenciada de úlcera péptica, esofagite e outras doenças do aparelho digestivo.

Sintomas

A doença do refluxo gastroesofágico em pacientes adultos é acompanhada pelos seguintes sintomas:

• azia é o principal sintoma desta doença. Por via de regra, ocorre dentro de 1 - 1,5 horas após uma refeição, bem como à noite. A sensação de desconforto pode aumentar após a ingestão de refrigerantes, café, após aumento da atividade física ou alimentação excessiva;
• dor na região retroesternal, que em alguns casos pode ser semelhante à dor da angina pectoris;
• eructação do conteúdo gástrico ou ar. Ocorre como resultado da entrada do conteúdo do estômago no esôfago e depois na cavidade oral;
• gosto azedo na boca - aparece como resultado de arrotos;
• disfagia (dificuldade em engolir alimentos) - surge como resultado de inflamação prolongada das paredes do esôfago e irritação da laringe;
• náusea;
• vômito - em casos complicados;
• soluços - surge devido à irritação do nervo frênico e subsequente contração do diafragma;
• sensação de dor de garganta;
• alteração da voz (disfonia): rouquidão, dificuldade em falar alto;
• distúrbios dentários: periodontite, gengivite, etc.;
• manifestações respiratórias: falta de ar, tosse, principalmente quando deitado.

Em crianças pequenas, o refluxo gastroesofágico fisiológico é muito mais comum do que em adultos, devido às peculiaridades do aparelho esfincteriano e ao pequeno volume do estômago. Em bebês nos primeiros três meses de vida, costuma-se observar regurgitação ou vômito, que não representam um perigo grave. Com o subsequente estabelecimento de uma barreira antirrefluxo, essas manifestações desaparecem gradativamente.

No entanto, em alguns casos, a doença do refluxo gastroesofágico se desenvolve em crianças em um momento em que os sintomas de cuspir ou arrotar já deveriam estar atrasados. Ao mesmo tempo, as crianças podem reclamar de dor ao engolir alimentos, sensação de coma no peito.

Um dos sinais característicos da DRGE em crianças é a detecção de manchas brancas no travesseiro após o sono, o que indica arrotos frequentes durante a noite de descanso.

Outros sintomas de refluxo gastroesofágico em crianças geralmente são os mesmos dos adultos.

Tratamento

O tratamento do refluxo gastroesofágico inclui três grupos gerais de métodos: mudanças no estilo de vida, tratamento medicamentoso e cirurgia.

A mudança do estilo de vida consiste nas seguintes atividades:

• normalização do peso corporal;
• exclusão da dieta de café, chá forte, alimentos gordurosos, condimentados e fritos, refrigerantes, cebola, alho, frutas cítricas;
• adesão à dieta;
• recusa em usar roupas e acessórios justos (cintos, cintos) que comprimem fortemente o peito e a cintura;
• evitar flexão frequente do tronco, recusa de trabalho físico pesado;
• noite de sono em posição ligeiramente elevada da cabeceira da cama (15 - 20 cm).

A terapia medicamentosa envolve o uso dos seguintes meios:

• a nomeação de inibidores da bomba de prótons (omeprazol, rabeprazol) e outros agentes antisecretores;
• tomar procinéticos para aumentar o peristaltismo do estômago e intestinos (cerucal, motilium);
• a nomeação de antiácidos (maalox, fosfalugel, etc.);
• tomar preparações vitamínicas, incluindo vitamina B5 e U, a fim de restaurar a membrana mucosa do esôfago e fortalecer o corpo em geral.

O tratamento cirúrgico é realizado na presença de complicações graves, como danos ao esôfago de terceiro ou quarto grau, esôfago de Barrett, etc.

Atualmente, o tipo de intervenção cirúrgica mais comum no tratamento da DRGE é a fundoplicatura, realizada pelo método laparoscópico. Durante a operação, o cirurgião forma uma dobra especial na parte do estômago, chamada fundo, ao redor da parte inferior do esôfago, ou seja, cria uma válvula artificial. A eficácia desse procedimento é bastante alta: cerca de 80% dos pacientes não reclamam do aparecimento de refluxo nos próximos 10 anos, os demais são obrigados a tomar remédios devido à persistência de alguns sintomas da doença.

Remédios populares

• uma decocção de sementes de linho: uma colher de chá de matéria-prima é despejada com um copo de água fervente, mantida por 5 minutos em fogo bastante lento, após o que é insistida por meia hora, filtrada. Posteriormente, são ingeridos três vezes ao dia, em média, um terço de copo na forma morna;
• óleo de espinheiro marítimo ou rosa mosqueta: tome uma colher de chá até três vezes ao dia;
• coleção de ervas: erva de São João (4 partes), calêndula, banana, raízes de alcaçuz, cálamo (2 partes cada), flores tansy e hortelã-pimenta (1 parte cada) despeje um copo de água fervente, filtre após meia hora. Posteriormente, três vezes ao dia, não mais do que um terço de um copo é tomado na forma aquecida a um estado quente.

Possíveis Complicações

Uma das complicações mais graves da DRGE é o desenvolvimento do esôfago de Barrett, caracterizado por alterações patológicas no epitélio. Esta condição é uma das doenças pré-cancerosas, portanto, requer tratamento eficaz, em alguns casos - cirúrgico.

Outra complicação grave é a ocorrência de sangramento devido ao desenvolvimento de úlceras esofágicas.

Como resultado de lesões erosivas e ulcerativas de longo prazo, podem ocorrer cicatrizes subsequentes, que levam ao aparecimento de estrias - estreitamento patológico do lúmen do esôfago.

Dieta

A dieta para DRGE envolve as seguintes recomendações:

• evitar comer demais; comer pequenas refeições em intervalos regulares;
• recusa em comer tarde da noite e à noite;
• exclusão da dieta ou diminuição da participação dos seguintes produtos: carne gordurosa, café, chá, leite, creme, refrigerantes, laranjas, limões, tomates, chocolate, alho, cebola;
• reduzir a ingestão de calorias para normalizar o peso corporal.

Características da DRGE em crianças e recém-nascidos

Em recém-nascidos, o esôfago é em forma de funil, afinando no pescoço. O estreitamento diafragmático na idade de até um ano é fracamente expresso, portanto, a regurgitação de alimentos é freqüentemente observada em crianças.

A formação dos músculos desenvolvidos do esôfago continua até os 10 anos de idade.

A incidência de refluxo patológico em lactentes é de 8-10%. Bebês prematuros, assim como bebês que sofrem de alergias ou deficiência de lactose, estão predispostos a essa violação.

A DRGE em crianças pode se manifestar por sintomas pronunciados: vômito com fonte, às vezes com mistura de sangue ou bile, distúrbios respiratórios, incluindo tosse.

Em crianças pequenas, o choro pode ser caracterizado por rouquidão, uma mudança no tom. Em crianças mais velhas, muitas vezes ocorrem doenças respiratórias, como otite e bronquite, que se desenvolvem como resultado da entrada de conteúdo gástrico pela laringe na cavidade dos órgãos otorrinolaringológicos.

Deve-se ter em mente que se uma criança do primeiro ano de vida estiver doente com otite média, pneumonia e regurgitação persistente for observada, isso provavelmente indica a presença de doença do refluxo. Se esses sinais aparecerem, você deve consultar imediatamente um médico e fazer um exame.

Prevenção

Para prevenir a ocorrência de distúrbios de refluxo, é aconselhável seguir as seguintes recomendações:

• normalizar o peso corporal;
• abandone o abuso de álcool e o fumo;
• não coma demais;
• observe a regularidade na alimentação;
• não coma após 18 - 19 horas;
• reduza a proporção de alimentos gordurosos e picantes na dieta;
• não abuse do café e do chá forte;
• observar uma dieta racional para normalizar o processo digestivo;
• use roupas confortáveis ​​e acessórios que não restrinjam os movimentos. Recuse-se a usar jeans apertados, cintos, espartilhos, roupas íntimas para emagrecer e outros itens de guarda-roupa apertados;
• não se deite para descansar imediatamente após comer;
• desistir de bebidas carbonatadas.

Se esses requisitos forem atendidos, o risco de DRGE será minimizado.

Azia frequente pode indicar a presença de DRGE. A doença do refluxo gastroesofágico é um tipo de mau funcionamento do sistema digestivo de caráter crônico recidivante, no qual há refluxo regular de suco gástrico e/ou bile para o esôfago.

Tais distúrbios geralmente causam complicações na forma de queimaduras químicas e enzimáticas, erosões, úlceras pépticas, esôfago de Barrett e câncer.

Os sinais da doença são sintomas que se dividem em duas categorias: esofágicos e extraesofágicos. A primeira variedade inclui manifestações como azia, acompanhada de sensação de queimação, arrotos, gosto amargo ou azedo na boca. Menos comuns são náuseas e peso no estômago, dor após engolir alimentos (odinofagia). A segunda categoria inclui manifestações dolorosas como bronquite recorrente e pneumonia (broncopulmonar), inflamação da laringe e faringe de natureza crônica (otorrinolaringológica), cárie (dentária), dor cardíaca (cardíaca), variedades de distúrbios autonômicos (neurológicos), alterações na composição do sangue (anêmico).

INFORMAÇÕES ADICIONAIS! O refluxo gastroesofágico, ou abreviado RGE, nem sempre é uma patologia. Em muitos casos, a azia ocorre em pessoas saudáveis.

Se o sintoma aparece raramente e passa rapidamente, você não pode se preocupar, pois é considerado uma norma física.

Fatores que afetam a ocorrência de azia e desconforto

Existem muitas razões pelas quais o mau funcionamento do sistema digestivo. Esses incluem:

• estresse crônico, depressão;
• a presença de maus hábitos (fumar, beber grandes quantidades de álcool, comer demais);
• excesso de peso corporal, incluindo o período da gravidez (especialmente nos últimos estágios);
• desnutrição, onde a preferência na alimentação é dada a alimentos gordurosos, condimentados e defumados;
• consumo excessivo de certos alimentos: café, chá forte, pão preto, pastelaria fresca, tomate e pratos com inclusão de tomate, chocolate, menta, refrigerantes;
• aumento da acidez do estômago;
• fazer um curso de tratamento com certos medicamentos que causam um efeito colateral semelhante;
• repouso, consistindo em deitar imediatamente após comer;
• consequências pós-operatórias;
• trabalho constante, no qual muitas vezes são realizadas inclinações;
• roupas apertadas desconfortáveis ​​(cintos, espartilhos).

Os médicos tentam há muitos anos dar uma definição precisa dessa doença. Essa é uma tarefa difícil, pois a azia também se manifesta em pessoas saudáveis, sem trazer desconforto e sem prejudicar o funcionamento do corpo.

classificação de DRGE

Não existe uma classificação geralmente aceita, então médicos de diferentes países usam aquela que é mais conveniente para eles.

Classificação da DRGE por gravidade (CID-10)

O mais simples é considerado de acordo com a CID-10 (classificação internacional da doença da décima revisão), onde a DRGE é dividida em duas categorias:

• sem esofagite(o exame não revela processos inflamatórios na mucosa do esôfago, ocorre em 70% dos casos);
• com esofagite(mucosa com inflamação, que é claramente visível durante a endoscopia, ocorre em 30% dos casos).

Classificação endoscópica da DRGE (classificação de Savary-Miller)

Em 1978, Savary e Miller propuseram esse tipo de classificação, que inclui 4 estágios, dependendo da manifestação de complicações emergentes.

• 1ª fase. Passa praticamente sem complicações. Às vezes, há erosões isoladas e áreas com vermelhidão. Porém, durante o exame, na maioria das vezes não são observadas alterações na mucosa esofágica, e o médico faz um diagnóstico e prescreve um regime de tratamento, focando nos sintomas que aparecem.
• 2ª etapa. Esta fase indica um curso crônico de azia. Existem erosões ou lesões exsudativas que ocupam de 10 a 50% do esôfago. Eles não ocupam toda a circunferência dessa área, mas podem se fundir.
• 3ª etapa. O processo patológico é caracterizado por lesões erosivas ou exsudativas que ocupam toda a circunferência do esôfago. Além das manifestações padrão de azia, pode ocorrer dor atrás do esterno. As convulsões noturnas não são incomuns.
• 4ª etapa. Nesta fase, surgem complicações graves. A úlcera hemorrágica crônica afeta as camadas profundas dos tecidos. Partes da membrana mucosa do esôfago são substituídas por epitélio intestinal (esôfago de Barett).

De acordo com a presença de complicações - classificação de Los Angeles

Esta classificação teve origem em 1994. Baseia-se em uma descrição precisa das lesões visíveis e sua distribuição na mucosa esofágica, o que ajuda os médicos a diagnosticar e prescrever o tratamento rapidamente. Existem quatro graus de DRGE de acordo com a classificação de Los Angeles:

1. Grau A. Um exame completo revela uma ou várias erosões, úlceras de até 5 mm de comprimento, afetando a membrana mucosa do esôfago. Cada um desses defeitos afeta não mais do que duas dobras da membrana mucosa.
2. Grau B. Nesta fase, uma ou várias lesões da mucosa esofágica são observadas na forma de erosões ou manifestações ulcerativas, cujo comprimento é superior a 5 mm. Cada defeito é distribuído até 2 dobras da membrana mucosa.
3. Grau C. Nesta fase, o dano à membrana mucosa do esôfago é observado na forma de uma ou uma série de erosões ou úlceras, cujo comprimento excede 5 mm. Cada defeito está localizado em duas ou mais dobras da membrana mucosa. As lesões ocupam menos de 75% da circunferência do esôfago.
4. Grau D. Nesta fase, ocorrem várias lesões graves da mucosa esofágica na forma de erosões ou manifestações ulcerativas. A circunferência do esôfago é danificada em pelo menos 75%.

Classificação de Savary-Viku

Esta classificação dá uma ideia geral das fases de desenvolvimento da doença, mas também é utilizada na prática médica.

• Estágio 0 As camadas internas do esôfago não foram danificadas. A doença é caracterizada apenas por manifestações sintomáticas.
• Estágio 1 O exame endoscópico revela vermelhidão grave devido à dilatação capilar (eritema) e inchaço dos tecidos do esôfago.
• Estágio 2 Caracteriza-se pela formação de defeitos pequenos e rasos na forma de erosões e úlceras.
• Estágio 3 O exame endoscópico determina lesões teciduais profundas na forma de alterações erosivas de forma arredondada. O relevo da mucosa pode mudar devido a esse defeito e tornar-se semelhante ao giro cerebral.
• Estágio 4 Caracteriza-se por graves lesões superficiais na forma de úlceras e erosões, que acarretam sérias complicações.

Complicações da DRGE

IMPORTANTE! Ignorar os sintomas e não tratar prontamente a DRGE a torna uma doença crônica que pode levar a sérias consequências.

Esses incluem:

• úlcera péptica do esôfago;
• estenose do esôfago;
• esôfago de Barrett;
• carcinoma esofágico.

Complicações graves da doença, segundo as estatísticas, são observadas em 30 a 40% dos casos.

Úlcera esofágica (péptica). Com a exposição regular ao suco gástrico na membrana mucosa, são formadas queimaduras. As erosões tornam-se os defeitos superficiais iniciais. Se o impacto negativo na membrana mucosa do esôfago continuar, as alterações nos tecidos ocorrerão em um nível mais profundo. Na maioria das vezes, o terço inferior do órgão é afetado.

Estenose esofágica. Se não houver tratamento ou a DRGE for bastante agressiva, pode ocorrer uma complicação, como o estreitamento do esôfago. Isso ocorre devido à substituição do tecido muscular por tecido conjuntivo e cicatrização. Com uma estrutura tão anormal, o lúmen do órgão diminui de diâmetro em grande medida. A norma fisiológica de tal lúmen é de 2-3 cm (3-4 cm pode atingir quando esticado).

Esôfago de Barrett ou metaplasia de Barrett.É o nome de uma condição pré-cancerosa associada à substituição de uma camada plana da mucosa superficial do esôfago (epitélio), que é a norma para uma pessoa saudável, por uma cilíndrica, mais característica do intestino.

A metaplasia é um processo no qual há uma substituição completa da camada superficial da membrana mucosa de um órgão por outro. É um estado prévio de displasia, que se caracteriza por alterações estruturais nas células.

Esta doença não apresenta sintomas específicos. As manifestações são as mesmas da doença do refluxo gastroesofágico.

O esôfago de Barrett requer monitoramento cuidadoso, pois é uma condição pré-cancerosa. É caracterizada por uma tendência a desenvolver um tumor maligno e rapidamente progressivo. Esta doença é típica de homens com mais de 45 anos. É raro - 1% da população.

Carcinoma esofágico. Esta doença é caracterizada por neoplasias malignas do esôfago. De acordo com as estatísticas gerais, o câncer de esôfago ocupa o 6º lugar entre as doenças oncológicas.

Nos estágios iniciais de desenvolvimento, os sintomas são idênticos aos da doença do refluxo gastroesofágico; portanto, a doença geralmente é diagnosticada já no 2º - 3º estágio do câncer de esôfago. Nesse período, a manifestação mais comum é a disfagia. É expresso no estágio inicial por coçar atrás do esterno. E também muitas vezes há uma sensação de que a comida grudou nas paredes do esôfago. A desobstrução do esôfago funciona periodicamente no corpo humano, por isso não é incomum uma sensação de constrangimento no processo de engolir alimentos.

Existem quatro graus de disfagia:

• 1º grau. Nesta fase, a comida sólida de uma pessoa (carne, pão) é difícil de passar pelo esôfago.
• 2º grau. O esôfago não consegue transportar alimentos mais leves na forma de cereais e purê de batatas.
• 3º grau. O líquido não passa bem pelo esôfago.
• 4º grau. O esôfago não consegue realizar sua função, há uma obstrução completa.

Outro sintoma que se manifesta nas fases posteriores da doença é a dor. Eles são permanentes ou intermitentes. personagem. E também podem ser divididos em independentes ou resultantes do processo de alimentação.

RCHD (Centro Republicano para o Desenvolvimento da Saúde do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão)
Versão: Protocolos Clínicos do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão - 2017

Refluxo gastroesofágico (K21), Refluxo gastroesofágico sem esofagite (K21.9), Refluxo gastroesofágico com esofagite (K21.0)

Gastroenterologia

informações gerais

Pequena descrição

aprovado
Comissão Conjunta sobre a qualidade dos serviços médicos
Ministério da Saúde da República do Cazaquistão
datado de 29 de junho de 2017
Protocolo nº 24

Doença do refluxo gastroesofágicoé uma doença crônica recidivante causada por uma violação da função de evacuação motora dos órgãos da zona gastroesofágica e é caracterizada pelo lançamento espontâneo ou regularmente repetido de conteúdo gástrico ou duodenal no esôfago, levando ao desenvolvimento de alterações inflamatórias na porção distal esôfago e/ou sintomas clínicos característicos.

INTRODUÇÃO

Código(s) CID-10:

Data de desenvolvimento/revisão do protocolo: 2013/ revisão 2017.

Abreviações usadas no protocolo:

Classificação

Classificação da DRGE:

de acordo com as formas clínicas:
doença do refluxo não erosiva (NERD) (60-65% dos casos);
erosivo (esofagite de refluxo) (30-35% dos casos);
Esôfago de Barrett (5%).

para avaliar a gravidade:
critérios clínicos:
leve - azia menos de 2 vezes por semana;
médio - azia 2 vezes por semana ou mais, mas não diariamente;
grave - azia diariamente.

critérios endoscópicos:
Atualmente, uma classificação modificada de Savary-Millera ou classificação de Los Angeles de esofagite, 1994 é usada. (Tabela 1).

tabela 1. Classificação modificada da esofagite de acordo com Savary-Miller

Diagnóstico

MÉTODOS, ABORDAGENS E PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Critério de diagnóstico: coleta de reclamações de acordo com a Tabela 3.

Tabela 3 Manifestações clínicas da DRGE

Diagnóstico diferencial

Tratamento no exterior

Faça tratamento na Coréia, Israel, Alemanha, EUA

Obtenha conselhos sobre turismo médico

Tratamento

Drogas (substâncias ativas) usadas no tratamento

Tratamento (ambulatório)

TÁTICAS DE TRATAMENTO EM NÍVEL AMBULATORIAL:
As táticas de tratamento incluem métodos não medicamentosos e farmacoterapia.

Tratamento não medicamentoso:
O tratamento não medicamentoso consiste em seguir recomendações de mudanças no estilo de vida e na dieta (medidas anti-refluxo), as quais devem receber especial importância no tratamento da DRGE (Tabela 5).

Tratamento (hospital)

TÁTICAS DE TRATAMENTO A NÍVEL ESTACIONÁRIO

Tratamento não medicamentoso: ver Tabela 5 nível ambulatorial.

Objetivos, táticas de tratamento, outros métodos de tratamento, critérios para a eficácia do tratamento: ver nível ambulatorial.

Intervenção cirúrgica:
O tratamento cirúrgico da DRGE é uma alternativa igualmente eficaz ao tratamento médico e deve ser oferecido a pacientes elegíveis (Grau A).

Indicações:
Com um diagnóstico específico de DRGE, as indicações para tratamento cirúrgico (cirúrgico) são:
· tratamento médico ineficaz (controle inadequado dos sintomas, regurgitação grave, supressão ácida descontrolada e efeitos colaterais da medicação);
seleção de pacientes apesar do sucesso do tratamento medicamentoso (por razões de qualidade de vida, que é afetada pela necessidade de tomar medicamentos ao longo da vida, pelo alto custo dos medicamentos, etc.) (Grau A);
a presença de complicações da DRGE (por exemplo, esôfago de Barrett, estenoses pépticas, etc.);
A presença de manifestações extraesofágicas (asma brônquica, rouquidão, tosse, dor torácica, aspiração).

exame pré-operatório:
O objetivo do exame pré-operatório é selecionar pacientes adequados com refluxo para tratamento cirúrgico.

Abordagens para o escopo e a ordem dos exames pré-operatórios:
EGDS com biópsia - confirma o diagnóstico de DRGE e também identifica outras causas de distúrbios da mucosa esofagogástrica e permite fazer uma biópsia;
· pHmetria;
Manometria esofágica - mais realizada antes da cirurgia e permite determinar condições que podem contraindicar a fundoplicatura (como acalasia esofágica), ou alterar o tipo de fundoplicatura, de acordo com uma abordagem individual baseada na motilidade esofágica;
· estudo de suspensão de bário - para pacientes com grande hérnia hiatal que têm um esôfago encurtado.

Os pacientes submetidos à cirurgia antirrefluxo laparoscópica devem ser informados antes da cirurgia sobre a possível frequência de recorrência dos sintomas e retorno aos medicamentos redutores de ácido (Grau A).

A identificação do esôfago de Barrett com adenocarcinoma envolvendo a camada submucosa ou mais profunda exclui o paciente daquelas programadas para cirurgia antirrefluxo e requer oncoterapia completa (esofagectomia, quimioterapia e/ou radioterapia) adequada ao estágio do processo.

Ações preventivas:
medidas anti-refluxo;
terapia anti-secretora;
Terapia de manutenção obrigatória;
· observação dinâmica do paciente para monitoramento (endoscópico com biópsia de acordo com as indicações) complicações (detecção de esôfago de Barrett).

Gerenciamento adicional:
Acompanhamento dos pacientes para monitorar complicações, identificar esôfago de Barrett e controlar os sintomas com medicamentos. A metaplasia intestinal do epitélio é o substrato morfológico do esôfago de Barrett. Seus fatores de risco: azia mais de 2 vezes por semana, duração dos sintomas por mais de 5 anos.
Quando o diagnóstico de esôfago de Barrett é estabelecido, para detectar displasia e adenocarcinoma do esôfago, estudos endoscópicos e histológicos de controle devem ser realizados após 3, 6 meses e depois anualmente no contexto da terapia de manutenção com IBP. Com a progressão da displasia, a questão do tratamento cirúrgico (endoscópico ou cirúrgico) é decidida em alto grau em uma instituição especializada de nível republicano.

Indicadores de eficácia do tratamento e segurança dos métodos de diagnóstico e tratamento:
alívio dos sintomas clínicos;
cura de erosão;
prevenção ou eliminação de complicações;
Melhorando a qualidade de vida.

Hospitalização

INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO (AH)

Indicações para internação de emergência:
sangramento de úlceras do esôfago;
estenoses do esôfago.

Indicações para hospitalização planejada:
· falha do tratamento médico (controle inadequado dos sintomas, regurgitação grave, supressão ácida descontrolada e/ou efeitos colaterais do tratamento médico);
Complicações da DRGE (esôfago de Barrett, estenoses pépticas);
se houver manifestações extraesofágicas (asma, rouquidão, tosse, dor no peito, aspiração).

Informação

Fontes e literatura

1. Atas das reuniões da Comissão Conjunta sobre a qualidade dos serviços médicos do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão, 2017
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Informação

ASPECTOS ORGANIZACIONAIS DO PROTOCOLO

Lista de desenvolvedores de protocolo com dados de qualificação:
1) Bektaeva Roza Rakhimovna - Doutor em Ciências Médicas, Professor, Chefe do Departamento de Gastroenterologia e Doenças Infecciosas, Astana Medical University. Presidente da Associação Nacional de Gastroenterologistas da República do Cazaquistão.
2) Iskakov Baurzhan Samikovich - Doutor em Ciências Médicas, Professor, Chefe do Departamento de Medicina Interna nº 2 com cursos de disciplinas relacionadas da Universidade Médica Nacional do Cazaquistão em homenagem a S.D. Asfendiyarov, Gastroenterologista Chefe Freelance do Departamento de Saúde de Almaty, Vice Presidente da Associação Nacional de Gastroenterologistas da República do Cazaquistão.
3) Makalkina Larisa Gennadievna - Candidata em Ciências Médicas, Professora Associada do Departamento de Farmacologia Clínica JSC "Astana Medical University", Astana.

Indicação de não haver conflito de interesses: Não.

Revisores:
1) Shipulin Vadim Petrovich - Doutor em Ciências Médicas, Professor, Chefe do Departamento de Medicina Interna nº 1 da National Medical University em homenagem a A.A. Bogomolets. Ucrânia. Kyiv.
2) Bekmurzayeva Elmira Kuanyshevna - Doutora em Ciências Médicas, Professora, Chefe do Departamento de Terapia de Bacharelado da Academia Farmacêutica do Sul do Cazaquistão. A República do Cazaquistão. Shymkent.

Condições para revisão do protocolo: revisão do protocolo 5 anos após sua publicação a partir da data de sua entrada em vigor ou na presença de novos métodos de diagnóstico e tratamento com nível de evidência.

Anexo 1

ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NA ETAPA DE ATENDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA:

Diagnóstico e tratamento na fase de atendimento de emergência:
coleta de queixas, anamnese da doença e da vida;
exame físico.

Critérios diagnósticos (LE - D):
Queixas e anamnese:

Reclamações:
azia (teimosa, dolorosa) depois de comer e com o estômago vazio;
dor no peito (caráter de queimação) agravada por esforço físico e curvatura;
sensação de desconforto na região do peito;
· perda de peso;
Diminuição do apetite
Tosse e falta de ar à noite
rouquidão na voz pela manhã;
vômito de sangue.

Anamnese:
Uso constante de medicamentos antiácidos e antiácidos;
O paciente pode ter esôfago de Barrett.

Arquivos anexados

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Doença do refluxo gastroesofágico(DRGE) é uma doença crônica recidivante causada pelo refluxo espontâneo e regularmente repetido do conteúdo gástrico e/ou duodenal para o esôfago, levando a danos no esôfago inferior.

Esofagite de refluxo- um processo inflamatório na parte distal do esôfago, causado pela ação do suco gástrico, da bile, bem como das enzimas das secreções pancreáticas e intestinais na membrana mucosa do órgão no refluxo gastroesofágico. Dependendo da gravidade e prevalência da inflamação, distinguem-se cinco graus de RE, mas são diferenciados apenas com base nos resultados do exame endoscópico.

Epidemiologia. A prevalência da DRGE chega a 50% na população adulta. Na Europa Ocidental e nos Estados Unidos, extensos estudos epidemiológicos indicam que 40-50% das pessoas sofrem constantemente (com frequência variável) de azia, o principal sintoma da DRGE.
Entre aqueles que foram submetidos a exame endoscópico do trato digestivo superior, esofagite de gravidade variável foi detectada em 12-16% dos casos. O desenvolvimento de estenose do esôfago foi observado em 7-23%, sangramento - em 2% dos casos de esofagite erosiva-ulcerativa.
Entre as pessoas com mais de 80 anos com sangramento gastrointestinal, erosão e úlceras do esôfago foram a causa em 21% dos casos, entre pacientes em unidades de terapia intensiva que foram operados, em ~ 25% dos casos.
O esôfago de Barrett se desenvolve em 15-20% dos pacientes com esofagite. Adenocarcinoma - em 0,5% dos pacientes com esôfago de Barrett ao ano com baixo grau de displasia epitelial, em 6% ao ano - com alto grau de displasia.

Etiologia, patogênese. Essencialmente, a DRGE é uma espécie de síndrome polietiológica, pode estar associada a úlcera péptica, diabetes mellitus, constipação crônica, ocorrer no contexto de ascite e obesidade, complicar o curso da gravidez, etc.

A DRGE se desenvolve devido a uma diminuição da função da barreira antirrefluxo, que pode ocorrer de três maneiras:
a) diminuição primária da pressão no esfíncter esofágico inferior;
b) aumento do número de episódios de seu relaxamento transitório;
c) sua desestruturação completa ou parcial, por exemplo, com uma hérnia da abertura esofágica do diafragma.

Em pessoas saudáveis, o esfíncter esofágico inferior, constituído por músculos lisos, tem uma pressão tônica de 10-30 mm Hg. Arte.
Aproximadamente 20 a 30 vezes ao dia, ocorre relaxamento espontâneo transitório do esôfago, que nem sempre é acompanhado de refluxo, enquanto em pacientes com DRGE, a cada relaxamento, o refluxado é lançado no lúmen do esôfago.
O fator determinante para a ocorrência da DRGE é a proporção de fatores protetores e agressivos.
As medidas de proteção incluem função antirrefluxo do esfíncter esofágico inferior, depuração esofágica (limpeza), resistência da mucosa esofágica e remoção oportuna do conteúdo gástrico.

Fatores de agressão - refluxo gastroesofágico com refluxo de ácido, pepsina, bile, enzimas pancreáticas para o esôfago; aumento da pressão intragástrica e intra-abdominal; fumar, álcool; drogas contendo cafeína, anticolinérgicos, antiespasmódicos; hortelã; alimentos gordurosos, fritos e condimentados; compulsão alimentar; úlcera péptica, hérnia diafragmática.

O papel mais importante no desenvolvimento de RE é desempenhado pela natureza irritante do fluido - refluxo.
Existem três mecanismos principais de refluxo:
1) relaxamento completo transitório do esfíncter;
2) aumento transitório da pressão intra-abdominal (prisão de ventre, gravidez, obesidade, flatulência, etc.);
3) "refluxo livre" de ocorrência espontânea associado a baixa pressão esfincteriana residual.

A gravidade da RE é determinada por:
1) a duração do contato do refluxado com a parede do esôfago;
2) a capacidade de dano do material ácido ou alcalino que entrou nele;
3) o grau de resistência dos tecidos esofágicos. Mais recentemente, ao se discutir a patogênese da doença, passou-se a discutir com mais frequência a importância da plena atividade funcional das cruras do diafragma.

A frequência da hérnia de hiato aumenta com a idade e após os 50 anos ocorre a cada segundo.

Alterações morfológicas.
Endoscopicamente, o RE é dividido em 5 estágios (classificação de Savary e Miller):
I - eritema do esôfago distal, erosões ausentes ou únicas, não fundidas;
II - as erosões ocupam 20% da circunferência do esôfago;
III - erosão ou úlceras de 50% da circunferência do esôfago;
IV - erosão confluente múltipla, preenchendo até 100% da circunferência do esôfago;
V - desenvolvimento de complicações (úlcera de esôfago, estenose e fibrose de suas paredes, esôfago curto, esôfago de Barrett).

A última opção é considerada por muitos como pré-câncer.
Mais frequentemente você tem que lidar com as manifestações iniciais da esofagite.
quadro clínico. Os principais sintomas são azia, dor retroesternal, disfagia, odinofagia (dor ao engolir ou dor quando o alimento passa pelo esôfago) e regurgitação (aparecimento do conteúdo do esôfago ou estômago na cavidade oral).
A pirose pode servir como sinal evidente de ER quando é mais ou menos permanente e depende da posição do corpo, intensificando-se acentuadamente ou mesmo aparecendo ao curvar-se e na posição horizontal, principalmente à noite.
Essa azia pode estar associada a arrotos azedos, uma sensação de “estaca” atrás do esterno, o aparecimento de um líquido salgado na boca associado à hipersalivação reflexa em resposta ao refluxo.

O conteúdo do estômago pode fluir para a laringe à noite, o que é acompanhado pelo aparecimento de tosse áspera e improdutiva, sensação de irritação na garganta e voz rouca.
Junto com a azia, o RE pode causar dor no terço inferior do esterno. São causadas por esofagogaspasmo, discinesia do esôfago ou compressão mecânica do órgão e da área da abertura herniária quando combinadas com hérnias diafragmáticas.
A dor na natureza e a irradiação podem se assemelhar à angina de peito, pare com nitratos.
Porém, não estão associados ao estresse físico e emocional, aumentam durante a deglutição, aparecem após as refeições e com curvas acentuadas do tronco, e também são interrompidos pelos antiácidos.
A disfagia é um sintoma relativamente raro na DRGE.
Sua aparência requer diagnóstico diferencial com outras doenças do esôfago.
As manifestações pulmonares da DRGE são possíveis.
Nesses casos, alguns pacientes acordam à noite com um ataque súbito de tosse, que se inicia simultaneamente com a regurgitação do conteúdo gástrico e é acompanhado de pirose.

Vários pacientes podem desenvolver bronquite crônica, freqüentemente obstrutiva, recorrente, difícil de tratar pneumonia causada por aspiração de conteúdo gástrico (síndrome de Mendelssohn), asma brônquica.

Complicações: estenoses do esôfago, sangramento de úlceras do esôfago. A complicação mais significativa do ER é o esôfago de Barrett, que envolve o aparecimento de epitélio metaplásico do intestino delgado na mucosa esofágica. O esôfago de Barrett é uma condição pré-cancerosa.

Disfagia rapidamente progressiva e perda de peso podem indicar o desenvolvimento de adenocarcinoma, mas esses sintomas aparecem apenas nos estágios avançados da doença, de modo que o diagnóstico clínico de câncer de esôfago geralmente é tardio.

Portanto, a principal forma de prevenção e diagnóstico precoce do câncer de esôfago é o diagnóstico e tratamento do esôfago de Barrett.

Diagnósticos.É realizado principalmente com o uso de métodos de pesquisa instrumental.
De particular importância é o monitoramento diário do pH intraesofágico com processamento computadorizado dos resultados.
Distinguir entre formas endoscopicamente positivas e negativas de DRGE.
No primeiro diagnóstico, deve ser detalhado e incluir uma descrição das alterações morfológicas da mucosa do esôfago durante a endoscopia (esofagite, erosão, etc.) e possíveis complicações.
Exames laboratoriais obrigatórios: hemograma completo (se houver desvio da norma, repita o estudo uma vez a cada 10 dias), uma vez: tipo sanguíneo, fator Rh, exame de sangue oculto nas fezes, exame de urina, ferro sérico. Estudos instrumentais obrigatórios: uma vez: eletrocardiografia, duas vezes: esofagogastroduodenoscopia (antes e depois do tratamento).

Estudos instrumentais e laboratoriais adicionais são realizados dependendo das doenças concomitantes e da gravidade da doença subjacente. É necessário lembrar sobre a fluoroscopia do estômago com a inclusão obrigatória da pesquisa na posição de Trendelenburg.

Em pacientes com esofagite de refluxo erosiva, quase 100% dos casos apresentam teste de Bernstein positivo. Para detectá-lo, a membrana mucosa do esôfago é irrigada com uma solução de ácido clorídrico 0,1 M através de um cateter nasogástrico a uma taxa de 5 ml/min.
Dentro de 10-15 minutos, com um teste positivo, os pacientes desenvolvem uma sensação distinta de queimação atrás do esterno.

Consultas de especialistas de acordo com as indicações.

Exame histológico. A atrofia do epitélio, o afinamento da camada epitelial é mais frequentemente detectado, mas ocasionalmente, junto com a atrofia, podem ser detectadas áreas de hipertrofia da camada epitelial.
Juntamente com alterações distróficas-necróticas pronunciadas no epitélio, observa-se hiperemia dos vasos.
Em todos os casos, o número de papilas é significativamente aumentado.
Em pacientes com longa história, o número de papilas aumenta em proporção direta com a duração da doença.
Na espessura do epitélio e na camada subepitelial, são detectados infiltrados linfoplasmocíticos focais (geralmente perivasculares) e em alguns locais difusos com uma mistura de eosinófilos únicos e neutrófilos polinucleares.

Na esofagite de corrente ativa, o número de neutrófilos é significativo, enquanto alguns dos neutrófilos são encontrados na espessura da camada epitelial no interior das células (leucopedese epitelial).
Esse quadro pode ser observado principalmente no terço inferior da camada epitelial.
Em casos isolados, juntamente com neutrófilos, encontram-se linfócitos interepiteliais e eritrócitos. Alguns novos métodos diagnósticos para R. E.
A identificação da patologia do gene p53 e sinais de danos estruturais na estrutura do DNA das células do epitélio esofágico de Barrett se tornarão no futuro um método de triagem genética para o desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico.

O método de citometria fluorescente possivelmente revelará a aneuploidia das populações celulares do epitélio metaplásico do esôfago, bem como a proporção de células diploides e tetraploides.

A ampla introdução da cromoendoscopia (método relativamente barato) permitirá identificar alterações metaplásicas e displásicas no epitélio do esôfago, aplicando na mucosa substâncias que mancham tecidos saudáveis ​​e afetados de diferentes maneiras.

Fluxo. A DRGE é uma doença crônica, muitas vezes recidivante, que dura anos.

Na ausência de tratamento de suporte, 80% dos pacientes apresentam recaídas da doença em seis meses.
A recuperação espontânea da DRGE é extremamente rara.

Tratamento. O diagnóstico oportuno de HEBR durante suas manifestações clínicas iniciais, sem sinais de esofagite e erosões, permite o tratamento oportuno.

Entre muitas doenças funcionais, é com a DRGE que a “paleta” de cuidados médicos é realmente bastante ampla - desde simples dicas úteis sobre nutrição e estilo de vida até o uso dos agentes farmacológicos mais modernos por muitos meses e até anos.

Recomendações dietéticas. Pisha não deve ser muito rico em calorias, é necessário excluir excessos, "lanches" noturnos.
É aconselhável comer em pequenas porções, devendo ser feitos intervalos de 15 a 20 minutos entre as refeições.
Depois de comer, você não deve se deitar.
É melhor caminhar por 20 a 30 minutos.
A última refeição deve ser pelo menos 3-4 horas antes de dormir.

Alimentos ricos em gorduras devem ser excluídos da dieta (leite integral, creme, peixes gordurosos, ganso, pato, porco, carne gorda de cordeiro e vaca, bolos e pastéis), café, chá forte, Coca-Cola, chocolate, alimentos que reduzem a tônus ​​do esfíncter inferior do esôfago (hortelã, pimenta), frutas cítricas, tomate, cebola, alho.
Alimentos fritos têm um efeito irritante direto na mucosa do esôfago.
Não beba cerveja, refrigerantes, champanhe (eles aumentam a pressão intragástrica, estimulam a formação de ácido no estômago).

Você deve limitar o uso de manteiga, margarina.
As principais medidas: a exclusão de uma posição estritamente horizontal durante o sono, com cabeceira baixa (e é importante não adicionar travesseiros extras, mas sim elevar a cabeceira da cama em 15-20 cm).
Isso reduz o número e a duração dos episódios de refluxo, pois a depuração esofágica efetiva é aumentada pela gravidade.
É necessário monitorar o peso corporal, parar de fumar, o que reduz o tônus ​​\u200b\u200bdo esfíncter esofágico inferior e abuso de álcool. Evite usar espartilhos, bandagens, cintos apertados que aumentam a pressão intra-abdominal.

É indesejável tomar medicamentos que reduzem o tônus ​​​​do esfíncter esofágico inferior: antiespasmódicos (papaverina, no-shpa), nitratos prolongados (nitrosorbida, etc.), inibidores dos canais de cálcio (nifedipina, verapamil, etc.), teofilina e seus análogos , anticolinérgicos, sedativos , tranquilizantes, b-bloqueadores, hipnóticos e vários outros, bem como agentes que lesam a mucosa esofágica, especialmente quando tomados com o estômago vazio (aspirina e outros anti-inflamatórios não esteróides; paracetamol e ibuprofeno são menos perigosos deste grupo).

Recomenda-se iniciar o tratamento com um esquema de "duas opções".
A primeira é a terapia step-up (step-up - “subir” as escadas).
A segunda é prescrever uma terapia gradualmente decrescente (step-down - “descer” as escadas).

A terapia complexa e progressiva é o principal tratamento para a DRGE na fase de aparecimento dos sintomas iniciais desta doença, quando não há sinais de esofagite, ou seja, com uma forma endoscópica negativa da doença.

Nesse caso, o tratamento deve começar com medidas não medicamentosas, “terapia sob demanda” (ver acima).
Além disso, todo o complexo de terapia sem drogas é preservado em qualquer forma de DRGE como um "background" permanente obrigatório.
Nos casos de azia episódica (com forma endoscopicamente negativa), o tratamento é limitado à administração episódica (“sob demanda”) de antiácidos não absorvíveis (Maalox, Almagel, Phosphalugel, etc.) na quantidade de 1-2 doses quando azia ocorre, o que imediatamente o interrompe.
Se não ocorrer o efeito da ingestão de antiácidos, deve-se recorrer a comprimidos de topalkan ou motilium uma vez (pode-se tomar a forma sublingual de motilium), ou um bloqueador H2 (ranitidina - 1 comprimido de 150 mg ou famotidina 1 comprimido de 20 ou 40 mg) .

Com azia frequente, uma variante da terapia de intensificação do curso é usada. As drogas de escolha são antiácidos ou topalcan em doses usuais 45 min-1 h após as refeições, geralmente 3-6 vezes ao dia e ao deitar, e/ou motilium.
O curso do tratamento é de 7 a 10 dias, sendo necessário combinar um antiácido e um procinético.

Na maioria dos casos, com DRGE sem esofagite, a monoterapia com topalkan ou motilium é suficiente por 3-4 semanas (estágio I do tratamento).

Em casos de ineficiência, uma combinação de dois medicamentos é usada por mais 3-4 semanas (estágio II).

Se após a interrupção dos medicamentos reaparecer qualquer manifestação clínica de DRGE, porém, muito menos pronunciada do que antes do início do tratamento, deve-se continuar por 7 a 10 dias na forma de uma combinação de 2 medicamentos: antiácido (de preferência topalkan) - procinético (motílio).

Se, após a interrupção da terapia, os sintomas subjetivos retornarem na mesma extensão de antes do início da terapia, ou o efeito clínico completo não ocorrer durante o tratamento, deve-se prosseguir para a próxima etapa da terapia da DRGE, que requer o uso de H2- bloqueadores.

Na vida real, o principal tratamento para essa categoria de pacientes com DRGE é a terapia sob demanda, que na maioria das vezes usa antiácidos, alginatos (topalkan) e procinéticos (motilium).

No exterior, de acordo com os Acordos de Ghent (1998), existe um esquema tático ligeiramente diferente para o tratamento de pacientes com forma endoscopicamente negativa de DRGE.
Existem duas opções para tratar esta forma de DRGE; o primeiro (tradicional) inclui bloqueadores H2 e/ou procinéticos, o segundo envolve a administração precoce de bloqueadores da bomba de prótons (omeprazol - 40 mg 2 vezes ao dia).

Atualmente, o aparecimento no mercado farmacêutico de um análogo mais potente do omeprazol - pariet - provavelmente permitirá limitar-se a uma dose única de 20 mg.
Um detalhe importante do manejo de pacientes com DRGE de acordo com um esquema alternativo é o fato de que, após um curso de tratamento, em casos de necessidade ("sob demanda") ou falta de efeito, os pacientes devem receber apenas representantes de bloqueadores da bomba de prótons em doses mais baixas ou mais altas.
Em outras palavras, neste caso, o princípio do tratamento de acordo com o esquema “step down” é obviamente violado (com uma transição gradual para medicamentos “mais leves” - antiácidos, procinéticos, bloqueadores de H2).

Com forma endoscopicamente positiva de DRGE, a seleção de agentes farmacológicos, suas possíveis combinações e regimes táticos de tratamento são estritamente regulados nos "Padrões de Diagnóstico ...".

Em caso de esofagite de refluxo gravidade I e II por 6 semanas, prescrever:
- ranitidina (Zantac e outros análogos) - 150 - 300 mg 2 vezes ao dia ou famotidina (gastrosidina, kvamatel, ulfamida, famocida e outros análogos) - 20-40 mg 2 vezes ao dia, para cada medicamento tomado de manhã e à noite com intervalo obrigatório de 12 horas;
- maalox (remagel e outros análogos) - 15 ml 1 hora após as refeições e ao deitar, ou seja, 4 vezes ao dia durante o período dos sintomas.
Após 6 semanas, o tratamento medicamentoso é interrompido se ocorrer remissão.

Com esofagite de refluxo III e IV gravidade, prescrever:
- omeprazol (zerocide, omez e outros análogos) - 20 mg 2 vezes ao dia de manhã e à noite, com intervalo obrigatório de 12 horas por 3 semanas (total de 8 semanas);
- ao mesmo tempo, sucralfato (venter, sukrat gel e outros análogos) é administrado por via oral, 1 g 30 minutos antes das refeições 3 vezes ao dia durante 4 semanas e cisaprida (coordinax, peristylus) ou domperidona (motilium) 10 mg 4 vezes ao dia por 15 minutos antes das refeições por 4 semanas.
Após 8 semanas, mudar para dose única à noite de ranitidina 150 mg ou famotidina 20 mg e administração periódica (para azia, sensação de peso na região epigástrica) de Maalox na forma de gel (15 ml) ou 2 comprimidos .
A maior porcentagem de cura e manutenção da remissão é alcançada com o tratamento combinado com inibidores da bomba de prótons (pariet 20 mg por dia) e procinéticos (motilium 40 mg por dia).

Com esofagite de refluxo do grau V de gravidade - cirurgia.

Na síndrome dolorosa associada não à esofagite, mas ao espasmo do esôfago ou à compressão do saco herniário, é indicado o uso de antiespasmódicos e analgésicos.

Papaverina, platifilina, baralgin, atropina, etc. são usados ​​em doses usuais.
O tratamento cirúrgico é realizado para variantes complicadas de hérnias diafragmáticas: esofagite péptica grave, sangramento, encarceramento da hérnia com desenvolvimento de gangrena gástrica ou alças intestinais, expansão intratorácica do estômago, estenoses esofágicas, etc.

Os principais tipos de operações são fechamento do orifício herniário e fortalecimento do ligamento esofagofrênico, vários tipos de gastropexia, restauração do ângulo agudo de His, fundoplastia, etc.

Recentemente, métodos de cirurgia plástica endoscópica do esôfago (segundo Nissen) têm sido muito eficazes.

A duração do tratamento hospitalar com gravidade I-II é de 8 a 10 dias, com gravidade III-IV - 2-4 semanas.

Os pacientes com HEBR estão sujeitos à observação do dispensário com um complexo de exames instrumentais e laboratoriais a cada exacerbação.

Prevenção. A prevenção primária da DRGE é seguir as recomendações para um estilo de vida saudável (exclusão do tabagismo, principalmente "malicioso", com o estômago vazio, ingestão de bebidas alcoólicas fortes).
Você deve abster-se de tomar medicamentos que interrompam a função do esôfago e reduzam as propriedades protetoras de sua mucosa.
A prevenção secundária visa reduzir a frequência de recaídas e prevenir a progressão da doença.
Um componente obrigatório da prevenção secundária da DRGE é o cumprimento das recomendações acima para prevenção primária e tratamento não medicamentoso desta doença.
Para a prevenção de exacerbações na ausência de esofagite ou na esofagite leve, a terapia oportuna "sob demanda" continua sendo importante.